U N I V E R S I D A D C AT L I C A L O S N G E L E S D E C H I M B O T E D E PA R TA M E N TO D E M E TO D O L O G A D E LA I N V E S T I G A C I N C I E N T F I C A

E S C U E L A D E FA R M A C I A Y B I O Q U M I C A

INFORME DE INVESTIGACIN:

"GRADO DE ADHERENCIA TERAPUTICA Y FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ELLA EN PACIENTES HIPERTENSOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD DE HUANCHACO PROVINCIA TRUJILLO DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD NOVIEMBRE 2010 ENERO DE 2011".

A U TO R : B A C H . C I N T H YA N ATA L I A S A L C E D O S A L A Z A R

ASESOR: M G . FA R M . P E R C Y A L B E RTO O C A M P O R U J E L

TRUJILLO PERU 2 0 11

i.

Agradecimientos

Al autor de la vida, mi amado Dios, mil gracias por darme la existencia para as conocerle, respetarle y amarle. Su amor incondicional permanece conmigo a lo largo de mi vida y su bondad me sustenta y fortalece en todo tiempo. Seor, T le diste sentido, paz y alegra a mi vida, pues yo sin Ti no sera ms que el polvo del cual T me formaste. A Juan y Mara, mis amados padres, les agradezco infinitamente por el amor incomparable que siempre me brindan y por ser un gran ejemplo de lucha, fuerza y valor. Por su valioso apoyo y esfuerzo que me ha permitido culminar mis estudios profesionales y me ha guiado por el sendero del bien; a ustedes mi profundo respeto y admiracin. A mis queridos hermanos Brenda y Juan Diego, porque juntos hemos compartido vivencias en donde siempre ha sido de gran ayuda en mi vida, por su apoyo moral y espiritual que siempre me ha instado a seguir adelante. Al Dr. Percy Ocampo Rujel, mi tutor, que ha sido forjador de conocimientos desde el inicio de mi carrera hasta ahora, y mediante sus loables enseanzas y asesora durante la realizacin de esta tesis, ha permitido concluirla satisfactoriamente. A mis familiares, amigos y compaeros, por su inmenso cario y respaldo en todo momento. Y en general a cada una de las personas que hicieran posible la realizacin de esta tesis, y de quienes me quedo eternamente agradecida. Para finalizar, deseo con todo mi corazn que las ms ricas bendiciones, gracia y paz de Dios sean con cada uno de ustedes.

A todos mil gracias!

ii.

Hoja de evaluacin del jurado. ACTA DE DICTAMEN DE APROBACIN INFORME DE TESIS N 00. 2011 DEMI FARM Siendo las . y estando a lo dispuesto por el Reglamento de Investigacin y Tesis de la ULADECH CATLICA en su art. N 14, los miembros del Comit de Investigacin de la Escuela Profesional de Farmacia, conformado por: Luis Jos Torres Santilln Mario Olaya Quereval Mara Isabel Palacios Palacios Mag. Q.F. Mag. Q.F. Q.F. Presidente Miembro Miembro

Reunidos en ambientes del Departamento de Metodologa de la Investigacin (DEMI) cito en Av. Pardo 1308, para evaluar el documento del informe de investigacin intitulado: GRADO DE ADHERENCIA TERAPUTICA Y FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE ELLA EN PACIENTES HIPERTENSOS ATENDIDOS EN EL CENTRO DE SALUD DE HUANCHACO, PROVINCIA DE TRUJILLO, DEPARTAMENTO DE LA LIBERTAD, NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011". Cuyo autor es: Bach. Cinthya Natalia Salcedo Salazar y Asesor: Mg. Farm. Percy Alberto Ocampo Rujel. En base al Reglamento de Investigacin y Tesis, artculo 16, se dictamina: Que el informe en mencin queda ........................ y apto para solicitar da y hora de sustentacin y ser registrado en el libro de informes aprobados del DEMI. Los miembros del Comit de Investigacin firman a continuacin dando fe de las conclusiones del acta:

Mag. QF. Mario Olaya Quereval MIEMBRO

Q.F. Mara I. Palacios Palacios MIEMBRO

iii. ndice. 3

Nmero iv. v. vi. I. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.5.1. 1.5.2. 1.6 II. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. III. IV. V. 5.1. 5.2. VI. VII.

Contenido Resumen. Abstract. Introduccin. MARCO REFERENCIAL. Planteamiento del problema. Antecedentes. Bases tericas. Justificacin. Formulacin de problema y objetivos. Objetivo general. Objetivos especficos. Sistema de Hiptesis. METODOLOGA. Diseo de la investigacin. Poblacin y muestra. Definicin y operacionalizacin de las variables. Procedimiento. Tcnicas e instrumentos. Plan de anlisis de los datos. RESULTADOS. DISCUSIN. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. Conclusiones. Recomendaciones. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS. ANEXOS.

Pgin a 5 6 7 8 8 10 13 23 28 28 28 29 29 29 29 30 31 36 44 48 59 82 82 83 84 94

iv.

Resumen y palabras clave: Palabras clave: Hipertensin, Seguimiento Frmaco teraputico, Adherencia teraputica. La investigacin tuvo como objetivos determinar el grado de adherencia al tratamiento de pacientes hipertensos, los determinantes de la no adherencia y postular un perfil de la actitud de los pacientes acerca de la adherencia a su tratamiento. 4

Bajo el modelo de una intervencin farmacutica domiciliaria se abordaron 12 pacientes en su domicilio que referan atenderse en el centro de salud Huanchaco. La intervencin se bas en el Mtodo Dader de intervencin farmacoteraputica. Para determinar el grado de cumplimiento se utilizaron cuatro test normalizados: el test de Heiness Sackett, el test Moriski Green Lavine, el test de Recuento de Tabletas y el test de Factores Influyentes. Para determinar los factores influyentes se utiliz un test de 20 preguntas que miden el impacto de 5 grupos de factores influyentes de acuerdo al perfil propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud. En promedio los resultados de los tres test especficos muestran una marcada prevalencia de pacientes hipertensos no adherentes 58.33%. Los resultados de los test muestran diferencias significativas/no significativas entre ellos. Los factores negativos que ms influyen para la no adherencia son aquellos asociados con con las dimensiones relacionadas con las Caractersticas del Tratamiento por parte del Paciente y los factores relacionados con la Percepcin de la Calidad de los Servicios de Salud. Se sugiere, sobre la base de los resultados, construir estrategias educativas personalizadas que ataquen los factores influyentes a fin de revertir progresivamente los niveles de incumplimiento.

v.

Abstract. Key words: Hypertension, Pharmacotherapy follow, therapeutic adherance,

The aim was to determine the level of adherence of hypertensive patients to their treatments, prescribed by their surgeons and the factors which influence over their attitudes and behaviors. At the end we pretend to set a patient attitude as follower of their pharmacological indications.

The trial was conduced under the DADER method for a domiciliary pharmacist intervention. 12 patients, who referred were attended in the Health Post of La Esperanza, were interviewed at their homes. To evaluate the adherence level the Moriski Green Lavine normalized method was used. To determine the influence factors over de adherence a 20 question test in 5 dimensions (behavior, treatment characteristics, health services, social and economic and those related with the sickness) suggested by the World Health Organization was applied. The results shows a remarkable prevalence of non adherence patients 58.33% and the most unfavorable factors were those associated with social conditions and the patient knowledge about treatment. The adherence level is under 41.66%. In consequence the test results show no significant differences between them. The negative factors that most influence for non-adherence are those associated with Treatment Characteristics of the patient and the factors related to the perception of the Quality of Health Services. The development of educative programs about the facts which affect the hypertensive patients adherence is suggested, in order to progressively gain a positive level of attitudes and a solid behavior towards the achievement of the medical advice and prescription.

vi.

Introduccin.

La adherencia al tratamiento es un factor crucial que contribuye al xito de las terapias con medicamentos. Forma parte de las actitudes y comportamientos del paciente y de la percepcin individual de su salud. Por el contrario la no adherencia o incumplimiento es un factor de riesgo para el agravamiento sobre todo de las enfermedades crnicas, por que el control y estado de salud del paciente dependen de la toma diaria de medicamentos. Ms aun, en pases desarrollados se ha estimado que el costo para los sistemas de salud del 6

incumplimiento no solo es estrictamente sanitario si no de impacto muy negativo sobre los escasos recursos destinados a salud. Los esfuerzos de los profesionales de la salud deben estar dirigidos, por tanto, no solo hacia proveer un adecuado diagnstico y la prescripcin racional de medicamentos si no adems hacia asegurar que los pacientes adhieran de manera conciente y responsable la tom de sus medicamentos. Lamentablemente esta actividad, que va ms all de las responsabilidades normalmente asumidas por los profesionales, estuvo generalmente ausente del proceso de seguimiento post prescripcin. Salvo programas especficamente estructurados para ejecutar tal seguimiento, como el de pacientes tuberculosos o el de infectados con VIH promovido por el Ministerio de Salud, no existen estrategias normalizadas y protocolizadas para lograr concientizar a hipertensos, diabticos, asmticos u otro tipo de paciente que tom medicamentos de manera regular sobre la necesidad de su adherencia de manera proactiva al manejo teraputico de su enfermedad. En este marco, la presente investigacin pretende sentar las bases para el desarrollo de estrategias de intervencin comunitaria dirigida a pacientes crnicos con el objetivo de recabar informacin acerca de su percepcin personal y actitudes hacia el uso de medicamentos. Esperamos que los resultados, las conclusiones y recomendaciones nos permitan establecer un perfil de las caractersticas de la adherencia los pacientes y los factores que inciden sobre ella con el objetivo de disminuir los riesgos sanitarios y logsticos del incumplimiento. I. 1.1. MARCO REFERENCIAL Planteamiento del problema.

La Hipertensin es un signo de riesgo muy alto de enfermedad cardiovascular y otras patologas. El perfil epidemiolgico del Per en los ltimos 20 aos ha venido modificndose y los esfuerzos sanitarios junto con el progreso econmico y social de la poblacin han mejorado los estndares de salud pblica y las enfermedades prevalentes de mayores ndices de mortalidad son 7

ahora

aquellas

relacionadas

con

enfermedades

crnicas

como

las

cardiovasculares (1, 2). En los hospitales y servicios de salud la atencin de hipertensos es muy frecuente y se han desarrollado estrategias de prevencin y educacin orientadas bsicamente a mejorar a los estilos de vida de los pacientes (2). Sin embargo no existen estrategias claras hacia el control y vigilancia sanitaria del cumplimiento de las indicaciones mdicas de tipo farmacolgico. Los mdicos generalmente no se preocupan por evaluar si sus pacientes toman o no los medicamentos, ni explicitan ante el paciente que las intermitencias en la medicacin por cualquier causa podran ser detonantes de crisis hipertensivas de efectos muy negativos. Los pacientes hipertensos probablemente no asocian beneficios evidentes para su salud en el cumplimiento estricto de su medicacin. Al contrario y como sugieren muchos estudios subsisten influencias, creencias, hbitos y patrones culturales que los convencen a dejar de tomar su medicacin de manera inconsulta (3,4). No es extrao que al visitar a los pacientes en sus domicilios encontremos en sus botiquines cantidades importantes de medicamentos que dejaron de tomar y las razones para este comportamiento no son claras (5). No obstante muchas investigaciones han establecido algunas consecuencias de la no observacin estricta de las pautas farmacolgicas de un paciente hipertensos que van desde aquellas que afectan directamente la salud del paciente, hasta aquellas asociadas a los propios servicios de salud y costos de tratamiento (6). En consecuencia es claro que el incumplimiento da lugar a una disminucin de la eficacia y de la efectividad de las medidas teraputicas y un aumento de la morbi mortalidad cardiovascular (7). En varias investigaciones se demostr que los pacientes hipertensos eran altamente incumplidores y las razones para ello eran de diversa naturaleza. Los resultados de las investigaciones presentan diversos factores determinantes de tales conductas desde el escaso valor que el paciente le asigna a los medicamentos hasta creencias religiosas reidas con prcticas 8

mdicas modernas (5,8-12). Sin embargo existen escasas referencias de tales caractersticas en nuestro medio bajo nuestras particulares condiciones de salud, caractersticas socioculturales y hbitos de vida. En una revisin rpida para encontrar referencias nacionales que muestren resultados que permitan catalogar las causas de no cumplimiento, solo se encontraron estudios que demuestran su prevalencia ms no abordajes cualitativos o cuantitativos con el objetivo de identificar causas o factores desencadenantes. Sin estos datos no es posible acercarnos a definir un perfil claro del paciente hipertenso incumplidor y que a partir de tales definiciones se puedan implementar estrategias de intervencin para aumentar el apego a las indicaciones mdicas por parte de los pacientes (12). Es decir se hace necesario una investigacin que a travs de la interaccin directa con el paciente hipertenso, en un ambiente ms relajado y lejos de la presin de la consulta mdica y de la farmacia pueda expresar todas certezas y creencias acerca del uso de los medicamentos para su enfermedad. Un espacio en el que el paciente identifique cuales son los motivadores o factores internos y externos, sean familiares, sociales o dependientes del propio prestador de salud que tuercen su confianza en la medicacin formal hacia otras prcticas en apariencia ms seguras y menos dainas desde su particular punto de vista. En este escenario surge la iniciativa de desarrollar la presente investigacin que busca identificar entre pacientes incumplidores las causas que motivan tales conductas y en base a los resultados proponer un perfil de paciente hipertenso incumplidor para la comunidad en el rea de ingerencia del servicio de salud del Centro de Salud Huanchaco una estrategia de atencin y seguimiento y que los resultados que se de pacientes que los mdicos, obtengan contribuyan junto con otras investigaciones similares a desarrollar farmacuticos y otros trabajadores de salud involucrados tengan en cuenta para las recomendaciones al prescribir y dispensar medicamentos. De la realidad problemtica expuesta podemos extraer un problema de 9

investigacin que lo definimos de la siguiente manera: Cul es el grado de adherencia teraputica y los factores que influyen sobre ella en Pacientes Hipertensos atendidos en el Centro de Salud Huanchaco Huanchaco, en los meses de Noviembre 2010 Enero 2011?. 1.2. Antecedentes. del Distrito de

La hipertensin arterial (HTA) representa el mayor riesgo de morbilidad cardiovascular, mortalidad por enfermedades coronarias e incrementa de manera notable el riesgo de desarrollar enfermedad cerebro vascular (13). De acuerdo con La Organizacin Panamericana de la Salud, la prevalencia de HTA en Amrica Latina y el Caribe oscila entre el 8% y el 30%. A pesar de ello las estadsticas de prevencin, tratamiento y control de la hipertensin han declinado levemente en aos recientes (14). Los datos sobre HTA para pases latinoamericanos indican prevalencias de 22,8% en Chile, 26,1% en Argentina, 26,8% en Brasil, 32,4% en Venezuela y 33% en Uruguay (13,15). Por otro lado se sabe que la hipertensin slo se diagnostica en dos de cada tres individuos hipertensos (68,4%). De estos, el 53,6% recibe tratamiento, pero el control adecuado slo se logra en el 27% de los casos diagnosticados (16). La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) sostiene que hay un elevado nmero de pacientes que poseen valores de presin arterial elevados sin ser conscientes de ello ya que en la mayora de los casos la HTA cursa sin sntomas (14). En nuestro pas, Agusti (1) afirma que la prevalencia de HTA es del 23,7% de la poblacin total (varones 13,4% y mujeres 10,3%). Con prevalencias de 22,1% para la sierra, 22,7% para la selva y 27,3% para la costa, pero con marcadas diferencias entre algunas zonas (1,17). Se afirma adems que los hipertensos diastlicos fueron predominantes en la sierra, sobre los 3 000 msnm. y que 55% de la poblacin no saba que era hipertensa y de quienes reciban tratamiento, solo 45,1% estaba compensado (1). Sin embargo los estudios disponibles sealan que el porcentaje de pacientes 10

hipertensos que no siguen adecuadamente las instrucciones del personal sanitario en cuanto al uso de su medicacin oscila entre el 20% y 80% con una media en torno a 50% (17). En el Per, Arana, col y Soto (18,19) mediante una encuesta dirigida a pacientes hipertensos encontr una prevalencia de incumplimiento del 42% adems de una relacin significativa entre el control adecuado de presin arterial y el cumplimiento del tratamiento farmacolgico antihipertensivo. En un estudio conducido por Mrquez y col. (20) citando a Martnez y cols. (21) afirman que en Espaa, el 25% de los individuos comunica que el olvido en una o ms tomas de la medicacin es la causa de su incumplimiento siendo est la causa ms frecuente detectada en ese pas tanto en pacientes cumplidores como en los no cumplidores. En la misma lnea Snchez y col. (22) reporta que para un Hospital de Espaa que el grado de incumplimiento fue de los pacientes ambulatorios fue del 57% y relacionan directamente los resultados con la edad y el nmero de medicamentos prescritos y ligeramente asociado al sexo femenino. Analizan que el grupo teraputico ms afectado fue el de los antihipertensivos. Entre las causas de incumplimiento destacaron las siguientes: olvido (34,1%), dosificacin incorrecta (28,4%), desconocimiento del objetivo del tratamiento (23,9%), despreocupacin sobre el propio estado de salud (9,1%) y aparicin de reacciones adversas (4,6%).

