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Cómo

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Dr.

Gonzal o

Morand é

La

combatir

engordar

anorexi a

de

y

prevenir

las

el

miedo

adolescentes

temas'de hoy.

El contenido de este libro no podrá ser reproducido, ni total ni parcialmente, sin el previo permiso del editor. Todos los derechos reservados.

Colección: VIVIR

MEJOR

© Gonzalo Morandé Lavín,

© Ediciones Temas de Hoy, S.A. (T.H), 1999

Paseo de la Castellana, 28. 28046 Madrid Diseño de la colección: Pep Carrió/Sonia Sánchez

Fotografía de cubierta: The Image Bank Primera edición (Fin de Siglo): octubre de 1995 Primera edición (Vivir Mejor): mayo de 1999 ISBN: 84-7880-999-6 Depósito legal: M. 11.859-1999 Compuesto en Fernández Ciudad, S. L. Impreso en Lavel, S. A. Printed in Spain-Impreso en España

1999

ÍNDIC E

PRÓLOGO

13

I. ¿QUÉ SON

LA ANOREXIA

Y LA BULIMIA

NERVIOSAS?

17

La realidad y las palabras de las enfermas

17

La clasificación y el diagnóstico de los trastornos de la conducta alimentaria

20

Maite y Rosa: dos testimonios

24

II.

MODA,

PUBLICIDAD

Y MEDIOS

DE COMUNICACIÓN

31

Anorexia y bulimia: una epidemia

de moda

31

Modas y cambios en las costumbres. Su difusión

y repercusión en la salud

 

34

Publicidad y venta de insatisfacción

37

La industria adelgazante

37

El contagio

de las modas

38

III. SER MUJER Y

SER JOVEN: DOBLE FACTOR

DE

RIESGO

3 9

 

Revolución

femenina: logros y conquistas

 

40

El precio que hay que pagar por la revolución femenina

43

¿Por qué la mujer?

45

La adolescencia: el otro factor de riesgo

46

La adolescencia como fenómeno

biológico

47

La adolescencia como fenómeno

psicológico

 

48

La adolescencia como fenómeno

social

51

Adolescencia

e identidad personal

54

Adolescencia como modelo

'

54

i í-

Contagio y adolescencia

55

Factores de riesgo en la población para padecer anorexia o bulimia

IV. DIACNOSTICO Y TIPOS DE ANOREXIA NERVIOSA

Clasificación de la anorexia nerviosa

Clínica médica y atribuciones psicológicas Factores de mantenimiento de la enfermedad Sufrimiento mental Otros rasgos psicopatológicos

V. DIAGNÓSTICO Y TIPOS DE BULIMIA NERVIOSA Clasificación de la bulimia nerviosa Clínica médica y atribuciones psicológicas Factores de mantenimiento de la enfermedad Sufrimiento mental Otros rasgos psicopatológicos

VI. INTENTANDO ENTENDER

LA ANOREXIA Y LA

BULIMIA NERVIOSAS La negación de la enfermedad La lucha interna El temor El miedo a engordar La obsesión por adelgazar

a crecer

Insatisfacción personal y corporal

Distorsión de la imagen corporal El cambio personal y la pérdida de peso

El placer del control y el miedo al descontrol La pérdida de las medidas Cosas extrañas con las comidas Baja autoestima e ideas depresivas La falta de estímulos. Anhedonia y alexitimia

La búsqueda de perfección

.,•

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56

63

63

65

76

80

82

85

90

92

102

104

107

111

113

114

117

118

119

120

122

123

124

126

127

127

129

131

 

«No quiero ser como mamá»

132

Activación de procesos de odio hacia la madre o el padre

133

El aislamiento social

135

La dificultad para pensar y aprender

135

Relatos de Graciela y Luz

136

VII.

LA FAMILIA DE LA ANOREXICA Y LA BULÍMICA

¿ES CULPABLE?

14 7

La familia y el hogar: ventajas y desventajas ante la anorexia'y la bulimia

147

La familia

y su dolor

148

El dolor y los problemas familiares en la aparición

de la enfermedad

 

149

Antecedentes familiares

152

Repercusiones de la enfermedad en la familia

154

Problemas para encontrar ayuda

profesional.

Decisión familiar La búsqueda de asistencia. La sensibilidad del

157

sistema sanitario

158

El diagnóstico y sus consecuencias

160

Apoyo familiar al tratamiento. Participación de la familia

162

Vivir con una anoréxica o una bulímica

163

Cuando la familia enferma

164

VIII.

INTERVENCIÓN Y RESPONSABILIDAD MÉDICA DE

LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA

16 7

Anorexia nerviosa

167

Evaluación inicial

169

•.•í* 1 ':

Examen físico

172

í i; *

Cuestionarios

''*•

173

Entrevista de intercambio de información. Plan

de tratamiento Contrato con la paciente y su familia. Un acuerdo

179

de colaboración

181

Bulimia nerviosa. Entrevista inicial

182

Examen médico

184

Cuestionarios

185

Compromiso terapéutico

186

IX.

TRATAMIENTO

DE LA ANOREXIA

NERVIOSA

189

Aspectos generales Objetivos y principios del tratamiento de la

189

anorexia nerviosa

190

La hospitalización

192

Protocolo de hospitalización

196

Psicoterapia a pie de cama

207

Historia de Rosanna

213

Realimentación

216

Hospitalización en casa

221

Tratamiento ambulatorio

222

Psicoterapia en anorexia nerviosa Psicoterapia y anorexia nerviosas. Diferencias

239

entre trastorno emocional y de comportamiento

241

Tipos de psicoterapia: psicoterapia individual, grupal o familiar

244

X. TRATAMIENTO

DE LA BULIMIA

NERVIOSA

25 9

 

Aspectos generales

259

Tratamiento ambulatorio

260

Psicoterapias en bulimia nerviosa

269

í

Terapia familiar

279

|.\"|

Psicoterapia de grupo en bulimia nerviosa

-Q

280

w

 

Las sesiones

282

La hospitalización

287

Protocolo de hospitalización

288

XI.

TRABAJO

CON

LA FAMILIA

29 3

Ciclo vital familiar: los objetivos, los duelos

 

y las satisfacciones

 

293

Organización familiar. Deberes y obligaciones de cada miembro

295

Las tareas del adolescente y su familia

300

La tarea terapéutica familiar en la anorexia nerviosa

302

Trabajo con la familia y terapia familiar en la

 

anorexia nerviosa Trabajo con la familia y terapia familiar en la

 

304

bulimia nerviosa

306

Otras formas de trabajo con la familia

308

XII.

HOSPITALES

DE DÍA

Y CURAS

RESIDENCIALES

321

Hospitales

Hospitales

Hospitales

de Día

321

de Tarde

322

de Tarde y bulimias

324

Residencia

y Hospital de Tarde

324

Fines de semana

325

Trabajo con los padres

325

XIII.

MÓDULOS

DE ATENCIÓN

AMBULATORIA

 

EN

LA ANOREXIA

Y LA BULIMIA

NERVIOSAS

32 7

Módulos de atención ambulatoria en el Hospital del Niño Jesús, en 1993

327

Nuevas líneas de trabajo

330

XIV .

ASPECTO S

PSICOTERAPEUTICO S

CONCRETO S

' í><

33 1

*'

El control y el manejo de la ansiedad

«

331

11

Del manejo del malestar con el cuerpo a la aceptación de la corporalidad

XV.

AMOR,

EMPAREJAMIENTO,

ANOREXIA

Y BULIMIA

338

34 7

Amores anteriores

347

Recuperación y nuevos amores

350

Sexualidad y embarazo

353

XVI. CUANDO

CRÓNICO

LA PACIENTE

SE CONVIERTE

Vida anoréxica La salida de la cronicidad

XVII.

PENSANDO

EN

LA PREVENCIÓ N

EN

CASO

355

356

357

359

PROLOG O

Hoy una gran parte de las mujeres vive obsesionada por su peso. «Nunca se ha registrado un índice tan alto de mujeres que se sienten desgraciadas a causa de su físico y en especial por su

 

Sobre la lactancia natural y artificial e individuación

359

exceso de

peso, sea real o imaginario.» 1

Sobre

inapetentes

y glotones

 

362

Estudios realizados en Madrid a partir de 1985 han demos-

Sobre madres caracteriales o «neuróticas»

364

trado que un 48 por ciento de las estudiantes de BUP desea

Sobre actividades de riesgo

365

Adolescentes que hacen cursos en el extranjero

366

adelgazar. Toro, en unas investigaciones llevadas a cabo en

Sobre la pubertad y la obesidad prepuberal

366

Barcelona en 1982, encuentra que un 53 por ciento de las es-

Medidas preventivas esenciales

368

tudiantes universitarias quiere adelgazar y que, sobre el total, un 80 por ciento conoce a alguien, entre sus familiares y ami- gos, empeñado en seguir una dieta.

 

XVIII. ANOREXIA

Y BULIMIA

NERVIOSAS

EN VARONES

373

XIX.

LA OBESIDAD

 

37 7

Extrapolando nuestras cifras, aproximadamente dos millones de jóvenes españoles inician dietas y otros procedimientos para

 

Un programa para obesas y obesos

377

adelgazar cada primavera. Una parte de ellos serán pacientes

Rasgos distintivos con respecto a las anoréxicas

378

con anorexia y bulimia nerviosas, meses o años después: dos

Rasgos comunes de las pacientes obesas

379

mil quinientas chicas como casos nuevos de anorexia nerviosa

Rasgos distintivos con repecto a las bulímicas

380

cada año y seis mil de bulimia nerviosa, incluyendo en ambas

Rasgos psicopatológicos

380

cifras los casos incompletos. Nuevas enfermas que se sumarán

Factores que influyen en la obesidad

381

a las que ya están en tratamiento. No hay servicios de salud su- ficientes para atenderlas y personal preparado para esta ava-

BIBLIOGRAFÍA

 

383

ÍNDICE

TEMÁTICO

d

387

1

Luis Rojas Marcos , El País, 2 1 de enero de 1992 .

a

,

n

12

n

lancha, más aún en cuadros que por su gravedad serán tribu- tarios de hospitalizaciones y tratamientos prolongados.

A las cifras que realmente corresponden al número de per-

sonas afectadas por esta enfermedad hay que agregar 430.000 chicas y chicos con alto riesgo de enfermar, para los que urgen medidas preventivas a nivel familiar, escolar y sanitario. Nos encontramos ante una epidemia de trastornos de la con- ducta alimentaria, trastornos que no son tonterías ni chiquilla- das que se arreglen con bofetadas como alguna vez se ha dicho. Son enfermedades muy serias, con una fuerte tendencia a la cronificación y a la muerte en algunos casos, y que dejan una estela de disfuncionalidad en quienes las sufren así como en la familia.

El objeto de este libro es informar a la población. Y su pro-

pósito más inmediato llegar al máximo de personas posible con riesgo de enfermar, a aquellos que ya lo están y necesitan ser entendidos, y a padres y hermanos que muchas veces no sa- ben qué hacer cuando tienen un hijo o un hermano que padece alguna de estas enfermedades. La casi totalidad del material que aparece a lo largo de los capítulos procede de la experiencia acumulada de los hospitales de la Cruz Roja y Niño Jesús de Madrid, el de Getafe y el de Móstoles, que con toda seguridad representa bastante bien lo detectado en España, como nos demuestra la bibliografía y los contactos con profesionales dedicados a estos temas. El uso del plural sólo indica que esta acumulación de experiencias, que se extiende a lo largo de veinte años, ha sido compartida con otros médicos y psicólogos, amigos y colaboradores sin los cuales no habría sido posible la elaboración de este libro.

Son los pacientes y los familiares los que nos han aportado casi todo lo que sabemos e intentamos transmitir. Sus testimo- nios son recogidos en estas páginas con su propio lenguaje, y

14

algunos capítulos son escritos por ellos, aunque impliquen rup- turas con el texto del autor. El mundo de la anorexia, como el de las drogas, sólo se puede conocer desde dentro, si no se quiere trivializar. Sólo desde el entendimiento se pueden en- contrar soluciones. El punto de partida es la experiencia clínica, es decir, el en- cuentro día a día con el enfermo y su familia, de la que surge la reflexión. La anorexia y la bulimia nerviosas son, sobre todo, enfer- medades de la mujer de hoy, y, como en otros trabajos, las ex- plicaciones y el contenido de los capítulos estarán dedicados y referidos a ellas principalmente, a excepción del capítulo dedi- cado a los varones. La obesidad, debido a que no tiene por qué ser siempre un trastorno de la conducta alimentaria, no está incluida en este li- bro propiamente dicho, pues esta enfermedad es, junto al des- control de impulsos, el demonio que acecha o el castigo temido, y así aparece en un capítulo específico.

15

I.

¿Qu é

so n

la

anorexi a

y

la

bulimi a

nerviosas ?

LA REALIDAD Y LAS PALABRAS

DE LAS ENFERMAS

Relatos

escalofriantes

A continuación expondremos el relato de Lorena, catorce años:

« Ahora, cuando estoy cansada de apellidarme "anoréxica", y ya

estoy saciada de delgadez, ahora, cuando quiero borrón y cuenta nueva, ahora es cuando veo que estoy pegada a esa terrible enfer- medad. Yo, aunque lo intente y haga el esfuerzo tan ansiado por los de- más, ni un día de mi vida de enferma llego a olvidar y dejo de ac- tuar como anoréxica. Sí, al principio era divertido un nuevo destino y una etiqueta de identidad. Después, tras los sucesivos ingresos, ya la cosa cansa, pero no encuentras razones para salir y piensas que así, total- mente loca, estás estupendamente. Pero después de mucho pensar y de estar harta de ser "anoré- xica", cuando intentas salir, ves que es algo que forma parte de tus huesos y que no te puedes despegar, es como si cayeras en una trampa para moscas. Yo pienso que lo importante, llegado a este punto, es que no te rindas ante nada y sigas trabajando para salir.»

El segundo relato que ofrecemos es el de Marisa, de veintitrés años, que padece anorexia desde hace dos:

«Estimado doctor:

He decidido escribir esta carta porque, aunque tarde tal vez algo más tiempo en visitarle, no quiero por ello cesar cualquier tipo de comunicación. Antes que nada debo decirle que estoy mu- cho mejor tanto física como psíquicamente y es a usted a quien debo agradecérselo; sin embargo, sigo presa de todos esos senti- mientos que hacen de una mente lo más irracional posible, hasta el punto de querer destruirse a sí misma. Tal vez, y desafortunada- mente, esa obsesión por la figura corporal, o por lo que comas o lo que dejes de comer siga así toda mi vida, aunque, a pesar de ello, tengo la esperanza de que algún día yo misma me considere una persona perfectamente normal. En muchas ocasiones lucho con todas mis fuerzas para conse- guirlo, desobedeciendo en lo que puedo a mi Suprema Doctrina;

sin embargo, hay otras en que la rabia, venganza u orgullo, soy ca-

paz de resquebrajar los blandos cimientos sobre los que de nuevo

me estoy construyendo.

Aparentemente, Marisa está bien y ha conseguido mucho, pero al igual que les pasa a otras compañeras, la recuperación de la mente no es tan rápida como la del cuerpo. Las heridas deben cicatrizar y cuando esto sea conseguido ha- brá sido mi mente la que se resienta de todos los esfuerzos que haga para luchar con mi problema y contra aquellos que todavía pretenden hacerme creer que todo es negativo (entiéndase aquí a

mi madre que lo dramatiza hasta el extremo de hacerte dudar de

tu propia existencia). Con ello no trato de atacar a la persona que

ha hecho por mí más que nadie en esta vida, pero sí quiero, sin

embargo, valorar mi propia labor de forma muy positiva.

«,%

18

ha verdad es que siento la necesidad de vivir sola, la necesitaría para así poder tomar mis propias decisiones, ya con la edad que tengo. La sobreprotección de mi madre ya me agobia demasiado y

en muchos casos es negativa.»

«Carta que me debéis de leer. Bueno, si queréis:

Mira, Virginia, yo sé que ahora mismo estás sintiendo una sen- sación de ansiedad, o de vacío, y que no puedes soportarla y ne- cesitas olvidarte de ella, y para ello lo primero que te viene a la mente es darte a algún vicio, porque así te produce placer y te hace olvidar que ese sentimiento o sensación de ansiedad ya no existe, pero sí que existe, lo que pasa es que al estarse produciendo el sen- timiento del gusto (por la comida), pues claro, no puedes sentir otro a la vez, pero sigue existiendo, y lo que no puedes hacer es depender de algo para olvidarte de esa sensación y ni siquiera de- sencadenarse una vez porque te crearía hábito, lo que vamos a ha- cer es ver lo que en ti te está creando esa ansiedad o esa apatía que es un mecanismo interior o respuesta que se desencadena por sí misma sin que tú quieras. Mira Virginia, te voy a leer a continuación una serie de cosas que son las que te pueden producir ansiedad:

Tu cabeza puede ser que te esté comparando con las demás personas, pero además, es tan traicionera, que en lugar de com- pararte con una, te compara con todas También puede ser que tu cabeza te esté exigiendo ser la más ré- cord delgada del mundo, la más récord guapa del mundo, la más récord inteligente del mundo, la más rica récord del mundo, pero

Virginia no ves que tu cabeza te está

mintiendo

También puede ser que te estés agobiando por lo que dirán los demás Tal vez, es que sientas la sensación de que no eres importante o conocida »

Virginia tiene dieciocho años, le cuesta encontrar las palabras adecuadas para transmitir lo que siente y sus esfuerzos por en- tenderse y darse a entender. Al igual que cuando habla, no hace pausas, su trastorno bulímico es ya prolongado y duda que algún día pueda terminarse.

19

María José, un año mayor, prefiere expresarse en verso como otras chicas con esta enfermedad:

«Se desboca mi vida:

No sé cómo ni por qué la hice nacer. No sé por qué la dejé crecer y crecer hasta que creció más que yo. No sé cómo dejé que desbocase mi vida desbocada hasta perder el control.»

LA

TRASTORNO S

CLASIFICACIÓ N

DE

LA

Y

EL

DIAGNÓSTIC O

LOS

ALIMENTARI A

DE

CONDUCT A

En la décima revisión de la clasificación internacional de en- fermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS) los términos anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son definidos como trastornos de la conducta alimentaria (TCA) 1 , que apa- recen descritos en la tabla 1. Para la OMS, la anorexia nerviosa es un trastorno caracteri- zado por la presencia de una pérdida deliberada de peso, indu- cida o mantenida por el mismo enfermo. Aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jóvenes, aun- que en raras ocasiones pueden verse afectados varones de las mismas edades, así como niños o niñas prepúberes o mujeres maduras hasta la menopausia. Es un síndrome independiente en el siguiente sentido:

1

Según la CIÉ 10 de 1992.

TABLA 1 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEGÚN LA CIÉ 10*

ALIMENTARIA

Anorexia nerviosa Anorexia nerviosa atípica Bulimia nerviosa Bulimia nerviosa atípica Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas Vómitos en otras alteraciones psicológicas Otros trastornos de la conducta alimentaria Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación

* CIÉ 10: Clasificación Internacional de Enfermedades.

a. Los rasgos clínicos son fácilmente reconocibles, de tal

forma que el diagnóstico resulta fiable, con un alto grado de acuerdo entre los clínicos o especialistas.

b. Los estudios de seguimiento han demostrado que, de

entre los enfermos que no se recuperan, una proporción consi- derable continúa mostrando de forma crónica las características principales de la anorexia nerviosa.

A pesar de que las causas principales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, según la OMS hay una evidencia cada vez mayor de que existe una serie de factores socioculturales y bio- lógicos que interactúan entre sí y contribuyen a su presentación, en la que participan también mecanismos psicológicos menos específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. En la ta- bla 2 aparecen descritos los criterios diagnósticos de la CIÉ 10 para la anorexia nerviosa.

La bulimia nerviosa es un síndrome caracterizado por episo- dios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preo-

CRITERIOS

TABLA

2

DE DIAGNÓSTICO

DE LA ANOREXIA

SEGÚN

LA CIÉ

10

NERVIOSA,

A. Pérdida de peso, o falta de ganancia de peso en los niños, que conduce a un peso corporal de al menos un 15 por ciento por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla corres- pondientes.

B. La pérdida de peso es autoinducida mediante la evitación de alimentos «que no engordan».

C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en for- ma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persis- tente a la obesidad, de tal manera que el enfermo se impone un límite de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo- hipófisis-adrenales, puesto de manifiesto en la mujer por ame- norrea y en el varón por pérdida de interés por la sexualidad e impotencia (una excepción aparente es la persistencia de san- grado vaginal en mujeres anoréxicas bajo terapia de sustitución hormonal, la forma más frecuente de la cual es la toma de pil- doras contraceptivas).

E. No cumple los criterios A y B de bulimia nerviosa.

cupación casi obsesiva por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el

aumento de peso producido

sugiere que este término debería restringirse a las formas del trastorno relacionadas con la anorexia nerviosa, por el hecho de compartir la misma psicopatología. La distribución según la edad y el sexo es muy similar a la de la anorexia nerviosa, aunque la edad de presentación suele ser ligeramente más tar- día. La bulimia nerviosa puede ser considerada como una se- cuela de la anorexia nerviosa persistente, aunque también es

por la ingesta de comida. La OMS

posible que se dé el caso contrario. En la tabla 3 están recogi- dos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa.

