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REFLEXIONES DE LA HIPOXIA CEREBRAL EN EL PACIENTE

TRAUMATIZADO DE CRANEO GRAVE

Dr. Rodrigo Covarrubias Ganderats1

Dr. Bernardo Chávez Plaza2

Resumen:
Por muchos años, el estado de la perfusión cerebral se ha evaluado según la
PPC, pero este parámetro no indica si el flujo sanguíneo cerebral es adecuado a
las necesidades metabólicas. Por ello, en las últimas décadas, la valoración de la
relación entre flujo y metabolismo cerebral considerado la saturación venosa
yugular. Sin embargo, la SjO2 no puede detectar todas las causas de hipoxia
tisular, por lo que la monitorización de oximetría tisular cerebral ha cobrado un
papel relevante en este aspecto.
En esta revisión, se pretende resumir brevemente algunas consideraciones del
metabolismo cerebral y las diferentes causas de hipoxia cerebral haciendo
hincapié en la clasificación propuesta por Siggaard-Andersen y su eventual
repercusión en el manejo del paciente neurocrítico.

E
l tejido cerebral es extremadamente dependiente de oxígeno y glucosa para
su metabolismo. Es conocido que el cerebro, a pesar de su reducido
tamaño relativo, consume aproximadamente un 25% de la glucosa total del
organismo, con un consumo de oxígeno similar, necesitando para esto alrededor
de un 20% del gasto cardiaco (1,2).
La cantidad de glucosa consumida por el encéfalo es de 0.25-0.29
uml/gr/min, con un consumo metabólico cerebral de O2 de 3 ml/100gr/min, y un
valor de flujo sanguíneo cerebral (FSC) de 50 ml/100 grs. Tejido/ min. (2). Dada la
carencia de reservas de O2 y glucógeno cerebral, una disminución del aporte
conlleva a un deterioro de las funciones celulares con una incapacidad neuronal
para mantener los gradientes iónicos transmembrana, lo que se traduce en una
depolarización celular con activación de canales de Ca+ voltaje dependientes y
liberación masiva de aminoácidos exitotóxicos. El evento final del daño isquémico
es un masivo incremento del Ca+ citosólico que activa enzimas proteolíticas y
fosfolipasas, produciendo una degradación de las proteínas que conforman el
citoesqueleto tales con actina y espectrina. Fosfolipasas y ciclooxigenasas
generan radicales libres que contribuyen al mayor daño de la membrana celular y
gatillan fenómenos de inflamación y muerte celular programada (apoptosis)(1).

1
Departamento Neurocirugía. Clínica Reñaca. Viña del Mar
2
Unidad Neurocirugía. Hospital FFAA. Punta Arenas
Correspondencia: Dr. Rodrigo Covarrubias G.
Anabaena 336. Jardín del Mar. Viña del Mar
F: 32-658000 rcgnc@123mail.cl
 2

Un muy importante concepto introducido en la fisiopatología del daño

isquémico es el de "penumbra isquémica", definida como el área perilesional de
tejido cerebral que está funcionalmente inactiva pero estructuralmente intacta, con
metabolismo parcialmente preservado pero en riesgo de daño irreversible si la
reperfusión no es restaurada a tiempo(3). En el ambiente del paciente con
traumatismo de cráneo grave, se debe tener en consideración otro concepto
análogo al de penumbra isquémica, que es la "penumbra traumática", definida
como áreas de tejido injuriado pero aún viable dentro del encéfalo. Fuerzas
mecánicas que se producen en el momento del impacto producen una destrucción
directa del tejido cerebral (daño primario), pero así como ocurre con las zonas de
penumbra isquémica, se describen zonas alrededor de esta destrucción tisular en
las que el tejido dañado es aún viable. En ambos tipos de penumbra (que
frecuentemente coexisten), las anormalidades bioquímicas que acontecen son
idénticas (1).

