UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE UFF CENTRO DE ESTUDOS GERAIS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E FILOSOFIA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA MESTRADO EM PSICOLOGIA

DO ASILO AO CAPSad: LUTAS NA SADE, BIOPODER E REDUO DE DANOS

Rafael Mendona Dias

Orientadora: Prof Lilia Ferreira Lobo

NITERI 2008

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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE UFF CENTRO DE ESTUDOS GERAIS INSTITUTO DE CINCIAS HUMANAS E FILOSOFIA DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA MESTRADO EM PSICOLOGIA

DO ASILO AO CAPSad: LUTAS NA SADE, BIOPODER E REDUO DE DANOS

Rafael Mendona Dias

Dissertao apresentado ao Programa de Ps-graduao de Psicologia Estudos da Subjetividade do Departamento de Psicologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obteno do diploma de mestre em Psicologia. Linha de Pesquisa: Subjetividade, Poltica e Excluso Social. Orientadora: Prof Lilia Ferreira Lobo

NITERI 2008

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca Central do Gragoat

D541 Dias, Rafael Mendona. Do asilo ao CAPSad: lutas na sade, biopoder e reduo de danos / Rafael Mendona Dias. 2008. 158 f. Orientador: Lilia Ferreira Lobo. Dissertao (Mestrado) Universidade Federal Fluminense, Departamento de Psicologia, Instituto de Cincias Humanas e Filosofia, 2008. Bibliografia: f. 149-158. 1. Psiquiatria - Brasil. 2. Reforma da sade - Brasil. 3. Poltica de sade mental Brasil. 4. Alcoolismo. 5. Dependncia qumica. I. Lobo, Lilia Ferreira. II. Universidade Federal Fluminense. Instituto de Cincias Humanas e Filosofia. III. Ttulo.

CDD 616.8917

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DO ASILO AO CAPSad: LUTAS NA SADE, BIOPODER E REDUO DE DANOS.

Rafael Mendona Dias

Composio da Banca Examinadora:

Dra. Lilia Ferreira Lobo (UFF - Orientadora) __________________________________ Dra. Ceclia Maria Bouas Coimbra (UFF) ___________________________________ Dr. Auterives Maciel Junior (PUC-RJ) _______________________________________ Dr. Tarcsio Matos de Andrade (UFBA) ______________________________________

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AGRADECIMENTOS

Um projeto de dissertao, mesmo que tenha a assinatura de uma pessoa e seja uma produo em nome prprio, feito atravs de diversos encontros e s possvel pela colaborao, incentivo e o afeto de outras pessoas. Ento, esses agradecimentos marcam essa caminhada, as amizades e as vitrias que foram conquistadas no percurso. Primeiro vou falar da cidade de Salvador, que foi de onde vim, e das pessoas e coletivos que estiveram presentes no meu processo de formao poltica e acadmica. Agradeo s companheiras (e os companheiros minoritrios) do Diretrio Acadmico de Psicologia da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e o Coletivo da Luta Antimanicomial Eduardo Arajo, por sua prtica nmade. Ao professor Marcus Vinicius de Oliveira, por levar as discusses polticas da Reforma Psiquitrica para a graduao de Psicologia da UFBA, abrindo a possibilidade de pensar uma clnica antimanicomial. O meu primeiro encontro com a Reduo de Danos (RD) aconteceu pelo trabalho na Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC), e o contato com o coletivo de trabalhadores que realizam uma prtica contagiante na sade. Agradeo aos companheiros e amigos da ARD-FC, que impulsionaram as questes presentes neste trabalho, e pelo convvio afetuoso que me ensinou muitas lies para a vida. Fao meno especial aos amigos Joo Martins, Helder El Bach, Luciana, Selma, Talita, Jamile, Aline, Lilia e Marco. Marco, que foi meu supervisor no trabalho de campo na ARD-FC, tambm um dos inspiradores dessa dissertao por ser altamente envolvido com a prtica da Reduo de Danos e com a afirmao da vida. Agradeo a ele e a todos os redutores de danos, agentes de sade que so militantes da RD. Gostaria de fazer uma homenagem (in memoriam) para Juarez (Bruxo), redutor de danos. Lembro dele com alegria e como um batalhador que era. Agradeo tambm ao professor Tarcsio Andrade, que fez parte do meu processo de formao na ARD-FC e recebeu de forma muito sensvel o convite para participar da defesa de mestrado.

v Ainda em Salvador, agradeo aos meus familiares Dona Zita, pelo carinho eterno, os bolos de aipim e pelo vatap; meus pais: Geo Beleza e Margarida, pela ateno e o amor. Aos irmos Lucas e Juliana, pelas conversas e pelos silncios. Aqui no Rio de Janeiro, gostaria de agradecer aos amigos que me acolheram quando cheguei de mala e cuia. Especialmente, Luis Carlos, amigo das primeiras horas, e depois os novssimos baianos que foram chegando, Joo, Caio, Pirigo e Sara (quase baiana). Quase formamos uma comunidade alternativa, mas os anarquistas impediram, ainda bem. Agradeo, tambm, professora Maria Paula Cerqueira e s suas aulas de Polticas Pblicas de Sade Mental, na UFRJ, que foram muito inspiradoras na construo do projeto de mestrado. Assim como Cludia Tallemberg, que me acolheu no estgio acadmico na Assessoria de Sade Mental do Rio de Janeiro. Ao Programa de Mestrado da Universidade Federal Fluminense (UFF) e o coletivo de professores que buscam criar uma nova imagem do pensamento. minha orientadora, Lilia Lobo, agradeo pelos encontros, mesmo antes de ingressar no mestrado, e as risadas nas longas conversas por telefone. professora Ceclia Coimbra, por aceitar o convite para a defesa, pelas dicas para o trabalho e tambm por ser a pessoa fantstica e lutadora que . Ao professor Auterives Maciel, pela ajuda com alguns filsofos que habitam o texto da dissertao e pelas belas aulas de filosofia no Palcio do Catete, alm das conversas sobre a Velha Bahia e o Cinema Novo. Ao professor Eduardo Passos, que foi decisivo nas mudanas do projeto e no acompanhamento do seu desenvolvimento durante o mestrado. Aos companheiros de mestrado, j que estamos todos no mesmo barco, e os amigos que fiz nas terras de So Sebastio e de Araribia; agradeo por me apresentar o Rio de Janeiro e Niteri e por compartilhar os estudos e os momentos felizes do mestrado. Sou muito grato e orgulhoso dessas amizades. Aquele abrao para Adriana, Jana, Alessandro, Cristiano, Ia, Pedro, Nicolau, Tarso, Joana, Cludia, Paula, Gustavo, os Fbios, os Rafais e todos os outros. Na construo da pesquisa, agradeo aos profissionais do CENTRA-RIO, que me receberam na instituio e enriqueceram a pesquisa com seus questionamentos e a luta para criar novas prticas nas polticas de sade mental. Agradeo, especialmente, Selma, Paula, Mrcio, Ana Anglica e Joo Baiano, e aos trabalhadores que deram as entrevistas.

vi importante ressaltar o suporte, incentivo e militncia da equipe da Justia Global, j que sem esse apoio seria impossvel finalizar esse trabalho. Agradeo Sandra, Camilla, Andressa, Luciana, Renata, Anglica, Ana Esther, Francisca, Carla, Leandra Tmara e Kalili, por combater a barbrie e anunciar um novo dia. Por isso, importante citar o menino To, filho de Tiago e Camilla, que vai ter muito que ensinar para a gente. Ao Jom Tob Azulay pelo belo documentrio Os Doces Brbaros e a gentileza de disponibilizar uma cpia digital do seu filme. Por fim, quero fazer um agradecimento especial para a professora Nilma Meira, pela carinhosa ateno com o texto e as contribuies importantes no seu fechamento. Agradeo Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES), pelo auxlio financeiro para esta pesquisa.

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Dedico esta dissertao minha querida Nathlia, que com poesia viveu junto comigo as dores e as delcias na construo deste trabalho e foi a incentivadora tenaz de toda esta aventura. Outras viro por a.

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DO ASILO AO CAPSad: LUTAS NA SADE, BIOPODER E REDUO DE DANOS.

RESUMO

Esse trabalho aborda o percurso das estratgias de Reduo de Danos (RD) no Brasil enfatizando as polticas pblicas de drogas que promovem interfaces com as prticas de sade mental no Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad). Para isso, apresentamos as genealogias da psiquiatria brasileira e a ligao com as tecnologias polticas que se desenvolvem na modernidade. Utilizamos os conceitos propostos por Michel Foucault, a saber: as disciplinas e o biopoder, que so relacionados, na pesquisa, aos dispositivos da psiquiatria asilar e ao campo da sade. Ao abordar as estratgias para os usurios de drogas, mapeamos como a Reforma Sanitria e os movimentos da sade mental, entre os quais se inserem a Reforma Psiquitrica, ampliaram os espaos de participao e criaram polticas pblicas. Dessa forma, acompanhamos as lutas sociais que constituram o Sistema nico de Sade (SUS) e os novos dispositivos de sade mental. Discutimos o desenvolvimento das estratgias de RD, desde a experincia da cidade de Santos em 1989, com aes de preveno s DST/AIDS entre usurios de drogas injetveis (UDI), at a sua transformao em paradigma das novas polticas para lcool e outras drogas. A Poltica do Ministrio da Sade de Ateno Integral para Usurios de lcool e Outras Drogas (2003) e as determinaes na poltica de sade mental abrem espao para o contato das estratgias de RD e a sua insero no CAPSad. Nesse cenrio, apontamos para a tenso entre as prticas de sade articuladas com as aes de RD e a poltica dominante de guerra s drogas e abstinncia. Na parte final, relatamos, analiticamente, uma experincia no trabalho de campo em RD na cidade de Salvador e os desafios para a construo de redes no territrio de abrangncia do CAPSad, atravs da pesquisa de um servio de sade metal na cidade do Rio de Janeiro.

Palavras-Chave: reduo de danos, reforma psiquitrica, biopoder, CAPSad

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FROM ASYLUM TO CAPSad: HEALTH MOVEMENTS, BIOPOWER AND HARM REDUCTION ABSTRACT

This work approaches the presence of Harm Reduction (HD) strategies in Brazil through the health policies aimed at drugs users and their interface with practices of mental health in the Center of Psycho-social Attention for alcohol and other drugs (CAPSad). For that, we present the genealogies of Brazilian psychiatry and its connection with political technologies that are being developed in modern times. We use the concepts of discipline and biopower, as proposed by Michel Foucault, related to the devices of asylum psychiatry and the health field. By approaching the strategies for drug users, we identify how the Sanitary Reform and the movements of mental health, among which is the Psychiatric Reform, have broadened spaces of participation and created public policies. This way, we accompany the social fight that constituted the SUS (Brazilian National Health System) as well as new devices of mental health. We discuss the development of HD strategies since the experience that took place in the city of Santos, in 1989, with actions of prevention of STD/AIDS among users of intravenous drugs, until it was introduced as a paradigm of the new policies for alcohol and other drugs. The Policy of the Ministry of Health for whole attention of alcohol and other drugs users (2003) and the resolutions in the mental health policies gave room for HD strategies to get in contact with the public institution (CAPSad). In this scene, we also point the tension between health practices articulated with harm reduction principles and the dominating policy of "war on drugs" and abstinence. The final part is an analytical report of a field work experience with HD in the city of Salvador and the challenges of network construction in the territory covered by the CAPSad, by researching a mental health service in Rio de Janeiro.

Key words: harm reduction, psychiatric reform, biopower, CAPSad.

SUMRIO
INTRODUO.............................................................................................................. 11

1 Genealogias da psiquiatria no Brasil.................................................... 14

1.1 A pesquisa genealgica: uma microfsica do poder..................................... 14 1.2 Disciplinas e o biopoder............................................................................... 25 1.3 Racismo de Estado....................................................................................... 33 1.3.1 Homo Sacer...................................................................................... 37 1.4 A emergncia da psiquiatria biopoder psiquitrico................................... 40 1.4.1. Lima Barreto um escritor no hospcio.......................................... 50 1.4.2. Liga Brasileira de Higiene Mental................................................... 52 1.5 A consolidao do modelo manicomial no Brasil........................................ 55

2 Cartografia da Reforma Psiquitrica.................................................... 61

2.1 A construo do mapa: a cartografia............................................................ 61 2.2 SUS, polticas pblicas e a governamentalidade.......................................... 65 2.3 Lutas e produo de singularidade............................................................... 70 2.4 Lutas pela sade pblica............................................................................... 74 2.5 Movimento da Reforma Psiquitrica............................................................ 79 2.6 Movimentos constituintes e o CAPSad........................................................ 82 2.6.1 A Poltica do MS para lcool e outras Drogas e o CAPSad............... 90

3 Composio da RD e os movimentos na sade.................................... 93

3.1 Programa Nacional de AIDS (PN-DST/AIDS) e os redutores de danos...... 93 3.2 As pesquisas entre os UDIs Projeto Brasil................................................ 95 3.3 Prticas transversais...................................................................................... 99 3.4 Prticas judicirias contra o Movimento Constituinte................................ 103 3.5 Usos e polticas de drogas.......................................................................... 106 3.6 Guerra s drogas e criminalizao.............................................................. 112

4 Prticas de Reduo de Danos ARD-FC e CENTRA-RIO............. 118

4.1 Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC)................ 119 4.2 CENTRA-RIO CAPSad.......................................................................... 125 4.2.1 As supervises no CENTRA-RIO.................................................. 133 4.2.3 A Reduo de Danos no CENTRA-RIO........................................ 138 CONSIDERAES FINAIS....................................................................................... 144 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................................................... 149 ANEXOS...................................................................................................................... 160 1 Termo de consentimento............................................................................... 161 2 Questionrio de pesquisa............................................................................... 162 3 Proposta de projeto: Oficina aberta sobre promoo sade........................ 163 4 Plano emergencial de reestruturao da recepo do CAPSad......................164

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INTRODUO

O tema da dissertao analisa as estratgias de Reduo de Danos (RD) e sua insero nos Centros de Ateno Psicossocial de lcool e outras Drogas (CAPSad), contextualizandoas no movimento da Reforma Psiquitrica e suas relaes e rupturas com as heranas histricas do biopoder psiquitrico. Para isso, inicialmente, fazemos um percurso genealgico das prticas psiquitricas no Brasil, indo da instituio asilar clssica at os movimentos de sade que criam os novos dispositivos da reforma psiquitrica para usurios de lcool e outras drogas. Em seguida, discutiremos as prticas da RD nos servios de sade, a partir do relato de experincias em duas cidades brasileiras. Os novos dispositivos de cuidado disparados pela reforma psiquitrica e as polticas de lcool e outras drogas sero analisados tendo como principal ferramenta terica o conceito de biopoder proposto por Michel Foucault. O conceito de biopoder ser entendido como estratgias de controle sobre os fenmenos da vida, e o de biopoltica como modos de resistncia prprios da vida ao controle operado pelo Estado. Ou seja, invertendo as relaes de poder e dominao que o Estado produz, associado ao funcionamento do capitalismo contemporneo. Para a contextualizao e dimensionamento do complexo processo de mudanas que propiciaram a construo de uma rede de ateno aos usurios de drogas, convm assinalar alguns momentos marcantes do processo de reforma psiquitrica, a qual se tornou possvel atravs de lutas coletivas na sade pblica e dos movimentos que construram politicamente o SUS. As prticas de RD tiveram na Constituio Federal de 1988 (Constituio cidad) e a partir da consolidao do SUS um grande amparo legal no sentido da universalizao, equidade e acesso sade pblica. No Artigo 196 da Constituio Federal, a sade descrita como um direito de todos e um dever do estado, que deve ser garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo de risco de doenas e outros agravos e o acesso universal s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao.

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A Reduo de Danos (RD) uma estratgia de sade pblica1 que visa reduzir os danos sade em decorrncia de prticas de risco, como o uso de drogas lcitas ou ilcitas, tais como o lcool, crack e drogas injetveis (DI). As prticas da RD so baseadas em aes no territrio onde os usurios vivem e atravs de redes sociais articuladas nesses espaos. O protagonismo e a cooperao dos usurios so fundamentais para o desenvolvimento das estratgias de RD. A RD comea como prtica de sade em 1989, com aes de troca de seringas na cidade de Santos para usurios de drogas injetveis (UDI). No entanto, somente em 1 de julho de 2005 que o Ministrio da Sade edita a Portaria no 1.028, que define as aes de reduo de danos sociais e sade, decorrentes do uso de produtos, substncias ou drogas que causem dependncia, compreendam uma ou mais das medidas de ateno integral sade [...] praticadas respeitando as necessidades do pblico alvo e da comunidade. A partir disso, institui-se a RD como prtica de sade pblica nacional e incentiva-se sua articulao com outros programas da rede de sade, como os servios de sade mental (Portaria n 1059 do MS) e o PACS/PSF, em consonncia com os princpios do SUS de universalizao, integralidade e equidade. O movimento instituinte da reforma psiquitrica, no Brasil, produziu mudanas no aparelho de Estado, como as que se configuraram na Lei n 1.026/01, que institui a reforma psiquitrica, e na implantao de Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras drogas (CAPSad). Atualmente a reforma psiquitrica passa por um processo de institucionalizao de suas prticas, que pode levar burocratizao dos servios. Esse um dos desafios polticos dos servios substitutivos de sade mental: desviar das pedras no caminho para no levar uma topada na burocracia de Estado e nos seus modos de centralizao poltica. A burocracia nos CAPS pode naturalizar as prticas em sade mental e barrar o poder inventivo na produo de novas prticas de cuidado. As estratgias de RD aparecem nesse momento como um aspecto importante no CAPSad e na integrao com outros programas de sade pblica. Atravs do relato das prticas em RD na cidade de Salvador, vamos analisar o cenrio do Rio de Janeiro e das polticas pblicas de sade. Interessa-nos saber como um servio de sade mental do estado constri a articulao com as estratgias de RD. O texto da dissertao ser desenvolvido na seqncia abaixo apresentada.
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A Reduo de Danos faz parte das estratgias de sade do Programa Nacional de DST/AIDS do Ministrio da Sade e da Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (2003).

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No captulo 1, apresentamos as genealogias da psiquiatria no Brasil e as tecnologias polticas - as disciplinas e o biopoder - que acionam relaes de poder na sociedade, o processo de medicalizao e a politizao da vida no contemporneo. No captulo 2, acompanhamos as linhas polticas dos movimentos sociais na sade, como a reforma sanitria e a reforma psiquitrica brasileira, que participam do processo de democratizao e constituio do SUS, alm da criao de polticas pblicas de sade no Brasil. Os movimentos coletivos na sade abrem espao para as prticas de RD e, na atualidade, promovem articulao com as polticas de sade mental. No captulo 3, abordamos a composio das prticas de RD no Brasil e as suas alianas polticas no desenvolvimento das aes. A RD nasce dentro das polticas de sade para enfrentar a epidemia da AIDS no final da dcada de 1980. Tambm analisamos as formas sociais que constrangem as estratgias da RD nas polticas de lcool e outras drogas, que esto presentes no paradigma da abstinncia e nas aes de guerra s drogas. No captulo 4, relatamos a experincia na Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC) e o trabalho de campo no Centro de Tratamento e Reabilitao de Adictos (CENTRA-RIO), que possibilitar uma viso das prticas atuais na sade mental e como as prticas de RD podem estar presentes nesses espaos. Para documentar essa experincia realizamos 11 entrevistas com os trabalhadores desse servio e tambm utilizamos dirios de campo. Ressaltamos que o tema da pesquisa fruto de uma srie de questionamentos ticos e polticos realizados a partir de experincias vividas na cidade de Salvador, como a militncia no movimento da Luta Antimanicomial, participao em grupos de estudos e principalmente, o estgio no campo das polticas de lcool e outras drogas na ARD-FC. Este trabalho se pautava pela educao em sade, tendo como princpios a cidadania, os direitos humanos, a autonomia e acesso dos usurios de drogas aos servios de sade pblica, assim como a ativao de redes comunitrias. O trabalho de campo realizado neste projeto permitiu uma viso da interface entre os servios de sade e o trabalho no territrio, que possvel com o mtodo da RD. Nossos questionamentos se voltam para os desafios da poltica de sade mental em curso no Brasil que podem configurar novas formas de cuidado em relao aos usurios de drogas nos CAPSad. Defendemos que a estratgia de RD pode fortalecer redes e fazer uma linha de fuga na clnica e na poltica de drogas do Brasil, acionar movimentos e lutas coletivas na sade pblica.

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1 GENEALOGIAS DA PSIQUIATRIA NO BRASIL

Chamemos, se quiserem, de genealogia o acoplamento dos conhecimentos eruditos e das memrias locais, acoplamento que permite a constituio de um saber histrico das lutas e a utilizao desse saber nas tticas atuais. Michel Foucault

1.1 A pesquisa genealgica: uma microfsica do poder A genealogia cinza, como so os documentos esquecidos em algum arquivo espera de um pesquisador atento. Documentos perdidos, amontoado de papis que no servem mais s instituies que os produziram, mas que carregam a marca do poder que elas exerceram. Teses mdicas, regulamentos, pareceres e pronturios que hoje nos parecem risveis e, no entanto, produziram prticas sociais poderosas. Foucault nos diz que a genealogia meticulosa e pacientemente documentria. Ela trabalha com pergaminhos embaralhados, riscados, vrias vezes reescritos (FOUCAULT, 2005a, p. 15). Assim falava Nietzsche na sua genealogia da moral (1999, p. 13) acerca da coisa documentada, o efetivamente constatvel, o realmente havido, numa palavra, a longa, quase indecifrvel escrita hieroglfica do passado moral humano! Ser que a histria da psiquiatria asilar tem tambm na cor cinza a expresso do seu saber e das suas instituies? Quem j entrou em um manicmio ou hospital psiquitrico j deve ter sentido o cheiro acre e a gravidade que emanam desses lugares. Cores frias nas paredes, nas faces, em mdicos, psiclogos, tcnicos e pacientes. Um quadro, certamente, onde as luzes de Van Gogh no conseguiram penetrar. Um cinza sobre cinza2 que nos faz crer, ao menos por um segundo, que ao invs de uma casa de sade acabamos, por descuido, de penetrar numa priso3. Deleuze, em seu livro sobre Foucault, diz que este sempre soube pintar quadros maravilhosos como fundo de suas anlises (DELEUZE, 1998, p. 33). Do vermelho dos suplcios ao cinza da disciplina. Enquanto a anlise torna-se cada vez mais microfsica, os quadros tornam-se cada vez mais fsicos. A sutileza de Foucault est em apresentar as foras
Deleuze refere-se ao cinza sobre cinza das prises (DELEUZE, 1998, p.34). Lima Barreto narra a viso do hospcio: No primeiro aspecto, no se compreendia bem esse pasmo, esse espanto, esse terror do povo por aquela casa imensa, severa e grave, meio hospital, meio priso, com seu alto gradil, suas janelas gradeadas, a se estender por uns centos de metros, em face do mar imenso e verde, l na entrada da baa, na Praia das Saudades. (BARRETO, 1998, p. 62).
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que compem o quadro, como aquelas que esto vivas nas instituies psiquitricas, evidenciando no seu processo de produo as foras que a atravessam. Isso impede as tentativas de naturalizao das produes sociais e histricas como so a priso e o hospcio. Na sua pesquisa genealgica, o que interessa so os abalos, as rupturas e descontinuidades do saber e do poder contra a regularidade triunfante de um saber cientfico que tudo quer englobar. Por isso, o genealogista investiga as resistncias e as lutas no interior das relaes de poder. Um genealogista se ocupa das mincias, das tenses e lutas que atravessam o corpo do saber e do poder. Da mesma forma preciso acompanhar as linhas que essas foras desenham no socius. Os pequenos deslocamentos podem produzir grandes terremotos. Ali, onde parece anunciar-se uma continuidade, o genealogista marca uma ruptura, um corte. Da, para a genealogia, um indispensvel demorar-se: marcar a singularidade dos acontecimentos, longe de toda finalidade montona (FOUCAULT, 2005a, p. 15). A pesquisa genealgica , tambm, uma batalha poltica que se evidencia na insurgncia dos saberes sujeitados contra a identidade monoltica da cincia. Os saberes sujeitados so aqueles contedos histricos que foram mascarados por uma coerncia funcional ou em sistematizaes formais, como marca Foucault nos saberes expressos na vida dos homens infames (FOUCAULT, 2006c), em que o poder joga luz sobre vidas at ento obscuras, fazendo-as brilhar, s vezes tragicamente, na sua singularidade. Existncias que esto destinadas a passar sem deixar rastro na histria e foram trazidas luz por seus embates com o poder. Tais homens sem glria alguma (pederastas, agiotas, bbados) no se parecem em nada com figuras solenes da soberania. Esses saberes minoritrios4 foram sufocados pela histria monumental dos grandes feitos, que reduzem todas as lutas e rapinas do processo histrico a uma conseqente pacificao conciliadora. No entanto, ainda pela histria que temos a possibilidade de descobrir as fendas e rachaduras provocadas por lutas desses saberes desqualificados. na verificabilidade dos documentos histricos que o inaudito pode se apresentar como uma memria bruta dos combates. So nesses papis riscados, embaralhados uns sobre os outros, que se fez ver a maneira pela qual o saber da loucura foi silenciado historicamente em nome da razo como
Sobre essa questo, Guattari expe: Quanto minoria e marginalidade, eu veria minoria mais no sentido de um devir, um devir minoritrio (exemplos: um devir minoritrio para a literatura, que seria uma sada para as redundncias dominantes, um devir-criana, um devir-multido, etc.), enquanto que marginalidade seria mais sociolgico, mais passivo (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p.143).
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mostra Foucault na sua Histria da loucura (1978), assim tambm aparecem as resistncias e lutas dos considerados desviantes numa sociedade que prima pela norma. Nesse sentido, a perspectiva genealgica proposta por Foucault marca muito bem o que vm a ser esses saberes sujeitados, saberes que vm de baixo, da sujeira, que so sujos de sangue e da poeira cinzenta5, e esto ligados prpria experincia do mdico, do enfermeiro e do psiclogo, mas tambm de outro lado, do louco, do marginal ou mesmo do drogado, ou seja, dessas existncias infames. Experincias que promovem efeitos de crtica nas foras institudas (LOURAU, 1975). Isso afirmado por Foucault nessa passagem com grande fora de anlise:
E foi pelo reaparecimento desses saberes de baixo, desses saberes no qualificados, desses saberes desqualificados mesmo, foi pelo reaparecimento desses saberes: o do psiquiatrizado, o do doente, o do enfermeiro, o do mdico, mas paralelo e marginal em comparao ao saber mdico, o saber do delinqente, etc. esse saber que denominarei, se quiserem, o saber das pessoas (e que no de modo algum o saber comum, um bom senso, mas, ao contrrio, um saber particular, um saber local, regional, um saber diferencial, incapaz de unanimidade e que deve sua fora apenas contundncia que ope a todos aqueles que o rodeiam) , foi pelo reaparecimento desses saberes locais das pessoas, desses saberes desqualificados, que foi feita a crtica (FOUCAULT, 2005b, p. 12).

A genealogia, como atitude de pesquisa, coloca-se contra os poderes centralizadores da cincia positiva. Dessa maneira, as genealogias so, de forma precisa, anticincias. Lutam contra os efeitos polticos da institucionalizao e tambm em relao ao funcionamento dos discursos cientficos com estatuto de verdade numa sociedade centrada no controle como a nossa. Essa institucionalizao e as verdades cientficas investem sobre esses saberes minoritrios com uma fora quase irresistvel. A partir do trabalho empreendido na Histria da loucura (1978), Foucault evidencia o longo caminho que a loucura atravessou da Stultifera navis 6 a senhora das passagens at a rigidez do asilo. O louco transformou-se em objeto do saber e do poder mdico. O murmrio da loucura foi abafado pela marcha triunfante da razo. O enunciado do louco transformou-se em sintoma de doena mental; suas produes singulares, em evidncia de alienao e ausncia de obra. As prises se multiplicaram no corpo e nas palavras, a o poder potencializa sua norma. Foucault pretende, com sua genealogia do poder, fazer emergir [...] saberes locais, descontnuos, desqualificados, no-legitimados, contra a
instncia terica unitria que pretende filtr-los, hierarquiz-los, orden-los, em
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O suplcio de Damiens descrito por Foucault no livro Vigiar e punir (FOUCAULT, 1987, p. 9). A Nau dos Loucos descrita na Histria da loucura (FOUCAULT, 1978, p. 3).

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nome de um conhecimento verdadeiro, em nome de uma cincia verdadeira que seria possuda por alguns (FOUCAULT, 2005b, p. 13).

A anlise microfsica do poder ensejada pela genealogia, importante que se diga, no expressa uma preocupao unicamente com as pequenas coisas. No uma micro-anlise das instituies que se ope a uma macro-anlise do Estado. A questo, aqui, de mtodo (sistemas de referncia7) e no de escala ou dimenso do objeto de pesquisa. Com efeito, a microfsica do poder busca perscrutar as foras, traar as genealogias das formaes histricas8, cartografar mais os movimentos e as relaes do que as formas institudas. Dessa maneira, ela parte da disperso das foras sociais para chegar aos estratos que foram sedimentados como regularidades histricas. Deleuze revela que os estratos so formaes histricas, positividades ou empiricidades. Camadas sedimentares, eles so feitos de coisas e palavras, de ver e de falar, de visvel e de dizvel (DELEUZE, 1998, p. 57). Por isso, possvel realizar uma anlise microfsica da formao do Estado, como fez Foucault ao investigar o lento caminho do poder pastoral9 e a configurao do Estado moderno. O Estado no compreendido por ele a partir de uma teoria geral, de onde derivaria uma essncia poltica. Nesse sentido, o modo de governo propiciado pelo poder pastoral, como um astucioso processo de individualizao e totalizao da populao, uma racionalizao poltica incorporada pelo Estado sua governabilidade.
Isso se deve ao fato de que o Estado moderno ocidental integrou numa nova forma poltica uma antiga tecnologia de poder, originada nas instituies crists. Podemos chamar essa tecnologia de poder pastoral (FOUCAULT, 1995, p. 236).

Surge a criao de uma tecnologia poltica de guiar o rebanho, que, ao mesmo tempo, visa conduzir todos e cada um para a salvao. O poder pastoral no apenas uma forma de poder que comanda; deve tambm estar preparado para se sacrificar pela vida e pela salvao do rebanho (Ibidem). Refinando a argumentao em relao tecnologia do poder pastoral, Foucault afirma que o Estado moderno leva em conta a vida dos indivduos para captur-las dentro dessa sofisticada mquina de centralizao poltica, integrando-as a uma nova forma a partir de
Deleuze e Guattari afirmam que: A diferena entre uma macro-histria e uma micro-histria no concerne de modo algum ao tamanho das duraes consideradas, o grande e o pequeno, mas sistemas de referncia distintos, conforme se considere uma linha sobrecodificada de segmentos ou um fluxo mutante de quanta.. Esses fluxos de quantia so foras no-quantificveis por formas como classe, Estado, infra-estrutura, mas que na sua microfsica promovem transformaes nas formas molares e atravessam o prprio Estado. (DELEUZE e GUATTARI, 1996, p.101) 8 Para Michel Foucault: A genealogia a histria como um carnaval organizado (FOUCAULT, 2005a, p. 34). 9 A partir do sculo XVIII, no poder pastoral da cristandade, se evidencia o surgimento de uma tecnologia de poder sobre o homem que opera entre a populao e o indivduo a partir de uma anlise minuciosa desses dois plos.
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modelos especficos. Segundo ele, podemos considerar o Estado como a matriz moderna da individualizao ou uma nova forma de poder pastoral (FOUCAULT, 1995, p. 237). Assim aparecem as foras histricas que na modernidade configuram-se como um mecanismo de poder e um novo modo de governo incorporado ao Estado. Atravs da perspectiva genealgica, o filsofo tambm empreendeu uma anlise microfsica das tecnologias polticas modernas, tais como a sociedade disciplinar em obras como Vigiar e punir (1987), O poder psiquitrico (2006b); e do biopoder em Histria da sexualidade I (2006a), Em defesa da sociedade (2005b), Nacimiento de la biopolitica (2007), e Segurana, territrio e populao (2004), s para citar alguns trabalhos. Essas anlises no tomam o poder como uma propriedade de alguns e que faltaria a outros, mas como relaes estratgicas. Por isso, para Foucault o poder no o primado da propriedade. Na anlise foucaultiana, o exerccio do poder no nasce de uma relao contratual entre o povo e o soberano, mas surge em ato por efeito de prticas. As estratgias de poder se exercem em diferentes espaos sociais, sejam nas prises, escolas, hospcios, ou mesmo numa relao de amizade ou familiar. Dessa forma, as prticas produzem relaes de poder, ao mesmo tempo em que so criados modos de resistncia. Ao traar o exerccio do poder dessa maneira, Foucault enfatiza no seu trabalho os termos: estratgias, tticas e relaes de foras. Essas relaes estratgicas, j que o poder no absoluto e repressivo, funcionam como um sistema instvel e dinmico, um arranjo aberto a mltiplas resistncias, que sofrem interferncias de todos os lados. Algo sempre escapa nas relaes de poder, parece escoar pelas suas frestas para formar outros traados. Podemos notar essas estratgias que invertem as relaes de poder nessa passagem do texto de Deleuze e Guattari:
A anlise das disciplinas ou micropoderes, segundo Foucault (escola, Exrcito, fbrica, hospital, etc.), atestam esses focos de instabilidade onde se afrontam reagrupamentos e acumulaes, mas tambm escapadas e fugas, e onde se produzem inverses (DELEUZE e GUATTARI, 1996, p. 106).

Considerando o que foi dito, estamos interessados, como nos ensina Foucault, nas foras que promovem escapadas, resistncias, linhas de fuga que produzem novas prticas sociais e outros territrios existenciais (ROLNIK, 2007). As relaes de poder no esto baseadas na violncia, mas tm nas manifestaes de violncia a sua zona limtrofe. necessrio certo grau de liberdade para que as relaes de poder sejam possveis, uma vez que a relao baseada na violncia fecha todas as possibilidades; no tem, portanto, junto de si, outro plo seno aquele da passividade

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(FOUCAULT, 1995, p. 243). As resistncias esto sempre presentes como possibilidades abertas nas relaes de poder. Com efeito, no existe uma excluso entre processos de libertao e relaes de poder, mas um jogo complexo de aes, ou melhor, a possibilidade da conduo de condutas de si e dos outros, que, por sua vez, no esto centradas na coero ou na violncia. Em situaes clssicas de violncia e coero, como o caso da escravido, no h espao para as relaes de poder. Para que elas sejam atuantes necessrio que exista, em ltima anlise, a produo de novas relaes, a possibilidade de fuga. Podemos afirmar que o poder funciona em relao produtiva a partir de mltiplas formas de resistncia. As relaes de poder se exercem de maneira coextensiva no conjunto das redes sociais, o que implica, tambm, de forma imanente, processos de resistncia que promovem a criao de redes cooperativas diante das relaes de assujeitamento e controle. Por isso, para pensar as relaes de poder, talvez devssemos investigar as resistncias e as tentativas de dissociar essas relaes (FOUCAULT, 1995, p. 234). Aqui, preciso frisar, que apesar de ser caracterizado como o pensador do poder, Foucault marca de maneira precisa qual o objetivo principal de seu trabalho no texto O sujeito e o poder (1995). Diz ele que seu esforo no foi analisar o fenmeno do poder nem elaborar os fundamentos de tal anlise (FOUCAULT, 1995, p. 232). Seu trabalho est preocupado em criar uma histria dos diferentes modos pelos quais, em nossa cultura, os seres humanos se transformaram em sujeitos (Idem). Ou seja, como possvel na contemporaneidade a constituio de um governo da individualizao, uma tecnologia poltica que produz subjetividades e tambm formas de assujeitamento. De sua maneira, Guattari analisa essas produes de subjetividades como processos de assujeitamento da individualizao social que funcionam em nvel micropoltico (GUATTARI, 2007, p. 39). Nesse sentido, as lutas transversais da atualidade resistem ao processo de assujeitamento e controle, e apostam em outros modos de produo de subjetividade.
So lutas que questionam o estatuto do indivduo: por um lado, afirmam o direito de ser diferente [...]. Por outro lado, atacam tudo aquilo que separa o indivduo, que quebra sua relao com outros [...], fora o indivduo a voltar para si mesmo e o liga sua prpria identidade de modo coercitivo (FOUCAULT, 1995, p. 234-235).

Tendo em vista essas palavras de Foucault, quando falamos na pesquisa de subjetivao, queremos apontar para um processo de produo que rompe com a subjetividade sendo esta considerada enquanto interioridade que remete, necessariamente, a um sujeito do conhecimento j dado ou a uma identidade estabelecida. O conceito de subjetivao, por outro

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lado, exprime a noo da subjetividade produzida de modo impessoal por diversas instituies sociais. Dessa forma, apontamos para as relaes de resistncia aos modos de subjetivao/assujeitamento produzidos nos dispositivos disciplinares e de controle social. Na atualidade, esses dispositivos sociais tambm esto ligados ao funcionamento do capitalismo contemporneo que engloba, tambm, as experincias do socialismo burocrtico, o que Guattari chamou de Capitalismo Mundial Integrado (CMI).
A produo de subjetividade pelo CMI serializada, normalizada, centralizada em torno de uma imagem, de consenso subjetivo referido e sobrecodificado por uma lei transcendental. Esse esquadrinhamento da subjetividade o que permite que ela se propague em nvel da produo e do consumo das relaes sociais, em todos os meios (intelectual, agrrio, fabril, etc.) e em todos os pontos do planeta (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p. 48).

