ANEURISMI: aorta addominale.

Dilatazione permanente di una arteria che aumenta il suo diametro per almeno il 50%. La parete conserva la struttura istologica della parete normale. Se ci non si verifica si parla di aneurisma spurio o pseudo aneurisma, eziologia spesso traumatica. Permanente = resta la dilatazione sia in sistole che in diastole. Aorta addominale: Laorta addominale, specie al di sotto delle arterie renali quella pi propriamente interessata dalla patologia, dove si creano aneurismi spesso mortali rottura aneurisma, trombosi. Ha diametro diverso, per fattori costituzionali, negli uomini (2-2.4 cm) e nelle donne (1.7-2). Aneurisma se diametro>33.5 cm: questo importante perch le complicanze della patologia sono sempre in relazione al diametro dellaneurisma, in particolare il diametro anteroposteriore, la lunghezza non importa. Eziologia: E una tipica patologia dellet avanzata, si ritrovano al pi presto nella quinta decade di vita e aumentano di fq con let. Patologia maschile, non si sa il motivo. Fattori di rischio associati: FUMO ARTERIOPATIE specie AOCP, arteriopatia ostruttiva, ma non solo. IPERTENSIONE Un paziente maschio over65, iperteso e fumatore sar ad alto rischio di formazione di un aneurisma. Familiarit: rischio maggiore di circa 11,6 volte per parentele di primo grado. Pz colpiti sono giovani e donne.

Aneurisma: Un aneurisma si forma normalmente per delle alterazioni reologiche squilibrio pressorio azione tangenziale sulla parete del vaso che viene indebolita dilatazione aneurismatica. Da un pdv istologico formazione aneurisma dovuta a perdita di R della tonaca media, ricca di fibre elastiche e fibrocellule muscolari lisce, mentre lavventizia responsabile della nutrizione, intima azione antitrombotica. Asintomatico (1,8-6% rilievi autoptici), per questo pericoloso. Spesso ritrovato in seguito ad altre indagini (RX, ECO) addome. CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA FORMA Forma fusiforme, che coinvolge tutta la circonferenza dellarteria; Pi raramente sacciforme: hanno eziologia di solito traumatica. Anche in assenza di dati statistici dato che difficile averne, gli aneurismi sacciformi sono pi pericolosi, pi predisposti a rottura.

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALLA SEDE: Il 90% degli aneurismi dellaorta addominale sono al di sotto dellarteria renale, q uesto molto importante dal punto di vista terapeutico. Solo il 10% aorta soprarenale. Iuxtarenali: iniziano sullarteria renale o subito sotto . Pararenali: inglobano nella dilatazione anche lorigine dellarteria renale. Soprarenali Sottorenali

La patologia aneurismatica pu colpire tutte le arterie, iliache comuni e ipogastriche, esistono anche delle associazioni: un aneurisma di unaorta addominale si associa spesso ad altri aneurismi lontani dallaorta addo minale.

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Eziopatogenesi 1. 2. 3. Patologia degenerativa, laterosclerosi, stenosi che induce modifiche reologiche. Pi fq. Patologie congenite sono pi rare, collagenopatie come Marfan e Ehler Danlos che sia associano a malformazioni ossee oculare articolari, particolare fragilit per debolezza tonaca media. Micotici, anuerismi di tipo infettivo, germi (non funghi! Tipo salmonelle) che arrivano nel torrente circolatorio o per procedure invasive o per una setticemie, si hanno talvolta nei tossicodipendenti che si iniettano droga non sicuramente sterile. Traumatici, pi tipicamente toracici. Infiammatori: sono quadri fortunatamente poco fq data la loro tragicit. Infiammazione attorno allaorta, aneurisma ingloba strutture circostanti come uretere e duodeno. Sintomi: -febbre. -IR per strozzamento uretere.

4. 5.

