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Question mise jour le 11 fvrier 2005

INSTITUT

LA

CONFRENCE

H I P P O C R AT E

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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales

HMATOLOGIE
Raction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir
I-8-112

Dr Nicolas BOISSEL Chef de Clinique Dr Brigitte RANQUE Chef de Clinique


L institut la Confrence Hippocrate, grce au mcnat des Laboratoires SERVIER, contribue la formation des jeunes mdecins depuis 1982. Les rsultats obtenus par nos tudiants depuis plus de 20 annes (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de russite et plus de 50% des 100 premiers aux preuves Classantes Nationales) tmoignent du srieux et de la valeur de lenseignement dispens par les confrenciers Paris et en Province, dans chaque spcialit mdicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, labore par lquipe pdagogique de la Confrence Hippocrate, constitue le support thorique indispensable la russite aux preuves Classantes Nationales pour laccs au 3me cycle des tudes mdicales. Lintgralit de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous esprons que cet accs facilit rpondra lattente des tudiants, mais aussi des internes et des praticiens, dsireux de parfaire leur expertise mdicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrtaire de rdaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, mme partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procd que ce soit, microfilm, bande magntique, disque ou autre, constitue une contrefaon passible des peines prvues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits dauteurs.
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Raction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir


Objectifs :
Expliquer les principaux mcanismes et les manifestations cliniques et biologiques de la raction inflammatoire et les points dimpacts des thrapeutiques anti-inflammatoires. Argumenter les procdures diagnostiques devant un syndrome inflammatoire et/ou une VS leve inexpliqus.

GNRALITS
1.

Dfinition de la raction inflammatoire


La raction inflammatoire (RI) est une rponse de lorganisme une agression tissulaire visant cicatriser le tissu bless, mais sa prolongation peut au contraire tre prjudiciable au plan local ou gnral (dnutrition, thromboses). L agression peut tre dorigine infectieuse, tumorale, immunologique, secondaire une ncrose tissulaire (infarctus du myocarde), chimique, physique (traumatique, thermique, radiations).

2.

Physiopathologie
La raction inflammatoire se droule classiquement en plusieurs phases : la phase vasculoexsudative, la raction cellulaire, la dtersion et la rparation/cicatrisation. La phase vasculo-exsudative dbute par des phnomnes vasculaires : vasoconstriction capillaire puis vasodilatation et diminution du flux vasculaire. L augmentation de la permabilit capillaire entrane une exsudation plasmatique dont tmoigne ldme inflammatoire local. Les cellules rsidentes (mastocytes, cellules endothliales, fibroblastes, macrophages) ainsi que les plaquettes librent des mdiateurs chimiques responsables de ces phnomnes (histamine, srotonine, prostaglandine, leucotrines, NO) Les modifications du flux sanguin et la scrtion de facteurs chimiotactiques est responsable dune diapdse des polynuclaires neutrophiles, des monocytes puis des lymphocytes (migration de la microcirculation vers le site de linflammation).
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La douleur est due dune part ldme et dautre part la libration de mdiateurs nociceptifs comme la bradykinine. La raction cellulaire a pour consquence la formation du granulome inflammatoire. Cette raction fait intervenir les cellules rsidentes ainsi que les PNN, les monocytes et les lymphocytes B et T imports dans le site. Le granulome assure la dtersion par la phagocytose, le dveloppement dune rponse immune (macrophage, cellules dendritiques, lymphocytes). Cette raction est amplifie par le biais de la scrtion par les monocytes-macrophages de trois cytokines principales: * IL-1 (interleukine 1), * IL-6 (interleukine 6), * TNF- (tumor necrosis factor). Ces cytoines sont responsables des signes cliniques gnraux et, sous leur action, le foie synthtise les protines de la raction inflammatoire (PI) (+++). Dautres cytokines sont impliques dans la limitation de la raction inflammatoire : le TGF- (tumor growth factor) et lIL-10. La phase de dtersion est concomitante de la raction cellulaire. Elle est assure par les cellules phagocytaire (PNN, macrophage) et par une ventuelle fistulisation la peau ou dans un organe creux. La rparation intervient aprs une dtersion complte. Elle entrane une reconstitution complte du tissus ou une cicatrisation quand celui-ci ne peut rgnrer compltement. En pratique, le syndrome inflammatoire tmoigne dune pathologie organique mais nest spcifique daucune cause. Cest un marqueur volutif de nombreuses maladies.