As resistncias e as lutas micropolticas produzem modos de subjetivao originais e singulares, processos de singularizao subjetiva (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p. 54). Essas produes tentam escapar e furar o cerco operado pelos modelos dominantes disseminados pela lgica binria do CMI. Guattari articula, dessa forma, as resistncias e os processos de singularizao. Ele explica:
O que estou chamando de processos de singularizao algo que frustra esses mecanismos de interiorizao dos valores capitalsticos, algo que pode conduzir afirmao de valores num registro particular, independente das escalas de valor que nos cercam e espreitam de todos os lados (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p. 55-56).

A subjetivao um processo de produo social, no qual a funo indivduo criada na modernidade um dos seus efeitos possveis. A crtica foucaultiana aponta para as resistncias da atualidade e marca que a luta contra as formas de sujeio contra a submisso da subjetividade est se tornando cada vez mais importante [...] (FOUCAULT, 1995, p. 236). Nesse caminho, procura das resistncias aos modos de dominao, Foucault se interessa pelas prticas de si e pelos processos de subjetivao na Antigidade que abrem perspectivas de analisar eticamente o presente em que vivemos. Essas pesquisas esto inseridas nas suas ltimas obras Histria da sexualidade A vontade de saber; O uso dos prazeres; O cuidado de si. Nessas obras, ele vai traar a maneira pela qual as prticas de si constituem uma tica e produzem modos de subjetivao. A partir da pesquisa histrica das prticas de si e o domnio em relao aos prazeres (aphrodisia) entre os gregos, vemos o desenvolvimento de uma esttica da existncia na Antigidade Clssica greco-romana.

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Os gregos construram um regime dos prazeres, no qual os homens livres, a partir de prticas de si, buscam atingir a temperana (enkrateia) em relao aos prazeres apetitosos (comida, bebida e sexo).
Os atos sexuais devem, portanto, ser submetidos a um regime extremamente cauteloso. Mas esse regime bem diferente daquilo que poderia ser um sistema prescritivo que procurasse definir uma forma natural, legtima e aceitvel das prticas (FOUCAULT, 2005d, p. 127).

Essas prticas para os gregos no eram prescritivas ou normativas, mas constituam modos de subjetivao ligados ao cuidado de si diante dos prazeres que poderiam usufruir enquanto homens livres, tais como a relao sexual extraconjugal, a relao com rapazes, a relao com o corpo e a verdade questo muito cara aos filsofos. Essa relao tica com os prazeres evidencia como as prticas implicam diferentes modos de subjetivao atravs da criao de um cuidado de si. O uso dos prazeres dos gregos muito distinto da hermenutica do sujeito empreendida pela moral crist. O cristianismo produziu, posteriormente, um indivduo inteiramente novo em que o prazer associado ao mal e ao pecado. Os cdigos morais da cristandade pregam a abstinncia e a castidade em relao aos prazeres da carne de maneira normativa (SISSA, 1999). Surge, na era crist, um novo modo de relao consigo mesmo que passa pela inquirio dos desejos da carne espao da interioridade e investigao dos pensamentos, sentimentos e intenes , ou seja, a criao de uma hermenutica do desejo. Deleuze, lendo a obra de Foucault, apresenta as dobras operadas pelos processos de subjetivao nos gregos e nos cristos, e prope uma distino entre a relao com o prazer e o desejo, assim como, saber e verdade:
A frmula mais geral da relao consigo : o afeto de si consigo, ou a fora dobrada, vergada. A subjetivao se faz por dobra. Mas h quatro dobras, quatro pregas da subjetivao tal como os quatro rios do inferno. A primeira concerne parte material de ns mesmos que vai ser cercada, presa na dobra: para os gregos, era o corpo e seus prazeres, os aphrodisia; mas, para os cristos, ser a carne e seus desejos; o desejo, uma modalidade substancial completamente diferente. A segunda dobra a relao das foras, no seu sentido mais exato; pois sempre segundo uma regra singular que a relao de foras vergada para tornar-se relao consigo; certamente no a mesma coisa quando a regra eficiente natural, ou divina, ou racional, ou esttica... A terceira dobra a do saber, ou dobra da verdade, por construir uma ligao do que verdadeiro com o nosso ser, e de nosso ser, que servir de condio formal para todo o saber, para todo o conhecimento: que no se faz da mesma maneira entre os gregos e entre os cristos, em Plato, Descartes ou Kant. A quarta dobra o prprio lado de fora [...] (DELEUZE, 1998, p. 11).

Saltando da Antigidade e das prticas crists, aqui enunciadas, para o sculo XIX, vemos a consolidao de um saber cientfico sobre o homem, da constituio da

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individualidade e da individualidade normal ou anormal, do sujeito perigoso e desviante que nasce com as prticas de controle e vigilncia. Essas prticas sociais constituem modos de subjetivao que so prprios das sociedades disciplinares, que constituem inmeras instituies sociais do sculo XIX e esto vivas at o presente. Podemos ver essas prticas na priso e no asilo. Essas relaes de poder so visveis no tratamento e governo dos usurios de drogas nos dispositivos disciplinares, que aprofundaram modos de sujeio, e tambm de subjetividades construdas por essas prticas sociais, presentes na poltica de abstinncia guiada por regras morais e prticas de seqestro. A relao entre prazer e pecado tambm est presente nas comunidades teraputicas de orientao religiosa, que pregam a abstinncia para os usurios de drogas como nico caminho a ser seguido. Essas prticas, muitas vezes, reeditam o funcionamento de um poder pastoral no governo dos indivduos, como o caso dos usurios de drogas, associando prazer com o pecado e encaminhando o rebanho para a salvao atravs da abstinncia. O desafio promover novos modos de subjetividade, processos singulares que desviem das identidades que esse tipo de poder quer firmar como verdadeiras. Entre elas, podemos destacar, em relao aos usurios de drogas, a criao de identidades vinculadas doena, ao crime e ao pecado. Podemos entender, a partir disso, que o prprio sujeito do conhecimento nunca preexistente na relao, mas tambm produzido pelo efeito de prticas sociais, sejam elas judicirias e cientficas. Como Foucault afirma na conferncia realizada no Rio de Janeiro em 1973:
Meu objetivo ser mostrar-lhes como as prticas sociais podem chegar a engendrar domnios de saber que no somente fazem aparecer novos objetos, novos conceitos, novas tcnicas, mas tambm fazem nascer formas totalmente novas de sujeitos e de sujeitos de conhecimento (FOUCAULT, 2005c, p. 8).

As prticas cientficas so validadas socialmente por seu regime de verdade, seu jogo de poder que produz uma verdade. Dessa forma, no podemos esquecer que em toda produo de saber existe uma relao de poder que est em jogo, ou mesmo, uma prtica tica que se quer afirmar. Pode-se falar do carter perspectivo do conhecimento porque h batalha e o conhecimento o efeito dessa batalha (FOUCAULT, 2005c, p. 25). Esses conceitos sero analisados nos prximos captulos, no contexto das estratgias de saber-poder da psiquiatria, ao tempo que buscaremos problematizar as transformaes que o movimento da Reforma Psiquitrica e da Reduo de Danos (RD) produzem atualmente na

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clnica e na poltica de drogas. O contexto histrico abordado no ser a totalizao ou uma formao linear, mas sim por agenciamentos e rizomas10. A construo de agenciamentos rizomticos no plano da histria provoca fraturas na concepo teleolgica do processo histrico, guiada para alguma finalidade e organizada de maneira determinista e mecnica, pois um rizoma no cessaria de conectar cadeias semiticas, organizaes de poder, ocorrncias que remetem s artes, s cincias, s lutas sociais (DELEUZE e GUATTARI, 1995, p. 15-16). A abordagem genealgica encara a histria em processo de devir, que no mantm uma imagem sempre fixa e imutvel, mas como num caleidoscpio que cria novas formas nunca vistas antes. Em relao ao caminho das prticas contemporneas em sade mental e o movimento da reforma psiquitrica no Brasil junto com as estratgias de RD, vamos insistir na anlise a partir das prticas minoritrias e parciais que funcionam como o remanejamento do caleidoscpio, e no continuao de um crescimento (VEYNE, 1982, p. 173). Como nos ensina Nietzsche na Segunda considerao intempestiva Da utilidade e desvantagem da histria para a vida (2003), ao apresentar trs espcies de usos da histria: monumental, antiquria e crtica. Nietzsche est preocupado com o peso que a histria pode exercer na construo do inaudito, na constituio de novas formas de viver o presente, com uma palavra, na criao. Para ele, a histria crtica pode prestar servios vida. Por isso, na passagem dessa considerao ele aponta que:
[...] o autntico historiador precisa ter a fora para converter o que conhecido por todos em algo inaudito; a fora para anunciar o universal de maneira to simples e profunda que no v a simplicidade para alm da profundidade e a profundidade para alm da simplicidade (NIETZSCHE, 2003, p. 56).

Os perodos histricos demarcados aqui fazem parte da conceituao do objeto de investigao, porm as ligaes entre eles sero definidas no caminho da pesquisa. Se existe um a priori, ele est evidenciado na disperso de foras histricas, como podemos ver nessa passagem da Arqueologia do saber (1972):
A priori, no de verdades que poderiam nunca ser ditas, nem realmente dadas experincia; mas de uma histria que dada, j que das coisas efetivamente ditas. A razo para usar esse termo um pouco imprprio que o a priori deve dar conta dos enunciados em sua disperso, em todas as falhas abertas por sua no-coerncia, em seu cruzamento e sua substituio recproca, em sua simultaneidade que no Assim nos indicam Deleuze e Guattari: Os diagramas arborescentes procedem por hierarquias sucessivas, a partir de um ponto central ao que remete cada elemento local. Os sistemas em rizoma ou em trelia, ao contrrio, podem derivar infinitamente, estabelecer conexes transversais sem que se possa centr-los ou cerclos. (GUATTARI e ROLNIK, 2005 p. 387-388).
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unificvel e em sua sucesso que no dedutvel; em suma, tem que dar conta do fato de que o discurso no tem apenas um sentido ou uma verdade, mas uma histria, e uma histria especfica que no o reconduz s leis de um devir estranho (FOUCAULT, 1972, p. 158).

O historiador Paul Marie Veyne, no seu clebre escrito Foucault revoluciona a Histria, enfatiza como a perspectiva genealgica empreendida pelo filsofo est voltada para as prticas, ou seja, aquilo que os homens fazem:
A histria-genealgica a Foucault preenche, pois, completamente o programa da histria tradicional; no deixa de lado a sociedade, a economia, etc., mas estrutura essa matria de outra maneira: no os sculos, os povos, nem as civilizaes, mas as prticas; as tramas que ele narra so as histrias das prticas em que os homens enxergam verdades e das suas lutas em torno dessas verdades (VEYNE, 1982, p. 180).

Para analisar, na atualidade, as mudanas polticas da sade mental, os dispositivos de sade como o Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad) e as lutas na sade empreendidas pelo movimento da Reduo de Danos (RD), vamos olhar para as provenincias histricas do saber psiquitrico no Brasil e as suas relaes de poder. A psiquiatria surge no Brasil no sculo XIX dentro da medicina social e do projeto de medicalizao da sociedade. Assim, nesse sculo so desenvolvidas duas tecnologias de poder, duas estratgias polticas. Essas tecnologias so: a disciplina e o biopoder. Essas tecnologias desencadearam a politizao do corpo e da populao. Como resultado desse processo, podemos dizer que no contemporneo o poder tem como objetivo poltico a vida. A gesto e o governo da vida, ao mesmo tempo corpo e populao, so algumas das caractersticas principais da poltica atual. Na atualidade queremos pensar como essas tecnologias polticas (disciplina e biopoder), nas prticas sociais voltadas para os usurios de drogas, foram constitudas historicamente e quais so as formas de resistir a esse tipo de sujeio no presente. Por isso, so de nosso interesse as lutas polticas atuais, como a que empreendida pelo movimento da Reduo de Danos (RD). Tendo em vista as transformaes que se processaram nas prticas da psiquiatria durante o sculo XIX e XX, no Brasil, abordamos duas tecnologias de poder da modernidade: estratgias disciplinares e regulamentadoras. A partir dessas tecnologias polticas, possvel entender como se d a medicalizao da sociedade concomitante ao processo de politizao da vida no contemporneo. Esses conceitos sero colocados dentro do quadro da Reforma Psiquitrica brasileira, a partir da dcada de 1980, e que abrem espaos para pensar as prticas de Reduo de Danos (RD)

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articuladas ao Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad) pelas atuais polticas de sade mental. Vamos, agora, abordar as provenincias histricas do saber psiquitrico no Brasil e suas implicaes polticas a partir do sculo XIX na tenso entre as prticas disciplinares e o biopoder. 1.2 Disciplinas e o biopoder Analisando as sociedades europias do sculo XVII, Foucault descreve o aparecimento de dispositivos disciplinares que escapam s formas de poder da soberania e que se intensificam no sculo XVIII. A disciplina como tecnologia de poder aparece a partir do sculo XVII, na tentativa de um ajuste fino e controlado, cada vez mais racional e econmico, entre as atividades produtivas, as redes de comunicao e o jogo de relaes de poder centradas no corpo. Em obras como Vigiar e punir (1987) e o curso no Collge de France, publicadas no livro O poder psiquitrico (2006b), Foucault delineia o funcionamento das tecnologias disciplinares e a produo de assujeitamento. Essas relaes de poder se expressam numa ao de uns sobre ao de outros, sendo elas aes eventuais, futuras ou presentes. Foucault, com sua analtica do poder, assinalou o intenso processo de estatizao das tecnologias disciplinares na modernidade. O Estado incorporou essas relaes com uma fora avassaladora, para maior eficincia dos seus modos de interveno e produo social. Essa tecnologia de poder est voltada para o corpo e tem como efeito uma produo de saber. No hospital, o autor percebeu como a observao permanente sobre o corpo e as prticas de exame tiveram uma importncia fundamental na transformao epistemolgica mdica. O olhar quase ininterrupto sobre o corpo do doente foi a condio de possibilidade da emergncia da clnica mdica baseada na anatomia patolgica. Como podemos ver nessa passagem de O nascimento da clnica: A doena, referencivel no quadro, aparece atravs do corpo. Neste, ela encontra um espao cuja configurao inteiramente diferente: espao de volumes e das massas. E mais adiante, em relao criao do mtodo e s condies de visibilidade: Suas regras definem as formas visveis que o mal assume em um organismo doente [...] (FOUCAULT, 1977, p. 09). O exame tambm produz um vertiginoso aumento de documentao sobre os sujeitos: Os procedimentos disciplinares reviram essa relao abaixando o limite da individualidade

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descritvel e fazem dessa descrio um meio de controle e um mtodo de dominao (FOUCAULT, 2006b, p. 62). Essa farta documentao pronturios, regulamentos, normas, entrevistas , produzida por psiclogos, psiquiatras, assistentes sociais e operadores do direito, utilizada, quando necessria, para fixar uma identidade no corpo, seja do louco, doente ou condenado. Os documentos produzem uma verdade sobre o sujeito, constituem o sujeito como efeito e objetivo de poder. A partir da esse saber vai operar sobre as virtualidades, ou seja, vai buscar determinar comportamentos futuros e aes esperadas, e tambm criar tcnicas para evit-las. As prticas disciplinares acionam uma nova tecnologia do poder, assim como uma nova anatomia poltica centrada no corpo. As disciplinas gerem o detalhe, da contagem do tempo e na economia dos corpos, na distribuio das foras e no esquadrinhamento do espao. Com isso, essa relao de poder se configura como uma antomo-poltica. A disciplina age intensamente no corpo. Durante os sculos XIX e XX, os dispositivos psiquitricos exercitaram, desenvolveram e promoveram essas tecnologias disciplinares. Seja na produo de sintomas, na constituio do comportamento normal e anormal, na diviso do tempo e das singularidades somticas dentro do hospcio.
Portanto vocs tm no poder disciplinar uma srie constituda pela funo-sujeito, a singularidade somtica, o olhar constante, a escrita, o mecanismo de punio infinitesimal, a projeo da psique e, finalmente, a diviso normal-anormal (FOUCAULT, 2006b, p. 63).

O espao asilar tambm pode ser caracterizado pelas prticas de vigilncia constante a partir do princpio panptico: Ver tudo, o tempo todo, todo o mundo (FOUCAULT, 2006b, p. 65). A disciplina como mecanismo poltico aciona, ento, certa disposio de poder dentro do asilo. A ordem da disciplina, em uma de suas formas, se expressa no poder do mdico e na funo teraputica baseada no saber produzido em cima do corpo do doente. A marca da relao entre o mdico e o doente ser a distncia que os separa, ou seja, a dissimetria de poder de um sobre o outro. O doente mental, dentro dessa maquinaria, se constitui como o resduo de todas as disciplinas, aquele que inassimilvel nas escolas, no Exrcito e pelo poder policial. Ele o resduo de todas as tramas do poder disciplinar. Esses procedimentos, pautados na disciplina, buscam normalizar os sujeitos ao produzir normas hierrquicas e centralizao do poder (FOUCAULT, 2006b). Foucault discorre em relao ao poder da psiquiatria assinalando os resqucios da soberania nas prticas mdicas e asilares do sculo XIX: Parece-me que, se quiser fazer uma

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verdadeira histria da psiquiatria, em todo caso da cena psiquitrica, tem que situ-la nessas sries de cenas de cerimnia de soberania (FOUCAULT, 2006b, p. 65). Por sua vez, Basaglia, em A instituio negada (1991), relata a crueldade envolta nas relaes do poder dentro do hospital psiquitrico. Os poderes disciplinares so entendidos como formas de controle dos tcnicos (psicoterapeuta, assistente social, psiquiatra, psiclogo de empresa, etc.) sobre o doente mental. As relaes de poder so escamoteadas pelos administradores da violncia, sendo eles prprios operadores da disciplina e da violncia em nome da tcnica. Como podemos ver nesse trecho do seu texto:
O novo psiquiatra social, o psicoterapeuta, o assistente social, o psiclogo de empresas, o socilogo industrial (para citar apenas alguns) so unicamente os novos administradores da violncia do poder, na medida em que suavizando as asperezas, dissolvendo as resistncias, resolvendo conflitos engendrados pelas instituies limitam a permitir, mediante sua ao tcnica aparentemente reparadora e noviolenta, a perpetuao da violncia global. Sua tarefa que se chama teraputica orientadora consiste em preparar os indivduos para que aceitem suas condies de objetos da violncia, dando por aceito que, alm das diversas modalidades de adaptao que possam escolher, ser objeto de violncia a nica realidade que lhe permitida (BASAGLIA, 1991, p. 8).

Com isso, Basaglia refere-se ao novo modelo tcnico-especializado como uma reformulao do processo de inferioridade social trazido pelo conceito de diversidade biolgica, que sancionava por outra via a inferioridade moral e social do diferente (Ibidem, grifos seus). As tecnologias disciplinares incidem sobre diversos dispositivos sociais, sejam estes a escola, a fbrica, a caserna e o asilo. Essas tecnologias visam produzir um corpo til e dcil, objetivo ao mesmo tempo poltico e econmico:
Esses mtodos que permitem o controle minucioso das operaes do corpo, que realiza a sujeio constante das suas foras e lhes impem uma relao de utilidadedocilidade, so o que podemos chamar as disciplinas (FOUCAULT, 1987, p. 118).

O capitalismo promoveu uma socializao do corpo enquanto fora de produo, e o controle sobre o corpo foi um dos primeiros objetivos polticos do capital. Produzir um corpo apto para a produo em srie, imperativo do capitalismo industrial, foi to importante quanto o controle da mercadoria pelo capitalista. Esse controle estrito sobre o corpo se faz necessrio para manejar a fora de trabalho, a qual a nica mercadoria que o trabalhador dispe para vender ao capital. Marx apresentou com acuidade essa idia referente jornada de trabalho diria e organizao do tempo dos trabalhadores no sculo XIX na sua obra mxima, O Capital (1969):

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Um homem no pode, durante um dia de 24 horas, despender seno uma determinada quantidade de fora vital. Do mesmo modo um cavalo no pode trabalhar mais do que 8 horas por dia. A fora tem necessidade de repousar, de dormir uma parte do dia; durante outra parte o homem precisa satisfazer outras necessidades fsicas: alimentar-se, lavar-se, vestir-se, etc. Fora deste limite puramente fsico, o prolongamento da jornada de trabalho se choca com as barreiras morais. O operrio deve dispor de um certo tempo para a satisfao de certas necessidades intelectuais e sociais, cujo nmero e extenso so determinados pelo estado geral da civilizao (MARX, 1969, p. 54).

Com isso, no podemos pensar o capitalismo sem a utilizao dessas tcnicas de domesticao do corpo, assim tambm essas prticas no podem ser pensadas sem o modo de produo determinado operado pelo capital. As duas so indispensveis e s podem ser entendidas no mesmo plano de anlise uma no possvel sem a outra. Esse trecho de O Capital nos apresenta como a vida dos operrios disciplinada e sua fora vital canalizada para os imperativos da produo industrial. Foucault analisa como essa maquinaria de poder toma o corpo como objeto do seu investimento poltico. Desenvolve-se uma anatomia poltica que, atravs de diversas tcnicas, produz, suscita, sujeita as foras e dissocia o poder do corpo.
A disciplina aumenta as foras do corpo (em termos econmicos de utilidade) e diminui essa mesma fora (em termos polticos de obedincia). Em uma palavra: ela dissocia o poder do corpo; faz dele por um lado uma aptido, uma capacidade que ela procura aumentar; e inverte por outro lado a energia, a potncia que poderia resultar disso, e faz dela uma relao de sujeio estrita. Se a explorao econmica separa a fora e o produto do trabalho, digamos que a coero disciplinar estabelece no corpo o elo coercitivo entre uma aptido aumentada e uma dominao acentuada (FOUCAULT, 1987, p. 119).

Dessa forma, tambm a medicina operou sobre esse corpo socializado para a produo. O capital investiu no corpo, assim como a medicina produz seu saber atravs desses corpos colocados em observao minuciosa. O corpo til e dcil aos ditames do capital tambm apreendido dentro dos fenmenos de populao pelo saber mdico. Por isso, Foucault diz que: O corpo uma realidade biopoltica. A medicina uma estratgia biopoltica (FOUCAULT, 2005a, p. 80). Foi no somtico e no biolgico que a sociedade regida pelas foras do capital operava seu controle com a ajuda da medicina social e das cincias humanas nascentes. Esse investimento poltico dos saberes mdicos sobre a vida, que uma das faces do biopoder, emergiu no sculo XIX com a luta dos mdicos em demonstrar a relevncia do seu saber para toda a sociedade. Para isso, os mdicos buscaram exercer seu poder em instituies

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como o asilo e hospitais, que no Brasil estavam sob o controle de irmandades religiosas, como nas Santas Casas de Misericrdia11.
Na fundao da psiquiatria, o hospcio foi concebido como o lugar de exerccio da ao teraputica. Tendo como objetivo destruir a loucura, caracterizando-se por uma ao que no se d como negativa, dedicada a impedir, tolher e afastar, mas como positiva, recuperadora, a psiquiatria precisa ser instrumentalizada com uma srie de dispositivos que possibilitem a eficcia da sua interveno (MACHADO et al., 1978, p. 429).

A batalha dos mdicos tentava incorporar esses espaos que, at ento, tinham uma atuao pouco medicalizada. O primeiro hospcio do Brasil, construdo em 1852 no Rio de Janeiro pelo poder imperial, demonstra como o saber mdico estava afastado dos asilos que eram comandados por irmandades religiosas. S a partir de 1890 que o controle mdico passa a se tornar efetivo e produzir a marca do seu saber (MACHADO et al., 1978). Ao contrrio do que acontecia na Europa, onde o surgimento do asilo esteve desde o incio associado produo de um saber especializado, no Brasil o Hospcio de Pedro II um exemplo de como os grandes hospitais e os espaos asilares estavam distantes da produo acadmica. Somente com o raiar da Repblica que os mdicos conseguiram fazer desse espao um lugar de poder da medicina e, a partir dele, intervir com o saber mdico em toda a sociedade. O Estado moderno abrigou dentro do seu corpo prticas disciplinares como uma de suas racionalidades polticas. No entanto, no necessariamente no Estado que as prticas disciplinares surgem. Essas prticas aparecem muitas vezes de forma fragmentria em diversas instituies, espaos laterais ou limiares ao aparelho do Estado. Essas instituies produzem um saber-poder que pode ou no ser incorporado pela racionalidade estatal. As prticas disciplinares das prises, hospitais e casernas foram usadas diversas vezes para aumentar a potncia poltica e econmica do Estado. No sculo XX, afirmou-se a coexistncia da sociedade disciplinar, na qual a psiquiatria clssica estava colocada de forma prioritria e o contexto biopoltico, que opera por outra tecnologia de poder, no mais unicamente a antomo-poltica do corpo, mas o controle poltico da populao. O poder se ocupa agora dos processos prprios da vida.

A luta pelo controle mdico dos hospitais, incluindo o Hospcio de Pedro II (1852), foi travada desde a primeira metade do sculo XIX e continuou com a construo dos asilos psiquitricos, das colnias agrcolas e dos manicmios judicirios no sculo XX. At hoje essa direo poltica disputada por dentro e por fora da Reforma Psiquitrica brasileira. Podemos ver essas lutas nas instituies que so contrrias Reforma Psiquitrica como a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) e a Federao Brasileira de Hospitais (FBH).

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De acordo com as anlises de Foucault, a constituio do biopoder um longo processo, que se inicia no final do sculo XVIII e se aprofunda no sculo XX. O biopoder articula-se com o poder mdico, pois esta uma tcnica poltica de interveno sobre a populao. Essas tecnologias do poder promovem uma assuno da vida, uma vez que investem em seus fenmenos prprios, como nascimento, morte, doenas, dos efeitos do meio, dispositivo da sexualidade, etc. (FOUCAULT, 2006a, p. 152). O diagrama do biopoder considera a populao dentro dos clculos econmicos, dessa forma, o ser vivo se transforma numa das fontes de riqueza das naes. A passagem do poder de tipo soberano, que tinha como centro o poder de morte e de confisco, configura-se agora no poder de produzir e conduzir a vida que se estende a toda populao. Incitar, suscitar, combinar formas de vida. O poder ganha uma positividade que escapa ao alcance da soberania (FOUCAULT, 2006a). Forma-se uma aliana entre tecnologia disciplinar e o biopoder para a constituio de uma sociedade de normalizao, na qual se cruzam a norma disciplinar, que constituinte das instituies psiquitricas, e a norma de regulamentao, como governo dos viventes. Sobre esses entrelaamentos dessas tecnologias polticas, Foucault evidencia:
Dizer que o poder, no sculo XIX, tomou posse da vida, dizer pelo menos que o poder, no sculo XIX, incumbiu-se da vida, dizer que ele conseguiu cobrir toda a superfcie que se estende do orgnico ao biolgico, do corpo populao, mediante a um jogo duplo das tecnologias da disciplina, de uma parte, e das tecnologias da regulamentao, de outra (FOUCAULT, 2005b, p. 302).

A tecnologia do corpo que funcionava por moldagem, como a ortopedia moral pineliana empreendida dentro do aparato psiquitrico do sculo XIX, abre espao para a tecnologia do controle a cu aberto que funciona por modulao12.
Os confinamentos so moldes, distintas moldagens, mas os controles so uma modulao, como uma moldagem auto-deformante que mudasse continuamente a cada instante, ou como uma peneira cujas malhas mudassem de um ponto a outro (DELEUZE, 2006, p. 221).

Esse poder expande sua interveno para todo o corpo da populao. Ou seja, investe politicamente sobre o corpo e a vida em geral, produzindo modos de viver, de sentir e pensar. Dessa maneira, os processos de subjetivao no contemporneo tambm so alvos privilegiados dessas estratgias de poder sobre a vida.

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Fizemos uma aproximao entre o conceito de sociedade de controle em Deleuze e o do biopoder em Foucault. Essas modulaes podem ser vistas nas formas atuais de controle, seja pela dvida impagvel ou por controles propiciados pela revoluo tcno-cientfica atravs de chips e cmeras. Os dispositivos de sade correm o risco de produzir novas formas de controle a cu aberto (DELEUZE, 2006).

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Para analisar os desafios atuais das polticas pblicas de sade mental e as novas formas de controle social, faz-se necessrio coloc-las no quadro mais amplo das estratgias de poder da modernidade e do contemporneo. Dessa forma, colocaremos o saber psiquitrico dentro das relaes de poder que forjam esse campo, a saber: as prticas disciplinares que incidem no corpo e as polticas da vida que tiram seu poder dos fenmenos de populao. Essas tcnicas de poder disseminam modos de controle na sociedade, onde a questo da segurana e da sade coletiva so focos de anlise. Foucault evidencia dois tipos de dispositivos sociais que operam entre a populao e o indivduo atravs de estratgias polticas, econmicas e mdicas, que so os dispositivos da segurana e da sexualidade. Foucault introduz na sua primeira aula no Cours au Collge de France, em 1978, publicados em Scurit, territoire et population (2004), a sua pesquisa sobre o biopoder da seguinte maneira:
Este ano, eu gostaria de comear o estudo de qualquer coisa que eu havia chamado, um pouco no ar, de biopoder, ou seja, uma srie de fenmenos que me parece bastante importante, a saber, o conjunto de mecanismos pelos quais aquilo que, na espcie humana, constituiu os seus traos biolgicos fundamentais vai poder entrar numa poltica, numa estratgia poltica, numa estratgia geral do poder; em outros termos a sociedade, as sociedades ocidentais modernas, a partir do sculo XVIII, poderiam levar em conta o fato biolgico fundamental que o ser humano constitui 13 uma espcie humana (FOUCAULT, 2004, p. 3, traduo nossa) .

O conceito de biopoder abordado em diferentes trabalhos. Aqui vamos destacar, principalmente, as concepes presentes nas obras: Em defesa da sociedade (2005a); Scurit, territoire, population (2004); Nacimiento de la biopoltica (2007); Histria da sexualidade I (2006a). Esses trabalhos apontam as diversas facetas do conceito de biopoder e abrem vrias perspectivas de anlise sobre a articulao dessa estratgia poltica com o dispositivo de segurana, da sexualidade e a medicalizao da sociedade. Na Histria da sexualidade I A vontade de saber, parte V Direito de morte e poder sobre a vida , ele analisa a transformao profunda nos mecanismos de poder no Ocidente que se operou na poca clssica (sculo XVIII). O direito de gldio do soberano sobre a vida e a morte dos sditos deslocado para um regime de poder que gere a vida. Dessa forma, o

Cette anne, je voudrais commencer ltude de quelque chose que javais appel comme a, un petit peu en lair, le bio-puvoir, cest--dire cette srie de phnomnes qui me parat assez importante, savoir lensemble des mcanismes par lesquels ce qui, dans lespce humaine, constitue ses traits biologiques fondamentaux va pouvoir entrer lintrieur dune politique, dune stratgie politique, dune stratgie gnrale du pouvoir, autrement dit comment la socit, ls socits occidentales modernes, partir du XVIII sicle, ont repris em compte l fait biologique fondamental que ltre humain constitue une espce humaine (FOUCAULT, 2004, p. 3).

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poder age positivamente sobre a vida, que empreende a sua gesto, sua majorao, sua multiplicao, o exerccio, sobre ela, de controles precisos e regulaes de conjunto (FOUCAULT, 2006a, p. 149). Nesse cenrio, as guerras so muito mais abrangentes, pois so travadas em nome da existncia de toda a populao e no mais em nome do soberano. Os massacres se tornaram vitais. Foi como gestores da vida e da sobrevivncia dos corpos e da raa que tantos regimes puderam travar tantas guerras, causando a morte de tantos homens (FOUCAULT, 2006a, p. 149). Essa nova estratgia de poder se exerce no nvel da vida, da espcie, da raa e dos fenmenos de populao. Com a emergncia desse poder sobre a vida, podem ser mortos legitimamente aqueles sobre os quais recai a marca do perigo biolgico para todos os outros. Com isso, os criminosos, os loucos, negros, alcolatras, drogados e outros perigosos sero considerados ameaas para o conjunto da populao. O desenvolvimento do capitalismo s foi possvel com o controle dos corpos no aparelho de produo, assim como por um processo de regulamentao da populao (biopoder) essas tecnologias estiveram presentes em diversos nveis do corpo social e aplicado em diversas instituies (a famlia, o Exrcito, a escola, a medicina individual ou a administrao das coletividades). Nesse momento aparecem diversas tecnologias polticas que investem sobre o corpo, a sade, os modos de alimentao e moradia, as condies de vida, etc. Os saberes nascentes das cincias humanas buscam constituir normas, que vo alm daquelas criadas pelo sistema judicirio. A instituio judiciria, no entanto, anda de mos dadas com os outros aparelhos normalizadores (sade, administrativos, escola, etc.) (FOUCAULT, 2006a). Essas estratgias polticas centradas na vida criam aparelhos e instituies conexas que funcionam no sentido de defender uma norma social. Por isso, podemos falar com Foucault que uma sociedade normalizadora o efeito histrico de uma tecnologia de poder centrada na vida (FOUCAULT, 2006a, p. 157). nesse momento, tambm, que aparece o dispositivo da sexualidade dentro dos eixos das disciplinas do corpo e, ao mesmo tempo, est inserida nos modos de controle da populao. Por isso, o ideal eugnico operava nesses dois eixos: o micropoder sobre o corpo, a preocupao com a hereditariedade, e a sade da populao atravs do sexo. Agora, analisaremos as estratgias do racismo de Estado e as formas de excluso inseridas no dispositivo da sexualidade que so evidenciadas pela teoria da degenerescncia.

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1.3 - Racismo de Estado Na aula de 17 de maro de 1976, no Collge de France, Foucault coloca a questo do biopoder e a sua relao com o nascimento do racismo de Estado. O conceito de raa passa por rupturas e descontinuidades at sua configurao estatal, moderna e biolgica, que identificada pelo autor no sculo XIX. Essas transformaes so analisadas nas aulas do curso no Collge de France (1975-1976) publicadas com o ttulo: Em defesa da sociedade (2005a), e no livro a Histria da sexualidade I A vontade de saber (2006a). A vida foi subsumida pelo Estado, ou seja, entra nos clculos do poder por um processo de estatizao do biolgico. O poder soberano, como foi apontado, ditava o direito de fazer morrer e deixar viver, portanto seu poder recaa na possibilidade de matar, ou seja, era um direito de espada (FOUCAULT, 2006a, p. 148). O declnio desse poder de morte d lugar a outro, produtivo, que inverte a lgica do poder soberano, pois faz viver e deixa morrer. Na Histria da sexualidade I, Foucault afirma que na passagem para esse poder sobre a vida o direito de morte tender a se deslocar, ou pelo menos, a se apoiar nas exigncias de um poder que gere a vida e a se ordenar a funo dos seus reclamos (Ibidem). O biopoder lida com a populao como problema poltico, cientfico e biolgico. A cincia vai adentrar nas questes da populao e tirar da o seu saber-poder na forma de uma regulamentao. Esse saber-poder intervm na natalidade, em incapacidades biolgicas e nos efeitos do meio e das anormalidades diversas. Da antomo-poltica biopoltica, produz-se uma medicina que cuida da higiene pblica com organismos de coordenao dos tratamentos mdicos, centralizao da informao, normalizao do saber e medicalizao da populao (FOUCAULT, 2005b). Por sua vez, o aparecimento da medicina social e da polcia mdica a condio de possibilidade do surgimento do discurso psiquitrico no Brasil. S , portanto, possvel compreender o nascimento da psiquiatria brasileira a partir da medicina que incorpora a sociedade como novo objeto e se impe como instncia de controle social dos indivduos e das populaes (MACHADO et al., 1978, p. 376). Nesse cenrio, o dispositivo da sexualidade vai estar entre as questes da disciplinarizao do sexo e dos perigos da hereditariedade. A sexualidade est localizada na encruzilhada entre o corpo e a populao, como j afirmamos. A psiquiatria clssica far sua

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interveno no corpo, produzindo efeitos disciplinares e biopolticos na populao. Dessa forma se apresenta a teoria das degenerescncias:
a teoria da degenerescncia: a sexualidade, na medida em que est no foco de doenas individuais e uma vez que est, por outro lado, no ncleo da degenerescncia, representa exatamente esse ponto de articulao do disciplinar e do regulamentador, do corpo e da populao (FOUCAULT, 2005b, p. 301).

O mesmo ocorre com o racismo, que se inseriu no mecanismo fundamental do poder estatal com o biopoder. Na anlise foucaultiana, o funcionamento do Estado moderno passa de alguma forma pelo racismo, a partir do lema: Se voc quer viver, preciso que o outro morra (FOUCAULT, 2005b, p. 305). No curso do Collge de France em 17 de maro de 1976 Em defesa da sociedade , a radicalidade das prticas eugnicas em relao populao considerada degenerada e perigosa para o resto da sociedade expressa com o seguinte discurso:
[...] Quanto mais as espcies inferiores tenderem a desaparecer, quanto mais os indivduos anormais forem eliminados, menos degenerados haver em relao espcie, mas eu no enquanto indivduo, mas enquanto espcie viverei, mais forte serei, mais vigoroso serei, mais poderei proliferar (Ibidem, p. 305).

