CLNICAS MDICAS DE NORTEAMRICA

S AUN DERS

Med Clin N Am 90 (2006) 77 95

Anafilaxia
Phillip Lieberman, MD*
Division of Allergy and Immunology, Departments of Medicine and Pediatrics, University of Tennessee College of Medicine, Memphis, TN, USA

Se desconoce la incidencia exacta de la anafilaxia [1]. Quiz la mejor manera de conocer su incidencia es mediante la evaluacin de las prescripciones de inyectores automticos de adrenalina. Con estos datos de prescripcin, Simons [2] hall una incidencia global de aproximadamente el 1% de la poblacin de Manitoba, Canad. Independientemente de la incidencia exacta, la incidencia de episodios anafilcticos parece estar aumentada al evaluar los ingresos en urgencias en el Reino Unido [3]. En el cuadro 1 se enumeran los factores que afectan a la incidencia: La atopia es un factor de riesgo en todas las series generales de episodios anafilcticos [1]. Esto es especialmente cierto para los agentes administrados por va mucosa (p. ej., alimentos). No es un dato sorprendente porque la atopia es una enfermedad que se produce en las mucosas sensibilizadas y se expresa a este nivel. Sin embargo, la atopia no parece ser un factor de riesgo para agentes administrados por va parenteral (p. ej., penicilina, insulina). No obstante, es interesante destacar que la atopia es un factor de riesgo incluso de episodios normalmente considerados anafilactoides (no mediados por IgE). Esto incluye reacciones anafilactoides a material de contraste radiolgico y al ejercicio. No se han establecido las razones de ello, pero se piensa que estn causadas por las citocinas del medio con una mayor produccin de interleucina 4, 5 y 13 en individuos atpicos en comparacin con los no atpicos. Estas citocinas no slo aumentan la liberacin de sustancias por mastocitos y basfilos, sino que tambin sensibilizan los rganos diana frente a mediadores como la histamina [4]. El gnero tiene un claro efecto sobre la incidencia de anafilaxia. Los varones menores de 16 aos tienen una frecuencia de anafilaxia mayor que las mujeres de esa edad [2], mientras que despus de los 30 aos, la incidencia es ms alta en las mujeres [5]. El predominio femenino despus de la pubertad puede estar relacionado con diferencias hormonales, porque la progesterona aumenta la susceptibilidad a sufrir anafilaxia en mode-

*Division

of Allergy and Immunology, Departments of Medicine and Pediatrics, University of Tennessee College of Medicine, 7205 Wolf River Boulevard, Suite 200, Memphis, TN 38138. Direccin electrnica: aac@allergymemphis.com 77

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Cuadro 1. Factores que afectan a la incidencia de episodios anafilcticos Factores de riesgo Atopia Gnero Edad Va de administracin Regularidad de la administracin Tiempo transcurrido desde la reaccin previa Situacin econmica Estacin del ao No es un factor de riesgo Raza Geografa Cronobiologa

los animales, y se han descrito episodios anafilcticos relacionados con la progesterona (catameniales) en humanos [6]. Como norma, los episodios anafilcticos parecen ms frecuentes en los adultos que en los nios, probablemente por un mayor empleo de frmacos en la poblacin de mayor edad [1]. Sin embargo, en algunas series predominan los nios [2]. En individuos atpicos, la va de administracin es importante porque la va mucosa es ms sensible. Tambin es importante la regularidad de la administracin. Por ejemplo, es ms probable que la alergia a la insulina se produzca despus de administraciones repetidas de insulina que con interrupciones entre cada administracin, como sucede con frecuencia en la diabetes gestacional [1]. El tiempo transcurrido desde la reaccin previa es importante porque cuanto ms tiempo haya transcurrido desde la ltima administracin del antgeno, menor ser la probabilidad de recurrencia. Una observacin infrecuente, aunque confirmada, es que los individuos de nivel socioeconmico ms alto parecen tener una mayor incidencia de anafilaxia. Esto no puede relacionarse con el acceso a la asistencia mdica [7]. Los episodios anafilcticos muestran una predisposicin estacional por la estacionalidad de las reacciones a las picaduras de insectos. Las reacciones anafilcticas son ms habituales en verano y a principios de otoo. La raza, la localizacin geogrfica y la cronobiologa no parecen desempear un papel. A diferencia de otros trastornos atpicos, que parecen empeorar por la noche (p. ej., el asma alrgica), la incidencia de episodios anafilcticos [5] no es mayor en este perodo.

Fisiopatologa
Los episodios anafilcticos pueden definirse como reacciones agudas y generalizadas causadas por la liberacin de mediadores de mastocitos y basfilos por unin del anti-

