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Rev Esp Med Legal. 2012;38(1):36-38

REVISTA ESPAOLA DE

MEDICINA LEGAL
www.elsevier.es/mlegal

MEDICINA FORENSE PRCTICA

Criterios de estabilidad lesional en la valoracin del da no corporal

The lesion stability criteria in the physical damage assessment
Clara Vega Vega a, y Rafael Mara Ba nn Gonzlez b
a b

Instituto de Medicina Legal, Alicante, Espa na Instituto de Medicina Legal, Murcia, Espa na

Disponible en Internet el 20 de enero de 2012

Introduccin
La consolidacin mdico-legal es el momento en el que las lesiones se jan y toman un carcter permanente tal que no es necesario ningn tratamiento, a no ser que sea para evitar una agravacin, dando lugar a un grado de incapacidad permanente, un perjuicio denitivo1 . Determinar en qu momento concreto la secuela se instaura y cundo deja de evolucionar es difcil y suele ser objeto de discusin. A pesar de que se habla de fecha de consolidacin, en numerosas ocasiones la estabilizacin del proceso no se produce por crisis, sino lentamente. De esta manera, la mejora de las lesiones se extiende a lo largo de meses e incluso de a nos, durante los cuales el enfermo tiene necesidad de cuidados para tratar un estado de secuelas (antilgicos, reeducacin, sioterapia, psicoterapia, etc.)2,3 . Por todo lo anterior, ser ms adecuado hablar de perodo de consolidacin mdico-legal o estabilizacin, en lugar de fecha de consolidacin mdico-legal1,4,5 . No obstante, estos prolongados perodos de curacin plantean problemas para la valoracin mdico-legal de la estabilizacin lesional y, por lo tanto, de la valoracin y cuanticacin de la incapacidad de cara a la reparacin y seguridad jurdica, por lo que es necesario denir un determinado momento de corte en un proceso biolgico que, desde un punto de vista estrictamente mdico, no tiene soluciones de continuidad2,4 . En la valoracin de la estabilidad lesional debemos distinguir dos situaciones:

A) Estabilizacin mdico-legal de las lesiones que nalizan con la curacin real y ad integrum de la lesin. Es el momento en el que se alcanza la sanacin o curacin de las lesiones, y que al no quedar secuelas es el equivalente a la curacin clnica1,2,4---6 . B) Estabilizacin mdico-legal de las lesiones que han evolucionado a crnicas o secuelas.

Criterios mdico-legales para vericar la estabilidad lesional

Los criterios a tener en cuenta en la valoracin de la estabilidad lesional son los siguientes1---6 :

El n del tratamiento activo curativo

En la mayor parte de los lesionados, la teraputica activa ocupa la fase inicial que sigue inmediatamente al incidente, y se termina antes de la consolidacin, cuando ya no se espera ninguna mejora o al haberse agotado todas las posibilidades teraputicas curativas o de acortar en el tiempo la lesin o disminuir las discapacidades1,2,4---6 . El tratamiento no es necesario, salvo para evitar una agravacin posterior1,6 . Se recomienda tomar como referencia para apreciar el estancamiento en la evolucin, el cese del tratamiento de sioterapia, la interrupcin de la simple vigilancia u observacin de la evolucin, etc.3 . En el caso del paciente que rechaza la realizacin de un tratamiento determinado (sea quirrgico o de cualquier otra naturaleza) con el que se espera la mejora o curacin, las posibilidades teraputicas no pueden considerarse agotadas, pero a efectos de consolidacin mdico-legal, se

Autor para correspondencia. Correo electrnico: cvegave@coma.es (C. Vega Vega).

0377-4732/$ see front matter 2011 Asociacin Nacional de Mdicos Forenses. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