En cuanto a los factores prevalentes que inciden sobre el cumplimiento de los pacientes hipertensos, Mendoza-Parra y col. (23) identificaron factores de prediccin del incumplimiento teraputico en adultos mayores hipertensos en una regin del sur de Chile y encontraron que los factores ms influyentes de manera negativa para el cumplimiento se encuentran principalmente en el hogar y en el entorno del paciente influenciado por las costumbres familiares y su propia autopercepcin de la enfermedad. Por otro lado, Libertad (24) en Cuba, en un estudio cualitativo concluye que en 11

la adherencia al tratamiento antihipertensivo influyen factores de diferente naturaleza: socioeconmicos, caractersticas demogrficas, psicolgicas y de la red familiar y social del paciente, la organizacin del servicio de salud, el funcionamiento del equipo de asistencia sanitaria, as como particularidades de la enfermedad y el tratamiento los que deben ser considerados de manera integral en las intervenciones encaminadas a la reduccin de este problema. En este mismo sentido y para evidenciar el gran abanico de factores influyentes, Daz y Lpez (25) en un estudio llevado a cabo con el objetivo de conocer la influencia del cumplimiento teraputico sobre el xito del tratamiento hipertensivo encontr que en una muestra de 30 pacientes de un universo de 100 pacientes atendidos de manera regular en un Hospital de Venezuela, el incumplimiento teraputico se present en un 46,6 por ciento correspondiendo el 75 por ciento al sexo masculino, encontrndose como factores influyentes en dicho incumplimiento al estar asintomtico con un 35,7 por ciento con el mismo porcentaje para la falta de dinero para comprar el medicamento y 21,4 por ciento argumento el desconocimiento de su diagnstico. En las recomendaciones del estudio consideraron que, aunque no se encontr relacin estadsticamente significativa entre cumplimiento teraputico y funcionalidad familiar, el apoyo familiar era una pauta para mejorar el cumplimiento teraputico. No obstante, estudios de Mangum, Martnez, Soto y otros (6,13,26-28) evidencian la utilidad del profesional farmacutico en el manejo de la hipertensin arterial y de cmo su implicacin en instancias clnicas y comunitarias puede ayudar a los sistemas de salud en la contencin del riesgo que representa un paciente hipertenso con hbitos de vida poco saludables. En efecto, el xito de la intervencin farmacutica sobre pacientes hipertensos ha quedado demostrada sobre todo en problemas asociados a adherencia o cumplimiento teraputico, mejoras en la calidad de vida de los pacientes percepcin de calidad de la atencin farmacutica y sobre todo en la estabilizacin de los valores de HTA (27). Esto se hace evidente en un estudio prospectivo multifactico aleatorizado y 12

controlado con seguimiento a pacientes hipertensos de Lee y col. (29) quienes hallaron un incremento desde el 61,2% al 96,9% (5,2%; P=0,01) en el cumplimiento de la medicacin entre los pacientes en el grupo de estudio que se mantuvo invariable en los seis meses posteriores mediante un programa de atencin farmacutica. 1.3. Bases tericas. La hipertensin arterial es una enfermedad crnica (30). Segn el stimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (16), se considera que un individuo adulto mayor de 18 aos es hipertenso cuando se produce una elevacin persistente de la PAS (presin arterial sistlica) mayor o igual de 140 mm Hg y/o una elevacin de la PAD (presin arterial diastlica) mayor o igual de 90 mm Hg. Los valores referenciales de presin arterial (PA) son los siguientes: CUADRO N 01. VALORES REFERENCIALES DE PRESIN ARTERIAL

Tomado del stimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (16)

La HTA slo se diagnostica en dos de cada tres individuos hipertensos (68,4%). De estos, el 53,6% recibe el tratamiento adecuado, pero el control slo se logra en el 27% de los casos diagnosticados (31,32). Ms an, y tal como reportan Agusti (1) en Per y Rojas (33) en Chile un 55 y 40% respectivamente de pacientes que poseen valores de presin arterial elevados no son conscientes de ello ya que en la mayora de los casos la HTA cursa sin sntomas. Los factores reconocidos influyentes sobre el nivel medio de la hipertensin arterial son la edad, el sexo (con la edad ms elevado en las mujeres), la raza 13

(mayor en negros que en blancos) y nivel socio econmico (prevalente en niveles socioeconmicos bajos). As mismo se han estudiado los efectos del sobre peso, la ingesta de sal, el sedentarismo y el consumo excesivo de alcohol entre otros factores (32,34). Justamente las acciones que conducen a prevenir y controlar estos factores de riesgo son las recomendaciones iniciales ms tiles para evitar distorsiones de la presin arterial por sobre la media de los valores normales (33). Sin embargo el enfoque de su manejo ha pasado de ser un objetivo por si mismo a convertirse a su vez en un factor de riesgo que debe prevenirse y controlarse para evitar la aparicin de enfermedades que involucran dao cardiovascular, cerebral, renal u ocular (35). El objetivo primario del tratamiento antihipertensivo es mantener los valores de tensin arterial por lo menos por debajo de 140/90 mm. Hg. para prevenir riesgos de morbimortalidad cardiovascular asociada, incluidos episodios cardacos, cerebrales, enfermedad renal y vascular perifrica, para lo cual es necesario, adems, tratar los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (36). En cuanto al manejo farmacolgico, el Consenso Latinoamericano sobre Hipertensin (14) y otros (37,38) recomiendan flexibilidad. Se valoriza la idoneidad y responsabilidad del mdico actuante para decidir si tratar o no y qu frmacos emplear inicialmente. Se acepta como vlido iniciar el tratamiento con diurticos tiacdicos, -bloqueantes, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor AT-1 de la angiotensina II, bloqueantes -adrenrgicos, agentes de accin central o combinaciones fijas de frmacos a dosis bajas. Si bien se ha cuestionado la seguridad de los -bloqueantes, antagonistas del calcio y -bloqueantes, no pueden ser descartados del uso cotidiano, ya que de acuerdo a las caractersticas fisiopatolgicas del paciente, son de utilidad para el tratamiento en ciertos casos (16,36,37). En el Per, Agusti (1) sostiene que la gran mayora de hipertensos (82,2%) 14

reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, seguidos por los calcioantagonistas dihidropiridnicos (12%) y luego otros hipotensores. La no-adherencia al tratamiento de las enfermedades crnicas es un problema mundial de gran magnitud. Esto se refleja estadsticamente en que en los pases desarrollados, la adherencia a la teraputica, promedia el 50%, mientras que en los pases en vas de desarrollo, las tasas son inclusive menores. Esta realidad tiene como consecuencia el incumplimiento de las metas sanitarias, mayores costos en salud, mayor incidencia de las complicaciones propias de la enfermedad, y finalmente agudizacin de la enfermedad y muerte (39). Por ende, no es conjetura afirmar que la adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo, compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera que es un tema fundamental para la salud de la poblacin, desde la perspectiva de calidad de vida y de economa en salud (40). En cuanto a la definicin del trmino, no existe un consenso general. En las diferentes definiciones que aparecen en la literatura mdica y psicolgica para referirse al fenmeno de adherencia al tratamiento mdico se reconocen un conjunto de trminos como son: cumplimiento, colaboracin, alianza, adhesin y adherencia teraputica, entre otros, para abordar el mismo aspecto; cuestin que puede conducir a la confusin entre profesionales, investigadores y pacientes (41). En la presente investigacin tomamos el de mayor aceptacin que es la propuesta por Haynes en 1976 citado por Basterra y Libertad (7,41), que defini a la adherencia como: el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de medicamentos, el seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el mdico o personal sanitario. Precisamos que de esta definicin se tomar solo la adherencia en cuanto a su componente relacionado con la prescripcin y la toma de medicamentos. As mismo para este mismo concepto y de manera indistinta utilizaremos los trminos cumplimiento teraputico, cumplimiento de la prescripcin, adherencia al tratamiento y adherencia teraputica con el mismo significado semntico.

15

Se ha demostrado que la falta de adhesin al tratamiento que ocurre entre los pacientes crnicos, como los hipertensos, implica una mayor probabilidad de agravamiento de la enfermedad, aumento de los gastos de salud y disminucin de la calidad de vida de los pacientes, entre otros efectos (42). Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento y que son dependientes de las caractersticas personales del paciente, de las caractersticas del mdico, de la relacin mdico-paciente y caractersticas de la propia enfermedad y del tipo de tratamiento prescrito. Sin embargo no hay un grupo de variables que pudieran ser tiles para definir al paciente distintas las variables incumplidor, ya que en diferentes estudios son estudiadas que se asocian al incumplimiento (42,43). Las causas habitualmente conocidas ms frecuentes de incumplimiento son los olvidos simples en las tomas de medicacin, el desconocimiento de porqu debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios o la aparicin de ellos (43). Sin embargo son conocidas numerosas causas de incumplimiento, basadas en un razonamiento lgico por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento de este, como pueden ser, la prescripcin de tomar la medicacin en un horario que dificulta su toma al coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejora clnica aparente, el abandono parcial por mltiples dosis de medicacin, no tomar la medicacin durante un viaje, la creencia de que no es necesario tomarla, el presentar segn su parecer, la tensin baja, no estar de acuerdo con el diagnstico, el alto precio del medicamento o el no poder asistir a consulta para recoger las recetas del medicamento (44). Se pueden considerar una serie de barreras que favorecen el incumplimiento. Ejemplos son la falta de conocimientos y actitudes sobre la enfermedad padecida y el tratamiento prescrito; la dificultad en recordar el horario o la toma de la medicacin; los propios efectos adversos producidos o el miedo a su 16

aparicin, la falta de soporte social, familiar o sanitario y por ltimo la propia decisin razonada del paciente para incumplir (45). Kirscht y Rosenstock citados por Grau (11) consideraron como determinantes del cumplimiento del rgimen teraputico: causas sociales, las disposiciones psicolgicas, el contexto social, las demandas situacionales y las interacciones con el sistema de cuidado. Rodrguez Marn y Basterra (7,46) plantearon cuatro grupos de factores determinantes de la conducta de adhesin o no a las caractersticas de la enfermedad y los prescripciones mdicas: la interaccin con el profesional sanitario, las caractersticas del tratamiento, las aspectos psicosociales del paciente. Ferrer, Martn y Grau (10,11) expresan que es un proceso complejo modulado por la influencia de factores de diversa naturaleza: sociales, psicolgicos, econmicos, propios de la enfermedad y del tratamiento y de la organizacin de los servicios de salud. En este marco y para la presente investigacin adherimos de manera general la propuesta de la OMS que plantea en su informe tcnico seis dimensiones interactuantes influyentes sobre la adherencia, las cuales estn integradas por la accin recproca de un conjunto de factores que afectan la capacidad de las personas de adherirse a su tratamiento. Segn la OMS los factores influyentes sobre la adherencia al tratamiento son: factores socieconmicos,. Factores demogrficos, factores relacionados con la enfermedad, factores relacionados con el tratamiento, factores del sistema y el equipo de asistencia sanitaria y factores relacionados con el paciente (47). Dentro de los factores influyentes en la adherencia, la OMS incluye los socioeconmicos. Estos se definen como un factor independiente, sin embargo, en pases en desarrollo las familias con un bajo nivel socioeconmico estn sujetas a tener que elegir entre cumplir sus necesidades bsicas como alimentacin y vestuario, versus la adquisicin de medicamentos que el sistema de salud no puede cubrir, como ocurre en Chile, donde el arsenal farmacolgico es limitado en clases de medicamentos, formas de presentacin y atributos propios de frmacos de ltima generacin.

17

Otros factores socioeconmicos incluyen la cesanta, analfabetismo, bajo nivel educacional, escasas redes de apoyo, el costo elevado de algunos medicamentos, la cultura y las creencias populares acerca de la enfermedad y el tratamiento (8,44,47). Un factor importante es el demogrfico, en el que se destaca la poblacin adulto mayor, que desde el punto de vista epidemiolgico, representa un vuelco desde los accidentes y enfermedades neoplsicas como causa de morbi mortalidad a enfermedades principalmente cardiovasculares. Se estima que aproximadamente un 50% del total de prescripciones farmacolgicas estn dirigidas a este grupo etreo, a pesar de representar cerca del 12 a 18% de la poblacin mundial, fenmeno del cual Per no se excluye, con casi un 20% de su poblacin total (4,11, 47,48). Aunque se han realizado pocos estudios con respecto a los factores relacionados con el equipo o el sistema de asistencia sanitaria, est comprobado que una buena relacin proveedor - paciente puede mejorar la adherencia teraputica. Este fenmeno puede intervenir en forma negativa cuando existe una relacin inadecuada entre el prestador de asistencia sanitaria y el paciente, como la falta de adiestramiento del personal sanitario en el control de enfermedades crnicas, la falta de incentivo profesional, o pobre retroalimentacin, la escasa capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento. As mismo las exigencias propias de la enfermedad para con el individuo, influyen en el comportamiento que este tenga hacia la adherencia. La presencia de sntomas, grado de discapacidad, velocidad de progresin, gravedad de la enfermedad y disponibilidad de tratamientos efectivos, repercuten negativamente en la percepcin de riesgo que tienen los pacientes y en la importancia que le otorgan al seguimiento (47,48). Por otro lado son mltiples las implicancias vinculadas a los factores relacionados con el tratamiento como por ejemplo: la complejidad del rgimen teraputico, duracin, cambios de terapia, fracasos de esta y efectos colaterales (11)

18

Finalmente los factores relacionados con el paciente representan los elementos y herramientas que tiene el paciente para enfrentar el proceso de enfermedad y su tratamiento. Aqu se incluyen los conocimientos, las actitudes, las creencias, percepciones y expectativas del paciente. Todos estos factores interactan de un modo que refleja la capacidad de adherencia de cada persona, dejando en manifiesto su comportamiento hacia la teraputica. (48) Los mtodos ensayados para medir adherencia son muy variados (49). Nichols (50) y Mrquez (51) describen los llamados mtodos directos e indirectos. Los mtodos directos tienen que ver con la determinacin de niveles plasmticos de medicamentos y la medicin de residuos y metabolitos en orina, los cuales son caros y difciles de poner en prctica por ser invasivos y necesitar tecnologa. As mismo, los mtodos indirectos, muchos ms cmodos y sencillos incluyen: entrevistas con pacientes, conteo de medicamentos, registros de resurtido y la evaluacin del estado de salud. En la prctica clnica la medicin del cumplimiento presenta numerosas dificultades, y no es fcil ni exacta. Los mtodos de medida del incumplimiento pueden ser directos e indirectos (49). Los mtodos directos cuantifican el frmaco, alguno de sus metabolitos o marcador incorporado a ellos, en alguno de los fluidos orgnicos del hipertenso, y su nivel indica si el hipertenso los tom o no, pero no son aplicables en la prctica clnica diaria. Ejemplo de ellos son las determinaciones de digoxina, teofilina, derivados del gemfibrozilo o la determinacin del sodio en la orina (50,51). Los mtodos indirectos son ms sencillos, baratos, reflejan la conducta del enfermo, son tiles en atencin primaria, aunque puede sobreestimar el cumplimiento, y estn basados en la medicin del recuento de comprimidos o en la entrevista clnica y son los ms utilizados (49,51). En la presente investigacin se utilizarn tres mtodos indirectos. Dos basados en entrevistas clnicas, el mtodo de Hayness-Sackett (49,51) y el mtodo de 19

Moriski Green Lavine (52) y un mtodo basado en el recuento de comprimidos. Se aplicarn estos mtodos para comparar los resultados entre ellos, averiguar cual de los mtodos es ms fcil de aplicar en nuestras particulares circunstancias sanitarias y poblacionales y establecer las similitudes y diferencias entre los resultados. El Test del cumplimiento autocomunicado o test Haynes-Sackett, consta de dos partes. La primera consiste en evitar una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicacin, ya que directamente contestara que s se la toma; para esto, en el entorno de una amable conversacin, le haramos ver la dificultad que los pacientes tienen para tomar su medicacin introduciendo la siguiente frase: La mayora de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos. Posteriormente, y como segunda parte del test, se le hara la siguiente pregunta: Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos? En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos tomados en el ltimo mes. Se considera cumplidor aquel hipertenso cuyo porcentaje de cumplimiento autocomunicado se sita en el 80-110% (51). El mtodo propuesto y validado por Morinsky, Green y Levine (52) denominado Medication Adherence Scale (MAS), segn Sen (53) e Ingaramo (54) lo describen como un mtodo que ha demostrado elevado potencial predictivo como autoinforme sobre adherencia y con capacidad para predecir el nivel de control de la presin arterial. El Test de Morinsky-Green considera cumplidor a aquel hipertenso que

responde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas realizadas, entremezcladas de forma cordial, durante una conversacin sobre su enfermedad: Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para su hipertensin? Los toma a la hora indicada? Deja de tomar su medicacin cuando se encuentra bien? Deja usted de tomarlos si alguna vez le sientan mal? (52). El mtodo indirecto basado en el recuento de comprimidos es el mtodo reconocido de certeza por todos los autores y est validado. Este mtodo es 20

sencillo y objetivo. Compara el nmero de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripcin y el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento (apertura del envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. As, puede calcularse el porcentaje de cumplimiento teraputico (PC) segn la frmula: (PC) = (Nmero total de comprimidos presumiblemente consumidos / Nmero total de comprimidos que deba haber consumido) 100 (49,51). De forma terica Mrquez (51) aconseja seguir el algoritmo que se presenta en la figura N1. En primer lugar, para detectar el incumplimiento, sugiere realizar el test del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sackett. Si el paciente afirma ser un incumplidor, se le considerar como tal. Si refiere ser buen cumplidor y su presin arterial est controlada, lo consideraremos como tal ya que nuestro objetivo es controlar la hipertensin. Si dice ser cumplidor y no est controlado, se sospechar el incumplimiento, realizndose a continuacin un recuento de comprimidos.

21

Figura N 01. Algoritmo recomendado por Mrquez (51) para la medicin del incumplimiento del tratamiento antihipertensivo. Para la determinacin de los factores asociados con la no adherencia al tratamiento se utiliz una herramienta elaborada por Ocampo (48) basada en un cuestionario de 20 preguntas (cuadro N5) que exploran 5 de las 6 dimensiones que plantea OMS (47) como causas generales de incumplimiento. El cuestionario ha sido previamente validado en varias investigaciones y ms de 500 pacientes hipertensos y diabticos que se atendieron de manera frecuente en establecimientos de salud de Chimbote y Trujillo. Para el desarrollo de la investigacin se entrevistarn pacientes que se ubican dentro del rea de influencia del centro de salud de Huanchaco, el establecimiento, se encuentra ubicado en Atahualpa N 405 del distrito de Huanchaco, provincia de Trujillo, departamento de la Libertad, (ver mapa en anexo N 6.7) la poblacin aproximada en el sector es de 38.134 habitantes. Por sus caractersticas socio culturales y econmicas la poblacin est dentro del sector pobre de acuerdo a la categorizacin que se explicita en el diagnstico situacional del sector hecho por el servicio (55). El establecimiento cuenta con servicios mdicos de medicina general, pediatra, odontologa, obstetricia, psicologa, farmacia y nutricin. Los profesionales que laboran son mdicos cirujanos, odontlogos, enfermeras, obstetrices, qumicos farmacuticos, nutricionistas, tecnlogos mdicos, asistentes sociales, bilogos, psiclogos, mdicos veterinarios e ingenieros sanitarios. El servicio no cuenta con un programa sanitario para el seguimiento de pacientes hipertensos. En el servicio de farmacia se dispensan medicamentos para la hipertensin como: enalapril y captopril. (55) 1.4. Justificacin. de que la

No obstante que puede afirmarse que existe mucha evidencia 22

atencin farmacutica muestra un impacto sobre la calidad de vida y beneficios econmicos en el tratamiento de los pacientes, y que tiene un enorme potencial para aumentar el valor para la sociedad de los servicios prestados por los farmacuticos comunitarios y en el caso especfico de la hipertensin, esta informacin no es suficiente y es necesario establecer una base ms amplia de investigaciones libres de todo prejuicio que permitan demostrar que la actuacin del profesional farmacutico consigue verdaderamente estos objetivos (56,57). En el Per las acciones orientadas hacia la Atencin farmacutica se desprenden del documento sobre Polticas de Medicamentos en el Per publicado en el mes de diciembre de 2004 el cual insta promover el desarrollo de la atencin farmacutica y el cumplimiento de las Buenas Prcticas de Farmacia entre los profesionales farmacuticos, tanto del sector pblico como privado(2). As mismo y desde hace algunos aos se han difundido, a travs de certmenes cientficos y acadmicos desde instituciones pblicas y privadas y/o Universidades Peruanas, las bondades de la atencin farmacutica y las teoras y ejemplos acerca de su impacto en la percepcin de la comunidad para el mejoramiento de la posicin del farmacutico como profesional sanitario. Sin embargo, poco o ninguna investigacin cientfica se ha realizado con estos fines. As, Ocampo, en una bsqueda rpida en Internet, el resultado a una solicitud por las palabras: atencin farmacutica comunitaria + Per, no arroja ningn resultado y si se busca solo: atencin farmacutica comunitaria en el Per, las 582 entradas solo hacen referencia a cursos de diversa ndole, pero ninguna a resultados concretos de su aplicacin (5). Desde la perspectiva de salud pblica, los resultados de la presente investigacin contribuirn a develar si los pacientes hipertensos que se atienden en diversos establecimientos de salud pblicos son cumplidores o no de las indicaciones mdicas del prescriptor e identificar, si se incumple la medicacin, las causas por las cuales se manifiestan estas conductas.

