Manual Do Gerente

As organizaes de sade necessitam de gerentes que
tenham competncia para enfrentar os desafos gerados

pela complexidade do setor Sade e as exigncias por
qualidade nos servios prestados populao.
Para desempenhar esta funo necessrio conhecer
o planejamento, as estratgias para interveno, a
programao; entender sobre as formas de contrato, sobre
gesto dos processos de trabalho e do conhecimento,
entender a organizao da rede de sade, alm das
questes relacionadas infraestrutura predial das unidades
de sade e sua manuteno.
Na realidade brasileira, principalmente em organizaes
pblicas de sade, os desafos para uma melhor formao
de gerentes so enormes, assemelhando-se aos desafos da
prpria consolidao do SUS e da estratgia de expanso
das Unidades Primrias de Sade.
A ideia de uma oferta que se pretende til de alguma forma,
e que necessariamente pode ser aperfeioada, demanda
escuta. Neste contexto, sua sugesto bem-vinda!
Antes de tudo, o gerente precisa
cuidar de sua equipe, precisa ser
e atuar como um lder; e ter a
capacidade de escutar e orquestrar.
Catalogao na fonte
Instituto de Comunicao e Informao Cientfca e Tecnolgica em Sade/Fiocruz
Biblioteca de Sade Pblica
Manual do Gerente: desafos da mdia gerncia na sade / organizado por Luisa Regina
Pessa, Eduardo Henrique de Arruda Santos e Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres
/ autores Camilla Maia Franco, Simone Agadir Santos e Monica Ferzola Salgado Rio
de Janeiro, Ensp, 2011.
208 p. : il.
ISBN: 978-85-88026-60-5
1. Gerncia em Sade. 2. Gesto do Conhecimento. 3. Processo de Trabalho. 4. Incor-
porao Tecnolgica. 5. Linha de Cuidado. 6. Planejamento e Avaliao. I. Pessa, Luisa
Regina; Santos, Eduardo Henrique de Arruda; Torres, Kellem Raquel Brando de Oliveira
(Org.). II. Ttulo.
CDD 600
Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca
Rua Leopoldo Bulhes, 1.480
Prdio Professor Joaquim Alberto Cardoso de Melo
Manguinhos Rio de Janeiro RJ
CEP: 21041-210
www.ensp.focruz.br
Luisa Regina Pessa
Coordenao

Rio de Janeiro, 2011
Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz
PRESIDENTE
Paulo Ernani Gadelha
DIRETOR DA ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SERGIO AROUCA
Antnio Ivo de Carvalho
VICE-DIRETORIA DE ESCOLA DE GOVERNO EM SADE /ENSP
Marcelo Rasga Moreira
Programa de Qualifcao da Incorporao de Tecnologias em Sade
COORDENAO
Luisa Regina Pessa
Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro
PREFEITO
Eduardo Paes
SECRETRIO MUNICIPAL DE SADE E DEFESA CIVIL
Hans Fernando Rocha Dohmann
SUBSECRETRIA GERAL
Anamaria Carvalho Schneider
SUBSECRETRIO DE ATENO PRIMRIA VIGILNCIA E PROMOO DA SADE
Daniel Soranz
Copyright 2011 dos autores
Todos os direitos de edio reservados Fundao Oswaldo Cruz/Ensp
SUPERVISO EDITORIAL
Luisa Regina Pessa
Eduardo Henrique de Arruda Santos
REVISO
Maria Jos de SantAnna
PROJETO GRFICO E DIAGRAMAO
Mary Paz Guilln
ILUSTRAES
Fernando Motta
CAPA
Marcio Alexandre Bella (Bragga)
AUTORES
Camilla Maia Franco
Eduardo Henrique de Arruda Santos (organizador)
Kellem Raquel Brando de Oliveira Torres (organizadora)
Luisa Regina Pessa (organizadora)
Monica Ferzola Salgado
Simone Agadir Santos
Tlio Batista Franco
1
COLABORADORES
Alvaro Kniestedt
Heloisa Helena Rousselet de Alencar
Marta Helena Buzatti Fert
Max Andr dos Santos
VALIDADORES
Ana Catarina Busch Loivos
Alexandre Modesto
Alexandre Wellos
urea Bittencourt
Carlos Alberto Linger
Carlos Rubens Cardoso
Csar Roberto Braga Macedo
Cristina G. Veneu
Cyntia Amorim Guerra
Edson Borga
rica da Silva Zanardi
Fernanda Christine Dutra Bastos
Gert Wimmer
Helena Seidl
Ildary Mesquita Machado
Leonardo de Oliveira El-warrak
Letcia Thomaz de Almeida
Luciana Costa Carvalho
Marcelo Ferreira Motta
Marcelo Menezes de Andrade
Patrcia Dias Martins
Regina Daibes Silva
Vanessa M. F. Teles
AUDIOVISUAL
Camilla Leal Ferreira Ravagnani
Frederico Pessoa Cardoso
Marcio Alexandre Bella (Bragga)
Paula de Castro Santos
Rogrio Frazo Bulco Fonseca

1
Participou do Captulo Linha de Cuidado Integral
Ora, se o que saudvel ou bom
difere para os homens e os peixes,
mas o que branco e reto sempre
o mesmo, qualquer um diria que o
homem sbio o mesmo, mas o que
praticamente sbio varia; pois
quele que observa bem as diversas
coisas que lhe dizem respeito que
atribumos sabedoria prtica, e a ele
que confaremos tais assuntos.
Aristteles
Prefcio
Prefaciar um manual para a gerncia intermediria de
servio, redes e sistemas de sade. Eis um desafo de bom
tamanho! tarefa realizvel somente porque se trata de um
empreendimento da arquiteta, sanitarista e defensora radical
do Sistema nico de Sade (SUS) Luisa Regina Pessa,
cuja seriedade conheo h alguns anos. O compromisso
tico e poltico da organizadora convoca a tomar contato
com a proposta do livro neste formato, to avesso lgica
produtivista do mundo da cincia que nos envolve a todos.
E o primeiro espanto o pblico ao qual se destina: a gerncia
intermediria (a mdia gerncia) do sistema de servios de
sade. Este segmento da direo dos servios para os quais se
produzem inmeras portarias e procedimentos operacionais,
de um lado, e cadeias de comando de outro, e que invisvel
em investimentos do mbito da aprendizagem criativa. E veja-
se que h alguns anos falamos da micropoltica do trabalho, a
partir das contribuies de Merhy
i
e tantos outros, e no estudo
das polticas, as cincias sociais j nos alertaram que a fase
de implementao, autnoma e, muitas vezes, independente,
pode ordenar processos de trabalho em direo diametralmente
distinta daquela indicada at a etapa normativa do ciclo da
poltica. Tambm contribui para evidenciar a relevncia desta
produo o reconhecido contexto de complexidade no qual est
imersa a rea da sade, com situaes multideterminadas e
com fuxos cruzados, que gera problemas pouco estruturados,
fazendo com que somente conhecimentos instrumentais e
tcnicas padronizadas no tenham capacidade de abord-
los de forma efetiva. Assim, rapidamente, chegamos a uma
evidncia argumentativa de que a gerncia intermediria
o elo mais complexo da estrutura de gesto do sistema de
sade. Portanto, estratgico do ponto de vista de alimentar
seu compromisso com certo modo de organizar o seu trabalho
e de produzir aprendizagens no cotidiano.
Sim, utilizo-me da expresso gesto para me referir a
parte do trabalho desses atores mesmo sendo autor de
diversos textos conceituais demonstrando distines entre a
gerncia relativa ao campo de conhecimentos e prticas
da administrao aplicado direo de servios de sade, e
gesto, relativa a um plano interdisciplinar de conhecimentos
e prticas, com nfase na Sade Coletiva, aplicado direo
de redes e sistemas de sade. No caso desta produo, no
h confuso conceitual, mas sim a deciso poltica de dilogo
com o gestor que existe em cada gerente intermedirio; a
gesto com g minsculo, como nos alertou Merhy, para
dizer de uma ao em rede que fazemos todos, em favor ou em
oposio ao constructo tico e poltico do SUS, e no apenas
a gesto com G maisculo, aquela que fazem os dirigentes
dos escales superiores dos sistemas de sade. Organizar o
cotidiano do trabalho explicitamente em oposio ao SUS ou
mesmo tornar-se imobilizado por insufcincias e defcincias
em certos aspectos de sua implementao pode produzir o
mesmo efeito: descrdito, reatividade e imaginrios sociais
contrrios a essa conquista da populao brasileira que a
nossa poltica de sade atual. A est a gesto no cotidiano
dos gerentes, que tambm podem mobilizar criativamente os
recursos para superar os problemas do cotidiano, imperfeito
como ele , em afrmao ao SUS, como aposta esta publicao.
Mesmo o conhecimento instrumental e a tcnica, quando
aparece na coletnea de textos que compem a produo,
esto mobilizados no apenas pela lgica instrumental,
de aplicao direta sobre problemas visveis, mas para
fazer certo estranhamento ao pensamento e mobilizar o
compromisso poltico com o SUS. Como explicar, de outra
maneira, um captulo sobre a gesto do trabalho tomado pelas
ideias da micropoltica, avizinhado a outro, sobre gesto de
recursos fsicos e tecnolgicos, tomado por roteiros e dicas
operacionais?; ou mesmo o captulo de linhas de cuidado, com
ideias sobre a integralidade do cuidado e a organizao de
prticas cuidadoras, no mesmo conjunto com um texto sobre
planejamento em sade, com uma reviso mais instrumental
de recursos e tcnicas para o cotidiano do servio de sade?
No a adeso cega tcnica, mas uma provocao ao melhor
da capacidade de mobilizar as condies locais na superao
dos problemas do cotidiano o que me parece dar sentido
combinao. No h purezas epistemolgicas e padres de
verdade na produo; h ofertas de abordagens coletadas na
produo terica e nos saberes da prtica, de muitos e intensos
anos em contato com o cotidiano do sistema de sade. Nesse
sentido, tambm uma caixa de ferramentas, expresso que
aparece em alguns momentos do texto.
Sim. Embora em alguns momentos tenhamos o olhar ofuscado
pelo imaginrio de ferramentas no sentido fsico, como
tecnologia dura ou mesmo leve-dura, no dizer de Merhy, ou
at de teorias e conceitos fechados, a proposta predominante
na publicao a de provocar o pensamento a resolver os
problemas do cotidiano. Como nos disse Deleuze
ii
, a teoria
opera como caixa de ferramentas quando produz efeito de
multiplicao na sua prpria produo; quando ela funciona
no apenas na direo da aplicao do conhecimento formal
produzido no contexto de certas relaes de poder, que se
tornam prevalentes em certos contextos histricos e sociais,
mas quando ela suscita novos arranjos que ajudem a superar
os problemas do cotidiano. Uma teoria que opera como
caixa de ferramentas no pretende esclarecer ou iluminar;
pretende transformar. O gerente intermedirio que utilizar esta
publicao como caixa de ferramentas ter de estar preparado
para falar por si prprio, como nos alertou Deleuze. Se a
inteno for adentrar num discurso que busca explicaes
para o imobilismo e grandes teorias de impossibilidade, ainda
tempo de buscar outras leituras... Aqui o convite ao fazer
no cotidiano, de transversalizar os problemas mobilizando
os recursos disponveis; fazer uma sade mais forte e mais
generosa, como nos reivindica o iderio do SUS.
Pois , isso nos coloca diante de outra tenso: um manual
ou uma caixa de ferramentas? Um chamando prtica mais
instrumental e outro provocando a uma prtica de pensamento
voltado ao. Suspeito, no estgio de leitura em que escrevo
este prefcio, que se trata de mais uma provocao dos
organizadores ao pensamento do leitor. Como numa citao
de Nietzsche disponvel logo adiante, penso que o que est em
jogo uma aposta no gerente original: no um iluminado
pela tcnica e pela teoria que tenha a capacidade de ver antes
dos demais; mas um gerente implicado que, tomado pelo
compromisso tico e poltico com a sade, olhe o que todos j
vimos e enxergue novas potncias para fazer, no cotidiano do
servio que dirige, o SUS dar mais alguns passos em direo
ao direito sade integral que temos todos.
Boa leitura!
Alcindo Antnio Ferla
(mdico, doutor em educao na sade, professor
adjunto do Bacharelado em Sade Coletiva da
UFRGS, pesquisador em sade coletiva).
i
MERHY, E.E. Sade: a cartografa do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002.
ii
DELEUZE, G. Os intelectuais e o poder: conversa entre Michel Foucault e
Gilles Deleuze. Em: FOUCAULT, M. Microfsica do poder. 10 Edio. Rio de
Janeiro: Graal, 1979.
Apresentao
Os gerentes so os motores que transformam nossas ideias,
nossas intenes, nossas metas em resultados.
Um dos papis mais importantes dos gerentes criar um
ambiente de trabalho solidrio, colaborativo, efciente e feliz
para que seus funcionrios possam trabalhar.
As interaes, as relaes e as conversas so suas ferramentas
para gerar qualidade e trazer tona o melhor nos outros.
Tanto mais rpido e sem problemas o motor funcione ser
determinado pelas escolhas deliberadas e proativas que a
mdia gerncia faz a cada dia, inmeras vezes.
Apesar de serem peas fundamentais para o funcionamento
de um negcio, nem sempre os chefes de mdia gerncia
ganham o tratamento apropriado pelos nveis hierrquicos
superiores. Isso acontece porque a cpula de muitas
organizaes ainda no percebeu que o gerente o canal
de comunicao mais efcaz entre o pessoal de base e a
alta gerncia de uma empresa e que, alm disso, ele o
funcionrio capaz de identifcar novos talentos, otimizar o
trabalho da equipe, criar novos lderes e servir de exemplo de
conduta para o bom andamento do grupo.
Enfm, os profssionais tm que estar qualifcados e ter
em mos instrumentos que lhes permitam ser efcientes e
colaborativos para exercerem a sua funo.
Pensando nisso, e com o intuito de fornecer subsdios
mnimos que sejam para que estes gerentes possam tomar
as decises do dia a dia com base em conhecimento e
experincias exitosas, a Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) atravs do Projeto Teias
Manguinhos, em parceria com a Subsecretaria de Ateno
Primria, Vigilncia e Promoo da Sade da Secretaria
Municipal de sade e defesa Civil do Rio de Janeiro (SUBPAV/
SMSDCRJ) lanam o Manual do Gerente: desafos da mdia
gerncia na sade.
Este manual ser formado por seis captulos que abordaro
alguns dos temas listados, dentre eles:
INTRODUO
Consideraes sobre a mdia gerncia na sade, em que
situamos o leitor no tema.
CAPTULO GESTO DO PROCESSO DE TRABALHO EM SADE
Mediar confitos, gerenciar processos produtivos no campo
da sade, fazer a gesto do trabalho com foco na qualidade
do atendimento ao usurio um grande desafo para o
gerente! O Mdulo 1 deste captulo traz algumas ferramentas
que podero auxiliar na anlise dos processos de trabalho,
a fm de perceber os ns crticos existentes na produo do
cuidado e propor aos trabalhadores aes para resolv-los. J
o Mdulo 2 apresenta duas ferramentas que podem auxiliar
o gerente na mediao dos confitos. Cabe lembrar que esta
uma primeira aproximao das ferramentas escolhidas
pelos autores, entre tantas outras, para trabalhar questes
relacionadas ao processo de trabalho em sade.
CAPTULO LINHAS DE CUIDADO INTEGRAL: UMA
PROPOSTA DE ORGANIZAO DA REDE DE SADE
Este captulo est estruturado em dois mdulos: o primeiro,
Linhas de Cuidado Passo a Passo, busca introduzir a
discusso da formulao de Linhas de Cuidado Integral para
organizar as redes de sade, sem o objetivo de trazer uma
receita pronta, ou um modus operandi nico. O texto aponta
algumas das possibilidades para construo e gesto das
Linhas de Cuidado, elegendo o Acolhimento, o Vnculo e a
Responsabilizao como diretrizes da Linha de Cuidado
Integral. J o segundo mdulo aponta os referenciais tericos
escolhidos pelos autores para abordar a temtica.
CAPTULO PLANEJAMENTO E AVALIAO EM SADE
Este captulo apresenta a metodologia de planejamento e
avaliao desenvolvida pelo Programa de Qualifcao da
Incorporao de Tecnologia em Sade da ENSP, baseada
nos autores Carlos Mattos, Mario Testa, Adolfo Chorny,
Donabedian, Franco & Cohen, alm de incorporar a viso do
planejamento dos mineiros e dos paulistas. uma tentativa
de aglutinar o conhecimento existente sobre os temas.
CAPTULO GESTO DO CONHECIMENTO
Muito se tem propagado a ideia de que informao poder.
Entretanto, cada vez mais as organizaes percebem que no
basta ter a informao, preciso ter conhecimento. Por outro
lado, o conhecimento no propriedade da organizao, ele
pertence s pessoas que fazem parte desta organizao. E
este entendimento tornou-se vital na atualidade, tempos em
que as organizaes vivem desafos constantes e a velocidade
das mudanas e inovaes tecnolgicas causam um grande
impacto na produo de servios e na competitividade.
Apresentaremos neste captulo os principais conceitos da
gesto do conhecimento, tais como, comunicao e clima
organizacional e organizao que aprende; a gesto do
conhecimento, tendo como foco a tecnologia da informao
e a associao com gesto de pessoas. E premissas
bsicas para a sua implantao. Desse modo, o captulo foi
estruturado em oito mdulos:
Mdulo 1 Uma breve refexo sobre as transformaes que
resultaram na Era do Conhecimento
Mdulo 2 O Conhecimento
Mdulo 3 Criao do Conhecimento na Organizao
Mdulo 4 A Organizao que Aprende (Learning Organization)
Mdulo 5 Comunicao
Mdulo 6 Lidando com mudanas
Mdulo 7 Premissas para a implantao de Gesto do
Conhecimento
Mdulo 8 Indicadores de desempenho
CAPTULO GERENCIAMENTO DOS RECURSOS FSICOS E
TECNOLGICOS EM SADE
Com a crescente demanda de reorganizao da rede e transfor-
mao do modelo de necessidade de sade temos como con-
sequncia o impacto direto nos espaos e suas tecnologias em
funo de novas dinmicas dos processos de trabalho.
Como gerenciar estes espaos, como manter as instalaes,
edifcaes e equipamentos de modo a acompanhar a veloci-
dade e a complexidade das necessidades de segurana, quali-
dade e sustentabilidade do que trataremos neste captulo
que est estruturado em 7 mdulos, a saber:
Mdulo 1 Conhecendo o processo de estruturao da atual
rede fsica e tecnolgica do SUS.
Mdulo 2 Uma rede voltada para qualidade,
funcionalidade, racionalidade e segurana.
Mdulo 3 Da Programao arquitetnica ao Projeto Executivo.
Mdulo 4 Gerenciando obras em unidades de sade.
Mdulo 5 Engenharia Clnica e Incorporao tecnolgica.
Mdulo 6 A manuteno de edifcaes e instalaes em
unidades de sade
Mdulo 7 Rotinas
CAPTULO CAIXA DE FERRAMENTAS DO GERENTE DA
ATENO PRIMRIA EM SADE
Neste captulo, com base no instrumento Programa Nacional
de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica
(PMAQ), do Ministrio da Sade, sistematizamos instrumentos
que possam contribuir para facilitar o dia a dia do gerente.
prpria consolidao do SUS e da estratgia de expanso das
Unidades Primrias de Sade.
Antnio Ivo de Carvalho
Daniel Soranz
A ideia de uma oferta que se pretende til
de alguma forma, e que necessariamente
pode e deve ser aperfeioada, demanda
escuta, pois os temas e ferramentas que
ofertamos so limitados, e sempre o sero
no tempo e no espao. Neste contexto, sua
sugesto bem-vinda!
Introduo
O crebro verdadeiramente original no o que enxerga
algo novo antes de todo mundo, mas o que olha para coisas
velhas, conhecidas, j vistas e revistas por todos, como se
fossem novas.
Nietzsche
Consideraes sobre a mdia gerncia na sade
A lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, resultado da 8
Conferncia Nacional de Sade (fel espelho do momento
poltico da poca), quando mais de 4.000 pessoas reunidas
com participao efetiva de quase todas as instituies que
atuam no setor Sade, assim como daquelas representativas
da sociedade civil, dos grupos profssionais e dos partidos
polticos evidenciaram a necessidade da reforma sanitria,
partindo primeiramente da ampliao do conceito de sade e
da sua garantia pelo estado.
A lei de 1990 foi regulamentada, recentemente, pelo decreto
n. 7.508, de 28 de junho de 2011, que reafrma que o SUS
constitudo pela conjugao das aes e servios de
promoo, proteo e recuperao da sade executados
pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante
a participao complementar da iniciativa privada, sendo
organizado de forma regionalizada e hierarquizada. Para que
esta rede funcione necessrio que haja pactuaes entre os
diversos nveis de ateno e que as linhas de cuidado integral
estabelecidas sejam, de fato, garantidas.
Para que esta garantia seja efetivada, o usurio do SUS deve
ter acesso ao sistema atravs das portas de entrada (servios
de atendimento inicial sade) e se completar na rede
regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade
do servio.
Observa-se assim que aqueles macrotemas (regionalizao,
hierarquizao e rede de servios) permanecem em dis-
cusso. E nesta direo busca-se o fortalecimento do SUS e
a superao das suas fragilidades. Em todos esses anos, os
gestores do SUS tendo procurado inovar a gesto diante do
paradoxo entre um mundo globalizado, informatizado e ino-
vaes tecnolgicas e uma administrao pblica em plena
transio para um modelo gerencial, porm ainda engessada
por resqucios burocrticos.
O trabalho do gerente de sade apresenta trs grandes
dimenses (indissociveis): a poltica, que diz respeito sua
fnalidade; a organizacional, que diz respeito ao processo
gerencial para organiz-lo (gesto dos servios), e a tcnica,
E nesta busca em superar os desafos
impostos gesto do SUS, cada vez mais
tem-se reconhecido a importncia do papel da
mdia gerncia.
Assista ao vdeo Rede no site do projeto
WWW.maissaude.vlog.br
que diz respeito ao trabalho propriamente dito (gesto do
cuidado), tendo sempre o conhecimento como mediador das
tomadas de decises. O papel da gerncia organizar os meios
e os processos de trabalho para que a organizao cumpra os
seus fns.
No caso da sade, os fns so: cuidar da sade da populao,
ajudando as pessoas a mudar seus estados de conscincia
(autonomia), e os trabalhadores a ter mais autonomia na
organizao de seus processos de trabalho. Desta forma,
para organizar os processos e os meios, a principal funo da
gerncia o planejamento. Todo planejamento visa pensar uma
ao que seja transformadora, para isto deve ser precedida por
uma deciso baseada num conhecimento.
Os gerentes de sade hoje so reconhecidos como os
profssionais que fazem acontecer os resultados. Eles atuam
onde os processos de trabalho, as pessoas e os planos se
encontram e muitas vezes se chocam. A crescente presso
externa por agilidade e fexibilidade e ao mesmo tempo,
a tambm crescente necessidade interna por controle e
previsibilidade coloca o gerente no centro do furaco.
Surge ento a necessidade cada vez maior em profssionalizar
e formar este gerente. Afnal, ele quem ir transformar os
planos em resultados.
Entretanto, segundo entrevista de Henry Mintzberg
1
a Tatiana
Bautzer, no peridico Isto Dinheiro, em 24 de maio de 2011,
Entretanto, a mdia gerncia no SUS de hoje
um saber em construo, sobretudo na ateno
primria, fruto de uma expriencia indita do
Brasil em universalizar o cuidado com base no
princpio da integralidade.
os programas de formao destes profssionais no tm
alcanado os resultados esperados.
Os programas de MBA at so bons no ensino de marketing,
fnanas ou contabilidade. Mas, o problema que voc no cria
um gestor numa sala de aula. Por isso, preciso distinguir os
MBAs para pessoas jovens e para alunos mais velhos. No modelo
tpico, voc coloca numa classe pessoas de 23, 25 ou 27 anos,
que nunca tiveram uma posio de gerncia e supostamente os
transforma em gestores. Eles so perigosos, porque pensam que
sabem gerir, mas no sabem. (MINTZBERG, 2011)
Falando do Brasil, Mintzberg introduz o tema da necessidade
de mudana na formao de novos gestores e gerentes, ao
afrmar estarem se desvinculando da abordagem pedaggica
de estudo de casos para assumirem as trocas de experincias
entre profssionais.
...Acho que o Brasil o pas perfeito para tratar deste tema, pois tem,
atualmente, uma das economias mais interessantes do mundo.
Os gestores precisam prestar ateno s iniciativas baseadas
na comunidade. E no h outro pas que tenha tantas iniciativas
sociais. O Brasil tem tratado de maneira inovadora problemas que
vo desde o tratamento da Aids at a pobreza, com o Bolsa Famlia
ou o uso do etanol como combustvel. um grande nmero de
iniciativas sociais. (MINTZBERG, 2011)
Nas unidades de sade, eles que assumem a responsabilidade
desde a estrutura fsica das instalaes da unidade de
sade, a integrao entre as equipes, o processo de trabalho
e o acompanhamento das atividades desenvolvidas por
elas, a criao de um bom ambiente para o trabalho, at o
monitoramento do alcance das metas pactuadas, a articulao
intra e intersetorial, o enfrentamento de problemas e a busca
de solues.
Deste modo, as organizaes de sade necessitam de gerentes
que tenham competncia para enfrentar os desafos gerados
pela complexidade do setor Sade e as exigncias por quali-
dade nos servios prestados populao.
1
Fonte: (http://www.istoedinheiro.com.br/noticias/56384_10+PERGUNTAS
+PARA+HENRY+MINTZBERG )
Para desempenhar esta funo necessrio conhecer
planejamento, estratgias para interveno, programao,
entender sobre as formas de contrato, gesto dos processos
de trabalho e do conhecimento, organizao da rede de
sade, alm das questes relacionadas infraestrutura
predial e sua manuteno.
Entretanto, para desenvolver todas essas habilidades no
existem cursos de graduao, nem de ps-graduao e no
basta conhecer Sade Pblica.
A literatura estudada para a elaborao deste Manual aponta
para um perfl de liderana participativa e fexvel, com
habilidades tcnicas, conceituais e humanas; estimuladora do
trabalho em equipe, valorizando a criatividade no trabalho.
Ainda na entrevista, Mintzberg fala sobre liderana: Nos
ltimos anos, nos Estados Unidos, deu-se muita importncia
liderana,... Ningum fala sobre a liderana baseada na
comunidade. (MINTZBERG, 2011)
H, portanto, grandes lacunas entre o perfl encontrado na
realidade de cada unidade de sade, nas falas dos gerentes
das unidades do Programa de Sade da Famlia, e o perfl
traado por autores contemporneos para os profssionais da
Mdia Gerncia.
prpria consolidao do SUS e da estratgia de expanso das
Unidades Primrias de Sade.
As palavras-chave: Processos de Trabalho, Planejamento
e Avaliao, Educao Permanente, Liderana, Gesto de
Confitos, Gesto do Conhecimento, mais que estarem nos
livros e manuais, necessitam estar introjetadas no dia a dia
de cada Gerente do SUS, de modo a imprimir qualidade e
agilidade ao seu trabalho.
Luisa Regina Pessa
Antes de tudo, o gerente precisa cuidar de sua
equipe, precisa ser e atuar como um lder: e ter
a capacidade de escutar e orquestrar.
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Mediar conitos, gerenciar processos produtivos no campo da sade,
fazer a gesto do trabalho com foco na qualidade do atendimento
ao usurio um grande desao para o gerente. O Mdulo 1 deste
captulo traz algumas ferramentas que podero auxiliar na anlise e
na gesto dos processos de trabalho, a m de perceber os ns crticos
existentes na produo do cuidado e propor aos trabalhadores aes
para resolv-los. O Mdulo 2 apresenta ferramentas que podem
auxiliar o gerente na mediao dos conitos. Cabe lembrar que
esta uma primeira aproximao das ferramentas escolhidas pelos
autores, entre tantas outras, para trabalhar questes relacionadas ao
processo de trabalho em sade. Toda ao de interveno pontual ou
(re)organizao do processo de trabalho de uma instituio deve ser
cuidadosamente planejada aps um diagnstico situacional,
1
uma vez
que a anlise da organizao do trabalho um elemento importante
para perceber a produo do cuidado e avaliar o servio de sade.
Para princpio de conversa, cabe esclarecer sobre como compreen-
demos o Trabalho.
No exemplo a seguir temos o carpinteiro (agente), que pensa em
suas aes a partir do conhecimento prvio (meios) sobre a madeira
antes de execut-las com ferramentas (meios), a m de transformar
a madeira em cadeira (produto).
O trabalho tem trs dimenses: poltica, que diz respeito sua
nalidade; organizacional, que diz respeito ao processo gerencial para
organiz-lo; e tcnica, que diz respeito ao trabalho propriamente dito.
1
O diagnstico situacional como uma fotograa no momento em que
tirada. Permite observar a realidade evidenciada e identicar as condies
que devem ser mudadas. Ele pode surgir de uma anlise muito profunda
da situao, como da experincia e do conhecimento da equipe sobre a
realidade em questo. O fundamental para que um diagnstico resulte em
um plano com estratgias para interveno que durante a sua elaborao,
se busquem as causas ou fatores que condicionam a realidade observada.
O processo de diagnstico essencialmente um processo de avaliao.
(CHORNY, 2010, p. 173).
Trabalho qualquer ao do homem
sobre a natureza na inteno de
transform-la, e tem uma nalidade social
e uma intencionalidade. O trabalho do
homem tem uma racionalidade, uma
vez que o homem possui uma faculdade
mental e uma capacidade de pensar o
trabalho antes de execut-lo.
Processo de Trabalho
Processo de Trabalho da Gerncia
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E voc? J pensou sobre o seu processo de trabalho? Quais so os
meios que utiliza? E os produto(s) que produz? Qual(is) resultado(s)
espera alcanar? Qual a nalidade?
Merhy (1997) chama o trabalho no momento exato da ao de
trabalho vivo em ato. Arma que o mesmo composto pela
dimenso da atividade como construtora de produtos, ligada
realizao de uma nalidade para o produto, e outra dimenso
que relacional, pois vincula o produtor do ato, o trabalhador, aos
produtos produzidos, bem como as relaes estabelecidas com
outros trabalhadores e com os usurios de seus produtos.
Trabalho morto (MERHY) so todos os produtos-meios envolvidos
no processo de trabalho e que so resultados de um trabalho
anteriormente realizado. Assim, o trabalho morto a cristalizao
do trabalho vivo, diferenciando-se do trabalho vivo no momento em
que o mesmo produzido. No cotidiano do trabalhador em sade,
quanto mais pautadas forem suas aes no trabalho vivo, maior a
liberdade e a criatividade nas suas aes, e possibilidades de criao
de vnculos. Enquanto pautado no trabalho morto, ir produzir um
certo grau de aprisionamento no seu processo produtivo, dicultando
a realizao do encontro com os usurios.
No caso da sade, os ns so: cuidar da sade da populao,
ajudando as pessoas a mudar seus estados de conscincia
(autonomia), levando-as a cuidar de sua prpria sade, ou seja, suas
vidas. Outra nalidade levar os trabalhadores tambm a mudar seu
estado de conscincia, tendo mais autonomia na organizao de
seus processos de trabalho. O trabalho deve ser um fator importante
na formao e crescimento destes trabalhadores do ponto de
vista poltico, cognitivo e afetivo. Para tanto, todos tm que ser
corresponsveis e cogestores do trabalho da equipe.
Desta forma, para organizar os processos e os meios, a principal
funo da gerncia o planejamento. Dentre as vrias denies
de planejamento, podemos entend-lo como a mediao entre o
conhecimento e a ao. Todo planejamento visa pensar uma ao que
seja transformadora, para isto deve ser precedida por uma deciso
baseada num conhecimento. Por isso, como parte do planejamento,
temos um diagnstico, que signica: dia = atravs; e gnosis =
conhecimento. Portanto, planejamos por meio de um conhecimento.
Mdulo1 - Algumas
Ferramentas Analisadoras para
a Organizao do Processo de
Trabalho em Sade
Segundo Peduzzi e Schraiber (2009, p. 323) o conceito de processo
de trabalho em sade refere-se dimenso microscpica do
cotidiano do trabalho em sade, ou seja, prtica dos trabalhadores/
prossionais de sade inseridos no dia a dia da produo e consumo
de servios de sade. caracterstica especca do processo de
trabalho em sade, o fato de que seus produtos so consumidos
no exato momento de produo. Por exemplo: um curativo, uma
consulta, um procedimento qualquer consumido pelo usurio,
na relao com o trabalhador e no momento em que este realiza
este procedimento. Isto se d pelo fato de que, o trabalho em sade,
salvo algumas excees como no setor de laboratrios, sempre
relacional. Por outro lado, o usurio se apresenta vulnervel na busca
de uma resposta para sua necessidade de sade.
A criao de vnculos e o reconhecimento
do produto como parte do seu processo de
trabalho fundamental no trabalho em sade
que visa produo do cuidado. O vnculo
pode ser um potente diferenciador entre o
trabalho burocrtico e o trabalho cuidador.
O papel da gerncia organizar os meios e os
processos de trabalho para que a organizao
cumpra os seus ns.
Este assunto ser melhor abordado nos captulos sobre
Gesto do Conhecimento e Planejamento e Avaliao.
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Ceclio (2001) apresenta uma taxonomia constituda em quatro
conjuntos de necessidades de sade. So elas:
- 8oas condies de vida: a maneira como a pessoa vive se traduz
em diferentes necessidades de sade. Aqui, agregam-se o sentido
funcionalista, os fatores externos (ambiente) determinam o processo
sade-doena (exemplo, o mosquito Aedes aegypti/vetor e o homem/
hospedeiro) e o sentido de concepo marxista, o qual considera que
o lugar ocupado pelos homens e mulheres no processo produtivo
capitalista explicaria os modos de adoecer e morrer (exemplo,
ambiente e tipo de trabalho, acesso gua tratada, condies de
moradia e hbitos pessoais).
- Acesso e consumo da tecno|ogia de sade capaz de me|horar e
prolongar a vida. Tendo em considerao os conceitos de tecnologias
leves, leve-duras e duras soma-se o valor de uso (CAMPOS, 1992),
que traz no seu bojo a ideia de que cada tecnologia de sade sempre
denida a partir da necessidade de cada pessoa, portanto, a importncia
do consumo das tecnologias no estabelecida apenas pelos tcnicos,
mas tambm pelas pessoas com suas necessidades reais.
- Criao de vncu|os (referncia e relao de conana) afetivos e
efetivos entre cada usurio e uma equipe e/ou um prossional de sade.
- Cada pessoa possui graus crescentes de autonomia no seu modo
de viver. Esta autonomia implica mais do que informao e educao
em sade, mas tambm a reconstruo dos sentidos de sua vida.
Saber disto fundamental para a organizao do processo de
trabalho. Problematizar isto, a partir de relaes dialgicas que
busquem o empoderamento do usurio na construo coletiva do
projeto teraputico singular um desao!
O arsenal tecnolgico para trabalho em sade classicado por Merhy
(1997) pode ser pautado nas tecnologias leves, que referem-se s
relaes, s interaes entre os sujeitos; tecnologias leve-duras que
so os diversos saberes e conhecimento tcnico estruturado; e as
tecnologias duras, que referem-se aos instrumentos propriamente ditos.