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cuerpo IgE con el antgeno. Los episodios anafilactoides son clnicamente similares, pero sin la participacin de la IgE. Muchos de estos episodios parecen causados por la liberacin directa de histamina, que no requiere la presencia del anticuerpo IgE (p. ej., reacciones a opioides o a medios de contraste radiolgico). Sin embargo, existen otros mecanismos responsables de los episodios anafilactoides, que se enumeran en el cuadro 2: Los mediadores de los episodios anafilcticos son el contenido bien conocido de mastocitos y basfilos. En la tabla 1 se enumera este contenido y sus actividades. La histamina es, quizs, el mediador ms importante de los sntomas que aparecen con mayor rapidez. La histamina acta a travs de los receptores H1 y H2. El efecto global en el lecho vascular es la vasodilatacin, con un aumento de la permeabilidad vascular. Ello produce rubefaccin, con un descenso de la resistencia perifrica junto con un desplazamiento de lquido hacia el espacio extravascular. La vasodilatacin est mediada por receptores H1 y H2. Los receptores H2 ejercen su efecto por accin directa sobre el msculo liso vascular. Los receptores H1 actan indirectamente por estimulacin de la produccin de xido ntrico por las clulas endoteliales [1]. Los efectos cardacos de la histamina estn mediados principalmente por el receptor H2, aunque el receptor H1 tambin desempea un papel. La estimulacin del receptor H2 aumenta la velocidad y fuerza de las contracciones auricular y ventricular, probablemente por un aumento de la entrada de calcio. Ello aumenta las necesidades cardacas de oxgeno. La actividad del receptor H1 aumenta la frecuencia cardaca al acelerar la despolarizacin diastlica en el ndulo sinoauricular. La estimulacin del receptor H1 tam-

Cuadro 2. Mecanismos responsables de los episodios anafilactoides Anafilaxia: episodios mediados por la IgE Frmacos Alimentos Picaduras y mordeduras de insectos Episodios anafilactoides Liberacin directa de mediadores de mastocitos y basfilos Frmacos (p. ej., opioides y medios de contraste radiolgico) Idioptica Causas fsicas (fro, calor, luz solar, ejercicio) Anomalas metablicas del cido araquidnico (episodios inducidos por frmacos antiinflamatorios no esteroideos) Activacin de contacto y de los sistemas de complemento Reacciones causadas por el primer uso de membranas durante la dilisis Algunas reacciones causadas por medios de contraste radiolgico

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Tabla 1 Mediadores de mastocitos y basfilos, y sus papeles en la produccin de reacciones anafilcticas y anafilactoides Mediadores Histamina y productos del metabolismo del cido araquidnico (leucotrienos, tromboxano, prostaglandinas y factor activador de las plaquetas) Proteasas neutrales: triptasa, quimasa, carboxipeptidasa, catepsina G Actividad fisiopatolgica Espasmo de msculo liso, secrecin de moco, vasodilatacin, aumento de la permeabilidad vascular, activacin de neuronas nociceptivas, adherencia plaquetaria, activacin de eosinfilos, quimiotaxis eosinfila Ejerce la actividad a travs de los receptores PAR (receptores de la superficie celular de proteasa activada). Descomposicin de componentes del complemento, factores quimiotcticos de eosinfilos y neutrfilos, activacin y desgranulacin de mastocitos, descomposicin de neuropptidos, conversin de angiotensina I en angiotensina II Anticoagulacin, inhibicin del complemento, unin de fosfolipasa A2, factor quimotctico de eosinfilos, inhibicin de la funcin de las citocinas, activacin de la va de las cininas Atrae clulas al lugar Relaciones clnicas Sibilancias, urticaria, angioedema, rubefaccin, prurito, diarrea y dolor abdominal, hipotensin, rinorrea y broncorrea

Pueden reclutar complemento por descomposicin de C3, pueden mejorar los sntomas al provocar una respuesta hipertensa por conversin de angiotensina I en angiotensina II y por inactivacin de neuropptidos. Adems, pueden aumentar la respuesta por activacin mastocitaria adicional Pueden prevenir la coagulacin intravascular y el reclutamiento de complemento. Adems, pueden reclutar cininas que aumentan la gravedad de la reaccin Pueden ser parcialmente responsables del recrudecimiento de los sntomas en la reaccin de fase tarda o extensin y prolongacin de la reaccin

Proteoglucanos: heparina, sulfato de condroitina

Factores quimiotcticos: quimiocinas, factores quimiotcticos de los eosinfilos

bin produce un vasoespasmo de la arteria coronaria, que puede dar lugar a un infarto de miocardio, incluso con las arterias coronarias normales (sndrome de Kounis) [8]. La histamina tiene varios efectos sobre el msculo liso extravascular. Puede contraer el rbol bronquial, totalmente mediado por el receptor H1. El receptor H1 tambin produce una contraccin moderada del tero humano, mientras que la estimulacin del receptor H2 puede relajarlo. El efecto predominante de la histamina sobre el msculo liso gastrointestinal es la contraccin por el receptor H1. La secrecin glandular est mediada por los receptores H1 y H2. La secrecin de glucoprotenas por clulas caliciformes de las glndulas bronquiales se produce por estimulacin del receptor H2, mientras que la estimulacin del receptor H1 aumenta la viscosidad del moco.