3. Signes cliniques de linflammation


Signes locaux : douleur, rougeur, chaleur, dme. Signes gnraux : fivre, altration de ltat gnral, amaigrissement.

DFINITION BIOLOGIQUE DU SYNDROME INFLAMMATOIRE (SI)


Un syndrome inflammatoire biologique associe lacclration de la vitesse de sdimentation et laugmentation des protines de linflammation. Il peut tre associ des anomalies de lhmogramme : Anmie modre > 8 g/dl normochrome, normocytaire, puis microcytaire, argnrative apparaissant la troisime semaine. Polynuclose neutrophile > 7000/mm3 mais inconstante. Thrombocytose > 400.000/mm3 pouvant atteindre 1.000.000/mm3.

1. La vitesse de sdimentation (VS)

Dfinition : Elle est apprcie par la hauteur en mm de la colonne de plasma au dessus du sdiment, observe aprs une et deux heures de sdimentation de sang veineux citrat introduit dans un tube vertical standardis. La sdimentation est due lagrgation des hmaties entre elles, elle mme favorise, entre autre, par la prsence des protines de linflammation et des immunoglobulines. Le rsultat dpend donc: * Des hmaties (nombre, forme et volume). * Des protines asymtriques lourdes charges ngativement, qui modifient la rpulsion lectrique des hmaties entre elles et favorisent la formation de rouleaux de sdimentation: le fibrinogne surtout, les -globulines et -globulines et moindre degr les 2-globulines : haptoglobine, cruloplasmine.
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En revanche, elle nest pas influence par la temprature corporelle. Normes de la VS : < 16 mm pour les hommes. < 25 mm pour les femmes. Ces valeurs sont en fait interprter en fonction de lge, grce lindex de Miller : * VS normale < 0.5 x A (A = ge pour les hommes, A = ge +10 pour les femmes) Facteurs modifiant la VS (cf. encadr)

Facteurs acclrant la VS

Physiologiques : ge, sexe fminin, grossesse au 3me trimestre jusqu 3 mois post partum, obsit Pathologiques : inflammation, anmie, macrocytose, dysglobulinmie, maladie des agglutinines froides, dyslipidmies, insuffisance rnale chronique Mdicaments : hparine, soluts macromolculaires, oestroprogestatifs

Facteurs ralentissant la VS

Cachexie Anomalie des GR : polyglobulie, microcytose, hmoglobinopathie (sphrocytose, drpanocytose), hmolyse (haptoglobine abaisse) Hypofibrinmie (fibrinolyse, CIVD) Hyperviscosit (cryoglobulinmie, hyperleucocytose majeure > 50 000 /mm3) Hypoprotidmie : insuffisance hpatique, syndrome nphrotique, entropathie exsudative Mdicaments : corticodes forte dose, andrognes NB : la fivre, laspirine et les AINS ne modifient pas la VS

Dlai de modification en cas dinflammation : * Il dpend de celui du fibrinogne principalement. * Slve en 3-4 jours et retourne la normale 3 6 semaines aprs une infection. En rsum : * Examen simple, rapide conomique. * Mais (+++) : Marqueur global et indirect de linflammation. Trop peu spcifique : leve elle peut reflter un syndrome sdimentaire uniquement, normale elle nlimine pas un syndrome inflammatoire.

2. Les protines de linflammation (PI)


Protines dont le taux augmente au moins de 25% lors de la raction inflammatoire. Les plus tudies sont: La C ractive protine (CRP). La serum amyloide A protein (SAA). L 1-antichymotrypsine.
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L haptoglobine. L orosomucode. Le fibrinogne. La cruloplasmine. La ferritine. L 1-anti trypsine. La fraction C3 du complment. L 2-macroglobuline. (voir tableau 1). Il existe aussi des protines dites ngatives dont la concentration diminue en cas de SI : la transferrine (TRF), lalbumine et la pralbumine. Elles peuvent tre doses sparment ou concomitamment (profil protique) ou sintgrent dans les diffrents groupes de protines sriques classs selon leur migration llectrophorse. 3. Electrophorse des protines plasmatiques (EPP) Migration des PI lEPP : 1-globulines : orosomucode, antitrypsine, antichymotrypsine, protine SAA (serum amylod A). 2-globulines : haptoglobine, cruloplasmine. -globulines : fibrinogne, transferrine. -globulines (groupe contenant galement les immunoglobulines) : CRP . Les modifications de lEPP en cas de SI sont essentiellement : Augmentation des 2-globulines. Diminution de lalbumine (interprtation est difficile en cas dentropathie exsudative, de syndrome nphrotique ou de malnutrition protique). NB : Fibrinogne et CRP modifient peu le trac de lEPP Ces modifications sont trs lentes, et comme la VS, lEPP nest quun marqueur global et indirect de linflammation Cintique de variation des PI : On diffrentie 3 groupes de protines de linflammation (PI) selon leur cintique daugmentation au cours du syndrome inflammatoire : tableau 2 ci-dessous