CRITERIOS

TABLA

3

DE DIAGNÓSTICO

DE LA BULIMIA

SEGÚN

LA CIÉ

10

NERVIOSA,

A. Episodios frecuentes de hiperfagia (al menos dos veces a la se- mana durante un periodo de tres meses), en los que el paciente consume grandes cantidades de alimentos durante mucho tiem- po.

B. Preocupación persistente por la comida junto a un deseo in- tenso o un sentimiento de compulsión al comer.

C. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los síntomas siguientes:

1. Vómito autoprovocado.

2. Abuso de laxantes.

3. Periodos de ayuno.

4. Consumo de fármacos como supresores del apetito (ano- rexígenos), extractos tiroideos o diuréticos.

Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina.

D. Autopercepción de estar demasiado obeso junto a ideas intru- sivas de obesidad (a menudo conduciendo a una deficiencia de peso).

La CIÉ 10 de la OMS de 1992 y la DSM IV 2 son, con pe- queñas diferencias entre ellas, las herramientas más utilizadas en todos los países por los profesionales que trabajan con los TCA.

2 Asociación Americana de Psiquiatría, Manual para el diagnóstico tadística, DSM IV, 1994.

y es-

MAIT E

Y

ROSA :

DOS

TESTIMONIO S

Maite, la anoréxica, viene a nuestra consulta en diciembre. La acompañan sus padres y sus hermanos mayores. Maite tiene catorce años y estudia 1." de BUP en un colegio privado concertado. Aparece arreglada, cuidadosamente peina- da, con varias pulseras y collares elegidos con gusto y sin ex- travagancia. Disimula su palidez con un toque de maquillaje en los pómulos. Está muy delgada y su desnutrición es evidente. Sus ojos se ven enormes, hundidos y tristes, salvo cuando estalla en cólera con sus padres. Sus manos las cubre con gruesos guan- tes de lana y no se los quita, aunque la sala está caldeada. Pe- queñas arrugas marcan su comisura labial y sus labios están partidos.

Al salir a buscarlos el médico, Maite estaba de pie, cabizbaja, a cierta distancia de su familia. Todos parecen nerviosos y preocu- pados. Sus padres son de mediana edad. El padre es empleado de ban- ca y la madre ama de casa. Viven con desahogo y sus hijos mayo- res estudian en la universidad. La madre inicia la historia, aunque es interrumpida constantemente por la chica, sentada entre sus pa- dres: «No sabemos qué le pasa doctor, nunca ha dado problemas hasta ahora. Siempre se ha criado fuerte y sana. Su desarrollo fue normal, comía de todo sin protestar.» Maite interrumpe: «Es lo único que te preocupa, tenerme hecha una foca.» Protesta la ma- dre, el padre intenta hacer callar a la hija. «Era una chica alegre y sociable, tenía un montón de amigas, no parábamos de llevarla a cumpleaños. En el colegio nunca hemos tenido quejas, más bien lo contrario; era muy buena alumna y responsable. Últimamente, desde que está así como la ve, estudia más, por las noches y fines de semana, ya no sale y si llaman sus amigas no quiere ponerse al teléfono. La veo que se le van las fuerzas, pero ella lo niega y se enfurece si se lo digo.» «Mentira, mentira, todas mis amigas estu- dian más que yo», salta Maite agresiva y desdeñosa. «Es una niña fantástica», continúa la madre mirándola con una sonrisa como queriendo congraciarse, «era tan dispuesta y dócil, incluso ahora.

24

Las tareas de la casa se le dan tan bien, que casi se encarga ella de todo. Ahora, pese a lo que se esfuerza con los estudios hace de todo, especialmente cocinar», sonríe por primera vez la madre. «Hace postres y tartas maravillosos que luego no prueba. Hemos engordado todos gracias a ella.»

«No era una chica gordita, estaba rellenita, era una preciosi-

dad.» «Seguro, eso te parecía a ti, estaba hecha una vaca», inte- rrumpe Maite casi gritando, mientras se le llenan los ojos de lá- grimas. Una vez más, el padre se aproxima a Maite para intentar calmarla, aparece solícito y cariñoso, aunque no consigue del todo su objetivo. Continúa la madre: «Tuvo la regla con doce

Después de Se-

mana Santa se puso a hacer un régimen por su cuenta, se quitó el

pan y los dulces, ya que era muy golosa. Nos dijo que quería llevar una ropa más ajustada como sus amigas. Nos pareció una chiqui- llada, pero, como tiene tanta fuerza de voluntad, consiguió bajar dos o tres kilos. Hasta entonces todos nos reímos mucho, espe- cialmente sus hermanos mayores. Las vacaciones las pasó muy bien, pero a finales de agosto había perdido algo más y comenzó con manías con la comida. Le quitaba la grasa a la carne, dejó de aliñar la ensalada, no tomaba bebidas refrescantes. Ella negaba que continuara a dieta, pero ya tomaba sólo frutas y verduras.» «Mentira», grita una vez más la chica y se enganchan en una vio-

La chica niega todo y manifiesta

lenta discusión sobre comida

años sin problemas y la perdió este verano. [

]

estar harta de que la vigilen y la miren todos cuando come. Se vuelve al padre diciendo: «Incluso tú me pegaste en la cara esa vez cuando ésta (señala a la madre) se chivó que había tirado el filete al retrete.» El padre se siente molesto con la situación, no se de-

fiende, más bien se disculpa.

Empezó a dar largos paseos y por la noche la sorprendieron ha- ciendo flexiones con la cara enrojecida. Comenzó BUP en un co- legio nuevo cerca de casa donde iban algunas de sus amigas. Antes de ir ya dijo que suspendería y que era muy difícil, según alguien le había comentado y, además, era mixto, lo que no le gustaba. Inició 1." de BUP sin especial interés, pero con progresivo agobio- la observaban cada día más irritable y a veces, muy triste.

La situación se hace insostenible en casa, aparecen descalifica- ciones y discusiones entre los padres que antes eran poco frecuen- tes, los hermanos intervienen tratando de no tomar parte. Todo empieza a girar alrededor de la chica. Cuando consultan a su mé- dico, éste les habla de un posible diagnóstico de anorexia nerviosa. Al final, es enviada a la unidad psiquiátrica de trastornos alimen- tarios.

La madre continúa informando: «Puede pasarse tres días con una manzana, apenas duerme, está helada, grita por cualquier

cosa, no cree que se pueda morir, es otra. Pesa 28 kilos y antes es-

taba 48 para 1 metro y 57 de estatura [

].»

Cuando se ha llegado

a esta situación, Maite no come, las discusiones son cada vez más frecuentes, incluso entre el matrimonio y los demás miembros de la familia. Maite está convencida de estar en una casa de locos: «A mí no me pasa nada, sino que vivo en una casa de locos», llora, grita con un tono acusador y amenaza con marcharse.

Cuando Maite se queda con el médico, parece un poco más tranquila pero a la defensiva. Cuando se le pregunta si sufre mu- cho, ella asiente: «Mis padres se han empeñado en traerme como si estuviera loca y los que están mal son ellos. Tú no sabes lo que pasa en mi casa.» Es la primera vez que utiliza el tú. «El otro día casi le pega mi padre a ésa, menos mal que mi hermano les separó.» Luego, se calla. Le pregunto si ha llegado a dudar del cariño de ellos. «Esa me odia y mi padre se pone de parte de ella.» Cuando se le pregunta si la han llevado obligada a la consulta, asiente, aunque se niega ante la pregunta de si la han forzado físicamente a ir. «He venido por ellos y para que me de- jen en paz.»

Cambiando de tema, se le pregunta si lleva mucho tiempo en- ferma. Maite vacila un momento y responde que ya lo ha dicho su madre, desde el verano. No, no sabe qué pasó. En definitiva, ha- bla, pero no hay una causa concreta: el colegio, las amigas que le daban de lado. Maite responde con mucha dificultad, no cree tener una historia que contar y no la cuenta. Aún está muy recelosa, aunque no agresiva. Pasará mucho tiempo hasta que pueda contar su historia.

Rosa, la bulímica

(*,

Rosa tiene veintidós años. Es alta y de aspecto agraciado. Aparece acompañada de su madre, una mujer obesa y de aspecto cansado, que duda de si debe entrar o no a consulta. Rosa toma rápida- mente la palabra y dice acudir por una bulimia. Habla con con- fianza y facilidad, como si ya conociera al médico. «Padezco bu- limia desde hace cuatro años. Hice el COU en Estados Unidos y ahí perdí mucho peso, ocho o diez kilos. Me tocó una casa con una mujer sola, de poco más de treinta años, que pasaba total- mente de mí, sólo me quería para que le sacara el perro dos veces al día. Todo estaba lejos de donde vivíamos. Bajé de peso sin que- rerlo, se me quitó el hambre, creo que estuve anoréxica. Echaba de menos todo. Nunca se me olvidará cuando estuve enferma lo sola que me sentía. Bárbara me preguntó qué me pasaba y si me podía ayudar en algo, pero le dije que no. Hacia el final de mi estancia empecé a devolver. Finalmente, regresé a Madrid y si vieras la cara que puso mi madre al ver lo flaca que estaba. Decidí recupe- rarme antes de empezar la universidad y empecé a comer más, pero no pude parar y aquí estoy.» La madre sonríe y pide interve- nir: «La verdad, doctor, es que me llevé un susto, y me imaginaba algo. Rosa es muy especial, parece muy segura y comunicativa, pero no es tan fuerte, le cuesta estar sola y ya le han tomado el pelo más de una vez. Ahí donde la ve, tan alta y fachosa, capaz de comerse el mundo, es una cría. Rosa, ¿por qué no le cuentas al doctor lo de Víctor?» Rosa protesta, diciéndole que aquello ya pasó y no tiene nada que ver con su bulimia. Al final, la madre lo cuenta. Rosa, tenía dieciséis años, era muy buena estudiante. Em- pezó a salir desaforadamente y se enamoró de un chico mayor que trabajaba en una discoteca. Empezaron a tener relaciones sexuales. A la madre todo le parecía muy precipitado. Trató de convencerla para que fuera más prudente, que tuviera cuidado, pero no hizo caso. Cuando la madre habló del «problema de Rosa» con el pa- dre, éste no quiso hablar ni tratar el asunto con su hija. Hace dos años que están separados y que no se preocupa de ellas. Se fue de casa culpando a Rosa.

Tal como creía la madre de Rosa, la cosa no salió bien, Víctor tenía otra novia. Rosa empezó a perseguirlo, a llamarle, a llamar a la novia, se rebajó todo lo que pudo, a pesar de los consejos de su madre; por eso, cuando Rosa dijo de hacer el COU fuera, la madre la apoyó. Antonio, su hermano menor, no estaba de acuerdo con la decisión de su madre y su hermana, decía que su hermana era una inmadura caprichosa y que no sacaría nada con mandarla. La madre dice que los últimos días Rosa ha estado con Víctor, Rosa se enfada y la madre continúa diciendo: «Se ha hecho una menti- rosa y cada vez cuesta más confiar en ella.» Se intenta que Rosa vuelva a hablar de su sintomatología: «Em- pecé a comer, más bien a devorar; poco después de cenar me daba hambre de nuevo; me iba a la nevera, cogía un yogur, luego más, después unas magdalenas, de una en una hasta terminar la caja. Esperaba hasta que mi madre se fuera del salón y me iba a ver la televisión con un frasco de mermelada, sólo usaba la cuchara para rebañarlo, y así día tras día. Empecé a engordar y ya no me cabían los pantalones. «Horror», me dije, «estás gorda de nuevo». Lo comenté en casa, pero nadie me hizo caso. Todas las noches preparaba mi festín para cuando se fueran todos y me quedaba hasta las dos o las tres de la mañana. Al día siguiente casi no po- día levantarme, con una horrible resaca, tenía que ir a la univer- sidad. Me miraba al espejo y me veía espantosa, con la cara hin- chada. Una noche decidí meterme los dedos nuevamente y devolver. Puse la televisión más alto y eché a correr el grifo para que no me escucharan. Me costó pero logré echarlo todo. Fue un alivio.» Rosa decía que comía con la tranquilidad de que no engordaría y sin esa enorme tripa que sentía cuando se tumbaba en la cama, tras los atracos de comida. «Creí encontrar una solución, pero no estaba tranquila, temía que me pillaran», dice. El primero en dar- se cuenta fue un hermano, que la acusó directamente de haberle cogido una barra de chocolate que él había dejado en la nevera. La madre también participó de parte del hermano, aunque Rosa lo negara. Entonces fue cuando comenzó otra etapa, la de sentirse

constantemente vigilada. «

Yo

me sentía observada a cada paso

que daba, al ir al cuarto de baño, al levantarme para recoger los platos, y más aún por la noche, cuando me quedaba sola. Empecé a comer a otras horas. Por las mañanas, al irse mi madre a traba- jar y mi hermano al colegio, decía que no tenía clases, y apenas se iban comía para luego echarlo. Los fines de semana los aprove- chaba completos cuando ellos se iban al pueblo y yo insistía en que tenía mucho que estudiar. No era una mentira, ya que tenía las evaluaciones, aunque al final no cogía un libro.» Hacía pri- mero de Derecho y por primera vez le fue mal en los estudios con suspensos, pues en lo único que pensaba al ponerse ante los li- bros era en comer. Rosa, tras muchas discusiones con su madre, aceptó ir al mé- dico. Le mintió a éste e insistió en lo nerviosa que estaba con los exámenes y sin capacidad de concentrarse. El médico le mandó unos análisis que nunca fue a buscar. Y el problema continuó igual. «Un día, haciendo la compra en el supermercado, cogí una bolsa de patatas y me la comí antes de llegar a la caja. Lo hice va- rias veces, hasta que un día me pillaron, me revisaron el bolso, donde llevaba unas tabletas de chocolate. Me pidieron que pagara todo y no llevaba suficiente. Fue humillante. No llevaba encima el carné de identidad y me amenazaban con llamar a la policía y a mi casa, pero yo no quería dar mi nombre ni el de mi madre. Lloré, supliqué hasta que me dejaron ir por ser la primera vez. Juré ir a casa y volver con el dinero y así lo hice. Esa noche no dormí ni me atraqué, decidí cambiar, llegué a la conclusión de que tenía que sa- lir, estar fuera de casa todo el tiempo posible y no parar.» Rosa habla a borbotones. En más de una ocasión hay que ha- cerla parar, repetir y continuar su relato. La madre declara que su hija cogió la costumbre de irse los fines de semana y volver el do- mingo sin saber dónde estaba; volvía oliendo a alcohol, fumando sin parar y sacándole dinero. «Aun así, no sé cómo le alcanzaba» declara la madre. «Entre semana salía temprano y no regresaba hasta por la no- che. Llevaba sus apuntes y decía que iba a clase o a la biblioteca. Repitió el curso y pidió que se le cambiara a una universidad pú- blica, ya que le agobiaba que tuviera que pagarle sus estudios. Por

momentos, aparecía más cercana y yo me ablandaba creyendo que recuperaba a mi hija. Por desgracia, casi siempre esas cerca- nías eran para pedir algo. Ya no sólo desconfiaba, sino que empe- cé a tenerle miedo.» «Me echaste de casa y me mandaste con el cabrón de mi pa- dre», la acusa Rosa. La madre parece disculparse: «Yo no podía más, un día llegó completamente borracha, alguien la trajo y la dejó en el portal, llamé a su padre, le dije de todo y le obligué a que viniera a buscarla. Se la llevó casi a la fuerza.» Mabel, la mujer del padre, la recibió bien. Es, según cuentan al médico, una mujer madura y responsable que no tiene hijos. Cu- riosamente, se entiende con Rosa y mantienen largas conversacio- nes. Hace de intermediaria entre Rosa y el padre, que no espera nada bueno de la hija. Rosa empieza a asistir a clases de nuevo y pone un poco de orden en su vida. Continúa con sus atracones nocturnos y se enfrenta al padre cada vez que tiene una ocasión. Piensa que su padre nunca la ha querido ni la ha aceptado, y no pierde oportunidad para repetírselo. Los sucesivos amores de Rosa, así como sus juergas de fines de semana le ponen enfermo. Sólo la presencia de Mabel evita peleas irremediables. Aun así, en una comida, en medio de una fuerte discusión, Ramón le pega, Rosa huye por la calle, el padre corre, y, arrastrándola, la lleva a casa. Apenas puede, Rosa, enfurecida, huye y pone una denuncia a la policía por malos tratos. Duerme donde su madre y ante la in- sistencia de Mabel y de la madre, ahora aliadas, vuelve a casa del padre. Es Mabel y un amigo quienes han convencido a Rosa des- pués de muchos meses de esfuerzo para que acuda al médico. Ella y el padre me han llamado en los días previos a la consulta de Rosa asegurándome que cuento con todo su apoyo.

I I .

Moda ,

y

publicida d

de

medio s

comunicació n

ANOREXI A

UNA

Y

BULIMIA :

DE

EPIDEMI A

MOD A

Según el Diccionario de la lengua española, epidemia es «una enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a un gran grupo de personas» 1 . Una epidemia cuenta con unas vías de difusión, un medio que la propaga y favorece, unos agentes que transmiten la en- fermedad y una población susceptible de padecerla. Los afec- tados pueden o no contagiarse de dicha enfermedad entre ellos. Un ejemplo de epidemia en los tiempos modernos lo consti- tuyen los trastornos de la conducta alimentaria. Nuestro equipo realizó trabajos en 1985, 1986 y 1987 con población escolar adolescente de Madrid de diversas clases so- ciales. Se recogieron los siguientes datos: un 0,3 por ciento de anorexia nerviosa (AN) y un 1,25 por ciento de bulimia ner- viosa (BN), ambas cifras registradas en mujeres, ya que entre los varones no se detectó ningún caso. Sin embargo, el porcen- taje del grupo de riesgo era del 11 por ciento en mujeres y del 1 por ciento en varones. En la misma fecha no se encontraron di-

1 Espasa Calpe, Madrid, 1992.

ferencias por clases sociales. En 1995, con similar metodología, la prevalencia de AN en mujeres se ha triplicado, cifras cerca- nas al 1,1 por ciento, y en BN al 2,1 por ciento. La población de riesgo ha llegado al 16 por ciento. Los porcentajes registra- dos en varones siguen siendo muy minoritarios. Los resultados de estos estudios se hallan resumidos en la ta- bla 4.

TABLA

4

ANOREXIA

NERVIOSA,

BULIMIA

NERVIOSA,

RIESGO

Y PREVALENCIA

EN LA POBLACIÓN

FEMENINA

14

12

10

-

8

6

4

_

2

0

 

Anorexia

Año 85

I

I Año 94

^HH H

^HHHI

Bulimia

i

^•B

m

^

t

H

EL.

Riesgo

J

Actualmente, en todos los institutos de bachillerato, centros de formación profesional y facultades universitarias hay casos de anorexia y bulimia nerviosas. En una visita que se hizo a un instituto el 45 por ciento de las alumnas conocía algún pa- ciente con alguna de estas enfermedades entre sus amistades, y un 30 por ciento de los casos estaba en el propio colegio o centro. Los profesores cada vez están más preocupados y se interrogan sobre su papel y vías de colaboración para prevenir

32

la difusión y cuidar de las enfermas que continúan sus estu- dios. En la consulta del Hospital de la Cruz Roja de Madrid, por ejemplo, se recibía un caso de anorexia nerviosa anual antes de 1980 y en 1982 apareció el primero de bulimia nerviosa. A par- tir de 1983 se atendieron veinte casos nuevos anuales; por tan- to, en 1987 se superaron los cien casos de anorexia nerviosa y los diez de bulimia nerviosa. En la actualidad, en el Hospital del Niño Jesús de Madrid se reciben tres pacientes nuevos a la semana y están en trata- miento semanal 210 enfermas, sesenta de las cuales presentan bulimia nerviosa. La progresión anual en este centro es evi- dente, como también sucede en otros hospitales y en los centros de salud mental de la comunidad de Madrid, donde se atiende una cifra superior a quince pacientes en cada uno de ellos. Las tablas 5 y 6 recogen los datos dados por el Insalud para la provincia de Madrid.

 

TABLA

5

TRASTORNOS

ALIMENTICIOS.

PACIENTES

INGRESADOS,

SEGÚN

UNA

ENCUESTA

REALIZADA

EN

1994,

EN

LA COMUNIDAD

POR

EL

INSALUD

DE

MADRID

300

250

 

~

200

150

100'

102

50

1990

—•— Serie 1

li2^—•——•*"

•-" •

1991

Número de pacientes

198^^ ^

1992

341

1993

11 Hospitales de Madri d

33

 

TABLA

6

TRASTORNOS

ALIMENTICIOS.

NÚMERO

DE

PACIENTES

DIAGNOSTICADOS,

SEGÚN

UNA

ENCUESTA

REALIZADA

POR

EL INSALUD

EN

1994,

EN LA COMUNIDAD

DE

MADRID

500

436

400

^^-^" "

300

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200

;162

160_^--—'""''"

100

-

 

,

1990

1991

1992

1993

• Serie 1

Número de pacientes

Una de las características de esta epidemia es que se difunde con tanta rapidez como las modas. A su vez, es importante señalar que la cobertura y el eco que de ella hacen los medios de comunicación lo único que hace es favorecer su aumento.

MODAS

SU DIFUSIÓN

Y CAMBIOS

EN

LAS

COSTUMBRES.