Hace tres décadas el más importante factor asumido en el daño sufrido por
los pacientes con TEC fue el Primario, sin embargo, la importancia fisiopatológica
de este tipo de lesión se derivó hacia el daño que, a pesar de comenzar en el
momento del impacto, se desarrolla durante horas o días y que por lo tanto es
susceptible de medidas terapéuticas (daño Secundario). En 1990 se introduce el
llamado Daño Terciario, definido como los eventos celulares inducidos por el
trauma y que incluyen alteraciones en la función de neurotransmisores, disfunción
de los canales iónicos, actividad de membrana y diferentes vías metabólicas (1).
Aunque el límite de las lesiones secundarias y terciarias no es definido, este
concepto ha logrado avances en el entendimiento e investigación de los complejos
procesos fisiopatológicos en la neuroinjuria.
Desde los estudios de Graham (4,5) que mostraban una incidencia del 80 a
90% de daño isquémico histológico de pacientes que mueren por TEC, es que se
ha desarrollado la línea de tratamiento para estos pacientes en base al
mantenimiento del FSC, el que a su vez depende de las presiones de entrada
(PAM) y de salida (PIC), además de la resistencia vascular cerebral (RVC), y que
según la Ley de Hagen-Poiseuille es:

FSC=PAM-PIC= PPC RVC= 8·n·L

RVC RVC π·r4

FSC= PPC · π· r4
8·n·L

π: Pi
r: radio del vaso
n: viscosidad del fluido
L: longitud del vaso
 3

El concepto de PPC (presión de perfusión cerebral) es uno de los más

utilizados hoy en día para la evaluación de una "buena " irrigación cerebral (6,7,8).
Los estudios de Chesnut(9,10) demostraron un aumento del 150% en la
morbimortalidad de pacientes que sufrían algún episodio de Hipotensión (PAS <
90 mmHg), por lo que el mantener una buena hemodinamia y PPC es uno de los
pilares en el tratamiento del TEC grave (terapia de Rosner (11)). El fundamento
detrás de este concepto es el que la autorregulación cerebral se encuentra
preservada después del TEC pero que sus límites superior e inferior están
“desviados a la derecha”, siendo necesario aumentar la PPC para mantener un
óptimo FSC y VSC (39). En consulta, el 97% de los neurocirujanos EEUU y 69%
anestesiólogos Germanos usa PPC entre 70 y 90 mmHg (12,13), lo que se condice
con las pautas para el manejo de este tipo de enfermos dictada por la BTF en
1995 revisadas en el 2000 (14,15,16)

A la luz de los conocimientos actuales, se debe formular la pregunta: ¿es

suficiente garantía el tener una "buena" PPC para lograr una oxigenación tisular
que evite el daño hipóxico?.
Para responder a esta pregunta nuevamente se debe mirar a los eventos
fisiopatológicos involucrados en la oxigenación tisular.

El cerebro, como cualquier otro órgano de la economía, utiliza glucosa

como sustrato para la síntesis de ATP, oxidado en la cadena fosforilativa utilizando
la llamada vía aeróbica (Fig. 1).

Fig. 1: Durante la glicolisis normal la glucosa es

degradada mdediante la vía de los ácidos Tricarboxílicos en presencia de O2, siendo el
principal aporte de ATP para la célula.
 4

El transporte de O2 desde el ambiente (alveolar) a la sangre y desde allí a

donde se utiliza (mitocondria) pasa por diferentes pasos de difusión. La fuerza de
empuje del O2 hacia este organelo es la gradiente de tensión de O2 que permite
que en la mitocondria se encuentren +1mmHg de O2 (17,18). En ambiente
hiopóxico, con bajas tensiones de O2 el metabolismo se deriva vía anaeróbica con
la producción de acido láctico disminuyendo el Ph (Fig. 2).
En condiciones normales, el O2 transportado en unión a la hemoglobina
(Hb), es descargado en los tejidos de acuerdo a la curva de disociación de ésta. El
cerebro puede extraer alrededor de un tercio del O2 unido a Hb., y teóricamente se
puede esperar una relación lineal entre la tensión arterial de O2 y la PtiO2 debido a
que, de acuerdo a la ley de Fick, la tasa de difusión es proporcional al gradiente de
concentración (19).