23

Al identificar las causas de incumplimiento ser posible disear estrategias para limitarlas o prevenirlas a travs intervenciones comunitarias focalizadas. Se podr establecer un perfil de paciente incumplidor que luego del examen clnico y al momento de la prescripcin y dispensacin ayudara a mdicos y pacientes a entregar indicaciones apropiadas o sugerir la intervencin de terceros, parientes u otros trabajadores de salud que los apoyen y alienten a cumplir con sus indicaciones (58). Al conocer los factores que originan la falta de adherencia al tratamiento se podrn implementar intervenciones farmacuticas con objetivos educativos precisos para disminuir los aquellos ms influyentes. Pacientes conscientes de la importancia de ceirse a las indicaciones mdicas en cuanto a la toma de medicamentos perfil de tensiones arteriales ms controlado que se reflejar en la calidad de vida del paciente, evitando recadas y an complicaciones cardiovasculares y renales ms graves. Si el paciente se mantiene en una presin arterial controlada evitar cambios forzados en su medicacin hacia medicamentos ms complejos, peligrosos y ms caros (59). En el campo profesional la presente investigacin se enmarca en las nuevas responsabilidades profesionales en el campo sanitario del Farmacutico que exigen una actitud proactiva, previsora y educativa del profesional que pueda ser percibida como una necesidad por parte de la comunidad. Es decir la generacin de un rol social que justifique la presencia del farmacutico desde los primeros niveles de atencin y sustente su participacin en todas las actividades de salud asociadas con el uso de medicamentos (5). La situacin actual en la que los mdicos asumen que los pacientes cumplen estrictamente su prescripcin y los farmacuticos no se preocupan del uso final de los medicamentos (18), intentar describirse desde una perspectiva en la cual los farmacuticos realizan monitoreo del uso de medicamentos y se preocupan por identificar y revertir las causas por las cuales los pacientes incumplen su medicacin. En ese mbito esta investigacin contribuir con un procedimiento de acercamiento hacia el paciente y el uso de herramientas que midan el cumplimiento de su medicacin tomando en cuenta los factores 24

sociales, demogrficos y particulares de los servicios de salud influyentes en el cumplimiento. Asumimos de antemano que los profesionales farmacuticos estn en una posicin muy importante para identificar y asistir en la terapia farmacolgica a los pacientes hipertensos (60,61). Sin embargo y a pesar de que la farmacia comunitaria pblica o privada es un lugar en el que frecuentemente la poblacin busca apoyo para sus problemas de salud, pocos farmacuticos vigilan desde all a sus pacientes en busca de problemas de hipertensin u otros factores de riesgo. Es importante entonces motivar a los profesionales farmacuticos en el cuidado de los pacientes crnicos como los hipertensos porque probablemente tienen contacto con l incluso antes del inicio del tratamiento y pueden vigilarlo de forma regular durante el mismo (60). Este compromiso del farmacutico con la atencin al paciente y la preocupacin por lograr los objetivos teraputicos se sustentan en diversos consensos acerca de la Atencin Farmacutica (62,63). En el campo de la teora, la generacin de informacin y conocimientos acerca de la adherencia al tratamiento farmacolgico existen escasos avances y esta situacin probablemente tienen su origen en los problemas de la asistencia sanitaria farmacutica que mantiene una brecha entre la evidencia demostrada en la investigacin y lo que se aplica en la prctica de nuestra realidad. La idoneidad o conveniencia de la atencin farmacutica (A.F.) presupone que existe una fuerte evidencia de la relacin entre lo que se dice en investigaciones y presupuestos tericos y los resultados consecuencia de la praxis. Establecer pruebas de esta relacin exige estudios cuidadosos en el campo de la AF que sean replicables y permitan obtener un cuerpo de conocimientos suficientemente extrapolable a toda la poblacin (64). Lamentablemente, y a pesar de la abundante literatura generada, no se han producido progresos muy importantes en cuanto a la investigacin de resultados de la atencin farmacutica, debido probablemente a la mayor 25

dificultad para medirlos, inherente a la prctica farmacutica en Oficinas de Farmacia (OF), as como a la an reducida disponibilidad de instrumentos metodolgicos especficos sea en el mbito pblico o privado (65). La definicin de las caractersticas que configuren el perfil de un paciente incumplidor de su medicacin es un conocimiento bsico para reorientar las capacidades del farmacutico en su preparacin profesional como experto de medicamentos (65). El conocer las causas de potencial abandono de la medicacin en las caractersticas y condiciones de vida de un paciente hipertenso en nuestro pas ser una informacin bsica a partir de la cual se podrn proyectar estrategias educativas para prevenir su incidencia y prevalencia en la comunidad (66). Tal como afirma Libertad (24) en un primer momento tales acciones preventivas parecern un dispendio de esfuerzos y recursos que sin embargo en el mediano y largo plazo sern un significativo ahorro para el sistema pblico sanitario en cuanto a personal, servicios y sobre todo medicamentos.

En este marco la contribucin del farmacutico es necesaria para definir, clasificar y sopesar los problemas asociados con el incumplimiento. Es necesario determinar cules son los factores influyentes ms importantes. Si bien existen referencias acerca de cules son las causas y se puede consultar una clasificacin propuesta por la OMS (47), es necesario determinar nuestras particulares diferencias bsicamente debido al desarrollo econmico, las diferencias sociales y demogrficas, el acceso a medicamentos y el desarrollo del sector salud en nuestro Pas es diferente a la situacin que reflejan las investigaciones que sustenta el reporte de OMS llevadas a cabo en realidades ms desarrolladas. Por otro lado, si bien es cierto que debido a su impacto en la Salud Pblica se han establecido mltiples programas de control de la hipertensin es notorio un progresivo abandono de dichos programas (43,66-68). Por lo cual es necesario proponer alternativas que permitan el abordaje del problema mediante la participacin de recursos humanos 26 adecuadamente preparados y

estratgicamente ubicados dentro de la comunidad. Es momento de entender que slo se lograr un importante impacto en la salud pblica cuando se conjuguen las funciones y actividades de todos los profesionales de salud, aprovechando las capacidades, recursos instalados y disponibilidad de profesionales preparados para tal fin. Siendo la hipertensin una patologa que afecta a alrededor de 7 millones de poblacin, no se puede esperar que slo a travs de un programa centralizado y dirigido de nivel central, se pueda solucionar un problema que involucra a toda la poblacin. Finalmente, es necesario empezar a cerrar la brecha que existe entre la teora y la prctica. Encarar y proponer metodologas propias que tomen en cuenta nuestras particulares diferencias y que nos permitan de una vez por todas pasar desde los discursos eruditos, normas insostenibles y reuniones estriles hasta el campo del desarrollo y la prctica concreta del servicio de atencin farmacutica disociada de la dispensacin no proactiva.

1.5.

Formulacin de objetivos.

1.5.1. Objetivos generales. 1.5.1.1 Determinar el grado de adherencia teraputica de pacientes hipertensos que se atienden en el centro de salud Huanchaco. 1.5.1.2 Determinar los factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes hipertensos que se atienden en el centro de salud Huanchaco. 1.5.2. Objetivos especficos. 1.5.2.1 Desarrollar una estrategia para el abordaje domiciliario de pacientes hipertensos para identificar problemas asociados a la adherencia teraputica de pacientes hipertensos.

27

1.5.2.2 Determinar y comparar, a travs de tres tcnicas normalizadas, el nivel de adherencia teraputica de pacientes hipertensos que se atienden en el centro de salud de Huanchaco. 1.5.2.3 Identificar, mediante una encuesta pre elaborada, los factores que influyen sobre la adherencia teraputica de pacientes hipertensos que se atienden en el centro de salud de Huanchaco. 1.6 Hiptesis. 1.6.1 Los resultados de los test aplicados para medir la adherencia al tratamiento determinarn que los pacientes hipertensos intervenidos que se atienden en el centro de salud Huanchaco no adhieren su prescripcin en ms del 50%. 1.6.2 Los factores que ms influyen negativamente sobre la adherencia sern algunos de aquellos que describe la OMS (47).

II.

METODOLOGA

2.1. Tipo y nivel de la investigacin. El presente informe corresponde al tipo de una investigacin cuantitativa, bsico de nivel no explicativo o descriptivo. 2.2. Diseo de investigacin. El diseo de la investigacin es de tipo descriptivo prospectivo de corte transversal, no probabilstico.

28

Aplicacin de instrumentos para medir la o las variables de investigacin .

Hipertensos que se atienden en el EESS (U) Area de influencia del establecimiento de Salud.

Hipertensos que aceptan la intervencin (n)

Intervencin basada en seguimiento farmacoteraputico

Anlisis y resultados

Figura N02. Diseo de la investigacin para determinar el grado de adherencia y los factores que la afectan. 2.3. Poblacin y muestra. El universo de sujetos de estudio estuvo conformado por pacientes atendidos de manera regular en el centro de salud Huanchaco, que al momento del levantamiento de la informacin tenan diagnstico definitivo de hipertensin arterial, tomen de manera regular por lo menos un medicamento prescrito para la enfermedad prescrito por el mdico y hayan registrado visita al establecimiento por alguna causa en los ltimos dos meses. A estos pacientes se les propuso formar parte del trabajo y su aceptacin quedo registrada a travs de consentimiento escrito. La prescripcin de los medicamentos utilizados por los pacientes debi estar determinada por la prctica habitual de la medicina y claramente disociada de la intencin de ser incluido al paciente en el estudio. El nmero final de pacientes de la muestra dependi del nmero de hipertensos que aceptaron voluntariamente participar de la experiencia. Los criterios para la inclusin de pacientes en la muestra final fueron: Adultos entre 40 y 70 aos con tratamiento por hipertensin arterial y que regularmente consuman por lo menos un medicamento antihipertensivo, como resultado de un diagnstico y prescripcin facultativa.

29

Hubieran pasado consulta en el Servicio en los ltimos dos meses anteriores a la bsqueda. Acepten en forma escrita de participar en la experiencia.

No se incluyeron pacientes que presenten en el momento del estudio: Proceso de gestacin. Capacidad disminuida para comprender o comunicarse. Diagnstico de hipertensin secundaria. Alguna otra enfermedad crnica sujeta a uso regular medicamentos.
-

de

Pacientes cuya situacin patolgica pueda interferir con el desarrollo del estudio. Imposibilidad de otorgar su consentimiento informado. Pacientes participantes en otros estudios de investigacin en marcha.

2.4. Definicin y Operacionalizacin de las variables. 2.4.1. Variable de investigacin: cumplimiento teraputico. El cumplimiento o adherencia al tratamiento fue definido segn Haynes (51) como el grado en que la conducta de un paciente, en relacin con la toma de la medicacin, el seguimiento de una dieta o la modificacin de hbitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el mdico o personal sanitario. En la presente investigacin sta definicin solo se refiri a la dimensin relacionada con la toma de medicamentos. El nivel de la variable se determin de manera indirecta utilizando el algoritomo de Morinsky, Green y Levine (52) denominado Medication Adherente Scale (MAS) (Ver cuadro N03); El de Haynes-Sackett (51) y el Mtodo de Recuento de Comprimidos (51). 2.4.2. Variable de investigacin: factores influyentes sobre la adherencia teraputica de un paciente hipertenso. En la presente investigacin utilizamos la definicin de factores influyentes 30

sobre la adherencia teraputica de un paciente hipertenso a aquella que describe la OMS (47). Segn la OMS factores influyentes sobre la adherencia son todas las actitudes y creencias que la afectan y que inciden de manera negativa para que el paciente incumpla las pautas teraputicas dadas por los facultativos. Especficamente los factores asociados al incumplimiento se identificarn mediante un instrumento creado para tal fin, en el que se sondea al paciente en cinco categoras en las que pueden agruparse los factores influyentes que son: a) Actitudes y creencias de los propios pacientes b) La percepcin que tienen de su enfermedad c) Factores asociados al tratamiento d) Factores asociados a la relacin entre el paciente y los profesionales de la salud y e) Factores socio econmicos (Ver cuadro N5). 2.5. Procedimiento. El procedimiento para el levantamiento de informacin del presente informe se hizo en el marco de una metodologa de intervencin farmacutica domiciliaria basada en una estrategia de Atencin Farmacutica denominada mtodo DADER (69,70) (Ver Figura N02).

2.5.1 Obtencin De Los Pacientes. El procedimiento consisti en un primer contacto con el paciente para programar con l dos entrevistas domiciliarias en las cuales, en la primera, se recogi informacin general y sobre los medicamentos para, luego del anlisis, preparar informacin individualizada que se dejo al paciente en una segunda visita. Todo el trabajo se hizo dentro de una estrategia informativa y de servicio paralelas a la aplicacin de los instrumentos de medicin de los cuales se obtuvo los resultados de la presente investigacin. La primera actividad fue asegurar la participacin de un nmero mnimo de pacientes que se atendan de manera regular en el Servicio de Salud. La estrategia para lograr el nmero mnimo de pacientes fue dirigir una propuesta escrita dirigida al responsable del Servicio de Salud solicitando su autorizacin para desarrollar el proyecto. La propuesta fue sustentada en los 31

resultados que permiti al Establecimiento tener informacin suficiente para desarrollar un programa sostenible dirigido a mejorar el cumplimiento teraputico de pacientes hipertensos. A travs de las listas de atencin de pacientes se identificaron aquellos con diagnstico definitivo de hipertensin que cumplan con los criterios de inclusin y exclusin de la investigacin y que se hubieran atendido en el servicio en los ltimos dos meses. Con los listados y el respaldo de la aceptacin del Establecimiento de Salud se visitaron los domicilios de los pacientes seleccionados informndoles del servicio. Se les comunico que el objetivo de la investigacin estuvo orientado a identificar problemas en la toma de su medicacin para la hipertensin y se solicito su aceptacin a participar mediante consentimiento escrito (Ver anexo N01). Cuando el paciente acepto el trabajo se programo en conjunto la primera entrevista para el levantamiento de la informacin.

FIGURA N 03. DIAGRAMA DE FLUJO DEL PROCEDIMIENTO PARA MEDIR EL GRADO DE ADHERENCIA TERAPUTICA Y SUS FACTORES INFLUYENTES.

32

1.1 O F E R T A D E L S E R V IC IO A L O S P A C IE N T E S D E L S E R V IC IO D E S A L U D

A C E P T A C I N D E P A R T IC IP A R

NO

E X C L U S I N D EL PROGRAM A

SI
2. P R IM E R A V IS IT A D O M IC : IL IA R IA 2.1 M E D IC I N D E L A P R . E S IO N 2.2 A P L IC A C I N D E L T E S T D E H AYN ES -S SA C K E .T 2.3. R E V IS I N D E L O S M E D IC A M E N T O S D E L P A C IE N T E (R E C U E N T O D E C O M P )R . IM ID O S 2.4. L L E N A D O D E L A F IC H A F AR M AC OT ER AP . U T IC A

7 d a s

1.2. P R O G R A M A C I N D E L A P R IM E R A E N T R E V IS T A

C A P A C IT A C I N A L O S IN T E R V E N T O R E S

4. S E G U N D A V IS IT A D O M IC IL IA: R IA 3.1. R E V IS I N DE L A 4.1. M E D IC I N D E L A P R E S IO .N D O C U M E N T A C I N A C E R C A D E 4.2. A P L IC A C I N D E L T E S T L O S M E D IC A M E N T O S .U S A D O S -GK RI E E N 3.2. ID E N T IF IC A C I N D E D E M O R IS 4.3 A P L IC A C I N D E L T E S T P O T E N C IA L E S P R M s 3.3. E L A B O R A C I N D E L P E R F IL D E F A C T O R E S IN F L U Y E N.T E S D E L P A C IE N T E Y L A E S T R A T E G IA 4.3. R E C O M E N D A C IO N E S E D U C A T IV IN D IV ID U .A L IZ A D A DE US .O

5. A N L IS IS D E R ESU LT AD OS

7 d a s

2.5.2 Primera entrevista. En la primera entrevista, luego del saludo cordial, se tomo la presin del paciente como acto meramente informativo y de servicio. Se informo al paciente acerca de la lectura de la hipertensin y se sugiri, en caso de ser 33

necesario la toma de la medicacin regular y la visita al mdico tratante. En la primera visita, el profesional investigador se abstuvo de sugerir modificaciones en los hbitos teraputicos y se informo al paciente que toda la informacin necesaria seria alcanzada en la siguiente visita luego del levantamiento de informacin. Durante la primera visita se lleno una ficha farmacoteraputica (Ver anexo N6.6) y se revis in situ los medicamentos disponibles en el hogar, sobre todo aquellos que el paciente indicaba que los usaba para su hipertensin. Se anotaron todas las caractersticas de los medicamentos y se pregunto acerca de la forma de uso y las pautas posolgicas que se utilizan. Se obviaron los calificativos acerca de la calidad de la medicacin o sobre las costumbres del paciente que puedan afectar el xito de la medicacin. Se realizo con el consentimiento del paciente el procedimiento para contar las existencias de medicamento que el paciente refera usar para la hipertensin Finalmente, luego del levantamiento de la ficha farmacoteraputica se procedi a aplicar el primer test denominado de Haynes-Sacket (49,51) para medir el cumplimiento teraputico autocomunicado. El mtodo se describe ms adelante. 2.5.3 Anlisis de la informacin de la ficha farmacoteraputica. En el intermedio de tiempo antes de la siguiente visita el Investigador, con la informacin individualizada en la ficha farmacoteraputica, se elaboro un perfil del paciente con el objetivo de identificar problemas asociados con el uso de medicamentos, tal como corresponde a un proceso de intervencin farmacutica descrito en el Mtodo Dder de Atencin Farmacutica para Paciente Hipertenso (69). As mismo con la informacin que resulto del conteo de medicamentos se procedio a evaluar el estado del indicador tal como se muestra ms adelante en la descripcin del instrumento. 2.5.4. Segunda Visita. 34

Con la informacin ordenada y los resultados claros por paciente se procedi en la segunda visita. Tal como en la primera, luego del saludo cordial y las muestras sociales de amistad se hizo la medicin de la presin arterial y se informo acerca de la lectura, donde se abstuvo an el investigador de hacer comentarios calificativos acerca de las potenciales causas para el mismo. Luego de la medicin de la Presin Arterial se volvi a pedir los medicamentos al paciente, con el argumento de chequear si se registraron bien la primera vez y evitar la sospecha en el paciente de que se le est controlando. Con mucho cuidado se anot la cantidad de medicamento que quedaron para saber cuanto consumi desde la ltima visita y de acuerdo a la pauta posolgica prescrita y declarada por el paciente. Luego se aplic el test de Moriski Green Lavine (52) (Ver Cuadro N 03) para confirmar el estado del cumplimiento teraputico. Luego del test de Moriski y de una forma distendida el investigador procedi a aplicar el cuestionario para identificar factores particulares que influyen sobre la no adherencia del paciente. (Ver Cuadro N05). Al trmino de la encuesta y como parte final de la interaccin con el paciente el investigador procedi a informar al paciente acerca de las particularidades de su estado, tomando en cuenta las dos mediciones sucesivas de presin arterial y los resultados de la evaluacin de los test de cumplimiento y recuento de tabletas. Se evidenciaron con los pacientes los potenciales problemas asociados con medicamentos y se le dej un reporte escrito de las sospechas para que el paciente pueda informarlas en su prximo control con el mdico.

