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La chirurgie

buccale
Nouveaux concepts

,.

h 1

,
MITHRIDADE DAVARPANAH
MIHAELA CARAMAN SAHAR ABDUL-SAlER BORIS JAKUBOWICZ-KOHEN MYRIAM KEBIR-QUELIN ADRIANA AGACHI

FACULTE

D'ODONTOLOGIE

Editions CdP
111111111111111111111111111111111111111111111

0014991

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MMENTO dirige par Henri Koskas

Collection

WU

Gco

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Do.n~
_ La radioprotection nor.mes europennes jean-Michel Foucart consciente

\0. (fl(flf

Co\\fCt,On

La chirurgie
et nouvelle

buccale

en odontologie

- Rglementation

franaise

Nouveaux concepts

_ La sdation

au protoxyde

d'azote

en odontologie

Frdric Philippart, _ Lll implants

Yvon Roche

en odontologie Boris jakubowicz-Kohen, Mihaela Caraman,

Mill \lltI.HIC' Davarpanah, Myil,1I11 Krbir-Quelin l 'IIII'.I'ncc

en odontologie Ahossi, Patrick Larras, Mohssine en odontologie Tazi

O~ctl. ~~
MITHRIDADE DAVARPANAH
de rhabilitation

O~~

Il'11111'11'('11 in, Victorin l'I"tlll',Nlc mdicale

11111"'11 ( oIv(\;inn, Grard pasquet r1 plllllqllC de l'analgsie en odontologie III 11111 H,()J., Gaudy, Charles-Daniel Arreto, jean-Luc

Stomatologiste Chef de service du Centre Amricain de Paris Charrier, Aziz El Haddioui,

orale

de l'Hpital du Sud

Il 1111 1-1111111, Il'l dinand Tager, Franoise Tilotta-Yasukawa

Certificat en p.arodontologie de l'universit de Californie (Los Angeles, Etats-Unis) Diplomate de l'American Board of Periodontology

MIHAELA

CARAMAN
dentaire clinique biologiques et d'hygine bucco-dentaire, et mdicales Paris-VI'

Docteur en chirurgie DU de parodontologie Matrise en sciences

SAHAR
Docteur Beyrouth

ABDUL-SATER
en chirurgie (Liban) dentaire de l'universit Saint-Joseph de

BORIS
1'I'"Il'IiIiLorisant, aux termes des alinas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les copies ou 1" 1,,1,111 11111111' 11.IH11I'1111~\IIIVI\"" 1\ l'II,.l(\e priv du copiste et non destines une utilisation collective et, d'autre part, que les 2 1111" ,11,1111111\ d'ill', lin ilul d'exemple et d'illustration, toute reprsentation intgrale, ou partielle, faite sans le c 1'1111"1111111111' \111, "YIIIli'. droit ou ayants cause est illicite (alina 1er de l'article 40).
1

JAKUBOWICZ-KOHEN

Docteur en chirurgie dentaire CES de prothse fixe DEA de gnie biologique et mdical

MYRIAM

KBIR-QUELIN
et implantologie, Paris VII biologiques et mdicales

':1

'i'I'1l ,10111'11111111111 frproduction, par quelque procd que ce soit, constituerait Il ,~ .1 dllvllIll',!l1I Code pnal.

donc une contrefaon

sancti,

Ch i ru rgi en-dentiste DU de parodontologie Matrise en sciences

ADRIANA
1 lII,(i1l\ '.A,

AGACHI
(Bucarest, mdical Roumanie) professionnel

1005

Docteur en chirurgie dentaire DU d'initiation au journalisme

Il''IIiIIlllill)

Editions CdP

A1=f~'D

SOMMAIRE REMERCIEMENTS
Avant-propos Nos remerciements vont : Dr Henri KOSKAS Dr Lotfi BEN SLAMA Dr jean-Franois ANDRANI Dr Michel RUGINA Dr Serge SZMUKLER-MONCLER Dr Paul KHOURY Dr Ilie CRETU Dr Andreea PASSARD Dr Alegre KOHEN-jAKUBOWICZ Dr Armand jAKU BOWICZ Dr Roland GOEPEL Dr Yves YANA Dr jean-Franois PERRET Dr Milan KORVIN 1 - Examen clinique Interrogatoire et anamnse Examen clinique exobuccal ........................................ Examen clinique endobuccal Examens radiographiques Examens biologiques Examens anatomopathologiques
Mment.o

11 11

12 15

16 : 17 18
18

2 - Urgences mdicales au cabinet dentaire Dfinition de l'urgence ,

21 21 21 30
31

Symptmes et traitement des urgences mdicales

t\

Matriel d'urgence
Mment.o

\\J-s~ro-~iof\S Romain MOCELLIN

Information du patient, recommandations propratoires et postopratoires Information du patient I~t'commandations et prescriptions


MI\!Wnt. 0 ...........................................................

et prescriptions
33 33 34
41

1'1;11 ('aux
1'1.11

chirurgicaux

43

("lU

d'anesthsie

43

l'Idll'''lI commun toute intervention l'Idll'''lI de parodontologie


1'1,111'''11

44 46
47

cI'longation coronaire

l'LIII'dll d'extraction avec prservation de crte alvolaire: 11I!r11l11(' conservatrice


l'
III
1

47

Il'1\

48
49

1111l11l\111~

rotatifs

SOMMAIRE
Instruments divers ,
50 50 51

SOMMAIRE
Frquence Caractristiques Signes et symptmes tiopathognie Traitement Cicatrisation Rcidive
f'J\\flen~o

'"

. 138 . 138

Matriaux et produits divers


f'J\\flen~o

cliniques

"

. 138 . 138 . 140 . 143 . 143


. 143

5 - Asepsie chirurgicale Recommandations d'asepsie .. . Protocole de strilisation du matriel chirurgical.


f'J\\flen~o

53 54 55 59

6 - Extractions

dentaires

61 61 64 65
75

9 - Suites opratoires Suites opratoires

normales, normales

complications

et traitement

. 145 . 145 . 145


. 155

Conserver ou extraire?
f'J\\flen~o

Accidents et complications
f'J\\flen~o

en chirurgie buccale

Analgsie Extractions des dents non incluss


f'J\\flen~o

Bibliographie

"

'

. 157

75

Dents incluses
f'J\\flen~o

83
, 103 104 120

Sutures
f'J\\flen~o

f - Approche conservatrice
1'1' ongatlon . coronaire

..

