Ministerul Snttii Publice Institutul Naional de Transfuzie Sanguin

Ghidul National 9 de utilizare terapeutic raional a sngelui

i

a componentelor sanguine umane

2007

I N H T BUCURETI

UTILIZAREA CLINIC A SNGELUI MANUAL DE BUZUNAR

 Organizaia Mondial a Sntii 2001 Acest document nu este destinat publicului, toate drepturile fiind rezervate Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS). Documentul nu poate fi revizuit, rezumat, citat, reprodus sau tradus, parial sau n ntregime, fr permisiunea scris prealabil a OMS. Nici o parte din acest document nu poate fi stocat ntr-un sistem, sau nu poate fi transmis sub nici o form i prin nici un mijloc - electronic, mecanic sau de alt natur - fr o aprobare scris obinut n prealabil de la OMS. Punctele de vedere exprimate n documente de ctre autori cad n responsabilitatea acelor autori. World Health Organization 2001 This document is not issued to the general public, and all rights are reserved by the World Health Organization (WHO). The document may not be reviewed, abstracted, quoted, reproduced or translated, in part or in a whole, without the prior written permission of WHO. No part of this document may be stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means - electronic, mechanical or other - without the prior written permission of WHO. The views expressed in the document by named authors are solely the responsibility of those authors.

Cuprins
Prefa Introducere Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge Transfuzii adecvate i inadecvate Sigurana sngelui Principiile practicii transfuzionale clinice Fluide de nlocuire Terapia de umplere intravenoas Fluide de nlocuire pentru administrare intravenoas Fluide de ntretinere Msuri de siguran Alte ci de administrare a fluidelor Soluii cristaloide Soluii coloidale
t
J

6 9 11 13 15 16 20 22 22 25 25 25 28 30 34 37 38 49 55 57 62 68 73 74 84

>

Produse de snge Snge total Componente sanguine Derivai plasmatici Transfuzia - Proceduri clinice Asigurarea sngelui potrivit, la pacientul potrivit, la timpul potrivit Cererea de snge Testarea compatibilitii eritrocitare Prelevarea produselor sanguine nainte de transfuzie Stocarea produselor sanguine nainte de transfuzie Administrarea produselor din snge Monitorizarea pacientului transfuzat
o

Efecte adverse ale transfuziei Complicaii acute ale transfuziei Complicaii tardive ale transfuziei Complicaii tardive: infeciile transmise prin transfuzie Transfuzii masive sau cu volume mari de snge Decizii clinice privind transfuzia Medicin general Sngele, oxigenul i circulaia Anemia Malaria HIV/SIDA Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) Insuficienta mduvei hematoformatoare Siclemia Talasemia Tulburrile congenitale de sngerare i coagulare Tulburrile dobndite de sngerare i coagulare.
>

88 90 101 105 106 112 117 119 120 132 135 135 136 140 144 150 157 165 166 167 171 177 182 183 190 192 194 196

Obstetrica Modificri hematologice n cursul sarcinii Anemia din sarcina Hemoragia obstetrical major Boala hemolitic a nou-nscutului Pediatrie i neonatologie Anemia pediatric Transfuzia n situaii clinice speciale Tulburri de sngerare i coagulare Trombocitopenia Transfuzia neo-natal

Chirurgie i anestezie Transfuzia n chirurgia electiv Pregtirea pacientului Tehnici de reducere a pierderii operatorii de snge Fluide de umplere i transfuzia nlocuirea altor pierderi de lichide Transfuzia de snge autolog ngrijirea n perioada postoperatorie Chirurgie de urgen i traumatisme Evaluarea iniial i reanimarea Re-evaluarea Managementul definitiv Alte cauze de hipovolemie Managementul pacienilor pediatrici Arsurile Managementul imediat Evaluarea gravitii arsurilor Reanimarea lichidian a pacienilor cu arsuri ngrijirea continu a pacienilor cu arsuri Glosar

209 211 211 216 219 226 231 235 238 240 252 254 254 255 261 262 263 267 271 275

Prefa
Transfuzia de snge este o component esenial a serviciilor de sntate moderne. Folosit corect, transfuzia de snge poate salva viaa i poate s mbunteasc starea de sntate. Cu toate acestea, transmiterea agenilor infecioi prin snge i produse de snge a atras n mod deosebit atenia asupra riscurilor poteniale ale transfuziei. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a elaborat urmtoarea strategie integrat de promovare global a securitii transfuzionale i de reducere la minimum a riscurilor asociate transfuziei. 1. Stabilirea unui serviciu de transfuzie coordonat pe plan naional, care include sisteme de calitate n toate compartimentele sale. 2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai, recrutai din populaia cu risc sczut. 3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali ageni infecioi, precum i asigurarea unor practici bune de laborator n toate privinele determinrii grupelor sanguine, a testelor de compatibilitate, a preparrii componentelor, a stocrii i transportului sngelui i produselor din snge. 4. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare, prin utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori este posibil. n sprijinul acestor strategii, OMS a elaborat o serie de recomandari, ghiduri si materiale de studiu, inclusiv Recomandrile privind Dezvoltarea unei Politici Naionale si Ghidul pentru Utilizarea Clinic a Sngelui. Acest document are drept obiectiv asistarea Statelor Membre n dezvoltarea si 6

implementarea politicilor naionale i a ghidurilor de practica, precum i asigurarea unei colaborri active ntre serviciile de transfuzie i clinicieni pe tot parcursul ngrijirilor asigurate pacienilor care ar putea avea nevoie de transfuzie de snge. Recomandrile subliniaza importana educaiei i formrii n domeniul utilizrii clinice a sngelui, pentru tot personalul clinic i din unitile de transfuzie, implicat n procesul transfuzional. Echipa OMS responsabila pentru Sigurana Transfuziei Sanguine (WHO/BTS) a elaborat un material de studiu interactiv, Utilizarea Clinic a Sngelui, care poate fi integrat n programele de studii universitare i postuniversitare, n programele de formare continu i cele implementate la locul de activitate, sau care poate fi folosit pentru studiul individual de ctre clinicieni. Acest modul este disponibil la Oficiile Regionale OMS Distributie si vnzri. Volumul "de buzunar" nsumeaza informaia continuta de modul si a fost conceput n vederea utilizrii de ctre clinicieni pentru obinerea de referine rapide, atunci cnd este necesar a se adopta o decizie urgent privind transfuzia. Modulul si volumul de buzunar au fost redactate de o echip internaional de clinicieni i specialiti n medicin transfuzional i au fost revzute de numeroi ali specialiti din ntreaga lume. De asemenea, materialele au fost revizuite n cadrul Departamentului OMS pentru Sntatea Reproducerii i Cercetare al OMS, pentru Sntatea i Dezvoltarea Copiilor i Adolescenilor, Managementul Bolilor Ne-Transmisibile (Genetic Uman), i de Combatere al Malariei. Cu toate acestea, practica n clinic a transfuziei de snge trebuie s se bazeze totdeauna pe ghiduri elaborate la nivel naional, acolo unde acestea sunt disponibile. Utilizatorii sunt deci ndemnai s adapteze

informaia i ndrumrile coninute n acest manual de buzunar pentru a conforme cu recomandrile i procedurile stabilite la nivel naional, propria ar. Dr. Jean C. Emmanuel, Director, Sigurana Sngelui si Tehnologie Clinic Organizaia Mondial a Snttii

Utilizarea Clinic a Sngelui face parte dintr-o serie de materiale didactice elaborate de Unitatea pentru Securitate Transfuzional a OMS (WHO/BTS) n sprijinul strategiei sale globale pentru securitate transfuzional. Este centrat pe aspectele clinice legate de securitatea transfuziei de snge, iar obiectivul este de a arta felul n care sngele i produsele din snge pot fi folosite n mod corespunztor la orice nivel al sistemului de sntate din orice ar, fr ca standardele de calitate i de siguran s fie compromise. Acest material are dou componente: * un modul de studiu, elaborat pentru a fi folosit n cadrul programelor de formare, sau pentru studiu individual de ctre clinicieni i de specialiti n transfuzie. * un manual de buzunar pentru utilizare n practica de clinic. Modulul Modulul este conceput pentru uzul persoanelor calificate n prescrierea transfuziei la toate nivelurile sistemului de sntate, n special pentru clinicieni i personal medical auxiliar calificat din spitale. Ofer un ghid cuprinztor al utilizrii sngelui i produselor din snge i, n mod special, al cilor de a reduce la minimum utilizarea transfuziilor ce nu sunt necesare. Manualul de buzunar Manualul de buzunar prezint ntr-o form sumar informaiile-cheie coninute n modul i pune la dispoziie un sistem rapid de referin pentru eventualitatea n care este nevoie s se ia o decizie urgent cu privire la transfuzie. Este important s se urmeze ghidurile naionale de utilizare clinica, in cazul in care se identifica deosebiri ntre reglementrile naionale i recomandrile 9

coninute n modul i n manual. Eventual, putei face completri i note personale cu privire la reglementrile naionale sau n funcie de propria experien n materie de prescrierea transfuziilor. Practica bazata pe evidenta clinica Utilizarea Clinic a Sngelui a fost elaborat de o echip internaional de clinicieni i specialiti n transfuzie, i a fost supus unei revizuiri extinse n cadrul departamentelor relevante ale OMS i citit de refereni experi din cadrul unor discipline clinice, din toate cele ase regiuni ale OMS. Coninutul volumului reflect cunotinele i experiena celor care au contribuit la redactare, precum i experiena referenilor. Cu toate acestea, deoarece datele privind practica clinic propriu-zis evolueaz constant, cititorii sunt sftuiti s consulte sursele de informaie aduse la zi, cum sunt cele de la Cochrane Library, National Library of Medicine Database i WHO Reproductive Health Library. The Cochrane Library. O trecere n revist sistematic a interveniilor n domeniul ngrijirii sntii, datele fiind disponibile pe dischete, pe CD-ROM sau prin Internet. Exist Centre Cochrane n Africa, Asia, Australia, Europa, America de Nord i America de Sud. Pentru informaii luai legtura cu UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Sway, Oxford 0X2 7LG, UK. Tel: + 44-1865516300. Fax: +44-1865-516311. www.cochrane.org National Library of Medicine. O bibliotec medical on-line care include Medline i care conine date i rezumate din 4300 de reviste de medicin i biologie, precum i experiene clinice care ofer informaii despre studii de cercetare clinic. National Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda. MD 20894, USA. www.nlm.nih.gov WHO Reproductive Health Library. O revist electronic de recenzii axat pe soluii, bazate pe date ale problemelor de sntate a reproducerii n rile n dezvoltare. Disponibil pe CD-ROM. Se poate obine de la Reproductive Health and Research, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. www.who.int 10

Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge Puncte cheie:

1. Utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor de snge nseamna transfuzia produselor de snge sigure, exclusiv pentru tratamentul condiiilor care determin o morbiditate sau o mortalitate ce nu poate fi prevenit sau tratat eficace prin alte mijloace. 2. Transfuzia implic riscul unor reacii adverse i riscul transmiterii unor infecii. Prin administrarea de plasm se pot transmite majoritatea infeciilor transmisibile prin snge total i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzia de plasm. 3. Sngele donat de membri ai familiei sau de donatori "de nlocuire" comport un risc mai mare de transmitere a infeciilor transmisibile prin snge fata de sngele donat de donatori voluntari i ne-remunerai. Donatorii de snge pltii prezint n general cea mai mare inciden i prevalen de infecii transmisibile prin transfuzie. 4. Sngele nu trebuie transfuzat dect dac a fost recoltat de la donatori selecionai n mod corespunztor i dac a fost triat pentru detectarea infeciilor transmisibile prin transfuzie, i testat pentru compatibilitate ntre eritrocitele donatorului i anticorpii din plasma primitorului, conform normelor internaionale.

11

5. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat prin: Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i condiiilor care provoac anemie Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite nainte de interveniile chirurgicale planificate Utilizarea unor alternative simple ale transfuziei, cum sunt administrarea de lichide intravenoase de nlocuire Management chirurgical i anestezic de calitate

12

Transfuzia adecvat i transfuzia inadecvat

Transfuzia de snge poate s salveze viaa. Cu toate acestea, ca orice alt tratament, transfuzia poate produce complicaii acute sau ntrziate si poarta riscul transmiterii de ageni infectiosi, inclusiv HIV, virusuri hepatitice, sifilis, malarie si boala Chagas. Sigurana i eficacitatea transfuziei depind de doi factori-cheie: aprovizionare cu snge i produse de snge care sunt sigure, accesibile la un cost rezonabil i corespunztoare pentru a satisface nevoile pe plan naional, utilizare corespunztoare a sngelui i produselor de snge. Transfuzia nu este necesar in mod frecvent din urmtoarele motive: 1. Nevoia de transfuzie poate fi adesea evitat sau minimizat prin prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i condiiilor care provoac anemia. 2. Se administreaz frecvent snge pentru a determina o cretere a concentraiei de hemoglobin a pacientului nainte de proceduri chirurgicale, sau pentru a-l externa mai repede, dar acestea sunt rareori motive valabile pentru transfuzie. 3. Transfuzii de snge total, de globule roii sau de plasm sunt administrate adesea n cazuri n care alte tratamente, cum ar fi perfuzia cu soluii saline sau cu alte lichide de nlocuire, ar fi mai sigure, mai ieftine i la fel de eficace. 4. Nevoile de transfuzie ale pacienilor pot fi adesea reduse printr-un bun management al procedurilor chirurgicale i de anestezie. 13

5. Dac se administreaz snge atunci cnd nu este nevoie, pacientul nu va avea nici un fel de beneficiu i va fi expus unor riscuri, fr s fie necesar. 6. Sngele este un produs costisitor i disponibil in cantitate limitata. Transfuziile care nu sunt necesare pot determina o lips de snge sau de produse de snge, pentru pacieni ce au realmente nevoie de ele.

Riscurile transfuziei
In anumite situaii clinice, transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieii sau de ameliorare rapid a unei afeciuni grave. Cu toate acestea, nainte de a se prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient, este totdeauna nevoie s se cntreasc riscurile transfuziei comparativ cu riscurile ne-efecturii transfuziei. Transfuzia de globule roii 1. Transfuzia de globule roii comport riscul apariiei unor reacii hemolitice transfuzionale grave. 2. Produsele de snge pot transmite primitorului ageni infecioi, inclusiv HIV, hepatit B, hepatit C, sifilis, malarie i boal Chagas. 3. Orice produs de snge poate fi contaminat cu bacterii i devine foarte periculos dac este preparat sau stocat n condiii incorecte. Transfuzia de plasm 1. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele total. 2. Plasma poate s declaneze i reacii transfuzionale. 3. Exist puine indicaii clinice clare pentru transfuzia de plasm. Riscurile acesteia sunt adesea mai mari dect posibilul beneficiu al pacientului. 14

Calitatea i sigurana sngelui si produselor de snge trebuie s fie asigurate pe tot parcursul procesului, de la selecionarea donatorilor si pn la administrarea final a produsului la pacient. Aceasta presupune; 1. Constituirea unui serviciu de transfuzie bine organizat, care include sisteme de calitate n toate compartimentele sale. 2. Recoltarea de snge numai de la donatori voluntari i ne-remunerai, recrutai din populaia cu risc sczut si conform unor proceduri riguroase de selecie. 3. Triajul tuturor unitilor de snge donate pentru detectarea infeciilor transmisibile prin snge, inclusiv HIV, virusurile hepatitice, sifilis i ali ageni infecioi, cum ar fi boala Chagas si malaria. 4. Practici bune de laborator n toate privinele determinrii grupelor sanguine, a testelor de compatibilitate, a preparrii componentelor, a stocrii i transportului sngelui i produselor din snge. 5. O reducere a numrului de transfuzii care nu sunt necesare prin utilizarea corespunztoare a sngelui i produselor din snge i prin folosirea unor alternative simple la transfuzia de snge, ori de cte ori este posibil. In afara situatiilor excepionale, de urgenta vitala, sngele pentru transfuzie nu va fi eliberat dect daca a fost recoltat de la donatori selecionai si triati pentru maladiile infectioase transmisibile prin transfuzie, in conformitate cu cerinele naionale. Indiferent se sistemul local de colecta, triaj si procesare a sngelui, clinicienii trebuie sa fie familiarizai si sa inteleaga orice limitri care se impun privind securitatea sau disponibilitatea sngelui. 15

Principiile practice ale transfuziei clinice

Transfuzia nu este dect unul din elementele managementului pacienilor. Este esenial s ne amintim c nevoia de transfuzie poate fi minimizat prin urmtoarele mijloace: 1. Prevenirea sau diagnosticul i tratamentul precoce al anemiei i al condiiilor care determin anemie. Nivelul de hemoglobin al pacientului poate fi adesea crescut prin administrarea de suplimente de fier i vitamine, fr s fie nevoie de transfuzie. Transfuzia de globule roii este necesar doar dac efectele anemiei cronice sunt suficient de grave pentru a face necesar creterea rapid a nivelului hemoglobinei. 2. Corectarea anemiei i nlocuirea fierului pierdut din depozite inainte de interveniile chirurgicale planificate. 3. Administrarea intravenoas de soluii cristaloide sau coloidale de nlocuire in cazul pierderilor acute de snge 4. Un tratament chirurgical i anestezic competent, inclusiv: folosirea celor mai bune tehnici chirurgicale i de anestezie pentru a reduce la minimum pierderile de snge n timpul interveniilor chirurgicale, oprirea administrrii de anticoagulante i de medicamente antiplachetare nainte de intervenii chirurgicale planificate - n cazul n care acest lucru nu comport riscuri, reducerea cantitilor de snge recoltat pentru analize de laborator, recuperarea i re-infuzarea sngelui pierdut n cursul interveniilor chirurgicale, folosirea unor abordri alternative, cum ar fi administrarea de desmopresina, aprotinina sau eritropoietin. 16

PRINCIPII PRACTICE ALE TRANSFUZIEI CLINICE 1. Transfuzia nu este dect unul din elementele ngrijirii

2. Prescrierea transfuziei trebuie s se bazeze pe recomandrile naionale privitoare la utilizarea clinic a sngelui, lund n considerare nevoile individuale ale pacientului. 3. Pierderile de snge trebuie reduse la minimum, astfel nct nevoia de transfuzie a pacientului s fie ct mai mic. 4. Pacientul cu pierdere acut de snge trebuie s fie reanimat n mod eficient (lichide de umplere administrate intravenos, oxigen etc.), n acest timp fiind evaluat nevoia de transfuzie, 5. Valoarea hemoglobinei pacientului dei este un element important, nu trebuie s constituie singurul factor de decizie pentru administrarea transfuziei. Decizia se va sprijini pe nevoia de a ameliora simptomele i semnele clinice i de a preveni morbiditatea i mortalitatea semnificativ. 6. Clinicianul trebuie s fie contient de riscurile infeciei cu ageni ce pot fi transmii prin transfuzia de snge sau de produse de snge disponibile pentru pacient. 7. Transfuzia va fi indicat numai n cazurile n care beneficiul pacientului pare a fi mai mare dect riscurile.

17

8. Clinicianul trebuie s nregistreze clar motivul pentru care se recomand transfuzia. 9. O persoan competent profesional trebuie s monitorizeze pacientul transfuzat i s intervin imediat n cazul n care apar

18

Note

19

Fluide de nlocuire (lichide de umplere) Puncte cheie:

1. Lichidele de umplere sunt folosite pentru a nlocui pierderile anormale de snge, plasm sau alte lichide extracelulare, n special pentru urmtoarele cazuri: Tratamentul pacienilor cu hipovolemie (ex. oc hemoragie); Pstrarea normovolemiei la pacieni care pierd n continuare lichide (sngerare chirurgical). 2. Lichidele de nlocuire constituie tratamentul de prim linie al hipovolemiei. Tratamentul iniial cu aceste lichide poate salva viaa pacienilor i asigur un interval de timp necesar pentru controlul hemoragiei i obinerea de snge pentru transfuzie, dac aceasta devine necesar. 3. Soluiile cristaloide cu o concentraie de sodiu similar plasmei (ser fiziologic sau soluii saline echilibrate) sunt eficace ca si lichide de umplere. Soluiile cristaloide cu dextroz nu conin sodiu si nu sunt corespunztoare ca lichide de nlocuire. 4. Soluiile cristaloide de umplere se vor administra ntr-un volum de cel puin trei ori mai mare dect volumul pierdut, dac se dorete corectarea hipovolemiei. 5. Toate soluiile coloidale (albumin, dextran, gelatin, hidroxietil amidon) sunt lichide de nlocuire, dar nu sunt superioare soluiilor cristaloide n terapia intensiv. 6. Soluiile coloidale se administreaz de obicei n volume egale cu deficitul de snge. 20

7. Nu se va administra niciodat plasm ca si lichid de nlocuire. 8. Nu se va administra niciodat ap intravenos, deoarece produce hemoliz i are efecte fatale. 9. n afar de calea intravenoas, lichidele de nlocuire se pot administra i pe alte ci, cum sunt; calea intra-osoas, calea oral, calea rectal, calea subcutanat.

21

TIFTG&F,..,.

-L

Administrarea intravenoasa de fluide de umplere reface volumul sanguin circulator si menine perfuzia si oxigenarea tisulara. In hemoragii severe, tratamentul iniial (resuscitarea) cu soluii de umplere administrate intravenos poate fi o manevra salvatoare si ofer timpul necesar pentru controlul sngerarii si prescrierea transfuziei, daca este cazul.

Fluide de nlocuire administrate intravenos

Soluii cristaloide
Fluid Conin o concentraie de sodiu similar cu cea a plasmei. Sunt excluse din compartimentul intracelular deoarece membranele celulare sunt, n general, impermeabile la sodiu. Pot traversa membrana capilar, pentru a trece din compartimentul vascular n cel interstitial. Sunt distribuite rapid n ntregul compartiment extracelular. n mod normal, numai un sfert din cantitatea de soluie administrat rmne n compartimentul vascular.
>

Na* K + Ca2* CI" Baze- Presiune coloid mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mEq/L osmotic mmHg 0 154 0 0

Ser fiziologic 154 0 (clorura de sodiu 0,9%)

tamponate 130-140 4-5 2-3 (soi Ringer lactat sau sol Hartmarm)

109-110 28-30

Soluiile cristaloide vor fi administrate n cantitate de cel puin trei ori mai mare dect volumul sanguin pierdut, n vederea corectrii hipovolemiei (refacerea volumui sanguin circulant). Soluiile de dextroza (glucoza) nu conin sodiu si sunt fluide de nlocuire ineficiente. Nu se vor utiliza pentru corectarea hipovolemiei dect in lipsa altor alternative.

Soluiile coloidale

Tind iniial s se menin n interiorul compartimentului vascular. Mimeaza comportamentul proteinelor, reuind s menin sau s creasc n acest fel presiunea coloid-osmotic a sngelui. Durata mai lunga de aciune a soluiei n interiorul compartimentului vascular fata de soluiile cristaloide. Necesita infuzarea de volume mai mici. Na* K+ o ! * " * * Ci" Baze' Presiune coloid m H g mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L irq/L osmotic m 6,25 <0,4 145 125 urme urme

Fluid

Gelatin 145 5,1 urea-linked (ex:Haemaccel) Gelatin 154 < 0,4 succillilat (ex: Gelofusine) Dextran 70 154 0 Dextran 60

ttiMHH 1 1 1 154 B j I W B B M B I j IIP 111

110 30 5,8

130"

Hidrox-etil 154 0 154 N H amidon 450/0.7 (6%) Albumin 5% 130-160 < 1 Compoziia ionic a plasmei normale 135-145 3,5-5,5 2,2-2,6 97-110 38-44 V: Variaz n funcie de diferitele preparate

27

23

Soluiile coloidale se administreaz n volum mai mic dect soluiile cristaloide, de obicei n volum egal cu cel al deficitului sanguin.
W M M N N N M N N t

Cu toate acestea, atunci cand permeabilitatea capilar este crescut, se poate produce scurgerea din circulaie a coloizilor, avnd ca rezultat doar o expansiune volemica de scurta durata. In aceste situatii va fi nevoie de administrarea unor cantiti suplimentare de fluid pentru a se menine volumul sanguin. Astfel de mprejurri includ: leziunile traumatice, sepsis acut i cronic, arsurile, mucturile de arpe (cu efect hemotoxic i citotoxic). Avantaje Soluii cristaloide Efecte secundare reduse Cost redus Disponibilitate mare Soluii coloidale Durat de aciune prelungit Este nevoie de cantitti mai mici de lichid pentru a corecta hipovolemia Nu sunt voluminoase i au greutate mai mic Dezavantaje Durat scurt de aciune Pot provoca edeme Sunt voluminoase i grele Cost ridicat Nu exist indicaii c ar fi mai eficiente din punct de vedere clinic Pot cauza supra-ncrcare volemica
>

Nu exist date care s arate c soluiile coloidale sunt superioare soluiilor cristaloide, cum ar fi serul fiziologic (clorura de sodiu 0,9%) sau soluiile saline tamponate (BBS), pentru terapia intensiv. 24

Utilizate pentru a inlocui pierderile fiziologice prin piele, pulmon, fecale si urina. Volumul lichidelor de intretinere necesitat de pacient variaza, in special in situatii de hiperpirexie, temperatura ambientala ridicata sau umiditate, cnd pierderile lichidiene cresc. Hidratare in special cu apa in soluii de dextroza, ce pot conine si electroliti. Toate fluidele de intretinere sunt soluii cristaloide.

Exemple de soluii de intretinere 5% dextroza 4% dextroza in clorura de sodiu 0,18%

nainte de administrarea intravenoas a soluiilor: 1. Verificai etaneitatea flaconului sau pungii care conine soluia. 2. Verificai data de expirare a valabilitii soluiei. 3. Verificai limpezimea soluiei i absena impuritilor vizibile.
>
> I > I

Alte ci de administrare a lichidelor

Exist i alte ci de administrare a lichidelor, n afara cii intravenoase. Cu toate acestea, exceptnd calea intra-osoas, aceste ci de administrare sunt, n general, nepotrivite n cazul pacienilor cu hipovolemie severa.

25

Administrarea intra-osoas
Poate constitui cea mai rapid cale de acces in circulaie n cazul unui copil in oc hemoragie si la care canularea venoas este imposibil. Lichide, snge i unele medicamente pot fi administrate pe aceast cale Potrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa.

Administrarea oral i nazo-gastric

Poate fi folosit frecvent n cazul pacienilor cu hipovolemie moderat si pentru care calea oral nu este contraindicat. Nu se va folosi la pacienii: cu hipovolemie severa incontieni cu leziuni gastrointestinale sau o mobilitate redus a intestinului anestezie general si intervenie chirurgical iminent, planificate. Formula soluiei saline OMS/ UNICEF pentru re-hidratare oral Se dizolv ntr-un litru de ap potabil: Clorur de sodiu (sare de masa) 3,5 g Bicarbonat de sodiu (praf de copt) 2,5 g Clorur de potasiu 1,5 g (banana sau butur cola decarbogazata) Glucoz (zahar) 20,0 g Na+ 90 mmol/l K+ Concentraii rezultate: 20 mmol/l CI" 80 mmol/l Glucoz 110mmol/l

Administrarea rectal
Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa. Absoarbe cu uurin lichide. Absorbia nceteaza odat cu eliminarea lichidelor, la completarea re-hidratrii. 26

Administrare prin clism din plastic sau din cauciuc n rect, tubul fiind conectat la o pung sau un flacon cu lichid. Viteza de curgere a lichidului poate fi controlat la nevoie cu un sistem picurtor. Lichidele folosite pentru administrare intra-rectal nu trebuie s fie sterile; o soluie sigur i eficace pentru re-hid ratare rectal poate fi pregtit cu un litru de ap potabil n care de dizolv o linguri de sare de mas.

Administrarea subcutanat
Poate fi utilizata ocazional, atunci cnd nu sunt accesibile alte ci de administrare a lichidelor. Nepotrivita pentru pacientul cu hipovolemie severa. Se introduce un ac n esutul subcutanat (de preferat peretele abdominal) i se administreaz lichide sterile, cu metode convenionale. Nu se administreaz n acest fel soluiile care conin dextroz, deoarece pot produce leziuni tisulare.
?
? J '

27

Soluii cristaloide
SER FIZIOLOGIC (ciorura de sodiu 0,9%) Risc ; de infecie Inexistent Indicaii Precauii nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide extracelulare * Atenie n situaii n care edemul local poate agrava patologia: ex: lovituri la cap * Poate precipita suprancrcarea cu lichid i insuficiena cardiac Contraindicaii Efecte secundare Dozaj Pacienii cu insuficien renal instalata Pot apare edeme tisulare atunci cnd se folosesc volume lichidiene mari De cel puin trei ori volumul sanguin pierdut

SOLUII SALINE TAMPONATE Exemple * Soluie Ringer-lactat * Soluie Hartmann Risc de infecie Indicaii Precauii nlocuirea pierderilor sanguine i a altor lichide extracelulare * Atenie n situaii n care edemul local poate agrava patologia: ex: lovituri la cap * Poate precipita suprancrcarea cu lichid i insuficiena cardiac Contraindicaii Efecte secundare Dozaj 28 Pacienii cu insuficien renal instalat Pot apare edeme tisulare atunci cnd se folosesc volume lichidiene mari Cel puin de trei ori volumul sanguin pierdut

DEXTROZ l SOLUIILE ELECTROLITICE Exemple * dextroz 4.3% n soluie de ctorur de sodiu 0.18% * dextroz 2,5% n soluie de clorur de sodiu 0.45% * dextroz 2.5% n soluie Darrow 50% n general uifeate ca lich ide de ntreinere, dar cete care conin o cantitate mal mare de sodiu pot fi folosite, la nevoie, i ca lichide de nlocuire

Indicaii

Soluia de dextroz 2.5% n soluie Darrow 50% se folosete n mod obinuit pentru corectarea deshidratrii i a tulburrilor echilibrului copii cu n acest scop au fost preparate mai multe produse, dar nu toate sunt Asigurati-va c soluia pe care o folosii conine: Dextroz 2.5% Sodiu 60mmoI/L Potasta 17 mmol/L Gfor 52 mrnotft Lactat 25 mmol/L,

29

Soluii coloidaie derivate din plasm (naturale)

Soluiile coloidaie derivate din plasm sunt preparate din snge sau plasm de la donatori i includ: Plasm proaspt congelata Plasm uscata congelat

Aceste produse nu sunt recomandate a fi utilizate ca simple lichide de nlocuire. Comporta aceleai riscuri de a transmite infecii, cum ar fi HIV i virusuri hepatitice, pe care le comport si sngele total. Sunt, de asemenea, in general mai scumpe dect lichidele cristaloide sau coloide sintetice.

Soluii coloidaie sintetice

GELATINELE (Haemaccel, Gelofusine) Risc de infecie Indicaii Precauii Nu se cunoate n prezent nlocuirea pierderilor sanguine Pot provoca insuficiena cardiac * Atenie n cazul insuficienei renale * Nu amestecati Haemaccel cu snge recoltat pe citrat, datorita concentraiei crescute in calciu
y

Contraindicaii Efecte secundare

Pacienii cu insuficien renal confirmat * Reacii alergice minore datorite eliberrii de * Pot apare creteri tranzitorii ale timpului de * Pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv (dei rareori) reacii anafilactice grave

Dozaj 30

Nu se cunosc doze limit

DEXTRAN 60 l DEXTRAN 70 Risc da infecie Indicaii Precauii Inexistent * nlocuirea pierderilor sanguine * Profitat ffombozei venoase postoperatorii * Pot apf tulburri de coag ulare * Agregarea ptach&taf este inhibat * Unele preparate pot interfera cu testele de compatibilitate sanguina Nu se va Mm la pacienii cu tulburri de hemostazi i coagulare cunoscute minore * Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare * Rar pot apare reacii de hipersensibilitate, inclusiv reacp mB&Mce grave. Acestea pot fi prevenite prin administrarea de 20 ml Dextran 1, imediat naintea prtetei, daca este disponibil. * Dextran 60: nu depii 50 ml/kg greutate corporala * Dextran70: rtu depii 25 ml/kg greutate corporala n 2*

Contraindicaii Efecte secundare

Dozaj

DEXTRAN 40 i DEXTRAN 110 Nu sunt recomandate ca soluii de nlocuire.

31

MIDIOXETIL AMIDON (Hetastaroh - HS) Risc da infecie Indicaii

t

Inexistent nlocuirea pierdertor sanguine * Pot apare tulburri de coagulare * Poate provoca suprancrcare cu lichid i insuficien cardiaca * Nu se va folosi fa pacienii cu tulburri de ' hfnostegi; coagulare cunoscute * Nu s# vafoios f i pacienfi cu insuficient renal ^ _ * Reacii alergice mmore prin eliberare de histamina * Creteri tranzitorii ale timpului de sngerare * Rar pot apare reacti de hipersensibilitate, inclusiv * Poate creste amiaza serica (nesemnificativ) * HES este retinut de celulele sistemului endoteiral, m m pe termentang ale acestui fenomen.

Precauii
*>

Contraindicaii

Efectesecundam

Doza]

* Nu se depete, de obicei, doza de 20 ml/kg greutate corporala in 24 de ore

32

Note

33

Puncte cheie:
1. Produsele de snge sigure, folosite corect, pot salva viaa pacienilor. Cu toate acestea, chiar atunci cnd standardele de calitate sunt foarte nalte, transfuzia comport unele riscuri. Dac standardele sunt proaste, sau inconsistente, transfuzia poate fi extrem de riscant. 2. Nu se vor administra snge sau produse din snge dect dac au fost efectuate toate testele necesare, conform reglementrilor naionale. i 3. Fiecare unitate trebuie s fie testat i marcat pentru a arta care este grupul sanguin n sistemul ABO, precum i factorul RhD. 4. Se poate transfuza snge total pentru nlocuirea eritrocitelor n cazurile de hemoragie acut, atunci cnd trebuie corectat i hipovolemia. 5. Prelucrarea componentelor sanguine permite ca dintr-o singur donare s poat fi tratai 2 sau 3 pacieni i evit n acelai timp transfuzia elementelor din sngele integral de care pacienii pot s nu aib nevoie. Componentele sanguine pot fi, de asemenea, obinute prin aferez. 6. Plasma poate transmite majoritatea infeciilor prezente n sngele integral i exist doar foarte puine indicaii pentru transfuzarea plasmei.

7. Derivatele plasmatice sunt preparate prin procedee de tip farmaceutic, pornind de la volume mari de plasm n care sunt incluse un mare numr de donri individuale. Plasma utilizata in acest scop trebuie s fie testata nainte de amestecare, pentru a se reduce riscurile de a transmite infecii. 8. Factorii VIII, IX i imuno-globulinele pot fi preparate i cu tehnologia DNA-recombinant, acestea din urm fiind preferate deoarece nu comport riscuri de transmitere a infeciilor la pacieni. Cu toate acestea, costurile acestor produse sunt ridicate i s-au raportat cazuri n care au aprut complicaii.

35

DEFINIII Produs sanguin Snge integral Orice substan terapeutic produs din snge uman, Snge recoltat ntr-un recipient standardizat ce conine o soluie de conservare anticoagulanta, si care nu a fost separat, 1) Constituent ai sngelui, separat din sngele integral, cum ar fi: * concentrat eritrocitar * suspensie eritrocitara * plasm * concentrat de plachete 2) Plasm sau plachete recoltate prin aferez1 3) Crioprecipitat preparat din plasm proaspt congelat, bogat n Factor Vfli i fibrlnogen Proteine plasmatice umane preparate n condiii farmaceutice, cum sunt: * albumina * factorii de coagulare concentrai * imunoglobulmele

Component sanguin

Derivate plasmatice^

Note Aferez: metod de recoltare a plasmei sau a plachetelor direct de Ia donator, de obicei prin mijloace mecanice. 2 Procedurile de tratament cu cldur, sau tratamente chimice ale derivatelor plasmatice urmresc reducerea riscului tramsiterii de ageni nfectiosi si sunt in mod obinuit eficiente mpotriva virusurilor cu invelis lipidic: HIV 1 si 2, hepatita B si C, HTLVI si II.
1

lic, cum ar fi virusul hepatitei A si parvovirusuf B19 este mai puin eficace. 36

SNGE INTEGRAL
SNGE INTEGRAL (CPD-ADENIN-1) O unitate de 450 ml snge total conine; Descriere * Volum total de maximum 510 mi {volumul poate varia n funcie de reglementrile locale) 450 mf de snge recoltat de la donator 63 ml de soluie anticoagulant de conservare Hemoglobina aproximativ 12 g/ 100ml Hematocrit 35% - 45% Nu conine placheta funcionale Nu conine factori de coagulare (V i VIII) Unitatea de livrare 1 unitate reprezentnd o donare, denumit i "unitate" sau "pung"

Riscul de infecie; Unitatea nu este sterilizat, poate deci transmite orice agent infecles prezent n celule sau n plasm, care nu a fost detectat Ia triajul de rutin efectuat pentru infeciile transmisiile prin transfuzia, inclusiv; HIV 1 i HlV-2, hepatit B i C, alte virusuri hepatitice, sifilis, malarie, boala Chagas Conservare * intre +2 i +6C n frigider standardizat al unitii de transfuzie, echipat cu un sistem de nregistrare a temperaturii i alarma * n timpul conservrii a +2 i +6C survin modificri ale compoziiei unitatii, oa rezultat af metabolismului eritrocitar * Transfuzia se va ncepe iti urmatoarele 30 de minute dup scoaterea unita tfn frigider. * nlocuirea eritroctetor n cazul pierderilor acute de snge, cu hipovolemie * TrnsfuzHde schimb * Pacieni ce necesita erlrocite, atunci cnd nu sunt disponibile concentrate sau suspensii eritmciare

Indicaii

37

Contraindicaii

Exist riscul suprancrcrii volemice la pacienii cu: * anemie cronic * insuficien cardiac incipient * Sngele administrat trebuie s fie compatibil n sistemul ABO Rh cu sngele primitorului * Nu se vor aduga niciodat medicamente la unitatea de snge. * Transfuzia trebuie s dureze maximum 4 ore

Administrare

I COMPONENTE SANGUINE
CONCENTRAT ERITROCITAR {MASA ER1TROCITAR) Descriere * Volum total 150-200 ml eritrocite, din care s-a ndeprtat cea mai mare parte a plasmei * Hemoglobin aproximativ 20 g/100 ml (nu mai puin de 45g per unitate) * Hematocritu! este de 55-75% 1 unitate reprezentnd o donare Acelai ca la sngele integral Aceleai condiii ca la sngele integrat * nlocuirea eritrocfetor la pacieni anemici * In asociere cu lichide de nlocuire cristaloide sau coloidaie, la pacienii cu pierderi acute de snge * La fel ca la sngele integral * Pentru a ameliora curgerea, e pot aduga 50-100 ml ser fiziologic, folosind m dispozitiv de infuzie in Y

Unitatea de livrare Riscul de infecie Conservare Indicaii Administrare

38

SUSPENSIA DE ERITROCITE Descriere * 150-200 mt eritrocite, cu o cantitate minim de plasm rezidual, la care se adaug aproximativ 100 ml soluie normal salina, cu adenin, glucoz, manitol (SAGM), sau o soluie nutritiv echivalent pentru meninerea metabolismului eritrocitar * Hemoglobina aproximativ 15 g/100 ml (nu mai puin de 45g per unitate) * Hemafocritul 50-70% 1 unitate reprezentnd o donare Acelai ca la sngele integral Aceleai condiii ca la sngele integral * Aceleai ca pentru concentratul eritrocitar Contraindicaii * Nu sunt recomandate pentru exsanguino-transfuzie la nou-nscuti. * Soluia aditiv poate fi nlocuit cu plasm, soluie de atbumin 45%; sau o soluie cristloid izotonic - ex. ser Viteza de curgere este mai bun dect la concentratul eritrocitar, sau pentru sngele integrat * La i^ fe ca la sngele integral
*

Unitatea de livrare Riscul de infecie Conservare

Administrare

39

MASA ERITROCTARA DELEUCOCIATA Descriere * Suspensie sau concentrat eritrocitar care conine < 5 x 106 leucocite per unitate, preparata prin utilizarea unui fffry leucocitar * Concentraia de hemoglobina i hematocritui depind de tipul de produs (snge integral, concentrat eritrocitar sau suspensie eritrocftara) * ndeprtarea ieucocitelor previne riscul transmiterii infeciei cu virusul citomegalic (CMV) 1 unitate reprezentnd o donare La fel ca la sngele integral, Depinde de metoda de producie; consultal-v cu Centrul de transfuzie * Reducerea imunizrii cu antigene leucocitare Ia pacienii crora ii se administreaz transfuzii repetate, dar pentru a obine acest rezultat pacientul trebuie s primeasc numai produse deleucocitate, * Reduce riscul transmiterii infeciei cu virusul citomegalic (CMV) n situaii speciale, * La pacienii care au avut anterior dou, sau mi multe reacii febrile la transfuzia de eritrocite. * Nu previne boala gref-contra-gazd, in acest scop produsele sanguine vor 8 iradiate cu doze de 25-30 Gy, acolo unde exist posibilitatea * La fel ca sngeie integral * Se poate folosi un filtru teucociiar in momentul transfuziei, dac nu sunt disponibile produse deleucocitate: eritrocite sau snge integral.