Com isto o uso das tecnologias duras seria realizado na exata medida da
sua necessidade, ao contrrio do que acontece hoje, onde seu uso se d
de forma exacerbada, tornando os servios de sade muito caros e pouco
resolutivos. o processo de trabalho que marca o perl da assistncia
que se oferece, ou seja, o tipo de cuidado prestado ao usurio. Isto
denido pelo modo como o trabalho est organizado e a forma como
so utilizadas as tecnologias na produo do cuidado em sade.
Quando iniciamos a avaliao de um servio de sade, centrado no
processo de trabalho, devemos observar acima de tudo os elementos
que dizem respeito s relaes entre os trabalhadores, e destes com
os usurios, micropoltica
2
da organizao dos servios.
Para anlise situacional dos servios de sade, iremos considerar os
seguintes aspectos (FRANCO, 2004):
1. Localizar no contexto geral, situacional, onde est o servio
em questo;
Portanto, torna-se importante a pergunta: Como
cada pessoa percebe seu processo de adoecer?
Isto, tendo em considerao o conjunto das
necessidades a partir da realidade do territrio uma
vez que cada territrio ter uma realidade nica
e, sendo assim, a necessidade da estruturao
e organizao das redes dever partir sempre
das necessidades de sade da populao local. E
como a equipe est preparada para lidar com as
necessidades de sade da populao?
Os trabalhadores utilizam as trs tecnologias
nos seus diferentes fazeres, compondo
arranjos diferentes de uma com a outra,
entretanto, devemos buscar com que o
processo de trabalho esteja tecnologicamente
centrado nas tecnologias leves e leve-duras,
possibilitando maior grau de liberdade e
criatividade do coletivo de trabalhadores.
2
Franco (2006) esclarece que a micropoltica pode ser entendida como o agir
cotidiano dos sujeitos, na relao ente si e no cenrio em que ele se encontra.
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2. Identicar a rede de relaes existente;
3. Esclarecer, na rede de relaes, os compromissos existentes
entre os atores que operam e tomam deciso;
4. Escutar os rudos que existem no processo de trabalho e na
assistncia ao usurio;
5. Perceber os no ditos, os no revelados, os no sabidos, os
subentendidos que existem no servio e que determinam o
cotidiano do trabalho;
6. Analisar a micropoltica da organizao do processo de trabalho
e o manejo das tecnologias leves, como possibilidades de criao
de novos fazeres.
Em seguida iremos pontuar algumas ferramentas que podero
auxiliar na anlise e gesto dos processos de trabalho em sade.
Ressaltamos que a ferramenta est para nos servir e no ao contrrio.
So possibilidades e no obrigatoriedades.
FERRAMENTA 1 - Gesto Compartilhada
Os processos de trabalho foram organizados tradicionalmente
tomando por base as categorias prossionais e no a produo
de objetivos comuns. O que se observa que este modelo de
organizao tem resultado em um processo de trabalho fragmentado
e tarefas excessivamente divididas. Amaral e Campos (2011)
apontam que a poltica de pessoal para o SUS ainda frgil, com um
padro de gesto que no favorece o trabalho em equipe. Inclusive,
as avaliaes de desempenho tm se apresentado, na sua maioria,
restritas produtividade de aes e servios.
Os autores discutem que ainda dominante o conceito recursos
humanos na elaborao de metodologias de gesto em sade, o
qual sugere uma concepo de que as pessoas so consideradas
um recurso supostamente administrvel conforme a racionalidade
administrativa. Neste aspecto se deduz que os gestores/gerentes tm
no seu imaginrio que os trabalhadores de sade so os recursos
que devem a priori viabilizar as aes por eles traadas (p. 3),
e os trabalhadores no se reconhecem como autores do trabalho
executado, existindo assim a ambiguidade na qual exercem o papel
de meros recursos e em outros momentos, o papel de trabalhadores
com direitos, gerando desresponsabilizao pelo trabalho e cuidado
do usurio. Assim observa-se as relaes complementares, nas quais
os gestores pensam e planejam e os trabalhadores executam.
Somando-se as limitaes polticas, legislativas e administrativas
obtm-se um cenrio difcil para a gesto das unidades de sade
em geral. Os gerentes de sade tm diculdade em encontrar
metodologias alternativas que combinem a construo de
responsabilidade sanitria com o grau de autonomia para a gesto
do coletivo de trabalhadores.
Poltica Nacional de Humanizao (PNH)
Veja a vinheta do 2 Seminrio Nacional de
Humanizao, no link: http://www.redehumanizasus.
net/node/7508
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) traz em seus eixos
conceitos importantes como ambincia e valorizao do trabalhador,
alm de apresentar um modelo gesto participativa e cogesto.
Com o texto Gesto participativa e cogesto, a Poltica Nacional
de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS)
rearma a sua aposta na indissociabilidade entre os modos de
produzir sade e os modos de gerir os processos de trabalho, entre
ateno e gesto, entre clnica e poltica, entre produo de sade e
produo de subjetividade (BRASIL, 2009, p. 4). Neste sentido, a
gesto compartilhada envolve nas prticas de sade as relaes entre
usurios, sua famlia e rede social com os trabalhadores e equipes de
sade, o que por sua vez provoca a necessidade de alteraes nos
processos de denio das tarefas, responsabilidades e encargos
assumidos pelos trabalhadores do SUS. Onde os colegiados se
destacam como espaos coletivos para a discusso e tomada de
decises de acordo com as diretrizes e contratos denidos.
So apontadas como tareFas:
- Analisar a instituio e produzir analisadores sociais,
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- Formular projetos,
- Constituir-se como espao de tomada de deciso,
- Ser um espao pedaggico.
A PNH aponta dois grupos de dispositivos de cogesto:
- Organizao do espao coletivo de gesto:
Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH);
Colegiados Gestores de Hospital, Distritos Sanitrios e
Secretarias de Sade;
Colegiado Gestor da Unidade de Sade;
Mesa de Negociao Permanente;
Contratos de Gesto;
Contratos Internos de Gesto;
Cmara Tcnica de Humanizao.
- Mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e
familiares no dia a dia das unidades de sade:
Equipe de Referncia;
Direito a acompanhante nas consultas, realizao de exames
e internaes;
Visita aberta;
Gerncia com agenda aberta;
Ouvidoria;
Projeto Teraputico Singular (PTS);
Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal.
Mtodo Paideia ou Mtodo da Roda
O mtodo Paideia, desenvolvido por Campos (2000; CUNHA &
CAMPOS, 2010), uma proposta de cogesto que agrega uma
dimenso crtica (anlise do mundo do trabalho e instituies) e
uma dimenso propositiva (mtodo de apoio e cogesto). Portanto,
o objetivo do mtodo produzir-se no processo de trabalho.
Neste ponto, vale tambm ressaltar que o conceito coproduo
como instrumento de cogesto possibilita a composio e
construo do conhecimento singular transdisciplinar nas equipes
multiprossionais (CUNHA & CAMPOS, 2010).
O mapa da coproduo de sujeitos mostra bem a tenso de diversas
foras e o movimento e transformao, o que sintoniza o mtodo Paideia
(ou mtodo da roda) com outras tradies libertrias da educao e
poltica na armao que: ningum sai da roda (de cogesto) da mesma
forma que entrou (CUNHA & CAMPOS, 2000, p. 36 e 37):

Mapa Coproduo de Sujeitos
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O mtodo Paideia apresenta ncleos temticos de anlise que so
divididos didaticamente em dois polos: produo de valor (resul-
tados: produtos e servios) e produo de sujeitos. Refora-se que
no h uma ordem rgida, assim como a escolha no deve seguir
uma s direo e nem partir de um nico interlocutor. So eles
(idem, p. 38 e 39):
Campo da produo de va|or de uso:
1. Objeto de trabalho;
2. Equipes prticas e meios de trabalho (organizao dos recursos,
processos de trabalho), campo e ncleo dos prossionais;
3. Resultados;
4. Objetivos.
Campo do meio:
5. Saberes;
6. Diretrizes e valores, poltica e poder.
Campo da produo de su[eitos (individuais e co|etivosj:
7. Oferecimentos;
8. Texto e capacidade de anlise;
9. Objeto de investimento, ideal e grupo;
10. Espaos coletivos;
11. Capacidade de interveno.
Outra proposta dentro do mtodo Paideia a de equipe de referncia e
apoio matricial. Esta proposta visa mudana no arranjo organizacional
e das responsabilidades prossionais e gerenciais, favorecendo a
cogesto em locais onde necessrio o trabalho de equipe.
A equipe de referncia vai alm do fato de ter uma clientela
adscrita, por exemplo, esta equipe dene-se por outra distribuio
de poder na organizao: coordenao interdisciplinar. Assim, uma
das funes importantes dessa coordenao interdisciplinar a
construo de uma interao entre os prossionais, construindo
objetivos e objetos comuns.
E o apoio matricial tem por objetivo assegurar uma retaguarda
especializada s equipes e prossionais de referncia. Portanto,
existem aqui duas dimenses: suporte assistencial (ao clnica
direta com o usurio) e tcnico-pedaggico (apoio educativo com e
para a equipe).
O Projeto Teraputico/Pedaggico Singular (PTS) um conjunto de
propostas de condutas teraputicas articuladas, sendo este conjunto
um produto da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar,
com apoio matricial, caso necessrio. Costuma ser utilizado em
situaes mais complexas, contudo, eventualmente, tambm pode
ser usado em qualquer equipe para discusso e responsabilizao de
problemas complexos.
O P1S possui quatro movimentos:
1. Denir hipteses diagnsticas (podendo tambm ser substituda
por problemas: levantamento de hipteses de problemas);
2. Denio de metas;
3. Denio de responsabilidades;
4. Reavaliao.
Os autores recomendam que a|guns aspectos se[am considerados:
- Fscolha dos casos para reunies de P1S: na AB a proposta e
que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais
graves do ponto de vista de qualquer dos membros da equipe. Em
ateno hospitalar e centros de especialidade, talvez tenha que ser
considerados que todos os pacientes necessitem de um PTS.
Os autores chamam a ateno que os temas
produzem mais sentido na medida em que
se relacionam: estaria o objetivo declarado
de uma organizao ou de uma equipe em
sintonia com os meios e prticas utilizados?
Com os resultados? Ou com o objeto de
investimento da equipe?
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- Durao do P1S: depender da caracterstica de cada servio,
por exemplo, a APS e centros de especialidades com pacientes
crnicos tm um seguimento longo e tambm a necessidade da
Clnica Ampliada.
FERRAMENTA 2 - Fluxograma Descritor
Segundo Franco e Merhy (2003), o Fluxograma Descritor uma
representao grca de todas as etapas do processo de trabalho.
uma forma de olhar a organizao das prticas assistenciais
em sade, no trabalho cotidiano da equipe. Como se d isso? Se
pudssemos seguir um usurio no seu percurso em busca de
uma resposta para sua necessidade de sade, anotando todos os
lugares por onde ele passou e as aes que foram realizadas pelos
trabalhadores de sade, dentro da unidade ou na rede de sade,
tais como: perguntas, orientaes, procedimentos, cadastros etc...
com o objetivo de atend-lo, teremos ao nal uma descrio do
seu percurso teraputico. O Fluxograma a representao grca
desse percurso, que interroga o processo de trabalho, isto , busca
compreender como o trabalho est organizado no servio de sade,
ao mesmo tempo que aponta os problemas vericados no processo
de cuidado ao usurio.

Franco e Merhy (2003) propem algumas orientaes que ajudam a
aplicar o Fluxograma Descritor em uma Equipe de Sade ou Unidade
de Sade:
1. Reunir a equipe. importante que o uxograma descritor do
processo de trabalho seja elaborado coletivamente.
2. Colocar, em lugar visvel, folhas de papel pardo sobre os quais
vai ser desenhado o uxograma. importante que todos estejam
visualizando sua construo para facilitar a compreenso do pro-
cesso de trabalho e participao. Podem ser utilizadas tarjetas de
cartolina (tamanho 12 x 22 cm aproximadamente) com o desenho
grco do uxograma coladas sobre o papel pardo. Desaconselha-
mos o uso de quadro branco, pois necessrio guardar o registro
no papel para futuras consultas e sistematizao do uxograma.
3. O Fluxograma Descritor pode ser diferente para os diversos
problemas de sade que chegam at a Unidade ou a Equipe,
portanto importante eleger uma determinada linha de cuidado,
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ou problema de sade, para expressar o uxo do processo de
trabalho. Por exemplo: linha de cuidado materno-infantil (desde
a suspeita da gravidez at a primeira consulta de puerprio),
hipertenso (suspeita, diagnstico, busca ativa, consultas de
rotina, grupos...).
4. Lembre que o Fluxograma Descritor elaborado centrado no
usurio. Para iniciar a conversa com a equipe, deve-se perguntar
sobre o acesso do usurio ao servio. Anote no papel a expresso
grca deste acesso.
5. Em seguida, interrogue o pessoal que trabalha na recepo
e assim por diante. Solicite equipe que relate o processo de
trabalho, segundo os itinerrios que so feitos pelo usurio, em
determinado servio de sade, quando busca assistncia.
6. Ao nal, importante fazer uma reviso desse caminho,
retomando o processo de trabalho novamente. H sempre
alguma coisa para mudar, ou que foi esquecida. A reviso ajuda a
aperfeioar o uxograma.
7. Cabe lembrar que uma vez que o processo de trabalho dinmi-
co e pode ser sempre reinventado, o uxograma descritor tambm
mutvel, e deve ser reelaborado pela equipe em qualquer mo-
mento que julgar necessrio rever a linha de cuidado ou o prob-
lema de sade escolhido.
A seguir, reproduzimos como exemplo,
4
um uxograma resumo do
processo de trabalho de uma Unidade Bsica de Sade (UBS):
Este uxograma retrata a entrada de uma Unidade Bsica de Sade
(UBS), do tipo tradicional. Se pensarmos que em cada local por
onde o usurio passa dentro da UBS uma Unidade de Produo de
Servio, temos nesta etapa representados os uxos da Unidade de
Recepo, Unidade de Consulta Mdica e a Unidade de Pronturios.
Aps a elaborao coletiva do Fluxograma Descritor, devemos fazer
em conjunto com a equipe a descrio desse produto, pontuando
e problematizando os ns crticos encontrados. Por isso, o ideal
que a conduo da elaborao do uxograma seja feita em dupla,
para que possam observar como a equipe se comporta, e todos os
problemas que foram evidenciados. Procure aplicar o uxograma
conversando normalmente com a equipe, tentando perceber sempre,
e tendo como centro o caminho que o usurio percorre na Unidade
para ter sua necessidade atendida. O usurio o eixo condutor do
processo de trabalho e, portanto, deve ser do uxograma.
Para anlise do Fluxograma Descritor preciso conhecer o processo
de trabalho. Quanto mais detalhado e debatido for o uxo, mais a
realidade vai sendo esclarecida para a equipe de sade.
Vale ressaltar que o itinerrio do usurio na Unidade de Sade, ou na
Equipe de Sade da Famlia vai demonstrar quais so as diretrizes do
modelo assistencial que esto presentes na linha de cuidado, e como
est organizado o processo de trabalho naquele local.
4
Retirado de Franco, T.B.: Fluxograma Descritor e Projeto Teraputico para
Anlise de Servios de Sade, em apoio ao planejamento: O caso de Luz
(MG). In: Merhy, E.E. et al: O Trabalho em Sade: olhando e experienciando
o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2009, p. 166-168.
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FERRAMENTA 3 - Mapas analticos
Os Mapas Analticos foram propostos originalmente por Franco
e Merhy (2009) a partir da experincia do seu uso no contexto de
um curso de especializao em gesto em sade. So consideradas
ferramentas cartogrcas, que quando utilizadas para desenhar
os processos de trabalho so capazes de captar os movimentos
contnuos e descontnuos na dinmica do Trabalho em Sade,
possibilitando identicar e analisar o processo de trabalho e a
produo do cuidado na sua micropoltica.
Os mapas analticos so apresentados como ferramentas para
anlise da dinmica do processo de trabalho, a partir da diculdade
encontrada pelos gestores na construo de um mtodo que o auxilie
a perceber a realidade vivenciada pelos trabalhadores de sade na
ao do Trabalho Vivo,
5
ou seja, as prticas instituintes e criativas que
so colocadas no cotidiano do trabalho, assim como as resistncias,
as mudanas, as inovaes dentro da organizao.
Devemos reetir que o mtodo para conduzir uma avaliao do processo
de trabalho, seja ele qual for, deve colocar os trabalhadores, sujeitos
e atores desse processo em cena. Traz-los para uma reexo crtica
acerca dos seus saberes e fazeres, e isso no tarefa simples para quem
coordena o processo de elaborao e anlise dos mapas analticos.
Assim, dependendo de onde partimos, e onde queremos chegar no pro-
cesso de anlise, pode ser interessante ter como observador-analista
um sujeito de fora do cenrio, que possa interrogar a instituio e de
certa forma faz-la falar o que pode e o que no pode, o que deve e o
que no deve ser dito.
Antes de qualquer coisa, necessrio problematizar junto ao
coletivo de trabalhadores que o ambiente de trabalho um lugar de
multiplicidade, diversidades, de disputas de projetos, de tenses e
de conitos. Esse mix possibilita a riqueza de prticas, de produo.
nesse contexto de diversidades que ser analisada a atuao de
cada um e do coletivo. No prximo mdulo abordaremos melhor
as possibilidades para mediao dos conitos na organizao dos
processos de trabalho.
Reproduziremos as estratgias para o momento analtico, tal como
foi experimentada na ocina (FRANCO & MERHY, 2009) que
deu origem a esse mtodo de avaliao do processo de trabalho.
Sugerimos que os mapas analticos sejam construdos num
momento de maior amadurecimento da equipe, que j deve estar em
processo de anlise. Assim, propomos a elaborao de trs mapas
da produo do cuidado:
1. Mapas dos Conitos expressa as narrativas dos trabalhadores
quanto aos conitos vivenciados. Sua potncia analisadora est
na percepo das subjetividades que operam o cotidiano, na
capacidade instituinte de cada membro da equipe e em como ele
se coloca diante das situaes adversas.
Questes disparadoras: Quais so os atos conitivos? Quais so as
pessoas que esto envolvidas? Qual o posicionamento de cada um?
2. Mapas dos atos inusitados revela o inesperado pela equipe,
aquilo que no foi pactuado ou estabelecido. Sua potncia
analisadora est justamente na capacidade de criao e inovao,
que pode causar reaes de estranhamento ou assimilao na
equipe. Pode produzir desvios, ou no, na forma de produzir o
cuidado em sade.
Questes disparadoras: Quem est envolvido na sua construo? A
quem esse ato se dirige?
3. Mapas dos atos inteis levantam, na atividade diria da
equipe de sade os atos produzidos que so considerados inteis,
muitas vezes para responder s demandas normativas institudas.
O coordenador da ocina de elaborao dos
mapas deve, antes de tudo, ser um observador
atento. quem faz aparecer aquilo que
no est visvel, mas que de certa forma
percebido por ele em relao ao grupo. o
sujeito que diz aquilo que no explicitado
pelo grupo.
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Trabalho Vivo (MERHY, 1997, 2002) refere-se ao trabalho no
momento exato da produo, o trabalho em ato.
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Questes disparadoras: No seu trabalho, esta semana, o que vocs
zeram que considerassem aes inteis? Por que so inteis?
Quem est envolvido com a sua construo? A quem este ato se
dirige e para qu?
A anlise dos mapas analticos dever ser feita em ato, com toda
a equipe de sade, a m de envolver a equipe em processo de
autoanlise, para que os trabalhadores possam perceber, conhecer e
reetir o seu processo de trabalho individual e em equipe.
A clareza dessa misso, que diz aonde se quer chegar, fundamental
para que a equipe possa fazer uma reexo sobre a sua prtica e
permitir mudanas nessa prtica, novos fazeres e novos saberes que
possam promover novas realidades.
Mdulo 2 - Mediao de Conitos
Os conitos fazem parte das interaes sociais. A palavra conito
geralmente vista como uma discordncia, desentendimento, ou
mesmo luta. Contudo, possvel entender um conito de um modo
mais construtivo, como parte da evoluo e transformao social, as-
sim como do desenvolvimento organizacional. Como refere Lancetti
(2001, p.84):
O conito democrtico, esclarecedor, necessrio. Uma das
desgraas da herana cultural brasileira essa mania das pessoas
dizerem que querem chegar a um acordo. Que acordo coisa nenhuma!
Temos que radicalizar as ideias para as pessoas compreenderem. Ento,
o conito necessrio.

Possveis causas de conitos
- Fxperiencia de Frustrao de uma ou ambas as partes,
- DiFerenas atribudas personalidade,
- Objetivos diFerentes,
- DiFerenas de percepes,
- Insegurana na tomada de decises,
- Fxpectativa de desempenho diante da exigencia de altas metas.
Observa-se que as diferenas de percepes e objetivos so a base
para a origem dos conitos. Portanto, os conitos so, geralmente,
resultado da complexidade das relaes das organizaes. Neste
ponto, o papel da liderana importante na resoluo de conitos.
Liderana um processo de inuncia com grande impacto nas
atitudes e desempenho dos funcionrios.
Todo este processo deve possibilitar
equipe cumprir com o que , de fato, a sua
misso: o cuidado.
O conito pode ser ignorado, negado ou
ser usado como fonte de transformao e
desenvolvimento individual ou do grupo. com
nfase neste ltimo aspecto que trabalharemos.
Mediar conitos saber identic-los, escolher
e implementar as estratgias adequadas para
lidar com as situaes.
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Dependendo da importncia dada ao conito este poder crescer
e se agravar ou, se reconhecido e devidamente trabalhado, poder
ser resolvido, transformando-se em fora produtiva para mudar e
estimular buscas por novas solues.
importante identicar todas as causas do conito para que
possam ser trabalhadas e resolvidas, evitando que aquele conito
retorne. Para isso deve-se realizar um bom diagnstico do conito.
Algumas vezes, poder ser necessrio solicitar a interveno de um
prossional mais experiente e capacitado em gesto de conitos.
E independentemente da tcnica utilizada, necessrio denir o
conito de forma clara e bem objetiva. Sugerimos duas tcnicas
muito utilizadas neste processo.
FERRAMENTA 1 - Chuva de ideias ou
Brainstorming
A tcnica tempestade de ideias, tambm conhecida como
brainstorming, foi desenvolvida por Alex Osborn, especialista em
publicidade e criatividade. O principal objetivo da tcnica gerar
ideias. No caso, as causas dos conitos.
H apenas uma nica regra para a sua aplicao: proibido criticar.
A sua aplicao pode ser dividida em quatro etapas:
1. Aquecimento: o grupo discute sobre um determinado assunto;
2. Gerao de ideias: o grupo escreve em cartes (ou tarjetas) as
causas identicadas;
3. Aprimoramento das ideias: as causas devem ser melhoradas
tornando-se claras e objetivas e assim, melhor denidas, tambm
devero ser descartadas quando repetidas;
4. Agrupamento por classes ou categorias: aps a avaliao das
causas (etapa 3), estas devero ser agrupadas considerando-se as
categorias estrutura, processo e resultado a que se referem.
Aps a identicao das causas, a mediao poder ser realizada
atravs da abordagem que for considerada adequada: uma
grande discusso em busca da melhor soluo, por exemplo. Ou
a solicitao de um prossional externo. Mas a sugesto que,
sempre que possvel, haja uma discusso coletiva para a busca pela
melhor soluo. Excetuando-se, claro, situaes que poder expor
negativamente um ou todos os envolvidos.
FERRAMENTA 2 - Matriz de anlise de
conitos
Outro instrumento til a matriz de anlise de conitos, apresentada
por Luiz Carlos Ceclio (2005). Esta matriz visa facilitar a anlise,
iniciando com a identicao e enunciao dos conitos mais
frequentes e, posteriormente, priorizar os conitos que sero
analisados. A matriz poder ter o formato que considerar o mais
adequado. Aqui apresentamos uma possibilidade de formatao:
1 - Conito em anlise
Descrio do conito
2 -Tenses constitutivas do conito
a) Atores envolvidos
b) Percepo que os atores fazem do conito e seus objetivos
c) Atitudes diante do conito (agressivos, defensivos, buscam
aliados etc.)
d) Quais recursos os atores controlam e quais so importantes
para a situao conituosa? Percepo do coletivo sobre como
o conito tem sido trabalhado: ignorado, dissimulado ou
explcito? So pensadas com em conjunto as possibilidades
de resoluo do conito, de forma pblica e acordada.
Ver captulo de Planejamento e Avaliao
DICA: No mdulo Gesto do Conhecimento, voc
saber mais sobre os diferentes tipos de lderes.
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3 - Como se lida com o conito atualmente
Percepo do coletivo sobre como o conito tem sido
trabalhado: ignorado, dissimulado ou explcito?
4 - Novas possibilidades de lidar-se com o conito
So pensadas com em conjunto as possibilidades de resoluo
do conito, de forma pblica e acordada.
Como ilustrao, usaremos o exemplo fornecido pelo Ceclio, com
pequenas modicaes. Para cenrio, utilizaremos um centro
municipal de sade, mas a matriz pode ser usada nos mais diversos
contextos. O conito: mdicos com reclamaes frequentes devido
ao excesso de atendimentos, m vontade e atitude hostil com a
equipe de enfermagem que pedem que eles atendam s mais um
paciente de ltima hora.
1- Conito em anlise
Mdicos com reclamaes frequentes devido ao excesso
de atendimentos, m vontade e atitude hostil com a equipe
de enfermagem que pede que eles atendam s mais um
paciente de ltima hora
2- Tenses constitutivas do conito
a) Mdicos, tcnicos de enfermagem, gerente da unidade,
pessoal da recepo, pacientes
b) Os mdicos se sentem explorados pelos pedidos extras,
geralmente precisam sair rpido, pois tm outro(s) emprego(s);
os tcnicos de enfermagem se sentem pressionados pelos
pacientes que esto precisando de ajuda e pelos mdicos, que
consideram estar fazendo um favor aos tcnicos e no aos
pacientes; o pessoal da recepo se sente angustiado com a
demanda extra, por saber a reao dos mdicos e a presso
sobre os tcnicos de enfermagem; o gerente se sente irritado
(a) com a rotina do conito e no consegue negociao ou
impor outra postura ao mdico; o paciente que precisa do
atendimento e vivencia a m vontade do tcnico e do pessoal
da recepo que sempre colocam alguma diculdade, e ele,
o usurio, ter que buscar atendimento em outra unidade,
passando por humilhao e las.
c) Os mdicos fazem ameaas veladas ou abertas, dicultam o
acesso e procuram no acostumar mal o pessoal; os tcnicos
so duros com os pacientes e tentam seduzir os mdicos
para o atendimento, mas no usam o enfrentamento, apesar
de o considerarem justo; o pessoal da recepo igualmente
duro com os pacientes e tenta seduzir os tcnicos para que
estes solicitem o atendimento extra aos mdicos; o gerente
geralmente omisso e s vezes interfere, sendo brigo;
o usurio faz presso sobre o pessoal da recepo, mas
raramente expe a sua insatisfao diretamente ao mdico.
d) Os mdicos controlam o recurso estratgico que o poder
nuclear que resulta no atendimento. Este poder est inserido
na espessura
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do conito. Os tcnicos e o pessoal da recepo
controlam o uxo do paciente, realizando a intermediao
entre paciente e mdico. O gerente controla o recurso de
autoridade (legal) para negociar novas rotinas e uxos com os
funcionrios, como para impor, por exemplo, o cumprimento
do horrio pelos prossionais. E, nalmente, os usurios
que controlam o recurso de presso direta sobre o servio
(presena fsica, tensionamento da equipe) e tambm podem
exercer presso indireta atravs das instncias formais como
Conselho Municipal de Sade e outros.
3- Como se lida com o conito atualmente
O autor argumenta que no h espao formal de gesto para
lidar com este tipo de conito na sua agenda de anlise e
deciso. Assim, os conitos so resolvidos caso a caso,
tensionando o cotidiano das equipes. A falta do conhecimento
6
Busca-se, aqui, a caracterizao das tenses constitutivas do conito.
importante ter claro que muitas vezes as tenses constitutivas do conito
no podem ser entendidas apenas pela identicao recurso estratgico, no
nosso exemplo, o poder do mdico. Muitas vezes, haver a necessidade de
ampliar a compreenso dessas tenses para entender como elas ocorrem.
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sobre as mediaes que formam as tenses constitutivas que
se inscrevem na espessura, tornam os atores escravos das
circunstncias, impotentes para tentar construir, juntos,
estratgias que melhorem o seu cotidiano.
4- Novas possibilidades de lidar-se com o conito
O autor prope duas possibilidades para trabalhar este tipo
de conito:
1) O gerente conduziria, a partir do seu lugar legal, um
enfrentamento aos mdicos, sendo, se necessrio, apoiado
por outros atores com autoridade legal (Secretaria Municipal
de Sade, coordenao da rea de Planejamento em Sade ou
outros), podendo resultar em novas formas de agendamento,
cumprimento da carga horria contratada etc.
2) Esta estratgia estaria mais prxima da negociao. Como
exemplo, a construo de um espao pblico e compartilhado
de gesto pela equipe, com reunio peridica, na qual a pauta
incluiria temas de discusso pelos atores envolvidos. Desse
modo, h a criao de uma nova contratualidade que deixaria
as regras do jogo mais claras e denidas, evitando assim, a
tenso gerada pela negociao de cada situao conituosa
tendo por base as relaes interpessoais.
A anlise dos conitos dever ser realizada levando em conta
algumas consideraes:
- Identicao dos conitos em cada setor ou departamento;
- Causas dos conitos {objetivos, percepes, crenas etc.),
- Os atores envolvidos {cheFe, clientes, grupos, pessoa etc.),
- O tipo de relacionamento entre as partes conitantes,
- Situao atual do conito e sua amplitude,
- Oportunidades de resoluo e possveis resultados.
A anlise tambm pode ser dividida em trs grupos facilitando o
planejamento das estratgias de interveno:
- Pessoas: Quem est diretamente envolvido? Qual e o tipo de
relao entre eles? Qual o tipo de liderana? Etc.
- Processos: Qual a origem do conito? Como ocorre e qual o tipo
de comunicao? Quais fatos permitem visualizar o futuro?
- Problemas: Quais os pontos comuns? Quais os pontos
incompatveis? Quais resultados podem satisfazer as partes
envolvidas? Quais recursos se podero utilizar para resolver
o conflito?
Possveis estratgias para resoluo
de conitos
Algumas aes podem permitir ou no a resoluo de conitos:
Evidenciar o conito

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Algumas estratgias podem ser empregadas:
- Previso: busca-se identicar possveis origens de conitos
antecipadamente. Seriam fatores organizacionais (processos,
ambiente, lderes, grupos, pessoas etc.) que possam originar conitos.
- Mediao: um prossional neutro e capacitado atuar como
facilitador na negociao para resoluo do conito.
- Arbitragem: um ator com autoridade para decidir um acordo
razovel e justo entre as partes envolvidas.
- Negociao: processo que busca um acordo entre as partes
envolvidas.
Os autores Cunha e Santos (2010) descreveram uma nova proposta
de trabalho para apoio gerencial a partir do grupo Balint. Michal
Balint, psicanalista ingls, na dcada de 1950, criou o mtodo Balint
que consiste em reunies regulares de discusso em grupo sob a
orientao de um analista, sendo este qualicado para tal exerccio.
Incorporando conceitos do mtodo Paideia de Cogesto, ampliaram
os temas para alm dos casos individuais, tambm aumentaram as
ofertas tericas e o nmero de participantes.
Alguns aspectos devem ser considerados para o sucesso na resoluo
de conitos. So eles:
- Fstabelecimento de uma comunicao ecaz,
- Criao de um ambiente convel e seguro,
- Abertura de espao para que os prossionais expressem o que
pensam e sentem, permitindo a identicao de possveis fontes
de conitos antes de sua instalao;
- Busca de criar e manter um ambiente participativo,
- Criao de mecanismos de avaliao das estrategias utilizadas e
de previso de futuros possveis conitos.
Conclumos ressaltando a importncia de se evidenciar os conitos,
de escolher o momento oportuno para intervir e, principalmente,
buscar uma soluo coletiva. A construo coletiva o melhor
mecanismo para se encontrar solues justas e adequadas aos
conitos, compartilhando as decises. O espao para anlise
do conito alm de ser protegido, tambm deve ser um espao
pedaggico, que oportunize o encontro.
CUIDANDO DOS CUIDADORES: Assim, os
Grupos Balint-Paideia tm sido implantados
com o objetivo de contribuir com a qualicao
da gesto da clnica ampliada no SUS.
Para conhecer mais, acessem o material no site http://
bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_
humanizasus_atencao_basica.pdf
O conito no algo a ser resolvido pelo
gerente, mas pelo coletivo envolvido. Neste
contexto, o papel do gerente incentivar e
oportunizar esta ao coletiva.
Quanto melhor forem identicadas e
discutidas as causas dos conitos, maior a
possibilidade de programar as estratgias
adequadas ao caso.
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Para o incio da nossa conversa, sugerimos que assistam ao vdeo
Linha de Cuidado para paciente cardiopata. Esta animao fruto
do trabalho apresentado disciplina Gesto do Sistema de Sade,
do curso de enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG). Ela mostra a Linha de Cuidado do Sr. Joo, cardiopata,
usurio do SUS em Belo Horizonte/MG.
Disponvel em: http://youtu.be/EfFSMtJr7vg, acesso
em 20/10/2011
Aps assistir ao vdeo, perceba que a primeira dvida do Sr. Joo :
Para onde ir? Qual o caminho certo para um melhor atendimento
dentro do SUS?
Apesar de conseguir utilizar a rede de servios, Sr. Joo ainda encontra
algumas barreiras, tais como: novos registros (outra numerao de
pronturio), las (mesmo classicado inicialmente como um caso
relativamente grave) e falta de leitos para internao (apesar de j ter
sido transferido para a Unidade Hospitalar).
Aps sua alta hospitalar, a equipe do Centro de Sade informada
sobre o problema do Sr. Joo, mas este s identicado quando sua
medicao acaba e ele (espontaneamente) procura o Centro de Sade.
Ser que voc tem um Sr. Joo na sua rea?
Este captulo est estruturado em dois mdulos: o primeiro,
Linhas de Cuidado Passo a Passo, busca introduzir a discusso da
formulao de Linhas de Cuidado Integral para organizar as redes
de sade, sem o objetivo de trazer uma receita pronta, ou um modus
operandi nico, compreendendo que a Linha de Cuidado por si s
no consegue resolver todos os problemas que chegam Unidade de
Sade. O texto aponta algumas das possibilidades para construo e
gesto das Linhas de Cuidado, elegendo o Acolhimento, o Vnculo e
a Responsabilizao como diretrizes da Linha de Cuidado Integral. J
o segundo mdulo aponta os referenciais tericos escolhidos pelos
autores para abordar a temtica.
Mdulo 1 - Linhas de Cuidado
Passo a Passo
O que Linha de Cuidado?
Linha de Cuidado a imagem pensada para expressar os uxos
assistenciais seguros e garantidos ao usurio, a m de atender s
suas necessidades de sade. como se ela desenhasse o itinerrio
que o usurio faz por dentro de uma rede de sade, incluindo
segmentos no necessariamente inseridos no sistema de sade,
mas que participam de alguma forma da rede, tal como entidades
comunitrias e de assistncia social.
A Linha de Cuidado diferente dos processos de referncia e
contrarreferncia, apesar de inclu-los tambm. Ela difere, pois no
funciona apenas por protocolos institucionalmente estabelecidos,
mas tambm pelo reconhecimento de que os gestores dos servios
podem pactuar uxos, reorganizando o processo de trabalho, a m
de facilitar o acesso do usurio s Unidades e Servios dos quais
necessita. uma ferramenta que ajuda a organizar a rede, logo, ela
por si s no suciente e no garante que a rede ir funcionar.
Para existir rede no basta s estrutura. preciso ter sistema
de governana e logstica combinado com a intencionalidade
das equipes de trabalhadores em operar uxos entre si e os
diversos servios, para fazer a devida integrao entre as
estruturas. O que diferencia sistema e rede que o primeiro
prescinde uma estrutura j existente e fragmentado, j na
rede a estrutura est interligada atravs dos sistemas de
governana, logstica e a atividade de uxo e conexo entre os
trabalhadores e servios.
A Linha de Cuidado no tem a pretenso de resolver todos os
problemas da unidade, mas ela pode ser um balizador... Por isso
a importncia de se ter um bom sistema de governana com
pactuaes efetivas.
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Por que se deve chamar Linha de Cuidado Integral?
Porque a Linha de Cuidado Integral incorpora a ideia da integralidade
na assistncia sade, o que signica: unicar aes de promoo
da sade, de preveno a agravos, curativas e de reabilitao;
proporcionar o acesso a todos os recursos tecnolgicos de que
o usurio necessita, desde visitas domiciliares realizadas pela
Estratgia Sade da Famlia e outros dispositivos como o Programa
de Ateno Domiciliar, at os de alta complexidade hospitalar; e ainda
requer uma opo de investimento na poltica de sade e nas boas
prticas dos prossionais. O cuidado integral pleno, feito com base
no ato acolhedor do prossional de sade, no estabelecimento de
vnculo e na responsabilizao diante do problema de sade trazido
pelo usurio.
Acolhimento, Vnculo e Responsabilizao so diretrizes da Linha de
Cuidado Integral?
Sim. O prprio nome j diz que Linha de Cuidado Integral s cuida de
fato do usurio se os servios de sade organizarem seus processos
de trabalho, de modo que haja o Acolhimento dos usurios pelos
trabalhadores, o que signica atender bem, fazer uma escuta
qualicada do seu problema de sade, resolver e, se necessrio, fazer
um encaminhamento seguro. Isso s possvel se esta rede estiver
operando com base na Linha de Cuidado Integral.
necessrio que os trabalhadores estabeleam Vnculo com os
usurios, a m de acompanhar seus processos por dentro da rede,
e se responsabilizem, procurando facilitar o seu caminhar na rede
para atendimento s suas necessidades de sade. Para que isso
ocorra necessrio organizar os processos de trabalho, isto , o modo
como cada um trabalha, para que estas diretrizes se tornem rotina
nas prticas dos prossionais. O processo de trabalho a chave da
questo, porque atravs dele que se produz o cuidado aos usurios.
Como funciona a Linha de Cuidado Integral?
Ela funciona com base nos Projetos Teraputicos, ou seja, o que
queremos dizer que o Projeto Teraputico aciona, ou dispara a
Linha de Cuidado Integral. O que isto? Projeto Teraputico o
conjunto de atos assistenciais pensados para resolver determinado
problema de sade do usurio, com base em uma avaliao de
risco. O risco no apenas clnico, importante enfatizar isto,
ele tambm social, econmico, ambiental e afetivo, ou seja, um
olhar integral sobre o problema de sade vai considerar todas estas
variveis na avaliao do risco. Com base no risco denido o
Projeto Teraputico e a partir dele o trabalhador de sade vai orientar
o usurio a buscar na rede de servios os recursos necessrios ao
atendimento sua necessidade.
Com a Linha de Cuidado Integral organizada, o servio de sade
opera centrado nas necessidades dos usurios, e no mais na oferta
de servios, o que geralmente limita o acesso.