.. 121
121 125 125 129

f'J\flll('i\lo
1\11111111.

il ion corono-radiculaire
.,
111'1t ,11(\ ,

\11t'''~il
1 111111

129 " 13

".,

l,llhlwllbulaires /
, 111,"I!11I
.111, .

137

13'1

Examen clinique

Le diagnostic ['anamnse l'examen l'examen

repose sur les lments et l'interrogatoire; exobuccal; endobuccal;

classiques de toute consultation

[1.2] :

les examens radiographiques; les autres examens (biologiques, anatomopathologiques).

Laralisation d'une anamnse rigoureuse et d'un examen clinique minutieux s'impose avant tout acte chirurgical. Ilfaut dtecter les ventuelles contreindications relatives ou absolues toute intervention chirurgicale.

Interrogatoire et anamnse
l'interrogatoire et l'anamnse sont prcds du questionnaire mdical donn au l'' Il i('nt dans la salle d'attente l'I'lllieLien avec le praticien. tre cependant du patient Il Il'11(Iinique. 1111". Ill'lIvent Le questionnaire et consciencieusement Les informations mal compris rempli. Il ne doit pas remplacer l'exa-

recueillies ont pour rle d'orienter et doivent n'exclut tre clairement pas l'engagement peropratoires expliqus.

mdical doit tre relu devant le patient. Certains ter-

Iii '.ll'.lldlllre
1

sur ces formulaires

de la respon-

11111111\ ch praticien

lors d'ventuelles

complications

ou postopratoi-

Il

(l'dl '.\llle d'un interrogatoire

trop rapide ou superficiel). ractualis. Les questions poses par le pra-

l , 1111I"oIlnllnaire doit tre rgulirement lit h'llll'llll'lIlent: d, .ltllllll\lillions

gnrales sur le patient:

gl',
IClt,

"lIlIdnllll 11111111'1 .I(liesse du mdecin traitant; Il l'lUi lin III (onsultation. Il est vari et oriente l'interrogatoire et l'examen clinique;

"

G0?i~
EXAMEN CLINIQUE

GLANDES SALIVAIRES
l'histoire de la maladie: Ces glandes (parotides, et ncessitent favorisants ou aggravants, de l'tat gnral, mauvais tat gn- type, dure, provoques ou ; Leur examen d'effectuer ventuels sous-maxillaires ou sous-linguales) ne sont pas apparentes donc une palpation commence mticuleuse. de la rgion o elles se situent. Avant date d'apparition, volution, facteurs dclenchants, signes et symptmes ral, fivre, asthnie

par l'inspection il est impratif

gnraux (altration

leur palpation, coulements

de regarder leurs ostiums apparatre.

pour observer les

gnrale)

et locaux (douleurs

purulents

qui peuvent

spontanes ... -, cellulite ...), traitement en rapport avec cette affection _ les antcdents mdicaux.

Pour la glande parotide, (types de mdicaments, systmiques posologie) la glande mme. L'examen

la palpation

se ralise en exerant une pression au niveau de

de la glande sous-maxillaire

se fait par palpation

bimanuelle

(l'index et le

Il faut noter les affections

(si possible dans interf-

mdius d'une main en intrabuccal cal) du plancher

et les mmes doigts de l'autre

main en extrabuc-

leur ordre chronologique) rences avec le traitement _ les antcdents

et leur traitement chirurgical;

afin de dpister les ventuelles

buccal droit et gauche.

familiaux.

Ils sont importants ;

mentionner

lors des maladies hr-

MUSCLES MASTICATEURS
On palpe les insertions coronode (palpation du muscle temporal sur l'os temporal et sur le processus

ditaires (hmophilie, _ les antcdents tion ...) ; les antcdents

anodontie)

chirurgicaux,

(accidents lors de l'anesthsie, troubles de la coagula-

intrabuccale). (l'index d'une main est plac en intrabuccal du muscle masster permet et l'index et le d'examiner ses

bucco-dentaires:

Une palpation

bimanuelle

les causes de perte des dents, la motivation du patient pour un choix judicieux du plan de traitement;

mdius de l'autre main en extrabuccal) bords et son insertion. 1rs muscles ptrygodiens d',lutres lments

_ le mode de vie (tabac, alcool, drogues, automdication).

latral et mdial ne sont pas facilement qui s'interposent.

palpables cause

anatomiques musculaire

Examen clinique exobuccal


Il doit toujours commencer

1li1Ccontracture
[3.4]

peut voquer des troubles (ATM).

occlusaux et/ou une affection

""\ et tre suivi par la palpation de la peau, et des glandes salivaires.

articulations

temporo-mandibulaires

par l'inspection

des muscles, des os de la face, des aires ganglionnaires

,ANGLIONS
III l'lbsence de pathologie, 1'1111' cI'une adnopathie les ganglions (FIG.1.1) [5] ne sont pas dcelables. (bactrienne, La pr-

