MANEJO DE LA VENTILACIN NEONATAL SEGN GASES EN SANGRE ARTERIAL

Carlos E. Araque S. Mdico Pediatra. Neonatlogo Coordinador Diplomado Cuidado Intensivo Neonatal. UNERG. El Tigre, Anzotegui

MANEJO DE LA VENTILACIN NEONATAL SEGN GASES EN SANGRE ARTERIAL

Falla respiratoria Indicaciones genricas de VMC Objetivos gasomtricos Estabilizacin del neonato en VMC Estrategia de manejo segn GSA Efectos indeseables de los gases arteriales

MANEJO DE LA VENTILACIN NEONATAL SEGN GASES EN SANGRE ARTERIAL

http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/child/childmortality_boo klet_2011.pdf. Levels & Trends in Child Mortality Report 2011

FALLA RESPIRATORIA

Criterios clnicos: Retracciones: intercostales, supraclaviculares, supraesternales Quejido Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto Cianosis central Apnea intratable Disminucin de la actividad y movimiento

FALLA RESPIRATORIA

Criterios de laboratorio: PaCO2 60 mm Hg PO2 50 mm Hg SO2 80% con FiO2 1.0 pH 7,25

FALLA RESPIRATORIA

Variabilidad de la severidad: Severa dificultad respiratoria con pobres cambios en gases arteriales. Marcada alteracin en gases sanguneos con menor compromiso clnico.

FALLA RESPIRATORIA

Diagnostico Ventilacin Mecnica Convencional (VMC) Solucionar situacin

INDICACIONES GENRICAS VMC

1. Hipoxemia y/o hipercapnia persistentes 2. Riesgo de fatiga y apnea. 3. Falta de estmulo central o capacidad disminuida para respirar.

OBJETIVOS GASOMETRICOS

Recin nacido pretrmino: a) PaO2 50-60 mm Hg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mm Hg. Considerar "hipercapnia permisiva" (valores
ms elevados de PaCO2 con pH > 7,25) en fase crnica de la enfermedad pulmonar.

OBJETIVOS GASOMETRICOS

Recin nacido a trmino: a) PaO2 50-70 mm Hg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mm Hg. Considerar tambin "hipercapnia permisiva".

INICIO DE LA VENTILACIN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

1. Intubar; asegurar adecuadamente el tubo traqueal

2. Coloque el manmetro de presin en la lnea de flujo del gas e inicie ventilacin manual para determinar las presiones adecuadas

INICIO DE LA VENTILACIN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

3. Inicie insuflacin manual con: FiO2 0,5 FR: 40-50 rpm PIP inicial: 12-15 cm H2O PEEP: 4-5 cm H2O Relacin I/E 1:1 a 1:2

INICIO DE LA VENTILACIN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

4. Observe: Cianosis Movilidad torcica Perfusin capilar Ruidos respiratorios

INICIO DE LA VENTILACIN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL

5. Si la ventilacin es inadecuada, aumente el PIP en 1 cm H2O 6. Si la oxigenacin es pobre aumente la FiO2 5% cada minuto 7. Tome GSA 8. Ajuste la ventilacin segn resultados de GSA

ESTABILIZACIN DEL NEONATO EN VENTILACIN MECNICA A/C

PaO2

50 mm Hg

50-80 mm Hg

80 mm Hg

- Aumente - Mantenga - Disminuya FiO2 o PIP parmetros FiO2 3 - Considere - Repita GSA - en 0,03 a surfactante en 1 hora 0,05 hasta adicional FiO2 0,4 - Si la PCO2 - Inicie es 50 mm descenso Hg podra del PEEP en ser 1 cm de necesario H2O aumentar - Alterne el PIP destete de FiO2 y PEEP