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La perfusin de histamina produce sntomas similares a los observados durante la anafilaxia en los humanos. Es importante destacar que la mxima inhibicin de rubefaccin, cefaleas, hipotensin y taquicardia necesita el bloqueo combinado de los receptores H1 y H2 [1]. Tambin es importante considerar otro tipo de contenido de mastocitos y basfilos que recluta la activacin de otras vas inflamatorias. En casos de anafilaxia prolongada, puede observarse una activacin del sistema de contacto con formacin de cininas, la va de coagulacin (coagulacin y lisis del cogulo) y la cascada del complemento. Durante episodios graves y prolongados, las pruebas de activacin se producen de la forma resumida en la tabla 2. Puede producirse una coagulacin intravascular diseminada, que es causa de fallecimiento en varios casos [9]. Esta manifestacin se ha tratado de forma satisfactoria con la administracin de cido tranexmico [10]. Recientemente, se ha confirmado que se producen grandes cantidades de xido ntrico durante las reacciones anafilcticas. Esta molcula tiene potenciales efectos beneficiosos y perjudiciales. Puede producir broncodilatacin, vasodilatacin de las arterias coronarias y una reduccin de la desgranulacin mastocitaria, todas ellas de naturaleza saludable. Sin embargo, basndose en los estudios que utilizan inhibidores de la sntesis de xido ntrico en modelos animales y humanos [1], la suma total de los efectos del xido ntrico es perjudicial. Esta molcula produce una vasodilatacin del lecho vascular, y tambin aumenta la permeabilidad vascular, empeorando el shock [1]. El mecanismo de produccin del shock durante la anafilaxia es complejo. Muchos parmetros cardiovasculares progresan de la forma prevista. Sin embargo, la resistencia vascular sistmica no siempre se comporta de la forma prevista. Al caer la presin arterial, aumenta el pulso, disminuye el gasto cardaco y disminuye el volumen intravascular a medida que progresa el shock desde el inicio de la reaccin hacia un estado ms grave. Sin embargo, la resistencia vascular perifrica puede variar. Podra esperarse que la resistencia vascular perifrica, basada en la reduccin del volumen intravascular y la vasodilatacin, fracasara con la progresin del shock; sin embargo, en muchos casos aumenta. Este aumento est causado, supuestamente, por respuestas compensadoras endgenas, que incluyen liberacin de adrenalina, conversin de angiotensina I en angiotensina II y produccin de endotelina (todas ellas vasoconstrictoras) o por la administracin de vasoconstrictores exgenos (p. ej., adrenalina, dopamina). Puede existir una vasoconstriccin mxima ante un shock. La importancia clnica de esta observacin

Tabla 2 Hallazgos observados durante los episodios anafilcticos que indican la activacin de mltiples cascadas inflamatorias Va de la coagulacin Descenso de factor V Descenso de factor VIII Descenso de fibringeno Cascada del complemento Descenso de C4 Descenso de C3 Descenso de C3a Sistema de contacto (formacin de cininas) Descenso de ciningeno de alto peso molecular Formacin de complejos kalicrenainhibidor de C1, complejos factor XIIa-inhibidor de C1

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es que los pacientes en este estado no responden a la administracin de ms vasoconstrictores, y necesitan grandes volmenes de lquido para su reanimacin.

Signos y sntomas
En la tabla 3 se enumeran los signos y sntomas de la anafilaxia segn la frecuencia. Como puede verse, los sntomas cutneos son de lejos las manifestaciones ms habituales. De hecho, la ausencia de sntomas cutneos (salvo que exista un shock) pone en duda el diagnstico. En presencia de shock, supuestamente por un desvo del flujo sanguneo lejos de la piel, con frecuencia no existen sntomas cutneos. Adems, en ausencia de sntomas cutneos puede producirse una obstruccin respiratoria grave. Hay que destacar que los episodios pueden producirse de forma bifsica. Es decir, puede existir un episodio agudo, seguido de una disminucin de los sntomas, y luego la reaparicin de las manifestaciones despus del perodo asintomtico. Esto es importante porque los episodios bifsicos tienen consecuencias en la duracin de la observacin tras el tratamiento satisfactorio de la fase inicial [11]. En el cuadro 3 se enumeran las caractersticas de los episodios bifsicos.

Tabla 3 Signos y sntomas de la anafilaxia Signos y sntomas Cutneos Urticaria y angioedema Rubefaccin Prurito sin erupcin Respiratorios Disnea y sibilancias Angioedema de vas respiratorias altas Vrtigo, sncope, hipotensin, visin borrosa Abdominales: nuseas, vmitos, diarrea, dolor de tipo clico Otros Cefalea Dolor subesternal Convulsiones Porcentaje aproximado de casos > 90 88 26 5 55-60 > 25 30-35 25-30 5-8 5 1-2

Datos de Webb L, Green E, Lieberman P. Anaphylaxis: a review of 593 cases. J Allergy Clin Immunol 2004;113(2):S240.

Diagnstico diferencial
El diagnstico del episodio agudo raramente es un problema cuando se observa en un entorno mdico (p. ej., despus de administrar un frmaco en la consulta). Deben considerarse las causas de shock. Sin embargo, las manifestaciones cutneas habituales y la frecuente aparicin de broncoespasmo facilitan el diagnstico cuando se examina al paciente durante el episodio agudo. El trastorno ms frecuente que se confunde con la anafilaxia si el paciente es visitado durante el episodio agudo es una reaccin vasode-

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Cuadro 3. Caractersticas de las reacciones bifsicas Incidencia de hasta el 20%; ms frecuente si el antgeno es un alimento Pueden deberse a una dosis demasiado pequea de adrenalina o a un retraso en su administracin para tratar la primera fase Las manifestaciones pueden ser idnticas, peores o menos graves que la fase inicial Se han producido muertes La mayora de episodios se produce en las primeras 8 horas siguientes a la resolucin del primer episodio, aunque se han registrado recurrencias hasta 72 horas despus No existe una presentacin clnica constante que prediga la recurrencia de los sntomas (reacciones bifsicas) Se desconoce la causa de las reacciones bifsicas La importancia clnica se relaciona con el tiempo de observacin de los pacientes despus del tratamiento satisfactorio de la reaccin inicial; las recomendaciones en cuanto a la duracin de la observacin oscilan entre 2 y 24 horas