Groupe
III

PI
CRP, SAA,

Elvation
x 10-100

Dlai
ds 8me heure pic : 2448h

Vie
12-24h

1-antichymotrypsine orosomucoide,

II

1- antitrypsine, haptoglobine fibrinogne cruloplasmine

x 2-4

2-5 jours

3 6 jours

x 1.5

en 5-10 jours

2-3 j

L albumine a une demie vie de 15-20 j et la pr-albumine de 2 jours. Modification des taux de PI par certaines situations pathologiques : Certaines situations peuvent aboutir des valeurs normales ou basses de certaines PI malgr le SI ou au contraire des valeurs leves en labsence de SI (tableau 3).
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Talbeau 3 : Situations (autres que SI) modifiant les taux de protines de linflammation
PI Toutes Transferrine Ferritine Situations diminuant les PI Insuffisance hpatique Dnutrition protique Carence martiale Hmolyse Haptoglobine Dficit gntique Oestrognes Orosomucode Syndrome nphrotique 1-antitrypsine Cruloplasmine C3 Dficit gntique Dficit gntique Complexes immuns circulants cryoglobulinmie CIVD Fibrinogne Corticothrapie CRP Lupus rythmateux dissmin strognes strognes strognes Situations levant les PI Syndrome nphrotique Carence martiale -

4. Le profil protique
= dosage combin de plusieurs protines Mthode : Dosage automatis par immuno-nphlomtrie. Les valeurs prsentes sous forme de graphiques de type histogramme sont normalises autour dune moyenne pour le sexe et lge dune population tmoin (percentiles). Le profil complet contient ces 9 protines: IgM, IgG, IgA, C3, albumine, transferrine, CRP , orosomucoide, haptoglobine. Intrt : Lecture simultane des variations des diffrentes protines permettant de palier aux problmes de variations suivant lge, le sexe et le temps. Mise en vidence possible de mcanismes contradictoires pouvant aboutir des valeurs de PI normales ou non en rapport avec la ralit de linflammation. Deux couples de PI voluant simultanment au cours de linflammation ont un intrt particulier : Albumine/transferrine (ALB/TRF): distingue SI (ALB=TRF) et anomalies du mtabolisme ferrique (TRF > ALB : carence martiale, TRF < ALB : hmo-chromatose). Haptoglobine/orosomucode : permet le diagnostic dhmolyse en cas de SI associ (haptoglobine moins leve que lorosomucode).
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5. En pratique
Le classique NFS-VS-CRP a lavantage de conjuguer un marqueur global lent et peu spcifique une PI trs ractive. On peut aussi remplacer (avantageusement) la VS par la fibrinognmie. En cas de discordance, non explique par les facteurs de modification de la VS cits plus haut, on pourra en chercher la cause en ralisant une EPP (exemple : VS leve avec CRP normale en raison dune hyper -globulinmie) ou grce au profil inflammatoire (exemple : CRP haute avec VS normale en raison dune hmolyse : lhaptoglobine sera moins lve que les autres PI).

SYNDROME INFLAMMATOIRE INEXPLIQU


En prsence de signes inflammatoire biologiques sans point dappel clinque vident, on sassurera dabord de la ralit du syndrome inflammatoire en dosant au minimum la CRP et le fibrinogne et si ncessaire un profil protique et/ou une EPP (cf. paragraphe prcdent). En labsence de signes cliniques dorientation et daltration de ltat gnral, il est licite de pratiquer une surveillance simple clinique et biologique (NFS, CRP +/- VS) hebdomadaire. L existence dun syndrome inflammatoire persistant aprs 4 8 semaines et toujours inexpliqu doit en revanche conduire une enqute tiologique, dont le degr d agressivit dpendra du retentissement sur ltat gnral du patient.

