RADIOLOGIA PROVA 02

(Medicina UEM Turma XX 2009)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
* Definio: um mtodo diagnstico, no qual so utilizados feixes colimadores, muito finos, de Raios X, acoplados a computadores que favoream imagens detalhadas de seguimentos corporais. * Utilizaes: Alm de mtodo diagnstico a TC tambm vem sendo utilizada com freqncia como mtodo localizador para: o Bipsia o Puno o Marcador(esterotacxia) o Radiofreqncia * Historico: Roentgen 1895: 1 observao do R X (observou sem conseguir explicar). 1901 1 premio nobel em fsica foi dado a Roentgen

1972: Aps 72 anos da descoberta do RX o fsico Golldfrey Hounsfield e o mdico Cormack, inventaram um novo mtodo de formao da imagem a partir da aplicao do RX, denominaram de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

* Evoluo dos Aparelhos: 1 gerao: 1 detector cortes de vrios minutos 2 gerao: 5 a 50 detectores cortes de 6 a 20 segundos 3 gerao: 200 a 600 detectores cortes de 3 a 8 segundos 4 gerao: 300 a 1000 detectores cortes de 1 a 4 segundos OBS: Os aparelhos de ltima gerao chamados de multi-slice. Estes so compostos por mais de 1000 detectores, com tempos de cortes baixssimos, e resolues de imagem aumentadas, reduzindo os artefatos causados pelos movimentos respiratrios, peristaltismo e at batimentos cardacos. * Princpios bsicos na formao de imagem por TC o Tubo com feixe de raio X; o o o Movimento continuamente em crculo ao redor do paciente; RX atravessam a superfcie corprea da regio examinada; Parte do RX absorvida (sendo que tecidos corporais apresentam diferentes nveis de absoro e atenuao desses raios) , e parte restante incide sobre os detectores de radiao que se encontram localizadas do lado oposto ao momento do tubo de raio X; Originam-se nestes detectores , sinais eltricos diretamente proporcional ao numero de feixes do raio X; Estes sinais so quantificados e gravados nos computadores; Produo de imagens formadas por mltiplos pontos (pixels) em diferentes tons de cinzas (escala de Hounsfield). 1000 = branco tecido sseo (radiopaco) 0 = agua

o o o

 -1000 = negro ar (radiotranparente)

Radiodensidade como Funo de Composio

chumbo osso sangue gua gordura Sulfato De brio msculo fgado lipidios ar

radiopaco

radiotransparente

* Tipos de tomografias: AXIAL o Imagens em um plano transversal ao objeto a partir de um giro de 360 graus do feixe de raio X em torno de si (mesa esttica). HELICOIDAL OU ESPIRAL o Rotao contnua da ampola de raio X acoplada em movimento continuo e regular em torno do paciente em cima da mesa (aquisio volumtrica) cortes de 1,0 a 10,0 mm de espessura. o Reconstruo em planos diversos do transversal so tambm mais fidedignos.

* Limitaoes da TC o Mulheres grvidas; o o o o o o Pessoas muito obesas (superior a 180 kg) Pessoas alrgicas ao contraste (s se submete a fase sem contraste) Pessoas que se submeteram a exames contrastados recentemente com a utilizao de sulfato de brio; Distrbios neurolgicos (Parkinson ou outras afeces que causam movimentos involuntrios) Distrbios psiquitricos Crianas ou adultos senil (dificuldade de compreenso quanto a necessidade de imobilizao prolongada).

* Tomografo: Composto por um conjunto de sistemas : o Sistema de emisso de raio X (Gantry) o Sistema de detectores de radiao (Gantry) o Sistema de reconstruo de imagem; o Sistema de armazenamento e apresentao de imagens (HD/teclado /monitor); o Mesa de exame; o Sistema de documentao (impressora multi-formato ou laser comum ou seca). o Scan time Tempo de varredura (corte) da aquisio de uma fatia ,tempos de 1,0 a 1,3 seg adaptado maioria dos casos padres atualmente. Tempos maiores que 1,0 segundo so usados para alta exposio especiais (fatia fina com 500 mAs). o Filtros Adequado para cada tipo de estudo (filtros moles a filtros duros). o Matrix Numero de pontos (pixels) que a reconstruo da imagem conter (3402, 5122,7682,10242) quanto menor a matriz,menos espao em arquivo ao armazenar,mais rpida a reconstruo, porm menos nmero de pixels ,menor a qualidade de imagem.