No se encontr pacientes con signos de gravedad que comprometieran la salud del paciente por lo que no fue necesario recurrir de manera urgente al Servicio de Salud. Se dej adems informacin escrita acerca de hbitos de vida saludables para pacientes hipertensos y se motiv al paciente a respetar las indicaciones 35

mdicas y a visitar frecuentemente al facultativo para los controles respectivos. No se encontr pacientes con signos de gravedad que comprometieran la salud del paciente por lo que no fue necesario recurrir de manera urgente al Servicio de Salud. 2.6. Tcnicas e instrumentos. Para obtener los datos que debieron ser analizados y necesarios para alcanzar los objetivos de la presente investigacin se utiliz la tcnica de la entrevista personal domiciliaria apoyada con instrumentos basados en cuestionarios para medir las variables Cumplimiento Teraputico y Factores que afectan el cumplimiento teraputico. La tcnica utilizada en la entrevista se ajusta a los criterios y pautas explicitadas en los criterios de Atencin Farmacutica Integral, los criterios especficos para brindar Atencin Farmacutica a pacientes hipertensos, y los criterios de Atencin farmacutica Domiciliaria desarrollados por el Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada. 2.6.1 Test del cumplimiento autocomunicado o test Haynes-Sackett (51): Este test consta de dos partes. La primera consisti en evitar una pregunta directa al paciente sobre la toma de la medicacin, ya que directamente contestara que s se la toma; para esto, en el entorno de una amable conversacin, le hicimos ver la dificultad que los pacientes tienen para tomar su medicacin introduciendo la siguiente frase: La mayora de los pacientes tienen dificultades en tomar todos sus comprimidos. Posteriormente, y como segunda parte del test, se le hizo la siguiente pregunta: Tiene usted dificultad en tomar todos los suyos? En caso de respuesta afirmativa, se pregunta sobre los comprimidos tomados en el ltimo mes. Se consider cumplidor aquel hipertenso que en las dos preguntas respondi negativamente. Para evaluar y comparar los resultados del test con los otros utilizados se modificaron ligeramente las peguntas de tal forma que pudiera aplicarse una 36

escala de respuestas. El paciente cumplidor fue aquel que respondi negativamente ambas preguntas y los pacientes incumplidores se catalogaron de acuerdo a los das a la semana que se olvidaban de tomar su medicacin. El anlisis de resultados se muestra en el cuadro N 02. CUADRO N 02 EVALUACIN DE LAS RESPUESTAS DEL TEST DE HEINESS SACKET. PREG 1 Es difcil tomar medicamentos todos los das verdad? PREG 2 En la semana cuantas veces se olvida de tomar sus remedios? a) Se olvida ms de 5 das a la semana. b) Varios das, ms de uno y menos de 5 c) Al menos uno d) Nunca se olvida
si = 1, no =0

Valores 3 2 1 0

2.6.2 Mtodo de Recuento de Comprimidos (51): Para poder calcularlo, procedimos de la manera siguiente: 1. En las visitas fue preciso que el paciente exponga a la vista del farmacutico los envases de medicamento consumido o no. Se solicito la participacin del paciente informndole que es necesario saber la cantidad de medicamento que mantiene y controlar la fecha de vencimiento. 2. En la primera visita se anoto el nmero de comprimidos que tiene en su poder el paciente y se reviso la receta para determinar la cantidad que debi haber consumido. Se solicitaron las fechas de prescripcin y dispensacin para el clculo de los comprimidos que debi haber consumido y restar con los que tena en existencia. 3. En la Segunda visita se volvieron a pedir los medicamentos al paciente, con 37

el argumento de chequear si se registraron bien la primera vez y evitar la sospecha en el paciente de que se le est controlando. Con mucho cuidado se anoto la cantidad de medicamento que quedaba para saber cunto consumi desde la ltima visita y de acuerdo a la pauta posolgica prescrita y declarada por el paciente. 4. Finalmente, se calculo el PC. Se considero que los lmites de ese porcentaje, que definen el buen cumplimiento, se situaban en el consumo del 90-100% de los comprimidos prescritos. Valores superiores o inferiores a estos niveles expresaban el incumplimiento (hipo o hipercumplimiento). Este mtodo tiene ciertas limitaciones y sobreestima el cumplimiento. Se supone que este problema se obvio cuando el recuento, tal como se propone en la presente investigacin, se realizo en el domicilio del paciente y sin previo aviso (65). 2.6.3 Test de Morinsky, Green y Levine, (52) (Cuadro N 03): Denominado Medication Adherente Scale (MAS), que consisti en una escala de 5 items con SI y NO como opciones de respuesta. Sumando las respuestas de todos los tems conduce a un escore total que puede ir desde 0 a 5. Cero representa un muy alto cumplimiento o baja no adherencia, mientras que 5 sugiere una no adherencia muy alta o bajo cumplimiento. La categorizacin que arroja el test es rgida. Un paciente que responde Si a alguna de las cuatro preguntas es considerado definitivamente incumplidor. Los pacientes cumplidores deberan responder No a las 4 preguntas. El instrumento se aplico en la segunda visita y tiene un tiempo promedio de aplicacin de 7 minutos (38).

2.6.4 Instrumento para medir la variable Factores Influyentes sobre el Cumplimiento Teraputico (48).(Cuadro N05) Para la medicin de la variable se confecciono una herramienta basada en un cuestionario pre elaborado de preguntas cerradas (Cuadro N05) y ya utilizado 38

por Ocampo (48) en diversas intervenciones comunitarias para medir los factores que influyen sobre la adherencia. El instrumento tiene fundamento en los factores influyentes sobre la adherencia teraputica definidos por la OMS (47) y otros instrumentos previamente utilizados en investigaciones similares que se orientan a determinar conocimientos, creencias y prcticas sobre el cumplimiento tales como los de Basterra (7), Padilla (12), Libertad (24) y Mendoza (43). El cuestionario se compuso de una lista de 20 preguntas cerradas acerca de 5 dimensiones influyentes sobre la adherencia o cumplimiento: Factores relacionados con los pacientes, factores relacionados con la enfermedad, factores relacionados con el tratamiento, factores relacionados con el personal de salud y factores socio - econmicos y demogrficos.

39

CUADRO N 03. ESCALA DE ADHERENCIA A LA MEDICACION (MAS) DE MORINSKY- GREEN LEVINE (43,45). Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso Centro de Salud de Huanchaco Trujillo 2010. NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________ COD _______ FECHA: ______ /______ /______ VALOR DE LA PREGUNTA Con que frecuencia se olvida usted de tomar su medicacin? Olvid>/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Cuntas veces a la semana se olvida de tomar sus medicamentos la hora indicada? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Con que frecuencia deja de tomar su medicacin Cuando se encuentra bien? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Cuantas veces ha dejado de tomar sus medicamentos por que ha sentido que le caen mal? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. OBSERVACIONES: . Cada pregunta del instrumento consto de cinco respuestas estndares valoradas segn una escala de Lickert puntuada del 1 al 5. El puntaje mayor por respuesta se asign a aquella que favoreci mejor la adherencia. Los profesionales encuestadores solo manejaron el documento de preguntas y respuestas cerradas, pero los criterios de puntuacin de cada respuesta en relacin con su influencia al cumplimiento o adherencia se incluy posteriormente en una matriz que se cre especialmente en una hoja de clculo en la plataforma MS Excel. Si el paciente respondiese de manera acertada todas las preguntas, el puntaje mayor que arrojara el instrumento sera de 100 y el ms bajo de 20. Cada pregunta del documento se refiri a un factor especfico dentro de las dimensiones analizadas. En la primera dimensin, factores relacionados con el 40 RDESPUSTA SI NO

paciente, la primera pregunta refiri a la influencia del entorno hogareo, problemas de tipo social tales como conflictos entre los miembros, enfermedad de algn miembro diferente u otro que impide de alguna forma el cumplimiento de la medicacin por parte del paciente. La segunda pregunta tuvo la intencin de averiguar la influencia directa de los miembros del hogar sobre la adherencia al tratamiento. La tercera, abordo un criterio asociado con la actitud del paciente en cuanto al nivel importancia que le da a su enfermedad y consecuentemente a la medicacin. La ltima pregunta de esta dimensin arroj luces acerca de si el paciente se encuentra realmente motivado y est convencido de que la observancia de la medicacin es indispensable para mejorar su salud. En las preguntas dentro de la Segunda dimensin: Factores relacionados con la enfermedad, se abordaron factores individuales tales como: Creencias asociadas al folklore y costumbres (pregunta 5), conocimiento del paciente de la real gravedad de la enfermedad (pregunta 6 y 8) y de la reaccin y asociacin del paciente frente a los signos y sntomas de la enfermedad (pregunta 7).

CUADRO N 04. ANLISIS DE LA ESTRUCTURA DEL TEST DE FACTORES INFLUYENTES (TFI) DE ACUERDO A SU CONTENIDO Y VALOR DE LAS 41

RESPUESTAS. valor Valor Preguntas Mnimo Mximo mnimo de mximo de del test puntaje puntaje respuesta respuesta asociadas por por favorable a favorable a a cada dimensi dimensi la la dimensin n n adherencia adherencia 4 4 4 4 4 20 1 1 1 1 1 Puntaje mnimo por test 4 4 4 4 4 20 5 5 5 5 5 Puntaje mximo por test 20 20 20 20 20 100

Dimensiones asociados a la adherencia segn OMS Actitudes del paciente La enfermedad Caract. del tto. Los Servicios de Salud Condiciones sociales y econmicas Total de preguntas

En el tercer bloque de preguntas se averigu sobre los factores relacionados con el tratamiento, se han considerado 4 preguntas que intentaron explicar el efecto de las reacciones adversas o efectos indeseados de los medicamentos de la hipertensin (pregunta 9), El respeto estricto de la prescripcin sin cambiar de medicamento (pregunta 10), El impacto de la rutina posolgica (pregunta 11) y el apego a las caractersticas de la medicacin con respecto a la duracin y cumplimiento del tratamiento (pregunta 12). El cuarto bloque indag sobre los factores relacionados con la relacin entre el paciente y el personal de salud. Puntualmente sobre la motivacin del paciente para acudir de manera frecuente a las citas mdicas (pregunta 13), sobre la capacidad del mdico de infundir confianza en el paciente acerca de la medicacin que toma (pregunta 14), la sensacin de calidez en el trato por parte del personal mdico que hace sentir al paciente que se preocupan por su salud (pregunta 15) y la claridad con la que el mdico entrega las indicaciones y se asegura de que el paciente las seguir de manera acertada (pregunta 16). En el ltimo bloque se midi la influencia de algunos factores socio econmicos y demogrficos. Sobre si el dinero es una barrera para el acceso 42

(pregunta 17) o en qu medida el trabajo le permite o impide cumplir con su medicacin (pregunta 18) Finalmente se indag acerca de la influencia de las zonas de residencia y la ubicacin de los establecimientos de salud para el acceso a los medicamentos (pregunta 19 y 20). 2.7. Criterios ticos.

Los datos personales de los pacientes constaron en la ficha farmacoteraputica ms no en la tabla de anlisis de datos slo un nmero de identificacin, sexo y edad. Para la intervencin es necesario conocer su nombre y apellidos y su direccin de correo electrnico de ser posible. Estos datos fueron conocidos por el investigador y por un auxiliar encargado de la aleatorizacin. Los datos permanecieron en la base de datos informtica hasta la finalizacin del estudio y fue destruida posteriormente al trmino de la investigacin. Por consiguiente, los datos sobre los sujetos, recogidos en el curso del estudio se documentaron de manera annima en la base principal del estudio, y se identificaron mediante un nmero, sus iniciales y la fecha de nacimiento en una base de datos informtica. El estudio se llev a cabo siguiendo las normas ticas de la Declaracin de Helsinki (71). Se realiz con el consentimiento de los responsables de establecimiento de Salud de referencia. Se report las incidencias de las visitas de manera inmediata si se identifican factores de riesgo agravados que originen la inmediata atencin del facultativo. Se reportaron informes peridicos y el informe final al Establecimiento. A todos los pacientes se les inform del estudio solicitndoles el consentimiento escrito para su inclusin en el mismo. La investigacin solo se llev a cabo si el proyecto es aprobado por el Comit de Investigacin de la Escuela Profesional de Farmacia de la Universidad Los ngeles de Chimbote.

2.8. Plan de anlisis.

43

Los resultados se derivaron del anlisis estadstico de los datos obtenidos de los pacientes que participaron en el estudio. En MS Excel se confeccionaron tablas de doble entrada para el anlisis de los resultados de cumplimiento teraputico. Se determin los porcentajes de cumplimiento de acuerdo las estructuras de los test utilizados. Se modific de manera arbitraria el test de factores influyentes y se construy una escala tal cual para los test especficos y para comparar sus resultados. Los resultados de los test especficos para medir adherencia se analizaron segn las respuestas obtenidas y se construy una escala arbitraria para comparar los resultados intermedios, tal como se muestra en las siguientes tablas:

44

CUADRO N 05.

45

CUADRO N 06. EVALUACIN DE LAS ALTERNATIVAS DE RESULTADOS POSIBLES QUE PODRAN ALCANZAR LOS PACIENTES EN EL TEST DE HEINESS SACKET Y SU CATEGORIZACIN.

CATEGORIZACIN

SUMA DEL VALOR DE LAS RESPUESTAS A LAS DOS PREGUNTAS 3 o ms 2 1 0 12

MUY INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR TOTAL

CUADRO N 07.

EVALUACIN DE LAS ALTERNATIVAS DE RESUL-

TADOS POSIBLES QUE PODRAN ALCANZAR LOS PACIENTES EN EL TEST DE MORISKI GREEN LAVINE Y SU CATEGORIZACIN.

PACIENTE MUY INCUMPLIDOR

Nunca adhiere la medicacin, alto riesgo de incumplimiento. Raro que tome su medicacin. Deja de tomar su medicacin frecuentemente y por cualquier circunstancia. Deja de adherir las indicaciones cuando se presentan circunstancias especiales. Nunca deja de tomar los medicamentos sin antes no consultar con el mdico.

Respondi SI 3o4 preguntas. Respondi SI 2 preguntas.

PACIENTE INCUMPLIDOR

PACIENTE LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR

Respondi SI 1 pregunta.

Respondi todas las preguntas con NO.

46

CUADRO N 08.

EVALUACIN DE LAS ALTERNATIVAS DE RESUL-

TADOS POSIBLES QUE PODRAN ALCANZAR LOS PACIENTES EN EL TEST DE FACTORES INFLUYENTES Y SU CATEGORIZACIN.

n de preg. Por test.

puntajes por pregunta

Puntaje rangos de Categorizacin alcanzables puntajes de los pacientes

20

100

90 - 100

Cumplidor Ligeramente Incumplidor Incumplidor Muy Incumplidor

20 20 20 20

4 3 2 1

80 60 40

80 - 90 60 - 80

< 60 20

Para evaluar los factores influyentes el anlisis se hizo por cada dimensin de acuerdo al instrumento considerando el mayor puntaje a la respuesta que favorezca ms el cumplimiento individual. Se obtuvo porcentajes sobre la frecuencia de los factores ms influyentes de manera individual y en el grupo en estudio. Los anlisis estadsticos se hicieron mediante el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versin 12. El nivel de significanca estadstico para todos los anlisis fue de 0,05.

47

III.

RESULTADOS TABLA N01. DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES ENCUESTADOS SEGN SEXO, EDAD, PRESIN ARTERIAL Y PROMEDIO DE TIEMPO INVERTIDO EN CADA VISITA. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

VARIABLE

PROM EDAD

DE EDAD

PROM DE PA SISTLI CA (PRIME RA Y SEGUN DA VISITA) 138.8 136.4 137.6

DE PA SISTLI CA

PROM PA DIASTLIC A (PRIMERA Y SEGUNDA VISITA)

DE PA DIAST LICA

PROM T DE VISITAS (PRIMER AY SEGUND A)

HOMBRE MUJER TOTALES Y PROMEDIOS

4 8 12

53.8 54.1 53.9

8.30 9.78 9.0

13.15 15.63 14.4

93.8 87.5 90.6

7.50 8.45 8.0

39.1 36.9 38.0

Fuente: Fichas farmacoteraputicas de pacientes hipertensos (Anexo Cuadro N01)

En donde: PROM = Promedio DE = Desviacin estndar PA = Presin arterial

48

TABLA N02. CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES SEGN SUS CARACTERSTICAS DE ADHERENCIA DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS DE LOS PACIENTES AL TEST DE HEINESS SACKET (HS). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

CATEGORIZACIN
MUY INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR

3 3 4 2 Total 12

25.00 25.00 33.33 16.67 100.00

Fuente: Fichas farmacoteraputicas de pacientes hipertensos (Anexo Cuadro N02)

TABLA N03. PACIENTES HIPERTENSOS CUMPLIDORES Y NO CUMPLIDORES SEGN EL TEST DE RECUENTO DE TABLETAS (RT). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

PACIENTES

CUMPLIDORES NO CUMPLIDORES Total

5 7 12

41.66 58.33 100

Fuente: Ejercicio de recuento de tabletas por pacientes (Anexo Tabla N3)

*Los pacientes cumplidores son aquellos que luego del recuento de tabletas entre la primera y la segunda visita arrojan un balance de consumo de ms del 85% de la cantidad de medicamentos que debieron consumirse de acuerdo al clculo terico de dosis, frecuencia de dosis y das tericos de consumo entre dos visitas sucesivas.