Como fazer para uma Linha de Cuidado Integral funcionar?
A efetivao de um pacto entre os gestores das Unidades de Sade
e entre os gestores municipais, de acordo com a regionalizao da
rede assistencial, fundamental para que as Linhas de Cuidado
A Linha de Cuidado Integral denida por normas e
aes no cotidiano do processo de trabalho pactuado e
construda de maneira coletiva, como visto no captulo
anterior sobre Processo de Trabalho.
Todo projeto teraputico deve ser elaborado
pela equipe com a participao do usurio,
pois este cogestor e corresponsvel pelo
sucesso do seu tratamento.
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funcionem. necessrio que haja um acordo de funcionamento,
feito por todas as cheas, coordenaes, gerncias, em relao aos
uxos entre os que coordenam as Unidades da Ateno Bsica, a
rede de apoio diagnstico e teraputico, os servios de urgncia e
hospitalares, assim como as reas-meio da Secretaria de Sade.
o pacto rmado sobre a compreenso de que os servios de sade
devem se organizar centrados no usurio, que vai garantir que os
uxos entre os diversos servios funcionem de forma harmnica,
tranquila e organizada, assegurando o acesso aos usurios.
Voc deve estar se perguntando: Como eu posso garantir
o funcionamento de uma Linha de Cuidado para alm da
Unidade de Sade que gerencio? Como fazer isso, se no tenho
tamanha governabilidade? A garantia de uma organizao
interna no funcionamento dos servios que a Unidade de
Sade oferta populao j faz grande diferena para aqueles
que necessitam desses servios. Quanto melhor pudermos
ofertar nossos servios populao melhor ser sua eccia,
e o reconhecimento pelos usurios da resolutividade,
aumentando, assim, a sua legitimidade junto populao.
Como montar as Linhas de Cuidado Integral?
Para montar as Linhas de Cuidado Integral necessrio o envolvimento
de todos os que de alguma forma devem estar implicados com o
cuidado em sade. Pela ordem propomos:
1. Em primeiro lugar necessrio identicar a rede de servios
de sade, e aqueles que devem estar envolvidos, e propor que a
discusso para a construo das Linhas de Cuidado Integral se d
de forma coletiva.
2. A segunda questo denir e priorizar quais Linhas de Cuidado
Integral sero montadas. Isto porque sabemos que os servios de
sade tm inmeros uxos de cuidado funcionando, para cada
grupo nosolgico, ou programa de cuidado. Ento se devem
escolher as Linhas de Cuidado Integral que sero prioritariamente
organizadas. O critrio para esta denio pode ser a prevalncia
de determinado problema de sade na populao, a carncia de
cuidados em alguma rea especca, a diculdade de acesso, a
facilidade em montar a Linha de Cuidado Integral e outros que a
prpria equipe pode denir. Por exemplo, podemos pensar como
prioritrias as Linhas de Cuidado em Sade Materno-Infantil, a
Sade do Idoso, a Sade Mental, a Hipertenso Arterial e a Sade
Bucal. Isto signica que para cada segmento de cuidado destes,
deve haver uma pactuao e um trabalho em equipe coletivo para
construo dos uxos de acesso e cuidado aos usurios.
3. Realizar as ocinas de trabalho com todos aqueles implicados
com determinado segmento de cuidado e nesta ocina produzir os
pactos, e denir os uxos de cuidado aos usurios. S um processo
coletivo pode garantir que haja um bom funcionamento das
Linhas de Cuidado Integral aps a sua organizao. A discusso e
pactuao conjunta garantem o compromisso de cada um, ativa a
ideia de que o usurio o centro dos servios de sade, e os uxos
de acesso aos servios devem proporcionar um acesso seguro e
tranquilo a estes usurios.
4. O importante na ocina mapear todas as possibilidades
de acesso aos servios, e usar a criatividade para garantir que
o sistema trabalhe com base nas necessidades dos usurios,
desobstruindo entraves burocrticos de acesso aos servios. A
conana, a solidariedade, o esprito de equipe, de trabalho em
redes, a colaborao mtua so fundamentais para que as Linhas
de Cuidado Integral funcionem adequadamente, como uxos
ininterruptos de cuidado integral sade. Para que a equipe seja
criativa ela deve ter liberdade para pensar e agir, tomando decises
que melhor convm ao bom funcionamento dos servios de sade.
importante advertir que para montar as Linhas de Cuidado
Integral a equipe pode necessitar da ajuda de um prossional que
entende de uxos de rede de servios, e detm uma metodologia
adequada para a conduo das ocinas que vo trabalhar na
organizao das Linhas.
A Linha de Cuidado Integral pode se formar dentro de uma Unidade
de Sade, por exemplo, uma Unidade Bsica, Policlnica ou Hospital,
ou pode ser referenciada regionalmente. Sua dimenso vai depender
de que recursos ela alcana nos uxos que foram pactuados, e onde
esto estes recursos. Se h uma dimenso regional para a rede de
sade, a Linha pode ter o alcance locorregional. No h um limite
predenido, a realidade de cada local e as pactuaes desenvolvidas
vo denir sua dimenso.
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Os gestores do Sistema nico de Sade (SUS) convivem com
uma grande presso de demanda por estes recursos assistenciais,
qual no se consegue responder, gerando muitas vezes longas
las de espera para alguns procedimentos. Porm, estes servios
representam vultosos gastos para o oramento da sade. A questo
da integralidade de ateno sade deve ser vista sob o aspecto no
apenas da organizao dos recursos disponveis, mas especialmente
do uxo do usurio para o acesso aos mesmos. Para garantir a
integralidade necessrio operar mudanas na produo do cuidado,
a partir da rede primria, secundria, ateno urgncia e todos os
outros nveis assistenciais, incluindo a ateno hospitalar.
A organizao dos processos de trabalho surge como a principal
questo a ser enfrentada para a mudana dos servios de sade,
a m de coloc-lo operando de forma centrada no usurio e suas
necessidades. Prevalece no atual modo de produo de sade, o
uso de tecnologias duras (as que esto inscritas em mquinas e
instrumentos), em detrimento de tecnologias leve-duras (denidas
pelo conhecimento tcnico) e leves (as tecnologias das relaes)
para o cuidado ao usurio (MERHY, 1997).
Construindo as Linhas de Cuidado Integral
A proposta pensada para vencer os desaos de ter uma assistncia
integral sade comea pela reorganizao dos processos de trabalho
na rede de ateno bsica e vai somando-se a todas as outras aes
assistenciais, seguindo aquilo que nos diz Ceclio e Merhy, 2003:
(...) uma complexa trama de atos, de procedimentos, de uxos, de rotinas,
de saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm
de disputa, vo compondo o que entendemos como cuidado em sade.
A maior ou menor integralidade da ateno recebida resulta, em boa
medida, da forma como se articulam as prticas dos trabalhadores (...).
E depois de organizadas as Linhas de Cuidado Integral, como fazer
para manter o seu funcionamento?
muito importante que cada Linha de Cuidado organizada tenha
um gestor, ou um colegiado gestor como for melhor , pensando e
operacionalizando seus uxos, garantindo que os caminhos de acesso
aos servios permaneam desobstrudos e fazendo uma vigilncia
pela no burocratizao destes uxos. Portanto, percebemos que
a gesto das Linhas de Cuidado Integral fundamental. O gestor
ou colegiado gestor pode ser composto por aquele que detm o
conhecimento dos uxos e tem trnsito entre todos os servios; ou,
no caso do colegiado, por aqueles indicados por cada servio para
fazer esta gesto. A gesto das Linhas de Cuidado Integral deve estar
atenta aos processos instituintes, isto , s mudanas do processo de
trabalho, aos novos uxos que surgem, s inovaes no ato de cuidar.
O grupo gestor deve procurar perceber essas inovaes como
elementos que enriquecem o que foi anteriormente denido para
os uxos assistenciais. No porque algo no estava previsto
anteriormente nos uxos, que pode ser prejudicial ao mesmo.
Muitas vezes a novidade que surge um aperfeioamento ao
processo pensado originalmente, e, portanto, deve ser contemplado.
Liberdade anda junto com criatividade, e esta a maior fonte de
enriquecimento e aperfeioamento das Linhas de Cuidado Integral.
Mdulo 2 - Referenciais Tericos
Para Discusso das Linhas de
Cuidado Integral
Introduo
A assistncia integral sade permanece como um grande desao,
na medida em que necessrio combinar todas as dimenses da
vida para a preveno de agravos e recuperao da sade. E neste
sentido a ateno bsica e os diversos nveis de especialidades,
apoio diagnstico e teraputico, mdia e alta complexidade.
Mudar o modelo assistencial requer uma
inverso das tecnologias de cuidado a serem
utilizadas na produo da sade. Um processo
de trabalho centrado nas tecnologias leves e
leve-duras a condio para que o servio seja
produtor do cuidado.
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Portanto, a integralidade comea pela organizao dos processos
de trabalho na ateno bsica, onde a assistncia deve ser
multiprossional, operando atravs de diretrizes como a do
acolhimento e vinculao de clientela, onde a equipe corresponsvel
pelo cuidado ao usurio. A organizao do trabalho requer que se
pense no seguinte:
1. O conhecimento do ato de cuidado, ou seja, os saberes tcnicos
estruturados como o da clnica so fundamentais.
2. O correto uso dos instrumentos e protocolos, sem deixar
que o trabalho que amarrado e engessado no que dizem estas
diretrizes, mas procurem nos protocolos uma referncia e apoio
para o trabalho cotidiano.
3. O ato de cuidar como campo solidrio, humanizado de relaes,
onde acontecem uxos de afetos entre trabalhador e usurio, que
faz com que este se sinta protegido pelos atos assistenciais.
Estes requisitos para organizao do processo de trabalho vo
permear os vrios campos da sade, como as vigilncias sade,
cuidados clnicos e toda a rede de saberes e prticas em sade.
Neste sentido fundamental, por exemplo, que a rede primria
de assistncia sade tenha o mximo de resolutividade. Ela
deve ser levada ao limite das suas possibilidades diagnsticas
e teraputicas.
Imaginamos que a Linha de Cuidado Integral se forma com base
nas Unidades de Sade disponveis na rede assistencial. E em
uma s Unidade Bsica de Sade possvel perceber que existem
vrias microunidades que se comportam como um lugar de
produo do cuidado.
1
Assim, o servio de sade aqui exemplicado, uma Unidade Bsica
de Sade (UBS), contm:
8QLGDGH GH 3URGXR GH 5HFHSR DRV XVXULRV 3ULPHLUR
contato, acolhimento, esclarecimentos, orientaes...
8QLGDGHGH&RQWUROHH3URGXRGH3URQWXULRV&DGDVWUDPHQWR
do usurio (identicao), arquivamento do pronturio...
8QLGDGH GH 3URGXR GH $HV GH (QIHUPDJHP $FROKLPHQWR
triagem, classicao de risco...
8QLGDGHGH3URGXRGH&RQVXOWD0GLFDDQDPQHVHGLDJQVWLFR
encaminhamento, receita mdica...
8QLGDGH GH 'LVSHQVDR GH PHGLFDPHQWRV &RQWUROH GH
medicao, orientao ao usurio...
8QLGDGH GH 3URGXR GH ([DPHV /DERUDWRULDLV DFROKLPHQWR
coleta, orientaes, entrega de resultados.
As Unidades de Produo podem estar integradas e operando em um
mesmo processo produtivo ou atuarem de forma compartimentada,
autnomas umas em relao s outras. O que dene o modo como
se integram estas Unidades de Produo o processo de trabalho
desenvolvido no seu espao prprio.
O processo de trabalho, desenvolvido de forma interativa entre os
diversos prossionais, formando no espao do trabalho em ato, a
interao de saberes e prticas, pode servir de elemento integrador
entre os diversos processos produtores de sade, existentes no interior
de cada Unidade Produtiva do servio de sade. Assim, ele pode dar
Veja mais no captulo Processo de Trabalho.
Consideramos que em cada lugar do servio
de sade onde o usurio atendido, onde
se produzem atos de interveno sobre um
determinado problema de sade do qual
o usurio portador, resultam produtos
bem denidos. Esta combinao, trabalho/
produtos caracterizam uma Unidade de
Produo de Sade.
1
Ver: Franco, Tlio Batista. Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos em
Apoio ao Planejamento: o caso de Luz (MG); in Merhy, E.E. et al, O Trabalho
em Sade: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, So
Paulo, 2003.
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a liga entre os diversos produtos das Unidades, funcionando como
uma cadeia produtiva dos projetos teraputicos, levando aos
resultados esperados em relao resoluo do problema de sade
do usurio. Por outro lado, se os processos de trabalho no esto
integrados, se so compartimentados, cada Unidade Produtiva vai
operar de forma autonomizada, alienando os seus diversos produtos
de um projeto teraputico em curso.
Os Projetos Teraputicos como um o
condutor da Linha de Cuidado Integral
O usurio, quando entra na Unidade Bsica em busca da resoluo
de um determinado problema de sade, e inserido no atendimento,
passa em primeiro lugar por uma avaliao do risco de adoecer
ou mesmo, por uma impresso diagnstica, se j se instalou um
processo mrbido qualquer. Aps esta denio o prossional que
o atendeu, imagina, compartilhando com o usurio, um conjunto de
atos assistenciais que devero ser encaminhados com o objetivo de
resolver seu problema de sade. Este conjunto de atos assistenciais
pensados para resolver um problema de sade o projeto
teraputico.
Portanto, o projeto teraputico pode ser denido por um
prossional, por exemplo, pelo mdico em processos de trabalho
mdicos-centrados, ou por vrios prossionais em processos
de trabalho multiprossionais. Os projetos teraputicos so
estruturados para produzir o cuidado ao usurio. O prossional
precisa decodicar o usurio, identicando suas necessidades atravs
de uma viso integral. A produo do cuidado pode ser realizada
atravs de uma excessiva carga prescritiva, com relaes sumrias e
burocrticas, centrado na produo de procedimentos, utilizando
para sua execuo centralmente as tecnologias duras/leve-duras;
ou por outro lado pode estar centrado em uma abordagem
light do problema de sade, sobretudo com relaes solidrias
e conhecimento tcnico, executado principalmente atravs das
tecnologias leves/leve-duras.
importante registrar que o projeto teraputico sempre um
conjunto de atos pensados, neste sentido ele s existe enquanto
idealizado e programado mentalmente. neste estgio que ele
projeto teraputico. Ele ganha materialidade, se for executado
atravs da ao do trabalho sobre o usurio portador de problemas
de sade e isto ocorrendo, deixa de ser projeto para se transformar
em atos concretos assistenciais. Um Projeto Teraputico pode ou
no se transformar em Atos Assistenciais, dependendo para isto
do mesmo ter sido executado no todo ou em parte, ou seja, de ter-
se aplicado trabalho, como a fonte transformadora de uma coisa
(projetos) em outra (atos concretos).
Aqui estamos diferenciando projetos teraputicos de atos
assistenciais. O primeiro, enquanto uma instncia idealizada, tem
como estruturante de si mesmo o conhecimento de modo geral,
seja ele o conhecimento tcnico estruturado, ou aquele obtido
atravs das experincias de vida e de trabalho. Articulamos aqui a
ideia de Pierre Lvy, (1995); de Patrimnio de Conhecimentos como
organizadores dos projetos teraputicos. J os atos assistenciais de
per si, so estruturados pela ao do trabalho, atravs do qual,
aqueles ganham concretude assumindo a congurao de produtos,
incorporando valor-de-uso (GONALVES, 1979). Anal, o trabalho
se realiza a partir de determinadas tecnologias de trabalho.
Entendemos tecnologia como o conjunto de conhecimento
utilizado para realizar algo, neste caso, para realizar a assistncia
sade (GONALVES, 1994) ou executar o projeto teraputico.
Sendo assim, tecnologias, ou seja, toda tecnologia emana do
conhecimento. A mquina (tecnologia dura) nada mais do que
conhecimento incorporado, que ganha materialidade e valor com
o trabalho. Por sua vez, o conhecimento, ou os saberes usados
para formular determinado projeto teraputico, vo determinar por
Portanto, Projetos Teraputicos e Unidades
de Produo esto intrinsecamente ligados.
O primeiro como o conjunto de atos de
sade pensados para resolver determinado
problema e o segundo como o lugar onde
se opera esta produo, com os recursos
inerentes e necessrios mesma. O trabalho
aparece como o elemento propulsor dos
processos produtivos, perpassando tanto
um quanto outro.
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assim dizer as prticas de sade, se aquele projeto for executado. So
saberes originados, seja da clnica, da epidemiologia, da psicanlise,
da sociologia da sade, das relaes humanas estruturadas, ou no;
outros originados da incorporao de novas tecnologias inscritas
em mquinas e instrumentos que ganham insero nos servios de
sade; e ainda os saberes que so acumulados atravs da experincia
de trabalho e experincia de vida, e que servem resoluo de
problemas de sade, desde que haja espao nos servios para que
o trabalho opere com o mximo de graus de liberdade; ou que
o trabalho vivo em ato esteja apto ao criadora e criativa nas
relaes estabelecidas com o usurio (MERHY, 2002).
A Gesto das Linhas de Cuidado Integral
Alm de organizar a Linha de Cuidado, do ponto de vista dos uxos
assistenciais, dene-se que a equipe da Unidade Bsica de Sade
(UBS) ou a Equipe Sade da Famlia (ESF), que tem responsabilidades
sobre o cuidado, cogestora do projeto teraputico elaborado para
o usurio e, portanto, dever acompanh-lo, garantindo o acesso
aos outros nveis de assistncia, assim como todos os uxos
assistenciais, para que o vnculo continue com a equipe da Unidade
Bsica, que tem a misso de dar continuidade aos cuidados ao
usurio. Desenvolver as Linhas de Cuidado Integral e coloc-las
operando uma inovao nas propostas assistenciais do SUS.
Na sua construo, torna-se imperativo identicar os diversos atores
que controlam os recursos das Linhas de Cuidado Integral propostas
para serem implantadas, sendo que estes devero formar um cole-
giado gestor, do qual participam as pessoas com funo de organiz-
la e fazer funcionar os uxos assistenciais. Este dever produzir a
necessria pactuao para que a Linha de Cuidado Integral funcione.
O pacto para a construo da Linha de Cuidado Integral se produz a
partir do desejo, adeso ao projeto, vontade poltica, recursos cog-
nitivos e materiais, ele o centro nervoso de viabilizao da propos-
ta, associado a toda reorganizao do processo de trabalho em nvel
da rede bsica. Elas se organizam com grande capacidade de inter-
locuo, negociao, associao na da tcnica e poltica, implicao
de todos os atores dos diversos nveis assistenciais em um grande
acordo assistencial que garanta:
1. Disponibilidade de recursos que devem alimentar as Linhas de
Cuidado, especialmente a ampliao da oferta pontual de ateno
secundria e de regulao pblica de toda a rede prestadora do
SUS, principalmente dos seus uxos e contratos do setor privado.
2. Fluxos assistenciais centrados no usurio, facilitando o seu
caminhar na rede.
3. Instrumentos que garantam uma referncia segura aos diversos
nveis de complexidade da ateno.
4. Garantia de uxos tambm da ateno especializada para a ESFs
na Unidade Bsica, onde deve se dar o vnculo e acompanhamento
permanente da clientela sob cuidados da rede assistencial.
5. Determinao de que a equipe da Unidade Bsica responsvel
pela gesto do projeto teraputico que ser executado na linha de
cuidado, garantindo um acompanhamento seguro do usurio.
O projeto teraputico o o condutor para o
uxo da linha de cuidado. Estes uxos devem
ser capazes de garantir o acesso seguro
s tecnologias necessrias assistncia.
Trabalhamos com a imagem de uma linha
de produo do cuidado, que parte da rede
bsica de sade, ou qualquer outro lugar de
entrada no sistema, para os diversos nveis
assistenciais. Esta discusso d sentido para
a ideia de que, a Linha de Cuidado Integral
fruto de um grande pacto que deve ser
realizado entre todos os atores que controlam
servios e recursos assistenciais. No caso, o
usurio o elemento estruturante de todo o
processo de produo da sade, quebrando
com um tradicional modo de intervir sobre
o campo das necessidades, de forma
compartimentada. Neste caso, o trabalho
integrado e no partilhado, reunindo na cadeia
produtiva do cuidado um saber-fazer cada vez
mais mltiplo.
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6. Anlise permanente das prioridades assistenciais para orientar
os encaminhamentos.
7. Gesto colegiada envolvendo os diversos atores que controlam
recursos assistenciais.
8. Busca da garantia da intersetorialidade como poltica estruturante
na interveno positiva tambm na questo dos processos de
sade e doena.
importante reconhecer que h uma Linha de Cuidado Integral
operando internamente na Unidade Bsica de Sade, e que ganha
relevncia se considerarmos que a maior parte dos problemas de
sade pode ser resolvida neste nvel da assistncia.
SUS - Formando a rede de servios de sade.
Neste vdeo, que compe o material didtico do Curso
de Gesto de Projetos de Investimentos e Gesto de
Recursos Fsicos e Tecnolgicos em Sade (EAD/
ENSP-FIOCRUZ), podemos conhecer como se forma
uma rede de ateno a sade para o SUS. Esta rede
pode acontecer entre estados, municpios, e tambm
entre regies de um mesmo municpio.
Disponvel em: http://youtu.be/kGJ9_-1kvYM , acesso
em 20/10/2011.
Reexes Finais
A principal pergunta e desao que precisamos ter em mente : Qual
o papel do gerente no processo de construo das Linhas de Cuidado
integral? Qual a sua responsabilidade como gerente? O gerente
precisa saber identicar os problemas de sade da populao do seu
territrio e transform-los em oportunidades de mudana. Para isso
precisa saber envolver e comprometer toda sua equipe com o projeto.
Que tal exercitar? Identique quais os problemas prioritrios da
sua rea e sobre quais voc e sua equipe possuem governabilidade
para promover mudanas. Elabore (junto com a sua equipe) uma
Linha de Cuidado, levando em considerao os servios promovidos
internamente pela Unidade e possveis pactuaes com o sistema
(UPA, UBS, ESF, e outros).
Referncias:
CECLIO, L.C.O. E MERHY, E.E.; A integralidade do cuidado como
eixo da gesto hospitalar, Campinas (SP), 2003. (mimeo).
FRANCO, T.B & Magalhes Jr., H. A Integralidade e as Linhas de
Cuidado; in Merhy, E.E. et al, O Trabalho em Sade: Olhando e
Experienciando o SUS no Cotidiano. Hucitec, So Paulo, 2003.
FRANCO, T.B. Fluxograma Descritor e Projetos Teraputicos em
Apoio ao Planejamento: o caso de Luz (MG); in Merhy, E.E. et al, O
Trabalho em Sade: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano.
Hucitec, So Paulo, 2003.
GONALVES, R.B.M.; Tecnologia e Organizao Social das Prticas
de Sade; HUCITEC, So Paulo, 1994.
GONALVES, RBM; Medicina e Histria: Razes Sociais do Trabalho
Mdico; Tese de mestrado defendida na USP, So Paulo, 1979.
LVY, P. As rvores de Conhecimentos, Ed. Escuta, 1995.
MERHY, E.E. e ONOCKO, R. (Orgs.); Agir em Sade: um desao para
o pblico; So Paulo, Hucitec, 1997.
MERHY, E.E.; A cartograa do trabalho vivo; So Paulo, Hucitec, 2002.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE DE BELO HORIZONTE; BH-
VIDA: Sade Integral; Belo Horizonte, 2003. (mimeo).
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Este captulo tem como objetivo apoiar os gerentes na reexo
sobre a necessidade de utilizar ferramentas de planejamento e de
avaliao para o desempenho de atividades cotidianas no seu mbito
de gesto. Com forte apelo no exerccio de elaborao de Projetos
de Interveno em Unidades de Sade, pretende direcionar parte
signicativa da dedicao e energia utilizada pelos gerentes ao gerir
unidades e atividades de sade, no caminho da preparao para a
ao. Ou seja, apontar para a importncia de focar o processo de
Planejamento como estratgia para a soluo de problemas, tendo
em mente que planejamento uma atividade que antecede e preside
a ao a m de potencializar os resultados desejados.
Assim, o captulo buscar navegar por alguns conceitos de
Planejamento e Avaliao, alm de propor reexes sobre estratgias
de ao, e envolver realizar:
- atividades de planejamento, programao, execuo, monitoramento
e avaliao relacionadas a projetos empreendidos para solucionar
problemas de sade, incluindo os de investimentos em sade;
- levantamentos e prospeces acerca de situaes locorregionais
ou institucionais, atravs do uso da estimativa rpida;
- reexes crticas sobre a Forma de conduo de empreendimentos
em sade, abordando a compatibilidade de meios utilizados para
os ns desejados;
Espera-se, portanto, que o captulo possa contribuir para o
desenvolvimento das seguintes competncias:
Atuar na identicao de prioridades de intervenes e de
investimentos;
Realizar anlise de viabilidade em relao implantao de
projetos e buscar constru-la junto s instncias de pactuao e
de controle social do SUS (CES, CMS, CIB);
Monitorar a aprovao tcnica dos pr-projetos (MS, VISA e
outros rgos locorregionais pertinentes);
Realizar previso de recursos para implantao e funcionamento
da interveno, inclusive recursos nanceiros de investimentos;
Construir indicadores para o monitoramento e superviso da
execuo do projeto;
Construir indicadores para a avaliao dos resultados, efeitos e
impactos do projeto de interveno na reverso do problema;
Apoiar processos de prestao de contas;
Atuar como multiplicador do processo de educao permanente.
O presente texto se utiliza de alguns referenciais terico-metodolgicos
em gesto de projetos, objetivando o desenvolvimento de projetos
de interveno/investimentos em sade no Brasil. , no entanto,
um documento que pretende ir alm, na medida em que oferece
instrumentos de Planejamento Estratgico que so de grande
importncia para a organizao do planejamento intuitivo do homem.
Num formato que permite consulta e interao, este instrumento
pretende possibilitar uma primeira aproximao com o mtodo,
porm sem esgot-lo. Sua consulta dever instigar o leitor para o
aprofundamento que julgar necessrio, atravs do uso de seus links
e documentos que se estabelecero na sequncia de interaes
promovida pelos seus usurios.
O captulo se congura como proposta de elaborao de projetos de
investimento em sade, sem se afastar dos seguintes compromissos
e critrios de elegibilidade poltica e qualidade tcnica:
- Construo da Fquidade,
- Fortalecimento da Regionalizao,
- Qualicao das Redes de Cuidados,
- Otimizao da Capacidade Instalada,
- Fciencia no Uso dos Recursos Publicos,
- Sustentabilidade dos Investimentos.
Inicialmente apresentamos alguns
conceitos-chave e algumas das premissas
norteadoras do desenvolvimento do
processo de planejamento e avaliao.
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TERRITRIO
O territrio, num mbito mais geral, pode ser considerado o ambiente
institucional e social no qual se insere a atividade prossional,
local de interao entre recursos, estrutura e processos, no mbito
da gesto de sistemas e servios de sade que compem a base
informacional e a fonte de conhecimentos e inputs necessrios ao
desenvolvimento do processo de planejamento e avaliao.
SENTIDO DE EQUIPE
Entendendo a multiplicidade de olhares necessrios elaborao
de projetos de investimentos, o primeiro e mais importante
dos conceitos-chave diz respeito ao sentido de equipe. Um dos
nossos objetivos ajudar aos gerentes a estruturarem uma equipe
multidisciplinar qualicada e preparada para atuar no processo de
planejamento, execuo e avaliao de projetos de interveno em
sade. Equipe um dos nossos conceitos-chave.
O que voc entende por equipe?
TRANSVERSALIDADE
Outro conceito-chave diz respeito Transversalidade o ir-e-vir entre
teoria e prtica.
Voc pensa ser importante a descoberta ou o desenvolvimento de
outras formas de fazer a mesma tarefa?
Voc acredita ser possvel aprender com a prtica do cotidiano?
Toda a estruturao do captulo foi pautada na tentativa de enxergar e
exercitar outras relaes possveis e necessrias entre a teoria e a prtica.
INVESTIMENTO SUSTENTVEL
Mas o que sustentabilidade?
Voc j havia pensando em associar a ao de investir ao conceito
de sustentabilidade?
Na administrao pblica, os recursos nanceiros esto distribudos
em despesas correntes e despesas de capital. As despesas correntes
servem para manter e despesas de capital servem para mudar,
ou seja, investe-se para mudar.
Mas o que Investimento Sustentvel em Sade?
Em tese, na lgica do Planejamento, investe-se em sade na
perspectiva de serem obtidos resultados positivos, a partir da
aplicao de solues pertinentes, com o objetivo de serem
revertidos problemas de sade bem delimitados, tais investimentos,
portanto, necessitam ser sustentveis enquanto efetivos no
enfrentamento dos problemas priorizados.
Na Sade muito comum que os Projetos de Investimentos, ou
Projetos de Interveno, se destinem a incorporar novas tecnologias
aos processos de trabalho nas unidades de sade, interferindo,
por vezes, na prpria organizao das redes e sistemas de sade.
Como o caso, por exemplo, da incorporao de novas tecnologias
de comunicao e informao ou da aquisio de um novo
tomgrafo, para uma regio de sade. Nesse sentido a premissa da
sustentabilidade deste investimento necessita de criteriosa anlise
tcnica sobre a eccia e efetividade da interveno proposta.
Nos captulos de Gesto do Conhecimento e Gesto
do Processo de Trabalho esto disponveis alguns
textos que ajudaro na compreenso deste processo
de incorporao de tecnologias na sade.
De forma simplicada, podemos dizer que
sustentabilidade um conceito sistmico,
relacionado com a continuidade dos aspectos
econmicos, sociais, culturais e ambientais da
sociedade humana. Ou seja, devemos pensar que
depois de ns, outros viro e tambm necessitaro
de recursos para viver, investir, interagir etc.
Investimento conceitualmente um gasto
ativado de vida til longa e que visa gerar
benefcios futuros, desta forma necessita de
extrema responsabilidade quanto trajetria
funcional do que se pretende criar, implantar
ou alterar.
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Na realidade, ao trabalharmos com o conceito de Investimento
Sustentvel, estaremos pensando sempre, e simultaneamente, na
implantao, no funcionamento e na avaliao da sua efetividade
no combate aos problemas de sade da populao.
LINHA DO TEMPO
A ideia de Linha do Tempo se apresenta como uma das norteadoras
para a elaborao do manual. Assumimos como relevante a
percepo da trajetria dinmica do cuidado em sade e sua relao
com o ambiente a que se vincula.
Para tanto, consideramos:
Presente: o momento do Planejamento
Futuro Imediato: o momento da Implantao e do Monitoramento
da Execuo
Futuro Mediato: o momento do incio do Funcionamento e da Avaliao
Futuro mais distante: o momento da Avaliao de Resultados
Como fazer mais e melhor com o que temos?
Se compararmos o que o Brasil gasta com sade, em porcentagem
do PIB (Produto Interno Bruto), com o que outros pases gastam,
perceberemos que ns ainda gastamos pouco com sade.
Conforme nos diz Gilson Carvalho, um estudioso das questes da
Economia em Sade no Brasil: Mas onde est a Chave do Cofre?
Digamos que este Cofre tenha duas chaves:
- por um lado, ns, gestores, tecnicos e usurios do SUS, temos
que lutar para aumentar os recursos disponveis;
- por outro lado, temos a obrigao de gastar melhor os poucos
recursos que temos!
Neste contexto, o captulo est estruturado em quatro mdulos, a saber:
Mdulo 1 - Contextualizando que objetiva habilitar o gerente
a perceber, criticamente, como tm ocorrido os projetos de
investimentos na sua unidade;
Mdulo 2 - Planejando que se dedica aplicao e exemplicao
da metodologia de planejamento estruturada pelo Programa de
Qualicao da Incorporao de 1ecnologias em Saude, por meio
da problematizao, da estruturao da proposta de interveno, da
anlise de viabilidade e sustentabilidade da interveno;
Mdulo 3 - Avaliando que objetiva instrumentalizar o gerente
nas questes relativas ao controle e avaliao dos investimentos,
envolvendo um olhar sobre a ecincia na execuo dos recursos e
sobre a qualidade dos resultados;
Mdulo 4 - Executando que se dedica aplicao e exemplicao
das diferentes fases de operacionalizao de um projeto de
investimentos, envolvendo a elaborao do pr-projeto e do projeto,
alm de abordar o processo de licitao de obras e aquisio de
equipamentos e, nalmente, o processo de prestao de contas.
Mdulo 1 - Contextualizando
O objetivo do mdulo estimular uma aproximao aos investimentos
em sade que se encontram em andamento na sua regio e descobrir
se existe algum plano que os direcione.
O exerccio proposto que voc organize uma equipe de prossionais
da sua Unidade de Sade e faa uma pesquisa sobre os investimentos
De nada adianta investir num projeto que
no tem a capacidade de se manter ao longo
do tempo, seja por falta de prossionais,
recursos nanceiros ou outros. O cuidado
com a sustentabilidade deve estar presente
na elaborao do projeto, nesse momento
que denimos o sucesso ou o fracasso de
sua continuidade.
Esta parece uma pergunta persistente, que nos
leva a pensar:
A chave do cofre ser aumentar recursos ou
gastar melhor?
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e intervenes realizadas na Unidade nos ltimos 20 anos, e verique
qual metodologia foi utilizada, que investimentos foram realizados,
quais as diculdades para sua execuo, implantao e incio de
funcionamento e, nalmente, se o projeto foi avaliado e quais os
resultados alcanados.
Assista ao vdeo Caleidoscpio do Desperdcio no site
do projeto WWW.maissaude.vlog.br
Se necessrio, entreviste antigos funcionrios da prpria unidade.
Sempre pensando na sua realidade:
- Como se d o processo de priorizao de investimentos?
- A sua Secretaria de Saude utiliza alguma metodologia de plane-
jamento?
Mdulo 2 - Planejando
O que voc conhece sobre Planejamento na rea da Sade no
seu municpio?
Convidamos voc para conhecer o PlanejaSUS. (portal sade)
Este documento apresenta uma base conceitual para
o Planejamento em Sade no Brasil, ele indica ainda 3
ferramentas bsicas para organizao do processo de
apropriao da ideia de planejar em sade, que so:
1- O Plano Municipal de Sade.
2- A Programao Anual de Sade.
3- O Relatrio de Gesto.
Apresentando o Mtodo de Planejamento
Em geral, ao realizar o planejamento, utilizam-se diferentes
procedimentos e metodologias advindas dos vrios modelos. Nesse
sentido, no existe o mtodo de planejamento a ser utilizado em
todas as instncias, capaz de dar conta de todos os casos e de todos
os momentos do processo. Na realidade, dependendo de quem
planeja, dos objetivos e do momento em que se esteja no processo
so utilizados elementos dos diferentes mtodos.
Procuraremos dar uma viso geral dos conceitos bsicos
relacionados ao Planejamento, sem nenhuma pretenso de esgotar
o assunto. Ao contrrio, a inteno de, minimamente, introduzir
fundamentos indispensveis para a operacionalizao de uma ao
de planejamento.
Assista ao vdeo Planejando no site do projeto WWW.
maissaude.vlog.br
Por que precisamos planejar?
Fazendo uma rpida reexo sobre o nosso cotidiano, com certeza,
podemos perceber que o ato de planejar inerente ao ser humano. Com
maior ou menor grau de conscincia, todos ns planejamos. Planeja-se
fazer uma viagem, realizar uma festa, comprar uma casa etc.
At mesmo do ponto de vista do senso comum, fcil perceber
como praticamente impossvel alcanar determinados objetivos
sem pensar previamente o que e como fazer para chegar l. A no
ser que optemos por contar com a sorte e deixemos que o destino
nos favorea.
Ao se pensar em planejamento, preciso ter em mente que o ato de
planejar algo inerente ao ser humano, ou seja, no nosso cotidiano,
todos ns o fazemos, at mesmo sem percebermos.
Planejar, simplesmente, pensar antes e durante a ao. Diante
de uma determinada situao, o sujeito avalia as diferentes
possibilidades de ao e, assim, decide qual ser a sua atitude.
O planejamento importante porque permite um melhor
aproveitamento do nosso tempo e dos nossos recursos, possibilitando
que os nossos objetivos sejam alcanados da melhor forma possvel.
Se estamos convencidos de que planejar preciso, a prxima
pergunta a ser feita :
Por que necessitamos de um mtodo de planejamento?
Na maioria das vezes, planejamos de forma intuitiva ou pouco
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sistematizada, dicultando a socializao ou a institucionalizao
dos projetos elaborados.
Quando se pretende alcanar objetivos complexos e ainda Faze-lo
coletivamente, torna-se ainda mais evidente o quanto planejar
importante. E, se pretendemos planejar, imprescindvel contar com
um mtodo de planejamento.
Muitas vezes, o planejamento confundido com a elaborao de um
plano, ou com a denio de normas para serem seguidas por todos
os que trabalham na instituio, ou, ainda, com o clculo exaustivo
de recursos materiais, humanos ou nanceiros necessrios
para que determinado programa ou servio opere.
Nesse sentido, necessrio um mtodo de planejamento que
possibilite a compreenso e o compartilhamento de uma mesma
linguagem (conceitos bsicos, terminologia, instrumentos
utilizados etc.), tambm deve ser capaz de contribuir para o dilogo e
para a efetiva participao de todos aqueles envolvidos na formulao
e na operacionalizao do plano.
Este plano expressa identicao dos problemas, dene aqueles
que sero prioridades para a interveno (e suas aes) e que daro
origem aos projetos de investimento.
Segundo Adolfo Chorny, podem ser colocadas trs premissas para o
planejamento:
- o objetivo principal do planejamento em saude e a saude
contribuir para a melhoria do nvel de sade da populao tanto
quanto seja possvel, dado o conhecimento e recursos disponveis;
- planejar no e Fazer o plano o plano e apenas um instrumento,
um meio, contendo orientaes que visam a concretizar as
mudanas desejadas;
- o planejamento no deve ser apenas a expresso dos desejos
de quem planeja os objetivos e estratgias expressos no plano
devem ser factveis, do ponto de vista tcnico, e viveis, do ponto
de vista poltico, guardando, portanto, relao com a realidade.
Se estamos cientes da importncia de trabalhar com um mtodo de
planejamento, a prxima pergunta a ser feita :
Planejamento um processo permanente?
A misso de perseguir objetivos contando, em geral, com os recursos
menores que as necessidades, enfrentando situaes dinmicas,
sofrendo constantes transformaes, signica tambm conviver com
a incerteza, em menor ou maior grau.
Planejar neste contexto passa a ser uma necessidade cotidiana. o
planejamento precisa ser um processo permanente, para que se
possa garantir a direcionalidade das aes desenvolvidas. Corrigindo
rumos, enfrentando imprevistos e buscando sempre caminhar em
direo aos objetivos que se quer alcanar.
O conceito de planejamento
Planejar pensar antes, durante e depois de agir. Envolve o raciocnio
(a razo) e, portanto, pode-se entender que o planejamento um
clculo (racional) que precede (antes) e preside (durante e depois) a
ao. um clculo sistemtico que articula a situao imediata e o
futuro, apoiado por teorias e mtodos.
Ao elaborar um projeto de investimento em sade, necessria a
viso de futuro, que dada a partir da concepo do presente e de
suas necessidades e da busca por superao destas nesse futuro.
O ator que planeja no pode se apropriar de todas as complexidades
situacionais. Portanto, deve considerar tanto as propostas dos
especialistas (ou o ponto de vista tcnico-cientco), como
tambm as diferentes vises ou pontos de vista dos diversos
segmentos da sociedade.
O conceito de estratgia
Podemos entender que estratgia , basicamente, uma maneira de
construir viabilidade para um plano elaborado visando a alcanar
determinados objetivos.
Este conceito talvez seja aquele que se constitui no principal
diferencial do planejamento estratgico em relao ao planejamento
Neste cenrio, planejar preparar-se para a ao.
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normativo, no qual se acredita que o fato de realizar o planejamento
suciente para que tudo passe a andar como imaginado. No entanto,
a realidade no esta. A incapacidade de estabelecer uma estratgia
para lidar com um ambiente hostil, por exemplo, onde h disputas
poder levar ao fracasso do que foi planejado.
O conceito de situao
Uma situao pode ser compreendida como um espao socialmente
produzido, no qual ns desempenhamos um papel e intervimos
nessa situao, da mesma forma que outros. Entende-se que,
num processo de planejamento, a perspectiva daquele que planeja
apenas uma das possveis leituras da situao.
Uma situao constitui-se num espao de produo social. Uma
determinada situao expressa a condio a partir da qual indivduos
ou grupos interpretam e intervm nessa realidade.
Uma anlise situacional o conhecimento sobre o modo como
produzida uma determinada situao. Esta explicao ou anlise
sempre parcial e mltipla. Necessariamente, ela dependente de
quem analisa, para que analisa, a partir de qual posio, e frente a
quem constri essa anlise.
O conceito de ator social
Dene-se ator social como um coletivo de pessoas ou, no seu ex-
tremo, uma personalidade que, atuando numa determinada reali-
dade, capaz de transform-la. Para tanto, fundamental que ele
tenha controle sobre recursos relevantes, tenha uma organizao
minimamente estvel e um projeto para intervir nessa realidade.
Prope-se o desenvolvimento do planejamento como processo
participativo, possibilitando a incorporao dos pontos de vista dos
vrios setores sociais, inclusive a populao. Neste processo, vrios
atores sociais explicitam suas demandas, propostas e estratgias de
soluo, numa perspectiva de negociao dos diversos interesses
em jogo. Essa participao enriquece o processo de planejamento
criando uma corresponsabilidade dos atores com a efetivao
do plano de ao, dando mais legitimidade e, mesmo, viabilidade
poltica ao plano.
Portanto, o conceito de ator social muito importante. Ou seja, ter
clareza de quem o ator que planeja e de quais outros atores tambm
esto envolvidos na situao fundamental para o sucesso do plano.
Tambm fundamental considerar que cada ator v e atua sobre a
realidade a partir de percepes diferentes. Desta forma, torna-se
necessrio desenvolver uma ao central (no centralizadora, mas
aglutinadora) capaz de construir uma coerncia global entre as aes
parciais dos diversos atores sociais.
Assista ao vdeo Planejando no site do projeto WWW.
maissaude.vlog.br
O conceito de problema
Outro conceito fundamental para a elaborao de uma anlise
situacional dentro de um processo de planejamento o conceito
de problema.
De um modo geral, um problema pode ser denido como a
discrepncia entre uma situao real e uma situao ideal ou
desejada. Entretanto, uma situao s problematizada quando um
ator a dene como inaceitvel e, ao mesmo tempo, como passvel de
ser transformada na direo desejada.
Portanto, um problema pode ser entendido como um obstculo que
pode impedir determinado ator de alcanar seus objetivos.
Em determinadas
situaes, o que um
problema para um ator,
pode ser oportunidade
para outros atores,
ou mesmo no ser
reconhecido como
problema por outro.
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Entretanto, os problemas no so do mesmo tipo, isto , existem
problemas menos ou mais complexos, problemas de difcil ou fcil
soluo. Cabe ento perguntar:
Com quais tipos de problemas um processo de planejamento
deveria trabalhar?
Para responder a esta questo, vamos trabalhar dois tipos de
categorizao dos problemas. A primeira prope que os problemas
sejam considerados como:
1. Problemas estruturados: so aqueles cujas variveis que o
compem e as relaes entre elas so sucientemente conhecidas.
As solues para enfrent-los so consensuais.
2. Problemas quase-estruturados: caracterizam-se por serem
bastante complexos, traduzindo-se em grandes diculdades para
seu enfrentamento, ainda:
- s e possvel identicar algumas das variveis que o compem
e precisar alguma das relaes entre estas variveis;
- suas causas so de diFcil identicao {multiplas causas),
- no so vistos como um problema por todos os atores,
- as solues apontadas so situacionais, signicando que
algumas solues so boas para alguns e no o so para
outros (so ms); portanto, as solues no so vistas como
as mesmas por todos;
- so problemas produzidos no processo social e precisam ser
enfrentados atravs da elaborao de um plano de ao.
A segunda categorizao prope que os problemas sejam
considerados como:
1. Problemas nais (ou terminais): so aqueles vividos diretamente
pelos clientes ou usurios da organizao. So o alvo central do
planejamento uma vez que sua resoluo interfere na qualidade
nal dos produtos ou servios prestados pela organizao.
2. Problemas intermedirios: so aqueles relacionados s atividades-
meio ou no nalsticas. Eles tambm so alvo do planejamento
porque, para enfrentar problemas terminais, inevitavelmente
devem-se enfrentar aqueles problemas intermedirios que
interferem ou so causadores dos problemas nais.
O conceito de momento
Tendo em vista a operacionalizao dos conceitos at aqui
trabalhados, so identicados quatro momentos que caracterizam o
processo de planejamento.
Cabe destacar que, com este conceito de momento, pretende-se
evitar a ideia de etapas, adotadas no planejamento tradicional e
compreendidas como fases estanques, numa sequncia rgida.
Os momentos constituem uma dinmica permanente, dialtica,
onde ora predomina uma lgica, ora outra.
Este mtodo prope que sejam trabalhados os seguintes momentos:
1. Explicando o problema: nele, busca-se conhecer a situao atual,
procurando identicar, priorizar e analisar seus problemas. Apesar
das semelhanas deste momento com o chamado diagnstico
tradicional, aqui considera-se a existncia de outros atores, que
tm explicaes diversas para os problemas, impossibilitando a
construo de uma leitura nica e objetiva da realidade.
2. Propondo intervenes: quando so formuladas solues
para o enfrentamento dos problemas identicados, priorizados e
analisados no momento explicativo. Podemos entend-lo como o
momento de elaborao de Propostas de Interveno.
3. Construindo viabilidade: aqui, busca-se analisar e construir
viabilidade para as Propostas de Interveno elaboradas,
formulando estratgias para se alcanarem os objetivos traados.
4. Executando a interveno: o momento de execuo do plano.
Aqui devem ser denidos e implementados o modelo de gesto e
os instrumentos para acompanhamento e avaliao do plano.
Concluindo... Assim, planejamento e gesto se
fundem no que poderia ser designado como
uma Gesto Estratgica.
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Aplicando o Mtodo
Buscaremos aplicar os conceitos apresentados de modo a pensar a
elaborao de projetos de investimento de uma maneira estratgica.
Alm disso, perseguindo as reais possibilidades de implementao
e otimizao de recursos, levando em conta a realidade concreta de
sua insero e a busca de estratgias para construir viabilidade e
sustentabilidade para as intervenes propostas.
Neste sentido, optamos por apresentar um mtodo de planejamento
e programao envolvendo 11 passos, onde, a cada passo, ser
introduzido um pequeno esclarecimento terico sobre sua execuo.
A seguir, apresentamos os 11 passos que constituem o mtodo
proposto neste Manual para o Planejamento Estratgico:
Momento - Explicando o problema
passo - Quem e o ator que planeja?
z passo - Qual e a misso da organizao do ator que planeja?
passo - Qual problema ser objeto da interveno?
q passo - Como descrever o problema?
y passo - Como explicar o problema?
Momento z - Propondo intervenes
6 passo - Como selecionar os ns crticos?
passo - Como propor intervenes?
Momento - Construindo Viabilidade
8 passo - Como identicar os recursos crticos?
g passo - Como viabilizar os recursos crticos?