Pixel

* Uso de contraste na TC 1) Via oral (v.o) 2) Endovenosa (e.v) o administrado para: i. Realce das estruturas vasculares e ii. Para aumentar o contraste entre as estruturas parenquimatosas: vascularizadas hipovascularizadas avascularizadas. O contraste iodado no-inico vem progressivamente aumentando, devido diminuio de numero de reaes alrgicas adversas comparado ao inico.

3) Via retal (v.r)

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CEREBRAL

* Consideraes importantes: o Cabea de bebe: fissuras no se calcificaram; logo, na imagem de TC as reas correspondentes que aparecem negras podem indicar parto demorado hipxia reas Brancas (hiperdensas): Sangue: hemorragias Calcificaes Protenas: logo, indica tumor reas Pretas (hipodensas): AVC isqumico edema Calcificaoes + comuns (e fisiolgica depois dos 6 anos) Corpsculos de Paccione Glndula Pineal Foice Plexos corides (dentro do ventriculo) Corpos habenulares Pineal se calcifica a partir dos 11 anos

o
o o o

Se em um exame de imagem, antes dos 11 anos (6 anos), a pineal apresentar-se calcificada e for acompanhada de sintomas demudanas comportamentais (timidez e no relacionamento) deve-se ter em mente TUMOR NA PINEAL Calcificao leso simetrica (diferente de AVC q assimetrico) Nucleos da base e talamo podem se calcificar e isso no patolgico Em esquizofrenicos o septo pelucido duplo ( achado bem caracteristico)

* Tcnica: Imagem transversal Produzida por atenuao dos raios X Raios X so captados por Detectores a 180 Software que calcula e faz a imagem (DOS + rapido para ligar e desligar) Partes de maior atenuao tm alta densidade (imagem branco) Resoluo depende da: Dose de radiao Espessura do corte Pode ser: Contrastado no-contrastado OBS: Apos a obteno da imagem, deve-se descrever, sucintamente, os achados de imagem (rpido e completo) abordando as principais imagens encontradas no exame. Sempre que o fizer deve-se levantar no maximo 3 diagnsticos diferenciais * Vantagem da TM em relao a RM: Mais Rpida (realizao mais rpida) Possui menor custo No precisa de tantos apetrechos Tem maior capacidade de verificar hemorragias recentes (fase aguda); OBS:J na fase cronica melhor a RM (pois pega melhor atomos de ferro) Pode ser realizada sempre que surgir dores na cabea * Indicaoes: o Traumatismo agudo do encfalo e medula espinhal (ver edema; hemorragia; e fratura) o Suspeita de hemorragia subaracnidea o Pesquisa de perda auditiva condutiva o Avaliao da base do crnio, rbita e estruturas sseas da coluna vertebral o Pesquisa de AVC; o Pesquisa de perda de foras nos MM (pode ser tumor) o Pesquisa de cefalias constantes * Contra Indicaoes: o No usar em Gestao abaixo do 3 ms o OBS: em politraumatizado no se faz contraste; s da acar e O2; nestes procura-se: edema, hemorragias fraturas Como eventualmente usa contraste evita-lo em pctes que referem alergia a iodo ou a frutos do mar Reao adversa previa a meios de contraste, com exceo de calor, rubor ou episdios de nuseas ou vmitos Asma ou outra doena pulmonar grave Historia de alergia atopica (recomenda-se pr-tratamento com esterides/ anti-histaminicos) Crianas menores de 2 anos (porque no possuem maturidade renal) Insuficincia renal ou nvel de creatinina > 177umol/l (>2mg/dl) Disfuno cardaca, incluindo descompensao cardaca recente ou iminente, arritimias fraves, angina do peito instvel, infarto do miocrdio recente e hipertenso pulmonar o Diabetes o Debilitao grave * Cuidados a serem tomados somente quando usado contraste o o o o o o

o
o o o o

IRA insuficiencia renal aguda Desidratao Alergia ao contraste Suspeitar quando histria de alergia a frutos do mar e atopia (asma e febre do feno) Caso necessrio o uso de contraste, optar pelo no-inico, com pr-tratamento com glicocorticides e antihistamnicos ( a no ser q pcte diabetico pois contraste da hiperglicemia e diabetico geralmente renal cronico).