49

TABLA N04. PACIENTES HIPERTENSOS CUMPLIDORES Y NO CUMPLIDORES SEGN EL TEST DE MORISKI GREEN LAVINE (MGL). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.

N 1 2

PACIENTES CUMPLIDORES INCUMPLIDORES Total

N 3 9 12

% 25 75 100

Fuente: Resultados del test de MGL aplicado a 12 pac. Hipertensos en el C.S. Huanchaco.

GRFICO N 01. PACIENTES HIPERTENSOS CUMPLIDORES Y NO CUMPLIDORES SEGN EL TEST DE MORISKI GREEN LAVINE (MGL). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.

TABLA N 5. CALIFICACIN DEL INCUMPLIMIENTO DE LOS

50

PACIENTES HIPERTENSOS SEGN LAS PREGUNTAS DEL TEST DE MORISKI GREEN LAVINE (MGL).

TIPO DE PACIENTE SEGN INCUMPLIMIENTO PACIENTE MUY INCUMPLIDOR PACIENTE INCUMPLIDOR PACIENTE LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR Total 12

FRECUENCIA

1 2 3 4

7 1 1 3 100.0

58.3 8.3 8.3 25

Fuente: Resultados del test de MGL aplicado a 12 pac. Hipertensos en el C.S.Huanchaco

* Leyenda Paciente Muy Incumplidor Nunca adhiere la medicacin, alto riesgo de incumplimiento. Raro que tome su medicacin. Respondi positivamente 3 o de las preguntas del test de MGL. Paciente Incumplidor Deja de tomar su medicacin frecuentemente y por cualquier circunstancia. Respondi positivamente 2 preguntas del test de MGL. Paciente Ligeramente Incumplidor Deja de adherir las indicaciones cuando se presentan circunstancias especiales. Respondi positivamente 1 pregunta del test de MGL. Paciente Cumplidor Nunca deja de tomar los medicamentos sin antes no consultar con el mdico. Respondi todas las preguntas con no.

51

TABLA N06. PREGUNTAS QUE GENERAN MAYORES RESPUESTAS DE INCUMPLIMIENTO SEGN EL TEST DE MORISKI GREEN LAVINE (MGL). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

PREGUNTA

PACIENTES QUE RESPONDIERON AFIRMATIVAMENTE*

Con que frecuencia se olvida usted de tomar su medicacin? Olvido>/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Cuntas veces a la semana se olvida de tomar sus medicamentos la hora indicada? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Con que frecuencia deja de tomar su medicacin Cuando se encuentra bien? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0. Cuantas veces ha dejado de tomar sus medicamentos por que ha sentido que le caen mal? eventos >/= a una vez por semana: SI= 1, nunca: NO = 0.

Fuente: Resultados del test de MGL aplicado a 12 pac. Hipertensos en el C.S.Huanchaco

* Las respuestas a las preguntas no son cancelatorias. Un paciente puede responder: SI a las cuatro preguntas y como resultado la cantidad total de respuestas por los 12 pacientes podra haber sido 48 o 0.

52

TABLA N 07. DISTRIBUCIN DEL IMPACTO DE LOS FACTORES INFLUYENTES SOBRE LA ADHERENCIA DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS VALORADAS DE LOS PACIENTES (N=20) AL TEST DE FACTORES INFLUYENTES (TFI).
Puntaje prom. de las resp. En cada factor.* (max. 20) Impacto negativo por factor.** % relativo del efecto de cada factor sobre la NO adherencia. *** 18.2

Factores segn OMS

Actitudes del paciente frente a la enfermedad Conocimiento de la enfermedad por parte del paciente Conocimiento de las caract. del tto por parte del paciente. Percepcin de la calidad de los Servicios de Salud. Condiciones econmicas 340 sociales 100.0 y

14.83

62

15.42 11.67 14.67 15.08

55 100 64 59

16.2 29.4 18.8 17.4

Fuente: Cuadro de distribucin de las respuestas valoradas de los pacientes con respecto a los factores que ms afecta sobre su adherencia al cumplimiento de las indicaciones teraputicas.

* El puntaje promedio de las respuestas en cada factor representa el valor promedio alcanzado por los pacientes en cada factor de un mximo de 20. El mayor promedio est asociado con los factores que no afectan la adherencia al tratamiento. Lo inverso sucede con el factor que alcanz el menor valor. ** El impacto negativo es el puntaje por cada factor, que falta para alcanzar el puntaje ideal (240 puntos en cada columna por 12 pacientes). Mientras ms puntaje falte para alcanzar el puntaje ideal, ms negativo es el factor para la adherencia. *** El porcentaje relativo del efecto de cada factor sobre la No adherencia. El mayor porcentaje representa mayor efecto negativo sobre la NO adherencia.

53

GRFICO N02. IMPACTO RELATIVO DE LOS FACTORES INFLUYENTES SOBRE LA ADHERENCIA TERAPUTICA. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

54

TABLA N 08. CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES SEGN SUS CARACTERSTICAS DE ADHERENCIA DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS VALORADAS AL TEST DE FACTORES INFLUYENTES (TFI). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.
CATEGORIZACION
MUY INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR

2 6 4 TOTAL 0 12

16.67 50.00 33.33 0.00 100.00

Fuente: Cuadro de distribucin de las respuestas valoradas de los pacientes con respecto a los factores que ms afecta sobre su adherencia al cumplimiento de las indicaciones teraputicas.

GRFICO N03. CATEGORIZACIN DE LOS PACIENTES SEGN SUS CARACTERSTICAS DE ADHERENCIA DE ACUERDO A LAS RESPUESTAS VALORADAS AL TEST DE FACTORES INFLUYENTES (TFI). CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

TABLA N09. COMPARACIN DE LOS RESULTADOS DEL TEST DE HS, 55

MGL Y TFI DE ACUERDO AL NMERO DE PACIENTES ASIGNADOS A CADA TIPOLOGA. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.

TIPO DE PACIENTE SEGN INCUMPLIMIENTO HS 3 3 4 2 12

TEST MGL 7 1 1 3 12

TFI 2 6 4 0 12
Huanchaco.

1 2 3 4

PACIENTE MUY INCUMPLIDOR PACIENTE INCUMPLIDOR PACIENTE LIGERAMENTE INCUMPLIDOR PACIENTE CUMPLIDOR TOTAL DE PACIENTES

Fuente: Resultados de los test de HS, MGL, TFI, aplicados a 12 pac. Hipertensos en el C.S.

GRFICO N04. COMPARACIN DE LOS RESULTADOS HS, MGL Y TFI DE ACUERDO AL NMERO DE PACIENTES ASIGNADOS A CADA TIPOLOGA. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 ENERO 2011.

TABLA N10. ANLISIS DE LOS RESULTADOS DE ADHERENCIA / NO ADHERENCIA POR PACIENTE SEGN LOS TEST DE HS, MGL, RT Y 56

TFI DE ACUERDO AL NMERO DE PACIENTES. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.

PACIENTES 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

HS 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1

MGL 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1

RT 1 0 1 1 1 0 0 1 1 0 0 1

TFI 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Fuente: Resultados de los test de HS, MGL, RT, TFI, aplicados a 12 pac. Hipertensos en el C.S. Huanchaco.

En donde: No cumplidor = 1 Cumplidor = 0

57

TABLA N 11. COMPARACIN DE LOS RESULTADOS DEL TEST DE HS, MGL, RT Y TFI; DE ACUERDO AL NMERO DE PACIENTES CUMPLIDORES Y NO CUMPLIDORES. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.
Fuente: Resultados de los test de HS, MGL, RT, TFI, aplicados a 12 pac. Hipertensos en el C.S.

PACIENTES CUMPLIDORES INCUMPLIDORES Total

HS 2 10 12

%HS 16.7 83.3 100.0

MGL 3 9 12

%MGL 25.0 75.0 100.0

RT 5 7 12

%RT 41.7 58.3 100.0

TFI 0 12 12

%TFI 0.0 100.0 100.0

% TOTAL 27.8 72.2 100.0

Huanchaco.

GRFICO N05. GRFICO DE LOS PORCENTAJES DE PACIENTES CUMPLIDORES Y NO CUMPLIDORES DE ACUERDO A LOS RESULTADOS DE HS, MGL, RT, TFI Y TOTAL. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE 2010 - ENERO 2011.

IV.

DISCUSIN

58

El estudio fue realizado con pacientes diagnosticados con hipertensin arterial esencial, quienes se venan controlando peridicamente en el centro de salud Huanchaco, y cuyos domicilios se encontraban en el distrito de Huanchaco. La preparacin previa del personal investigador para la obtencin de los datos a travs de la entrevista personal domiciliaria, la toma de la presin arterial de acuerdo a la buena practica clnica y el uso de los mismos tensimetros de mercurio en todas las visitas, permiti tener datos ms exactos y precisos sobre el tratamiento farmacolgico y control de la hipertensin arterial en los pacientes. Es necesario precisar que en la seleccin de los pacientes en el Puesto de Salud Huanchaco se recogieron los datos de 12 pacientes, posibles participantes del estudio. Luego tras visitarlos, confirmar su participacin y programar la primera visita, algunos de ellos desistieron de su colaboracin por diferentes motivos, como viajes, disponibilidad, etc. Por lo que fue necesario buscar nuevos pacientes para completar el nmero requerido para este estudio. En la Tabla N 01 se observa la distribucin de los pacientes encuestados segn sexo, edad, presin arterial y promedio de tiempo invertido en cada visita. Los resultados confirman la idoneidad de los pacientes en cuanto al grupo etreo necesario y los promedios de presin arterial junto con la evidencia del uso de medicamentos confirmaran que efectivamente eran pacientes hipertensos. Se aprecia que existen diferencias muy marcadas en cuanto a la participacin de mujeres en relacin a los hombres, as tenemos que el 66.7% (8 de 12) de las personas que participaron en el estudio fueron de sexo femenino. Esto puede estar asociado al procedimiento de seleccin de pacientes desde el Servicio de Salud, lugar al que acuden preferentemente mayor nmero de mujeres que por su idiosincrasia y socio - cultura se dedican al mantenimiento del hogar o al cuidado de los hijos teniendo ms tiempo para visitar los servicios de salud (72). El aspecto de la mayor predisposicin femenina para el cuidado de la 59

salud es relevante por que las mujeres se preocupan ms por sus enfermedades y como resultado se interesan por conocerla mejor (73). Al estar ms dispuestas a pasar por los consultorios mdicos y realizarse los anlisis que se les indique tantas veces como fueran necesarias, tambin acceden con mayor facilidad a cualquier tipo de estudio que involucre su salud. Este aspecto tendra la consecuencia positiva de arrastrar en estas costumbres sanitarias a los hijos pequeos. Por el contrario Keijzer (74) sostiene que los hombres tienen mayores dificultades para pedir ayuda e involucrarse a programas de promocin del auto cuidado de la salud, por lo que se puede deducir que su disposicin para acudir a un consultorio mdico, es cuando su enfermedad o dolencia ha llegado a imposibilitar sus actividades fsicas normales o ha comprometido de manera importante una o ms de sus actividades fisiolgicas, es totalmente lgico que mucho menos tengan en su mayora, la voluntad de participar en investigaciones de tipo sanitario. La edad promedio de los pacientes que intervinieron en el estudio fue de 54.1 aos para mujeres, y considerando que en el estudio se tuvo la participacin de cuatro pacientes de sexo masculino, se obtuvo un promedio en ambos sexos de 53.9 aos, y con una desviacin estndar (DE) de 9.0 aos (tabla N 01), cifra que se encuentra dentro del rango permitido para el estudio, adems refleja que los pacientes hipertensos tenan edades que fluctuaban entre 45 y 66 aos aproximadamente, lo cual corrobora la prevalencia de pacientes hipertensos con edades equivalentes en distintos estudios realizados en nuestro pas. Segn Duhalde (68) la prevalencia de la hipertensin arterial aumenta progresivamente con la edad en ambos sexos, alcanzando ms de un 50% en sujetos mayores de 55 aos, y superando el 70% en individuos a partir de 75 aos. En el Per Agusti hall que la prevalencia promedio de la HTA en mayores de 60 aos fue 48%, lo que representa un alto porcentaje de la poblacin. Adems que la prevalencia de la HTA se incrementa a medida que avanza la edad, en toda la poblacin, siendo 60

mayor en la costa sobre los 60 aos de edad, en comparacin con las otras regiones del pas. Esto nos lleva a considerar que, la probabilidad de desarrollar hipertensin arterial es mayor en la costa que en la sierra y selva (1). Por otro lado entre las mujeres existe mayor prevalencia de hipertensin a partir de los 50 aos alcanzando un 60 % atribuyendo el hecho a la disminucin de estrgenos metabolismo del calcio (16). La presin arterial sistlica se muestra en promedios muy similares entre ambos sexos, y con un promedio total de 137.6 mmHg, es decir, sus valores se encuentran dentro de la clasificacin de prehipertensin segn el stimo reporte del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure de los Estados Unidos (JNC VII) (16), indicando que segn la PA sistlica, los pacientes mantienen controlada su hipertensin. Tambin se observa los valores de la PA diastlica con un promedio total de 90.6 mmHg, categorizando a estos pacientes con hipertensin arterial grado 1. De este modo, puede deducirse segn la PA sistlica, que los pacientes se preocupan por su enfermedad, y en conjunto con su tratamiento farmacolgico y no farmacolgico, es decir el cuidado con los hbitos alimenticios y actividades fsicas, han mantenido controlada su enfermedad; sin embargo la PA diastlica, por el contrario, revela que dichos pacientes an no han logrado un control adecuado de su enfermedad, ya que tanto el aumento de la PA sistlica o diastlica indica hipertensin, es decir, que los pacientes aun no mantienen un control adecuado de su enfermedad. Adems cabe resaltar que la PA diastlica depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica, es decir al efecto de distensibilidad de la pared de las arterias, es decir el efecto de presin que ejerce la sangre sobre la pared del vaso. Los valores de la DE en ambos casos de PA Sistlica o Diastlica se encuentran dentro del rango permitido, es decir, que la PA en cada paciente es caracterstica de su patologa. Como fruto del proceso se realizaron 36 visitas. Es decir se visit a cada 61 y a las alteraciones del

paciente (n=12) 3 veces en sus domicilios. La segunda y ltima visita sirvi para el levantamiento de la informacin. Los minutos invertidos fueron de 38.0 min. en promedio por paciente, por cada visita (Tabla N 01) reflejan 38.0 min. de trabajo profesional por cada paciente, lo que implic en la prctica un ejercicio complejo, por la necesidad de conocer el estado de salud de cada paciente y buscar las formas de comunicacin apropiadas para motivarlo a prestarnos su atencin durante el tiempo requerido para la charla educativa final. En muchos casos fue necesario reprogramar las visitas por razones de tiempo del paciente. En otros se tuvo que ser reiterativo en explicaciones para evitar el abandono. Si sumamos los tiempos invertidos en los doce pacientes (Anexo N01) se halla que se invirtieron un total de 37 horas con 63 minutos de trabajo farmacutico dedicado al seguimiento frmaco-teraputico. El tiempo de visita para cada paciente fue relativamente variable, con un promedio de 39.1 min. en el paciente de sexo masculino y 36.9 min. en las pacientes de sexo femenino, en este caso a diferencia de muchos otros se ha percibido que en los varones hubo ms predisposicin de tiempo para cada visita, aunque la diferencia de tiempos no es muy significativa en comparacin con la disposicin de las mujeres, en ambos casos se mostraron muy perceptivos y con ganas de aprender un poco mas acerca de su enfermedad. No obstante, cabe sealar que el tiempo dedicado a las visitas no bajan de 30 minutos de trabajo profesional. El trabajo comunitario farmacutico es de suma importancia, porque va permitir al paciente participar de manera activa en el manejo de su enfermedad, ya que por ejemplo, al orientar sobre la aparicin de efectos adversos de los medicamentos, le proporciona al paciente un grado de conocimiento en cuanto a su tratamiento farmacolgico se refiere, orientacin que difcilmente se hace en un consultorio mdico generalmente por cuestiones de tiempo, o en su defecto, se hace dicha orientacin pero no se asegura que el paciente haya comprendido correctamente lo que se le dijo, razn por la cual es an ms relevante la participacin del profesional farmacutico al hacer dicho afianzamiento en 62

el mismo domicilio del paciente, ya que este cuenta con toda la comodidad del caso y se crea un ambiente ms confidencial, permitiendo al paciente explayarse haciendo preguntas sobre todo lo relacionado a su enfermedad y tratamiento, aclarar sus dudas, recibir recomendaciones que mejoren su farmacoterapia y por ende su calidad de vida. Es necesario precisar que el paciente toma las decisiones sobre su medicacin considerando factores personales relativos a sus creencias sobre la salud, sobre la percepcin de la causa de su enfermedad o la manera que cree que debe hacerle frente. Por lo tanto, no se le debe considerar un mero cumplidor de las prescripciones mdicas, sino una persona que toma decisiones autnomas y con el cual el mdico debe establecer una alianza para mejorar la efectividad de los tratamientos farmacolgicos. En la Tabla N 02 observamos el primer test aplicado para determinar la categora de paciente cumplidor fue el test de Heiness Sacket. Los Resultados muestran que 2 de los 12 pacientes del centro de salud Huanchaco son cumplidores esto es equivalente al 16.67% y los otros 10 pacientes es decir el 83.33% son incumplidores notndose una gran diferencia de escala entre ambos tipos de pacientes (75). Las razones por las cuales los pacientes son mayormente incumplidores podra estar explicada por la falta de disciplina con lo que respecta al horario de su tratamiento con medicamentos antihipertensivos, falta de aceptacin de su tratamiento farmacolgico, falta de comunicacin con el personal de salud o la incomprensin que hay entre el paciente y el mdico, falta conciencia de los problemas que puede conllevarle la enfermedad; es el olvido uno de los factores ms comunes para el incumplimiento de su tratamiento o la satisfaccin temporal de alguno de los sntomas al administrarse algn medicamento evitando su continuidad, por muchas razones mas el paciente es catalogado como incumplidor.