FACE ET COU
Il sert dpister Une coloration les ventuelles dformations ou asymtries. dpigmenta(1

doit voquer une infection auto-immun lymphome). seule la palpation cervico-faciales

virale ou une paramaligne

1111111'), lin syndrome l'anmie; pour

inflammatoire

ou encore une affection

anormale

des tguments certaines

peut tre localise (rythme, affections (pour la pleur:

llIllllOlT1C pidermode,

tion ...) ou gnralise, la cyanose:

voquant

l' 11111\0. vl<'lIaliss l'inspection,

permet de confirmer doivent

leur prsence.

une maladie circulatoire). Dans le cas d'une tumfaction, une palpation d'en apprcier la fluctuation et la consistance

1111111", 1('\ chanes ganglionnaires

tre palpes:

1a palpation se fait bimanuellement. ,~ l',lidc des deux index permettra (dllll' Oll molle).

Il'', ~\I1III',lionssous-mentonniers
Il dl "HI', 1 (\llisent

(F1G.1.1.1),la tte du patient tant incline vers l'avant, mentonnire et l'os hyode; les doigts l'OU-

une pression entre la symphyse

Il
TEMPORO-MANDIBULAIRE
\!

p,.IIII',lIolls sous-mandibulaires

et sous-digastriques(l)

(FIG.1.1.2},la tte du patient

AR nCULATION l'III''IIII(
1

1 1111 1111111 1(\('vers l'avant et en lgre rotation

vers la zone examine,

\ lOI) r('cherche

une tumfaction

ou un ressaut. (au niveau dll


1

Il i'lIlpillltll\

l,
d'ouverture craquements) et cil' plll

III 1,11"'1111 ( ontre le bord infrieur de la mandibule et explorent d'avant en arrire "'l'1i i11',1111(\(' sous la branche horizontale de la mandibule, la loge sous-maxillaire

',l' I,lil cn plaant l'index et le mdius sur les articulations est analys pendant les mouvements ou les bruits (crpitations,

IIIIHII~) 11111111 pl"r;rH11 l'index dans le conduit IIIIHII', Il' Il "11'1 dl", (ondyles 11<11111'11111< 11\', i\V('IIIII('llcs dlill', plllldlllii asymtries

auditif externe et le pouce au niveau ch

" I.! l "IHIlIiIi dl' KOttner en fait partie. Il se situe au carrefour de drainage des lymphatiques
1.1111 dll'.('<,L1ves suprieures et de la rgion cervico-faciale. Il peut tre palp sous le III ",111'1111'. en avant et en dehors de la veine jugulaire interne.

(1",IIIOllvcmcnts

sont nots.

13 12

EXAMEN

CLINIQUE

Cl-ofitre

et la rgion sous-digastrique sterno-clido-masto'ldien ;

situe entre le gonion et le chef suprieur du muscle

Si un ganglion est dcelable la palpation, il faut noter: - sa localisation; - sa dimension; - sa consistance ;


s'il

- les ganglions jugulo-carotidiens moyens et infrieurs (FlG.1.1.3), la tte du patient tant incline du ct oppos la zone examiner, le pouce d'un ct et l'index de l'autre palpent le bord antrieur du muscle sterno-clido-masto"'dien jusqu' son insertion infrieure sur le sternum; - les ganglions de la chane spinale haute, moyenne et basse sont recherchs de haut en bas, le long du bord postrieur du sterno-clido-masto'ldien jusqu'au
(FIG. 1.1.4)

est douloureux ou non;

- sa mobilit (adhrent ou non aux plans profonds) ; - le nombre de ganglions dcelables. Le diagnostic diffrentiel doit tre fait avec: - une lithiase salivaire (hernie, colique, sous-maxillite) - une grenouillette sublinguale; ;

trapze; - les ganglions pr-auriculaires (parotidiens) (FIG.1.1.S) doivent tre recherchs au niveau de la rgion prtragienne ; - les ganglions rtro-auriculaires (masto.,.diens) (FIG.1.1.6), la palpation se faisant derrire le pavillon de l'oreille, sur l'apophyse masto'lde; - les ganglions occipitaux (FIG.1.1.7) - les ganglions faciaux (buccaux)
: (FIG.1.1.S)

- une tumeur salivaire, thyro"'dienne, nerveuse ou du glomus ; - un kyste; - un fibrome; - un lipome; - un neurinome; un laryngocle externe; un anvrisme carotidien; un relief osseux.
LVRES
IJn
1

palpation dans la rgion occipitale; : palpation du muscle buccinateur.

iii'

xamen minutieux des versants cutans et muqueux doit tre fait, la recherci

4 3
2

"II)

ventuelles

lsions sigeant ce niveau (chilites angulaires, ulcrations,

(>UVERTURE

BUCCALE

111,_ l'~l,normalement, de 4 6 cm. Une limitation de cette ouverture lo'IIII"l/oIiieou permanente .

peut tre

.on clinique endobuccal


V"~llbule.le
1111

[6,7]

palais et le plancher sont examins afin de dpister les ventuelbuccale. De mme, la prou de toute autre pathologie va tre recherdans la cavit buccale,

I,IIIII ,Ilions de couleur ou de texture de la muqueuse

j "'

d', tli

('1 tli

ions, de dformations

1 dlll'\11'1I1'. groupes ganglionnaires recherchs lors de l'examen clinique. IIllilli III' ,IIIl'. 1llllllIlIbulaires. 2. Ganglions sous-mandibulaires et sous-gastriques.
1

Il

1111111(110,

l'inspection va prciser son positionnement

1I11',11i III' Ii IHllli 1 1IIIIIIIdicns moyens et infrieurs. 4. Ganglions de la chane spinale Il,11 '1'11,,, ,'11'11,,',0, 'l, (carotidiens). 6. Ganglions HII" 111.'11' 1111111&'1 (11 111'<1 IIld 1111',) /, CBnglions Cnnglions pr-auriculaires occipitaux. 8. Ganglions faciaux (buccaux). rtro

hlllll'.