ESTABILIZACIN DEL NEONATO EN VENTILACIN MECNICA A/C

PCO2

50 mm Hg

40-50 mm Hg

35-40 mm Hg

30 mm Hg

- Aumente el PIP - En ventilaci n AC cambiar la frecuencia no es beneficios o, puesto que el neonato selecciona la frecuencia - Si desea mayor frecuencia se necesita SIMV - Repita

- Mantenga - Disminuya niveles PIP en 1 actuales cm H2O - Repita GSA - Contine en 1 a 2 hasta PIP horas 12 a 15 cm H2O - Considere destete de frecuencia o cambio a SIMV para destete

- Disminuya PIP en 2 cm H2O - Repita GSA en 20 a 30 minutos

ESTRATEGIA DE MANEJO SEGN GSA

1. Causa primordial de injuria pulmonar son FiO2 y PIP 2- Son las primeras que debemos reducir 3. Posteriormente PEEP y FR 4. Es preferible hacer pequeos y frecuentes cambios

CORRECCIN DE PCO2 POR FR:

FR: PCO2 real x FR DEL VM PCO2 ideal Ejemplo: FR: 65 x 40: 57 RPM 45

DISMINUIR LA PO2 POR FORMULA:

PO2-PO2 ideal 5 x FiO2

Ejemplo: 190 90: 100: 25 5 x 0.8 4

Cada punto de FiO2 disminuye 5 mm Hg de PaO2

VALORES DE GASES SANGUNEOS DESEADOS

28 semanas de gestacin 28-40 semanas de gestacin 50-70 45-55 (60)
7.25 ( 7.20)

Neonato a trmino con hipertensin pulmonar 80-120 30-40

7.30-7.50

Neonato con DBP

PaO2 PaCO2
pH

45-65 45-55 (60)

7.25 ( 7.20)

50-80 55-65
7.35-7.45

Ventilacin asistida neonatal. Jay P. Goldsmith, Edward H Karotkin. 2005; 17:427

EFECTOS INDESEABLES

Tanto el dficit y el exceso de los gases traen deplorables efectos, as como tambin los cambios abruptos en los valores de PaO2 y PCO2. En consecuencia debemos actuar para mantener los valores normales y evitar bruscas alteraciones de PaO2 y PCO2

EFECTOS INDESEABLES

HIPOXIA ISQUEMIA: Encefalopata hipxica isqumica. Miocardiopata hipxica isqumica Sndrome de Aspiracin de meconio SDR Insuficiencia renal aguda

EFECTOS INDESEABLES
HIPOXIA ISQUEMIA: Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. Leucopenia, leucocitosis Consumo de productos de coagulacin Compromiso Metablico.

EFECTOS INDESEABLES

HIPEROXEMIA: Displasia broncopulmonar (DBP) Retinopata del prematuro (ROP) Necrosis neuronal en el sistema nervioso central

EFECTOS INDESEABLES

HIPEROXEMIA: Asociacin tarda con cncer, en su mayora Leucemia, en mayores de 1 ao que recibieron O2 por ms de 1 minuto sin causa justificada, en comparacin con los que no lo recibieron.
SPECTOR L. G., KLEBANOFF M. A., FEUSNER J. H., GEORGIEFF M. K., ROSS J. A. (2005): Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J. Pediatr; 147: 27-31.

EFECTOS INDESEABLES

HIPERCAPNIA Acidosis respiratoria

HIPERCAPNIA E HIPOCAPNIA Inestabilidad de la presin sangunea sistmica y cerebral Aumento del riesgo de leucomalacia qustica (PCO2 25 mm Hg) Prdida auditiva

EFECTOS INDESEABLES

HIPERCAPNIA PERMISIVA: No se pueden recomendar estas estrategias de ventilacin asistida para reducir la mortalidad o la morbilidad pulmonar o alteraciones del neurodesarrollo
Woodgate PG, Davies MW. Hipercapnia permisiva para la prevencin de la morbilidad y mortalidad en recin nacidos con asistencia respiratoria mecnica. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2.