En la Tabla N 03 se muestran los resultados del Test de Recuento de 63

Tabletas, este fue un ejercicio prctico que permiti determinar el nivel de consumo de medicamentos del paciente. Durante el proceso de recuento se pudo observar que los pacientes tienen costumbres diversas para resguardar sus medicamentos. Algunos los mantienen guardados en la mesa de noche de la habitacin, en la vitrina de la sala, en la repisa, sobre la refrigeradora o en algn lugar de la cocina siendo esto desfavorable para la conservacin y estabilidad del medicamento ya que al someterse a calor excesivo existira una degradacin del principio activo. Se elabor una tabla con las variables que interesan en el consumo diario de los medicamentos (ver Anexo 03) y se calcularon de esta forma las cantidades tericas y prcticas que debieran consumir y las que consumieron los pacientes; se encontr as un valor porcentual de consumo con el cual se catalog al paciente como: cumplidor o no cumplidor (Tabla N03). Los resultados de la tabla N03 muestran los pacientes cumplidores y no cumplidores segn el test de recuento de tabletas. El valor que separa ambos resultados cualitativos es 85%, es decir los pacientes que luego del balance de la cantidad de medicamentos tomados versus el consumo que manda su prescripcin es mayor que esta cifra se consideraron pacientes cumplidores. En el presente estudio los pacientes cumplidores segn este mtodo fueron un 41.66% y los pacientes no cumplidores fueron un 58.33%. En la Tabla N04 y Grfico N 01 se presentan a los pacientes hipertensos cumplidores y no cumplidores segn el test de Moriski Green Lavine del centro de salud Huanchaco se observa que el alto porcentaje de pacientes son incumplidores (75%) y el porcentaje mnimo de pacientes son cumplidores (25%), revelando que el incumplimiento est influenciado por distintos factores que surgen en la vida cotidiana de cada paciente en particular, los cuales pueden estar relacionados con la actitud de los pacientes, con las caractersticas del tratamiento, con la enfermedad, con los servicios de salud o con las condiciones sociales y econmicas. Por 64

otro lado, el porcentaje de cumplimiento teraputico encontrado est relacionado con las circunstancias personales del paciente, al tratarse de un tratamiento antihipertensivo que se ha iniciado hace pocos meses, y por ende la actitud apropiada del paciente para afrontar su enfermedad. Cabe indicar que los pacientes atendidos en el centro de salud Huanchaco no cuentan con un programa sanitario destinado con el fin de realizar un seguimiento a los pacientes con enfermedades crnicas como la hipertensin, asma, diabetes y osteoartritis, por lo tanto los pacientes no reciben charlas de educacin sobre su enfermedad, no se monitoriza el cumplimiento de las indicaciones mdicas, ni tienen programadas citas para el control de su enfermedad. Esto puede deberse al escaso personal sanitario que labora en el centro de salud y sumado a que el distrito de Huanchaco cuenta con una poblacin de 38.134 habitantes segn el diagnstico situacional del sector hecho por el servicio, por lo tanto los pobladores buscan otras alternativas de atencin como el hospital Regional de Trujillo. El mbito geogrfico del distrito de Huanchaco es urbano marginal y est asfaltado en un 25 %, quedando el 75% como va terrestre en proyecto y asfaltado, sin embargo los habitantes del distrito Huanchaco pueden acceder al establecimiento de salud a pie como en vehculos motorizados de servicio pblico que transitan diariamente por la zona y que pueden demorar de 5 minutos a ms dependiendo de la lejana del usuario. La actividad econmica predominante en la poblacin es el comercio ambulatorio, pesca, la agricultura y otros trabajos eventuales no especificados, segn esta realidad se puede deducir que influye en gran manera sobre la adherencia al tratamiento farmacolgico de cada paciente, ya que para acceder a la compra medicamentos, solo se cuenta con el establecimiento de salud.

La revisin en la literatura acerca de la influencia de la intervencin 65

farmacutica sobre el cumplimiento teraputico evidencia resultados diferentes y paradjicos. Las razones podran estar en la metodologa utilizada y en las condiciones de medicin (49,76,77). As, Gil y col. (49) sostienen que el test de Morinsky - Green - Lavine sobreestima el no cumplimiento y no aconseja su uso en la prctica clnica. Todo lo opuesto Rigueira (78) concluye una alta especificidad del mtodo sobre todo en la evaluacin del paciente hipertenso. En la Tabla N05 se observa la calificacin del incumplimiento de los pacientes hipertensos segn las preguntas del test de Moriski Green Lavine, con un nmero mayor para el tipo de paciente incumplidor (9 de 12), por lo que podemos inferir mltiples razones para no cumplir correctamente con las recomendaciones prescritas por los mdicos, y stas varan de unos estudios a otros y en relacin con los distintos tratamientos. Entre las ms frecuentes estn el olvido, la aparicin de efectos adversos, considerar falta de necesidad del tratamiento por parte del paciente, no disponer de medicamentos, falta de informacin acerca de la administracin apropiada, porque perciben que toman demasiados medicamentos, los creen inefectivos o por dificultad para tragar los comprimidos; as tambin podra ser por falta de tiempo en las consultas, la existencia de otras enfermedades crnicas y tratamientos crnicos, barreras de instituciones sanitarias, el rechazo a sentirse enfermo por parte del paciente. Por ejemplo el caso de la paciente N03 con 39 aos de edad, quien tena como tratamiento enalapril 10 mg. por da no sola tomar los medicamentos porque senta sueo despus de la toma matutina es por eso que cambio el horario a la noche adems senta que no le haca mucho bien, a la par de su tratamiento antihipertensivo ella llevaba un tratamiento hormonal siendo esta una de las razones por las cuales tema un dao estomacal al tomar los medicamentos de forma diaria. Tambin influyen los aspectos sociales y culturales del paciente como sus diferentes creencias, costumbres y hbitos de vida en relacin a la alimentacin, los excesos en las reuniones sociales, manejar el estrs del 66

trabajo, etc., siendo necesario cambiar aquellos malos hbitos y costumbres que se interpongan en el progreso hacia una mejor calidad de vida; adems est la influencia del entorno familiar en cuanto al apoyo el desinters por su familiar hipertenso, al atravesar una dificultad como tener un familiar con otra enfermedad grave como el cncer, en el peor de los casos una muerte inesperada de alguien muy cercano; teniendo como consecuencia un gran impacto en el hipertenso, ya que la hipertensin es una enfermedad silenciosa que debe ser tratada con mucho cuidado, paciencia y tener mucha voluntad para sobrellevar las diferentes situaciones que un paciente puede vivir y sobreponerse a la adversidad. Otra de las razones no menos importante son los problemas econmicos que pueda tener el paciente, la realidad poltica en que se desenvuelve el ser humano, las carencias y necesidades no solo de l sino tambin de los familiares. Por otro lado, la adherencia al tratamiento se ve influenciada con respecto a los servicios de salud, ya que el paciente quiere estar seguro de que el mdico conoce su medicacin crnica y le asegure la inexistencia de interacciones, lee el prospecto y se asusta con el apartado de efectos secundarios. Asimismo la Tabla N5 muestra 3 pacientes en el tipo de paciente cumplidor, esto podra explicarse en el sentido de que los pacientes han tomado conciencia sobre su enfermedad, tratndose de personas con mayor inters por sentirse bien, por temor de las consecuencias a largo plazo, por que mantienen una actitud positiva frente a la enfermedad y al cumplimiento de la farmacoterapia adems saben que no tiene cura pero si control; siendo que el test de Moriski Green Lavine engloba preguntas muy precisas con respecto al cumplimiento o no cumplimiento teraputico, los pacientes pudieron adoptar una actitud al momento de la entrevista que no reflejara del todo su realidad; por lo que podran verse involucrados una serie de factores que se discutirn ms adelante. Por otro lado, se observa que el paciente incumplidor, es una persona que tiene deseos y ganas de cumplir con las indicaciones mdicas, pero le fal67

ta fuerza de voluntad para crear un ritmo de vida disciplinado en el que pueda comprometerse y ser responsable consigo mismo para tomar su medicacin. Si bien es cierto, el paciente incumplidor ha comprendido que su enfermedad no tiene cura y la debe afrontar de por vida para mantenerse estable y con una PA controlada, sin embargo siempre existen pretextos para justificar su incumplimiento teraputico, exponiendo que si contara con el respaldo familiar necesario cumplira con las prescripciones del mdico, pero alega que las circunstancias no le permiten tal cumplimiento, porque a menudo realiza labores que no son de su responsabilidad directa, como por ejemplo el cuidado de nietos o sobrinos, pero las realiza a manera de apoyo a su familia, de ese modo descuida su salud al olvidar o no tomar a tiempo sus medicamentos antihipertensivos (79). Segn manifestaron, para estos pacientes las creencias religiosas no han afectado el cumplimiento de las prescripciones mdicas, son otros los motivos que los llevan a su falta de adherencia, como lo seran las cuestiones econmicas y sociales, que impiden acceder con facilidad a sus medicamentos. Ocampo (5) comenta, en un estudio para averiguar la prevalencia del incumplimiento, que las principales causas de la no adherencia podran ser la falta de asociacin entre uso frecuente de medicamentos y el control de la enfermedad y por otro lado la limitacin econmica para el acceso a los medicamentos. Aunque este ltimo factor, como intentamos demostrarlo en las actividades educativas, no es en la prctica un factor importante por el actual bajo costo de los medicamentos prescritos para la hipertensin y por la proporcin de pacientes asegurados quienes lo reciben de manera gratuita.

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En un estudio conducido por Sosa y col. (17) en varias comunidades peruanas para evaluar factores de riesgo para la prevalencia de la hipertensin encontraron que el 70% de los pacientes no consuman medicamentos y se presumi que las razones podran ser que el cumplimiento de las recomendaciones es difcil por que los pacientes no toman conciencia de su enfermedad o por que eventualmente no sienten o no diferencian los sntomas particulares de la misma. Basterra y Granados afirman por su parte que an si hubiera sntomas muchos pacientes solo tomaran medicamentos hasta lograr la desaparicin del signo o sntoma molesto (3,7). En la Tabla N06 se observan las preguntas que generan mayores respuestas de incumplimiento segn el test de Moriski Green Lavine, estas son respuestas cuya valoracin positiva favorece al incumplimiento teraputico, revelando que segn este test las razones se orientan hacia las dos primeras preguntas, que se refieren a la frecuencia de olvidos en la toma de la medicacin y las veces que el paciente olvida tomar sus medicamentos a la hora indicada. En estas dos preguntas hay un factor comn y es el olvido, que por alguna cuestin est presente en la mayora de los pacientes; as tambin lo que revela la literatura (44). El olvido podra verse asociado por distintos factores, tales como estrs del trabajo o las labores domsticas que realiza. Asimismo en algunos casos los familiares no colaboran con los pacientes hipertensos para hacerles recordar el horario de su tratamiento farmacolgico. Todos estos son motivos que traen como consecuencia que el paciente no tome su medicacin; mucha de las veces ni siquiera alcanza a tomarlo en todo el da, y en otras si bien toma el medicamento, lo hace a deshora con lo que provoca discontinuidad de la concentracin plasmtica del frmaco, afectando su efectividad. El problema se extiende an ms cuando existe polifarmacia, como suceda con algunos de los pacientes, ya que esto impide que el paciente tome todos los medicamentos que necesita a la hora indicada; tambin puede suceder que el paciente no pueda comprar

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todos los medicamentos que requiere, ya sea por cuestiones econmicas o de accesibilidad a los mismos. Por otro lado, dentro de las preguntas del test de Moriski Green Lavine, la que tuvo el valor mnimo, es decir la que menos favorece el incumplimiento teraputico es la tercera pregunta, que corresponde a la frecuencia con la que el paciente deja de tomar su medicacin cuando se encuentra bien; segn estos datos se puede afirmar que el grado de conocimiento del paciente sobre su enfermedad le permite ser consciente de la necesidad de tomar su medicacin, ya que est consciente de que su enfermedad no se cura y que el tratamiento es de por vida. Sin embargo, son otros los factores que influyen en el incumplimiento teraputico. Es preciso mencionar que con respecto al test de Moriski Green Lavine, esta pregunta fue ms fcil de contestar para los pacientes, posiblemente por las mismas razones que la hacen menos favorable al incumplimiento teraputico, estimulando a que los pacientes no piensen tanto para responderla y hacerlo con sinceridad. Saman y colaboradores (80) en un estudio poblacional en Pakistn para identificar los factores que afectan la adherencia a la medicacin antihipertensiva concluyen que tal como sucede en otras partes del mundo la edad, el bajo nivel educativo y los sntomas adversos relacionados con la medicacin son factores que afectan de manera positiva sobre la adherencia. En contraste asigna un valor negativo a la monoterapia mientras que los factores psicosociales como la depresin muestra asociacin nula. Afirma que estos hallazgos pueden ser utilizados para identificar la poblacin en riesgo de baja adherencia los cuales deberan ser sujetos de intervenciones sanitarias para lograr mejor control de la presin arterial y por consiguiente prevenir complicaciones (80,81). Sin embargo la observancia a la medicacin es evidente. Lowry en un artculo compilatorio (82) seala adems de los efectos positivos de las intervenciones educativas sobre el cumplimiento farmacolgico de los pacientes hipertensos que aquellos pacientes dentro del grupo de adherentes es70

tn asociados con 38% menos de riesgo de sucesos cardiovasculares comparado con aquellos de menor adherencia (hazard ratio 0.62; 95% CI 0.40-0.96; p=0.032). As mismo seala de manera sorprendente que los pacientes con mayor riesgo de otras enfermedades concomitantes (por ejemplo diabetes, obesidad o dislipidemias) fueron significativamente ms adherentes a sus terapias antihipertensivas. En nuestro estudio no se evaluaron estos factores de riesgo. Existe evidencia remarcable que permite sostener que en pacientes con terapias de un solo medicamento se observan menores ndices de cumplimiento que en aquellos que toman ms de uno (82). Sin embargo Yiannakopoulou (83) sugiere en un estudio europeo que el cumplimiento est asociado con una mayor efectividad en el control de la PA y sugiere que los mdicos pueden aumentar el cumplimiento de sus pacientes y el control de la hipertensin invirtiendo mayor cantidad de horas en la consejera al paciente, evitando cambios de terapia innecesarios y reduciendo el nmero de medicamentos por prescripcin. En nuestro estudio, aunque no reportamos cifras de ello, la mayora de los pacientes tomaba un solo medicamento. En la Tabla N 07 y Grfico N 02 se presenta la distribucin del impacto de los factores influyentes sobre la adherencia de acuerdo a las respuestas valoradas de los pacientes (n=20) al Test de Factores Influyentes (TFI), donde se observa que el grupo que tuvo mayor efecto negativo sobre el cumplimiento teraputico es el de conocimiento de la enfermedad por parte del paciente dando como resultado el menor puntaje. Los factores relacionados con el tratamiento, condiciones sociales y econmicas es el otro grupo le que sigue al anterior y que afecta al cumplimiento teraputico, ambas categoras de factores difieren poco en los valores obtenidos. Ya desde el 1991 Shively (84) en un estudio para identificar factores influyentes en la adherencia al tratamiento de mujeres hipertensas seal que los factores de mayor impacto seran los factores cognitivos y perceptivos individuales de cada paciente. Utiliz para su investigacin un test desa71

rrollado especficamente para la misma investigacin. Ms recientemente Choo y otros investigadores (85) propusieron que la no adherencia puede estar afectada por factores relacionados a la frecuencia de dosis, creencias de los pacientes y estatus econmico. Sugieren que estos aspectos deberan ser objeto de futuras investigaciones en diferentes grupos poblacionales para elucidar posibles explicaciones de tipo conductual que an no son evidentes. Segn las observaciones realizadas se puede afirmar a priori que los factores que influyen sobre el incumplimiento son los factores socioeconmicos y demogrficos, por lo que se puede deducir que el trabajo es un impedimento para el cumplimiento teraputico, ya que puede frustrar al paciente mantener su mente pendiente en asuntos relacionados con su trabajo, preocupado por cmo resolver sus conflictos laborales, desempear mejor sus funciones o hacer frente a nuevas responsabilidades que se le ha consignado. Otro factor es el relacionado con la dificultad para conseguir los medicamentos necesarios en la localidad donde viven los pacientes, ya que la farmacia del establecimiento de salud no cuenta con todos los medicamentos que el paciente necesita para su tratamiento, solo cuenta con dos tipos de frmacos antihipertensivos, Captopril 25 mg. tab. y Enalapril 10 mg. tab.; los pacientes se ven forzados en la mayora de las ocasiones a acudir a alguna farmacia o botica de otra localidad a comprarlos o al centro de la ciudad. No podemos ignorar que una excelente salud est supeditada a una buena calidad de vida, lo cual se consigue desde los primeros aos de vida, con una alimentacin adecuada y buenos estilos de vida, para que al paso de los aos se siga conservando una buena salud; esto sin duda va ser posible siempre y cuando existan los medios econmicos necesarios, puesto que una buena alimentacin significa inversin econmica para costear los gastos alimenticios. Gozar de una buena economa solo es posible cuando se obtiene un buen puesto trabajo, a su vez este se consigue 72

cuando se han cursado estudios acadmicos y como fruto del aprendizaje se logran grados y ttulos que avalan a una persona para un buen trabajo. Por lo tanto, que podra esperarse cuando en nuestro pas, uno de los problemas culturales es el analfabetismo que trae como una de sus consecuencias la imposibilidad de generar capacidades y genera desigualdad, presentndose la persistencia de pobreza. El conocimiento tiene un papel decisivo en los procesos productivos, entonces, si no existe una buena educacin, no es posible desarrollar capacidades intelectuales y humanas adecuadamente. Todo esto desemboca en que es necesario contar con recursos econmicos suficientes para hacerle frente a una enfermedad, que en este caso es de por vida. Algunos de nuestros pacientes son de bajos recursos y son iletrados, an cuando reciben el apoyo de sus familiares, en muchas ocasiones no les alcanza el dinero para costear un tratamiento farmacolgico continuo. Esto permite inferir que la carencia de recursos econmicos es otro factor que influye en el incumplimiento teraputico. Por otra parte, est la cultura sanitaria del paciente, que an cuando se cuenta con el dinero necesario, provoca que no compre el tratamiento que requiere para abastecerse por lo menos una semana y asegure en parte su adherencia. El grupo de factores relacionado con las caractersticas del tratamiento, ocupa el segundo lugar (153 de 240) en cuanto a su influencia sobre el incumplimiento teraputico, sus valores totales no difieren en mucho con el grupo de factores socioeconmicos y demogrficos (148 de 240), por lo que podemos inferir que existe tambin una marcada influencia de estos factores. Estudios en adultos mayores hipertensos norteamericanos han revelado que el olvido y los efectos desagradables que les producen los antihipertensivos, son las dificultades que impiden cumplir con la ingesta de medicamentos (86). Estas dificultades pueden originarse por efectos no deseados, como el deseo de orinar ms frecuentemente, tos, etc., situaciones que provocan a la larga la decisin de evitar la ingesta de los medi73

camentos y ahorrarse las molestias de la enfermedad. Sobre todo en el adulto mayor, la ingesta de medicamentos y la ocurrencia de efectos secundarios, deben ser permanentemente valorados por el equipo de salud, para ir adecuando el tratamiento integral a las necesidades y actividades diarias del paciente. Adems se debe indicar que si el paciente llega en el peor de los casos a abandonar el tratamiento por efectos no deseados, en ocasiones decide tomar un medicamento que no le ha prescrito el mdico, sino que le ha recomendado algn familiar, vecino o amigo, indicndole este que le hizo bien dicho medicamento. La influencia de estos factores permite deducir que la falta de eficacia del tratamiento por incumplimiento hace que el mdico, en muchas ocasiones ignore estos hechos, no pueda valorar con claridad la utilidad del tratamiento y piense que el diagnostico y/o el tratamiento no sean correctos. Esta circunstancia puede condicionar que se someta al paciente a pruebas complementarias innecesarias, a dosis ms altas de las habituales o a tratamientos ms agresivos, lo que produce un incremento de los riesgos para el paciente. En el test de factores influyentes, las categoras que incluyen los conocimientos de las caractersticas del tratamiento por parte del paciente y la percepcin de la calidad de los servicios de salud, son las dos primeras categoras que tienen mayor influencia sobre el incumplimiento teraputico. A estos dos le sigue el grupo de actitudes del paciente frente a la enfermedad, estos tres grupos son los que tienen los puntajes totales ms bajos, a su vez dichos puntajes no varan mucho entre si, tal como lo demuestra la tabla N 07. Por lo tanto podemos deducir que las actitudes de los pacientes influyen de manera importante en el incumplimiento teraputico. Ya se ha mencionado la influencia del entorno familiar y las justificaciones que tiene el paciente respecto al respaldo familiar para no adherir su tratamiento, y que a esto se suman los conflictos familiares que pueda afrontar, lo cual afecta su estado de nimo haciendo que el paciente decida no tomar su medicacin. Adems segn la literatura se sabe que el