presora (vasovagal). No se han aclarado definitivamente los mecanismos subyacentes de la respuesta vasovagal, pero estas reacciones parecen causadas por la activacin del reflejo de Bezold-Jarisch. Se piensa que este reflejo se inicia por un acmulo excesivo de sangre venosa, con un descenso resultante del retorno ventricular venoso y la posterior activacin de receptores sensitivos que responden a la tensin de la pared en las porciones inferoposteriores del ventrculo izquierdo. La estimulacin de estos receptores conduce a una activacin del nervio vago, con la consiguiente bradicardia, con vasodilatacin, hipotensin y, con bastante frecuencia, sncope. Las manifestaciones caractersticas de la reaccin vasovagal son hipotensin, palidez, debilidad, nuseas, vmitos y diaforesis. Las reacciones vasovagales pueden distinguirse de la anafilaxia en muchos casos porque sta tiene, como se ha mencionado, frecuentes manifestaciones cutneas que no se encuentran en la respuesta vasovagal. La bradicardia caracterstica que se produce durante las reacciones vasovagales se ha definido clsicamente como una manifestacin que la diferencia de los episodios anafilcticos. Sin embargo, ms recientemente se ha observado que la bradicardia se produce con una frecuencia superior a la previamente esperada durante los episodios anafilcticos. En un estudio de anafilaxia causada por picaduras de insectos, la presencia de hipotensin siempre se acompaaba de una bradicardia relativa [12]. La bradicardia puede ser menos til de lo que antes se pensaba para distinguir entre reacciones vasovagales y anafilcticas. El diagnstico diferencial es ms complejo en los pacientes vistos en consulta despus del episodio, para confirmar aqul e identificar la causa. En el cuadro 4 se muestra

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Cuadro 4. Diagnstico diferencial de anafilaxia y reacciones anafilactoides Anafilaxia y reacciones anafilactoides A agentes exgenos Causada por factores fsicos Idioptica Reacciones vasodepresoras (vasovagales) Sndromes con rubefaccin Carcinoide Posmenopusico Clorpropamida: alcohol Carcinoma medular tiroideo Epilepsia Tumores secretores de polipptido vasointestinal Sndromes del restaurante Glutamato monosdico Sulfitos Escombroidosis Otras formas de shock Hemorrgico Cardigeno Endotxico Produccin endgena excesiva de sndromes histamnicos Mastocitosis sistmica Urticaria pigmentosa Leucemia basfila Leucemia promieloctica aguda (tratamiento con tretinona) Quiste hidatdico Enfermedad no orgnica Crisis de angustia Estridor de Mnchausen Sndrome de disfuncin de las cuerdas vocales Globo histrico Anafilaxia somatoforme indiferenciada Miscelnea Angioedema hereditario Anafilaxia por progesterona Vasculitis urticarial Feocromocitoma Sndrome de urticaria e hiperinmunoglobulina E Neurolgico (epilepsia, ictus) Seudoanafilaxia Sndrome del hombre rojo (vancomicina) Sndrome de filtrado capilar

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el diagnstico diferencial de estos episodios. En la anafilaxia se producen episodios de rubefaccin, aunque estos episodios se producen con mayor frecuencia en otros trastornos. La rubefaccin puede presentar una forma hmeda o seca. En la forma hmeda existe sudoracin. En la forma seca, la piel se mantiene seca. La forma hmeda est mediada por nervios colinrgicos simpticos que inervan las glndulas sudorparas, y se produce de forma caracterstica en las sofocaciones menopusicas. Algunos tumores secretan sustancias tambin presentes en los episodios anafilcticos. Entre ellos se incluyen tumores secretores de pptido vasointestinal gastrointestinal (p. ej., del pncreas), tumores carcinoides y carcinomas medulares del tiroides. La rubefaccin inducida por el alcohol se produce con cierta frecuencia en la poblacin asitica (incidencia del 47-85%), y tambin puede producirse en no asiticos (incidencia del 3-29%) [1]. Esto puede estar relacionado con la administracin simultnea de frmacos con alcohol, pero puede ser independiente de la ingestin de estos frmacos. En la forma independiente de los frmacos, con frecuencia est causado por alelos nulos de la aldehdo deshidrogenasa 2 mitocondrial. Esta enzima cataboliza el acetaldehdo (un producto del metabolismo del alcohol). En su ausencia, se acumula acetaldehdo y se produce una desgranulacin de los mastocitos, dando lugar a lo que, en esencia, es una reaccin anafilactoide. La intoxicacin por histamina (escombroidosis) se ha convertido en la causa ms frecuente de episodios provocados en restaurantes. La intoxicacin por histamina est causada por la ingestin de pescado en mal estado. La mayora de episodios son leves, aunque pueden producirse episodios graves que pueden parecer episodios anafilcticos. La histamina y el cido cis-urocnico estn producidos por bacterias que proliferan en el pescado guardado a altas temperaturas. Estas sustancias pueden ser producidas por diferentes bacterias. Si se encuentran en grandes cantidades, pueden producirse sntomas de intoxicacin por histamina, similares a los de la anafilaxia. Las manifestaciones cutneas son las ms habituales, como sucede en la anafilaxia. Una clave para el diagnstico es que ms de un comensal puede tener sntomas. En segundo lugar, los sntomas cutneos con frecuencia son algo diferentes de los producidos durante la anafilaxia. Pueden consistir en una rubefaccin prolongada sin urticaria. En tercer lugar, estos episodios pueden diferenciarse de los anafilcticos porque se observan aumentos de la histamina plasmtica y de los metabolitos de la histamina en orina, pero no niveles elevados de triptasa. En la anafilaxia, la triptasa y la histamina estn aumentadas (v. a continuacin). La analtica puede ayudar a establecer el diagnstico diferencial. En la tabla 4 se presentan las pruebas que se deben considerar. La triptasa srica es probablemente la prueba ms til para confirmar un diagnstico de anafilaxia. La triptasa srica se encuentra en dos formas. La -protriptasa se secreta constitutivamente, y la -triptasa (madura) se libera durante la desgranulacin mastocitaria. Los niveles sricos de triptasa se mantienen elevados durante 6 horas o ms, ocasionalmente. Suelen ser ms tiles que la determinacin de la histamina plasmtica, que se mantiene elevada durante slo 60 minutos. La elevacin de la triptasa basal (-protriptasa o forma inmadura) indica la presencia de mastocitosis como causa de un episodio anafilctico, porque la mayor carga mastocitaria produce la secrecin de cantidades constitutivamente elevadas. Las pruebas restantes, como metanefrina y serotonina, de la tabla 4 son tiles para descartar trastornos parecidos a la anafilaxia.