Foucault procura desvendar de que forma o racismo ativado numa sociedade de normalizao. O racismo e a raa sempre so evocados e incitados quando o Estado quer lanar mo da violncia contra uma parcela da populao; ela produz um corte entre normais e degenerados. A morte dos doentes fortalece os considerados normais.
A raa, o racismo a condio de aceitabilidade de tirar a vida numa sociedade de normalizao. Quando vocs tm uma sociedade de normalizao, quando vocs tm um poder que , ao menos em sua superfcie e em primeira instncia, em primeira linha um biopoder, pois bem, o racismo indispensvel como condio para tirar a vida de algum, para poder tirar a vida dos outros. A funo assassina do Estado s pode ser assegurada, desde que o Estado funcione no modo do biopoder, pelo racismo (FOUCAULT, 2005b, p. 306).

O racismo na sociedade regida pelo biopoder no somente o poder de matar segmentos da sociedade, mas tambm de enclausurar nas prises, internar nos manicmios e produzir mortificaes. Ele pode ser pensado como uma justificativa que permite matar ou trancafiar o criminoso, o louco e os usurios de drogas.
Poderamos dizer a mesma coisa a propsito da criminalidade. Se a criminalidade for pensada em termos de racismo, foi igualmente a partir do momento em que era preciso tornar possvel, num mecanismo de biopoder, a condenao morte de um criminoso ou o seu isolamento. Mesma coisa com a loucura, mesma coisa com as anomalias diversas (FOUCAULT, 2005b, p. 308).

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A loucura enclausurada s se torna possvel por esse procedimento. A especificidade do racismo moderno para Foucault no est ligada a mentalidades, ideologias e mentiras do poder, e sim s tecnologias do poder, s suas produes e aos seus efeitos concretos na nossa sociedade (FOUCAULT, 2005b, p. 309). O racismo, ento, seria um corte entre o que deve viver e o que pode morrer; uma maneira de fragmentar o campo biolgico. A funo assassina do Estado pelo funcionamento do biopoder aparece com a ativao do racismo e sua extenso para a priso e os asilos. Assim, tambm esto expressas no funcionamento da polcia e do sistema penal. No mesmo sentido, Bauman (1998) nos diz que o racismo moderno como instrumento de prtica poltica no pode ser pensado sem analisar o avano da cincia e das formas modernas do poder estatal. Por isso, afirma que o racismo um produto da modernidade que est centrado na forma biolgica-cientfica. Em relao ao modo como o racismo abre portas para a excluso e o extermnio de alguns segmentos da sociedade, ele afirma que
[...] o racismo expressa a convico de que certa categoria de seres humanos no pode ser incorporada ordem racional, seja qual for o esforo que se faa. Num mundo que se notabiliza pela contnua reduo dos limites manipulao cientfica, tecnolgica e cultural, o racismo proclama que certas falhas de determinadas categorias de pessoas no podem ser removidas ou retificadas (BAUMAN, 1998, p. 87).

De acordo com essas consideraes, o mundo moderno caracterizado pela busca incessante de controle e apagamento das diferenas; o racismo seria a expresso de certa categoria de pessoas que so irremediavelmente resistentes s formas de controle e que seriam imunes a todas as tentativas de melhoria e adequao ordem. Nas palavras de Bauman, usando da metfora mdica para exemplificar esse tipo de prtica: [...] Podem-se exercitar e modelar partes saudveis do corpo, mas no um tumor cancergeno. Este s pode melhorar sendo eliminado (BAUMAN, 1998, p. 88). Essas concepes afirmam que o modo como o racismo funciona na sociedade contempornea tem a ver com uma formulao poltica que, de certa maneira, autoriza a morte e a excluso de parte da populao na pretensa defesa da sociedade. Jogo paradoxal, em que parte da populao se defende do perigo biolgico que outros podem, potencialmente, trazer. Isso s possvel, no entanto, numa sociedade onde a vida foi politizada por essa tecnologia chamada de biopoder. importante aqui, para as afirmaes da pesquisa em relao s estratgias da Reduo de Danos, marcar uma distino entre os conceitos de biopoder desenvolvidos por Foucault na Histria da sexualidade I (2006a); Em defesa da sociedade (2005b); Nacimiento

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de la biopoltica (2007) e Scurit, territoire, population (2004), e o de resistncias biopolticas e contexto biopoltico trabalhado por autores como Negri (2003) e Agamben (2004). Nas suas Cinco lies sobre o Imprio (2003), Antonio Negri prope uma distino entre os conceitos de biopoder e biopoltica, como segue:
Fala-se de biopoder quando o Estado expressa comando sobre a vida por meio de suas tecnologias e de seus dispositivos de poder. Contrariamente, fala-se de biopoltica quando a anlise crtica do comando feita do ponto de vista das experincias de subjetivao e de liberdade, isto , de baixo (NEGRI, 2003, p. 107).

Marcando ainda mais a distino entre os dois termos (biopoder e biopoltica) e dos seus usos polticos, ao atentar para os espaos de luta e a multiplicidade das resistncias atuais, o autor pontua:
Denomina-se biopoder identificando, no caso, as grandes estruturas e funes do poder; fala-se em contexto biopoltico e biopoltica quando, pelo contrrio, se alude a espaos nos quais se desenvolvem relaes de lutas e produes do poder. Fala-se em biopoder pensando nas nascentes ou nas fontes do poder estatal e nas tecnologias especficas que o Estado produz, por exemplo, do ponto de vista do controle das populaes; fala-se em biopoltica ou de contexto biopoltico pensando no complexo de resistncias e nas ocasies e nas medidas de choque entre dispositivos sociais de poder (NEGRI, 2003, p. 108).

Cabe aqui abordar quem so os produtores da resistncia biopoltica. Para isso, no seu trabalho, Negri foge das representaes polticas tradicionais, tais como povo, classe social e massa, que esto ligadas soberania e sociedade industrial, e prope o conceito de multido. A multido a expresso poltica dessa potncia subjetiva democrtica, essa singularidade subjetiva ao expressar-se em todas as direes, de mostrar-se como a proliferao da liberdade (NEGRI, 2003, p. 145). Negri apresenta o conceito de multido ligado gesto comum do trabalho na sua criatividade constituinte.
Desse ponto de vista, traduzindo o tema em termos polticos, podemos levantar a hiptese da multido como potncia democrtica, porque soma liberdade e trabalho, combinando-os na produo do comum. claro que, se falamos nesses termos, cai toda a distino entre poltico e social, entre produtividade e tica da vida. A multido, definida assim, apresenta-se como conceito aberto, dinmico, constitutivo. Estamos no biopoltico. Aqui o conceito de multido comea a viver completamente no biopoltico (NEGRI, 2003, p. 146).

Sobre essas questes, Pelbart (2003) expressa que a vida se transformou em ponto de incidncia do poder e ncora de resistncia para a produo de novas formas de vida. E em relao s estratgias, ele prope algumas questes: Como atualizar essa virtualidade poltica da multido? Quais estratgias libertam a vitalidade seqestrada? Seria esta a dimenso ticoesttica que atravessa todos os campos da existncia? (PELBART, 2003, p. 134). Essas so

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questes importantes para a nossa pesquisa em relao s prticas de Reduo de Danos (RD) e s suas possibilidades de ao no CAPSad. Ser que as prticas de RD libertam a vitalidade seqestrada e atualizam a virtualidade poltica da multido? Esses autores tm em comum a atuao analtica das foras que se conjugam nas tramas de poder no presente; questionam essas formaes e apontam formas de resistncia. Podemos concluir que, como anlise do poder, a genealogia realiza, da maneira apresentada na primeira parte do captulo, uma ao poltica que luta contra a naturalizao das produes histricas. No entanto, existe uma distino importante: enquanto Foucault trabalha o biopoder como uma tecnologia poltica (Estado) que se insinua cada vez mais na atualidade, Negri e Hardt (2001) e Pelbart (2003) entendem a resistncia biopoltica como o processo de criao de novas formas de gerir a vida ou processos de criao que promovam uma toro nas prticas de controle empregadas pelo Estado e por suas prticas higienistas. Em relao s formas de politizao da vida no contemporneo, as pesquisas de Giorgio Agamben em relao vida nua e o poder soberano so de interesse para entender as polticas de extermnio da atualidade que recaem tambm sobre os usurios de drogas, principalmente os usurios de crack os crackeiros.

1.3.1 Homo Sacer O filsofo Giorgio Agamben (2004) retoma as questes deixadas abertas por Foucault em relao ao biopoder no escrito Homo Sacer O poder soberano e a vida nua I. Esse texto aborda a relao entre o homo sacer e o poder soberano, dando incio a uma trilogia sobre o biopoder na sociedade contempornea. Agamben, seguindo os passos de Foucault, marca de forma incisiva os caminhos que transformaram no contemporneo a poltica numa biopoltica, ou seja, centrada na vida. Essas anlises apontam para a distino aristotlica entre a zo, a vida nua, ou seja, aquilo que est disseminado em toda vida como corpo biolgico; e bos, como vida politicamente qualificada. Agamben afirma que a novidade da biopoltica no colocar a zo dentro dos clculos do poder, e sim tornar poltica a vida comum presente em qualquer vivente. Agamben prope uma distino em relao tese foucaultiana ao afirmar que no a incluso da vida na polis a principal caracterstica poltica da modernidade, mas o deslocamento,

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concomitante produo da exceo como regra, da vida nua para o centro do funcionamento poltico. Nesse sentido, ele afirma que:
A tese foucaultiana dever, ento, ser corrigida ou, pelos menos, integrada, no sentido do que aquilo que caracteriza a poltica moderna no tanto a incluso da zo na plis, em si antigussima, nem simplesmente o fato de que a vida como tal venha a ser um objeto eminente dos clculos e das previses do poder estatal; decisivo , sobretudo, o fato de que, lado a lado com o processo pelo qual a exceo se torna em todos os lugares a regra, o espao da vida nua, situado originalmente margem do ordenamento, vem progressivamente a coincidir com o espao poltico (AGAMBEN, 2004, p. 16).

A figura do homo sacer, no Direito romano arcaico, expressava a vida matvel e insacrificvel, como vida que no est no plano divino nem do Direito. primeira vista, isso nos encaminha para um paradoxo normativo. No entanto, esse paradoxo foi fruto de interpretaes que viam no termo sacer uma ambigidade terminolgica. Muitos viam no sagrado aquilo que era puro e impuro; sagrado e tabu. O que est em jogo que o homo sacer no imputa quele que o mata qualquer pena. O autor do ato no um assassino, ele no responde a qualquer norma humana ou divina, atravs de uma dupla exceo da soberania em relao norma e ao sagrado. Dessa forma, a figura do homo sacer construda em nome da exceo, uma figura do Direito excluda de todo e qualquer direito. Qualquer um pode matar o homo sacer, ele matvel e no sacrificvel, no serve aos deuses nem aos homens (AGAMBEN, 2004, p. 90). Diante desse contexto histrico, para este autor o paradigma poltico do contemporneo passa a ser o homo sacer e o estado de exceo o paradigma de governo (AGAMBEN, 2003). Na atualidade, o crackeiro (usurio de crack) parece expressar essa figura matvel e insacrificvel abordada por Agamben. Os usurios de crack, tambm chamados de nias, referncia aos efeitos paranicos do crack, aparecem nesse cenrio como o subproduto do funcionamento de uma sociedade regida pelo biopoder. Eles so exterminados como vida nua, ou seja, sem valor poltico e no digna de ser vivida. Os prprios traficantes, muitas vezes, fazem a limpeza dos nias que podem prejudicar o negcio.
A desmoralizao, no sentido mais comum do termo, dos usurios de crack requer, como preveno ou interveno, a moralizao desse sujeito tornado sujeira humana ao ponto de, aos olhos dos traficantes de drogas nobres, comprometer o ambiente e, por isso mesmo, merecem e devem ser eliminados [...] (ESPINHEIRA, 2002, p. 13).

Para entender essa posio diante dos usurios de crack, que no se refere unicamente aos traficantes de drogas, mas tambm aos gestores e tcnicos de sade, Domanico (2006) refere-se ao perodo em que o crack surgiu e foi considerado como droga do mal. Isso est ligado disseminao do uso de crack nas camadas mais pobres da populao. Com a ajuda da mdia e da

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polcia, os tcnicos de sade (psiquiatras, psiclogos, assistentes sociais, etc.) so encarregados de combater esse mal, ato permitido pelo pnico moral.
Fica fcil perceber que no nosso caso, esses empresrios morais se valeram do pnico moral para justificar vrias de suas atitudes. A demora de respostas mais assertivas e menos opressoras dos gestores de sade pblica, por exemplo, ou a descrena na implementao de estratgias de reduo de danos para os crackeiros (j que o pnico moral tem como efeito o imobilismo, o medo, a impotncia, etc.) (DOMANICO, 2006, p.26).

O homo sacer , para Agamben, o que melhor expressa o funcionamento do biopoder como estrutura original em que o direito inclui em si o vivente por meio da sua prpria suspenso (AGAMBEN, 2004, p. 14) no cenrio contemporneo. Os campos de concentrao so onde essa constatao se afirma com vigor. L, a norma est suspensa, no h leis que regulem o funcionamento de um campo; ali vigora a exceo da norma jurdica. As regras so estabelecidas numa produo de poder cotidiana que foge de qualquer forma contratual, pois o soberano est fora incluso no exerccio das normas. Quando a exceo vira a regra do funcionamento jurdico, os campos de concentrao se espalham pela cidade e qualquer um pode vir a ser expresso da vida nua, podendo a um s tempo ser soberano e vida nua. Afirma-se, nesse cenrio, a vida sem qualidades e cidadania poltica, que pode ser exterminada vida matvel. Essa a premissa do funcionamento de uma sociedade regida pelo biopoder: ningum est a salvo da morte insacrificvel e das redes frias que tomam de assalto a vida, sendo que os riscos dos usurios de drogas e das populaes marginalizadas so maiores dentro desse cenrio. Seja dentro dos hospcios ou mesmo a cu aberto nas ruas da cidade, podemos encontrar essa produo de vida nua. O Estado-nao opera um macio reinvestimento na vida natural, discriminando no seu interior uma vida autntica de uma vida nua, privada de todo valor poltico. O racismo e o eugenismo s podem ser entendidos dentro desse contexto, diante da separao entre o que deve viver e o que pode morrer. O estado de exceo disseminado nas favelas do Rio de Janeiro e nas regies pobres do pas expressa, de modo geral, a face assassina do Estado, assim como no funcionamento da poltica de segurana repressiva e militarizada. Essa poltica expressa nas aes de guerra s drogas que tm como efeito principal punir os pobres e constituir a vida nua, uma vez que o ideal de uma sociedade sem drogas um empreendimento impossvel de ser alcanado. Se o poder se interessa pela vida biolgica, no sentido de captur-la, ela se torna vida poltica; a luta se apresenta difusa e est at dentro do prprio corpo que se quer domesticar e

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massificar. O poder investido sobre a vida pode ser revertido no poder produtivo prprio da vida, na sua potncia de resistir e inventar novas prticas possveis. Dessa forma, a resistncia ao poder que submete a vida est disseminada por toda e qualquer vida. Esse o paradoxo no contemporneo: a vida , assim como em Pelbart (2003), ao mesmo tempo ponto de incidncia do exerccio do poder e de resistncia. Uma vez que o novo horizonte biopoltico promove uma politizao da vida, a nica coisa que resta aos desvalidos de toda espcie, aos espoliados, ao louco enclausurado, aos usurios de drogas criminalizados ou domesticados pelas foras do assujeitamento a sua vida como forma de produo biopoltica que favorea as produes heterogneas e diversas possibilidades de viver, encaminhando processos cooperativos e a criao de espaos-tempos para outras subjetividades, no sentido de uma economia solidria das trocas sociais (PELBART, 2003). na sociedade regida por esses biopoderes que a Reforma Psiquitrica brasileira se processa. Dessa forma, nos parece relevante inquirir a articulao entre a tecnologia poltica do biopoder e os dispositivos de sade mental, entre eles o Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas (CAPSad) e as novas prticas de sade pblicas. nessa perspectiva que a politizao operada por essas polticas e pelas estratgias de RD pode produzir relaes sociais mais democrticas e que ampliem as redes de cuidado e prticas transversais de sade. Dessa maneira, cabe apresentar o caminho das prticas na sade e da psiquiatria no Brasil pelo mtodo genealgico e acompanhar as lutas sociais que criaram as estratgias e polticas pblicas de sade que movimentaram o campo da sade mental

1.4 - A emergncia da psiquiatria biopoder psiquitrico O aparecimento da psiquiatria no Brasil, no sculo XIX, foi objeto de anlise de Machado et al. (1978); Birman (1978); Costa (1989; 2004); Lobo (1997) e Portocarrero (2002). Estes autores, entre outros, a partir de diferentes enfoques, analisaram os espaos e as prticas que o poder psiquitrico acionou ao longo da sua trajetria. A psiquiatria constitui-se no meio da medicina social e do processo de medicalizao da sociedade. No perodo de aparecimento da psiquiatria no Brasil dentro do campo da medicina social, como corpo disciplinar e disciplinado, no foram poucas as mudanas de objetos e as estratgias de poder desses saberes. Por isso, necessrio estabelecer, tanto do nvel do saber

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quanto da prtica mdica, momentos de ruptura, da constituio de novos conceitos, novos objetos, novas formas de institucionalizao 14 (MACHADO et al., 1978, p. 17-18). Os conceitos incorporados pela psiquiatria no sculo XIX raa, degenerescncia, eugenia, higienismo, anormal e patolgico fazem parte de um jogo de poder ligado ao saber mdico enquanto forma de controle no corpo social atravs dos mais diversos dispositivos. A emergncia desses conceitos nas suas produes tericas est ligada ao fortalecimento das prticas disciplinares e de controle da populao pela psiquiatria mediante o projeto de medicalizao da sociedade (Ibidem). O ideal de nao e a emergncia das tecnologias disciplinares do corpo e de regulamentao da vida, agenciadas s transformaes polticas no Brasil do final do sculo XIX, entre elas a abolio da escravatura, produziram uma preocupao extrema com a questo racial e com as chamadas classes perigosas
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que desafiam a nova ordem

produzida pela nascente industrializao. Os discursos mdicos comeam a expressar seus ideais higienizadores e eugenistas ao produzir um saber que une doena mental questo racial. O corpo branco se transforma em modelo de boa sade mental e fsica, em detrimento dos negros, mestios e pobres em geral.
No mesmo momento, criava-se a conscincia de raa ou racismo. O corpo forte, sexual e moralmente regrado foi medicamente identificado ao corpo branco. Para isso utilizou-se, ordinariamente, a figura do escravo como exemplo da corrupo fsica e moral (COSTA, 2004, p. 208).

O saber da medicina mental participou ativamente na produo de prticas racistas e autoritrias que ligavam populao pobre e negra sintomas patolgicos e de inferioridade somtica e psquica. Os pobres, negros, mestios, loucos, alcolicos foram insistentemente desqualificados como cidados, evidenciando que o projeto poltico da Repblica brasileira nascente e dos mdicos higienistas era altamente hierarquizado e autoritrio. Essas caractersticas polticas da nascente Repblica brasileira foram abordadas por Carvalho (2000, p. 161) ao afirmar que o novo sistema poltico no soube envolver a cidade do Rio de Janeiro, capital federal da Repblica o espao propcio para a cidadania moderna e a participao popular. A Repblica consolidou-se com o mnimo de participao eleitoral e sobre a excluso do envolvimento popular no governo. Consolidou-se sobre a vitria da ideologia liberal pr-democrtica, darwinista, reforadora do poder oligrquico (Ibidem, p. 161).
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Para mais informaes sobre esse tema: MACHADO, Roberto et al. A Danao da Norma. [s.l.]: Graal, 1978. Expresso usada por Morel (1857) e de largo uso poltico no Brasil.

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Assim, a Revolta da Vacina, em 1904, no Rio de Janeiro, decorrncia da vacinao obrigatria da populao defendida por Oswaldo Cruz, diretor de Servio de Sade Pblica, vista por Carvalho (2000) dentro desse cenrio de pouca participao poltica, no qual um movimento popular confronta-se com o governo institudo na defesa dos seus direitos de cidados e contra a tentativa de serem arbitrariamente tratados pelo Estado e pelos mdicos higienistas do momento.
A Revolta da Vacina permanece como exemplo quase nico na histria do pas de movimento popular de xito baseado na defesa do direito dos cidados de no serem arbitrariamente tratados pelo governo. Mesmo que a vitria no tenha sido traduzida em mudanas polticas imediatas alm da interrupo da vacinao, ela certamente deixou entre os que dela participaram um sentimento profundo de orgulho e de autoestima, passo importante para a formao da cidadania (CARVALHO, 2000, p 138139).

As classes populares (pobres, negros, operrios, socialistas e anarquistas) resistiram ao que entendiam ser uma medida autoritria do governo diante de uma situao poltica repressiva e com poucos espaos de participao popular. A polcia foi chamada a intervir e debelar violentamente a revolta. Essa aliana entre a medicina, o aparato de polcia e o aparelho judicirio uma das caractersticas do biopoder. Assim, Flauzina apresenta essa aliana:
O vocabulrio da patologia que invade o campo jurdico, na caracterizao cada vez mais recorrente do crime como uma doena e dos degenerados como enfermos que contaminam a sociedade sadia, empregado como justificativa para o p-na-porta sanitrio, que da demolio do cortio Cabea de Porco, em 1893, Revolta da Vacina, em 1904, evidencia o resultado desastroso do casamento entre medicina e aparato policial nos novos tempos (FLAUZINA, 2008, p. 112).

Tais estratgias higienistas do liberalismo republicano sero aprofundadas no decorrer do sculo XX nas cidades brasileiras, principalmente em direo aos pobres e sua medicalizao. Para Rago (1997), as estratgias higienistas buscam levar adiante o projeto histrico de desodorizao do espao urbano, que passam a fazer parte do cenrio poltico, tornando-se sistemticas. importante frisar que um dos importantes aspectos da construo do saber psiquitrico foi a anlise das questes raciais no Brasil, utilizando a teoria das degenerescncias. Segundo Birman (1989), a figura do negro ocupou um lugar fundamental na constituio da psiquiatria no Brasil. O discurso psiquitrico possuiu uma posio estratgica no processo de invalidao social e poltica dessa parcela da populao nos primeiros passos da Repblica brasileira, como uma das instituies que vaticinava a sua inferioridade social frente figura do branco. O poder da medicina mental estava, ento,

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calcado no discurso cientfico ao se referir ao campo do normal e das anormalidades. Essa preocupao com a temtica racial foi nica em toda a Amrica Latina, o que demonstra a singularidade dessas formulaes do saber mdico no Brasil (BIRMAN, 1989, p. 46). No campo terico, as primeiras iniciativas acadmicas da cincia mental, na primeira metade do sculo XIX, aparecem no Brasil na tentativa de acompanhar as produes tericas que acontecem na Europa, notadamente na Frana, com Pinel e Esquirol, a partir de teses das escolas de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro. Essas teses so parte de um saber especulativo que, de forma original, busca adequar-se discusso etiolgica da doena mental, ou mesmo a influncia da cultura, da hereditariedade e da organizao social nas causas das afeces mentais 16 (LOBO, 1997, p. 218). Roberto Schwarz (2001) chamou essa importao acrtica das produes tericas e literrias, principalmente da Europa do sculo XIX, de idias fora do lugar. Como foi no caso do liberalismo brasileiro, que convivia sem contradies aparentes com o escravismo, o mesmo vale em relao medicina mental, que transportava teorias eugnicas europias de Morel17 com a maior facilidade para adaptar s singulares condies brasileiras, sendo utilizadas para o assujeitamento das populaes mestias e negras18. Uma das produes recorrentes da nascente medicina mental brasileira, no final do sculo XIX, e presente nos trabalhos de Nina Rodrigues era a herana racial do povo brasileiro e o destino da nao. Esse temor era compreensvel nesse momento de forte debate sobre o lugar do Brasil frente aos pases civilizados do mundo. O processo de abolio da escravatura (1888) promoveu uma mudana radical no modo de sociabilidade com esse novo contingente populacional livre, e que foi sentido como momento de crise e perigo pelas elites escravocratas. Esse processo tambm impulsionou a transformao no modo de produo econmica, que no contaria mais, pelo menos teoricamente, com a mo de obra escrava, que era, ento, a base da fora de trabalho no Brasil. Essa populao teria que se adaptar ao trabalho assalariado.
PEIXOTO, A. L. S. Consideraes Gerais Sobre a Alienao Mental. 1837. Tese Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. a primeira tese brasileira sobre a doena mental. 17 Psiquiatra francs-austraco que escreveu um famoso tratado sobre as degenerescncias, em 1857, chamado: Trait des dgnrescences physiques, intellectuelles et morales de l'espce humaine et des causes qui produisent ces varits maladives. Suas idias associando loucura, crime e degenerao tiveram bastante eco no Brasil e persistiram no tempo, sendo encontradas na Liga Brasileira de Higiene Mental no sculo XX. 18 Enquanto na Europa a degenerescncia atingia os pobres, principalmente o homem do campo e as classes trabalhadoras, tomadas como classes perigosas por Morel (1857), no Brasil ela se estendia aos pretos e principalmente aos mestios. Nina Rodrigues distinguia dentre aqueles, os sudaneses porque eram considerados puros e, embora fossem inferiores aos brancos, estavam muito acima de outras raas africanas, como os bantos (LOBO, 1997, p. 216).
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A populao negra foi insistentemente desqualificada pelos saberes mdicos como forma de inferiorizao social e poltica, diante de um regime poltico excludente que produzia medo em relao aos escravos dentro e fora da casa-grande branca (COSTA, 2004). Por isso, as concepes mdicas apresentam uma viso nada favorvel em relao aos escravos e prescrevem cuidados higinicos para a famlia branca, o que demonstra o clima poltico que a populao negra enfrentou e continuou deparando-se depois do fim da escravido. Nesse sentido, a pesquisa genealgica empreendida por Machado et al. (1978) afirma:
O escravo na cidade, atravs dos efeitos de sua presena no seio da famlia branca, visto como causa de desordem, sexualidade desregrada, paixes, doenas, vaidade, egosmo, brutalidade. Ao procurar transform-la atravs de sua higienizao, a medicina tematiza o escravo como obstculo fundamental criao de uma famlia branca sadia. O escravo causa malefcios a todos os seus membros: crianas, jovens e pais tm sua sade e moral danificadas pela presena do escravo (MACHADO et al., 1978, p. 353).

Com isso, possvel entender os apelos dos mdicos que clamavam pela preocupao eugnica e higinica com a populao pobre e negra espalhada pelas ruas das cidades. A impureza da raa era o mal a ser combatido na defesa do Estado, da famlia e do corpo (COSTA, 2004, p. 147). Nina Rodrigues, em diversos artigos publicados na Gazeta Mdica da Bahia19 (GMB), a partir de 1894, prope a diferena entre as raas e condena a mestiagem a partir de explicaes social-darwinistas. A mistura das raas ser condenada de forma veemente, j que um sintoma de degenerescncia. Os negros e mestios, nesses textos, eram vistos como fator da nossa inferioridade como povo (SCHWARCZ, 1993, p. 207).
Utilizando modelos social-darwinistas, esses cientistas faro uma leitura original da realidade nacional ao apontar o cruzamento como o nosso maior mal, ao condenar a hibridao das raas e sua conseqente degenerao (SCHWARCZ, 1993, p. 208).

Os estudos de Nina Rodrigues, em geral, buscam uma explicao determinista para o enfraquecimento da raa e da sade da populao brasileira, de acordo com as caractersticas biolgicas dos negros, suas disposies psquicas e fsicas. Com estas lentes tericas, os mdicos comeam a ver coisas nas ruas da cidade:
Pois bem, eu tenho visto casos numerosos de hysteria em pessoas de raa negra, e nesta observao no estou em unidade. Os meus distinctos collegas Drs. Alfredo Britto e Matheus Souto, que se dedicam especialidade de molstias nervosas, me declaram que a elles tambm se tm offerecido occasies mltiplas de ver a hysteria
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Publicao oficial da Faculdade de Medicina da Bahia, fundada em 1866, circulou at 1934 de forma regular, depois retorna no perodo de 1966 at 1972. Atualmente, voltou a ser editada em 2006 e est no ano 142, volume 77, nmero 2, agosto a dezembro de 2007, que comemora o Bicentenrio da Faculdade de Medicina da Bahia.

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da raa negra, acontecendo que o ultimo desses dois professores, recentemente, prestou cuidados mdicos a um bello caso de catalepsia de uma mulher bem negra. H poucos mezes ainda, em companhia dos Drs. Afredo Britto, Aurlio Vianna e Juliano Moreira assisti a uma pretensa sesso esprita na rua da Calada no Bomfim desta cidade em que grupos de negros apresentavam todas as manifestaes da hysteria comvulsiva (NINA RODRIGUES, 2006, p. 87-88, grifos seus).

Nesse momento, estamos no panorama do positivismo cientfico que tanto atravessou a constituio da Repblica brasileira e que se realizou excluindo grande parte da populao da participao poltica, ao mesmo tempo em que so criadas diversas estratgias jurdicas e mdicas para enquadrar essa populao nos mecanismos moralizantes e normalizadores. Por isso, as manifestaes dos negros e mestios, vadios e capoeiras, so patologizadas e suas prticas criminalizadas20. Os textos da Gazeta Mdica da Bahia e outros peridicos faziam relao entre a mestiagem e a incidncia de molstias contagiosas. No final do sculo XIX, comea a ocorrer um cruzamento da medicina legal, na sua busca pelo criminoso patolgico, com a medicina mental, na busca pelas causas da loucura. Produz-se a correlao entre criminalidade e degenerao. A medicina legal se abria para a tarefa histrica de criar uma cincia brasileira que cuidasse dos casos de degenerao racial. Violncia, epilepsia, alienao, alcoolismo, sfilis e a sexualidade desregrada eram os sintomas da decadncia racial do povo brasileiro, principalmente associada aos mestios e negros21 (SCHWARCZ, 1993, p. 210; LOBO, 1997, p. 218). O conceito de anormalidade e degenerescncia trabalhado por Juliano Moreira22 possibilita o alargamento do saber psiquitrico para a sociedade no sculo XX. Nesse sentido, esses conceitos so manejados para intensificar a interveno da psiquiatria sobre os epilpticos, alcolatras e sifilticos, que so considerados degenerados.
O degenerado epilptico, alcolatra, sifiltico , mesmo no alienado, passa a ser objeto da psiquiatria, que no mais est restrita ao alienado, mas atinge a todos aqueles que podem representar um risco de desordem para a norma social. A psiquiatria amplia dessa forma seu campo de interveno, estabelecendo uma diferena fundamental entre os casos de doena mental e degenerescncia moral (PORTOCARRERO, 2002, p. 60). Cdigo Penal da Repblica dos Estados Unidos do Brasil Decreto nmero 847, de 11 de outubro de 1890: Captulo XIII Dos vadios e capoeiras. Art. 402. Fazer nas ruas e praas pblicas exerccio de agilidade e destreza corporal conhecida pela denominao Capoeiragem; andar em carreiras, com armas ou instrumentos capazes de produzir leso corporal, provocando tumulto ou desordens, ameaando pessoa certa ou incerta, ou incutindo temor de algum mal; Pena de priso celular por dois a seis meses. 21 Texto Perturbaes mentais dos negros no Brasil, num artigo publicado em captulos na revista semanal Brazil-Mdico, em 1904 (ROXO, 1904, p. 181). 22 O conceito de anormalidade vai se transformar em campo de saber e da prtica psiquitrica com Juliano Moreira no sculo XX, que realiza estudos sobre a epilepsia, alcoolismo e sfilis, e sua relao com a loucura, delinqncia e criminalidade.
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A inteno saneadora da militncia dos mdicos-polticos 23 se voltava para o fluxo populacional livre na cidade: os pobres, a classe operria e os negros passam a ser alvo de intervenes que visavam disciplinar e normalizar esse contingente perigoso24. O futuro da nao a idia-fora que guia a construo dessas verdades cientficas. A populao negra, nesse momento, vista como objeto da cincia e no somente como mquina econmica. O Brasil, mesmo tendo os negros na sua cozinha, pode perder essa oportunidade histrica de pesquis-los. Como manifesta de forma incisiva Silvio Romero, na clebre introduo do livro de Nina Rodrigues:
Quando vemos homens como Bleek refugiarem dezenas e dezenas de anos nos centros da frica somente para estudar uma lngua e colligir uns MITOS, ns que temos o material em casa, que temos a frica em nossas COZINHAS, a Amrica em nossas SELVAS e a Europa em nossos sales, nada havemos produzido nesse sentido! uma desgraa... O negro no s uma mquina econmica, ele antes de tudo, e malgrado sua ignorncia, um objeto de cincia (apud NINA RODRIGUES, 1976, p. 16, grifos seus).

Por sua vez, o psiquiatra Juliano Moreira inova, criando no comeo do sculo XX diagnsticos que abrangem do aspecto orgnico ao social, que esto voltados para os comportamentos que comearam a ser considerados perigosos, como o caso dos alcolatras, epilpticos, querelantes e sifilticos, agora tornados objetos da psiquiatria

(PORTOCARRERO, 2002, p. 87). Em relao ao alcoolismo, o pensamento de Juliano Moreira segue a compreenso que:
O alcoolismo, por sua prpria definio, favorece uma mudana relao estabelecida entre o elemento fsico e o moral. O alcoolismo crnico tem uma variedade clnica que se exterioriza em forma de delrio persecutrio com idias de crimes, alucinaes mltiplas e perturbaes da sensibilidade geral. [...] O quadro do delrio ligado ao problema da degenerao (PORTOCARRERO, 2002, p. 87).

O conceito de degenerao e anormalidade possibilita a ampliao do saber psiquitrico para o campo social, assim como a interveno das suas prticas. Existem modos de resistncia que tambm aparecem na cena lutando contra essas formas de institucionalizao e ampliao do saber psiquitrico em direo s questes polticas, sociais e culturais.

Mistura de mdico com cientista social, de acordo com Mariza Corra (CORRA, 2000). O conceito de periculosidade expresso da seguinte maneira por Foucault: Perigo e perverso: isso que, na minha opinio, constitui a espcie de ncleo essencial, o exame terico do exame mdico-legal (FOUCAULT, 2002, p. 43). Para mais informaes sobre o funcionamento do dispositivo da periculosidade e os discursos de segurana pblica, ver: COIMBRA, 2001.
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A nossa produo literria tambm aborda alguns exemplos dessas lutas entre o saber psiquitrico da primeira metade sculo XX e as crticas contra o darwinismo social das teorias da degenerescncia, que marcaram o final do sculo XIX. Aparecem as fissuras entre o discurso que trata a mestiagem negativamente e outro que marca positivamente a singularidade mestia do Brasil. O romance Tenda dos milagres (2001), de Jorge Amado, apresenta, de modo ficcional, debates histricos presentes em obras que foram decisivas na discusso da identidade nacional brasileira, como Casa-grande e senzala, de 1933, de Gilberto Freyre; e Razes do Brasil, de 1936, de Srgio Buarque de Holanda. Uma contenda famosa do saber mdico a que aparece no romance Tenda dos milagres. Ao construir a biografia de Pedro Archanjo, mulato, estudioso dos costumes populares e bedel da Faculdade de Medicina da Bahia, o autor narra o momento em que a academia torna-se palco de um grande debate em torno das questes raciais, mdicas e culturais.
Em 1904, O PROFESSOR NILO ARGOLO, CATEDRTICO DE MEDICINA Legal da Faculdade de Medicina da Bahia, apresentou a um Congresso Cientfico reunido no Rio de Janeiro e publicou numa revista mdica e em separata a memria A degenerescncia psquica e mental dos povos mestios O exemplo da Bahia. Em 1928, escreveu apontamentos sobre a mestiagem nas famlias baianas [...]. Durante essas duas dcadas travou-se uma polmica nos bastidores da Faculdade em torno do problema racial no mundo e no Brasil, envolvendo teses, teorias, autores, ctedras e autoridades cientficas e policiais. Livros, memrias, artigos, folhetos foram escritos e publicados e o tema obteve repercusso na imprensa, sobretudo na forma de virulentas campanhas a propsito de aspectos da vida da cidade e de sua condio religiosa e cultural (AMADO, 2001, p. 136, grifos seus).

Nesse momento da narrativa, a vida da cidade apresentada a partir das lutas e dos lugares de poder. A Faculdade de Medicina da Bahia o ambiente em que a cultura e a religiosidade eram debatidas com legitimidade cientfica. O saber mdico tentava, ento, englobar, na forma de virulentas campanhas em que se engajava, as experincias da vida na cidade. No entanto, os saberes populares, ou mesmo minoritrios, resistiam e buscavam visibilidade junto sociedade com a publicao dos livretos de Archanjo. Assim a histria dessa luta de idias descrita por Jorge Amado, com sua leveza de contador de estrias:
Os livros de Archanjo, os trs primeiros especialmente, encontram-se diretamente ligados a esse debate e assim se pode avanar uma afirmao categrica: houve, no primeiro quartel do sculo, no burgo da Bahia, uma luta de idias e princpios entre certos professores da Faculdade, entronizados nas ctedras de Medicina Legal e de Psiquiatria, e os mestres daquela universidade vital do Pelourinho, muitos dos quais s se deram conta dos fatos e ainda assim em termos restritos quando a polcia foi chamada a intervir e interveio (AMADO, 2001, p. 136).