Unitatea de livrare Riscul de infecie Conservare Indicaii

Contraindicaii

Administrare

40

Alternative

* Sngele integral la care s-a nlturat buffy-coat sau suspensiile de eritocite sunt, de obicei eficiente pentru evitarea reaciilor transfuzionale febrile nehemolitice. * Centrul de transfuzie va elimina buffy-coat In mediu steril, imediat naintea trimiterii unitatii de snge pentru transfuzie, * Transfuzia trebuie s nceap ntr-un interval de 30 de minute de la livrare i, dac este posibil, se va folosi un filtru leucocitar. * Transfuzia trebuie terminat n maximum 4 ore.

CONCENTRATE PLACHETARE {preparate din snge integrai) Descriere: Preparata din sngele unui singur donator, ntr-un volum de 50-60 mi de plasm, coninnd: minimum 55 x 109 plachete < 1,2x 109 eritrocite <0,12x10 9 teucocite Concentratele de plachete pot fi livrate ca: Plachete preparate dintr-o singur unitate de snge (CUT) Plachete preparate din 4-6 uniti de snge adunate ntrun singur recipient (CUP), care conine o doza adult de cel puin 240 x I O9 plachete

Unitate livrare:

Risc de infecie: Acelai ca n cazul sngelui integral, dar o doz normal adult reprezint 4-6 donatori (expunere de 4-6 ori mai mare), Contaminarea bacterian afecteaz aproximativ 1 % din unitile

41

Conservare: Maximum 72 ore intre +20 si +24 C (cu agitare), daca nu au fost colectate n saci speciali pentru plachete validai pentru o perioada mai lunga de conservare; Nu conservai intre +2 si +6 C. O conservare prelungit crete riscul de proliferare bacterian i de septicemie la receptor Tratamentul sngerrilor datorate: - rombocitopeniei - Deficitelor funcionale pSachetare Prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei, cum ar fi in insuficiena medulara

llililIIWIillllllIi illll K t S S S S f l i Indicaii:

Contraindicaii: Nu sunt, n general, indicate pentru profilaxia ingerrilor la pacienii chirurgicali, afar de cazul n care se tie c acetia au un deficit plachetar semnificativ pre-operator Concentratele de plachete nu sunt indicate n: - purpura idbpatic trombocitopenic ufoimun - purpura trombofic trombocitopenic - sindromul de coagulare fntravasculr diseminat ne-tratat - trombocitopeni asociat cu septicemie nainte de necarea tratamentului, sau n hipersplenfsm 1 unitate concentrat plachetar/ tOkg greutate corporala; la un adult de 60-70 kg, administrarea a 4-6 CUI care conin cei puin 240x109 plachete trebuie s determine cretea numrului de plachete eu 20-40 x W/litru Creterea va fi mai mic in caz de: - spienomegale coagulare intravascular diseminai

42

Administrare; Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor administra ct mai curnd cu putin, n general n primele 4 ore de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian. Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a plachetelor. 4-6 unitati de concentrat plachetar vor fi adiministrate printr-un cu un set standard de transfuzie, nou. * Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de circa 30 de minute, Concentratele plachetare preparate din sngele integral al donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor femeie Rh D negativ, in perioada fertila, Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare .; care sunt compatibile n sistemul ABO, Complicaii: Reaciile alergice urticariene i cele febrile ne-hemolitice nu sunt neobinuite, mai ales la pacienii politransfuzti.

43

"!>"

. IIIIIIIUI III

III

CONCENTRATE PLACHETARE |recoitate prin plasmafereza) Descriere; volum 150-300 ml Coninui plachetar 150-500 x 109, echivalent cu 3-10 donri unice Continutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea leucocitara depind de procedura de colecta 1 unitate da concentrat plachetar, colectata pe separator de celule, de ia un singur donator

Unitate livrare;

Risc de infecie; Acelai ca n cazul sngelui integral Conservare; Maximum 72 ore intre +20 si +24C (cu agitare), daca nu au fost colectate n saci speciali pentru plachete, validai pentru o perioada mai lunga de oomervare; Nu conservai intre +2 si +6C, * In general echivalente cu plachetele preparate din snge total * In cazul in care este necesar un donator compatibil special selecionai, se pot obine cteva doze d plachete de la acelai donator. 1 unitate de concentrat plachetar colectata de ia un singur donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza terapeutica, Aceasi ca pentru concentratele plachetare din snge total, dar compatibHtatea ABO este mai importanta: titruri nalte de anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru suspensia plachetelor, pot determina hemoliza eritrocitelor la primitor.

Indicaii:

Dozaj:

Administrare

44

Administrare: Dup amestecare (pooling), concentratele plachetare se vor administra ct mai curnd cu putin, n general in primele 4 ore de la preparare, pentru a se evita riscul de proliferare bacterian. Concentratele plachetare nu vor fi refrigerate nainte de administrare, deoarece aceasta reduce capacitatea funcional a * * Complicaii: 4-6 unitat de concentrat plachetar vor fi administrate printr-un cu un set standard de transfuzie, nou. Nu sunt necesare seturi speciale pentru administrarea plachetelor Durata administrrii concentratelor plachetare trebuie s fie de circa 30 de minute. Concentratele plachetare preparate din sngele integral ai donatorilor Rh D pozitivi nu trebuie administrate unui primitor femeie Rh D negativ, in perioada fertila. Se vor administra, de cte ori este posibil, concentrate plachetare care sunt compatibile n sistemul ABO, Reaciile alergice urticariene i cele febrile ne-hemolftice nu sunt neobinuite, mai ales la pacienii politransfuzati.

43

CONCENTRATE PLACHETARE {recoltate prin plasmafereza) Descriere; volum 150-300 ml Contrat plachetar 1 5 O - 5 O 0 X 1 0 9 , echivalent cu 3 - 1 0 donri unice Coninutul plachetar, volumul de plasma si contaminarea leucocitara depind de procedura de colecta 1 unitate de concentrat plachetar, colectata pe separator de celule, de la un singur donator

Unitate livrare:

Risc de infecie: Acelai ca n cazul sngelui integral Conservare: Maximum 72 ore intre +20 si +24C (cju agitare), daca nu au fost colectate n saci speciali pentru plachete, validai pentru o perioada mai lunga de conservare; Mu conservai intre +2 si * In general echivalente cu plachetele preparate din snge total * In cazul in care aste necesar un donator compatibil special selecionai se pot obine cteva doze de plachete de la acelai donator. 1 unitate de concentrat plachetar colectata de la un singur donator prin afereza este de obicei echivalenta cu o doza terapeutica. Aceasi ca pentru concentratele plachetare din snge total, dar compatibilitatea ABO este mai importanta: titruri inaite de anti-A sau anti-B din plasma donatorului, utilizata pentru suspensia plachetelor, pot determina hemoiza eritrocitelor la primitor.

Indicaii:

Dozaj:

Administrare

44

PLASM PROASPT CONGELAT Descriere; * Pung ce conine plasma separat dintr-o unitate de snge total in primele 6 ore de la recoltare i congelata rapid la -25C , sau la temperaturi mai joase. * Conine nivel plasmatic normal de factori de coagulare stabili, albumin i imunoglobuline. * Nivelui de Factor VIII este de cel puin 70% din cei al plasmei proaspete normale. * Volum uzual 200-300 ml. * Sunt disponibile pungi cu volum mai mic, de uz pediatric

Unitatea livrat:

Risc de infecie: * Dac plasma nu a fost tratat, riscul este acelai ca la i sngele integral. * Riscul de infecie este foarte mic dac plasma a fost tratat prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin ultraviolet Conservare: Indicaii:

La ~25C , sau temperaturi mai joase, maximum un an * nlocuirea deficitelor multiple de factori de coagulare, n: - bolile hepatice - supradozare de anticoagulant (warfarina) - epuizarea factorilor de coagulare la pacienii ce primesc transfuzii masive * Coagularea intravascular diseminat * Purpura trombotic trombocitopenic * Reaciile alergice acute nu sunt neobinuite, mai ales in caz de transfuzii rapide. * Ocazional pot apare reacii anafilactice severe * Hipovolemia singur nu constituie o indicaie de utilizare a plasmei proaspete congelate. Doza iniial este de 15 ml /kg greutate corporala

Precauii:

Doza:

45

Administrare:

* In mod normal trebuie s fie compatibil n sistemul ABO, pentru a se evita riscul hemoiizei la primitor, * Nu este necesar test de compatibilitate. * Se administreaza ct de curnd dup dezgheare, folosind un set de transfuzie standard. * Factorii de coagulare labili se degradeaz rapid; utilizati n maximum 6 ore dup dezgheare.

PLASM LICHID Descriere: * Plasma separat dintr-o unitate de snge integral i conservat Ia + 4C. * Nu conine factori de coagulare labili (Factor V i Factor VIII).

PLASM USCATA LIOFILIZATA Descriere: * Plasma de la un numr mare de donatori este colectat nainte de uscare si congelare.

Risc de infecie: Nu se efectueaz inactivare viral, astfel nct riscul de transmitere al infeciilor este multiplicat de un mare numr de * Este un produs depit care nu mai trebuie utilizat!

PLASM DE-CRIOPRECIPITATA Descriere: Plasm din care aproximativ jumtate din cantitatea de fibrinogen i de Factor VIII a fost ndeprtat sub form de crioprecipitat, dar care conine toti ceilali constitutenti ai plasmei normale.

46

PLASM "INACTIVAT" VIRAL

Descriere:

* Plasma tratat prin inactivare cu albastru de metilen/ lumin ultraviolet, pentru a reduce riscul transmiterii infeciei cu HIV, hepatita B i C. * Costul acestui produs este considerabil mai ridicat dect cel ai plasmei proaspete congelate convenionale.

Risc de infecie: * Inactivarea altor virusuri, ex: virusul hepatitei A, sau parvovirusul B19 este mai puin eficace.

CRIOPRECIPITAT

Descriere:

* Preparat din plasma proaspt congelat, prin recoltarea precipitatului care se formeaz n timpul dezgherii controlate la + 4C, i re-suspendat n 10-20 ml plasm * Conine aproximativ 50% din cantitatea de Factor VIII i de fibrinogen din sngele integral, ex: 80-100 UI Factor VIII i 150-300 mg fibrinogen / pung.

Unitatea de livrare: * De obicei este livrat sub forma unei pungi ce conine crioprecipitatul de la un singur donator, sau a unei pungi care conine 6 sau mai multe uniti care au fost adiionate (pooi). Risc de infecie: * La fel ca la plasm, dar o doz normal pentru un adult presupune expunerea la riscul a minimum 6 uniti snge integral. * La -20C, sau temperatur mai joas, timp de 1 an.

Conservare:

47

Indicaii: Ca alternativ la administrarea concentratului de Factor VIII pentru tratamentul deficitelor motenite de: - Factor von Willebrand (boala von Willebrand) - Factor VIII (hemofilie A) - Factor XIII Ca surs de fibrinogen n coagulcpatiile dobndite ~ ex: coagularea intravascular diseminat Administrare: ; Dac este posibil se va folosi un produs compatibil n sistemul ABO. Nu este necesara testarea compatibilitii. Se va administra ct mai repede dup dezgheare, cu un set standard de transfuzie. Se va administra n cei mult 6 ore de ia dezgheare.

48

DERIVATE PLASMATICE
SOLUIILE DE ALBU MIN U MAN
>

Descriere

Obtinuta din fracionarea unor cantiti mari de plasm donat

Preparate Albumina 5%: conine 50 mg de albumin /ml de soluie Albumina 20%: conine 200 mg de albumin /ml de soluie Albumina 25%: conine 250 mg de albumin /ml de soluie Risc de infecie Dac produsele sunt corect preparate nu exist risc de infecie viral

Indicaii Fluid de inlocuire n cadrul schimburilor de plasm terapeutice: se va folosi albumin 5%. Tratamentul edemelor rezistente ia diuretice n cazul pacienilor cu hipo-proteinemie, ex: sindrom nefrotic sau ascit. Se va folosi soluie de albumin 20%, n asociere cu un diuretic. Desi albumina umana 5% este utilizata curent pentru o serie de indicaii (inlocuire volemica, arsuri sau hipoalbuminemie) nu exist dovezi ca ar fi superioara soluiei saline sau altor soluii cristaloide de umplere, pentru nlocuirea volumului plasmatic in situatii acute. Precauii Administrarea soluiei de albumin 20% poate provoca o expansiune acut a volumului intravascular, cu risc de edem pulmonar. Nu se va folosi pentru alimentare intravenoas: cost crescut i reprezint o surs insuficient de aminoacizi eseniali. * Nu sunt necesare teste de compatibilitate. * Nu sunt necesare filtre. 49

Contraindicaii Administrare

FACTORI DE COAGULARE
Concentrat de Factor VIII Descriere Factor VIII parial purificat, obinut din cantiti mari de plasm de donator Factorul VIII variaz ntre 0.5 - 20 UI /mg protein. Exist i preparate cu o activitate mai mare. Produsele liceniate n unele ri (ex. n Statele Unite i n Uniunea European) sunt toate tratate prin nclzire i I sau tratate chimic, pentru a reduce riscul de transmitere al infeciilor virale. Unitate de livrare Flacoane cu protein uscat ce conin 250 UI Factor VIII Risc de infecie Produsele curente inactivate viral nu par s transmit HIV, HTLV, HCV, si alte virusuri cu nveliuri lipidice. Inactivarea virusurilor care nu au nveli lipidic - cum ar fi virusul hepatitei A i parvovirusul, pare s fie mai puin eficace. Conservare +2C la +6C pn la data de expirare marcat pe flacon, afar de cazul n care exist alte instruciuni ale fabricantului.

Indicaii Tratamentul hemofiliei A. Tratamentul bolii von Willebrand. Se vor folosi numai preparate de puritate intermediar, care conin Factor von Willebrand. Administrare Continutul flaconului se va reconstitui conform instruciunilor. Odat pulberea din flacon dizolvat, soluia se extrage cu un ac prevzut cu filtru i se administreaz cu un set de perfuzie standard, ntr-un interval de maximum 2 ore. Alternative Crioprecipitat, plasm proaspt congelat Factorul VIII preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant: comercializat. Este echivalent cu Factorul VIII derivat din plasm i nu comport riscul de transmitere a agenilor patogeni, derivat din plasma donatorilor. 50

DERIVATE PLASMATICE CARE CONIN FACTOR IX Concentrat de complex de protrombin (PCC) Concentrat de Factor IX Descriere Conine: Factorii II, IX i X Numai Factor IX Unele preparate conin i Factor Vii Unitate de livrare Risc de infecie Conservare Indicaii PCC V Factor IX

Flacoane marcate, cca 350-600 UI Factor IX liofilizat Acelai ca pentru Factorul VI La fel ca la Factorul VI Tratamentul hemofiliei B (Boala Christmas) Corectarea imediat a V timpului de protrombin prelungit V

Contraindicaii Administrare Alternative

Nu este recomandat ia pacienii cu boli hepatice sau cu tendint la tromboz La fel ca Factorul VI Plasm

Factorul IX preparat in vitro cu ajutorul metodei DNA recombinant va fi n | curnd disponibil pentru tratamentul hemofiliei B.

51

FACTORI DE COAGULARE PENTRU PACIENI CU INHIBITORI DE FACTOR VIII

Descriere Risc de infecie

Fraciune piasmatic tratat termic care conine factori de coagulare parial activai. Probabil acelai ca i la alte concentrate de factori tratate termic

Indicaii Administrare

Numai pentru pacieni cu inhibitori de factor VIII Se va folosi doar cu avizul specialitilor

IMUNOGLOBULINE
Imunoglobuline de uz Intramuscular

Descriere Preparate

Soluie concentrat de anticorpi IgG din plasm uman Imunoglobulin standard sau normal, preparat din cantiti mari de plasm recoltat de la donatori, coninnd anticorpi mpotriva agenilor infecioi la care au fost expui donatorii respectivi

Risc de infecie Nu s-au raportat cazuri de infecie viral dup administrarea intramuscular a imunoglobulinelor Indicaii Imunoglobulinele specifice sau hiperimune: de la pacieni cu nivel ridicat de anticorpi specifici mpotriva unor ageni infecioi (ex: hepatit B, rabie, tetanos) Prevenirea infeciilor specifice Tratamentul strilor de deficien imunoiogic
r

Administrare

Nu se vor administra intravenos, deoarece exist riscul apariiei unor reacii severe.

52

Imunoglobuiine ANTI-Rh D

Descriere Indicaii

Preparat din plasm ce conine titru nalt de anticorpi anti-Rh D, obinut de la persoane care au fost imunizate. Prevenirea bolii hemolitice a nou-nscutului n cazul mamelor Rh D-negative.

ImunoglobuHne de uz intravenos

Descriere

Obinut la fel ca preparatele pentru administrare intramuscular, tratate ulterior pentru administrare intravenoas.

Indicaii Purpur trombocitopenic iriiopatic autoimun i alte afeciuni imunologice Tratamentul strilor de deficien imunitar Hipogamaglobulinemie Boli legate de infecia cu HIV

53

Note

54

Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri. 2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana sngelui livrat pentru transfuzie. 3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de snge etichetata. Cererea de snge va trebui s includ motivele pentru care se recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai potrivit n vederea testrii compatibilitii. 4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau contaminarea bacterian. 5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale. Administrarea sigur a sngelui depinde de: Identificarea precis a pacientului Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte de transfuzie 55

Verificarea final a identitii pacientului pentru a se asigura administrarea produsului corect la pacientul respectiv.

6. La fiecare unitate de snge transfuzat, pacientul va fi monitorizat de un membru competent al echipei nainte, n timpul i dup terminarea transfuziei.

Puncte cheie:
1. Fiecare spital trebuie s aib proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic. ntregul personal trebuie s fie pregtit pentru a urma aceste proceduri. 2. Comunicarea clar i cooperarea ntre personalul clinic i cel al Centrului de Transfuzie sunt eseniale pentru a garanta sigurana sngelui livrat pentru transfuzie. 3. Centrul de Transfuzie nu va livra sngele solicitat dect pe baza unui formular de cerere completat corect, nsoit de o prob de snge etichetata. Cererea de snge va trebui s includ motivele pentru care se recomand transfuzia, pentru a se putea alege produsul cel mai potrivit n vederea testrii compatibilitii. 4. Produsele de snge vor fi pstrate n condiiile prevzute, n timpul transportului precum i n unitatea clinic nainte de transfuzie, pentru a se preveni deteriorarea funcional sau contaminarea bacterian. 5. Transfuzarea unui produs de snge incompatibil este cea mai obinuit cauz a reaciilor transfuzionale acute, care pot fi fatale. Administrarea sigur a sngelui depinde de: Identificarea precis a pacientului Etichetarea corect a probei de snge pentru testare nainte de transfuzie 55

Verificarea final a identitii pacientului pentru a se asigura administrarea produsului corect la pacientul respectiv.

6. La fiecare unitate de snge transfuzat, pacientul va fi monitorizat de un membru competent al echipei nainte, n timpul i dup terminarea transfuziei.

Asigurarea prtDdusuiui potrivit, pentru pacientul potrivit, la tim pul potrivit

Din momentul n care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoan implicat n procesul de transfuzie are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului corespunztor, pacientului corespunztor i la momentul corespunztor. n toate spitalele vor fi respectate permanent reglementrile naionale cu privire la utilizarea clinic a sngelui. Dac nu exist astfel de reglementri, fiecare spital va elabora propriile sale reguli i va nfiina un comitet pentru transfuzii, care va monitoriza utilizarea clinic a sngelui i va investiga toate reaciile transfuzionale acute sau tardive.
!

In fiecare spital se vor asigura urmtoarele condiii: 1. Formulare de cerere pentru snge 2. Program de planificare a cererilor pentru proceduri chirurgicale obinuite 3. Reglementri cu privire la indicaiile clinice i de laborator pentru folosirea sngelui, a produselor de snge i alternativelor simple ale transfuziei, inclusiv administrarea intravenoas a lichidelor de nlocuire, a substanelor farmaceutice sau a dispozitivelor medicale, care s reduc nevoia de transfuzie 4. Proceduri standard de operare pentru fiecare stadiu al procesului de transfuzie clinic, inclusiv: - Cererea de snge i produse de snge pentru proceduri chirurgicale elective/ planificate. - Cererea de snge i produse de snge n situaii de urgen - Completarea formularelor de cerere de snge - Recoltarea si etichetarea probelor nainte de transfuzie 57

- Obinerea sngelui i a produselor de snge de la Centrul de Transfuzie - Pstrarea i transportul sngelui i a produselor de snge, inclusiv pstrarea n secia clinic - Administrarea sngelui i produselor de snge, inclusiv verificarea final a identitii pacientului - nregistrarea transfuziei n foaia de observaie a pacientului - Monitorizarea pacientului nainte, n timpul i dup terminarea transfuziei - Managementul, investigarea i nregistrarea reaciilor transfuzionale 5. Formarea ntregului personal implicat n procesul de transfuzie n vederea respectrii procedurilor standard de operare. Sigurana pacientului ce necesita transfuzii depinde de cooperarea si comunicarea eficienta dintre clinicieni si personalul serviciului de transfuzie.

58

AASUGURAREA PRODUSULUI POTRIVIT, PENTRU PACIENTUL POTRIVIT, LA MOMENTUL POTRIVIT

1. Evaluarea nevoilor clinice de snge ale pacientului si momentul in care sunt necesare. 2. Informarea pacientului i/ sau rudele acestuia cu privire la transfuzia propusa i nregistrarea n foaia de observaie a pacientului a faptului c s-a fcut informarea. 3. Se nregistreaz indicaia de transfuzie n foaia de observaie a pacientului. 4. Se alege produsul de snge i cantitatea necesar. Se folosete un program de cereri ca si ghid pentru nevoile de snge n proceduri chirurgicale comune. 5. Se completeaz corect i lizibil formularul de cerere. Indicai motivele pentru care se face transfuzia, pentru ca serviciul de transfuzie s poat alege produsul cel mai potrivit pentru testarea compatibilitii 6. Dac este nevoie urgent de snge se va lua imediat legtura prin telefon cu serviciul de transfuzie. 7. Recoltai i etichetai corect o prob de snge pentru testarea compatibilitii. 8. Trimiteti formularul de cerere de snge i proba de snge la serviciul de transfuzie. 9. Laboratorul efectueaz un triaj de anticorpi i teste de compatibilitate, i alege unitile de produs sanguin corespunztoare. 10. Produsele sunt livrate de serviciul de transfuzie, sau sunt ridicate de personalul clinic, 11. Produsele de snge se pastreaza n condiiile recomandate, in cazul in care nu sunt folosite imediat pentru transfuzie. 12. Se verific: - identitatea pacientului, - a produsului de snge, - documentele pacientului.

13. Se administreaz produsul de snge. 59

14. Se nregistreaz In foaia de observaie a pacientului urmtoarele date: Tipul i volumul fiecrui produs transfuzat Numrul unic de donator al fiecrei uniti transfuzate Grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate Ora la care s- nceput transfuzarea fiecrei uniti Semntura persoanei care a administrat sngele 15. Se monitorizeaz pacientul nainte, n timpul i la terminarea transfuziei. 16. Se nregistreaz ora la care s~a terminat transfuzia. Se identific i se rspunde imediat la orice efect advers. Se nregistreaz n foaia de observate a pacientului orice reacie transfuzional Este responsabilitatea clinicianului, ca pentru fiecare pacient ce necesita transfuzie, sa asigure urmatoarele: 1. Completarea corecta a unui formular de cerere de snge 2. Recoltarea unei probe de snge de la pacient intr-o eprubeta corect etichetata 3. Solicitarea cu anticipaie a sngelui - atunci cnd este posibil 4. Furnizarea de informaii clare serviciului de transfuzie, cu privire la: produsele solicitate si numrul de uniti necesare motivul transfuziei gradul de urgen cu care trebuie administrat transfuzia unde i cnd trebuie livrat sngele cine va livra sau va ridica sngele 5. Asigurarea stocrii corecte a sngelui si produselor de snge in unitatea clinica, inaintea transfuziei 6. Verificarea identitii pacientului, a produsului i a documentelor pacientului la pat, nainte de transfuzie 7. Rebutarea sau retumarea ctre serviciul de transfuzie a unitatii de snge care a stat mai mult de 4 ore la temperatura camerei (sau o alt limit de timp, conform prevederilor locale) sau a unei pungi de snge care a fost deschis sau care prezint semne de deteriorare. 60

8.

nregistrarea corecta a transfuziilor n foaia de observaie a pacientului, n special privitor la: motivele transfuziei produsul transfuzat i volumul acestuia ora la care s-a fcut transfuzia monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie orice efecte adverse

Identitatea pacientului
Fiecare pacient trebuie identificat cu o band de identitate fixat la nivelul ncheieturii pumnului, sau cu un alt sistem de marcare, bine fixat, cu numr de referina unic de spital. Acest numr se va folosi totdeauna pentru eprubetele cu probe de snge pentru testare, pe formularele de cerere de snge i pe documentele cu care se identific pacientul.

Informarea pacientului
De cate ori este posibil, explicai pacientului sau rudelor acestuia tratamentul transfuzional propus si consemnai acest fapt n fia pacientului

61

Comenzile de snge pentru chirurgie electiva

Alegerea momentului n care se fac comenzile de snge pentru procedurile chirurgicale planificate se va face conform reglementrilor locale, iar cantitatea solicitat va fi n funcie de programul de cereri la nivelul unitii. Planificarea comenzilor de snge Fiecare spital va elabora i folosi un sistem de planificare pentru comenzile de snge, care va servi drept ndrumtor pentru numrul de uniti de snge i produse de snge care se cer n mod normal pentru intervenii chirurgicale uzuale. Acest plan va reflecta modul n care personalul clinic folosete n 62

mod obinuit sngele pentru procedurile curente, n funcie de complexitatea lor i de pierderea de snge anticipat, precum si aprovizionarea cu snge, produse de snge si alternative disponibile ale transfuziei. Disponibilitatea i folosirea de soluii cristaloide i coloidale pentru administrare intravenoas este esenial pentru toate spitalele cu secii de obstetric i chirurgie. Multe operaii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sngerari majore, este esenial ca sngele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea procedurilor de grupaj sanguin i testare anticorpi, precum i pstrare n ateptare", sngele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti pacieni care il necesita.

Comenzile de snge pentru cazurile urgente

Este esenial ca procedurile de solicitare a sngelui n situaii de urgen s fie clare i simple si trebuie cunoscute i respectate de ntregul personal.
CEREREA DE SNGE IN SITUATII DE URGENTA

1. Se introduce o cmil intravenoas i se recolteaz o prob de snge pentru teste de compatibilitate, se instaleaz o perfuzie intravenoas cu sofutie normai salina sau soluie salina tamponata (ex; soi. Ringer lactat sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie ct se poate de repede. 2. Proba de snge, precum i formularul de cerere de snge trebuie s fie clar etichetate cu numele pacientului i numrul individual de spital. Dac pacientul nu este identificat, se va folosi un numr de internare de urgen, Numele pacientului se va folosi doar dac informaia este corect i sigur.

63

| 3. Dac ai mai trimis un formular de solicitare de snge pentru acelai I pacient ntr-un interval scurt de timp, se va folosi acelai sistem de i identificare utilizat la formularul precedent, astfel inct personalul | serviciului de transfuzie sa stie c este vorba de acelai pacient. i 4. Dac mai multe persoane lucreaz la cazurile de urgen, una singur isi i va asuma responsabilitatea comenzilor de snge i comunicarea cu | serviciul de transfuzie n legtur cu incidentul respectiv. Acest lucru este j deosebit de important dac n incident sunt implicate mai multe persoane | n acelai timp. 5. Precizai la serviciul de transfuzie ct de repede este nevoie de snge. Folosii comunicarea verbal i utilizai termeni asupra crora s-a czut de I acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica ct de urgent | este nevoia de snge. | 6. Asigurai-v c att Dvs. ct i personalul serviciului de transfuzie tiu: I Cine va livra sngele pacientului Unde se gsete pacientul (ex: sala de operaie, sala de nateri) 7. Serviciul de transfuzie poate s trimit snge de grup O (i, posibil, Rh D negativ), mai ales dac exist riscul unor erori de identificare a | pacientului, In cazul unei urgene acute, aceasta ar putea fi cea mai bun | soluie pentru a evita o transfuzie incompatibil.

Formularul de cerere de snge

Atunci cnd se solicit snge pentru transfuzie, clinicianul trebuie s completeze i s semneze un formular standard de cerere de snge, care furnizeaza informaiile prezentate in exemplul urmtor.

64

mod obinuit sngele pentru procedurile curente, n funcie de complexitatea lor i de pierderea de snge anticipat, precum si aprovizionarea cu snge, produse de snge si alternative disponibile ale transfuziei. Disponibilitatea i folosirea de soluii cristaloide i coloidaie pentru administrare intravenoas este esenial pentru toate spitalele cu secii de obstetric i chirurgie. Multe operaii nu necesita transfuzii, dar daca exista riscul unei sngerari majore, este esenial ca sngele sa fie diponibil imediat. Prin utilizarea procedurilor de grupaj sanguin i testare anticorpi, precum i pstrare n ateptare", sngele poate fi disponibilizat rapid, fara a fi preluat de la alti pacieni care il necesita.

Comenzile de snge pentru cazurile urgente

Este esenial ca procedurile de solicitare a sngelui n situaii de urgen s fie clare i simple si trebuie cunoscute i respectate de ntregul personal.
CEREREA DE SNGE IN SITUATII DE URGENTA

1. Se introduce o canul intravenoas i se recolteaz o prob de snge pentru teste de compatibilitate, se instaleaz o perfuzie intravenoas cu solufe normai saiina sau soluie salina tamponata (ex: sol. Ringer lactat sau sol. Hartman). Se trimite proba la serviciul de transfuzie ct se poate de repede. 2. Proba de snge, precum i formularul de cerere de snge trebuie s fie clar etichetate cu numele pacientului i numrul individual de spital. Dac pacientul nu este identificat, se va folosi un numr de internare de urgen. Numele pacientului se va folosi doar dac informaia este corect i sigur.

63

3. Dac ai mai trimis un formular de solicitare de snge pentru acelai pacient ntr-un interval scurt de timp, se va folosi acelai sistem de identificare utilizat la formularul precedent, astfel inct personalul | serviciului de transfuzie sa stie c este vorba de acelai pacient. 4. Dac mai multe persoane lucreaz la cazurile de urgen, una singur isi va asuma responsabilitatea comenzilor de snge i comunicarea cu | serviciul de transfuzie n legtur cu incidentul respectiv. Acest lucru este deosebit de important dac n incident sunt implicate mai multe persoane n acelai timp. 5. Precizai la serviciul de transfuzie ct de repede este nevoie de snge. Folosii comunicarea verbal i utilizai termeni asupra crora s-a czut de acord in prealabil cu serviciul de transfuzie pentru a explica ct de urgent j este nevoia de snge. 6. Asigurai-v c att Dvs, ct i personalul serviciului de transfuzie tiu; Cine va livra sngele pacientului Unde se gsete pacientul (ex; sala de operaie, sala de nateri) j 7. Serviciul de transfuzie poate s trimit snge de grup O (i, posibil, I Rh D negativ), mai ales dac exist riscul unor erori de identificare a i pacientului. In cazul unei urgene acute, aceasta ar putea fi cea mai bun soluie pentru a evita o transfuzie incompatibil.

Formularul de cerere de snge

Atunci cnd se solicit snge pentru transfuzie, clinicianul trebuie s completeze i s semneze un formular standard de cerere de snge, care fu mizeaza informaiile prezentate in exemplul urmtor.

64

EXEMPLU DE FORMULAR DE CERERE DE SNGE SPITAL: DATELE PACIENTULUI Nume: Numr fi: Adres: ISTORIC Diagnostic: Motivele transfuziei: Hemoglobin:. Antecedente personale: relevante CERERE Grup sanguin, triaj i prob ser pastrata Livrarea produsului Data la care este necesar produsul: Ora ia care este necesar produsul: _ Livrarea se va face ctre: NUMELE MEDICULUh (majuscule) Snge total: Eritrocite: Plasm: Plarhota* Alte produse
I [ W V I IV/ I V

Data cererii:

Data naterii: Salon: Grup sanguin: ABO RhD Anticorpi: Transfuzii anterioare: Reacii: Sarcini anterioare:

Sex:

Da / Nu Da / Nu Da / Nu Da / Nu

unitti unitti unitti imifti unitti

}
I

mi

u i u u

SEMNTURA

65

Toate detaliile mentionate ntr-un astfel de formular trebuie s fie completate corect i cite, cu majuscule. Dac este nevoie urgent de snge, se va contacta serviciul de transfuzie i prin telefon. Este esenial ca toate cererile de snge, ca si probele recoltate de la pacient ce insotesc cererea, sa fie clar etichetate pentru: Identificarea unica a pacientului Indicaia corecta a tipului si numrului de unitati de produse sanguine solicitate Indicaia timpului si locului unde acestea sunt necesare.

Probe de snge pentru testarea compatibilitii

Este vital ca proba de snge recoltat de la pacient s fie introdus ntr-o eprubet corect etichetat i care s poat fi identificat ca aparinnd numai pacientului n cauz. RECOLTAREA PROBELOR DE SNGE PENTRU TESTE DE
COMPATIBILITATE

1. Dac n momentul recoltrii probei pacientul este contient, i se va cere s se identifice (nume, prenume, data naterii i eventual alte informaii necesare) 2 Se verific numele pacientului prin confruntare cu: Semnul de identitate al pacientului {brar sau altul) Foaia de observaie a pacientului Formuteruf de cerere de snge completat. 3. Dac pacientul este incontient, se vor cere informaii unui apartinator sau cerei altui membru al echipei s verifice identitatea pacientului 4 Recoltai proba de snge ntr-o eprubet de tipul cerut de serviciul de transfuzie. Pentru un adult se vor recolta 10 ml de snge, fr j anticoagulant 66

5, Marcai eprubeta corect i clar, chiar la patul pacientului, n momentul recoltrii, Pe eticheta de pe eprubeta se vor nregistra urmtoarele date: Numele i prenumele pacientului Data naterii pacientului Numrul foii de observaie Salonul pacientului Data Semntura persoanei care recolteaza proba. Asigurahv c numele pacientului este scris corect. Nu etichetai eprubetele nainte de recoltarea probei, deoarece exist riscul unor greeli de identificare in momentul recoltrii 6. Dac pacientul are nevoie de alte transfuzii de eritrocite, trimitei o noul prob de snge pentru teste de compatibilitate. Acest lucru este deosebit de important dac pacientul a primit o transfuzie recent de eritrocite, cu mai mult de 24 de ore nainte. Anticorpii anti-eritrocitari pot s apar foarte repede, din cauza stimulrii imunobgice produse de eritrocitele transfuzate. O nou prob de snge este esenial pentru a ne asigura c pacientul nu va primi snge incompatibil.

Este vital ca toate informaiile de pe proba de snge sa corespunda cu cele din cererea de snge si sa identifice cu precizie pacientul in cauza. Orice gresala in urmarea procedurilor corecte poate duce la transfuzii incompatibile. Personalul serviciului de transfuzie procedeaza corect in cazul in care nu accepta cererile pentru teste de compatibilitate, atunci cnd fie cererea de snge, fie etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Daca apar discrepante, se solicita o noua proba de snge si un nou formular de cerere. 67

:iDiiitatii e n Este esenial ca toate unitti le de snge s fie testate naintea transfuzrii pentru: A ne asigura c eritrocitele transfuzate sunt compatibile cu anticorpii din plasma primitorului A evita stimularea producerii de noi anticorpi anti-eritrocitari la primitor, mai ales a anticorpilor anti-RhD
S J

Toate procedurile pre-transfuzionale trebuie s furnizeze urmtoarele informaii, att cu privire la pacient, ct i despre unitile de snge: Grupul ABO Grupul RhD Prezenta de anicorpi anti-eritrocitari care ar putea determina hemoliz la primitor.

Antigenele i anticorpii de grup sanguin din sistemul ABO

In practica transfuzional, sistemul de grupe sanguine ABO este de departe cel mai important. Exista patru grupe sanguine principale din sistemul ABO: O, A, B i AB. Toate persoanele adulte normale de grup A, grup B si grup O au anticorpi plasmatici impotriva antigenelor eritrocitare pe care nu le-au motenit: Persoanele care aparin grupului A au anticorpi anti-B Persoanele care aparin grupului B au anticorpi anti-A. Persoanele care aparin grupului O au anticorpi anti-A i anticorpi anti-B Persoanele care aparin grupului AB nu au anticorpi anti-A i nici anticorpi anti-B. Aceti anticorpi sunt de obicei de tip IgM sau IgG si in mod normal pot hemoliza (distruge) rapid eritrocitele transfuzate. 68

Incompatibilitatea ABO: reacii hemolitice

Anticorpii anti-A i anti-B ai primitorului pot, aproape totdeauna, s determine o distrugere rapid (hemoliz) a eritrocitelor incompatibile care au fost transfuzate, imediat dup ce acestea ptrund n circulaie. O transfuzie de globule roii la care nu s-a determinat compatibilitatea comport un risc substanial de a provoca o reacie hemolitic acut. In mod similar, daca sngele este administrat unui pacient identificat in mod eronat, poate fi incompatibil. Riscul depinde de structura grupelor sanguine ABO din populaie. n general, cel puin o treime din transfuziile necompatibilizate vor fi incompatibile n sistemul ABO si cel puin 10% din acestea vor duce la reacii grave sau fatale. In unele circumstane este de asemenea important ca anticorpii donatorului s fie compatibili cu eritrocitele primitorului. Nu este ns totdeauna esenial s se administreze snge din aceiai grup sanguin din sistemul ABO. Sigurana transfuziei depinde de evitarea incompatibilitatii intre eritrocitele donatorului si anticorpii din plasma primitorului.

69

COMPONENTE ERITROCITARE

In cazul transfuziilor erltrocitare trebuie s existe compatibilitate BO i RJiD ntre eritrocitele donatorului i plasma primitorului 1 2 3 Persoanele de grup O pot primi snge mmm de la donatori de grup O, Persoanele de grup A pot primi snge de la donatori de grup A i de la donatori de grup O. Persoanele de grup B pot primi snge de la donatori de grup B i de la donatori de grup O.

Persoanele de grup AB pot primi snge att de la donatori de grup AB, ct i de la donatori de grup A, B3 i O. Not: Concentratele eritrocitare din care s-a ndeprtat plasma sunt preferabile pentru sftuatiile n care se transfuzeaza snge compatibil nonnzogrup.
! PLASMA SI COMPONENTE CE CONIN PLASMA

i In cazul transfuziei de plasma, se poate administra plasm de la donatori de ; grup AB oricrui pacient care aparine grupurilor ABO, deoarece aceast plasm nu conine nici anticorpi anti-A i nici anticorpi anti-B. 1. Plasm de grup AB (nu conine anticorpi) poate fi administrat pacienilor de orice grup ABO. 2, Plasma de grup A (conine anticorpi anti-B) poate fi administrat pacienilor de grup O i celor de grup A. 3, Plasma de grup B (conine anticorpi anti-A) poate fi administrat pacienilor de grup O i celor de grup B. 4. Plasma de grup O (conine.anticorpi anti-A i anticorpi anti-B) poate fi administrat numai pacienilor de grup O.

70

1. Reaciile transfuzionale hemolitice acute sunt aproape totdeauna cauzate de transfuzarea de eritrocite incompatibile cu grupul sanguin ABO al primitorului. Astfel de reacii pot fi fatale. Cel mai adesea ele sunt rezultatul: Erorilor de etichetare a probei recoltate de la pacient Erorilor de identificarea la recoltarea unitatii pentru transfuzie Nerespectarii procedurilor de identificare finala a pacientului si a unitatii de transfuzat inainte de transfuzie. 2. In unele stri de boala, anticorpii anti-A si anti-B pot fi greu de detectat prin testele de laborator uzuale. 3. Copiii mici au anticorpi de grup sanguin IgG trecuti transplacentar de la mama. Dupa natere, copilul incepe propria producie de anticorpi de grup sanguin.

Antigene eritrocitare RhD i anticorpi

Eritrocitele au foarte multe alte antigene, dar spre deosebire de sistemul ABO, un individ dezvolt rareori anticorpi mpotriva celorlalte antigene, afar de cazul n care este expus la acestea (imunizat) prin transfuzii anterioare sau n cursul sarcinii i naterii. Cel mai important este antigenul Rh D. Chiar i o singur transfuzie cu eritrocite Rh D pozitive la o persoan Rh D negativ va determina, de obicei, apariia de anticorpi anti-Rh D. Acetia pot: s determine boala hemolitic a nou-nscutului la o sarcin ulterioar, s provoace o distrugere rapid a eritrocitelor Rh D pozitive administrate cu ocazia unei noi transfuzii.

Alte antigene eritrocitare i anticorpi

Pe eritrocitele umane exist numeroase alte antigene care pot s stimuleze producia anticorpilor, dac sunt transfuzate primitorului susceptibil. Aceste sisteme antigenice includ: 71

sistemul Rh: C, c, E, e Kidd Kell Duffy Lewis.

Aceti anticorpi pot de asemenea sa produc reacii transfuzionale severe.

Testarea pre-transfuzionala (teste de compatibilitate)

De obicei, inainte de administrarea transfuziei se efectueaza un test direct de compatibilitate. Acesta va detecta o reacie intre: Serul primitorului Eritrocitele donatorului. Laboratorul va efectua: Grupajul ABO si RhD al primitorului Testul de compatibilitate directa (crossmatch) Efectuarea acestor proceduri dureaza de obicei 1 ora. Utilizarea procedurilor rapide este posibila, dar poate trece cu vederea unele incompatibilitati.