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Tabla 4 Pruebas analticas que se deben considerar al establecer el diagnstico diferencial de anafilaxia y episodios anafilactoides Prueba Triptasa srica Comentarios Los niveles alcanzan el valor mximo 60-90 min despus del inicio de la anafilaxia, y pueden persistir varias horas ( 6). Los niveles suelen alcanzar el valor mximo 1-2 h despus del inicio de los sntomas, momento ideal para obtener una muestra de suero Los niveles aumentan ms rpidamente que la triptasa srica, 5-10 min despus del inicio de los sntomas. Sin embargo, suelen mantenerse elevados durante un perodo muy limitado de tiempo, normalmente slo 30-60 min, y suelen ser menos tiles que la triptasa srica porque un mayor nmero de pacientes se visitan una vez disminuidos los niveles de histamina. Son de poca ayuda si el paciente es visitado hasta 1 hora despus del inicio del episodio Pueden hallarse en la orina hasta 24 h despus del inicio de los sntomas Descarta un feocromocitoma paradjico Tambin es til para descartar una respuesta paradjica al feocromocitoma Sndrome carcinoide Descarta un sndrome carcinoide Descarta un tumor gastrointestinal o un carcinoma medular del tiroides; ambos pueden secretar pptidos vasoactivos

Histamina plasmtica

Metabolitos de histamina en orina de 24 h (metilhistamina) Metanefrina plasmtica libre cido vanililmandlico en orina Serotonina srica cido 5-hidroxiindolactico en orina Panel de hormonas sricas de polipptido vasointestinal: pancreastatina, polipptido vasointestinal, sustancia P, neurocinina

Prevencin del episodio agudo

En el cuadro 5 se indican las medidas preventivas aplicables en pacientes predispuestos a sufrir episodios anafilcticos. Es necesario realizar una historia completa de la alergia a frmacos. La interpretacin adecuada de la historia requiere un conocimiento de la reactividad cruzada inmunolgica y bioqumica de los frmacos. Siempre que sea posible, y si la anamnesis sugiere una reaccin a un agente especfico, debe administrarse un frmaco sustitutivo, sin reaccin cruzada. La administracin parenteral suele producir una reaccin ms grave que la administracin oral, que es la va de eleccin respecto a la prevencin de los episodios anafilcticos. Al administrar un frmaco en la consulta, el paciente debe quedarse durante, como mnimo, 20-30 minutos despus de la administracin del frmaco por va parenteral, y 2 horas si el frmaco se administra por va oral. Los pacientes susceptibles de sufrir anafilaxia (p. ej., aquellos con episodios recurrentes idiopticos, causados por alimentos o picaduras de insectos) deben llevar una

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Cuadro 5. Medidas para reducir la incidencia de anafilaxia y muertes anafilcticas Medidas generales Obtener una historia completa de la alergia a frmacos Evitar frmacos con reactividad cruzada inmunolgica o bioqumica con agentes a los que el paciente es sensible Administrar frmacos por va oral ms que parenteral, si es posible Comprobar que todos los frmacos tienen la indicacin adecuada Dejar al paciente en la consulta 20-30 minutos despus de las inyecciones Considerar un perodo de espera de 2 horas si el paciente ha recibido el frmaco por va oral en la consulta y nunca antes lo haba tomado Medidas para pacientes de riesgo Hacer que el paciente lleve una identificacin de advertencia Ensear la autooinyeccin de adrenalina y advertir a los pacientes que llevan consigo el kit de adrenalina Interrumpir los antagonistas -adrenrgicos, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los bloqueadores de la enzima conversora de la angiotensina, los inhibidores de la monoaminooxidasa y ciertos antidepresivos tricclicos, si es posible Utilizar tcnicas preventivas cuando los pacientes tengan que someterse a un procedimiento o tomar un agente que les comporte un riesgo. Estas tcnicas incluyen pretratamiento, provocacin y desensibilizacin

