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TRASTORNOS FONOAUDIOLOGICOS EN EL PARALITICO CEREBRAL ENFOQUE DE NEUROREHABILITACIN BOBATH

INTRODUCCION: La Fonoaudiologa es aquella ciencia que estudia la prevencin, la investigacin y el tratamiento de los trastornos de la voz, el habla, el lenguaje y audicin, su objetivo, entre otros, consiste en reeducar los trastornos del habla y del lenguaje o en educar el desarrollo de los mismos cuando ese desarrollo no existe. Es necesario estar seguros de proporcionar al nio paraltico cerebral una terapia Fonoaudiolgica adecuada, pero es imposible que sta sea individualizada. El Fonoaudilogo no debe reeducar el habla y el lenguaje del nio con PC sin contar con la colaboracin del Kinesilogo, del educador, del terapeuta ocupacional, del psiclogo, del neurlogo y Fisiatra. Todos los especialistas afirman unnimemente la necesidad del diagnstico y tratamiento precoz en el paraltico cerebral. Existen divergencias considerables acerca de la edad del nio ms adecuada para establecer los diagnsticos e iniciar las diferentes etapas de su reeducacin. En el nio con PC existen tres Perodos sucesivos durante su primer ao de vida. Observando los sntomas que aparecen en estos perodos puede establecerse un diagnstico precoz y su tratamiento correspondiente:
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- Durante los tres primeros meses: aparicin de signos de aviso, no especficos de PC, pero frecuentes en ella. Es el caso del beb que no amamanta bien o toma la mamadera con dificultad. - Entre los cuatro y ocho meses: aparicin de signos de orientacin, ya ms especficos de PC. Es el caso del beb que no gorjea y, sobre todo no re. A partir de los nueve meses: aparicin de signos con absoluta certeza, totalmente especficos de PC. Es el caso del nio con la boca abierta y problemas alimentarios y motrices especficos (contracciones incontroladas, hiperextensin).

ETAPAS DEL DESARROLLO INICIAL DEL LENGUAJE EN EL NIO NORMAL

El desarrollo del lenguaje en el nio sigue un proceso adquisitivo y pasa por dos etapas: prelingstica y la lingstica. Etapa prelingstica: Esta etapa, denominada preverbal, abarca los diez primeros meses de vida. Se distingue por una expresin bucofonatoria que de por s, apenas tiene valor comunicativo: - El llanto es la primera manifestacin vocal del nio al nacer, y a travs de l expresa las sensaciones de disgusto e incomodidad - Hasta los dos meses el nio produce, de modo progresivo estallidos sonoros.

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- A partir de los tres meses, el nio comienza a reaccionar ante los sonidos y surgen otras caractersticas acsticas del habla: se inicia la modulacin de resonancia, el control de la fonacin, los cambios de la modulacin larngea, etc. - La fase de laleo o balbuceo aparece desde los tres o cuatro meses hasta los nueve meses, aproximadamente. El nio ir aprendiendo poco a poco a reproducir los ruidos que percibe, y a imitar y repetir slabas. Igualmente, el nio oye sus sonidos e intenta repetirlos. Es un autntico autoreforzamiento. El orden de aparicin de los sonidos en el nio es una teora muy discutida entre distintos autores. Sin embargo, est ms extendida la aparicin de que los primeros sonidos estn constituidos por las vocales y las consonantes guturales y labiales. Durante la fase de balbuceo el nio empieza a servirse de la audicin. Desde el gorjeo (estallidos) ha estado explorando la regin oral, formndose el clsico feed-back acsticoarticulatorio. El nio oye los sonidos y conoce los movimientos de la lengua, los labios y el velo del paladar para reproducirlos. Etapa lingstica: Entre las etapas prelingstica y lingstica se da en el nio la fase de ecolalia, que consiste en la repeticin inmediata y prolongada de los sonidos odos. La etapa lingstica se inicia al ao aproximadamente; es cuando el nio pronuncia las primeras palabras con significados. De manera gradual, aqul va desarrollando los vocablos. Primero se sirve de uno solo para expresar su pensamiento, despus pasa a servirse de dos, y as sucesivamente hasta que

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sus frases se van haciendo cada vez ms completas y su habla ms inteligible. De los cinco a los seis aos el nio ha adquirido un bagaje verbal (niveles fontico y sintctico), y se considera que tan slo le falta aumentar su vocabulario (nivel semntica). El nivel semntica se desarrolla tambin gradualmente, a tenor de las experiencias que el nio ha vivenciado y contina amparndose a lo largo de la vida.

TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION EN PARALISIS CEREBRAL

El nio que sufre Parlisis Cerebral presenta patrones de alimentacin desordenados e incoordinados lo cual hace preocupar a sus padres y terapeutas que interactan frecuentemente con l. Esta dificultad de alimentacin es lo que se conoce como Disfagia, es decir la alteracin de la deglucin en cualquiera de sus etapas (pre-oral, oral, farngea y esofgica) esta dificultad puede traer como consecuencia desde una desnutricin hasta la muerte (por aspiracin del alimento hacia el espacio intercordal). El proceso de alimentacin tiene adems gran importancia al desarrollar el lenguaje y el habla del nio. Morris, E. explica que el nio con problemas de alimentacin pierde frecuentemente saliva por la boca, lo que tiende a su aislamiento social y reduce la cantidad de estimulacin social y de lenguaje que recibe. Tambin es importante recordar que los movimientos de la boca usados para hablar se desarrollan sobre la base de buenos movimientos masticatorios, de succin, y de tragado, por lo tanto el nio que tiene falta de control fsico para comer, escasamente tendr los movimientos necesarios de la boca para hablar claramente.

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Como vemos la alimentacin es un proceso importantsimo dentro del desarrollo integral del nio con Parlisis Cerebral, por lo que se hace necesario evaluar las caractersticas de deglucin de cada uno y as tener un registro sistemtico y fidedigno de la funcin, crear indicaciones y precauciones individuales que sean necesarias, y realizar un programa teraputico para cada nio. II.- OBJETIVO GENERAL DEL TRATAMIENTO: Evaluar y rehabilitar la funcin deglutoria de cada uno de los nios con diagnstico de PC corrigiendo las anormalidades segn cada caso en particular. III.- OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1.- Conocer: 1.1.- Las caractersticas anatmicas y sensitivas de los rganos orofaciales. 1.2.- La funcin larngea. 1.3.- El proceso de deglucin en sus tres etapas. 2.- Evaluar: 2.1.- La funcin lingual y mandibular en el proceso de deglucin. 2.2.- Consistencia y cantidades de alimento. 2.3.- Utensilios usados durante el proceso. 2.4.- Postura y tcnica de alimentacin. 3.- Generar indicaciones y/o programa teraputico segn necesidades individuales. 4.- Registrar y comparar la talla y peso, antes y despus, de la puesta en marcha de las indicaciones luego de un ao.

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EVALUACION
TABLA DE PRUEBA LINGUISTICA Bobath Centre, 5 Netherhall Gdns. London NW3, Inglaterra

TERAPIA LINGUISTICA Nombre: Diagnstico: Fecha de nacimiento:

EVALUACION LINGUISTICA 1. Vocaliza 2. Balbucea 3. Gorgojea 4. Ecolalia 5. Canta 6. Palabras 7. Frases 8. Oraciones Fludo

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ARTICULACION: Inteligible Sonidos (habla espontneo) Sonidos (repetidos) Con palabras Expresin facial Gestos

COMPRENSION 1. Objetos identificados 2. 3. Obedece pedidos Comprensin general

OIDO 1. Informacin 2. 3. 4. 5. Observaciones Reflejo de alarma (o Moro) Lee los labios Usa audfonos

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EVALUACION FISICA 1. Dieta: Slida Semi-slida 2. Mastica 3. Chupa 4. Muerde 5. Al beber Usa mamadera Usa taza

6. Se autoalimenta
7. Traga

EXAMEN ORAL Babeo Mandbula: Abre fcilmente Abre con espasmo Oclusin Reflejo de mordidas

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LENGUA 1. Protrusin 2. Se mueve: a la derecha a la izquierda 3. Eleva la punta al borde alveolar 4. Frenillos 5. Movimientos involuntarios Espasticidad 6. Apraxia

CARA 1. Expresin 2. Habilidad para cerrar los ojos Habilidad para morder 3. Movimientos involuntarios 4. Sensibilidad

VOZ 1. Volumen 2. Tono 3. Nasalidad

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RESPIRACION 1. Durante conversacin 2. Al descansar 3. Vocalizacin GENERAL 1.Coefciencia Intelectual 2. Lee 3. Escribe 4. Intereses

Rasgos de la Personalidad

Cuadro Fsico (General)