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interessante notar como a discusso de idias dentro da Universidade, entre os saberes populares e o cientfico, barrada de forma violenta pelo poder de polcia, brao armado do Estado, contra o bomio Archanjo. No romance podemos ver nos arquivos policiais sobre o bedel da Escola: Os fichrios da polcia ainda conservam o pronturio de Pedro Archanjo, estabelecido em 1928: mazorqueiro notrio, rebelou-se contra os nobres catedrticos (AMADO, 2001, p. 137, grifos seus). No entanto, assim como na obra Casa-grande e Senzala de Gilberto Freyre, ao elogiar a mestiagem como marca positiva da constituio do Brasil, Jorge Amado neste romance refora a defesa de uma possvel cincia verdadeira contra a cincia falsa, pfia e reacionria dos catedrticos baianos (Idem). De certa forma, essa a outra face da moeda, pois assim como os cientistas positivistas, estes autores - Jorge Amado e Gilberto Freyre entendem o Brasil atravs da sua formao cultural pela mistura das trs raas, deixando em segundo plano as questes polticas, sociais e econmicas que estavam em jogo. Freyre (1996), por sua vez, malgrado a inovao estilstica do seu trabalho, apresenta as relaes raciais e culturais do Brasil a partir do ponto de vista da Casa-grande, visualizando os negros como populao docilizada a ela vinculada, no abordando as resistncias escravido, muito menos, as experincias quilombolas no Brasil. Tal posio poltica, ao ganhar difuso, caiu como uma luva para a concepo autoritria e populista da Era Vargas (1930-1945), o presidente pai dos pobres. o triunfo do homem cordial, apontado por Srgio Buarque, em Razes do Brasil.25 Sendo a marca do individualismo, ao mesmo tempo, autoritrio e conciliador da nossa sociabilidade. Florestan Fernandes, socilogo marxista, abordou a questo racial a partir da integrao dos negros e mestios na sociedade de classes e debate a formao do mito da democracia racial no Brasil. Para ele:
Sob a gide da idia da democracia racial justificou-se, pois, a mais extrema indiferena e a falta de solidariedade para com um setor da coletividade que no possua condies prprias para enfrentar as mudanas acarretadas pela universalizao do trabalho livre e a competio. Ao mesmo tempo, assim que surgiram a condies para que o protesto negro eclodisse (logo depois da primeira grande guerra e, em particular, no fim da dcada de 20), tais manifestaes foram proscritas como se constitussem um perigo para a sociedade. (FERNANDES, 1972, p.29, grifo seus).

Tipo psicossocial desenvolvido por Srgio Buarque de Holanda, inspirado na sociologia weberiana, para expressar o modo brasileiro de ser. (HOLANDA, 1995, p.146).

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As relaes de poder presentes naquele momento histrico persistem na atualidade, tentando invalidar a participao dos negros e pobres na vida poltica do pas e no acesso aos direitos sociais, entre os quais sade. No entanto, as resistncias esto presentes desde aquele momento com as criaes literrias de Pedro Archanjo e a sua luta contra os saberes institudos na Universidade. Essas lutas no esto somente expressas na violncia policial, mas tambm na sutileza terica da democracia racial e o seu paradigma poltico. Dessa maneira o paradigma brasileiro nos mostra a violncia e ao mesmo tempo a sutileza - do confronto entre biopoder e resistncia biopoltica. (NEGRI e COCCO, 2005, p.202). Podemos ver pelo que foi apresentado at agora que o saber mdico, na sua trajetria histrica, encontra-se vinculado ao poder do Estado26. A psiquiatria, assim como a medicina legal e o sistema judicirio, participou das construes de verdades cientficas que serviam politicamente ao Estado nacional e autoritrio que se desenvolvia. A medicina moderna, com o seu certificado de cientificidade, ocupa um lugar estratgico de poder em aliana com o Estado para cuidar da sade das populaes e aumentar a riqueza das naes (BIRMAN, 2005, p. 80). O saber psiquitrico nos seus laos com a prtica judiciria envolveu a sociedade como parte do dispositivo de segurana27 que tem como alvo a populao, em defesa da razo de Estado contra as raas anormais e as classes perigosas.
A medida que o processo de medicalizao da sociedade brasileira avana, organizase a psiquiatria, reivindicando a competncia exclusiva sobre a loucura, ganhando espaos junto ao Estado e ao mesmo tempo dotando-o de novas tcnicas de controle social, [...] complemento de programas de higienizao e de sade pblica, ganhando um carter tcnico-cientfico28 (RAUTER, 2003, p. 41).

Da mesma maneira, a tecnologia disciplinar e biopoltica se mesclam no controle do corpo dos desviantes e da populao indesejada. Esse o projeto poltico autoritrio e hierrquico do qual o saber psiquitrico participa, a partir de vrias formas de interveno social. Um desses lugares de poder o asilo. Esse espao disciplinar, por excelncia, filtrou os desviantes que no estavam guiados pela lgica capitalista do trabalho e da construo da nao ordeira. Entre os desviantes estavam tambm, alm dos loucos, os bbados, os malandros, os capoeiras e os desordeiros.
Essa vinculao ser explicitada no tpico sobre a Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM) e a sua relao com o Estado Novo. 27 Este Estado de governo que tem essencialmente como alvo a populao e utiliza a instrumentalizao do saber econmico corresponderia a uma sociedade controlada pelos dispositivos de segurana (FOUCAULT, 2005a, p. 291). 28 Cristina Rauter discute a relao entre criminologia e a subjetividade no Brasil a partir do Cdigo Penal de 1940 e os dispositivos disciplinares.
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1.4.1. Lima Barreto um escritor no hospcio Para ilustrar os efeitos das preocupaes disciplinares com os bbados, vadios, malandros, ou seja, os marginalizados espalhados pela cidade e a maneira pela qual o tratamento do alcoolismo estava inserido no espao asilar, nas primeiras dcadas do sculo XX, muito prximo da loucura, destacaremos a experincia do romancista Affonso Henriques Lima Barreto, mais conhecido apenas por Lima Barreto. Ele sofreu com o racismo no mundo das letras, alm de conviver com a pobreza e o alcoolismo. Em 1919 ocorreu sua segunda internao por causa de delrios relacionados ao uso de lcool no Hospcio Nacional de Alienados, at 1903 Hospcio de Pedro II. No mesmo ano, antes da internao, ele concorre e no eleito para a Academia Brasileira de Letras. A partir da experincia do internamento, escreve um dirio do hospcio, no qual relata a vida nesse lugar e curiosamente o encontro com o psiquiatra Juliano Moreira, ento diretor da instituio29. Posteriormente, Lima Barreto tenta transformar seu dirio em romance, que teria o ttulo O cemitrio dos vivos. O romance ficou inacabado devido a sua morte em 1922, mas foi editado postumamente. No dirio-romance, Barreto fala francamente da sua vida no hospcio, a partir dos procedimentos pelos quais passou e do momento em que estava internado em 1920:
Estou no Hospcio ou, melhor, em vrias dependncias dele, desde o dia 25 do ms passado. Estive no pavilho de observaes, que a pior etapa de quem, como eu, entra aqui pelas mos da polcia. Tiram-nos a roupa que trazemos e do-nos uma outra, s capaz de cobrir a nudez, e nem chinelos ou tamancos nos do. Da outra vez que l estive me deram essa pea do vesturio que me hoje indispensvel. Desta vez, no. O enfermeiro antigo era humano e bom; o atual um portugus (o outro o era) arrogante, com uma fisionomia bragantina e presumida. Deram-me uma caneca de mate e, logo em seguida, ainda dia claro, atiraram-me sobre um colcho de capim com uma manta pobre, muito conhecida de toda a nossa pobreza e misria (BARRETO, 2002, p. 3).

Aqui, nos apresentado o quadro geral dessas instituies asilares que de forma montona se repetiu em todas as outras no Brasil durante o sculo XX. Podemos, ainda,

Juliano Moreira foi diretor da Assistncia Mdico-Legal aos Alienados de 1903 at 1930, quando destitudo pelo governo provisrio de Getlio Vargas.

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radicalizar e dizer com Tykanori e a partir da experincia de Lima Barreto que: Conhecer um hospital psiquitrico conhecer todos
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(TYKANORI, 2000, p. 20-21). Mais adiante,

Barreto expe o seu percurso por hospitais e hospcios, e fala do incmodo que a polcia provoca, das dificuldades da sua vida, da sua relao com o lcool e a loucura:
No me incomodo muito com o hospcio, mas o que me aborrece essa intromisso da polcia na minha vida. De mim para mim, tenho certeza que no sou louco, mas devido ao lcool, misturado com toda a espcie de apreenses que as dificuldades de minha vida material h 6 anos me assoberbam, de quando em quando dou sinais de loucura: deliro. Alm dessa primeira vez que estive no hospcio, fui atingido por crise idntica, em Ouro Fino, e levado para a Santa Casa de l, em 1916; em 1917, recolheram-me ao Hospital Central do Exrcito, pela mesma razo; agora, volto ao hospcio (BARRETO, 2002, p.3).

Atravs do seu gnio provocador, Lima Barreto reflete criticamente sobre as tentativas da cincia mdica de definir uma origem da loucura a partir das suas teorias e a relao de poder da cincia:
Todas essas explicaes da origem da loucura me parecem absolutamente pueris. Todo o problema de origem sempre insolvel; mas no queria j que determinassem a origem, ou explicao; mas que tratassem e curassem as mais simples formas. At hoje, tudo tem sido em vo, tudo tem sido experimentado; e os doutores mundanos ainda gritam nas salas diante das moas embasbacadas, mostrando os colos e os brilhantes, que a cincia tudo pode (BARRETO, 2002, p. 12).

Essas passagens de O cemitrio dos vivos do mostras de como os problemas decorrentes do uso de lcool eram tratados nos espaos como hospitais e asilos, ao mesmo tempo em que a polcia espreitava e intrometia-se na vida dos sujeitos considerados desviantes. O abuso de lcool j era, nesse momento, um problema que o poder de polcia controlava disciplinarmente nas ruas da cidade e dispensava os vadios, bomios e loucos delirantes para os hospcios, lugares do tratamento dessa populao bastante heterognea. A cincia comparecia no jogo de poder e, junto com a polcia, exercia a sua fora atravs do brilhante anel de doutor31 enquanto a polcia pelos duros anis das algemas. Esse o tipo de dispositivo de segurana que Foucault descreve em
De acordo com Tykanori: Um fenmeno extremamente regular e constante nos hospitais psiquitricos, verificvel empiricamente, diz respeito a uma experincia incomum. Para um observador, possvel apreender um certo padro geral: o ambiente de ar pesado, que parece estancar o tempo silencioso, escorre com viscoso penar; um lugar onde a dinmica da vida parece no ter passado por ali. A experincia vai alm. A imagem triste de pacientes caricata: a cabea pendida, a boca desdentada sem palavras, o corpo alquebrado, o olhar estagnado, os movimentos lentos, o andar sem rumo, formando uma massa disforme (TYKANORI, 2000, p. 2021). 31 Srgio Buarque de Holanda diz que: O amor bizantino aos livros pareceu, muitas vezes, penhor de sabedoria e indcio de superioridade mental, assim como o anel de grau ou a carta de bacharel. digno de nota diga-se de passagem o valor exagerado que damos a esses smbolos concretos; dir-se-ia que as idias no nos seriam acessveis sem uma interveno assdua do corpreo e do sensvel (HOLANDA, 1995, p. 163).
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relao ao controle da populao por diversas formas coercitivas e a juno entre a polcia e a medicina (FOUCAULT, 2005a, p. 292). O tratamento no servio pblico dos alcoolistas era realizado em hospitais e hospcios, assim como mais recentemente esses espaos tradicionais se mantiveram com as mesmas prticas asilares e baseadas no confinamento, desintoxicao e abstinncia (BRASIL, 2003). Um exemplo desse tipo de orientao so as clnicas particulares que, no setor privado, seguem o mesmo modelo mdico e a ateno baseada na desintoxicao ou reabilitao dos usurios de drogas. Assim tambm se passa nas comunidades teraputicas de inspirao religiosa voltadas para a recuperao dos usurios de drogas e posterior converso nesses centros que ainda esto presentes na atualidade32.

1.4.2. Liga Brasileira de Higiene Mental Podemos destacar, naquele contexto histrico, a Liga Brasileira de Higiene Mental (LBHM), que incorpora o discurso autoritrio da poca para propor a educao higinica da populao brasileira. Na dcada de 1920, o saber psiquitrico vai se lanar na disseminao de prticas preventistas para evitar as degenerescncias no tecido social, notadamente com insistentes campanhas antialcolicas e com apoio da poltica de sade do Estado Novo (1930). A LBHM foi fundada em 1923, no Rio de Janeiro, pelo psiquiatra Gustavo Riedel. Um dos pioneiros da rea, Riedel foi o primeiro presidente da Liga. Nos seus quadros tambm constavam Juliano Moreira, Renato Kehl, Henrique Roxo, Ernani Lopes, Julio Porto Carrero, Ulisses Pernambucano a elite psiquitrica do Brasil , alm de juristas, educadores e ocupantes de cargos pblicos (COSTA, 1989, p. 45). Inicialmente, o objetivo institucional da LBHM era melhorar a assistncia aos doentes mentais atravs da renovao dos quadros profissionais e dos estabelecimentos psiquitricos brasileiros. Em 1926, surgem projetos que ultrapassam esse objetivo e o foco da instituio passa a ser a preveno eugnica e a educao higinica dos indivduos. Mesmo assim, alguns de seus membros continuavam fiis ao princpio de humanizao da assistncia psiquitrica,

O atendimento a usurios de drogas tambm feito no estado do Rio de Janeiro atravs de clnicas populares e abrigos conveniados Secretaria de Ao Social do Estado, e que no diferem muito das formas asilares e religiosas tradicionalmente encontradas para o tratamento do abuso de lcool e outras drogas. Informao fornecida por uma das coordenadoras da poltica de lcool e drogas do Rio de Janeiro em jan. 2007.

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como o caso de Ulisses Pernambucano, que fundou, em 1925, no Recife, uma escola para a educao de crianas anormais, e discordava da proposta eugnica defendida por Riedel. A partir dos textos, artigos e outras publicaes lanadas em 1926, os psiquiatras da Liga defendem uma nova concepo higienista e de proteo da sade mental dos indivduos normais (COSTA, 1989, p. 46). A interveno preventista dos psiquiatras incide no meio escolar, profissional e social. O projeto eugnico era orientado pela concepo organicista, notadamente da psiquiatria alem de Kraepelin, que defendia a hereditariedade da doena mental. A higiene mental, no perodo de 1928 a 1934, passa a ser a teoria geral que orienta a prtica da psiquiatria na LBHM. Em 1929, reafirmam em editorial a idia de crescer e fructificar as ideas de hygiene mental e eugenia, que consubstanciavam o programma daquella instituio (ABHM, 1929). O conceito de eugenia criado por Francis Galton, fisiologista ingls, no sculo XIX, referia-se ao estudo dos fatores socialmente controlveis que podem elevar ou rebaixar as qualidades raciais das geraes futuras. Esse conceito, j de uso corrente nos meios intelectuais e cientficos, foi utilizado pelos psiquiatras da Liga como justificativa para intervenes sociais, afirmando, muitas vezes, concepes e prticas racistas e autoritrias. importante frisar a ateno que a Liga dispensou s campanhas antialcolicas. A LBHM apoiou o Departamento de Sade do Estado Novo em 1930 iniciativa, esta, que visava expandir os mtodos de higiene mental a todo o povo brasileiro. A construo da nao advinha do cuidado eugnico da raa brasileira. A Liga atuou de forma entusistica em campanhas antialcolicas com o apoio do Estado Novo, como podemos ver nessa passagem:
O governo da Revoluo de 1930 parece ter apoiado os psiquiatras da LBHM, sobretudo em suas campanhas antialcolicas. Este apoio ligava-se, por um lado, vigilncia policial mais severa aos delinqentes alcolatras e marginais e, por outro lado, criao do Departamento Nacional de Sade (COSTA, 1989, p. 59).

O Departamento Nacional de Sade reformulou no plano nacional os dispositivos psiquitricos e promoveu as idias de combate ao alcoolismo encampado pela Liga. As campanhas antialcolicas e as medidas repressivas no esto de acordo com a relevncia de um real problema social, mas afirmam a possibilidade de intervenes eugnicas desejadas pela Liga.

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Essas concepes mdicas e polticas estavam presentes nos artigos que seus membros publicavam na revista Arquivos Brasileiros de Higiene Mental (ABHM)33, de publicao semestral, que teve seu primeiro nmero em 1925. A revista tinha uma publicao irregular; em 1929 foram publicadas trs edies, e em 1930, nove. Os Arquivos tiveram grande difuso no pas alm do mbito mdico, com distribuio gratuita nos colgios e bibliotecas. Muitos artigos defendiam a inferioridade racial dos negros e dos mestios, alm de medidas profilticas mais ou menos compulsrias: o certificado pr-nupcial e a esterilizao dos degenerados 34 (LOBO, 1997, p. 79). A Liga, atravs de Gustavo Riedel, inicia, ento, campanhas educativas, alm de implantar servios de proteo infncia, como o ambulatrio de psiquiatria, cujo objetivo era cuidar da criana e da famlia atravs do aconselhamento gentico para prevenir distrbios mentais (RESENDE, 2007, p. 54). A psicanlise, que comeava a se institucionalizar no Brasil na dcada de 30, foi assimilada pelos psiquiatras da Liga dentro do projeto eugnico. Em 1926, Julio Porto Carrero funda a clnica psicanaltica, que dura at 1927. A psicanlise era vista na LBHM como uma tcnica teraputica, mais do que uma disciplina contrria ao organicismo. As contribuies de Freud foram adaptadas no sentido de instituir prticas nas escolas, juizados de menores e propiciar educao sexual s massas. Dessa forma, a psicanlise foi utilizada para expandir os ideais eugnicos e preventistas da organizao (PONTE, 1999, p. 185). A criao da LBHM processou-se numa dcada de intensa mudana social, econmica e poltica. Seus ideais expressam a vontade de modernizao da sociedade e a construo de um novo homem, defendendo o modelo do homem moralista, disciplinado e disciplinador, racista, intolerante e autoritrio (COSTA, 1989, p. 81). Amarante (2008), ao analisar a LBHM, refora a ligao da psiquiatria com o Estado da seguinte maneira: Atravs da Liga Brasileira de Higiene Mental, a psiquiatria coloca-se definitivamente em defesa do Estado, levando-o a uma ao rigorosa de controle social e reivindicando, para ela mesma, um maior poder de interveno (AMARANTE, 2008, p. 78). Podemos ver que a preocupao com os degenerados est presente no cuidado eugnico da Liga. Tambm a constituio de campanhas antialcolicas j fazia parte do programa da instituio. Esse modelo campanhista antialcolico migrou posteriormente, na
Para Nossa Legislao Antialcolica. In: Arch. Bras. De Hygiene Mental, (IV) 3/1931, s/p. Lilia Lobo diz que: O projeto mdico-legal do certificado pr-nupcial jamais foi transformado em lei, mas seus efeitos, tal como a discusso sobre a esterilizao dos degenerados, espalharam-se por toda a sociedade, trazendo novas nuances sobre a questo do racismo no Brasil (LOBO, 1997, p. 80).
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segunda metade do sculo XX, para outras substncias psicoativas, principalmente a maconha, a cocana, os alucingenos e as anfetaminas, e configura-se, atualmente, com a abordagem dominante de guerra s drogas.35

1.5 A consolidao do modelo manicomial no Brasil A partir da viso histrica da psiquiatria, podemos ver que o asilo e a priso eram o destino social dos considerados bbados, desordeiros e, posteriormente, os chamados de drogados ou usurio de drogas; esse espao o mesmo para onde so endereados os loucos, criminosos, marginalizados ou desfiliados36. As Santas Casas de Misericrdia no sculo XIX no eram suficientes para recolher os loucos que habitavam as ruas, por isso, alm dos pores das enfermarias, as prises eram o lugar onde a loucura dividia espao com criminosos, condenados ou no, bbados e arruaceiros, e onde, contrariamente ao que sucediam nas enfermarias das casas de caridade, os maus tratos eram democraticamente distribudos a todos (RESENDE, 2007, p. 35). No comeo do sculo XX, novas instituies aparecem no mapa psiquitrico: o Hospcio Colnia do Juquery (1903), construdo em So Paulo, teve como seu primeiro diretor Franco da Rocha, e chegou a ter 16 mil internos asilados nas suas dependncias (AMARANTE, 2007, p. 40). No ano de 1903, Juliano Moreira assume a direo da Assistncia a Alienados e fica na gesto do Hospcio Nacional, no Rio de Janeiro. Nas dcadas seguintes, as colnias agrcolas com tratamento open door, manicmios judicirios e grandes instituies psiquitricas se disseminam pelas principais cidades do pas, no entanto, o desenho institucional continua com as prticas baseadas na violncia e excluso. Resende (2007) afirma que os hospcios-colnias, no Brasil, no conseguiam selecionar a populao que chegava a suas portas por processos clnicos e teraputicos, e recebiam uma populao heterognea, tais como
[...] a de moas namoradeiras que foram desvirginadas e desonradas, crianas que se tornaram rfs, mendigos ou arruaceiros que, pela intermediao de um chefe Iremos abordar a poltica de guerra s drogas e as prticas proibicionistas no terceiro captulo da dissertao. Termo utilizado por Robert Castel em relao aos processos de desagregao social no contemporneo (CASTEL, 1998).
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poltico local ou um delegado de polcia, encontravam no encaminhamento ao hospcio a soluo definitiva (RESENDE, 2007, p. 52).

Dessa maneira, a populao dos asilos era marcada pela heterogeneidade, onde as questes sociais e polticas eram despejadas na tentativa de enclausurar o problema. Assim foi feito com os bbados e alcoolistas pobres que eram varridos para dentro do hospital. As outras formas de uso de drogas, nesse momento, no se configuravam como problema social para o asilo, e eram tratadas, se houvesse recurso para isso, em clnicas particulares. As iniciativas de criao de reformatrios para alcolatras no tiveram sucesso no comeo do sculo XX, mas visavam separar os degenerados dos verdadeiros doentes mentais, a fim de proporcionar, supostamente, as condies adequadas de tratamento por meio de uma profilaxia especfica (PORTOCARRERO, 2002, p. 132). Na dcada de 1930, Juliano Moreira prope a criao de um sanatrio para os alcoolistas. Diz ele: Esforcemo-nos por obter a criao de um sanatrio-colnia para os alcoolistas (MOREIRA, 1933). O consumo do lcool, mesmo sendo liberado, a substncia sobre a qual recai a maior vigilncia policial a partir do Cdigo Penal de 1940 (RAUTER, 2003). Dessa forma, muitas vezes esse tipo de problema era tratado disciplinarmente nos asilos e hospitais psiquitricos. Essa realidade asilar relaciona-se com a vida poltica do pas e o autoritarismo que se impe com o golpe militar. Nesse sentido, Delgado (2008, p. 62) revela que o ciclo da ditadura militar no Brasil consolida a ordem asilar, na qual o crescimento do setor privado na sade mental acontece sob o signo da pretensa modernizao em relao ao asilo psiquitrico pblico. Com a ditadura militar brasileira, a partir de 1964, afirma-se a privatizao e massificao da sade mental, com a contratao e o aumento de leitos em hospitais privados a partir do forte lobby dos empresrios da sade, processo conhecido com o nome de Indstria da Loucura. Entre as dcadas de 1960 e 1970, o perfil nosolgico encontrado nos hospitais psiquitricos indica um considervel aumento de alcoolistas e neurticos (RESENDE, 2007). Esse aumento parece indicar que os indesejveis da ditadura militar foram enquadrados na categoria abrangente e imprecisa de neurticos. Institucionalizados e psiquiatrizados para serem neutralizados politicamente nesse perodo de lutas e, em contrapartida, de torturas e censuras implementadas pela ditadura militar. Existem alguns casos em que militantes polticos contrrios ditadura foram estrategicamente aprisionados

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em manicmios judicirios e no Hospcio do Juquery, em So Paulo. As fichas mdicas de presos polticos, enquadrados na Lei de Segurana Nacional, foram encontradas no arquivo do Hospital Psiquitrico do Juquery37 em 1998. O tratamento compulsrio dos drogados no perodo ditatorial foi uma prtica disseminada. Podemos verific-la no livro O canto dos malditos, de Austregsilo Carrano, e no documentrio Os Doces Brbaros, de Jom Tob Azulay (1978). No livro O canto dos malditos38 (2004), Austregsilo Carrano Bueno relata, de forma crua, a experincia torturante dentro do hospcio Bom Retiro, no Paran, no qual foi internado violentamente em 1974. Sua internao, nesse hospital psiquitrico, ocorreu quando ele tinha 17 anos, devido ao uso de maconha. No hospcio, Carrano foi submetido a eletrochoques, celas-fortes e a diversas formas de assujeitamento. O livro de Carrano um retrato do tipo de tratamento dentro dos hospcios nos anos de chumbo, e de forma mais ampliada do autoritarismo propiciado pelo AI-5 39 na dcada de 1970. Como ele mesmo afirma:
Os anos 70 foram tambm marcados pela tortura da polcia brasileira. Barbarizaram, pois o famigerado AI-5 lhes garantia essas atividades. Torturavam, desapareciam com pessoas, tudo em nome da Lei, chegando ao ponto que esses carrascos ultrapassaram as barreiras nacionais. Os jovens, os cabeludos, os maconheiros, como ramos denominados por uma sociedade dirigida a pensar como os ditadores desejavam, eram alvo de todas as atenes. Os dirigentes-ditadores, inteligentemente, desviavam a ateno da sociedade em nossa direo. Enchiam os jornais de manchetes como Maconheiro cabeludo estupra menor, Maconheiros cabeludos assaltam para comprar drogas [...] e outras manchetes desse gnero. Criavam na populao averso a qualquer jovem que usasse cabelos compridos. Fomos assim perseguidos no s por policiais, mas tambm discriminados e repudiados at mesmo por nossos familiares (BUENO, 2004, p. 48).

A denncia pungente de Carrano expe as diversas formas de violncias as quais os usurios de drogas eram submetidos, no somente nos hospcios como fora deles mais do que uma triste exceo, era a regra. Assim, aparecem os laos das estratgias polticas do AI-5 e a sua capilaridade em vrios setores da sociedade brasileira40. No documentrio de Jom Tob Azulay, a excurso do grupo Os Doces Brbaros (Caetano Veloso, Maria Bethnia, Gal Costa e Gilberto Gil), em 1976, interrompida aps uma batida policial dar uma geral no quarto de hotel de Gilberto Gil, em Florianpolis, e

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Mistrios marcam cem anos do Juquery. Jornal de Psicologia: CRP-SP, a. 17, n. 113. nov./dez. 1998. O livro foi adaptado para o cinema por Las Bodanski, diretora do filme Bicho de Sete Cabeas (2001). 39 Ato Institucional nmero 5, decretado pelo regime militar em 13 de dezembro de 1968. 40 Ver: Brasil: nunca mais Um relato para a histria. Arquidiocese de So Paulo. Petrpolis: Vozes, 1985.

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encontrar um cigarro de maconha. Gil julgado como usurio de drogas, condenado internao no Instituto Psiquitrico So Jos 41. No processo judicial, segundo o Ministrio Pblico, Gilberto Gil considerado no como artista, mas o criminoso Gilberto Passos Gil Moreira, preso em flagrante delito portador da erva maldita que tanta infelicidade vive causando a milhares de lares brasileiros. E mais adiante afirma que ele [...] encontrava talvez inconscientemente fazendo difuso da droga to combatida nos dias atuais. (DOCES BRBAROS, 1978). Por sua vez, o juiz da 1 Vara Criminal de Florianpolis, Ernani Palma Ribeiro, baseia a sua deciso argumentando atravs de associaes improvveis entre as declaraes de Gil na imprensa e a msica Refazenda, alm de afirmar que as prticas do denunciado no encontram ressonncia na cincia e experincia humana. Diz o juiz que:
Aps a sua priso e entre as suas primeiras declaraes feitas imprensa, Gilberto Gil declarou que: Gostava da maconha e que seu uso no lhe fazia mal e nem lhe levava a fazer o mal. Em juzo, Gilberto Gil declarou que o uso da maconha o auxiliava sensivelmente na introspeco mstica. Assim, as palavras primeiras de Gilberto Gil podem ter a mesma ressonncia rtmica e potica de Refazenda, o abacateiro, mas no encontram ressonncia na cincia e experincia humana. Apesar disso no se pode afirmar que Gilberto Gil, uma das mais ldimas expresses da msica popular brasileira, inconteste dolo da juventude, seja um apologista inconsciente do uso de drogas. Face ao exposto, mais do que os autos constam, julgo procedente a denncia para determinar a internao do denunciado Gilberto Gil no Instituto Psiquitrico So Jos por perodo suficiente sua recuperao (DOCES BRBAROS, 1978).

Na clnica psiquitrica, ao lado do baterista dos Doces Brbaros, Chiquinho Azevedo, que tambm foi sentenciado, e com um policial vigiando na porta, Gilberto Gil fala sobre esse acontecimento e das transformaes culturais vividas nessa poca. Gil aponta para as formas de resistncia e as lutas contraculturais contra a moralidade dominante e os poderes pautados pela lgica repressiva que produz culpa e pecado42:
[...] Eu, outro dia, estava pensando: sou maior de idade, tenho 34 anos, sou pai de cinco filhos, sou uma pessoa experimentada em vrios sentidos. Tenho concepo relativamente clara sobre bem e mal e sobre o que estar tambm fora do bem e do mal; quer dizer, tenho pelo menos vontade de aprender, tenho colocado minha vida para aprender a superao desse problema todo, da dvida e da culpa, e dessas coisas todas [...]. A gente t vivendo um momento que se busca toda uma descontrao no mundo inteiro, com relao a novos hbitos, formao de novos padres, de novos conceitos sobre atitude social, sobre comportamento particular, sobre privacidade; quer dizer, sobre respeito vida privada das pessoas (DOCES BRBAROS, 1978).

O Instituto So Jos existe at hoje, conveniado ao SUS e com servio de tratamento para dependncia qumica. Em: http://www.saojosecentrodepsiquiatria.com.br/ (consultado em 26 de maior de 2008). 42 A ditadura militar censurou parte do filme, principalmente a fala de Gil sobre as drogas. No ano de 2004 o filme foi relanado nos cinemas, sendo includos os trechos censurados.

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Embora a justificativa do juiz possa parecer risvel, como anuncia o olhar incrdulo e o riso contido de Gil no documentrio ao ouvir a sentena, essas prticas no so desimportantes, pois as foras presentes nesse acontecimento produziram formas de pensar, sentir e agir, e evidenciam as tramas de poder que ainda esto presentes nos dias de hoje em relao s drogas. Durante a ditadura militar foram acionadas subjetividades e prticas autoritrias e criminalizadoras em torno das questes relativas s drogas e que apresentam tenses polticas na atualidade. No jornal O Globo, de 10 de junho de 1976, uma matria aborda o assunto com a seguinte manchete: Gilberto Gil internado em clnica psiquitrica. A notcia relata a sua priso e os procedimentos mdicos pelos quais passou, tendo sido examinado por uma junta psiquitrica por determinao da 1 Vara Criminal. O contedo do laudo psiquitrico assinado pelos drs. Antnio Carlos Burg e Pedro Largura, diretor do manicmio judicirio de Florianpolis, revela que: Nos artistas se observam sintomas que recomendam o internamento hospitalar com assistncia mdica especializada (O GLOBO, 1976, p. 6). Esses so os discursos com poder de verdade baseados no estatuto cientfico e que tambm fazem rir. Tais discursos foram descritos por Foucault numa srie de cursos publicados na obra Os anormais, no qual afirma que: Esses discursos cotidianos da verdade que matam e que fazem rir esto presentes no prprio mago da nossa instituio judiciria (FOUCAULT, 2002, p. 9). Estamos diante da aliana entre as prticas psiquitricas e o poder judicirio de trancafiar e mortificar sujeitos atravs das suas formas de recuperao e tratamento compulsrio. O que esses casos apresentados revelam como prticas mdicas e judicirias esto entrelaadas com as estratgias de poder da ditadura militar, evidenciando as prticas disciplinares do asilo e a medicalizao da sociedade atravs da higiene moral que est presente em diferentes contextos histricos e instituies sociais no Brasil. Foucault evidencia essa rede de instituies sociais que funcionam vigiando e promovendo a correo de virtualidades. Foucault diz que no sculo XX
[...] desenvolve-se em torno da instituio judiciria, e para lhe permitir assumir a funo de controle dos indivduos ao nvel da sua periculosidade, uma gigantesca srie de instituies que vo enquadrar os indivduos ao longo de sua existncia; instituies pedaggicas, como a escola; psicolgicas ou psiquitricas, como o hospital, o asilo, a polcia, etc. Toda essa rede de um poder que no judicirio deve desempenhar uma das funes que a Justia se atribui nesse momento: funo no mais de punir as infraes dos indivduos, mas de corrigir suas virtualidades (FOUCAULT, 2005c, p. 86).

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Apontamos, neste captulo, o lugar da psiquiatria na implicao com as estratgias disciplinares e o biopoder. Essas tecnologias de poder esto dentro da constituio de uma racionalidade poltica do Estado moderno, que marcado pela estatizao de governamentalidades. Ou seja, captura dentro do aparelho de Estado novas formas de governo (FOUCAULT, 2005a, p. 292). Depois de localizar a psiquiatria clssica e suas estratgias de poder, analisaremos o processo de crtica ao saber-poder da psiquiatria e a emergncia dos movimentos sociais no campo da sade que impulsionam a Reforma Psiquitrica brasileira sendo este movimento entendido como o plano do coletivo que disparou novas formas de cuidado e de gesto em sade, e a criao de dispositivos voltados para usurios de lcool e outras drogas, que so os CAPSad. Essa anlise vai ser feita a partir dos coletivos e da produo de novas polticas pblicas de sade que esto expressas nos princpios do SUS.

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2 CARTOGRAFIA DA REFORMA PSIQUITRICA

Os mais doces Brbaros Com amor no corao Preparamos a invaso Cheios de felicidade Entramos na cidade amada Peixe Espada, peixe luz Doce brbaro Jesus Sabe bem quem no otrio Peixe no aqurio nada Alto astral, altas transas, lindas canes Afoxs, astronaves, aves, cordes Avanando atravs dos grossos portes Nossos planos so muito bons Com a espada de Ogum E a beno de Olorum Como num raio de Ians Rasgamos a manh vermelha Tudo ainda tal e qual E, no entanto nada igual Ns cantamos de verdade E sempre outra cidade velha Caetano Veloso

2.1 - A construo do mapa: a cartografia Nessa parte da pesquisa vamos mapear, inicialmente, as foras do movimento da Reforma Sanitria a partir do final da dcada de 1970, que desembocou na constituio do SUS na dcada seguinte. Tais movimentos, que esto inseridos na democratizao do pas, tornaram possvel o processo da Reforma Psiquitrica brasileira atravs de polticas pblicas e de Estado que promovem ateno psicossocial e a criao dos dispositivos de sade mental pblicos, abertos e guiados pela lgica do territrio. Essas foras na sade pblica buscam romper com o modelo privatista e com a forma manicomial na sade mental. Na construo do nosso mapa dos movimentos de sade e da composio poltica da RD no Brasil, a proposta desdobrar as genealogias numa cartografia da atualidade (ROLNIK, 2007). Assim, a perspectiva genealgica nos ajudou a ver os processos de formao histrica da psiquiatria e a constituio das foras que do corpo s prticas sociais de saber-poder encarnadas por ela. O mtodo genealgico promove a desmontagem das

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formaes histricas ao ensejar a anlise microfsica do poder. O movimento cartogrfico da Reforma Psiquitrica visa acompanhar os novos traados das prticas impulsionadas por essas foras constituintes na sade (NEGRI, 2002), entre eles o CAPSad e as prticas de RD, que so resistncias biopolticas propiciadas pelas lutas dos coletivos lutas da multido43. No encontro dessas polticas de sade (Sade Mental e Reduo de Danos) ser possvel acompanhar as linhas de composio das prticas que aparecem com a utilizao do mtodo genealgico. Entendemos que as prticas do presente so histricas e foram produzidas por processos singulares de lutas e modos de resistncia. Aqui, entendemos as lutas da multido pelos espaos coletivos abertos para a cooperao do trabalho criativo e da produo de singularidades que esto em constante movimento. Afirmamos que a poltica da RD amplia espaos solidrios de participao na produo de uma poltica de sade construda e gerida pelos coletivos (usurios, redutores de danos, trabalhadores de sade, gestores, etc.), sendo assim resistncias biopolticas, ou seja, afirmadoras da vida (NEGRI, 2003). Ento, o desafio empreender uma crtica a partir de baixo44, na histria das prticas psiquitricas, para inquirir os caminhos polticos da Reforma Psiquitrica. Por isso, entendemos a crtica no contemporneo na sua dupla acepo: crtica ao institudo, pelo mtodo genealgico, e de acompanhamento dos movimentos constituintes, com a ferramenta da cartografia apreendida tambm como experincia de crise, visto que nunca sabemos de antemo para onde as foras constituintes iro se encaminhar (PASSOS e BENEVIDES DE BARROS, 2001). Aqui, a cartografia das novas polticas pblicas possibilitadas pela Reforma Psiquitrica brasileira evidencia algumas linhas que permitem acompanhar as transformaes provocadas nas prticas da sade mental, e que abrem novas perspectivas clnico-polticas. As novas polticas de lcool e outras drogas em sade mental, a RD e o dispositivo do CAPSad esto inseridos no processo das lutas democrticas da sade. A partir dessas transformaes, poderemos mapear as foras dessas prticas e que produes elas favorecem no corpo social ao analisar os seus agenciamentos45 e as polticas de subjetivao que elas implicam.
O conceito de multido utilizado na dissertao ser usado de acordo com o sentido que Negri e Hardt do ao termo. (NEGRI e HARDT, 2005). 44 Abordamos o campo da sade a partir das lutas constituintes, como afirma Antonio Negri nas Cinco lies sobre o Imprio (NEGRI, 2005, p. 179). 45 O conceito de agenciamento utilizado por Deleuze e Guattari para pensar relaes moleculares e molares que atravessam todo o corpo social e participam dos processos de subjetivao. Assim, eles dizem: Um agenciamento precisamente este crescimento das dimenses numa multiplicidade que muda necessariamente de natureza medida que ele aumenta suas conexes. (DELEUZE e GUATTARI, 1995, p. 17).
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Segundo Deleuze e Guattari, as cartografias, ao invs da representao atravs do decalque, so mapas abertos: Um mapa tem mltiplas entradas, contrariamente ao decalque, que volta sempre ao mesmo. Um mapa questo de performance, enquanto que o decalque remete sempre a uma presumida competncia (DELEUZE e GUATTARI, 1995, p. 22). As cartografias inscrevem linhas, conectam, fazem montagens. Apresentam novas formaes que at ento no tinham sido riscadas no mapa. Dessa forma, abrem novos caminhos para a pesquisa, novos desafios para serem acompanhados de perto por outros traados polticos. Assim, afirmam Deleuze e Guattari:
O mapa aberto, conectvel em todas as suas dimenses, desmontvel, reversvel, suscetvel de receber modificaes constantemente. Ele pode ser rasgado, revertido, adaptar-se a montagens de qualquer natureza, ser preparado por um indivduo, um grupo, uma formao social. Pode-se desenh-lo numa parede, conceb-lo como obra de arte, constru-lo como ao poltica ou como uma meditao (DELEUZE e GUATTARI, 1995, p. 22).