EN

LA

Y REPERCUSIÓN

SALUD

La historia de la humanidad está llena de modas, y ejemplos de ello los encontramos en todas las culturas. En tiempos lejanos el pueblo llano las miraba desde lejos, invitado pocas veces a compartirlas. Cualquier moda conlleva costumbres a las que se adhieren sus seguidores; pero no todas ellas han sido saludables y hay suficientes antecedentes de lo perjudicial de algunas. Lo novedoso de este siglo han sido dos factores, ambos fa- vorecedores de la difusión del fenómeno social de la moda: el primero, los medios de comunicación, pues de este modo se

tendía a unlversalizar, por medio de la publicidad, gustos y as- piraciones; el segundo es que en las sociedades más homogéneas su extensión abarca todas las clases sociales. Hace ya medio siglo la modista Coco Chanel descubre el cuerpo de la mujer de clase alta. Propone la exposición al sol y la piel morena. Hoy, millones de personas, sin que importe raza o condición social, toman el sol para desesperación de los dermatólogos. Equipos móviles para la detección del cáncer de piel pueden verse ahora en playas de California y el Medi- terráneo. En la década de los años sesenta, cuando las clases populares continúan aumentando de peso y de constitución, Mary Quant

y otras modistas inglesas lanzan la minifalda y las modelos extremadamente delgadas.

La publicidad se funde con la moda y ofrece, cada vez más,

el cuerpo femenino como reclamo erótico. Es curioso que du-

rante algún tiempo se diera el contrasentido de que la pobla- ción más rica pretendiera adelgazar y la más pobre quisiera au-

mentar de peso. En los países más desarrollados y con menos desigualdades se impone la primera opción. La lucha por la del- gadez en los países desarrollados es avalada como saludable por los médicos, con lo que el empeño se va transformando poco a poco en un culto al cuerpo supuestamente bello y sano. En tres décadas de beligerante cultura antiobesidad la pobla- ción ha continuado aumentando de peso.

El número de afectados por la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa crece, fenómeno que se está produciendo desde la dé- cada de los años sesenta en los espacios sociales donde se pone en juego no sólo el rechazo a la obesidad y el estar delgada para ser aceptada, sino el rol de la mujer en su conjunto. Curiosamente, estas enfermedades siguen un canal epide- miológico igual que la moda. Se inicia en los países ricos, en

«los centros de la moda» y se extiende entre las clases sociales altas, para luego, en diez años, alcanzar y afectar a la población mayoritaria. Por lo que respecta a España, la anorexia nerviosa aparece diez años después que en el norte de Europa y tiene de peculiar la rapidez de su propagación, al igual que ha sucedido con la bulimia, también diez años después. En los países de Europa del Este, los trastornos de la conducta alimentaria crecen de forma imparable al occidentalizarse las costumbres. En América Lati- na y Asia estas enfermedades afectan más directamente a los sectores altos y medios de la población. Si alguien recorre esos países, verá anuncios que incitan o invitan al adelgazamiento en cada rincón de la ciudad y en los quioscos de prensa. En nú- meros absolutos ya se ha insinuado que en China continental hay más índice de anorexia (en términos generales) que en Norteamérica, dato sugerente pero no contrastado y difícil, ya que hay más de un millón de casos en Estados Unidos y Cana- dá, según la ANAD 2 .

La moda o idea sobrevalorada de luchar para evitar la obe- sidad lleva a millones de personas a restringir su alimentación e iniciar dietas que en muy poco tiempo pretenden conseguir objetivos difícilmente alcanzables para el organismo. Esta dis- minución sostenida del aporte nutricional parece ser de enorme riesgo para muchas personas que, no mucho después de co- menzarlas, pierden el control, perseverando, más allá de toda lógica, o cayendo en el extremo opuesto y como efecto de re- bote empezar a comer grandes cantidades. A mayor cantidad de gente haciendo dieta mayor es la posibilidad de que una parte de ellos hagan un trastorno de la conducta alimentaria.

2 Asociación Nacional para la Anorexia Nerviosa y Trastornos Asociados.

PUBLICIDA D

Y

VENTA

DE

INSATISFACCIÓ N

La publicidad, en su espectacular desarrollo, nos muestra aque- llo que no somos o no tenemos. Si poseemos un coche, un or- denador, un equipo electrónico siempre habrá alguno mejor en nuestro televisor, siempre habrá una persona con mejor as- pecto que nosotros. Ese espacio entre lo que tenemos y somos y aquello que nos enseñan, ese vacío, se llena con el consumo. Si la publicidad nos ayudara a apreciar lo que tenemos, nos sen- tiríamos satisfechos y no compraríamos. La mayoría de la población del planeta está expuesta a la pu- blicidad varias horas al día y, lo que resulta más curioso, más aún si se tienen menos recursos. También están más expuestos a este proceso de crear insatisfacción aquellos que están solos o se sienten solos. La publicidad centrada en la mujer y en adelgazar se pro- grama, como nos enseña Toro, para llegar al público femenino en determinados horarios, a través de revistas, de pósters ca- llejeros y siempre al inicio de primavera y de la gran campaña adelgazante que tiene como objetivo principal la exposición de un cuerpo si no perfecto cuasiperfecto.

LA INDUSTRIA

ADELGAZANTE

La industria relacionada con el adelgazamiento y la estética mueve miles de millones de pesetas en España y en todos los países de Occidente. Unas gotas homeopáticas para reducir la obesidad y la celulitis financian el programa de fin de año de la principal cadena de emisoras de radio españolas. Gotas, hier- bas, pastillas, laxantes, fajas, gimnasios y aparatos, dietas mi- lagrosas, intervenciones quirúrgicas, etc., son una pequeña

muestra de la gran cantidad de productos vendidos en todo tipo de tiendas y farmacias al servicio de esta religión. La publicidad cumple la función de informar al consumidor de lo maravilloso que sería todo para él o ella si siguieran sus consejos adelga- zantes: amor, valoración social, elevación de la autoestima y fe- licidad a raudales.

EL

CONTAGIO

DE

LAS

MODAS

La búsqueda de un cuerpo delgado a cualquier precio se con- tagia como las modas, en parte debido a la publicidad y los me- dios de comunicación y en parte por imitación. Los procedi- mientos están en las revistas femeninas, en los dominicales de los grandes periódicos, en las farmacias, en las radios, las con- sultas médicas y también en el boca a boca. Es muy difícil sus- traerse a los continuos comentarios que por todas partes se escuchan en los centros de estudio, de trabajo y entre las pro- pias familias. Hoy da la impresión de que los medios de comunicación y la publicidad son caja de resonancia y canalización de un sentir que ya se ha extendido en amplias capas de la sociedad. Una parte de ella no podrá tolerar esta presión.

38

III

.

Ser

muje r

y

ser

joven :

 

dobl e

facto r

de

riesg o

La

anorexia nerviosa y la bulimia son enfermedades diez veces

más frecuentes en mujeres que en hombres. Esta misma pro- porción se da en todos los países y no parece haber sufrido mo- dificación alguna de forma significativa en los últimos años. Por

consiguiente, ser mujer es, casi por excelencia, el factor de ries-

go principal para padecer estas enfermedades, junto a otro,

también muy importante: tener una edad que oscila entre los trece y los veintitrés años. ¿Por qué la mujer? ¿Por qué la mujer joven? Son los interro- gantes que todos nos hacemos y que, si bien tiene respuestas, éstas no son necesariamente satisfactorias. Llevamos a cabo un estudio en estudiantes de centros de bachillerato de Madrid, y se desprendieron los siguientes datos:

un 49 por ciento de las chicas están preocupadas por adelgazar, en contraste con el 7 por ciento de los chicos que tiene los mismos deseos. Toro encuentra unos porcentajes superiores en Barcelona, con similar dispersión por sexos. Nuestra pobla- ción joven no es obesa y la mayoría de estas chicas tiene una re- lación peso/talla normal para su edad. Muchas de ellas lo sa- ben, aunque sostienen que se sienten gordas de cintura para abajo, y una parte considerable está dispuesta a hacer dietas para perder peso. En cualquier caso, en nuestro entorno es

39

raro encontrar unas cifras tan mayoritarias como en Estados Unidos de sobrepesos. La mayoría de estas chicas son partida- rias de hacer una dieta. Todo lo anterior es más una insatisfacción con el cuerpo y con ciertas zonas de él, relacionadas históricamente con la fe- cundidad, aspecto este último que no está entre las prioridades de la mujer de hoy. El modelo corporal a seguir, propuesto to- dos los días en las revistas en los últimos treinta años, no con- templa demasiadas diferencias con el varón y el mejor ejemplo lo constituye la masiva extensión del uso de los pantalones va- queros en ambos sexos. La investigación realizada con voluntarios objetores durante la Segunda Guerra Mundial en Estados Unidos, a los que se so- metió a una seria y progresiva deprivación de alimentos, mos- tró que una parte de ellos desarrollaba conductas anoréxicas tí- picas. Por el hecho de ser varones, ha quedado descartado, al menos de momento, que solamente las mujeres sean más vul- nerables a una dieta restrictiva. Lo único que hasta ahora está claro es que son más las mu- jeres que se exponen a hacer dieta y con ello más las que en- ferman. Una parte de ellas puede tener una vulnerabilidad bio- lógica y/o psicológica mayor.

REVOLUCIÓ N

FEMENINA :

LOGRO S

Y

CONQUISTA S

«Décadas de "revolución de la mujer" arrojan un saldo lleno de aciertos, interrogantes, contradicciones, revisiones y descubri- mientos. La mujer y su nuevo papel en la Sociedad sigue siendo objeto de discusión, ataque o defensa, siempre de polémica. El ca- mino ha sido largo, pero aún quedan muchas sorpresas.» 1

1 «Mujeres», El País, 29 de septiembre de 1994.

40

De las grandes revoluciones sociales de este siglo, quizás la única que ha tenido éxito en muchos países, y probablemente perdurará, es la de la mujer. Basada en principios democráticos de acceder a una igualdad de oportunidades, tiende a consoli- darse como un hecho social que afecta a la forma de pensar y a las costumbres de las personas. En menos de dos generaciones, y con especial rapidez en España, muchas cosas han cambiado en la definición del papel de la mujer: sus posibilidades, dere- chos y exigencias. Aparentemente, abuelas y nietas se parecen poco en la forma de ver la vida y actuar en ella. La masiva incorporación de la mujer a todos los campos de estudio ha hecho que las jóvenes superen con creces la educa- ción de sus madres y abuelas. Ya en el curso 1985-1986, según datos del Ministerio de Educación y Ciencia, las chicas supe- raron por muy poco a los chicos en la obtención del graduado escolar, les aventajaron claramente en BUP y COU con menor porcentaje de repetidores, y aumentó de forma espectacular su presencia en la universidad. Actualmente es raro encontrar una chica que se plantee su futuro como ama de casa, y tampoco muchas las madres que lo deseen para ellas. Se preparan para incorporarse al mundo la- boral sin descartar ninguna opción. No es extraño escuchar a una adolescente que pretende hacer una ingeniería superior o dedicarse a pilotar aviones. Nada parece estarles vedado y la rea- lidad parece indicar que la sociedad paulatinamente se abre ante su empuje. La incorporación de la mujer al mundo laboral es importan- te en las últimas décadas, aunque no con la misma rapidez y extensión que en la educación. Las crisis económicas de 1973 y 1993 frenan de forma radical el proceso, pues, al destruirse el empleo, afecta de forma muy especial a la población activa fe- menina.

41

Según datos facilitados por el Instituto de la Mujer, en los úl- timos diez años la población activa femenina ha crecido un 6,24 por ciento y en la actualidad este grupo constituye el 35,2 por ciento de la población activa total, que en 1965 esta cifra era de un 23,8. Asimismo, según los estudios realizados por di- cho instituto, los últimos años parecen indicar que el matrimo- nio y el cuidado de los hijos no determinan ya el hecho de que la mujer abandone el trabajo. La joven española actual ha recibido una escolaridad más am- plia que sus progenitores y quiere trabajar, con el fin de conseguir una independencia económica. También, y como consecuencia de una mejor alimentación, es doce centímetros más alta y calza dos tallas más que sus abuelas a su misma edad. Además, la ca- racterizan otros rasgos, entre los que cabe destacar: más libertad en el uso de sus horarios, en la elección de sus amistades y en la practica religiosa; dedica más tiempo al arreglo personal; cuida mas su alimentación; opta por una mejor sexualidad, más sana; consume tabaco y alcohol y maneja su dinero. Es importantísima la extensión del uso de anticonceptivos, pues le permite separar sexualidad de procreación. La tasa de fecundidad en España ha bajado de 2,8 hijos por pareja en

1987. En los últimos años está en 1,3, la más

baja de Europa. Estos cambios tienen una gran trascendencia en las costum- bres y el sistema de valores. Pocos son los varones jóvenes que se oponen a que sus compañeras de estudio trabajen igual que ellos, más difícil, aunque cada vez menos si ésta se ha transformado en su pareja y tienen un hijo. Progresivamente, a veces con muchas tensiones, se modifican las pautas de convi- vencia.

Las parejas jóvenes se encuentran en un proceso de defini- ción sobre numerosos aspectos en los que no siempre sirve la

1975 a 1,4

en

42

experiencia vivida en casa de los padres. La administración del presupuesto familiar, tomar decisiones sobre natalidad, el cuidado y la educación de los hijos, de la casa, el vestido, las consultas médicas, la compra y la alimentación, la atención del familiar enfermo o anciano, las relaciones con las familias de origen y los amigos y el uso del tiempo libre son algunos de los temas a discutir.

EL

POR

PRECI O

LA

QUE

HAY

REVOLUCIÓ N

QUE

PAGAR

FEMENIN A

Como toda gran revolución social, la revolución femenina, junto a sus logros, ha dejado en el camino también insatisfac- ciones. Con el paso del tiempo se ha llegado a pagar muy caro el ser sujeto y, a veces sin quizás desearlo, objeto de los cambios que se han producido, ejemplo de ello son las enfer- medades que ocuparán el resto del libro: la anorexia nerviosa y la bulimia. El cuerpo de la mujer es cada vez más un reclamo de consu- mo y publicidad. Su incorporación al mundo laboral tiene a ve- ces costes personales muy grandes. Muchas se quejan, y con cierta razón, de cumplir las tareas de siempre más las que aho- ra se imponen.

Mujer, alimentos y alimentación

En la mayoría de las casas es aún la mujer la encargada de, en- tre otras tareas, alimentar a la familia y parece ser que cada vez con menos interés, así como de hacer la compra, aunque se tiende más a compartir esa función con la pareja y a hacerlo un

43

día a la semana, en grandes almacenes para después conservar los alimentos en el hogar. Una parte significativa de los adolescentes merienda e in- cluso cena directamente de la nevera, para luego ingerir los alimentos frente al televisor. Los pediatras nos llaman la aten- ción sobre el aumento del colesterol en los niños, atribuyéndo- lo, al menos parcialmente, al reemplazo del clásico bocadillo para el colegio por productos de bollería elaborados. Da la impresión de que la función nutricional familiar tiende a ser abandonada o minusvalorada por la mujer, sin encontrar quien la reemplace. Es mejor no engañarse con las apariencias. Hace dos años un portavoz del Ministerio de Asuntos Sociales señalaba que en una década la contribución del hombre a las tareas del hogar avanzó seis minutos, una hora si sólo se tenían en cuenta las parejas muy jóvenes. Los hermanos varones aportan un tercio de tiempo a estas tareas en comparación con las chicas. Sin em- bargo, nuestras jóvenes piensan que si se casan compartirán los trabajos domésticos a partes iguales. No parece que puedan conseguirlo, al menos en una generación, y es probable que sea un punto de conflictos entre la pareja. Se percibe un doble dis- curso entre lo que se manifiesta y lo que se hace, entre lo que se espera y puede obtenerse.

«Cuando mi hija tenía siete u ocho años era muy segura, muy abierta, y yo pensaba que era el fruto de tantos años de lucha feminista. Pensé que aparecía una nueva generación de mujeres. Pero ahora vemos que cuando nuestras chicas se acercan a la adolescencia sufren una pérdida de autoestima que muchas ve- ces las conduce a la depresión. A esa edad las niñas tienen una capacidad intelectual muy superior a la que teníamos noso- tras y pueden sufrir más. Las hemos educado para que se con- sideren iguales a los hombres y les hemos dicho que pueden ha-

cer lo que quieran. Y ellas, en efecto, así lo creen. Pero cuando llegan a los doce años comprueban que la realidad no es exac- tamente como esperaban que fuera. Observan el papel de las mujeres a su alrededor y ven que ahora trabajan dentro y fuera de casa.» 2

¿POR

QUÉ

LA

MUJER ?

Si repetimos la pregunta del inicio de este capítulo, la respues- ta es que están más expuestas. A partir de 1990 hay diferentes autores que sugieren hablar de trastornos por hacer dieta en lugar de la denominación clá- sica de trastornos del comportamiento alimentario. Hacer die- ta es la principal conducta de riesgo y es una actividad que por las razones ya enunciadas la realizan con mucha más frecuencia las mujeres que los hombres. Según criterios epidemiológicos de Szmukler, aceptados tanto en ámbitos nacionales como inter- nacionales, a mayor cantidad de gente que realiza una con- ducta de riesgo mayor número de casos habrá. Con el consumo de alcohol sucede algo similar; tradicionalmente ha sido prac- ticado más por el sexo masculino, y si aumenta, como parece suceder, el consumo entre mujeres jóvenes, el número de alco- hólicas también crecerá. La posibilidad de que la mujer, junto con hacer dieta con mayor frecuencia e intensidad que el varón, sea al mismo tiempo más susceptible de obsesiones con ella, ya sea por motivos biológicos o psicológicos, es otra posibilidad que amplía el riesgo.

2 Declaraciones de Idelissa Malova, feminista americana, al diario El

País, 1994.

»

LA ADOLESCENCIA:

DE

RIESGO

EL

OTRO

FACTOR

La edad más frecuente de aparición de la anorexia nerviosa, que supone un 80 por ciento de porcentaje, es entre los catorce y los quince años; un 10 por ciento sufre dichas enfermedades antes de los doce años y un porcentaje similar después de los dieciocho. La bulimia nerviosa, sin embargo, aparece un poco más tar- de, a los diecisiete o dieciocho años, aunque muchos de los casos han tenido un episodio anoréxico incompleto dos años antes. ¿Qué factores favorecen en esas edades el desarrollo de los cuadros? A continuación los analizaremos de forma ex- haustiva. La adolescencia, tal como hoy la concebimos, es un fenóme- no relativamente reciente en la historia de la humanidad. Aún hoy, millones de jóvenes en el planeta no tienen adolescencia o la viven de una forma muy recortada, ya que pasan sin ningún tipo de límite de niñas a mujeres, debido en gran parte a las condiciones económicas y culturales en las que viven. Otras, una minoría, portadoras de enfermedades crónicas o minusva- lías, o discapacidades, afrontan esta etapa de la vida con mu- chas limitaciones. Hasta hace un siglo sólo tenían adolescencia las hijas de fa- milias de clases altas y medias, cuando aún la clase media no era mayoritaria. Las descripciones sobre la adolescencia en la sociedad griega, la romana y otras culturas clásicas no se diferencian mucho de la que hizo S. Hall a principios del siglo xx de la sociedad americana. Siempre fue considerada una edad de riesgo, difícil de entender y tolerar por parte de los adultos. Simplificando quizás en exceso, a los varones se les daba una educación

46

orientada a las guerras, encargando a los militares su formación y a las mujeres se les enviaba a los conventos para que las monjas las atemperaran. En las últimas décadas, y paralelamente a la extensión de las clases sociales, se ha multiplicado el número de adolescentes en los países occidentales y los sectores occidentalizados del resto del mundo.

LA

COMO

ADOLESCENCIA

FENÓMENO

BIOLÓGICO

La adolescencia, como fenómeno biológico, se inicia con el de- sarrollo, entendido éste como la manifestación de una fase de crecimiento rápido, sólo comparable al observado en los prime- ros años de vida. Esta fase de crecimiento rápido, donde prime- ro se produce un alargamiento de las piernas para luego dar paso al del tronco, está representada por esa imagen no genera- lizada de la chica desgarbada y poco proporcionada aún, que ve- mos en tantas fotos y cuentos infantiles. Precede, y en parte acompaña, al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios en un orden prefijado e inalterable en nuestra especie. Tiene su punto de partida en el comienzo de la aparición de vello púbico y las primeras modificaciones del botón mamario. Tradicional- mente, se ha sostenido que las niñas de países tropicales o sub- tropicales empezaban antes la adolescencia que las del norte o sur del planeta, aunque hoy esta afirmación es más discutible.

De cualquier manera, parece ser que los factores que dan co- mienzo a esta etapa son la activación de la hormona de creci- miento y el aumento de hormonas sexuales. Tras el periodo de crecimiento en estatura, el desarrollo de los caracteres sexuales implica la adquisición de unas formas

47

distintas para las chicas con respecto a las que tenían antes, y diferentes de las de sus congéneres varones, que, mientras ellas crecen, continúan siendo niños un par de años. La aparición de la menarquia, la primera menstruación, es en la mujer la cul- minación de la niñez. En el plano biológico no termina con ella el desarrollo morfológico, ya que se extiende, aunque con más lentitud, al menos durante diez o doce años. Aunque se pare- cen, no es el mismo cuerpo el que se tiene con doce o trece años, edad más frecuente de menarquia, que el de una joven de veintidós o veintitrés años, ni es igual su equilibrio hormonal.