'Ill
111111

',,1 rouleur et l'tat de sa muqueuse (dpapillation, ulcration, prsence 1Ii loI((' dorsale est examine au repos, en invitant le patient tirer la lan-

d, d,\( l'Il'l

les limitations ou l'absence de mouvements).

14
'1

EXAMEN

CLINIQUE

Qofitfe
L'chographie est un examen non irradiant qui utilise des ultrasons permettant une visualisation des tissus chognes. Elle est souvent indique dans l'examen des tissus mous (rgions sous-mandibulaire et parotidienne). La sialographie est un examen d'exploration des glandes salivaires. Elle est ralise en injectant un produit de contraste dans la glande aprs cathtrisme du canal salivaire. Des calculs, des pisodes inflammatoires ou des tumeurs localiss ce niveau peuvent tre aussi dpists. La sialographie permet galement d'valuer la fonctionnalit de ces glandes (vacuation).

La face ventrale est examine en invitant le patient mettre la pointe de la langue au palais. Les bords latraux sont examins en tenant la langue l'aide d'une compresse et en la tirant du ct oppos la zone examine. La palpation permettra la recherche de tumfactions ou d'indurations. Les amygdales et la paroi postrieure du pharynx vont tre examines en utilisant un abaisse-langue et en faisant dire Ah ! au patient. Une augmentation de volume des amygdales, toute anomalie et tout rythme ce niveau doivent tre nots. Le contour, la couleur, la texture et le niveau gingival sont examins. Le sondage des poches parodontales fournit des renseignements sur la perte d'attache. Les dents absentes et la forme des arcades dentaires sont notes. Les dents sont examines la recherche de malpositions, de caries, de mobilits, de facettes d'abrasion, de lsions cervicales non carieuses, de troubles de la formation de l'mail et de la dentine ... L'occlusion est analyse cliniquement. Des modles d'tude monts sur articulateur peuvent tre ncessaires pour prciser le diagnostic.

L'imagerie par rsonance magntique (IRM) permet de visualiser les tissus mous. Elle est principalement indique dans le diagnostic des pathologies des ATM. Ellepermet galement le dpistage des calculs des glandes salivaires en vitant l'injection de produits de contraste (ncessaire pour une sialographie). C'est un examen non irradiant.
L'angiographie de la carotide externe permet l'tude des tumeurs et des angiomes. La tomographie tait utilise pour les ATM. Elle est pratiquement abandonne devant le manque de fiabilit des images obtenues.

Examens radiographiques
Ils sont obligatoires avant toute intervention chirrgicale. La radiographie panoramique est un examen tomographique donnant une vue d'ensemble des dents, des maxillaires et des structures avoisinantes. Elle peut prsenter des dformations et des artefacts. Le taux d'agrandissement permettant est variable selon des coupes la rgion examine et le matriel utilis. Le scanora est une radiographie panoramique transversales.

Examens biologiques

[8]

Les examens biologiques ne sont pas prescrits de faon systmatique


1

mais en fonc-

ion de chaque patient, orients par l'anamnse

et l'examen clinique.

d'obtenir

Pour les patients risque hmorragique de l'hmostase s'impose [9],

(troubles de la coagulation). une exploration

Le temps de saignement (TS) : value la phase primaire de l'hmostase; est normalement compris entre 2 et 4 minutes. : compris entre 150000 et 450 OOO/fli;

Laradiographie rtroalvolaire est la plus utilise. Ralise dans de bonnes conditions, elle donne l'image la plus prcise qui puisse tre obtenue pour un groupe limit de dents (2 ou 3). Pour des images radiographiques prcises et reproductibles, l'utilisation d'un angulateur s'impose.
Le mordu occlusal est ralis l'aide d'un film de grande taille plac entre les arcades.

III numration
1(\

plaquettaire

nombre de plaquettes est normalement

\liliaux de plaquettes entre 50 000 et 100 OOO/fliimpose des prcautions supplIIII'III.lil'es (hmostase locale);
1111

nombre de plaquettes

infrieur 50 OOO/flidoit faire diffrer l'extraction. (TCK) : des facteurs Il, V, VII, XI, X, XI, fibri-

Il permet de visualiser une lithiase salivaire, une dent incluse, un germe, un kyste ... Le scanner (examen tomodensitomtrique ou TOM) permet une visualisation tridimensionnelle des structures anatomiques radio-opaques. Cet examen, bien que moins prcis qu'une radiographie rtroalvolaire, permet d'obtenir des renseignements important sur les rapports dans l'espace des diffrents lments prsents dan une rgion donne. Les planches peuvent tre prsentes sous forme de coup d'acquisition (peu utilises en dentisterie), de coupes reconstruites ou de reconstitu tions tridimensionnelles.