Dessa maneira, ao invs de fazer um decalque das prticas presentes nas polticas de sade mental em curso, melhor mapear as linhas e os vetores que configuraram as lutas e resistncias dentro desse cenrio e, com isso, investir em algumas ligaes da Reforma Psiquitrica, situando-a na tenso da sociedade disciplinar e de regulamentao da populao, tendo em vista que as novas prticas em sade mental abrem linhas de investigao em relao articulao do biopoder e s atuais polticas de lcool e outras drogas. Com Rolnik (2007) sabemos que o princpio do cartgrafo extramoral. Ele est altamente implicado com modos de expanso da vida e para isso cria estratgias mveis no sentido de defend-la. O princpio do cartgrafo vital e no-moral (ROLNIK, 2007, p. 68). O cartgrafo um observador atento das linhas polticas que promovem um aumento da potncia de vida, fazendo avanar as lutas. Podemos pensar a atividade do cartgrafo como uma construo poltica na sua prtica de pesquisa, uma vez que essa prtica aponta para novos modos de inveno no socius, novas sociabilidades e outras formas de produo de subjetividade entendidas como formas de pensar, sentir, perceber a si e ao mundo produzidos por diversos dispositivos sociais, culturais e polticos que so histricos. A prtica do cartgrafo , aqui, imediatamente poltica (ROLNIK, 2007, p. 69). A cartografia um traado poltico, no entanto ela nada tem a ver com o poder no que se refere s relaes de soberania ou de dominao (Ibidem). Essas relaes de soberania esto do lado da macropoltica, que regida pela lgica da identidade, totalidade, oposio, contradio, etc. Mais do que analisar essa constituio macropoltica, a cartografia est do

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lado da anlise microfsica do poder, pois se refere ao poder em sua dimenso de tcnicas de subjetivao ou dos processos que estas favorecem (ROLNIK, 2007, p. 70). O que est sendo colocado aqui como a cartografia vai cuidar desses movimentos de constituio de novos regimes de subjetivao ao apontar para as prticas sociais que produzem sujeitos singulares. Ou seja, aqui perguntamos com Foucault: quais so as prticas que produzem tais formas de subjetivao ou de assujeitamento? Essas cartografias avaliam a constituio de um territrio existencial, poltico e terico que so provisrios, em via de se desterritorializar 46.
A cartografia, nesse caso, acompanha e se faz ao mesmo tempo que o desmanchamento de certos mundos sua perda de sentido e a formao de outros: mundos que se criam para expressar afetos contemporneos, em relao aos quais os universos vigentes se tornaram obsoletos (ROLNIK, 2006, p. 23).

Anlises mveis que se articulam com as produes sociais e as transformaes das paisagens polticas: essas so as coordenadas do cartgrafo e a que sua tica faz morada, na constituio de alianas que aumentem a potncia da vida, a sua autonomia e liberdade (SPINOZA, 1965). Podemos dizer, tomando emprestada a formulao de Rolnik (2007), que o cartgrafo , antes de tudo, um antropfago47, pois devora as contribuies polticas, tericas, artsticas para produzir um novo plano de composio, criar caminhos insuspeitos de anlise, novas perspectivas de abordagem e colocao de problemas inusitados. Uma das formas de empreender uma anlise cartogrfica da Reforma Psiquitrica saber quais so as linhas que compem o movimento poltico e analisar micropoliticamente os riscos que elas trazem e os agenciamentos que elas fazem no campo social. Essas linhas podem ser segmentrias, flexveis ou de fuga (DELEUZE e GUATTARI, 2005, p. 95). Isso no quer dizer que esto separadas umas das outras; elas esto imbricadas no mesmo plano, compem foras imanentes que se apresentam emaranhadas na sociedade de tal modo que no podemos afirmar que uma linha melhor do que as outras. A cartografia mapeia as linhas para saber quais fazem avanar a Reforma Psiquitrica e as prticas de RD, e quais estagnam o movimento. Essas cartografias podem apontar uma linha de fuga48 nos segmentos mais institudos e nas prticas mais endurecidas. Ou seja, podemos, dentro da racionalidade poltica da Reforma Psiquitrica,
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acionar linhas

que movimentem

Como indicam Flix Guattari e Suely Rolnik: O territrio pode se desterritorializar, isto , abrir-se, engajar-se em linhas de fuga e at sair de seu curso e se destruir (GUATTARI e ROLNIK, 2005). 47 Assim fala Oswald de Andrade: Morte e vida das hipteses. Da equao eu parte do Cosmos ao axioma Cosmos parte do eu. Subsistncia. Conhecimento. Antropofagia (ANDRADE, 1928). 48 As linhas de fuga funcionam como uma mquina de guerra, ou seja, apontam para novos agenciamentos no socius, produzem desterritorializao do institudo (DELEUZE e GUATTARI, 2007, p. 102).

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microfisicamente novas estratgias de cuidado, novas concepes de clnica e de poltica e experimentaes na sade mental. Apostamos que as estratgias de RD podem fazer uma linha de fuga na clnica e na poltica de drogas do Brasil, e, desse modo, criar movimento, impedindo formas cristalizadas e burocratizadas nas prticas de sade (linha segmentria), ou, ainda, ativar resistncias, lutas que desestabilizem as formas de controle social, tal como as disciplinas e a regulamentao dos corpos. O mtodo cartogrfico o que melhor expressa a ao poltica da RD por estar implicado com o aumento da potncia da vida, a partir dos agenciamentos sociais que acontecem no territrio49. As estratgias de RD aparecem nas polticas de sade atuais e comeam a fazer parte dos dispositivos de sade mental e na articulao com a ateno bsica de sade. O SUS ampliou os modos de governo na sade pblica que contaram, tambm, com a participao dos movimentos sociais na sua construo. So esses novos modos de governo na sade que nos interessa mapear.

2.2 SUS, polticas pblicas e a governamentalidade Um dos conceitos de Foucault que serve como ferramenta terica e poltica para a pesquisa so as diversas formas e os problemas do governo, o que ele chamou de arte de governar, no texto A governamentalidade50. Neste texto, o autor faz um inventrio da literatura voltada para o problema do governo em seus mltiplos aspectos desde o sculo XVI. Essa literatura sobre a arte de governar contrape-se s teses defendidas por Maquiavel em relao ao prncipe, e ao fundamento da lei transcendente que o une ao seu principado, para afirmar uma arte de governar mltipla e imanente que est presente na escola, na casa, na famlia. Dessa maneira, no somente o prncipe quem governa, mas muita gente pode governar: o pai de famlia, o superior do convento, o pedagogo e o professor em relao criana e ao discpulo (FOUCAULT, 2005a, p. 280). Como se governar? Como ser governado? At que ponto? Com que objetivo? Como fazer para ser o melhor governante possvel? Estas so algumas questes que surgem no sculo XVI (Idade Clssica) na convergncia de dois processos histricos: os Estados
O trabalho de campo nos territrios que a RD atua proporciona uma cartografia poltica no campo da sade. O trabalho da RD est altamente implicado com o territrio. 50 Aqui entendemos o Sistema nico de Sade (SUS) como um espao de embates entre diversas instituies sociais, sociedade civil e governos (municipal, estadual, federal). Com isso, no existe um fundamento no Estado da gesto de uma poltica de sade que se quer pblica atravs da participao democrtica.
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territoriais (centralizao do Estado) e a Reforma e a Contra-Reforma (disperso religiosa) enquanto preocupao com os modos de ser espiritualmente dirigido no sentido da salvao. Agenciam-se, nesse momento, a concentrao territorial e a disperso religiosa (FOUCAULT, 2005a, p. 278). Coloca-se em evidncia a multiplicidade e a imanncia das prticas de governo (governo de si, governo da casa, governo da cidade), e a continuidade ascendente e descendente dessas relaes, que tm um carter multivetorializado. Para ser um bom governante da polis, preciso antes governar bem a casa e a si mesmo, o que tambm vale no sentido inverso: Quando o Estado bem governado, os pais de famlia sabem como governar sua famlia, seus bens, seu patrimnio, e por sua vez os indivduos se comportam como devem (FOUCAULT, 2005a, p. 281). Na definio de governo de autores obscuros diante de Maquiavel, como La Perrire, no sculo XVI, mais do que impor a lei aos homens como na soberania, trata-se de dispor as coisas por tticas diversas, de usar mais tticas do que leis, ou utilizar ao mximo as leis como tticas (FOUCAULT, 2005a, p. 284). O governo passa a ser a maneira correta de dispor as coisas para atingir determinado fim. A lei, que era o fundamento do governo soberano, assim como o territrio, a partir do sculo XVIII vai, gradativamente, cedendo espao para uma tcnica de governo baseada em diversas tticas em relao aos homens e s coisas, na gesto e no problema da populao. De acordo com o que foi dito, o governo, mais do que designar a poltica do Estado, pode ser entendido no sentido amplo que tinha no sculo XVI, na elaborao de uma arte de governar quando expressava a maneira de dirigir a conduta dos indivduos ou dos grupos. Nesse sentido, governar estruturar o eventual campo de atuao dos outros (FOUCAULT, 1995, p. 244). No existe a primazia do Estado diante dos diversos modos de governo. O que ocorreu no Ocidente, no entanto, foi a governamentalizao do Estado, ou seja, a captura dentro da mquina do Estado das prticas de governo exteriores a ela. Dessa forma, as tticas de governamentalidade tornam possvel a sobrevivncia do Estado, na qual as tcnicas de governo se tornaram a questo poltica fundamental e o espao real da luta poltica. E mais adiante, sobre as tticas de governo, afirma: So as tticas de governo que permitem definir a cada instante o que deve ou no competir ao Estado, o que pblico ou privado, o que ou no estatal, etc. (FOUCAULT, 2005a, p. 292).

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Deleuze aborda a noo de governo em Foucault atravs de uma poltica dos afetos e d nfase s prticas microfsicas de governo em relao centralizao do poder que cercam diversas instituies sociais como o Estado, a famlia, o mercado e a religio.
O que Foucault exprime dizendo que o governo tem primazia em relao ao Estado, se entendermos por governo o poder de afetar sobre todos os aspectos (governar as crianas, as almas, os doentes, uma famlia...). Se procurarmos, a partir da, definir o carter mais geral da instituio, seja o Estado ou outra, tenderamos a concluir que ele consiste em organizar as supostas relaes poder-governo, que so relaes moleculares ou microfsicas, em torno de uma instncia molar: o Soberano, ou a Lei, no Estado, o Pai, na famlia, o Dinheiro, o Ouro ou o Dlar no mercado, Deus na religio, o Sexo na instituio sexual (DELEUZE, 1998, p. 84, grifos seus).

Nesse sentido, para entendermos as polticas de sade na atualidade, temos que fazer uma distino precisa entre poltica de Estado, polticas de governo e polticas pblicas. Esta uma marcao conceitual importante para a pesquisa, pois trabalhamos com o conceito de poltica pblica e de Estado no curso desse trabalho, principalmente no campo da sade mental. Gostaramos de defender a dimenso participativa e ativista das polticas pblicas de sade. As polticas de Estado so aquelas que no dependem da mudana de governo para a sua realizao e so conquistas que esto incorporadas ao funcionamento da mquina estatal. No campo da sade, o SUS uma poltica de Estado com a estabilidade do texto constitucional de 1988, forjada por um processo de lutas sociais na dcada de 80. Essa poltica acontece de maneira descentralizada nos diferentes nveis de governo (federal, estadual, municipal). As polticas de governo so aquelas propostas dentro de um projeto especfico de foras polticas que assumem o aparelho de Estado e suas responsabilidades como parte do jogo poltico da democracia representativa, o que pressupe a realizao de eleies peridicas e a troca de poder de acordo com o acmulo de foras na sociedade. Nesse caso, as polticas no tm uma garantia legal de continuidade com a entrada de outra fora poltica na mquina de Estado. Dessa forma, elas dependem do arranjo de foras e das escolhas polticas que determinam algumas aes. Podemos citar, como exemplo, as polticas compensatrias e de renda como a Bolsa Famlia, que fruto de uma poltica social criada pelo governo Lula, ou a nfase e o avano no processo de Reforma Psiquitrica em alguns municpios brasileiros vinculados ao desenvolvimento de polticas pblicas de sade mental. Podemos dar o exemplo de Sobral, Campinas e Campina Grande51, como cidades que criaram redes
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MINISTRIO DA SADE. Sade Mental no SUS Relatrio de Gesto 2003-2006 (BRASIL, 2007. p. 31).

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substitutivas ao manicmio. No Rio de Janeiro, a atual poltica de extermnio na segurana pblica tambm exemplo de uma ao de governo que vem sendo levada a cabo por diferentes grupos polticos desde a dcada de 1990. Defendemos que as polticas pblicas so aquelas construdas com a participao social na sua formulao, aplicao e monitoramento. Essas polticas fazem parte da constituio de lutas sociais em torno de questes coletivas que no tm ainda uma resposta governamental ou estatal satisfatria, ou so aes que promovem a abrangncia das lutas democrticas no pas. O SUS, enquanto parte integrante da Constituio brasileira, deve ser entendido como uma poltica de Estado implementada nas polticas de governo, no entanto, esta forma constituda do SUS resultado de um movimento dos coletivos e das lutas sociais no mbito da sade vigentes nos anos 70 e 80, a que se costumou designar de movimento da Reforma Sanitria brasileira. Assim tambm aconteceu com as prticas de sade mental no Brasil e os movimentos sociais que ampliaram as prticas de RD nas ltimas duas dcadas. As lutas por uma poltica do comum que movimentam e realizam as polticas com a dimenso pblica. Tais lutas sociais, como a que empreendida pela RD, movimentam tambm um novo paradigma na ateno aos usurios de lcool e outras drogas, e na atualidade realizam uma aliana com as polticas de sade mental. As polticas pblicas podem tornar-se polticas de Estado quando so assumidas e garantidas dentro do seu funcionamento, o que acarreta tambm perigos em relao sua institucionalizao e captura poltica. Dito isso, o Sistema nico de Sade (SUS), institudo pelas Leis orgnicas n 8.080/90 e n 8.142/90, entendido na pesquisa a partir dos mltiplos modos de governo. As diretrizes do SUS e as polticas de sade pblica tornam possvel a constituio de um governo do comum, ou seja, da produo do pblico, que aqui no se confunde com o estatal. Afirmamos que a produo no plano do coletivo que garante o sentido pblico das polticas que tambm atravessam o Estado (PASSOS e BENEVIDES DE BARROS, 2005, p. 565). O Estado, por sua vez, visa apropriar essas potncias que cooperam na produo social biopoltica e so prprias das lutas dos coletivos. Vamos recorrer a Negri e Hardt para evidenciar a noo de comum:
Em suma, o comum assinala uma nova forma de soberania, uma soberania democrtica (ou, mais precisamente, uma forma de organizao social que desloca a soberania) na qual as singularidades sociais controlam atravs de sua prpria atividade biopoltica aqueles bens e servios que permitem a reproduo da prpria multido. Esta haveria de constituir uma passagem entre a Res-publica para a Rescommunis (NEGRI e HARDT, 2005, p. 268).

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Dessa maneira, a fora dos coletivos que produz o comum atravs da sua gesto poltica. Tudo que geral ou pblico deve ser reapropriado e gerido pela multido, tornandose assim comum (NEGRI e HARDT, 2005, p. 269). Assim, essas polticas pblicas tornamse possveis pelos coletivos (multido) que gerem o comum. Os modos de governo so produzidos por relaes de poder que esto espalhadas na sociedade. Por isso, as formas mltiplas de governo no esto necessariamente do lado do Estado, mas sim, como nas polticas pblicas de sade, esto num campo de foras que abarcam as polissemias das diferentes formas de governar, entre elas, governo dos coletivos de sade, governo dos usurios de drogas, governo dos movimentos sociais, mas tambm o governo dos aparelhos de Estado (Ministrio da Sade, Coordenao de Sade Mental, Secretaria Estadual de Sade, etc.) e dos servios de sade (Unidade bsica, Ambulatrios, CAPSad). Essas prticas de governar muitas vezes esto em conflito, apresentam tenses e sustentam posies antagnicas na luta pelo instituinte. Estamos diante da multiplicidade dos modos de governo e das diversas estratgias que aparecem tambm nas prticas e na luta pela sade pblica. Para David Capistrano Filho, o combate por um novo sistema de sade no Brasil um combate pela gestao de nova cultura sanitria. uma batalha institucional e, ao mesmo tempo, uma batalha poltica e de idias (CAPISTRANO, 1995, p. 11). Essas palavras, vindas de um gestor de sade secretrio da Sade (1989) e, posteriormente, prefeito de Santos (1993) , que foi sempre um militante da reforma sanitria e do SUS, demonstra como as lutas na sade podem ser vistas de vrias perspectivas: desde os movimentos sociais e tambm de dentro da mquina de Estado, sem esquecer, necessariamente, o compromisso com as polticas do comum, ao apontar os perigos que a mquina de Estado traz na sua racionalidade poltica. As aes de RD, para as pessoas que no querem ou no podem parar de usar drogas, inseridas nas prticas do SUS, tornam possvel uma poltica de sade governada por coletivos (agentes de sade, redutores de danos, usurios de drogas, etc.). Essa poltica implicada na defesa de espaos pblicos de ateno sade com gesto aberta, democrtica e focada na produo de sade. O movimento da RD anima polticas dos coletivos (pblicas) no sentido do protagonismo dos usurios de drogas e prticas cooperativas e criao de redes sociais redes biopolticas (SOUZA, 2007, p. 90). Os Programas de Reduo de Danos (PRD) e as associaes de redutores de danos no Brasil realizam essa batalha pela sade pblica, e as experincias nas cidades de Santos

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(1989) e Salvador (1995) demonstram a fora desses modos de governo a favor da vida52. Nesse caminho, as prticas de RD no final da dcada de 1980 se inserem num amplo processo de lutas pela sade pblica no Brasil. Essas lutas abarcam as transformaes que aconteceram com a criao do SUS (1988) e as polticas de sade da atualidade.

2.3 - Lutas e produo de singularidade Na dcada de 1970, no caminho aberto pelos movimentos que se contrapunham ao regime autoritrio no Brasil, aparecem novos atores polticos que levantam a bandeira do direito sade, moradia, organizao sindical autnoma, mas tambm a afirmao da sexualidade, o debate da questo racial, de gnero e da loucura na nossa sociedade. So lutas mltiplas e singulares contra diversas formas de dominao disseminadas por relaes de poder que produzem modos de assujeitamento. Nesse contexto, tambm esto presentes as estratgias e resistncias para se dissociar dessas relaes atravs de lutas na sade. Com a ascenso desses movimentos sociais e o esgotamento da ditadura militar, os coletivos de trabalhadores em sade avanam nas demandas por autonomia poltica em relao ao Estado autoritrio. O debate da democratizao e a ampliao dos espaos pblicos foram disparados nesses movimentos de transformao da poltica de sade com a proposta de dispositivos de participao social na gesto e ateno53. Essas foras constituintes54 produzem novos valores polticos atravs do encontro de diversos movimentos sociais emergentes, que resistem ao assujeitamento com a ampliao dos processos de singularizao (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p. 47). O processo de singularizao, no entanto, no se refere a uma identidade pessoal, e sim multiplicao de modos de vida que promovem uma ruptura com os enquadramentos dominantes, sejam polticos, culturais ou de produo de subjetividade. Nesse sentido, Guattari chama ateno para os possveis equvocos acerca da noo de singularizao subjetiva em relao s noes de identidade e de indivduo:

Iremos apresentar as experincias de RD nas cidades de Santos e Salvador no terceiro captulo desta dissertao. 53 Os conselhos de sade so exemplos da democracia direta e participativa pretendida pelo movimento da reforma sanitria, mesmo que na atualidade muitos deles no alcancem esses objetivos (GARCIA, 2005, p. 101). 54 Como afirma Negri sobre o poder constituinte e a concepo de sujeito: O problema do poder constituinte torna-se, ento, o problema da construo de um modelo constitucional que mantenha aberta a capacidade formadora do prprio poder constituinte e, portanto, o problema da identificao de uma potncia subjetiva adequada a essa tarefa (NEGRI, 2002, p. 42).

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Quando falo em processo de subjetivao, de singularizao, isso nada tem a ver com o indivduo. A meu ver, no existe unidade evidente da pessoa: o indivduo, o ego ou a poltica do ego, a poltica da individualizao da subjetividade so correlativos de sistemas de identificao os quais so modelizantes (GUATTARI e ROLNIK, 2006, p. 47).

Entram em cena movimentos polticos novos que problematizam o constitudo e constroem novas bandeiras de luta modos singulares de produo do desejo , que so vetores de transformao, apesar das construes identitrias tambm estarem presentes no cenrio. Podemos citar o movimento gay, negro, de luta por moradia, comunitrio, sade, educao, ambiental, entre outros. Guattari, pensando com esses movimentos no Brasil pas que visitou diversas vezes na dcada de 1980 as novas polticas de subjetivao, afirma:
O que caracteriza os novos movimentos sociais no somente uma resistncia contra esse processo geral de serializao da subjetividade, mas tambm a tentativa de produzir modos de subjetivao originais e singulares, processos de singularizao subjetiva (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p. 54).

Essas singulares formaes na poltica constituem, tambm, graus de transversalidade das lutas, pois no existe uma luta especfica de um grupo, mas diversas lutas, com mltiplas potencialidades, que esto no mesmo plano de ao e produzem alianas que so feitas e desfeitas atravs de relaes tticas, estratgicas e agenciamentos polticos. Essas lutas visam melhoria das condies de vida de grandes parcelas da populao que comeam a participar efetivamente da vida poltica do pas e a reivindicar direitos, entre os quais, o direito sade. O debate sobre uma nova poltica sanitria est intimamente ligado articulao de diversos setores e movimentos na luta pela ampliao de direitos sociais e polticos. Um exemplo dessa articulao poltica dos movimentos de sade est expresso no histrico Manifesto de Bauru (1987) II Congresso Nacional de Trabalhadores em Sade Mental , no qual os trabalhadores de sade mental produzem agenciamentos polticos com outros setores e movimentos sociais. Como podemos ver nessa passagem do manifesto: Lutar pelos direitos de cidadania dos doentes mentais significa incorporar-se luta de todos os trabalhadores por seus direitos mnimos sade, justia e melhores condies de vida (MANIFESTO DE BAURU, 1987). E mais adiante, expondo suas bandeiras de luta favorveis sade pblica e aliana com outros movimentos sociais, o manifesto explicita:
Contra a mercantilizao da doena; contra uma reforma sanitria privatizante e autoritria; por uma reforma sanitria democrtica e popular; pela reforma agrria e urbana; pela organizao livre e independente dos trabalhadores; pelo direito sindicalizao dos servios pblicos; pelo Dia Nacional de Luta Antimanicomial em 1988! (MANIFESTO DE BAURU, 1987).

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Nesse sentido, as lutas sociais na sade apontam, tambm, para as transformaes na produo de subjetividades que se rebelam contra os modelos que foram institucionalizados nos anos de chumbo. Essas lutas promovem alianas com diversos movimentos sociais, do campo e da cidade. Por isso, as polticas da sade esto inseridas dentro do movimento mais amplo da democratizao do pas e na luta por direitos polticos, econmicos e sociais. Esses movimentos coletivos visam romper com a violncia e a ineficincia da gesto e ateno em sade, investindo numa produo de sade efetivamente democrtica, ao mesmo tempo que estilhaam as identidades polticas aprisionadas pelo regime militar. A ditadura militar funcionou assentada numa lgica binria, produzindo dicotomias. Um dos seus lemas foi: Brasil: ame-o ou deixe-o 55, o que encaminhava para uma poltica de subjetivao autoritria, do tipo tudo ou nada. Esse modo de subjetivao tambm estava presente na poltica de drogas da ditadura expressa na Lei de Entorpecentes de 1976 (n 6.368/76), que define o uso de drogas como crime e doena, e divide as drogas entre lcitas e ilcitas. Uma diviso imaginria produzida: de um lado, os subversivos e terroristas; viciados e drogados, e de outro, as pessoas de bem, os normais. Sobre essa poltica de subjetivao, Coimbra, no livro Guardies da ordem: Uma viagem pelas prticas psi no Brasil do Milagre, afirma:
Duas categorias so produzidas e muito disseminadas nos anos 70 no Brasil: a do subversivo e a do drogado, ligadas juventude da poca. A primeira apresentada com conotaes de grande periculosidade e violncia, visto ser uma ameaa poltica ordem vigente; deve ser identificada e controlada. Tal categoria vem acompanhada de outros adjetivos, como: criminoso, traidor, ateu, etc., o que traz fortes implicaes morais. [...] No drogado, o aspecto da doena j est dado; um ser moralmente nocivo, pois tem hbitos e costumes desviantes (COIMBRA, 1995, p. 29).

Diante dessas e outras dicotomias polticas bastante arraigadas, os movimentos sociais abraam maneiras de singularizar suas prticas e os modos de subjetivao, e assim abrir espaos autnomos de luta poltica para romper com a simplificao e fechamento de sentido operado no perodo do terrorismo de Estado. As categorias de drogado e subversivo ainda so usadas, mesmo no perodo democrtico, como forma de assujeitamento daqueles considerados descartveis ou indesejveis para a poltica neoliberal hegemnica, o que demonstra que a poltica autoritria em relao s drogas permanece presente no momento atual.

Na msica O seu amor, Gilberto Gil rebate, de modo brilhante, essa dicotomia com a liberdade da sua poesia: O seu amor / ame-o e deixe-o / livre para amar. (...) Ame-o e deixe-o / ir onde quiser. (...) Ame-o e deixe-o / ser o que ele (OS DOCES BRBAROS, 1978).

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Reforando a potncia de singularizao desses movimentos minoritrios que ganham consistncia na dcada de 70 e a capacidade de afirmar a sua autonomia poltica, vamos recorrer novamente ao pensamento de Guattari, que aponta os processos vividos nesse momento:
O que vai caracterizar um processo de singularizao (que, durante certa poca, eu chamei de experincia do grupo sujeito) que ele seja automodelador. Isto , que ele capte os elementos da situao, que construa seus prprios tipos de referncia prtica e terica, sem ficar nessa posio constante de dependncia em relao ao poder global, em nvel econmico, em nvel do saber, em nvel tcnico, em nveis das segregaes, dos tipos de prestgios que so difundidos. A partir do momento em que os grupos adquirem essa liberdade de viver seus processos, eles passam a ter uma capacidade de ler sua prpria situao e aquilo que passa em torno deles. Essa possibilidade que vai lhes dar o mnimo de capacidade de criao e permitir preservar exatamente esse carter de autonomia to importante (GUATTARI, 2005, p. 55).

O processo de singularizao importante ao questionar a poltica de subjetivao dominante e promover prticas sociais que aumentem o coeficiente de transversalidade (GUATTARI, 1987, p. 96). Essas prticas engajam-se em diferentes espaos para dissolver as hierarquias e as dicotomias que fortalecem campos especficos de saber e de poder. Podemos citar o paradigma mdico e penal como espaos de saber-poder consagrados e institudos na nossa sociedade. A poltica subjetiva promovida pelas prticas de RD amplia territrios democrticos e aciona mltiplas foras sociais que cooperam na construo de redes no campo da sade. Essas redes no se localizam somente na sade mental, na poltica de lcool e outras drogas, nem se concentram preferencialmente na Poltica Nacional de DST/AIDS, mas atravessam essas polticas e constroem novos territrios ao desterritorializar binarismos institucionalizados. O movimento constituinte da RD pode ser entendido como a fora que rompe com a formao conservadora na abordagem de lcool e drogas o trabalho vivo do redutor de danos, aberto criatividade presente no territrio, que produz uma subjetividade apta a construir redes biopolticas. Essas redes aumentam o grau de contato entre as prticas de sade e ampliam polticas democratizantes com os usurios de drogas.
[...] O trabalho vivo encarna o poder constituinte e oferece-lhe condies sociais gerais de expresso o poder constituinte instaura-se politicamente sobre aquela cooperao social que conatural ao trabalho vivo, interpretando-lhe a produtividade, ou melhor, a criatividade (NEGRI, 2002, p. 55-56).

Guattari (1987) prope o conceito de transversalidade, a partir da experincia com grupos na sua prtica em instituies, para responder aos impasses de formaes hierrquicas verticalmente e outras organizadas de modo puramente horizontal. Esse conceito busca

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romper com os efeitos de dominao prprios das hierarquias de saber e poder, assim como o coorporativo de uma simples horizontalidade.
A transversalidade uma dimenso que pretende superar os dois impasses, o de uma pura verticalidade e o de uma simples horizontalidade; ela tende a se realizar quando uma comunicao mxima se efetua entre os diferentes nveis e sobretudo nos diferentes sentidos (GUATTARI, 1987, p. 96).

Este conceito nos serve, tambm, para a anlise institucional das polticas na sade em geral, uma vez que essas prticas esto presentes nas instituies sociais, seja no Estado (Ministrio da Sade, secretarias estaduais e municipais), seja nos movimentos sociais. Os embates polticos criam rachaduras na mquina de Estado, promovendo abertura para que os movimentos sociais e as redes construdas pelos coletivos possam passar. Com isso, possvel a desinstitucionalizao de prticas e a produo de aes democrticas com o avano das lutas na sade pblica.

2.4 - Lutas pela sade pblica O regime militar (1964-1985) investiu na privatizao da sade e na estrutura focada nos grandes hospitais. Do ponto de vista da gesto, estava ligada ao Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS), que atendia somente as pessoas que tinham carteira de trabalho e contribuam ou eram dependentes da previdncia social. A cobertura deficitria exclua os considerados indigentes, atendidos nos hospitais filantrpicos. Existiam muitas denncias de corrupo do sistema de sade, que era bastante burocratizado. A concepo de sade pblica era frgil e no estava voltada para os reais problemas sanitrios do pas, mas sim para as ltimas novidades da indstria farmacutica e dos equipamentos mdico-hospitalares (ESCOREL et al., 2006). O movimento pela reforma sanitria no Brasil, diante dessa conjuntura poltica, confrontou esse modelo de sade com forte vis privatista. O desafio era constituir uma ao ampla pela transformao desse cenrio e para instituir uma nova poltica sanitria no pas, compromissada com uma sade pblica como direito de todos e dever do Estado 56. Depois da experincia da luta armada contra a ditadura militar e o fim do milagre econmico, outro tipo de luta poltica comea a ser travada nos campos cultural, sindical e dos movimentos sociais, incluindo o plano da sade pblica. No final da dcada de 70 h um
Artigo 196 da Constituio Federal de 1988: A sade direito de todos e dever do Estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo de risco de doena e outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
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momento de abertura poltica com a Anistia (1979). O movimento sindical demonstra fora no ABC
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paulista e desafia a ditadura militar com a organizao em todo o pas, o que, em

grande parte, seria o mbile da constituio do Partido dos Trabalhadores (PT), no comeo da dcada de 1980 (OLIVEIRA, 2006). As manifestaes multitudinrias da greve do ABC em 1979 estremecem o regime militar e a sua abertura poltica controlada58. Baseada na Lei de Segurana Nacional, Lula preso por ser a principal liderana da greve, e os operrios so reprimidos com a utilizao de tropas da polcia e do exrcito. No campo da sade, com o movimento pela reforma sanitria, cresce o protagonismo dos trabalhadores e a participao popular na construo de outra poltica para o setor que provocasse uma ruptura com o modelo assistencial de baixa cobertura e de carter privatista que foi aprofundado no perodo militar. O movimento pela reforma sanitria aconteceu em vrios nveis, sendo visveis os embates dentro da universidade. As disputas pela reforma sanitria aparecem de modo marcante em 1970, inclusive dentro do movimento estudantil e nas lutas acadmicas. As teses de Sergio Arouca O dilema preventista (1975) e Ceclia Donnangelo Medicina e sociedade (1975) problematizam os paradigmas epistemolgicos e polticos tradicionais no campo da sade e da medicina preventista, abrindo a discusso da reforma sanitria brasileira com a ampliao de Departamentos de Medicina Preventista (DPM) nas universidades. A discusso sobre o lugar da preveno na sade foi importante para no repetir modelos higienistas de interveno que marcaram a histria do Brasil. Nessa dcada, ganha fora na universidade a perspectiva histrico-estrutural e mdico-social, que propunha uma ruptura com a abordagem estritamente biolgica da medicina, analisando as questes associadas sade nas relaes mais amplas da sociedade e vinculadas cidadania. Surgem, tambm, polticas de sade alternativas s implementadas pelo regime militar (ESCOREL et al., 2005). O mdico sanitarista Sergio Arouca teve papel destacado na construo do movimento da reforma sanitria brasileira, tanto dentro da universidade quanto na luta poltica com os movimentos sociais para a transformao do setor de sade no pas. Ele apresentou a proposta do SUS, em aliana com diversos movimentos sociais e organizaes da sociedade civil, no Congresso Nacional em 1979.
Ver documentrio: Pees. Direo: Eduardo Coutinho. Produo: Maurcio Andrade Ramos e Joo Moreira Salles, 2004, DVD. 58 Para mais informaes sobre a trajetria do Partido dos Trabalhadores (PT), ver: IASI, Mauro. As metamorfoses da conscincia de classe O PT entre a negao e o consentimento. So Paulo: Expresso Popular, 2006, p.376.
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O movimento sanitarista abriu espao para novas polticas e concepes de sade pblica com a participao das organizaes estudantis e sindicais, entre outras. O movimento sanitrio era composto por mdicos e intelectuais de orientao comunista, socialista e liberal, que tinham influncia nas esferas acadmicas e em diversos espaos institucionais, e impulsionaram a reformulao do setor de sade. A fundao da Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva (Abrasco), no ano de 1979, um marco do movimento sanitrio pelo seu protagonismo na luta pela sade pblica e da abertura dessa discusso na universidade (ESCOREL et al., 2005). Na dcada de 1980, o movimento refora a crtica e a contestao ao sistema governamental de sade. As propostas do movimento da reforma seguem a linha da democratizao do sistema pela participao popular, universalizao, defesa da dimenso pblica da sade e a sua descentralizao nas esferas de governo (Ibidem). Com a crise financeira da Previdncia Social, criado, em 2 de setembro de 1981, o Conselho Consultivo de Administrao de Sade Previdenciria (CONASP). Esse espao contava com a participao, no-paritria, de membros governamentais, patronais, universitrios da rea mdica e trabalhadores, o que possibilita experincias nacionais de integrao, hierarquizao e descentralizao do sistema de sade, alm de racionalizar os gastos pblicos e promover maior articulao entre as redes federal, estadual e municipal (AMARANTE, 1998). Dessa maneira, o momento de crise configura a oportunidade da participao de setores da sociedade, a partir do convnio do Ministrio da Sade (MS) e o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS), para gerir conjuntamente a poltica de sade. Essa experincia de co-gesto foi importante para o setor de sade desestabilizar algumas prticas correntes do regime militar e fazer o movimento sanitrio ocupar espaos dentro e fora da mquina do Estado. Esses avanos da poltica de sade preparam o terreno para o movimento constituinte e as propostas para o setor que esto na base do SUS. Na implantao de um projeto para a sade pblica, era imprescindvel derrotar o modelo privatista consagrado pela ditadura militar. Essa abertura operada pelo movimento sanitrio foi de suma importncia para a integralidade da rede de sade e descentralizao, regionalizao, hierarquizao dos servios com a participao social na gesto dos mesmos. Tal direo da poltica pblica permite que mais tarde as aes de RD estejam inseridas no SUS, como poltica de sade para os usurios de drogas e em articulao com a sade mental. Foi na abertura de espaos concretos de

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participao que as prticas de RD avanaram, com a criao de programas de sade que so tributrios, direta ou indiretamente, do movimento sanitarista e na defesa da sade pblica como direito de todos. O movimento sanitarista congrega propostas polticas que visam transformar a relao entre o pblico e o privado na sade brasileira, conjugando sade com democracia. Da tambm vem o movimento da Reforma Psiquitrica, que fruto do envolvimento dos coletivos de sade mental com a questo poltica da ateno e do cuidado nos servios psiquitricos. Esse movimento constri novas referncias prticas e tericas para enfrentar os desafios polticos da desinstitucionalizao da loucura na nossa sociedade, mediante a criao de diversos dispositivos de sade que rompam com as prticas disciplinares e de controle social operadas pela lgica manicomial. Esse um momento de grande efervescncia social e cultural; novas polticas estavam sendo traadas no mapa da dcada de 80. Polticas essas que, de modo geral, resistem burocratizao das prticas de sade e ao projeto de Estado mnimo e o desinvestimento pblico nas reas sociais que avana nesse perodo. Aparece o projeto da consolidao de uma nova racionalidade poltica conhecida como neoliberalismo. Os documentos do Banco Mundial endereados aos pases da Amrica Latina, chamados nesses textos de pases em desenvolvimento, trazem como receiturio o desinvestimento pblico na sade e a crtica ao acesso universal, com intuito de coloc-la nos marcos da regulamentao operada pelo mercado. Na dcada de 1980, o Banco Mundial lana o documento chamado Financing Health Services in Developing Countries: An Agenda for Reform, no qual critica os modelos de sade nos pases em desenvolvimento que garantem a gratuidade (DOMANICO, 2006, p. 63). As polticas de sade pblica e a construo do SUS na dcada de 1990 esto, sem sombra de dvida, na contracorrente das polticas privatizantes e dos projetos favorveis ao controle da sade pelo mercado no Brasil. As propostas do Banco Mundial (1993)59 tentam, de forma insistente, expandir o setor privado na prestao de servios sade (RIZZOTTO, 2000). Ainda hoje, so bastante ativas as foras sociais que defendem a privatizao da sade no Brasil. O movimento da reforma sanitria conseguiu garantir conquistas na sade que so fundamentais para o avano de polticas de carter pblico. No entanto, as foras sociais hegemnicas (empresas de sade, multinacionais de medicamentos, etc.) que estavam
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Relatrio do Banco Mundial: Investindo em Sade, de 1993.

