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La Collection Hippocrate
preuves Classantes Nationales
IMMUNOLOGIE GYNCOLOGIE-OBSTTRIQUE
Immunisation sanguine fto-maternelle
HP-09
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B/ Anticorps
Les anticorps sont labors par les lymphocytes maternels selon les principes immunitaires de rponses primaire et secondaire, impliquant les lymphocytes mmoires. La rponse primaire : faible et tardive, faite dIgM puis dIgG. Elle a rarement de consquence sur la grossesse en cours puisque limmunisation se produit le plus souvent dans les deux derniers mois de la gestation. La rponse secondaire : rapide et massive, le plus souvent dans les quinze jours. Elle est faite dIgG dont les sousgroupes IgG1 et IgG3 passent facilement la barrire placentaire. Elle est dclenche par un faible volume dhmaties. On nomme ces anticorps agglutinines, car ils ont une action agglutinante sur les hmaties cibles. Les agglutinines irrgulires nimpliquent pas le systme ABO. Elles ncessitent un contact avec des rythrocytes trangers . Ce contact peut se faire lors de transfusion ou, chez la femme, lors de grossesses avec passage dhmaties ftales en quantit suffisante. On nomme anticorps complets les IgM, car ils agglutinent directement les hmaties. On nomme anticorps incomplets les IgG, car ils ncessitent des artifices srologiques pour mettre en vidence lagglutination. Le passage placentaire des anticorps reste modeste jusqu la 20e semaine, ce qui explique les signes datteinte ftale le plus souvent tardifs. Il augmente par la suite. Le ftus synthtise ses propres anticorps : les IgM ds la 10e semaine et les IgG ds la 12e semaine. Ces anticorps nont aucun rle dans lhmolyse ftale.
C/ Biologie
1. Coombs direct
Il met en vidence la prsence danticorps irrguliers (IgG), ici dorigine maternelle, sur les hmaties ftales. Cet examen est ralis sur du sang ftal.
2. Coombs indirect
Il met en vidence les anticorps plasmatiques de la mre dirigs contre les hmaties ftales. Cet examen est ralis sur le sang maternel.
3. Coombs sensibilis
Il est ralis chez la mre aprs injection prventive de g-globulines anti-D. Il sert vrifier que la dose injecte est suffisante. Il peut mettre en vidence de faibles quantits danticorps irrguliers libres rsiduels.
4. Test de Kleihauer
Cest la mise en vidence et la numration des hmaties ftales dans la circulation maternelle. Il est ralis sur un frottis sanguin avec un colorant mettant en vidence lhmoglobine ftale. Une hmatie ftale pour 10 000 hmaties maternelles correspond la prsence de 0,5 ml de sang ftal dans la circulation maternelle.
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Anticorps maternels : il faut diffrencier les anticorps naturels , IgM, acquis lors de contacts environnementaux (aliments), des anticorps immuns , IgG, acquis lors de contacts avec des cellules trangres, seuls ici nous concerner ; lallo-immunisation est beaucoup moins frquente et transplacentaire ; les IgG sont de type anti-A ou anti-B. Ils pntrent lorganisme ftal et entranent une anmie modre ainsi quun ictre nonatal ; le diagnostic prnatal est inutile, celui la naissance est important pour liminer une autre cause dictre ; ils donnent un ictre moins intense et plus tardif que celui de lincompatibilit Rhsus, sans risque dictre nuclaire ; il ny a aucune prvention possible.
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2. Surveillance de la grossesse
a) Clinique En plus de la surveillance commune toutes les grossesses, il est important de bien dater le dbut de grossesse, car possibilit dextraction prcoce avant le terme. Examen tous les quinze jours, voire toutes les semaines partir du cinquime mois dans les cas graves. Recherche dhydramnios (hauteur utrine plus importante que ne le veut le terme), apprciation des mouvements actifs ftaux et association ou non un syndrome vasculornal. b) chographique Prcision du terme. Mme frquence que lexamen clinique. Ftus : * augmentation du diamtre abdominal (directement en relation avec lhpatosplnomgalie) ; * excs de liquide amniotique, voire hydramnios ; * ascite, dmes, voire anasarque ; * mort ftale in utero lextrme ; * bien tre ftal (score de Manning). Placenta : * augmentation de son paisseur ; * Dsorganisation. Doppler : signes danmie, valuation de lanmie ftale par les Doppler crbraux. Possibilit de gestes associs. c) Biologique Identification de lantigne responsable. Vrifier que cet antigne est responsable dhmolyse. Si oui, rvlation de ces anticorps maternels par anticorps anti-IgG humains = test de Coombs indirect. Test de Coombs indirect : * infrieur 1/16e, cela limine une atteinte svre ; * suprieur 1/16e (1/32e, 1/64e), on pratique un dosage pondral danti-D maternels, plus sensible. si le dosage pondral est infrieur 1 g/ml, cela limine une atteinte svre avant le neuvime mois, sil est suprieur 1 g/ml, la gravit de latteinte dpend du taux et de sa cintique. Cest ce taux qui conditionne le rythme des chographies et la date de la ponction de sang ftal ou de lamniocentse. Dosage de la bilirubine : * le plus souvent par amniocentse, surtout si le dosage pondral est suprieur 1 g/ml. cest un reflet plus fidle de latteinte ftale, cette bilirubine donne un indice reporter sur le diagramme de Liley reprsentant la relation entre la bilirubine dans le liquide amniotique et la svrit de latteinte ftale. Elle nest pas fiable avant la vingt-cinquime semaine. Prlvement de sang ftal : * au cordon, sous contrle chographique, dans la veine ombilicale ; * permet de faire une NFS ftale (Hb surtout), un groupe, Rhsus ainsi quun test de Coombs direct. Il permet dvaluer le degr datteinte ftale et denvisager un ventuel traitement ; * cet examen et lventuelle transfusion ne se pratiquent que dans les centres spcialiss.
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Lors de lamniocentse : valuation de la maturit pulmonaire. Toujours pratiquer un enregistrement cardiotocographique ftal partir de la vingt-huitime SA la recherche de signe de souffrance ftale ou dun trac sinusode, signe danmie ftale.
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POINTS FORTS Le groupe et le Rhsus doivent faire partie de tout interrogatoire dune femme enceinte, quel que soit le terme. La prvention de limmunisation Rhsus doit tre connue de tous. Elle est simple et efficace si ralise temps. Un manque peut aboutir une atteinte grave du ftus lors de grossesses ultrieures. Les immunisations autres que Rhsus D sont connatre car certaines sont potentiellement dangereuses. La prise en charge dune femme enceinte dj immunise est complexe ; celle du ftus in utero ne se conoit que dans des centres spcialiss.
Schma rcapitulatif
Femme enceinte Rhsus ngatif
RAI
RAI +
Reste ngatif.
Dosage pondral des Ac anti-D, dautant plus frquent que le taux est lev et le terme avanc.
NN Rh +
NN Rh
Surveillance classique
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