Aneurismi dea patologia degenerativa: 1. assottigliamento parete, 2. grande riduzione fibre elastiche, diminuzione elastina che viene degradata da enzimi come lelastasi, accumulo di materiali che derivano dalla distruzione della stessa, collagenasi e metalloproteasi MMP. 3. infiltrazione linfomonoplasmacellulare extravasale Il motivo per cui questo accade non noto, ma si ricorda che aneurismi si associano molto fq ad ostruzioni. Degli studi hanno evidenziato la familiarit della patologia: i fratelli di pz con aneurisma dellaorta add ominale hanno 15-20% di possibilit di essere affetti dalla stessa patologia. Si ha un probabile difetto genetico legato allalterazione del cr 16.

Storia naturale
Levoluzione molto lenta, ci vogliono una decina danni per un aumento di 4-5- cm, si scopre di solito per unecografia addominale per unaltra patologia. Crescita del diametro anteroposteriore e trasversale con 0-4 cm lanno, la dilatazione fa dilatare! Statisticamente, la rottura dellaneurisma si ha qnd diametro raggiunge i 5.5 cm: al di sotto dei 5 cm 10%, possibilit di rottura irrilevante, sopre 5.5 25%, salendo aumenta progressivamente, pi di 7 cm 75%. Dove pu rompersi? cavit peritoneale emoperitoneo, shock e morte se intervento tardivo. Rapido aumento di V delladdome. retro peritoneo emoretroperitoneo. Cavit retrop che virtuale si estende aiutando a contenere emorragia, il caso pi fq. lume intestinale (duodeno) emorragia digestiva, ematemesi o sangue non digerito nelle feci. venosa, vena cava o iliaca: formando una o fistola aortocavale con scompenso cardiaco e passaggio di trombi tra i due sistemi, embolia. o fistola aortoiliaca: sangue manca dalla vescica, retto e gambe. Fa cortocirucito.

Sintomatologia Nella grande maggioranza dei casi, laaa non d alcun sintomo, a meno che pz non sia estremamente magro si vede una tumefazione pulsatile. Tanto pi se il paziente obeso la clinica resta del tutto silente. La sintomatologia molto aspecifica, sintomi che fanno pensare normalmente ad altre malattie: Dolore lombare per laneurisma che batte contro i corpi vertebrali. Dolore e senso di pesantezza allepigastrio: associazione a patologie delle vie biliari o dello stomaco Stipsi per compressione di s e retto Compressione venosa: vena cava inferiore o vene iliache, edema e aumento di volume di un arto inferiore, si sospetta TVP. Complicanze: la cavit dellaneurisma ripiena di trombi. TROMBOSI. Trombo progressivamente stenotizza laorta, il sacco aneurismatico si rimpie di trombi fino a

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chiudersi . Questo accade quando distalemnte esiste una patologia ostruttiva delle arterie .Sintomatologia: ischemia degli arti inferiore che pu andare da una claudicatio di pochi metri a una ischemia bilaterale degli arti. EMBOLIA: il trombo pu staccarsi bloccando vascolarizzazione di un arto inferiore, con ischemia acuta di un arto, unilaterale. ROTTURA. C un evento doloroso che precede la rottura dellaneurisma. Il sangue si infiltra sotto il trombo, affiora sulla superficie dellaorta e infine rompe il sacco, lo fissura.

Complicanza di rottura: Importanza del diametro anteroposteriore: <5cm, possibilit rottura scarsa, se aneurisma conosciuto no sottoposto a chirurgia. >5,5, incidenza di rottura fino al 25% in un anno, e aumenta in modo proporzionale allallargamento del diametro (anche di pi); >7cm, 75%! Occorre intervenire in prima possibile. Alla rottura dellaneurisma, se il pz non riceve subito aiuto, mortalit elevata. I fattori favorenti la rottura sono: 1. Ipertensione; 2. Fumo : favorisce elastasi; 3. BPCO, nelle forme congenite per deficit di a-1 antitripsina degradazione elastina. 4. Morfologia: sacciforme (o blister) si rompono prima dei fusiformi, a causa della parete pi debole. 5. Farmaci come i cortisonici favoriscono rottura perch aumentano degradazione proteica, mentre i beta bloccanti come propanololo pare riducano l'incidenza della rottura: ma gli aneurismi non si trattano medicamente. Sintomatologia acuta, alla rottura: Dolore importante in sede lombare che pu irradiare in regione ombelicale. Ipotensione acuta (shock), svenimento.