1.

Examen clinique
Il est fondamental et cest lui qui doit orienter les investigations paracliniques a) Interrogatoire minutieux Recherche de facteurs de gravit clinique : * Amaigrissement, asthnie, fivre mal tolre, hmodynamique. Enqute tiologique : * Antcdents personnels mdicaux (tuberculose, valvulopathie, transfusion ) et chirurgicaux (matriel prothtique orthopdique ou cardiovasculaire, pace maker ). * Antcdents familiaux. * Consommation de mdicaments. * Conditions de vie et profession (contacts animaliers, manipulations de toxiques). * Facteurs de risque infectieux : contage tuberculeux, voyage rcent, contact animalier, relations sexuelles non protges, transfusions sanguines. * Facteurs de risque cancreux : tabagisme, thylisme. b) Examen soigneux et systmatique de tous les appareils Ne pas oublier : * La totalit du revtement cutan. * Les muqueuses buccales et gnitales. * Les dents et la sphre ORL (sinus en particulier). * Les aires ganglionnaires . * La recherche dune hpatosplnomgalie. *L auscultation cardiovasculaire. * La palpation des artres temporales . * La palpation de la thyrode et les signes de dysthyrodie. * La palpation des seins. * Le toucher rectal (prostate) et la palpation des testicules.
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2.

Examens complmentaires
En labsence dorientation clinique, on devra procder par tapes, afin dliminer en premier lieu les pathologies les plus frquentes et les plus graves. Ces tapes seront videmment modifies par lapparition de nouveaux indices cliniques ou par lobtention de rsultats paracliniques contributifs permettant dorienter la recherche tiologique. a) Bilan initial, en labsence dorientation clinique Biochimie, hmatologie : * NFS, plaquettes. * Electrophorse des protides +/- profil protique. * Ionogramme sanguin, urmie, cratininmie, calcmie, phosphormie. * Bilan hpatique : transaminases, bilirubinmie, GT, phosphatases alcalines. * Amylasmie, CPK, LDH. * Protinurie des 24 heures.

Elments dorientation lEPP

Hypo-albuminmie svre < 22g/l : fuite urinaire, entropathie exsudative, insuffisance hpatocellulaire svre.

Bloc - : cirrhose. Gammapathie polyclonale (valeur dorientation si > 30 g/l) : infection (leishmanies, paludisme, EBV, HIV, bactries..), hpatite chronique active, maladie auto-immunes ( GougerotSjgren surtout, Lupus), lymphome T (LAI).

Pic monoclonal: mylome multiple (IgA, IgG), maladie de Waldenstrm (IgM), lymphome. Hypo -globulinmie: dficit en 1-antitrypsine (emphysme, hpatopathie, atteinte pancratiques).

Hypo -globulinmie: hmopathie lymphode. Microbiologie : * Hmocultures, au moins 3, espaces de 3 heures, prleves de prfrence au moment dun pic thermique ou de frissons, avec ensemencements aro- et anarobie. * Examen cytobactriologique et mycobactriologique des urines. * IDR 10 U de tuberculine. * Recherche de BK dans les crachats ou les tubages gastriques le matin jeun. * Srologies : VIH (+++), TPHA-VDRL. * Frottis et goutte paisse si voyage rcent risque palustre. Imagerie : * Radiographie pulmonaire (face et profil). * Radiographie ou scanner des sinus. * Panoramique dentaire. * Echographie abdominale. Consultations spcialises : * ORL. * Stomatologique. * Gyncologique. * Ophtalmologique (fond dil). Divers : * Electrocardiogramme. * Facteurs antinuclaires, chez la femme jeune.
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b) Deuxime tape Immunologie : * FAN, anticorps anti-DNA natifs, ANCA, anti-antignes solubles. * Latex /Waaler Rose, cryoglobuline. * Complment srique (C3, C4, CH50). * Immunolectrophorse (ou immunofixation) des protines sriques. Infectiologie : * Hmocultures sur milieux enrichis (pour mise en vidence de champignons, mycobactries, bactries croissance difficile). * Coprocultures et examen parasitologique des selles. * Srologies : HBV, HCV, EBV, CMV, HTLV1 : Lyme, rickettsioses, yersiniose, ASLO. Toxoplasmose, leishmaniose, +/- amibiase, trypanosomiase. Imagerie : * Scanner thoraco-abdominal. * Echographie cardiaque, trans-oesophagienne de prfrence. * Doppler veineux des membres infrieurs. Fibroscopies : * Fibroscopie bronchique avec biopsies et LBA. * Coloscopie +/- FOGD. Biopsie dartre temporale si ge > 60 ans. c) Dernire tape Il nest pas recommand de poursuivre les investigations sil nexiste aucun signe de mauvaise tolrance clinique. Dans le cas contraire, on pourra raliser les examens suivants, selon les orientations diagnostiques prises : * Anatomopathologie : Biopsies : hpatique, ostomdullaire, cutane, musculaire dirige par un EMG * Imagerie : Scintigraphie pulmonaire. Transit du grle, cho endoscopie. Radio de bassin. Scintigraphie au Gallium, voire aux polynuclaires marqus, ou PET-Scan. Scanner crbral. UIV, artriographie endoscopie. * Divers : Ponction lombaire. Electromyogramme.