Fig. 2: Durante isquemia se desvía la producción de ATP

por vía anaeróbica. Más lactacto es formado para generar NAD+ el que es necesario para mantener la
glicolisis anaerobia, como resultado existe un incremento en el índice lactato/piruvato y una disminución del
Ph.

El gráfico 1 descrito por Siggaard-Andersen (20) muestra la curva de O2

sanguínea desde el O2 inspirado(I), pasando por el Alveolar (A), el árbol arterial
(PaO2), a sangre venosa (v) y mitocondria (m). La abscisa está representada en
escala logarítmica de PO2, la ordenada de la derecha muestra la concentración
total de O2 sanguíneo y la ordenada de la izquierda la concentración de Hb. De
ello se desprende que, para obtener una adecuada oxigenación mitocondrial, se
debe pasar por esta curva de oxigenación en donde también se consideran
variables como la concentración de Hb (incluyendo meta y carboxi Hb).
 5

Graf:1. Gradientes de difusión de O2.

La marca Px indica la tensión de extracción de O2, que es definida como la tensión de O2 arterial
(a temperatura actual del paciente), después de la extracción de 52 ml de O2 por litro de sangre.
Esta Px indica la capacidad de extracción de 5,2 volúmenes % de O2 de un tejido.

CHb CtO2
(mmol/L) Mmol/L
a 10
9
Px A I
v
m

P50

5 20 PO2 kPa

En relación a estas consideraciones es que Siggaard-Andersen clasifica la

hipoxia tisular en 7 acápites diferentes:

1.-HIPOXIA ISQUÉMICA:
Es debido a una disminución del gasto cardiaco.
Esto puede producir un incremento en la extracción de2 O
arteriovenoso
(DAVO2), al disminuir FSC.

2.- HIPOXIA POR BAJA EXTRACTIBILIDAD:

En esta situación existe una disminución del Px, y puede ocurrir con DAVO2 en
rangos normales. Se distinguen 3 tipos de esta hipoxia:
a) Hipoxia hipoxémica: se debe a una disminución de PO2 arterial.
b) Hipoxia anémica: por baja cHb.
c) Hipoxia por alta afinidad: caracterizada por una disminución de P50, que
puede deberse a diferentes causas:
• Aumento pH ( hipocapnia)
• Disminución de 2,3difosfoglicerato
• Carboxi o metahemoglibina
• Hipotermia
 6

3.- HIPOXIA POR SHUNT:

Es posible con PO 2 venosa normal o alta, a pesar de baja tensión de O2
capilar. La baja de O2 capilar reduce la gradiente de difusión desde el eritrocito
a la mitocondria. Sus causas son:
• Apertura de anastomosis A-V
• Robo vascular
• Difusión de O2 directa desde arteriola a vénula.

4.-HIPOXIA POR DISPERFUSION:

Es debido a un aumento del diámetro de difusión del O2 desde el eritrocito a
la mitocondria, lo que disminuye el gradiente de O2 entre estos, según la
siguiente fórmula:

nO2flux=k·a2·pO2 cap- pO2cel

L
nO2flux=gradiente de difusión de O2
k= constante de permeabilidad capilar
a2= área de difusión
pO2cap= presión de O2 capilar
pO2cel= presión de O2 celular
L= distancia capilar-célula

Un aumento del área de difusión debido a edema celular o intersticial, o el

aumento de la longitud por cierre capilar debido a aumento de presión tisular o
microémbolos también puede producir este tipo de hipoxia.

5.- HIPOXIA HISTOTÓXICA:

En esta situación, el aporte de O2 a la célula puede ser normal, pero la tasa
de consumo de O2 disminuye. Puede ser provocado por agentes tóxicos que
inhiben los citocromos necesarios para la reducción del O2 en la mitocondria
(ej: cianidas).

6.. HIPOXIA POR DESACOPLE:

Es debido a algunas sustancias que interfieren con el acoplamiento entre la
reducción del O2 y la síntesis de ATP ( ej: dinitrofenol, cumarínicos, etc).