doi:10.1016/j.reml.2011.11.001

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Criterios de estabilidad lesional en la valoracin del da no corporal considerar que a partir del momento de su negativa, se ha aplicado el mximo de la atencin mdica, la que acepta y permite el paciente, y por tanto, se ha conseguido el mximo de recuperacin, por lo que habr que jar en ese momento la estabilizacin5 . En nuestro informe se nalaremos la situacin real del lesionado y el porqu de la consideracin de consolidacin, su negativa al tratamiento, y los benecios y riesgos que conlleva la terapia4 . En los casos de graves lesiones craneoenceflicas o medulares, en donde desde un momento posterior a producirse la lesin no es esperable una mejora, ni a corto ni a largo plazo, y ya desde el momento mismo de la lesin se ha instaurado la secuela y no son previsibles modicaciones futuras signicativas. En estos procesos podra situarse la estabilizacin en la fecha de nalizacin de los cuidados mdicos activos o en la fecha de nalizacin de la readaptacin a la nueva situacin de discapacidad3,6 . En las amputaciones de miembros inferiores se tendr en cuenta la adaptacin a una prtesis para volver a deambular autnomamente, ya que es un perodo que vara de unas personas a otras3,4 . Existen perodos de vaco de tratamiento activo, condicionados por factores externos. Por ejemplo, la espera para comenzar un tratamiento sioteraputico o una exploracin artroscpica por falta de disponibilidad de recursos sanitarios, o bien el perodo en el que por circunstancias personales, laborales o familiares, el paciente ha decidido posponer una determinada intervencin teraputica. Tambin hay que tener en cuenta los tiempos en los que la lesin pas inadvertida o hubo error diagnstico o una exploracin incompleta, y la eleccin inadecuada de un tratamiento por existir varias opciones teraputicas, por los medios tcnicos y humanos disponibles, o por decisin del propio paciente. En estas situaciones, se debera dejar constancia expresa de la circunstancia en el informe2,6 .

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sus actividades laborales y habituales o la incapacidad para las mismas y los tiempos medios o estndar de cada lesin. Se incluyen tambin las situaciones con consecuencias de baja intensidad, como las revisiones peridicas, los perodos de tratamientos odontolgicos simples, o muchos de los tratamientos episdicos, molestias transitorias de bajo nivel, con tendencia a la resolucin sin tratamiento, en los que no se demuestra un nivel suciente y objetivable de disfuncionalidad o incapacidad. En estas situaciones, se debera dejar constancia expresa en el informe2,6 . En el supuesto de los casos de agravacin del estado anterior de una manera denitiva por el incidente, la estabilizacin lesional se correspondera con el momento en el cual las lesiones han vuelto al estado anterior previo que tena el lesionado antes de sufrir el agente lesivo, o en el cual la agravacin de la lesin anterior se ha estabilizado, de acuerdo con los criterios antes expuestos.

La reincorporacin a la actividad laboral o propuesta de incapacidad

La fecha del alta laboral es otro criterio a tener en cuenta en la jacin de la data de consolidacin mdico-legal2,3,5,6 . Est admitido que el perodo de consolidacin mdicolegal no siempre coincide con la vuelta a la actividad profesional. En algunos casos, el trabajo puede ser retomado a pesar de continuar los cuidados durante un tiempo ms o menos largo, en espera de la estabilizacin lesional. En otros casos, las secuelas son de entidad suciente como para impedir la reincorporacin al trabajo1,3,4,6 .

La reincorporacin a las actividades habituales o incapacidad para las mismas

Aunque la referencia al mbito de la profesin habitual es la ms importante, en el caso de las personas que no tienen una ocupacin retribuida o por cuenta ajena, o de las personas de edad o los ni nos, la ocupacin habitual comprendera las actividades que realizaban antes de las lesiones2,4 , actividades de la vida diaria, actividades sociales y de ocio y actividades escolares o de formacin3,5 . La estabilidad lesional se correspondera con aquel momento en que ya puede hacer casi todas sus actividades habituales2 , o cuando ya no necesita de ayuda de una tercera persona6 .

Estabilizacin de la evolucin aguda de las lesiones

La estabilizacin del proceso o mantenimiento en el tiempo de la clnica que presenta el lesionado sin modicaciones implica que las lesiones se han transformado en secuelas por la ausencia de evolucin de las mismas1---6 . Sera el momento en que el mdico asistencial decide que ya no es necesario volver a revisar al paciente, no necesita tratamiento alguno, o se programa una revisin en un plazo de un a no1,2 . Este plazo debe incluir las revisiones de control adecuadas a los criterios de la buena prctica mdica (lex artis ad hoc). Hay casos en los que la lesin presenta perodos prolongados en exceso para determinar la curacin mdica, como son por ejemplo las lesiones en los ni nos de cartlagos de crecimiento, los traumatismos crneoenceflicos graves2,6 , o las fracturas-luxaciones de cadera en adultos, en las que es preciso esperar la evolucin en los prximos a nos del cartlago lesionado o el riesgo de una necrosis asptica de la cabeza del fmur. La valoracin mdico-legal debera dejar constancia expresa en el informe pericial de las caractersticas evolutivas especiales de la lesin2,6 , y utilizar como criterios el n del tratamiento activo curativo, la reincorporacin a