Probleme de compatibilitate
1. Dac proba de snge recoltat de la pacient conine anticorpi antieritrocitari semnificativi clinic, laboratorul va necesita mai mult timp si poate cere o noua prob de snge de la pacient, pentru testri ulterioare in vederea seleciei de snge compatibil. Transfuziile care nu sunt urgente i interveniile chirurgicale care presupun nevoia de transfuzie vor fi amnate pn cnd se va gsi sngele potrivit. 2. Dac ns pacientul are nevoie urgent de snge i gsirea de produse compatibile este dificil, serviciului de transfuzie si medicul responsabil vor fi solicitati s evalueze riscul amnarii transfuziei in 72

vederea completrii testelor de compatibilitate, fata de riscul transfuziei unui snge ce poate sa nu fie complet compatibil.

Grupaj sanguin, detectie de anticorpi, pstrare

Se determin grupa de snge ABO i Rh D a pacientului. 1. Serul pacientului este testat pentru anticorpi antieritrocitari clinic semnificativi. 2. Proba de ser a pacientului este apoi ngheat i pstrat n laborator la -20C, de obicei timp de 7 zile. 3. Dac n aceast perioad este nevoie de snge, proba este dezgheat i folosit pentru efectuarea unui test urgent de compatibilitate. 4. Serviciul de transfuzie trebuie sa asigure livrarea rapida a sngelui compatibil in caz de nevoie. Cu ajutorul acestei metode: Sngele poate fi eliberat in 15-30 de minute Se evit necesitatea de a pstra uniti de snge care au fost testate pentru compatibilitate, ca "asigurare" pentru un pacient care nu va avea nevoie de ele Se evit supraincarcarea activitatii si risipa de snge.

Preluarea produselor de snge nainte de transfuzie

O cauz obinuit a reaciilor transfuzionale o constituie transfuzarea unei uniti incorecte de snge, care era destinat unui alt pacient. Acest fapt este adesea consecina unor greeli ce se petrec la preluarea unitatilor de snge de la serviciul de transfuzie.

73

PRELUAREA PRODUSELOR DE SNGE DE LA SERVICIUL DE

TRANSFUZIE

1. Se vor aduce documentele de identificare a pacientului 2. Se vor verifica urmtoarele informaii pe eticheta de compatibilitate ataat de unitatea de snge, care trebuie s se potriveasc perfect cu cele din documentele pacientului: Numele i prenumele pacientului Numrul foii de observaie a pacientului Numrul salonului, sala de operaie sau clinica Grupa de snge ABO i RhD ale pacientului 3. Se completeaz informaiile necesare n registrul de preluare a sngelui.

Toate frigiderele serviciului de transfuzie trebuie sa fie special concepute pentru stocarea de snge.

Odata ce au fost preluate din serviciul de transfuzie, administrarea de snge total, eritrocite si plasma proaspata congelata care a fost dezghetata, trebuie sa inceapa in urmatoarele 30 de minute de la scoaterea acestora din frigider. Daca transfuzie nu poate fi inceputa in aceasta perioada, produsele sanguine vor trebui stocate la o temperatura ntre +2C i +6C.

74

Temperatura din interiorul fiecrui frigider utilizat pentru stocarea de snge trebuie monitorizata si nregistrata zilnic, pentru a se asigura ca rmne ntre +2C i +6C. Daca salonul sau sala de operaie nu au un frigider corespunztor pentru stocarea de snge, sngele nu trebuie eliberat din serviciul de transfuzie dect imediat naintea transfuziei. Toate unitatile de snge neutilizate vor fi returnate serviciului de transfuzie, astfel inct returnarea si redistributia acestora sa fie nregistrata.

Eritrocite i snge integral

Sngele integral i eritrocitele trebuie eliberate din centrul de transfuzie n cutii refrigerate, sau n ambalaje termoizolatoare ce vor menine temperatura ntre +2C i +6C, daca temperatura ambientala este peste +25C, sau dac exist posibilitatea ca sngele s nu fie transfuzat imediat. Trebuie pstrate in frigiderul seciei sau al slii de operaie la o temperatur ntre +2C i +6C, pna in momentul transfuziei. Limita superioar de +6C i este esenial pentru a reduce la minimum dezvoltarea oricrei contaminari bacteriene a unitatii de snge. Limita inferioar de +2C i este esenial pentru prevenirea hemolizei, care poate cauza probleme de sngerare fatale sau insuficient renal.
>

Eritrocitele i sngele integral trebuie s fie administrate ntr-un interval de 30 de minute de la scoaterea lor din frigider

Concentrate plachetare
Concentratele de plachete vor fi eliberate din centrul de transfuzie n cutii refrigerate, sau n ambalaje izoterme care vor menine temperatura ntre +20C i +24C.

75

 Concentratele plachetare pstrate la o temperatur mai joas pierd capacitatea de coagulare a sngelui. Nu trebuie sa fie niciodata puse in frigider. Concentratele plachetare vor fi transfuzate ct de repede posibil.

Plasma proaspt congelat si crioprecipitatul

o o o o o o Plasma proaspt congelat trebuie pstrat la o temperatur de 25C, sau mai sczut, pn n momentul n care este dezgheat n vederea transfuzrii. Se va dezghea la serviciul de transfuzie n conformitate cu proceduri standardizate i va fi livrat ntr-un ambalaj izolator, n care temperatura este meninut ntre +2C i +6C. Plasma proaspt congelat se va administra ntr-un interval de 30 de minute de la dezgheare, Dac nu este folosit imediat, se poate pstra n frigider la o temperatur ntre +2C i +6C i poate fi transfuzat ntr-un interval de 24 de ore. Ca i n cazul sngelui integral sau al eritrocitelor, bacteriile pot prolifera n plasm dac aceasta este pstrat la temperatura camerei. Majoritatea factorilor de coagulare sunt stabili la temperaturile frigorifice, cu excepia factorilor V i VIII: Dac plasma nu se pstreaz congelata la -25C, sau la o temperatur mai sczut, factorul VIII scade rapid n primele 24 de ore. Plasma care conine cantiti reduse de factor VIII nu poate fi folosit pentru tratamentul hemofiliei, dei poate fi utilizata pentru alte tulburri de coagulare. - Factorul V scade mai lent.

76

77J--

Administrarea produselor de snge

' s. -R
:

.,,,

,,

FR I ,

R.,

Fiecare spital trebuie s aib un set scris de proceduri standard de operare pentru transfuzia produselor de snge, n special cu privire la controlul final de identitate al pacientului, unitatea de snge, eticheta de compatibilitate i documentaia.
J

Serviciul de transfuzie trebuie s asigure documentaia aferenta fiecrei uniti de snge, care sa confirme: Numele i prenumele pacientului Grupa sanguin ABO i RhD a pacientului Numrul unic de cod al unittii donate Grupa sanguina a fiecrei uniti de snge.
>

Eticheta de compatibilitate
O etichet de compatibilitate trebuie s fie bine ataat fiecrei uniti de snge, cu urmtoarele informaii: Acest snge este compatibil cu: Numele pacientului: Numrul fiei pacientului sau data naterii Salonul n care este internat pacientul: Grupa sanguin ABO si RhD a pacientului: Data de expirare a valabilitii unitii de snge: Data la care s-a efectuat testul de compatibilitate: In cazul n care sngele nu este folosit, unitatea se va returna imediat la serviciul de transfuzie. Unitatea de snge no. [ j

77

Verificarea unitii de snge

Punga cu snge va fi examinat de fiecare dat pentru a detecta semnele de deteriorare: la livrarea n salon sau n sala de operaii nainte de transfuzie, dac nu este folosit imediat. Modificarea culorii eritrocitelor, sau semne de scurgere a coninutului pungii pot fi singurele indicaii de contaminare bacterian, contaminare care poate provoca reacii grave sau fatale, dac sngele este transfuzat. Verificai: 1. Orice semn de hemoliz n plasm ce arat c sngele a fost contaminat, c a suferit un proces de congelare, sau c a fost expus la cldur. 2. Dac se observ semne de hemoliz la linia de separare dintre eritrocite i plasm. 3. Orice semn de contaminare, cum ar fi o modificare a culorii eritrocitelor - care capt o nuan mai nchis, aproape neagr, atunci cnd sunt contaminate bacterian. 4. Prezena cheagurilor sugereaz c sngele nu a fost bine amestecat cu anticoagulantul n timpul recoltrii, sau poate indica de asemenea o contaminare bacteriana datorata utilizrii de citrat, prin proliferare bacteriana. 5. Semne care indic fisurarea pungii i scurgerea coninutului sau semne care sugereaz c punga a fost deja deschis.

78

Exist scurgeri ale coninutului? Ai strns punga? Cutai prezena sngelui n aceste puncte Tubul de recoltare are sigiliul termic intact? Exist scurgeri? Cutati semne de hemoliz n plasm. Are plasma o culoare roz?
i

Examinai plasma pentru a identifica prezena unor cheaguri de dimensiuni mari Examinai eritrocitele. Au culoare normal sau mai intens?
I

Cutati semne de hemoliz la limita de separare a plasmei de eritrocite

I

Nu transfuzati daca unitatea de snge nu are un aspect normal, daca este deteriorata, sau daca a stat (sau se poate sa fi stat) mai mult de 30 de minute afara din frigider. Informai imediat serviciul de transfuzie.

Verificarea identitii pacientului i a produsului naintea transfuziei

nainte de nceperea transfuziei, este vital s se fac verificarea final a identitii pacientul, conform procedurii standard de operare din spital. Verificarea final a identitii se va face la patul pacientului, imediat nainte de nceperea administrrii produsului de snge. Verificarea se va face de dou persoane, dintre care cel puin una este medic sau nurs autorizat.

79

j VERIFICAREA FINALA A IDENTITII PACIENTULUI | 1, Cerei pacientului s se identifice: nume, prenume, data naterii i orice alte | informaii complementare I Dac pacientul este incontient, cerei unei rude sau altui membru al echipei ; s spun care este identitatea pacientului | 2. Verificai identitatea i sexul pacientului prin confruntare cu: Brara de identificare a pacientului Datele medicale ale pacientului | 3. Verificai ca urmtoarele detalii din eticheta de compatibilitate ataat de I unitatea de snge se potrivesc exact cu datele din documentele pacientului i | cu datele nscrise pe brara de identificare: Numele si prenumele pacientului | Numrul foii de observaie Salonul pacientului sau sala de operaie Grupa sanguin a pacientului. | 4. Verificai s nu existe discrepane ntre grupul de snge ABO i RhD marcat | | Unitatea de snge Eticheta de compatibilitate

| 5. Verificai s nu existe discrepane ntre numrul unic de donare nregistrat pe: | Unitatea de snge i Eticheta de compatibilitate 6. Verificai ca data de valabilitate nregistrat pe unitatea de snge s nu fie depit

80

Verificarea final la patul pacientului este ultima ocazie de a detecta o eroare de identificare i de a preveni efectuarea unei transfuzii potenial incompatibile, care ar putea fi fatal.

Timpul limit pentru administrarea transfuziei

Odat ce produsele de snge au fost scoase din condiiile corecte de stocare, exist riscul proliferrii bacteriene sau al pierderii de capacitate funcional. LIMITE DE TIMP PENTRU TRANSFUZIE nceperea transfuziei n 30 minute de la scoaterea din frigider Terminarea transfuziei n maximum 4 ore (sau mai puin, la temperatura ambianta ridicata) h 20 de minute n 20 de minute

Snge integral sau eritrocite

Concentrate plachetare Plasm proaspt congelat si crioprecipitat

imediat Ct de repede posibil

Dispozitive de unic folosin pentru administrarea sngelui

Canulele pentru administrarea produselor de snge: Trebuie s fie sterile si nu se re-utilizeaza niciodat. Este preferabil s se foloseasc canule din plastic flexibil, deoarece sunt mai sigure i nu lezeaz venele. Dublarea diametrului unei canule va determina o cretere a fluxului majoritii fluidelor cu un factor de 16. 81

Snge total, eritrocite, plasm i crioprecipitat

Utilizati un set de administrare nou, steril, cu filtru integrat de 170200 microni. Setul se va schimba la cel puin 12 ore, n cazul administrrii de componente sanguine. n perioade foarte calde setul se va schimba mai des, de obicei dup fiecare patru uniti de snge, dac acestea se administreaz ntr-un interval de 12 ore.

Concentrate plachetare
Se va folosi un set de transfuzie nou sau un set de transfuzie plachetara, amorsat cu ser fiziologic.

Pacieni pediatrici
Utilizati seturi pediatrice speciale, ori de cte ori este posibil, la pacienii pediatrici. Aceste seturi permit curgerea sngelui sau altui lichid infuzat, ntr-un container gradat ncorporat n set. Permit controlul simplu i precis al volumului i ritmului de administrare.

nclzirea sngelui
Nu exist date care s indice un beneficiu pentru pacieni obinut prin nclzirea sngelui, dac administrarea se face lent. La un ritm de administrare mai mare de 100 ml /minut, sngele rece poate fi un factor care contribuie la stopul cardiac. Dar este probabil mai important nclzirea pacientului dect nclzirea sngelui transfuzat. Utilizarea sngelui incalzit este frecvent recomandat n: Transfuzii rapide cu volume mari de snge: - la aduli: cu un ritm de perfuzie mai mare de 50 ml /kg /or - la copii: cu un ritm de perfuzie mai mare de 15 ml /kg /or, 82

Exsanguinotransfuzii la nou-nscui Transfuzarea pacienilor care au aglutinine la rece, semnificative clinic.

Toate sistemele de nclzire a sngelui trebuie s aib un termometru vizibil i un sistem de alarm sonor i trebuie ntreinute corect. Tipurile mai vechi de dispozitive de nclzire ncetinesc ritmul de infuzare a lichidelor. Sngele nu se va nclzi niciodat n vase cu ap fierbinte, deoarece exist riscul hemolizei eritrocitare, ce poate pune induce un risc vital.

Substanele farmaceutice i produsele de snge

1. Nu adaugati nici un fel de medicamente sau soluii perfuzabile produselor de snge, cu excepia serului fiziologic (clorur de sodiu 0.9%). 2 n cazurile n care este nevoie s se administreze un alt fluid intravenos, n afar de ser fiziologic, concomitent cu produse sanguine, utilizati o alta cale de abord venos

nregistrarea transfuziei
Este important ca, nainte de administrarea produselor de snge, s se menioneze n fia pacientului motivul pentru care se efectueaz transfuzia. Dac ulterior pacientul are probleme care ar putea fi legate de transfuzia administrat, notele vor arta cine i de ce a indicat transfuzia produsului. Aceste informaii sunt utile si un cazul auditarii practicii transfuzionale. Notele nregistrate n fia pacientului constitutie cea mai buna protectie n cazul n care ulterior apar probleme medico-legale.

83

NREGISTRAREA TRANSFUZIEI

In documentele pacientului vor fi nregistrate urmtoarele date: 1. Dac pacientul i/ sau rudele acestuia au fost informai despre transfuzia propus 2. 3. 4. Motivele transfuziei Semntura medicului care a prescris transfuzia Verificarea pre-transfuzional a: identitii pacientului unitatii de snge etichetei de compatibilitate semnturii persoanei care a efectuat verificarea nainte de transfuzie 5. Transfuzia: tipul i volumul fiecrui component transfuzat numrul unic al unitii de snge (pentru fiecare unitate transfuzat) grupa sanguin a fiecrei uniti transfuzate ora la care s-a nceput transfuzia pentru fiecare unitate semntura persoanei care a administrat componentul sanguin monitorizarea pacientului inainte, in timpul si dupa transfuzie 6. Orice reacii transfuzionale

Monitorizarea pacientului transfuzat

Este esenial s se nregistreze observaiile de baz i s ne asigurm c pacientul este monitorizat n timpul i dup efectuarea transfuziei pentru a detecta orice efecte adverse ct mai repede cu putin, ceea ce va asigura 84

adoptarea de msuri rapide i eficiente pentru salvarea vieii acestuia. nainte de a ncepe transfuzia este esenial: s fie ncurajat pacientul de a anuna imediat un medic sau o nurs in cazul care apar reacii cum ar fi: frison, nroirea tegumentelor, durere, dispnee, sau anxietate; s ne asigurm c pacientul poate fi observat direct. MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT 1. Pentru frecare unitate de snge transfuzat se va monitoriza pacientul: nainte de nceperea transfuziei La nceperea transfuziei La 15 minute dup ce s-a nceput transfuzia Cel puin la fiecare or n cursul transfuziei La terminarea transfuziei La intervale de cte 4 ore dup terminarea transfuziei 2. n fiecare din aceste stadii se vor nregistra urmtoarele date n fia pacientului: Aspectul general al pacientului Temperatura
~ -

Presiunea arterial Ritmul respirator Echilibrul lichidian: - aportul oral i intravenos de fluide - debitul urinar

'

3. Se vor nregistra urmtoarele date: Ora ia care s-a nceput transfuzia Ora la care s-a terminat transfuzia Volumul i tipul tuturor produselor transfuzate Codul unic de donare al produselor transfuzate Orice efecte adverse

85

Reaciile severe apar cel mai frecvent n primele 15 minute ale transfuziei. Toti pacienii, in special cei in stare de incontienta, vor fi monitorizai pe parcursul acestei perioade si n primele 15 minute ale transfuziei fiecrei unitti de produs. Transfuzia fiecrei unitti de snge sau produs sanguin trebuie sa fie terminata in 4 ore de la punctia pungii. Daca se depete timpul de 4 ore, se intrerupe administrarea si restul unitatii este indepartat si distrus.

Reacii transfuzionale acute

Daca pacientul pare sa prezinte o reacie advers, oprii imediat transfuzia si asigurai asistenta medicala de urgenta. Inregistrati semnele vitale cu regularitate, pna la monitorizarea pacientului de ctre medic. In cazul unor reacii transfuzionale suspectate, nu aruncai unitatea de snge si setul de perfuzie, ci returnati-le ctre serviciul de transfuzie pentru investigaii. Detaliile clinice i msurile adoptate vor fi nregistrate n fia pacientului.

86

Note

87

Puncte cheie:
1. Toate reaciile transfuzionale acute suspectate vor fi raportate imediat serviciului de transfuzie i medicului care rspunde pentru pacient. Se va solicita asistena colegilor cu experien. 2. Reacii acute pot apare la 1-2% din totalul pacienilor transfuzai. Recunoaterea i tratamentul precoce al simptomelor reaciei pot salva viaa pacientului. Odat ce s-au luat msurile imediate este esenial s se evalueze atent, i repetat starea clinic a pacientului i s se trateze problemele principale. 3. Cele mai obinuite cauze ale reaciilor transfuzionale hemolitice acute, care pot pune n pericol viaa pacientului, sunt determinate de erori sau de ignorarea procedurilor corecte. 4. Contaminarea bacterian a concentratelor eritrocitare sau plachetare este una din cauzele reaciilor transfuzionale acute, care nu este identificat n toate cazurile. 5. Pacienii ce primesc transfuzii n mod regulat sunt in mod deosebit expui la riscul reaciilor acute febrile. Personalul experimentat poate recunoate astfel de reacii, astfel nct transfuziile s nu fie amnate sau ntrerupte fr s fie nevoie. 6. Infeciile transmise prin transfuzie sunt cele mai grave complicaii tardive ale transfuziei. Deoarece o reacie transfuzional tardiv se poate manifesta la zile, sptmni sau luni dup efectuarea transfuziei, este uor de ignorat asocierea cu transfuzia. Este deci esenial s se nregistreze cu exactitate toate transfuziile n foile de

88

observaie ale pacienilor i s se ia n considerare transfuzia atunci cnd se face un diagnostic diferenial. Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenoase poate s provoace complicaii, cum ar fi deficiene hemostatice sau tulburri metabolice.

89

Reaciile transfuzionale acute apar n timpul sau la scurt vreme (24 de ore) dup transfuzie.

Management iniial i investigare

Atunci cnd apare pentru prima dat o reacie acut, este dificil s se stabileasc tipul i gradul de severitate al acesteia, deoarece semnele i simptomele pot s nu fie specifice de la nceput, sau s permit diagnosticul. Cu toate acestea, exceptnd reaciile alergice urticariene i reaciile febrile ne-hemolitice, reaciile acute pot fi fatale i necesit tratament de urgen. In cazul unui pacient incontient sau anesteziat, apariia hipotensiunii i sngerarea ne-controlat pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile. La un pacient contient, care sufer o reacie transfuzional hemolitic grav, simptomele i semnele pot apare la cteva minute dup ce s-a administrat o cantitate de 5-10 ml de snge. Observarea atent a pacientului la nceputul transfuziei fiecrei unitti este esenial. Dac survine o reacie transfuzional acut, se va verifica n primul rnd eticheta de pe unitatea de snge i identitatea pacientului. Dac exist vre o discrepan, se va opri imediat transfuzia i se va lua legtura cu serviciul de transfuzie. Pentru a se elimina orice posibile erori de identificare in clinica sau in serviciul de transfuzie, oprii toate transfuziile din acelai salon sau sala de operaie pna ce se face o re-verificare atenta a acestora. Adiional, solicitati serviciului de transfuzie sa opreasca eliberarea de snge pentru alte transfuzii pna la investigarea completa a cauzei reaciei si verificai daca mai exista pacieni transfuzati in acelai salon sau sala de operaie, in acelai interval de timp. 90

Semnele, simptomele, cauzele posibile si managementul imediat al celor trei mari categorii de reacii transfuzionale acute sunt prezentate in tabelele urmatoare. De asemenea sunt rezumate: medicatia si dozele ce pot fi necesare pentru managementul acestor situatii.

Ghid de recunoatere si management al reaciilor transfuzionale acute

CATEGORIA 1: REACII UOARE Semne * Reacie cutanata localizat - urticarie - erupii Simptome * Prurit ItSflli^H^MitS Hipersensibilitate (uoar)

CATEGORIA 2: REACII DE SEVERITATE MEDIE Congestia feei Urticarie Frisoane Febr Agitaie Tahicardie i i M ^ Anxietate Prurit Palpitaii i

(moderat-sever) Reacii i febrile nehemolitice Dispnee uoar - anticorpi antileucocitari sau antiplachetari Cefalee - anticorpi anti-proteine inclusiv anti-lgA Posibil contaminare cu pirogeni i/ sau bacterii

91

CATEGORIA 1: REACII UOARE 1. Se ncetinete ritmul transfuziei. 2. Se administreaz antihistaminice IM, de ex. clorfeniramin, 0,1 mg /kg ! sau echivalent. j 3. Dac nu apare o ameliorare clinic n 30 de minute, iar simptomele se j Agraveaza, cazul va fi tratat ca o reacie de categoria 2. | CATEGORIA 2; REACII MODERAT SEVERE 1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete kitul de administrare i se menine o cale IV deschis, perfuzat cu ser fiziologic 2. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie 3. Se trimite la serviciul de transfuzie unitatea de snge, mpreun cu setul de administrare, urin proaspat recoltat i dou probe noi de snge (una pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus celui la care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul corespunztor adresat serviciului de transfuzie pentru efectuarea de investigaii 4. Se administreaz antihistaminice pe cale IM (ex.clorfeniramin, 0.1 mg/kg sau echivalent), precum i antipiretice oral sau rectal (ex: paracetamol 10 mg/kg: 500 mg - 1 g, ia adult). Se va evita administrarea de aspirin ia pacienii cu trombocitopenie 5. Se administreaz IV corticosteroizi i bronho-dilatatoare dac apar fenomene anafilactoide (bronhospasm, stridor) 6. Se recolteaz urina din urmtoarele 24 de ore i se trimite la laborator pentru a pune n eviden eventualele semne de hemoliz 7. Dac se observ o ameliorare clinic se pornete lent transfuzia cu o unitate nou de snge, monitoriznd atent pacientul 8. Dac nu survine o ameliorare clinic n 15 minute, iar simptomele se agraveaz, se va trata cazul ca o reacie de categoria 3 92

CATEGORIA 3: REACII SEVERE (PERICOL VITAL) Semne Frisoane Febr Agitaie Simptome - Anxietate Durere toracic Durere la locui perfuziei Etiologie posibil Hemoliz intravascular ac Contaminare bacteriana i oc septic Suprancrcare lichidian Anafilaxie Leziuni pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI)

Hipotensiune Insuficienta respiratorie (scaderea TA sistolice cu 20%) Dureri lombare Tahicardie Cefalee (creterea AV cu 20%) Dispnee Hemoglobinurie (urina roie) Sngerare inexplicabila (CID)

Note: 1. Daca survine o reacie transfuzionala, verificai intai eticheta unitatii de snge si identitatea pacientului. Daca apar discrepante orpiti transfuzia imediat si consultati-va cu serviciul de transfuzie. 2. Daca pacientul este incontient sau sub anestezie, hipotensiunea si sangerarea necontrolata pot fi singurele semne ale unei transfuzii incompatibile. 3. La un pacient contient cu reacie hemolitica severa, semnele si simptomele pot apare foarte rapid - in timp de minute la infuzia a 5-10 ml de snge. Este esenial observaia atenta a primelor 15 minute de transfuzie a fiecrei unitati.

93

Management imediat 1. Se oprete transfuzia. Se nlocuiete setul de administrare i se menine deschis calea intravenoas perfuznd ser fiziologic 2. Se perfuzeaz ser fiziologic (20-30 ml /kg corp) pentru a menine presiunea sistolic. In caz de hipotensiune se asteapta 5 minute si se ridic picioarele pacientului 3. Se menine permeabilitatea cilor respiratorii i se administreaz oxigen pe masca 4. Se administreaz adrenalin (ca sol. 1:1000) 0.01 mg/kg greutate corporala prin injectare intramuscular lent 5. Se administreaz corticosteroizi IV i bronho-dilatatoare, dac apar semne de anafilaxie (bronho-spasm, stridor) 6. Se administreaz diuretice, ex: furosemid, 1 mg/kg corp IV sau echivalent 7. Se ntiineaz imediat medicul curant i serviciul de transfuzie 8. Se trimite unitatea de snge la serviciul de transfuzie, mpreun cu setul de administrare, urin recoltat imediat i dou probe noi de snge (una pe cheag i alta pe anticoagulant), recoltate din vena de la braul opus celui n care s-a administrat transfuzia, solicitnd, alaturi de formularul corespunztor, efectuarea de investigaii 9. Se verifica macroscopic prezenta hemolizei intr-o proba de urina proaspat recoltata 10. Se incepe colectarea urinei din urmtoarele 24 de ore i nregistrarea echilibrului hidric: aport i pierderi. Se menine echilibrul hidric. 11. Se examineaz locul de puncie si plgile pentru a vedea eventuala sngerare. Dac exist semne clinice sau de laborator de coagulare intravascular diseminat se administreaz plachete (5-6 uniti) si, fie crioprecipitat (12 uniti la adult) sau plasm proaspt congelat (3 uniti la adult).

94

12. Se re-evalueaz pacientul. Dac se menine hipotensiunea se vor administra: - n continuare ser fiziologic 20-30 ml/kg corp, timp de 5 minute - substane inotrope, daca sunt disponibile 13. Dac debitul urinar scade, sau sunt semne de insuficien renal acut (creterea concentraiei ionilor de potasiu, creterea ureei, a creatininei): se va menine balana hidrica. se administreaza furosemid se consider administrarea de dopamin - dac exist, se solicit asistenta experta; pacientul poate necesita dializ renal 14. Dac se suspecteaz bacteriemie (frisoane, febr, colaps vascular, n absena semnelor de hemoliz) se ncepe administrarea IV de antibiotice cu spectru larg.

95

TIP MEDICAMENT

EFECTE

Denumire

Administrare Doze

OBSERVAII

Fluide de nlocuire

Crete volumul sanguin

Ser fiziologic

Pacient Evitati soluiile hipotensiv: coloidale IV 20-30 ml/kg, 5 minute

Antipiretice

Oral sau rectal: Evitai produse 10 mg/kg ce conin aspirina la pacient trombopenic Antihistaminice Inhib Clorfeniramina IM sau IV rspunsurile 0,1 mg/kg mediate de histamin Bron hodi I atatoare inhib Adrenalin Doza poate fi 0.01 mg/ka repetata la bronhospasmul (sol. 1:1000) fiecare 10 min mediat imun injectare IM funcie de TA lent si puls, pana la ameliorarea situatiei Spray Salbutamol 5 mg/kg Aminofilin Substane inotrope Cresc Dopamina contracilitatea miocardului Dobutamina Infuzie IV 1 fjg/ kg/ min Doze mici produc vasodilatatie si amelioreaza perfuzia renal

Reduc febra i Paracetamol rspunsul inflamator

Infuzie IV Doze peste 5 jjg /kg pe minut 1-10 [jg./kg/ min produc vasoconstrictie si agraveaza insuficienta cardiaca

Diuretice

Inhib Furosemid Injectare IV lent 1 mg /kg reabsorbia lichidelor in braul descendent ai ansei Henie

96

| 1

| INVESTIGAREA REACIILOR TRANSFUZIONALE ACUTE

2.

3.

4. 5.

6.

Orice reacie transfuzicna acut, cu excepia hipersensibilitii uoare (categoria 1) va fi raportat medicului curant i serviciului de transfuzie care a livrat sngele. Dac bnuii c pacientul are o reacie care i pune viaa n primejdie, solicitai imediat asistena anestezistului de serviciu, a echipei de urgen, sau a oricrei persoane disponibile i competente In fia pacientului se va nregistra: Tipul de reacie transfuzional Timpul care a trecut de la nceperea transfuziei pn la apariia reaciei Volumul, tipul i codurile de donare ale produselor sanguine transfuzate Imediat dup apariia reaciei, se vor recolta urmtoarele probe care se vor trimite la laboratorul serviciului de transfuzie pentru investigaii: Probe de snge imediat post-transfuzie (o prob pe cheag i una pe anticoagulant: EDTA /Sequestrene) din vena opus locului unde s-a administrat transfuzia, pentru: repetarea grupului sanguin ABO si RhD repetarea detectiei de anticorpi si a testelor de compatibilitate numaratoare completa de celule sanguine teste de coagulare testul antiglobulinic direct uree si creatinin electroliti Hemocultura - se va efectua ntr-un flacon special Unitatea de snge i setul care a servit la administrarea transfuziei, ce conin resturi eritrocitare i rezidii plasmatice din sngele transfuzat Prima emisie de urina a pacientului, dup reacia transfuzional Se completeaz un formular special pentru reacii transfuzionale. Dup investigarea iniial a reaciei, se vor trimite la serviciul de transfuzie urmtoarele probe, pentru a fi examinate n laborator; Probe de snge (o prob pe cheag i una pe anticoagulant: EDTA/Sequestrene) recoltate din vena opus locului unde s-a administrat transfuzia, la 12 i 24 de ore dup nceperea reaciei Proba de urina pe 24 de ore. Se nregistreaz rezultatele investigaiilor n fia de observaie pacientului, pentru urmrire 97

Hemoliz intra-vascular acut

1. Reaciile de hemoliz intra-vascular acut survin n cazurile n care se transfuzeaz pacientului snge incompatibil. Dac n plasma pacientului se gsesc anticorpi mpotriva eritrocitelor transfuzate, se va produce hemoliz i distrugerea acestora din urm.
>

2. Chiar i un volum redus (10-50 ml) de snge incompatibil poate determina reacii grave; volumele mai mari cresc riscurile. 3. Cea mai obinuit cauz a unei reacii hemolitice intra-vasculare este o transfuzie incompatibil n sistemul ABO. Transfuzia sngelui incompatibil n sistemul ABO se datoreaz aproape totdeauna: Erorilor din formularul de cerere de snge Recoltrii de snge de la un alt pacient n eprubete pre-etichetate Erorilor de etichetare a eprubetei cu proba de snge trimisa la serviciul de transfuzie Verificrii incorecte a identitii pacientului si a unitatii de snge atunci cnd se administreaz transfuzia. 4. Anticorpii din plasma pacientului dirijai mpotriva altor antigene de grup sanguin din sngele transfuzat, cum ar fi sistemele Kidd, Kell sau Duffy, pot i ei s provoace hemoliz intra-vascular acut. 5. La pacientul contient, semnele i simptomele apar de obicei n cteva minute de la nceperea transfuziei, uneori dup transfuzarea a mai puin de 10 ml de snge. 6. La pacientul incontient sau anesteziat, singurele semne ale incompatibilitii transfuziei pot fi hipotensiunea i sngerarea imposibil de controlat, datorate coagularii intravasculare diseminate. 7. Monitorizarea pacientului la inceputul transfuziei fiecrei unitti de snge este prin urmare eseniala. 98

Prevenire 1. Etichetati corect probele de snge recoltate de la pacient i completati corect formularele de cerere de snge 2. Recoltati proba de snge de la pacient n eprubeta corespunztoare 3. Verificai intotdeauna unitatea de snge si datele de identitate ale pacientului nainte de nceperea transfuziei.

Contaminarea bacterian i ocul septic

1. Se estimeaz c pna la 0.4% din unitile de eritrocite i 1-2% concentrate plachetare sunt contaminate bacterian. 2. Sngele poate fi contaminat: cu bacterii care provin de pe tegumentele donatorului, n timpul punciei venoase (de obicei stafilococi) prin bacteriemie care exist la donator n momentul donrii (ex: Yersinia) prin manipulare incorect n timpul pregtirii componentelor sanguine din cauza defectelor sau deteriorrii pungii de plastic ca urmare a dezgherii plasmei proaspete congelate sau a crioprecipitatului n baie de ap (adesea contaminat) 3. Unele bacterii contaminante, n special Pseudomonas, cresc la temperaturi cuprinse ntre +2C i +6C i supravieuiesc sau se pot multiplica i n unitile de eritrocite conservate la aceast temperatur. Riscul de contaminare bacterian crete cu timpul n care unitatea este in afara frigiderului. 4. Stafilococii prefer temperaturi mai ridicate i pot prolifera n concentratele de plachete, de la +20C la +24C, limitnd durata de pstrare a acestora. 5. Semnele contaminrii bacteriene apar de obicei la scurt timp dup nceperea transfuziei, dar se pot manifesta i cu o ntrziere de cteva ore. 99

6. 7.

O reacie sever este caracterizat de instalarea brutal a frisoanelor, hipertermiei i hipotensiunii. Este necesar adoptarea urgent de msuri terapeutice de suport i administrarea intravenoas a unor doze mari de antibiotice.

Suprancrcarea cu lichide
1 2. Suprancrcarea cu lichide poate avea drept urmare insuficien cardiac i edem pulmonar. Apare in cazurile n care: - se transfuzeaz volume prea mari de fluide, - dac transfuzia se face prea repede, - dac funcia renal nu este eficient

3. Acest tip de accident risc s se produc la pacienii cu: - anemie cronic grav, - boli cardiovasculare de fond

Reaciile anafilactice f
1. Sunt o complicaie rar a transfuziilor de componente de snge sau derivai plasmatici. 2. Riscul este mai mare dac produsele se administreaz rapid, dar mai ales la pacienii la care se folosete plasm proaspt congelat pentru schimb plasmatic. 3. Citokinele plasmatice pot fi una din cauzele bronho-constrictiei i vaso-constriciei la unii pacieni. 4. Deficitul de IgA la primitor este o cauza rara de reacii anafilactice severe. Pot fi cauzate de orice produs sanguin, deoarece majoritatea conin urme de IgA. 5. Survine la cteva minute de la nceperea transfuziei i se caracterizeaz prin: - colaps cardiovascular 100

- insuficien respiratorie, - fr s fie nsotit de febr.

6. Reaciile anafilactice pot fi fatale daca nu se intervine rapid si agresiv.

Leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI)

1. Determinat de obicei de plasma donatorului care conine anticorpi mpotriva leucocitelor primitorului. 2. Se instaleaza rapid insuficien respiratorie acut ntr-un interval de 1-4 ore de la nceperea transfuziei i la examenul radiologie apar opacifieri pulmonare. 3. Nu exist terapie specific. Este nevoie de tratament de suport respirator si general n unitatea de terapie intensiv.

Complicaiile tardive ale t

Reaciile hemolitice post-transfuzionale tardive
Semne i simptome 1. Semnele apar la 5-10 zile dup transfuzie: febr anemie icter uneori hemoglobinurie. 2. Reacii hemolitice post-transfuzionale tardive severe, nsoite de oc, insuficien renal i coagulare intravascular diseminat, care s pun n pericol viaa pacientului, sunt rare.

101

COMPLICAIE Reacii hemolitice tardive

j

PREZENTARE 5-10 zile dup transfuzie * febr, * anemie

* icter

TRATAMENT * De obicei nu se face tratament. * Dac apar hipotensiune, oligurie se trateaz ca hemoliza acut intravascuiar * Steroizi n doze mari * Imunoglobuline IV, doze mari * Schimb plasmatic * De obicei fatala * Terapie de susinere * Nu are tratament specific

Purpura post-transfuzional

5-10 zile dup transfuzie * tendin la sngerare * trombocitopene

Boala gref-contra-gazd 10-12 zile dup transfuzie * febr, * erupie si descuamare * diaree iltJpdtlld * pancitopenie
* hcsnQftT'

Suprancrcare cu fier

Insuficieni cardiaci i hepatic la pacienii dependeni de transfuzii

* Prevenire cu chelatori de fier ex: desferrioxamin

Management 1. n mod obinuit nu este nevoie de tratament. 2. Dac ns survine hipotensiune i insuficien renal, cazul va fi tratat ca o hemoliz intravascuiar acut. 3. Investigaii; se verific din nou grupa sanguin a pacientului testul antiglobulinic direct este de obicei pozitiv bilirubina neconjugat este crescut.

102

Prevenire 1. Cercetarea atenta n laborator a anticorpilor iregulari anti-eritrocitari n plasma pacientului pentru a se putea alege eritrocite compatibile cu respectivii anticorpi. 2. Unele reacii ns se datoreaz unor antigene rare (ex. anticorpi anti-Jka) care sunt foarte dificil de detectat nainte de transfuzie.

Purpura post-transfuzional
1. Complicaie rar, dar potenial fatal, a transfuziei de concentrate eritrocitare sau plachetare, determinat de anticorpi dirijai mpotriva antigenelor specific plachetare la primitor. 2. Frecvent intalnita la pacieni de sex feminin. Semne i simptome Semne de sngerare Trombocitopenie acut, sever, la 5-10 zile dup transfuzie, cu valori ale trombocitelor sub 100 x 109/L

Management Managementul purpurei post-transfuzionale devine important din punct de vedere clinic atunci cnd trombocitele scad sub 50 x 109/L, cu pericolul unor sngerri oculte la valori mai mici de 20 x 109/L. 1. Se administreaz doze mari de corticosteroizi 2. Se administreaz doze mari de imunoglobulin IV, 2g /kg, sau 0.4g /kg timp de 5 zile 3. Schimb plasmatic 4. Se monitorizeaz numrul de trombocite ale pacientului: valori normale = 150 x 109/L- 440 x 109/L. 5. Este preferabil sa se administreze concentrate de plachete ABO izogrup cu pacientul. 6. Daca sunt disponibile, administrai concentrate plachetare negative pentru antigenele plachetare specifice impotriva carora au fost identificai anticorpi la pacient. 103

7. Transfuzia de plachete incompatibile este, n general, ineficient. Numrul de plachete revine la normal n mod obinuit dup 2-4 sptmni. Prevenire Este necesar avizul experilor si se vor folosi numai concentrate plachetare compatibile cu anticorpii pacientului.

Boala gref-contra-gazd
1. O complicaie rar, potenial fatal, a transfuziei. 2. Boala apare la pacieni, cum sunt: Primitorii imunodeficienti de transplanturi de mduv, Pacieni imunocompeteni care primesc transfuzii cu snge de la o persoan cu care au n comun un antigen tisular compatibil (HLA), fiind vorba, de obicei, de rude de snge. Semne i simptome 1. Apare in mod obinuit la 10-12 zile de la transfuzie 2. Este caracterizat de: febr erupie cutanat cu descuamare diaree hepatit pancitopenie Management Boala este de obicei fatal. Tratamentul este de susinere, nu exist terapie specific. Prevenire Boala gref-contra-gazd poate fi prevenit prin iradierea cu radiaii gama a componentelor celulare ale sngelui, pentru a se opri proliferarea limfocitelor transfuzate.

104

Suprancrcarea cu fier
Nu exist mecanisme fiziologice care s elimine excesul de fier i din acest motiv pacienii care sunt dependeni de transfuzii acumuleaz n organism, dup o perioad ndelungat de timp, fierul excedentar, rezultnd hemosideroz. Semne i simptome Insuficiena funcionala organica, n special a inimii i ficatului, la pacieni dependeni de transfuzii. Management i prevenire 1. Se folosesc pe scar larg chelatori de fier, cum este desferrioxamina pentru a reduce la minimum acumularea de fier la aceti pacieni. 2. Obiectivul este de a menine nivelul feritinei serice la < 2000 mg/litru
>

licaiile tardive ale transfuziei: infecii I tMHnMW flHMHMMMNNMMRMNI insmise prin transfuzie
Prin transfuzie pot fi transmise urmtoarele infecii: HIV-1 i HIV-2 HTLV-I i HTLV-II Hepatita viral de tip B i de tip C Sifilis (Treponema pallidum) Boala Chagas (Trypanosoma cruzi) Malarie Virusul citomegalic (CMV) Alte infecii rare transmisibile prin transfuzie, inclusiv: parvovirusul uman B19, bruceloza, virusul Epstein-Barr, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas, boala Lymes. 105

Deoarece o reacie transfuzionala intrziata poate apare dupa zile, sptmni, sau luni de la transfuzie, asocierea cu transfuzia poate fi uor ignorata. Este esenial sa se inregistreze cu acuratete toate transfuziile in dosarul medical al pacientului si sa fie luate in consideraie pentru diagnosticul diferenial.

|Transf uzii masive su cu volume maridesnge"

Transfuzia masiv este definit ca nlocuirea unei pierderi de snge echivalent sau mai mare dect-volumul sanguin total al pacientului, n mai puin de 24 de ore 70 ml /kg la adult, 80-90 ml /kg la copil sau nou nscut La astfel de pacieni morbiditatea i mortalitatea sunt mari, nu din cauza volumelor de snge transfuzat, ci din cauza traumatismelor iniiale, al leziunilor tisulare i organice, secundare hemoragiei i hipovolemiei. Cauza iniial, i consecinele unei hemoragii majore care determina complicaiile aferente, sunt la baza fenomenelor, mai curnd dect transfuzia nsi. Cu toate acestea, administrarea unor volume mari de snge i lichide de nlocuire poate, prin ea nsi, s dea natere unui numr de complicaii, dupa cum urmeaza.