* Complicaoes: o um exame seguro e confivel o Porem utiliza-se de contrastes inicos. o O contrate usado para realar algumas estruturas (como tumores) o Tal fato pode gerar: Alergias (choque anafiltico ao contraste) Nefropatias por contraste Alteraes hemodinmicas Obstruo tubular renal Leso celular Reaes imunolgicas Diag.: aumento de 1mg/dl de creatina em 48h Fator de risco para as complicaes: Idade avanada Doena renal preexistente diabetes desidratao Dose alta de contraste Hepatopatias

* Descrio da Tc no filme (O que deve estar presente?) Nome do paciente Idade Data da realizao do exame Local da realizao do teste Espessura dos cortes Uso de contraste: Com ou sem contraste Mdico solicitante * Exemplos de estruturas que devem ser achadas na TC TM sem contraste
Orbitas Nervo pitico (p ver tumor) Lobo temporal (lugar do Alzheimer) Cerebelo Tronco enceflico Osso temporal (onde esta o ouvido o tumor aqui o shivanoma; pode-se ver o coleciatoma Clulas mastideas Seio esfenoidal Seio etmoidal Cisterna pontina IV ventrculo (fica atras da hipofise) Artria basilar OBS: O LADO DIR DO OBSERVADOR O LADO ESQUERDO DO PACIENTE

Lobo frontal Lobo parietal Ventrculos laterais Substncia branca Substncia cinzenta Corona radiata Circunvolues Fissura cerebral Septo pelcido

Lobo frontal Lobo parietal Corona radiata Fissura cerebral Circunvolu es

TM com contraste:
Lobo temporal Lobo frontal Lobo occipital Mesencfalo Aqueduto cerebral Cisterna quadrigemea (quando a bundinha de nene sumir edema importantissimo q pode ate fazer perder o pcte Cisterna interpeduncular Hipfise Fissura lateral em demencia (atrofia cerebral) uma das 1s areas a se ver isso Ar. Cerebral mdia (principal local de aneurima) Ar. Cerebral posteror Seio frontal (em fraturaacumula liq e se afunda) Ventriculo lateral parte inferior ou corno temporal

TM com contraste
Lobo frontal (relacionamento interpessoal) Lobo temporal (lugar do Alzheimer) Lobo occipital Lobo insular III ventrculo Fissura lateral Ventrculo lateral Forame de Monro Radiaes piticas Ncleo lentiforme Cpsula interna Tlamo Cpsula externa Seio frontal Corpo caloso

Reconstruoes por TM com contraste de vasos (angiotomografia)

TOMOGRAFIA DE CRNIO
*Diagnstico de AVC branco OBS: tambm: Sangue Calcificao Acmulo de protena (indica aumento de celularidade ou seja: tumor) Diminuio da fora abruptamente; perda de conscincia. Sangue dentro dos ventrculos. AVC hemorrgico: Mata mais; d menos sequelas. isquemia: mata menos: d mais sequelas.

Causas: Aneurisma. HAS. Fig: Galactorria intensa Diplopia progressiva Cefalia

Fig: 6 anos; menino; distrbio de crescimento; fala bobagem Pineal calcificada antes dos 9 anos portanto tumor (pinealoma)

Fig: Com contraste

Fig: Imagem virtual

Fig: Paciente estava bem e derrepende entra em coma, Possuia historia de HAS. 1) FRATURA 2) SANGUE (portanto, AVC hemorragico)

Fig: Imagem branca bicncava patognomnico de hematoma extra-dural (trauma/ agresso).

*Preto = isquemia (falta de oxigenao) 1) AVC isquemico 2) cisticercose

Fig: Hemorragia parenquimatose (acidente de moto) Hematoma sub-galial ou galicial.