3.

Principales tiologies
a) Infections Bactriennes : * Penser en particulier la tuberculose, lendocardite dOsler, aux infections dentaires (granulome), sinusiennes ou gyncologiques, aux infections de matriel tranger (prothse, pace maker). * Autres : brucellose, leptospirose, listriose, typhode, maladie de Lyme, fivre Q. Virales (CRP souvent basse) : * CMV, EBV, hpatites, HIV, parvovirus, arboviroses si voyage. Parasitaires : * Paludisme, leishmaniose, toxoplasmose. Fongiques : * Surtout chez les immunodprims : cryptococcose, aspergillose ou candidose systmiques.
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b) Maladies inflammatoires Maladie de Horton (+++) chez le sujet g, panartrite noueuse, maladie de Takayasu Polyarthrite rhumatode. Lupus rythmateux dissmin (VS leve mais CRP normale sauf si surinfection ou srite). Syndrome de Sjgren. Granulomatose hpatique. Maladie de Still. Entropathies inflammatoires (Crohn, RCH). Fibrose rtropritonale ou priaortique. Maladie priodique, maladie de Fabry. Corps tranger post chirurgical. c) Noplasies Solides : rein +++, tube digestif, foie, pancras, ovaire Hmopathies malignes : lymphomes notamment maladie de Hodgkin, leucmies d) Vasculaires Thrombose veineuse, embolie pulmonaire (mais peuvent aussi tre la consquence dun SI prolong +++). Anvrisme aortique chronique, dissection aortique. Infarctus du myocarde. Hmatome profond, embolies de cholestrol. e) Mdicaments Certains mdicaments sont susceptibles eux seuls de provoquer un SI : * Sulfamides, antifongiques, vaccins, cytotoxiques, anti-pileptiques, antiarythmiques, mthyl dopa, cordarone, D-pnicillamine, IEC, mthysergide, paractamol, allopurinol, bromocriptine.

LES MDICAMENTS ANTI-INFLAMMATOIRES (AI)


Dans certains cas, un traitement symptomatique de linflammation est ncessaire, seul ou en association avec un traitement tiologique sil existe. Nous ne citerons que quelques exemples : Infection ORL (AI en association avec des antibiotiques). Rhumatisme inflammatoire, tendinite (AI seul). Hmopathie maligne (AI en association avec une chimiothrapie). Certaines maladies auto-immunes, en particulier rhumatologiques, digestives et systmiques (AI seul ou associ un immunosuppresseur). Il existe 2 grandes classes dAI : Les anti-inflammatoires non strodiens (AINS). Et les anti-inflammatoires strodiens (corticodes). Toutes deux possdent de nombreux et frquents effets secondaires, qui imposent une bonne surveillance clinique et biologique durant le traitement. Par ailleurs, une nouvelles classe danti-inflammatoire trs puissant a merg, pour linstant rserve des indications trs strictes en raison de leur cot lev : les anti-TNF.