LA

COM O

ADOLESCENCI A

FENÓMEN O

PSICOLÓGIC O

La aceptación del cambio corporal

La mayoría de los adolescentes acepta y pasea los cambios de esta etapa con normalidad, con curiosidad y hasta con orgullo. Sin embargo, una importante minoría presenta dificultades, tanto por añorar el cuerpo de antes, como por aceptar cambios que les producen extrañeza y desagrado. Hasta un 70 por cien- to de las chicas acomplejadas en algún momento por una o más partes de su cuerpo en evolución, incluso a veces por todo su cuerpo. Se miran en sus compañeras y se comparan con ellas, casi siempre con desventaja para ellas: unas, por tener mucho pecho; otras, por sus granos; muchas, por sus caderas y muslos; algunas, por su olor. Todo el cuerpo se transforma en objeto de observación y preocupación.

Si se crece demasiado, es malo, pese al auge del baloncesto y de las altas modelos; si no se crece, peor; si aparece una sombra de bigote, un desastre. La comparación con la madre no sirve,

48

ya que la diferencia de edad parece haberse agigantado. El consuelo y la presencia cercana del padre parece tranquilizarla, así como la aceptación afectiva que la anima. Cada uno de los aspectos corporales, y el cuerpo como parte importante de ellas mismas, se sobrevalora, es motivo de vergüenza e insatis- facción. La corporalidad se exterioriza hacia la gente, hacia la gente de su edad especialmente, ante las demás niñas en primer lugar y más tarde ante los chicos.

Todos estos aspectos han sido descritos en la primera mitad del siglo xx, antes de la imposición masiva del culto al cuerpo y

la delgadez. Es obvio que este último fenómeno ha acentuado

las dificultades para esa importante parte de la población ado- lescente, que manifiesta su inseguridad en el cuerpo. Por oposición, hay una importante mayoría, que debe re- cordarse y tenerse en cuenta, que vive esta etapa sin ninguna al- teración.

La aparición del deseo sexual

La aparición del deseo sexual resulta un tanto difícil de precisar para la mayoría de las chicas, a diferencia de los varones. Ellas prefieren hablar de interés por los chicos, mediatizado muchas veces por la imitación de otras niñas. Ellas dicen en la consulta, y así se observa, que a una misma edad algunas se erotizan an- tes que otras y manifiestan más interés, curiosidad e intentos de seducir, así como se vuelven monotemáticas en sus conversa- ciones. También se observa que otras chicas parecen más niñas

y se mantienen en sus actividades escolares y extraescolares

de siempre. Unas charlan de chicos, mientras las otras juegan como antes. Unas se arreglan para parecer más atractivas y seductoras, las otras aún no han llegado. Se forman dos grupos

49

y en ambos hay quienes lo hacen por obligación, por no atre- verse a enfrentarse a las que tienen más poder. Algunas se aferran al modelo de amiga íntima, válida para la primera parte de la pubertad y tratan de seguir en él para no ac- ceder al grupo. La ruptura de estos binomios, cuando una de las partes quiere buscar otras alternativas, puede ser muy dolorosa.

Cambios en la regulación de las emociones

La chica muchas veces no se entiende, cambia de humor con fa- cilidad. En ocasiones, está triste sin comprender el motivo; otras veces se aburre o se pone muy irritable. No encuentra pa- labras para sus emociones, se vuelca a escribir su diario tra- tando de aclararse o escucha música para encontrar paz. Se ha hablado de turbulencia emocional secundaria a los cambios hormonales y a la incapacidad de pensar con sosiego. Tampoco afecta a todas las chicas y cuando así sucede se considera un fe- nómeno pasajero. Dos o tres años hasta pasar la «edad del pavo», donde todo vale para calmarse, desde provocar a los adultos y pasar a ser su centro de atención hasta comer dulces y chocolatinas. Por desgracia, para una minoría la «edad del pavo» se prolonga, a veces, de forma indefinida.

Cambios en la forma de pensar

El cuerpo crece antes que la cabeza, dicen muchos padres y educadores, y no les falta razón. En el desarrollo físico no se ac- tualiza la forma de pensar, que continúa siendo infantil para la mayoría. Cuando empieza a cambiar llama la atención la natu- raleza egocéntrica de la reflexión, capaz de racionalizar los actos más generosos, así como las actitudes más egoístas. Poco a poco

50

se encuentran con un ordenador nuevo y fabuloso que no saben usar y que además casi nadie les enseña cómo articularlo. El paso de una lógica concreta a una formal o hipotética es difícil y una mayoría se empeña en complicarse la vida, llegan- do hasta el absurdo, en lugar de aceptar diferentes hipótesis a veces contradictorias. La dificultad de operar con lógica les puede llevar a ver calamidades donde hay un problema o sor- tearlo memorizando el resultado. La inseguridad intelectual ya no es patrimonio masculino y son miles las chicas que buscan sin encontrar las soluciones que hoy se les exigen.

Cambios en la visión de la familia

El discurso de los padres pierde validez, pues ahora son sensi- bles a otras opiniones, especialmente a las de sus amigas. Esta disminución de la escucha del mensaje familiar es relativa, ya que se entra en una fase donde parece no aceptarse del todo, pero algo queda y se interioriza para ser utilizado después. También se divide en grupos, uno más normativo y que persis- te en la devoción incondicional a sus mayores, y otro en el que se encuentran los que siguen el curso opuesto. En el medio, una inmensa mayoría que lo acepta con matices, mientras se deja influenciar por su entorno de edad. Las contradicciones son múltiples y sobre diferentes aspectos; sin embargo, las más son capaces de hacer una síntesis.

LA ADOLESCENCIA

COMO

FENÓMENO

SOCIAL

Las características del desarrollo psicológico del adolescente

o condicionadas por los

han estado aún más influenciadas

cambios de la sociedad. Algunas, como la lucha generacional y el malestar en la familia, que se les atribuía como peculiaridad psicológica en las últimas décadas, se han transformado en un mayoritario «estar a gusto en casa». Quizás este fenómeno sea coyuntural o que se deba a que es la primera generación espa- ñola de adolescentes e hijas de padres que tuvieron adolescen- cia. Pero hay otros factores de reciente aparición. La coeducación y con ello la posibilidad de compartir en la escuela o el institu- to la educación con chicos supone un cambio notable para esta generación. Las expectativas de estudio y de trabajo aceptadas por la casi totalidad de las chicas son similares a las de los chicos, a los que con bastante frecuencia superan. Un elemento no despre- ciable es que la gran mayoría tiene más y mejores estudios que sus madres y prácticamente todas pretenden trabajar en un medio donde aún sus madres son amas de casa y muy pocas trabajan. Las chicas manejan algunos recursos económicos para sus sa- lidas y gastos que sumados constituyen un mercado al que se dirigen con insistencia los medios publicitarios que venden re- vistas, discos, ciertos productos de belleza y comestibles, así como toda la industria adelgazante. Los chicos ya no pagan a las chicas lo que toman cuando salen, lo que hace indispensable que lleven dinero para divertirse. Las chicas, en la mayoría de las familias, reciben dinero para estos fines, al igual que los va- rones, y participan de forma activa en la decisión sobre com- pras que les atañen, en ropas y otros objetos de uso personal. Las chicas se han incorporado al consumo de tabaco y alco- hol con mucha rapidez y cada vez lo hacen con más asiduidad; por supuesto, conscientes de los riesgos sanitarios conocidos y repercusiones comportamentales no despreciables que ello con-

52

lleva. No obstante, no todas son consumidoras, pero las cifras son elocuentes. Los chicos se inician en la sexualidad con chicas y no con prostitutas. Ha descendido la edad de comienzo de relaciones sexuales, por lo que una parte de adolescentes tiene una expe- riencia considerable en este campo, aunque no siempre. Las campañas para prevenir el sida han popularizado el uso del pre- servativo y, como consecuencia no prevista, han motivado los intercambios sexuales en una sociedad que ha pasado de la in- tolerancia a cierta permisividad. La actitud hacia el sexo se ha modificado y no es extraño que las chicas tomen la iniciativa, a veces ante el terror de los varones. La erotización del mundo adolescente ha sido reflejada en el mundo del cine y la televi- sión, espejo que a su vez hace normal lo que en otros tiempos estaba prohibido. No hay que olvidar que las grandes indus- trias cinematográficas dirigen una parte importante de su pro- ducción a los adolescentes y sus contenidos no se caracterizan por un esfuerzo moderador de la sexualidad ni la violencia.

Los cambios sociales de las últimas décadas han modificado profundamente la adolescencia, en una sociedad con muchos adolescentes, y, por tanto, con la posibilidad de tener muchos problemas de adolescentes. Uno de los cambios más significativos ha sido no sólo la extensión de la adolescencia a todas las clases sociales, sino la prolongación de esta etapa de la vida hasta casi los treinta años, fenómeno similar al que se ha dado con la tercera edad. Ambos grupos, jóvenes y ancianos, son hoy los más nume- rosos en la sociedad española actual y, por consiguiente, los que originan más problemas sanitarios. La reducción tremenda de la natalidad a partir de la década de los años setenta hace que la población infantil sea proporcionalmente escasa y dentro de diez años también disminuirá la de adolescentes.

ADOLESCENCIA

E IDENTIDAD

PERSONAL

Salir de la infancia y entrar en la adolescencia conlleva una li- mitación en la identidad como individuo y hacerse con una identidad social, a veces frágil y difusa. Es, como parece, una etapa larga, como las anteriores, y que se prolongará durante muchos años en la actualidad. La adolescente puede vivirla bien, pero procesarla mal, incluso en muchos momentos plan- tearse dudas importantes con respecto a su identidad como jo- ven, como mujer, como estudiante, como hija, amiga o novia. La inseguridad en algunas adolescentes se convierte en en- fermedad y en otras se traduce en una búsqueda de una forma de ser y de vivir distinta a la que tienen. Así, la anorexia y tam- bién la bulimia, para muchas de estas adolescentes a que nos re- ferimos, vienen a llenar ese espacio. Expresiones como «Soy anoréxica» o «Soy bulímica» pueden ser para bastantes chicas una seña de identidad. Cuando un trastorno anoréxico o bulí- mico se hace identidad es más difícil solucionarlo, ya que su cu- ración implica el abandono de ésta y el paso, una vez más, a lo desconocido.

ADOLESCENCIA

COMO

MODELO

Las chicas se miran en las chicas, primero en las más cercanas y luego en las que aparecen en los medios de comunicación. De

aprenden casi todo , más aquellas cuyos padres

trabajan y están más tiempo solas o sus hogares carecen del rit-

mo adecuado. Los fenómenos de emulación, mimetismo y envidia son co- munes a esta edad. Pasan de una identidad personal devaluada o poco desarrollada a la identidad de grupo. Las que quedan

sus compañeras

54

excluidas de estos dos grupos de identidad sufren mucho, que son precisamente aquellas que luego serán nuestras pacientes anoréxicas, que se apegan a los estudios demasiado, se aterro- rizan ante la erotización de las conversaciones, no actualizan su forma de actuar, ni de arreglarse, ni de pensar, y se quedan atrás con la fama de empollonas, demasiado serias y poco co- municativas. Parecen no estar preparadas para acceder a los grupos de su edad que, con sus riesgos, son normales. Sólo contactan con ellas para pedirles apuntes, se quejan, pero no cuentan con ellas. La visión de las compañeras es distinta, dicen invitarlas, llamarlas, pero no quieren salir.

Las adolescentes son modelos de sí mismas, ven en las mo- delos actuales, más que en las actrices, su fuente de inspiración estética y curiosamente sirven de modelo a la sociedad femeni- na. En los últimos treinta años el cuerpo adolescente, su forma de vestir e incluso de hablar, se ha transformado en un reclamo para toda la población de manos de los publicitarios.

CONTAGIO

Y

ADOLESCENCIA

Los trastornos de conducta alimentaria, concretamente la ano- rexia nerviosa y la bulimia nerviosa, son relativamente conta- giosos y las enfermedades se transmiten más entre las propias jóvenes que en casa, aunque el medio familiar muchas veces contribuye a que se produzca. No es frecuente que una chica anoréxica contagie a otra, le falta capacidad para ello y mucha simpatía. Sin embargo, es fá- cil que una paciente con bulimia nerviosa anime a otra a se- guirla o le enseñe a vomitar. Hay un grupo de niñas que sin estar enfermas son capaces de enfermar a otras, son las denominadas portadoras por los es-

55

pecialistas. Hacen propaganda adelgazante, están constante- mente en ello y consiguen, con sus intervenciones, a veces crue- les, que una preanoréxica las siga. Muchas de nuestras pacientes lo relatan. Ellas, con su fama de empollonas y voluntariosas, fueron las únicas capaces de seguir una dieta hasta el final. Demostraron su fuerza, casi vengativa, pero no hicieron nuevas amigas, más bien se quedaron más solas que antes y con la sensación de haber sido abandonadas. El contagio en casa también es posible. Hay muchas familias preocupadas toda la vida por una determinada apariencia físi- ca y la delgadez, y viven constantemente pensando en cómo ha- cer realidad el deseo. La hija crece en ese ambiente y a veces es llevada casi a la fuerza a adelgazar, hasta que lo consigue, y su- pere todas las expectativas familiares.

FACTORE S

DE

RIESG O

EN

LA

POBLACIÓ N

PARA

PADECER

ANOREXI A

O

BULIMIA

Ser mujer y adolescente

Como hemos visto en el desarrollo de este capítulo, la adoles- cencia como etapa de la vida es un factor de riesgo para pade- cer la anorexia nerviosa y la bulimia. Por otra parte, ser mujer a esta edad también lo es, como podemos observar de la pro- porción mujeres-hombres que las padecen, que es de 9:1. Están descritos casos de anorexia nerviosa y bulimia en todas las edades, incluso en personas de edad avanzada, pero es en la adolescencia donde con más frecuencia se manifiestan y con to- das las características. En este último año hemos atendido doce casos de chicas y chicos con anorexia nerviosa prepuberal con edades comprendidas entre los nueve y los once años y un nú-

56

mero similar en niños pequeños, que contrastan con los más de doscientos en edad adolescente, incluyendo bulimias.

Sobrepeso en la pubertad y adolescencia

Llegar a la pubertad y a la primera menstruación con unos ki- los de sobrepeso es un antecedente o un factor de riesgo del 45 por ciento de nuestras pacientes anoréxicas; en la mayoría de ellas la gordura era discretísima. En las bulímicas un tercio presentó obesidad desde pequeñitas y otro tercio la evidenció después de la menarquia. La mayoría de ellas, también en for- ma muy ligera, estaba rellenita y una minoría superior a la de la anorexia había presentado un grado mayor. El antecedente de discreta obesidad es otro factor a tener en cuenta cuando se ha- ble de población expuesta.

Vivir en una familia muy preocupada por la estética o tener predisposición genética

Vivir en una familia que dé excesiva importancia a la aparien- cia, al físico y a las comidas es otro elemento que se repite en nuestra población, y que puede incidir en padecer por parte de algún miembro familiar la bulimia. Además, el hecho de que en una familia haya otra persona que ha padecido o padezca un trastorno de alimentación au- menta la probabilidad de padecerlo también. En los últimos años se ha investigado mucho sobre la predisposición genética a padecer la bulimia y existen resultados que avalan el supues- to. Una pequeña parte de las madres de nuestras pacientes han presentado anorexia nerviosa, dos padres y tres madres tienen bulimia y bastantes hermanas tienen cuadros incompletos o

incluso completos. De los once padres de gemelos univitelinos que se estudiaron en ninguno encontramos concordancia. En uno, el único de varones, el gemelo desarrolló un grave tras- torno obsesivo compulsivo al recuperarse nuestro paciente. En los demás, todos y todas manifestaron alguna patología ali- mentaria sin llegar a consolidarse como trastornos.

Trastornos alimentarios y contagio en institutos

Estar en un instituto donde hay otros pacientes con trastornos de la conducta alimentaria constituye otro factor de riesgo. Hoy es una experiencia común, ya que en cada uno de esos centros hay cinco o seis casos. Las pacientes anoréxicas en fase activa son poco contagiosas; sin embargo, las bulímicas y al- gunos cuadros incompletos tienen más ascendencia y pueden serlo. El mayor riesgo se da cuando pertenecen al mismo grupo de amigas.

Tener personalidad premórbida

De los cientos de miles de personas que se exponen año tras año a un trastorno alimentario cuando realizan dietas para adelgazar, sólo una pequeña parte enfermará. Algunos de los factores están ligados a la personalidad previa del sujeto. Del estudio de las historias personales de las chicas que han enfermado se extraen algunos elementos:

Las buenas

alumnas

e

biperadaptadas

Casi la mitad de las pacientes tuvo resultados escolares supe- riores o muy buenos en los años previos a enfermar. Es de las

58

pocas patologías que afecta más a las chicas o jóvenes estudio- sas. Quizás las más adecuadas por tomarse muy en serio todo lo que hacen, concretamente los estudios, aunque adelgazan si se lo proponen. Estas pacientes tienen mucha capacidad de adaptación social y buen uso del tiempo libre, son buenas alumnas y muy poco conflictivas.

El perfeccionismo, las elevadas aspiraciones y el sometimiento

El perfeccionismo, las elevadas aspiraciones y el sometimiento a las normas sociales son algunos de los rasgos de la personali- dad, cual si fueran unos mutantes que representan todos los de- seos de la sociedad actual, pero escasamente los propios.

El desarrollo

precoz

La precocidad de nuestras pacientes en la infancia es recordada por la mayoría de los padres, aunque analizada con deteni- miento no es algo global ni necesariamente saludable. Las pacientes mostraron precocidad en algunas capacida- des, entre las que cabe destacar las siguientes:

Psicomotricidad:

un 36,6 por ciento de las anoréxicas y

un 50 por ciento de las bulímicas.

Lenguaje: un 43,6 por ciento de anoréxicas y un 50 por ciento de bulímicas.

un 40 por ciento de anoréxicas y un 50 por

ciento de bulímicas.

Además, muchas caminaron antes, hablaron con facilidad y fueron autónomas para comer, controlar esfínteres y vestirse. Este

Autonomía:

59

desarrollo precoz en estas áreas contrasta con su psicosexuali- dad, lenta en el 43,3 por ciento de las actualmente anoréxicas y en menor grado en las bulímicas, más cercanas a la normalidad y que ocupaban un 25 por ciento. Estas chicas, comparadas con otras de la misma edad, eran muy inocentes, se mostraban poco coquetas y nada interesadas por el arreglo personal. También llama la aten- ción el desarrollo de la ansiedad de separación (normal en los niños pequeños a los que les preocupa alejarse de los suyos) y que en estas chicas o no existió en su infancia o fue muy exagerado es- pecialmente en aquellas que más tarde fueron bulímicas.

Lactancia y apetito

Los pacientes con anorexia y bulimia tomaron menos pecho que sus congéneres. Tuvieron, al menos una parte de ellos, poco apetito y dificultades para cambiar de alimentación. La mitad de los pacientes del grupo bulímico son recordados como voraces e insaciables ya en los primeros meses de vida.

Deportes y profesiones de riesgo

Practicar activamente un deporte que exija estar muy delga- das, como la gimnasia, el ballet, ciertas pruebas de atletismo (el medio fondo y el fondo) y el salto en natación, entre otros, au- menta las posibilidades de enfermar. Igual sucede con aquellas chicas, muy numerosas por cierto, que pretenden ser modelos.

Estudiar en el extranjero

Un tercio de nuestras pacientes ha desarrollado una anorexia o una bulimia al regresar de un verano en el Reino Unido o Es-

60

tados Unidos. Después, muchas nos confiesan que ya se fueron con algunas molestias y que el viaje fue un intento de poner dis- tancias. Hay muchos trabajos que estudian estos mismos trastornos, en relación a estos u otros países, cuya obtención de resultados está en la misma línea. Más que el cambio de alimentación y costumbres, que es importante, la mayoría de los autores insis- te en la dificultad de ciertas niñas para alejarse de casa. Hoy la mayoría de las agencias que se dedican a la organización de es- tos cursos busca antecedentes de trastornos alimentarios en sus fichas médicas de admisión.

IV. Diagnóstic o

anorexi a

de

y

tipo s

nervios a

Diagnosticar la anorexia nerviosa (AN) no resulta difícil para los médicos habituados a recibir en consulta este tipo de pa- cientes. Los síntomas y signos son muy parecidos de una pa- ciente a otra y, aunque no todas los presenten en igual medida

o magnitud, existe un núcleo central común a todos los casos. Para el paciente con AN es muy importante que el médico que

le atiende entienda su enfermedad, es quizás el primer requisito

para establecer una relación médico-paciente basada en la co- laboración.

CLASIFICACIÓ N

DE

LA

ANOREXI A

NERVIOS A

La tabla 7 adapta los criterios de Halmi (1985) para la clasifi- cación de la AN y los cuadros asociados a ella.

Anorexia

nerviosa

Puede ser de varios tipos:

restrictiva o típica, aquella que afecta a per-

sonas que, con una férrea disciplina, logran bajar de peso has- ta enfermar.

1. Anorexia

 

TABLA

7

TRASTORNOS

DEL

APETITO

Y LA

ALIMENTACIÓN

EN

ADOLESCENTES,

SEGÚN

HALMI

Anorexia nerviosa

— Forma restrictiva o típica

 

— Forma purgativa (vómitos y/o

la ¡cantes

y/o diuréticos)

Bulimia nerviosa

— Con anorexia nerviosa previa

— Sin anorexia nerviosa previa

Formas mixtas o bulimarexia

Cuadros incompletos

2. Anorexia purgativa. Es típica de personas que no pueden

acceder al enorme autocontrol alimentario y utilizan vómitos y

laxantes para adelgazar.