Fig: Sangramento circunscrito de edema.

Fig: Historia Clinica: Perda de fora progressiva (6 meses) rea hiperdensa tempora-parietal. (no lado esquerdo das figuras)

Fig: Coma rea hipodensa fronta-parietal esquerda AVC isquemico.

Fig: Calcificaes cisticerco leva a convulso. Tem sulcos grandes (indica velhice) atrofia cerebral.

Fig: Trauma deixa entrar ar Pneumoencfalo Sangue Sumiu cisterna quadrigeminal isso indica edema muito grave.

OBS: Medidas a serem tomadas em casos de Hematoma extra-dural o Menor 1cm: no faz nada. o Maior 1cm: ja faz interveno (drena). Fig: Paciente diabtico com abcesso e edema ao redor Ao avaliar fica bem delimitado ( em anel) Pneumoencfalo Tem contraste

Tumor metastasede melanoma (d muita metstase cerebral) (d convulso).

TRAUMATISMO CRANIENCEFLICO
* INTRODUO - Aumento progressivo das mortes violentas: a 2 causa de morte (acidente automobilistico a 1 a cardio vascular Trauma mecnico: principal causa de bito em adultos jovens; TCE: principal determinante de seqelas e bito em traumatizados graves; Organizao Mundial de Sade: define o TCE como um problema de sade pblica; Importncia do TCE .

* DEFINIO E BIOMECNICA Defini-se como traumatismo, uma leso de extenso, intensidade e gravidade variveis, podendo ser produzida por agentes fsicos, qumicos e psquicos, causando um choque violento capaz de desencadear perturbaes somticas e psquicas (FERREIRA, 2003). O principal so os agentes fisicos Mecanismo de trauma (biomecnica): - Injria primria (impacto, agente agressor, crnio); - Injria secundria (radicais livres e neurotransmissores excitatrios uso de drogas).

* EPIDEMIOLOGIA - causas - Estados Unidos: acidentes com meios de transporte (Kraus & McArthur, 1996);

Reino Unido: quedas (40%) (Kay & Teasdale, 2001) pq tem + idosos; Curitiba: agresso fsica (Bordignon & Arruda, 2002); Braslia: acidentes com meios de transporte (Masini, 1994; Farage et al., 2002); So Paulo: quedas (Koizume et al., 2000) e acidentes automobilsticos (Andrade et al., 1996). Salvador: acidentes com meios de transporte (Melo et al., 2004)

Prevalncia (%) das causas de trauma cranienceflico de acordo com a faixa etria, em 552 vtimas internadas no Hospital Geral do Estado da Bahia, Salvador, 2001. Causas do trauma Meios de transporte Agresso fsica Quedas Outros total Faixa etria em anos 0 a 10 11 a 20 21 a 55 56 total (n=76) (n=105)(n=292)(n=79) (n=552) 38,2 18,4 100,0 42,9 7,9 35,5 8,6 100,0 40,1 28,6 20,0 17,8 100,0 15,2 28,1 14,0 31,6 100,0 36,8 12,7 40,5 18,1 100,0 23,2 21,9

(2 =68,33; graus de liberdade=9; < 10-3). * POLITRAUMATISMO Traumas mltiplos em vtimas de TCE (HGE,2003): face (30,5%); Ortopdico (22%): fraturas Trax (6,2%): aqui da muito + complicaoes importantes (+ q do abdome) Abdome (3,4%). * DETERMINANTES DO PROGNSTICO 1. Idade: + jovem melhor prognostico 2. Diagnstico tomogrfico: possui falhas 3. Escala de coma de Glasgow; 4. Reao pupilar; 5. Hipotenso pr-hospitalar.