placa identificativa de alerta (disponible en: http//www.medicalert.org) y guardar una tarjeta de identificacin en la cartera o el monedero. Estos pacientes tambin deben disponer de inyectores automticos de adrenalina, y se les debe advertir claramente que deben llevar consigo el inyector en todo momento y renovar la receta una vez vencida la fecha de caducidad. Algunos frmacos disminuyen el efecto de las respuestas compensadoras endgenas (produccin endgena de adrenalina o formacin de angiotensina) y empeoran los episodios. La adicin de betabloqueadores tiende a bloquear el efecto de la adrenalina exgena administrada. Los inhibidores de la monoaminooxidasa, que impiden el metabolismo de la adrenalina, y los antidepresivos tricclicos, que impiden la recaptacin de catecolaminas en las terminaciones nerviosas perifricas, pueden complicar el tratamiento al exagerar el efecto de la adrenalina administrada. Aunque esto a primera vista puede no ser importante, debe observarse que la sobredosificacin de adrenalina ha causado la muerte en algunos casos [9]. Hay que considerar medidas preventivas especficas para pacientes que deben tomar medicaciones o agentes diagnsticos frente a los que previamente han mostrado reac-

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ciones. Entre ellas, se incluyen protocolos pretratamiento, provocaciones o desensibilizacin. En la mayora de casos, con la posible excepcin de un rgimen pretratamiento del centro, estos procedimientos deberan ser realizados por un alerglogo o un inmunlogo. En el cuadro 6 se muestra el ejemplo de un rgimen pretratamiento con eficacia probada en la disminucin de la gravedad o la prevencin de reacciones a la readministracin de un contraste radiolgico y la prevencin de episodios anafilcticos inducidos por fro durante una intervencin de bypass.

Cuadro 6. Protocolo de tratamiento para prevenir una recurrencia de anafilaxia o disminuir los sntomas durante un episodio si el paciente debe recibir un agente diagnstico frente al que ha reaccionado previamente Prednisona, 50 mg por va oral 13, 7 y 1 hora antes del procedimiento Difenhidramina, 50 mg por va intramuscular 1 hora antes del procedimiento Considerar adrenalina, 25 mg por va oral 1 hora antes del procedimiento Considerar un antihistamnico H2, como ranitidina, 300 mg 3 horas antes del procedimientoa

Se ha observado que es eficaz en la readministracin de un medio de contraste radiolgico y para prevenir los episodios anafilcticos inducidos por el fro durante una intervencin de bypass. No siempre es eficaz, y ha resultado ineficaz en otros casos (p. ej., prevencin de reacciones al ltex durante una intervencin quirrgica). aDebe observarse que el uso de un antihistamnico H est controvertido, por2 que en algunos casos ha sido beneficioso y en otros ha aumentado la frecuencia de episodios [1].

Tratamiento del episodio agudo

En la figura 1 se presenta un algoritmo para el tratamiento de un episodio anafilctico agudo. El cuadro 7 resume las acciones que se deben emprender al diagnosticar un episodio agudo. El paso inicial en el tratamiento de la anafilaxia es la rpida evaluacin del estado del paciente, centrndose en la evaluacin de las vas respiratorias y el estado de conciencia. Si la va respiratoria est afectada, debe garantizarse inmediatamente. Deben determinarse la presin arterial y el pulso. El paciente debe colocarse en decbito supino, con los pies elevados. Esto es extremadamente importante, porque recientemente se ha observado que la posicin en sedestacin puede asociarse a mortalidad [9]. Se supone que se produce por la ausencia de retorno venoso al corazn en sedestacin. Esto, a su

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Acciones inmediatas

Establecer una va respiratoria Comprobar constantes vitales Administrar adrenalina Administrar oxgeno Colocar en decbito supino con los pies elevados

Si la respuesta es incompleta

Buena respuesta

Readministrar adrenalina cada 10-15 min hasta tres a cinco dosis, y evaluar problemas especficos Si existen sntomas cutneos, administrar un antihistamnico H1 y H2 y considerar glucocorticoides Si hay sibilancias, utilizar albuterol inhalado y considerar glucocorticoides Si hay hipotensin, administrar lquidos y considerar vasopresores y glucocorticoides Si est tomando un betabloqueador, considerar glucagn y/o atropina y considerar glucocorticoides

Observar durante 2 horas

Alta

Si hay buena respuesta, observar de 2 a 24 horas segn la gravedad

Si hay mala respuesta, trasladar al hospital

Fig. 1. Algoritmo para el tratamiento de la anafilaxia.

vez, produce una contraccin mecnica sin pulso del corazn, y predispone a arritmias. En varios casos se ha producido la muerte inmediatamente despus de sentarse [13]. Se ha sugerido que si se inyecta antgeno, debe colocarse un torniquete proximal al lugar de inyeccin e infiltrarse el lugar con 0,3 ml de adrenalina para retrasar la absorcin. Sin embargo, no existen datos que confirmen la eficacia de alguno de estos dos procedimientos. Si se utiliza un torniquete, debe soltarse cada 5 minutos (durante 3 minutos como mnimo) durante el tratamiento. La adrenalina es el frmaco de eleccin y la base del tratamiento. Se ha observado que la inyeccin i.m. en el muslo lateral (msculo vasto externo) produce un aumento ms rpido de los niveles sricos que la inyeccin subcutnea o i.m. (deltoides) en el brazo. Se ha recomendado que la inyeccin en el muslo lateral (como sucede con los inyectores automticos de adrenalina) [2] sea la va de eleccin. Sin embargo, debe observarse que hasta ahora no se han realizado estudios de resultados que comparen varias vas de administracin.