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presentes no perodo pr-SUS conseguem, atualmente, influir nas aes para o setor de sade e minar, muitas vezes, o sentido pblico dessas polticas, alm de lucrar com a precarizao do SUS.
So vivas ainda as foras que defendem a volta a esse passado, tristemente presente em boa parte do Brasil, seja por se beneficiarem diretamente dos lucros ou por interesses corporativos os mais diversos, encontrando bons exemplos nas multinacionais de produo de medicamentos e equipamentos mdico-hospitalares e nas grandes empresas de seguro sade (HENRIQUES, 1997, p. 27).

Campos (1991) afirma que, mesmo aps a implantao do SUS, ainda so muito fortes os interesses do mercado guiados pela lgica neoliberal no setor da sade, e que tais foras, ao assegurar a sua hegemonia, podem constranger a consolidao do modelo pblico com caractersticas socializantes, pois no
[...] Brasil, toda a rede de hospitais privados, consultrios e convnios e seguradoras criou uma base concreta para o exerccio de prticas que vm reciclando velhas noes liberais, sempre no sentido de adapt-las s premncias do mercado e at mesmo s polticas de sade do Estado, ainda principal financiador da maior parte da assistncia mdico-hospitalar do pas (CAMPOS, 1991, p. 68).

Assim, queremos marcar que as polticas de sade no garantem por si mesmas a constituio de prticas de gesto comum e resistncias biopolticas na sade mental. O SUS como instituio e as normas constitucionais no ativam sozinhas modos de governo que promovam polticas pblicas de sade. necessria a participao de coletivos engajados na transformao e na gesto pblicas das polticas. Sem a produo desses coletivos e a ampliao das lutas, o carter pblico dessas prticas no consegue avanar. No comeo da reforma sanitria, os trabalhadores de sade e intelectuais construram um projeto de sade pblica de carter democrtico. Para confrontar poderes to fortemente estabelecidos no campo da sade, em geral, e na sade mental, em particular, foi necessrio ampliar a participao de atores sociais na luta por direitos sade e cidadania. O movimento da Reforma conseguiu reunir os usurios e familiares, alm dos profissionais de sade, nas mobilizaes por mudanas no aparelho de Estado e nas instituies psiquitricas, o que possibilitou polticas pblicas de sade mental. A Reforma Psiquitrica discute as questes levantadas pelo movimento sanitarista e o desafio de uma poltica de sade democrtica e socializante. No entanto, a Reforma Psiquitrica tem uma histria singular, que forjada nos embates contra a Indstria da loucura e na criao de espaos de desinstitucionalizao.

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2.5 - Movimento da Reforma Psiquitrica As novas prticas de sade mental esto inseridas num amplo processo de crtica ao saber-poder da psiquiatria e das suas instituies sociais expresso no funcionamento disciplinar e produo de violncia. O asilo, um dos dispositivos clssicos da sociedade disciplinar, passa por uma crise e uma forte crtica como espao de tratamento e medicalizao da loucura na atualidade. Foram diversas as reformas psiquitricas no Brasil e no mundo durante o sculo XX talvez no possamos falar em psiquiatria que no seja produto de uma ao reformista (TYKANORI, 2000, p. 17). Desde Pinel, a medicina mental surge atravs de mudanas nos espaos e prticas para tratar e tutelar os doentes mentais. No entanto, o movimento reformista prope uma ampla discusso com a sociedade sobre a cidadania dos sujeitos em sofrimento mental, alm da ruptura com as prticas de violncia e excluso da loucura que foram intensificadas no perodo da ditadura militar com a ampliao dos espaos manicomiais. De modo geral, as mudanas da assistncia psiquitrica no Brasil, que se iniciam a partir da dcada de 1980, esto atrasadas em relao aos processos de reforma do aparato psiquitrico que aconteceram no sculo XX. Na Europa, esse processo data dos anos de 1940, no ps-guerra; por sua vez, os EUA empreenderam sua reforma na dcada de 1960 e a Itlia desde os anos 70 (Ibidem). Esses precursores polticos possibilitaram experincias de desinstitucionalizao, que foram posteriormente avaliadas pelos atores sociais que empreendiam as mudanas no Brasil, principalmente a experincia da Itlia: com a desativao do hospital de Gorizia, a Psiquiatria Democrtica e a Rede de Alternativas Psiquiatria de Franco Basaglia inspiraram a prtica e a poltica do processo reformista brasileiro (AMARANTE, 2003; BIRMAN, 1992). A crtica que Basaglia lanou ao saber psiquitrico e ao procedimento tcnico dos administradores da violncia, dentro dos hospcios, foi de grande valia para a experincia de crtica ao aparato psiquitrico no nosso contexto. As experincias na cidade italiana de Trieste deram pistas importantes para o processo de transformao psiquitrica no Brasil. Paulo Amarante lembra a influncia que Basaglia causou na Reforma Psiquitrica brasileira e nos nascentes movimentos de sade mental: Em fins dos anos 70, as reflexes de Basaglia esto bastante presentes em nosso meio, resultado at mesmo de algumas vindas

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suas ao Brasil, mantendo contatos diretos com o ento recm-criado MTSM (AMARANTE, 2003, p. 20). O Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM) surge em 1978 para constituir-se como um espao de luta no-institucionalizado no debate e aglutinao de aes de transformao na assistncia psiquitrica.
Assim nasce o MTSM, cujo objetivo constituir-se em um espao de luta no institucional, em um locus de debate e encaminhamento de propostas de transformao da assistncia psiquitrica, que aglutina informaes, organiza encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade (AMARANTE, 1998, p. 52).

Como afirmamos antes, a Reforma Psiquitrica no Brasil surge atravs das foras democratizantes no final da dcada de 1970. O movimento conjuga uma crtica conjuntural ao sistema nacional de sade mental, e tem como fundamento a crtica estrutural do saber-poder das instituies da psiquiatria clssica com a participao de outros movimentos de sade que despontam nesse momento histrico (AMARANTE, 1998). Esse um processo de forte crtica aos sistemas de sade que foram institucionalizados. A assistncia psiquitrica passa por questionamentos da sua funo poltica na sociedade brasileira. As crticas do movimento reformista tocam tambm em outros espaos de poder consolidados no perodo da ditadura militar, entre eles a universidade, as organizaes patronais e a organizao poltica da sade no pas. Um dos processos de crise da poltica institucionalizada e centralizadora na ateno em sade mental, em 1978, foi o que se convencionou chamar de Crise da DISAM (Diviso Nacional de Sade Mental), responsvel pela formulao de polticas de sade no subsetor de sade mental. Para Amarante (1998), um dos estopins para o movimento da Reforma Psiquitrica brasileira a greve dos profissionais de sade mental que estavam ligados s quatro unidades da DISAM que se concentravam nas instituies psiquitricas do Rio de Janeiro60. No seguimento da greve foram demitidos 260 estagirios e profissionais. Os trabalhadores de sade vinham denunciando as precrias condies de trabalho, com um quadro de ameaas e violncias a eles prprios e aos pacientes destas instituies (AMARANTE, 1998, p. 50). A partir desse acontecimento, diversas entidades como o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), o MTSM e organizaes da sociedade civil convergem na denncia da

Centro Psiquitrico Pedro II CPPII; Hospital Pinel; Colnia Juliano Moreira CJM; Manicmio Judicirio Heitor Carrilho.

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falta de recursos das entidades psiquitricas e as violncias em nome da ordem promovidas dentro dos hospcios. No comeo dos anos 80, surgiu a estratgia de ocupao de cargos nos rgos estatais, o que chegou a dividir o MTSM entre os que continuam com o trabalho de base para fortalecer o movimento social, criando experincias de reformulao da assistncia psiquitrica, e aqueles que visavam promover a mudana por dentro do Estado. Essa possibilidade surge com a crise financeira da Previdncia Social e o plano de co-gesto. Essa experincia, embora provisria, foi um marco para as polticas pblicas de sade mental, pois o Estado comea a incorporar parte dos setores crticos poltica de sade hegemnica. Os trabalhadores de sade mental comeam a ocupar espaos institucionais dentro da gesto pblica, e assim transformar concretamente essa relao ao apresentar novas questes para as polticas pblicas. Algumas mudanas so visveis, como a gerncia de hospitais pblicos de maneira descentralizada e dinmica, assim como mecanismos de controle em relao s prticas privatizantes (AMARANTE, 1998). Essas estratgias polticas so interessantes, pois evidenciam o funcionamento de duas linhas de atuao que apostaram em processos distintos de transformao. Assim, podemos ver que a luta dentro do movimento reformista no monoltica ou pacfica, mas tem como caracterstica a pluralidade e a multiplicidade de prticas. Alguns atores sociais do movimento da reforma continuaram atuando dentro da mquina de estado, acreditando numa transformao institucional e na modernizao das instituies da psiquiatria. Esse processo de captura poltica por parte do Estado e militantes da reforma, e a estratgia de atuao dentro da mquina de Estado vo ser, posteriormente, analisadas de forma crtica pelo MTSM como forma de conceder espao poltico para impedir e neutralizar as crticas mais radicais ao sistema e ao poder psiquitrico na sociedade (AMARANTE, 1998, p. 81). Nesse caminho, o MTSM continuou a sua luta plural durante os anos 80 e saiu do campo unicamente corporativo para questionar o poder da psiquiatria e sua relao de tutela da loucura. Esse movimento foi um plo aglutinador dos posteriores movimentos da Luta Antimanicomial. Assim, surgem nesse processo a Rede de Alternativas Psiquiatria, a Articulao Nacional de Luta Antimanicomial e diversos coletivos antimanicomiais em diferentes estados do Brasil. As organizaes de amigos, familiares e usurios de servios de sade mental continuam o debate com a sociedade para a desinstitucionalizao da loucura e ampliam, de maneira criativa, as manifestaes sociais e os empreendimentos cooperativos.

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O movimento da Luta Antimanicomial anima, em outras cidades, a crtica s formas de violncia a que a loucura estava submetida nos asilos do Brasil. No final da dcada de 1980, comeam a ocorrer experincias corajosas de desinstitucionalizao dos pacientes psiquitricos.

2.6 Movimentos constituintes e o CAPSad Os movimentos de sade criaram as condies para as reformas na assistncia psiquitrica no Brasil, assim como o novo paradigma poltico da Reforma Psiquitrica brasileira, expressa na Lei n 10.216 de 2001 e nas portarias ministeriais n 336/02 e n 189/02, que instituram dispositivos de cuidados psicossociais, entre eles, o Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad). Do asilo aos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), muitas batalhas foram travadas no campo da sade mental. Um olhar cartogrfico acompanha esses movimentos de sentido e vai evidenciar as transformaes moleculares61. Ou seja, lanar luz sobre os processos, as lutas e esses saberes sujeitados, ao invs de uma histria linear e totalizante da psiquiatria brasileira que recorra idia de progresso, prprio do positivismo cientfico. Na dcada de 1980, esses movimentos constituintes tiveram grande importncia na construo de uma poltica de sade pblica, expressa na Constituio de 1988, assim como na criao do Sistema nico de Sade (SUS). nessa dcada, com o processo constitucional, que o Estado comea a reconhecer a dvida real com os loucos em relao longa excluso da sua cidadania (BIRMAN, 1992). O movimento da Luta Antimanicomial impulsionou a discusso sobre o estatuto poltico e a cidadania da loucura, problematizando a tutela do Estado sobre os considerados loucos (CASTEL, 1978). A I Conferncia Nacional de Sade Mental (I CNSM), em junho de 1987, est inserida no processo da 8 Conferncia Nacional de Sade e, diante dos desafios traados pelo movimento sanitarista, prope para a sade mental a democratizao das instituies psiquitricas, o combate psiquiatrizao do social e a prioridade de investimentos em servios extra-hospitalares e multiprofissionais.

O molar se refere no nvel da poltica constituio de grandes identidades, j o molecular aos processos e s produes desejantes, agenciamentos transversais. No entanto, um pode se cruzar com o outro. Molar e molecular no se excluem. (GUATTARI e ROLNIK, 2005, p.385).

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No II Congresso Nacional dos Trabalhadores em Sade Mental (1987), na cidade de Baur, desponta o debate: Por uma sociedade sem manicmios (Manifesto de Baur, 1987). O movimento da Reforma Psiquitrica, atravs da radicalidade da Luta Antimanicomial, animou o debate poltico com o conjunto da sociedade pelo fim dos manicmios e pela construo de um estatuto positivo de cidadania para a loucura.
Essa trajetria pode ser identificada por uma ruptura ocorrida no processo de reforma psiquitrica brasileira, que deixa de ser restrito ao campo exclusivo, ou predominante, das transformaes no campo tcnico-assistencial, para alcanar uma dimenso mais global e complexa, isto , para tornar-se um processo que ocorre, a um s tempo e articuladamente, nos campos tcnico-assistencial, poltico-jurdico, terico-conceitual e sociocultural (AMARANTE, 1998, p. 75-76).

A 8 Conferncia Nacional de Sade, presidida pelo sanitarista Sergio Arouca, em 1986, foi um marco da relao entre sade e democracia. Nesse espao foram definidas as linhas do projeto da Reforma Sanitria, baseadas na participao social e que contou, pela primeira vez, com a presena de entidades e organizaes da sociedade civil. Essa conferncia nacional histrica impulsionou a mobilizao social para a transformao do setor de sade (AMARANTE, 1998, p. 92).
Com a organizao da Oitava (como ficou conhecida), passaram a se envolver no apenas profissionais de sade, mas tambm usurios do sistema, familiares, ativistas de associaes, de organizaes no governamentais, sindicatos, igrejas, partidos polticos, enfim, de vrios segmentos da sociedade brasileira (AMARANTE, 2007, p. 77).

As mobilizaes sociais que cresceram a partir da diversidade dos movimentos, como da Luta Antimanicomial, associaes de familiares e usurios de sade mental, organizaes da sociedade civil e trabalhadores de sade, convergiam na defesa da sade pblica e da construo e implementao do Sistema nico de Sade no Brasil (1988). No final da dcada de 80, diversas experincias de reforma psiquitrica apareceram em cidades brasileiras. O surgimento do primeiro CAPS na cidade de So Paulo, no ano de 1987, foi um passo importante, que influenciou a transformao de outros servios pelo pas. O exemplo mais notvel acontece em Santos, que produz uma poltica de sade orientada pelas diretrizes e na defesa do SUS. Em Santos, a partir de 1989, apareceram com vigor os NAPS. nesse momento (1989), tambm na cidade de Santos, que so experimentadas as primeiras aes de Reduo de Danos para os usurios de drogas injetveis (UDI), e que marcaram a trajetria da RD no Brasil.

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Em 2001, depois de 12 anos de tramitao no Congresso, a Lei n 10.216, que trata da Reforma Psiquitrica, aprovada, em substitutivo da lei original, sem trazer no texto o compromisso com o fechamento total dos hospcios, como constava no texto original apresentado pelo deputado Paulo Delgado (PT-MG) em 1989. Os servios substitutivos de sade mental ganham um amparo legal e a expanso da rede extra-hospitalar se d de forma mais consistente. Com a Lei da Reforma Psiquitrica, a assistncia em sade mental de base comunitria passa a ter privilgio frente ao modelo centrado no atendimento asilar e as internaes compulsrias, e involuntrias, podem ser fiscalizadas por novos mecanismos de controle atravs da fiscalizao do Ministrio Pblico. Outro efeito da reforma o aumento do debate sobre a clnica ampliada e a poltica do cuidado em sade mental. Os servios extra-hospitalares de sade mental avanam com a regulamentao propiciada pela Lei da Reforma Psiquitrica (n 10.216/01). Os dados disponibilizados pelo Ministrio da Sade, no ano de 2007, indicam que os gastos do SUS com esses servios chegam a 51,33% do total destinado para a assistncia psiquitrica62. A diminuio dos leitos psiquitricos em hospitais tambm um efeito visvel do processo de mudana dos servios e da abertura de espaos psicossociais de tratamento da loucura e de ateno para usurios de lcool e outras drogas. Atualmente, a rede substitutiva ainda est sendo ampliada, no entanto, no h garantia que os hospitais psiquitricos e asilos vinculados ao SUS sero totalmente fechados pelas polticas da reforma em curso. nesse impasse que as atuais polticas de sade mental esto colocadas, pois, ao mesmo tempo em que existem avanos na poltica de desinstitucionalizao, ainda esto sendo repetidas as formas de violncia dentro dos hospitais psiquitricos no Brasil e no tratamento dos usurios de lcool e outras drogas em espaos asilares, como as comunidades teraputicas (CT). Tal modelo hospitalocntrico, centrado na internao, carrega um antigo histrico de violncia, que se arrasta at o presente nos hospitais psiquitricos do Brasil63. Um caso emblemtico que revela as violaes sistemticas de direitos humanos, dentro dos hospitais psiquitricos conveniados ao SUS, a condenao do Brasil na Corte Interamericana de Direitos Humanos, ligada Organizao dos Estados Americanos (OEA), por causa do paciente Damio Ximenes, que foi torturado e morto nas dependncias da
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade Mental em dados 4, ano II, n. 4, informativo eletrnico. Braslia: agosto de 2007. Disponvel em: <www.saude.gov.br>. Acesso em: 10 de dez. 2007. 63 Ver: A Instituio Sinistra Mortes violentas em hospitais psiquitricos no Brasil. Conselho Federal de Psicologia, 2001. Esse livro relata as mortes violentas de pacientes nos hospitais psiquitricos conveniados ao SUS entre 1992 e 2001.
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Clnica de Repouso Guararapes, em Sobral, interior do Cear, no dia 04 de outubro de 199964. Essa foi a primeira sentena da Corte Interamericana relativa a violaes de direitos das pessoas portadoras de transtorno mental no continente (BORGES, 2008, p. 10). A Corte Interamericana de Direitos Humanos emitiu a primeira sentena de mrito no dia 04 de julho de 2006, cobrando reparaes e custas do processo, condenando o Estado brasileiro. Essa condenao evidencia as variadas formas de violncia a que so submetidos os pacientes de hospitais psiquitricos, e a inclumos os usurios de drogas institucionalizados nesses espaos, como os hospitais psiquitricos e as chamadas comunidades teraputicas (CT). Mesmo sabendo que o assassinato de Damio Ximenes anterior Lei da Reforma Psiquitrica, essas prticas ainda persistem tristemente no presente. Foram criadas, pelo Ministrio da Sade (MS) e com a participao dos movimentos sociais, algumas polticas pblicas no campo da sade mental, pensando na capacidade de contatos com outras reas e setores da sade para reverter esse quadro de violncia e desassistncia. As polticas do processo de reforma psiquitrica esto em curso com a criao de aes de reabilitao psicossocial, desinstitucionalizao e reintegrao social, como as que esto presentes no Programa De Volta para Casa (PVC), institudo pela Lei n 10.708, que prev auxlio para pacientes psiquitricos com dois anos ou mais de internao, e nos Servios Residenciais Teraputicos (SRT) pela Portaria n 106 e n 1.220/GM de 2000. Estes programas esto inseridos na rede de servios de sade mental e tentam integrar os usurios desse dispositivo nos fluxos urbanos que so produtores de subjetividade. O processo de desinstitucionalizao da loucura e dos usurios de lcool e outras drogas um dos principais desafios dessa caminhada, assim como a construo de espaos democrticos no mbito da sade mental em constante dilogo com a sociedade. As polticas pblicas abriram espao para estratgias de RD nas prticas de sade mental, como a que est presente na definio da Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas (2003) e na portaria n 1.059 de 4 de julho de 2005, editada pelo MS, que incentiva financeiramente as aes de RD no Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad). Est sendo promovida, tambm, a articulao da rede de cuidados com a ateno bsica de sade atravs dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e do Programa de Sade da Famlia (PSF).

A repercusso nacional e internacionalmente do caso de Damio Ximenes foi importante para que os gestores pblicos da cidade de Sobral respondessem a esse fato com polticas pblicas de sade mental, o que coloca Sobral entre as cidades em que as polticas da Reforma Psiquitrica mais avanaram no Brasil.

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No entanto, podemos dizer que a Reforma Psiquitrica no uma coisa pacfica, unvoca e consolidada no Brasil. Ainda hoje, existem muitas disputas travadas no campo da sade mental, e foras polticas, econmicas e sociais esto no jogo. O processo da reforma certamente inconcluso e complexo. Os embates dentro da reforma nos indicam que ela est em movimento65, podendo colocar em anlise suas prticas, produzindo linhas que apontem novos caminhos micropolticos na sade mental. Segundo o documento do Ministrio da Sade sobre a poltica de sade mental do Brasil (2005)66,
[...] a Reforma Psiquitrica processo poltico e social complexo, composto de atores, instituies e foras de diferentes origens, e que incide em territrios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado de servios de sade, nos conselhos profissionais, nas associaes de pessoas com transtornos mentais e seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territrios do imaginrio social e da opinio pblica. Compreendida como um conjunto de transformaes de prticas, saberes, valores culturais e sociais, no cotidiano da vida das instituies, dos servios e das relaes interpessoais que o processo da Reforma Psiquitrica avana, marcado por impasses, tenses, conflitos e desafios (BRASIL, 2005, p. 6).

O MS, atravs da Coordenao de Sade Mental, reconhece que o campo da sade mental mltiplo, repleto de tenses e conflitos. O desafio na atualidade continuar o debate em torno dos perigos que a institucionalizao das prticas em sade mental comportam, assim como avanar no processo de desinstitucionalizao e na construo de dispositivos de cuidados extra-hospitalares no territrio. Os dispositivos pblicos como o CAPS, o Servio Residencial Teraputico (SRT) e suas produes na clnica, como as oficinas teraputicas, as assemblias e a superviso, precisam ser colocados em anlise para que possamos entender essas novas prticas de sade mental e a sua ruptura com o modo de funcionar prprio da psiquiatria hospitalocntrica clssica, centrada na medicalizao da loucura. O que a poltica da Reforma Psiquitrica empreende de forma marcante, para alm de uma discusso da assistncia em sade mental, colocar em debate o lugar social da loucura na nossa tradio cultural (AMARANTE e BEZERRA, 1992). De seu lado, as prticas de RD, nos contextos em que elas esto inseridas, lutam pela cidadania e pelos direitos das pessoas

Work in progress a expresso em ingls que d sentido noo de trabalho sempre inconcluso, uma obra em processo, aberta s interferncias. 66 BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. DAPE. Coordenao Geral de Sade Mental. Reforma Psiquitrica e poltica de Sade Mental no Brasil. Documento apresentado Conferncia Regional de Reforma dos Servios de Sade Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Braslia, novembro de 2005.

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que usam drogas, discutindo os processos de criminalizao produzidos pelas polticas antidrogas. Neste caminho, o modo de ateno aos usurios de drogas tambm passa por transformaes com a implementao dos CAPSad como parte dos servios de sade mental que esto pautados na ateno psicossocial, que visam romper com as formas de tratamento tradicionalmente orientadas unicamente para o internamento e a abstinncia. Nesse momento, pertinente apresentar as caractersticas do CAPSad e o lugar que ele ocupa na atual poltica de sade mental. De acordo com a portaria do MS n 336 de 2002, o CAPSad um servio de sade para ateno e cuidado dos pacientes com transtornos decorrentes dos usos e dependncia de substncias psicoativas, em municpios de populao superior a 70 mil habitantes, e baseado na lgica do territrio, ou seja, referncia na ateno de uma rea de abrangncia territorial definida na relao com a gesto de sade mental. Esse novo tipo de servio responsvel pela organizao da demanda e da rede de instituies de lcool e outras drogas (ambulatrios, emergncias, postos de sade), alm da porta de entrada da rede assistencial na rea do seu territrio. Dessa forma, preciso construir as redes com outros servios e acessar os usurios no territrio para possibilitar o cuidado intensivo. Os dispositivos de cuidado do CAPSad contam com o atendimento individual (psicoterapia, medicamentoso, orientao); em grupos (oficinas, psicoterapias, grupo operativo, etc.); atendimento em oficinas teraputicas, visitas domiciliares e atendimento de desintoxicao com dois a quatro leitos no servio, entre outros. A equipe mnima do CAPSad composta por um psiquiatra, um enfermeiro com formao em sade mental, um mdico clnico e quatro profissionais de nvel superior, tais como psiclogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessrio para o projeto teraputico; alm de seis profissionais de nvel mdio: auxiliar de enfermagem, tcnico administrativo, arteso e outros. A proposta desse espao substitutivo parte do processo da Reforma Psiquitrica, que busca reparar a ausncia de servios e polticas pblicas na rea de lcool e outras drogas no Brasil que funcionem de maneira aberta e pela lgica do territrio. Nesse servio, existe um leque grande de atividades que contam com uma equipe dinmica e multidisciplinar para responder complexidade das aes da ateno diria e a produo de redes na ateno e no cuidado para esse pblico. Os usurios de drogas foram, por muito tempo, negligenciados pelas polticas pblicas de sade. O CAPSad, dessa forma, em consonncia com a Reforma Psiquitrica, busca ocupar um espao em que as polticas pblicas fazem-se presentes de

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modo ativo. Em relao ao modo de funcionar do CAPS, Amarante (2007) ressalta que os servios de ateno psicossocial devem ter uma estrutura bastante flexvel para que no se tornem espaos burocratizados, repetitivos, pois tais atitudes representam que estariam deixando de lidar com as pessoas, para lidar com as doenas (AMARANTE, 2007, p. 83). Esse momento da Reforma Psiquitrica marcado pelo processo de

desinstitucionalizao dos servios hospitalocntricos e disciplinares, e o crescimento dos dispositivos regidos pela lgica do territrio e da ateno psicossocial, chamados de servios substitutivos ao modelo manicomial. uma relao tensa, pois a transformao do modelo manicomial acontece de maneira lenta e gradual. Por um lado, existe a ampliao dos CAPS, e de outro, os hospitais psiquitricos clssicos continuam funcionando. O crescimento da rede de ateno de sade mental visvel atualmente os CAPS em todo o Brasil j so 1.123. A diminuio dos leitos psiquitricos, desde 1997, vem acontecendo gradualmente e, no ano de 2007, chegaram ao nmero de 38.842 leitos (BRASIL, 2007). Dados de 2005 apontam que, no Brasil, 165 Centros de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas (CAPSad) esto em funcionamento (BRASIL, 2005b). No estado do Rio de Janeiro, so 17 CAPSad em atividade no ano de 200867. Apesar dos avanos na poltica de sade mental e o processo de desinstitucionalizao em curso, o clima cinzento do asilo o perigo potencial que o dispositivo CAPS corre nas suas prticas. Dessa forma, o que deve ser problematizado a lgica manicomial que pode estar presente nas prticas dos CAPS, pois sem romper com esse modo de funcionamento, podem estar sendo disseminados mini-manicmios pela cidade. Como diz Lancetti, os CAPS podem vir a envelhecer prematuramente: segmentarizam-se, sua vida torna-se cinzenta, infantilizada e os profissionais so regidos pelas dificuldades e se enclausuram em diversas formas de corporativismo (LANCETTI, 2006, p. 47). Peter Pl Pelbart (2000) nos fala de um manicmio-mental, o qual est alm do espao asilar e pode, mesmo nos CAPS, estabelecer prticas esvaziadas de sentido e carregadas de foras institudas em processos burocratizados onde a direo da clnica antimanicomial e na defesa da vida fiquem embotadas. Nesse sentido, Merhy (2004), para combater a triste cinza manicomial, pensa como as prticas nos CAPS podem produzir novos coletivos de trabalhadores de sade mental que, na inveno de atos vivos, tecnolgicos e micropolticos do trabalho, estejam implicados com a

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Informaes passadas pela Assessoria de Sade Mental do Estado do Rio de Janeiro em jul. 2008.

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criao de vida para assim interditarem a produo da morte manicomial, em qualquer lugar que ela ocorra (MERHY, 2004a, p. 4). Diante do controle disseminado com a lgica manicomial e a produo de biopoder, nos parece importante debater as aes dos CAPS que atuam no territrio e so articulados a outros equipamentos de sade. O CAPSad pode ser o espao de questionar os modos de subjetivao produzidos na cidade e colocar em questo o que nas suas aes pode ser resistncia ao controle. dessa questo que esses novos servios de sade mental no podem escapar: que tipo de poltica de subjetivao e que prticas sociais esto sendo produzidas nesses espaos? Dentro desse processo existem resistncias e a criao de redes colaborativas. A criao de organizaes cooperativas de trabalho entre os usurios dos servios de sade mental traa cartografias polticas e promove o fortalecimento de empreendimentos biopolticos.
Presenciamos a loucura que invade a cidade, visita seus parques, organiza festas e trabalha em regime de produo cooperativo que bem poderia [...] evidenciar a fora de uma economia solidria como o empreendimento biopoltico (FONSECA et al., 2007, p. 8).

Essa produo de coletivos na sade mental de suma importncia para a relao entre o trabalho no CAPSad e a construo de redes biopolticas propiciada pelo trabalho de RD. Dessa maneira, o encontro das redes inclusivas da RD e o trabalho vivo nos CAPS podem potencializar prticas de cuidado e ampliar polticas de sade pblica voltadas para os usurios de drogas. Esse encontro pode desestabilizar a ntida separao entre o espao interno e externo do servio de sade, ou seja, criar uma zona de indiscernibilidade, pois, ao ir para o espao da cidade (territrio), as prticas do CAPSad podem produzir uma desterritorializao das prticas institucionalizadas. Isso ser fruto da implicao dos trabalhadores com a produo de redes substitutivas.
Esta a grande questo que para mim se tornou profundamente relevante agora, e que traz, para quem opera redes substitutivas, um grande desafio. Se os trabalhadores das redes no se assumirem como militantes destes processos sociais, se no se colocarem definitivamente como portadores do futuro, no ser possvel operar estes processos to difceis (MERHY, 2004b, p. 24).

um desafio poltico pensar novas prticas no campo da sade mental e maneiras de abordar os usurios de drogas. A experincia propiciada pela RD mostra que possvel trabalhar com esses sujeitos de forma criativa, voltada para o aumento da autonomia e da cidadania, proporcionada pelas lutas biopolticas. Essa luta foi empreendida pelos coletivos de

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que construram o processo da reforma psiquitrica brasileira, e ainda hoje traam estratgias de cuidado e desinstitucionalizao, criando novas prticas e polticas na sade mental. 2.6.1 - A Poltica do MS para lcool e outras Drogas e o CAPSad As polticas atuais do Ministrio da Sade (MS) para lcool e drogas assumem de modo integral e articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar os usurios de lcool e outras drogas como problema de sade pblica (BRASIL, 2003, p. 10). Essa poltica foi construda a partir das deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental em 2001, que props a reorientao dos modelos assistenciais em sade mental e a ampliao dos Programas de Reduo de Danos (PRDs) e o contato com os CAPSad. (BRASIL, 2002). O MS tambm prope a RD como paradigma da ateno aos usurios de lcool e outras drogas, alm da utilizao desta prtica na construo de estratgias de articulao com a rede pblica de sade e os diversos equipamentos sociais. Essas estratgias so apresentadas da seguinte maneira:
Se afirmamos que a reduo de danos uma estratgia, porque entendemos que, enquanto tal, e para ter a eficcia que pretende, ela deve ser operada em inter-aes, promovendo o aumento de superfcie de contato, criando ponto de referncia, viabilizando o aceso e o acolhimento, adscrevendo a clientela, qualificando a demanda, multiplicando as possibilidades de enfrentamento ao problema da dependncia no uso de lcool e outras drogas (BRASIL, 2003).

A RD entendida como o mtodo clnico-poltico que, atravs da criao de redes de suporte social no territrio, promove novos movimentos na cidade e rompe com prticas repressivas, conectando diversos servios de sade abertos, flexveis e articulados com outros pontos da rede de sade. Assim, a ao da RD transforma os territrios da violncia onde atua em espaos de ampliao da vida (LANCETTI, 2006). A Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (2003) afirma a abordagem da RD da seguinte forma:
Aqui a abordagem da reduo de danos nos oferece um caminho promissor. E por qu? Porque reconhece cada usurio em suas singularidades, traa com ele estratgias que esto voltadas no para a abstinncia como objetivo a ser alcanado, mas para a defesa da sua vida. Vemos aqui que a reduo de danos oferece-se como mtodo (no sentido de methodos, caminho) e, portanto, no excludente de outros. (BRASIL, 2003).

O mtodo da RD vem compor com as prticas da sade mental, principalmente no CAPSad e na ateno bsica. No entanto, o interesse do saber mdico e psiquitrico em relao s questes que envolvem lcool e outras drogas no novo, como apresentamos no primeiro captulo. Com o processo da Reforma Psiquitrica, a abordagem na sade mental

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est em constante movimento de crtica dos enquadres clnicos tradicionais; isso tambm aparece na abordagem da sade mental para lcool e outras drogas. Nesse sentido, a RD expressa uma proposta guiada na defesa da vida, aberta, transversal e inclusiva. A transversalidade das prticas de RD propicia a articulao de diversos territrios subjetivos, polticos e sociais, criando a maior comunicao entre diferentes instituies e saberes que permitem o atravessamento de uns sobre os outros. A criao de redes na prtica da RD realiza o agenciamento entre diversas polticas pblicas, tais como a de DST/AIDS, a sade mental, educao em sade e direitos humanos. Essas prticas integradas no CAPSad podem criar mltiplas dimenses de cuidado e ateno para os usurios de drogas, rompendo com os binarismos que separam as variadas dimenses do campo da sade, como o caso da clnica e da sade coletiva (BRASIL, 2003). Essas prticas transversais ainda desestabilizam os limites fixos dos dispositivos de sade ao conectar as foras sociais do territrio com os servios de sade. O conceito de transversalidade possibilita avaliar as polticas que existem e prosperam nas margens do Estado e que funcionam no seu limiar. As aes de RD transitam nesses espaos entre a mquina do Estado e as polticas pblicas, em constante movimento de invaso e fuga do aparelho de Estado, que, como j pontuamos, funciona por captura. O mtodo da RD expressa o funcionamento de uma clnica ampliada que aumenta o grau de comunicao entre prticas de sade, o que no a limita a algum campo especfico de saber, seja mdico, da preveno, da sade coletiva ou da clnica, mas opera entre os campos, fazendo alianas. Entendemos que as estratgias de RD, funcionando em diversas cidades do Brasil, so prticas de sade pblica (comum) que resistem de modo biopoltico s formas de assujeitamento e mortificao que so operadas pelo biopoder. Os saberes produzidos pelo movimento da RD e presentes nas suas prticas esto inseridos no que Foucault chamou de saberes sujeitados, ou seja, saberes minoritrios que lutam contra formas de poder institudas. Os saberes dos usurios de drogas ainda so desqualificados sistematicamente quando se trata de pensar as polticas de drogas no Brasil. No entanto, para as aes da RD, os saberes produzidos pelos drogados a partir dos territrios subjetivos e polticos que eles acessam e transitam que tornam possveis estratgias de sade democrticas. A partir das estratgias de RD possvel a articulao de singularidades cooperativas o mapeamento das potencialidades de cada territrio. Os modos de subjetivao so agenciados a partir do encontro singular entre o agente redutor de danos e o usurio de drogas

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no trabalho de campo: uma infinidade de aes que so criadas por esses saberes locais, descontnuos e desqualificados (FOUCAULT, 2005a, p. 13) e que so fundamentais para as prticas da RD.