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apoyo familiar se vincula con el apego al tratamiento de cualquier enfermedad. Segn nuestro estudio, los factores relacionados con el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y las condiciones sociales y econmicas, son los que menos influencia tienen sobre el incumplimiento teraputico. Se puede deducir entonces que el grado de conocimiento que tienen los pacientes sobre su enfermedad favorece su cumplimiento teraputico. Esto implica que conocen que la hipertensin no es una enfermedad pasajera, sino que la deben afrontar de por vida, tener consciencia que no deben dejar de tomar sus medicamentos an cuando no haya sintomatologa de la enfermedad, es decir, no dejaran de tomar sus medicamentos simplemente porque ya se sientan bien. Estos datos son respaldados por la tercera pregunta del test de Moriski Green Lavine: Con que frecuencia deja de tomar su medicacin cuando se encuentra bien?, que como ya se ha mencionado antes, obtuvo bajo puntaje, lo que favorece directamente al cumplimiento teraputico. Es preciso resaltar que segn nuestro estudio, los pacientes no atribuyeron su enfermedad a alguna fuerza extraa como dao o castigo. A pesar que algunos de nuestros pacientes adultos mayores eran procedentes de la regin andina de nuestro pas, por lo que podran tener creencias asociadas a este tipo de creencias, pero tal no fue el caso en estos pacientes. Otro grupo de factores que segn las observaciones realizadas, favorecen el cumplimiento teraputico, son las relacionadas con los servicios de salud, reflejando que a pesar de que el puesto de salud no brinda las mismas comodidades de un hospital, los pacientes no mostraron quejas del trato que all se les brinda, lo cual de la misma manera no repercute en el cumplimiento o no cumplimiento teraputico. En la Tabla N 08 y Grfico N 03 se muestra la categorizacin de los pacientes segn sus caractersticas de adherencia de acuerdo a las respues75

tas valoradas de los pacientes al Test de Factores Influyentes (TFI). Segn estos datos, los puntajes no determinaron pacientes cumplidores, esto permite deducir que tanto los factores socioeconmicos y demogrficos, los factores relacionados con las caractersticas del tratamiento y los factores relacionados con la actitud del paciente, si bien es cierto no favorecen el cumplimiento teraputico sino que por el contrario influyen en la falta de adherencia, no categoriza a ninguno de los pacientes como cumplidor. Esto permite inferir que pese a que los pacientes se ven influenciados negativamente a no cumplir con las indicaciones mdicas, no son del todo incumplidores porque tienen la voluntad de cumplir con su tratamiento farmacolgico. Estos pacientes no son incumplidores continuamente, por lo habitual si adhieren su medicacin, salvo cuando influye alguno de los factores que ya se han mencionado anteriormente. Aun as esto no sucede siempre, por lo tanto no tienen un alto riesgo de incumplimiento. Esto puede ser comparado por el promedio total de la PA de los pacientes en estudio, si bien estos datos no revelan niveles de PA normales, tampoco alcanzan la clasificacin de la hipertensin arterial de grado 2 o ms. De no adherir el tratamiento farmacolgico y ser siempre incumplidores, los pacientes mostraran niveles an superiores de PA. No obstante uno o ms de los factores que engloba las cinco categoras que se han descrito en el test de factores influyentes, intervienen de manera particular en los pacientes, y tal como se ha sealado, el grupo que ms influencia tuvo para que los pacientes en un determinado momento incumplan, est relacionado con los conocimientos de las caractersticas del tratamiento por parte del paciente y la percepcin de la calidad de los servicios de salud, donde el contacto mdico paciente, influyen de manera importante con respecto a las creencias, costumbres, hbitos de vida, entorno familiar, conflictos familiares, manifestacin de efectos adversos, el acceso a medicamentos, etc., son los principales involucrados; esto aleja a los pacientes a ser categorizados como pacientes muy cumplidores o cumplidores. No se puede dejar de mencionar que tambin los factores relacionados con los factores socioeconmicos y demogrficos, influyen de 76

manera directa, ya que el factor dinero es uno de los ms importantes para que los pacientes aun no alcancen una categora superior de muy cumplidores o en el mejor de los casos, cumplidores. Estas razones han permitido que todos los pacientes que participaron en el estudio, sean ubicados dentro de la categora de Potenciales Incumplidores. El test de Factores Influyentes abarca distintos factores relacionados segn las cinco categoras, se ha observado que destac un grupo como el que mayor influencia ejerca en los pacientes para el incumplimiento. Dos grupos ms obtuvieron valores muy cercanos que tambin favorecan el incumplimiento. Los ltimos dos grupos eran los que menos influenciaban el incumplimiento en los pacientes. Aun as, se ha podido observar que los puntajes totales por factor entre las cinco categoras, tenan porcentajes relativos del efecto de cada factor bastante cercanos (Tabla N 07), por lo que se puede deducir que en conjunto, todos estos factores en menor o mayor proporcin, influencian para que los pacientes no sean considerados adherentes del tratamiento teraputico. En el grfico N 02, que muestra el porcentaje relativo del efecto positivo de los factores sobre la adherencia al tratamiento y de acuerdo a la tabla N07 pueden observarse las diferencias entre los factores ms influyentes y los de menos influencia. Al respecto Vlasnik (75) concluye, en una revisin de los factores que influyen sobre el cumplimiento de pacientes crnicos que la no adherencia es una situacin en la que confluyen factores que dependen del paciente, de la medicacin y del prescriptor. Pero que lamentablemente existen limitaciones en los conocimientos de los pacientes acerca del valor de su medicacin y su falta de voluntad para cambiar sus hbitos de vida podran ser las barreras ms importantes para mejorar la adherencia. Sugiere que estos aspectos sean incorporados en estrategias educativas de intervencin que tengan como objetivo aumentar la adherencia al tratamiento.

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En la tabla N 09 y Grfico N04 se presenta una comparacin de los resultados del test de HS, MGL y TFI de acuerdo al nmero de pacientes asignados a cada tipologa. Puede observarse que existen variaciones en cuanto a los resultados que pueden estar influenciados por las caractersticas de los instrumentos. En el caso del test de HS, la escala de adherencia es simple para diagnosticar al paciente cumplidor e incumplidor basndose en 2 preguntas referente a la dificultad y el olvido de la toma de sus medicamentos, en el Caso del test de MGL, la escala de adherencia fue concebida por los autores para hacer un diagnstico simple entre paciente cumplidor y no cumplidor. Las 4 preguntas del test de MGL no permiten hacer un anlisis de las razones del incumplimiento y las respuestas por ser dicotmicas, en un momento determinado podran hacer que un paciente se perciba en un perfil ms extremo. El TFI por el contrario permite que el paciente razone sus respuestas y pueda optar por una alternativa que categorice mejor su estatus de paciente adherente. Se observa en los resultados que segn el test de MGL la frecuencia ms alta est en los pacientes incumplidores mientras que el TFI est en el perfil de potencialidad de adherencia. Las marcadas diferencias sobre la categorizacin en cuanto a la adherencia o no adherencia entre los 3 instrumentos es muy marcada. En el test de HS se observa existen tanto pacientes cumplidores como incumplidores de forma similar en el test de MGL que tambin revela a pacientes en cada categora de adherencia, incluso cumplidores, mientras que en el TFI observamos a todos los pacientes como potenciales incumplidores. Por tanto, podemos inferir que el perfil del paciente hipertenso es variable, en funcin al tipo de instrumento que se aplique, siendo que el test de HS tiene a pacientes cumplidores e incumplidores por ser un test de preguntas especficas as tambin MGL discrimina pacientes cumplidores e incumplidores, ya que es un test preciso y con preguntas cerradas, mientras que el TFI permite obtener razones por las cuales el paciente deja de adherir su tratamiento farmacolgico, segn las caractersticas de cada uno y del medio que le rodea, categorizando como potenciales incumplidores a todos

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los pacientes en estudio, a travs de sus respuestas sobre factores que explican su falta de adherencia teraputica. En la Tabla N 10 podemos ver el Anlisis de los resultados de adherencia y no adherencia por paciente segn los test de HS, MGL, RT Y TFI de acuerdo al nmero de pacientes, en el que encontramos que los pacientes 1, 3, 4, 5, 8, 9 y 12, son incumplidores, es decir 7 de los 12 pacientes entrevistados coinciden de manera coherente en sus resultados, confirmando nuestra hiptesis de trabajo ya que en pases como los nuestros ms del 50% de los pacientes son no adherentes, adems confirmamos la idoneidad de las herramientas ya que todas nos dan un mismo resultado. Los pacientes 2 y 10 tienen como resultado ser cumplidores pero con la excepcin del Test de FI en el cual nos da como resultado incumplidores, ya que este test tiene como objetivo fundamental medir la influencia de un grupo de factores sobre el potencial incumplimiento de los pacientes por lo tanto al ser mayores los puntos a evaluar nos da un resultado mas preciso dndonos a conocer que en algn momento del tratamiento uno de los factores podra ser la causa de una reversin del estado de adherencia es por eso que se refleja el incumplimiento, sin embargo este resultado se opone a la hiptesis propuesta. El paciente 11 nos da dos resultados de no cumplimiento y dos de cumplimiento. Sin embargo los dos resultados de no adherencia estn en los test que mejor podran describir el estado de no adherencia. En el recuento de tabletas podran intervenir factores que enmascaran el cumplimiento. Por ejemplo all solo se mide el cumplimiento en un periodo corto de tiempo, quiz una semana o semana y media en los que el paciente, debido al impacto de la primera visita pudo observar cumplimiento cuantitativo, pero podra el paciente haber incumplido los horarios o an haber tomado dobles dosis u otros factores. As mismo en test de FI reflejara que el paciente no se ve influenciado por aquellos incluidos en la herramienta. 79

Los pacientes 6 y 7 nos reflejan resultados de pacientes incumplidores pero curiosamente en el test de recuento de tabletas nos da como resultado ser cumplidores pero por ser este un test de poca fiabilidad para el diagnostico de un paciente cumplidor ya que pueden haber muchos factores por el cual el paciente puede alterar los resultados pudiendo tomar dosis repetidas, esconder las tabletas que debi tomar, o cumplir con el tratamiento solo por esa unica semana de evaluacin, etc. La Tabla N 11 y Grfico N 05 muestran los resultados comparados de la aplicacin de los test que miden cumplimiento y el test de factores influyentes. Se puede observar que el mayor porcentaje de cumplimiento se da con el test de Recuento de tabletas, mientras que el test de Heiness Sacket arroja el menor nivel. Las razones para que estas diferencias entre los test puedan estar asociadas con el incumplimiento son la metodologa aplicable para cada test tenemos por ejemplo que el test de HS est basado en dos preguntas directas y precisas para lo cual obtendremos como respuesta solo un SI o un NO para la primera pregunta y en la segunda se evala de forma precisa por lo tanto es mas especfica para la obtencin del resultado de cumplidor o incumplidor, en el test de MGL tiene preguntas directas y a pesar de que las respuestas pueden ser muy variables en cuanto a la escala numrica utilizada por el paciente la evaluacin de cada una de ellas se cierra en un SI o un NO siendo el diagnstico ms exacto, para el test de RT por el contario se basa en el conteo fsico de las tabletas para saber el consumo del paciente pudiendo ser este manipulado por el paciente ya que puede haber tirado algunas tabletas aduciendo que fueron tomadas y as lo calificaramos como cumplidor o podra haberse esmerado por cumplir con su tratamiento solo por esa semana de evaluacin, en el test de factores influyentes tenemos que todos los pacientes son incumplidores ya que el nmero de preguntas del test evala de forma mas minuciosa al paciente con preguntas basadas en su entorno y para el cual ninguno de ellos fue calificado como cumplidor. 80

En la ltima columna se muestra el promedio de los porcentajes de cada test, excepto el porcentaje del test de factores influyentes. No se incluye este ltimo porcentaje para que el resultado solo refleje la medicin de las herramientas que efectivamente se utilizan para la medicin de la adherencia. Los resultados muestran que existe un marcado porcentaje de pacientes incumplidores y que los test que se utilizaron para medir adherencia coinciden con el resultado. Los valores entre test que ms se parece son entre el test de HS y el test de MGL, estas similitudes pueden estar asociadas con la calificacin cerrada para cada test y por lo tanto una clasificacin precisa para los pacientes.

81

V. 5.1.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CONCLUSIONES

En base a los objetivos y los resultados obtenidos se concluye que: 1. No existe similitud en los resultados entre los mtodos (Moriski Green Lavine; el test de Heiness Sacket y el test de Recuento de tabletas (25; 16.67 y 41.7 respectivamente), para el resultado de adherencia, sin embargo todos muestras porcentajes de no adherencia. 2. El nivel de no adherencia o de incumplimiento promedio de los pacientes hipertensos que se atienden en el Centro de salud Huanchaco medido con los test especficos fue de 72.2%, resultado que confirma la hiptesis de trabajo. 3. El perfil del paciente hipertenso que se atiende en el Centro de Salud Huanchaco, corresponde a un paciente incumplidor de la adherencia teraputica en el que influyen principalmente los factores socioeconmicos y los factores relacionados con las caractersticas del tratamiento.

82

5.2.

Recomendaciones.

Como contribucin a la accin para resolver el problema que se ha evidenciado en la presente investigacin proponemos: Desarrollar estrategias que involucren directamente al farmacutico en el seguimiento teraputico de pacientes con este tipo de patologas, desde las farmacias, centros de salud y hospitales, para asegurar su adherencia teraputica del paciente y por ende su calidad de vida, la mejora de sus resultados clnicos y la reduccin de los costes finales de su enfermedad. Establecer estrategias que mejoren la comunicacin mdicopaciente, de manera que el paciente pueda incrementar el nivel de informacin y concientizacin sobre la enfermedad y su control de por vida, y sobre todo de las implicancias de su tratamiento teraputico. Es necesario revisar e innovar estrategias y metodologas, para poder llegar con mensajes adecuados a pacientes y familiares, de manera que cambien los estilos de vida y comportamientos del paciente, es decir, intervenir sobre las barreras que dificultan la adherencia a la terapia y que favorecen el incumplimiento poniendo en grave riesgo la vida y salud de los pacientes. Es importante favorecer la difusin por medios masivos de comunicacin radial, periodstica y televisiva de informacin sobre la enfermedad, para que la comunidad en su conjunto le d importancia, y as colaborar en su prevencin y control.

83

VI.

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dacin Dr. Antonio Esteve Llobet i Vall-Llosera. Ed Doyma. Barcelona. Espaa. 2000. pp 11. 79. Caroline, T; Hendrike, M; Witteman, J; Hofman, A; Mackenbach, J; Grobbee, D. Prevalence, Treatment, and Control of Hypertension by Sociodemographic Factors Among the Dutch Elderly. Hypertension 2000;35;814-821.Aguwa, C; Ukwe, C; Ekwunife, O. Effect of pharmaceutical care programme on blood pressure and quality of life in a nigerian pharmacy. Pharmacy World & Science. Springer Netherlands. Volume 30, Number 1/enero de 2008. pp107-110. ISSN 0928-1231 (Print) 1573-739X (Online). 80. Saman, K y cols. Factors Associated with Adherence to Anti-Hypertensive Treatment in Pakistan. PLoS ONE 2(3): e280. doi:10.1371/journal.pone.0000280 81. McKenney, J; Slining, J; Henderson, H; Devins, D; Barr, M. The effect of clinical pharmacy services on patients with essential hypertension. Circulation. 1973;48:1104-11. 82. Lowry, F. Strict adherence to antihypertensive therapy lowers CV risk.. Tomado desde: http://www.theheart.org/article/1012161.do 83. Yiannakopoulou, C; Papadopulos, E; Cokkinos, J; Mountokalakis, J. Adherence to antihypertensive treatment: a critical factor for blood pressure control. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation: June 2005 - Volume 12 - Issue 3 - pp 243-249 84. Shively, J. Factors Influencing Medication Adherence in Hypertensive Women Ages 35 to 50 Years. A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Master of Nursing. University of Washington. 1991. 85. Choo, P; Rand, C; Inui, T; Lee, M; Canning, C; Platt, R. A cohort study of possible risk factors for over-reporting of antihypertensive adherence. BMC Cardiovascular Disorders 2001, 1. Tomado desde: http://www.biomedcentral.com/1471-2261/1/6 86. Evangelista, L; Doering, L; Dracup, K; Westlake, C; Hamilton, M; Fonarow, G. Compliance behavior of elderly patients with advances heart failure. Journal of Cardiovascular Nursing 2003; 18: 197-206.