Acidoza
Dac acidoza apare la un pacient care primete volume mari de snge, aceasta se datoreaz probabil unui tratament inadecvat al hipovolemiei, dect efectelor transfuziei. 106

n condiii normale, organismul poate neutraliza sarcina acida transfuzionala. Folosirea uzuala a bicarbonatului sau a altor alcalinizante, in funcie de numrul de uniti transfuzate, nu este necesar.

Hiperpotasemia
Conservarea sngelui are ca efect i o cretere moderat a concentraiei potasiului extracelular, cu att mai mare cu ct durata conservrii se prelungete. Aceasta cretere este rareori semnificativ din punct de vedere clinic, cu excepia exsanguino-transfuziei practicate la nou-nscut. Se va folosi sngele cel mai proaspt disponibil n serviciul de transfuzie, cu o durat de conservare mai mic de 7 zile.

Toxicitatea citratului i hipocalcemie

Toxicitatea citratului este rareori o problem, dar poate s apar n special cnd se transfuzeaz cantiti mari de snge integral. Hipocalcemia, mai ales n asociere cu hipotermia i acidoza, poate determina o reducere a debitului cardiac, bradicardie i alte tulburri ale ritmului inimii. n concentratele i n suspensiile de eritrocite se gsesc doar cantitti foarte mici de citrat.

Depleia fibrinogenului i a factorilor de coagulare

Plasma sufer o pierdere progresiv a factorilor de coagulare n cursul conservrii, n special a Factorilor VIII i V atunci cnd conservarea nu se face la temperaturi de -25C sau mai joase. Concentratele eritrocitare i unitile deplasmatizate sunt lipsite de factori de coagulare, care se gsesc n componenta plasmatic. Dilutia factorilor de coagulare i a plachetelor apare ca urmare a administrrii unor volume mari de fluide de nlocuire. Transfuziile masive sau cu volume mari pot avea deci ca efect i tulburri de coagulare. 107

Management 1. Dac se constat prelungirea timpului de protrombin, se va administra plasm proaspt congelat compatibil n sistemul ABO, n doz de 15 ml/ kg greutate corporala. 2. n cazul n care APTT este i el prelungit, se recomand utilizarea, n afar de plasm proaspt congelat, i a Factorului VIII/ fibrinogen concentrat. Dac nici unul din aceste produse nu este disponibil se administreaz 10-15 uniti de crioprecipitat compatibil n sistemul ABO, care conin Factor VIII i fibrinogen.

Depleia plachetara
Funcia plachetar se pierde rapid n cursul conservrii sngelui i nu exist, practic, nici o plachet funcional dup 24 de ore. Management 1. Concentratele de plachete se vor administra numai atunci cnd: Pacientul manifest semne clinice de sngerare microvasculara, ex: sngerare din plgi, mucoase, locuri de ptrundere a cateterelor, escoriaii, denudri tegumentare Numrul de plachete scade sub 50 x 109/L. 2. Se vor administra suficiente uniti de concentrate plachetare pentru a opri sngerare micro-vascular i pentru a menine numrul de trombocite la un nivel adecvat. 3. Se va lua n considerare administrarea de transfuzii de plachete n acele cazuri n care numrtoarea scade sub 20 x 109/L., chiar dac nu sunt semne clinice de sngerare, deoarece exista riscul sngerrilor n esuturi profunde, cum ar fi n creier. 4. Nu se recomand utilizarea profilactica a concentratelor plachetare la pacienii care primesc transfuzii cu volume mari de snge.

108

Coagularea intra-vascular diseminat

Coagularea intra-vascular diseminat este activarea anormal a sistemelor de coagulare i de fibrinoliz care apare ca urmare a consumului de factori de coagulare i a plachetelor. Coagularea intra-vascular diseminat poate s se manifeste n cursul unei transfuzii masive de snge, dei ea poate fi cauzat mai curnd de motivele pentru care se face transfuzia, dect de transfuzia propriu-zis: oc hipovolemie, traumatisme, complicaii obstetricale Management Tratamentul va fi ndreptat spre corectarea cauzelor de baz i corectarea problemelor de coagulare pe msur ce acestea se manifest.

Hipotermia
Administrarea rapid a volumelor mari de snge sau a lichidelor de nlocuire, direct din frigider poate avea ca rezultat o reducere semnificativ a temperaturii corpului. Management Dac exist semne de hipotermie se vor lua masuri atente n timpul transfuziilor unor volume mari de snge sau fluide de inlocuire.

Micro-agregatele
Leucocitele i plachetele se pot agrega n timpul conservrii sngelui integral, dnd natere micro-agregatelor. n timpul transfuziei, mai ales n cazul unei transfuzii masive, aceste microagregate pot s determine embolii pulmonare, prezena lor fiind implicat n apariia sindromului de insuficien respiratorie a adultului (ARDS). Cu toate acestea, sindromul de insuficien respiratorie care apare dup transfuzie se datoreaz mai curnd leziunilor tisulare consecutive ocului hipovolemie. 109

Management 1. Exist filtre care permit ndeprtarea micro-agregatelor, dar studiile efectuate nu au confirmat c utilizarea acestora mpiedic apariia sindromului. 2. Riscurile sunt diminuate de utilizarea concentratelor de eritrocite din care s-a ndeprtat stratul buffy-coat.

110

Note

111

Decizii clinice cu privire la transfuzie Puncte cheie:

1. Folosit corect, transfuzia poate salva viaa pacienilor. Folosirea ei n mod necorespunztor poate pune n pericol viaa. 2. Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se bazeze totdeauna pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de laborator, pe fptui c transfuzia este necesar pentru salvarea vieii pacientului sau pentru a preveni o morbiditate semnificativ. 3. Transfuzia reprezint doar unul din elementele managementului pacientului. 4. Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe ghidurile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund n considerare nevoile individuale ale pacientului. Cu toate acestea, responsabilitatea finala a deciziei de a efectua transfuzia revine clinicianului.

112

Evaluarea nevoii de transfuzie

Decizia de a transfuza snge sau produse de snge trebuie s se bazeze pe o evaluare atent a indicaiilor clinice i de laborator, pe faptul c transfuzia este necesar pentru a salva viaa pacientului, sau pentru prevenirea unei morbiditi semnificative. Transfuzia este doar unul din elementele tratamentului pacientului. Mai jos sunt prezentai sumar factorii principali care vor determina dac transfuzia poate fi necesar, alaturi de tratamentul de suport i de tratamentul conditiiei patologice de fond.
FACTOR! CARE DETERMINA NEVOIA DE TRANSFUZIE Pierderea de snge

Sngerare extern Sngerare intern - ne-traumatic: - ulcer peptic, - varice, - sarcin ectopic, - hemoragie antepartum, - ruptur uterin Sngerare intern - traumatic: - toracic, - splenic, - pelvian - femural Distrugere de eritrocite: ex: malarie, sepsis, HIV malarie infecii coagularea intra-vascular diseminat

Hemoliz: ex

113

j |

I i I

Tulburri cardio-respiratorii i de oxigenare tisular Frecvena pulsului Presiunea sanguin Ritmul respirator Umplerea capilar Pulsul perifehc Temperatura extremitilor Dispnee Insuficient cardiac Angin Starea de contienta Debitul urinar . Clinic Aspectul limbii Aspectul palmelor Aspectul ochilor Aspectul unghiilor .

Hemoglobina sau hematocritul

Tolerana pacientului la anemie i I sau la pierderea de snge Vrsta Alte condiii clinice: - toxemie pre-eclampsica, - insuficient renal, - boli cardio-respiratorii, | - boli pulmonare cronice, I - infecii acute, I - diabet, | - tratament cu beta-blocante | Estimarea nevoii de snge : Este de ateptat o interventie chirurgical sau o procedur de anestezie? Sngerarea continu, s-a oprit, exist riscul reapariiei sngerrii? Hemoliz continu? 114

Decizia de a prescrie transfuzia trebuie s se bazeze totdeauna pe recomandrile naionale privitoare la folosirea clinic a sngelui, lund n considerare nevoile individuale ale pacientului. De asemenea, decizia trebuie s se sprijine pe cunoaterea modelelor locale de patologie, de resursele disponibile pentru managementul pacienilor i de sigurana i disponibilitatea sngelui i a fluidelor de nlocuire cu administrare intravenoas. Responsabilitatea finala a deciziei de a efectua transfuzia revine clinicianului. PRESCRIEREA TRANSFUZIEI: LISTA PENTRU CLINICIENI nainte de a prescrie snge sau produse de snge pentru un pacient, punei-v urmtoarele ntrebri: 1. Care este ameliorarea strii clinice a pacientului pe care doresc s o realizez? 2. Poate fi redus la minimum pierderea de snge n vederea reducerii nevoii de transfuzie? 3. Exist alte tratamente pe care ar trebui s le administrez nainte de a decide folosirea transfuziei, cum ar fi lichide de nlocuire intravenoase, si oxigen? 4. Care sunt indicaiile clinice i de laborator specifice pentru a transfuza pacientul respectiv? 5. Care sunt riscurile de a transmite HIV, sifilis, hepatit sau ali ageni infecioi prin produsele de snge disponibile pentru acest pacient? 6. Beneficiile transfuziei sunt mai mari dect riscurile la care ar fi expus pacientul? 7. Care sunt opiunile dac nu se poate obine snge la timp? 8. Pacientul va putea fi monitorizat de o persoan pregtit profesional, care s poat reaciona imediat dac survin reacii transfuzionale acute? 9. Au fost nregistrate decizia de a transfuza i motivele transfuziei n fia pacientului i n cererea de snge? In final, dac avei ndoieli, punei-v urmtoarea ntrebare: Dac acest snge ar fi destinat pentru mine sau pentru copilul meu, a fi dispus s accept transfuzia n aceste condiii?

| j | I

115

Note

116

Puncte cheie;
1. Prevenirea si tratamentul anemiei reprezint una dintre cele mai importante ci de a evita tranfuzia. 2. Transfuzia este rareori necesara in anemia cronic, dar prezenta anemiei cronice face s creasc nevoia de transfuzie atunci cnd pacientul pierde brusc snge prin hemoragie sau hemoliz, sau n timpul sarcinii i naterii. 3. Cauza cea mai frecvent a anemiei cronice este deficitul de fier dar anemia, la un pacient dat, poate avea mai multe cauze: deficit nutriional, malarie, HIV, infestare parazitar, tulburri ale hemoglobinei sau boli maligne. 4. Principiile de tratament ale anemiei sunt: Tratamentul cauzei de fond a anemiei Optimizarea componentelor sistemului de administrare de oxigen pentru a ameliora oxigenarea tisular Transfuzai doar daca anemia este destul de sever pentru a reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitailor pacientului. 5. n cazul suspiciunii de malarie se va trata anemia ca o urgen. Instituirea prompt a tratamentului poate salva viaa pacientului. 6. In cazurile de talasemie major beta se va menine nivelul hemoglobinei la valori de 10 - 12 g % prin administrarea de transfuzii cu volum mic de 2-3 ori pe sptmn, doar daca sngele 117

disponibil indeplineste condiiile de securitate. Se vor lua precauii speciale pentru evitarea infeciilor i a supra-ncrcrii cu fier. 7. In cazurile de coagulare intravascular diseminat este esenial s se aplice un tratament rapid (sau s se ndeprteze cauza), mpreun cu tratamentul de suport. Transfuzia poate fi necesar pn cnd se poate trata cauza tulburrii.

118

i*

Sngele, oxigenul si circulaia

IMMI

Pentru a se asigura o aprovizionare constanta cu oxigen a esuturilor i organelor din corp, trebuie s aib loc patru etape importante. 1. Transferul oxigenului de la plmni n plasma sanguin. 2. Fixarea oxigenului de ctre molecula de hemoglobina din eritrocite. 3. Transportul oxigenului la esuturi prin intermediul circulaiei. 4. Eliberarea oxigenului din snge ctre esuturi n vederea utilizrii. Capacitatea de transport a oxigenului ctre tesuturi depinde de: concentraia de hemoglobin gradul de saturare cu oxigen al hemoglobinei debitul cardiac

Valorile normale ale hemoglobinei

Valorile normale ale hemoglobinei reprezint o distribuie a concentraiilor hemoglobinei constatat la indivizi sntoi. Reprezint: Un idicator al strii de sntate Un indicator standard universal, variind numai n funcie de vrst, gen, sarcin sau altitudine.

119

Criterii de anemie bazate pe valorile normale ale hemoglobinei (niv. mrii) Vrst/sex Valori normale Hb 13.5-18.5 9.5-13.5 11.0-14.0 11.5-15.5 13.0-17.0 12.0-15.0 11.0-14.0 10.5-14.0 11.0-14.0 Anemie dac Hb este sub: (g / dl) 13.5 (Hct 34%) 9.5 (Hct 28%) 11.0 (Hct 33%) 11.5 (Hct 34%) 13.0 (Hct 39%) 12.0 (Hct 36%) 11.0 (Hct 33%) 10.5 (Hct 31%) 11.0 (Hct 33%)

Natere (la termen) Copii 2-6 luni Copii 6 luni - 2 ani Copii 2 - 6 ani Copii 6 - 1 2 ani Brbai aduli Femei adulte Femei adulte - nsrcinate Trimestrul 1:0-12 sapt. Trimestrul II: 13-28 sapt Trimestrul III: 29 sapt-termen

Valorile hemoglobinei definesc anemia. Sunt frecvent utilizate ca referina pentru investigaii si tratament, dar nu reprezint indicaii pentru transfuzie. Concentraia hemoglobinei este afectata de: Cantitatea de hemoglobina circulanta Volumul sanguin

Anemia mmm

Ritmul de dezvoltare al anemiei este, de obicei, factorul care determin severitatea simptomelor. Anemia moderat poate s nu determine simptome, mai ales dac se instaleaz n cadrul unui proces cronic. Cu toate acestea, o astfel de anemie reduce capacitatea pacientului de adaptare la situaii acute, cum ar fi infecia, hemoragia sau naterea.

120

Anemia grav, fie c este acut sau cronic, este un factor important n reducerea alimentrii cu oxigen a esuturilor pacientului, pn la un nivel critic. n astfel de situaii este nevoie de un tratament urgent i se va lua in consideraie nevoia administrrii transfuziei.

Anemia cronic
Cauze In sangerarile cronice se pierd cantitati mici de snge din circulaie pe o perioada lunga de timp si se menine normovolemia. Efecte Pierderile cronice de snge duc la anemie cu deficit de fier, care reduce capacitatea de oxigenare a sngelui. ^Hemoglobina X | Satura re X Debt cardiac = jAport de oxigen la nivel tisular Mecanisme compensatorii Creterea debitului cardiac Curba disociaiei de oxigen a hemoglobinei arata creterea eliberrii de oxigen Reducerea vscozitatii sanguine: creste fluxul Retentia hidrica CAUZELE ANEMIEI Pierderi crescute de eritrocite Pierdere acut de snge: hemoragie prin traumatism sau proceduri chirurgicale, hemoragie obstetrical Pierdere cronic de snge, de obrcei prin tubul digestiv, aparatul urinar sau organele genitate, infestare cu parazii, boli maligne, tulburri inflamatorii, menoragie

121

j Scderea produciei de globule roii normale ! Tulburri de nutritie: fier, vitamina B12, folat, malnutritie, malabsorbtie j Infecii virale: HIV Insuficien medular: anemie aplastic, infiltrare malign a mduvei osoase, leucemie Scderea produciei de eritropoietin: insuficien renal cronic Boli cronice | Intoxicatii cu plumb ii | Creterea distructiei eritrocitare (hemoliz) | Infecii: bacteriene, virale, parazitare Medicamente: ex. dapsona Tulburri autoimune: boal hemolitic cu anticorpi la cald i la rece Tulburri ereditare: siclemie, talasemie, deficit de G6PD, sferocitoz Boala hemolitic a noului-nscut Alte tulburri: coagulare diseminat intravascuiar, sindrom hemolitic uremie, purpur trombotic trombocitopenic
I I

| Creterea nevoilor fiziologice de eritrocite i fier Sarcin Lactatie

Semne clinice Anemia cronic poate determina puine simptome sau semne clinice, pn n momentul n care se atinge un nivel foarte sczut al hemoglobinei. Cu toate acestea, semnele clinice ale anemiei se pot manifesta i n stadii mai precoce n cazul n care: exist o capacitate limitat de rspuns compensator, ex: coexist o afeciune cardio-vascular sau respiratorie; apare o nevoie crescut de oxigen, ex: infecie, durere, febr sau efort; se produce o reducere suplimentar a aportului de oxigen, ex: pierdere de snge sau pneumonie. 122

Anemia acut
Cauze Pierderi acute de snge: hemoragii prin: Traumatisme Chirurgie Obstetrica

Efecte Scaderea volumului sanguin (hipovolemie) Scaderea hemoglobinei totale din circulaie Ducnd la: Scaderea transportului de oxigen Scaderea depozitului de oxigen Scaderea eliberrii de oxigen

^Hemoglobina X J, Saturare X J, Debit cardiac = ^ A p o r t de oxigen la nivel tisular Mecanisme compensatorii Restabilirea volumului plasmatic Restabilirea debitului cardiac Compensare circulatorie Stimularea ventilatiei Schimbarea curbei de disociere a oxigenului Schimbri hormonale Sinteza de proteine plasmatice Aspecte clinice Aspectele clinice ale hemoragiei sunt determinate de: volumul i viteza pierderii de snge capacitatea compensatorie a pacientului

123

Hemoragia major Tegumente reci, palide i umede Frecven respiratorie crescut Debit urinar redus Agitaie sau confuzie

Tahicardie Hipotensiune m Puls slab

Nota: Unii pacieni pot suferi pierderi de snge substaniale inainte de apariia semnelor clinice tipice.
ISTORIC

Simptome ne-specifice de anemie a Oboseal, lips de energie Ameeal Dispnee m Umflarea gleznelor | Cefalee i Agravarea unor simptome : preexistente ex: angina

Istoric i simptome legate de cauza de fond m Deficit nutritional m Istoric de tratament medicamentos Circumstane economice s Istoric familial, origine etnic, loc de reedin (hemoglobinopatie) Risc major de expunere la infecia HIV m Febr, transpiraii nocturne Istoric de malarie (loc de reedin, cltorii n regiuni endemice) m Probleme obstetricale sau ginecologice (menoragie, alte sngerri vaginale, tip contraceptiv) Sngerri din tractul urinar m Gingivoragii, epistaxis, purpur (insuficien medular) Tulburri gastrointestinale: melen hemoragie digestiv superioar, diaree, pierdere n greutate, indigestie
(

>

124

EXAMEN FIZIC Semna de anemie i m Mucoase palide Respiraie rapid Tahicardie m Presiune jugular crescut Murmur cardiac Edeme ale gleznelor m Hipotensiune postural Status mental alterat Semne ale tulburrilor de fond m Pierdere n greutate sau sub-ponderal n raport cu vista i nlimea m Stomatit, koilonichie (deficit de fier) Icter {hemoliz) Purpur i echimoze (insuficien medular, dezordini plachetare) m Ganglioni mrii, hepato-splenomegalie (infecii, boal limfoproliferativ, HIV/SIDA) Ulcere gambiere (siclemie) m Deformri osoase (talaseme) m Semne neurologice - deficit de vit. B12

Evaluare clinica Evaluarea clinica trebuie sa determine tipul de anemie, severitatea si cauzele probabile. Un pacient poate avea mai multe cauze de anemie, cum ar fi: deficit nutritional, HIV, malarie, infecii parazitare. Investigaii de laborator Odat ce s-a stabilit diagnosticul clinic de anemie, se va efectua o numrtoare complet a celulelor sanguine, se va examina un frotiu din sngele periferic i se vor msura indicii eritrocitari. Ar putea fi necesare investigaii ulterioare pentru a diferenia deficitul de fier i de folai de alte situaii n care se pot observa caracteristici similare, cum este beta-talasemia. Poate fi necesar i un triaj pentru evidenierea deficitului de glucozo6-fosfat dehidrogenaz (G-6-PD) sau hemoglobine anormale. Constatrile rezultate din examenul fizic, examenul frotiului de snge, un test de siclizare i electroforeza hemoglobinei vor pune n eviden majoritatea tipurilor de hemoglobinopatie motenit. 125

Prezena reticutocitelor (eritrocite imature) pe frotiul de snge arat c are loc o producie rapid de eritrocite. Absena reticulocitelor la un pacient cu anemie trebuie s determine o investigare a mduvei osoase pentru evidenierea unor eventuale disfuncii provocate de infiltrate, infecie, insuficien primar, sau deficit de factori de sintez.

Management Tratamentul anemiei variaz n funcie de cauz, ritmul dezvoltrii i grad de compensare al anemiei. Aceasta presupune o evaluare detaliat a fiecrui pacient. Cu toate acestea, principiile de tratament pentru toate formele de anemie sunt: 1. Se trateaz cauza de fond care produce anemia i se evalueaz rspunsul la tratament. 2. Dac pacientul are o oxigenare insuficient a esuturilor se vor optimiza componentele sistemului de livrare a oxigenului, pentru a mbunti aportul de oxigen la nivel tisular. 3. Transfuzai doar daca anemia este destul de severa pentru a reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat pentru nevoile pacientului: Transfuzia in anemia megaloblastica poate fi periculoasa, deoarece o funcionalitate miocardica sczut poate duce la insuficienta cardiaca. Restricionai transfuziile pentru hemoliz imuna doar la pacienii cu anemie cu risc vital: anticorpii din serul pacientului pot hemoliz eritrocitele transfuzate si transfuzia poate agrava distructia propriilor hematii ale pacientului.

126

127

f FROTIU DE SNGE Microcitoz, hipocromie, eritrocite anormale

INDICI ERITROCITARI MCV, MCH, MCHC sczute Dobndite deficit de fier anemie sideroblastic m anemia din boli cronice Congenitale talasemie
m anemie sirterohiastir.

i Macrocitoz, j normocromie E'^VsS " S't^^ :

MCV crescut

In prezena mduvei cu megaloblastoz m deficit de vitamina B12 sau de acid folie In prezena mduvei cu normoblastoz m exces de alcool il^Mitt^^ilSSSiB Anemie hemolitic Afeciuni cronice - infecii - boli maligne - tulburri autoimune m Insuficient i renal m Hipotiroidism m Insuficien hipofizar Anemie aplastic Aplazie eritrocitar Infiltrare medular Mielodisplazie n Leucemie m Neoplasm metastazat Mielofibroz Infecii grave

; Macrocitoz, policromazie Normocitoz, normocromie

MCV crescut MCV, MCH, MCHC normale

["O"^.';'^

;:

'

'

>

'

'

'

'

'

Leucoeritroblastoz

Indicii pot fi anormali din cauza formelor tinere de eritrocite i leucocite

Not: MCV este fiabil doar daca este calculat cu un numrtor electronic de celule sanguine, bine calibrat 128

TRATAMENTUL ANEMIEI CRONICE 1. Se exclude posibilitatea unei hemoglobinopatii. 2. Se corecteaz toate cauzele identificate de pierdere a sngelui Se trateaz infestarea helmintic Se trateaz toate sngerrile locale Dac este posibil, se va opri tratamentul anticoagulant Se ntrerupe administrarea medicamentelor iritante pentru mucoasa gastric (aspirin, preparatele antiinflamatoni nesteroidiene) Se ntrerupe administrarea de medicamente anti-plachetare 3. Se administreaz fier pe cale bucal sub form de sulfat feros, 200 mg de 3 ori pe zi la adult, sulfat feros 15 mg/ kg/ zi la copil. Se continu tratamentul timp de trei luni, sau timp de o lun dup ce valorile hemoglobinei au revenit la normal. Nivelul hemoglobinei trebuie s creasc cu 2g/dl n circa 3 sptmni. Dac acest lucru nu se ntmpl se vor revizui diagnosticul i tratamentul. 4. Se corecteaz deficitele vitaminice identificate prin administrarea pe cale bucal de acid folie (5 mg pe zi) i vitamin B12 (hidroxicobalamin) injectabil. 5. In cazul n care exist deficit de fier asociat cu deficit de acid folie se vor folosi preparate combinate. Alte preparate multi-componente nu au avantaje suplimentare i sunt costisitoare. 6. Se trateaz malaria cu preparate anti-malarice eficiente, lund in consideraie rezistena la anti-malarice a speciilor locale. Se administreaz tratament anti-malaric profilactic doar n cazul n care exist indicaii specifice. 7. Dac sunt semne de hemoliz se revizuiete tratamentul medicamentos i se ntrerupe administrarea medicamentelor care ar putea cauza hemoliz, dac acest lucru este posibil. 8. Se verific dac pacientul este sub tratament medulo-supresiv i se ntrerupe, dac este posibil.

129

Anemia grava (decompensat)

Un adult cu anemie bine compensata poate avea puine semne sau simptome, sau deloc. Cauze de decompensare 1. Boli cardiace sau pulmonare care limiteaz rspunsul compensator 2. Creterea nevoii de oxigen - infecii, - durere, - febr, - efort 3. Reducerea acut a alimentrii cu oxigen - hemoragie acuta/ hemoliz, - pneumonie Semne de decompensare acuta Pacientul decompensat sever prezint semne cfinice de hipoxie tisulara, in ciuda masurilor de suport si a tratamentului cauzei de fond a anemiei: Schimbarea statusului mental Scaderea pulsului periferic Insuficienta cardiaca congestiva Hepatomegalie Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara peste 2 secunde)

Un pacient care prezint aceste semne clinice necesita tratament urgent deoarece exista un mare risc de deces prin capacitatea insfusicienta de transport de oxigen. Semnele clinice de hipoxie cu anemie severa pot fi similare cu cele din alte cauze de insuficienta respiratorie, cum ar fi infecii acute sau atacul de astm. Aceste alte cauze, daca sunt prezente, trebuie identificate si tratate inainte de decizia transfuzionala. 130

TRATAMENTUL ANEMIEI SEVERE (DECOMPENSATE) 1. Tratamentul agresiv al infeciilor bacteriene pulmonare 2. Administrare de oxigen pe masc 3. Se corecteaz echilibrul lichidian. Dac se administreaz fluide intravenoase, atentie la producerea insuficienei cardiace 4. Se ia o decizie privind nevoia unei transfuzii de eritrocite 5. Se folosesc de preferin eritrocite, mai curnd dect snge integral, pentru a se reduce la minimum efectul oncotic i volumul de fluid transfuzat

Transfuzia de snge va fi considerat doar n cazurile n care anemia este pe punctul de a reduce, sau a redus deja, alimentarea cu oxigen la un nivel care nu mai este adecvat nevoilor pacientului. TRANSFUZIA IN ANEMIA SEVERA (DECOMPENSAT) 1. Nu se va transfuza o cantitate mai mare dect este nevoie. Dac o unitate de eritrocite este suficient pentru corectarea simptomelor, nu se vor administra dou unitti. Reinei c: obiectivul este de a asigura pacientului suficient hemoglobin pentru a diminua hipoxia doza trebuie s corespund taliei pacientului i volumului sanguin coninutul n hemoglobin al unei uniti de snge de 450 ml poate s varieze ntre 45 i 75 g 2. Pacienii cu anemie grav pot s evolueze spre insuficien cardiac dup administrarea de snge sau de alte fluide. Dac transfuzia este necesar se va administra o unitate de snge, preferabil sub form de concentrat eritrocitar, ntr-un interval de 2-4 ore i un diuretic cu aciune rapid (ex. furosemid, 40 mg, IM). 3. Re-evaluai pacientul, iar dac simptomele de anemie sever persist, administrai nc 1-2 unitti. 4. Nu este nevoie s se restabileasc un nivel normal ai hemoglobinei. Creterea concentraiei hemoglobinei este suficient pentru a ameliora starea clinic. 131

Diagnosticul si tratamentul malariei si al complicaiilor asociate constituie o problema de mare urgenta, deoarece decesul poate surveni in 48 de ore la indivizi ne-imunizati. Malaria se prezint sub forma unei boii acute febrile ne-specifice i nu poate fi difereniat din punct de vedere clinic de multe alte boli care produc febr. Diagnosticul diferenial trebuie s ia n consideraie i alte infecii i cauze care determin febr.
<L*
> ) 5

Manifestrile clinice ale malariei pot fi modificate prin imunitatea parial dobndit prin infecii anterioare, sau prin administrarea de doze sub-curative de preparate antimalarice. Deoarece febra este adesea neregulat sau intermitent, un istoric al febrei din ultimele 48 de ore este important. Malaria este mai grav n cursul sarcinii i periculoas pentru mam i ft. Femeile nsrcinate, parial imunizate, mai ales primipare, sunt i ele susceptibile s fac forme severe de anemie din cauza malariei. Copiii care nu au dezvoltat inca imunitate fata de parazii sunt o grupa de risc.

132

CARACTERISTICI CLINICE ALE MALARIEI GRAVE CU FALCIPARUM Poate surveni izolat sau, mai frecvent, n combinaie cu alte tulburri la acelai pacient Malarie cerebral: com profund ce nu poate fi atribuit altei cauze a Convulsii generalizate H Anemie grav normocifar i Dezechilibru hidroelectrolitic a Insuficien renal acut Edem pulmonar acut i tulburri respiratorii Colaps circulator, oc, septicemie a Sngerare anormal a Icter Hemoglobinurie Febr ridicat Hiperparazitemie a Confuzia i somnolena asociate cu slbiciune extrem (prostraie) indic un prognostic grav Acidoz metabolic

DIAGNOSTIC a Indice nalt de suspiciune a Istoric de cltorie i expunere in zone endemice sau prin transfuzie sau injecii a Examen microscopic de frotu subire (sau, de preferin in pictur groasa) din sngele ie: - test Parasight F pt malaria cu P. faciparum - test IC pt malaria cu faciparum si P. vivax a Densitate mare a paraziilor la cei ne-imunizati indic o form severa de boala, dar malaria grav se poate manifesta i n prezena unui numr redus de parazii Foarte rar, frotiul de snge poate fi a Se repet examenele microscopice lafiecare4-6 ore,

133

MANAGEMENT Se trateaz prompt infecia i orice complicaii asociate, conform schemelor locale de tratament Dac exist suspiciuni, se trateaz ca o o urgen numai pe baza evalurii clinice dac exist ntrzieri ale rezultatelor de laborator

TRANSFUZIE Aduli, inclusiv femei gravide Luai n considerare transfuzia dac Hb < 7g/dl

Copiii H Transfuzai dac Hb <4 g/ dl Transfuzai dac Hb este de 4-6 g/ dl si exist semne de: - hipoxie - acidoz Se corecteaz deshidratarea i hipoglicemia Se evit supra-ncrcarea cu lichide pentru - stare de contien a nu declana edem pulmonar alterat - hiperparazitemie (20%) | 4. Se aplic tratament specific pentru complicaiile grave: | transfuzie pentru corectarea anemiei grave ! hemofiltrare sau dializ pentru insuficiena renal ! anti-convulsivante

n zonele cu endemie malaric exist un risc mare de transmitere al malariei prin transfuzie. Este deci important s se administreze pacientului care primete transfuzia un tratament anti-malaric de rutin.

134

HIV / SIDA
Infecia cu HIV se asociaz cu anemia din diverse cauze. Aproximativ 80% din pacienii cu SIDA au un nivel al hemoglobinei sub 10g/dl. Managementul infeciei cu HIV se bazeaz pe tratamentul condiiilor asociate.

Transfuzia
Transfuzia de snge poate fi necesar dac anemia este sever, decizia de a efectua transfuzia se va lua conform acelorai criterii ca pentru orice alt pacient.

Deficitul de Glucozo-6-fc)sfat dehi SiliiSi!^^ (U-O-rlJ;

tmmmm

Deficitul de G-6-PD este de obicei asimptomatic, dar uneori poate determina icter i anemie, provocate de: infecie, medicamente, substane chimice. Hemoliz se va opri odat ce eritrocitele cele mai deficiente n G6PD au fost distruse. Este important s se nlture sau s fie tratat orice cauz identificat ca fiind la originea hemolizei.

Transfuzia
1. n majoritatea cazurilor de deficit de G-6-PD nu sunt necesare transfuzii de snge. 2. In cazurile grave de hemoliz, cnd nivelul hemoglobinei continu s scad rapid, transfuzia poate salva viaa pacientului.

3. n cazul nou-nscuilor, cu risc de icter nuclear i care nu rspund la foto-terapie, este indicat exsanguino-transfuzia

135

Insuficienta medular apare atunci cand mduva osoasa nu mai poate produce celule sanguine n cantiti adecvate pentru a menine valorile normale din sngele periferic, n mod obinuit se manifest sub form de pancitopenie - cu scderea numrului de celule pe dou sau trei linii celulare medulare (globule roii, leucocite, plachete). Anemia datorata bolii de fond si tratamentului poate deveni simptomatica si va necesita aport eritrocitar.
MANAGEMENTUL INSUFICIENTEI SAU SUPRESIE! MADUVEI OSOASE

1. Tratamentul infeciei 2. Meninerea echilibrului hidric 3. Tratament de suport (nutriie, controlul durerii) 4. ntreruperea tratamentelor medicamentoase potenial toxice 5. Asigurarea unei nutriii suficiente 6. Tratamentul afeciunii de baz Chimioterapia pentru leucemie sau limfom Iradiere in anumite condiii patologice Transplant medular pentru anumite situatii

136

137

Transfuzia la pacienii cu insuficien sau supresie medular datorit chimioterapiei

Chimioterapia, iradierea si transplantul medular produce n mod obinuit supresia mduvei osoase si cresc necesarul pentru transfuzii de suport cu eritrocite i plachete pna la instalarea remisiunii. 1. Daca sunt necesare transfuzii repetate, utilizati concentrate eritrocitare si plachete deleuocitate de cte ori este posibil, pentru a reduce riscul reaciilor transfuzionale si al alloimunizarii. 2. Evitati transfuzia de produse sanguine de la rudele de snge pentru a preveni riscul bolii grefa-contra-gazda (GvHD) la pacieni imunodeprimati 3. Unii dintre pacienii care sufer de suprimarea imunitii risc infecii cu citomegalovirus (CMV), transmise prin transfuzie. Riscul poate fi evitat sau redus prin transfuzarea de snge testat, i care nu conine anticorpi anti-CMV, sau folosind componente deleucocitate. Transfuzia de eritrocite Anemia datorat bolii primare i tratamentului poate s devin simptomatic i s necesite transfuzie. Este preferabil s se foloseasc masa eritrocitara, deoarece pacientul risc suprancrcare circulatorie. Transfuzia de plachete Transfuzia de plachete poate fi folosit fie pentru controlul sau pentru prevenirea sngerrii datorate trombocitopeniei. O doz de plachete pentru un adult trebuie s conin cel puin 240 x 109 plachete. O astfel de valoare se poate realiza prin administrarea plachetelor separate din 4-6 uniti de snge integral, sau obinute de la un singur donator, prin trombocitaferez.. Transfuzia de plachete pentru controlul sngerrii 1. Fiecrui pacient i se va stabili o schema de tratament proprie. Obiectivul este de a echilibra riscul hemoragiei cu cel pe care-l implic transfuzia repetata de plachete (infecie i alo-imunizare). 138

2. Prezena semnelor clinice, cum sunt hemoragia retiniana sau mucoas, sau a purpurei, la un pacient cu un numr redus de plachete indic n general necesitatea transfuziei de plachete pentru a controla sngerarea. De asemenea, se vor cuta alte cauze, cum ar fi infeciile.
>

3. Adesea o singur transfuzie de plachete poate opri sngerarea, dar pot fi necesare transfuzii repetate de plachete pe o perioad de cteva zile. 4. Incapacitatea de a controla sngerarea poate s fie datorat: Infeciei Splenomegaliei Anticorpilor anti-leucocitari sau antigenelor plachetare Imposibilitii de a controla cauza primar a sngerrii
>

5. Creterea frecvenei transfuziei de plachete, i folosirea, uneori, a concentratelor plachetare compatibile n sistemul HLA poate contribui la controlul sngerrii Transfuzia de plachete pentru prevenirea sngerrii 1. n cazul pacienilor stabili i fr febr nu se fac transfuzii de plachete, cu condiia ca numrul de plachete s fie mai mare de 10 x 109/L. 2. Dac pacientul este febril, sau se tie c are o infecie, muli clinicieni prefer un prag mai ridicat, de 20 x 10 9 /L. 3. Dac pacientul este stabil, transfuziile de plachete se administreaz pentru ase menine numrul de plachete la un nivel stabilit. Adesea este suficient s se administreze transfuzii de plachete la intervale de 2-3 zile.

139

Crizele acute Crizele acute sunt asociate cu: ocluzii vasculare care provoac dureri i infarcte crize de sechestrare splenic crize de aplazie datorite infeciilor (cu parvovirus) sau deficitului de folati crize hemolitice (rare) Complicaii cronice Complicaiile cronice sunt rezultatul ischemiei prelungite i repetate care duce la infarct. Aceste complicaii includ: anomalii ale scheletului i pubertate ntrziat deficite neurologice provocate de atacuri cerebrale hiposplenism insuficient renal cronic impoten care urmeaz priapismului pierderea funciei pulmonare pierderea acuitatii vizuale
i

Investigaii de laborator Investigaiile de laborator pun n eviden anemia, anomaliile caracteristice ale eritrocitelor i prezena hemoglobinei anormale: Concentraia hemoglobinei: Hb de 5-11 g/ dl (frecvent mai sczut dect indic simptomele de anemie) Frotiul de snge periferic pune n eviden globule roii n form de secer, celule n int, i reticulocite Solubilitatea hemoglobinei S: testul de siclizare pe lam Electroforeza hemoglobinei pentru cuantificarea HbF: crescut Electroforeza hemoglobinei pentru identificarea hemoglobinei anormale: in siclemia homozigot (HbSS) nu se poate pune n evident HbA normal. 140

Management Principalele obiective sunt: * de a preveni crizele de siclemie de a reduce leziunile pe termen lung pe care le pot provoca. PREVENIREA CRIZELOR DE SICLEMIE 1. Evitarea factorilor favorizanti: Deshidratarea Hipoxia Infecia Frigul ncetinirea circulaiei 2. Se administreaz acid folie 5 mg/ zi, per os, timp ndelungat 3. Se administreaz penicilin 2,4 milioane UI benzathin penicinilna i.m., timp ndelungat sau Penicilina V 250 mg/ zi per os, termen lung 4. Se vaccineaz pacientul mpotriva pneumococului i hepatitei B 5. Se trateaz prompt malaria. Hemoliz provocat de malarie poate declana o criz de siclemie | 6. Se trateaz prompt toate infeciile 7. Se va evalua nevoia de administrare regulat a transfuziilor i TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLEMIE I j ! I | | j I 1. Rehidratare cu lichide pe cale oral, sau, la nevoie, intravenos cu ser fiziologic 2. Se trateaz acidoza sistemica (cu bicarbonat IV., la nevoie) 3. Se corecteaz hipoxia cu oxigen, dac este nevoie 4. Se administreaz analgezice puternice, inclusiv opiacee la nevoie 5. Se trateaz malaria, dac este cazul 6. Se trateaz infeciile bacteriene cu antibiotice potrivite, in doze mari 7. Se administreaz transfuzii dac sunt necesare

141

Transfuzia i exsangunotransfuzia tratamentul crizelor de siclemie.

1. Transfuzia frecvenei prevenirea prevenirea pulmonare

prevenirea

Prevenirea crizelor i a incapacitii pe termen lung regulat de globule roii are un rol n reducerea crizelor la pacienii cu siclemie homozigot, i n atacurilor cerebrale repetate. Poate contribui la sindromului acut pulmonar cu risc vital i al siclemiei cronice.