Momento q - Gerenciando a Interveno
o passo - Como construir a proposta de gerenciamento da interveno?
z passo - Como gerir a implantao do projeto?
passo - Quem o ator que planeja?
O objetivo deste passo to-somente identicar o ator que planeja.
Aquele que assina, ou melhor, assume politicamente o plano.
Dene-se ator social como um coletivo de pessoas ou, no seu
extremo, uma personalidade que, atuando numa determinada
realidade, capaz de transform-la. Para tanto, fundamental que
ele tenha controle sobre recursos relevantes, tenha uma organizao
minimamente estvel e um projeto para intervir nessa realidade.
A perspectiva do planejador apenas uma das possveis leituras da
situao, existindo outros atores que formulam suas interpretaes
da realidade, detm poder para intervir na situao e podem entrar
em conito com a perspectiva do planejador, exigindo deste, a
formulao de estratgias para super-lo. Portanto, nesta concepo
do processo de planejamento, torna-se fundamental que o ator que
planeja tenha clareza quanto:
1. sua insero na arena poltica;
2. aos recursos dos quais dispe para intervir na realidade;
3. aos outros atores envolvidos e aos recursos relevantes que
estes controlam.
Todas essas variveis exigem um raciocnio estratgico do ator
que planeja. Este raciocnio deve, necessariamente, incorporar a
dimenso poltica da situao visando construo de viabilidade
para o plano.
Portanto, o conceito de ator social muito importante. Ou seja, ter clareza
de quem o ator que planeja e de quais outros atores esto tambm en-
volvidos na situao fundamental para o sucesso do plano.
z passo - Qual a misso da organizao do ator que planeja?
provvel que sua organizao j tenha se beneciado da
metodologia do Planejamento Estratgico para denir a Viso e a
Misso Institucional, procure saber. A misso deve conter em seu
enunciado trs ideias bsicas: quais produtos, para que clientela e
com quais caractersticas um determinado servio ou organizao se
compromete a oferecer. (CECLIO, 2002)
A denio da misso tem importncia fundamental na medida em
que estabelece os objetivos maiores que se pretende alcanar ou
garantir. O plano de ao deve ser construdo luz desses propsitos
organizacionais e ser um instrumento para viabiliz-los plenamente.
Pensando um pouco sobre a misso (papel) de seu municpio no
SUS: (a) O seu municpio autossuciente em todos os servios de
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sade que prov? (b) Os outros municpios demandam e utilizam os
servios de sade de seu municpio? Ou so os seus muncipes que
buscam atendimento fora?
bem provvel que seja difcil responder s perguntas sem levar
em conta a ideia de composio de recursos sob a perspectiva da
solidariedade e da economicidade na pactuao entre os municpios.
O municpio para o qual voc trabalha est inserido em uma
perspectiva ampliada em que a conjugao de recursos de outros
municpios da regio fundamental para prover sustentabilidade aos
diferentes nveis de ateno de uma rede de sade.
3 passo - Qual problema ser objeto de interveno?
Este passo tem como objetivo denir os problemas a serem
trabalhados. O processo de planejamento comea por identicar
problemas e quais condies devem ser mudadas para que se
alcance a situao ideal a imagem-objetivo. Ou seja, neste passo,
fundamental a identicao da situao-problema.
Algumas vezes, ao iniciar o processo de planejamento, tenta-se
buscar todas as informaes disponveis, sem denio prvia dos
aspectos e categorias que se quer analisar. A equipe acaba afogada
em nmeros, planilhas e planilhas de indicadores, coletados
burocraticamente, que pouco ajudam a identicar os problemas e,
muito menos, a elaborar estratgias de interveno.
A denio dos problemas que sero trabalhados no plano um
momento muito importante. Para que se possa fazer uma boa
escolha desses problemas, no se deve perder de vista a misso da
organizao e, nesta, a centralidade do cliente ou usurio.
Para tanto, essa escolha deve iniciar-se com a seguinte pergunta:
Quais so os problemas que a populao de sua regio tem vivido?
Para identicar os problemas de sua regio, podem ser usadas
algumas tcnicas, como:
1. Brainstorming ou chuva de ideias
Algumas vezes, ao iniciar o processo de planejamento, tenta-se agru-
par todas as ideias atravs do brainstorming deve-se escrever em
cartes (ou tarjetas) os problemas identicados por todos os par-
ticipantes. Em seguida, eles devem ser agrupados considerando-se
a categoria (intermedirio ou nal) e o tema (rea fsica, recursos
humanos etc.) a que se referem.
2. Estimativa rpida
Estimativa rpida: tem como prerrogativa a identicao dos
problemas de sade da populao atravs da sistematizao das
informaes obtidas dos informantes-chave eleitos, dos documentos
existentes (que podem ser provenientes de fontes de dados
primrias e/ou secundrias) e da observao dos atores envolvidos
na aplicao do mtodo.
Para quem quiser se aprofundar no mtodo
sugerimos a referncia: Planejamento em Sade,
volume 2 / Francisco Bernadini Tancredi, Susana
Rosa Lopez Barrios, Jos Henrique Germann
Ferreira. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade
& Cidadania) Disponvel em: http://www.saude.
mt.gov.br/adminpublicacao/arquivo/Saude%20
&%20Cidadania%20Volume02.pdf
q passo - Como descrever o problema?
A formulao do problema no suciente para que se possa pensar
nas intervenes. preciso que se avance mais na compreenso ou
explicao de cada problema. Para que se possa caracteriz-lo melhor,
deve-se descrever o problema. O que descrever um problema?
olh-lo buscando ter uma ideia da sua dimenso. Portanto, da
forma mais precisa possvel, deve-se identicar o que caracteriza o
problema, inclusive atravs da sua quanticao.
Este um passo muito importante, por duas razes:
- para caracterizar melhor o problema que se quer enfrentar;
- para obter indicadores que sero utilizados para avaliar efeitos e o
impacto alcanado pelo projeto.
Para descrever os problemas, deve-se levar em considerao que:
1. Um problema pode ser bem descrito com poucos descritores, s
vezes basta apenas um.
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6 passo - Como selecionar os ns crticos?
A identicao das causas fundamental porque, para enfrentar
um problema, devem-se atacar suas causas. Atravs de uma anlise
cuidadosa das causas de um problema, podemos ter mais clareza
sobre onde atuar ou quais causas devemos atacar.
Para tal, preciso fazer uma anlise capaz de identicar, dentre
as vrias causas relacionadas, aquelas consideradas como mais
importantes na gnese do problema, as que precisam ser enfrentadas.
Para realizar esta anlise, utilizamos o conceito de n crtico.
Em sntese, o objetivo deste passo : a identicao das causas a
serem enfrentadas, ou seja, dos ns crticos do problema.
O n crtico traz tambm a ideia de algo sobre o qual eu posso
intervir ou, ento, cujo enfrentamento possvel de ser viabilizado
pelo ator que est planejando.
2. Uma das principais funes de um descritor dar uma dimenso
mais precisa do tamanho do problema que estamos enfrentando
ou pretendemos enfrentar.
3. Um descritor, muitas vezes, quantica e qualica diretamente
o problema. Porm, em alguns casos, s podemos contar com
descritores indiretos. Exemplo de descritor indireto: como
descrever o problema da baixa adeso dos funcionrios ao projeto
de qualidade que est sendo trabalhado pela direo de uma
instituio? Nesse caso, indicadores indiretos podem ser: a taxa
de absentesmo e o percentual de comparecimento s reunies de
presena no obrigatria.
4. O descritor no explica o problema. Ele deve caracteriz-lo,
mostrar o seu tamanho ou sua dimenso. Enm, descrever
como o problema percebido, como ele se manifesta na realidade.
5 passo - Como explicar o problema?
At aqui, os problemas foram declarados como tal por um
determinado ator, alm de bem descritos ou bem caracterizados.
Agora chegou a vez de entend-los, de explic-los melhor.
preciso explicar que outros problemas acontecem antes de um
determinado problema, isto , so problemas que fazem com que
este ltimo exista.
Para conhec-lo melhor, preciso conhecer a(s) causa(s) do
problema. Partindo-se desse pressuposto, preciso compreender
como um problema produzido, identicando quais so suas causas
e qual a relao entre elas.
Vale destacar que a causa de um problema tambm um problema.
Ou seja, um problema produzido ou gerado por outros problemas.
A partir da explicao do problema, ser elaborado um plano de
ao, entendido como uma forma de sistematizar propostas de
interveno para enfrentar os problemas que esto causando o
problema principal.
Para identicar as causas do problema priorizado, pode ser usada a
tcnica de brainstorming, como j sugerido anteriormente.
Uma maneira que facilita a explicao do
problema o desenho de uma rvore, na qual
na raiz esto as causas do problema escolhido
para interveno (o tronco da rvore) e os
galhos da rvore so as consequncias que
o problema escolhido gera. Esta rvore ser
chamada rvore do problema.
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O produto deste passo a identicao ou seleo dos ns crticos ou
das causas mais importantes que se pretende atacar com o projeto.
Esta uma escolha estratgica!
passo - Como propor intervenes
Com o problema bem explicado e a identicao das causas
consideradas como as mais importantes, agora o momento de
pensar as solues e estratgias para o enfrentamento do problema.
Chegou o momento de iniciar a elaborao do plano de ao
propriamente dito. Em sntese, so objetivos deste passo:
- Desenhar as intervenes para o enFrentamento das causas
selecionadas como ns crticos;.
- Identicar os produtos e resultados para cada interveno denida.
Como vimos no incio deste Mdulo, o projeto composto por
intervenes, desenhadas para enfrentar e impactar as causas mais
importantes (ou os ns crticos) do problema selecionado.
Cada interveno formada por um conjunto de aes que devem
ser desenvolvidas durante a execuo do projeto. Essas intervenes
consomem vrios tipos de recursos, sejam eles:
- econmicos {tambem denominados nanceiros),
- organizacionais {reFerentes estrutura Fsica, recursos humanos,
equipamentos etc.);
- cognitivos {conhecimentos disponveis e acumulados), e
- de poder {tambem denominados recursos polticos).
Tradicionalmente, o recurso mais valorizado e requisitado o
recurso econmico. Normalmente, valoriza-se menos a escassez de
recursos como os de poder, os organizacionais e, principalmente, os
de conhecimento. Entretanto, esses recursos so muito importantes
para o sucesso de um projeto. Muitas vezes, o fracasso de uma
interveno est ligado baixa valorizao dada a algum desses
recursos.
Toda interveno implantada deve resultar em produtos e resultados.
Os produtos so mais palpveis e imediatamente observveis. J
os resultados podem ser mais subjetivos, esto relacionados aos
efeitos e impactos obtidos sobre o problema principal e sobre as
causas do problema.
Voc ir aprofundar e operacionalizar os conceitos de
efeitos e impactos no Mdulo 3 - Avaliando.
Neste momento, importante a presena de especialistas, para que
contribuam na denio das solues ou intervenes que sejam
mais pertinentes para o enfrentamento dos problemas.
As intervenes sempre devem ser formuladas utilizando-se verbos
de ao. Isto , verbos que identiquem claramente a ao que vai ser
desenvolvida. So exemplos de verbos de ao: contratar, reformar,
comprar, capacitar etc.
No so formulaes adequadas de intervenes aquelas que utilizam
verbos como: melhorar o ensino, elevar a qualidade de vida, exercitar
a cidadania, garantir a satisfao; alm de outras formulaes que se
assemelham a objetivos genricos ou diretrizes gerais.
Um modo de avaliarmos se uma interveno est formulada
adequadamente vericando se possvel identicar, claramente,
produtos concretos que sero gerados por ela.
Por exemplo, para elevar a qualidade de vida (um objetivo, e no uma
interveno), so necessrias intervenes concretas, capazes de gerar
Este o momento da Programao,
uma fase pouco explorada do processo de
Planejamento, mas muito importante para que
o clculo dos recursos seja preciso.
Ento o n crtico :
1 - Uma das causas do problema, portanto est
na raiz da rvore do problema.
2 - uma causa na qual eu posso atuar, ou seja,
tenho capacidade de modic-la.
3 - Uma causa na qual, se conseguir atacar, vou
impor uma alterao do problema escolhido, ou
seja, vou abalar a estrutura do problema.
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produtos concretos, tais como: empregos criados, salrios adequados,
saneamento implantado, escolas construdas e assim por diante.
Os resultados das intervenes so objetivos especcos na
perspectiva do objetivo maior do projeto, que modicar o problema
estratgico ou principal e suas consequncias. No nosso exemplo,
o problema estratgico o diagnstico tardio das mulheres com
cncer de mama na microrregio, e uma de suas consequncias a
alta mortalidade de mulheres por esta doena.
Como vimos, um projeto pode apontar para a necessidade de vrias
intervenes. Desta forma, inclumos no exemplo do curso uma
interveno que fosse ao mesmo tempo estratgica para com o
objetivo maior do plano e didtica, a m de incorporar a diversidade
de aes envolvidas em um projeto de investimento.
8 passo Como identicar os recursos crticos?
Como mencionamos anteriormente, o processo de transformao
da realidade sempre consome, com maior ou menor intensidade,
algum tipo de recurso. Portanto, a dimenso dessa transformao
vai depender da disponibilidade de determinados recursos, a favor
ou contra as mudanas desejadas.
Em sntese, neste passo tem-se como objetivo: identicar os recursos
crticos que devem ser consumidos em cada operao.
Como veremos no passo seguinte, a identicao dos recursos
crticos a serem consumidos para implantao e funcionamento das
intervenes uma atividade fundamental para analisar a viabilidade
de um projeto de investimento.
So considerados como recursos crticos aqueles indispensveis
para a execuo de uma interveno (ou projeto) e que no esto
disponveis. Portanto, necessariamente, precisam ser mobilizados, ou
seja, preciso criar estratgias para que se possam disponibilizar tais
recursos.
9 passo - Como viabilizar os recursos crticos?
A ideia central que preside este momento de anlise de viabilidade
a de que o ator que est planejando no controla todos os recursos
necessrios para a implantao e funcionamento do projeto.
Portanto, preciso identicar os atores que controlam os recursos
crticos, analisando seus provveis posicionamentos em relao
situao, para ento denir estratgias capazes de construir viabilidade
para o projeto. Em sntese, so os seguintes os objetivos deste passo:
- Identicar os atores que controlam recursos crticos necessrios
para a implantao e funcionamento de cada interveno;
- Fazer anlise da motivao desses atores em relao aos objetivos
pretendidos pelo projeto;
- Desenhar estrategias viabilizadoras.
Importncia do passo e resgate de conceitos fundamentais
No Planejamento, entende-se o projeto como um instrumento a ser
utilizado em situaes de baixa governabilidade. So aquelas nas
quais o ator no controla, previamente, os recursos necessrios para
alcanar seus objetivos.
Para analisar a viabilidade de um projeto, inicialmente devem ser
respondidas trs perguntas fundamentais:
- Quais so os atores que controlam os recursos crticos das
operaes que compem o projeto?
- Quais recursos cada um desses atores controla?
- Qual e a motivao de cada ator em relao aos objetivos
pretendidos com o projeto?
A motivao de um ator classicada em trs tipos:
- Motivao Favorvel: o ator que controla determinado recurso
crtico para implantao e funcionamento do projeto coloca-o
disposio, como se transferisse o controle do recurso para o
ator que est planejando.
- Motivao indiFerente: pressupe que o apoio do ator que
controla o recurso crtico ainda no est garantido, assim como
no est claro se ele, ativamente, far oposio utilizao desse
recurso crtico para execuo do projeto.
- Motivao contrria: caracteriza-se por uma oposio ativa
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utilizao do recurso, ou seja, pode-se tambm consider-la como
uma oposio ativa contra o projeto.
preciso estar atento para o fato de que a avaliao sobre a motivao
de outros atores sempre situacional e, portanto, instvel e sujeita
a mudanas.
A ideia de construir ou criar viabilidade para o projeto sustenta-se
em possibilidades trabalhadas pelo Planejamento que garantem,
at certo ponto, a possibilidade de transformar as motivaes dos
atores. Isto pode ser conseguido atravs de estratgias que buscam
mobilizar, convencer, cooptar ou mesmo pressionar certos atores
para que mudem sua posio.
O que importa aqui considerar que uma anlise preliminar de
inviabilidade no signica necessariamente que se deve abandonar
uma determinada interveno. Ao contrrio, importante pensar
estrategicamente, considerando a existncia do conito e lutando
pela viabilizao.
10 passo - Como construir a proposta de gerenciamento da interveno?
Uma vez estabelecidas as intervenes e estratgias para enfrenta-
mento dos ns crticos selecionados, o prximo passo concluir a
proposta de interveno. A principal nalidade deste passo desig-
nar responsveis pelas intervenes desenhadas e estabelecer pra-
zos para o cumprimento das aes necessrias.
O gerente de um projeto (interveno) aquele que deve se
responsabilizar pela implementao dos produtos denidos,
podendo contar com o apoio de outras pessoas. Ele tambm
responsvel pelas estratgias de viabilidade da interveno.
O papel principal do gerente garantir que os produtos sejam
implementados de forma coerente e sincronizada, prestando conta
deste andamento nos espaos denidos para o sistema de gesto do
projeto. Desta forma, importante que o gerente dena e delegue as
responsabilidades pela realizao dos componentes do projeto.
passo - Como gerir a implantao do projeto?
Este momento crucial para o xito do processo de planejamento.
Isso porque no basta contar com um projeto bem-formulado e com
garantia de disponibilidade dos recursos demandados. preciso
desenvolver e estruturar um sistema de gerenciamento que d conta
de controlar e avaliar a implantao das intervenes, indicando as
correes de rumo necessrias. Este sistema de gerenciamento deve
tambm garantir uma eciente utilizao dos recursos, promovendo
a comunicao entre os planejadores e executores.
O sucesso de um projeto, ou pelo menos a possibilidade de que ele
seja efetivamente implementado, depende de como ser feito seu
gerenciamento. Deve-se controlar regularmente o andamento das
intervenes que compem o projeto. Controlar no apenas saber
se a interveno foi feita ou no. Signica analisar por que no foi
possvel fazer, reavaliando a adequao da interveno proposta e/ou
a existncia de controle real dos recursos exigidos para sua execuo.
importante, aqui, relembrar que estamos
atuando sobre um problema, portanto sobre
uma situao indesejvel. Assim, no demais
lembrar que houve motivos para que essa
situao indesejada se apresentasse. H motivos
para concluir, portanto, que se deixarmos a
situao novamente deriva, pelos mesmos
motivos em breve a situao se repetir.
Ento, tudo estar perdido com o tempo se
no mantivermos afastadas as condies que
propiciaram que o problema se instalasse, caso
contrrio ele novamente se instalar.
Neste passo devemos abandonar a ingenuidade,
que nos faz pensar que, uma vez elaborada e
apresentada uma proposta de interveno, ela
ser aceita por todos. No podemos esquecer
que estamos imersos num ambiente em que
diversos interesses esto disputando posies.
Ento no h como passar para o momento
seguinte sem estabelecer a estratgia de captar
os recursos necessrios e que no esto sob
nossa governabilidade.
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Fazer um bom gerenciamento do projeto signica efetivamente
inseri-lo no sistema de direo adotado pela organizao. O projeto
aumenta as suas chances de sucesso, atravs de um sistema de
direo comunicativo e com clara denio de responsabilidades.
O dcimo primeiro passo guarda importante relao com as atividades
apresentadas nas demais unidades deste material: a execuo, o
controle e a avaliao do projeto. Enquanto responsvel pelo escopo
(componentes), pelo custo e pelo prazo de implementaao do
projeto fundamental que o gerente construa e utilize ferramentas
de controle e avaliao do projeto. Da mesma forma importante
que os delegados pela realizao dos componentes possuam
competncia tcnica para gerenci-los.
Mdulo 3 - Avaliando
Bem, agora vocs tm elaborado um projeto de investimento com
base no material estudado ao longo do curso. Nesta unidade, vamos
pensar na avaliao e no controle do projeto de investimento.
Assista ao vdeo Avaliando no site do projeto WWW.
maissaude.vlog.br
Agora, nesta etapa nal, sero abordados dois temas bsicos que
corroboram com o fechamento de um projeto de investimento: a
avaliao e o controle. Sendo assim, dividimos essa Unidade 4 em
dois mdulos, a saber:
Monitoramento e Controle da Execuo do Projeto de Investimentos
O controle tem a funo de assegurar que os objetivos construdos
pelo planejamento e pela programao sejam alcanados. Em
outras palavras tem a funo de assegurar que as aes sigam em
conformidade com o que foi planejado e programado.
O controle est associado ao acompanhamento, seguimento ou
monitoramento. Estas podem ser consideradas como atividades
integrantes do controle, ou at como sinnimos. Seja qual for
sua denominao, esta atividade deve ser capaz de identicar
distores em tempo hbil e implementar as correes cabveis.
O monitoramento pode ser considerado como uma atividade
relacionada a produo de informaes sobre o processo em curso
a m de compar-las com o que foi planejado. Neste sentido
necessrio monitorar para controlar.
O controle de um investimento em sade uma atividade que surge
a partir do planejamento e da programao de um investimento
em sade. Percorre todo o processo de implementao deste
investimento e prossegue atravs do monitoramento da atividade
nalstica do servio (interveno), quando j incorporado rede de
ateno sade.
Em se tratando de alocao de recursos pblicos, o controle tem a
importante funo de zelar para que este processo seja feito para o
equilbrio nanceiro, do respeito ao cronograma de execuo fsica,
da transparncia pblica e da efetiva concretizao do investimento.
O Controle do Projeto
O controle em um projeto de investimento corresponde a uma
atividade que surge a partir do planejamento e segue durante sua
execuo at o seu fechamento. Em relao a gesto do projeto
podemos apontar trs objetos bsicos do controle: o escopo, o custo
e o tempo.
O gestor de um projeto de investimento deve elaborar um Instrumento
de Controle e Avaliao, orientado pelas normatizaes relativas
prestao de contas e execuo, considerando sua relevncia pblica
e incorporando boas prticas de gerenciamento.
Assim, o gerente deve ter mo um instrumento que viabilize o
controle do projeto mediante o monitoramento das informaes
e oferea a capacidade de intervir sobre os desvios identicados,
possibilitando correes e at redirecionamentos.
Alm disso, possibilita que as aes e informaes sobre o uso
dos recursos pblicos estejam disponveis a outras instituies.
(Conselho de Sade, Tribunal de Contas, Ministrio Pblico,
Controladoria Geral etc.).
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Avaliao de Resultados da Implantao
Perguntas:
1. No seu entender, quais so os aspectos importantes a serem
avaliados na implementao de um projeto?
2. Para voc, quais so as maiores diculdades para a obteno
de informaes sobre o funcionamento de uma unidade de sade,
aps a fase de implantao do projeto?
Avaliao em projetos de investimentos em sade
A avaliao e o controle so atividades que se complementam,
em muitos casos podem at se confundir, podendo gerar algum
tipo de diculdade na hora de delimit-las. importante trat-las
aqui como atividades fundamentais para o alcance do sucesso de
um investimento em sade. Cada qual representa componentes
fundamentais gesto, controlando a efetivao do planejamento
e da programao do projeto, avaliando as aes e seus resultados,
atestando xitos e apontando a necessidade de correes.
Ver documento avaliao na ateno bsica caminhos
da institucionalizao (BRASIL, 2005) documento tc-
nico da amq/ms
Avaliar fazer um julgamento de valor a respeito de uma interveno,
com o objetivo de ajudar na tomada de deciso. Contradioupoulos
et al (1997, p. 31)
A avaliao est inserida na atividade de planejamento, pois permite
a este a possibilidade de escolha entre diferentes opes de projetos,
segundo critrios de ecincia e eccia, e a partir de uma dinmica
de retroalimentao. Analisa resultados e auxilia na reorientao das
aes dos projetos sociais (COHEN & FRANCO, 2004. p. 73).
Os principais pontos a serem considerados na avaliao em sade so:
A maneira como esto organizados os servios Estrutura e/
ou Rede de ateno sade;
O trabalho que executam Processo de funcionamento;
Os resultados que estes produzem, seus efeitos e impactos.
possvel armar que a avaliao ajuda a gerar uma interveno,
acompanha sua implementao e julga os resultados por ela
alcanados.
A avaliao em um projeto de investimento se situa em trs
momentos distintos:
A avaliao como parte integrante do planejamento
A avaliao da implementao da interveno
A avaliao dos resultados (efeitos e impactos) obtidos pela
interveno.
Desde o planejamento at a incorporao da interveno cadeia
produtiva da rede de servios, o processo avaliativo segue como
forma de primar continuamente pela qualidade, seja da ateno
sade, seja da utilizao dos recursos disponveis.
Resumindo
O que se controla?
A execuo de projetos de investimentos e a
interveno implantada.
Por que se controla?
Para o alcance dos objetivos traados no
planejamento.
Quem controla?
Gestores, Instituies de Controle, Cidados e
Prossionais.
Como se controla?
Gerenciando atravs de instrumentos de
controle, prestando contas e comprovando a
execuo junto s instituies competentes.
Lembrando que a avaliao tem a atribuio
de fazer um juzo de valor e que o controle
tem a funo de monitorar e apoiar a deciso
na interveno sobre os fatos, possvel
concluir que para serem atingidos os objetivos
de uma interveno em sade necessrio
avali-la continuamente, atravs da atividade
sistemtica de monitoramento.
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Tipos de Avaliao
Existem vrios tipos de avaliaes, relacionados a aspectos como: o objeto
que se quer avaliar, os atores sociais que participam e/ou demandam a
avaliao e os objetivos que se espera com a mesma (COHEN & FRANCO,
2004). O objeto pode ser, por exemplo, um servio, um programa ou um
projeto de investimento em sade, entre outros.
Avaliao em sade: dos modelos tericos prtica na
avaliao de programas e sistemas de sade. Hartz, zma,
vieira da-silva lm, organizadoras. Salvador: edufba/Rio de
Janeiro: Editora Fiocruz; 2005. 275 p.Isbn: 85-232-0352-4
A avaliao pode estar focalizada na estrutura, no processo e no
resultado, conforme os tipos de problemas identicados (SILVA
JR & MASCARENHAS, 2004; CONTRADIOPOULOS, et al, 1997 e
DONABEDIAN, 1980, 2003).
A avaliao de estrutura objetiva analisar as alteraes implementadas
na estrutura fsica, nos equipamentos, nos recursos humanos
e na estrutura organizacional dos servios de sade ou nas redes
assistenciais em decorrncia das intervenes propostas para o
enfrentamento da situao-problema.
Na avaliao de processo, analisam-se as atividades implementadas
com a interveno em um ponto de ateno ou numa rede de
servios, vericando-se em que medida elas so adequadas para
atingir os efeitos esperados.
Na avaliao de resultados, analisam-se em que medida os efeitos e
impactos observados correspondem aos esperados, seja no mbito
do atendimento individual aos usurios, seja no mbito coletivo dos
agregados populacionais.
As modalidades de avaliao e seus componentes devem ser
vistas de forma articulada e em estreita relao com a natureza da
interveno que se pretendeu realizar visando ao enfrentamento
da situao-problema. Neste sentido, as premissas e diretrizes do
Sistema nico de Sade universalidade, equidade, integralidade,
hierarquizao e regionalizao podem ser entendidas como
diretrizes-guias. So critrios que tanto orientaram o pensamento
na denio do problema e nas formas de enfrent-lo, quanto
devero orient-lo no processo de avaliao.
Indicadores
As atividades de avaliao acompanham a qualidade e a quantidade
das aes e servios, construindo critrios e indicadores, confrontan-
do-os com os resultados, e avaliando seus efeitos e impactos.
Estes indicadores podem ser denidos como um conjunto de dados
empiricamente observvel que serve para medir ou representar um
aspecto da realidade social, sendo seu uso dependente dos interesses
e objetivos a que se pretende com a avaliao (DURN, 2004).
Os indicadores podem ser quantitativos ou qualitativos.
Exemplos:
- Quantitativo: A ociosidade ou no de um equipamento de diag-
nstico pode ser avaliada utilizando-se indicadores de produtivi-
dade, isto , a quantidade de exames produzidos em relao ca-
pacidade teoricamente esperada com o equipamento.
- Qualitativo: O acolhimento a atitude, por parte dos pros-
sionais/equipes de sade, de receber, escutar e dialogar com os
usurios, solidarizando-se com seu sofrimento e buscando formas
de alivi-lo , pode no ser possvel expressar adequadamente
de forma matemtica, sendo necessrio utilizar-se de indicadores
qualitativos por exemplo, saber a opinio dos usurios em
relao a sua satisfao com o atendimento.
Trabalharemos aqui com indicadores de sade.
E o que so indicadores de sade?
So parmetros ou estimativas utilizadas para avaliar as condies de
sade de determinada populao e o sistema de sade responsvel
pelo atendimento de seus problemas de sade. Alm disso, so
de grande utilidade para fornecer informaes ao planejamento
em sade, permitindo a comparao dos padres sanitrios de
diferentes coletividades, numa mesma poca, ou as tendncias
histricas destes padres em diferentes perodos de tempo.
Os parmetros denidos para cada indicador referem-se meta a
ser alcanada num determinado tempo. Deve-se denir tambm a
periodicidade em que os indicadores sero medidos (diariamente,
mensalmente etc.).
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Neste aspecto, dois riscos podem ocorrer na denio da meta
(COHEN & FRANCO, 2004):
O primeiro a superestimao da meta, no qual se pactua
uma quanticao muito alta ou um tempo muito curto,
alm do que possa ser esperado como resultado. De modo
que, independentemente do projeto de investimento e de sua
implementao estarem adequados, avalia-se que o mesmo
fracassou, quando poderia ser exitoso se as metas tivessem
sido denidas de forma mais realista.
O segundo a subestimao da meta, no qual a meta
pactuada com uma quantificao muito abaixo ou um
tempo muito longo, em relao ao que possa ser esperado
como resultado.
Desta forma, um projeto de investimento mal planejado e executado
avaliado positivamente, quando no seria, se a denio da meta
no tivesse sido exageradamente cautelosa.
A equipe de elaborao e gesto do projeto deve construir um
instrumento que viabilize o acompanhamento do projeto, ou seja,
que visualize a realizao das atividades, levando em considerao
os custos de cada um destes componentes e o prazo previsto diante
do tempo real para sua realizao. O controle do projeto dever estar
acompanhando e intervindo para a realizao desta programao. A
avaliao do projeto na fase de implementao deve estar julgando
os fatores que determinaram o atraso, o aumento ou at mesmo o
adiantamento e a reduo dos cursos envolvidos nesta fase. Um
cronograma peridico de reunies de controle e avaliao do projeto
deve ser estabelecido para que distores e aprendizados sejam
corrigidos e incorporados em tempo.
Mdulo 4 - Executando
Este mdulo tem o objetivo de orient-lo sobre:
- Quais so as diFerentes Formas de transFerencia de recursos
para projetos;
- Como habilitar um Projeto de Investimento,
- Como estrutur-lo de acordo com as normatizaes tecnicas,
- Quais so as atribuies burocrticas da instituio para en-
caminhar o projeto para ser aprovado;
- Qual o detalhamento tecnico necessrio ao gestor para o
gerenciamento do projeto;
- Aspectos oramentrios do projeto.
Esta unidade apresenta um grau de detalhamento sobre a formatao,
a execuo e o acompanhamento de um projeto de investimento,
visando fornecer subsdios ao responsvel, para sua familiarizao
com os processos, assim como de reconhecimento de seus limites
cognitivo-operacionais. Tais limites, uma vez evidenciados, servem
como indicadores da necessidade de solicitao de prossionais
especializados, norteando a composio tcnica da equipe de um
projeto de investimento.
Assista ao vdeo Executando no site do projeto WWW.
maissaude.vlog.br
As atividades previstas para esta unidade consideram sua experincia
em projetos de investimentos em sade. Caso voc no se inclua
neste perl, sugerimos que para a execuo das tarefas voc converse/
entreviste pessoas com esta vivncia e/ou acesse os vdeos sugeridos.
Estruturando o Pr-Projeto
- voce j pleiteou um investimento ao Fundo Nacional de
Sade (FNS)?
- Se voce j passou por esta experiencia, sabe das Facilidades
e das dificuldades encontradas no decorrer do processo de
entrada da proposta.
O pr-projeto o documento que possibilita ao proponente a
exposio de seu pleito com detalhamento adequado a custos
reduzidos, para uma anlise prvia por parte do rgo nanciador.
Caso seja aprovado, a instituio ser formalmente comunicada
para que apresente seu projeto completo, isto o pr-projeto se
transforma em um projeto de investimentos.
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Alguns passos so fundamentais para a elaborao de um pr-projeto,
como o levantamento de dados e informaes consideradas requisitos
para sua apresentao. Assim, antes da apresentao do projeto
nal, o proponente deve encaminhar o pr-projeto ao Ministrio da
Sade por meio do preenchimento de um formulrio disponvel no
site http://www.fns.saude.gov.br.
Neste momento, transformaremos os 11 passos do Planejamento
da Unidade 2 no formato necessrio para submet-la ao Fundo
Nacional de Sade (FNS), adaptando-a aos formulrios exigidos
para submisso de propostas.
Estruturando um Projeto Bsico para a Licitao da Obra
Neste momento, a equipe tcnica estar s voltas com plantas,
projetos e oramentos para viabilizar a interveno proposta. Logo
perceberemos que teremos de interagir com arquitetos, engenheiros
e a Comisso de Licitao, contratar projetos, pesquisar sobre
marcas e modelos de equipamentos e tudo o mais.
Em face da diversidade de conhecimentos necessrios, precisaro
entrar em contato, novamente com a Secretaria Municipal de Obras
ou com o Departamento de Projetos e Obras da Secretaria Municipal
de Sade Local.
Um projeto mal-elaborado traz consequncias desastrosas para a sua
execuo, implicando a necessidade de improvisos e readequaes
tcnicas e oramentrias durante a obra.
Conforme experincia da arquiteta Bia Boa Gente: Na maioria das
obras licitadas, frequente encontrarmos, como anexos, apenas
Estudos Preliminares, e, por isso, so comuns os Termos Aditivos
de Valor e de Prazo.
Ver captulo sobre Gerenciamento dos Recursos Fsicos
e Tecnolgicos em Sade
Escolha das tecnologias a serem adquiridas Aquisio de
equipamentos
Qualquer instituio de saude, em qualquer parte do mundo, j
passou pela experincia de comprar alguma tecnologia que no
correspondeu s suas necessidades ou que, por diversas razes, no
pde ser mantida em operao.
Voc sabia que, no Brasil:
- ocorrem o% a o% de gastos adicionais com tecnologia devido
aquisio inadequada?
- 6o% a 8o% das Falhas so devidas a erros de operao ou mau uso?
- zo% a qo% dos equipamentos esto subutilizados ou inoperantes?
- H um aumento de zo% a o% nos custos de manuteno?
Essas tecnologias inadequadas so duplamente prejudiciais: alm
de no melhorarem a ateno ao paciente, ainda resultam em
m aplicao de dinheiro pblico, desviando recursos de outras
intervenes mais adequadas que poderiam trazer benefcios, caso
fossem implantadas.
Pela perspectiva da avaliao tecnolgica, os equipamentos devem
ser os mais seguros possveis, para se evitar prejuzo sade dos
pacientes, e devem ser ecazes, ou seja, bencos sade, ou
no devero ser usados. Alm disso, as tecnologias devem ser
apropriadamente utilizadas para gerar resultados na sade.
Nesse sentido, algumas questes se tornam essenciais no pro-
cesso de avaliao tecnolgica, tais como: (a) Esta tecnologia fun-
ciona? (b) Para quem? (c) A que custo? (d) Como ela se compara
s tecnologias alternativas?
A avaliao de uma solicitao de equipamento pode ser feita a partir
da aplicao de algumas questes bsicas e consideraes:
- Qual e a Funo que o equipamento dever preencher dentro da
instituio solicitante?
- Quais so as condies locais de instalao do equipamento?
- O equipamento ir substituir um antigo ou ser adicionado ao servio?
- Qual e o numero potencial e a Frequencia de pacientes a serem
beneciados com o equipamento?
- Qual e a disponibilidade e a eccia de outros equipamentos ou
tecnologias que poderiam ser utilizados para alcanar os mesmos
resultados (ou similares)?
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- Qual e a relevncia tecnolgica do equipamento proposto?
- Quais so as consequencias da no disponibilidade do equipa-
mento proposto?
Infelizmente, o desejo (legtimo) de dispor da mais recente e ecaz
tecnologia mdica pode levar determinados hospitais aquisio e
instalao de equipamentos caros e muito sosticados, que tero
pouca incidncia sobre a qualidade da ateno mdica.
importante lembrar que o equipamento adequado deve estar
disponvel e em boas condies de trabalho, assim como a equipe
que ir oper-lo dever estar treinada para isso. Caso contrrio,
poder resultar em um atendimento pobre ou em custos extras, alm
de signicar uma questo de vida ou morte.
Um erro muito comum fazer a escolha com base apenas no preo
de compra, no levando em considerao o custo total da tecnologia,
que inclui a compra propriamente dita, a operao do equipamento,
os insumos necessrios, o treinamento de pessoal e a manuteno,
pelo menos dos itens mais complexos, pelos prximos cinco anos.
O custo do investimento, portanto, apenas uma parte da equao.
Outra parte seria o custo de operao do equipamento, que ir ser
gerado a partir do primeiro dia aps a instalao. Isso inclui materiais
de consumo, tempo de trabalho da equipe, servios de apoio e
espao, manuteno e reparos (no cobertos pela garantia) etc.
Ver captulo sobre Gerenciamento dos Recursos Fsicos
e Tecnolgicos em Sade
Importncia da prestao de contas
Prestao de contas a comprovao dos gastos efetuados pela
origem de repasses de recursos disponibilizados pela Unio em
qualquer modalidade de pactuao com as trs esferas de Governo
Federal, Estadual e Municipal, a ttulo de cooperao, auxlio ou
assistncia nanceira. Estes se denominam transferncia voluntria,
desde que no sejam decorrentes de determinao constitucional ou
legal ou se destinem ao SUS. Estas modalidades so denominadas:
- Convenios
- Contratos de Repasses
- 1ermos de Parcerias
A prestao de contas normatizada pela IN n. 01/97 - STN. O
princpio nico para criar ou realizar a prestao de contas de
contratos de repasses, convnios e/ou termo de parceria.
Conforme estipulado no artigo 28 da IN n. 01/97 - STN, o rgo ou
entidade que receber recursos, inclusive de origem externa, (...) car
sujeito a apresentar prestao de contas nal do total dos recursos
recebidos (...).
voce sabia que poder ser Feita prestao de conta parcial? Quando
a modalidade pactuada tem mais de duas parcelas por repasse
ou desembolso, devero ser elaboradas prestaes de contas por
parcelas anteriores, caso contrrio, a terceira parcela no ser
disponibilizada ao proponente ou convenente.
Tomada de Contas Especial - TCE
um processo devidamente formalizado, dotado de rito prprio,
que objetiva apurar a responsabilidade daquele que der causa a
perda, extravio ou outra irregularidade de que resulte dano ao errio,
devendo ser instaurada somente depois de esgotadas as providncias
administrativas internas com vista recomposio ao Tesouro Nacional
(Conforme artigo 3 da IN n. 35, de 23/08/2000 - TCU).
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Muito se tem propagado a ideia de que informao poder. Entretanto,
cada vez mais, as organizaes pblicas e privadas percebem que
no basta ter a informao, preciso ter conhecimento. Por outro
lado, o conhecimento no propriedade da organizao, ele pertence
s pessoas que fazem parte desta organizao. E este entendimento
tornou-se vital na atualidade, tempo em que as organizaes vivem
desaos constantes e a velocidade das mudanas e inovaes
tecnolgicas causam um grande impacto na produo de servios e
na competitividade.
Neste contexto, a gesto do conhecimento (GC) tornou-se uma
importante estratgia na valorizao do capital intelectual para
aumentar a produtividade e a competitividade. Observamos, assim,
que na economia da informao, o conhecimento o seu produto
mais importante e precioso.
As unidades de sade so organizaes ricas em informaes e
possuem alta capacidade para criar e compartilhar conhecimento,
interna e externamente. Entretanto, a complexidade inerente ao seu
objeto (sade) e as especicidades de um servio pblico exige maior
ateno no alinhamento das aes de GC s estratgias e objetivos
organizacionais. Este o cuidado importante para o desenvolvimento
de uma organizao de sade pblica que cria conhecimento.
Apresentaremos neste captulo os principais conceitos da GC,
tais como, comunicao e clima organizacional e organizao que
aprende. Apresentaremos tambm a gesto do conhecimento tendo
como foco a tecnologia da informao e a associao com gesto de
pessoas. E premissas bsicas para a sua implantao. Sendo assim,
o captulo foi estruturado em oito mdulos:
Mdu|o - A Era do Conhecimento e Gesto do Conhecimento
Mdu|o z - O Conhecimento
Mdu|o - Criao do Conhecimento na Organizao de Sade
Mdu|o q - A Organizao que Aprende (Learning Organization)
Mdu|o y - Comunicao
Mdu|o 6 - Lidando com mudanas
Mdu|o - Premissas para a implantao de Gesto do Conhecimento
Mdu|o 8 - Indicadores de desempenho
Mdulo 1 - A Era do Conhecimento
e Gesto do Conhecimento
O sculo XXI tem sido o marco da informao e do conhecimento.
As chamadas novas tecnologias tm exigido no apenas uma
atualizao constante, mas, principalmente, uma busca por novas
prticas gerenciais. E para entendermos o papel e a importncia
da informao e do conhecimento nos dias atuais, precisamos
contextualizar a sua valorizao atravs das mudanas macro-
ambientais que favoreceram as prticas gerenciais at ento vigentes.
Alvin Toer (2010) utiliza a metfora das ondas para explicar as
grandes mudanas ao longo do tempo em nossa civilizao. Ele
descreve trs grandes ondas de mudana que em linhas gerais so:
1 onda - Agrcola: 1rata-se do advento da agricultura como base da
economia, no qual a fora fsica do homem e do animal, somando
as fontes renovveis (sol, vento), so a energia propulsora de uma
produo artesanal. Neste tipo de produo, o campons utilizava
um sistema simples de registros contbeis;
2 onda - Industrial: seu marco e a Revoluo Industrial em que as
fontes no renovveis (carvo, gs, petrleo) movem as mquinas
transformando a sociedade, agora industrial, baseada numa
hierarquia rgida e exigente, onde a alta especializao torna-se
essencial para uma produo automatizada; e
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Figura - Capital Intelectual e os uxos de conhecimento, segundo
modelo de Petrash (1996, p. 367):