7.-HIPOXIA HIPERMETABÓLICA:
En este tipo de hipoxia, se produce una mayor hidrólisis del ATP debido al
aumento de las demandas metabólicas, pero sin un balance en la síntesis del
mismo. Esto puede suceder en circunstancias de requerimientos aumentados
como actividad muscular (temblores, convulsiones), alza térmica y ciertas
hormonas como tiroxina y catecolaminas.
 7

Es Posible cuantificar la oximetría tisular al lado de la cabecera del paciente

mediante dos formas, Oximetría de Bulbo Yugular y Oximetría tisular.

La monitorización de SjO2 es un arma valiosa en el manejo del paciente

neurocrítico y ayuda al tratamiento de la HTE, ya que en tiempo real, los valores
obtenidos colaboran en el uso de la PaCO2 optimizada evaluando el estado de
reactividad al CO2 y autorregulación, diferenciar estados de hiperemia u
oligohemia, vasoespasmo y estimación indirecta del FSC, así como ayuda en la
valoración de otros parámetros metabólicos (lactato, LOI, DAVO2). Sin embargo,
no se debe olvidar que se trata de una valoración global que puede no detectar
isquemias focales cerebrales, y puede estar influida por contaminación venosa
extracraneal, anomalías del drenaje venoso y efecto Bohr entre otros.

Para la monitorización del O2 in vivo se utiliza el método polarográfico de

Clark en el que se introduce un microcatéter en el tejido a estudiar (Fig 3). Este se
basa en la disolución del oxígeno en una solución acuosa electrolítica,
convirtiéndose en OH- en una cantidad mínima:

O2 + 2H2O + 4e- → 4OH-

La reacción se produce en el cátodo (metal precioso) de un amperométrico

polarizado, llamado circuito polarográfico. La corriente del catéter está
correlacionada linealmente con la PtiO2 si la reacción del cátodo se limita
exclusivamente a la difusión de O2 a través de la membrana del catéter desde el
tejido al cátodo (Fig. 4). La ventaja de este método de monitorización está en
poder detectar episodios regionales de hipoxia no reflejados en la SjO2 por ser
esta una medición global . Esto es más destacado cuando los pacientes son
sometidos a hiperventilación para el tratamiento de la hipertensión endocraneana,
momento en el cual la vasocontricción cerebral puede causar mayor isquemia la
que no siempre es detectada mediante la SjO2 ya que se producen fenómenos de
redistribución del FSC, provocando efecto shunt. Más aún, cuando el flujo es
ausente en uno de los segmentos arteriales, no hay trasferencia de oxígeno en el
tejido comprometido, y por ende, esta hipoxia regional no se ve reflejada en la
saturación de oxígeno de sangre venosa global .

Fig 3: la flecha muestra el sensor

de PtiO2 junto a un captor de PIC
 8

Fig.4: Esquema de catéter polarográfico tipo

Clark. 1 Membrana de difusión para el
oxígeno; 2 cátodo polarográfico; 3 aislamiento
del cátodo; 4 ánodo; 5 solución electrolítica.

Un estudio histopatológico muestra un radio de edema de 126 um con

áreas de microhemorragia (37), sin embargo en la práctica clínica este método
posee escasas complicaiones, siendo estos hallazgos poco significativos y sin
influencia en el registro de mediciones (21,26,33,36) .
Para el cerebro humano normal, se consideran valores críticos de PtiO2
entre 15 y 20 mmHg., sin embargo, después de injuria cerebral traumática,
cuando el FSC y la entrega de O2 son limitadas, la PtiO2 puede ser aún menor
(23)
,encontrándose en etapas iniciales valores bajo 20 mmHg (32),
observaciones que están de acuerdo con los estudios de Bouma (34) de
mediciones de FSC en estadíos iniciales de TEC. Valores de PtiO2<5-10mmHg
han sido considerados como valor de mal pronóstico independiente en
enfermos con trauma grave (22,32).
Estudios en corteza de ratas indican que 10 al 20 % de los capilares
cerebrales pueden no contener eritrocitos en un momento dado (25), por lo que
el transporte de O2 No vía hemoglobina puede ser importante. Aunque
alrededor del 95% del transporte de O2 ocurre ligado a HB, al aumentar la FIO2
se puede incrementar la tensión de O2 en los tejidos (Graf 2). Es posible que el
metabolismo oxidativo pueda ser mayormente influido por la tensión de O2 que
por el contenido del mismo (19,26). De esta manera, aumentar la tensión de O2
más allá del 100% de saturación de la Hemoglobina, produce un aumento en la
fuerza de "empuje" de O2 desde el capilar a la mitocondria pudiendo jugar un
rol fundamental en la mantención del metabolismo aeróbico y finalmente en la
sobrevida neuronal . Estas hipótesis están siendo estudiadas en tratamientos
con hiperoxia normo e hiperbárica con alentadores resultados (27,28).
 9