1. Les AINS (pour plus de dtails, voir N174)


a) Proprits Molcules antalgiques, anti-inflammatoires, anti-pyrtiques et faiblement anti-aggrgants plaquettaire. b) Mode daction Inhibition de la cyclo-oxygnase, ce qui bloque la synthse des prostaglandines et ainsi diminue lactivation des cellules inflammatoires et la libration des mdiateurs de linflammation.
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c) Contre indications Absolues : allergie connue aux AINS ou laspirine, ulcre duodnal volutif, grossesse (1er et 3me trimestre) et allaitement, insuffisance rnale ou hpatocellulaire svre. Relatives : ATCD dulcre digestif, hernie hiatale, oesophagite, hmorragie digestive, HTA, insuffisance cardiaque, asthme, insuffisance rnale ou hpatique modre, port de strilet, sujets gs. d) Effets secondaires Allergies (cutanes, dme de Quincke, asthme, cytopnies, nphropathie tubulo-interstitielle). Troubles digestifs (nauses, vomissements, pigastralgies, douleurs abdominales, ulcrations gastro-duodnales oesophagienne, intestinales). HTA, anmie ferriprive par saignement. Insuffisance rnale aigu fonctionnelle ou organique (glomrulaire ou tubulo-interstitielle). Elvation des transaminases, aggravation dune insuffisance hpatocellulaire, Troubles neurosensoriels (indoliques). e) Associations mdicamenteuses dconseilles AINS, corticodes et aspirine (gastrotoxicit), anticoagulants, thrombolytiques anti-aggrgants (risque hmorragique), diurtique, IEC (insuffisance rnale surtout chez le sujet g), lithium (augmentation des taux sriques), sulfamides hypoglycmiants, MTX dose cancreuse (dfixation protique). f) Prcaution demploi Protection gastrique (misoprostol ou IPP si ATCD ulcreux ou ge>65 ans) g) Modes dadministration Oral (le plus frquemment utilis, essentiellement en pathologie osto-articulaire). Intraveineux ou intramusculaire (utilisation plus rare : colite nphrtique, douleur postopratoire). Intrarectal (suppositoires, surtout utiliss chez lenfant). Percutan (essentiellement dans le cas des inflammation tendino-musculaires). NB : laspirine se distingue des autres AINS par un effet anti-inflammatoire et uricosurique aux fortes doses, hyper-uricmiant faible doses, antalgique et antipyrtique aux doses moyennes, anti-aggrgant plaquettaire ds 100 mg/jour

2. Les corticodes (pour plus de dtails, voir N174)


a) Proprits Activit anti-inflammatoire prdominante, immunosuppressive, antiallergique, antimitognique. b) Mode daction Inhibe les facteurs de transcription NF-kB et AP-1 qui rgulent lexpression de nombreuses cytokines proinflammatoires, inhibe les phospholipases A2 (synthse des prostaglandines), la libration de nombreux mdiateurs endognes de linflammation (kinine, histamine), la migration des leucocytes et la phagocytose. c) Contre-indications Absolues : aucune. Relatives : infections non contrles, en particulier virales, ulcre digestif volutif et compliqu, psoriasis, goutte, tats psychotiques graves, diabte dsquilibr. d) Effets secondaires Frquents +++ (au long cours, partir de 10 mg/jour).
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Mtaboliques : rtention hydrosode, HTA, hyperglycmie, hyperlipidmie, hyper-uricmie, hypokalimie, alcalose mtabolique, hypocalcmie, hypercatabolisme protidique (amyotrophie, atrophie cutane). Endocrinologiques : effet orexigne, syndrome de Cushing, freination hypothalamo-hypophysaire surrnalienne (>10 jours) avec risque dinsuffisance surrnale aigu. Cardiovasculaires : HTA, insuffisance cardiaque congestive. Digestifs : ulcres gastro-duodnaux, gastralgies, aggravation de sigmodite. Hmatologiques : lymphopnie, hyperleucocytose PNN (dmargination). Infectieux : sensibilit accrue aux infections bactriennes (tuberculose, staphylococcie), virales (herps, zona), mycosiques (candidoses). Ophtamologiques : cataracte, glaucome. Osseux : ostoncrose aseptique, ostoporose (ds les premires semaines), ostomalacie. Pdiatriques : retard de croissance, pancratite. Psychiques : insomnie, agitation, euphorie, voire bouffes dlirantes. e) Prcautions demploi Bilan prthrapeutique : clinique ( la recherche dune infection en cours, dun ulcre gastroduodnal ou dune diverticulose, de troubles psychiatriques), biologique (glycmie, ionogramme sanguin, calcmie, cholestrol, triglycrides, uricmie, NFS), +/- ostodensitomtrie. En cas de risque danguillulose : dparasitage systmatique par ivermectine (+++). Rgime pauvre en sel et en sucres rapides, supplmentation en potassium (adapte la kalimie), protection gastrique (si ATCD ulcreux : antiacide, IPP ou misoprostol), prvention de la perte osseuse (calcium 1g/j, vitamine D 400-800 UI/j +/- bisphosphonates per os si risque important). f) Surveillance Clinique (TA, poids, pigastralgies, infections, tat psychiatrique), biologique (glycmie, kalimie, calcmie, cholestrol-TG), +/- ostodensitomtrie. g) Nombreux modes dadministration Orale (prednisone, prednisolone, dexamthasone) : innombrables indications dont les allergies cutano-muqueuses graves, la plupart des maladies inflammatoires chroniques, les greffes dorganes et la maladie du greffon contre lhte, les hmopathies etc Intraveineuse (mthylprednisolone, hydrocortisone, btamtasone) : mme indications pour les formes graves. En arosols ou inhals : asthme. Cutane (dermocorticodes) : eczma, maladies bulleuses, psoriasis etc.