2. Transfuzia nu este recomandat numai pentru creterea nivelului hemoglobinei. Pacienii care sufer de siclemie sunt bine adaptai la un nivel al hemoglobinei de 7-10 g/ dl i risc s fac fenomene de hipervscozitate dac nivelul hemoglobinei este crescut semnificativ peste nivelul de baz normal, fr s se reduc n acelai timp i numrul de celule falciforme. 3. Obiectivul general este de a se menine n circulaie o proporie suficient de HbA (circa 30% sau mai mult), pentru a suprima producia de globule roii care conin HbS, i a minimiza riscul episoadelor de siclizare. 4. Ictusul cerebral survine la 7-8% din copiii cu siclemie i este o cauz major de morbiditate. Transfuziile regulate pot reduce rata recurenei ictusurilor de la 46-90% la mai puin de 10 %. 5. Pacienii care primesc transfuzii regulate risc s fac hemosideroz, precum i infecii transmisibile prin transfuzie i aloimunizare. Tratamentul crizelor de siclizare i al anemiei severe 1. Transfuzia este indicat n anemia sever acut (cnd concentraia Hb < 5 g %, sau > 2 g % sub nivelul obinuit al pacientului). 2. Administrarea prompt a transfuziei de snge n cadrul crizei de siclizare i al crizei de aplazie poate salva viaa pacientului. Trebuie s se urmreasc atingerea unui nivel al Hb de numai 7-8 g/ dl. 142

Criza de sechestrare 1. Pacientul se prezint cu ceea ce ar putea fi echivalentul unui oc hipovolemie datorat pierderii de snge din circulaie ctre splin. 2. Volumul sngelui circulant trebuie s fie restabilit de urgen prin administrarea intravenoas de lichide. 3. De obicei este necesar i transfuzia de snge. Criza de aplazie Criza de aplazie este de obicei declanat de infecie (ex. parvovirus). Survine o insuficien acut tranzitorie a mduvei osoase i poate fi necesar transfuzia de snge pn cnd criza este depit. Tratamentul pacientului cu siclemie n caz de sarcin i la anestezie 1. n caz de sarcin, se va lua in considerare posibilitatea administrrii de rutin a transfuziilor la pacientele cu un istoric obstetrical defavorabil sau care au crize frecvente de siclizare 2. Pregtirea pentru natere, sau pentru interveniile chirurgicale cu anestezie poate include administrarea de transfuzii de snge, pentru a se determina o scdere a HbS sub 30 %. 3. Tehnicile anestezice i ngrijirile auxiliare trebuie s asigure o minimizare a pierderilor de snge, a hipoxiei, deshidratrii i acidozei.

Siclemia minor
1. Pacienii cu forma minor a siclemiei (HbAS) sunt asimptomatici, pot s aib un nivel de hemoglobin normal iar globulele roii pot s apar cu aspect normal pe frotiul de snge periferic. 2. Crizele de siclizare pot fi provocate de deshidratare sau hipoxie. 3. Anestezia, sarcina sau naterea trebuie tratate cu atenie la purttorii cunoscui. 143

Form de boal beta-talasemie homozigot (p-talasemie major)

Defect genetic Supresia sau deletia unui lan p

Aspecte clinic Anemie sever Hb < 7 g/ dl Dependent de transfuzii Asimptomatica anemie moderata Hb >10 g/dl Heterogena de la asimptomatic la tablou de P-talasemie major Hb 7-10 g/ dl Fetusul nu supravietuieste (hidrops fetal) Uoara sau moderata Asimptomatica microcitoza moderata, anemie hipocroma

beta-talasemie heterozigot (P-talasemie minora) talasemie intermedia

Deleia unui lan p Supresia sau deleia unui lan p

alfa-talasemie homozigot

Deletia celor 4 lanuri a Pierderea a doua sau trei lanuri a Pierderea unuia sau a doua lanuri a

alfa -talasemie minor alfa -talasemie minor trit

144

Cunoaterea deosebirilor dintre talasemia intermedia i cea major este esenial pentru a stabili un tratament corespunztor. O analiz atent a datelor clinice, hematologice, genetice i moleculare, poate contribui la diagnosticul diferenial. Talasemie Major Hemoglobin (g / dl) <7 Reticulocite (%) 2-15 ++/ ++++ Eritrocite nucleate ++++ Morfologie eritrocitar +++ Icter ++++ Splenomegalie Modificri de schelet osos ++/ +++ Intermedia 7-10 2-10
++

Minor >10 >5 0

+

+/ +++ +/ ++ ++/ +++ +/ ++

0 0 0

Aspecte clinice
Talasemia major 1. (3-Talasemia major se manifest n cursul primului an de via, cu distrofie i anemie. Fr un tratament eficient boala evolueaz letal, decesul survenind nainte de vrsta de 10 ani. 2. Pacienii sunt dependeni de transfuzii pentru meninerea unui nivel de hemoglobina suficient pentru a asigura oxigenarea tisulara. 3. Fierul se acumuleaz n organism din cauza distrugerii crescute a eritrocitelor, creterii absorbiei i transfuziilor repetate de eritrocite. Acumularea de fier duce la leziuni cardiace, deficiente hormonale, ciroza si chiar deces, daca nu se instituie tratament cu substante chelatoare.
'
I

Investigaii de laborator
Talasemia majora 1. Anemie sever hipocrom, microcitar 2. Frotiul de snge periferic; eritrocite microcitare i hipocrome, celule n int, punctaii bazofile i eritrocite nucleate 3. Electroforeza hemoglobinei: absena HbA, creterea HbF i a HbA2. 145

Talasemia intermedia, minora sau asimptomatica 1, Anemie microcitar, hipocrom, sideremie normal, TIBC 2. Electroforeza hemoglobinei depinde de varianta structural hemoglobinei.
MANAGEMENTUL TALASEMIE! MAJORE

1. Transfuzie 2. Tratament cu chelatori de fier 3. Vitamin C: 200 mg pe zi per os pentru a favoriza excreia fierului, numai in ziua cu chelatori de fier 4. Acid folie 5 mg/ zi per os 5. Spienectomia poate fi necesar pentru a reduce nevoile de transfuzie. Nu trebuie efectuata la copii sub 6 ani datorita riscului crescut de infecii. 6. Tratament cu penicilin pe termen lung 7. Vaccinare mpotriva: hepatitei B pneumococului 8 Tratament de compensare pentru diabet, insuficien hipofizar Vitamina D i calciu pentru insuficiena paratiroidian 1. Transfuziile planificate pot salva viaa pacientului i pot mbunti calitatea vieii acestuia prin evitarea complicaiilor (hipertrofie medular, insuficien cardiac precoce). 2. Administrai numai transfuziile eseniale pentru a reduce supraincarcarea cu fier, care poate duce ia acumulare de fier, cu afectarea cordului, a sistemului endocrin si a ficatului. 3. Obiectivul este de a transfuza cantitti suficiente de eritrocite, cu o frecven suficient pentru a suprima eritropoieza. 4. n cazurile n care riscurile transfuziei sunt considerate minore, i cnd exist posibilitatea tratamentului cu chelatori, se va menine un nivel al hemoglobinei de 10-12g/ dl. Nu se recomanda creterea nivelului de hemoglobina peste 15g/dl.

5. Sunt preferabile transfuziile mici deoarece este necesar o cantitate mai mic de snge i se suprim eritropoieza mai eficient. 6. Splenectomia poate fi necesara si de obicei va reduce nevoile de transfuzie.

PROBLEME ASOCIATE CU TRANSFUZII ERITROCITARE REPETATE Alo-imunizarea Dac este posibil, administrai eritrocite fenotipate, mai ales Kell, RhD i RhE, care stimuleaz rapid sinteza de anticorpi clinic semnificativi la primitor. Utilizarea constant a unittilor de hematii deleucocitate poate ntrzia apariia sau severitatea reaciilor. Simptornele pot fi reduse prin administrarea de paracetamol nainte de transfuzie: - adult: 1 g de paracetamol per os, o or nainte de transfuzie, repetat dup nceperea transfuziei, dac este nevoie. - copil peste o lun: 30-40 mg / kg pe 24 h, n 4 doze. i Hipervscozitatea Poate determina ocluzie vascular Meninei volumul de lichid circulant m Tansfuzati pn la limita maxima de 12 g/ dl Hb. Exsanguinotransfuzia poate fi necesara pentru o reducere suficient a numrului de eritrocite cu HbS, fr a se crete vscozitatea
!

Reacii transfuzionale febrile ne-hemolitice

147

Infecii

Daca sngele nu a fost testat pentru hepatita: Administrai vaccin pentru hepatita B ia pacienii neimunizati Administrai vaccin pentru hepatita A ia toti talasemicii anti-HCV pozitivi m Se administreaz doar transfuzii eseniale m Se administreaz desferioxamin m Nu se va efectua ia copii mai mici de 6 ani m Vaccinai anti-penumococ cu 2-4 spt. nainte de splenectomie m Administrai vaccin anti-gripal anual la pacienii splenectomizati. Eficacitatea vaccinrii mpotriva N. meningitidis nu este tot att de evident ca vaccinarea anti-pneumococ. Este necesar terapia profilactica cu penicilin pentru tot restul vieii.

Suprancrcarea cu fier Splenectomia |

148

TRATAMENTUL CU CHELATORl DE FIER LA PACIENII DEPENDENT! DE TRANSFUZIE 1. Administrare de desferioxamin subcutanat: 25-50 mg / kg/ zi ntr-un interval de 8-12 ore, 5-7 zile pe sptmn. Ajustarea dozei se face individualizat. | | i Copii vor incepe cu o doza de 25-35 mgI kg/ zi, crescnd la maximum 40mg/ kg/ zi dupa vrsta de 5 ani si crescnd ulterior la 50mg/ kg/ zi dupa ce a incetat creterea,

i 2. Vitamin C pana ia 200 mg I zi, per os, la o ora dupa iniierea tratamentului 3. Splenectome, daca este indicata (dar nu nainte de vrsta de 6 ani) In cazuri excepionale, sub monitorizare atent: Se va administra desferioxamin 80 mg/ kg in perfuzie intravenoasa pe 24 de ore, folosind pompa de infuzie subcutanat a pacientului cu fluturaul introdus n tubul de perfuzie. Nu se introduce desferioxamina n punga de snge. Se va administra desferioxamin 50-70 mg/ kg/ zi, intravenos in perfuzie continua, prin cateter implantat Aceast metod -se^va folosi numai pentru pacieni cu un nivel foarte ridicat al ferului sau/ i cir alte complicaii legate de creterea nivelului fierului plasmatic. Se recomand cu insisten monitorizarea toxicitii auditive i oculare. Unii pacieni nu pot primi desferioxamin din motive medicale.

Tulburrile de sngerare i transfuzia

Pacienii care au anomalii ale plachetelor sau ale sistemului coagulare / fibrinoliz, pot s sngereze grav la natere, n timpul interveniilor chirurgicale sau traumatismelor. Identificarea unei tulburri de coagulare la un pacient, stabilirea unui diagnostic corect i aplicarea unui tratament corespunztor pot influena 149

momentul i tipul de chirurgie electiv, poate reduce nevoia de transfuzii i evita riscurile pacientului determinate de sngerare. O tendin la sngerare se poate datora: unei tulburri motenite (congenitale) a vaselor de snge, a plachetelor sau a factorilor de coagulare utilizrii unor produse farmaceutice traumatismelor hemoragiei complicaiilor obstetricale deficitelor nutriionale

tulburrilor imunologice

Aspecte clinice Istoricul clinic este probabil cel mai important element al investigaiei funciei de hemostaz. n cazurile n care istoricul familial sugereaz o tulburare motenit se va ncerca, dac este posibil, s se construiasc arborele genealogic. Investigaiile de laborator Investigaiile de laborator vor fi efectuate de cte ori este suspectat o problem de sngerare. Acest lucru este deosebit de important dac pacientul va suferi o intervenie chirurgical. Investigarea problemelor de sngerare trebuie s fie ct mai metodic cu putin. Consultati organigrama prezentata ulterior pentru interpretarea testelor de rutin n tulburrile de sngerare.

! Tulburri de sngerare i coagulare congenitale

Deficitele de Factor VIII i de Factor IX.
Aspecte clinice Caracteristicile clinice ale deficitelor de Factor VIII i Factor IX sunt identice. Ambele deficite se transmit recesiv, legat de cromozomul X, i afecteaz 150

aproape exclusiv sexul masculin. Severitatea clinic a tulburrii este determinat de cantitatea de factor de coagulare activ disponibil. n cazurile grave se produc sngerri spontane n esuturile moi profunde, n special n muchi i articulaii. Cu timpul se instaleaz sinovit cronic, care duce la dureri, deformaii osoase i contracturi. Hemofilia moderata sau uoara poate provoca sngerri grave atunci cnd esuturile sunt lezate prin proceduri chirurgicale sau prin traumatisme.

Investigaii de laborator Prelungirea timpului parial de trombopiastin activat (APTT), Timpul de protrombin n limite normale, Timpul parial de trombopiastin se corecteaz prin adugare de plasm normal. ISTORIC Simptome sugestive pentru tulburri de sngerare Echimoze m Purpur Epistaxis Alte simptome a Pierdere n greutate Anorexie m Febr i transpiraii nocturne

Sngerare prelungit dup Expunere la medicamente i chimicale intervenii chirurgicale Ingestie de alcool Menstruaii prelungite i abundente' ii Modiom#nt curente sau Hemoragie perinatal folosite n trecut, de pacient n Scaune nchise sau cu snge Expunere !a medicamente sau Hematurie noxe chimice ta lucru, sau acasa Umflarea dureroas a articulaiilor Sngerare excesiv dup rniri Sngerare tardiv post-traumatic m Vindecare dificil a plgilor Istoric familial m Rude cu aceleai tulburri Rude cu istoric de sngerare 151

EXAMEN FIZIC Semne de sngerare sau hemoragie Membrane i mucoase palide Hemoragii petesrale Purpur sau echimoze Sngerri ale mucoaselor Hematoame musculare Hemartroz sau deformri articulare m Teste pozitive pentru hemoragii oculte n fecale Sngerare la examenul rectal INTERPRETARE Sursa sngerrii indic de obicei cauza cea mai probabil: m Sngerarea mucoaselor indic un numr redus de trombocite sau anomalii ale plachetelor, boal von Willebrand sau defecte vasculare m Sngerarea n muchi sau articulaii, i echimozele indic hemofiiie A sau B Alte semne m Hepatomegalie Icter m Febr Sensibilitate dureroas Limfadenopatie

Not* Manifestrile cutanate ale tulburrilor de sngerare (hemoragii peteiafe sau echimoze) sunt uneori greu de observat la pacieni cu tegumente de culoare inchisa Examenul mucoaselor, inclusiv al conjunctivei, mucoasei bucale si fundul de ochi, este extrem de sngerrii

In figura urmatoare: - N = Normal - Normalizarea timpului de trombin prelungit cu protamin indic prezena heparinei

Test screening

Caracteristici clinice ale tendintei de sngerare

I

- Peteii Mucoase sngernde - Sngerare excesiv din locurile de punctie venoasa Hemoragii retiniene

Sngerare excesiv din locurile de punctie venoasa sau rni chirurgicale asociate cu: - Sepsis Hipotensiune prelungit Traume Natere

Sngerare prelungit i excesiv dup: Circumcizie, extractie dentar, alte intervenii chirurgicale Episoade de sngerare intraarticulara
I '

? Numr mic de plachete sau funcionare anormal a olachetelor

? Supradoz de warfarina (cumarina) ? Hemofilie A sau B

Investigaii de laborator: rezultate tipice

Trombocitopenie Boal hepatic Coagulare intravascular

Boala von Willebrand

Warfarina

Hemofilie A

Coagulare

Terapie

Numrtoare plachete Timp protrombin Timp de trombopiastin parial activat Timp trombin Concentraie fibrinogen Produse degradare fibrin

i N N N N N

N N r N N

N N/i t
i

N/4 i N/t

N
t

N N /4 N N N/t N N N

Heparina

Heparina

N /4

N N/f N N N

t
i

N N N N N N

N/t 153

Tratamentul sngerrii acute 1. Se va evita administrarea de ageni anti-plachetari medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene) 2. Nu se vor administra injecii intramusculare

(aspirin,

3. Se administreaz concentrate de factori de coagulare ct de rapid posibil pentru tratamentul episoadelor de sngerare. Hemartrozele necesit analgezice puternice, mpachetri cu ghea i imobilizare n faza iniial. Hemartrozele articulare nu se vor inciza niciodat
r

4. Nu se va inciza nici un fel de umfltur la hemofilici. 5. Se ncepe fizioterapia ct de curnd posibil, pentru a minimiza pierderea funciei articulare.

Desmopresina Poate fi util n formele uoare sau moderate de hemofilie A. Nu este indicat n deficitul de factor IX. Concentrate de factori de coagulare Folosii concentrate de factori inactivate viral pentru a preveni riscul de transmitere a infeciei HIV i a hepatitei B i C. Dac nu sunt disponibili factori de coagulare concentrai se vor folosi; - crioprecipitat n cazul hemofiliei de tip A - plasm proaspt congelat sau plasm lichid n cazul hemofiliei de tip B.

Boala von Willebrand

Aspecte clinice Deficitul de factor von Willebrand este motenit ca o trstur dominant autosomal. Afecteaz att brbai ct i femei. Manifestarea clinic cea mai important este sngerarea cutaneo-mucoasa; epistaxis echimoze 154

menoragie sngerare dup extracii dentare sngerare post-traumatic.

investigaii de laborator Anomalia funciei plachetare se poate detecta cel mai bine prin punerea n eviden a prelungirii timpului de sngerare si un APTT prelungit. DOZAREA FACTORULUI VIII SI ALTERNATIVE PENTRU TRATAMENTUL HEMOFILIEI A Severitatea sngerrii Doza Factor VIII conc. sau Crioprecipitat * (500 UI / flacon) (80-100 UI /pung) 1-2 flacoane (adult) 2-4 flacoane (adult) 4-6 flacoane (adult) 6-10 flacoane (adult) 1 pung / 6 kg 1 pung /4 kg 1 pung / 2 kg 1 pung / 1 kg

Sngerare uoar 14 UI/kg epistaxis, gingii Sngerare moderat 20 UI / kg articulara., muchi, tub digestiv, chirurgie 40 UI / kg Sngerare major Profilaxie n marea chirurgie 60 UI / kg

i Note: | * Crioprecitat care conine 80-100 UI de factor VIII, obinut din 250 ml de i plasm proaspt congelat | 1 Pentru sangerari mici, moderate sau severe, se repet doza la 12 ore, dac persist sngerarea sau dac tumefacia crete. In cazul sngerrilor mai importante, se va continua tratamentul cu jumtate din doza zilnic total, administrat la fiecare 12 ore, timp de 2-3 zile, uneori mai mult 2. Pentru profilaxie in chirurgia mare se ncepe tratamentul cu 8 ore nainte de interventie. Se continu administrarea la fiecare 12 ore, timp de 48 de ore dup operaie. Dac nu se produce sngerare, doza se scade progresiv n urmtoarele 3-5 zile 155

3. Ca adjuvant n nlocuirea factorului, n cazul sngerrilor mucoase, gastrointestinale si chirurgie, se va administra inhibitor de fibrinoliz: Acid tranexanic oral 500-1000 mg, de 3 ori pe zi. Nu se va folosi n caz de hematurie

4. In urgene se folosete plasm proaspt congelat pentru tratarea sngerrii la hemofiliei. Iniial se vor administra 3 pungi, dac nu sunt disponibile alte produse 5. Este important s se evalueze atent aportul hidric al pacientului pentru a se evita suprancrcarea, dac se administreaz cantiti mari de crioprecipitat sau de plasm proaspt congelat

DOZAREA FACTORULUI IX PENTRU HEMOFILIA B Severitatea sngerrii Sngerare uoar Sngerare major Note: Doza 15 UI /kg 20-30 UI / kg Factor IX conc. (500 UI / flacon) 2 flacoane (adult) 3-6 flacoane (adult) Plasm proaspt congelat 1 pung/15 kg 1 pung / 7,5 kg

Se repet dup 24 de ore dac sngerarea continu Concentratul de Factor VIII i crioprecipitatul nu sunt de folos n cazul hemofiliei B, astfel nct un diagnostic exact este esenial Ca tratament adjuvant se poate administra acid tranexanic, oral, 500-1000 mg, 3ori pe zi, ca i pentru hemofilia A

156

Tratamentul bolii von Willebrand Obiectivul tratamentului este de a normaliza sngerarea prin: creterea nivelului endogen de factor von Willebrand cu ajutorul desmopresinei, sau prin nlocuirea cu un preparat de factor Vili de puritate intermediar despre care se tie c mai conine factor von Willebrand, sau cu crioprecipitat, care conine, de asemenea, i factor von Willebrand. Dozare Tratamentul va fi similar cu cel aplicat n forma uoar sau moderat de sngerare observat n hemofilia de tip A, exceptnd faptul c doza hemostatic se va repeta nu la intervale de 12 ore, ci la 24-48 de ore, deoarece factorul von Willebrand are o durat de via mai lung dect factorul VIII. 1. Desmopresina (DDAVP) 0.3-0.4 |jg/ kg administrate intravenos sunt eficace timp de 4-8 ore i evit folosirea produselor din plasm. Doza poate fi repetat la 24 de ore, dar efectul se reduce dup mai multe zile de tratament. 2. Produse de factor VIII Acestea se vor administra pacienilor care nu rspund la desmopresin. Este esenial s se foloseasc produse inactivate viral care conin factor von Willebrand. 3. Crioprecipitatul Crioprecipitatul este eficace, dar n majoritatea rilor nu este disponibil n forma inactivat viral.

Coagularea intra-vascular diseminat

In coagularea intra-vascular diseminat (CID) sistemele de coagulare si fibrinoliza sunt activate, ducnd la o utilizare excesiv a factorilor de coagulare, a fibrinogenului i plachetelor. 157

Cauze Cauzele obinuite ale coagulrii intra-vasculare diseminate includ: infecia bolile maligne traumatismele leucemia acut eclampsia abruptio placenta embolismul cu lichid amniotic retenia produsului de concepie retentia ftului mort

Aspecte clinice n cazul unui CID grav se produce sngerare excesiv, necontrolat. Lipsa de plachete i de factori de coagulare duce la: hemoragie echimoze sngerare din locurile de puncie venoasa. Trombusii microvasculari pot determina multiple disfuncii ale organelor: tulburri respiratorii com insuficient renal icter.

Tabloul clinic variaza de la hemoragie majora, cu sau fara complicaii, la status clinic stabil ce poate fi detectat numai prin teste de laborator. Investigaii de laborator Sindromul de coagulare intravascular diseminat este caracterizat de: Reducerea factorilor de coagulare (toate testele de coagulare prelungite) Numr redus de plachete (trombocitopenie) Prelungirea timpului de tromboplastina parial activata (APTT) Prelungirea timpului de protrombin (PT) 158

Prelungirea timpului de trombin: util in mod special in stabilirea prezentei sau absentei CID Scderea concentraiei fibrinogenului Produi de degradare ai fibrinei (PDF). Eritrocite fragmentate pe frotiu.

In cazurile mai puin grave, producia de plachete i factori de coagulare poate fi suficienta pentru a menine hemostaza, dar testele de laborator pun n eviden fibrinoliza (PDF). Daca testele de laborator nu sunt diponibile, efectuati urmtorul test simplu de coagulare pentru CID: Luai 2-3 ml de snge venos intr-o eprubeta simpla de sticla (10x75 mm). Tineti eprubeta in pumnul inchis pentru a o menine calda (la temperatura corpului). Dupa 4 minute scuturati uor eprubeta pentru a vedea daca s-a format cheagul. Apoi scuturati la fiecare minut pna la formarea cheagului, cnd eprubeta poate fi intoarsa. Cheagul se va forma in mod normal intre 4 si 11 minute , dar in CID sngele va ramane fluid pna la 1 5 - 2 0 minute.

Management Tratamentul rapid, sau ndeprtarea factorilor cauzali sunt imperative. Daca se suspecteaza CID, nu ntrziat! tratamentul ateptnd rezultatele testelor de coagulare. Tratati cauza si utilizati produse de snge pentru a ajuta la controlul hemoragiei. Transfuzie Se va asigura suport transfuzional pentru controlul sngerrii pn n momentul identificrii i ndeprtrii agentului cauzal i meninerii unui numr adecvat de plachete i concentraii corespunztoare de factori de coagulare. 159

MANAGEMENTUL COAGULARIIINTRAVASCULARE DISEMINATE 1. Monitorizare: msurarea timpului parial de trombopiastin activat msurarea timpului de protrombin msurarea timpului de trombin numrtoare de plachete msurarea concentraiei fibrinogenului

2. Identificarea, tratamentul i ndeprtarea factorilor cauzali 3. Msuri adjuvante: administrare de lichide administrare de ageni vasopresori asisten renal, cardiac sau ventilatorie ! TRANSFUZIA IN COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA I 1. Dac PT sau APTT sunt prelungite, i pacientul sngereaz: j Se nlocuiesc globulele roii pierdute cu cel mai proaspt snge I disponibil, deoarece acesta conine fibrinogen i majoritatea celorlali | factori de coagulare | I i |
i

Se administreaz plasm proaspt congelat care conine factori de coagulare labili: 1 pung /15 kg greutate corporala (4-5 pungi la adult) Se repeta administrarea de plasm proaspt congelat in funcie de rspunsul clinic

! 2. Dac fibrinogenul este sczut i APTT sau timpul de trombin prelungit: se | administreaz i crioprecipitat (pentru aportul de fibrinogen i Factor VIII) | 1 unitate / 6 kg corp (8-10 uniti la adult) I 3, Dac numrul de plachete este mai mic de 50 x 109/ L i pacientul ! sngereaz: se administreaz i concentrate plachetare (4-6 uniti la adult) 4. n cazul pacienilor cu CID nu este indicat administrarea de heparin. Not ! Dozele menionate se bazeaz pe preparate din plasm proaspt congelat, | crioprecipitat i concentrat plachetar obinute din uniti de 450 ml snge integral.

Tulburri ale factorilor de coagulare vitamina K- dependeni

Vitamina K este un co-factor n sinteza factorilor de coagulare II, VII, IX i X, sintez care are loc n ficat. Cauzele obinuite ale deficitului de factori de coagulare dependeni de vitamina K sunt: Bolile hemoragice ale nou-nscutului Ingestia de substane anticoagulante cumarinice (warfarina). Not: Dac un pacient primete cumarin, administrarea altor medicamente, cum sunt unele antibiotice, poate provoca sngerare prin ndeprtarea warfarinei fixate de proteinele plasmatice Deficient de vitamina K din cauza unei diete alimentare deficitare sau malabsorbtiei

Boli hepatice care duc la o producie diminuat de factori de coagulare (II, VII, IX); prelungirea timpului de protrombin este de obicei unul din semnele de boal hepatic grav, cu pierderea unui mare numr de hepatocite.

Aspecte clinice Manifestarea clinic obinuit n aceste tulburri este sngerarea la nivelul tubului digestiv sau a tractului urogenital. Investigaii de laborator Timpul de protrombin este adesea prelungit, uneori foarte mult. n cazul pacienilor cu boli hepatice, trombocitopenia i anomaliile fibrinogenului i ale mecanismului de fibrinoliz complic frecvent diagnosticul i tratamentul. Management 1. Se elimin cauza primar a deficitului de vitamina K: Se ntrerupe administrarea de substane anticoagulante (warfarina) Se trateaz carenele dietei alimentare sau malabsorbtia
I I

161

2. Se nlocuiesc factorii de coagulare pierdui cu plasm proaspt congelat, plachete i fibrinogen, dup nevoie 3. Se blocheaz efectul warfarinei prin administrarea intravenoas a vitaminei K daca pacientul sngereaz i INR >4,5. Doze de vitamina K mai mari de 1 mg pot induce la pacient o stare refractar fa de warfarin, care poate dura pn la 2 sptmni. Dac tratamentul anticoagulant este inca necesar, se vor administra doze de 0.1-0.5 mg.

Probleme de sngerare asociate cu proceduri chirurgicale Sngerarea gastrointestinal

Sngerarea gastrointestinal este frecvent i comport un risc semnificativ de mortalitate. Aspecte clinice 1. Hemoragia gastrointestinal superioar poate s se prezinte sub form de anemie produsa de sngerarea cronica, hematemez sau melen. 2. Sngerrile din poriunea inferioar a tubului digestiv se prezint cu anemie i test pozitiv la hemoragii oculte n scaun, sau cu snge proaspt n fecale, 3. Ulcer peptic (gastric sau duodenal). 4. Varice esofagiene. 5. Carcinom gastric. Pacienii cu varice esofagiene, de obicei provocate de boli hepatice cronice, pot s aibe i ulcer gastric, duodenal, sau eroziuni ale mucoasei digestive. Tratament 1. Reanimarea pacientului 2. Descoperirea sursei sngerrii (dac este posibil, prin endoscopie) 3. Administrarea substanelor care blocheaz receptorii H2 (Tagamet, Cimetidina) 4. Oprirea sngerrii continue sau repetate, folosind tehnici endoscopice sau chirurgicale 162

Majoritatea pacienilor se opresc din sangerare fara o intervenie chirurgical sau endoscopic. O nou sngerare este nsoit de mortalitate ridicat, i este mai probabil n cazul pacienilor: vrstnici n stare de oc la internare cu sngerare acut vizibil la endoscopie cu ulcer gastric (mai frecvent dect duodenal) cu o boal hepatic. REANIMAREA SI TRANSFUZIA IN SANGERARI GASTROINTESTINALE ACUTE Gravitatea sngerrii Sngerare uoar Aspecte clinice Puls i Hb normale Perfuzii IV / Obiective transfuzii Se menine acces IV pn la clarificarea diagnosticului m Se asigur snge disponibil Se nlocuiesc Meninerea pierderile Hb > 9 g/ di* Se solicita 4 unitti eritrocitare

Sngerare moderat

Puls n repaus >100/min i/sau Hb < 10 q/ di

Se nlocuiesc m Meninerea Colaps rapid fluidele debitului urinar si/sau pierdute >G,5ml/kg/ora Soc m TA sistolic i Se asigur snge Meninerea presiunii <100 mmHg sistolice m Puls> 100/min Se transfuzeaz >100 mmHg eritrocite n funcie de starea clinic Meninerea i de Hb/ Hct Hb >9 g/dl* * Pn cnd suntem siguri c pacientul nu va mai avea un nou episod grav de sngerare. Odat reanimat, pacientul poate necesita o intervenie chirurgical.

Sngerare grav

163

Note

164

Puncte cheie:
1. n sarcin se consider pacienta ca fiind anemic dac are o concentraie a hemoglobinei mai mic de 11 g % n primul i n cel de-al treilea trimestru, i sub 10.5 g % n trimestrul al doilea. 2. Diagnosticul i tratamentul eficace al anemiei cronice din cursul sarcinii este un element important n reducerea nevoii de transfuzii n viitor. Decizia de a transfuza nu se va baza exclusiv pe concentraia hemoglobinei, ci i pe nevoile clinice ale pacientei. 3. Pierderea de snge n cursul naterii normale, sau prin cezarian nu necesit n mod normal efectuarea de transfuzii,7 cu condiia s ca hemoglobina mamei s fie mai mare de 10-11.0 g % nainte de natere. 4. Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv. Fiecare unitate de obstetric din spitale trebuie s aib un protocol pentru managementul hemoragiilor obstetricale majore, i personalul trebuie s fie format pentru a respecta protocolul. 5. Dac se suspecteaz coagulare intravascular diseminat nu se va ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatelor testelor de coagulare. 6. Administrarea de imunoglobulin anti-RhD tuturor mamelor RhDnegative n primele 72 de ore dup natere este cea mai obinuit metod de prevenire a bolii hemolitice la noul-nscut.

165

Modificri hematoiogice n cursul sarcinii

n timpul sarcinii pot s apar urmtoarele modificri hematologice: cretere cu 40-50% a volumului plasmatic, care atinge un maximum n sptmna 32 de gestatie; se nsoete de o cretere similar a debitului cardiac. Volumul eritrocitar matern crete cu 18-25% n cursul sarcinii. Aceast cretere se produce mai lent dect cea a volumului plasmatic. Reducere fiziologic a concentraiei hemoglobinei n timpul sarcinii: o valoare normal sau crescut a hemoglobinei poate fi un semn de pre-eclampsie, cnd volumul plasmatic se reduce. Nevoile de fier cresc n special n ultimul trimestru de sarcin. Se observa o cretere a activrii plachetelor, ct i a factorilor de coagulare, n special a fibrinogenului, Factorului VIII i Factorului IX. Activitatea sistemului fibrinolitic este suprimat. Susceptibilitate crescut la tromboembolism.

Pierderea de snge n timpul naterii

200 ml de snge n cursul unei nateri normale pe cale vaginala. 500 ml de snge n cursul unei cezariene.

Pierderea de snge necesit rareori transfuzie, cu condiia ca hemoglobina matern s fie peste 10-11 g/dl nainte de natere In cazul in care concentraia hemoglobinei nu revine la normal n circa 8 sptmni dup natere, sunt necesare investigaii suplimentare.

166

Anemia din cursul sarcinii

Stadiul sarcinii Anemie prezent dac Hb este sub (g%)

Primul trimestru 0-12 sptmni Al doilea trimestru 13-28 sptmni Al treilea trimestru 29 spt. - la termen Femeia

11.0 10.5 11.0

gravid are un risc crescut de anemie prin: Necesar crescut de fier in timpul sarcinii Intervale scurte ntre sarcini (pierderi de snge) Lactatie prelungita (piederi de fier)

In special atunci cnd sunt combinate cu: Infestare parazitica si helmintica Malarie Siclemie Infecie HIV Si conduc la: Deficit de fier Deficit de folati

Prevenirea anemiei n sarcin

Nevoia de transfuzii poate fi frecvent evitata prin prevenirea anemiei: Educaie cu privire la nutriie, pregtirea alimentelor i alptare Asigurarea ngrijirilor de sntate adecvate materno-infantile Acces la planning familial (informaii, educaie i servicii) Alimentare cu apa curenta Facilitati adecvate pentru eliminarea rezidurilor

Administrarea profilactic de fier si acid folie este indicat cu insisten n timpul sarcinii n acele regiuni unde deficitul de fier i de acid folie este obinuit. Exemple de scheme de tratament: 1. Dozele zilnice optime pentru prevenirea anemiei la femeile nsrcinate sunt: 120 mg de fier elemental 1 mg de acid folie 2. Atunci cnd anemia este deja prezent, mai ales dac este sever, se vor administra doze mai mari de fier, astfel: 180 mg de fier elemental 2 mg de acid folie

Evaluare clinica
Atunci cand se detecteaza anemia, este important sa se identifice cauza si sa se aprecieze severitatea, inclusiv orice semn de decompensare clinica. Evaluarea se va baza pe: Istoricul clinic al pacientului Examinarea fizica Investigaii de laborator pentru a determina cauza specifica de anemie: ex: B12 seric, folati, feritina

168

ISTORIC Simptome ne-specifice ale anemiei oboseal, lips de energie ameeal dispnee cefalee edeme maleolare agravarea unor simptome istoric i simptome legate de boala primar deficiene alimentare (istoric de dieta incompleta) intervale scurte ntre sarcini istoric de anemie Sngerare n cursul sarcinii curente

EXAMEN FIZIC Semne de anemie i decompensare clinic paloarea mucoaselor (palme, pat unghial) tahipnee tahicardie presiune jugular crescut murmur cardiac edem maleolar hipotensiune posturala status mental alterat Semne ale bolii primare Semne de hemoragie

Transfuzia
Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv pe concentraia hemoglobinei pacientului, ci i pe nevoile sale clinice. Se iau in consideraie urmtorii factori: Stadiul de sarcin Semnele de insuficienta cardiaca Prezenta infeciei Istoricul obstetrica! 169

Anticiparea naterii: - pe cale vaginala - prin cezariana. Nivelul hemoglobinei

| SCHEME TRANSFUZIONALE PENTRU ANEMIA CRONICA IN SARCINA | Durata sarcinii mai mic de 36 de sptmni 1. Hemoglobina 5g/ dl sau mai mic, chiar n absena semnelor clinice, a insuficienei cardiace sau a hipoxiei 2. Hemoglobina ntre 5 i 7g/ dl i prezena urmtoarelor condiii: Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie I Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav I Malarie Boli cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia Durata sarcinii de 36 sptmni sau peste 1. Hemoglobin 6g/ dl sau mai puin 2. Hemoglobin ntre 6 i 8g/ di i prezena urmtoarelor condiii: Insuficien cardiac existent sau incipient, semne clinice de hipoxie Pneumonie sau orice alt infecie bacterian grav Malarie Boii cardiace preexistente, fr legtur cauzal cu anemia | Operaie cezarian electiva | n cazul n care se planific o operaie cezariene i dac exist n antecedente: Hemoragie ante-partum | Hemoragie post-partum | Operaie cezarian 1. Nivel de hemoglobin ntre 8 i 1Gg/ dl. Se stabilete/ se confirm grupa sanguin i se pstreaz ser proaspt recoltat pentru compatibilizare 2. Hemoglobin sub 8g/ dl. Se vor pregti dou uniti de snge compatibilizate. Not Aceste scheme sunt simple exemple. Indicaiile specifice pentru transfuzie n cazul anemiei cronice din sarcin se vor adapta situaiei locale. 170

Transfuzia nu trateaz cauza anemiei, nici nu corecteaz efectele ne-hematologice ale deficitului de fier

Hemoragia obstetrical major

Pierderea acut de snge este una din cauzele majore de mortalitate matern. Poate fi rezultatul unei sngerri excesive din locul de inserie al placentei, al traumatismului cilor genitale i structurilor adiacente, sau ambelor. Cu ct numrul de sarcini este mai mare, cu att crete riscul hemoragiei obstetricale Hemoragia obstetrical major poate s se manifeste in orice moment pe parcursul sarcinii si naterii. Hemoragia obstetrical major poate fi definit ca pierderea de snge evident sau ocult care are loc n perioada peri-partum, i care risc s pun n pericol viaa pacientei. La termen, fluxul sanguin la nivelul placentei este de aproximativ 700 ml pe minut. ntregul volum sanguin al pacientei poate fi pierdut n 5-10 minute. Dac miometrul nu se contract n mod corespunztor la nivelul inseriei placentei, pierderea rapid de snge va continua, chiar dac cel de-al treilea stadiu al travaliului este complet. Sngerarea obstetrical poate fi imprevizibil i masiv. Hemoragia obstetrical major poate s prezinte semne clare de soc hipovolemie, dar Din cauza schimbrilor fiziologice induse de sarcina pot apare puine semne de hipovolemie, in ciuda pierderii considerabile de snge.

171

Semnele de hipovolemie Tahipnee Senzaie de sete Hipotensiune Tahicardie Prelungirea timpului de umplere capilara Debit urinar redus Scderea nivelului de contien
!

Este deci esenial s se monitorizeze i s se investigheze o pacient cu hemoragie obstetrical, chiar n absenta semnelor de soc hipovolemie, iar personalul s fie pregtit s efectueze reanimarea, dac este necesar. CAUZE DE SANGERARE ACUTA LA PACIENTA OBSTETRICALA Pierderea ftului pe parcursul sarcinii: Sarcin ectopic: Hemoragie ante-partum m Avort incomplet Avort septic Tubar Abdominal a Placenta praevia m Abruptio placentae D Ruptur uterin din cervix sau vagin Leziuni traumatice, inclush Epizltomfe Laceraie vagfnal sau m Laceraia cervlxului Ruptur uterin

172

Hemoragie post-partum primar: peste 500 ml de snge din tractul genital n interval de 24 de ore de la natere

m Atonie uerin m Retenia produsului de concepie Leziuni traumatice Aderen anormal a placentei: ex: placenta accreta Tulburri de coagulare Inversie uterin acut Infecie puerperal Retenia produsului de concepie m Distrugeri tisulare ce urmeaz dificultilor de expulzie Desfacerea plgii uterine dup cezarian

Hemoragie post-partum secundar: orice hemoragie uterin care se produce ntre 24 de ore i 6 sptmni de la natere

| | | Coagulare diseminat intravascular indus de:

| j ! | 1

Moartea ftului n uter Embolie cu lichid amniotic m Infecie w Pre-eclampsie Abruptio piacentae Retenia produsului de concepie Avort provocat Sngerare excesiv Degenerare grsoas acut a ficatului

173

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI OBSTETRICALE MAJORE RESUSCITARE 1. Se administreaz oxigen n concentraie mare 2. Se instaleaz pacienta cu capul n poziie decliv i picioarele ridicate ! 3. Se stabilete o cale de acces IV. cu 2 canule cu diametru larg (14g sau | 16g) | 4. Se administreaz soluii de nlocuire cristaloide sau coloidale ct se poate | de rapid. Restabilirea normovolemiei este o prioritate 5. Informai F serviciul de transfuzie de existenta urgentei. *J j Se administreaz snge de grup O Rh-D negativ, controlat pentru anticorpi | i/ sau snge izogrup ne-compatibilizat, pn cnd este disponibil sngele | compatibilizat. | in zonele n care populaia are doar puine femei RhD-negative, se va folosi snge de grup O. 6. Dac este posibil, se va folosi un sistem de perfuzie sub presiune i un dispozitiv de nclzire | 1. Mobilizai personal suplimentar: | Medic primar de obstetric | Medic primar anestezist Moae Nurse Hematolog (dac este disponibil) | Asigurai-v c asistenii sunt disponibili n cel mai scurt timp.

174

MONITORIZARE / INVESTIGARE 1. Se trimite o prob de snge la serviciul de transfuzie pentru teste de compatibilitate. Nu asteptati livrarea de snge compatibilizat dac hemoragia este important j 2. Solicitati o numrtoare completa de celule sanguine j 3. Efectuati un triaj de coagulare j 4. Monitorizai permanent frecvena pulsului i presiunea arteriala 5. Introduceti un cateter urinar i msurai debitul urinar la fiecare or 6. Monitorizai frecventa respiratorie 7. Monitorizat! nivelul strii de contien 8. Monitorizai timpul de re-umplere capilar 9. Introduceti un cateter venos central, daca se poate, i monitorizai presiunea venoas central 10. Continuati monitorizarea hemoglobinei si hematocritului OPRIREA HEMORAGIEI 1. Se ncearc identificarea cauzei 2. Se examineaz colul i vaginul pentru laceraii 3. Dac exist retenie de membrane i sngerare incontrolabil : se va trata ca o coagulare intravascular diseminat 4. Dac uterul este hipoton i atonic: a. Ne asigurm c vezica urinar este goal b. Se administreaza 20 unitti de oxitocina IV c. Se administreaz 0.5 mg de ergometrin IV d. Se perfuzeaz 40 unitti de oxitocina n 500 ml de fluid e. Se apas fundul uterului pentru a stimula contracia f. Se face compresia bimanual a uterului 5. Daca sngerarea continua, se injecteaza profund IM sau n miometru prostaglandine (ex: Carboprost 250mg) in uter (diluai 1 fiola in 10 ml soluie salina sterila) 6. Luai in considerare eventualitatea interveniei chirurgicale 7. Luai in considerare eventualitatea histerectomiei, mai bine mai devreme dect mai trziu

175

Compresia bi-manual a uterului Degetele uneia din mini apas fornixul anterior. Dac nu se poate obine o presiune suficient n acest fel din cauza laxitii vaginului, se poate introduce ntregul pumn.