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REEDUCACION DE LA SEMANTICA
Es evidente que el tratamiento logopdico no comprende solamente la educacin de la palabra articulada, sino tambin la educacin de vocabulario y de la semntica. Lo que el nio adquiere de lenguaje en los primeros meses y aos de vida, o lo que no adquiere, ejerce una influencia determinada sobre la evolucin de la lengua, de la comprensin y de la inteligencia. Antes de entrar en los ejercicios propios de la reeducacin de la comprensin y de la expresin del nio con PC, es necesario recordar los principales estadios de desarrollo del lenguaje en el nio normal: 1.- A los tres meses, para expresar, alegra, la voz pierde nasalidad y proviene ms de las cuerdas vocales, aunque el llanto y los lloriqueos siguen siendo de origen nasal. Los sonidos guturales aparecen cuando el beb est acostado. 2.- A los cuatro meses comienza a balbucear, principalmente cuando est solo. El beb vuelve la cabeza hacia el origen del sonido o ruido que ha odo e intenta mirar la boca cuando se le habla. 3.- A los seis meses comienza a sentarse y masticar. La variedad de sonidos aumenta, con repeticiones rtmicas e introduciendo slabas. La audicin tiene un poder ms diferenciado y comienza a distinguir las consonantes convirtiendo en habla. 4.- A los ocho meses, las slabas son ms ordenadas, formando monoslabos o bislabos, como aba, ba-ba, ta-ta. Las variaciones de tono y de volumen aumentan, y aparece la posibilidad de autoimitacin.
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5.- A los nueve meses, las primeras palabras son bislabas, como mam, tata. El nio puede imitar sonidos asociados a los movimientos. Hasta el ao, la base del lenguaje del nio es la formacin perceptiva o el reconocimiento de objetos asociados a la palabra. 6.- Durante el primer ao, el nio empieza a comprender frases, como dselo a pap, acompaando el gesto a la palabra. Imita el lenguaje del adulto en su entonacin y utiliza su propio lenguaje. 7.- Durante el segundo ao abandonar su lenguaje de beb e intentar explicarse mediante frases de dos o tres palabras, como mam quiero agua. El nio tiene ms posibilidades de comprensin que de expresin verbal. Piaget, a estos dos ltimos estadios, primer y segundo ao de vida, los denomina lenguaje egocntrico, en el cual el nio repite palabras o slabas en forma de monlogo, sin tener en cuenta el punto de vista de los dems. 8.- A los tres aos ya utiliza frases simples y es capaz de disociar la palabra del gesto. El nio dialoga, intercambiando lo que piensa con los dems. Es la fase de la verbalizacin socializada.

Hay que esperar a la edad de cinco aos para que el nio normal alcance un nivel correcto de lenguaje. Antes hay que dejarle jugar con su propia voz y su forma de expresar. Sin embargo, el nio con PC no puede esperar a esa edad para que alcance el nivel del lenguaje. Hay que comenzar la reeducacin desde el momento en que se manifiesta algn trastorno, ya sea a

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travs de las funciones de la alimentacin, o a travs del retraso sensitivo-motriz de los rganos de la articulacin de la palabra. El lenguaje del nio espstico o atxico es lento en producir un sonido o tener una expresin facial. Pero el nio atetsico presenta un exceso de mmica gesticuladora y una emisin de voz sobreaguda. Las personas nos comunicamos de modo mnimo con estos nios Porque parecen no comprender, debido a su actitud fsica. De esta forma los privamos de ciertos estmulos muy importantes, sin los cuales su desarrollo del lenguaje se ver afectado. Puede que el nio no muestre ninguna reaccin ante los sonidos y los ruidos, y entonces habr que probar su capacidad auditiva. Es necesario realizar un examen muy minucioso de la audicin del nio con PC ya que son frecuentes los trastornos de ella. Crickmay afirma que a veces existe un estrecho vnculo en la capacidad de ese nio para escuchar en un determinado momento. Por ejemplo, si en un instante dado tiene un espasmo intenso acompaado de actividad refleja anormal, no escuchar tan bien como cuando su tono muscular es bajo y la actividad refleja anormal se halla inhibida.

DESARROLLO DE LA COMPRENSION Y DE LA EXPRESION DEL LENGUAJE

Los Bobath trabajan conjuntamente la comprensin y la expresin del lenguaje a travs de los estmulos sensoriales. Debido a las dificultades motrices, el Paraltico Cerebral se ve privado de una parte de las experiencias sensoriales, las cuales han de ser llevadas a su nivel. No hay que atosigarle con

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los estmulos sensoriales, pues se corre el riesgo de retrasar su maduracin perceptiva. El beb aprende y forma conceptos llevando a su boca las manos y los objetos, cogiendo y manipulando, jugando y escuchando los nombres de aquello que se le muestra. En el nio con PC no cabe esperar a que se despierte su inters y participe. Es preciso dejarle imitar nuestro lenguaje; el placer de jugar con su voz es un factor importante en el desarrollo del lenguaje, y debe ser considerado. Hay que dejarle experimentar sus ensayos de voz antes de ayudarle, sin mostrar alegra ante sus propios xitos o hacerle repetir inmediatamente. La comunicacin requiere utilizar todos los sentidos. As, leemos en los labios del interlocutor que se dirige a nosotros. Por ello, la posicin es fundamental cuando hablamos al nio. Es preciso sujetarlo de forma que tenga buen control de la cabeza, y nos situaremos frente a l, a nivel de sus ojos, para que no tenga que levantar la cabeza, pues de lo contrario se provocara una hiperextensin. Para trabajar la comprensin y la expresin del lenguaje es indispensable que el nio pase por los estadios de escuchar, mirar, manipular, ver, rer, etc.; durante largo tiempo. El juego es la actividad que va a absorberle y que le permitir el desarrollo de dichas facultades durante los primeros aos de vida, debemos reeducar la comprensin y la expresin del nio con PC jugando a travs de los siguientes ejercicios: a) Asociacin objeto - palabra: se aprovechar la ocasin de un juego para introducir y utilizar objetos de colores, formas, tamaos, sonidos, distintos gustos, diferentes temperaturas, etc.