93

VII.

ANEXOS

7.1. Modelo de carta al establecimiento de salud Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso Centro de Salud Huanchaco de Trujillo 2010.

Trujillo 03 de Noviembre de 2010 Seora: Enf. Mara vila Rodriguez Centro de Salud Huanchaco de Trujillo Pte. Asunto: Permiso para realizar trabajo de campo con pacientes hipertensos que pertenecen al mbito de influencia del establecimiento. De mi especial consideracin. Me dirijo a Usted de manera cordial para solicitar por su intermedio las facilidades para que la alumna: Cinthya Salcedo Salazar, pueda acceder a los registros de pacientes diagnosticados con hipertensin que regularmente se atienden en su servicio y programar con ellos una visita, dentro del marco de un proyecto de Atencin Farmacutica que tiene por objetivo identificar razones potenciales o reales que inciden sobre el cumplimiento de las indicaciones mdicas acerca del uso de medicamentos. Especficamente necesitamos revisar en su servicio los datos registrados de los pacientes para luego visitarlos en su domicilio y proponerles dos horas de dilogo acerca de su enfermedad en la que se aplicarn dos instrumentos y se dejarn recomendaciones acerca del uso apropiado de medicamentos y consejos generales sobre hbitos de vida saludables. Los resultados de la intervencin sern reportados a su despacho con recomendaciones para la accin que podran servir para mejorar la calidad en la atencin desde el punto de vista farmacutico en este tipo de pacientes. Agradeciendo de antemano la atencin que le brinde a la presente, quedo a su disposicin para cualquier interrogante al respecto.

Atentamente:

94

7.2. Carta modelo para el consentimiento informado. FICHA01: PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE. Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso Centro de Salud de Huanchaco -Trujillo 2010. Declaracin del paciente: 1.- Acepto libremente participar de este programa de Atencin Farmacutica desarrollado por el Centro de Salud de Huanchaco y que forma parte de una estrategia para mejorar el estado integral de salud del Paciente hipertenso. 2.- Estoy en conocimiento que este servicio de Atencin Farmacutica es gratuito durante el tiempo que dure este estudio y que tengo la libertad de abandonarlo cuando lo estime conveniente. 3.- Estoy en conocimiento que el programa no contempla la donacin ni venta de ningn tipo de medicamento. Las acciones son solo de tipo educativo y el seguimiento de indicadores de salud. 4.- Me comprometo a que toda la informacin entregada por m sea fidedigna. 5.- Toda informacin que entregue a los investigadores ser absolutamente confidencial y no podr ser divulgada a terceros sin m autorizacin. 6.- Autorizo para que los resultados de las encuestas y fichas de informacin que responda como parte de la investigacin puedan analizarse y presentarse como resultados dentro de un informe final, manteniendo mi anonimato. NOMBRE DEL PACIENTE: ____________________________COD _______ DIRECCION: ____________________________________________________ TELEFONO: ____________________ FIRMA: ____________________ FECHA: ______ /______ /______ FECHA DE PRIMERA VISITA: ______ /______ /______

95

7.3. Hojas de informacin farmacoteraputica. Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso. Centro de Salud de Huanchaco Trujillo 2010.
COD PACIENTE: _________________ FECHA: _____ /_____ /______ 1.- DATOS PERSONALES NOMBRE: _____________________________________SEXO: _____ DIRECCIN: _________________________________ ZONA: _____ FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____ EDAD: ____ AOS TELFONO DOMICILIO: ______________ OTRO _______________ (MAIL):______________ 2.- DATOS DEL MDICO Y/O INSTITUCION DONDE FUE DIAGNOSTICADO Y/O CONTROLA SU TRATAMIENTO PARA LA HIPERTENSION. N0 NOMBRE DEL MEDICO ESTABLECIMIENTO ESPECIALIDAD TELFONO

3.- QUE OTRAS ENFERMEDADES TIENE EL PACIENTE, APARTE DE LA HIPERTENSIN. AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA: NOMBRE DE LA ENFERMEDAD QUIEN LE DIAGNOSTICO?

4. TEST DE HEYNES SACKETT 6.1. Es difcil seguir tomar medicamentos todos los das verdad? SI .... NO 6.2. Por ejemplo Usted. En la semana cuantas veces se olvida de tomar sus remedios? a)Todos los das, ms de 5 b) Varios das, ms de uno c) Pocos das, al menos uno d) Nunca. 5.- QUE MEDICAMENTOS TOMA PARA LA PRESIN EN ESTE MOMENTO? (RECUENTO DE TABLETAS en color gris) El farmacutico pide que el paciente le muestre sus medicamentos.. N0 NOMBRE DEL MEDICAMENTO FFPP A: DOSIS B: FREC. DE DOSIS/DIA (horas de toma) FECHA DE PRESCR. E: Cantidad de unidades de medicamento 1 visita F:Unidades adquiridas de medicamento G:Cantidad de unidades de medicamento 2 visita

Tiene Usted Algn problema con la toma de alguno de estos medicamentos?

96

6.- CALCULOS PARA EL RECUENTO DE TABLETAS: a) Calculo del consumo terico de medicamentos de acuerdo a la dosis y frecuencia de dosis: A DOSI S C Das FREC. DE desde la DOSIS/DIA 1 visita B D Consumo terico

AxBxC= D

b) Balance de existencias versus consumo, consumo real: H E F G Cantidad de Cantidad de Consumo unidades de unidades unidades de real medicamento adquiridas de medicamento 1 visita medicamento 2 visita

E+F-G=H

c) Porcentaje de consumo: Consumo real/Consumo terico X 100

7.- SIGUE ALGUN TRATAMIENTO CON REMEDIOS CASEROS O NATURALES? N0 NOMBRE DE LOS REMEDIOS CASEROS DESCRIPCIN DOSIS FRECUENCIA INICIO

8.- PARMETROS DE SEGUIMIENTO: VISITA N: FECHA PRESIN ARTERIAL (en mmde Hg) . /. PESO en Kg. TALLA en cm. 1 2 3 4

9.- QUE OTRAS ENFERMEDADES O ACCIDENTES HA SUFRIDO PREVIAMENTE? 1.- _____________________________ 2.- ______________________________ 3.- ______________________________ 4. ______________________________ 5.- ______________________________

97

10.- ANTECEDENTES FAMILIARES: ENFERMEDAD HIPERTENSIN DIABETES COLESTEROL OTRA: MADRE PADRE HERMANOS OTROS

OBSERVACINES: . 11.- HABITOS DE VIDA: HBITOS: USO DE ACEITE.AL COCINAR USO DE SAL AL COCINAR CONSUMO DE ALCOHOL FUMAR CIGARRILLOS O ALGUIEN EN CASA LO HACE HACE EJERCICIOS: POR SEMANANO CANTIDAD AL DIA CAMINA.. CORRE ..GIMNASIO.. PESAS..... BICICLETA.. OTRO. VECES POR SEMANA .. TAZAS DIARIAS ........ SI ____ NO ___ DESCRIBIR: INDICACION DEL MEDICO AL RESPECTO

CONSUMO DE CAF HACE DIETA:

12. NIVEL SOCIO ECONOMICO. GRADO DE ESTUDIOS: ANALFABETO PRIMARIA . SECUNDARIA . SUPERIOR........... COD INTERV: ....

98

FICHA 02. FICHA FARMACOTERAPUTICA. Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso. Centro de Salud de Huanchaco. Trujillo 2010. PACIENTE COD. N: NOMBRE: Nombre 1:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo?

FECHA:

MEDICAMENTOS QUE TOMA EN ESTE MOMENTO PARA OTRA ENFERMEDAD

Nombre 2:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma?

Nombre 3:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma?

Nombre 4:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma?

Nombre 5:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma?

99

Nombre 6:
1.lo toma? 2.para qu? 3.quin lo recet? 4.cmo le va? 5.desde cundo lo toma? 6.cunto toma? 7.cmo lo toma? 8.hasta cundo lo tomar? 9.tiene dificultad para tomarlo? 10.siente algo extrao luego de tomarlo?

REVISIN DEL BOTIQUN DE MEDICAMENTOS. MEDICAMENTOS QUE TIENE EN CASA. Nombre 1:

1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 2:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 3:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 4:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 5:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

100

Nombre 6:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 7:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

Nombre 8:
1. lo toma? 3. para qu? 4. cmo le fue? 10. Sinti algo extrao?

101

FICHA 03. GUIA ANATOMICA DE REPASO PARA IDENTIFICAR PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS.
Cuando Usted toma sus medicamentos siente que tiene problemas con: -PELO: -CABEZA: -OIDOS, OJOS, NARIZ, GARGANTA: -BOCA (llagas, sequedad...): -CUELLO: -MANOS (dedos, uas...): -BRAZOS Y MSCULOS: -CORAZN: -PULMN: -DIGESTIVO: -RIN (orina...): -HGADO: -GENITALES: -PIERNAS: -PIS (dedos, uas): -MSCULO ESQUELTICO (gota, dolor espalda, tendinitis...): -PIEL (sequedad, erupcin...): -PSICOLGICO (depresiones, epilepsia...): -IMC: -PARMETROS ANORMALES (T,PA, colesterol...): -TABACO: -ALCOHOL: -CAF: -OTRAS DROGAS: -OTROS HABITOS ANORMALES (ejercicio, dieta...): -VITAMINAS Y MINERALES: -VACUNAS: -ALERGIAS MEDICAMENTOS Y/O SOSPECHAS DE RAM: -Situaciones fisiolgicas (y fecha): -OBSERVACIONES:

102

FICHA 04. HOJA GUIA DE INTERVENCIN FARMACUTICA. Programa de Programa de Atencin Farmacutica para paciente hipertenso. Centro de Salud de Huanchaco. Trujillo 2010.
PACIENTE COD N: 1.- MEDICAMENTOS INVOLUCRADOS EN EL POTENCIAL PRM.
N0 NOMBRE DEL MEDICAMENTO FFPP DOSIS REC. FREC. DE DOSIS/DIA FECHA DE PRESCR.

2.- DESCRIPCIN DEL POTENCIAL PRM:

PRM
1. Administracin errnea del medicamento: 2. Actitudes negativas del paciente: 3. Conservacin inadecuada: 4. Contraindicacin: 5. Dosis, pauta y/o duracin no adecuada: 6. Duplicidad: 7. Errores en la dispensacin:

Descripcin

PRM
8. Errores en la prescripcin: 9. Incumplimiento: 10. Interacciones: 11. Otros problemas de salud que afectan al tratamiento: 12. Probabilidad de efectos adversos: 13. Problema de salud insuficientemente tratado: 14. Otros:

Descripcin

3. QU SE PRETENDE HACER PARA RESOLVER EL PRM: 4. EL POTENCIAL PRM PUEDE DESENCADENAR UN RESULTADO NEGATIVO DE LA MEDICACIN (RNM): RNM tipo: 1 ____ 2____ 3 ____ 4 _____ 5 ____ 6 ____ 5. VA DE COMUNICACIN DE LAS ACCIONES PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA: 1. Verbal farmacutico paciente mdico 2. Escrita farmacutico paciente mdico 5. Directa farmacutico Mdico 4. Escrita farmacutico paciente 3. Verbal farmacutico paciente

103

6.

RESULTADO:
Estado Intervencin aceptada Intervencin no aceptada Problema de salud resuelto Problema de salud no resuelto

7. QU OCURRI?

N VISITAS DURANTE LA INTERVENCIN:

Fecha final de la Intervencin:

104

7.4. CUADRO ANEXO N01. Distribucin de los pacientes encuestados segn sexo, edad, presin arterial y promedio de tiempo invertido en cada visita. Centro de salud Huanchaco. Noviembre 2010 - Enero 2011
Cd. paciente Sexo Edad PA SISTLICA 1 VISITA PA SISTLICA 2 VISITA PA SISTLICA (PROMEDIO ENTRE 1 Y 2 VISITA) PA DIASTLICA 1 VISITA PA DIASTLICA 2 VISITA PA DIASTLICA (PROMEDIO ENTRE 1 Y 2 VISITA) Minutos de la primera visita Minutos de la segunda visita Tiempo promedio de visita

1 H 2 H 3 M 4 M 5 H 6 M 7 M 8 M 9 M 10 M 11 H 12 M PROMEDIO HOMBRE H PROMEDIO MUJER M

DE (Desv. Estndar tipica) H DE (Desv. Estndar tipica) M

52 53 39 49 45 66 53 61 45 66 65 54 53.8 54.1 8.30 9.78 53.9

140 130 163 160 150 140 130 130 120 130 120 130 135.0 137.9 12.91 15.55 136.4

160 130 160 160 150 130 130 130 120 120 130 130 142.5 135.0 15.00 16.04 138.8

150 130 161.5 160 150 135 130 130 120 125 125 130 138.8 136.4 13.15 15.63 137.6

100 90 100 100 100 90 80 80 90 80 80 80 92.5 87.5 9.57 8.86 90.0

100 90 100 100 100 90 80 80 80 90 90 80 95.0 87.5 5.77 8.86 91.3

100 90 100 100 100 90 80 80 85 85 85 80 93.8 87.5 7.50 8.45 90.6

40 60 40 50 35 45 35 45 40 35 38 40 43.3 41.3 11.35 5.18 42.3

35 35 25 30 35 40 30 35 35 35 35 30 35.0 32.5 0.00 4.63 33.8

37.5 47.5 32.5 40 35 42.5 32.5 40 37.5 35 36.5 35 39.1 36.9 5.68 3.72 38.0

PROMEDIOS TOTALES

Fuente: Fichas Farmacoteraputicas de pacientes hipertensos que se atienden en el Centro de salud Huanchaco

105

7.5. CUADRO ANEXO

N2. TABLA DE RESULTADOS POR PACIENTE DEL

TEST DE HEINESS SACKET. Centro de Salud Huanchaco. Noviembre 2010 Enero 2011.
Calificacin
MUY INCUMPLIDOR CUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR MUY INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR LIGERAMENTE INCUMPLIDOR CUMPLIDOR INCUMPLIDOR MUY INCUMPLIDOR

Cod 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

PAC 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PREG 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1

PREG 2 3 0 0 2 1 1 0 1 0 0 1 2

Sum 4 0 1 3 2 1 1 2 1 0 2 3

Los valores de cada pregunta representan las respuestas de los pacientes. Una respuesta de valor 0, significa que el paciente respondi positivamente al cumplimiento en las dos preguntas del test. Una respuesta de 1 significa que el paciente respondi negativamente al cumplimiento en alguna de las dos preguntas del test. Un valor mayor de 1 que el paciente respondi las dos preguntas del test de forma negativa al cumplimiento. Los pacientes con suma de puntos igual a 0 son cumplidores.

106

ANEXO 7.6 CUADRO ANEXO N03 CALCULO DEL TEST DE RECUENTO DE TABLETAS. CENTRO DE SALUD HUANCHACO. NOVIEMBRE2010 - ENERO2011.
Calculo del consumo terico de medicamentos de acuerdo a la dosis y frecuencia de dosis: A B C D
DOSIS Medicamento Das desFREC. DE de la 1 DOSIS/DIA visita Consumo terico

Balance de existencias versus consumo, consumo real: E F G H

% de consumo I
Si tenemos mas de un medicamento por paciente: promedio CALIFICACIN

Pa c

Cantidad de Cantidad de unidades adunidades de unidades de quiridas de medicamento medicamento medicamento 1 visita 2 visita

Consumo Consu- real/Consumo real mo terico X 100 1 14.2857143 14 100 5 71.4285714 5 71.4285714 5 71.4285714

1 Enalapril 2 Enalapril 3 Enalapril 4 Furosemida 5 Captopril 6 Nifedipino Losartan 7 Captopril 8 Enalapril

10 mg 5 mg 10 mg 40 mg 50 mg 10 mg 25 mg 50 mg

1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 1

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

7 14 7 7 7 14 14 7 14 7 7

8 140 15 4 20 15 20 30 13 72 21

0 0 0 3 0 0 0 0 20 0 0

7 126 10 2 15 2 8 23 24 66 18

INCUMPLIDOR CUMPLIDOR INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR CUMPLIDOR

13 92.8571429 89.285714 29 12 85.7142857 7 100

5 mg 10 Enalapril mg 9 Hidroclorotiazi- 50 da mg

9 64.2857143 6 85.7142857 64.285714 29 3 42.8571429

CUMPLIDOR INCUMPLIDOR INCUMPLIDOR

107

10

Atenolol Clorotiazida

11 Losartan 12 Enalapril

50 mg 25 mg 50 mg 5 mg

1 2 1 2

7 7 7 7

7 14 7 14

15 30 14 38

0 0 0 0

8 20 7 30

100 85.714285 71 10 71.4285714 7 100

CUMPLIDOR

8 57.1428571

CUMPLIDOR INCUMPLIDOR

Fuente: Fichas Farmacoteraputicas de pacientes hipertensos que se atienden en el Centro de salud Huanchaco

108

Anexo 7.7 Cuadro Anexo N04. DISTRIBUCIN DE LOS PACIENTES ENCUESTADOS SEGN SEXO, EDAD, PRESION ARTERIAL Y PROMEDIO DE TIEMPO INVERTIDO EN CADA VISITA. Centro de Salud Huanchaco. Noviembre 2010 Enero 2011.

Fuente: Fichas Farmacoteraputicas de pacientes hipertensos que se atienden en el Centro de Salud Huanchaco. Noviembre 2010 Enero 2011.

El cuadro consolida la conversin de los valores alfabticos (a, b, c, d o e) de las alternativas de respuesta del TFI en valores numricos (1,2,3,4 o 5) de acuerdo a su relacin positiva al cumplimiento. Segn la estructura de la encuesta los valores asignados de manera arbitraria a las respuestas de cada pregunta pueden ser del 1 al 5 y el mayor valor (5) corresponde la respuesta ms favorable al cumplimiento, y por el contrario 1 representa la respuesta ms desfavorable. De este modo si un paciente escoge respuestas con valor de 5 en cada una de las 20 preguntas alcanzar un valor ptimo de 100 y se interpretar como un efecto absoluto no negativo sobre el cumplimiento. Es decir los pacientes no se afectan por ninguno de los factores considerados en la encuesta. Del modo contrario si como respuestas se tienen todas aquellas alternativas con un valor de 1, el mximo valor sera 20 y la conclusin parcial sera que para dicho paciente todos los factores considerados en la encuesta le afectan de manera crucial en su cumplimiento. En este marco los valores del cuadro consolidan por paciente la sumatoria de los valores de las respuestas a las 4 preguntas del TFI por cada una de sus 5 dimensiones.

109