Graf.2: PtiO2 y SjO2 en función de PaO2

Conclusiones:

En base a la clasificación anterior, se pueden considerar varias formas de

Hipoxia NO Isquémica, las que deben ser cuidadosamente evaluadas y
corregidas en el paciente traumatizado de cráneo grave.
Aunque el monitoreo de presión intracraneal, PPC y SjO2 ofrecen una útil
información respecto del potencial FSC, esta aun es insuficiente para el
entendimiento de los complejos procesos fisiopatológicos de la oxigenación
cerebral. Por ejemplo, basados en SjO2 mayores del 80%, es decir,
considerados hiperémicos, es posible que exista un efecto “shunt” y que el
ineficiente transporte de O2 resulte en hipoxia a nivel tisular; al contrario, en el
caso de muerte cerebral, se iguala la saturación arterial con la SjO2 debido a la
ausencia de extracción de O2 por el cerebro (21,24,32).
El monitoreo de presión de Oxígeno tisular cerebral ha sido un avance en el
ámbito del neurointensivo entregando una herramienta más para la valoración
de la oxigenación en el paciente neurocrítico (21,22).
 10

Las guías de tratamiento del paciente con TEC grave recomiendan

mantener una PPC>70 mmHG y una saturación arterial periférica sobre 95%
con el objetivo de mantener una adecuada perfusión y con ello oxigenación al
tejido cerebral. Sin embargo, en algunas oportunidades este objetivo se hace
difícil, si pensamos en los no pocos pacientes con autorregulación alterada en
los que el FSC se hace dependiente de la PAM, y aumentando esta última
muchas veces se eleva la PIC por aumento del VSC y edema vasogénico al
estar dañada la Barrera hematoencefálica (29,30,31). La experiencia con PtiO2
muestran que al disminuir la PPC bajo 60 mmHg se produce un negativo efecto
sobre la PtiO2 , sin embargo, a PPC mayores de 60 mmHg no se observa una
mejoría significativa de la oxigenación (21), lo que ha hecho disminuir el umbral
de 70 a 60 mmHg de PPC para algunos autores (21,32).
Esta clasificacion de Hipoxia puede ser útil, al poner hincapié en otros
factores que se pueden mejorar o corregir para lograr una adecuada
oxigenación tisular, sobre todo en los casos en que no se logra la hemodinamia
deseada.

Referencias:

1.- Sahuquillo J, Poca MA, Amoros S: Current Aspects of Pathophysiology and

Cell Dysfunction after Severe Head Injury. Current Pharmaceutical Design 7:
1475-1503, 2001

2.- Zauner A, Muizelaar P: Brain Metabolism and Cerebral blood Flow. Head
Injury. Ed. Reilly and Bullock.89-99, 1997

3.- Astrup J, Siesjö BK, Symon L : Thresholds in cerebral ischemia: The

ischemic penumbra.Stroke 12: 723-725,1981.

4.- Graham DI, Adams JH, Gennarelli TA. Pathology of brain damage in head
injury. En: Cooper PR, ed. Head Injury. Baltimore: Wiliams and Wilkins, 1978;
72-88.

5.- Graham DI, Ford DI, Adams JH, Doyle D, Teasdale GM, Lawrence AE,
Mclellan DR : Ischaemic brain damage is still common in fatal non-missile head
injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 52: 346-350,1989

6.- Reilly P : Management of Intracraneal Pressure and Cerebral perfusion. Ed.