Bulimia nerviosa

Cuando el empeño anoréxico fracasa y la persona vive para co- mer (a escondidas), dispuesta a todo para no aumentar de peso. Se suceden atracones y vómitos u otros mecanismos para no engordar.

Formas mixtas o bulimarexia

Se entienden como formas mixtas aquellas en que se alternan

63

anorexia y bulimia.

64

Ante la enfermedad instaurada debe distinguirse entre aque-

llas en fases iniciales y aquellas en recuperación de los cuadros

crónicos con años de evolución, que pueden ser activos o inac-

tivos, según el grado de fijación anoréxica que presenten las pa-

cientes.

Crisis anoréxicas y cuadros incompletos o atípicos

Las primeras pueden remitir espontáneamente o con interven- ciones médico-psicológicas menores o dar pie, meses o años después, a una bulimia nerviosa y en menor proporción a una anorexia nerviosa. Los cuadros incompletos o atípicos, los más frecuentes en la consulta de medicina general, constituyen hoy motivo de espe- cial discusión por su supuesta menor gravedad y pronóstico menos conocido, así como por su abordaje terapéutico. Las diferencias entre estos subtipos son significativas desde el punto de vista psicopatológico, aunque todos parten de una se- rie de rasgos anoréxicos comunes o «carácter anoréxico». La proporción mujeres-hombres que padecen anorexia es de 9:1, como ya referimos en ocasiones anteriores, por lo que, como ya hemos dicho en otros capítulos, esta obra estará pre- ferentemente dedicada a la mujer.

CLÍNICA

MÉDICA

Y ATRIBUCIONES

Comienzo de la adolescencia

PSICOLÓGICAS

El inicio del cuadro coincide aproximadamente en un 80 por ciento de los casos con la adolescencia, con una edad media de

65

aparición entre los trece y catorce años, según los casos reco- gidos en nuestra experiencia, un año antes que en la década de los años ochenta; un 10 por ciento inicia la enfermedad antes de los once años y un porcentaje similar después de los veinte. Las edades de comienzo de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa aparecen descritas con precisión en la tabla 8.

TABLA 8 ANOREXIA NERVIOSA Y BULÍMICA. EDAD DE COMIENZO

Anorexia

Bulimia

nerviosa

nerviosa

1987

1987

Edad

de comienzo

17,2 años

14,2 años

Edad

de toma de cargo

15,3 años

19,1 años

 

i 994

2994

Edad

de comienzo

13,9 años

16,8 años

Edad

de toma de cargo

14,7 años

17,9 años

En un 80 por ciento de los casos la enfermedad comienza con una dieta para perder peso en primavera o verano y en la medida que la chica logra eliminar kilos parece no poder parar y perder peso se convierte en el objetivo central de su vida. Nada parece tener más importancia que este propósito, por encima de recomendaciones, súplicas, amenazas y castigos. A este deseo imperioso de adelgazar se une con igual intensidad el temor a la recuperación, vivido claramente como pánico a engordar. El 20 por ciento restante inicia el cuadro clínico tras un epi- sodio depresivo, alguna enfermedad somática no relacionada con la anorexia nerviosa, alguna intervención quirúrgica menor,

66

como una apendicectomía, y también tras un periodo de ejer- cicio físico intensivo en la práctica de algún deporte concreto. La mayoría de estas chicas no presentaba obesidad previa, aunque se sentían gordas si se comparaban con el prototipo de moda, con una especial insatisfacción con determinadas partes de su cuerpo, las más frecuentes, muslos, nalgas y abdomen y en menor proporción pechos y cara. Dos tercios presentaban previamente un fenotipo característico, estaban «rellenitas», con un IMC 1 algo superior a sus compañeras.

La desaparición de la menstruación

La desaparición de la menstruación es, con frecuencia, muy precoz; en un 20 por ciento de los casos se produce antes de perder peso de forma significativa, nada más empezar el enfer- mo a obsesionarse. Otro 60 por ciento padece una amenorrea en los tres primeros meses de evolución y un 10 por ciento mantiene sus reglas seis o siete meses. La desaparición de la menstruación es egosintónico y refuerza el empeño anoréxico; sin embargo, no sucede lo mismo con el estreñimiento que la paciente vive con disgusto, como una forma de retener peso y tienden a combatirlo con laxantes.

Las dietas

Las dietas que se imponen al comienzo de la enfermedad son muy variadas, aquellas que leen en las revistas o les aconsejan las amigas, también las que les ha indicado un médico al que al

2 índice de masa corporal, resultante del peso en kilogramos dividido por la talla en metros al cuadrado.

67

principio consultaron o dan centros de adelgazamiento que proliferan por todas partes. Las características de las dietas que siguen las pacientes son las siguientes: no consumir grasas e hidratos de carbono, pero mantener un aporte proteico adecuado durante algún tiempo, especialmente a través de leche descremada y pescado; no to- mar carne roja, ya que las anoréxicas manifiestan no poder to- lerarla; consumo de frutas y verduras, seleccionando aquellas con menor aporte calórico. Un 11 por ciento de las pacientes no bebe para no subir de peso. Las tablas 9 y 10 resumen los métodos más utilizados para bajar de peso y el aporte de ener- gía y nutrientes de las pacientes. Las características de la elección de nutrientes condicionan el tipo de desnutrición de nuestras pacientes. Las pacientes se sienten muy orgullosas de no haber presentado ningún cua- dro gripal desde que están delgadas, y las que presentaban cuadros alérgicos previos, lo están de su desaparición.

TABLA

9

MÉTODOS

UTILIZADOS

PARA

NO

ENGORDAR

O AUMENTAR

DE

PESO

 

Pacientes con

No comer No beber Régimen Vómitos Deporte Laxantes y diuréticos

'• Tomada de Moreiras-Varela.

68

anorexia nerviosa

Controles

%

%

0

67

0

11

2

31

0

25

0

14

0

La pérdida de tejido adiposo subcutáneo

La pérdida de tejido adiposo subcutáneo las anima día a día y ellas mismas se encargan, también a diario, de medirla por di- ferentes procedimientos. Según se van obsesionando, algunas presentan ideas absurdas, no necesariamente delirantes.

TABLA

10

APORTE DE ENERGÍA Y NUTRIENTES

(POR PERSONA

Y DÍA).

PACIENTES CON ANOREXIA

NERVIOSA

Y CONTROLES

Pacientes

 

con

anorexia

Energía y nutrientes

 

nerviosa

 

Controles

Energía (Kcal)

1400+654

1971 ± 443 (1)

Proteínas (g)

68

±3 2

79 ± 63

Lípidos(g)

58 ±33

97 ±27(1)

Hidratos de carbono (g) Fibras (g)

158 ± 75 14 ± 6

205 ± 63 (2) 16 ± 7

Calcio

(mg)

687 ±404

785 ± 276

Hierro

(mg)

Yodo(fig) Magnesio (mg) Cinc(mg)

Ácido fólico (ug)

 

9 ± 3,7 250 ±216 7 ± 3,6

11 ± 3 (2) 310 ± 142 9 ± 3,2

199 ±90 245 ± 67*

Tiamina (mg)

0,98

± 0,41

1,2

± 0,4

Rivoflabina (mg)

1,20

± 0,67

1,5 ± 0,4

Niacina(ug)

Vitamina B 12 (|ig)

25,6 ± 14 167 ±88 3,7 ± 5

28,7 ± 8,1 218 ± 101(2) 6,1 ± 8,5

Ácido ascórbico

(mg)

128 ± 84

148 ± 97

Vitamina A (ng)

894 ± 1230

1445 ± 1758

Vitamina

D (|ig)

1,2 ± 1,5

2,4 ± 2,5

p< 0,05,(1)

P< 0,001, (2)

* Tomada de Moreiras-Varela.

69

Una chica pensaba que la crema para las manos podía en- gordarla; otra, que las personas gordas, si la tocaban, podían contagiarla.

La disminución de la masa muscular

La disminución de la masa muscular es evidente en cualquier exploración clínica de estas pacientes, algo que parece no preo- cuparles. La ausencia de fatiga, al menos su clara percepción como tal, y la constante actividad parecen encubrirla y las pa- cientes manifiestan que no se cansan.

La distorsión de la imagen corporal

La distorsión de la imagen corporal se acentúa cada vez más; se ven gordas, deformes, más allá de toda evidencia exterior. Se ven gordas de las zonas donde lo estuvieron: muslos, nalgas, panto- rrillas, etc., aunque hayan perdido mucho peso. Se miran al es- pejo, se pesan muchas veces, preguntan con insistencia por su imagen. Esta capacidad de distorsionar es objetivable mediante instrumentos adecuados. Sin embargo, aunque ellas se vean a sí mismas deformes, pueden apreciar a los demás sin problemas.

La pérdida de temperatura corporal

La pérdida de temperatura corporal parece no molestarles. Se abrigan más, usan guantes o se acercan a las estufas. Interior- mente parece gratificarles como una extensión más de este su- frimiento controlado hecho religión. La acrocianosis distal

70

(manos amoratadas) la justifican como constitucional al igual

que el hirsutismo

o presencia de lanugo.

La disminución del sueño

Las horas de sueño disminuyen con el pretexto de estudiar y en- tran en un estado de insomnio encubierto. Muchas temen en- gordar mientras duermen. Se levantan muy temprano, incluso los domingos. La actividad onírica normal desaparece, al me- nos en lo que relatan y en ocasiones aparecen pesadillas de ser obligadas a comer.

El aumento de la actividad útil

Aumenta la actividad útil y las horas o tiempo dedicado a ella, principalmente al estudio, en desmedro del tiempo libre o lo que en el lenguaje anoréxico es pérdida de tiempo. Si ya eran estudiantes exitosas pretenden superar todas sus marcas en un tremendo esfuerzo de estudio en solitario, basado en la memo- rización exhaustiva y en un perfeccionismo extremo en los tra- bajos. Abusan de su inseguridad y afrontan la tarea con miedo, asustándose a sí mismas con posibles malos resultados para así estudiar más. Este temor lo hacen extensible a la situación de examen, donde en ocasiones pueden quedarse en blanco o creen haber tenido un mal rendimiento.

El agobio

El agobio se prolonga con un alto coste de actividad, gastos de energías y estrés en los sucesivos exámenes y en la espera de re-

71

sultados presumiblemente negativos. Al principio, pueden in- cluso mejorar sus notas y es interesante comprobar cómo suje-

tos que han sido alumnos mediocres mejoran su rendimiento al hacerse anoréxicos. Una de estas pacientes, que había sido algo gorda y poco trabajadora y ahora la mejor alumna de un doc- torado muy exigente, temía perder esa capacidad si aumentaba

de peso. Algunas pacientes insisten en que el estudio les permite no pensar, olvidarse de las comidas o de otros problemas. Pueden colaborar en casa y, si se les permite, se apoderan de ella desplazando a la madre. Se hacen más limpias y ordenadas, y

pretenden que todos sigan su ritmo. Cocinan si se las deja, y

se especializan en maravillosos platos o tartas de gran conte-

nido calórico, que insisten en que se los coman sus familiares sin probar ellas bocado. Si se les pide el cuidado de sus her- manos son capaces de establecer una férrea y exigente disci- plina.

Comportamiento peculiar con los alimentos

y comidas

Saben comprar los alimentos en lugares lejanos y a buen pre- cio, no sólo por caminar más. Los guardan o almacenan de forma especial, ya sea en la nevera o en su habitación. Piensan todo el día qué van a comer, como si tuvieran mucho hambre. Al acercarse la hora de la comida se ponen muy nerviosas y, en ocasiones, buscan el enfrentamiento para calmarse. Si se sientan a la mesa, ya que muchas comen de pie con la idea de que así retienen menos, miran fijamente el plato y las canti- dades de alimento. Todo parece crecer ante sus ojos y parece algo muy evidente que a ella le tocó más comida. Si se les pro-

pone cambiar su plato por el de otro familiar, a veces aceptan, pero les cuesta. Las nociones de cantidad y volumen las tienen alteradas. En una ocasión cambiaron de vasos en la unidad de Trastor- nos del Comportamiento Alimentario y se les puso la misma cantidad de leche en un vaso más largo y delgado; se produjo una sublevación, ya que pensaban que era más cantidad. Mi- raron fijamente el plato, casi sin levantar la vista, de una forma desagradable para cualquier persona. Cualquier partícula de grasa o aceite puede ser un drama, exteriorizado de forma muy especial en casa. Revuelven lentamente los alimentos con el tenedor y cogen pequeños trozos. Si son guisantes, de uno en uno. Llevan el tenedor a la boca haciendo una prensión con los labios para controlar y retardar el proceso de deglución. Ante el menor descuido de sus familiares tiran o esconden la comida bajo la servilleta, en un bolsillo, en el zapato o en cualquier parte. Una paciente nuestra escondía un huevo frito en su za- pato, algo que comprobamos al verla cojear.

Parece que se cansan de comer y dicen sentirse llenas y con el abdomen hinchado. Si se les permite, se levantan con mucha ra- pidez de la mesa y se van al cuarto de baño con el pretexto de lavarse los dientes. No van a vomitar, salvo las que lo hacen de forma habitual, se lavan los dientes para eliminar cualquier rastro de comida y se miran al espejo por si han engordado. Las enfermas creen con toda seguridad que los alimentos se transforman en grasa en segundos o minutos, con lo que el período posprandial es muy desagradable, salvo que se pongan de inmediato a estudiar o a hacer ejercicio. Hemos observado el lento vaciamiento gástrico de nuestras pacientes, anormalidad fisiológica que se acentuaba de forma significativa y se podía ver en el monitor si se les decía que tendrían que beberse un ba- tido.

73

Actividad excesiva para su edad

La mayoría de las pacientes se mueve más que una chica de su edad, con cualquier pretexto están en movimiento, más bien no se sientan ni reposan, ya que se angustian con ello. Alguna une el estudio al movimiento como aquella que circulaba ca- minando alrededor de la mesa donde sus padres comían, le- yendo en voz alta. Hoy es una distinguida abogada, aún muy inquieta, que se ríe a carcajadas recordando estas anécdotas. Pero hay quienes hacen ejercicios de forma compulsiva, dos ho- ras de flexiones antes de desayunar, carreras después de las comidas, a veces sin ningún pudor, subir escaleras de metro sin parar, etc.

La aparición de vómitos, uso de laxantes y falta de ayuno

Las pacientes purgativas son distintas a las restrictivas. Estas conductas evacuatorias se hacen repetitivas con facilidad, ri- tualizadas, ocultas y compulsivas. En el mundo anoréxico, éstas pertenecen a un nivel inferior, de ahí que se indigne una res- trictiva si no se le cree al respecto. La aparición de estas con- ductas es un indicador de pronóstico más difícil. Todas las anoréxicas temen ser bulímicas, la mitad de ellas tendrá episodios de sobreingesta compulsiva o atracones du- rante su evolución, aunque sólo un tercio de los casos derivará en una bulimia o bulimarexia. La irrupción de los atracones con el correlato de descontrol que ello implica rompe todos los esquemas anoréxicos y su forma de vida.

74

El aislamiento social

Con el pretexto del estudio, las anoréxicas dejan de salir los fi- nes de semana. Se alejan de sus amigas, a quienes culpan de de- jarlas de lado y no entenderlas; ignoran sus llamadas e invita- ciones y casi siempre las acusan de llevar una vida desordenada, sólo preocupadas por los chicos, el alcohol, el tabaco y las dis- cotecas.

Pérdida de las claves de comunicación con gente de su edad

Una vez perdidas las claves de comunicación con gente de su

edad, pasarán años en recuperarse. Se quedan atrás, a veces con mucho rencor. Tratan de parar el tiempo o directamen-

te regresar a la infancia y se refugian en casa y en los estu-

dios.

Desaparición radical del interés sexual

A la vez que desaparece el interés sexual también sucede lo

mismo con todo lo ligado al sexo, la procreación y el parto, tanto, que todo ello les llega a producir asco y gran te- mor. Siempre es como algo de los demás, pero nunca de ella. Por otra parte, puede suceder el efecto contrario, es decir,

tras sufrir un desaire amoroso producirse una anorexia, tal como lo evidencia el casi un tercio de nuestras pacientes. Es cu- rioso que mantengan una lealtad a ese personaje tan duradera,

y

a veces por años.

I í

75

TABLA 11

SÍNTOMAS

COMPORTAMENTALES

EN

LA ANOREXIA

NERVIOSA*

1.

Restricción voluntaria de alimentos de contenido calórico ele- vado con la intención de bajar de peso.

2.

Preparación de los alimentos mediante cocción o a la plan- cha.

3.

Disminución de la ingesta de agua o líquidos.

4.

Conducta alimentaria extraña. Come de pie, corta el alimento en pequeños trozos, lo estruja o lava y, al terminar de comer, con cualquier pretexto se pone en movimiento.

5.

Aumento de la actividad física para aumentar el gasto energé- tico. En ocasiones, ejercicio compulsivo.

6.

Aumento de las horas de estudio y actividades supuestamente útiles.

7.

Disminución de las horas de sueño.

8.

Irritabilidad.

9.

Pesarse compulsivamente.

10.

Uso de laxantes, diuréticos y vómitos autoinducidos (formas purgativas).

11.

Aislamiento social.

* La mayoría de los pacientes presenta al menos una parte de estos síntomas.

FACTORES DE MANTENIMIENT O

DE

LA

ENFERMEDAD

La enfermedad se va apoderando

de la chica

progresivamente

Poco a poco la enfermedad se apodera de la paciente, como si

de una adicción se tratara. La niegan abiertamente, rechazan

irritadas el hecho de estar enfermas, ante su familia, sus amigas

y los médicos a los que van obligadas.

 

TABLA

12

SÍNTOMAS

MENTALES

Y EMOCIONALES

EN

LA ANOREXIA

NERVIOSA*

1.

Trastorno severo de la imagen corporal.

2.

Terror a subir de peso.

3.

Negación total o parcial de enfermedad.

4.

Negación de sensaciones de hambre, sed, fatiga y sueño.

5.

Dificultad de concentración y aprendizaje.

6.

Desinterés sexual.

7.

Desinterés por actividades lúdicas o recreativas.

8.

Sensación de vacío, inutilidad y alejamiento.

9.

Dificultad en reconocer sus emociones.

10.

Temor a perder el autocontrol.

11.

Sensación deliroide de lucha interna entre aspectos de su per- sona.

12.

Sintomatología depresiva y/u obsesiva.

* La mayoría de los pacientes presentan síntomas mentales.

En pocos meses se instaura el cuadro con poderosos meca- nismos de autoperpetuación, la mayoría de ellos psicológicos, algunos ya mencionados.

La capacidad de adaptación del organismo

El organismo, en su respuesta adaptativa, también contribuye al mantenimiento de la enfermedad. La respuesta a esta economía de guerra es eficiente, dada la juventud y buena salud previa de las pacientes. Sin embargo, las atribuciones o interpretaciones que ella da a la respuesta fisiológica le permiten condicionar nuevos ajustes y de esta manera ir haciendo una «enfermedad a su medida». Es quizás éste uno de los aspectos más interesantes desde la fisiopatología.

TABLA

13

SIGNOS

Y SÍNTOMAS

OBSERVABLES

O

DEDUCIBLES

DE LA EXPLORACIÓN

FÍSICA

EN LA ANOREXIA

NERVIOSA

1.

Pérdida de peso significativa; más del 25 por ciento del peso previo o su equivalente en adolescentes en crecimiento. índice de masa corporal (Quetelet).

2.

Disminución de reservas de grasas subcutáneas (PCT).

3.

Disminución de la masa muscular (CMB).

4.

Amenorrea. Útero y ovario hipotrófico en ecografía.

5.

Estreñimiento.

6.

Vaciamiento gástrico lento. Molestias y plenitud pospandrial.

7.

Hipotermia, acrocianosis distal.

8.

Bradicardia, arritmias, hipotensión.

9.

Oliguria, deshidratación, edemas.

10.

Hipertrofia parotídea (especialmente en vomitadores).

11.

Alteraciones dentales y gingivales (especialmente en vomita- dores).

12.

Piel seca y descamada; pelo quebradizo y abundante lanugo.

13.

Signo de Russell (lesiones en la mano por vómitos autoprovo- cados).

Por ejemplo, el aumento de la presión intragástrica y la difi- cultad de vaciamiento hacen más fácil mantener el ayuno. Pue- den vivir meses y a veces años con aportes calóricos de 500 o 600 calorías diarias, en un forzado ajuste metabólico que ini- cialmente sorprendía a los especialistas en nutrición con los que trabajamos. Las analíticas de rutina, tanto a nivel hemato- lógico como bioquímico, sorprenden por su normalidad, salvo

en la elevación del colesterol sérico. Estos resultados dan pie, al menos en fases iniciales, a reforzar la omnipotencia de la pa- ciente cuando su médico los comenta y a retrasar el tratamien- to. Los cuadros purgativos y bulimaréxicos tienden a cronifi-

carse aún con más fuerza.