Coagularea intravascular diseminat

In coagularea intravascular diseminat (CID), sunt activate procesele de coagulare si fibrinoliza, ducnd la deficite ale factorilor de coagulare, fibrinogenului si plachetelor. Coagularea intravascular diseminat este una din cauzele hemoragiilor obstetricale masive. Dac se suspecteaz coagularea intravasculara diseminata, nu se va ntrzia tratamentul n ateptarea rezultatului testelor de coagulare, TRATAMENTUL COAGULARIIINTRAVASCULARE DISEMINATE 1. Se trateaz cauza: Se extrag ftul i placenta Se evacueaz uterul, conform indicaiilor pentru esut necrotic 2. Se administreaz stimulente uterine pentru a declana contracii (oxitocina, ergometrina si/ sau prostaglandine) 3. Se folosesc produse de snge pentru a susine controlul sngerrii. n multe cazuri de pierdere acut de snge, se poate preveni instalarea coagulrii intravasculare diseminate dac se reface volumul sanguin cu o soluie salina tamponata (sol. Hartmann, sol. Ringer-lactat) n cazul n care este necesar, pentru perfuzia oxigenului, se va administra cel mai proaspt snge integral disponibil (sau cele mai proaspete concentrate de eritrocite) 176 j

4. Se va evita folosirea crioprecipitatului i a concentratelor plachetare, afar de cazul n care sngerarea este imposibil de controlat. Dac sngerarea nu este sub control i testele de coagulare indic un scaderea plachetelor si a fibrinogenului, prelungirea PT sau APTT, se vor administra factori de coagulare i plachete astfel: Crioprecipitat: minimum 15 uniti preparate din uniti individuale (coninut total de fibrinogen 3-4 g). Dac nu dispunem de crioprecipitat se va administra: Plasm proaspt congelat (15 ml / kg corp): 1 unitate la fiecare 4-6 uniti de snge, pentru a preveni defectele de coagulare care rezult din folosirea concentratelor sau suspensiilor de eritrocite conservate. Dac exista constat trombocitopenie se vor administra: Concentrate plachetare: acestea sunt rareori necesare pentru a controla hemoragiile obstetricale cu CID la o femeie cu o producie normal de plachete n antecedente Dac aceste componente nu sunt disponibile, se va administra cel mai proaspt snge integral disponibil (de preferin nu mai vechi de 36 ore) 5. Administrai antibiotice spectru larg, in funcie de indicaie, pentru a acoperi termenii aeorbi si anaerobi.

i Boala hemolitic a nou-nscutulu

Boala hemolitic a nou-nscutului (BHNN) este datorat anticorpilor produi de mama. Aceti anticorpi sunt de tip IgG si pot traversa placenta si distruge eritrocitele copilului. Mama dezvolta aceti anticorpi: Daca eritrocitele fetale traverseaza placenta (hemoragie maternofetala) in timpul sarcinii sau naterii Ca rezultat al unei transfuzii anterioare

Boala hemolitic a nou-nscutului datorat incompatibilitii de grup sanguin n sistemul ABO ntre mam i ft nu afecteaz ftul n uter, dar este una din cauzele importante ale icterului neo-natal. Boala hemolitic a nou-nscutului provocat de incompatibilitatea n sistemul RhD este o cauz major a anemiei fetale grave, mai ales n zonele n care o parte important a populaiei este RhD-negativ. Mamele RhDnegative produc anticorpi fa de un ft RhD-pozitiv, mai ales atunci cnd mama i ftul aparin aceleiai grupe sanguine sau unei grupe ABOcompatibile. Eritrocitele fetale sunt hemolizate producnd anemie severa In cazurile cele mai severe de BHNN: Ftul poate s moar n uter Ftul se poate nate cu anemie severa ce necesita inlocuirea eritrocitelor prin exsanguino-transfuzie. Dup natere se pot produce leziuni neurologice grave din cauza creterii rapide a concentraiei bilirubinei, dac acesta nu se corecteaz prin exsanguino-transfuzie. Boala hemolitic a nou-nscutului poate s se datoreze i altor anticorpi de grup sanguin, mai ales anticorpi anti-c (tot n cadrul sistemului Rh) i antiKell. Cu cteva rare excepii, aceti doi anticorpi, alturi de anti-D sunt singurii care pot s determine o anemie semnificativ in utero, necesitnd transfuzii fetale.

Triajul n sarcin
1. Grupa sanguin ABO i RhD a tuturor gravidelor trebuie determinat n momentul n care se prezint la control prenatal. Sngele mamei va fi de asemenea, testat pentru anticorpi IgG antieritrocitari, care ar putea determina boal hemolitic la noul-nscut. 2. Dac nu se detecteaz anticorpi la prima consultaie prenatal, se va efectua o nou verificare a anticorpilor n sptmna 28-30 a sarcinii. Dac la consultaia prenatal se detecteaz anticorpi, nivelul acestora va fi monitorizat frecvent pe toat perioada sarcinii, pentru eventualitatea in care ar crete. O cretere a nivelului anticorpilor poate indica evoluia bolii 178

hemolitice la ft. Amniocenteza si nivelul bilirubinei in lichidul amniotic vor constitui un indicator clar de severitate a bolii.

Imunoglobulina anti-RhD
Imunoglobulina anti-RhD mpiedic sensibilizarea i producia de anticorpi la o mam RhD-negativ fa de eritrocitele Rh-pozitive care ar putea intra n circulaia matern.
I

Profilaxia post-partum
Profilaxia post-partum este cea mai obinuit cale de prevenire a bolii hemolitice a noului nscut. 1. Imunoglobulina anti-RhD se administreaz n doz de 500 mg intramuscular tuturor mamelor RhD-negative, ntr-un interval de 72 de ore de la natere, daca ftul este RhD pozitiv. 2. Se administreaza imunoglobulin anti-RhD in doz de 125mg /1ml eritrocite fetale, dac testul Kleihauer (sau un alt test) pune n evident o cantitate mai mare de 4 ml eritrocite fetale n circulaia matern.
) !

Profilaxia selectiva
n cazul unor sensibilizri produse n perioada antenatal, se vor administra: 1. 250 mg imunoglobulin anti-RhD pn n sptmna 20 de gestaie, 2. 500 mg imunoglobulin anti-RhD dup a 20-a sptmn de gestaie pn la termen.

P A T

Profilaxie prenatal
Unele ri recomand n prezent ca toate gravidele RhD-negative s fie protejate prin administrarea de rutin a imunoglobulinei anti-RhD. Exist dou scheme de administrare intramuscular a imunolgobulinei antiRhD, ambele la fel de eficace: 1. 500 mg la 28 i la 34 de sptmni 2. o singur doz de 1200mg la nceputul trimestrului trei al sarcinii.

179

| PROFILAXIE SELECTIVA PRENATALA | | ! ! I ! i | | | | Proceduri n cursul sarcinii: - Amniocentez - Cordocentez - Recoltare de snge din vilozittile coriale Ameninare de avort Avort (in special terapeutic) Hemoragie antepartum (placenta praevia, abruptio placentae) Traumatism abdominnal Versiune cefalic extern Moartea ftului Sarcini multiple Cezarian Sarcin ectopic

180

Note

181

Puncte cheie:
1. Prevenirea i tratamentul anemiei este o parte esenial a strategiei de reducere a nevoii de transfuzie n pediatrie. 2. Dac se produce hipoxie, n ciuda rspunsurilor compensatorii, este nevoie de asistent imediat. Dac instabilitatea clinic a copilului continu, este posibil s fie indicat transfuzia. 3. Decizia de a efectua transfuzia nu trebuie s se bazeze exclusiv pe nivelul hemoglobinei, ci pe evaluarea atent a strii clinice a copilului. 4. La pacienii cu risc de suprancrcare circulatorie este preferabil s se transfuzeze masa eritrocitara. Se vor folosi uniti pediatrice, dac este posibil, pentru a reduce riscul de expunere la donatori multipli. 5. n unele situaii, cum sunt hemoglobinopatiile (talasemia i siclemia) pot fi indicate transfuzii repetate de globule roii. 6. Sunt foarte puine indicaii de transfuzare a plasmei proaspete congelate, iar utilizarea necorespunztoare i ineficient, care poate transmite ageni infecioi, trebuie evitat.

Anemia pediatric este definit ca fiind o scdere a concentraiei hemoglobinei sau a volumului eritrocitar total sub valorile considerate normale pentru copilul sntos. Valorile normale ale hemoglobinei, respectiv hematocritului sunt diferite n funcie de vrsta copilului.
Vrst Concentraia hemoglobinei

Snge din cordon (ft la termen) Nou-nscut -ziua 1 1 lun 3 luni 6 luni-6 ani 7-13 ani peste 14 ani

+/-16.5 g / dl +/-18.0 g / dl +/-14.0 g / dl +/-11.0 g /dl +/-12.0 g / dl +/-13.0 g / dl La fel ca la adult, n funcie de sex
. J . . ... ........ J .

Cauze
Copiii de vrst foarte mic sunt deosebit de expui la a face anemie sever. Majoritatea transfuziilor pediatrice se administreaz la copii cu vrst mai mic de trei ani. Acest lucru este rezultatul unei combinaii de factori, care se asociaz ntr-o perioad de dezvoltare rapid, cnd volumul sanguin este n cretere. Aceti factori sunt: diet alimentar srac n fier, infecii cronice sau recurente episoade hemolitice n zonele cu malarie
!

Un copil cu anemie grav i care sufer i de alte afeciuni (cum ar fi infecii acute) are un risc crescut de mortalitate. Pe lng tratarea anemiei, este foarte important s descoperim i s tratm alte afeciuni, cum ar fi diaree, pneumonie i malarie.

183

Prevenire
Modalitatea cea mai eficace, i cu cel mai bun raport cost / eficien de prevenire a mortalitii asociate anemiei i utilizrii transfuziei de snge este de a preveni anemia sever prin: detectarea precoce a anemiei tratament i profilaxie eficient a cauzelor primare ale anemiei monitorizarea clinic a copiilor cu anemie uoar i moderat

Scderea produciei de eritrocite normale Deficite nutriionale prin insuficiena aportului sau absorbiei (fier, vitamina B12, acid folie) Infecie HIV Boal sau inflamatie cronic Intoxicaie cu plumb Boal renal cronic Boal neoplazic (leucemie, neoplasme invazive in mduva osoas)
-

Creterea distrugerii de globule roii Malarie Hemoglobinopatii (siclemie, talasemii) Deficit de G-6-PD Incompatibilitate n sistemul Rh sau ABO la nou-nscut Tulburri autoimune Sferocitoz Pierdere de eritrocite Infestare cu tenie Traumatism acut Intervenii chirurgicale Recoltri repetate de probe de snge

184

Evaluare clinic
Evaluarea clinic a gradului de anemie trebuie s se sprijine pe o determinare fiabil a concentraiei hemoglobinei sau hematocritului. Recunoaterea si tratamentul malariei si a complicaiilor asociate poate avea importanta vitala, deoarece decesul poate surveni in 48 de ore.

Tratamentul anemiei compensate

La copil, ca i la adult, mecanismele compensatorii in anemia cronica permit ca nivele foarte sczute de hemoglobin sa fie tolerate fr simptome, sau cu simptome minime, cu condiia ca anemia s se dezvolte lent, intr-un interval de sptmni sau luni. Un copil cu anemie compensata prezint: Frecventa respiratorie crescut Alura ventriculara crescut Dar va fi: Vioi Capabil sa bea si sa se alimenteze la sn Respiraie normala, linitita, cu micri abdominale Micri toracice minime

Tratamentul anemiei decompensate

Decompensarea anemiei la copil poate fi cauzat de numeroi factori, ducnd la hipoxie grav a esuturilor i organelor, ce poate pune n pericol viaa pacientului. Cauze de decompensare 1. Creterea nevoilor de oxigen: Infecie Durere Febr Efort
I

185

2. Reducerea aportului de oxigen: Pierdere acut de snge Pneumonie. Semne timpurii de decompensare Respiraie rapida, dificila cu retractie intercostala, subcostala si suprasternala, insuficienta respiratorie Utilizare crescut a musculaturii abdominale in timpul respiraiei Dilatarea narilor Dificultati de alimentare Semne de decompensare acuta Expiraie fortata/ insuficienta respiratorie Modificarea statusului mental Scaderea pulsului periferic Insuficienta cardiaca congestiva Hepatomegalie Perfuzie capilara slaba (timp de umplere capilara >2 secunde)

Tratament de suport Tratamentul de suport este imediat necesar, in cazul in care copilul are anemie severa si: Insuficienta respiratorie Dificultati de alimentare Insuficienta cardiaca congestiva Modificri ale statusului mental Un copil cu aceste semne clinice necesita urgent tratament, deoarece prezint risc inalt de deces datorat capacitatii insuficiente de transport de oxigen.

186

NAGEMENTUL ANEMIEI SEVERE DECOMPENSATE 1. Se aeaz copilui astfel nct ventilaia s fie mai bun, ex.: n ezut 2. Se administreaz oxigen concentraie mare pentru ameliorarea oxigenrii 3. Se preleveaz o proba de snge pentru compatibilizare, pentru estimarea hemoglobinei i pentru alte teste relevante 4. Se controleaz temperatura sau febra n vederea reducerii nevoilor de oxigen rcire cu burete umed administrare de antipiretice (paracetamol) 5. Se trateaz suprancrcarea volemica i insuficiena cardiac prin administrare de diuretice (ex. furosemid 2 mg / kg /zi per os sau 1mg/ kg intravenos- doz total maxim de 20 mg /24 ore). Dac semnele de insuficien cardiac persist, se va repeta doza 6. Se trateaz infeciile bacteriene acute, sau malaria. REEVALUARE 1. Se re-evalueaz situatia nainte de administrarea transfuziei deoarece copiii se stabilizeaz frecvent cu diuretice, oxigen i poziionare 2. Se evalueaz clinic necesitatea de a creste capacitatea de transport de oxigen 3. Se verific hemoglobina pentru a determina gravitatea anemiei.

Transfuzia
Decizia de a transfuza nu se va baza pe nivelul hemoglobinei, ci pe o evaluare atent a strii clinice a copilului. Att evaluarea de laborator ct i cea clinic sunt eseniale. Un copil cu anemie moderat si pneumonie poate s aib mai mare nevoie de o capacitate de oxigenare crescut dect un copil cu hemoglobin mai mic, dar care este clinic stabil. Dac situaia pacientului este stabil, dac este supravegheat permanent i dac este tratat pentru alte afeciuni, cum ar fi infecia acut, oxigenarea se poate ameliora fr s fie nevoie de transfuzie. 187

INDICAII PENTRU TRANSFUZIE 1. Concentraia hemoglobinei de 4 g/ dl sau mai puin (hematocrit de 12%), indiferent de starea clinic a pacientului 2. Concentraia hemoglobinei de 4-6 g/ dl (sau hematocrit de 13-18%), dac sunt prezente urmtoarele semne clinice; Semne clinice de hipoxie: acidoz (provoac dispnee) diminuarea strii de contient Numr mare de parazii pe frotiu (> 20%)

Proceduri speciale pentru transfuzia la copil i la nou-nscut

Nu se va re-utiliza niciodat o unitate de snge destinat adulilor pentru un al doilea pacient pediatric, din cauza riscului de contaminare bacterian din timpul primei transfuzii si proliferarea ulterioara in timp ce sngele nu a fost in frigider. De cte ori este posibil se vor utiliza unitati pediatrice, care permit transfuzii repetate la acelai pacient dintr-o singura unitate donata: aceasta reduce riscul de infecie.
I

Nou-nscuii i copiii au nevoie de volume reduse de fluid i pot uor suferi o suprancrcare circulatorie, dac perfuzia nu este bine controlat. Din acest motiv, dac este cu putin, se vor folosi dispozitive de perfuzare care s permit un control facil al ritmului i volumului perfuziei.

188

PROCEDURI TRANSFUZIONALE

1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a stabiliza clinic pacientul.

2. n mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete concentraia Hb cu aproximativ 2-3 gI dl, afar de cazul n care continu hemoliz sau hemoragia. 3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofer aceasi capacitate transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si conine mai putina plasma si lichid, care sa incarce circulaia 4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de j control al ritmului i volumului transfuziei 5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent, de ex. 5 ml eritrocite I kg n interval de o or. 6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. - lent, pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de | snge. | 7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru j urmtoarele semne: | insuficien cardiac : i | I | dispnee tahipnee hipotensiune reacii transfuzionale acute oc hemoliz (icter, splenomegalie) sngerare prin coagulare intravascuiar diseminat 189

8. Se re-evalueaz valorile Hb i Hei precum i starea clinic dup transfuzie 9 Dac pacientul este n continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie i un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg eritrocite sau 10-15 ml/ kg snge integrat 10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Siclemia
Copiii cu siclemie nu prezint simptome nainte de vrsta de 6 luni. Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentraia de hemoglobina. Dup vrsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaz de lungi perioade de sntate, ntrerupte de crize. Obiectivul tratamentului este de a preveni crizele de siclizare. Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vasoocluzive si priapism, care nu rspund numai la terapia cu fluide.

190

PROCEDURI TRANSFUZIONALE 1. Dac este necesar transfuzia, se va administra suficient snge pentru a stabiliza clinic pacientul. 2. In mod normal administrarea de masa eritrocitara 5 ml/ kg, sau snge integral 10 ml/ kg este suficient pentru a diminua lipsa acut de capacitate transportoare a oxigenului. O astfel de cantitate va crete concentraia Hb cu aproximativ 2-3 g/ dl afar de cazul n care continu hemoliz sau hemoragia. 3. Transfuzia de eritrocite este preferata sngelui total pentru pacientul cu risc de suprancrcare circulatorie, care poate precipita sau agrava insuficienta cardiaca. 5ml/ kg masa eritrocitara ofer aceasi capacitate transportoare de oxigen ca si 10ml/ kg de snge total si conine mai putina plasma si lichid, care sa incarce circulaia 4. De cte ori este posibil, se folosesc uniti pediatrice i un dispozitiv de control ai ritmului i volumului transfuziei 5. Dei administrarea rapid a transfuziei risc s creasc volumul circulator i s creeze suprancrcare i insuficien cardiac, se vor administra pentru nceput 5 ml eritrocite/ kg n ritm rapid pentru a reduce semnele acute de hipoxie tisular, iar transfuziile ulterioare se vor administra lent, de ex. 5 ml eritrocite / kg n interval de o or. 6. Se administreaz furosemid 1 mg /kg per os, sau 0.5 mg / kg i.v. - lent, pn la doza maxima de 20 mg /kg, dac exist riscul instalrii insuficienei cardiace i edemului pulmonar. Nu se va injecta diureticul n unitatea de snge. 7. Se monitorizeaz pacientul n timpul administrrii transfuziei pentru urmtoarele semne: insuficien cardiac febr dispnee tahipnee hipotensiune reacii transfuzionale acute oc hemoliz (icter, splenomegalie) sngerare prin coagulare intravascuiar diseminat 189

8. Se re-evalueaz valorile Hb t Hct, precum i starea clinic dup transfuzie 9. Dac pacientul este n continuare anemic, cu semne clinice de hipoxie i un nivel de Hb critic, se va administra o a doua transfuzie cu 5-10 ml/ kg eritrocite sau 10-15 mlI kg snge integral 10. Se continua tratamentul anemiei pana la recuperarea hematologica.

Siclemia
Copiii cu siclemie nu prezint simptome nainte de vrsta de 6 luni. Transfuziile nu sunt necesare pentru a corecta concentraia de hemoglobina. Dup vrsta de 6 luni, bolnavii de siclemie beneficiaz de lungi perioade de sntate, ntrerupte de crize. Obiectivul tratamentului este de a preveni crizele de siclizare. Exsanguino-transfuzia este indicata ca tratament al crizelor vasoocluzive si priapism, care nu rspund numai la terapia cu fluide.

190

PREVENIREA CRIZELOR DE SICLIZARE 1. Se va administra pe toat durata vieii un tratament profilactic al infeciilor bacteriene: Penicilin V pe cale bucal: An 1: 62,5 mg / zi; 1 - 3 ani: 125 mg/zi; >3 ani: 250 mg / zi 2. Pacienii sunt vaccinai anti-pneumococ 3. Se trateaz orice infecie ct mai precoce 4. Se administreaz 1-5 mg de acid folie pe zi 5. Se menine un grad bun de hidratare prin administrarea de lichide pe cale oral, prin sond naso-gastric sau intravenos n timpul episoadelor emetice si/ sau diaree TRATAMENTUL CRIZELOR DE SICLIZARE 1. Se menine hidratarea prin administrare de lichide pe cale oral, prin sond naso-gastric sau intravenos 2. Oxigen suplimentar pe masc, pentru a menine oxigenare adecvata 3. Analgezie prompta si eficienta 4. Antibiotice.: - Dac nu s-a identificat agentul cauzal se va administra un antibiotic cu spectru larg, ex. amoxicilin, 125-500 mg de trei ori pe zi | - Dac s-a identificat agentul cauzal se va administra cel mai specific | antibiotic disponibil | 5. Transfuzie sau exsanguino-transfuzie.

Talasemsa
Copiii cu forme mai severe de talasemie, nu pot s menin o oxigenare suficient a esuturilor, necesitnd o corectare a valorilor hemoglobinei prin transfuzii regulate.. Supraincarcarea cu fier poate fi prevenit prin tratament regulat cu ageni chelatori, cum ar fi desferioxamina, cel mai eficient i care trebuie administrat parenteral. 191

Boli maligne
Leucemia i alte boli maligne pot s provoace anemie i trombocitopenie. Dac un copil necesit transfuzii repetate, dup trecerea ctorva luni se ridic problema existenei unei afeciuni maligne; primul test esenial de laborator este o numrtoare complet a celulelor sanguine. Tratamentul chimio-terapic provoac adesea anemie sever, i trombocitopenie. Copiii n aceast situaie pot necesita transfuzii repetate de snge i plachete timp de cteva sptmni dup chimioterapie, pn cnd mduva osoas este restabilit.

Tulburri de sngerare si coagulare

x-t--''.*...' yjiBMjs.., * * > o , ' ,,. , v. ^ . , ,, / f t ^ x , .- ,
r

fl,

La un copil cu probleme de sngerare se va suspecta existena unor tulburri de hemostaz. Copiii care au probleme de coagulare (de ex. hemofilie) pot s prezinte: - episoade de sngerare intern, n articulaii i muchi, - hematoame i echimoze intinse. Copiii care au un numr redus de plachete, sau ale cror plachete sunt deficiente, vor prezenta mai des: - peteii, - echimoze mici, multiple - sngerri ale mucoaselor (bucal, nazal, gastrointestinal).

192

Tulburri congenitale
A se vedea hemofilia A, hemofilia B i boala von Willebrand.

Tulburri dobndite
Deficienta

de vitamina K la nou-nscut

La nou-nscut survine n mod normal o scdere trectoare a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (II, VII, IX i X), la 48-72 de ore dup natere Valorile revin progresiv la normal n 7-10 zile. Administrarea profilactic intramuscular a 1 mg de vitamin K liposolubil la natere previne boala hemoragic a nou-nscutului la termen i a majoritii prematurilor.

In ciuda profilaxiei, unii dintre noii-nscui prematuri sau la termen, pot face boala henoragica a noului nscut; Copiii nscui din mame ce primesc tratament anticonvulsivant (fenobarbital, fenitoin) au risc crescut Un copil afectat va avea un PT si APTT prelungite, in timp ce plachetele si nivelul de fibrinogen sunt normale. Sngerarea provocat de deficitul de factori de coagulare dependeni de vitamina K se va trata prin administrarea intravenoas a 1-5 mg de vitamin K. Pentru corectarea clinic a tendinei la sngerare poate fi nevoie de administrarea de plasm proaspt congelat. Boala hemoragic care se instaleaz tardiv (mai mult de o sptmn dup natere) este asociat frecvent cu o malabsorbie de vitamin K. Aceasta se poate datora unei malabsorbii intestinale, i bolilor de ficat. Poate fi tratata prin administrarea pe cale bucal a vitaminei K hidrosolubile.

193

Numrul normal de trombocite la nou-nscut este cuprins ntre 8 0 - 4 5 0 x 10 9 /L, Dup o sptmn vrsta, valorile ating nivelul de la adult 150 - 450 x 109/L. Valori mai mici la numaratoarea plachetara sunt considerate ca trombocitopenie.

Pacientul cu trombocitopenie datorit sngerrii prezint: peteii, hemoragii retiniene, sngerri gingivale sngerri de la locul punciilor venoase

Management
Tratamentul trombocitopeniei variaz n funcie de cauz. Purpura trombocitopenic idiopatic este de obicei auto-limitant, dar poate fi tratat cu imunoglobulin i corticosteroizi. Pot fi indicate transfuzii de snge i trombocite n cazurile n care survin hemoragii severe care pun n pericol viaa copilului. Alte tulburri dobndite vor fi tratate prin asigurarea ngrijirilor de suport, ntreruperea medicamentelor care pot cauza tulburarea i tratarea infeciilor. n cazul trombocitopeniei imune neonatale poate fi de folos administrarea intravenoas de imunoglobuline. Dac exist posibilitatea, se recomand transfuzia de plachete compatibile (plachete splate si iradiate, recoltate de la mama nou-nscutului).

194

Transfuzia de plachete pentru sngerri provocate de trombocitopenie Obiectivul terapiei cu plachete este de a controla sau de a opri sngerarea. Rspunsul clinic este mai important dect numrul plachetelor. TRANSFUZIA DE CONCENTRATE PLACHETARE Uniti: Concentrat plachetar diotr-o unitate de 450 ml de snge integral, Doz Pn la 15 kg 15-30 kg 1 unitate concentrat plachetar 2 uniti concentrat plachetar Volum 30-50 mi* Concentraie plachetara 60 x 109 I I

>30 kg * Pentru nou-nscui cu greutate mic, serviciul de transfuzie trebuie s ndeprteze o parte a plasmei nainte de transfuzie. 11 Se transfuzeaz imediat ce au fost primite de la serviciul de transfuzie 2, Nu se refrigereaz, 3. Se folosete un set de administrare nou, amorsat cu ser fiziologic Transfuzia profilactic de plachete In cazul unui pacient trombocitopenic stabil, fr semne de sngerare, transfuzia de plachete este indicat atunci cnd numrul acestora scade sub 10 x 109 I I Unii clinicieni prefer un prag mai nalt, ntre 10-20 x 109 II, n cazul unui pacient stabil La un pacient care este febril sau infectat., poate fi preferat un prag de 20-50 x 109 IL

60-100 ml 120 x W II 120-400 ml 240 x 109 /L

195

Transfuzia neo-natal
SELECIA PRODUSELOR PENTRU TRANSFUZIA NEONATALA Produs Indicaie Condiii speciale Snge integral Exsanguino-transfuzii Cel mai proaspt snge In boala hemolitic a disponibil (mai pun de 5 noului-nascut zile de ia colecta) fr alo anticorpi semnificativi Eritrocite Transfuzii "de completare" pentru a creste concentraia hemoglobinei n anemia cronic simptomatica, datorata frecvent numeroaselor probe de snge recoltate la prematuri suferinzi Transfuzie intra-uterin risc de GvHD mai mare la prematur m risc de GvHD mai mare daca donatorul este ruda de snge Doze mici (uniti pediatrice de la un singur donator) pentru a reduce riscul expunerii la donatori diferii

Componente celulare special prelucrate

Se va evita boala gref-contra-gazd m iradiere cu 25 G evitarea transfuziei de la rude de snge

Uniti CMV-negative si/ sau Componente deleucocitate

Infecia cu CMV sau Evitarea infeciei cu reactivarea pot CMV la primitor complica tratamentul sugarilor bolnavi. CMV se poate transmite prin snge sau infecia poate fi reactivat prin transfuzie de leucocite alogene

196

Exsanguino-transfuzia Principala indicaie a transfuziei de schimb la un nou-nscut este prevenirea complicaiilor neurologice (icterul nuclear) provocate de o cretere rapid a concentraiei de bilirubin neconjugat. Acest fenomen survine din cauza incapacitii ficatului imatur de a metaboliza produii de degradare ai hemoglobinei. Cauza primara este de obicei hemoliz (distrugerea eritrocitara) determinat de anticorpii mpotriva eritrocitelor nou-nascutului.

Dac este nevoie s se efectueze o exsanguino-transfuzie: 1. Se va folosi o unitate de grup O, lipsit de antigenul mpotriva cruia s-a produs anticorpul matern: Pentru boala hemolitic provocat de anticorpii anti-D se va folosi snge de grup O, RhD-negativ Pentru boala hemolitic provocat de anti-Rh c se va folosi snge de grup O RhD-pozitiv, care nu are antigenul c (R1R1, Cde/Cde). 2. O transfuzie de schimb reprezentnd aproximativ dou volume sanguine totale ale nou-nscutului (circa 170 ml/kg) este eficace pentru reducerea concentraiei bilirubinei i refacerea nivelului hemoglobinei. Aceasta poate fi realizat de obicei cu o unitate de snge integral. 3. O unitate de snge integral recoltat de la un adult are un hematocrit de 37-45 % , mai mult dect suficient pentru nevoile unui nou-nscut. 4. Nu este nevoie s se ajusteze hematocritul unitii; dac ns hematocritul este 50-60%, exist riscul policitemiei, mai ales dac nou-nscutul face i fototerapie.

197

Vrsta Copil prematur Nscut la termen > 1 lun > 1 ari

Volum sanguin total 100 ml/kg 85-90 ml / kg 80 ml / kg 70 ml / kg

ndrumri cu privire la transfuzia de schimb neo-natal ndrumri privind procedurile de transfuzie de schimb la nou-nscui, calculele i complicaiile posibile vor fi prezentate ulterior.

Boala hemolitic a noului-nscut prin incompatibilitate ABO materno-fetala (ABO-BHNN)

n multe regiuni ale lumii, boala hemolitic a nou-nscutului prin incompatibilitate n sistemul ABO este cea mai important cauz de icter grav neo-natal i cea mai frecvent indicaie pentru exsanguino-transfuzie la nou-nscut. CALCULE PENTRU Exsanguino-transfuzia simptomatica parial pentru tratamentul policitemiei

Se nlocuiete volumul de snge ndeprtat cu ser fiziologic sau cu soluie de albumin 5% Volumul Cc Volumul estirm Iii x ml): (Hct pacient- Hct dorit Hct pacient

198

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor de siclizare i al hiperbilirubinemiei neo-natale Se nlocuiete volumul de snge calculat cu snge integral sau cu eritrocite resuspendate n soluie de albumin uman 5% Volumul care trebuie schimbat (n ml): Volumul estimat de snge x Hct pacient (%) x 2 - Hct unitate transfuzata (%)*

*Hematocrit Snge integral Concentrat eritrocitar Suspensie eritrocitara

35-45% 55-75% 50-70%

PROCEDURI TRANSFUZIONALE 1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel puin 4 ore dup terminarea exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4 I ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul ! 2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura. Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie. j 3. La nou-nscut se introduc steril catetere ombilicale i venoase (se scoate | snge prin cateterul arterial i se introduce sngele de schimb prin cateterul venos). Alternativ, se pot folosi i dou linii de perfuzie periferice

199

I 4. Se va nclzi sngele doar dac este disponibil o unitate controlat de I incalzire. Nu se vor folosi improvizaii (baie de ap cald, etc.) | 5. La copilul nscut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii | mai mici, cu o stabilitate redus, se vor administra volume mai mici. Nu se I vor lsa celulele din unitatea de transfuzat s sedimenteze. ! 6. Sngele se extrage i se perfuzeaza n ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a j se evita tramatismul mecanic att pentru eritrocitele pacientului ct i | pentru cele administrate. | 7. n cazul n care exist semne electrocardiografice de hipocalcemie | (intervale Q-T prefungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o soluie | 10% de gluconat de calciu. Att nainte ct i dup administrarea de j gluconat de calciu se va spia cateterul cu soluie salin normal. n timpul perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de l bradicardie | 8. Pentru completarea unui schimb de dou volume sanguine se vor ; transfuza 170 mi /kg pentru un copii nscut la termen i 170-200 ml / kg | pentru un copil nscut prematur | 9. Se va trimite o prob de snge la laborator pentru a se efectua | hemoglobina, hematocritul, frotiu de snge periferic, glicemia, bilirubina, | potasiul, calciul, grupa sanguin si compatibilitatea. 10. Se va preveni hipoglicemia dup terminarea transfuziei de schimb prin continuarea perfuziei cu o soluie de cristaloizi care conine glucoz.

f i i ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliz este cauzat de anticorpii | IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului. | I Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.

! 2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.

Exsanguino-transfuzia cu 2 volume eritrocitare pentru tratamentul crizelor de siclizare i al hiperbilirubinemiei neo-natale Se nlocuiete volumul de snge calculat cu snge integral sau cu eritrocite resuspendate n soluie de albumin uman 5% Volumul care trebuie schimbat (n ml): Volumul estimat de snge x Hct pacient (%) x 2 Hct unitate transfuzata (%)*

*Hematocrit Snge integral Concentrat eritrocitar Suspensie eritrocitara

35-45% 55-75% 50-70%

PROCEDURI TRANSFUZIONALE 1. Nu se administreaz nimic pe cale bucal cel outin 4 ore duo terminarea exsanguino-transfuziei. Dac pacientul a fost alimentat cu mai puin de 4 ore nainte de transfuzie, se va goli stomacul
I ' 1 S I

2. Se monitorizeaz cu atenie semnele vitale, glicemia i temperatura. Echipamentul de reanimare va fi pregtit pentru intervenie. 3. La nou-nscut se introduc steril catetere ombilicale i venoase (se scoate snge prin cateterul arterial i se introduce sngele de schimb prin cateterul venos), Alternativ, se pot folosi i dou linii de perfuzie periferice

199

! 4. Se va nclzi sngele doar dac este disponibil o unitate controlat de | incalzire. Nu se vor folosi improvizaii (baie de ap cald, etc.) ! 5. La copilul nscut la termen se vor administra volume de 15 ml. La copii mai mici, cu o stabilitate redus, se vor administra volume mai mici. Nu se vor lsa celulele din unitatea de transfuzat s sedimenteze. l 6. Sngele se extrage i se perfuzeaza n ritm de 2-3 ml / kg / minut pentru a | se evita tramatismul mecanic att pentru eritrocitele pacientului ct i | pentru cele administrate. | 7. n cazul n care exist semne electrocardiografice de hipocalcemie | (intervale Q-T prelungite) se va administra lent i.v. 1-2 ml dintr-o soluie | 10% de gluconat de calciu. Att nainte ct i dup administrarea de | gluconat de calciu se va spia cateterul cu soluie salin normal. n timpul i perfuziei de gluconat de calciu se vor supraveghea eventualele semne de j bradicardie 8. Pentru completarea unui schimb de dou volume sanguine se vor transfuza 170 ml /kg pentru un copil nscut la termen i 170-200 ml / kg | pentru un copil nscut prematur
1

I 9. Se va trimite o prob de snge la laborator pentru a se efectua hemoglobina, hematocritul, frotiu de snge periferic, glicemia, bilirubina, potasiul, calciul, grupa sanguin si compatibilitatea. 10. Se va preveni hipoglicemia dup terminarea transfuziei de schimb prin continuarea perfuziei cu o soluie de cristaloizi care conine glucoz.

M B H ^ ^ ^ ^ W B H ^ ^ ^ ^ ^ ^ H
| 1. Cnd se efectueaz exsanguino-transfuzii pentru tratamentul bolii | hemolitice a nou-nscutului, eritrocitele transfuzate trebuie s fie I compatibile cu serul mamei, deoarece hemoliz este cauzat de anticorpii IgG materni care traverseaz placenta i hemolizeaz eritrocitele ftului. | Sngele care se administreaz va trebui deci s fie compatibilizat cu serul mamei, prin tehnica antiglobulinica ce detecteaz anticorpi IgG.

j 2. Nu este necesar s se ajusteze hematocritul sngelui integral de donator.

200

COMPLICAIILE EXSANGUINO-TRANSFUZIEI 1. Complicaii cardiovasculare Tromboembolie sau embolie aerian Tromboza venei porte Disritmii Suprancrcare circulatorie Stop cardio-respirator 2. Complicaii legate de echilibrul hidro-electrolitic Hiperpotasernie Hipernatremie Hipocalcemie Hipoglicemie Acidoz 2. Complicaii hematologice Trombocitopenie Coagulare intravascular diseminat Supraheparinizare (se poate folosi 1 mg de protamin la 100 uniti de heparin din unitatea de snge de donator) Reacii transfuzionale 3. Complicaii infecioase Hepatit HIV Infecii bacteriene 4. Complicaii mecanice Lezarea eritrocitelor de la donator (in special prin supraincalzire) Leziuni vasculare Pierdere de snge Diagnosticul ABO-BHNN se face de obicei la copii nscui la termen care nu au un grad sever de anemie, dar care fac icter n primele 24 de ore de via. 201

Incompatibilitatea n sistemul ABO nu apare in utero i nu cauzeaz niciodat hidrops. Noul-nscut trebuie s fie tratat cu fototerapie i s beneficieze de asisten suplimentar; tratamentul trebuie initiat prompt, deoarece se poate dezvoita un icter sever cu risc de icter nuclear. Unitile de snge destinate transfuziei de schimb trebuie s fie de grup O, cu titru mic de anticorpi anti-A i anti-B, i fr hemolizine IgG. O transfuzie de schimb de 2 x volumul sanguin (aproximativ 170 ml/ kg) este foarte eficient pentru ndeprtarea bilirubinei. Dac bilirubina crete din nou la un nivel periculos, se va efectua o nou exsanguino-transfuzie

Hiperbilirubinemia indirect (ne-conjugat)

Copii sntoi nscui la termen pot tolera o bilirubin seric de 25 mg/ dl. Copiii sunt mai expui la efectele toxice ale bilirubinei dac prezint: acidoz prematuritate septicemie hipoxie hipoglicemie asfixie hipotermie hipoproteinemie expunere la medicamente care ndeprteaz bilirubina din complexul cu albumina hemoliz. Obiectivul tratamentului este de a mpiedica concentraia bilirubinei indirecte s ating un nivel neurotoxic.

202

CONCENTRAT!! SUGERATE ALE BILIRUBINEI INDIRECTE SERICE (mg/dl) LA PREMATUR! SI COPII NSCUI LA TERMEN Greutate la natere (gm)
<1000

Fr complicaii 12-13 12-14 14-16

16-20 20-22

Cu complicaii*
10-12 10-12

1000-1250 1251-1499 1500-1999 >2000/termen

12-14 15-17
18-20

* Complicaiile se refer la prezena factorilor de risc asociai, cu risc crescut de icter nuclear, enumerai mai sus

MANAGEMENTUL INDIRECTA 1

NOU-NASCUTILOR

CU

HIPERBILIRUBINEMIE

Se trateaz cauzele primare ale hiperbilirubinemiei i factorii care cresc riscul de icter nuclear (infecie, hipoxie, etc.)

2. Se hidrateaz pacientul 3. Se iniiaz fototerapie la un nivel al bilirubinei cu mult sub cel indicat pentru exsanguino-transfuzie Pentru un efect msurabil pot fi necesare 6-12 ore de fototerapie 4. Se monitorizeaz nivelul bilirubinei la copii nscui la termen i la prematuri 5. Se efectueaz exsanguino-transfuzie cnd nivelul bilirubinei serice indirecte atinge nivelurile maxime 6. Se continu monitorizarea nivelului bilirubinei pn cnd se observ o scdere a acesteia n absena fototerapiei. Transfuzia de schimb este necesar n cazurile n care: o Dup fototerapie, nivelurile bilirubinei indirecte se apropie de pragul critic din primele dou zile de via o Se anticipeaz creterea n continuare a nivelului bilirubinei. 203

Transfuzia de schimb poate s nu mai fie necesar dup ziua a 4-a de via la copiii nscui la termen, sau din ziua a 7-a ia cei prematuri, moment n care mecanismele hepatice de conjugare a bilirubinei devin mai eficiente i ne putem atepta la o scdere a valorilor bilirubinei. O transfuzie de schimb trebuie s reprezinte echivalentul a cel puin un volum sanguin total. Exsanguinotransfuzia se va repeta dac nivelul bilirubinei indirecte nu se menine la o valoare lipsit de riscuri.

Exsanguino-transfuzia pariala
Exsanguino-transfuzia pariala este adesea folosit pentru tratamentul policitemiei si hipervascozitatii simptomatice. 1 Copiii nscui la termen, care sunt sntoi nu par s aib riscuri importante de policitemie i hipervscozitate i nu este cazul ca ei s fie testati n mod curent.
!