Entendendo melhor estes elementos do capital intelectual: o capital
humano o conhecimento que cada prossional tem e gera; capital
organizacional o conhecimento que foi capturado dentro da
estrutura, processos e cultura da organizao e, nalmente, capital do
cliente (ou capital relacional) a congurao dos relacionamentos
sociais externa organizao de sade. Lembrando que o capital
intelectual criado atravs da interao desses elementos. Vamos
pensar neles no mbito das organizaes de sade:

3 e atual onda - Conhecimento: a inFormao e o conhecimento
encontram-se vinculados a uma economia globalizada, na qual h
uma aproximao do consumidor com a produo. Aqui, o intelecto
do indivduo a energia propulsora do desenvolvimento, sendo este
marcado pela criao e transformao de ideias em produtos que
visam atender cada um ou cada grupo de consumidores. dada
nfase aos sistemas de informao e ao capital intelectual.
Neste contexto, o conhecimento colocado como o principal produto
da informao, tornando-se elemento vital para o desenvolvimento
e sobrevivncia da organizao. As prticas de GC emergem nessa
migrao do processo de produo rgido e automatizado, para um
processo de trabalho no qual as tecnologias de informao e o capital
intelectual so a fora motriz para o desenvolvimento. Mas o que
gesto do conhecimento? Segundo Karl Sveiby (1998), GC :
Observamos assim que a GC ir propor uma metodologia e no
um produto nal. Ela tambm no deve ser confundida com uma
tecnologia. Neste ponto, torna-se importante esclarecer que GC
diferente de gesto de informao (GI). De modo resumido, a GI
um processo de busca, identicao, classicao, processamento,
armazenamento e disseminao de informaes. A nfase na
informao e no no conhecimento gerado pela informao, como
veremos adiante.
E os ativos intangveis? So trs grupos: competncia (experincia,
qualicao etc.), estrutura interna (organizao e sua cultura,
gerncia, estrutura legal etc.) e estrutura externa (imagem, relaes
com os clientes/usurios etc.).
A partir da dcada de 1990, articula-se aos ativos intangveis o
conceito capital intelectual. Este composto pelo capital humano,
organizacional (ou estrutural) e cliente (ou relacional).
A arte de criar valor a partir dos ativos
intangveis da organizao.
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Outro ponto tambm particularmente importante para a gerncia de
uma unidade de sade ver os pacientes e familiares como fonte de
competncia, ou seja, trabalhando em conjunto possvel aumentar
o capital intelectual e com isto, atingir resultados mais efetivos e que
atendam ambas as partes.
Sendo o conhecimento um processo dinmico que cresce e se
mantm atravs de ambiente que oferea condies adequadas ao
seu crescimento, mais do que identicar aqueles que favorecem
ou limitam a criao do conhecimento, os gerentes devem ser
capazes de desenvolver mecanismos para um ambiente fecundo
ao conhecimento.
Para conhecer mais sobre as transformaes sociais
e econmicas que contriburam para a GC como
modelo organizacional, acesse o site do Servio
Federal de Processamento de Dados (SERPRO), o qual
rene diversos captulos importantes sobre o tema:
http://www1.serpro.gov.br/publicacoes/gco_site/m_
sumario.htm
Mdulo 2 - O Conhecimento
Nas organizaes pblicas, o conhecimento encontra-se em
documentos e sistemas, mas tambm nos processos de trabalho,
rotinas, regras e normas. As diferentes formas de expresso
e o reconhecimento do seu valor despertaram o interesse em
entender como ocorre, o que contribui para a sua produo e
como se manifesta.
Dentro dos modelos desenvolvidos, o mais utilizado o do espiral do
conhecimento de Nonaka e Takeuchi (1997). Os autores classicaram
o conhecimento em duas dimenses:
Conhecimento explcito
Pode ser articulado em linguagem formal, expresso em palavras ou
nmeros. facilmente comunicado e transmitido entre as pessoas.
Costuma ser considerado apenas como instrumento ou apoio pelas
organizaes de sade.
Conhecimento tcito
Este tipo de conhecimento mais difcil de ser articulado na linguagem
formal. Encontra-se associado s experincias, emoes e valores da
pessoa. Envolvendo insights, intuies, crenas e habilidades. visto
como o necessrio para a resoluo de problemas e, portanto, fonte
de competitividade entre as organizaes, inclusive as de sade.

A base do conhecimento organizacional uma converso do
conhecimento tcito em explcito e vice-versa, denindo esta
converso como uma espiral do conhecimento. Portanto, este
modelo pressupe que o conhecimento criado por meio de
uma interao social na qual o conhecimento tcito articulado e
internalizado, quando se torna a base do conhecimento do indivduo.
E a espiral sempre recomea aps ter sido completada, contudo, em
patamares cada vez mais elevados.
importante enfatizar que o gerente que
promove a interao no apenas interna
sua unidade, mas tambm com outros
gerentes tende a ganhar mais conana,
senso de oportunidade e motivao. Alm
de aumentar o seu repertrio de estratgias
para soluo de problemas, atravs das
trocas de experincias.
O conhecimento explcito e tcito
no so dimenses separadas e
independentes, pelo contrrio, so
dimenses complementares e dinmicas.
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A Espiral do Conhecimento

Quadro adaptado do livro Criao de conhecimento na empresa, de
Nonaka e Takeuchi, 1997, p. 80.
Os quatro processos de converso do conhecimento denidos por
Nonaka e Takeuchi (1997) so:
Socializao
a converso do conhecimento tcito em conhecimento tcito
atravs da troca de experincias. Esta troca favorece a criao de um
novo conhecimento tcito. Isto pode ocorrer atravs de observao,
imitao ou ainda habilidades tcnicas compartilhadas.
Um bom exemplo o estagirio que observa e troca informaes
sobre como executar uma atividade com o seu supervisor. Outro
exemplo seria o resultado de uma pesquisa de satisfao do usurio,
no qual as informaes obtidas podem ser incorporadas aos
produtos e servios.
Externalizao
a converso do conhecimento tcito em conhecimento explcito.
Este processo fundamental criao do conhecimento uma vez
que cria novos conceitos explcitos oriundos do conhecimento tcito
(CHOO, 2003). A comunicao essencial uma vez que neste
processo que o indivduo ir expressar seus conhecimentos.
Como exemplo nas organizaes de sade, temos os fruns e
reunies de equipe, ou ainda as reunies de superviso.
Combinao
a converso do conhecimento explcito em conhecimento explcito
atravs de troca de informaes explcitas como ocorre em reunies
ou outros recursos tecnolgicos como anlise de dados gerados por
sistemas de informao. Trata-se da sistematizao de conceitos
em um sistema de conhecimento. Cada vez mais, neste processo,
observa-se a incorporao da tecnologia da informao. Por isso, o
desenvolvimento cientco e tecnolgico da informao na sade
hoje matria relevante em vrias instituies de ensino na sade.
Um exemplo seria o uso das informaes de cobertura (cobertura
vacinal, nmero de consultas mdicas (SUS) por habitante,
nmeros de internaes hospitalares (SUS) por habitante etc.) no
gerenciamento da unidade de sade.
Internalizao
a converso do conhecimento explcito em conhecimento tcito. o
aprender fazendo. Ocorre uma incorporao do conhecimento explcito
no conhecimento tcito por meio de manuais, normas, outros tipos
de documentos, mas tambm atravs da oralidade. Este processo
inuencia a diretamente a cultura do indivduo e est relacionado ao
processo de aprendizagem.
Um exemplo o uso de protocolos e manuais de procedimentos,
assim como estudos de caso ou relato de experincia.
Portanto, para produzir conhecimento necessrio realizar
uma espiral do conhecimento por meio desta interao entre o
conhecimento tcito e o conhecimento explcito. Em outras palavras,
atravs das interaes sociais, sendo estas mediadas ou no pela
tecnologia da informao.
Nas ltimas dcadas, as organizaes pblicas e privadas tm
aprendido que para superar os desaos, altos graus de incerteza
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e a velocidade das inovaes tecnolgicas tm que investir
no conhecimento. E isto signica entender o conhecimento
como estratgia para transformar o capital intelectual (capital
humano, capital estrutural, capital do cliente) em produtividade
e competitividade.
As organizaes de sade devem ter um ambiente favorvel criao
do conhecimento organizacional. As condies adequadas, no caso
da sade onde se est em pleno processo de fortalecimento da
ateno primria e a sade da famlia como principal estratgia de
implantao, seriam a liberdade em questionar a cultura desfavorvel
a estas mudanas; estimular ao; estimular cooperao,
desenvolver vises compartilhadas, pensamentos sistmicos;
estimular diferentes interpretaes da realidade (LONGO, 2011).

Mdulo 3 - Criao do
Conhecimento na Organizao
de Sade
Criao do conhecimento em uma organizao a capacidade desta
em criar novos mtodos, processos e inovaes, disseminando-os
nas diversas instncias organizacionais e incorpor-los aos demais
produtos, servios e sistemas (LONGO, 2011).
Falar de conhecimento e, em especial, conhecimento em organizaes
de sade implica utilizar conceitos importantes para a compreenso
do tema, tais como: dado, informao e conhecimento.
O dado uma descrio limitada do real, sem permitir uma
interpretao completa de uma situao por si s. Deste modo, ele
no desfaz as nossas incertezas, sendo considerado a matria-prima
da informao (DAVENPORT, 1998). A informao ento seria o dado
contextualizado, possuindo componente subjetivo e simblico de
fatos ou ideias capazes de alterar o nvel de conhecimento de algum
(OLIVEIRA & GARCIA, 2006). Deste modo, informao til aquela
que diminui o grau de incerteza do indivduo. A informao por si s
no produz conhecimento, mas mediadora na sua produo.
J o conhecimento seria a informao contextualizada, constituda
de signicado (DAVENPORT, 1998). Sendo uma informao
processada pelos indivduos, entende-se que se agrega valor
mesma e, portanto, conhecimentos anteriores. Nas palavras de
Angeloni, adquirimos conhecimento por meio do uso da informao
em nossas aes (p. 18, 2003).
Mdulo 4 - A Organizao que
Aprende (Learning Organization)
A organizao que aprende um conceito que entende as organizaes
como capazes de aprender, renovar e inovar continuamente. Peter
Senge (1990; 1994) deniu cinco disciplinas
1
interdependentes que
constituem o alicerce do aprendizado organizacional. O aprendizado
organizacional no ocorre se as pessoas da organizao (em todos os
nveis hierrquicos) no mudarem a forma de pensar, agir e interagir.
De outro modo, para o aprendizado organizacional importante
que todos entendam e mudem a perspectiva que antes impedia ou
dicultava o aprendizado.
E para que a organizao seja favorvel
criao do conhecimento necessrio que ela
aprenda num processo contnuo. No mbito
do SUS, esta premissa se articula com o
pensamento da Educao Permanente.
Com isto, ca claro que o conhecimento
criado pelas pessoas. E esta criao ocorre no
nvel do indivduo, do grupo e da organizao.
1
O autor dene disciplina como um conjunto de tcnicas que devem ser
estudadas e dominadas para serem colocadas em prtica.
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Neste contexto, as disciplinas relevantes so: domnio pessoal,
modelos mentais, viso compartilhada, aprendizado em grupo e
pensamento sistmico.
Domnio pessoal
Trata-se da disciplina do aprendizado pessoal. Implica esclarecer
e aprofundar continuamente o objetivo pessoal. Ele incorpora
dois movimentos:
1. Esclarecer continuamente o que consideramos importante,
lembrando-nos do porqu de estarmos num determinado caminho.
2. Aprender continuamente, vendo com mais clareza a realidade
do momento. Saber onde estamos naquele momento.
Ao desenvolver um alto grau de domnio pessoal, as pessoas atingem
os resultados desejados uma vez que conseguem se comprometer
com o prprio aprendizado. A identicao da distncia entre o que
queremos e onde estamos em relao ao que queremos gera a tenso
criativa. Esta tenso busca naturalmente diminuir essa distncia.
Modelos mentais
Os modelos mentais so ideias profundamente arraigadas que
inuenciam o nosso modo de enxergar o mundo e as nossas atitudes.
Muitas vezes no temos conscincia da inuncia dos nossos
modelos mentais e julgamos as pessoas e as situaes de acordo
com estes modelos. Portanto, esta disciplina trata de conhecermos o
modo como vemos o mundo. A organizao de sade deve ser capaz
de analisar os modelos mentais para favorecer a quinta disciplina: o
pensamento sistmico.
Viso compartilhada
a capacidade de uma organizao em compartilhar os objetivos,
valores e misso. Uma viso genuna gera excelncia porque as
pessoas se empenham por suas metas. Ela cria um sentimento de
coletividade que d coerncia ao agir. Este objetivo comum (objetivos
pessoais harmonizados com o objetivo organizacional) deve ser
favorecido e mantido atravs de um ambiente organizacional
que favorea ao dilogo, confiana e respeito. Este o ambiente
propcio ao comprometimento.
Senge (1990) chama a ateno para a diferena entre
comprometimento, participao e obedincia uma vez que so
possveis inmeras atitudes diante de um objetivo:
Comprometimento: a pessoa quer e far com que se realize o
objetivo, criando as condies necessrias.
Participao: a pessoa quer e far o que for necessrio dentro das
condies j criadas.
Obedincia: a pessoa atender ao que for solicitado ou ordenado.
Quanto obedincia, esta se constitui de trs tipos:
1. Genuna: a pessoa enxerga e compreende os benefcios do
objetivo, fazendo tudo o que esperado para atingi-lo.
As organizaes pblicas de sade possuem
especicidades que tornam os processos
de trabalho dinmicos e complexos. Neste
sentido, criar um ambiente que favorea
aos gerentes, prossionais de sade e
administrativos mudarem a perspectiva,
mudando o foco do problema para o
resultado. Do problema para o desao. Este
ambiente ser um ambiente no qual ocorre o
processo de aprendizagem.
No caso das organizaes pblicas de sade,
os modelos mentais, a viso compartilhada,
a aprendizagem em grupo e o pensamento
sistmico interagem para resgatar o sentido,
a razo de ser destas organizaes, sua
responsabilidade social e constitucional de
oferecer ateno sade de qualidade, com
segurana e sustentabilidade.
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2. Formal: a pessoa enxerga e compreende os benefcios, mas de
um modo geral. S realizando o que esperado.
3. Relutante: a pessoa no enxerga e nem compreende os
benefcios do objetivo, fazendo apenas o que obrigado para
evitar punies ou para no perder o emprego.
E se temos a obedincia, tambm temos a desobedincia: no
enxerga, no compreende os benefcios e no faz o mnimo esperado
da sua funo.
Observa-se, assim, que o modo como as pessoas se sentem e
entendem os objetivos, valores e misso da sua unidade de sade
tornam-se cruciais para o desenvolvimento da mesma.
Aprendizagem em grupo
o processo de alinhamento e desenvolvimento da capacidade de
um grupo em produzir os resultados que desejam. Trata-se, portanto,
de um aprendizado que parte da criao de um objetivo comum: a
equipe canaliza a energia em uma nica direo. O aprendizado em
grupo possui trs dimenses:
1. Capacidade para analisar com discernimento as questes
complexas: inteligncia coletiva deve ser maior do que a
individual.
2. Capacidade de agir de forma coordenada: cada membro da equipe
precisa ter conscincia que faz parte dessa equipe e, portanto, age
de modo a complementar as aes dos outros membros.
3. Capacidade de inuenciar outros grupos: uma equipe ajuda outras
equipes disseminando as tcnicas do aprendizado em grupo.
Pensamento sistmico
O pensamento sistmico implica ver inter-relaes em vez de cadeias
lineares de causa-efeito e ver os processos de mudana. Ou seja, ver
o todo. O pensamento sistmico a mola-mestra que impulsiona e
integra as demais disciplinas.
Outro modelo proposto por Garvin (1998) mostra que a aprendizagem
organizacional possui fatores que a motivam e fatores que a limitam:

Observa-se, assim, a importncia da comunicao na aprendizagem
organizacional.
Algumas metodologias e tcnicas so apontadas como ferramentas
teis organizao que aprende, tais como, gerenciamento por
processos, direo por misses e outras. Contudo, no existe uma
receita de bolo. O melhor modo de se chegar aos modelos mentais,
por exemplo, entrevistando, conhecendo, perguntando. Para que
a partir deste ponto se possa desenvolver e aplicar as ferramentas
gerenciais adequadas aos problemas da organizao.
Mdulo 5 - Comunicao
A comunicao est presente em nossa vida. Estamos nos comunicando
o tempo todo atravs da fala, da escrita, dos gestos e outros meios.
De acordo com o modelo bsico do processo de comunicao, este
implica diferentes elementos: emissor, receptor, mensagem e feedback.
Assim temos como esquema do processo de comunicao:
Fatores que motivam Fatores que limitam
Curiosidade: busca por um
modo melhor de executar algo
Circunstncia: aprender algo
no planejado
Experincia diria:
experimentar algo novo
Crise: um momento de
diculdade pode impulsionar
para novas estratgias
Resistncia individual:
insegurana, preocupao
com prejuzo pessoal e
crenas de que mudanas no
so bem aceitas
Conhecimento como poder
gerando conitos
Restries no acesso s
informaes
Falta de incentivos para o
compartilhamento e troca de
informaes
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Assim, sendo o processo de comunicao uma troca constante
entre emissor e receptor, a comunicao implica necessariamente
uma interao social.
2
Neste manual, ser priorizada a comunicao
organizacional, entretanto, esta comunicao constituda pela
comunicao interpessoal. Tendo isto claro, transcorreremos os
aspectos da comunicao interpessoal, favorecendo uma maior
compreenso das dinmicas da comunicao organizacional.
Comunicao interpessoal
Acontece quando as pessoas trocam informaes entre si, seja em
ambiente formal ou informal. Isto pode ocorrer de modo direto
e imediato
3
ou indireto e mediado.
4
A comunicao tambm se
apresenta atravs do modo de se expressar. Muitas vezes o
comportamento emitido na comunicao que determina o tom da
conversa. Da a importncia tambm da comunicao no verbal.
Comunicao verbal e no verbal
A comunicao pode ocorrer atravs da linguagem verbal que
corresponde linguagem escrita e/ou oral, e tambm atravs da
linguagem no verbal constituda pela entonao, ritmo, distncia
fsica: uso do espao, expresso corporal (postura, gestos, orientao
do corpo) e ainda, suspiros, soluos, risos, expresses faciais e
outros. Costumamos utilizar as duas modalidades de linguagem,
sendo a verbal mais privilegiada, por outro lado, a no verbal mais
profunda uma vez que transmite as nossas emoes e sentimentos.
Juntas, elas apresentam diferentes estilos.
Estilos de comunicao
Existem quatro importantes estilos de comunicao: passiva,
agressiva, manipuladora e assertiva. Alguns desses estilos englobam
atitudes e provocam reaes diferentes, mas que comprometem
negativamente as relaes interpessoais em todos os ambientes.
Identicar corretamente esses estilos permite atuar na sua mudana,
gerando relaes satisfatrias e ambientes mais saudveis.
5
So
estilos da comunicao:
2
Relao entre as pessoas em um determinado contexto social.
3
Comunicao direta e imediata: as pessoas se relacionam,
principalmente, por meio da fala e da gesticulao.
4
Comunicao indireta e mediada: ocorre quando as pessoas esto
distantes e necessitam de algum meio que permita a troca de
informaes. Os meios utilizados podem ser telefone, carta, computador
etc. Ou seja, mediada por meios de comunicao (mdias).
Caractersticas
P
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Comportamentos Consequncias
pessoais
Consequncias
para o grupo
Paralisa
diante de um
problema;
teme tomar
uma deciso
por medo de
decepcionar
ou desagradar
os outros;
tendncia
apatia; no
defende as
prprias ideias
Transfere
decises; no
se envolve,
afastando-se das
situaes e/ou
pessoas; adota
uma postura
mais defensiva;
apresenta sinais
de ansiedade
(roer unhas,
mexer demasia-
damente com os
ps, riso nervoso
etc.)
Realiza ativi-
dades que no
gosta, mas no
consegue recusar
e, geralmente por
isto, tem pouca
produtividade e/
ou ca sobrecar-
regado; costuma
ser mais calado
para no se
expor, impos-
sibilitando uma
comunicao e
negociao
Torna-se
uma pessoa
ressentida ou
rancorosa; no
sente respeito
por si prprio
5
Relaes satisfatrias produzem sentimento de valorao e respeito por si e pelo o outro.
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Observa-se, assim, que os estilos de comunicao passiva, agressiva e
manipuladora dicultam, podendo inclusive impedir a comunicao,
como mostra o esquema a seguir:

Enquanto a comunicao assertiva percorre todo o processo para
uma comunicao ecaz. Vejam:

A
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Busca se
valorizar custa
dos outros;
tende a dominar
os outros pela
presso e/ou
fora
Interrompe os
outros; impe as
suas opinies,
rejeitando as
outras; fala
alto; insulta;
tem postura
de ataque;
sorriso irnico;
expresso de
desprezo ou
desaprovao;
utiliza imagens
chocantes; olha
com altivez
Provoca
discusses
desnecessrias;
sentimentos
de mgoa e
ressentimento
nas outras
pessoas; a
intimidao
que provoca
muitas vezes
engessa o uxo
do processo do
trabalho
Ganhos
aparentes; as
pessoas se
afastam e/ou
evitam
falar-lhe
de forma
verdadeira
Caractersticas Comportamentos Consequncias
pessoais
Consequncias
para o grupo
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Busca ganhar
sobre o outro;
no se envolve;
usa a simulao
com frequncia
Expressa seus
sentimentos e
pensamentos
sem ofender ou
usar as pessoas;
lida bem com
a diferena,
respeitando a
si e aos outros;
envolve-se nas
relaes
Costuma ser
sedutor e elogia
inadequadamente
o outro; pode
ter uma postura
teatral; constri
muitos rumores;
utiliza chantagem
emocional,
usando a culpa
como potente
instrumento de
coero
Olha nos olhos
quando con-
versa; mostra
interesse pelo o
que o outro diz
Quando
descoberto,
gera mal-estar
no grupo,
comprometendo
a comunicao
porque as
pessoas
se tornam
cautelosas e
desconadas
Estabelece
relaes de
conana e
respeito; a
comunicao
mais ecaz; cria
impacto posi-
tivo nos outros;
aberto nego-
ciao; promove
o sentimento de
pertencimento
ao grupo
Perde a
credibilidade e
a conana dos
outros quando
descoberto e,
neste momento,
tende a ser
vingativo
Se sente
respeitado
e compre-
endido
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Desse modo, o estilo da comunicao assertiva mais ecaz,
proporcionando relaes interpessoais satisfatrias e bom clima entre
o grupo. Sendo o processo de comunicao dinmico, atravessado
por emoes e experincias anteriores e atuais, natural uma
pessoa apresentar caractersticas de um ou mais estilos, contudo,
chamamos ateno para o perigo do padro (rigidez). Os padres
passivo, agressivo e manipulador provocam relaes interpessoais
superciais, baixa autoestima e sentimento de no pertencimento
ao grupo. No mbito prossional, esses padres comprometem a
produtividade uma vez que a pessoa pode se sentir desmotivada e
sobrecarregada ou sobrecarregar aos outros, j que no ser possvel
estabelecer negociao. Desse modo temos:
Barreiras na comunicao
Os obstculos comunicao, geralmente conhecidos como rudos,
iro interferir na eccia desta, podendo gerar graves conitos. No
ambiente organizacional, falhas no processo da comunicao podero
provocar baixa produtividade, desnimo, falta de comprometimento
dentre outros. Fatores como mecanismos psicolgicos, problemas
estruturais da organizao, cultura, crenas e valores, alm de
preconceitos e outros podem provocar os rudos na comunicao
organizacional. Por exemplo, estabelecer comunicao com equipes
grandes exige ateno e criao de mecanismos que evitem o famoso
telefone sem o (um colega passa para o outro o que entendeu da
mensagem); o peso da rotina pode gerar falta de ateno quando
um prossional tenta explicitar uma opinio ou sugesto ao gerente
(Para que eu irei falar, ele no escuta mesmo, passa sempre correndo
ou nem d ateno!) e este mesmo exemplo, peso da rotina, pode
favorecer uma identicao ou aproximao com outros prossionais,
provocando cimes (conversa com um prossional e no com os
demais) etc.
Trabalhando a comunicao
Enfatizamos que se devem ter alguns cuidados ao se utilizar
dinmicas para trabalhar a comunicao da equipe. Algumas
dinmicas fracassam na sua execuo por no serem considerados
trs aspectos importantes:
- Ambiente adequado: boa privacidade.
- Fscolha do Facilitador: o ideal que seja alguem capacitado para
aplicar uma dinmica de grupo. Dependendo do grupo, recomenda-
se convidar um facilitador experiente e neutro (externo), para que os
possveis conitos sejam adequadamente mediados.
- Fscolha dos integrantes do grupo: estes devero ser bem
selecionados. Um grupo muito grande no permite um
adequado feedback de fechamento da dinmica, alm de
possibilitar ressentimentos caso a exposio no seja manejada
adequadamente.
Tendo isto em mente, a seguir podem ser encontradas duas
dinmicas muito utilizadas para trabalhar comunicao e integrao
do grupo: Janela de Johari e Guia de Cego.
Comunicao
Manipuladora
Comunicao Assertiva
X
Comunicao
Agressiva
Comunicao
Passiva
- Finge que escuta o
outro para conseguir
algo em proveito
prprio
- Fxpressa-se
dissimulando o que
sente e pensa
- Provoca
desconana nas
pessoas, dicultando
muito qualquer tipo
de negociao
- Fscuta o outro com respeito
- Fxpressa-se de modo verdadeiro e coerente com seus sentimentos,
pensamentos e atitudes
- emptico
- Lida e respeita as diFerenas
- Aberto negociao
- No escuta o outro
- Fxpressa-se com
uma carga emocional
muito grande,
impossibilitando o
dilogo
- 1em diculdade em
lidar e respeitar as
diferenas
- Muito diFcil de
negociar
- Fscuta o outro
com medo
- Incapaz de se
expressar
- Incapaz de
negociar, aceita o
que determinam
sem questionar e
a contragosto
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1. A Janela de Johari
A Janela de Johari uma ferramenta conceitual, desenvolvida por
Joseph Luft e Harrington Ingham, na dcada de 1950. Tem tido amplo
uso como ferramenta gerencial, visando melhoria da comunicao
interpessoal nas organizaes.
Objetivo: Favorecer o autoconhecimento e o conhecimento do outro.
Premissas bsicas: Na idealizao da Janela de Johari, dois processos
contribuem para a ampliao ou reduo das quatro reas da
personalidade, os quais tm consequncias importantes sobre o
relacionamento e a comunicao interpessoal: processo de feedback
e de autoexposio. Em outras palavras, busca-se, atravs dos
quadrantes, identicar como as pessoas se relacionam em grupo.
Desenvolvimento: Existem diversas variaes quanto aplicabilidade
da dinmica. O importante ter claro o objetivo. Ela poder ser
aplicada atravs de um questionrio ou com cartolina em um painel
com os quadrantes.
A gura ilustra as duas direes nas quais esses processos atuam:
A rea aberta a que todos conhecem.
A rea cega a que apenas os outros conhecem.
A rea secreta a que apenas voc conhece.
E a rea desconhecida a que todos desconhecem.
Para uma comunicao ecaz, necessrio ampliar a rea aberta
e reduzir as reas cega, secreta e desconhecida. Isto signica que
falar sobre o que pensa e sente (autoexposio), e tambm solicitar
o feedback do outro, so comportamentos que permitem uma boa
interao social. No contexto organizacional, permitir que o gerente
seja ecaz, criando um ambiente de conana para uma comunicao
aberta e sincera. Contudo, enfatizamos a importncia para a
comunicao assertiva. Falar o que pensa e sente no signica no
se importar com o que o outro sente, assim como no basta solicitar
feedback e ser agressivo, caso este seja negativo. importante saber
falar e saber ouvir.
Ao ouvir uma crtica negativa, deve-se reconhec-la como tal,
assumindo de fato o que lhe cabe e corrigindo o que se apresenta
distorcido. Se perceber que est com raiva ou irritado, ser mais
prudente esperar se acalmar para ento conversar com a outra pessoa.
Aqui vale o velho ditado: a emoo uma pssima conselheira.
Importante: As reas dos quadrantes no so rgidas e podem aumentar
ou diminuir de acordo com o feedback ou abertura da pessoa. Desse
modo, possvel observar pela largura dos quadrantes se a pessoa
solicita o feedback ou nega informaes sobre si, por exemplo.
No contexto organizacional, um gerente com sua rea cega muito
ampla signica que ele no solicita feedback do seu pessoal, isto com
o tempo afetar a sua eccia. Assim como, se ele tiver uma rea
secreta ampla, poder despertar a desconana pelo fato de no
oferecer informaes sobre si.
Devero ser criadas perguntas sobre interao social, pertinentes
realidade do trabalho e a cada rea dos quadrantes.
Por exemplo: Se um amigo meu tivesse um conito de personalidade
com um conhecido comum a ns dois e por isto decidisse mudar o
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dia de planto, o que causaria srio transtorno a todos, inclusive a si
prprio, o que eu faria?
A ( ) Diria a esse meu amigo que ele tambm tem responsabilidade
em relao aos problemas com o nosso conhecido, procurando faz-
lo entender de que modo esse conhecido tambm foi afetado.
B ( ) No me envolveria, no preciso de mais problemas.
Cada pergunta dever ter a soma de 5 pontos, podendo ser
atravs de uma escala tipo likert
6
:
Mnimo | --- | --- | --- | --- | --- | Mximo
0 1 2 3 4 5
Somando o total de pontos assinalados pelos participantes.
Ou, a soma poder ocorrer atravs de combinao de pontos,
por exemplo:
Caso se escolha trabalhar de modo mais livre, sem o somatrio das
perguntas, ento o facilitador dever, criar critrios prprios e muito
bem denidos.
2. Guia do Cego
Objetivo: Compreender a importncia das pessoas no nosso
crescimento individual.
Desenvolvimento: O facilitador dever, antes da chegada do grupo,
criar obstculos no local onde ser realizada a dinmica e criar
pequenas tarefas. Aps a chegada do grupo, o mesmo dever ser
dividido em dupla, na qual um dos participantes ser vendado.
Os papis da dupla: uma pessoa ser o cego e a outra, a guia. Caber
a quem servir de guia, alm de auxiliar na superao dos obstculos,
tambm orientar na execuo da tarefa. Contudo, sem utilizar as
mos, apenas atravs da comunicao oral. Lembre-se de inverter os
papis para que todos possam obter diferentes experincias.
Como fechamento, sugerimos perguntas como:
Como foi no poder enxergar?
Tiveram medo? De qu? Por qu?
Como foi se sentir nas mos do guia?
Sentiram-se conantes ou no? Por qu?
prefervel um basto ou um guia? Por qu?
O que a dinmica teve de parecido com o dia a dia de cada um?
No captulo Planejamento e Avaliao, procure os
passos 8 e 9, e perceba que as questes de comunicao
organizacional no esto ligadas, apenas, ao perl
individual, no se pode excluir desta discusso a estrutura
de poder que existe em qualquer espao de trabalho, seja
ele pblico ou privado. E sem uma anlise da estrutura de
poder presente em um determinado grupo, no se evolui,
nem se pactua as mudanas desejadas.
Comunicao organizacional
Em uma organizao, a comunicao se apresenta formal e
informal
7
para contribuir nas relaes e interaes entre as pessoas.
Entretanto, a comunicao organizacional no deve ser resumida a
um complemento da estratgia para um bom ambiente de trabalho.
A
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1
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B
6
A escala likert um tipo de escala de resposta psicomtrica muito usada
em questionrios, onde os questionados buscam especicar o seu nvel de
concordncia com uma determinada armao.
7
A comunicao formal a que utiliza um conjunto de canais e meios
estabelecidos hierrquica e deliberadamente para informar e obter
informaes. Enquanto a comunicao informal destituda de regras e
no segue qualquer padro hierrquico.
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Ela deve ser entendida como componente essencial na construo
das estratgias da organizao. Ela essencial nos processos
formadores da identidade cultural na organizao e, portanto, ela
atua na projeo de sua imagem.
A comunicao organizacional um processo ligado identidade,
imagem, cultura e clima da organizao (TORQUATO, 2002).
Tambm considerada uma forma de poder e este atuaria no
ambiente interno da organizao sendo conformado pela linguagem
e pelos meios utilizados para comunicar a informao.
No aprendizado organizacional, a comunicao deve ser usada como
estratgia empresarial. Nesta perspectiva, ultrapassa-se a ideia da
comunicao apenas como um instrumento para o estabelecimento
das relaes em uma organizao.
E se a comunicao organizacional tem por principal objetivo facilitar
as relaes e as colaboraes dentro da organizao, a poltica
de comunicao desta tem que ser determinada pela alta direo.
Segundo Servan Schreiber (1993, p. 165 apud VIGNERON, 2000,
p.98) o estilo de comunicao dene a cultura da empresa. Com
isto, chamamos novamente a ateno quanto importncia que a
cultura organizacional tem no gerenciamento do conhecimento.
A comunicao organizacional possui uxos que inuenciam os
processos de comunicaes, so eles: descendente, ascendente,
lateral e diagonal (TORQUATO, 2002). Assim, temos:
- Comunicao descendente: a mensagem parte do nvel superior ao
subordinado direto. formal e geralmente em excesso o que pode
provocar congestionamento nos canais utilizados. Existe neste tipo
de comunicao um ltro que limita e seleciona o compartilhamento
das informaes uma vez que existe a ideia de que informao tem
poder e por isto tem que ser controlada;
- Comunicao ascendente: a mensagem parte do nvel subordinado
ao superior direto e mais lenta e no tem o mesmo nvel de inuncia
que o uxo descendente. O canal mais utilizado o informal, o que
acarreta a falta de controle do que est sendo transmitido;
- Comunicao horizonta|: a mensagem transmitida entre pessoas
com o mesmo nvel hierrquico na organizao, permitindo a
sistematizao e uniformizao de ideias. O compartilhamento das
informaes pode ser sabotado devido concorrncia entre os setores;
- Comunicao diagona|: a mensagem transmitida do nvel superior
para um subordinado de qualquer setor da organizao. Este tipo de
comunicao agilizaria o processo decisrio, encontrando-se mais
presente nas organizaes menos burocrticas.
Realizar uma anlise do uxo da comunicao organizacional ajudar
a quebrar padres que prejudicam a comunicao. Assim, torna-se
importante estabelecer polticas, procedimentos e tecnologias que
favoream uma comunicao organizacional que minimize as
barreiras e colabore positivamente com a gesto do conhecimento.
Liderana e tipos de lderes
A liderana est intimamente relacionada comunicao e
transmisso de ideias. Liderana um processo de conduzir ou
inuenciar um grupo de pessoas na realizao de um determinado
objetivo. Assim, temos o modelo caminho-meta, desenvolvido
por House (1971), no qual a liderana pode ser formal (a pessoa
ocialmente denida como tal) e informal (a pessoa age como
lder), portanto, muito comum coexistirem os dois tipos em
uma organizao. E a organizao de sade por possuir diversas
estruturas hierrquicas, na maioria das vezes mais determinadas
pela formao prossional do que necessariamente pelo cargo em
questo, podemos encontrar muitos lderes informais. House e
Mitchell (1974) descreveram quatro diferentes tipos de lderes:
Neste sentido, importante considerar
como ocorrem a comunicao e a gesto
da informao que gerada em uma
organizao de sade, tanto na interao
que ocorre no interior dos servios, como
na comunicao com os usurios, por
prossionais de diferentes categorias e
funes. Alm de considerar como se
socializa a informao fortalecendo a gerao
e a construo coletiva de conhecimento
tcnico (clnico), gerencial e poltico.
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- Lder apoiador: trata todos os prossionais igualmente e se
preocupa com o seu bem-estar;
- Lder diretivo: extremamente objetivo, comunica-se para dizer
exatamente o que pretende;
- Lder participativo: valoriza e encoraja os prossionais sob sua
liderana, para que participem na tomada de deciso e deem sugestes;
- Lder orientado para ob[etivos e resu|tados: formula objetivos
desaadores, preocupando-se com o desempenho de alta qualidade
e com melhorias contnuas do desempenho atual.
Um lder pode praticar estes tipos em situaes diferentes,
considerando tambm as caractersticas dos prossionais
subordinados e das exigncias externas sobre esses prossionais.
Outro modelo de tipos de lder ainda muito utilizado o de White
e Lippitt (apud CHIAVENATO, 1999, p. 565), como mostra o
quadro a seguir:
E o modelo liderana situacional, desenvolvido por Hersey e Blanchard
(1986), cuja premissa que no existe um nico estilo de liderana
adequado a toda e qualquer situao. Portanto, o lder deve valorizar
a verdade, tendo disponibilidade para ajudar aos outros e ter ateno
situao para adotar solues adequadas. De modo resumido, o
lder avalia cada indivduo, analisa a sua performance e interage com
ele de forma a suprir suas necessidades. Trs elementos interagem
para produzir resultados: intensidade da superviso; intensidade
do apoio que o lder oferece aos seus prossionais; e a habilidade
dos prossionais para desempenhar atividades, funes e atingir
objetivos. As autoras Levek e Malschitzch (p. 40, 2002) apresentam
um quadro com os quatro estilos de liderana:
Estilo de Liderana Situacional
O estilo direo poder ser adotado quando um prossional recebe
uma nova funo ou atribuio ou, ainda, quando for novo na unidade.
Cabe ao lder fornecer tambm sentido para o que as pessoas fazem,
pois cada uma possui caractersticas de personalidade, habilidades,
conhecimentos e sentimentos que precisam ser adequadamente
socializadas com a cultura da unidade.
O estilo orientao ocorre quando o lder constata que seus
funcionrios esto precisando de ajuda. A orientao deve
apresentar estmulos e compartilhamento de conhecimentos e
incentivo produo de novas ideias. Na liderana com estilo de
apoio, o lder proporcionar estmulo aprendizagem, promovendo
maior sentimento de segurana com relao s suas habilidades,
estimulando a autoconana.
Liderana
Autocrtica
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Liderana
Democrtica
Liderana
Liberal
Apenas o lder decide
e xa as diretrizes,
sem nenuma
participao do grupo
As diretrizes so
debatidas e decididas
pelo grupo, que
estimulado e
orientado pelo lder
Total liberdade ao
grupo para tomar
decises, com mnima
interveno do lder
O lder aconselha e d
orientao para que o
grupo esboce objetivos
e aes. As tarefas
ganham perspectivas
com os debaters
Participao limitada
do lder. Informaes e
orientaes so dadas
desde que solicitadas
pelo grupo
O grupo decide sobre
a diviso das tarefas
e cada membro tem
liberdade para escolher
os colegas
A diviso de tarefas e
escolha dos colegas so
do grupo. Nenhuma
participao do lder
O lder objetivo e
limita-se aos fatos nos
elogios ou crticas
O lder atua somente
quando solicitado
O lder d as
ordens e determina
providencias para a
execuo de tarefas,
sem explic-las ao
grupo
O lder determina a
tarefa a cada um e
qual seu companheiro
de trabalho
O lder dominador e
pessoal nos elogios e
nas crticas ao grupo
DIREO
Muita superviso e
pouco apoio
ORIENTAO
Muita superviso e
muito apoio
APOIO
Muito apoio e pouca
superviso
DELEGAO
Pouco apoio e pouca
superviso
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No estilo delegao, o lder fornece poder para que os prossionais
possam efetivar mudanas necessrias no seu ambiente de trabalho
e tomadas de decises coerentes ao seu nvel hierrquico. O lder
observa que os prossionais j possuem habilidade e segurana
na execuo de suas atribuies. Contudo, tornam-se necessrios
alguns princpios, tais como:
- Fsclarecer bem s pessoas quais so suas responsabilidades,
dando-lhes autoridade correspondente s mesmas;
- Fstabelecer padres de excelencia no resultado do trabalho, e
identicar e oferecer treinamento e desenvolvimento adequado
para atingir esses padres ;
- Fornecer inFormaes e conhecimentos,
- OFerecer feedback sobre o desempenho do prossional;
- Conar na equipe de trabalho, tendo respeito por elas,
- Reconhecer as pessoas por suas realizaes,
- Analisar os erros como reFerencia para Futuros acertos.
No mdulo Gesto do Processo de Trabalho, o papel do
lder poder ser decisivo na conduo das relaes que
atravessam os processos de trabalho, processos esses
altamente complexos pelas diversas hierarquias de poder
existentes na dinmica tanto do exerccio das diferentes
prosses, quanto inerente prpria instituio pblica.
Mdulo 6 - Lidando com mudanas
Rosini e Palmisano (2011) defendem que a organizao deve ser en-
tendida como um processo em mudana constante e em permanente
contato com o ambiente externo o qual tambm se encontra em
mutao. Sendo suas partes inter-relacionadas e interdependentes.
E esta mutabilidade e instabilidade ambiental exigem organizaes
exveis, adaptativas, inovadoras e proativas. Neste aspecto, torna-se
importante ressaltar que essa mutao ultrapassa apenas s questes
sanitrias. O territrio e a multiterritorialidade em sade um pro-
cesso extremamente dinmico. E os usurios levam consigo essa ter-
ritorialidade ao procurar uma unidade de sade.
Por outro lado, propostas de mudanas na abordagem gerencial
provocam uma resistncia natural e previsvel. A resistncia provo-
cada por uma mudana na comunicao interna de uma organizao
deve ser enfrentada. Contudo, para que a mesma tenha sucesso
necessrio transparncia e um ambiente participativo. No h uma
receita nica para promover mudanas, mas possvel apontar algu-
mas dimenses importantes, tais como:
1. Compartilhar as informaes e conhecimento, criando um
ambiente propcio conana;
2. Avaliar cuidadosamente a cultura e clima organizacional;
3. Manter um canal de comunicao sempre aberto, primando pela
transparncia; e
4. Incorporar a mudana obtida cultura organizacional.
Com base nessas dimenses, possvel pensar em algumas aes,
tais como:
1. Discutir coletivamente os problemas que justicam as mudanas;
2. Selecionar cuidadosamente prossionais para formarem um
grupo com autoridade suciente para promover a mudana;
Cabe destacar que o no SUS, um dos
papis de um lder formar e incentivar o
surgimento de novos lderes.
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3. Criar uma viso para orientar a mudana e esta deve ser
compartilhada para que todos se comprometam com a mudana;
4. Incentivar inovaes;
5. Avaliar e divulgar os resultados obtidos com a mudana;
6. Solidicar a conana mantendo sempre um canal de
comunicao aberto e agregador; e
7. Criar novos padres de liderana e de desempenho.