>

78

La familia

La familia está involucrada en la enfermedad y es quizás uno de

los principales factores de su mantenimiento. El esfuerzo inicial de la chica por adelgazar en muchas casos es entendido por la fa- milia, especialmente en aquellas que dan mucha importancia a la apariencia, o cuando la muchacha presenta un sobrepeso inclu- so pueden ser alentadas a ello. También se valora la disciplina y el empeño puesto, así como la mayor dedicación a los estudios y la tendencia a salir menos si antes lo hacía en exceso. Pero poco tiempo después, la situación se escapa de las manos de los padres

y los esfuerzos para convencerla se hacen infructuosos. Se crea

un escenario familiar confuso y tenso, donde la paciente pasa a

ser el centro de atención y el problema de la casa. Aparecen, casi por norma, descalificaciones en la pareja pa-

rental y se inutilizan entre ellos. La madre está doblemente implicada, por la hija que tiende a aprisionarla mientras se queja de que no la aguanta, por el padre que la presiona mien- tras la descalifica por perder los nervios y, por último, por ella misma, que cree no estar cumpliendo como madre. Se crea una nueva homeostasis familiar, extraordinariamente firme y difícil de modificar durante mucho tiempo. La enferma, en ocasiones, «se mete en la cabeza de la madre», de tal manera que ésta no puede dejar de pensar en ella un momento. Una madre nos confesaba en su desesperación, que al intentar hacer

el amor con su marido le parecía ver la cara de su hija anoré-

xica. La dependencia mutua es tal que por momentos parece una locura compartida. Pero no es una unión amorosa, más bien está teñida de agresividad y, a veces, odio. El padre pre- tende arbitrar o separar sin muchos resultados, imponer su autoridad con menos resultados, conquistar a la hija para con- vencerla que coma, con lo que tienen un cierto respiro, pero

79

pierde más peso. También puede desentenderse y beber. En la cuarta parte de nuestras pacientes, el año anterior a precipitar- se la enfermedad había aumentado el número de discusiones entre sus padres por problemas normales de pareja. Cuando la enfermedad avanza y la chica parece decidida a morir de ham- bre, las discusiones previas se olvidan.

El mecanismo de olvido

La anorexia nerviosa es un poderoso mecanismo de olvido, por eso nuestros datos se van ampliando en el curso del trata- miento. Es en la recuperación el momento en que las pacientes nos cuentan que estuvieron a punto de separarse o que la chica se había hecho la ilusión, en algún momento de la enfermedad, de que los padres se arreglarían gracias a ella. Romper y cambiar la interacción patógena familiar es uno de los aspectos más importantes del tratamiento y en ello es quizás donde más se ha avanzado en los últimos años en psicoterapia.

SUFRIMIENTO

MENTAL

La sintomatología depresiva

La sintomatología depresiva puede anteceder y acompañar la anorexia nerviosa, así como aparecer en el curso de la enfer-

medad, incluso años después. Dos tercios de las pacientes pre- sentan, aunque en un tercio de ellas desaparece con la reali- mentación. El tercio restante necesita un tratamiento

»

farmacológico antidepresivo. oí

80

Cuanto mayor sea la sintomatología depresiva, más lenta será la evolución de la anorexia nerviosa, aunque el pronóstico a largo plazo sea igual. 2 Tienen más síntomas depresivos las pa- cientes con cuadros purgativos y bulimaréxicos. Es frecuente el antecedente de trastornos depresivos familiares en estos pa- cientes.

Ideas o pensamientos

suicidas

El 61 por ciento de las pacientes tiene un alto índice de ideas o pensamientos suicidas. El paso al acto suicida por parte de la anoréxica es escaso en las restrictivas, dadas sus características de personalidad, y se eleva en aquellos cuadros con mayor tendencia a la actuación, como en el de las bulimaréxicas y bulímicas. Estas últimas tie- nen un índice elevado, un 80 por ciento.

Síntomas

obsesivo-compulsivos

Un tercio de las pacientes presenta síntomas obsesivo compul- sivos, sobre todo aquellas con cuadros restrictivos o típicos.

Las anoréxicas viven al borde de la locura

Muchas pacientes explican que sufren una especie de escisión de su yo, como si fueran dos personas, una que les anima a re-

2 Véase F. Rodríguez Cantó, Sintomatología

depresiva en el caso de los

trastornos

de alimentación,

Universidad Complutense, Madrid, 1989.

81

cuperarse y otra, más poderosa casi siempre, que les dice lo contrario. Lo que describen es cuasidelirante; sin embargo, no se vuelven locas, salvo que tuvieran una predisposición previa que no es habitual. En el Rorschach, el índice de esquizofrenia es alto en el 84 por ciento de las anoréxicas y en el 93 por cien- to de bulímicas y bulimaréxicas.

OTRO S

RASGOS

PSIC O PATO LÓ GIC O S

— La mayoría de las anórexicas dice la verdad, especial-

mente cuando logran sentirse entendidas. En bulimaréxicas y

bulímicas cuesta más, pero se consigue.

— Las pacientes tienen serios problemas para recordar y

expresar con palabras su malestar. Así como a nivel físico la ac- tividad metabólica se reduce a un mínimo, los procesos menta- les también se hacen más difíciles.

— Entre las anoréxicas es frecuente la alexitimia o incapa-

cidad para darse cuenta de sus emociones. No las reconocen y funcionan en un nivel más primario de sensaciones, incluso tienen dificultad para reconocer sensaciones de hambre, sed, fa- tiga y deseo sexual.

Amor, enamoramiento, odio, envidia y competencia son pa- labras alejadas de su contenido emocional, lo que supone una labor durísima para que el psicoterapeuta pueda aproximar a la paciente a su significado.

— La anhedonia o impedimento para disfrutar y sentir pla-

cer, una de las «prohibiciones de la religión anoréxica», les hace extremadamente difícil definir qué es lo que quieren, qué

les gusta, quién les interesa.

82

'fv.

<\

Conclusiones

— La alteración de los procesos mentales es profunda y du-

radera, y tardará años en producirse una recuperación com- pleta.

— Al inicio de la enfermedad la tarea del especialista es

romper con fuerza el proceso de autoperpetuación de la enfer- medad, tanto en los aspectos propios del sujeto como en los de la familia. Ello debe hacerse desde un entendimiento de la en- fermedad.

— Aunque la paciente sea hospitalizada y forzada a ali-

mentarse, no debemos olvidar que estamos ante una persona que ha hecho de la enfermedad su identidad, quizás a falta de otra. Que está obligada a curarse, pero que teme hacerlo, temor que se reactivará en sucesivas etapas del tratamiento, cada vez que tenga que afrontar una situación nueva o dar un paso en la vida que implique individualizarse o comprometerse.

— Antiguas pacientes a veces piden consulta, cuando han

decidido casarse y presentan de nuevo alguna sintomatología.

83

V. Diagnóstic o

de

bulimi a

y

tipo s

nervios a

«El aspecto clínico esencial en bulimia nerviosa son los atracones de comida y los inadecuados métodos compensatorios utilizados para no ganar peso. Al entrevistar individuos con este padeci- miento se muestran excesivamente preocupados por la imagen corporal y el peso. Para diagnosticarles como bulimia nerviosa los atracones y conductas compensatorias deben ocurrir al menos dos veces a la semana durante tres meses.»' 1

El comportamiento bulímico puede mantenerse oculto du- rante meses y años ante la ignorancia de los familiares y ami- gos, al igual que sucede con el consumo de algunas drogas. La paciente lo sufre y disimula hasta ser sorprendida o contarlo a alguien en un momento de desesperación.

La madre de Irene llama desde Mallorca, donde vive. Dice ser amiga de la señora R., cuya hija fue atendida hace años y que por suerte está muy bien. La ha llamado el marido de Irene para de- cirle que no venga de visita a Madrid, donde viven, ya que están en un mal momento de la pareja, «una nube negra» en su expre- sión. Intenta comunicarse con Irene, pero ésta no se pone al telé- fono. Preocupada, insiste con una íntima amiga suya, quien le cuenta que Irene está mal y que padece una bulimia desde hace va-

n;i

DSM IV, 1994.

rios años. La amiga añade que la chica quiere ir a Mallorca a ha- blar con sus padres. Le pido a la madre que espere y diez días des- pués vuelve a llamar para contar que nada más llegar reunió a sus padres y les informó entre lágrimas de su problema, y que espera- ba ponerse bien en la casa familiar. Otra vez le pido a la madre que espere, ya que de momento Irene cree que podrá superarlo sin ayuda profesional. Cuando acuden a la consulta debido a su problema, piden cla- ramente ayuda, ya que se sienten muy desgraciadas. Hay un dolor mental intenso, que piden se les calme. «No puedo más», dice Ma- ría del Mar, «llevo quince días comiendo y devolviendo, encerrada en casa, sin ir al trabajo; me miro al espejo y me doy asco, pero sigo comiendo. Me como hasta los congelados de la nevera. Ayer, una vez más, me comí un vómito». La petición es clara, pero no necesariamente que esté dispuesta a seguir un tratamiento. Es si- milar a cualquier enfermedad que cursa con dolor físico y la per- sona solicita antes que nada un potente analgésico. Sin embargo, María del Mar no cree que pueda curarse y se ve con este trastor- no de por vida.

A continuación citamos algunas situaciones frecuentes las que ya se evidencia una posible enfermedad:

en

1. En el dentista pueden mentir cuando el profesional se in-

teresa por las causas de una dentadura desastrosa para una

persona educada y bien cuidada. No creen que pueda enten- derlo o se avergüenzan de decirlo.

2. Ante el especialista de medicina digestiva, al que acuden

a veces por molestias gástricas o esofágicas, tienden a ocultar

que sus vómitos son autoprovocados y a veces diarios, y que la cantidad de laxantes que toman es de diez a cincuenta veces la que reconocen.

3. En el neurólogo, al que en ocasiones les lleva una pérdi-

da de conocimiento o una convulsión epileptiforme, pueden

describirle con detalle la crisis, pero omitir los vómitos, las di- versas sustancias que utilizan para purgarse y los diuréticos que toman.

4. Al psiquiatra pueden acercarse por su sintomatología

depresiva e ideación suicida, omitiendo la conducta alimentaria,

salvo que se les pregunte y aun así pueden negarla o triviali- zarla.

Cualquiera de estos profesionales citados puede sospechar el cuadro e invitarles a que lo acepten y se pongan en tratamiento. De hecho, así sucede cada vez con más frecuencia. Es parecido a lo que se observa en alcohólicos y dependientes de fármacos y drogas. Son conscientes, a veces en forma distorsionada, de que son ellos quienes se inducen la enfermedad y temen la reac- ción de los médicos que en ocasiones no aceptan o no soportan este tipo de actitudes y tienden a rechazarles. Ejemplo de ello es la polémica en Inglaterra sobre la actitud a seguir con los fu- madores con enfermedades cardiacas. Si la paciente cree que el médico la entiende y sabe o le pa- rece percibir que tiene experiencia en el tema, pasa de la des- confianza al otro extremo, como si lo conociera de toda la vida y, a borbotones, hace una verdadera exhibición de su sin- tomatología, como si a mayor gravedad de las conductas, de los síntomas y signos, el profesional pudiera tomarse más interés o quedar deslumhrado por la contradicción entre apariencia y realidad. Las tablas 14 y 15 resumen la sintomatología comporta- mental y mental.

TABLA

14

SÍNTOMAS

COMPORTAMENTALES

EN

LA BULIMIA

NERVIOSA*

Conducta alimentaria

Atracones alimentarios a escondidas al menos dos veces a la sema- na durante un período no inferior a tres meses. Intentos manifiestos de restricción dietética en comidas normales. Almacenamiento de alimentos en diversos lugares de la casa. Ingestión de comidas dedicadas a terceros sin preocupación apa- rente y negando la evidencia. Ingestión de grandes cantidades de agua, leche, café y bebidas de cola light. Consumo intensivo de chicles sin azúcar. Consumo indiscriminado de tabaco para disminuir el ansia de comer. Consumo impulsivo de alimentos congelados, desechados, de la basura o destinados a animales de compañía. Evitación de comidas sociales.

Conducta destinada a compensar atracones y perder peso

Vómitos autoprovocados. Escupir comidas sin tragarlas. Uso masivo de laxantes y a veces enemas. Uso de diuréticos. Aumento del ejercicio físico para aumentar gasto energético.

Estudios y trabajo

Aumento aparente de las horas de actividades útiles y estudio. Disminución del rendimiento escolar o laboral. Inasistencia a clases o al trabajo.

Disminución de las horas de sueño y dificultad'para

levantarse.

Vida

familiar

Irritabilidad y cambios bruscos de humor. Evitación de compartir vida familiar y salidas sin límites.

TABLA

SÍNTOMAS

14

(continuación)

COMPORTAMENTALES

EN

LA BULIMIA

NERVIOSA*

Desorden con su ropa, habitación, incluso higiene. Mentira evitativa y también innecesaria. Robo de comidas, dinero y objetos inútiles.

Vida social

Intensa e indiscriminada vida social con intervalos de aislamiento. Vida sentimental intensa, inestable o ausente. Actividad sexual que puede fluctuar de ninguna a cierta promis- cuidad. Sucesivos cambios y problemas con amistades.

Consumo de tóxicos

Consumo de alcohol, en ocasiones sin medida. Consumo de otras drogas en situaciones sociales.

* Estos síntomas comportamentales no se observan en todas las pacientes.

 

TABLA

15

SÍNTOMAS

MENTALES

Y

EMOCIONALES

EN

LA BULIMIA

NERVIOSA*

1. Terror a subir de peso y/o deseo compulsivo de perderlo.

2. Trastorno severo de la imagen corporal.

3. Negación total o parcial de enfermedad.

4. Sensación de ansia de comer persistente.

5. Sueños con atracones.

6. Dificultad de concentración y aprendizaje.

7. Razonamiento empobrecido por su elección de todo o nada.

8. Temor a descontrolar y dejarse llevar por sus impulsos.

9. Sensación de ansiedad difusa y envolvente.

TABLA

15

MENTALES

(continuación)

Y

SÍNTOMAS

EMOCIONALES

EN

LA BULIMIA

NERVIOSA»

10. Sentimientos e ideaciones depresivas con fuerte componente autolítico.

11. Sensación constante de culpa y facilidad para inculpar a los otros.

12. Baja autoestima personal, física y a veces moral.

13. Persistente sensación de vacío, inutilidad y alejamiento.

14. Severo egocentrismo donde el otro desaparece o es un instru- mento.

15. Fijación de metas por encima de su capacidad actual.

16. Dificultad para captar las claves de interacción personal.

17. Intensa desconfianza seguida de acercamiento pueril.

18. Confusión de sensaciones, emociones y sentimientos.

19. Oscilaciones rápidas del humor y estado de ánimo.

20. Intensa lucha interna entre aspectos buenos y malos de la per- sona.

* Estos síntomas no los presentan todas las pacientes.

CLASIFICACIÓ N

DE

LA

BULIMI A

NERVIOS A

Hay tantos tipos de bulimias como de personas que pueden pa- decerla:

1.

De peso normal.

2.

Con sobrepeso.

3.

En personas muy delgadas. Estas últimas pueden tener

un doble diagnóstico, bulimia y anorexia nerviosa, denomina- das también cuadros mixtos o bulimarexias. No se reconocen entre sí como iguales. Así, alguna de nuestras pacientes buli- maréxicas no aceptan ir al grupo de bulímicas de peso normal, aunque tampoco son aceptadas por las anoréxicas restrictivas,

90

ya que con frecuencia les tienen miedo. Hasta cierto punto tie- nen razón ya que presentan algunos rasgos psicopatológicos di- ferenciales. Hay bulímicas que han tenido una anorexia nerviosa ins- taurada, muchas más que han padecido una crisis anoréxica frustrada e inmediatamente han pasado a la bulimia, y por úl- timo hay un grupo que nunca tuvo una anorexia nerviosa. Esta alternancia en las formas de enfermar es un aspecto de dis- cusión que confunde a clínicos, y especialmente a los pacientes. Luisa dice: «Estoy en fase anoréxica» y Vanesa afirma: «No sé cuánto me durará», «No sé si soy bulímica o anoréxica, lo que sé es que estoy fatal». También hay hombres bulímicos, aunque en menor propor- ción, y pueden ser gordos, normales y flacos. Los bulímicos, en general, tienen los siguientes rasgos:

1.

Temor a engordar.

 

2.

Insatisfacción

con su cuerpo y consigo

mismos.

3.

Ideas comunes a otros enfermos, al menos en fase activa

de la enfermedad.

Hay muchas pacientes que han sido obesas, en mayor pro- porción que en anorexia, y que son hijas de obesos.

TABLA

16

CLASIFICACIÓN DE LAS

BULIMIAS

NERVIOSAS

E ÍNDICE DE MASA

CORPORAL

(IMC)

Bulimias con sobrepeso (IMC superior a 23,3). Bulimias normopeso (MC de 17,9 a 23,3). Bulimias de bajo peso (MC menos de 17,8) compatible con la ano- rexia nerviosa.

91

CLÍNICA

MÉDICA

Edad de inicio

Y ATRIBUCIONES

PSICOLÓGICAS

Si bien hay casos de aparición muy precoz, doce años o menos, la mayoría de las pacientes inician su cuadro de bulimia entre los dieciséis y los veinte años. En la experiencia y casos de que disponemos la edad de comienzo en 1987 era de 17,2 años y en 1993 de 15,8 y la de inicio de tratamiento de 19,1 años en 1987 y 17,2 en 1993. La edad de inicio parece adelantarse y también la de consulta, pero se sigue sin acudir a la consulta a tiempo o antes de que aparezca la enfermedad o ésta esté de- masiado avanzada.

Antecedentes

Según nuestros datos, un 25 por ciento se inició directamente en la bulimia, y un porcentaje similar tuvo una anorexia ner- viosa instaurada como antecedente. La mitad de las pacientes han desarrollado una anorexia nerviosa incompleta antes de la bulimia. Perdieron significativamente peso y se mantuvieron así de dos a seis meses, pero el cuadro no alcanzó una magnitud suficiente ni los mecanismos de perpetuación funcionaron para ello. Al no poder continuar, la chica recurrió al vómito auto- provocado y oculto y/o al uso de laxantes. Una minoría empe- zó a «picar» a escondidas. Las tres opciones son una transgre- sión de la «legalidad» anoréxica. Estos rasgos implican una audacia, pero también un fracaso y, como tal, se vive con ver- güenza. La paciente se oculta de los demás, pero también de ella misma. Es entonces cuando aparece la mentira, que, con cierta rapidez, se extiende a otras áreas de la vida y que junto a

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la sospecha o desconfianza

táculos más serios en el tratamiento.

del entorno,

serán dos de los obs-

El vómito cambia a la paciente

Los vómitos aparecen o lo practican inicialmente, y en algunos casos parecen haber encontrado la gran solución. Pueden comer sin engordar y además disminuye la tensión familiar. No sólo pueden relajar el férreo control sobre la ingesta, sino parecen recuperar el apetito. Sin embargo, al poco tiempo cunde la in- satisfacción. Unas porque quieren seguir bajando de peso. «Es algo morboso, quieres más y más y nunca es suficiente», re- cuerda Rosa. Otras se dan cuenta de que tras el vómito tienen más necesidad de comer. Con el vómito, la paciente empieza a hacer una serie de ex- perimentos de consecuencias fisiológicas. Calcula cuánto debe devolver y en qué orden salen los alimentos. Investiga los tiem- pos de digestión y observa cómo se enlentece su vaciamiento gástrico hacia el intestino, al devolver unas judías verdes vein- ticuatro horas después de su ingesta. Percibe los alimentos en capas en su estómago y tiene la sensación de poder eliminar aquello que quiere. Utiliza la leche como vomitivo, a veces en grandes cantidades. Usa la mano para favorecer el vómito has- ta hacerse erosiones o callosidades (signo de Russell) o se precia de hacerlo solamente con un buen manejo de su musculatura abdominal. Algunas van más lejos en su afán purgativo, pre- tenden limpiar el estómago y se esfuerzan hasta que creen con- seguirlo. Berta dice: «Devuelvo hasta que la tripa queda plana, plana como a mí me gusta.» Lucha con aparente éxito contra la distensión abdominal y la pequeña protusión del estómago tras la comida, que tanto le molesta a ella y a otras pacientes.

93

Aprenden a devolver casi sin hacer ruido, aunque al principio se ayudan de una radio o de la ducha. Así como el vómito las lleva a comer más, se convierte en una nueva conducta morbosa. Miriam dice: «No puedo evitar devolver, a veces como algo solamente para hacerlo.» Del su- puesto control se pasa al descontrol y la paciente empieza a rea- lizarlo en cualquier parte por necesidad, en una maceta, por la ventana hacia la calle, como hacía Leticia, con protesta de al- gún vecino, o en bolsas plásticas que, para desesperación de fa- miliares, aparecen nauseabundas en cualquier rincón de la casa. Josefina al trasladarse a un piso con su novio e intentar una nueva etapa de su vida entra en crisis de atracones y vómitos y marcaba con estos últimos los rincones de la habitación cual animalito señalando su territorio.