Reilly and Bullock.385-407, 1997.

7.-.- Rosner MJ, Rosner SD. Manipulation of cerebral perfusion pressure and
management of the head-injured patient. J.Neurosurgery 76, 399A. 1992.
 11

8.- Rosner MJ. Therapeutic increase of cerebral perfusion pressure and the
management of traumatic brain injury. Neurosurgery 30, 803. 1992.

9.- Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al: The role of secondary brain
injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 34: 216-222,
1993

10.- Chesnut RM, Ghajar J, Maas AIR, Marion DW, Servadei F, Teasdañe G,
Unterberg A, von Holst H, Waltrs BC. Part 2: Early Indicators of Prognosis in
Severe Traumatic Brain Injury. Journal of Neurotrauma 17: 559-627, 2000

11.- Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH. Cerebral perfusion pressure:
Management protocol and clinical results. J Neurosurg; 83(6):949-962, 1995

12.- Ghajar J, Hariri RJ, Narayan RK, Iacono LA, Firlik K, Patterson RH.
Survey of critical care management of comatose, head- injured patients in the
United States. Crit Care Med; 23:560-567, 1995

13.- Himmelseher S, Pfenninger E. Neuroprotection in neuroanesthesia: current

practices in Germany. Anaesthesist; 49(5):412-419, 2000

14.- Bullock,R., Chesnut,R.M., Clifton,G., Ghajar,J., Marion,D., Narayan,R.,

Newell,D., Pitts,L.H., Rosner,M. and Wilberger,J., Guidelines for the
management of severe head injury, The Brain Trauma Foundation, pp. 1-
154,1995

15.- Bullock,R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Marion D., Narayan R. ,
Newell D., Pitts L., Rosner M., and Wilberger J.: Guidelines for the
management of severe head injury. Brain Trauma Foundation, American
Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma
and Critical Care. J Neurotrauma. 13, 641-734, 1996

16.- Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, Ghajar J, Marion DW, Narayan RK et
al. Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury. Part 1:
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Brain Trauma
Foundation, America Association of Neurological Surgeons, Joint Section on
Neurotrauma and Critical Care. J.Neurotrauma 17:449-554,2000

17.- Grinberg O, James P, Stwatz H: Are there significant gradients of PO2 in

cells?.Oxiegen Transport to Tissue XX, Ed. By Hudetz and Bruley. Plenum
Press, 415-423, 1998

18.- Macmillan C, Andrews P: Cerebrovenous Oxygen Saturation Monitoring:

Practical Considerations and Clinical Relevance. Intensive Care Med 26:1028-
1036, 2000
 12

19.- Groebe K, Thews G: Basic mechanisms of diffusive and diffusion related

oxygen transport in bilogical systems: a review, in Bruley W (ed): Oxygen
transport to tissue. New York, Plenum Press, 1992, pp 21-24.

20.- Siggaard-Andersen O, Fogh-Andersen N, Gothen I, Hojkjaer Larsen V:

Oxygen Status of Arterial and Mixed Venous Blood. Critical care medicine 23
(7)1284-1293, 1995

21.- Vinas F, Verweij B, Muizelaar J: Invasive Monitoring of Cerebral

Oxygenation. Crit Rev Neurosurg 8: 31-40, 1998

22.- Menzel M, Doppenberg E, Zauner A, Soukup J, Reinert M, Clausen T,

Brockenbrough P, Bullock R: Cerebral Oxygenation in Patients After Severe
Head Injury. J Neurosurgical Anesthesiolgy 11(4): 240-251, 1999

23.- Van den Brink W, Van Santbrink H, Steyerberg E, Avezaat C, Carmona

JA, Hogesteeger C, Jansen W, Kloos L, Vermeulen J, Maas A: Brain Oxigen
Tension in Severe Head Injury. Neurosurgery 46(4) 868-878, 2000

24.- Gupta A, Hutchinson P, Al-Rawi P, Gupta S, Swart M, Kirkpatrick P,

Menon D, Datta A: Measuring Brain Tissue Oxygenation Compared with
Jugular Venous Oxygen Saturation for Monitoring Cerebral Oxygenation after
Traumatic Brain Injuty. Anesth Analg 88: 549-553, 1999