Tiempos medios o estndar de cada lesin

En ocasiones, la aplicacin de los criterios anteriores no es suciente, y debemos recurrir al criterio de los tiempos medios o estndar de cada lesin2,4 . Resultan muy tiles en las situaciones en las que hay que emitir un pronstico del perodo probable de curacin o cronicacin de las lesiones. En estos y otros casos adquiere especial relevancia el criterio orientador del tiempo que habitualmente tarda en curar o sanar una lesin determinada. Se puede recurrir a los trabajos elaborados con esta nalidad, pero siempre teniendo en cuenta que los tiempos de consolidacin en ellos se nalados no son ms que una cifra terica y orientativa, que puede verse modicada por diversos factores, tanto indivi-

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38 duales como por las circunstancias que lo rodean2,4 . Existen mltiples trabajos publicados que muestran los perodos medios de consolidacin de las lesiones (Hinojal, 1996; Aso y Cobo, 2006), entre otros2,7 . En el supuesto de que el perodo de consolidacin mdico-legal se haya prolongado sobre el previsto, se debern analizar sus causas2---4 : se tendr en cuenta la naturaleza del traumatismo, las lesiones producidas, las actuaciones mdicas, las pruebas diagnsticas y los tratamientos aplicados. Se deben diferenciar los tratamientos que tienen una nalidad curativa de los destinados a evitar una agravacin y los tratamientos necesarios de los que no estn justicados. Las complicaciones sobrevenidas durante el curso del tratamiento pueden ser previsibles por las caractersticas del tratamiento, del lesionado y de la propia lesin, imprevisibles (cursos atpicos de la lesin) o accidentales. El estado patolgico anterior puede justicar la prolongacin de los tiempos de consolidacin, sobre todo cuando est interrelacionado con las lesiones. Entre las afecciones ms importantes que dilatan los perodos de sanidad, hay que se nalar las enfermedades endocrinas y seas como diabetes mellitus, osteoporosis, etc.; tambin las enfermedades cardiocirculatorias, respiratorias, alrgicas, digestivas o el embarazo pueden retrasar la recuperacin al impedir la aplicacin de ciertos tratamientos e incluso la prctica de exmenes complementarios radiolgicos4 . Finalmente, la valoracin exige individualizar los elementos de decisin en cada caso concreto3,4 . Aunque el perodo de consolidacin mdico-legal no siempre coincide con alguna de estas situaciones, deben servir como criterios de orientacin vlidos para estimar la estabilidad lesional. Para llevar a cabo una correcta valoracin mdico-legal, el perito mdico se debe plantear desde el inicio el empleo de una metodologa precisa, clara y ordenada a travs de una correcta anamnesis, el estudio de la documentacin mdica y el examen clnico5 . Cuando se establezca una propuesta de data de estabilizacin, debern expresarse los criterios que se han tenido en cuenta para ello.

C. Vega Vega, R.M. Ba nn Gonzlez

Conclusiones
La consolidacin mdico-legal se basa en criterios mdicolegales objetivos: curacin real y ad integrum de la lesin, n del tratamiento activo-curativo, estabilizacin de la evolucin aguda del proceso, fecha de reincorporacin a sus actividades laborales o habituales, o incapacidad para las mismas, y tiempos estndar de curacin de la afeccin, establecidos por la bibliografa. El perito mdico debe proponer una data de estabilidad lesional basada en varios criterios objetivos de los expuestos, sin limitar su pericia a tomar un nico criterio de referencia3 .

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Rousseau C, Fournier C. Le livre du capedoc. Prcis devaluation du dommage corporel en droit comn. Pars: Aredoc CDDC; 1989. 2. Aso Escario J, Cobo Plana JA. Valoracin de las lesiones causadas a las personas en accidentes de circulacin a partir de la ley 34/03. 3.a ed. Barcelona: Masson; 2006. 3. Represas VC, Mu noz Bars JI. Estabilizacin lesional. Das impeditivos y no impeditivos. Criterios mdico-legales de valoracin. Cuadernos de valoracin. 2010;7:69-77. 4. Hernndez Cueto C. Valoracin mdico-legal del da no a la persona. Valoracin del da no corporal. Tomo II: doctrina mdicolegal de valoracin de da nos personales. Madrid: Colex; 2010. 5. Hernndez Cueto C. Valoracin mdica del da no corporal. Gua prctica para la exploracin y evaluacin de lesionados. 2.a ed. Barcelona: Masson; 2001. 6. Rogier A. Dommage Corporel. Elments medico-lgaux l usage du jurist et du mdecin. Paris: ESKA; 2001. 7. Hinojal Fonseca R. Da no corporal: fundamentos y mtodos de valoracin mdica. Oviedo: Arcano Medicina; 1996.