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Cuadro 7. Tratamiento del episodio anafilctico Accin inmediata Evaluacin Comprobar las vas respiratorias y garantizarlas si es necesario Evaluacin rpida del nivel de conciencia Constantes vitales Tratamiento Adrenalina Decbito supino, piernas elevadas Oxgeno Torniquete proximal al lugar de inyeccin Segn la evaluacin Iniciar lquidos intravenosos perifricos Antihistamnico H1 y H2 Vasopresores Glucocorticoides Aminofilina Glucagn Atropina Monitorizacin electrocardiogrfica Trasladar al hospital Tratamiento hospitalario Pantalones mdicos antishock Tratamiento continuado con los agentes previamente mencionados y tratamiento de las complicaciones

Independientemente de la ruta, la adrenalina debera administrarse simultneamente durante la evaluacin del paciente. Es evidente que los retrasos en la administracin se han asociado con peores resultados. La dosis i.m. de adrenalina en adultos es de 0,3 a 0,5 ml (0,3-0,5 mg) de una solucin 1:1.000. En nios, la dosis es de 0,1 mg/kg. La dosis inicial puede repetirse dos o tres veces a intervalos de 10-15 minutos. Si no existe respuesta tras varias inyecciones, debe considerarse la adrenalina por va i.v. No se ha establecido una dosis definitiva, y se han propuesto numerosas pautas. La cantidad administrada depende de la gravedad del episodio y debe ajustarse segn la respuesta. Durante la administracin i.v. de adrenalina es necesario realizar una monitorizacin constante con cualquier medio. Una dosis propuesta para la administracin i.v. puede prepararse diluyendo 0,1 ml (0,1 mg) de una solucin acuosa 1:1.000 de adrenalina en 10 ml de suero salino normal. Este preparado de 10 ml puede perfundirse en

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Tabla 5 Frmacos y otros agentes utilizados para tratar la anafilaxia Frmaco/agente Adrenalina Dosis y vas de administracin 1:1.000 0,3-0,5 ml i.m. (adulto); 1:1.000 0,01 mg/kg o 0,1 a 0,3 ml i.m. (nio) Comentarios Frmaco inicial de eleccin para todos los episodios; debe administrarse inmediatamente; puede repetirse cada 10-15 min Si no hay respuesta a la administracin i.m. y el paciente est en shock con colapso cardiovascular

0,1-1,0 ml de adrenalina acuosa 1:1.000 diluida en 10 ml de suero salino normal i.v. (v. el texto para ms detalles) Antihistamnicos Difenhidramina 25-50 mg i.m. o i.v. (adulto); 12,5-25 mg oral, i.m. o i.v. (nio) 1 mg/kg i.v. de ranitidina; 4 mg/kg i.v. de cimetidina

La va de administracin depende de la gravedad del episodio

Ranitidina, cimetidina

La cimetidina debe administrarse lentamente, porque la administracin rpida se ha asociado con hipotensin; las dosis son para adultos; las dosis para nios no estn tan bien definidas La dosis exacta no est establecida; tambin pueden utilizarse otros preparados, como metilprednisolona; en episodios ms leves, pueden administrarse 30-60 mg de prednisona (v. el texto)

Glucocorticoides Hidrocortisona

100 mg-1 g i.v. o i.m. (adulto); 10-100 mg i.v. (nio)

Frmacos para el broncoespasmo resistente Dosis igual que en el asma -agonista en (0,25-0,5 ml en 1,5-2 ml de aerosol (albuterol, suero salino cada 4 h, si es metaproterenol) necesario) Aminofilina Dosis igual que en el asma

til para el broncoespasmo que no responde a la adrenalina

Raramente indicado en el broncoespasmo recalcitrante; el -agonista es el frmaco de eleccin

Expansores del volumen Cristaloides (suero salino o lactato sdico)

1.000-2.000 ml rpidamente (adultos); 30 ml/kg en la primera hora (nio)

Velocidad de administracin ajustada segn la respuesta de la presin arterial al expansor de volumen i.v.; despus de la perfusin inicial, la posterior administracin requiere monitorizacin terciaria; pueden necesitarse cantidades mayores en pacientes tratados con betabloqueadores

(Contina)

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Tabla 5 Frmacos y otros agentes utilizados para tratar la anafilaxia (Cont.) Frmaco/agente Coloides (hidroxietil almidn) Vasopresores Dopamina Dosis y vas de administracin 500 ml, rpidamente seguidos de perfusin lenta (adulto) 400 mg en 500 ml; glucosa al 5% en agua como perfusin i.v.; 2-20 g/kg/min La dopamina es, probablemente, el frmaco de eleccin; la velocidad de perfusin debe ajustarse segn la respuesta de la presin arterial; la perfusin continuada requiere monitorizacin en cuidados intensivos Comentarios

Frmacos utilizados en pacientes betabloqueadores 0,3-0,5 mg i.v.; puede repetirse Sulfato de atropina cada 10 minutos hasta un mximo de 2 mg (adulto) Glucagn Dosis inicial de 1-5 mg i.v. seguido de perfusin de 5-15 g/min ajustada segn la presin arterial El glucagn es, probablemente, el frmaco de eleccin, y la atropina es til slo para el tratamiento de la bradicardia El ipratropio podra considerarse como alternativa o aadirse a los -adrenrgicos inhalados para las sibilancias

Ipratropio

i.m.: intramuscular; i.v.: intravenoso.