O ideal realizar intervenoes em no max 30 min depois disso o risco de choque e anoxia muito grande
* ATENDIMENTO E TRATAMENTO 1. ATLS; 2. Cabea em posio neutra; 3. Elevao da cabeceira em caso de trauma de trax procurar marca de cinto de segurana; 4. Sedao; 5. Ventilao; - OBS: a 1 coisa a fazer oxigenao e hipoxia 6. Monitorar presso intra craniana; 7. Hipotermia; 8. Manitol (reduz edema; laxante) 9. anti-epilpticos; 9. Corticide (?) reduz edema 10.Evitar hipotenso

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Escala de coma de Glasgow
ABERTURA OCULAR 4. ESPONTNEA 3. AO COMANDO VERBAL 2. AO ESTMULO LGICO 1. SEM RESPOSTA MELHOR RESPOSTA VERBAL 5. ORIENTADO 4. DESORIENTADO 3. PALAVRAS DESCONEXAS 2. SONS INCOMPREENSVEIS 1. SEM RESPOSTA

Em crianas abaixo de 04 anos: -palavras apropriadas, sorriso social, fixa objetos -chora, mas consolado -irritao persistente -inquieto e agitado -sem resposta

MELHOR RESPOSTA MOTORA 6. OBEDECE A COMANDOS 5. LOCALIZA ESTMULO LGICO 4. RETIRADA INESPECFICA 3. DECORTICAO 2. DESCEREBRAO 1. SEM RESPOSTA

* Solicitao de avaliao com o neurocirurgio (ATLS): Tem q estar a mo todos os dados do pcte Idade do paciente e mecanismo do trauma; Estado cardiovascular e respiratrio; Dados do exame neurolgico; Presena de leses associadas ao TCE; Resultado dos exames realizados. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Leso hiperdensa biconvexa parietal esquerda Tem desvio da linha media para o lado direito Calcificao do plexo coroide Calcificao pineal

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Traumatismo por leso em chicote (leso em chasp) Houve leso axonal rotao seguida de rompimento Leso hiperdenasa frontal dir e esq no parenquima (longe das menunges) Sangue dentro do ventriculo Tem edema (some ventriculo) Pineal

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Dilatao do ventriculo sinal de hidrocefalia no aprende direito ( agudo) edema Velho q bateu cabea e anda confuso sulcos faceis de serem vistos e contornados por branco ( sangue) subdural e subaracnoide ( cronico no drenado)

Fig 2: TCE Regio hipodensa decorrente de hemorragia parenquimatosa houve morte celular no tem edema

Fig 1: agresso leso hiperdensa intre-ventricular + hematoma subgalial + hemorragia prenquimaatosa

Fig: 2: agresso tiro hematoma subgalicil Edema Restos de bala (metalico) pneumoencefalo foice com hemorragia

Letalidade - Tce leve: 1% - Tce moderado: 18% - Tce grave: 48% - Geral: 19-46% Melo et al., 2005 Geral: 22,9%

RESULTADOS

Prevalncia (%) de seqelas neurolgicas, de acordo com a causa do trauma, em 555 vtimas admitidas no Hospital Geral do Estado da Bahia, Salvador, 2001.
Tipo de trauma seqelas/ total Projtil de arma de fogo Agresso fsica Meios de transporte 41/205 Quedas Outros** Total Seqelas Percentual (IC 95%) vtimas com

27,5 (15,8 - 41,7) 23,4 (14,5 - 34,4) 20,0 (14,7 - 26,1) 16,5 (10,4 - 24,3) 15,8 (9,3 - 24,4) 19,6 (16,4 - 23,2)

14/51 18/77

20/121 16/101 109/555

RESULTADOS
Fatores preditivos de letalidade
Caracter stica das v tim as OR(I.C. 95% )

Sexo
fem inino m asculino 1 (referncia) 0,85 (0,46 -1,59) 1 (referncia) 1,41 (0,56 -3,5 3) 2,75 (1,2 2 -6,16) 2,87 (1,0 6 -7,75) 1 (referncia) 1,60 (1,0 2 -2,51) 1,11 (0,6 9 -1,80) 2,76 (1,0 8 -7,09) 1,44 (0,5 2 -4,02) 1,20 (0,4 4 -3,29) 2,69 (1,6 7 -4,33) 0,62

Faixa et ria (em anos)

0 a 10 anos 11 a 20 anos 21 a 55 anos 56 anos 0,46 0,01 0,03

Procedncia
interior capital 0,03 0,64 0,03 0,47 0,71 0,00

Traum as associados Causas do traum a

m eios de transporte quedas agresso f sica

Febre