Imnps decphaline-kaolin

l"plOi (' la voie intrinsque de la coagulation


1I111{1'111"

pl'kallicrine, kininogne de haut poids molculaire; l'~IIII lll11alement compris entre 30 et 40 secondes.
1111111'"
1

de Quick (TQ), improprement


1,1

appel taux de prothrombine

(TP) :

voie intrinsque de la coagulation des facteurs Il,V, VII,XI et fibrinogne; IlIllilllX lormal compris entre 75 et 100 %.

l''' III'

16

'"'

EXAMEN

CLINIQUE

0-DPitre

le rapport

normalis

international,

ou

1N R

(international normalized ratio) :

les antcdents le mode de vie; - l'examen pation: exobuccal

bucco-dentaires,

- est une expression similaire du temps de Quick (INR = TQ patient/TQ tmoin) ; - est prescrit pour les patients sous anticoagulants; - est de 1 pour un patient ne prenant pas d'anticoagulants; - varie de 2 4,5 suivant le risque thromboembolique (4,5 constituant le seuil de risque hmorragique) pour un patient sous anticoagulants; - permet une comparaison d'un laboratoire d'analyses mdicales l'autre.
la numration-formule sanguine (NFS), ou hmogramme,

commence

par l'inspection.

Il est suivi par la pal-

de la face et du cou, des ATM, des glandes salivaires, des muscles masticateurs, des ganglions, des lvres, de l'ouverture - l'examen analyser: buccale; est ralis par inspection et palpation. On va

donne le nombre et la

morphologie des globules rouges, le taux d'hmoglobine et le nombre de globules blancs. En cas de doute, une consultation avec un hmatologue s'impose.
la glycmie

jeun et l'hmoglobine

glycosyle

peuvent tre utiles. Ces examens

doivent tre prescrits devant toute suspicion d'un diabte. les valeurs normales de la glycmie sont comprises entre 0,7 et 1,10 g/l. Une valeur suprieure ncessite d'envoyer le patient chez un spcialiste. L'hmoglobine glycosyle informe sur le mtabolisme glucidique au cours des 4 dernires semaines et sert pour la surveillance d'un diabte. la srologie VIH s'adresse un patient prsentant des manifestations buccales d'une immunodpression (candidose aigu, gingivite ulcro-ncrotique, sarcome de Kaposi, etc.) et impose sa prise en charge par un mdecin spcialiste si le test est positif.

endobuccal

le vestibule, le palais, le plancher, la langue, les amygdales le parodonte, l'occlusion; - les examens radiographiques: panoramique, rtroalvolaire, et la paroi postrieure du pharynx,

Examens ariatomopathologiques
La biopsie est un examen microscopique

les arcades dentaires,


[10]

des tissus vivants qui consiste prlever un


la radiographie le scanora, la radiographie

fragment de ces tissus et effectuer un examen anatomopathologique. Elle est ralise afin d'orienter ou de confirmer un diagnostic (par exemple, bibpsie des glandes salivaires pour un syndrome de Gougerot-Sj6gren, biopsie d'une ulcration devant une suspicion d'un cancer). Le fragment prlev est conserv et transport dans un milieu spcifique au laboratoire d'analyses. Il est toujours prfrable d'effectuer une exrse/biopsie plutt qu'une biopsie simple, quand cela est possible. La cytologie exfoliative (ou frottis) permet d'tudier des scrtions spontanment mises (salive), des cellules superficielles d'un pithlium ou des cellules plus profondes obtenues aprs une ponction ou un raclage. Elle est ralise pour le dpistage et le diagnostic de certaines affections buccales - candidoses, affections vsiculeuses ou bulleuses, ulcrations - ou si la biopsie est contre-indique.

le mordu occlusal, le scanner (TOM), l'chographie, la sialographie, l'IRM, l'endoscopie, l'angiographie,

D'autres examenspeuvent
IOlnopathologiques.
1

s'avrer ncessaires : biologiques,

ana-

L'examen clinique avant tout acte chirurgical comporte:


- l'anamnse et l'interrogatoire qui recueillent: sur le patient, des informations gnrales le motif de la consultation, l'histoire de la maladie, mdicaux, familiaux, chirurgicaux, les antcdents les antcdents les antcdents

Ils ne sont pas prescrits

de faon systmatique.

l'ur ncessit va tre tablie 1'Vl'l1tuelles contre-indications tloll chirurgicale.

pour chaque patient afin de dtecter les relatives ou absolues toute interven-

18

URGENCES

MDICALES

AU

CABINET

DENTAIRE

(Joritfe
- troubles de la tension. Conduite tenir: - appeler le service d'urgences ou le cardiologue; - allonger le patient; - administrer de l'oxygne et des drivs nitrs (Natispral). Si la premire bouffe

- sueurs; - pleur ou rougeur excessive et d'apparition rapide. URGENCES CARDIO-VASCULAIRES


[11,12]

Lescaractristiques des signes vitaux figurent dans le TABLEAU 2.1.


TAB.2.'- CARACTRISTIQUES DES SIGNES VITAUX

est inefficace, une deuxime puis une troisime sont administres S,minutes d'intervalle. Enl'absence d'amlioration aprs l'administration de 3 bouffes de drivs nitrs, les

Pouls (battements/min) Pression systolique (mmHg) Pression diastolique (mmHg) Frquence respiratoire (respirations/min)

60-100 90-140 60-90 15-20

services d'urgence doivent tre contacts sans dlai car il pourrait s'agir d'un infarctus du myocarde. Infarctus du myocarde L'infarctus et la ncrose du muscle cardiaque sont lis l'inadquation entre l'apport et les besoins en oxygne. Signes cliniques: - apparition d'une douleur en repos, type de compression thoracique rtrosternale sistantes l'administration de drivs nitrs;
1