5-10 minutos, y repetirse segn la respuesta. En situaciones ms crticas, la dosis puede aumentarse a 1 ml (1 mg) de una solucin 1:1.000 de adrenalina diluida en 10 ml de suero salino normal (para una concentracin de 0,1 mg/ml) y una dosis de 1-2 ml (0,1-0,2 mg) administrada cada 5 a 20 minutos en bolo. Una alternativa es preparar una perfusin de adrenalina con la adicin de 1 ml (1 mg) de una dilucin 1:1.000 de adrenalina a 250 ml de glucosa al 5% en agua para obtener una concentracin de 4 g/ml. Esta solucin 1:250.000 se perfunde a una velocidad de 1-4 g/minuto (15-60 gotas/min con un microgotero [60 gotas por minuto = 1 ml = 60 ml/h]). La dosis se puede aumentar hasta un mximo de 10 g/minuto. El tratamiento antihistamnico puede ser til como tratamiento adjunto, pero no debe administrarse en monoterapia. Basndose en los efectos conocidos de la histamina sobre los receptores H1 y H2 mencionados previamente, la combinacin de un antihistamnico H1 y H2 es, con frecuencia, superior a un antihistamnico H1 solo. Esto es especialmente cierto para los sntomas de rubefaccin, hipotensin y urticaria. La difenhidramina puede administrarse en una dosis de 1-2 mg/kg o 25-50 mg por va parenteral (i.m. o i.v.). La ranitidina, como antagonista H2, se administra en una dosis de 1 mg/kg. La ranitidina puede diluirse en glucosa al 5% hasta un volumen total de 20 ml e inyectarse por va i.v. en 5 minutos. En los adultos, tambin puede utilizarse cimetidina en una dosis de 4 mg/kg.

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Cuadro 8. Equipo y medicacin recomendados para tener en la consulta, de uso potencial en el tratamiento de un episodio anafilctico Primario Torniquete Jeringas desechables de 1 y 5 ml Bombona de oxgeno y mascarilla o gafas nasales Solucin de adrenalina (acuosa) 1:1.000 (ampollas de 1 ml y viales multidosis) Solucin de adrenalina (acuosa) 1:10.000 (comercialmente disponible en jeringa precargada) Inyectable de difenhidramina Ranitidina o cimetidina inyectables Glucocorticoides inyectables Ambu-bag, vas respiratorias orales, laringoscopio, sonda endotraqueal, aguja del n. 12 Equipo i.v. con catter de gran calibre Lquidos i.v., 2.000 ml de cristaloide, 1.000 ml de hidroxietil almidn Broncodilatador 2 en aerosol y nebulizador compresor Glucagn Electrocardiograma Suero salino normal vial de 10 ml para dilucin de adrenalina Soporte Aparato de succin Dopamina Bicarbonato sdico Aminofilina Atropina Equipo i.v. con agujas, esparadrapo y tubos Guantes sin ltex Opcional Desfibrilador Gluconato clcico Neurolpticos para las convulsiones Lidocana

El shock puede estar causado por el paso de lquido del espacio intravascular al extravascular. En estos casos, los vasoconstrictores pueden ser ineficaces, y es necesario restaurar el volumen. No existe una preferencia clara por un coloide o un cristaloide. El componente ms importante de la hidroterapia es el propio volumen de lquido. Con frecuencia, se necesitan grandes volmenes de cristaloide. En un adulto, debe administrar-

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se rpidamente y segn la presin arterial un total de 1.000 a 2.000 ml de solucin de lactato sdico compuesta, a una velocidad de 5 a 10 ml/kg en los primeros 5 minutos. Una alternativa a los cristaloides es el hidroxietil almidn. Los adultos deben recibir una rpida perfusin de 500 ml, seguido por una perfusin lenta. En pacientes que estn tomando un betabloqueador, el volumen de lquido puede ser mayor (5-7 l) antes de que se estabilicen. Estos grandes volmenes de lquido requieren el traslado inmediato a la UCI, donde puede realizarse una extensa monitorizacin. No se ha establecido claramente el papel de los glucocorticoides en el tratamiento de la anafilaxia. Sin embargo, su administracin est indicada basndose en la extrapolacin de sus efectos en otras enfermedades alrgicas. Los pacientes con episodios anafilcticos graves y aquellos tratados con glucocorticoides sistmicos en los ltimos meses deben recibir glucocorticoides por va i.v. Se desconoce el momento exacto de inicio de la actividad de los glucocorticoides, y no est claro si evitan una respuesta bifsica, aunque existe una justificacin terica para su empleo. Los pacientes tratados con antagonistas -adrenrgicos pueden necesitar glucagn como sustitutivo de la adrenalina. La dosis inicial es de 1 a 5 mg i.v., seguido de una perfusin de 5 g/min a 15 g/min ajustada segn la respuesta de la presin arterial. Para la bradicardia, puede utilizarse sulfato de atropina en dosis de 0,3 a 0,5 mg i.v. repetida cada 10 minutos, hasta un mximo de 2 mg en los adultos. Esta dosis tambin puede servir para tratar una reaccin vasovagal. En la tabla 5 se indican los posibles agentes que se pueden utilizar para tratar un episodio anafilctico, con dosis y comentarios respecto al uso de cada frmaco. Aunque no existe un claro consenso en cuanto al equipo necesario en la consulta para tratar las reacciones anafilcticas, el cuadro 8 presenta sugerencias a este respecto.

Bibliografa

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