Los atracones

Los atracones también destrozan la vida de la paciente. Muchas pasan a esta etapa desde el vómito; otras lo descubren des- pués, como una forma de paliarlos; algunas no pueden devolver aunque se atraquen, y engordan. Las pacientes aún restrictivas empiezan a describir algo que les aterra: hora y media o dos horas después de comer y cenar en forma muy controlada sienten algo que describen como an- sia. Insisten en que no es hambre y este ansia es por tomar algo dulce. Si se dejan vencer por la tentación, toman más de lo que quisieran y empiezan a verlo como irresistible y en absoluta contradicción con sus creencias; por extensión, les atraen los bollos, el pan, las galletas, casi todo lo prohibido. Otras des- criben que al finalizar la comida y la cena no pueden parar de comer o al menos tienen esa sensación y que el cuerpo les pide

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lo mismo que a las anteriores. Si no pueden evitarlo lo comba- ten con manzanas, con pequeños trozos de queso, infusiones, chicles sin azúcar o levantándose rápidamente de la mesa, en- cerrándose en el cuarto de baño, para ver si han engordado. Los comportamientos descritos son frecuentes en la recupe- ración de la anorexia nerviosa. Corresponden a fases bulímicas que deben ser abordadas en el tratamiento. La mayoría de las anoréxicas temen hacerse bulímicas, es como la maldición que les espera por su audacia y afán de ser distintas. En el inicio del cuadro bulímico, la chica trata de controlar, recurre a todo tipo de procedimientos, pero muchas fracasan y comen sin parar, habitualmente a escondidas, en grandes can- tidades, eligiendo sustancias de fácil digestión que ingieren con voracidad y en muy poco tiempo. Litros de helados, cajas de galletas, paquetes de magdalenas, pan con mermeladas, botes de colacao. En definitiva, ingieren un aporte calórico de miles de calorías en pocos minutos. Unas dicen que comen para no pensar; otras, para poder pensar; todas terminan el atracón ahitas, con una gran distensión gástrica, completamente de- rrotadas y avergonzadas. Si lo han hecho por la noche, cuando sus familiares duermen y sienten como si la casa fuera de ellas, recogen las migas con dificultad para no ser sorprendidas y al día siguiente se sienten muy mal, física y moralmente. A mu- chas les cuesta levantarse y, si son estudiantes, con frecuencia dejan de ir a las primeras clases. Se sienten deprimidas, gordas, horribles y que nadie puede verlas. Los atracones se repiten en una espiral autodestructiva, donde se insultan a sí mismas y se dicen que si ya están gordas hay que seguir comiendo.

Si no descubren el vómito o no pueden hacerlo, ni usan otros medios purgativos, suben rápidamente de peso, a una velocidad que asusta. Por las mañanas están abotargadas, con la cara edematosa y con una ansiedad que no cesa. i

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La comida invade sus vidas. Preparan sus atracones durante horas e incluso días; buscan momentos para estar solas, por las noches y fines de semana, y rechazan todo tipo de actividades sociales para poder comer.

«Es una droga, soy una comida-adicta. Cuando estoy en crisis, hasta sueño con los atracones», afirma María.

Cristina sale corriendo de su facultad para comprar bollos en un puesto del metro, es interceptada por un sujeto que le pide dinero, tenía muy mal aspecto, recuerda después. Ella le dice que tiene mucha prisa, el muchacho, probablemente drogadic- to, insiste amenazante. Cristina le grita que tiene que ir a com- prar bollos y se aleja dejando al chico desconcertado. En la consulta aún está asustada dos días después de su audacia. Si no encuentran comida en casa, cogen la de los demás, si no tienen dinero, roban o lo piden a cualquier persona.

Irene se comió toda la comida de la fiesta de su cumpleaños. Su madre preparó y congeló una serie de platos para el fin de semana en el que Irene cumplía dieciocho años. Un día antes de la cele- bración descubrió que su hija se había adelantado. Blanca se ofre- ce para ir a la compra y aprovecha mientras va con el carrito para engullir a toda velocidad bolsas de patatas fritas. En una ocasión se encontró con Juan, otro paciente de su mismo grupo de terapia, haciendo lo mismo. Se miraron sin saludarse, y asustados se fueron por distintos pasillos.

Crisis bulímicas

La bulimia se puede exacerbar con crisis de ingestión que duran muchos días, en los que la paciente se dedica en exclusiva a «su

vicio», como recordaba Sandra. Dejan los estudios o el trabajo, no acuden a la consulta ni se dejan ayudar por familares y amigos. Amparo, con varios años de evolución y sucesivas crisis, acudía a urgencias con una enorme distensión gástrica para que la «destaparan», ya que no podía devolver. Hay descritas explosiones gástricas en la literatura con peritonitis secundaria. Algunas, cuando están en crisis, piden auxilio por teléfono; otras tienen que ser llamadas cuando desaparecen. Si bien los alimentos que consumen para atracarse son los ya descritos, se extienden a todo tipo de nutrientes y sustancias in- geribles. Almudena se comía los alimentos de su perro, Ampa- ro perseguía el camión de la basura ante la sorpresa de los operarios, Juan preparaba ollas de monda de patatas y sobras de la verdulería, Beatriz se comía sus vómitos. El tabaco tam- bién lo engullen; inicialmente, para calmar el ansia, y después se hacen adictas. Algunas beben y, si lo hacen, también consumen grandes cantidades. Diana insiste en que si empieza a beber no puede parar hasta quedar inconsciente y a su vez que el alcohol le hace comer más. Al igual que los drogodependientes, pueden utilizar tranqui- lizantes para disminuir la ansiedad, mezclados muchas veces con derivados anfetamínicos con el fin de disminuir el hambre. Después de haber ingerido todo tipo de sustancias, sorprende que en las primeras fases de tratamiento se nieguen a usar me- dicación aduciendo que son «antifármacos». La mayoría asocia el comportamiento bulímico con vómitos. Es el cuadro clásico, por lo que se produce el síndrome bulími- co-purgativo.

Síndrome bulímico-purgativo

Para purgarse, además del vómito, o para sustituirlo, usan la- xantes y diuréticos. El estreñimiento es habitual y normal en una paciente que utiliza diariamente el vómito. La chica no sólo lo combate, sino que pretende perder peso con los laxantes. Para ello va probando todo lo que le recomiendan o lee en la publicidad, adecuando las dosis hasta conseguir deposiciones de carácter diarreico o semidiarreico, con las que dicen controlar el peso a veces durante años. A veces es tal su empeño que lle- gan a dosis tóxicas sin preocuparse de las consecuencias. Con los diuréticos la reflexión es similar. Se automedican, regulan el balance de líquidos, con idénticos objetivos y nuevos riesgos para la salud.

Regurgitación y rumiación

En una parte de las chicas se observa cómo, de forma inespe- rada, pasa contenido gástrico a la boca, en ocasiones con un ruido que es claramente perceptible para el clínico o los fami- liares. Las pacientes tratan de disimularlo y en su empeño vuel- ven a tragarlo tapándose la boca; insisten al médico en que les sucede con más frecuencia cuando están nerviosas o cuando se sienten solas. Algunas nos confiesan que vuelven a masticarlo y deglutirlo, al igual que en los casos de rumiación descritos en niños poco estimulados. Esta conducta, en solitario, parece te- ner un carácter autoestimulatorio y hasta cierto punto refor- zante, ya que en ella la paciente se evade. Otras, o en otras cir- cuntancias, lo escupen.

Chupar y escupir comidas

Un grupo de enfermas lleva, también a escondidas, comidas a su habitación, las chupan y luego las escupen. Si se encuentran restos o son sorprendidas, tienden a negarlo enfadadas.

Marta, una profesora de filosofía, explica y detalla el tema aver- gonzada a sus médicos, insiste en que nunca ha devuelto porque no se atreve. «Hay épocas en que me viene más, especialmente en casa con mis padres. Cuando estoy de vacaciones con mi novio se me quita totalmente.»

Ni la regurgitación ni chupar y escupir son acciones exclusi- vas de la bulimia nerviosa, ya que ambas pueden darse en la anorexia nerviosa y en cuadros mixtos.

Cara hinchada e hipertrofia parotídea

La cara de la paciente bulímica puede aparecer edematosa, «gorda» para ella. Se miran al espejo sin poder entenderlo. La palpación de las parótidas e incluso su observación nos muestra la hipertrofia de estas glándulas salivales, similar a la que ve- mos en las parotiditis o paperas de la infancia. Si bien es habi- tual en bulímicas-vomitadoras, las encontramos en algunos ca- sos de anorexia restrictiva. Al dejar de vomitar e iniciar la realimentación pueden observarse aspectos curiosos, como en Isabel, quien se quejaba de dolor en la zona parotídea y al palpar las parótidas se apreciaba una textura leñosa. Juan em- pezó a soltar un doble chorro de saliva que alcanzaba los 40 centímetros y que parecía no acabarse nunca. La determinación de amilasa de origen en glándulas salivales es un buen marcador de actividad bulímica, así como la eva- luación seriada de iones, especialmente potasio.

c

99

La hipertrofia de las parótidas no es la única causa del edema facial, sólo de la zona correspondiente. Al recuperar una ali- mentación normal éste desaparece.

Calambres, mareos y pérdidas de conocimiento

Las pacientes bulímicas tienden a ser más aprensivas que las anoréxicas y dan valores más altos en las escalas de hipocon- dría. Puede parecer sorprendente, ya que en su ímpetu auto- destructivo parecen no parar en nada. La aparición de calam- bres, en la mayoría de los casos por la pérdida de potasio debida a vómitos repetidos, les asusta, aunque son muy pocas las que toman zumos o soluciones salinas para reponerlo, aun- que conozcan este remedio. Dicen estar tan descontroladas que no atinan a ello aunque sean estudiantes de medicina. Los mareos tardan en confirmarlos, avergonzadas de au- toinducírselos, aunque en el fondo aterradas. Las pérdidas de conocimiento les delatan y las crisis convulsivas, en ocasiones muy parecidas a las epilépticas, las llevan a los servicios de urgencia en medio de gran alarma familiar. Algunos de estos «sustos» pueden ser buenos para cambiar la actitud de la paciente, sobre todo cuando surgen inesperada- mente y puede mantenerlos en secreto, pero rara vez pueden ser intuidos por los médicos o los familares.

Martha estaba desatada, no paraba en casa, salvo para comer y devolver, su actividad era tan frenética como superficial. Con die- ciséis años llevaba dos con bulimia y ya había abandonado estu- dios y a los amigos de siempre. Tras acudir a consulta, con muy pocas expectativas y más por agradar a sus padres, aceptó iniciar el tratamiento y una medicación. Uno de los fármacos le produjo

100

un efecto adverso, caracterizado por seudoalucinaciones visuales, en las que veía los dedos de sus manos alargarse hasta el infinito. Tras 48 horas se atrevió a contarlo a su madre, quien llamó al es- pecialista y se le pudo suspender la medicación. En la siguiente consulta era otra, tranquila, serena, muy consciente de estar mal, en una actitud de colaboración mantenida por meses.

Cristina cambió después de una convulsión que presentó en casa de unos amigos que ignoraban su mal y que le llevaron al hospital.

Curso de la enfermedad y variaciones

estacionales

Así como hay crisis bulímicas, la mayoría de las pacientes pa- san períodos de tiempo con menor sintomatología. Disminuye la frecuencia de atracones y vómitos y podría ser el inicio de una recuperación, si no lo aprovecharan con alguna frecuencia para intentar bajar de peso. Cuando las pacientes consiguen un mayor autocontrol, se sienten mejor, pero la felicidad dura poco, ya que quieren, una vez más, ser anoréxicas. Algunas lo consiguen durante un tiempo, las menos por unos meses. Lo habitual es que recaigan e inicien de nuevo el ciclo. Clara dice: «No tengo término medio, voy de un extremo a otro. Lo peor es que me pasa en todo.» La sintomatología tiende a ser mayor en otoño e invierno, y remite en los meses de más luz y verano. Sin embargo, todo, o

casi todo, parece descompensarlas: los exámenes, los problemas

familiares, sus amores

declaraciones de Pilar: «Creí que al enamorarme y estar tan bien con Javier todo tenía que salir estupendo, pero sin darme cuenta me puse a comer. Tuvieron que decírmelo mis padres.»

Tal como podemos ver reflejada en las

FACTORE S

DE

DE

MANTENIMIENT O

LA

ENFERMEDA D

Los atracones y las conductas purgativas tienden rápidamente a transformarse en costumbre y más tarde en hábitos, muy difí- ciles de modificar como muy bien saben los terapeutas. Si bien los atracones son algo muy mal visto en la ideología anoréxica, el paciente no puede evitarlos o le cuesta mucho; en su lógica, si los inician, ya no pueden parar, y si no pueden parar continúan hasta el final. Cualquier motivo es bueno, ya sea un aumento de tensión interna en un sujeto previamente cargado o una si- tuación a enfrentar con temor. En ocasiones, se tientan con una pequeña tableta de chocolate y ya no se quedarán tranqui- las, hasta no adquirir más para darse un atracón.

«No puedo ser normal, me ofrecieron un bombón después de la cena, y debí negarme. No me atreví, ya que no conocen mi pro- blema. Ya no pensé en otra cosa, acepté dos más pensando que luego los devolvería. Al llegar a casa, comí todo lo que encontré.»

Juan, por ejemplo, se preparaba, hacía una compra especial para atracarse en casa, sin olvidar abundante leche para favo- recer el vómito. El vómito por sí mismo tiende a instalarse como conducta habitual tras la ingestión, como un ritual purgativo que nece- sariamente debe seguir a las comidas, incluso si no hay atracón. Los bulímicos condicionan el funcionamiento gástrico y ha- cen extraños cálculos sobre lo que se dejan dentro, y aquello que sobra, lo devuelven. Al perder el control, devuelven todo o comen para devolver. Con los laxantes y diuréticos pretenden complementar los efectos del vómito o sustituirlo cuando no pueden hacerlo Noemi declara: «No puedo devolver, me hago daño, no sé ha-

102

cerlo. Tengo que usar laxantes.» El uso de estas sustancias es indiscriminado, masivo y médicamente peligroso. Se expenden sin receta médica y muchos de nuestros pacientes sólo tienen deposiciones diarreicas.

Carmen lleva siempre consigo una cantidad de envases y cuando no cuenta con sus laxantes se pone muy nerviosa: «Estaba acam- pando con mi novio y unos amigos en Almería, me di cuenta de que no había llevado mis laxantes, era día festivo y estuvimos buscando farmacias de guardia todo el día. Mi novio, al principio se reía, aunque al final tuvimos una enorme bronca.»

La familia

Junto con la clínica, la familia y su organización son elementos claves para la evolución y el pronóstico. Así como los familiares tienden con frecuencia a señalar a la paciente como el elemento central de descomposición familiar, la paciente ve a su familia como un caos que sólo ella puede arreglar. Por momentos, parecen estar de acuerdo y es cuando ambas partes plantean que la mejor solución es que el enfermo salga de casa. En nuestra experiencia, a la mayoría le cuesta mucho organizarse para enfrentarse al problema. Muchas porque nun- ca tuvieron una estructuración eficiente y han sufrido sucesivas crisis, y la de la enfermedad de la hija sería una más. Pero al mismo tiempo, la que parecería borrar o relativizar todas las anteriores. Así, la hija se convierte en el problema de la casa; al- rededor de ella giran impotentes, y dando bandazos, los fami- liares. La chica vive envuelta en culpas aceptando el papel asig- nado, o al que sin querer se prestó, dejando bolsas con vómitos en su desordenada habitación y haciendo gala de un egocen- trismo que parece no tener en consideración a los demás.

103

Por todo ello, la familia es indispensable en el tratatamiento,

al menos para conseguir que la situación no se agrave.

SUFRIMIENTO

MENTAL

La sintomatología depresiva

La sintomatología depresiva y de ansiedad está presente en la mayoría de las pacientes bulímicas en una proporción mayor a la que encontramos en anorexia nerviosa. De hecho, en una parte de ellas existe claramente una cotnorbilidad, que hace obligatorio un doble diagnóstico.

Ideas o pensamientos suicidas

La idea o pensamiento suicida está presente en un 80 por cien- to de los casos y el paso al acto suicidario es relativamente frecuente. Es uno de los factores de mayor riesgo y de indica- ción de internamiento psiquiátrico. La ansiedad es difusa y permanente dando puntuaciones ele- vadas en ansiedad rasgo en el STAI 2 y en el 16 PF, escalas Q-l ajuste-ansiedad y Q-4 ansiedad flotante. Las tablas 17 y 18 muestran las diferencias entre anoréxicas

y bulímicas, por lo que respecta a rasgos de personalidad y concretamente este factor de riesgo o rasgo definidor.

2 STAI: Manual for the State-Trait Anxiety Inventory, 1988.

104

TABLA

17

RASGOS

Y LA

DE

BULIMIA

PERSONALIDA D

NERVIOSA.

EN

LA

ANOREXIA

DE

NERVIOSA

ORDEN

FACTORES

PRIMER

Anorexia

Bulimia

-

FACTORES DE PRIMER ORDEN

Polo inferior RR en decatipos 1-2-3

Polo superior RR en decatipos 8-9-10

Afectividad

Inteligencia

Fuerza del YO

Dominancia

Impulsividad

Conformidad

Atrevimiento

Sensibilidad

Suspicacia

Imaginación

Astucia

Culpabilidad

Rebeldía

Autosuficiencia

Autocontrol

Ansiedad flotante

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TABLA

18

RASGOS DE PERSONALIDAD EN ANOREXIA

NERVIOSA

Y BULIMIA. FACTORES DE SEGUNDO

ORDEN

FACTORES DE SEGUNDO ORDEN

Polo inferior RR en decatipos 1-2-3

Bulimia •— o^^ssss^ss^sss ?

Polo superior RR en decatipos 8-9-10 ¡SÍSSSSSSSS^CSSSSSO

Anorexia

ooooooooo '-oioor-cOLn^tcocvj' o - t-p-jco^mcor-oocn. ooooooooo o -

Ansiedad

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Ui

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Extraversión

"QII ~

Socialización

Independencia

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Sintomatología

disociativa

La sintomatología disociativa no es rara en momentos de crisis y en ocasiones es difícil precisar si un episodio de pérdida de conciencia se debe a este tipo de fenómeno, a una alteración hi- droelectrolítica provocada por los vómitos y/o diuréticos o a un episodio de carácter epiléptico. Algunas pacientes consumen tóxicos como extensión o pa- ralelamente a su cuadro bulímico. En la experiencia de que disponemos lo más frecuente es el abuso de alcohol, y en menor grado el de la cocaína y las drogas de diseño.

«Este fin de semana me atraqué con éxtasis. Hoy no me pude le- vantar para ir a clase», comentaba Almudena, en su consulta del lunes. Diana cada vez que sale se emborracha: «No puedo evitarlo, to- dos beben y yo no sé parar.» La han ingresado en dos ocasiones en coma etílico.

Una parte significativa de las enfermas presenta un trastorno de personalidad asociado (trastorno límite de personalidad y en menor grado trastorno narcisítico u otros). La presencia de un trastorno de personalidad hace más som- brío el pronóstico.

OTROS

RASGOS

PSICOPATOLÓGICOS

Inestabilidad

afectiva

Más allá de su sintomatología depresiva, lo que se observa en la enferma bulímica es una enorme inestabilidad afectiva, fluc- tuando de la locuacidad al ensimismamiento, de la risa al llan- to, de la tristeza a la rabia y, de pronto, una intensa alegría.

Conducta impulsiva

Actúan sin pensar. La mayoría de los actos suicidarios, por ejemplo, son conductas no premeditadas. Cruza la calle co- rriendo tras una discusión con su padre como en el caso de Mónica, a la que atropello un coche, o Marta que se toma va- rios botes de pastillas que encontró en casa de su abuela donde había ido a estudiar ese fin de semana.

Baja tolerancia a la ansiedad, a la frustración y pobrísima autoestima

Estos tres aspectos hacen que cualquier situación en la que algo no sea como prevean o sueñan, cualquier diferencia o re- traso, parezca un fallo irreparable que les lleva a una crisis.

Tendencia al perfeccionismo

Cualquier tarea que emprendan, más allá de sus limitaciones, que no ven, la inician con gran autoexigencia y cuando cons- tatan que no pueden, se desesperan. Observadas desde fuera, parecen condenadas a fracasar, pero se empeñan una y otra vez en hacerlo, de la misma manera y con el argumento de que an- tes les iba bien así.

Necesidad de aprobación, halago y deseo de ser el centro de atención

Pury se sonríe, está encantada, la han felicitado por sus notas. «Quizás estoy acostumbrada, dice; desde pequeña mi padre me ce- lebró todo; sin embargo, cuando voy a dar un examen tiemblo, se- gura de que me irá mal.»

Voracidad afectiva

Suelen pedir demasiado de su entorno. Podemos hablar de vo- racidad afectiva, en la que los límites del otro, familiar o amigo, pueden sentirse como rechazo.

Egocentrismo

Es el deseo de ser el centro, que a la vez les hace sentir que to- dos pueden estar pendientes de ella; así, cualquier variación puede ser percibida de inmediato por los demás. Virginia dice:

«Si hoy no voy arreglada o me he dado un atracón, todos lo van a notar.»

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Interpretación de la realidad

Se interpretan olvidando muchos detalles importantes, con lo que pueden cometer errores. Prima el egocentrismo afectivo, por lo que cualquier hecho cae dentro de su sistema de pensa- miento.

Laura recuerda: «Si no me llamaba Daniel cuando yo esperaba, el mundo se venía abajo.»

Hacer dieta, controlar el peso, tener una figura adecuada es absolutamente esencial para la felicidad de la bulímica. Hasta que no se consiga esto, no se logra lo demás y si algo «bueno» ocurre sin tener esa silueta deseada e idealizada, las primeras sorprendidas van a ser ellas: Virginia: «Si alguien me dice que le gusto, me pregunto, ¿cómo puedo gustarle yo así?, no lo en- tiendo, pienso que me está tomando el pelo o que él está más tocado que yo.»