IlArrt

cardiaque

L'activit circulatoire disparat. Cest une situation d'urgence gravissime. Signes cliniques: - il Y a disparition du pouls carotidien, perte de conscience brutale ( l'emportepices) ; . - la pression artrielle est nulle (TA = 0) ; - en cours d'intervention, le sang arrte de s'couler de la plaie opratoire; - un arrt respiratoire et une mydriase (dilatation des pupilles) sont souvent associs ; la mydriase est un signe de gravit indiquant une souffrance crbrale. Conduite tenir: - appel immdiat des services mdicaux d'urgence ; - ranimation cardio-respiratoire du patient allong en vitant la bascule en arrire de la langue, si possible, et sinon position latrale de scurit; - libration des voies ariennes: - assurer la respiration (ventilation bouche bouche ou masque ballon) ; - massage cardiaque externe; - administration d'adrnaline en intraveineux ou intratrachal.

tachycardie ou bradycardie; hypertension ou hypotension; (Iyspne. ( Iliiduite tenir:


1

ontacter les services mdicaux d'urgence ;


1

Il' r.:litement initial est celui de l'angine de poitrine;


"II

Ii".

',<'1

l'absence d'amlioration aprs l'administration de 3 bouffes de drivs nitrs, vices d'urgence doivent tre contacts sans dlai;

Il(lIll \1 livre l'oxygnation. d.llse vagaL, Lipothymie


[13]

,~I 1\1dl constitue une des situations d'urgence les plus frquentes. Il est souvent Ih\ Il'llllxlrl, la fatigue, au jene, la douleur.
Il,
'111',"'1(1 ('Il

IlAngine

de poitrine

l'
j,

'\"111, VI'I Il:11''

une perte de connaissance prcde par les signes cliniques suivants: 1iges, nauses,sudation.

Elle est provoque par un flux sanguin insuffisant par suite d'une ischmie coronaire qui rduit l'oxygnation du cur. Signes cliniques: - douleur thoracique d'apparition brutale, irradiant l'paule gauche, au bras, la mandibule et la face ; - troubles du rythme;

110111111

Il

''',',('ntiel est un pouls filant et mal peru accompagn d'une hypotension. (lilir :
1

'" ,l' 1Il'',


Illi'lll' Ill,
1

',OiIIS

III Il,lllent en dcubitus dorsal, jambes surleves;

1I11\('Hdgcment des voies ariennes;


1

, , 'III. \.111\II~ion et le pouls.

22

~
URGENCES MDICALES AU CABINET DENTAIRE

G0?iB'e

L'volution

est souvent favorable

en l'absence de traitement.

Les troubles

disparais-

URGENCES

RESPIRATOIRES

[11.12]

sent spontanment. En cas d'aggravation, vasculaires _ pratiquer poursuivre

Il est alors possible de reprendre les troubles Il faut: intraveineuse clinique; d'urgence de la conscience

les soins . et des troubles cardio-

Obstruction
L'obstruction corps tranger

respiratoire
respiratoire ou laryngospasme.

aigu, arrt respiratoire


par: chute de la langue, prsence peut tre produit d'un L'arrt respiratoire par une pr-

persistent

peut survenir

apparaissent. une injection la surveillance

de sulfate d'atropine

(de

1/4

1/2

mg) et

mdication

excessive ou un gaz anesthsiant.

Signes cliniques: et prparer le matriel d'assistance ventiarrt respiratoire; mme si des mouvements apparition respiratoires sont perus, impossibilit de la face . d'inspirer;

_ appeler une quipe mdicale latoire.

Hypertension
L'hypertension est dfinie par une lvation au-del de

d'une cyanose et d'une congestion

140 mm

Hg de la pression

Conduite -

tenir:

sanguine systolique par les anesthsies Symptomes: cphales; saignement dyspne.

et 90 mmHg de la pression diastolique. locales.

Elle peut tre provoque

prvenir la bascule de la langue en arrire (canule de Gudel) ; dgager la cavit buccale; assurer une oxygnation; appeler les services mdicaux d'urgence (SAMU).

inhabituel;

Asthme
Une crise d'asthme oI01'iennes distales ',II css. ',Yl1lptomes: d'urgence. 1C'spiration sifflante; oppression thoracique; ou non; est dfinie par une bronchoconstriction par un allergne, des petites une infection voies ou un

Conduite -

tenir:

arrter les soins en cours; assurer l'oxygnation; surveiller contacter la tension artrielle; les services mdicaux

et peut tre provoques

Hypotension
L'hypotension est dfinie par une valeur de pression sanguine systolique une prmdication infrieure

1I1IIXproductive 1:{\IH' expiratoire.

90 mmHg. Elle est favorise par une hmorragie,


fatigue. ignes cliniques: p~lcur, vertiges, l'llii ilo~tatisme en particulier debout)

excessive, la

',II'I'vollition est dfavorable 1 11111 Ii 1I1{' tenir: III {l1i'1 les soins;

apparat une cyanose due une hypoxie.

au passage du clinostatisme ;

(position

allonge)

ldlillill~ll'er

un bronchodilatateur

du type ~2 mimtiques

(Ventoline);

(position

l ',1111'1 line oxygnation; 11.111 hl' d'asthme 11111', 1!',ll\wavation, (si besoin) ; 11111.1NeES persiste, associer aux ~2 mimtiques voire d'absence d'amlioration des corticodes; contacter le SAMU.