Mdulo 7 - Premissas para
a implantao de Gesto do
Conhecimento
Uma organizao que faz uso efetivo do conhecimento organizacional
(Eective knowledge organization EKO) cria, explica e comunica
conhecimento. Segundo Lima e colaboradores (2005), alguns
componentes da EKO merecem ser destacados, tais como:
- Aprendizagem individual para o desenvolvimento do capital
humano atravs da ampliao do conhecimento individual;
- Utilizao da aprendizagem adaptativa para criar capital social
atravs de parcerias ou trabalho em equipe;
- Inovao que Focaliza a aprendizagem que cria novos produtos
e processos;
- Fxplicao do conhecimento tcito para converte-lo em explcito
e assim, possa ser armazenado e comunicado atravs da
organizao.
- F nalmente, uma inFraestrutura de inFormao]comunicao
que integrem os componentes na estrutura de suporte para a EKO.
A gesto do conhecimento pode possuir problemas e oportunidades
cujas solues se encontram nas pessoas das organizaes ou no
uso de tecnologia da informao (TI). Assim, veremos a gesto do
conhecimento com foco na TI e com foco nas pessoas.
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Gesto do conhecimento com foco na TI
O uso da TI permite que o conhecimento gerado pelas pessoas
seja extrado, armazenado e utilizado pelas outras pessoas da
organizao. Contudo, ela deve ser considerada como suporte e no
como o ponto principal da gesto do conhecimento:
... O sucesso da Gesto do Conhecimento depende muito mais de
polticas efetivas de valorizao das pessoas, agentes pr-ativos
do processo do que de investimentos volumosos em Hardware
e Software, que devem ser encarados como coadjuvantes do
processo em questo... (STRAUHS, ABREU & RENAUX)
Existem inmeras ferramentas e tcnicas da TI para a gesto do
conhecimento. Algumas delas so:
- Lotus Notes: trata-se de um sistema concebido pela Lotus Software,
do grupo IBM Software Group. um software de colaborao muito
Nas organizaes pblicas, em princpio,
a cada 4 anos se instala o clima de vai
mudar tudo. Nesse sentido, a necessidade
de exibilidade organizacional precisa
estar em consonncia com regras que so
caractersticas do setor pblico (mesmo
terceirizado). E ainda necessrio garantir um
mnimo de continuidade, o que est vinculado
ao planejamento em sade. Que por sua
vez s se garante atravs do casamento dos
prossionais de sade com o controle social.
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Gesto do conhecimento associada gesto de pessoas.
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utilizado no mundo, podendo ser instalado em diversos sistemas
operacionais, como: Windows, Linux e outros. O Lotus Notes
considerado de fcil interoperabilidade entre diferentes aplicativos e
esta apontada como a principal vantagem do seu uso em ambientes
corporativos. Ele pode ser usado para programar compromissos,
navegar na Web, enviar e receber e-mail, colaborar com grupos de
notcias e tambm possvel utilizar a pgina inicial para o controle
das suas informaes consideradas importantes (e-mail, agenda
e outros). Para saber mais: http://www-01.ibm.com/software/br/
lotus/products/notes/
- Croupware: um software colaborativo para o trabalho em grupo,
atravs de redes (e-mail, grupos de discusso, suporte etc.).
- workow: uma tecnologia que sistematiza o uxo de um
determinado processo de trabalho. Ao denir o uxo do processo
de trabalho, ele explicita as etapas para a realizao do mesmo,
incluindo as atividades e as informaes que o compem.
- Internet: um sistema de informao acessado atravs um
protocolo comum (http Hyper Transfer Protocol Secure) por redes de
computadores em escala mundial.
- Ferramentas sociais: um conjunto de tecnologias para conectar
pessoas, compartilhar informaes formais e informais e outros. So
exemplos: Blogs, Wikis, Instant Messaging e outros.
- Intranet: uma tecnologia que permite a preservao da memria
organizacional, alm de disseminar notcias e assuntos de interesse
da organizao.
Dentro das solues em TI com nfase na sade, o Rio de Janeiro
apresenta uma proposta inovadora com a construo da Rede
de Estaes Observatrio das Tecnologias de Informao e
Comunicao em Sistemas e Servios de Sade da Cidade do Rio
de Janeiro (Otics-Rio), uma parceria entre a Fundao Oswaldo Cruz
(Fiocruz), a Prefeitura do Rio e a Universidade Federal do Rio Grande
do Sul. O Otics possui um ambiente hbrido (fsico e virtual) que
rene solues e conhecimentos para a educao permanente e
continuada em sade, viabilizando a construo compartilhada de
conhecimento com os diversos segmentos da sociedade, a saber,
prossionais de sade, pesquisadores, gestores e sociedade civil.
O espao fsico do Otics formado por laboratrio de informtica, sala
de tutoria, auditrio e secretaria acadmica. E recursos tecno-lgicos
de informao e comunicao como blogs, videoconferncia e outros.
O Otics uma ferramenta importante para a gesto do conheci-
mento, possibilitando aquisio, armazenamento e disseminao
do conhecimento produzido pelos trabalhadores do SUS. E a possi-
bilidade deste compartilhamento com o pblico externo incrementa
ainda mais inovao e criao de novos conhecimentos.
Gesto do conhecimento com foco nas pessoas
A gesto do conhecimento associada gesto de pessoas engloba
aspectos sobre a estrutura organizacional, postura gerencial,
cultura e clima organizacional, as polticas e prticas de gesto de
recursos humanos.
Sendo o objetivo da gesto do conhecimento o entendimento,
organizao e controle do conhecimento (LONGO, 2011), pensar
em gesto do conhecimento com foco nas pessoas pensamos no
comportamento do funcionrio (indivduo x liderana x grupo),
nas comunidades de prtica e tambm na conexo entre as
pessoas atravs dos diversos tipos de conhecimento presentes na
organizao.
Assim, a gesto do conhecimento com foco nas pessoas pode ser
realizada de diversos modos, tais como:
- Agentes do conhecimento: os Funcionrios da organizao so os
agentes do conhecimento, compartilhando informaes e criando
novos conhecimentos.
- Comunidades de prtica: trata-se de um grupo de pessoas
que partilham um interesse ou problema regularmente, seja no
Importante esclarecer que o pronturio
eletrnico, cada vez mais comum nas
unidades de sade, uma ferramenta mais
particularmente ligada gesto da informao.
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trabalho ou na vida pessoal. Segundo Wenger (entrevista, NEVES,
2001), estas pessoas se unem para desenvolver um conhecimento
que construa uma prtica em torno deste tpico. Comunidade
de prtica diferente de equipe, o que une as pessoas no
uma atividade que tem que ser realizada, mas sim um tpico
de interesse. Deste modo, a comunidade de prtica possui trs
elementos: domnio (o assunto ou tpico sobre o qual se fala);
comunidade (interao entre as pessoas); e prtica (aprender
juntas como fazer algo pelo qual tm interesse). Como exemplo
para o campo sade, temos os grupos operativos. Ciampone
(2000) argumenta que esses grupos possuem um importante
carter potencializador e cooperativos quanto possibilidade de
produzir e gerir conhecimentos, inserindo mudanas nos espaos
de trabalho das organizaes de sade.
- Memria organizacional: trata-se de um repositrio de
conhecimento organizacional que permite recolher, preservar e
disseminar sistematicamente os recursos de conhecimento da
organizao. Um exemplo muito comum em unidades de sade
so os livros de registros dos grupos operativos e/ou reunies
de fechamento do dia de trabalho. O grupo pode comear
a identicar e registrar as prticas executadas, assim como
discutir sobre outras possibilidades de execuo das mesmas
atividades. Contudo, deve-se tambm criar mecanismos para o
compartilhando desse conhecimento.
- Frum: trata-se de um espao prprio para a discusso e
compartilhamento de ideias, informaes e experincias.
Podendo, inclusive, favorecer ao desenvolvimento de
determinadas competncias.
As prticas gerenciais podem favorecer ou dicultar a gesto do
conhecimento, tais como: liderana e cultura organizacional que
favoream a inovao e participao; equipes multidisciplinares;
incentivo criao de diferentes tipos de contatos pessoais,
promovendo desenvolvimento e assimilao do conhecimento tcito;
incentivo ao acesso informao e conhecimento organizacional;
estimular o respeito s diferenas, estimular inovaes e formas
alternativas de resolver problemas e promover ambiente favorvel a
uma comunicao ecaz.
O gestor do conhecimento
O gestor do conhecimento deve possuir atributos que permitam
identicar as potencialidades e fragilidades da organizao que
pretende criar conhecimento, buscando as solues. Segundo
Longo (2011), ele tem a funo estratgica de apoiar as lideranas da
organizao no desenvolvimento das competncias dos prossionais
de sade e administrativos atravs da anlise dos processos de
produo. Alm dos planos de desenvolvimento de competncias,
o gestor do conhecimento atua nos processos de inteligncia
competitiva e, inclusive, pode participar do planejamento estratgico
da unidade. Por inteligncia competitiva,
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entende-se um sistema
(sistema de inteligncia) que visa identicar quais informaes so
essenciais ao processo decisrio. Em outras palavras, um sistema
de inteligncia visa os tipos de informaes competitivas e as suas
melhores fontes. Lembrando que a competitividade deve estar
associada cooperao. Ao cooperar, o gerente se fortalece na sua
estratgia competitiva. Por exemplo, se uma unidade apresenta um
problema no abastecimento de um determinado insumo. Existindo
uma rede de cooperao, ele poder sanar este problema e atingir um
bom desempenho, aumentando assim a sua competitividade com
as demais unidades. Competitividade no setor pblico encontra-se
relacionada ao melhor desempenho, isto resulta em maior poder
de negociao com a alta gerncia, seja em nvel de recursos e/ou
investimentos, seja em nvel poltico.
Algumas competncias necessrias ao gestor do conhecimento:
- Liderana
- Orientao estrategica
- Resultados
- Desenvolvimento de competencias
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Trata-se de um sistema (sistema de inteligncia) que visa identicar quais
informaes so essenciais ao processo decisrio. Em outras palavras, um
sistema de inteligncia visa os tipos de informaes competitivas e as suas
melhores fontes.
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Existem vrios modelos e processos que visam implantao da
gesto do conhecimento. E como j foi dito, cada organizao, ou
no caso, unidade de sade, dever buscar o modelo que permita o
alinhamento adequado das aes de GC s estratgias e objetivos
desta unidade de sade.
Deste modo, a proposta aqui ser apenas apresentar alguns
elementos comuns que so importantes para a implantao da GC,
tais como:
- Avaliar e identicar as necessidades da organizao. Quais as
competncias e conhecimento so essenciais para o seu sucesso;
- Mapear a organizao, ou seja, onde se encontram presente ou
no as chamadas fontes de conhecimento e as competncias. Ao
identicar e colocar essas fontes de conhecimento em interao se
constri o mapa do conhecimento;
- Identicar os processos de aquisio de conhecimento necessri-
os para a criao e manuteno das competncias essenciais or-
ganizao;
- Organizar, armazenar e compartilhar o conhecimento acumulado
e em processo de elaborao;
- Desenvolver mecanismos para a criao de novos conhecimentos.
No captulo Planejamento e Avaliao voc encontrar
alguns outros subsdios para trabalhar esta questo.
Vale ressaltar que o Gestor do Conhecimento se
identica em vrias questes com o Ator que Planeja,
apresentado no captulo sugerido.
Como etapas gerais para a implantao de um projeto para gesto
do conhecimento temos:
- Diagnstico situacional com enFase na gesto do conhecimento,
- Flaborao da proposta das estrategias para a implantao do projeto,
- Fxecuo das aes previstas nas estrategias de implantao,
- Avaliao de todo o processo.
Pensando em um processo de GC tendo como foco as pessoas,
algumas possibilidades de etapas especcas seriam:
1. Definio de um grupo responsvel: cabe a este grupo
multiplicar a metodologia adotada, discutindo com todos os
funcionrios da organizao. O grupo deve ser constitudo
por prossionais interessados e que em algum grau estejam
capacitados. Cabe ao grupo denir o plano de ao para a
explicitao da metodologia: uma plenria ou subgrupos, por
exemplo. Sendo possvel, este grupo deve ser institucionalizado,
ou seja, reconhecido por todos na organizao.
2. Explicitao da metodologia: esta etapa deve incluir tambm
os principais conceitos sobre o tema, preparando e familiarizando
as lideranas existentes na unidade. A gesto do conhecimento
implica envolvimento de todos os atores, sendo o ponto de
partida a mudana na forma de pensar daqueles que possuem
maior poder de deciso dentro da organizao. Lembrando: a
mudana no clima e cultura organizacional essencial para o
sucesso da implantao da gesto do conhecimento.
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3. Avaliao do clima e cultura organizacional: deve ser
realizada uma boa pesquisa que permita uma adequada avaliao.
Esta avaliao ser essencial para o sucesso da implantao.
4. Explicitao e sensibilizao dos funcionrios da
organizao: importante esclarecer e sensibilizar os demais
funcionrios, anal, eles so produtores de conhecimento. Nesta
etapa, a comunicao interna essencial.
5. Implantao das aes: grupos de estudo de determinados
temas podem ser o comeo. Aps avaliao, esses grupos
podem se tornar operativos. O objetivo favorecer o movimento
do espiral do conhecimento.
6. Gerenciamento do conhecimento: visa acompanhar todas
as contribuies e gerenciar as comunidades formadas.
Mdulo 8 - Indicadores de
desempenho
Segundo Teixeira Filho (2002), os indicadores utilizados na gesto
do conhecimento podem ser:
- Indicadores de esforo: evidenciam iniciativas da organizao de
sade em gesto do conhecimento sem que necessariamente reitam
resultados estratgicos ou mesmo operacionais. Por exemplo, a
quantidade de pessoas capacitadas em gesto do conhecimento,
quantidades de comunidades de conhecimento, quantidade de
documentos acessveis etc.
- Indicadores de resu|tado: reetem o alcance de objetivos
operacionais ou metas estratgicas, sem dependerem exclusivamente
das iniciativas de gesto do conhecimento. Exemplos: aumento de
produtividade, reduo da insatisfao dos usurios etc.
O autor chama a ateno que na prtica das organizaes ocorre um
mix desses indicadores, mas sempre tendo muita cautela na anlise
para evitar interpretao errnea.
importante esclarecer que os indicadores quantitativos no so os
nicos, existem situaes que os qualitativos so os mais indicados.
Por exemplo, o nvel de satisfao das equipes de trabalho com a
internet, o nvel de satisfao das equipes ou dos funcionrios com
as comunidades de prticas criadas e outros.
Apresentaremos alguns quadros com indicadores propostos por
Teixeira Filho (2002). Para a espiral do conhecimento temos:
Converso do conhecimento
Explcito para explcito
Tcito para tcito
Tcito para explcito
Explcito para tcito
- Nvel de inFormatizao
da unidade
- Grau de reaproveitamento
de solues
- Nvel de atividade de
comunidades de prticas
- Quantidade de grupos de
discusso ativos
- FFetividade de reunies
presenciais
- Grau de atualizao da
documentao na memria
organizacional/intranet
- Quantidade de contribuies
memria organizacional/
intranet por perodo de tempo
- Quantidade de contribuies
teis inovao de processos
por perodo de tempo
- Nvel de competencia dos
funcionrios
- Quantidade de prossionais
com competncia certicada
por agente independente da
organizao
- Frequencia de acesso e outras
estatsticas de uso da memria
Indicadores Possveis
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Pensando em indicadores para tipo de processo:
Indicadores a partir das dimenses da gesto do conhecimento:
Tipos de processo
Dimenso da gesto
do conhecimento
Criao de
conhecimento
Estratgia
Cultura
Estrutura
Pessoas
Sistemas
Aprendizado
Disseminao de
conhecimento
Uso de
conhecimento
- Quantidade de grupos de discusso
relativos inovao de processos/
servios
- Quantidade de sugestes uteis
incorporadas aos processos produtivos
e/ou servios
- Quantidade de contribuies vlidas
memria organizacional/intranet
- Grau de cumprimento de metas
estratgicas
- Grau de desenvolvimento das
competncias estratgicas
- Percepo dos prossionais sobre o
nvel gerencial
- Indicadores de clima organizacional
- Grau de disseminao do
compartilhamento de conhecimento
como um valor da cultura da empresa
- Desempenho de equipes
- Grau de cobertura da inFraestrutura de
telecomunicaes na empresa
- Nvel de capacitao dos prossionais
- Grau de motivao individual
- Nvel de turnover nas diversas funes
- Grau de inFormatizao dos processos
de trabalho
- Nvel de integrao de bases de dados
- Quantidade de comunidades virtuais
- Grau de inovao em servios
- Percepo de parceiros
- SatisFao dos usurios quanto
soluo de problemas
- Quantidade de comunidades de
prticas ativas
- Fstatsticas de uso da memria
- Percepo dos colaboradores em
relao aos meios de comunicao
interna disponveis
- 1empo medio de resoluo de problemas
- Grau de reduo de reclamaes dos
usurios sobre o servio
- Grau de reduo de retrabalho
Indicadores Possveis
Indicadores possveis
Quanto aos indicadores de resultados, estes tero que ser construdos
de acordo com os objetivos da organizao com a implantao
da gesto do conhecimento. Reforamos a necessidade de serem
bem estabelecidos os objetivos da organizao. Existem inmeros
aspectos que apenas sero possveis de serem visualizados na prtica
da gesto do conhecimento pela organizao. Portanto, um projeto
de gesto do conhecimento dever ser revisto e adaptado de acordo
com os objetivos da organizao e de seus processos estratgicos.
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Com a crescente demanda de reorganizao da rede, e transformao
do modelo de necessidade de sade, temos como consequncia o
impacto direto nos espaos e suas tecnologias em funo de novas
dinmicas dos processos de trabalho.
Nos ltimos anos, a rede de servios de ateno sade foi ampliada
de forma acentuada. Esta signicativa ampliao dos espaos de
cuidado da sade apresenta-se como um desao para a gesto, j
que se ampliam, na mesma proporo, demandas de recursos de
conhecimento e nanceiros, dentre outros, para garantir a operao
dessa nova rede disponibilizada, de forma eciente e ecaz. Este
desao s ser superado com foco em aes planejadas, controladas
e avaliadas num processo articulado de gesto.
Junte-se a isso a especicidade do segmento de ateno sade,
no qual a incorporao de tecnologias se faz de forma intensa
e rotineira. De um lado com a implantao de novos e diversos
processos de trabalho o que exige pensar espaos de ateno
sade com atributos compatveis com a complexidade do segmento
e de outro, a introduo de novos equipamentos o que exige, alm
da adaptao de espaos para sua adequada operao, a constante
qualicao do trabalhador em sade.
Assim, uma pergunta ganha especial importncia:
Como gerenciar estes espaos, como manter instalaes, edicaes
e equipamentos de modo a acompanhar a velocidade de implantao
de novas tecnologias e a complexidade crescente das necessidades
que se apresentam neste campo?
Com o intuito de tratar deste tema, sem a pretenso de oferecer
uma resposta completa ou conclusiva, pois no existem
respostas simples para problemas complexos, trataremos
neste captulo sobre o Gerenciamento dos Recursos Fsicos e
Tecnolgicos, baseando-nos, em alguma medida, no material
didtico de Arquitetura e Engenharia do Curso de Gesto de
Projetos de Investimentos em Sade e Curso de Gesto de Recursos
Fsicos e Tecnolgicos em Sade do Programa de Qualicao em
Incorporao de Tecnologias em Sade da Ensp/Fiocruz.
Este captulo est estruturado em 7 mdulos:
Mdu|o - Conhecendo o processo de estruturao da atual rede
fsica e tecnolgica do SUS
Mdu|o z - Uma rede voltada para qualidade, funcionalidade,
racionalidade a segurana
Mdu|o - Da Programao arquitetnica ao Projeto Executivo
Mdu|o q - Gerenciando obras em unidades de sade
Mdu|o y - Engenharia Clnica e Incorporao tecnolgica
Mdu|o 6 - A manuteno de edicaes e instalaes em unidades
de sade
Mdu|o - Rotinas e Dicas e anexos
Mdulo 1 - Conhecendo o
processo de estruturao da
atual rede fsica e tecnolgica
Um conceito que perpassa transversalmente toda a metodologia de
trabalho utilizada na Gesto de Recursos Fsicos e Tecnolgicos em
Sade o de territrio.
Por territrio entende-se geralmente a extenso apropriada e usada.
Mas o sentido da palavra territorialidade como sinnimo de pertencer
quilo que nos pertence... esse sentimento de exclusividade e limite
ultrapassa a raa humana e prescinde da existncia de estado. (...)
Mas a territorialidade humana pressupe tambm a preocupao
com o destino, a construo do futuro, o que, entre os seres vivos
privilgio dos homens. Num sentido mais estrito, o territrio um nome
poltico para o espao de um pas. Em outras palavras, a existncia
de um pas supe um territrio. (...) O que interessa discutir , ento,
o territrio usado, sinnimo de espao geogrco. E essa categoria,
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territrio usado, aponta para a necessidade de um esforo destinado a
analisar sistematicamente a constituio do territrio. Como se trata de
uma proposta totalmente empiricizvel, segue-se da o enriquecimento da
teoria [SANTOS e SILVEIRA, 2002:19].
O uso do territrio pode ser denido pela implantao de infraestrutura,
para as quais estamos igualmente utilizando a denominao sistemas de
engenharia, mas tambm pelo dinamismo da economia e da sociedade.
So os movimentos da populao, a distribuio da agricultura, da
indstria e dos servios, o arcabouo normativo, includas a legislao
civil, scal e nanceira, que, juntamente com o alcance e a extenso da
cidadania, conguram as funes do novo espao geogrco. [SANTOS
e SILVEIRA, 2002:21].
Este novo conceito de territrio possibilita-nos a formulao
de estratgias para o equacionamento das questes relativas
reestruturao dos sistemas de engenharia na sade, focalizando
os diferentes nveis de abrangncia e complexidade concernentes
s possibilidades de organizao dos territrios de sade. Com esta
forma de pensar, o territrio de atuao poder ser desde a mais
singela das unidades bsicas do Programa Sade da Famlia at a
organizao do Sistema Nacional de Sade, pela tica da organizao
das redes.
Este novo conceito de territrio possibilitou-nos perceber a
necessidade de que se formulem estratgias para o equacionamento
das questes relativas reestruturao dos sistemas de engenharia
na sade, focalizando os diferentes nveis de abrangncias
concernentes s possibilidades de organizao dos territrios de
sade, que, no nosso caso, envolvem o territrio concernente
mais singela das unidades bsicas do Programa Sade da Famlia
at a organizao do Sistema Nacional de Sade, pela tica da
organizao das redes.
Desta forma, o territrio de sade ambiente institucional no
qual interagem os recursos de estrutura e de processos pode
ser encarado tanto pela abordagem do planejamento, em suas
dimenses regional, macro e microrregional e local, como pela
abordagem da arquitetura que envolve o estudo das unidades de
sade em si; dos ambientes que a compem, de suas tecnologias e
processos de trabalho. A nosso ver, ambas as abordagens fornecem
contribuies para a formulao de polticas de incorporao de
tecnologias em sade.
Se pensarmos que estamos tratando de um segmento que est em
evoluo espacial e tecnolgica, a forma de estruturao das redes
assistenciais deve levar em conta, por exemplo, a possibilidade
de crescimento sem perda dos equipamentos de ateno
existentes, como edicaes, sistemas de comunicao, redes
de monitoramento, processos de trabalho etc. Sob esse ponto de
vista, o planejamento das redes de cuidado e ateno sade, sua
regionalizao (micro, macro) planos de expanso especializao,
denio de polos, observatrios de sade, podem ter por parte da
arquitetura/urbanismo/engenharia um tratamento modular capaz
de proporcionar a evoluo do sistema com a minorao de perdas
por sombreamento de estruturas ou retrabalho/reconstruo dos
equipamentos j existentes, por exemplo.
Fonte: Luisa Regina Pessa (2005).
Figura - Planejando, programando e priorizando investimentos
em incorporao de tecnologias em sade
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Signica, da mesma forma, identicar o papel de cada unidade na
estruturao do sistema de sade, o que implica denir e determinar
modicaes sobre o porte e a complexidade de algumas unidades
de sade, redenindo seu perl e seu papel na estruturao da rede
locorregional.
Aps esta fase, de trabalho eminentemente em equipe multidisciplinar,
inicia-se o trabalho das equipes de arquitetos e engenheiros, na
preparao dos projetos para execuo das obras.
No Brasil, precisaremos recuperar duas dcadas para melhor
estruturarmos nosso conhecimento tcnico lato senso na Gesto da
Rede Fsica e Tecnolgica do SUS, seja com o intuito de expandi-
la ou de mant-la, uma vez que um dos gargalos nas condies de
sustentabilidade dos investimentos em incorporao de tecnologias
em sade consiste na insucincia de capital humano, em quantidade
e qualidade adequadas para a formulao de projetos arquitetnicos,
gerenciamento de obras, aquisio de equipamentos e, nalmente, a
manuteno de todo o sistema de engenharia incorporado.
Independentemente dos desaos da incorporao de tecnologias
inerentes sade, a construo civil apresenta seus prprios
problemas, como pode ser observado na Figura 3. Em que pese o
grco apresentar o percentual de 4% para os problemas oriundos da
fase de Planejamento e Programao, no caso das construes da rea
da sade, certamente, este percentual maior, uma vez que temos,
ainda, alguma fragilidade no processo de planejamento em sade.
Figura z - Origem dos problemas na construo civil
Atualmente, a Rede SUS conta com 5.881 unidades hospitalares,
36.512 unidades bsicas e 5.218 unidades de SADT, totalizando
47.611 estabelecimentos de sade. Entretanto, deste total, 4.351 se
localizam na regio Norte (9,1%); 15.322, na regio Nordeste (32,1%);
15.458, na regio Sudeste (31,2%); 8.963, na regio Sul (18,8%); e
3.517, na regio Centro-Oeste (7,4%) (AMS/IBGE/DATASUS, 2002).
No nal do sculo XX, a partir das tecnocincias que orescem desde
a Segunda Guerra Mundial, trs noes aparecem indissociveis do
desenvolvimento do mundo contemporneo: velocidade, virtualidade
e ruptura de fronteiras, no dizer de Picon (1994). Paralelamente, a
palavra-chave da tecnologia contempornea vem a ser conabilidade.