25.- Kuschinsky W, Paulson OB: Capillary circulation in the brain. Cerebrovasc

Brain Metab Rev 4:261-268, 1992

26.- Duong T, Iadecola C, Kim S-G: Effect of hiperoxia, hypercapnia, and

Hipoxia on Cerebral Intersticial Oxygen Tensión and Cerebral Blood Flow.
Magnetic Resonance in Medicine 45:61-70, 2001

27.- Matthias Menzel, m.d., Egon m. r. Doppenberg, m.d., Alois Zauner, m.d.,
Jens Soukup, m.d., Michael m. Reinert, m.d., and Ross Bullock, m.d., ph.d.
Increased inspired oxygen concentration as a factor in improved brain tissue
oxygenation and tissue lactate levels after severe human head injury. J
Neurosurg 91:1–10, 1999

28.- Sarah b. Rockswold, m.d., Gaylan l. Rockswold, m.d., Janet m. Vargo,

ph.d.,Carla a. Erickson, r.n., m.s., Richard l. Sutton, ph.d., Thomas a.
Bergman, m.d.,and Michelle h. Biros, m.d. :Effects of hyperbaric oxygenation
therapy on cerebral metabolism and intracranial pressure in severely brain
injured patients. J Neurosurg 94:403–411, 2001
 13

29.- Czosnyka M, smielewski P, Piechnik S, Steiner L, Pickard J: Cerebral

Auroregulation following head injury. J Neurosurg 95: 756-763, 2001

30.- Sahuquillo J, Poca MA, Ausina A, Báguena M, Gracia R, Rubio E: Arterio-

Jugular Differences of Oxygen (AVDO2) for Bedside Assessment of CO2-
Reactivity and autoregulation in the Acute Phase of Severe Head Injury. Acta
Neurochir (Wien) 138: 435-444, 1996

31.- Bouma GJ, Muizelarr P, Bandoh K, Marmarou A: Blood pressure an

intracranial pressure- Volume Dynamics in severe Head Injury: Relationship
with Cerebral blood flow. J Neurosurg 77: 15-19, 1992

32.- Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amorós S, Luna M, Poca MA, De

Nadal M, Baguera M, Panzardo H, Mira JM, Garnacho A, Lobato RD: Medidas
de primer nivel en el tratamiento en el paciente con un traumatismo
craneoencefálico grave. Justificación y propuesta de un protocolo.
Neurocirugía 2002; 13: 78-100

33.- Van Santbrink H, Maas A, Avesta C: Continuos Monitoring of Partial

Pressure of Brain Tissue Oxygen in Patients with Severe Head Injury.
Neurosurgery 1996;38:21-31.

34.- Bouma Gj, Muizelaar JP, Stringer WA, Choi SC, Fatouros P, Young HF:
Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head-injured
patients using xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurg
1991,77:360-368

35.- Van den Brink: Brain parenchyma-PbrO2 catheter interface, A

histopathological study in the rat. In W.A. van den Brink (Ed.), Head Injury,
From man to Model. Eburon Publishers, Delft, NL. 2000; 9:125-143

36.- Dings J, Meixensberger J, Roosen K: Brain tissue pO2-monitoring:

Catheterstability and complications. Neurosurgical Res, 1997,19:1-5

37.- Sekar L: Brain parenchyma- PbrO2 catheter interface, A histopathological

study in the rat. In: W.A. van den Brink (ed), Head Injury, from Man to Model,
Chapter 9:125-143. 2000

38.- Kiening K, Härtl R, Unterberg A, Schneider G, Bardt T, Lanksch W: Brain

tissue pO2-monitoring in comatose patients: Implications for therapy. J.
neurosurgical Res. 1997,19:233-240

39.- Sahuquillo J, Amorós S., Santos A, Poca MA, Valenzuela H, Báguena M,

Garnacho A: False Autoregulation (Pseudoautoregulation) in Patients with
severe Head Injury. Its Importante in CPP Management. Acta Neurochir.
2000(Suppl) 76: 485-490
14