\11'11 {' de connaissance. 1 11111 Ii III l' ,~ lenir: rll1011'1Il'', ',oins et assurer ['hmostase 11\11111\1\1 II' Iltill{'nt, 1111 111111\111 '1 ',Ilil'~oin jambes surleves; de l'atropine et, le cas chant, de l'adrnaline;

immdiate,

MTABOLIQUES

[11-13]

lyc6mies
""1'111 1'111 ',llIvenil' 1\11111 1Il 1 llllilg. 111I1Ipll'"' chez le patient L'apparition diabtique connu et chez le sujet non diabti-

III "'IIIi'1 Irl Il'II',lllI1 Nia

respiration;

111111111 Il'1 Il'~ ',1'1 vii (", l1ldicaux d'urgence.

peut tre brutale. soudaine, un malaise associ une lthargie,

l "'Il 1111 1 1l/-l1


',1'11'11\11'1 llil .ll'Ipltt'.,

Il hlllllt\l,l l'll par une irritabilit

9 (wmplications).

l" 1111111 dl' 1 tilm imprieuse,

des nauses;

24

URGENCES

MDICALES

AU CABINET

DENTAIRE

Oopitre

- une hypersudation apparat; - des troubles de la conscience et du tonus neuro-musculaire peuvent tre associs. Conduite tenir: - arrter les soins; - installer le patient en dcubitus dorsal. - si le patient est conscient, prise de 4 5 morceaux de sucre faire croquer lentement; - si le patient est inconscient ou trop agit, injection intraveineuse directe de srum ; glucos 30 %. Ce traitement est complt par la prise orale de sucre ds l'amlioration de l'tat clinique; - surveillance de la glycmie; - devant la persistance des symptomes appeler les services mdicaux d'urgence.

- administrer une solution saline en perfusion et contacter les services d'urgence


(SAMU).

URGENCES NEUROLOGIQUES

[11-13]

IlCrise d'pilepsie
Des crises convulsives peuvent apparatre chez des patients pileptiques ou tre dclenches par la fatigue, la prise d'alcool ou certains mdicaments (anesthsiques locaux). Signes cliniques: - apparition brutale de contractures musculaires involontaires; - association possible d'une dtresse ventilatoire, d'un malaise hypoglycmique ou d'une d'insuffisance cardio-circulatoire aigu. Conduite tenir: - protger le patient contre tout traumatisme; - dgager les voies ariennes; assurer une oxygnation; injecter en intramusculaire du Valium ou du Rivotril si les convulsions persistent ,III del de 5 minutes et prvenir les services mdicaux d'urgence. Spasmophilie (ttanie)

IlComa

hypoglycmique

Ce coma est constitu par une perte de conscience associe une hypertonie musculaire intense et des convulsions. Il survient surtout chez le patient diabtique trait par insuline. Conduite tenir: - arrter les s.oins; - resucrage urgent; - administration de srum glucos 30 % en intraveineux direct; - assurer l'oxygnation; - vrifier la glycmie; - contacter les services mdicaux d'urgence .

Ille survient chez les patients angoisss ou ayant un dficit en calcium, ou en 111,11:llsium.
11'.II1'~cliniques:

Ne pas oublier qu'il existe des diabtiques non diagnostiqus.

polll'\Lhsiesfaciales avec sensations de picotements qui peuvent diffuser; d,III', les formes mineures, des crampes spontanes des membres suprieurs et 111"'111'111 ~ peuvent tre associes des soubresauts des muscles faciaux et une Il '1"11 Will i1ation ; d.ill' I(\~formes majeures, l'hyperventilation est intense et les contractures sont 11111111"I'(\~. La conscience et l'tat cardio-circulatoire ne sont pas altrs. IlIdlllll' I~!('nir:
1111

IiComa

diabtique

Il est d une hyperglycmie. Contrairement l'accident hypoglycmique, son installation est lente. Il intervient rarement au cabinet. Signes cliniques: - cphales, fatigue; - douleurs abdominales, nauses,vomissements; - peau sche et chaude; - pouls rapide, odeur d'actone l'expiration. L'volution sans traitement se fait vers une aggravation du coma. Conduite tenir: - assurer l'oxygnation; - vrifier la glycmie;

1IIIlii est habituellement favorable sans traitement;

l,

1'111111". Ill1jeuresjustifient l'administration de sels de calcium et d'un sdatif

/1"11111111'''')

Iii

"'III, dlill',

lOLIS

les cas,d'viter une chute du patient et de le rassurer.

11I1!1'1I1IJ~1 'dvorise par le stress, l'anxit et la douleur.

26

URGENCES

MDICALES

AU

CABINET

DENTAIRE

iJfiY'e

Signes cliniques: elle est caractrise brutale; et une bradycardie. par un trs court arrt cardio-respiratoire avec pleur et perte de conscience -

sudation sensation

lie l'hypercapnie de malaise gnral; et tachycardie;

(augmentation

du COz) ;

hypotension

les signes associs sont une hypotension tenir: le patient, jambes surleves;

dyspne avec bronchospasme. tenir: l'allergne; en dcubitus dorsal; (de 0,5 1 ml) en sous-cutane injects par voie intraveineuse (Anahelp). lente en

Conduite allonger

Conduite liminer

dgager les voies respiratoires; les signes vitaux et placer des compresses froides sur le front et les avant-

allonger le patient pratiquer

- surveiller bras. L'volution -

une injection

d'adrnaline peuvent tre

Des antihistaminiques est favorable si les signes rgressent dans la minute: l'tiologie de la syncope; et un massage cardiaque complment; vrifier rgulirement

si c'est le cas, rechercher si l'volution

la tension et assurer une oxygnation; de l'hydrocortisone en intraveineuse ou intramuscuamlioration est constate;

est dfavorable,

assurer une oxygnation

administrer

en complment

externe; prvenir les services mdicaux d'urgence.

laire (100 mg) lorsqu'une -

prvenir les services mdicaux

d'urgence.