Evoluzione diversa se la rottura avviene nel retro peritoneo o in cavit peritoneale. Retro peritoneo shock e sincope del pz, ma momentaneamente lemorragia si blocca per trombosi, il pz quindi si rianima e c il tempo per il trattamento chirurgico . Peritoneo: disteso da quantit di sangue, dolore e shock ipovolemico, possibilit sopravvivenza molto basse Tubo gastroenterico, parte orizzontale del duodeno, cio terza porzione, il pz avr una diarrea sangiuionolenta (sangue non digerito, non proviene dallo stomaco in su) ed ematemesi. Vena cava o nelle vene iliache: dolore, scompenso cardiaco, rapidissimo ritorno del sangue al cuore, porta a ischemia della zona pelvica e arti inferiori, che appariranno pallidi, edematosi, freddi.

Diagnosi ESAME OBIETTIVO massa pulsante, sincrona col polso radiale, nella zona periombelicale. - Differenziale tra un aneurisma e una massa antistante laorta: u n fine semeiota distingue un aneurisma da una cisti pancreatica: il primo a una pulsazione di tipo espansivo, mentre una massa che si collochi davanti allaorta ha una pulsazione solo anteroposteriore. - Manovra di De Backey: se con la mano sotto larcata costale di sx r iusciamo ad uncinare, a sentire dove finisce laneurisma, vuol dire che laneurisma situato al di sotto dellarteria renale. - Soffio intermittente (con fremito) - Ritardo del polso femorale: la pulsazione arriva prima alla radiale che alla femorale perch il sangue subisce rallentamento. ESAMI STRUMENTALI: localizzazione aneurisma, dimensioni ed eventuali lesioni associate. 1.Radiografia diretta: parete aorta ha calcificazioni periferiche; usata un tempo, non si usa pi per diagnostics di

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aneurisma, si vede solo occasionalmente per altri esami a ossa per es; 2.ECO addominale: si usa per lo screening, quanti pz hanno aneurisma? Perch innocua, ripetibile, senza radiazioni ionizzanti. 3.AngioTC o pi raramente RMN: si vede come fatto laneurisma, i vasi circostanti e le calcificazioni. Si evidenza la morfologia e la localizzazione del trombo. 4.Angiografia digitale: mezzo di contrasto nel lume dellarteria, evidenzia anche calcificazioni. E un tipo di analisi in prestito, nn si fa normalmente per valutare nello specifico aneurisma, ma per altri tipi di indagini di patologie. Ci interessa conoscere la morfologia dellaneurisma: il colletto, importante valutare distanza che passa tra questo e larteria renale pi bassa : una zona di aorta sana dove si pu incidere, ancorare, salvando i vasi renali. calibro arteriola. arterie ipogastriche che portano il sangue allultima parte dellintestiono oltre che ai visceri pelvic i, bisogna garantire la perviet di almeno unarteria per avere corretta vascolarizz specie del sigma. Le calcificazioni possono essere un ostacolo nellincisione di unarteria.

Terapia
Terapia medica: Indicazione profilattica per aneurismi infettivi, micotici e luetici. Con antibiogramma si valuta quali sono i germi alla base dellinfezione, segue trattamento con antibiotico. Negli altri aneurismi, riduzione al minimo di fattori favorenti: Controllo della P arteriosa nel paziente che va monitorato. Displipidemie. Farmaci che aumentano la formazione dellaneurisma, cortisone.