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Por ejemplo, le mirar y manipular el objeto y se asociar con su nombre correspondiente (pelota). b) Utilidad del objeto (la pelota sirve para jugar). c) Conversacin alrededor de dicho objeto (la pelota es redonda, de color verde). Es importante que el nio comience a conocer los objetos cotidianos que le rodean. Luego se estudiarn los que no se hallen a su alcance por ejemplo: situando, delante de la ventana y se le nombrar todo aquello que ve. Otra etapa muy importante para la comprensin y la expresin es el comienzo de la toma de conciencia de s mismo, explorando y conociendo su propio cuerpo mediante juegos verbales con movimientos rtmicos corporales. Por ejemplo, frotar con una mano la cara, la cabeza, un ojo, etc.; el nio ir manipulando poco a poco las partes de su cuerpo siguiendo indicaciones del logopeda. Posteriormente realizar esa manipulacin en el del logopeda, en un mueco o en una lmina. Despus, el nio explicar la situacin de cada parte u rgano del cuerpo: m boca est debajo de la nariz, mis orejas estn a cada lado de mi cabeza.

En una posterior etapa se introducir canciones infantiles que contengan una serie de palabras de aprendizaje. Tambin se le ayudar a formar su propio vocabulario, leyndole despacio historietas y explicndole el vocabulario que no conoce, haciendo paradas para repetirle ciertos prrafos. Las interpretaciones que haga el nio son muy importantes, y hay que escucharlas con atencin.

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El camino de la rehabilitacin se basar en enriquecer el vocabulario de nio con palabras que pueda identificar, reproducir y emplear con significado. El logopeda hablar al nio con lentitud y claridad, empleando frases de dos, tres o cuatro palabras, como mximo, en la conversacin para conseguir que el nio le imite.

TRATAMIENTO DE LA ALIMENTACION, DEL HABLA Y DEL LENGUAJE EN EL PARALITICO CEREBRAL

La recuperacin del habla y del lenguaje en el Paraltico Cerebral depende de varios factores: la edad que tena el nio cuando la lesin, el tipo y la gravedad de la lesin, los factores asociados a otros trastornos fsicos o mentales, la capacidad intelectual, el ambiente familiar y la profesionalidad y el trato del logopeda. El logopeda poco puede hacer con el nio que no llega al nivel de desarrollo neuromuscular requerido para articular la palabra y la frase y si, adems, carece de la inteligencia imprescindible para entrar en la etapa de la formacin perceptiva, aunque siempre se debe insistir en la reeducacin. La tcnica Bobath estudiada para nios con Parlisis Cerebral inicia el tratamiento teraputico desde que se comienza a sospechar la existencia de algn trastorno, posiblemente cuando la edad del beb an se cuenta en das de vida. Se ha constatado que con un tratamiento precoz aumenta la posibilidad de recuperacin completa. A partir de los siete aos de edad, con la tcnica Bobath slo se consigue mejoras en los nios que han sido tratados precozmente. En otros casos, cuando el tratamiento se ha iniciado tarde o los nios se hallan muy afectados por la Parlisis Cerebral, se practica el tratamiento de
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conservacin o mantenimiento, que consiste en prevenir contracturas y deformaciones a fin de que no empeore el estado fsico del nio y se mantenga estable. Para esta tarea es imprescindible la cooperacin de los padres, los objetivos de que stos y que los terapeutas trabajen en equipo con la finalidad de proporcionar al nio lo mejores posibilidades en cuanto al desarrollo de sus capacidades, aunque aqullas parezcan limitadas. Desde el primer momento, es el logopeda quien debe controlar la reeducacin de la alimentacin, el habla y el aprendizaje en el nio que padece Parlisis Cerebral. Como ya se ha explicado a lo largo de la metodologa Bobath, es imprescindible la labor continuada de los padres y su presencia durante la reeducacin logopdica, ya que, debido a la lenta recuperacin de estos nios con PC, sin una continuidad diaria, y en todo momento, de la colaboracin por parte de los padres y personas que le rodean, la labor del logopeda realizada a lo largo de muchas semanas no dara ningn resultado positivo.

Rodrigo Silva Arnguiz Fonoaudilogo, Lic. en Fonoaudiologa Universidad de Chile

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