Radicalización de términos

Las cosas son todo o nada, blanco o negro; los términos medios no existen en un peculiar razonamiento dicotómico. No tener o ser todo es no tener o ser nada.

Las cosas son como se soñaron

Las cosas son como uno desea o sueña que sean, no como son. Esta perspectiva distorsionada complica la relación de la pa- ciente con la realidad, las situaciones y las personas de su alre- dedor.

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Idealización

La paciente bulímica sustituye su autovaloración por una ima- gen estándar idealizada. En la comparación entre lo que ella es y dicha imagen modélica siempre hay un fracaso, de ahí que sea tan necesario ese continuo apoyo externo que le recuerde lo mucho que vale, puesto que ella sola no sabe valorar sus pro- pios logros y éxitos parciales.

Confusión de sensaciones y sentimientos

Les cuesta expresar con palabras lo que sienten corporal y per- sonalmente, en especial si aquello que sienten debe ser así o no.

Creencias

Parece que se mueven en un mundo de creencias fijas de dudo- so origen y de gran dogmatismo y rigidez. «Debo», «Tengo», «Estoy obligada», «No quiero frustrar a», etc.

Identidad lábil

«Muchas veces me pregunto qué pinto en casa, en el trabajo, con Andrés, mi novio. A veces, creo que todo es falso, que me quieren por compasión, no por mí, creo que muchas veces monto broncas para asegurarme», reflexiona Concha. Estas características psiquiátricas y psicopatológicas que pre- sentan nuestras enfermas deben ser abordadas en tratamiento.

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V I .

Intentand o

y

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la

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anorexi a

No resulta fácil para una persona ajena a la enfermedad en- tender que una chica de quince años, muchas veces de aparien- cia agraciada, buena alumna, formal y trabajadora «caiga» en la anorexia nerviosa, empeñada en perder peso por encima de toda consideración razonable. Si es puesta a observación, lla- man la atención una serie de notas características:

— Su aspecto enfermizo.

— Las ropas que le cuelgan o le ciñen el esqueleto.

— El gesto triste y desconfiado, rehuyendo saludos y con-

tactos sociales, mientras transporta toneladas de libros.

La mayoría de las veces se la ve empeorar con mucha rapi- dez y se aprecia el dolor y la angustia de los padres, a los que es fácil juzgar, si no se les conoce con anterioridad. Culparlos es un recurso muy socorrido. Lamentarse de la cultura de la delgadez, de las revistas, la televisión y su influencia en los jó- venes es una norma. Este comportamiento es muy normal entre mucha gente. Tanto es así que por poner un ejemplo diremos que una directora de hospital ponía todo tipo de dificultades para ingresar en su centro pacientes anoréxicas, señalando que eran niñas insoportables que con una «buena bofetada» se

111

curarían. Muchos médicos piensan de forma similar y recha- zan este tipo de pacientes, o directamente califican de neuró- ticas a sus madres. Desconocen quizás las estadísticas que de- muestran y evidencian que las hijas de médicos y maestros están muy representadas entre las enfermas y que un 15 por ciento de las estudiantes de medicina tiene trastornos de ali- mentación. Los profesionales de la prensa, cuando entrevistan a algún es- pecialista, repiten una y otra vez la pregunta sobre la impor- tancia de los medios de comunicación en la difusión de la en- fermedad con una manifiesta mala conciencia. Si es analizada y observada de cerca, la paciente anoréxica tampoco parece entendible y menos para sus padres, que la conocieron sana. Ellos pensaban que su hija era grata, quizás la mejor de todas; ahora se está muriendo, y ella está irritable, aparece sucia en las comidas, desobediente y autoritaria. «No parece nuestra hija», aseguran, y no encuentran causa alguna que lo justifique. Las amigas se cansan de llamarla y de tratar de influir en ella. Casi todas están preocupadas por adelgazar, pero esto es distinto y la forma de tratarlas también ha cam- biado. Hay profesores, familiares, amigos que consiguen ga- narse la confianza de la chica y la ayudan, animándola a que siga un tratamiento, hasta ahora lo más fiable para estos casos. Como ya hemos comentado, diagnosticar una chica con ano- rexia nerviosa no es difícil, ya que la sintomatología es muy evi- dente y además la mayoría conoce su diagnóstico. Para enten- derlas hay que hacer un esfuerzo y entrar en un extraño mundo de ideas, casi como si de una religión se tratara, como si fuera miembro de una secta.

Cuando una chica de dieciocho o veinte años padece una bu- limia con peso normal es casi imposible saberlo si ella no lo co- munica en un momento de desfallecimiento o es sorprendida

devolviendo. Si nos fijamos en el aspecto exterior de la enferma bulímica, no hay evidencias como en la anorexia, que se delata por el enflaquecimiento: en público, come con normalidad o de forma muy comedida, como una persona que no quiere en- gordar; sus atracones y vómitos tienen lugar en privado, así como sus «bajones», en los que se oculta para salir con su me- jor sonrisa, disimulando su tormento interior apenas se recu- pera. Sus mecanismos autodestructivos son más intensos que en la anorexia, pero también negados o aceptados como inevita- bles. Las bulímicas piden ayuda con más facilidad cuando se sienten muy mal, acuden incluso a los servicios de urgencias, pero rara vez siguen las indicaciones. Las pacientes con anorexia se parecen mucho a las que pa- decen bulimia en la forma de pensar, puesto que ambas com- parten muchas características, pero difieren en la forma de ac- tuar.

LA NEGACIÓN DE LA ENFERMEDAD

Aceptar que están enfermas es una condición para mejorar. Sin embargo, una parte mayoritaria de nuestras pacientes lo niega y acude a tratamiento y son hospitalizadas sin aceptarlo plenamente. Se han dado muchos casos de enfermas anoréxicas y bulímicas que mucho después de ser tratadas reconocerán que están aún enfermas. Cuando se les pregunta, en la historia clínica, desde cuándo están enfermas, algunas, tras dudarlo un momento, responden que nunca lo han estado. La mayoría de ellas vacila, ya que sus cuadros se iniciaron de a poco, refieren que sus problemas con la comida comenzaron tras la Navidad del año anterior o en Se- mana Santa de hace dos años. Precisan que en esas fechas de-

cidieron bajar de peso. Hablan más de conductas, dietas, pér- dida de peso que de enfermedad. No tienen problemas para re- cordar cuándo perdieron la regla y otros síntomas y signos fí- sicos. Con mayor dificultad hablan del sufrimiento mental, al

menos en los primeros contactos. Con facilidad culpan a los pa- dres diciendo que ellos tienen el problema y que por esa razón les traen a consulta. Contrasta esta dificultad en reconocer estar enfermos con la facilidad con que se autodenominan anoréxicas

o bulímicas. Es más fácil que estas últimas reconozcan su sin-

tomatología, si así lo han decidido, y el clínico deberá anotar una larga serie de problemas que quedan ahora al descubierto después de años de clandestinidad.

Durante el tratamiento unas y otras aceptan estar enfermas o

Laura, más pequeña, lo escribía en su diario:

«Tengo un ángel bueno que me dice que me porte bien y coma, y otro, seguramente un demonio que no me deja tranquila y me cuchichea para que esconda la comida o la tire cuando Charo, la auxiliar, nos deje solas.»

Juana escribe:

«Es una lucha feroz. Quiero hacerlo bien y no puedo; quiero salir, hacer una vida normal, pero algo me dice dentro de mí: "No lo hagas. No lo hagas."»

al

menos hablan de las dificultades de abandonar la anorexia o

Natalia va más lejos:

la

bulimia y dejar de ser anoréxicas o bulímicas.

LA LUCHA

INTERNA

María tardó dos años en describir lo que le pasaba antes de in- gresar y durante los primeros meses de tratamiento decía lo si- guiente:

«Creí que me volvía loca, me daba vergüenza contártelo, sentía que me dividía en dos: una, la santa, como tú me llamabas, la

buena, la de buen carácter, la que no quería dar problemas, la ra-

, pedía adelgazar más y más, y que todo le parecía poco. No era otra persona, era yo, pero trastornada; como si se hubiera metido en mi cabeza y no me dejara tranquila, me daba mucho miedo, por eso quería estar con mi madre, aunque ella no lo sabía. Sólo me dejaba tranquila cuando estudiaba y —sonríe— cuando bajaba de peso.»

zonable, ¿te acuerdas? y la otra, uff

como un monstruo que me

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«Soy como dos personas, una buena y una mala. La buena es la de siempre, la que le gusta a todos. La otra es asquerosa, lo peor es que puede conmigo. ¿Será un desdoblamiento de la personali- dad?»

Gemma entra ya en delirio:

«Me da vergüenza decirlo, pero tengo que decirlo, tengo el anti-

cristo dentro; soy el anticristo y no tengo arreglo, no te empeñes,

la única solución es que muera y él conmigo, será mi contribución

a la causa.»

Con distintas expresiones, según la edad, así como el dife- rente grado de gravedad y vulnerabilidad personal de la pa- ciente, repiten este tipo de sensaciones, la mayoría de las veces cuando ya están mejor o al menos tienen palabras para con- tarlo en una relación que lo permita. Los padres, recordando la gran fuerza de voluntad de la chica antes de enfermar, le dicen:

«Si tú quisieras salir, podrías.» Este discurso a veces entra en sintonía con la omnipotencia anoréxica, pero rara vez genera el cambio. El personaje bueno habitualmente es solícito, dócil, fuerte, autónomo, sin problemas; es decir, corresponde a los cánones de «una chica como debe ser» y que corresponde en muchos casos a la personalidad premórbida, al menos en el recuerdo de los padres. El personaje malo, que puede con ella y que tiene tintes demoníacos es algo que la aleja no sólo de mejorarse, sino de volver a ser la que era. Esta lucha se prolonga según va pasando el tiempo, aunque progresivamente va cambiando en la medida que la paciente va encontrando algo suyo, diferente tanto de lo que añoran sus pa- dres como de lo tan intensamente temido. Las pacientes bulímicas sufren un proceso parecido, aunque varía, una vez más, ya que en este último caso es menor la in- tensidad y se tarda más en pasar a la acción. Viven en la con- tradicción entre ayunar para adelgazar y sus atracones, esto úl- timo como fracaso de lo anterior. Si su parte buena se parece a la anoréxica, la mala no sólo la impulsa a no comer, sino que adquiere una forma perversa que la confunde entre oculta- mientos, mentiras y descontrol. Es también otra persona capaz de cualquier cosa, sin límites. Si la anoréxica intenta ser cohe- rente hasta casi enloquecer, la bulímica enloquece en la inco- herencia. En cualquier caso, existe un denominador común:

una apariencia sonriente y complaciente y un interior sórdido, vacío, derruido y desesperanzado. Sara se queja en su psicoterapia:

;¡,

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«Me siento mala, perversa, he conseguido que mis padres se vayan de casa, ahora viven en la sierra, me salí con la mía, siempre deseé tener la casa para mí. Pobrecitos.»

Adriana cuenta al médico en una sesión:

«No paro de comer y devolver, ahora es día y noche y mis padres no se enteran. Hoy llamó mi padre desde Santander y le dije que no había ido a clases por la pastilla que tú me diste para dormir. La verdad es que no la he comprado todavía, no me gustan, me dan miedo las medicinas.»

Mercedes cuenta con pena:

«Mis padres me tienen muy controlada y no me dan dinero para comer. Tuve que pedir, ¿se lo imagina? Una señora me hizo pasar a su tienda y me dio un bocadillo. Una vergüenza. No pude evi- tarlo y además mis padres se enterarán, ya que mi pueblo es chico.»

EL

TEMOR

A

CRECER

«¡Cómo están tan poco preparadas las chicas para hacerse mu- jeres!», declara Hilde Bruch. Ana Belén lo expresa directamente. Tiene dieciséis años y un aspecto desaliñado sin ningún esbozo de coquetería y de arreglo personal:

«Quiero ser una niña pequeña, prefiero morir antes que hacerme mujer.»

Rosa insiste:

«Me aterra la idea de crecer y hacerme como mi madre y tener sus mismos mofletes.»

Ana se compara con sus compañeras:

«No me gusta estar todo el tiempo en la calle, en lugares llenos de humo y bebiendo alcohol.»

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Si se observan las mesillas de noche de estas pacientes du- rante un ingreso destaca, casi siempre, un osito de peluche, eterno compañero de una infancia tardía en lugar de otras de- coraciones de adolescentes de su edad. Parecen rechazar el mundo adulto, lo describen como vulgar, poco atractivo, pero básicamente no se ven en él. El temor a crecer y desarrollarse afecta a su cuerpo, a su personalidad y a la forma de ir por la vida. Como en otros aspectos, es evidente el contraste entre esta actitud temerosa y aquella niña que antes de enfermar parecía que se «iba a comer el mundo».

Carla tiene veinte años y padece una bulimia desde hace tres. Ha debido renunciar a sus estudios tras sucesivos y estrepitosos fra- casos, después de haber sido una estudiante muy buena de BUP. Ahora está mejor y más tranquila. Sale con un chico que la cuida día y noche y aparenta estar feliz. Tras una apariencia saludable y adulta, hay una niña pequeña con necesidades afectivas propias de edades de la infancia. Su deseo de crecer choca con sus temo- res de no ser capaz de llevar una vida independiente y cuando el novio le propone casarse e iniciar una vida en común lejos de donde viven sus padres, recae, pasa por un nuevo periodo sinto- mático y rompe su relación. Pasará por otros dos años de trata- miento y esfuerzos hasta estar en condiciones de dar un paso si- milar.

EL

MIED O

A

ENGORDA R

El temor a aumentar de peso puede ser incontrolable y adquirir una clara dimensión fóbica, sobre todo cuando se trata de una paciente anoréxica, para quien aumentar de peso es sinónimo de engordar. Comer también significa lo mismo, especialmente si son alimentos prohibidos. El proceso de engordar para la pa- ciente se concreta en segundos, ya que en su filosofía el ali-

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mentó no es digerido ni asimilado, se transforma en grasa con rapidez tras ser masticado. Este prodigio fisiológico que re- cuerda parcialmente a algunos muñecos de la infancia es soste- nido como creencia por cientos de miles de anoréxicas y bulí- micas, que seguramente aprobaron con sobresaliente biología. Asimismo es apoyado por laboriosas estudiantes de medicina. Algunas de estas estudiantes fueron gordas, especialmente en el grupo bulímico, muchas tienen madres o padres gordos, tam- bién más en el segundo grupo, todas o casi todas se sintieron gordas en algún momento de su vida y atribuyeron a ello todos sus males. La fobia tiene antecedentes, pero no existe otra so- lución que el afrontamiento y éste pasa por comer, una etapa muy dura que pocas están dispuestas a realizar, si no se con- vencen o se les obliga. Como toda fobia, se puede generalizar. Por ejemplo, Cristina manifiesta que cree que engorda echándose crema en las ma- nos.

LA

OBSESIÓ N

POR

ADELGAZA R

La obsesión por adelgazar ha sido considerada como consus- tancial a la anorexia nerviosa, pero se da con igual o mayor in- tensidad en la bulimia nerviosa. La diferencia es que la primera logra su objetivo, aunque cada vez desea más adelgazar. Para la bulímica es un objetivo diario, casi siempre frustrado; ocupa casi toda su cabeza, aunque la experiencia le demuestre que no es posible, pues come por mera ansiedad. Como en toda obsesión, quien la padece sabe de alguna for- ma que su pensamiento es absurdo, pero no es una certeza, ni puede librarse de ello. Junto con reforzar los esfuerzos adelga- zantes con ejercicios, dietas y otras maniobras, la que lo sufre

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busca maneras de distraerse (o de no pensar en el lenguaje anoréxico.)

INSATISFACCIÓN

PERSONAL

Y

CORPORAL

Rosario, de veintidós años, tiene una importante desnutrición y piensa:

«Odio mi cuerpo, esos muslos, esas piernas. Si pudiera coger un cuchillo de carnicero o uno de esos aparatos que cortan jamón, lo rebanaría.»

La insatisfacción y el odio hacia el cuerpo en algunos casos, como el de Rosario, da pie a una insatisfacción más profunda con respecto a sí misma. Ana dice:

«No me gusto como persona. Antes pensaba que era mi aspecto, ahora soy yo. Quizás nunca me he aceptado como chica, y por eso quería ir al gimnasio y hacer culturismo.»

En ocasiones, es un proceso que se da de forma espontá- nea, pero en la mayoría es una etapa más del proceso psicote- rapéutico. La aceptación del cuerpo, el cambio hasta hacerse adulto y el dejar atrás el cuerpo de niña, es un mecanismo doloroso, algo parecido a un duelo para muchas adolescentes —en términos de Arberástury—, y una de las tareas centrales de la adolescencia como etapa de la vida. En una conferencia reciente J. Toro re- cordaba que en las últimas décadas se ha extendido cada vez más la idea de que el cuerpo es modificable: plantillas, orto- doncias, ejercicios, dietas, prótesis, cirugías plásticas, trasplan-

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tes, etc. Existe toda una serie de recursos en el mercado para mejorar, modificar o disimular lo que el patrón genético o en- fermedades determinan. Sin embargo, estos medios ofertados y utilizados no parecen haber aumentado la satisfacción corporal de la población femenina estudiada. Son cada vez más las mu- chachas que se sienten gordas y consideran necesario adelgazar. En el relato de nuestras pacientes esta insatisfacción precede a la enfermedad y buena parte de ellas la da como motivo para iniciar el ayuno y la búsqueda activa del adelgazamiento. En ocasiones, fue la opinión de otra persona la que hizo cons- ciente al personaje de que tenía que cambiar; en otras, fue sólo una inferencia. Esto es lo que recuerda Sandra, de diecisiete años.

«Me gustaba un chico y me propuso salir con él, y mi vecino también lo hizo. Le dije que esperara, pero me gustaba mucho. Al poco tiempo, me comentó entre risas que en su casa me llamaban "morcillón". No pude aguantarlo, me sentí morir. Decidí no co- mer. Bajé cuatro kilos y un mes después empecé con atracones. Es- pero volver con él, aunque ahora sale con otra.»

Manuela, una antigua paciente, declara lo siguiente antes de un nuevo ingreso:

«Tenía catorce años cuando fui al pueblo de una amiga, me ena- moré de un chico. No me hizo caso. Pensé de inmediato que me rechazó por estar gorda. Ni siquiera me lo presentaron, ni hablé jamás con él, pero la idea no pude quitármela de la cabeza. Llevo ya diez años enferma y no soy la sombra de una persona.»

Son pocas las pacientes que realmente se sienten bien desde el punto de vista físico cuando bajan diez o quince kilos, incluso aquellas que, caquécticas, apenas se sujetan en sus pies, insisten en que se ven gordas.

Ester pesa veinticuatro kilos para 1,60 metros de estatura:

«Me siento gorda, cada vez más gorda, pese a lo que diga la gente. Especialmente de la cara y un poco menos de los muslos. No es todo el día, a veces me distraigo, pero cuando voy por la calle me asusto de que me miren y al acercarme al espejo por la mañana voy aterrada a mirarme por si he engordado más por la noche.»

Rojas Marcos, el famoso psiquiatra, declara:

«Frente al esfuerzo infatigable de tantas mujeres por alcanzar la perfección corporal, la silueta juvenil delgada y erótica, glorifica- da por los medios de comunicación de masas, la trágica realidad es que ese mítico ideal se encuentra fuera de los límites biológicos de la mayoría. En Estados Unidos, por ejemplo, apenas un 4 por ciento de las féminas tiene la posibilidad de aproximarse al físico idealizado por la cultura de Hollywood.»

DISTORSIÓ N

DE

LA

IMAGE N

CORPORA L

Algunas se sienten globalmente gordas. Las más, de cintura para abajo, patrón similar al observado en estudios de pobla- ción femenina supuestamente normal de institutos, pero multi- plicado. Cuando se les pide que dibujen cómo se ven o lo ilus- tren en los distorsionadores de imagen hoy al uso, nos muestran unas imágenes grotescas, casi de circo, en las que las caderas y los muslos adquieren tamaños monstruosos. Es un fenómeno extraño y persistente, probablemente de naturaleza disociativa, que no afecta a todas las pacientes, pero que constituye una de las características más molestas de la anorexia y la bulimia, y de mayor dificultad de comprensión para quienes les rodean. Una parte de las pacientes fue gorda, sobre todo algunas de las bulímicas y en ellas podría entenderse un poco más la ob-

sesión, ya que este mismo fenómeno fue observado años antes. Pero la mayoría no tiene este antecedente, como mucho un fe- notipo que se repite en el periodo previo a la enfermedad. Mu- chas fueron niñas que al desarrollarse y en su pubertad estaban «rellenitas», con un índice de masa corporal un poco mayor que sus compañeras. Sonia recuerda:

«Era la más alta de mi curso y junto con otra niña las únicas con pechos grandes. Yo pensaba que sería como mi tía Rosa, la her- mana de mi padre, de la que todos se ríen.»

Soledad anota:

«Me escondía a la hora de gimnasia; me sentía torpe y avergon- zada; finalmente, hacía los ejercicios para no bajar el prome- dio.»

Ana culpa a su madre:

«Yo no me daba cuenta de nada; me sentía bien, pero mi madre insistía que tenía que ir al endocrinólogo. Al final, acepté; me puso una dieta y parece que me gustó, me dio de alta y ya seguí por mi cuenta. Es ahora cuando no me gusto nada.»

Una pequeña parte de estas enfermas fue siempre delgada.

EL

CAMBI O

PERSONA L

Y