Terapia chirurgica In emergenza, aneurisma con diametro =8, mortalit elevata, dal 30 al 70%, il paziente che arriva in ospedale ha il 50% delle possibilit di morire. In elezione, aneurisma con diametro a rischio, 5 cm. Intervento sottoposto con una certa elasticit, molto pi pericoloso in una donna. Si deve valutare anche se il pz un cardiopatico, ha insuff respiratorie Le possibilit operatorie sono due: LAPAROTOMIA con accesso (retro)peritoneale: 1. Incisione addome. 2. clampare i vasi a monte dellaneurisma, 3. si apre laneurisma, rimozione trombo e parte danneggiata. 4. si sostituisce con una protesi, se sintetica, bisogna fare in modo che non entri in contatto con le strutture viscerali battendo sulle quali creerebbe erosioni. E un intervento che ha dei rischi e controindicazioni perdita di sangue, lintervento dura minimo 3h. clampaggio dellaorta comporta un sovraccarico cardiaco, controindicato da pz cardiopatici o con problemi respiratori. Mortalit dopo intervento specie cardiaca. Formazione di unernia. laparotomia richiede convalescenza di un mese.

Grande numero di pz esclusi da questa possibilit terapeutica.

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CATETERISMO dal 1991 intervento innovativo, terapia endovascoare introdotta dal dott. Parodi (ARGENTINO, NON ITALIANO!!!). 1. Si esegue anestesia locale e lintervento ECO guided (attenzione a non sottrarre dal circolo renali!) 2. La protesi entra per arteria femorale, tramite piccoli buchetti, non si apre la pancia. La protesi costituita da pi pezzi perch assemblate allinterno del pz cos possono essere allungate e regolate serve per deviare il flusso allinterno del tubo, tramite catetere si incanala laorta, escludendo la sacca aneurismatica. L endoprotesi: formata da un tessuto molto sottile, spirali metalliche che servono per ancorare ed estendere la parete, in modo che la protesi vi aderisca. Intinol nichel+titanio, uncini che servono per fissare la protesi alla parete aortica. Ha la prerogativa di dilatarsi con la temperatura corporea, quindi a contatto col sangue si dilata rapidamente. Gli uncini stent metallici, dilatati, vengono fissati alla parete tramite un catetere a palloncino: il catetere riveste la protesi, al posiziona e quindi la scopre, in modo che ladesione avvenga subit o. Vanataggi: la terapia ha consentito di estendere le indicazioni chirurgiche, quindi quasi nessuno viene escluso dalle possibilit di intervento, si pu fare in anestesia locale o totale e le complicanze respiratorie sono minime. Bassa invasivit. Degenza e convalescenza brevi, i pazienti dopo 2 giorni vanno a casa, possono riprendere le loro attivit fisiche e lavorative. Controindicazioni: queste protesi non sono cucite, ma appoggiate o ancorate con uncini stent metallici, modificandosi col tempo le arterie e diventando pi lunghe. I pz cos operati necessitano di controlli a vita una volta allanno dato che la protesi si pu spostare senza che il pz se ne accorga e cadere nella sacca aneurismatica al di sotto. Non ancora chiaro se i pz operati in questo modo possano andare incontro a complicanze di tipo neoplastico. Evoluzione: La sacca nel 30% si asciuga, nel 50% dei casi se il sangue continua ad arrivare, la sacca a rischio di rottura. Questo viene verificato, dopo che il lume stato regolarizzato , si esegue una TAC di controllo o angiografia Sacca si diminuita? Sacca ha sangue? Deve esserci solo trombo. Il sangue pu arrivare dalle arterie lombari o dalla mesenterica inferiore o dallalto, sangue infiltrato o dal basso. La protesi deve muoversi in vasi con calibro ridotto, non superiore agli 8 cm quindi la tecnologia tenta di creare protesi che entrino in diametri sempre pi sottili, flessibile perch devono navigare per vasi tortuosi. La protesi non dura per sempre. Paziente < 75 anni intervento tradizionale. Paziente >75 con complicanze, endovascolare.
Intervento tradizionale aneurisma aorta addominale

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Incisione mediana da processo ensiforme dello sterno al pube. Accesso a peritoneo posteriore spostando duodeno a dx. Arterie iliache clampate una alla volta. Clamp aorta. Apertura aneurisma, sua parete ante. Estrazione trombo. Saturazione con sostituzione protesica del pezzo di aneurisma rimosso. Rilascio clamp. Si ricopre protesi, se non biologica, con parete dellaneurisma, in modo che non vada a sbattere contro strutture adiacenti.

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