Figura - Incorporao das tecnocincias no sculo XXI
Nesse contexto, o da conabilidade absoluta, insere-se o conceito
de manuteno no Sistema Tcnico Industrial, o qual poderia ser
denido em termos epistemolgicos como:
(...) a recusa do destino ou a luta contra o acaso (...) seguindo
regras rotineiras e burocrticas para controlar seu aparelho em
cada etapa, todo dia e em todo momento de seu funcionamento,
de tal modo que voc que segura de que no haver pane no
perodo imediato em que vai utiliz-lo (...)
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Embora os estudos expressem uma desacelerao no incremento
de novas unidades hospitalares, isso no signica que se investir
menos nesse tipo de unidade; muito pelo contrrio, pois tabelas e
grcos podem estar mostrando que estamos apenas iniciando um
novo modelo de investimento na Rede Hospitalar do SUS, que ser
voltado transformao das unidades de sade existentes, de modo
que estas possam incorporar novas tecnologias. Nesse contexto, a
palavra-chave reorganizar.
Por outro lado sabemos que os custos para a operao e a manuteno
da rede existente tornam-se cada vez mais um desao. Nas sociedades
contemporneas, as condies da incorporao de tecnologias em
sade e, mais especicamente, na assistncia mdico-hospitalar, vm
ampliando a capacidade de o homem intervir sobre os fenmenos
da vida, permitindo minorar o sofrimento humano e proporcionar
signicativo aumento da durao e da qualidade da vida, embora
acarrete acrscimo dos custos econmicos da decorrentes.
Paralelamente, e agravando a situao no tocante s questes de
sustentabilidade da Rede SUS, estudos demonstram que o processo
de envelhecimento no Brasil no decorre da melhoria das condies
gerais de vida da populao mais idosa, mas sim da diminuio das
taxas de natalidade e de mortalidade nas faixas etrias mais baixas. Tal
fato constitui um desao ao sistema de sade a m de efetivar uma
rpida qualicao da ateno a essa camada social representada
pela terceira idade, uma vez que semelhante sobrevida se dar com
intenso e crescente amparo do SUS, em especial no que se refere ao
uso de tecnologias voltadas para o diagnstico e terapia vinculados
s doenas crnicas e degenerativas, que so as que mais acometem
essa parcela da populao.
Nesse sentido, premido pelas demandas da sociedade, cabe ao
Sistema de Sade buscar aproximao do seu modelo de cuidado
a essa nova realidade, repensando a funo para cada unidade
hospitalar existente, revendo seu papel nas redes de servios
locorregionais, por perceb-las como um dos componentes mais
complexos e onerosos para o SUS. Ser necessrio, ento, (adequar)
o porte, o perl, a complexidade e a capacidade resolutiva de cada
unidade, racionalizando processos e procedimentos.
Focalizando especicamente o processo de incorporao de tecno-
logias, o SUS vivencia a dualidade na prioridade de investimentos,
uma vez que, por um lado, seria preciso incorporar novas e moder-
nas mquinas para a ateno curativa terciria, que surgem cada vez
mais rpido, como nas unidades de terapia intensiva neonatal; por
outro lado, buscam-se, ainda, novas tecnologias de promoo e
preveno da sade para lidar com as chamadas doenas da po-
breza atravs da ateno bsica, como, por exemplo, a Estratgia
de Sade da Famlia.
indiscutvel que o processo de incorporao de tecnologias
na assistncia mdico-hospitalar ocorre de modo acelerado,
irreversvel e implacvel. Em nosso modo de ver, tal processo
marcado por quatro dimenses estruturantes, que lhe imprimem
maior grau de complexidade:
- A incorporao de mquinas e equipamentos biomedicos no
substitui a mo de obra existente;
- A incorporao de tecnologias para o apoio ao diagnstico e
cumulativa uma nova tecnologia no prescinde da anterior;
- A incorporao de tecnologias na saude pressupe a Formao]
capacitao constante de operadores;
- A incorporao de tecnologias na saude pressupe cuidados
redobrados com a sade do parque tecnolgico visando a
sua conabilidade.
A Incorporao de Tecnologia no tem
como resultado imediato a Apropriao
de Tecnologia. A apropriao tecnolgica
pressupe o conhecimento quanto ao uso
da tecnologia incorporada, signica tornar
espaos e pessoas habilitados para us-la
adequadamente.
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Mdulo 2 - Uma rede voltada
para qualidade, funcionalidade,
racionalidade e segurana.
A situao ideal para a realizao de uma avaliao da qualidade
do espao fsico pressupe que a unidade de sade tenha em
seus arquivos registros de toda a documentao do projeto de
arquitetura e seus complementares de instalaes e estrutura,
alm dos licenciamentos, disponveis para uma pronta consulta.
Estes requisitos so, tambm, solicitados durante o processo de
acreditao hospitalar, realizados tanto pelo CBA como pela ONA
(Resoluo n. 921 29/05/2002). A existncia destes documentos
possibilitar ao gerente uma viso da unidade de sade como um
corpo nico e no somente ambientes autnomos.
O conhecimento do projeto de arquitetura e instalaes da unidade
de sade, bem como de seus complementares, fundamental para a
compreenso dos uxos e suas relaes de interdependncias.
Para a obteno das Licenas Iniciais de funcionamento e os Alvars
de funcionamento com a Vigilncia Sanitria os projetos devem
observar e obedecer s normas e regulamentaes pertinentes e
vigentes, dependendo do tipo do unidade e de sua complexidade.
Como tambm submeter o projeto s aprovaes nos rgos
competentes nos nveis municipal, estadual e federal, dependendo
do tipo e complexidade da Unidade de Sade.
Projetos bsicos para utilizao de recursos de custeio e de capital
I Projeto Bsico
conjunto de elementos necessrios e sucientes, com nvel de preciso
adequado, para caracterizar a obra ou servio, ou complexo de obras
ou servios objeto da licitao, elaborado com base nas indicaes dos
estudos tcnicos preliminares, que assegurem a viabilidade tcnica e
o adequado tratamento do impacto ambiental do empreendimento, e
que possibilite a avaliao do custo da obra e a denio dos mtodos
e do prazo de execuo, devendo conter os seguintes elementos: ...
[BRASIL,1994:11]
No campo da engenharia e arquitetura hospitalar, o projeto bsico se
aplica tanto na utilizao de recursos nanceiros de capital como de
custeio, mantendo-se uma subdiviso de responsabilidade:
Os recursos de capital envolvem:
- Fxecuo de obras, ampliaes e reFormas, com aumento da
capacidade instalada e/ou mudana de perl assistencial;
- Aquisio de equipamentos e mobilirio.
Os recursos de custeio envolvem:
- Contratao de servios de arquitetura e engenharia para a
elaborao de projetos arquitetnicos e complementares, em
nvel de estudo preliminar, projeto bsico e projeto executivo;
- Contratao de servios de arquitetura e engenharia para
gerenciamento e/ou scalizao de obras e reformas;
- Contratao de servios continuados de manuteno predial,
- Contratao de servios para realizao de pequenas obras de
adaptao de ambientes especcos;
- Contratao de servios continuados de manuteno de
equipamentos;
- Contratao de servios de conserto de equipamentos.
E importante lembrar que aps obter a
Licena Inicial de funcionamento, esta deve
ser renovada anualmente nas secretarias
estaduais ou municipais. Desta forma caber
ao gerente da unidade de sade solicitar
o Alvar de Funcionamento fornecido pela
Vigilncia Sanitria e vericar sua data.
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Em que pese a distino na legislao para o correto uso dos
recursos pblicos encontramos, por vezes, recursos de custeio
sendo utilizados para realizao de pequenas obras no interior dos
hospitais pblicos. Tal fato ocorre pela inexistncia de recursos de
capital no oramento do programa destinado unidade.
Dicas e sugestes para a avaliao de processos de execuo
de obras:
Esta parte do Mdulo tem por objetivo facilitar o processo de avaliao,
ao servir como roteiro para anlise de processos administrativos de
execuo de obras.
Passo - O edital e seus anexos
Um dos primeiros passos da avaliao de um processo licitatrio
de obras a anlise do edital. Nesse momento, verica-se a clareza
do objeto, os condicionantes e requisitos de experincia pregressa
na rea, entre outros, que normalmente constituem-se como fator
de restrio ou ampliao da participao de empresas existentes
no mercado. Deve-se, tambm, vericar se os anexos possuem
todas as informaes necessrias, previstas na legislao, para a
realizao do certame. No caso em questo, o projeto bsico de
arquitetura e complementares.
z Passo - Identicao das peas grcas e tcnicas existentes no
canteiro
Cabe ressaltar que, no caso de a obra j estar em execuo, sero
necessrios os projetos executivos de instalaes e estrutura.
Passo - Vericao da consistncia do oramento da obra
A anlise da Planilha Oramentria um documento de anlise
eminentemente tcnica para arquitetos e engenheiros. Porm, cabe
ao gerente uma avaliao de bom-senso sobre a relao preo/ m
2
.
O Projeto Bsico no se refere somente a licitaes
de obras e ou servios de engenharia, onde so
necessrios os Projetos Bsicos de Arquitetura e
Engenharia. Na realidade, todo Edital precisa ter em
anexo seu Projeto Bsico, onde estaro discriminados
e detalhados os servios a serem contratados, sob
a forma descrita na INSTRUO NORMATIVA 2
(IN02), WWW.comprasnet.gov.br
Mdulo 3 - Programao
Arquitetnica ao Projeto
Executivo
O Plano Diretor Institucional
O Plano Diretor Institucional consiste na orientao mestra das
intervenes fsicas nas unidades de sade. Em sua formulao, so
ouvidas todas as reas assistenciais e administrativas envolvidas no
processo de transformao do EAS, para que a equipe de arquitetos e
Sobre o tema, cabe ainda destacar o que diz o
arquiteto Walter Gropius, em 1972,
A arquitetura serva e senhora.
Enquanto esto no papel, os projetos
arquitetnicos aceitam todas as ideias,
os pensamentos. Durante o projeto,
exausto, o momento certo de se discutir
os processos de trabalhos que iro ocorrer
naquele determinado espao, envolvendo
aquele determinado nmero de pessoas e
aquelas mquinas, sob condies especiais de
iluminao, ventilao etc.
Depois de construda, a arquitetura se
transforma em senhora, pois naquele
espao construdo que iro se realizar os
diferentes processos de trabalho, com maior e
menor facilidade.
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engenheiros possa obter o Programa de Necessidades. Nesta fase,
relevante, tambm, a participao das equipes de engenharia clnica e de
manuteno, que lidam com o dia a dia das instalaes e equipamentos.
O Plano Diretor elaborado a partir da denio dos parmetros
de insero da unidade na rede de sade, suas tipologias, vocaes,
quanticao do seu potencial de assistncia e rea de abrangncia.
Com base nessas premissas e nos levantamentos de campo realizados,
possvel a elaborao de um diagnstico do funcionamento fsico
da unidade contendo: a deteco dos pontos de carncias; as no
conformidades dos servios, relacionadas com as normalizaes
existentes; identicao de uxos e dimensionamento dos servios
de infraestrutura.
Desta forma, o Plano Diretor elencar as prioridades de intervenes
fsicas quanto a projetos e obras na unidade e orientar o Plano
Diretor de obras e o Plano Diretor de Investimentos da unidade.
Em relao reorganizao dos espaos, o Plano Diretor dever
denir o zoneamento e a hierarquizao dos espaos a serem criados
ou transformados, atendendo sempre s premissas da Insero da
Unidade de Sade em sua regio de sade e ao preconizado na
legislao em vigor.
sempre bom lembrar que, desde o nal do sculo XX, no incio de
1980, o acelerado processo de transformao das tecnologias exige
dos arquitetos projetos exveis, que acolham estas transformaes
com o mnimo de custo e tempo.
O plano orientar, tambm, os servios quanto aos uxos e circulaes,
indicando a necessidade de equipamentos para sua eccia, levando
sempre em considerao que a utilizao do espao de um EAS, por
caracterstica e natureza prpria, pressupe a circulao facilitada
a indivduos portadores de decincias especiais, a pacientes de
emergncia, a pacientes internos e ao corpo tcnico.
Visando dimensionar o Plano de Investimentos com a maior
preciso possvel, o Plano Diretor conter indicaes do padro de
acabamento, poltica de climatizao dos ambientes, necessidades
de novas aquisies de equipamentos, disposio de resduos slidos
e lquidos, de equipamentos eletromecnicos de infraestrutura, tais
como: rede de vapor, elevadores e subestao, rede de sprinklers e
estao de tratamento de esgoto.
O Plano Diretor deve prever, ainda, a destinao de parte das
dependncias da unidade de sade como reserva tcnica para
utilizao em transferncias temporrias de servios durante as
obras, garantindo a continuidade da prestao dos servios e os
prazos contratuais de andamento das obras em execuo.
O plano denir, tambm, a poltica de disposio dos resduos
hospitalares com a implementao de programa de controle do
esgotamento sanitrio, seu tratamento e descarga na rede coletora,
bem como orientar a coleta, o armazenamento e a disposio,
externa e interna do lixo hospitalar.
Programa de necessidades em sade desaos da programao
arquitetnica em sade Nesse sentido, um Plano Diretor
Institucional pode ter a perspectiva de
durao de 10, 20 ou 30 anos e, por
conseguinte, necessitar ser periodicamente
avaliado para que seja adequado s novas
necessidades da instituio ou aos novos
rumos das tecnologias na rea.
Figura q - Projetando unidade de sade: uxograma de atividades
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E um conjunto de caractersticas e condies necessrias ao
desenvolvimento das atividades dos usurios da edicao que,
adequadamente consideradas, denem e originam a proposio para o
empreendimento a ser realizado. Deve conter a listagem de todos os
ambientes necessrios ao desenvolvimento dessas atividades.
RDC50
Entretanto, na maioria dos casos, o cliente no tem um programa de
necessidades denido antes de contactar um prossional. Essa seria a
primeira tarefa: montar o programa de necessidades junto com o cliente.
Somente aps a clara e precisa denio do Programa de Necessidades
pode-se passar para a elaborao do Programa Arquitetnico e,
posteriormente, para os estudos preliminares.
Estudos preliminares programao arquitetnica e layout
O estudo preliminar visa anlise e escolha das solues que melhor
respondam ao Programa Assistencial de Necessidades da unidade,
sob os aspectos: legais, tecnolgicos, econmicos e ambientais.
Alm de estudos e desenhos que assegurem a viabilidade tcnica e
o adequado tratamento do impacto ambiental, o estudo preliminar
ser constitudo por um relatrio justicativo, contendo a descrio
e a avaliao das alternativas selecionadas, suas caractersticas
principais, os critrios, ndices e parmetros utilizados, as demandas
a serem atendidas e o pr-dimensionamento dos sistemas previstos
visando estimativa de custo.
Dentre as peas grcas (as plantas) que compem a etapa estudo
preliminar, destaca-se o Layout, que pode ser denido como o estudo
da organizao interna de cada ambiente.
nesse momento que os ambientes so organizados em funo
das atividades, dos processos de trabalho, do nmero de pessoas
pacientes e funcionrios que atuaro no ambiente, dos equipamentos
e mobilirio necessrios. A precisa identicao do layout e,
sobretudo do equipamento e do mobilirio necessrios, possibilita,
futuramente, em nvel de Projeto Bsico, o lanamento dos pontos de
instalao eltrica, de telefonia, da rede lgica, de gua e de esgoto.
Fonte: Escritrio do PROFAE 2002
Exemplo de layout
Os processos de trabalhos em uma unidade de
sade sero facilitados ou dicultados em funo da
organizao espacial dos ambientes. Nesse contexto, o
Layout um momento fundamental para a qualidade,
a segurana e a funcionalidade da unidade. Veja sobre
o tema no captulo Gesto do Processo de Trabalho.
Projeto bsico de arquitetura Lei n. 8.666 art. 6/93
O projeto bsico de arquitetura a fase de projeto criada a partir da
Lei n. 8.666/93, bastante semelhante ao anteprojeto de arquitetura.
As peas grcas (as plantas) e os relatrios tcnicos (memorial
As inmeras situaes de incompatibilidade
entre equipamentos e instalaes,
equipamentos e vos de acesso, desconforto
e insegurana durante os procedimentos,
entre outros, poderiam ser evitados
pelo estudo detalhado do layout de cada
ambiente, na fase de projeto.
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descritivo, especicao de materiais, planilha oramentria,
memria de clculo de quantitativos, e cronograma fsico-nanceiro)
devero demonstrar a viabilidade tcnica do projeto, contendo o
adequado tratamento do impacto ambiental, a possibilidade de a
avaliao das solues construtivas e de materiais adotadas, dos
quantitativos e dos custos do material especicado, bem como
permitir a denio dos mtodos construtivos e prazos de execuo.
Nesta fase, estaro solucionadas as interferncias entre os sistemas
e componentes da edicao, tais como estrutura e instalaes de
esgoto, por exemplo.
A licitao de uma obra apenas com o projeto bsico permitida
pela legislao, entretanto, a execuo desta mesma obra dever ser
precedida pelos projetos executivos complementares de instalaes
e estrutura, conforme exigncias da Lei n. 8.666, em seus artigos 6
e 7, e da Resoluo n. 361/91, do Conselho Federal de Engenharia,
Arquitetura e Agronomia (Confea).
Projeto executivo
O projeto executivo um conjunto de informaes tcnicas
necessrias e sucientes para a realizao do empreendimento,
contendo de forma clara, precisa e completa todas as indicaes
e detalhes construtivos para a perfeita instalao, montagem e
execuo dos servios e obras. Dever apresentar todos os elementos
necessrios realizao do plano detalhando todas as interfaces dos
sistemas e seus componentes.
Mdulo 4 - Gerenciando obras
em unidades de sade: desaos
da execuo de obra em
unidades em funcionamento
Quem nunca teve um retardo no incio da obra porque a clnica no
liberou a enfermaria? Quem nunca teve que mudar todo o projeto, j
licitado, porque a clnica no deixou colocar o tapume no lugar previsto?
Numa complexa unidade de sade esta uma questo corriqueira
e ocorre, normalmente, pela desarticulao entre a equipe da
assistncia, a administrao e o servio de arquitetura e engenharia.
A melhor forma de evitar a ocorrncia de tais situaes o trabalho
em equipe que tem incio muito antes de as obras comearem.
O trabalho em equipe deve ser iniciado durante a elaborao do Programa
de Necessidades, continua no momento das escolhas dos sistemas
construtivos, que devem levar em conta o incmodo ocasionado pela
poeira e pelo barulho, sobretudo em uma unidade de sade.
Compatibilizao das obras com a instalao de equipamentos de
grande porte
A realizao de obras em ambientes de sade com grande densidade
tecnolgica, sobretudo de equipamentos de grande porte, requer e
exige ateno redobrada com relao aos tempos e fases do processo
de execuo das obras.
A execuo de uma obra apenas com o nvel
de detalhamento de um Projeto Bsico de
Arquitetura e Engenharia poder acarretar
em termos aditivos de prazos e de servios,
uma vez que na ocasio da elaborao do
oramento para a obra a totalidade das
informaes no estavam contempladas.
O Valor aditivo possvel para uma reforma
50% enquanto o de uma obra nova de 25%.
Somente o trabalho conjunto entre o gerente
da unidade de sade, arquitetos e engenheiros
pode garantir a continuidade das obras sem
atropelos, com o cumprimento do cronograma
e preservando o conforto e a segurana de
usurios, funcionrios e visitantes.
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Para a realizao de obras no servio de imagens, de medicina nuclear,
na lavanderia, cozinha ou esterilizao, alm das condies de
projetos exigirem densidade e complexidade das instalaes especiais
como no caso das regulagens de sistemas de condicionamento de
ar, por exemplo imprescindvel a compatibilizao de localizao
exata dos pontos de alimentao de gua e energia, bem como de
despejo de resduos, mediante as especicidades de cada marca ou
modelo de equipamento existente e/ou adquirido.
Mdulo 5 - Engenharia Clnica e
Incorporao tecnolgica
Conceituando a engenharia clnica
Existem diversas conceituaes de engenharia clnica ou de
engenheiro clnico. De maneira geral a amplitude das conceituaes
remete ao envolvimento prossional no escopo dos equipamentos
mdico-hospitalares.
Uma denio da American Hospital Association (AHA), que
caracteriza o engenheiro clnico como o prossional que modica,
adapta, mantm e melhora a utilizao segura dos equipamentos e
acessrios mdico-hospitalares.
O gerenciamento de todos os equipamentos existentes dentro de um
estabelecimento assistencial de sade, segundo esta conceituao,
atribudo de forma inequvoca engenharia clnica.
Outra conceituao a do American College of Clinical Engineering
(ACCE), a qual dene o engenheiro clnico como o prossional que
d apoio e prope condies de melhoria aos cuidados do paciente
por meio da aplicao de tcnicas da engenharia e gerenciamento
nas tecnologias da sade.
Atuao do engenheiro clnico
O engenheiro clnico atua nas interfaces entre os sistemas mdicos,
sistemas de comunicao e tecnologias de informao, fornecendo
suporte tcnico para que a administrao de unidades de sade
tenha melhores informaes para as tomadas de decises relativas a:
- Avaliaes de riscos,
- Desenvolvimento de normas de procedimentos para instalao,
operao e manuteno de equipamentos;
- Processos de incorporao de tecnologias, especicaes tecni-
cas ou termos de referncia, avaliaes econmicas;
- Fstudos da inFraestrutura necessria para adaptao e instalao
da tecnologia a ser adquirida;
- Denies de requisitos tecnicos na incorporao de tecnologias,
- Flaborao de editais publicos e privados,
- Gerenciamento e controle dos contratos externos,
- Gerenciamento e controle do parque de equipamentos instalado,
- Planejamento estrategico do estabelecimento assistencial de saude,
- Desenvolvimento e controle de indicadores de desempenho.
So muitos os benefcios que a atuao de um servio ou setor de
engenharia clnica comprometido e competente pode proporcionar
s unidades de sade, dentre os quais destacam-se:
- Custos com manuteno so reduzidos,
No caso das licitaes para aquisio de
equipamentos em paralelo realizao
das obras, deve-se dar especial destaque
parceria estabelecida com a equipe de
especicao e recebimento dos mesmos,
visando compatibilizao entre os
equipamentos, aos espaos destinados a ele
e s instalaes s quais eles sero ligados.
Estas simples medidas de gerenciamento
evitam a paralisao das obras e o retrabalho
em relao execuo de novos pontos de
alimentao e despejo de resduos.
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- 1empo de parada dos equipamentos e reduzido,
- Controle de terceiros com oramentos justos e qualidade assegurada,
- 1reinamento contnuo de operadores dos equipamentos,
- Melhoria nos processos de aquisio,
- Os contratos de manuteno so melhor elaborados e controlados,
Classicao dos equipamentos de unidades de sade
Destarte a importncia destes equipamentos, ainda no existe
promulgada nenhuma norma tcnica padronizando e/ou classicando
os diversos tipos existentes. H diversas referncias na bibliograa
tcnica, bem como algumas ferramentas e documentos legais que
tentam introduzir estas nomenclaturas e denies.
As denies a seguir so as introduzidas pela Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria (Anvisa):
- Equipamento de sade: conjunto de aparelhos, mquinas e aces-
srios utilizados por um servio de sade em que so desenvolvidas
aes de diagnose e terapia. Compreende as categorias de
equipamentos mdico-assistenciais de apoio e de infraestrutura.
- Equipamentos de apoio: conjunto de mquinas e aparelhos que
compem uma unidade de processamento, com caractersticas de
apoio rea assistencial.
- Equipamentos de inFraestrutura: sistemas destinados a dar
suporte ao funcionamento adequado s unidades assistenciais e
aos setores de apoio.
- Equipamentos mdico-assistenciais: equipamento ou sistema,
inclusive acessrio e perifrico, de uso ou aplicao mdica,
odontolgica ou laboratorial, utilizado direta ou indiretamente para
diagnstico, terapia e monitorao para assistncia sade da
populao, e que no utiliza meio farmacolgico, imunolgico ou
metablico para realizar sua principal funo em seres humanos,
podendo, entretanto, ser auxiliado em suas funes por tais meios.
Existe tambm a classicao proposta pelo SomaSUS, que tem a
seguinte nomenclatura:
- Fquipamento medico-assistencial
- Fquipamento de apoio medico-assistencial
- Fquipamento de inFraestrutura
- Fquipamento para laboratrio
- Mobilirio hospitalar
- Material permanente
Manuteno de equipamentos em unidades de sade
No inteno aprofundar demasiadamente os aspectos tericos
fundamentais sobre manuteno de equipamentos mdico-hospitalares.
Sero colocados alguns conceitos bsicos e exigncias mnimas para a
gesto da manuteno.
Dependendo da complexidade da Unidade
de Sade a gura do Engenheiro Clnico ca
mais ou menos visvel. Ele o prossional
que vai especicar e cuidar de todo o parque
tecnolgico da unidade de sade, desde
o calibramento do aparelho de presso ao
acompanhamento de uma instalao de um
acelerador linear. Ele tambm vai ajudar
a evitar acidentes ocasionados por falta
de aterramento em tomadas, por exemplo,
que podem acarretar em acidentes e falsos
diagnsticos com consequncias irreversveis.
Resumindo: ele o responsvel pela
manuteno da conabilidade do parque
tecnolgico na sade.
O trabalho articulado com a equipe de
arquitetura e engenharia durante a fase de
projeto e especicao de equipamentos
a garantia de que nesta fase a infraestrutura
necessria para o perfeito funcionamento do
equipamento estar garantida.
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Veja informaes bsicas acessando o captulo
especco sobre manuteno da obra Sade e Cidadania
(Gerenciamento de manuteno de equipamentos
hospitalares) por meio do link http://bvsms.saude.gov.
br/bvs/publicacoes/saude_cidadania_volume11.pdf
- Manuteno corretiva ou reativa conjunto de medidas
tcnico-operacionais que tem por objetivo reparar problemas
de componentes de equipamentos e acessrios, cuja utilizao
e desempenho est comprometida, visando recuperar a sua
utilizao normal.
- Manuteno preditiva conjunto de medidas tcnico-
operacionais, com base em dados que informam as condies
reais de funcionamento dos equipamentos e acessrios, indicando
desgastes. Nesta modalidade de manuteno o tempo de vida
til dos componentes previsto baseado na conabilidade,
assegurando que vida til do equipamento e componentes seja
otimizada.
- Manuteno preventiva conjunto de medidas tcnico-
operacionais, que tem por objetivo evitar possveis problemas dos
componentes de equipamentos e acessrios, para que possam
executar sua funo normal.
Mdulo 6 - A manuteno de
edicaes e instalaes em
unidades de sade
Com certeza podemos referir que a manuteno predial em uma
unidade de sade no tem tradio, especialmente em unidades de
menor porte, onde no h uma equipe prpria com essa funo.
comum identicarmos problemas de inltrao antigos e persistentes,
vazamentos na rede de gua e esgoto, luminrias inecientes, pisos
danicados e outros tantos problemas que cam por muito tempo
sem soluo. Mas por que esses problemas ocorrem?
No h um nico motivo, mas uma sinergia de causas.
Uma delas est relacionada aos elementos de projeto e construtivos.
No podemos deixar de pensar na manuteno quando projetamos
e executamos determinada edicao, especialmente quando
esta for destinada ao atendimento de pacientes. Esta destinao
nos obriga a pensar, j na fase de projeto e execuo da obra, em
elementos que possam:
1- Minimizar ao mximo a necessidade de parada do atendimento
para a realizao de manuteno corretiva, e isso se faz com
a utilizao de solues e produtos robustos, de qualidade
comprovada.
2- indicado instalar protees ao uso intensivo, como de cantos/
quinas de alvenarias e bate macas que previnem o desgaste
prematuro, assim como a adoo de equipamentos de atuao em
paralelo (um reserva de outro), com rotina de revezamento.
3- Prever a forma de acesso s instalaes sem que seja necessrio
bloquear salas de atendimento. Isso pode ser realizado com
acessos estrategicamente posicionados, como visitas aos
elementos cambiveis das instalaes.
4- Assegurar que o projeto contenha possibilidades de manobra
capazes de isolar ramais, circuitos ou mdulos sem interferncias
no conjunto das instalaes.
5- Garantir que ao nal da execuo da obra, os desenhos do
projeto reitam o que est executado de fato, todas as alteraes
que ocorrerem na execuo devem ser cadastradas. Esta medida
facilitar a realizao de manuteno de qualquer modalidade.
Outra causa da deteriorao da estrutura a falta de informaes
acerca da edicao. Por isso, alm destes cuidados na fase de
projeto e execuo, existe a necessidade de produzir um Manual
O principal desao na gesto da manuteno
identicar quais equipamentos devam estar
sob processos de manuteno preventiva,
preditiva ou somente corretiva.
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de Entrega da Obra, seu contedo depender da complexidade e
dimenso da Unidade edicada. Porm, indispensvel juntar ao
mesmo tempo todos os desenhos tcnicos e especicaes.
Neste documento deve ser tambm incorporada a lista de
recomendaes para a execuo de manuteno preventiva. So
informaes importantes, dentre outras, a forma de acesso aos
elementos que exigem inspeo e manuteno peridica, como
reservatrio de gua potvel, caixas de conteno de resduos, calhas e
coletores de guas pluviais, ligaes de esgoto, gua, energia, telefonia
e lgica concessionria pblica. Ainda outras recomendaes devem
ser incorporadas, como: no usar produtos clorados em pintura;
no usar palha de ao em divisrias leves ou interior de elevadores;
recomendaes sobre o uso de produtos abrasivos e corrosivos;
ligao de estufas eltricas rede convencional etc.
Por m, podemos citar os problemas de manuteno relacionados
ao baixo investimento no foco do cuidado. incomum encontrarmos
um programa de manuteno predial sucientemente estruturado e
conduzido por prossionais preparados. Assim como tambm raro
que seja estabelecido, na fase de projeto e execuo da obra uma
linha de nanciamento da manuteno desta. O desejvel que j na
construo tivssemos a formao do(s) responsvel(eis) por essa
estratgia, j que essa atribuio exige formao e conhecimento
especco.
Ainda que o modelo ideal de conformao desse problema seja difcil
e necessite de muito convencimento, necessrio que avancemos
nessa perspectiva.
Concluindo uma poltica de manuteno ecaz:
- Aumenta a conabilidade,
- Melhora a qualidade,
- Diminui os custos,
- Aumenta a vida util,
- Melhora a segurana.
Mdulo 7 - Rotinas em
manuteno
Este Mdulo tem como nalidade fornecer dicas, sugestes e um check
list para as rotinas mais clssicas que sero importantes de serem
observadas para o bom funcionamento de uma unidade de sade.
No que diz respeito manuteno predial e seu planejamento:
- Fazer concorrencia entre empresas a partir de um memorial
(descritivo dos servios ofertados), ou seja, todos os oramentos
solicitados devem cobrir os mesmos servios e oferecer materiais
de qualidade igual.
- Planejar as obras maiores otimiza e barateia a logstica de
execuo dos servios.
- Fvite solues paliativas, como reForar uma prumada com massa
plstica. O cano pode acabar estourando num nal de semana, e a
A atividade de manuteno predial nas
edicaes de sade, tanto pelo custo inicial
de um novo investimento quanto pelo custo da
reforma de um hospital deteriorado, precisa ser
ecaz, eciente e efetiva.
Vale ressaltar que no cabe ao gerente a
execuo direta destas rotinas, mas est sob
sua responsabilidade a integridade da estrutura
da unidade de sade e, neste contexto,
importante que ele tenha a percepo/
ao correta do momento oportuno para a
demanda do servio. Alm do que, ele precisa
saber comprar e saber avaliar o resultado do
servio comprado.
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especializada deve vericar se o prdio est bem
dimensionado ou se h sobrecarga eltrica.
GS
Mudana brusca no valor da conta sinal de
vazamento. A cada ano um tcnico habilitado
deve vericar todo o sistema. importante
conscientizar os moradores a vericar as contas
e o aparecimento de cheiro estranho.
ELEVADORES
obrigatrio ter uma empresa responsvel pelos
elevadores, que costuma fazer um contrato
mensal de manuteno. Vericar se a empresa
cadastrada no Contru. Ela deve emitir anualmente
o Relatrio de Inspeo Anual dos elevadores
(RIA), com Anotao de Responsabilidade
Tcnica do engenheiro responsvel.
BOMBAS
O ideal manter um contrato de manuteno
com empresa idnea, que garanta pronto-
atendimento. O zelador deve estar atento a
qualquer rudo anormal no funcionamento
da bomba, e solicitar visita da empresa antes
da quebra.
CAIXA DGUA
A limpeza anual obrigatria, mas o ideal
limpar a cada seis meses. Usar a equipe de
limpeza do prdio para esse tipo de servio
parece economia, mas a caixa pode ser danicada
por procedimentos inadequados. Alm disso, se
a sujeira for embora pela tubulao, pode entupir
as torneiras do primeiro andar do prdio.
unidade ter que arcar com os custos de um encanador chamado
s pressas.
- Acompanhe mensalmente os custos dos servios Fornecidos por
concessionrias como gua, gs e energia eltricas eles devem
seguir um padro de consumo. Qualquer alterao brusca deve
servir de alerta para possveis vazamentos ou inadequaes nas
instalaes.
- Ao preparar uma previso oramentria para as despesas com
manuteno, leve sempre em considerao os gastos dos anos
anteriores ( claro que emergncias acontecem e podem alterar
um gasto de manuteno).
- Faa uma programao da manuteno a curto, medio e longo
prazos. H muitas fontes para determinar as prioridades da
unidade: vistoria, especicaes de manuteno dos equipamentos
fornecidas pelos fabricantes, solicitaes feitas pelos usurios,
limites impostos pelo oramento.
- Programe antecipadamente manutenes e reparos {exceto
os trabalhos de emergncia). Providencie uma agenda de
planejamento para o ano todo, e anote as tarefas que devem
ser realizadas diariamente, quinzenalmente, mensalmente, a
cada trs ou seis meses etc. Comunique os responsveis pelos
setores objetos da interveno com antecedncia suciente para o
planejamento de uma ocupao provisria e seu remanejamento
de forma a no paralisar servios e a assistncia.
Check-list da manuteno do prdio
SISTEMA ELTRICO
A cada 6 meses, checar se o sistema de aterramento
sofreu corroso e se a chegada do o terra est em
boas condies.
Vericar se h aquecimento nos os ou mau
contato, que causam fuga de energia. O quadro
de fora deve ser mantido lacrado. Uma empresa
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restauro), verique a idoneidade da empresa
contratada e solicite documentos, como CNPJ
e guias de recolhimento de INSS, FGTS, ISS,
entre outros. Os funcionrios precisam trabalhar
com Equipamentos de Proteo Individual
(EPIs) adequados. Lembre-se que o gerente
corresponsvel em caso de acidentes.
TOPO DO PRDIO
Inclui para-raios (vericar se est de acordo com a
NBR 5419/2001), luz-piloto, telhas, calhas e ralos,
lajes, guarda-corpo e escadas, casa das mquinas
e barrilete. Pequenos problemas, como ralinhos
desencaixados ou calhas obstrudas por folhas,
podem trazer srias consequncias.
SISTEMAS DE REFRIGERAO
Manter um contrato de manuteno com
empresas, tcnicos ou um estabelecimento
especializado para realizar limpezas peridicas.
Observe a periodicidade denida pela Anvisa
para a limpeza e manuteno dos componentes
do sistema de ar-condicionado:
- 1omada de ar externo limpeza mensal ou, se
descartvel, troca aps, no mximo, trs meses.
- Filtros limpeza mensal ou, se descartvel,
troca aps, no mximo, trs meses.
- Bandeja de condensado limpeza mensal.
- Serpentinas de aquecimento e de resFriamento
limpeza trimestral.
- Umidicador limpeza trimestral.
- ventilador limpeza semestral.
- Casa de mquinas limpeza mensal.
Fontes: Secovi-SP e Procobre.
EQUIPAMENTOS DE SEGURANA PARA COMBATE A
INCNDIO
As escadas devem estar livres de cestos de
lixo e com os corrimos de acordo com a NBR
9077/85. Frequentemente devem ser vericados
o fechamento, a regulagem e a existncia de selo
identicando o fabricante das portas corta-fogo.
Hidrantes e extintores devem ser revisados e
recarregados anualmente.
PORTES, INTERFONES, SISTEMAS DE ALARME
E CFTV
Manter um contrato nico de manuteno para
todos esses equipamentos (inclusive antena
coletiva) garante economia para a unidade alm
de um atendimento mais rpido (deixe claro, em
contrato, o prazo de atendimento).
GARAGENS
Vericar se a pintura dos canos segue a NR-26,
que diz respeito sinalizao de segurana.
No permitir a colocao de pneus junto s
paredes e manter as demarcaes das vagas
pintadas com tinta adequada.
Garantir iluminao adequada (sensores de
presena ajudam na economia de energia).
Fique atento ao aparecimento de trincas,
inltraes ou vazamentos.
Para garantir que todos esses itens sejam
atendidos, o ideal uma visita diria do zelador
s garagens.
FACHADAS
A cada 5 anos recomenda-se lavagem da fachada.
Para qualquer servio de fachada (pintura ou
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No que diz respeito ao recebimento a equipamentos e sua manuteno:
- sempre bom lembrar que o recebimento dos equipamentos e,
consequentemente, os testes de vericao devem ser feitos por
prossional capacitado e habilitado;
- Nunca abra nenhuma embalagem do equipamento sem a
presena de um tcnico do fornecedor;
- Dependendo do material, guarde a embalagem, caso seja
necessria uma troca;
- Cada equipamento deve ter um arquivo que documente as
informaes e fornea um registro das manutenes realizadas.
Essas informaes sero teis ao gerente, que poder visualizar os
custos de manuteno de cada equipamento, ajustar a frequncia
das manutenes preventivas e avaliar o desempenho dos tcnicos.
- Mantenha um contrato unico de manuteno preventiva e
corretiva para um grupo de equipamentos e garanta economia
para a unidade, alm de um atendimento mais rpido (deixe claro,
em contrato, o prazo de atendimento) facilitando o gerenciamento
do contrato. Por exemplo: sistema de refrigerao junto com
bebedouros;
- Observe se existe carga eletrica disponvel na sua Unidade antes
de adquirir um equipamento.
Check list para recebimento e cadastramento do equipamento no
sistema de informaes:
- Nome tecnico do equipamento,
- Nome e modelo comercial do equipamento,
- Fabricante,
- Numero de serie,
- Cdigo patrimonial,
- Partes e acessrios,
- Data de entrega,
- Data de instalao e aceitao,
- Prazo de garantia,
- Data de Funcionamento inicial,
- Data da desativao,
- Numero de registro do equipamento junto a autoridade sanitria,
- Classicao do equipamento,
- Nome do representante tecnico para a regio,
- Nome do representante comercial para a regio,
- Fspecicao tecnica da aquisio,
- Local de instalao,
- rea mnima necessria para instalao,
- Requisitos mnimos de inFraestrutura,
- Procedimentos de calibrao,
- Procedimentos de manuteno preventiva.
No que diz respeito s Normas e RDCS que devem ser consultadas
para a Elaborao de Projetos
- RDC n. o de z de Fevereiro de zooz, que dispe sobre o
Regulamento Tcnico para o planejamento, programao,
elaborao e avaliao de projetos fsicos dos Estabelecimentos
Assistenciais de Sade
- RDC n. zzo de z de setembro de zooq, aprova o Regulamento
Tcnico de Funcionamento dos Servios de Terapia Antineoplsica.
- RDC n. o6 de zooq, que regulamenta o Gerenciamento dos
Resduos nos Estabelecimentos de Sade.
- NBR oo {Norma de Acessibilidade).
- RDC n. 6) de o8 de outubro de zoo), que dispe sobre de Boas
Prticas de Manipulao de Preparaes Magistrais e Ocinais
para uso humano em farmcia.
- NR z sobre - Segurana e Saude no 1rabalho em Fstabelecimentos
de Sade que tem por nalidade estabelecer as diretrizes bsicas
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para a implementao de medidas de proteo segurana e
sade dos trabalhadores dos servios de sade, bem como
daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia
saude em geral. Publicao D.O.U. Portaria GM n. q8, de de
novembro de zoo de 6]]o e Portaria GM n. , de 8 de
novembro de 2008 de 19/11/08.
- CNFN-NF .o6]o {Requisitos de Radioproteo e Segurana
para servios de Radioterapia).
O que diz respeito aos rgos que devem ser consultados para a
implantao/ampliao de uma unidade de sade:
- Secretarias Municipal e Fstadual de Saude,
- Secretaria de Meio Ambiente,
- Secretaria de Planejamento,
- Secretaria de Obras,
- Secretaria de Urbanismo,
- Corpo de Bombeiros,
- vISA Fstadual]Munincipal,
- CNFN,
- SICONv {Caixa Fconomica Federal),
- INCA,
- Ministerio da Saude,
- Projeto executivo de eletrica,
- Projeto executivo de teleFnica,
- Projeto executivo de hidrulica,
- Projeto executivo de gs,
- Projeto executivo de iluminao,
- Projeto executivo de lgica,
- Projeto executivo de esgoto sanitrio,
- Projeto executivo de incendio,
- Projeto executivo da estrutura e inFraestrutura,
- Caderno de especicaes,
- Caderno de encargos,
- Caderno de detalhes,
- Memorial descritivo arquitetura, estrutura e instalaes,
- Planilha oramentria,
- Certicado de aprovao na vigilncia sanitria.
Para construes novas ou ampliaes:
- Certicado de aprovao na concessionria de energia,
- Certicado de aprovao na concessionria de gua e esgoto,
- Certicado de aprovao no corpo de bombeiros.
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Contextualizando a Caixa de
Ferramentas
O objetivo deste captulo o de apresentar a proposta de caixa de
ferramentas, viabilizada atravs de uma aplicao web de consulta
e ao colaborativa constituda de instrumentos, ferramentas,
parmetros, e outros referenciais teis funo de gerncia de um
servio de ateno primria sade. Para tanto, foram considerados
alguns requisitos fundamentais:
1. Facilidade de utilizao;
2. Alinhamento com a poltica nacional de ateno bsica;
3. Natureza colaborativa e passvel de atualizao contnua;
4. Respeito natureza multidisciplinar e coletiva do trabalho na
ateno primria.
Com relao a este ltimo requisito e em funo das especicidades
dos processos de trabalho envolvidos na produo do cuidado em
sade, achamos necessrio colocar algumas premissas orientadoras
da concepo desta proposta:
1. Respeitar os processos interativos e negociativos inseridos na
prtica do trabalho em equipe na produo do cuidado em sade;
2. Reconhecer as distintas racionalidades envolvidas no campo de
trabalho da sade e as suas implicncias sobre o objetivo dos servios
de sade. Racionalidades estas para as quais achamos importante
utilizar uma classicao (CAMPOS, 2009) que oriente o pensamento
crtico deste gerente sob trs perspectivas: a racionalidade tcnica, a
racionalidade da prxis e a racionalidade da arte.
3. A importncia e a indissocivel presena do trabalho coletivo
multiprossional e multidisciplinar da ateno primria a sade.
4. A necessidade de viabilizar o acesso a informaes sobre o
arsenal tecnolgico como apoio a atuao gerencial no mbito
das unidades de ateno primria sade.
5. A importncia do equilbrio estabelecido pelo gerente entre a
dimenso estratgica e operacional da sua atuao relacionada com
a qualidade do desempenho da funo gerencial (ALECIAN, 2001).
6. A categorizao das tecnologias envolvidas na produo do
cuidado segundo proposio de Emerson Elias Merhy (2002)
Racionalidade Tecnolgica
Racionalidade da Prxis
Racionalidade da Arte
Atua por meio da lgica
do saber acumulado,
projetando o seu agente
como um aplicador
de ferramentas e
instrumentos induzindo a
reproduo automatizada
e a mecanizao do
processo de trabalho.
O campo ativo da
tica est envolvido
com a interao dos
sujeitos, relacional,
concebe, enfrenta e
procura aprender com as
contradies e paradoxos
produzidos pelos
agentes envolvidos no
cuidado em sade.
Est fundada na liberdade,
na criatividade, e na livre-
experimentao.
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7. A possibilidade de superao do predomnio da racionalidade
tcnica atravs da abertura de caminhos criativos e inovadores
no campo das prticas e dos saberes.
8. Potencializar o desenvolvimento e a aplicao de tecnologias
leves;
9. A presena de um espao para registros da situao gerencial
de forma contnua e atualizada.
A importncia do posicionamento crtico e colaborativo do Gerente
Quem desempenha ou desempenhou uma funo gerencial sabe que
a realidade muito distinta de uxos ideais, sistemas de controle, e da
pretensa racionalidade prescritiva de alguns instrumentos gerenciais.
Mas por qu, mesmo sabendo desta dissonncia, ainda se fazem
presentes e necessrios os instrumentos e ferramentas voltados para
o trabalho gerencial? Em que medida estes ajudam a enfrentar esta
realidade? Para qu e a quem servem estes instrumentos? Deixa-se
aqui estas perguntas soltas no ar, fundamentais e necessrias ao
posicionamento crtico do gerente.
Reconhecemos que os objetivos so conquistados na interao com
a vida real e no tentando adequ-la aos enquadramentos redutores
e solues gerenciais genricas. Enfatiza-se aqui a preocupao com
a preponderncia da tica, e da atitude gerencial sobre a tcnica e a
racionalidade prescritiva.
Considerando a variedade de interaes envolvidas com os mtodos
(tcnicas) e as atitudes prossionais fundamental aplicar ideia de
oferecimentos e o seu potencial de operar ora como manejos, ora
como suporte ONOCKO (2003) ao agir em questo.
Acreditamos que ao viabilizar a incorporao de ofertas gerenciais
a partir de uma prtica interativa e comunicativa previne-se o
predomnio de uma postura gerencial tradicional, e da normatizao
mecanstica de processos (RIVERA, 2002).
Vale apontar algumas caractersticas acerca das organizaes
produtoras de cuidado em sade conforme apontado por Rivera
(idem, p. 219):
(QYROYLPHQWR HP XPD PDOKD LQWULQFDGD H YDULYHO GH XPD
ampla gama de servios e de categorias prossionais, vinculados
a processos em permanente diversicao;
&RUSRUDWLYLVPRGHVVDVFDWHJRULDVTXHFRQVSLUDFRQWUDDLGHLDGH
equipe, to cara prestao de servios sanitrios;
1HFHVVLGDGHGHGHQLUFROHWLYDPHQWHPHFDQLVPRVGHDYDOLDR
de resultados e de responsabilidades;
&DUWHULQWHUDWLYRGRWUDEDOKRQDOVWLFR
Fundamento colaborativo do instrumento
Apresentamos aqui um instrumento de consulta, de registro e de
atualizao contnua. Levamos em considerao que o trabalho
gerencial, principalmente o em seu nvel mais operacional, envolve
e produz uma contnua e permanente dinmica de reproduo e
renovao dos processos de trabalho devido diversidade das relaes
humanas, tcnicas e ambientais. Decorre que fundamental para a
aplicabilidade desta oferta viabilizar, facilitar, estimular, e efetivar a
incorporao das ofertas colaborativas por parte de envolvidos neste
universo prossional.
Tecnologia dura
Tecnologia leve-dura
Tecnologia leve
Presentes nos
equipamento e artefatos
Presente nos instrumentos
de desenvolvimento e
normatizao do trabalho
Presentes nas relaes
entre os sujeitos
envolvidos na produo do
cuidado sade
Portanto, o esprito crtico a base para a
construo colaborativa desta proposta.
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Estrutura da Caixa de Ferramentas
Este material tem como base o documento tcnico de Autoavaliao
AMAQ do Ministrio da Sade, e utiliza suas dimenses,
subdimenses, e respectivos itens-alvos do processo de avaliao da
qualidade da ateno primria.
Com relao Unidade de Anlise da Gesto, este material se
restringe delimitao definida no instrumento de certificao
das equipes de ateno bsica do Manual Instrutivo do
PMAQ, ou seja, especificamente da Unidade Bsica da
Sade, que envolve duas subdimenses, uma constituda pela
Infraestrutura, Rotinas e Equipamentos; e outra referente a
Insumos, Imunobiolgicos e Medicamentos.
No mbito da unidade de anlise Equipe de Trabalho, considerou-se
a dimenso nica Perl, Processo de Trabalho e Ateno Sade e
todas as suas subdimenses, a saber: Perl da Equipe, Organizao
do Processo de Trabalho, Ateno Integral Sade e Controle Social/
Satisfao do Usurio (ver dimenses, subdimenses assinalados
no quadro a seguir)
Quadro de Dimenses e Subdimenses do Instrumento de
Certicao das Equipes de Ateno Bsica (PMAQ Manual
instrutivo pp 37)
Alinhado ao Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ) este captulo envolve os
dois componentes ou unidades de anlise a
Gesto e a Equipe de Trabalho.
Unidade de Anlise
Gesto
Equipes
Dimenso
Gesto Municipal
Coordenao da
Ateno Bsica
Unidade Bsica de
Sade
Perl, Processo de
Trabalho e Ateno
Sade
Subdimenso
Implantao e
Implementao da
Ateno Bsica no
Municpio
Organizao e
Integrao da Rede de
Ateno Sade
Gesto do Trabalho e
da Educao
Controle Social/
Satisfao do Usurio
Apoio Institucional
Gesto do
Monitoramento e
Avaliao - M&A
Gesto do
Monitoramento e
Avaliao - M&A
Infraestrutura,
Rotinas e
Equipamentos
Insumos,
Imunobiolgicos e
Medicamentos:
Perl da Equipe
Organizao do
Processo de Trabalho
Ateno Integral
Sade
Controle Social/
Satisfao do Usurio
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As dimenses Gesto Municipal e Coordenao da Ateno Bsica,
por representarem atribuies gestoras de nvel hierrquico superior,
tero seus links ativados conforme demanda objetiva, a ativao das
dimenses Unidade Bsica de Sade e Perl, Processo de Trabalho
e Ateno Sade se zeram pela necessidade objetiva inicial de
oferecer um material til e focado na prtica diria do gerente de
uma unidade de ateno primria em sade.
Utilizao da Caixa de Ferramentas
As unidades de anlise aparecero como links ativos na interface
da caixa de ferramentas e estas daro acesso s respectivas
dimenses, subdimenses, itens gerenciais e contedos de
natureza tcnica e prtica.
Os itens gerenciais se referem aos pontos eleitos para o processo de
avaliao da qualidade previsto no Programa Nacional de Melhoria
do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ) e com base
no seu instrumento autoavaliativo. Com relao a estes itens foi
projetada a viabilidade de incluso de tantos outros que forem
julgados necessrios para esta aplicao, permanecendo xas as
categorias Unidades de Anlise, dimenses e subdimenses.
Os contedos foram classicados atravs de categorias tecnolgicas
(leve, leve-dura e dura) como forma de orientar tanto a consulta como
a atitude colaborativa. O usurio ter que classicar os contedos
com base inicialmente nesta classicao e posteriormente associar
este ao item gerencial especco.
Situao Gerencial
Este um espao com a funo de viabilizar o registro gerencial livre
ou estruturado do gerente para monitoramento dos respectivos itens
gerenciais. Ser de uso individual e seu contedo ser compartilhado
conforme poltica de compartilhamento denida pelo servio ou
organizao usuria.
Navegao na Caixa de Ferramentas
A navegao na Caixa de Ferramentas segue um percurso lgico
e simples: parte da unidade de anlise e segue at o seu ponto
nal onde so diponibilizados materiais de apoio prtica, aqui
chamamos de contedos tcnicos e experienciais, classicados
conforme a categoria tecnolgica (item 6).
Bom trabalho!
O contedo oferecido ser gerenciado
conforme poltica de uso a ser especicada
pela organizao ou servio usurio.
Unidade de
Anlise
1 Tela 2 Tela 3 Tela 4 Tela 5 Tela 6 Tela
Dimenso Subdimenso Tecnologias ndice de
Ttulos
Contedo
Colaborativo
Contedo
Colaborativo
28 manual do gerente desaos da mdia gerncia na sade
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