2. La nou-nascutii policitemici, asimptomatici sau cu simptome moderate este suficient s se pstreze o temperatur i o hidratare adecvate pentru a se preveni formarea de micro-tromboze n circulaia periferic. 3. Un hematocrit venos central de 65% sau mai ridicat, este acceptat n general ca test de triaj. 4. Se recomand insistent ca la nou-nscuii la care se suspecteaz existena hipervscozitii s se msoare hematocritul prin microcentrifugare, deoarece testeie de hipervscozitate nu sunt accesibile majoritii clinicienilor. 5. Valori fals sczute ale hematocritului pot fi determinate de sistemele automate de analiz hematologic. Toi copiii cu simptome semnificative vor fi supui procedurii de exsanguinotransfuzie, folosind soluie de albumin 4.5 % pentru a determina o scdere a hematocritului la un nivel lipsit de riscuri de 50-55 %.

204

CALCUL PENTRU EXSANGUINO-TRANSFUZIA PARIALA Volumul de snge ce urmeaz a fi nlocuit: Volumul de snge* estimat x (Hct pacient - Hct dorit) --- Hct pacient

* Considernd volumul de snge neo-natal de 85ml/ kg 1. Volumul schimbat este de obicei aprox. 20 ml per kg, 2, Transfuzia de schimb se va face cu volume de cte 10 m l

Transfuzia de eritrocite
Majoritatea transfuziilor sunt administrate copiilor prematuri care sunt ntr-o stare precar cu scopul: De a nlocui sngele recoltat pentru probele de laborator De a trata hipotensiunea i hipovolemia De a trata efectele combinate ale anemiei i prematuritii, i pierderile de snge prin recoltare repetata de probe.

Nou-nscutul care necesit o transfuzie de snge va avea nevoie de o nou transfuzie dup cteva zile, deoarece nu are un rspuns eficient al eritropoietinei la prezena anemiei.

Situaii clinice neonataie specifice

Nou-nscuti n stare critic 1. Se va nregistra volumul fiecrei probe recoltate. In cazul n care se extrage 10% din volumul sanguin total ntr-un interval de 24-48 de ore, acesta va fi nlocuit cu concentrat eritrocitar. 2. Nou-nscuii n stare critic pot avea nevoie de un nivel mai ridicat al hemoglobinei, mentinut intre 13-14 g /dl, pentru a se asigura o perfuzie tisular adecvat. 205

Copii cu greutate foarte mic ia natere, convalesceni 1. Se va msura hemoglobina la intervale de o sptmn. n medie, nivelul hemoglobinei scade cu 1 g/ dl, pe sptmn 2. Nu se va transfuza exclusiv pe baza valorilor hemoglobinei. Dei un nivel de hemoglobin de 7 g/ dl sau mai mic necesit investigaii, este posibil ca s nu fie nevoie de transfuzie. Nou-nscuti cu anemie tardiv Se poate lua in considerare efectuarea unei transfuzii la un nou-nscut dac se crede c anemia este cauza: 1. insuficientei creteri n greutate 2. oboselii n cursul suptului 3. tahipneei i tahicardiei 4. altor semne de decompensare.
r

Reducerea riscurilor i cretere eficienei transfuziei neonatale

Msurile practice de mai jos reduc riscurile unei transfuzii la nou-nscut, crescnd eficienta.
7

1. n cazul unui nou-nscut care va avea nevoie de transfuzii "de completare" pe o perioad de zile sau sptmni, se va alege masa eritrocitara in uniti pediatrice, preparate dintr-o singur unitate de snge 2. Se reduc pierderile de snge determinate de recoltarea repetat de probe prin: evitarea testelor de compatibilitate care nu sunt necesare evitarea testelor de laborator care nu sunt necesare folosirea unor micro-metode de laborator, i a unor eprubete de dimensiuni mici, de cte ori este posibil 3. Evitarea transfuzei de snge donat de rude, deoarece riscul declanrii bolii gref-contra-gazd este crescut.

206

Trombocitopenia neonatal alloimun

Trombocitopenia neo-natal alo-imun este una din cauzele hemoragiei cerebrale intra-uterine. Transfuzarea de plachete splate si iradiate poate veni n ajutorul nou-nscutului n perioadele de trombocitopenie periculoas.

Plasma proaspt congelat

Plasma proaspata congelata se va folosi doar n cazul unor indicaii clinice specifice, pentru care eficacitatea ei a fost confirmat: 1. Corectarea unor tendine de sngerare cu semnificaie clinic datorate deficitelor de factori de coagulare plasmatici - i numai n cazul n care nu exist un alt produs sigur, inactivat viral 2. Pentru transfuzia sau exsanguino-transfuzia unor sindroame clinice rare, cum sunt purpura trombotic trombocitopenic sau sindromul hemolitic uremie.

207

Note

208

Puncte cheie:
1. n general chirurgia electiv nu produce o pierdere de snge care s necesite transfuzie. Exist rar o justificare pentru utilizarea transfuziei de snge preoperator, numai pentru a facilita chirurgia electiv. 2. Evaluarea atent i urmrirea pacienilor nainte de intervenia chirurgical reduce morbiditatea i mortalitatea: Identificarea i tratamentul anemiei, nainte de intervenia chirurgical Identificarea si tratamentul problemelor medicale coexistente, nainte de intervenia chirurgical identificarea tulburrilor de sangerare si oprirea medicatiei ce afecteaza hemostaza 3. Pierderea de snge operatorie poate fi redus semnificativ prin: Meticulozitatea tehnicii chirurgicale, Utilizarea posturii Folosirea garourilor Utilizarea vasoconstrictoarelor Tehnici de anestezie Utilizarea medicatiei antifibrinolitice.
!

4. Un grad semnificativ de pierdere sanguin chirurgical, poate fi frecvent corectat nainte ca transfuzia s devin necesar, dac pierderea este nlocuit cu soluii de umplere administrate intravenos, pentru meninerea normovolemiei. 209

5. Transfuzia autolog este o tehnic eficace, atunci cand este indicata, pentru a reduce sau elimina nevoia de snge omolog. Totui, aceasta trebuia luat n consideraie numai dac se anticipeaz c n urma interveniei chirurgicale pierderile de snge vor fi suficient de mari pentru a necesita transfuzie homolog. 6. Pierderea de snge i hipovolemia pot apare si n perioada postoperatorie. Monitorizarea atent a semnelor vitale i a zonei operate constituie o parte important a urmririi pacientului.

210

S-a demonstrat c practicile transfuzionale n chirurgia electiv prezint variaii mari ntre spitale si ntre clinicieni. Multe cauze pot fi implicate, inclusiv variaia statusului clinic al pacientului ce se prezint pentru intervenia chirurgical, alaturi de: diferene de tehnic anestezic sau chirurgical, atitudini diferite fa de transfuzia de snge diferene de cost i disponibilitate a produselor sanguine si alternativelor de transfuzie. Adiional, decizia de a transfuza un pacient chirurgical poate fi deseori un rationament dificil.

Nu exist un singur semn sau parametru, care s indice cu acuratee c aportul tisular de oxigen devine inadecvat. Mai muli factori vor fi luai in consideraie in evaluarea pacientului, cum ar fi: Vrsta Anemia preexistenta Patologii asociate Anestezia (poate masca semne clinice) Condentratia hemoglobinei Statusul fluidelor. Majoritatea interveniilor de chirurgie electiv necesita rar transfuzii. Totui, pentru unele proceduri chirurgicale majore se va asigura o rezerva de snge disponibil.

Evaluarea i urmrirea corect a pacienilor naintea interveniei chirurgicale poate reduce mortalitatea si morbiditatea pacientului. Este responsabilitatea chirurgului care evalueaz iniial pacientul s se asigure c acesta este 211

pregtit corespunztor pentru intervenie. Anestezistul trebuie s asiste chirurgul n aceste pregtiri. Buna comunicare ntre chirurg i anestezist este vital nainte, n timpul i dup intervenia chirurgical.

Clasificarea interveniilor chirurgicale

Interveniile chirurgicale sunt frecvent clasificate n majore" i minore". Exista i ali factori care pot sa influeneze apariia complicaiilor, cum ar fi sngerarea. Factori ce intervin in riscul hemoragie Experiena chirurgului sau anestezistului Durata interveniei Starea pacientului Tehnica anestezic si chirurgicala Pierderea de snge anticipat
I

Anemia preoperatorie
Pacieni vor fi investigati preoperator pentru detectarea anemiei. Anemia trebuie tratata si cauza diagnosticata, daca se poate, n perioada premergtoare interveniei chirurgicale planificate. La un pacient deja anemic, o scdere suplimentar a capacitii transportoare de oxigen datorat sngerrii operatorii sau efectelor agenilor anestezici poate duce la o disfuncie semnificativ a distribuiei de oxigen i la decompensare. Determinarea nivelului adecvat de hemoglobina preoperator, pentru fiecare pacient, va lua in consideraie condiia clinica a pacientului si tipul de procedura planificata. Asigurarea unei hemoglobine adecvate preoperator va reduce probabil necesitatea unei transfuzii, n cazul unor pierderi prevzute sau neateptate de snge n timpul interveniei chirurgicale. Utilizarea transfuziei pre212

operator, numai pentru a facilita chirurgia electiv este puin justificat, exceptnd circumstane excepionale. Nivelul preoperator de hemoglobina Muli practicieni vor accepta un nivel de hemoglobin de aprox. 7-8 g/ dl la un pacient compensat i altfel sntos, pentru o intervenie minor. Totui, limita minima de hemoglobin preoperator va fi mai ridicata n urmtoarele circumstane: 1. Exist o compensare inadecvat a anemiei. 2. Co-exist o boal cardio-respiratorie semnificativ. 3. Se preconizeaz chirurgie major sau pierdere important de snge.

Tulburri cardio-respiratorii
Bolile coexistente la pacient, i n special cele care afecteaz aparatul respirator si cardiac, pot avea o influen semnificativ asupra eliberrii de oxigen. Tratarea i ameliorarea acestor disfuncii preoperator va: Ameliora aportul total de oxigen la nivel tisular Reduce posibilitatea nevoii de transfuzie intraoperator.

Tulburri de coagulare
Tulburrile de coagulare nediagnosticate i netratate la pacieni chirurgicali pot duce la o pierdere excesiv de snge intraoperator. Pot de asemenea duce la hemoragii necontrolate si moartea pacientului. Este prin urmare esenial s se efectueze o anchet preoperatorie atent privind orice tendin neobinuit la sngerare a pacientului sau n familia acestuia, mpreuna cu un istoric medicamentos. Dac este posibil, solicitati un consult hematologic naintea interveniei chirurgicale la toi pacienii cu tulburri de coagulare cunoscute.

213

Chirurgia si tulburrile de coagulare dobndite Sngerarea n timpul sau dup intervenia chirurgical este uneori dificil de evaluat. Poate fi cauzat de o problem aprut n urma interveniei chirurgicale, n care caz poate fi necesar reintervenia. Alternativ, poate fi cauzat de oricare dintre numeroasele probleme de hemostaz, inclusiv: - Transfuzii masive: nlocuirea unor pierderi de snge echivalente sau mai mari dect volumul sanguin total al pacientului, in mai puin de 24 de ore, ducnd la diluia factorilor de coagulare i a plachetelor - Coagulare intravasculara diseminata care poate cauza: Hipofibrinogenemie Depletia factorilor de coagulare - Trombocitopenie Chirurgia i tulburri congenitale de coagulare Consultati seciunea Medicina general pentru masuri profilactice ce permit efectuarea in condiii de securitate a chirurgiei planificate, in funcie de disponibilitatea locala de medicamente si produse sanguine. ncepei tratamentul cel puin 1-2 zile naintea interveniei chirurgicale i continuai 5-10 zile, n funcie de riscul post-operator de sngerare. Evaluarea regulat a pacientului n perioada per-operatorie este esenial pentru a detecta sngerri neateptate,

Trombocitopenia
Reducerea numrului de plachete poate fi determinat de numeroase disfuncii. Msuri profilactice i disponibilitatea plachetelor pentru transfuzie sunt invariabil necesare pentru interveniile chirurgicale la acest grup de pacieni; exemplu, splenectomia la un pacient cu purpur trombocitopenic idiopatic (PTI) Transfuziile plachetare trebuie administrate dac exist eviden clinic de sngerarea sever microvascular i numrul trombocitelor este mai mic de 50 x 109 I L 214

Anticoagulante: warfarina (cumarina), heparina

La pacienii tratai cu anticoagulante (oral sau parenteral), tipul de chirurgie i riscul trombotic trebuie luate n consideraie la planificarea controlului anticoagulant perioperator. Pentru majoritatea procedurilor chirurgicale, RIN i /sau APTT trebuie s fie sub 2.0 nainte de nceperea interveniei. PACIENI TRATATI CU WARFARINA - MONOTERAPIE Chirurgie electiv 1 oprii warfarina 3 zile pre-operator i monitorizai RIN zilnic 2. administrai heparina n perfuzie sau subcutanat, dac RIN > 2.0 3. oprii heparina la 6 ore pre-operator 4. verificai APTT i RIN imediat naintea interveniei 5. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2.0 6. reluai warfarina ct de curnd posibil post-o perator 7. reluai heparina n acelai timp i continuai pn ce RIN este n limite terapeutice Chirurgia de urgen 1. administrai vitamina K 0,5-2,0 mg In perfuzie lent intravenoas 2. administrai plasm proaspta congelat 15ml/kg. Aceast doz poate fi repetat pentru a aduce factorii de coagulare n limite acceptabile 3. verificai RIN imediat naintea interveniei chirurgicale 4. ncepei intervenia dac APTT i RIN sunt < 2,0

215

PACIENT! TRATAT! CU HEPARINA - MONOTERAPIE Chirurgia electiv 1. oprii heparina la 6 ore pre-operator 2. verificai APTT imediat naintea interveniei 3. ncepei intervenia dac APTT < 2.0 4. re-ncepei administrarea de heparin ct se poate de repede dup interventie Chirurgie de urgen considerai conversia cu sulfat de protamirt administrat intravenos (1mg de protamina neutralizeaza 100 UI heparina) PACIENT! TRATATI CU HEPARINA DOZE MICI Rareori este necesar ntreruperea administrrii injectabile de heparin in doze mici, care se aplic pentru prevenirea trombozelor venoase profunde i a emboliei pulmonare, nainte de intervenia chirurgical,

Alte medicamente i sngerarea

Exist cteva medicamente care interfer cu funcia plachetar (ex: aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene). Oprirea acestor medicamente cu 10 zile naintea interveniei chirurgicale poate reduce semnificativ sngerarea operatorie.

Tehnici de reducere a sngerrii operatorii

Pregtirea, experiena i grija cu care chirurgul efectueaz procedura este un factor crucial n reducerea sngerrii operatorii. Importana tehnicii de anestezie poate de asemenea sa influeneze foarte mult sangerarea operatorie.

Tehnici chirurgicale
1. meticulozitatea considerrii punctelor de sngerare, 2. utilizarea adecvat a diatermiei, dac este disponibil 3. utilizarea hemostaticelor, ex. colagen, lipici de fibrina 216

Postura pacientului
1. Nivelul planului operator trebuie s fie uor peste nivelul cordului. 2. Poziia Trendelenburg (cu capul mai jos dect bazinul) este cea mai potrivit pentru chirurgia joas a membrelor, pelvisului i procedurilor abdominale. Pentru chirurgia capului i gtului trebuie adoptat postura cu capul in sus Evitati embolia gazoas la deschiderea, in timpul interveniei, a unei vene mari situate peste nivelul postural al cordului.

3. 4.

Vasoconstrictoare
1. Infiltraia pielii la locul interveniei cu un vasoconstrictor poate reduce sngerarea cutanata la incizie. Adiional, dac vasoconstrictorul conine i un anestezic local, poate contribui i la analgezia postoperatorie. 2. Sngerarea la locul grefelor de piele i a exciziilor tangeniale poate fi de asemenea redus prin aplicarea de comprese mbibate n soluie salin coninnd vasoconstrictoare.
) !

3. Unul dintre cele mai utilizate i eficiente vasoconstrictoare este adrenalina (epinefrin). Nu trebuie depit n general o doz total de 0,1 mg adrenalin la adult, echivalentul a 20 ml de 1 la 200 000 concentraie j sau 40 ml de 1 la 400 000 concentraie. i 4. Din cauza aciunii sistemice profunde a vasoconstrictoarelor i anestezicelor locale, nu depii dozele recomandate. Asigurai-v c aceste medicamente rmn la locul inciziei i nu sunt injectate n circulaie.
>

5. Dintre toi agenii anestezici inhalatorii, halotanul produce cel mai frecvent aritmii cardiace, atunci cnd se utilizeaz un vasoconstrictor.

217

6. Vasoconstrictoarele nu trebuie utilizate n zone cu terminatii arteriale, cum ar fi degetele de la mini i picioare sau penis.
I

Manete compresive (garou)

1. Cnd se opereaz pe extremiti, pierderea de snge poate fi considerabil redus prin aplicarea unei manete compresive pe picior. 2. Pentru a asigura un cmp operator fr snge, membrul trebuie nti exsanguinat folosind un bandaj, sau ridicndu-l naintea umflrii unei manete compresive adecvate. Presiunea de umflare a manetei este de cca 100-150 mm Hg peste presiunea sistolic a pacientului. 3. La sfritul procedurii se dezumfla temporar maneta pentru a se identifica punctele de sngerare neobservate i a se asigura o hemostaz complet nainte de nchiderea definitiv a rnii. Nu utilizati manetele compresive: la pacieni cu siclemie (HbSS, HbAS, HbSC), datorit riscului de a precipita siclizarea, la pacieni la care vascularizaia piciorului este deja deficitar, de exemplu arteroscleroza sever.

Tehnici anestezice
1. Episoade de hipertensiune i tahicardie datorate hiperactivrii simpatice trebuie prevenite prin asigurarea nivelelor adecvate de anestezie i analgezie. 2. Trebuie evitate tuea, efortul, manevrele pacientului care cresc presiunea venoas. 3. Controlati ventilatia pentru a evita retenia excesiv de bioxid de carbon, ce poate cauza vasodilataie extins, sporind pierderea de snge operatorie. 218

4. Utilizarea adecvat a anesteziei regionale, n special tehnicile de anestezie epidural i subarahnoidian, pot reduce semnificativ sngerarea operatorie, pentru o varietate de proceduri chirurgicale. 5. Nu se recomand utilizarea anesteziei hipotensive pentru reducerea pierderii de snge operatorii daca nu este disponibil un anestezist experimentat, sau acolo unde facilitile de monitorizare complet nu sunt disponibile.

Antifibrinolitice i alte medicamente

Unele medicamente, inclusiv aprotinina i acidul tranexamic, care inhib sistemul fibrinolitic ai sngelui i favorizeaz stabilitatea cheagului, au fost utilizate pentru a se ncerca reducerea sngerrii operatorii in chirurgia cardiaca. Indicaiile extinse ale acestor medicamente n chirurgie nu sunt nc bine definite. Desmopresina (DDAVP) a fost demonstrat ca eficient n prevenirea sngerrii excesive la hemofiliei i unele tulburri de coagulare ctigate, cum ar fi ciroza hepatic. Acioneaz prin creterea produciei de Factor VIII.

Fluide de inlocuire si transfuzia

Dac pierderea de snge din timpul actului chirurgical este acoperit cu soluii cristaloide sau coloizi pentru meninerea normovolemiei, aceasta poate fi suportat n siguran pn la un nivel important, nainte ca transfuzia de snge s devin necesar. Cauzele acestui fenomen sunt urmtoarele: 1. Aportul de oxigen la individul sntos, care se odihnete, cu o concentraie normal de hemoglobin, este de 3-4 ori mai mare dect necesarul tisular pentru metabolism. Exist o marj de siguran ntre aportul i cererea de oxigen, care permite reducerea hemoglobinei fr consecine serioase.
I

219

La apariia unei sngerri semnificative, scderea capacitii transportoare de oxigen a sngelui, alturi de reducerea volumului sanguin, invoc o serie de mecanisme compensatorii care ajut la meninerea aportului de oxigen la nivel tisular.

3. Aceste mecanisme compensatorii sunt mai eficiente i oxigenarea tisular este mai bine pstrat dac se menine volumul sanguin normal, prin fluide de nlocuire, in condiiile pierderii de snge. In mod special, meninerea normovolemiei permite creterea pompei cardiace, susinnd astfel aportul de oxigen n situaia unei cderi de hemoglobin. 4. nlocuirea pierderii de snge cu soluii cristaloide sau coloide dilueaz componentele sanguine (hemodiluie). Aceasta reduce vscozitatea sngelui care amelioreaz fluxul sanguin i pompa cardiac, favoriznd aportul de oxigen la nivel tisular. Un obiectiv cheie l constituie, ntotdeauna, asigurarea normovolemiei n timpul interveniei chirurgicale.

Estimarea pierderii de snge

Pentru a menine un volum sanguin corespunztor, este esenial s evaluai n mod constant pierderea de snge pe parcursul procedurii. Msurarea corect a pierderii sanguine este important n special n chirurgia nounscutului i copilului, unde o pierdere sanguin mic poate reprezenta o proporie important din volumul sanguin. Volum sanguin Nou-nscut Copil Adult 85-90 ml/ kg greutate corporal 80 ml/ kg greutate corporal 70 ml/ kg greutate corporal

Exemplu: un adult ce cntrete 60kg va avea un volum sanguin egal cu 70 x 60, deci 4200 ml. 220

1. Compresele vor fi cntrite uscate, n ambalaj steril 2. Compresele mbibate cu snge, vor fi cntrite imediat ce se arunc, scznd greutatea compresei uscate, (1 ml de snge cntrete aproximativ 1g). 3. Cntriti drenurile si recipientele de aspiraie, scznd greutatea recipientului gol. 4. Este de asemenea important s se aprecieze sngerarea din cmpul operator, din jurul pacientului i de pe jos, dac este cazul. 5. Notai volumele lichidelor de irigare sau splare utilizate n timpul interveniei i care au contaminat compresele i dispozitivele de aspiraie. Acest volum trebuie s fie sczut din cantitatea total a sngerrii estimate, pentru a se obine rezultatul final.

Monitorizarea semnelor de hipovolemie

1. Multe din semnele de hipovolemie ale sistemului nervos central pot fi mascate de efectele anesteziei generale. 2. Tabloul clasic al pacientului nelinitit sau confuz care hiperventileaz (foame de aer), cu transpiraii reci, plngndu-se de sete nu apare sub anestezie general. 3. Multe dintre aceste semne apar la pacienii cu anestezie local sau regional, ca i la ieirea de sub anestezie general. Pacienii sub anestezie general pot prezenta numai cteva semne de hipovolemie. Paloarea mucoaselor, reducerea amplitudinii pulsului i o tahicardie pot fi singurele semne iniiale.

221

Monitorizarea semnelor de hipovolemie Culoarea mucoaselor Frecventa cardiac Frecvena respiratorie Timpul de umplere a patului capilar Nivelul de contien Tensiunea arterial Debit urinar Temperatura periferic EKG Saturarea hemoglobinei PVC, daca se poate i este cazul
I

nlocuirea pierderilor de snge n mod obinuit se utilizeaz dou metode de estimare a volumului sngerrii chirurgicale prevzute (sau permise) la un pacient, nainte ca transfuzia de snge s devin necesar. Trebuie menionat c aceste metode trebuie privite ca i ghiduri pentru substituia volemic i transfuzie. n timpul interveniei chirurgicale decizia de a transfuza trebuie s se bazeze pe evaluarea atent a altor factori: Volumul de snge pierdut Rata sngerrii (actual i anticipat) Rspunsul clinic al pacientului la pierderea de snge i terapia de substitutie volemic
>

Semne clinice ale oxigenrii tisulare inadecvate.

222

METODA PROCENTUALA DE ESTIMARE A PIERDERI! DE SNGE Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin calcul procentual din volumul sanguin total al pacientului 1. Calculai volumul de snge al pacientului. 2. Decidei procentul din volumul sanguin care poate fi pierdut, dar tolerat n condiii de siguran de pacient, dac se menine normovolemia. De exemplu, dac se opteaz pentru 10 %, atunci pierderea permis la un pacient de 60 kg va fi de 420 ml. 3. n timpul interveniei, nlocuii sngele pierdut n timpul procedurii pn la volumul permis cu soluii cristaloide i coloizi pentru a menine normovolemia. I 4. Dac se depete volumul sngerrii permise, nlocuirea j ulterioar se face prin transfuzie de snge.

i METODA HEMODILUT1EI PENTRU ESTIMAREA PIERDERII DE i SNGE PERMISE

j

i | | |

Aceast metod permite estimarea pierderii de snge permise prin aprecierea celei mai joase valori de hemoglobin (sau hematocrit) ce pot fi tolerate n condiii de siguran de pacient, n timp ce are loc hemodiluia cu substane de umplere. 1. Calculai volumul sanguin al pacientului i determinai hemoglobina (sau hematocritul) preoperator. 2, Decidei cea mai sczut valoare acceptabil a Hb (sau HCT) care poate fi tolerat n condiii de siguran de pacient. 3. Aplicai urmtoarea formul pentru a calcula volumul pierderii de snge permise nainte ca transfuzia s devin necesar.
Volum de snge X (Hb preop. - Hb cea mai joas valoare acceptata) (medie Hb preop. & Hb valoare joas acceptata)

| | | Pierdere de snge permisa = |

| I I

4. In timpul interveniei nlocuii pierderea de snge cu volumul permis de substane cristaloide i coloizi pentru a menine normovolemia. 5. Dac se depete pierderea de snge permis, nlocuirea ulterioar se va face prin transfuzie de snge. 223

Trebuie ns s fii pregtii s v desprindei de ghid i s transfuzai ntr-o faz timpurie, dac situaia o cere. Este prin urmare vital s se asigure c pierderea procentual sau cea mai sczut valoare de hemoglobin acceptat reflect pierderea de snge pe care pacientul o poate tolera in condiii de sigurana. Raionamentul se bazeaz pe condiia clinic a fiecrui pacient individual. Abilitatea pacientului de a compensa reducerea aportului de oxigen va fi limitat de: Prezena bolilor cardiorespiratorii Tratamentul cu ($ blocante Anemia preexistent Vrsta naintat. Metoda Sntos Condiie clinica medie 20% Condiie clinica proasta sub 10%

Metoda procentuala 30% Pierdere acceptabila de volum sanguin Metoda 9g/ di hemodilutiei (Hct 27%) Hb (sau Hct) cea mai sczut acceptabila

iOg / dl (Hct 30%)

11g / dl (Hct 33%)

Alegerea fluidului de nlocuire Exista controverse privind alegerea fluidului utilizat pentru nlocuirea iniial a pierderii de snge, in meninerea volumului sanguin. 1. Soluiile cristaloide de umplere, cum ar fi soluia normal salin sau Ringer lactat, prsesc circulaia mai rapid dect coloizii. Din acest motiv, trebuie utilizat cel puin de 3 ori volumul pierdut: adic 3 ml cristaloid pentru fiecare 1 ml pierdere sanguin. 224

2.

Dac se utilizeaz coloizi, cantitatea perfuzat va fi egal cu volumul sanguin pierdut.

Este esenial ca volumul sanguin normal s fie meninut permanent. Chiar dac pierderea de snge permis este depit i sngele nu este disponibil imediat pentru transfuzie, trebuie continuat administrarea de soluii cristaloide de nlocuire sau coloizi pentru meninerea normovolemiei.

Meninerea normovolemiei

Evitarea hipotermiei
O cdere a temperaturii corporale a pacientului poate produce efecte nedorite. Acestea includ: Disfuncia rspunsurilor compensatorii normale la hipovolemie Creterea sngerrii operatorii Creterea necesarului de oxigen post-operator cu reechilibrarea normotermiei; poate conduce la hipoxie O cretere a infeciei plgii operatorii. Meninei temperatura corporala normala n timpul perioadei peroperatorii, inclusiv prin nclzirea fluidelor intravenoase. Trebuie amintit faptul c pierderea de cldur apare mai frecvent la copii. Pacient Fluide

Acoperii cu pturi Depozitai fluidele n incint nclzit Utilizai saltea electric (37C) Scufundai pungile cu fluide n ap cald Umidifiati gazele anestezice Utilizati schimbtori de cldur pe setul de perfuzie

225

Meninei normovolemia si prin nlocuirea celorlalte pierderi lichidiene care se produc n perioada operatorie, in afara de snge.

Nevoile de fluide de nlocuire

Pierderea normal de lichid prin piele, ci respiratorii, fecale i urin este de cca 2,5 - 3 litri/zi n medie, la adult, sau aproximativ 1,5 ml/ kg/ or. Este proporional mai mare la copil. Necesarul de lichide de inlocuire este crescut in urmatoarele condiii: Climat cald Pacient febril Pacient cu diaree Perioada de post naintea operaiei NECESARUL DE LICHIDE SI ELECTROLITI Greutate Copii Primele 10 Kg Urmtoarele 10 kg Urmtoarele kg Aduli Toate greutile (kg) 35(1,5*) 1 0,75 Fluid ml/kg/24h 100(4*) 50(2*) 20 (1*) Sodium mmol/kg/24h 3 1,5 0,75 Potasiu mmol/kg/24h 2 1 0,5

* Aceste cifre reprezint necesarul de fluide n ml/kg/h

226

NECESARUL LICHIDIAN DE SUBSTITUTE VOLEMIC LA ADULT INTRAOPERATOR Snge Pn la volumul acceptat Sau Volum acceptat depit + Alte fluide Fluide de meninere Fluide de deficit Pierderi cavitare Pierderi continue
J

Volum 3 x volum pierdut 1 x volum pierdut 1 x volum pierdut 1,5 ml/kg/h 1,5 ml/kg/h 5 ml/kg/h msurate

Tipul de fluid Cristaloizi de nlocuire Coloizi Snge Cristaloizi de meninere Cristaloizi de meninere Cristaloizi de meninere Cristaloizi / coloizi

Volum de nlocuire Ia adult = pierderi de snge + alta pierderi Postul preoperator Deficitului de fluide ce va apare in perioada de post preoperator se va aduga volumului total de nlocuit. Pierderile cavitare n timpul laparotomiei sau toracotomiei, evaporarea apei poate fi considerabil si aceste pierderi cavitare trebuie nlocuite pe durata deschiderii. n medie, cantitatea de 5 ml/ kg/ h fluid per cavitate deschis trebuie perfuzat adiional fluidelor de ntreinere. Pierderile continue Dac exist pierderi continue de fluid, cum ar fi aspiratul naso-gastric sau fluidele de drenaj, acestea trebuie msurate i adugate la volumul fluidelor de nlocuire.

227

Strategiile transfuziei de snge

Programarea comenzilor de snge Programarea comenzilor de snge permite clinicianului s decid asupra cantitii de snge ce va fi compatibilizat (sau grupat i reinut) pentru un pacient ce urmeaz s sufere o intervenie chirurgical. Schemele de programare trebuie elaborate pe plan local i se vor folosi doar ca un indicator cu privire la cantitile de snge prevzute a fi necesare. Fiecare comitet de transfuzie de spital va stabili procedura care s permit clinicianului s depaseasca programarea, dac exist probabilitatea ca pacientul s aib nevoie de mai mult snge dect se prevede: de exemplu, daca procedura este mai complex dect de obicei, sau dac pacientul are un defect de coagulare. In astfel de cazuri se vor pregti uniti suplimentare de snge, conf&rm cererii clinicianului. Sngele de grup O RhD negativ Disponibilitatea la nivel de spital a 2 uniti de snge O RhD negativ, rezervate numai pentru urgene, se poate dovedi o strategie salvatoare. Unitile ne-utilizate trebuie nlocuite regulat, cu mult nainte de limita de valabilitate, pentru a putea intra n stocul bncii de snge. Controlul sngerrii Cnd se ia decizia de a ameliora capacitatea transportoare de oxigen la pacient prin transfuzie, cresteti beneficiile transfuziei prin administrarea de snge, pe ct posibil, atunci cnd sngerarea chirurgical este controlat. Transfuzia masiv sau de volume mari Administrarea de volume importante de snge i fluide intravenoase poate produce numeroase probleme.

228

EXEMPLE DE CERERI DE SNGE PROGRAMATE: GHID PENTRU UTILIZAREA SNGELUI LA ADULT Procedur Chirurgie general Coiecistectomie Laparotomie exploratorie Biopsie hepatic Hernie hiatal Gastrectomie parial Coiecistectomie Mastectomie simpl Mastectomie radical Tiroidectomie Chirurgie cardiotoracic Angioplastie Chirurgie pe cord deschis Bronhoscopie Biopsie pulmonara/ pleural Lobectomie/ pneumectomie Chirurgie vascular Endarterectomie aorto-iliac Endarterectomie femural By-pass femuro-popliteu By-pass iiio-femural Rezecie anevrism aort abdominala Neurochirurgie Craniotomie, craniectomie Meningiom Hematom extradural Chirurgie vascular (anevrism, malformaii A-V) Urologie Ureterolitotomie Cistotomie Ureterolitotomie + cistotomie Aciune G&S G&S G&S X-M 2 G&S X-M 2 G&S X-M 2 X-M 2 (+2) G&S X-M 4 (+4) G&S G&S X-M 2 X-M 4 G&S G&S X-M 2 X-M 6 (+2) G&S X-M 4 G&S X-M 3 G&S G&S G&S 229

| ! | | j | I I ! | | | I I

I | | ! | |

j ! ! i I | I | ! |

| | |

Procedur Aciune * Cistectomie X-M 4 Nefro-litotomie deschis X-M 2 Prostatectomie deschis X-M 2 Prostatectomie prin rezecie transuretrai G & S Transplant renal X-M 2 Obstetric - ginecologie Terminarea sarcinii G&S Natere normal G&S Cezarian G&S Placenta praevia/ retenie de placenta X-M 4 Hemoragie ante/ post-partum X-M 2 Dilataie si chiuretaj G&S Histerectomie simpl G&S abdominala sau vaginal Histerectomie extins X-M 2 abdominala sau vaginal Miomectomie X-M 2 Mola hidatiform X-M 2 Ovoforectomie radical X-M 4 Ortopedie Chirurgie discai G&S Laminectomie G&S nlocuire agrafa femurala G&S Ostectomie/ biopsie osoasa G&S (excepie cap femural) Fractur de coi femural G&S Fixare intern femur X-M 2 Fixare intern tibie sau glezn G&S Artroplastie: total de old X-M 3 Fuziune spinal (scolioz) X-M 2 Decompresie spinal X-M 2 Chirurgia nervilor periferici G&S

! X-M = Compatibilizare G &S = grupaj ABO/ Rh i depistare de anticorpi | (+) indic numrul de uniti adiionale ce pot fi necesare, n funcie de complicaiile I chirurgicale.

230

Transfuzia autolog presupune recoltarea i re-infuzarea consecutiv a pacientului cu propriul snge sau cu produse de snge obinute din acesta. Tehnica poate evita unele probleme imunologice i de transmisie a bolilor asociate cu donatorul sau sngele homolog. n anumite circumstane, poate fi singura sursa disponibil de snge pentru transfuzie. Trebuie luata in considerare numai n cazul unui pacient la care s-a produs sau se anticipeaza o pierdere de snge care s necesite transfuzie homolog, cu toate ca, in condiii de urgenta, poate deveni singura sursa de snge pentru transfuzie disponibil imediat. Consultati-va cu serviciul de transfuzie. Diferitele metode de transfuzie autologa pot fi utilizate singure sau combinate, pentru a reduce sau elimina nevoia de transfuzii de snge allogen.

Donarea de snge preoperator

Aceast tehnic presupune recoltarea i conservarea sngelui pacientului nainte de chirurgia electiv. 1. O unitate de snge este recoltat de la pacient la fiecare 5 zile sau mai mult, n perioada premergtoare operaiei. 2. Sngele este testat, etichetat i stocat la aceleai standarde cu sngele homolog i pacientului i se prescrie o suplimentare a dietei cu fier per os. 3. La data operaiei sunt disponibile pn la 4-5 uniti de snge stocate, n cazul n care transfuzia devine necesar pe parcursul interveniei. 231

Dezavantaje

Necesit o planificare i organizare considerabil Costurile iniiale pot fi mai mari dect n cazul transfuziei homologe. Trebuie definite criteriile de eligibilitate a pacientului: nu toi pacienii sunt fie suficient de sntoi, fie nu locuiesc suficient de aproape de spital pentru a face donri repetate. Nu evit riscul de contaminare bacterian ca rezultat al problemelor de recoltare sau stocare Nu reduce riscul erorilor procedurale ce pot cauza incompatibilitatea sngelui.

Unitile nefolosite nu trebuie transferate alturi de cele homologe pentru beneficiul altor pacieni, dect dac au fost testate pentru markeri de boal, cum ar fi AgHBs, anticorpi anti-HIV etc..

Hemodiluia acut normovolemic preoperatorie presupune: nlturarea unui volum predeterminat din sngele pacientului imediat naintea interveniei chirurgicale nlocuirea simultan cu soluii cristaloide i coloide n cantitate suficient pentru a menine volumul sanguin. n timpul interveniei chirurgicale, pacientul hemodiluat va pierde mai puine eritrocite pentru un volum de sngerare dat, iar sngele autolog colectat poate fi retransfuzat, preferabil dup ce sngerarea chirurgical este sub control. Unitile proaspete de snge autolog vor conine paleta complet a factorilor de coagulare i plachete.

Hemodilutia acut normovolemic

232

Precauii 1. Trebuie stabilite criterii de excludere a pacienilor necorespunztori, cum ar fi cei care nu pot compensa reducerea aportului de oxigen datorat hemodilutiei. 2. Trebuie corect apreciate volumul de snge care va fi colectat, precum si volumul de nlocuire cu soluii cristaloide (cel puin 3 ml pentru fiecare 1ml snge colectat), sau coloizi (1 ml pentru fiecare 1 ml colectat) 3. Monitorizarea atent a pacientului este vital, ca i meninerea aportului de oxigen, mai ales atunci cnd apare sngerarea chirurgical.
J

Recuperarea sngelui
Recuperarea sngelui reprezint colectarea sngelui pierdut la nivelul plgii, cavitilor corporale sau a zonei de sutur i retransfuzia consecutiv a acestuia, la acelai pacient. Tehnicile de recuperare a sngelui pot fi utilizate att pe parcursul chirurgiei elective, de exemplu intervenii cardiotoracice, ca i n urgene i chirurgia traumatismelor, de exemplu sarcin ectopic rupt sau ruptur de splin. Contraindicaii 1. Snge contaminat cu coninut intestinal, bacterii, grsimi, fluid amniotic, urin, celule maligne i soluii de irigare. Totui, atunci cnd recuperarea se produce n urgen, aceste riscuri trebuie contrabalansate cu riscul vital al pacientului. 2. Nu se re-transfuzeaza snge recuperat, pstrat mai mult de 6 ore, deoarece transfuzia va fi nociva prin hemoliz eritrocitar, hiperpotasemie si risc de contaminare bacteriana. Metodele de recuperare a sngelui Filtrarea prin tifon Aceast metod este ieftin i potrivit pentru recuperarea sngelui din cavitile organismului. 233

1. n timpul operaiei i utiliznd o tehnic antiseptic, sngele este colectat din cavitate utiliznd o palet sau un mic recipient. 2. Este apoi mixat cu anticoagulant, 3. Filtrat prin tifon i re-transfuzat pacientului.

Sistemele de recuperare cu aspiraie manual Sisteme de aspiraie disponibile n comer ncorporeaz o tubulatur conectat la un recipient de depozit special proiectat, ce conine anticoagulant. 1. n timpul operaiei, sngele este aspirat din cavitate sau plag direct n recipient. 2. n anumite circumstane sngele poate fi colectat i post-operator prin drenuri chirurgicale, utiliznd aceast metod. 3. Presiunea de aspiraie trebuie s fie ct de joas cu putin, pentru a evita hemoliz eritrocitar.

234

Sisteme de recuperare cu aspiraie automat Aceste sisteme disponibile n comer, numite frecvent i "cell-savers", colecteaz, anticoaguleaz, spal, filtreaz i re-suspend eritrocitele n soluii cristaloide nainte de re-infuzie. Dei procesul presupune o automatizare semnificativ, este frecvent necesar un operator care s se ocupe numai de acest aparat. Costul crescut al acestui echipament, alturi de costul semnificativ al consumabilelor necesare pentru fiecare pacient i limiteaz disponibilitatea.

ngrijirea n perioada postoperatorii

Monitorizarea Monitorizarea atenta a semnelor clinice de hipovolemie i sngerare Urmarirea periodica, regulata, a plgii chirurgicale si drenurilor, pentru hematom si sngerare Msurarea circumferinei abdominale
i

Administrarea postoperatorie de oxigen Este recomandat s se administreze oxigen suplimentar la toi pacienii care i revin din anestezie general. Echilibrul hidric pentru meninerea normovolemiei Reechilibrarea volemic intravenoas trebuie s nlocuiasca pierderile i sa acopere necesitilor pacientului. Administrarea de fluide de nlocuire trebuie s continue pn la restabilirea unui aport oral adecvat i oprirea sngerrilor postoperatorii semnificative.

Analgezia Durerea postoperatorie este o cauz major de hipotensiune i agitaie, care poate agrava sngerarea i crete pierderea de snge: 235

Administrai operatorie.

analgezice corespunztoare n perioada post-

Acolo unde intervenia privete un membru, ridicarea acestei pri postoperator va reduce edemul, va permite controlul sngerrii i va reduce durerea.