IlAccidents
Ils rsultent l'infarctus -

vasculaires crbraux
de la thrombose ou de l'embolie de vaisseaux crbraux amenant

Urticaire
L'urticaire peut tre la manifestation cutane d'une allergie.

et la ncrose des tissus crbraux. sont variables mais les plus constants sont:

"ignes cliniques: papules rouges ou roses; prurit et sensation lllllduitetenir: 1'liminer l'allergne; locale de chaleur.

Les signes cliniques

maux de tte, modrs ou svres; nauses et vomissements, respiration dficit vertiges;

lente, pouls lent et frapp. (parse, hmiplgie, aphasie). symptomatique) :

neurologique tenir

Iilirrrompre

les soins et allonger le patient; une solution de corticode 5 mg); (de 100 mg d'hydrocortisone ou un antihistami-

Conduite -

(le traitement

est essentiellement

11I11'cleren intraveineux

surlever

lgrement

la tte du patient

en cas d'hypertension; de l'oxygne si le patient est incons-

1111 Ill! Ig de Soludcadron en intraveineuse IIhllll' ptlr voie intramusculaire (Polaramine, d'urgence.
1 11111, I( 1 el' les services mdicaux

ou intramusculaire)

dgager les voies respiratoires

et administrer

cient ou prsente une dtresse respiratoire; si les symptmes persistent plus de quelques minutes, contacter les services mdi-

caux d'urgence.

ll.lne
[11.14]
1

des voies ariennes, dme de Quincke

1/!1I11\ 1IIIIIqll

URGENCES ALLERGIQUES Choc anaphylactique


C'est une raction ques, latex ...). Les signes cliniques la substance : urticaire; cyanose; angio-oedme; apparaissent

h~llli' dl' la face et des lvres; est atteint, provoquant une dtresse respiratoire.

Ii' 11111 Ii l'. 1 ('~piratoire aigu un antigne (anesthsie, antibioti1It1111111 'lll'llir: "111111'1111 Il'p.1tient dans les 5 30 minutes suivant l'administration dl'

d'hypersensibilit

en position

assise; une solution de corticode d'action rapide (Solud-

Iili 1'1 Ihll vole intraveineuse

hll""'''
jill'i

111111'1\ intl'aveineuse

directe ou en intramusculaire) (Ventoline);

associe un arosol

Itilllltllllllllii

dl' 1\2 mimtiques IIIIJI'i1l1vcillance

cardio-respiratoire

et une oxygnation;

l'II ,1111 I,l pnllcnt

en urgence (SAMU).

28

URGENCES

MDICALES

AU

CABINET

DENTAIRE

OMitre
Tensiomtre. Canule de Gudel. Bouteille d'oxygne avec masque ou lunettes nasales et dtendeur. d'un tensiomtre (semi-auto-

Matriel d'urgence
MDICAMENTS
[12,15]

Ils sont prsents dans le


TABLEAU 2.2. TAB. 2.2 -

MDICAMENTS

DE L'URGENCE

Il convient matique). brillateur

de disposer au minimum Il est souhaitable cardiaque

d'un stthoscope,

de disposer galement

d'un oxymtre

de pouls. Le dfi-

n'est pas encore obligatoire

mais souhaitable.

in

* IV: intraveineuse; renouveler 2 3min si besoin Ventoline Trinitrine

Adrnaline lM . intramusculaire.

----

IV Malaise 20ml 1M ou IV lente renouvelable au bout de Raction 0,1 % IV Arosol doseur Pulvrisationl muqueuse sublinguale hypoglycmique svre S, 10 ou Crises Ampoules 1/2 convulsives ampoule 2 (rise Lnitral 1 d'angine pulvrisation, spray de Ampoules d'adrnaline Natispra/ Srum physiologique O,S 12 mg de 1,ml 0,5 ou dfaut; sublinguale Bradycardie Dtresse Buccale respiratoire vagale ou inhalations, !Inhalation Crise d'asthme aigu Sucre en morceaux + + dtendeur dbitmtre + masque
1 1 1 1 1
1

Chocjlnjection 1 anaphylactique Clestne ampoulelMde 1 ml IIV

Il Il

150 ou bars physiologique Bouteille d'oxygne 0,25 mg200 Injecter 1 ml,

Soludcadron ml 20 ml de srum glucos Ampoules de 1

Il

mg+

10 ml de srum

.'
,

En prsence d'une situation d'urgence mdicale, le praticien doit: - disposer de l'ensemble du matriel et des mdications de l'urgence; - tre apte diagnostiquer une pathologie causale, la dcrire en mots simples et prendre en charge le patient; - faire noter sur un protocole les gestes et la mise en uvre avec un relev horaire;

~ ,- - tre conscient de ses limites et n'intervenir que dans le cadre de ses 1 comptences; - appeler ou faire appeler les services d'urgence dans les plus brefs dlais lorsqu'une pathologie grave l'impose. La prvention des complications mdicales lors d'une intervention chirurgicale repose sur une prise en charge adapte des patients. Une connaissance gnrale des pathologies pouvant provoquer un tat d'urgence mdicale et une connaissance dtaille des antcdents mdicaux revtent la plus grande importance. L'acte opratoire doit se drouler dans des conditions de confort et de calme afin de prvenir ou d'attnuer toute anxit du patient.

MATRIEL NCESSAIRE
Plateau strile. Compresses striles. Antiseptique cutan (polyvidone iode, chlorhexidine).

Seringues de 2, 5, 10 et 20 ml. Aiguilles

prparation.
intramusculaire. intraveineuse. sous-cutane.

Aiguilles injection Aiguilles Aiguilles

injection injection

Garrot lastique.

30