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3 COMPOSIO DA RD E OS MOVIMENTOS NA SADE

Politicar Filha da prtica Filha da ttica Filha da mquina Essa gruta sem-vergonha Na entranha No estranha nada (...) Tom Z

Neste captulo apresentaremos o plano de composio e as prticas na sade que abrem espaos para aes de RD no mbito do SUS. A Poltica de Ateno Integral para os Usurios de lcool e Outras Drogas (BRASIL, 2003) e outras portarias do Ministrio da Sade que incluem a RD na sade pblica promovem a sua articulao com o CAPSad, realizando uma interface entre as polticas de sade mental e de DST/AIDS. relevante, abordar as foras sociais que constrangem as estratgias de RD, principalmente ancoradas no processo de criminalizao atravs da lgica de guerra s drogas e nas prticas judicirias. No cenrio poltico de democratizao, a RD comea a estar presente nas lutas por sade pblica a partir do movimento gay, das organizaes no governamentais (ONGs) e de gestores que enfrentavam a contaminao da AIDS na dcada de 1980. Com o debate sobre as aes de RD no Programa Nacional de DST/AIDS (1989), posteriormente as organizaes de usurios de drogas e redutores de danos comearam a se estruturar nos anos 1990 (DOMANICO, 2006, p. 44). Esses so alguns dos caminhos polticos que as prticas de RD atravessam no seu percurso.

3.1 - Programa Nacional de AIDS (PN-DST/AIDS) e os redutores de danos No Brasil, na dcada de 1980, com a epidemia da AIDS, buscaram-se respostas rpidas por parte dos gestores de sade pblica para conter a transmisso do HIV. A criao do Programa Nacional de AIDS, em 1986, possibilitou a ampliao da poltica de sade e a garantia de direitos, dentro das diretrizes do SUS. Nesta poca de nas lutas por sade, comea a disseminao de servios para atender os portadores de HIV, assim como organizaes no governamentais (ONGs) que reivindicam uma ao poltica na sade pblica direcionada para a DST/AIDS. As organizaes mais

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importantes nesse cenrio, que esto voltadas para esse objetivo, so o GAPA (Grupo de Apoio Preveno AIDS), a Associao Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) e o Instituto de Estudos e Pesquisa em AIDS de Santos (IEPAS). Surgem nessas organizaes o debate sobre estratgias de RD como poltica pblica de sade, direcionada para os usurios de drogas injetveis (UDI), e as polticas de preveno da transmisso entre os usurios de drogas. A partir desse processo, as prticas de RD ficaram ligadas ao financiamento do PNDST/AIDS, que contava com recursos de acordos com o Banco Mundial, Union Nations Office on Drugs and Crime - UNODC e outras agncias financiadoras internacionais. Como parte da experincia do Projeto AIDS I
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(1993-1997), surge uma categoria de agentes de

sade que comea a ter visibilidade: os redutores de danos. Esses agentes, que muitas vezes so lideranas dos locais onde se realizam o trabalho de campo, profissionais do sexo e usurios de drogas, foram capacitados para trabalhar especificamente com a populao de usurios de drogas injetveis (UDI). As aes de RD que, antes de 1993, eram executadas com recursos das secretarias estaduais e municipais de sade, passaram a receber financiamento da Coordenao Nacional de DST/AIDS em convnio com o Banco Mundial, atravs do setor Projeto de Drogas, para trabalhar especificamente com os usurios de drogas injetveis (UDI). O Projeto Drogas era formado por seis eixos: escola, centro de referncia nacional, centro de treinamentos, recuperao e reinsero social, e projetos de Reduo de Danos. Esse projeto tornou possvel o aparecimento de aes de RD em dez estados brasileiros69, a partir de 1994, por apresentarem um quadro epidemiolgico com alta notificao de casos de AIDS pelo uso de drogas injetveis (DOMANICO, 2006, p. 75). O incentivo financeiro do Banco Mundial repassado pela Coordenao Nacional de DST/AIDS vai fomentar o surgimento de alguns projetos de Reduo de Danos em cidades como So Paulo e Salvador (Ibidem). Em Salvador, no ano de 1995, o Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (CETAD) comea o primeiro programa de troca de seringas (PTS) no Centro Histrico da cidade (Pelourinho), e que depois se expande para outros bairros, como Engenho Velho da Federao, Ribeira e Calabar (ANDRADE, 2000). Os agentes de sade, as profissionais do sexo, travestis e os usurios de drogas participavam das capacitaes de Reduo de Danos no
Projeto de Controle da AIDS e DST desenvolvido entre o Banco Mundial e o Governo do Brasil em 1993. Os estados escolhidos foram: Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So Paulo, Rio de Janeiro, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal, Cear e Bahia.
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trabalho de campo e eram multiplicadores das aes, muitas vezes passando a fazer parte da equipe de agentes redutores. No contexto nacional, a partir de 1997, ganham fora o movimento social de Reduo de Danos e as associaes estaduais e nacionais de redutores de danos, que lutam pelo direito sade dos usurios de drogas (DOMANICO, 2006). Em 1997, criada a Associao Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA), que, em mbito nacional, discute a RD em diversos fruns, propondo polticas pblicas para drogas. No atual momento poltico, a Associao Brasileira de Redutores de Danos quer ampliar a dimenso de movimento social presente na RD e na abertura de espao para uma nova viso sobre usurios de drogas e sobre o fenmeno social drogas (ABORDA, 2003, p. 11). A Associao Carioca de Reduo de Danos (ACRD), criada em 1999 com a participao de tcnicos do Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas (NEPAD), e a Associao Baiana de Reduo de Danos (ABAREDA), em 2001, por agentes redutores do CETAD, so exemplos das associaes que surgem nesse processo. No entanto, o redutor de danos ainda caminha por uma linha tnue, equilibrando-se diante dos desafios e da falta de recursos e apoio estatal para a continuao dos programas. Nesse equilbrio tenso persiste uma linha de fuga que aponta para outra forma de cuidado no campo da sade. Essa prtica promove uma reviravolta nas formas de encarar as prticas de uso de drogas, focando na promoo dos direitos dos usurios. As redes ativadas pelos agentes redutores de danos promovem agenciamentos cooperativos, criando estratgias variadas e singulares para os desafios concretos do trabalho cotidiano com os usurios de drogas. O Programa Nacional de DST/AIDS tambm incentiva as pesquisas e os estudos multicntricos entre os UDIs.

3.2 As pesquisas entre os UDIs Projeto Brasil A RD comea a ser discutida no Brasil a partir das estratgias polticas dos Programas de DST/AIDS, que buscam controlar e prevenir a transmisso do vrus HIV entre os usurios de drogas injetveis (UDI). Na cidade de Santos, no ano de 1989, onde aconteceram s primeiras aes de RD no Brasil, tambm foram realizadas pesquisas entre os UDIs. Essa cidade porturia transformouse em rota do trfico de drogas e escoamento para a Amrica do Norte e Europa. O aumento

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da oferta de cocana em Santos est expresso no aumento dramtico dos casos de AIDS em 1988 e no ttulo de capital da AIDS, conferido cidade (ANDRADE et al., 1997, p. 189). No ano seguinte, a Secretaria de Higiene e Sade de Santos (SEHIG) convoca uma entrevista coletiva para anunciar que Santos era a cidade com maior prevalncia de AIDS do pas (ANDRADE et al., 1997, p. 178). A utilizao de drogas injetveis e o compartilhamento de seringas entre os usurios contriburam sobremaneira para a transmisso dessa infeco na cidade. Assim, a pesquisa aponta que
[...] o uso de drogas injetveis UDI constitui importante forma de disseminao da AIDS em Santos: 42,5% dos casos de AIDS ocorrem em pessoas que apresentam esse tipo de vcio. Se somarmos a isso os pacientes que se contaminaram indiretamente pelo uso de drogas injetveis (parceiros sexuais de UDIs, filhos de mes UDIs, etc.), concluiremos que mais de 50% dos casos de AIDS do municpio se relacionam com esse tipo de prtica. A drogadio hoje, portanto, o principal fator responsvel pela epidemia em Santos, o que tornou prioritrio o desenvolvimento de aes para o enfrentamento do problema (ANDRADE et al., 1997, p. 189).

Diante da situao bastante grave que Santos enfrentava nos casos de HIV/AIDS, a nova gesto de sade, que assumiu em 198970, aborda de maneira inovadora esse problema de sade pblica. Para conter a transmisso entre os UDI, o governo municipal cria o primeiro Programa de Reduo de Danos (PRD) direcionado para enfrentar esse problema no Brasil. Lancetti salienta o pioneirismo das polticas de sade em Santos e menciona a interface sade mental, drogas e AIDS:
Durante o perodo de 1989 a 1996, Santos foi a primeira cidade brasileira sem manicmios; a primeira cidade a reverter epidemiologicamente o quadro de contgio pelo vrus da AIDS; a primeira cidade a criar programas de assistncia domiciliar e a inventar uma metodologia de trabalho com meninas prostitudas e dependentes do crack, etc., e tambm a primeira cidade a aplicar a metodologia de distribuio gratuita de seringas descartveis (LANCETTI, 2006, p. 79).

Depois da iniciativa do PRD de Santos e com a interrupo do projeto de troca de seringas, pesquisas foram realizadas com os UDI, que ajudaram a debater a viabilidade das aes e a importncia do contato direto com os usurios de drogas. Pesquisas como o Projeto Brasil (1993), financiado pelo Programa Nacional de DST/AIDS (PN-DST/AIDS) e pelo Banco Mundial, foram realizadas atravs de estudos

Gasto Wagner expe, na apresentao do livro Contra a mar beira-mar A experincia do SUS em Santos, da gesto de 1989: O projeto de Santos est muito ligado ao sanitarista David Capistrano da Costa Filho, secretrio de sade e depois prefeito. Sem sua energia e criatividade no existiria essa trajetria. Contudo, ao mesmo tempo, o projeto de sade de Santos tambm fruto de um trabalho coletivo: profissionais de sade mental, outros especializados em AIDS, em vigilncia epidemiolgica e sanitria, em sade da mulher e da criana, muitos inventaram e sustentaram as mudanas que a SEHIG conseguiu experimentar (CAMPOS, 1997, p. 12).

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multicntricos em cidades onde a epidemia de HIV/AIDS tinha sido detectada entre pessoas que faziam uso de drogas injetveis. Essas pesquisas contriburam para evidenciar a importncia das prticas de RD e legitimar a sua atuao, pois com elas foi possvel conhecer melhor as caractersticas epidemiolgicas desses sujeitos. Mais tarde, o projeto Situao de Base dos Usurios de Drogas Injetveis (UDIs) dos Projetos de Reduo de Danos (PRD) apoiados pela Coordenao Nacional DST/AIDS (CNDST/AIDS) do Ministrio da Sade AjUDE-Brasil (1998) realizou um estudo multicntrico e congregou cinco Programas de Reduo de Danos (PRD), localizados no Sul e Sudeste do Brasil, que realizavam trocas de seringas no trabalho de campo realizado pelos redutores de danos. Essas pesquisas foram importantes para conhecer o perfil dos UDI, as condies de sade, os fatores de risco para as infeces HIV, HTLV I/II e hepatite C, e traar estratgias de RD em parceria com os usurios de drogas (CAIAFFA et al., 2000). O projeto AjUDE-Brasil tambm mapeou mudanas nas prticas de cuidado entre os usurios acessados pelos programas, como o aumento de uso de preservativo nas relaes sexuais e procura de cuidados voltados para a sade; foi verificada, tambm, a diminuio do compartilhamento de seringas. Assim, com a efetividade das aes de RD, busca-se abranger essas prticas para outros contextos e aprimorar a interface com a universidade e os servios de sade mental, alm de fomentar a capacitao continuada dos redutores de danos que trabalham no PRD (CAIAFFA et al., 2000). Em Salvador, tambm foram realizadas pesquisas que demonstravam a prevalncia de casos de AIDS entre pessoas que usavam drogas injetveis. A taxa de prevalncia de Salvador era muito prxima da que foi encontrada na cidade de Santos. Uma importante pesquisa que tornou pblica a dimenso do problema para a sade foi o Projeto Brasil. O Projeto Brasil comea na cidade de Salvador em 1994; as coletas de dados ocorrem at o ano de 1996 foram pesquisados 216 UDI pelos tcnicos do CETAD. Os primeiros resultados da pesquisa no Centro Histrico de Salvador (Pelourinho) indicam sobre o tipo de droga utilizada: 96% faziam uso de cocana injetvel e 4% de cocana e herona. Outras drogas, como crack, chegavam a 6% do total de entrevistados, naquele momento. Em relao ao compartilhamento de seringas, o estudo mostrou que 80% dos homens e 70% das mulheres compartilhavam seringas e agulhas. Em relao a prticas sexuais, 73% das mulheres e 82% dos homens relataram nunca ter feito uso de preservativos. Sobre a taxa de soroprevalncia de infeco pelo HIV, foi encontrado o ndice de 50% (ANDRADE, 2000).

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No ano de 1996, o projeto de trocas de seringas j estava consolidado no Centro Histrico de Salvador e, no final da coleta dos dados para o Projeto Brasil, os agentes de sade comearam a registrar com maior freqncia o uso de crack71 nesses locais. O aumento do uso de crack colocava novas questes para as estratgias de RD entre a populao do Centro Histrico. O crescimento dos casos de violncia era evidente para os tcnicos do PRD, que relatavam casos de agresses, assaltos e situaes de risco para os usurios de crack, tal como a troca de sexo por dinheiro ou droga (ANDRADE, 2000, p. 92). Atravs da pesquisa de campo, constatou-se que os UDI passaram a substituir essa via de uso pelo crack, mas, no entanto, os redutores de danos ainda encontravam pessoas que realizavam o uso de drogas injetveis em diversos bairros de Salvador. Em 1998, mais um estudo multicntrico entre os UDI e usurios de outras drogas promovido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) foi realizado no Brasil, nas cidades de Santos, Salvador e Rio de Janeiro, e que envolveu 21 cidades em todo o mundo. Esse estudo possibilitou a aproximao entre a comunidade pesquisada e o PRD do CETAD, pois os grupos operativos aconteceram na sede do servio. O contato com pessoas das comunidades estudadas ajudou a identificar, tambm, novos tcnicos e lideranas que posteriormente foram integradas ao PRD como agentes redutores de danos (ANDRADE, 2000, p. 94). As pesquisas ajudaram a promover o contato de pessoas que fazem parte do mundo underground das drogas (usurios, traficantes, redutores de danos, etc.) e os atores sociais que passam a transitar nas cenas e nos espaos onde o uso de drogas acontece (pesquisadores, agentes de sade, tcnicos do programa sade da famlia). Atravs desse contato, as redes de RD foram ampliadas e ganharam consistncia na troca de saberes com os usurios de drogas e com a participao deles no PRD. Dessa forma, as pesquisas entre os usurios de drogas que aconteceram em diversas cidades brasileiras e o fortalecimento de PRD e das associaes de redutores abriram espao para aes de RD e articulao com outros setores da sociedade, tais como a universidade, organizaes da sociedade civil e servios de sade pblica. Este tambm o caso de Salvador, que desde 1995 est entre as cidades do Brasil que criaram aes de RD na sade a partir de vrios atores sociais (ONGs, universidade, servios de sade, associaes comunitrias, etc.).
Os usurios tambm se referem ao crack como pedra. O crack consumido na forma aspirada, a partir da sua queima com a utilizao de latas de alumnio, copos plsticos ou outros utenslios so usados para confeccionar um cachimbo artesanal.
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O financiamento dos PRD no pas foi feito pelo Programa Nacional de DST/AIDS. Os recursos advindos desse programa e de convnios com agncias financiadoras internacionais permitiram o fomento de projetos de RD em cidades com alta prevalncia de AIDS entre UDI. Os recursos do PN-DST/AIDS eram a principal fonte de sustentabilidade da maioria dos PRD que funcionam no Brasil, mas as estratgias de RD no se limitam somente aos UDI e preveno da AIDS72. O mtodo da RD permitiu prticas transversais que conjugam mltiplos territrios, prticas, drogas de consumo e modos de cuidado. A metodologia da RD com usurios de lcool e outras drogas comea a ser pensada na ateno bsica e nos servios de sade mental. No entanto, a RD, desde o seu comeo em Santos, j trabalhava em articulao com outras polticas de sade, inclusive articulada com as aes de sade mental e as prticas que eram realizadas no espao da cidade.

3.3 - Prticas transversais A cidade de Santos imprimiu a sua marca histrica no debate da cidadania da loucura e dos usurios de drogas, assim como no amplo direito sade. No ano de 1989, aconteceu a interveno municipal na Casa de Sade Anchieta73 para a desinstitucionalizao dos pacientes que l estavam presos submetidos a celas-fortes e ao eletrochoque. Esse hospital psiquitrico era alvo de denncias de maus-tratos e de inmeras mortes violentas (TYKANORI, 1997, p. 67). A Secretaria de Higiene e Sade de Santos (SEHIG) interveio nesse hospcio e construiu diversas estratgias de desinstitucionalizao (LANCETTI, 2006, p. 21-23). Esse processo teve como primeira regra institucional a proibio de qualquer ato de violncia contra os pacientes, possibilitando a abertura de todas as reas do hospital na sua parte interna e a construo de estratgias grupais (reunies, assemblias, etc.) para traar a nova tica da instituio com a participao dos pacientes (TYKANORI, 1997, p. 68). No entanto, essas prticas s tm sentido inseridas no processo mais amplo de interferncia no espao social, em direo comunidade que cerca o hospcio e que produz essa rgida separao entre o dentro e o fora do espao hospitalar. Como afirma Tykanori (1997): Em realidade, essas aes encontram a sua maior barreira exatamente na precisa separao entre o dentro e o fora do hospital (TYKANORI, 1997, p. 70).
Os recursos para os PRD so de responsabilidade das secretarias municipais de sade na atualidade, o que provocou interrupo for falta de investimento em diversas aes de RD. 73 Chamada por David Capistrano Filho de A casa dos horrores (CAPISTRANO, 1995, p. 99).
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Nesse sentido, temos que inquirir como essa ntida diviso produzida e quais so os modos de atravessar, transbordar esses limites. Podemos buscar ajuda nessa tarefa no conceito de territrio e nas polticas de sade que se engajam nesse transbordamento. A capacidade de ao no territrio importante para operar a clnica psicossocial do CAPSad e constitui o mtodo de trabalho desenvolvido pela RD na sua trajetria poltica. Segundo as informaes do texto Reforma Psiquitrica e poltica de sade mental no Brasil, da Coordenao de Sade Mental do Ministrio da Sade, o trabalho no territrio e a construo da rede so definidos da seguinte forma:
O territrio a designao no apenas de uma rea geogrfica, mas das pessoas, das instituies, das redes e dos cenrios nos quais se do a vida comunitria. Assim, trabalhar no territrio no equivale a trabalhar na comunidade, mas a trabalhar com os componentes, saberes e foras concretas da comunidade que propem solues, apresentam demandas e que podem construir objetivos comuns. Trabalhar no territrio significa assim resgatar todos os saberes e potencialidades dos recursos da comunidade, construindo coletivamente as solues, a multiplicidade de trocas entre as pessoas e os cuidados em sade mental. a idia do territrio, como organizador da rede de ateno sade mental, que deve orientar as aes de todos os seus equipamentos (BRASIL, 2005, p. 26).

A co-gesto presente nas prticas da RD no territrio abre possibilidade de criao de polticas pblicas voltadas para a gesto comum das aes que esto inseridas nos espaos de sociabilidade dos sujeitos e produzem novos modos de sentir, pensar, perceber e agir (subjetivao). Assim, podemos pensar o agenciamento no territrio pela tica das prticas de RD e dos servios de sade mental.
Os servios necessitam desenvolver um conhecimento de seu territrio de abrangncia a fim de criar condies para atuar na comunidade de origem do paciente. A integrao em sua comunidade advm do cultivo de possibilidades de implicao na vida social; para isso, necessrio explorar aspectos culturais, econmicos, geogrficos, processos migratrios, moda, etc., de modo a transformlos em recursos ativos em prol do desenvolvimento de um projeto de vida (TYKANORI, 1997, p. 72-73).

Nesses movimentos, surgiram possibilidades de desinstitucionalizar os pacientes com estratgias que inseriam o debate com o mercado de trabalho, a participao da famlia, a moradia e a produo de subjetividade, entendidas a partir da complexidade clnico-poltica da sade mental.
A reativao de subjetividades desdobra-se numa necessidade de ativao de recursos da comunidade. Encontrar meios e instrumentos capazes de servir como mediao entre o hospital e a cidade tornou-se um desafio cotidiano. Nessa estratgia, introduzimos uma nova organizao do espao hospitalar, estabelecendo alas e enfermarias organizadas segundo uma correspondente diviso da cidade em regies (TYKANORI, 1997, p. 71).

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O ato poltico da interveno na Casa de Sade Anchieta possibilita a criao dos equipamentos substitutivos ao hospital psiquitrico com a implantao dos servios chamados de Ncleos de Apoio Psicossocial (NAPS). Esses NAPS foram importantes para o movimento que visava transformar as prticas de cuidado na sade mental, pois mostraram que exeqvel a substituio do hospital psiquitrico por servios abertos e que funcionam na lgica do territrio. As primeiras estratgias de RD foram possveis na cidade de Santos pela inovao na poltica de sade, que foi a marca da gesto de 1989, tanto na poltica de AIDS como na sade mental. Lancetti (2006) apresenta as possibilidades de inovao de prticas sociais a partir do processo da Reforma Psiquitrica, em Santos, e do olhar de Guattari sob o cenrio:
Em 1990, quando Flix Guattari visitou Santos, disse que a estava ocorrendo a quarta revoluo psiquitrica, e essa revoluo gerou um capital de conhecimento que no somente se tornou referncia para a Reforma Psiquitrica brasileira, como tambm fundamento para a inveno de diversas experincias ocorridas em outras reas como educao, assistncia social, sade, segurana (LANCETTI, 2006, p. 23).

Essa inovao no campo de sade propiciou na cidade abordagens democrticas, criativas e cooperativas na ateno de usurios de drogas, prostitutas e meninos de rua, ou seja, na populao marginalizada. Desse modo, o trabalho na sade, a partir do compromisso clnico-poltico presente na desinstitucionalizao hospitalar, tambm era encontrado nas prticas de RD e outras polticas sociais. Essa transversalidade na clnica e na poltica descrita por Lancetti da seguinte maneira:
[...] no trabalho afetivo ocorrido com meninos de rua, meninas prostitudas, de reduo de danos (que tambm foi iniciada em Santos sob o comando de David Capistrano Filho e Fbio Mesquita), ou com toxicmanos, pde-se reconhecer a clnica inspirada na experincia de transformao da psiquiatria (Ibidem).

A clnica operada na desinstitucionalizao psiquitrica aparece no trabalho afetivo com os usurios de drogas pautado na lgica da RD. As experincias vividas em Santos evidenciam o aparecimento de prticas transversais na sade, baseadas na participao democrtica e na cooperao de saberes entre usurios de drogas e agentes de sade. Os saberes dos loucos, prostitutas, meninos de rua e usurios de droga aparecem nessas estratgias em constante agenciamento com os saberes produzidos nas universidades, nos servios de sade e na mquina de Estado. Dessa maneira, a aliana entre essas prticas e saberes que possibilita a articulao clnico-poltica e a potncia transgressora dessas aes de sade.

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As polticas de sade em Santos inspiraram diversas experincias em outras cidades e movimentaram foras sociais vivas na luta pelo SUS. No entanto, existiam outras foras que tentaram barrar a ousadia poltica na defesa da vida e na ateno de populaes marginalizadas que eram contempladas com essas prticas. Em 1989, o programa de RD foi proibido por medida judicial baseada na poltica de drogas vigentes na poca Lei n 6.368/76 movida pelo Ministrio Pblico contra a prefeitura e a SEHIG, o que impediu a continuidade das aes de RD promovidas pela prefeitura. No entanto, a coragem poltica desses coletivos de sade (gestores, trabalhadores de sade e movimentos sociais) contagiou outras experincias pelo Brasil e abriu espao para o debate sobre a estratgia de RD na sociedade.
J em 1989 iniciou-se a organizao de um programa destinado preveno da disseminao do vrus por via endovenosa, mediante distribuio de seringas descartveis. Tal iniciativa, ousada para a poca, suscitou novas polmicas e at mesmo a abertura de processo criminal, movido pelo Ministrio Pblico contra o prefeito e o secretrio de Higiene e Sade, acusados de incitar o uso de drogas mediante distribuio de seringas. Sob ameaa de priso, decidiu-se pela suspenso do programa. No entanto, o debate aberto com a comunidade permitiu problematizar a questo publicamente (ANDRADE et al., 1997, p. 179).

A discusso franca, luz do dia, sobre RD acarretou reaes contrrias ao projeto. As polticas de sade mental e DST/AIDS de Santos enfrentavam questes sensveis ao conservadorismo dominante em relao s drogas. Muitas pessoas no entenderam a proposta e consideraram uma maneira de incentivo ao uso de drogas, mesmo que essa afirmao no fosse comprovada na prtica dos redutores de danos. Alguns gestores de sade seguiram essa opinio preconceituosa e preferiram no enfrentar o embate poltico num campo to carregado de medo e moralismo. As parcelas autoritrias e contrrias s prticas de RD tomaram algumas medidas para desestabilizar essas polticas de sade. Foram diversos os atos no sentido de inviabilizar o movimento constituinte da RD no Brasil. Em grande parte, as tentativas de impedir as aes de sade pblica ensejadas pelas prticas de RD tiveram como fonte o sistema judicirio e aes baseadas na Lei de Entorpecentes (Lei n 6.368/76), que expressa a viso autoritria da ditadura militar sobre as drogas. Antonio Negri discute as prticas judicirias, ou seja, a judicializao do poder constituinte como tentativa de barrar o movimento das foras democrticas, que esto encarnadas tambm nas prticas polticas da RD.

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O caminho das aes de RD foi minado constantemente por medidas judiciais e pelo preconceito de gestores que consideravam essas aes ineficazes e perigosas, e assim tentaram impedir o movimento constituinte dessas prticas na sade pblica.

3.4 Prticas judicirias contra o Movimento Constituinte Para pensar as polticas democrticas na sade utilizamos o conceito de poder constituinte proposto por Negri (2002), presente na sua obra O poder constituinte. Negri faz uma crtica das definies jurdicas clssicas, nas quais o poder constituinte algo absoluto que organiza a hierarquia dos poderes e que se encerra com o ato constitucional. De sua parte, Negri sublinha que o poder constituinte no ser simplesmente construir normas constitucionais e estruturar poderes constitudos, mas, sobretudo, ordenar o poder constituinte enquanto sujeito, regular a poltica democrtica (NEGRI, 2002, p. 7). A tese negriana afirma que uma das formas de barrar o poder constituinte propor um termo jurdico, ou seja, pacificar pela norma e nas categorias jurdicas a potncia anmala e singular presente na multido, que por sua prpria natureza ilimitada. No entanto, o poder constituinte resiste ao processo constitucional; ele permanece sempre estranho ao direito (NEGRI, 2002, p. 8). Dessa maneira, ele expe a questo nos termos que seguem:
Entretanto, se o poder constituinte onipotente, dever ser temporalmente limitado, dever ser definido e exercido como um poder extraordinrio. O tempo que prprio do poder constituinte, um tempo dotado de uma capacidade de acelerao, tempo do evento e da generalizao da singularidade, dever ser fechado, detido e confinado em categorias jurdicas, submetido rotina administrativa (NEGRI, 2002, p. 9).

O paradoxo aparece, pois o movimento constituinte no se limita norma constitucional, normatizao e ao Direito, mas, como fonte onipotente e expansiva, o mbile do avano democrtico, intensificado no sculo XX. Negri apresenta o poder constituinte a partir das lutas sociais que empurram o processo constitucional e a formao do sujeito poltico forjado para esse empreendimento. A singularidade subjetiva impulsionada pelo movimento constituinte imprime a abertura permanente que torna possvel essas transformaes democrticas. Podemos entender que o poder constituinte est vinculado criao de uma poltica democrtica, com a participao coletiva e a constituio de sujeitos (produo de subjetividade) aptos para essa tarefa. Nesse sentido, a potncia constituinte tambm pode ser encontrada na produo de uma poltica de sade que amplie a participao desses sujeitos e

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movimentos da transformao. Este o caso da RD e da participao dos usurios de drogas na definio poltica das estratgias de cuidado. Os movimentos constituintes avanam diante do processo constitucional e resistem s prticas judicirias que buscam barrar as estratgias de RD, assim como outras prticas de sade minoritrias. Os agentes redutores de danos encarnam a singularidade subjetiva prpria para transitar em diversos territrios e ampliar as prticas democrticas. A partir dessas prticas transversais, so produzidas subjetividades capazes de cumprir a tarefa de ampliar modos de sade e incluir os usurios de drogas nas estratgias de cuidado. Afirmamos que as prticas polticas do movimento da RD configuram-se como uma potncia poltica que resiste s formas juridicializadas, e que por isso mesmo, muitas vezes so alvos de estratgias jurdicas para barrar os seus processos constituintes. Foi o que aconteceu na ao judicial em Santos (1989) contra o programa de RD e o secretrio de Sade, David Capistrano Filho, assim como em outros casos de medidas judiciais que proibiram manifestaes favorveis descriminalizao das drogas em vrias cidades e criminalizaram os agentes redutores de danos por entender que essas aes estimulam o uso de drogas. A proibio da distribuio de seringas para os usurios de drogas injetveis, no caso de Santos, demonstra a fora do movimento contrrio s aes de RD, que consegue interromper, naquela cidade, o programa de troca de seringas. Em junho de 2007, os folhetos de RD distribudos na Parada do Orgulho GLBT de So Paulo foram proibidos judicialmente, o que gerou resposta do movimento de RD e GLBT pelo Manifesto em defesa da Reduo de Danos, com a assinatura de diversas instituies e trabalhadores de sade. Em maio de 2008, a manifestao social, organizada por coletivos em 135 cidades do mundo, conhecida como Marcha da Maconha74 foi impedida em diversas cidades brasileiras por medidas judiciais acionadas pelos Ministrios Pblicos Estaduais (MPE) e acatadas por juzes. Nas cidades do Rio de Janeiro, Joo Pessoa e Salvador, algumas pessoas que apareceram nos lugares combinados para a realizao da manifestao foram detidas pela polcia. Essas manifestaes polticas e a concomitante proibio judicial servem como
Segundo a nota oficial da Associao Brasileira de Redutores de Danos (ABORDA): A Marcha da Maconha, prevista para ocorrer em 14 cidades, foi proibida em Belo Horizonte, Braslia, Cuiab, Curitiba, Fortaleza, Joo Pessoa, Rio de Janeiro, Salvador, So Paulo e Santos. Nessas cidades, centenas de pessoas compareceram ao evento, muitas desavisadas da proibio, e mais de 50 delas foram detidas e acusadas de apologia ao crime, algumas, inclusive, sofrendo agresso policial (ABORDA, 2008). Depois da proibio, o movimento Marcha da Maconha do Rio de Janeiro marcou um evento que aconteceu na OAB/RJ com o apoio da Associao Brasileira de Imprensa (ABI) pela liberdade de expresso, no dia 10 de maio de 2008.
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analisador para identificar quais so as foras que se opem ao debate pela mudana na poltica de drogas, em defesa da descriminalizao da maconha e da cidadania dos usurios de drogas. Esse debate promovido pela Marcha da Maconha, Movimento Nacional pela Legalizao das Drogas (MNLD) e associaes de redutores de danos tambm questiona o processo de criminalizao da pobreza instrumentalizado pela poltica proibicionista. Um pouco antes da data marcada para a manifestao, um dos organizadores da marcha, Renato Cinco, e outras pessoas foram detidas no dia 21 de abril de 2008, quando realizavam uma panfletagem no bairro das Laranjeiras, Rio de Janeiro, acusados de apologia ao crime. O processo foi posteriormente arquivado, mas pessoas que foram presas durante as manifestaes da Marcha ainda respondem judicialmente. No caso de Joo Pessoa, a represso foi generalizada, com pancadaria por parte da polcia e nove pessoas presas. Um policial (Guarda Montada) caiu do cavalo e foi atropelado por outro; este declarou na mdia que tinha levado uma pedrada, por isso, alguns manifestantes presos respondem processo por leso corporal, no qual os policiais so as testemunhas75. Tais estratgias criminalizadoras tm como fonte principal o sistema de justia (prticas judicirias), o Estado (polcia e poltica repressiva) e empresas de mdia de massa (palavras de ordem autoritrias e moralizantes), que disseminam pela sociedade uma subjetividade autoritria em relao s drogas, e produzem, principalmente, a criminalizao dos jovens negros e pobres, moradores das periferias. Esse processo histrico de criminalizao e a construo de inimigos internos pelos meios de comunicao foram abordados por Coimbra (2001), assim como os seus efeitos concretos na concepo de segurana pblica, adotada atualmente no Brasil, com a militarizao de prticas e o extermnio de uma populao entendida como perigosa.
Da mesma forma que se construram perigosos inimigos da Ptria nos anos 60 e 70, em nosso pas e em muitos momentos da histria de humanidade foram sendo concebidos por diferentes equipamentos sociais os perniciosos, os indesejveis. [...]. Tambm hoje, principalmente via meios de comunicao de massa, esto sendo produzidos novos inimigos internos do regime: os segmentos mais pauperizados; todos aqueles que os mantenedores da ordem consideram suspeitos e que devem, portanto, ser evitados e, mesmo, eliminados. Para esses enfermos vistos como perigosos e ameaadores so produzidas identidades cujas formas de sentir, viver e agir se tornam homogneas e desqualificadas. So crianas e adolescentes j na marginalidade ou que podero porque so pobres ser atrados para tal condio que devem ser exterminados. A modernidade exige cidades limpas, asspticas, onde a misria j que no pode ser escondida e/ou administrada deve ser eliminada (COIMBRA, 2001, p. 57-58).
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Informao oral fornecida pelo socilogo Renato Cinco atravs de entrevista em 11 de jun. 2008.

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Esse processo de criminalizao est ancorado nas prticas de extermnio que promovem uma extenso e intensificao das estratgias higienistas baseadas no confinamento e na punio. As atuais polticas sobre drogas no Brasil ainda sustentam, de forma hegemnica, uma lgica binria e que criminalizadora, e induz prticas repressivas dentro da viso de guerra s drogas. As polticas de sade pautadas na RD problematizam os efeitos polticos das propostas proibicionistas, que produzem mais danos sociais do que se prope combat-los.

3.5 Usos e polticas de drogas Quando falamos de polticas de drogas no Brasil, bom comear afastando algumas ciladas que podem truncar o entendimento da proposta da RD. Existe uma poltica dominante no campo dos discursos e prticas acerca das drogas que apresenta uma srie de clichs76, preconceitos e valores muito institudos, por isso precisamos fazer uma faxina cognitiva para no cairmos em lugar comum, seja moralizante ou mesmo medicalizador, ao abordar o uso de drogas. Para encarar as polticas de drogas pela tica da RD, precisamos afirmar algumas premissas ticas dessa prtica, uma vez que as drogas, principalmente as consideradas ilcitas, so usualmente associadas violncia, criminalidade, doena, morte, etc. O compromisso tico que as estratgias da RD marcam de forma precisa a afirmao da vida. Desse modo, todas as suas aes esto baseadas no aumento da potncia de viver, em qualquer lugar que essa vida se apresente, seja nas palafitas de Salvador, nas baixadas paulistas ou nas favelas cariocas. As estratgias de troca de seringas, a distribuio de material informativo sobre DST/AIDS, o incentivo de prticas mais seguras em relao s drogas e a criao de redes no campo da sade marcam a visibilidade das aes da RD que trabalham no sentido do cuidado e ampliao da vida. As aes de cuidado vinculadas prtica da RD esto inseridas nos lugares e contextos dos usurios de drogas, no entanto elas no so invasivas, uma vez que contam com a colaborao e o protagonismo dos moradores, atores sociais locais e usurios na sua

Como diz Deleuze e Guattari: O pintor no pinta sobre uma tela virgem, nem o escritor escreve sobre uma pgina branca, mas a pgina ou a tela esto j de tal maneira coberta de clichs preexistentes, preestabelecidos, que preciso de incio apagar, limpar, laminar, mesmo estraalhar para fazer passar uma corrente de ar, sada do caos, que nos traga a viso (DELEUZE e GUATTARI, 2007, p. 262).

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construo e efetivao. Essas experincias permitem a troca de saberes e a produo de novas formas de lidar no territrio com as questes relacionadas ao uso de drogas. Nesse sentido, as aes de RD constituem a criao de resistncias biopolticas quando as aes so co-geridas de modo participativo com os usurios de drogas e outros atores inseridos no contexto de sociabilidades que as prticas de RD acessam. A produo de singularidades cooperativas nas aes de RD permite o trnsito em diferentes espaos, movimentando prticas transversais na clnica e na poltica de drogas. Podemos citar a participao dos usurios de drogas e redutores de danos na articulao micropoltica para constituir os pontos de coletas de seringas usadas chamados de Pontos Fixos (caixas coletoras) no trabalho de campo , que fazem parte de uma ao de promoo de sade baseada na tolerncia e na cooperao comunitria. A RD como prtica de sade entende que o uso de substncias psicoativas sempre fez parte da histria da humanidade, sendo que elas tm uma funo ldica, para fins estritamente prazerosos, em rituais que desencadeiam xtases (msticos ou religiosos), ou, ainda, com finalidades curativas. Vista dessa maneira, a RD trabalha pragmaticamente e na contracorrente das propostas que visam acabar com o flagelo das drogas. A partir do modo de produo capitalista, o mercado das drogas alastrou-se, transformando-as em mercadorias que atravessam tanto o mercado lcito e o ilcito. Aumentou a oferta de drogas, assim como os modos de consumo e diferentes formas de uso nas sociedades contemporneas. Dessa maneira, a RD uma abordagem que, diante da complexidade do fenmeno das drogas na nossa sociedade, afirma sua proposta pela perspectiva da sade pblica. O uso de drogas no Brasil est inserido em diversos contextos culturais, polticos e econmicos, que se transformaram rapidamente no curso do sculo XX. Aconteceu um processo de criminalizao e aumento da ao repressiva, por parte do Estado, de algumas formas de produo, comrcio e consumo de substncias psicoativas, como a maconha, a cocana, as anfetaminas, os alucingenos e outras. Tais substncias foram proibidas, no por sua composio qumica ou pela comprovao cientfica dos malefcios sade, e sim por questes polticas e econmicas, que tm efeitos visveis nas formas de tratamento mdico e judicirio, assim como na criminalizao dos usurios dessas substncias. Dessa maneira, vemos que as formas de uso e as polticas de drogas esto em permanente movimento.