3. Les molcules anti-TNF


a) Mode daction Nouvelles molcules anti-inflammatoires puissantes agissant spcifiquement sur le TNF. Il en existe 2 types : * Infliximab : Anticorps anti-TNF (molcule chimrique associant un fragment constant dimmunoglobuline humaine IgG1 et domaine de liaison antignique murin) qui lie le TNF soluble et membranaire. Sadministre en perfusion intraveineuse toutes les 4 8 semaines, en association un immunosuppresseur en raison du risque dimmunisation. * Etanercept : Rcepteur soluble du TNF (protine de fusion associant la portion du domaine de liaison du rcepteur au TNF de type 2 et le fragment constant dimmunoglobuline humaine IgG1) qui lie les TNF- et TNF- solubles. Sadministre par voie sous cutane 2 fois par semaine.
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Raction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite tenir

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b) Tolrance Bonne, en dehors de : * Quelques accidents allergiques (urticaire, dme de Quincke, rash cutan). * Cphales, vertiges, tachycardie, hypotension, douleurs abdominales. * Une frquence accrue dinfections, en particulier virales (herpes) et bactriennes (bronchites, pneumonies, sinusites et tuberculose). c) Efficacit Dmontre dans la polyarthrite rhumatode, les spondylarthropathies, ainsi que dans la maladie de Crohn pour linfliximab. En cours dvaluation dans de nombreuses autres maladies inflammatoires.

Tableau 1 : les protines de linflammation Haptoglobine


2-glycoprotine synthtise par le foie Se combine lhmoglobine libre pour le recyclage du fer

Ferritine

Famille de protines (isoferritines) de haut poids molculaire: intracellulaires (rserve changeable du fer sous forme atoxique), ou sriques (de contenu faible en fer)

C-ractive protine (CRP)


Protine pentamrique non glycosyle dont la synthse est hpatique sous laction des cytokines (IL6 surtout). Prpare la phagocytose en se fixant sur la bactrie et en activant le complment (opsonisation).

Serum amylod A protein (SAA)


Apolipoprotine de type HDL purant le cholestrol lors de la raction inflammatoire et dont la synthse est hpatique, pulmonaire, rnale, splnique, et intestinale. Peut tre dgrade en protine A amylode qui peut se polymriser en fibre amylode.

Alpha-1-antichymotrypsine
Antiprotase dont la synthse est hpatique Marqueur le plus sensible et le plus spcifique de la raction inflammatoire (VPN 95%)

Fraction C3 du complment
Les protines du complment, synthtises par le foie et les macrophages ragissent en cascade lorsquelles sont actives au cours de nombreux processus comme la lyse cellulaire, lopsonisation, activit des neutrophiles et monocytes etc.. Deux voies dactivation (classique, inities par le complexe Ag-AC et alterne, initie par des substances naturelles -paroi bactrienne, venin..), aboutissent au carrefour de la fraction C3 dont le clivage aboutit la voie terminale et laction biologique.

Transferrine (TRF)

Protine de transport du fer (des entrocytes vers le plasma surtout), synthtise par le foie Baisse en cas de raction inflammatoire (protine ngative) de faon parallle lalbumine
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