Re-explorarea chirurgical Re-explorarea chirurgical timpurie va fi luata in consideraie acolo unde sngerarea postoperatorie semnificativ continu i nu se identific deficite de coagulare tratabile la pacient. Transfuzia postoperatorie Utilizarea fluidelor intravenoase poate produce hemodiluie si scaderea concentraiei de hemoglobina. Acest parametru singur nu este un indicator pentru efectuarea transfuziei. Transfuzai numai daca pacientul prezint semne clinice i simptome de hipoxie, i/ sau continuare a sngerrii. Hematinice Administrat! pacienilor suplimente de fier (sulfat feros 200 mg tid) n perioada postoperatorie trzie, pentru a accelera refacerea nivelului de hemoglobin.

236

Note

237

Traumatismele i chirurgia de faz acut

Puncte cheie:
Gestiunea imediat a pacientul chirurgical acut i politraumatizat trebuie desfurat n urmatoarele trei faze: Faza 1: EVALUARE SI RESUSCITARE Urmai secvena ABC. A. Controlul cailor respiratorii Evaluai pacientul Asigurai cale respiratorie libera Stabilizat! coloana cervicala B. Respiraia Evaluai pacientul Administrai oxigen in concentraie mare Asistati ventilatia, daca este cazul Uurai tensiunea in pneumotorax sau hemotorax masiv nchidei pneumotoraxul deschis C. Circulaie si controlul hemoragiei Presiune directa pe locul sngerrii Evaluai pacientul Abord venos si probe de snge Resuscitare lichidiana Transfuzie daca este indicata D. Tulburri ale sistemului nervos central Determinati nivelul de contienta Cateter urinar si nazo-gastric

238

Faza 2: REEVALUARE Evaluai rspunsul la reanimare Evaluai pulsul, tensiunea arteriala, timpul de umplere capilara Evaluai debitul urinar Evaluai schimbrile de presiune venoasa centrala Evaluai echilibrul acido-bazic Planificai o strategie de management bazata pe rspunsul iniial al bolnavului la administrarea de fluide Rspuns rapid Rspuns tranzitoriu Fara rspuns Efectuati un examen amanuntit De la cap la picioare" daca pacientul este stabilizat Faza 3: TRATAMENT DEFINITIV Implementarea strategiei de management i pregtirea pacientului pentru tratamentul definitiv Chirurgical Conservator. Principiile de baz ale resuscitrii i managementului se aplica si pacienilor pediatrici.

239

A. Controlul cilor respiratorii

1. Asigurai permeabilitatea cilor aeriene la pacient. 2 3 4 5 Respiraia dificil sau zgomotoas, sau micrile paradoxale, evideniaz obstrucia cilor aeriene Trebuie nlturate voma, sngele sau corpii strini din bucal. respiratorii cavitatea

Ridicai brbia pacientului incontient pentru prevenirea obstruciei cilor aeriene de ctre limba Msuri suplimentare de asigurare a permebilitatii cailor respiratorii tragerea brbiei nainte, intubarea oro-nazofaringian, intubarea endotraheal, puncia crico-tiroidian traheostomia.

Imobilizai gtul cu un colier rigid, la pacienii la care suspectai o leziune a coloanei vertebrale cervicale, sau meninei capul ntr-o poziie neutr Stabilizati gtul atunci cnd se practic manevre pentru degajarea cilor aeriene sau intubare.

B. Respiraia
1. Notai orice leziuni evidente de pe torace 2. Msurai frecvena respiratorie. 3. Introducei ventilaia asistat respiraia este inadecvat. 240 dac pacientul nu respir sau dac

4. Administrai oxigen n concentraii ridicate. 5. Examinai sistemul respirator pentru a exclude un pneumotorax sau hemotorax masiv. 6. Aceste dou situaii necesit tratament imediat, prin drenaj pleural cu nchidere sub ap. 7. Un torace deschis trebuie nti nchis cu un pansament ocluziv.

C. Circulaia i controlul hemoragiei

1. Controlul hemoragiei Hemoragiile externe majore trebuie controlate prin presiune direct la nivelul locului de sngerare. Garou! nu este recomandat, deoarece poate amplifica leziunile tisulare. Obiectele penetrante trebuie lsate pe loc pn la explorarea chirurgicala completa.

2. Evaluarea sistemului cardiovascular Frecventa pulsului Timpul de umplere capilar (timpul necesar pentru recolorarea patului unghial dup o compresie scurt - anormal dac depete 2 secunde) Nivelul de contien Tensiunea arterial.

3. Gradul de hipovolemie Estimarea pierderilor lichidiene sau de snge, pe baza semnelor clinice ale pacientului i n funcie de natura plgii sau condiiei chirurgicale. Sngerarea intern poate fi greu de evaluat i nu trebuie subestimat: fractura nchisa de femur: pna la 2000 ml, fractura de pelvis: pna la 3000 ml, 241

ruptura de splina sau sarcina ectopica: pierderea total a volumului de snge, rapid

Leziuni ale tesuturilor moi si edemul tisular local contribuie la hipovolemia cauzat de sngerare.

D. Tulburrile sistemului nervos central

1. Verificai nivelul de contienta; ia pierderi de snge de >30% din volumul sanguin total se reduce perfuzia cerebrala i pacientul i pierde cunotina. 2. Se controleaza reflexul pupilar la lumin 3. Rspunsul pacientului va fi ncadrat n una din urmtoare: A Prezent V Rspunde la comenzi verbale P Rspunde la stimuli dureroi U Nu rspunde. categoriile

E. Examenul ntregului corp

1. ndeprtai toat mbrcmintea n traumatisme, pentru a putea face un examen complet al leziunilor. 2. Se va evita hipotermia. 3. Se introduce un cateter urinar. 4. Se considera eventualitatea sondei naso-gastrice, mai ales la copii, exceptnd suspiciunea unei fracturi de fos cranian anterioar.

Hipovolemia
Poate fi clasificata n 4 clase, pe baza semnelor clinice ale pacientului i considernd volumul sanguin normal al adultului de 70ml/ kg. Dei este un ghid util, trebuie subliniat faptul c pacientul poate s nu se ncadreze perfect n una din categorii i pot apare variaii. Rspunsul pacientului la hipovolemie va fi influentat de factori cum ar fi: 242

vrsta, probleme medicale preexistente, ex: diabet, cardiopatie ischemica, insuficienta renala, pre-eclampsie medicatia.

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA ADULT Clasa I uoar % volum sanguin < 15% pierdut Volum pierdut la < 750 ml adult de 70kg Puls Amplitudine puls Normal Normal Clasa II progresiv 15-30% Clasa III sever 30-40% Clasa IV stadiul final >40% >2000 ml

750-1500 ml 1500-2000 ml >100 Redus Normal Prelungita 20-30 Anxios >120

Tensiune arterial Normal sistolic) Umplere capilar Frecvent Respiratorie

>

>140 variabil n stadiile terminale oc Foarte redus Foarte redus / absent Redus Foarte redus Foarte prelungita 30-40 Confuz Absent

Normal Normal Alert >30 ml/or

>45 sau respiraie slab suspinnd Comatos/ incontient < 5 ml/or

Status mental j Diurez [ili^ii'llllll jag!^^

20-30 ml/ or . 5-20 ml/or

1. Stabilii imediat o cale de acces venos, cu dou canule (14g sau 16g la adult, sau dimensiunea corespunztoare la copil) aezate n 243

fosa ante-cubital sau pe orice ven periferic important. Purtati intotdeuna manusi atunci cand executati o canuiare venoasa. 2. Nu introducei linii de perfuzie venoase pe membre traumatizate. 3. Dac nu este posibil, pot fi canulate vena jugulara extern sau vena femural. 4. Alternativ, se poate lua n considerare i o secionare a venei. 5. Accesul venos central este rar indicat pentru reanimare iniial, dar ulterior poate fi un ghid important pentru restabilirea volemiei. Cateterizarea venei jugulare interne va fi efectuat numai de o persoan calificat. 6. Recoltati snge pentru testele hematologice de baz, determinri biochimice i compatibilitate.

Reanimarea lichidian
1. Administrai lichide intravenos din primele minute de spitalizare pentru a restabili rapid volumul circulator si meninerea perfuziei tisulare. 2. Administrai o soluie normal salina (soluie de clorur de sodiu 0,9%) sau o soluie salina tamponata ct de repede posibil, n cantitate de cel outin de 3 ori mai mare dect volumul de snge pierdut, pentru a corecta hipovolemia.

\ j

3. Alternativ, administrai soluii coloidale n cantitate egal cu volumul pierderii de snge, deoarece rmn mai mult in circulaie. 4. Nu se vor folosi dextroz sau alte soluii cu continut sczut de sodiu dect n cazul n care nu exist alternative. 5. Iniial se administreaz in bolus o cantitate de 20-30 ml/ kg, soluie cristaloid, sau 10-20 ml/ kg, soluie coloidal, in timp de 5 minute, oricrui pacient care a pierdut mai mult de 15% din volumul sanguin total. Cnd este posibil, se va nclzi lichidul administrat pentru a preveni hipotermia pacientului. 244

6. Evaluai rspunsul terapeutic al pacientului pentru a aprecia administrarea ulterioara de fluide. 7. Dac transfuzia este necesar de urgen, nu asteptati sngele compatibilizat, ci administrai snge de grup O RhD negativ, sau snge izogrup izoRh necompatibilizat

1: oprii drenajul venos cu garoul sau prin presiune digital; aceasta va determina umplerea i evidenierea venelor. Lovii uor vena pentru a o face s ias n evident 2: identificai o ven, preferabil cu jonciune n Y; ntindei pielea sub ven, pentru a o mpiedica s se mite

245

3.: apsai acul uor prin piele n jonciunea Y Nu ptrundei n profunzime. Utilizati ntotdeauna manusi.

4: oprii apsarea la apariia sngelui n canul

5: meninei acul fix i mpingei canula n ven

6: dup ce canula a ptruns complet n ven, desfacei garoul i eliberai vena

7: conectai la dispozitivul de perfuzie

8: fixai canula cu leucoplast

Locuri pentru secionare venoasa

Femoral vein Basilic vein

Cephalic^ vein *

|L<Great
fi Smail saphenous N vein saphenous

I!

vein

Fosa antecubitala

Vena safena

Vena femurala

1. Se infiltreaz pielea cu anestezic local

247

2. Se face o incizie transversal

3. Se expune vena

4. Se trec fire la capetele proximal i distal al venei

5.Se face o mic incizie n ven

6. Se introduce canula de perfuzie

7. Se leag firul superior pentru a fixa canula

8, Se nchide plaga

Situsuri pentru cateterizarea venoasa centrala

249

VENELE ANTECUBITALE Antecubital veiits

Vena basilica are un traseu mai puin sinuos dect vena cefalica si permite un abord mai uor
Femoral vein

VENA FEMURALA

Inguinal ligament Femoral nerve Femoral artery Femoral vein

Se ptrunde sub piele intr-un unghi de 45, la 3 cm sub ligamentul inghinal la 1cm medial fat de pulsaia maxim a arterei femurale. 250

Vena jugular intern Identificai punctul aflat la mijlocul distanei ntre mastoida i stern. Introducei acul in unghi de 45,7 lateral fat de ! acest punct i ndreptai apoi acul spre mamelon,

Vena jugular extern n poziia cu capul n jos, vena jugular extern se va umple i va deveni vizibil. Canularea ei se poate apoi face fara probleme. Aceast ven este extrem de util pentru resuscitarea hidrica; poate fi adesea gsit atunci cnd alte vase sunt colabate.

251

Evaluarea rspunsului a reanimare

1. Re-evaluare a strii clinice a pacientului 2. nregistrarea schimbrilor privind starea clinica a pacientului, 3. Evaluarea rspunsului pacientului la reanimare.

Semnele de restabilire a normovolemiei Scderea frecventei cardiace Reducerea timpului de umplere capilar Reapariia pulsului periferic Creterea debitului urinar Normalizarea pH-ului arterial Normalizarea presiunii arteriale mbuntirea strii de contiin Cretere lent a presiunii venoase centrale
J

Strategia de management
Strategia pentru managementul ulterior al pacientului trebuie sa se bazeze pe rspunsul pacientului la reanimarea iniial i la administrarea de lichide. 1. Ameliorare rapida Unii pacieni rspund prompt la administrarea iniiala n "bolus" a fluidului, i rmn stabili dup terminarea acesteia. De obicei, aceti pacienii au pierdut mai puin de 20% din volumul sanguin. 2, Ameliorare temporar Pacienii care au pierdut 20-40% din volumul sanguin total, sau care continu s sngereze prezint o ameliorare a strii clinice dup administrarea iniial de fluide in bolus, dar vor prezenta o deteriorare a parametrilor circulatorii atunci cnd se ncetinete administrarea. 252

3. Nu se constat ameliorare Lipsa rspunsului la administrarea unor volume adecvate de fluide i snge necesit intervenie chirurgical imediat pentru a controla hemoragia. In traumatisme, lipsa rspunsului se poate datora insuficienei cardiace prin contuzie miocardic sau tamponad cardiac. STRATEGIA DE MANAGEMENT LA ADULT, BAZATA PE RATA RSPUNSULUI LA ADMINISTRAREA INIIALA DE LICHIDE Hipovolemie de clasa II i peste (>750 ml snge la un adult de 70kg) Se perfuzeaz 20-30 ml/ kg soluie cristaloid Ameliorare rapid Reducei administrarea de fluide la nivel de ntreinere Nu transfuzati imediat: teste de compatibilitate Re-evaluare regulat Examen detaliat Consult specialist aferent Ameliorare temporar Administrai rapid fluide Lipsa ameliorrii i Administrai intens fluide Transfuzie de urgen Interventie chirurgical imediata

ncepei transfuzia Re-evaluare regulat Examen detaliat Intervenie chirurgical precoce

Pacienii care nu prezint nici un semn de ameliorare dup administrarea iniial de lichide, sau la care sunt semne evidente de hemoragie exsanguinanta, necesit intervenie chirurgical de urgen n acelai timp cu icarea protocolului de reanimare.

Examenul detaliat
De ndat ce starea pacientului s-a stabilizat, se va face un examen detaliat. 1. Obinei orice istoric disponibil de la pacient sau apartinatori 2. Examen clinic detaliat din cretet pna-n tlpi" 253

3. 4. 5. 6.

Examene radiologice sau alte investigaii necesare Imunizare anti-tetanos Decizia necesitatii tratamentului antibiotic Punei un diagnostic

Exista posibilitatea de a efectua doar a doua examinare, dupa ce hemoragia exsanguinanta a fost controlata chirurgical.

Tratamentul definitiv al hemoragiei este de obicei intervenia chirurgical. Acest obiectiv trebuie realizat n prima or dup spitalizare, utiliznd tehnici de conservare si management al pierderii de snge in timpul interveniei chirurgicale. Administrarea unor volume mari de snge i de fluide intravenos poate, s determine complicaii.

Hipovolemia de cauze medicale i chirurgicale, altele dect hemoragia, va fi tratata iniial ntr-un mod similar, cu tratament specific (ex: insulina, antibiotice) cauzei. Nevoia de transfuzie i de intervenie chirurgical la astfel de pacieni depinde de diagnostic Alte cauze de hipovolemie
Cauze medicale Holer Coma diabetic cetoacidozic ocul septic Insuficiena suprarenal acut Cauze chirurgicale Traumatisme majore Arsuri grave Peritonita Sindrom de zdrobire

254

Principiile de baz ale managementului i reanimrii copilului cu hipovolemie sunt aceleai ca la adult
Valori normale pentru semnele vitale pediatrice si volumul sanguin Vrst < 1 an 1-5 arii 6-12 ani > 12 ani Puls/ min. 120-160 100-120 80-100 60-100 Pres. arteriala sistolica (mm Hg) 70- 90 80- 90 90-110 100-120 Frecventa respiratorie (respiraii/ min) 30-40 25-30 20-25 15-20
i

Volum sanguin (ml/kg) 85-90 80 80 70

Volumul sanguin normal este proporional mai mare la copil, si se calculeaza la 80 ml/ kg la copil i la 85-90 ml/' kg la nou-nscut. Cea mai bun metod pentru a afla greutatea aproximativ a unui copil grav bolnav este consultarea tabelelor de raporturi greutate / nlime. Acces venos 1. Accesul venos la un copil cu hipovolemie poate fi dificil. 2. Pentru canulare se vor considera: vena safen de la nivelul gleznei, jugulara extern venele femurale.

255

Infuzia intraosoasa Calea intra-osoas poate oferi cel mai rapid acces la circulaie n cazul unui copil n stare de oc la care canularea venoas este imposibil

2. Pe aceast cale se pot administra lichide, snge i numeroase medicamente. 3. Un ac pentru perfuzie intra-osoas se fixeaz de obicei la nivelul platoului tibial anterior, la 2-3 cm sub tuberozitatea tibial, evitnd astfel placa de cretere epifizar. 4. Fluidele pot fi administrate sub presiune, sau cu o sering, dac este nevoie de o nlocuire rapid. 5. Dac nu sunt disponibile ace speciale de puncie osoas, se pot folosi ace de puncie-biopsie medular, sau ace de puncie epidural. 6. Calea intra-osoas se poate utiliza la toate grupele de vrsta, dar este cea mai utila la copii sub vrsta de 6 ani.

2.56

Hipovolemia 1. La copil diagnosticul de hipovolemie poate fi mai dificil dect la adult 2. Semnele vitale ale copilului pot fi doar uor modificate, chiar dac se pierde pn la 25% din volumul sanguin. 3. Tahicardia este frecvent semnul cel mai precoce al hipovolemiei, dar poate fi provocat i de team sau durere

CLASIFICAREA HIPOVOLEMIEI LA COPIL

Clasa 1 Volum snge pierdut Frecventa .puls Amplitudine puls Presiunea arteriala sistolic Timp umplere capilar Frecv. respiratorie Stare psihic Debit urinar <15% Crescut Normal Normal Normal Normal Normal <1 ml/kg/h

Clasa II 15-25% >150 Redus Redus Prelungit Crescut iritatie <1 ml/kg/h
!

Clasa III 25-40% >150

Clasa IV

>40 Crescut sau bradicardie Foarte Absent redus Foarte Nu poate fi nregistrat redus Foarte Absent prelungit Crescut Respiraie
oi icrvin^rtHo SUpiIdnUd

Com Letargie <1 ml/kg/h <1 ml/kg/h

Fluide de umplere 1. Deoarece simptomele de hipovolemie la copil pot s devin aparente numai dup ce s-a pierdut 25% din volumul sanguin total, administrarea iniial de fluide trebuie s fie egal cu aceast cantitate. 2. Iniial se vor administra 20 ml /kg de sol. cristaloide la orice copii cu semne de hipovolemie de tip II sau peste. 257

3. n funcie de rspunsul obinut, este posibil ca aceast cantitate s fie chiar de trei ori mai mare (60 ml /kg), daca este necesar. Transfuzia 1. Copiii care au doar un rspuns temporar, sau care nu rspund deloc la administrarea de fluide au evident nevoie de cantiti suplimentare de cristaloizi, precum i de transfuzii de snge. 2. La aceti pacieni se va transfuza un volum iniial de 20 ml /kg, snge integral, sau 10 ml /kg, concentrat eritrocitar. Hipotermia 1. Din cauza raportului mare suprafa /mas al copilului, se produce rapid o pierdere de cldur. 2. Un copil n hipotermie poate s devin refractar la tratament 3. Meninerea temperaturii normale este vital. Dilatatia gastrica 1. La copiii n stare grav se produce adesea dilataie gastric acut. 2. Este necesara efectuarea decompresiunii gastrice folosind o sond nazo-gastric. Analgezia 1. Dup reanimarea iniial, i n absena leziunilor capului, se pot administra analgezice. 2. Se recomand injectarea in bolus intravenos morfina 50pg /kg, urmat de 10~20jjg /kg la intervale de 10 minute, pn cnd se obine un rspuns adecvat.

258

Tachycardia s earliest response to hypovolaemia Gastric decompression via a nasogastric tube, Heat ioss occurs rapidly; keep warm

Consider iritraosseous route Biood volume is 8 0 ml/kg in the child and 85-90 ml/kg in the neonate

Initially give 20 ml/kg of crystalloid replacement fluid if signs of hvDovoIaemia

259

Note

260

Puncte cheie:
1. Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se desfoare ntr-o secven similar cu cea descris pentru pacienii cu alte tipuri de traume. 2. La fel ca si in alte forme de hipovolemie, obiectivul principal al tratamentului este de a se restabili volumul circulator pentru a menine perfuzia tisular i oxigenarea. 3. Se vor administra intravenos fluide n cazul n care suprafaa ars este mai mare de 15% din suprafaa corporal a unui adult, i mai mare de 10% din cea a unui copil. 4. Utilizarea exclusiv a soluiilor cristaloide este lipsit de riscuri i eficace pentru reanimarea pacienilor cu arsuri. Folosrea cantitatii corecte de fluid n arsurile grave este mult mai importanta dect folosirea unui anumit tip de fluid. 5. Cel mai util indicator al reanimrii lichidiene a pacienilor ari este monitorizarea orar a debitului urinar. In absenta glicozuriei si a diureticelor, obiectivul este de a menine un debit urinar de 0,5 ml/ kg/ pe ora la adult si 1 ml/ kg pe ora la copil. 6. Se va lua in considerare efectuarea transfuziei atunci cnd apar semne de oxigenare inadecvat.

261

Tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri grave trebuie s se desfoare ntr-o secven similar cu cea descris pentru pacienii cu alte tipuri de traume

Principii speciale
1. Cei ce acord primul ajutor trebuie s se protejeze de sursa pericolului: fum, cldur, substane chimice sau surse de curent de nalt tensiune. 2. Se va opri procesul de ardere: indepartarea pacientului fata de sursa de pericol nlturarea hainelor splarea arsurilor chimice cu mari cantiti de ap 3. Evaluarea leziunilor de ci respiratorii Leziunile cilor aeriene superioare pot determina obstrucia acestora, dei acest fenomen poate s nu se produc imediat. Poate fi necesara administrarea de oxigen n concentraie mare, intubare traheal atent i ventilare mecanic. Evaluarea frecvent a strii cilor aeriene i a ventilaiei este eseniala. 4. Pacienii incontieni care au suferit arsuri electrice, sau au fost lovii de fulger se pot gsi n fibrilaie ventricular. 5. n astfel de situaii masajul cardiac extern sau defibrilarea pot salva viaa victimei. 6. Arsurile cu fosfor trebuie izolate cu parafin moale (vaselin) sau scufundate n ap pentru a preveni reaprinderea

262

Caracteristicile leziunilor de inhalatie Caracteristici definitorii Arsuri faringiene

Elemente de suspiciune

Istoric de blocare n zona de ardere u Arsuri ale sprncenelor i prului narinar Sput cu funingine Tuse Stridor m Respiraie uiertoare Rgueal Obstrucia cilor respiratorii Crepitaii respiratorii Nivel crescut de carboxihemoglobin

7. Reinei: pot s fie prezente i alte leziuni, pot exista probleme medicale, cum ar fi un accident cerebrovascular, care s fie la originea cderii n foc 8. Administrarea de fluide intravenos este necesara in tratamentul arsurilor care afecteaz: >15% din suprafaa total a corpului la un adult sub vrsta de 50 de ani, >10% la un copil sau la un adult peste 50 de ani.

Morbiditatea i mortalitatea cresc odat cu dimensiunile suprafeei arse. De asemenea, cresc cu vrsta, astfel arsuri de dimensiuni mici pot fi fatale unei persoane vrstnice. Arsurile sunt considerate grave daca: afecteaz peste 15% din suprafaa corpului la un adult, peste 10% la un copil, arsura survine la o persoan foarte tnr sau la una vrstnic

263

Aduli Pentru estimarea suprafeei arse la un adult se folosete, de obicei Regula lui 9". Corpul este mprit n regiuni anatomice care reprezint 9% (sau multipli de 9%) din suprafaa total a corpului, Palma deschis i degetele minii reprezint circa 1% din suprafaa corpului. Dac suprafaa ars este de dimensiuni reduse, evaluai de cte ori o puteti acoperi cu palma. Copii Regula lui 9" este prea puin precis pentru estimarea suprafeelor arse la copil (sau la nou-nscut), deoarece la acesta capul i extremitile inferioare reprezint proporii diferite de suprafa corporal n comparaie cu adultul. Utilizati schemele prezentate ulterior ca o metod simpl de calcul a suprafeelor arse la copil. Estimarea suprafeelor arse la adult: "Regula lui 9"
Front Back

Estimarea suprafeei arse

264

Estimarea suprafeelor arse la copil

Front Back

Aria Cap (A / D) Coaps (B/E) Gamb (C/F) 0 10% 3% 2% 1 9% 3% 3%

Vrsta n ani 5 7% 4% 3% 10 6% 5% 3%

Evaluarea profunzimii arsurilor

Arsurile pot fi clasificate n trei tipuri. n aceleai leziuni pot fi observate in mod obinuit la toate cele trei tipuri de arsur, iar profunzimea lor poate s se modifice cu timpul, mai ales dac apare infecia. Orice arsur care a afectat ntreaga grosime a tegumentului va fi considerat ca fiind grav. 265

Profunzimea arsurii Arsur de gradul I (superficiala) Arsur de gradul II (afectare parial a tegumentelor in profunzime) Arsur de gradul III (afectare complet a grosimii tegumentelor)

Caracteristici Eritem Durere

Cauz Radiaie J solar Absenta flichtenelor

Inroirea tegumentelor Contact cu lichide fierbini Tumefacie i flichtene Expunere la flacr Durere Culoare "nchisa m Tegumente uscate Sensibilitate numai la periferia leziunii Foc Electricitate sau fulger Expunere prelungita la lichide sau obiecte fierbini

Alti factori de apreciere a severitatii arsurii

Localizarea Astfel, arsurile feei, gtului, minilor, picioarelor, perineului i arsurile circumfereniale (cele care afecteaz circumferina unui membru, a gtului etc) sunt clasificate ca fiind grave. Alte leziuni Leziunile de inhalare, traumatisme asociate, sau boli serioase preexistente cresc riscul. _ Criterii de spitalizare > 15% din suprafaa corporal a unui adult > 10% din suprafaa corporal a unui copil Orice arsur la o persoan foarte tnr, vrstnic sau bolnav Orice arsur care afecteaz toate straturile tegumentare Arsuri ale unor regiuni speciale: fa, gt, mini, picioare, perineu Arsuri circumfereniale Leziuni de inhalare Traumatisme sau boli pre-existente asociate
!

266

Pierderea integritii peretelui capilar prin arsura Extravazarea de lichid n spaiul interstiial i formare de edeme. Creterea permeabilitii capilare nu este limitat la zona arsurii, ci afecteaza ntregul organism. Fara tratament, hipovolemia va determina scderea debitului cardiac, hipotensiune, oligurie i oc. Pierderea integritii membranei capilare la locul arsurii este maxim n primele 8 ore care urmeaz producerii leziunilor, i se restabilete dup 18-36 de ore.

Obiectivul primar al tratamentului este de a reface volumul circulator, pentru a menine perfuzia i oxigenarea esuturilor.

Calculul nevoilor de lichide

1. Se evalueaz severitatea arsurii Se stabilete momentul n care s-a produs leziunea de arsur Se stabilete greutatea pacientului Se estimeaz procentual dimensiunile suprafeei arse 2. Se ncepe administrarea de lichide pe cale oral (daca nu exista condiii asociate care sa determine necesitatea administrrii pe cale intravenoas), daca % suprafatei arse este: < 15% la adult < 10% la copil 3. Se administreaz fluide prin perfuzie intravenoas dac suprafeele arse sunt: > 15% la adult > 10% la copil 4. Atentie la supraestimarea suprafeei arse, care ar putea duce la suprancrcare circulatorie.

5, Calculai nevoile de lichide din momentul producerii arsurii. 6. n primele 48 de ore, monitorizarea presiunii venoase centrale nu ofer avantaje deosebite fa de o monitorizare obinuit. Aceast atitudine va putea fi revizuit ulterior, dac se va pune problema nutriiei parenterale. FORMULE PENTRU CALCULAREA NECESARULUI DE FLUIDE LA PACIENI ARI Aduli Primele 24 de ore Fluide necesare ca o consecin a arsurii (ml) = 3 x greutatea (kg) x % de suprafa ars plus ' Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35 x greutate (kg) Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore, iar cea de-a doua jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore. Urmtoarele 24 de ore Fluide necesare ca o consecin a arsurii (mi) = 1 x greutate (kg) x % de suprafa arsa

I | | ! I I j j | I |
j

plUS

; Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml) = 35x greutate (kg) ! Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore
Limita superioar a suprafeei arse este stabilit de obicei la 45% pentru aduli, n vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit dac este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare.

Primele 24 de ore Fluide necesare ca o consecin a arsurii ( ml) = 3 x greutatea ( kg) x % de i suprafa ars Fluide necesare pentru meninerea normovolemiei (ml): Pentru primele 10 kg = 100 x greutate (kg) Pentru urmtoarele 10 kg = 75x greutate ( kg) Pentru urmtoarele kg = 50 x greutate (kg) Jumtate din acest volum se va administra n primele 8 ore de la accident, iar cealalt jumtate pe parcursul urmtoarelor 16 ore. 268

Not 1. Limita superioar a suprafeei arse este stabilit uneori la 35% pentru copii, n vederea evitrii suprancrcrii circulatorii. Aceast limit poate fi depit, dac este indicat de rezultatele procesului general de monitorizare. 2. La copii un ghid al greutii (foarte aproximativ) este: Greutatea (kg) = (vrsta n ani + 4)x2 Se poate folosi i un tabel al raporturilor nlime / greutate. 3. 4. Copiii compenseaz foarte bine ocul, dar pot s intre rapid n colaps. Nu supraestimat! dimensiunile arsurii deoarece puteti produce supraincarcare lichidiana.

EXEMPLU DE NECESAR FLUIDE DE LA MOMENTUL LEZIUNII Pacient adult de 60 kg cu o arsuri 20% din totalul suprafeei corporale Primele 24 de ore Lichid de nlocuire: 3 x 60 (kg) x 20% plus Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) Total necesar lichidian Jumtate din volum se va administra n primele 8 ore, restul n urmtoarele 16 ore Urmtoarele 24 de ore Lichid de nlocuire: 1 x 60 (kg) x 20% plus Lichid pentru meninerea normovolemiei: 35 x 60 (kg) Total necesar lichidian Aceast cantitate se va administra pe parcursul a 24 de ore 3600 ml 2100 ml 5700 ml

1200 mi 2100 ml 3300 ml

Lichidele de reanimare folosite in arsuri

1. nlocuii pierderile datorate arsusilor cu soluii de inlocuire, cum ar fi soluia normal salina sau tamponata: ex. soluie Hartmann sau Ringerlactat. 2. Meninei echlibrul hidric al pacientului cu soluii de intretinere, cum ar fi dextroz 4,3% n clorur de sodiu 0.18% 269

3. Se pot folosi numai soluii de cristaloide, care sunt sigure i eficace pentru reanimarea pacienilor cu arsuri. 4. Solutiille colodale nu sunt necesare. Nu exist date clare privind o ameliorare semnificativ sau reducerea edemelor, in urma administrri acestor soluii,, ca alternativa pentru soluiile cristaloide. 5. n tratamentul arsurilor grave este mult mai important s se foloseasc cantitatea corect de lichid, dect un anumit tip de lichid. Nu exist justificri pentru utilizarea sngelui n tratamentul precoce al pacienilor cu arsuri, afar de cazul n care sunt prezente leziuni asociate.

Monitorizarea
1. Orice formul folosit pentru calculul nevoilor de lichide ale pacienilor arsi trebuie s fie considerat orientativa. 2. Este esenial s se monitorizeze i s se re-evalueze cu regularitate situaia clinic a pacientului 3. Dac este nevoie, se va adapta volumul de lichide administrate pentru meninerea normovolemiei. 4. Cel mai util indicator al reanimrii cu fluide este monitorizarea orar a debitului urinar. 5. n absena glicozuriei i a diureticelor, obiectivul este de a menine un debit urinar de 0.5 ml /kg /or la adult i de 1 ml /kg /or la copil. 6. Presiunea arterial este dificil de verificat la un pacient cu arsuri grave, i este posibil ca rezultatele msurtorilor s nu fie fiabile. Monitorizarea pacienilor arsi 270 Presiune arterial Ritm cardiac Hidratare (aport/pierdere lichide) Temperatur

Stare de contien i nivelul anxietii Frecvena i profunzimea respiraiei

I Continuarea ngrijirii pacienilor cu arsuri

1. Vaccin anti-tetanic, esenial pentru pacienii care au suferit arsuri. 2. Administrai medicaie analgezic: Iniial se vor administra, intravenos, in bolus, morfin 50pg /kg . Urmat de adminstrari de 10-20pg /kg, la intervale de 10 minute, pn cnd durerea este sub control. Nu se vor administra analgezice intramuscular timp de cel puin 36 de ore dupa ce pacientul a fost resuscitat Ridicai membrele inferioare arse si acoperii arsurile pariale cu tifon curat, pentru a evita curenii de aer si a reduce durerea Dac pacientul are grea, vomismente, Dac pacientul are distensie abdominal, Dac arsura este mai mare de 20% din suprafaa corpului, Poate fi folosit pentru alimentarea pacientului dupa 48 de ore, dac nu se reia alimentarea normal Poate fi folosit pentru administrarea de preparate antiacide care s protejeze mucoasa gastric.

3. Introduceti sonda nazo-gastrica:

4. Introduceti sonda urinara pentru a permite msurarea precis a debitului urinar. 5. Meninei temperatura camerei peste +28C pentru a reduce pierderile de cldur

6. Controlul infeciei:
>

Arsurile grave produc o deprimare profund a imunitii. Infeciile i septicemie sunt frecvente. Trebuie respectate cu strictee msurile de asepsie la schimbarea pansamentelor i n timpul procedurilor invazive. Antibioticele sunt indicate numai n cazul arsurilor contaminate. Arsurile grave sunt caracterizate de o cretere a metabolismului, a catabolismului proteic. Rezulta pierdere in greutate i vindecare dificil a plgilor. La aceti pacieni se poate reduce semnificativ morbiditatea i mortalitatea prin asigurarea unei diete bogate n proteine i cu un continut ridicat de calorii.
I

7. Nutritia

Cea mai bun metod de hrnire a pacientului este pe cale oral, sau prin sonda nazo-gastric. Nevoile nutriionale zilnice ale unui pacient cu arsuri grave sunt de cca 3g /kg, proteine i de 90calorii /kg. Reducei anemia si hipoproteinemia cu ajutorul dietei alimentare hiperproteice, hipercalorice, cu suplimentare de vitamine si hematinice. Se va lua in considerare administrarea de transfuzii doar n cazurile n care apar semne de hipoxie tisulara. Debridare i grefa de piele sunt adesea necesare n arsurile grave si pot determina pierderi de snge considerabile.

8. Anemia

9. Intervenii chirurgicale

272

Limitati zona de debridare la fiecare procedur i folosii tehnici operatorii care reduc pierderile de snge operatorii. Acestor pacieni li se va administra medicatie hematinica ntre dou proceduri chirurgicale Escarotomia (secionarea longitudinal a arsurilor circumfereniale profunde pentru a reduce edemul i presiunea i a restabili circulaia distal) poate deveni o urgen, dac este nevoie s se reduc compresia exercitat asupra cilor respiratorii, provocat de arsurile circumfereniale ale toracelui.
I

Procedura este ne-dureroas i poate fi efectuat chiar n salon, n condiii de sterilitate.

i

10. Transferul pacienilor cu arsuri grave n uniti profilate pe ngrijirea arsurilor, dac exist. Pacienii vor fi transferai doar dup ce au fost stabilizai, de obicei la minimum 36 de ore de la spitalizare. 11. Fizioterapia este foarte important pentru prevenirea pneumoniei, a incapacitii funcionale i a dezvoltrii contracturi! Va fi nceput n stadiul precoce al ngrijirilor.

273

Note

274

Albumin Principala protein din plasma uman. Anemie decompensat Anemie sever semnificativa clinic: anemie cu un nivel al hemoglobinei att de sczut nct transportul de oxigen este inadecvat, chiar atunci cnd funcioneaz toate mecanismele compensatorii. Coagulare intravascular diseminat Activarea sistemelor de coagulare i fibrinoliza, care duce la un deficit al factorilor de coagulare, fibrinogen i plachete. n snge se gsesc produi de degradare ai fibrinei. Poate duce la leziuni tisulare prin obstrucia vaselor mici. Sindrom clinic caracterizat frecvent de sngerri microvasculare. Componente eritrocitare Orice produs sanguin care conine eritrocite (concentrat de eritrocite, eritrocite cu soluii aditive). Derivat plasmatic Protein plasmatic uman preparat n condiii farmaceutice. Include albumina, imunoglobulinele, factorii de coagulare VIII i IX. Desferioxamin (Desferal) Agent chelator de fier care crete eliminarea fierului din organism. Dextran Macromolecul n soluie de glucoz care se folosete n compoziia unor soluii coloidale sintetice. Fibrinogen Principala protein de coagulare din plasm. Este convertit n fibrin insolubil sub aciunea trombinei.

Fluide (lichide) de nlocuire Lichide (fluide) folosite pentru nlocuirea pierderilor anormale de snge, plasm sau alte fluide extracelulare. 275

Lichidele de nlocuire cresc volumul n compartimentul vascular. Se folosesc pentru tratamentul hipovolemiei i pentru meninerea unui volum circulator normal. Gelatin Polipeptid de origine bovin folosit pentru unele soluii sintetice. Hematocrit (Hct) O msur echivalent a volumului de eritrocite, derivat prin analiz automat hematologic din indicii eritrocitari. Hipocromie Coninut redus n fier al eritrocitelor, indicat prin colorare slab a globulelor roii. Una din caracteristicile anemiei prin deficit de fier. Hipovolemie. Reducerea volumului de snge circulant. HLA (Human Leucocyte Antigen) Antigen Leucocitar Uman. Icter nuclear Leziune a nucleilor bazali ai creierului, cauzat de bilirubina liposolubil. Determin spasticitate. Poate fi provocat de boala hemolitic a nou-nscutului. Imunoglobulin anti-D Preparat de imunoglobulin uman de tip G, care conine un nivel ridicat de anticorpi mpotriva antigenului RhD. Imunoglobulin Protein produs de limfocitele B i plasmocite. Toi anticorpii sunt imunoglobuline. Principalele clase de imunoglobuline sunt IgG, IgM (care se gsesc n plasm), IgA (care protejeaz mucoasele) i IgE (care determin reacii alergice). Indicii eritrocitari Volumul celular mediu; concentraia medie de hemoglobin pe eritrocit, cantitatea medie de hemoglobin pe eritrocit. Lichide de ntreinere Soluii cristaloide folosite pentru nlocuirea pierderilor lichidiene fiziologice normale, prin piele, plmn, fecale i urin.

276

Macrocitoz Globule roii mai mari dect normal, Una din caracteristicile globulelor roii n anemia provocat de deficitul de acid folie sau de vitamina B12. Megaloblati Celule precursoare ale eritrocitelor anormale. Apar din cauza deficitului de vitamin B12 i /sau acid folie i devin macrocite (eritrocite cu dimensiuni anormal de mari). Microcitoz Eritrocite mai mici dect normal. Una din carcateristicile anemiei prin deficit de fier. Normovolemie Volum sanguin circulator normal. Produi de degradare ai fibrinei Fragmente ale moleculei de fibrin formate sub aciunea enzimelor fibrinolitice. Creterea nivelului sanguin al acestor fragmente este una din caracteristicile sindromului de coagulare intravascular diseminat. Raportul internaional normalizat (RIN) Msoar efectele anticoagulante ale warfarinei. Uneori numit timp de protrombin (PT) Refractar (transfuzie palchetara) Rspuns slab la transfuzia de plachete. Numrul plachetelor pacientului nu crete la valorile normale n ziua care urmeaz transfuziei de plachete. Se datoreaz n general unor factori clinici (febr, infecie, coagulare intravascular diseminat, splenomegalie, antibioticelor) sau unor plachete deficiente transfuzate. Soluie aditiv (pentru eritrocite) Formule diferite elaborate pentru reconstituirea eritrocitelor dup separarea de plasm, pentru a asigura condiii > ioptime de conservare. Toate aceste soluii > sunt soluii * saline cu adaosuri de: adenin, glucoz, manitol. Soluie molecule de dimensiuni mari a J coloidal O soluie J care conine ! cror trecere prin membrana capilar este limitat. Se folosete ca soluie 277

de nlocuire a sngelui i se administreaz intravenos. Soluiile coloidale includ soluii de gelatin, dextran i hidroxietil amidon. Soluie cristaloid Soluie apoas care conine molecule de dimensiuni mici. Acestea trec cu uurin prin peretele capilar. Soluie salin echilibrat (cristaloid) De obicei, este o soluie de clorur de sodiu cu o compoziie n electrolii asemntoare cu cea a lichidului extracelular (Ringer-lactat, soluie Hartmann) Soluie salin normal Soluie izotonic de clorur de sodiu care conine 9 g de NaCI la litru. Testul Kleihauer Eluia acid a frotiului de snge periferic care permite numrarea eritrocitelor fetale n sngele mamei. Timpul de protrombin Test pentru sistemul de coagulare. Este prelungit n deficitul factorilor de coagulare VIII, X, V, II i deficitul de fibrinogen. Timpul parial de trombopiastin activat Test pentru sistemul de coagulare. Este prelungit n deficitul de factori de coagulare XII, XI, IX, VIII, V, II i fibrinogen. Se mai numete timp parial de trombopiastin.

278