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Ao longo de todo o sculo XX, o consumo de lcool e tabaco no Brasil foi mais disseminado na sociedade do que outras drogas, o que no acarretava uma preocupao to extremada com as substncias psicoativas como vemos nos dias de hoje. Empresas multinacionais difundiram o consumo de lcool e tabaco, que se configurou como uma atividade bastante lucrativa e geradora de impostos para o Estado. A maconha teve uso bastante freqente at a dcada de 1970, considerada uma droga de malandros da grande cidade e de regies do nordeste brasileiro. A cocana, por sua vez, foi prescrita de forma legal como medicamento at o comeo do sculo XX, e, aps ser colocada na ilegalidade, desaparece da cena social at a dcada de 70, a no ser por relatos anedticos de consumo em festas de gr-finos. A cocana, at esse momento, era uma droga muito cara e de difcil acesso (CRUZ e FERREIRA, 2001, p. 103). Nessa dcada, o consumo de cocana comea a se transformar em problema de sade pblica em decorrncia da banalizao de seu uso e do aumento do nmero de dependentes (DOMANICO e MACRAE, 2006). Ainda na dcada de 70, o uso da maconha cresceu e, em menor escala, tambm o uso de anfetaminas e do cido lisrgico nas grandes cidades brasileiras e em diferentes classes sociais. As drogas alucingenas fizeram parte do cenrio dos movimentos contraculturais que criticavam as subjetividades hegemnicas naquele momento histrico. O estilo de vida transformava-se em modo de manifestao poltica ao questionar os modos de subjetivao dominantes. Um exemplo disso o movimento hippie, que aparece com seus costumes e atitudes, [...] experincias com drogas, contestao do consumismo, da tradicional organizao familiar e sexual (COIMBRA, 1995, p. 18). O movimento hippie, no incio da dcada de 1970, foi uma das formas de resistncia ao modo de vida dominante regido pelo regime militar no Brasil. A cultura hippie disseminou prticas de experimentao com as drogas, principalmente as alucingenas e a maconha, enquanto buscava outras formas de percepo da realidade, integrando essas prticas ao modo de vida no qual se inseria o caldo contracultural das dcadas de 60 e 70. Uma cartografia do movimento hippie expe essa questo da seguinte maneira:
[...] viajam tanto concretamente, abandonando os seus territrios, quanto sensivelmente, utilizando-se de alucingenos para conseguir, de fato, se deixar desconstruir em seus padres pela desterritorializao, desbundar, como eles prprios dizem, e tornar seus corpos vibrteis ainda mais sensveis s latitudes e longitudes dos seus afetos (ROLNIK, 2007, p. 139, grifos seus).

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Posteriormente, como efeito da poltica de guerra s drogas levada adiante pelos EUA nos anos 80 e a represso aos pases andinos produtores de cocana, as rotas alternativas do trfico transformam o Brasil em passagem para o escoamento da produo de drogas. Com isso, passa a haver maior circulao e quantidade de drogas no pas (MESQUITA, 1992). A partir da, o consumo de drogas comea a ter efeitos na sade pblica e preocupar movimentos, organizaes sociais e gestores de sade. O aumento de represso em relao s drogas apresenta um impasse para as polticas que encaram essa questo como um debate de sade pblica pela lgica da RD, que levanta a questo da cidadania e dos direitos humanos. Nesse momento, existem prticas direcionadas ao uso de drogas que impem uma abordagem autoritria. Podemos encontrar esse tipo de atuao na atual poltica anti-drogas, alm das prticas de sade orientadas pela abstinncia e que impossibilitam novas formas de enquadre clnico pautadas na autonomia e no protagonismo dos usurios. Nesse cenrio, a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD)77, vinculada ao Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica, e criada em 1998, sustenta, ainda, uma poltica proibicionista e carrega uma forte concepo militar, que est presente na prpria criao e composio desse rgo de Estado. Atualmente, o secretrio nacional anti-drogas militar, gen. Paulo Roberto Ucha. Esse rgo responsvel pela definio da poltica nacional de drogas na esfera da sua competncia. O Ministrio da Sade (MS), por seu lado, busca discutir as drogas no mbito da sade pblica e criar uma rede de servios voltada para esta finalidade. Essa postura cria embates, dentro da mquina de Estado, entre prticas voltadas para a sade pblica e guiadas pela lgica da RD, e as prticas proibicionistas e criminalizadoras, na lgica da segurana nacional, ainda defendidas pela SENAD. Um novo marco legal criado com a Lei n 11.343, de 23 de agosto de 2006, instrumento que institui o Sistema Nacional de Polticas Pblicas sobre Drogas (SISNAD) e prescreve medidas para preveno, ateno e reinsero social de usurios de drogas. Essa lei estabelece a preveno de uso indevido de drogas com atividades voltadas para a reduo de

77 Subordinada ao Gabinete de Segurana Institucional da Presidncia da Repblica, a Secretaria Nacional Antidrogas - SENAD foi criada pela Medida Provisria n 1669 e pelo Decreto n 2.632, ambos de 19 de junho de 1998. De acordo com o Decreto n 5.912, de 27 de setembro de 2006, so competncias da SENAD: exercer a secretaria-executiva do Conselho Nacional Antidrogas CONAD; articular e coordenar as atividades de preveno do uso indevido, a ateno e a reinsero social de usurios e dependentes de drogas; propor a atualizao da poltica nacional sobre drogas na esfera de sua competncia e gerir o FUNAD e o Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas. A partir da Lei n 11.754, de 23 de julho de 2008, este rgo passa a se chamar Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas, mantendo a sigla original. Disponvel em: <http://www.senad.gov.br/>. Acesso em: 08 ago. 2008.

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risco e vulnerabilidade, e para a promoo e fortalecimento dos fatores de proteo atravs da autonomia e da responsabilidade individual diante do uso de drogas. No entanto, a mesma lei aumenta a pena para o trfico e mantm, de modo geral,
[...] inalterado o sistema proibicionista inaugurado com a Lei n 6.368/76, reforando-o. Nesse sentido, a lgica discursiva diferenciadora iniciada na dcada de 70 consolidada no novo estatuto, em detrimento de projetos polticos alternativos (descriminalizadores) moldados a partir das polticas pblicas de reduo de danos (DE CARVALHO, 2008, p. 9).

nessa tenso do Estado, entre o caminho das polticas pblicas e a criminalizao, que as prticas de RD e a sua articulao com a ateno bsica e os servios de sade mental esto sendo propostas. De um lado, a estratgia de RD transforma-se no novo paradigma da Poltica de Ateno Integral aos Usurios de lcool e outras Drogas (2003); de outro, as prticas de criminalizao dos usurios continuam a ser exercidas pelas polticas proibicionistas e a guerra s drogas. Esse o impasse no qual as estratgias de RD podem atuar como uma linha de fuga na transformao da atual poltica de drogas no Brasil. Alguns autores abordaram as estratgias de criminalizao ligadas ao fenmeno das drogas. A sociloga Vera Malaguti Batista, investida das ferramentas tericas da criminologia crtica, analisa o processo da criminalizao da juventude pobre no Rio de Janeiro e a sua ligao com a poltica repressiva de drogas. Ela evidencia a participao dos profissionais de sade (psiquiatras, psiclogos, educadores, etc.), junto com o aparato judicirio, na construo de esteretipos, como famlia desestruturada e comportamento antisocial. Estas categorias fundamentam pareceres com acentuados contedos moralistas, segregadores e racistas, carregando aquele olhar lombrosiano e darwinista social erigido no final do sculo XIX e to presente at hoje nos sistemas de controle social (BATISTA, 2003, p. 117). A criminalizao da juventude pobre tem como um dos vetores a atual poltica de drogas, e as estratgias dos discursos belicosos encaram essa populao como o inimigo interno. Dessa forma, a populao pobre, negra e moradora da favela selecionada e apresentada como o perigo a ser combatido pela ordem penal e repressiva, que se anuncia com fora no perodo de vigncia do regime militar e que est presente na vida poltica brasileira at os dias atuais (BATISTA, 2003). Na sua pesquisa sobre drogas e juventude pobre no Rio de Janeiro, Vera Malaguti faz o levantamento de processos da j extinta 2 Vara de Menores do Rio de Janeiro, no perodo de 1968 a 1988. A partir desses processos judiciais, demonstra a dinmica da criminalizao e

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como a diferena de classe e etnia interfere na seletividade punitiva do sistema criminal e no tratamento dispensado aos jovens usurios de drogas. Enquanto os jovens de classe mdia so medicalizados em clnicas particulares, os pobres so enviados para o cumprimento de medidas scio-educativas, ou seja, um tratado pelo paradigma mdico e o outro pelo paradigma criminal (BARATTA, 2003, p. 17). Os usurios de drogas das comunidades pobres so apresentados como o novo perigo a ser controlado pelas prticas judicirias e mdicas. Essa postura proibicionista produz uma crescente criminalizao de setores especficos da sociedade, diante da qual o movimento de RD tenta fazer uma crtica e resistir, pautada nos direitos humanos e na construo de redes biopolticas. Assim, as prticas de sade que no esto voltadas para a abstinncia e a cura, nem buscam o controle da populao pobre, tambm sofrem um processo de criminalizao. Essa criminalizao afetou, inclusive, as polticas de sade que implementaram programas de trocas de seringas (PTS) para usurios de drogas injetveis (UDI), como no caso da RD de Santos em 1989, e o processo judicial sobre o ento secretrio de Sade, David Capistrano Filho. As aes de RD foram acusadas de incentivar o consumo de drogas uma concepo bastante visvel, pois os redutores de danos, no raro, so presos ou reprimidos pela polcia quando esto fazendo o trabalho de campo e realizando aes de promoo de sade. Andrade (1994) conta a histria de redutores de danos e usurios de drogas que tiveram seus documentos de identidade rasgados pela polcia, revelando o total desrespeito e preconceito das foras da ordem pelas atividades desempenhadas no trabalho de campo, e tornando difcil a sua construo social como agente de sade, ao mesmo tempo que disseminam a violncia contra os usurios de drogas. Durante a primeira pesquisa realizada pelo PRD com os UDI no Centro Histrico de Salvador, a ao da polcia foi uma das questes ressaltadas pelos pesquisadores:
Tambm chamou ateno a intensidade da violncia policial expressa pelas leses fsicas apresentadas por alguns moradores enquanto estiveram presos ou mesmo detidos para averiguaes. Outras evidncias da violncia policial eram as extorses praticadas contra pessoas com penas de recluso a cumprir, sob a ameaa de que poderiam ser presas; e, ainda, o rasgar documentos quando no havia, no momento da deteno, motivo que a justificasse, o que se acompanhava, algumas vezes da afirmao ladro no precisa de documento. Havia ainda as prises profilticas por ocasio de acontecimentos importantes da cidade, a exemplo do que aconteceu durante a Conferncia Ibero-Americana e nos momentos que antecediam os carnavais (ANDRADE, 2000, p. 84).

Andrade (1994) tambm comenta sobre a relao distante dos usurios de drogas de algumas comunidades de Salvador com os servios de sade da localidade. Ele nota que

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chama ateno como aquelas pessoas no se reportam aos servios de sade locais, algumas as desconhecendo completamente, o que as leva a tentar resolver sozinhas problemas que poderiam ser facilmente resolvidos nestes servios (ANDRADE, 1994, p. 196). A partir da realidade inglesa, OHare (1994) discute que as penalidades e a poltica repressiva interferem nas prticas de sade e na participao dos usurios de drogas nos servios disponveis, o que prejudica a abordagem da sade pblica.
A poltica de apenao tambm desempenha papel relevante. Quando existem penalidades severas para a posse de drogas, isso pode representar uma barreira relevante para impedir que os usurios procurem os servios de tratamento e preveno (OHARE, 1994, p. 68).

Essa relao de distanciamento pode ser entendida, em grande parte, pela pouca abertura e o preconceito dos servios em promover aes voltadas para os usurios de drogas. Os dispositivos de sade reafirmam, muitas vezes, a condio de marginalizao dos usurios, no acolhendo a demanda desse pblico, ou mesmo encaminhando automaticamente para os servios especializados e internaes. A abordagem da RD vai defrontar-se, no seu percurso, com essas produes de subjetividades autoritrias e binrias em relao s drogas. nesse terreno que a RD vai movimentar-se e propor um novo olhar sobre as polticas de drogas, que no esteja ancorado no moralismo normalizador e nos modos de controle da populao, mas numa nova poltica que afirme os direitos sade e cidadania no Brasil. 3.6 Guerra s drogas e criminalizao Pelo j exposto, podemos perceber que as polticas anti-drogas impulsionam a represso voltada para as populaes pobres (classes proletrias, minorias raciais e grupos marginalizados). O poder exercido pelo Estado, com a ajuda da medicina e do sistema judicirio, visa controlar um segmento social especfico e produzir uma diviso entre o que deve viver e o que deve morrer nos termos do biopoder. Isso acarreta uma produo de morte, um corte que separa uma vida digna de ser vivida daquela que matvel. Vemos na atualidade a proliferao de homo saceres vida nua, no qualificada politicamente, portanto, facilmente criminalizada e exterminada. O nmero de autos de resistncia78, termo utilizado para definir eventos em que pessoas foram mortas pela polcia, no Rio de Janeiro, no ano de 2007, chegou marca
Dispositivo usado pela polcia para registrar casos de civis que foram mortos por policiais ao resistir priso.
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alarmante de 1.330 casos, segundo informaes do Instituto de Segurana Pblica (ISP), autarquia ligada ao governo do estado. Esses nmeros so justificados por Jos Mariano Beltrame, secretrio de segurana do Rio de Janeiro79, como fruto do combate ao trfico de drogas. Nesse cenrio, as chamadas mega-operaes policiais, como a ocorrida no Complexo do Alemo, em 27 de junho de 200780, e que matou 19 pessoas, esto inseridas na lgica do extermnio e na incorporao do inimigo interno diante de uma poltica de segurana militarizada. Essas aes de guerra foram freqentes no ano de 2007, demonstrando um componente mortfero que supostamente est em defesa da sociedade. Ou seja, funciona reativando o discurso racista: Se voc quer viver, preciso que o outro morra (FOUCAULT, 2005b, p. 305). A criminalizao da pobreza, no entanto, no um fato recente. Esse processo atravessa a histria do Brasil; est presente na identificao dos pobres como um perigo a ser combatido. Podemos ter um exemplo disso na rpida urbanizao brasileira, com a remoo das populaes pobres e negras que moravam no centro para a periferia das cidades. No comeo do sculo XX, as grandes obras da Belle poque faziam parte do projeto de saneamento das cidades e higiene social, e que encaravam os pobres como vetores de doenas. A identificao das favelas como lugares de marginais que usam maconha para realizar crimes uma estratgia antiga. A construo do medo e da periculosidade dos pobres pela mdia est presente at hoje enquanto ameaa segurana pblica. Podemos ver como isso j se fazia presente na dcada de 1950, na cidade do Rio de Janeiro, nessa notcia do jornal O Globo de 11 de abril de 1958:
As favelas so viveiros e valhacoutos de marginais de todas as categorias: garotos que, degradados pelos mais velhos e por estes ou seus responsveis instrudos, furtam gneros das feiras e arrancam as bolsas das senhoras, adolescentes que, unidos aos maiores de idade j experimentados na senda do crime, assaltam e matam em pleno dia, praticam o contrabando, fumam maconha e com ela traficam mulheres desvirginadas na meninice, que vivem desempregadas e quando se empregam arrebanham da patroa o que podem, para em seguida levarem para o seu explorador que as espera na favela, com a prole, que crescer, para mais tarde engrossar a falange dos pervertidos, dos delinqentes que ali permanecero ou procuraro outro local (O GLOBO, 1958).

Srgio Cabral, governador do Rio de Janeiro, disse em relao mega-operao policial no Complexo do Alemo que vitimou 19 pessoas no dia 27 de junho de 2007: No se faz uma omelete sem quebrar os ovos. 80 O Globo Online 27/06/07. Mega operao no Alemo deixa 19 mortes. Disponvel em: <http://oglobo.globo.com/rio/mat/2007/06/27/296533404.asp>. Acesso em: 02 de jul. 2008.

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A estratgia de criminalizao ligada poltica de drogas no diferente, mas opera uma modulao, pois agora estamos diante de prticas de extermnio e encarceramento massivo das camadas mais pobres da populao. De fato, o processo de criminalizao com a justificativa de combate s drogas comea na dcada de 1970 e atinge dimenses assustadoras nas dcadas seguintes, com as prticas cada vez mais freqentes de aes de guerra nos bairros pobres e favelas do pas. O conceito de perigo interno contra a segurana nacional se dissemina na segurana pblica. No final da dcada de 1980, com a diminuio do papel do Estado e o avano das polticas neoliberais, o que se apresenta o crescimento do Estado punitivo (WACQUANT, 2001). O socilogo Lic Wacquant (2001) apresenta o cenrio do avano do Estado punitivo (policial e penitencirio) na dcada de 90 nos Estados Unidos e Europa, e o desmonte do Estado-providncia ou do bem-estar social. As polticas neoliberais produziram em todo o canto o mnimo de Estado social e a ampliao de sadas autoritrias para gerir a pobreza, entre as quais est o discurso que apela para a segurana e que trata as desigualdades sociais como um caso de polcia.
A penalidade neoliberal apresenta o seguinte paradoxo: pretende remediar com um mais Estado policial e penitencirio o menos Estado econmico e social que a prpria causa da escalada generalizada da insegurana objetiva e subjetiva em todos os pases, tanto do Primeiro como do Segundo Mundo (WACQUANT, 2001, p. 7).

Na periferia do capitalismo, a constituio do Estado-providncia foi realizada parcialmente e de forma precria81. Quando o processo de menos Estado se dissemina, as garantias e direitos polticos, econmicos e sociais so flexibilizados em direo da fragilidade dos vnculos de trabalho e dos servios pblicos. Tomam corpo, nesse momento, diversas formas autoritrias no sentido de dirigir a vida dos pobres. nesse perodo que a poltica de tolerncia zero exportada dos EUA para o mundo como panacia na rea da segurana. No Brasil, esse cenrio no foi diferente. Com a implementao das polticas neoliberais na dcada de 1990, houve um crescimento das desigualdades histricas a pobreza e o desamparo social de grande parcela da populao. Com isso, essas prticas autoritrias e estratgias policiais se espalham como forma de governo. A poltica de drogas no escapa desse lao.
Ora a guerra droga lanada estrepitosamente por Ronald Reagan, e ampliada desde ento por seus sucessores, , com o abandono do ideal de reabilitao e a
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Ver: OLIVEIRA, Chico. Crtica da razo dualista/O ornitorrinco. So Paulo: Boitempo, 2003.

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multiplicao dos dispositivos ultra-repressivos (generalizao dos regimes das penas fixas e irredutveis, elevao do limite de execuo das sentenas pronunciadas, perpetuidade automtica do terceiro crime, punies mais rigorosas para os atentados ordem pblica), uma das causas mais importantes da exploso da populao carcerria (WACQUANT, 2001, p. 95).

Um dos efeitos dessa poltica ultra-repressiva o aumento do encarceramento dos usurios de drogas, pobres e negros. Na Europa, Wacquant aponta que os drogados, estrangeiros e precrios so os principais clientes do sistema carcerrio (WACQUANT, 2001, p. 101). Orlando Zaccone, no livro Acionistas do nada: Quem so os traficantes de drogas, discute a atual poltica de represso ao comrcio de drogas ilcitas, que, voltada para os inimigos internos, produz o encarceramento dos mais frgeis no comercio varejista do trfico de drogas, entre eles os fogueteiros, avies e esticas82, e que no final dos anos noventa, as pessoas presas por envolvimento no trfico de drogas representam em torno de 60% da populao carcerria do estado do Rio de Janeiro (ZACCONE, 2007, p. 11). A ampliao da poltica autoritria contra as drogas teve eco no Brasil de forma incisiva. Nesse sentido, tal poltica transforma-se na prtica dominante para os pases do continente americano, a qual est intimamente relacionada s polticas neoliberais. Essa estratgia poltica provoca o aumento das mortes e da violncia estatal dentro da lgica de combate ao trfico de drogas no Rio de Janeiro.
Paralelamente a este processo econmico, os governos dos Estados Unidos, a partir dos anos 80, utilizam o combate s drogas como eixo central da poltica americana no continente. Passam a difundir termos como narcoguerrilha e narcoterrorismo, numa clara simbiose dos seus inimigos externos. As drogas passam a ser o eixo das polticas de segurana nacional nos pases atrelados a Washington, ao mesmo tempo em que o capital financeiro e a nova diviso internacional do trabalho os obriga a serem os produtores da valiosa mercadoria. Os pases andinos se transformam em campo de batalha e nossas cidades se transformam em mercados brutalizados para o varejo residual das drogas ilcitas (BATISTA, 2004, p. 4).

A produo de uma Guerra Infinita na poltica contempornea, representada pela guerra contra o terror, que se intensifica aps 11 de setembro de 2001, e a guerra contra as drogas est inserida no funcionamento do poder imperial regida pelo controle e a hierarquia que promovem a extenso como tecnologia de poder para a produo de subjetividade. A forma do biopoder imperial hoje uma guerra que contm controle e disciplina (NEGRI, 2003, p. 187). Nesse sentido, a poltica centrada na guerra constri e multiplica o seu inimigo interno, que, paradoxalmente, no pode ser vencido ou, se for vencido, preciso logo que
Funcionrios menores do trfico de drogas varejista e que so os clientes principais do sistema penitencirio do Rio de Janeiro.
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haja outro; o inimigo o perigo pblico, o sintoma de uma desordem a ser ordenada: isto , a ameaa que a prpria presena da multido provoca (Ibidem). Isto se d de tal modo, que a polcia que se encarrega hoje das aes de guerra. A funo blica empreendida pela gesto de polcia que aparece em diversos conflitos ao redor do mundo, como o que est presente nos pases andinos e nas cidades brasileiras. A guerra est disseminada tanto na poltica externa dos Estados como na segurana pblica interna, no controle dos pobres, entendidos como perigosos, e nos sujeitos que podem promover mudanas na ordem constituda. Essa poltica aumenta o controle penal sobre esse segmento social. Isso um dos desafios para a RD operar nesse cenrio, nesses espaos conflagrados pela violncia. Nesse sentido, Batista (2003) expe o processo de criminalizao operada pela poltica dominante em relao s drogas e a estratgia de criar um inimigo interno, que , em todo o mundo, associada pobreza.
Os novos inimigos da ordem pblica (ontem terroristas, hoje traficantes) so submetidos diuturnamente ao espetculo penal, s vises do terror dos motins penitencirios e dos corredores da morte. No coincidncia que a poltica criminal de drogas hegemnica no planeta se dirija aos pobres globais indiscriminadamente: sejam eles jovens favelados no Rio, camponeses da Colmbia ou imigrantes indesejveis no hemisfrio norte (BATISTA, 2003, p. 84).

Para Karam (2003), a poltica proibicionista que criminaliza as condutas como produo, distribuio e consumo de drogas hoje um dos mais poderosos instrumentos para ampliar o poder de interveno do Estado na punio e controle de todos os indivduos, o que caracteriza uma ameaa ao Estado Democrtico de Direito. O controle penal sobre algumas situaes conflituosas, entre elas o consumo de substncias psicoativas, no somente faz com que essas condutas sejam criminalizadas, mas tambm permite que sobre os autores dessas condutas, entre os quais esto os usurios de drogas, sejam construdas identidades sociais que os considerem os maus, os inimigos e perigosos, que se contrapem aos cidados de bem (KARAM, 2003, p. 56). Esse controle punitivo constitui modelos binrios para entender as mltiplas e complexas relaes com as drogas na sociedade. O reducionismo dessas prticas criminalizadoras refora aes de sade pblica voltadas unicamente para a abstinncia e a higienizao dos usurios de drogas (crackeiros, viciados, nias), com a atuao da polcia, que opera pelo vis repressivo. Dessa maneira, podemos entender que as prticas que esto pautadas na criminalizao ainda expressam uma compreenso autoritria sobre os fenmenos

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relacionados s drogas e que esto bastante vivas no atual contexto brasileiro. As aes de RD nesse campo desafiam essas formaes conservadoras e propem o debate amplo com a sociedade sobre os aspectos sociais, polticos e econmicos, incluindo, tambm, a discusso da subjetividade em relao ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil. A atual criminalizao dos usurios de drogas reata a ligao histrica entre o poder do judicirio e mdico83. Isso j estava presente na Lei n 6.368/76 com o tratamento obrigatrio dos usurios de drogas processados e a exigncia de abstinncia (KARAM, 2003, p. 60). No presente contexto, a implantao do projeto de Justia Teraputica, no ano de 2001, na cidade do Rio de Janeiro84, como forma de tratamento clnico compulsrio, por deciso judicial, e inspirada nas Drugs Courts norte-americanas, reedita a relao entre vigilncia e reabilitao, promovida por diversos dispositivos criados entre os saberes mdicos e judicirios. Essa poltica reafirma a criminalizao do usurio jovem e podre da cidade do Rio de Janeiro, sem dar possibilidade de escolha para aquele que submetido ao tratamento obrigatrio. Dessa forma, a Justia Teraputica um dos instrumentos dessa poltica repressiva e de vigilncia em relao aos usurios de drogas, e que levanta implicaes ticas para os tcnicos de sade mental inseridos nessas prticas, associadas ao Poder Judicirio. At o presente captulo, traamos a provenincia histrica da psiquiatria e as lutas no campo da sade, e esboamos uma cartografia das atuais polticas de sade para os usurios de drogas. Apresentamos a composio da RD nas lutas na sade dentro do movimento sanitarista e da Reforma Psiquitrica. O caminho da RD no Brasil passa por esses movimentos e esteve vinculado ao PN-DST/AIDS como fonte de fomento das prticas. Na atualidade, as estratgias de RD ampliam-se como paradigma do Ministrio da Sade para ateno integral aos usurios de drogas, diante da tenso entre prticas que criminalizam as drogas e aquelas ligadas s estratgias de sade pblica, cidadania e direitos humanos.

Essa relao entre prticas mdicas e judicirias est presente em diversos momentos da histria dessas disciplinas (FOUCAULT, 2002). 84 Programa Especial para Usurios de Drogas pelo provimento de n 20/2001, da Corregedoria Geral de Justia e ordem de servio n 02/01.

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4 PRTICAS DE REDUO DE DANOS ARD-FC e CENTRA-RIO

O que ser que me d Que me bole por dentro, ser que me d Que brota flor da pele, ser que me d E que me sobe s faces e me faz corar E que me salta aos olhos a me atraioar E que me aperta o peito e me faz confessar O que no tem mais jeito de dissimular E que nem direito ningum recusar E que me faz mendigo, me faz suplicar O que no tem medida, nem nunca ter O que no tem remdio, nem nunca ter O que no tem receita Chico Buarque

Neste captulo vamos relatar uma experincia de trabalho de campo num servio de sade mental do estado do Rio de Janeiro, o Centro de Tratamento e Reabilitao de Adictos (CENTRA-RIO). Esse espao vive um momento de mudanas institucionais com o desafio de criar uma rede de ateno psicossocial para os usurios de drogas. Defendemos que as estratgias de RD podem fazer parte desse processo para fortalecer as tramas das redes sociais, criando contato com diversas polticas de sade e promovendo a transversalidade entre prticas e programas. Essa possibilidade foi experimentada a partir da nossa prtica com a RD na cidade de Salvador, atravs de projeto de extenso da Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC). O trabalho de campo realizado permitiu uma viso da interface entre os servios de sade e a articulao no territrio que possvel com o mtodo da RD. Para evidenciar como funcionam as estratgias de RD no territrio, vamos apresentar algumas anotaes dos dirios de campo 85, que registram algumas aes da ARD-FC, nos anos de 2005 e 2006, em alguns bairros da cidade de Salvador. Um dos focos de atuao visava construo de uma poltica pblica para usurios de drogas baseada em prticas de promoo em sade, junto com o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), em consonncia com as diretrizes do SUS. Nessas aes de RD, foram fundamentais o trabalho de campo e a articulao comunitria para demonstrar a importncia de prticas de sade que respeitem a diversidade, promovam direitos e estejam baseadas na cooperao das pessoas que usam drogas na
Os dirios de campo sero apresentados com a data correta e local, no entanto no vamos citar o nome das pessoas envolvidas.
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construo das estratgias de sade. Essas experincias de RD apostam na possibilidade de prticas que criem resistncias biopolticas, ou seja, voltadas para a defesa da vida.

4.1 - Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC) A Aliana de Reduo de Danos Ftima Cavalcanti (ARD-FC), servio de Extenso permanente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA), foi constitudo a partir do desmembramento do corpo tcnico e dos projetos executados pelo Programa de Reduo de Danos (PRD) do Centro de Estudos e Tratamento do Abuso de Drogas (CETAD), que tambm ligado universidade. Seu nome uma homenagem a Ftima Cavalcanti, a primeira redutora de danos da Bahia. A ARD-FC realiza aes preventivas e de promoo de sade entre pessoas que usam drogas. Este servio tem como ponto de partida o Centro Histrico, no ano de 1995, expandindo-se aps trs anos para os bairros do Engenho Velho da Federao e da Ribeira. Vem progressivamente ampliando sua rea de atuao, contando, no ano de 2005, com 46 pontos de preveno em 15 bairros de seis distritos sanitrios da cidade de Salvador (ARD-FC, 2005). O trabalho na ARD-FC se caracteriza pela mobilidade e integralidade das aes. A mobilidade est presente no trnsito em diversos contextos e redes de sociabilidade dos usurios de drogas na cidade de Salvador e na construo de parcerias institucionais. O Projeto Pontos Mveis da ARD-FC, implantado em 1999, evidencia a transversalidade das prticas do PRD ao congregar diferentes espaos da cidade, diferentes territrios polticos, subjetivos e existenciais, assim como pela interface com diversas instituies e disciplinas que so agenciadas no trabalho efetivo pelo mtodo da RD. As estratgias de RD no esto direcionadas unicamente para os UDI, mas so propostas junto com os usurios de drogas para diversas prticas de cuidado em relao aos diferentes usos de substncias psicoativas, sejam elas crack, lcool, cocana e, atualmente, as drogas sintticas como o ecstasy. Esse projeto funciona com uma equipe multiprofissional, composta por mdicos, socilogos, psiclogos, enfermeiras, redutores de danos e acadmicos de diversas reas, participantes do projeto de extenso. A equipe conta com um veculo unidade mvel , que uma Kombi adaptada para o trabalho de RD86, permitindo a mobilidade para o trabalho de campo e o fcil manejo dos insumos que ficam armazenados em gavetas na parte traseira do
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Os veculos do Projeto Pontos Mveis contam com identificao externa do PRD e das entidades que o apiam atravs de logomarcas.

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carro. A unidade mvel otimiza o tempo da equipe na ao de campo e possibilita um atendimento comunitrio diversificado, pois amplia os recursos que podem ser utilizados nas atividades (TV, caixas de som, instrumentos musicais, painis). Durante a semana, at cinco comunidades diferentes so visitadas por uma equipe do Projeto Pontos Mveis, em dias e horrios estudados e previamente acordados com a populao local87. A integralidade das aes est nas prticas de RD no territrio, mas tambm na articulao institucional com servios de sade pblica, gesto de sade e atendimento psicolgico para usurios que o requisitam. O trabalho de campo abre espao para questes e demandas de sade que no esto ligadas diretamente ao uso de substncias psicoativas. Nessa perspectiva, as aes de RD conseguem acessar no somente os usurios de drogas, mas estabelecer contato com outros atores sociais que esto na rea de abrangncia dos projetos, o que possibilita um contato democrtico entre esses atores e as pessoas que fazem uso de drogas, estabelecendo uma poltica inclusiva e no segmentada. Essa articulao o ponto de partida para a discusso do uso de drogas pela via da promoo da sade e da construo de redes biopolticas que resistam aos comandos rgidos de poder centrado no controle e na disciplina. A resistncia biopoltica no trabalho da RD pode ser encontrada na criao de redes de sade que no esto subordinadas ao funcionamento hierrquico, onde o comando parte de cima para baixo, mas na produo de subjetividades de baixo para cima, novos espaos de sociabilidade democrticos e empreendimentos cooperativos. O movimento da RD resiste aos modelos de sade que reproduzem a violncia e negam os direitos sociais e polticos aos usurios de drogas, impedindo sua participao na criao de polticas pblicas de lcool e outras drogas. Nas abordagens de campo, estava muito presente a articulao comunitria para tornar efetivas as estratgias de cuidado. As pessoas atendidas pelo projeto conheciam e confiavam na equipe, e uma pessoa de referncia na comunidade sempre estava presente nas aes. Era com esse agente redutor que, muitas vezes, o trabalho de campo era aberto com o mapeamento dos aliados das estratgias de RD no territrio. Por sua vez, o trabalho dos agentes redutores no contato democrtico com os usurios de drogas, falando a lngua deles, abria espao em outros equipamentos sociais, como rdios comunitrias, na qual os agentes redutores eram ouvidos e promoviam debates sobre cuidados sade, uso menos arriscado de
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Site da ARD-FC. Disponvel em: <http://www.fameb.ufba.br/ard-fc/pontosmoveis/welcome.htm>. Acesso em: 01 de jun. 2008.

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drogas e os direitos dos usurios. Acontecia, tambm, a realizao de oficinas. Podemos citar como exemplo as oficinas de cinema de rua e a de serigrafia. O Cinema de Rua promovia sesses de filmes nos locais onde as pessoas eram acessadas pelos projetos. Era uma estratgia de contato com os usurios de crack, inicialmente realizada no Centro Histrico de Salvador, e que depois passou a ser feita tambm em outros bairros; no final das sesses eram desenvolvidas oficinas sobre sexo seguro, com distribuio de preservativos. Quando a polcia rondava o local, a freqncia nas sesses diminua. Andrade (2000, p. 95) observa, a partir dos dirios de campo dos redutores de danos: Tm chamado a ateno para o fato de que quando as batidas policiais se intensificam, cai a freqncia dos usurios s sesses. Isso levantou a possibilidade de discusso do PRD com as autoridades policiais e a sensibilizao para o tratamento mais adequado em relao aos UDI e outros usurios de drogas dessa localidade. A oficina de serigrafia, realizada pela ARD-FC em parceria com a comunidade de um dos bairros atendidos pelo PRD, tambm evidencia a capacidade de envolvimento das estratgias de RD para alm das prticas mais visveis e paradigmticas, como troca de seringas e oficinas educativas de preveno DST/AIDS. A oficina capacitou usurios de drogas para a realizao de impresso em camisas e outros materiais grficos. Dois jovens que faziam a oficina de serigrafia, e participaram de capacitao em RD, conversaram sobre a mudana de suas prticas em relao s drogas o que foi anotado no dirio de campo do dia 05 de agosto de 2005:
Eles disseram que antes do curso se envolviam em diversas situaes de risco, como fumar perto do mdulo policial ou fazer uso crnico de maconha. Hoje eles falaram que reduziram o uso de maconha e no se expem a riscos ao usar. Eles ressaltaram a importncia da mensagem da Reduo de Danos para a comunidade e como essas informaes mudaram sua forma de lidar com as drogas (ARD-FC, 2005).

Na abordagem de campo, realizamos apresentaes musicais com verses de canes conhecidas, onde as letras criadas abordavam formas de preveno e cuidados em relao ao uso de drogas, como, por exemplo, prticas menos arriscadas em relao ao uso de crack. Uma das agentes redutoras criava essas verses musicais, que eram bastante criativas e cativavam as pessoas durante essas aes de campo. A equipe tambm produzia esquetes e dramatizaes nas datas prximas das festas populares, quando o consumo de lcool e outras drogas aumentam, como o caso de So Joo e Carnaval. No dirio de campo do dia 13 de julho de 2005, evidenciada a reao do pblico diante da pea que contava a histria de dois

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amigos que usaram crack no So Joo e um deles apresenta sintomas de tuberculose por compartilhar o cachimbo:
Quando apresentamos a pea, o pessoal em volta estava atento e acompanhava os dilogos, alm de rir com algumas situaes, por exemplo, quando o personagem Juca cospe sangue no cho. No final aplaudiram. Depois a galera ficou mais vontade para perguntar sobre tuberculose. A pea pareceu levantar algumas questes e o pessoal aproveitou para tirar as dvidas sobre os sintomas, tratamento e formas de prevenir a doena (ARD-FC, 2005).

As atividades artsticas mobilizavam a comunidade, assim como as aes esportivas e as feiras de sade. Partidas de futebol foram realizadas entre dois bairros atendidos pelo projeto. Isso promovia o contato de bairros diferentes e de usurios e no-usurios, ou seja, a integrao de diferentes territrios que foram agenciados pelas prticas de RD. No final das contas, no meio do jogo de futebol, no dava para saber quem era ou no usurio de drogas, quem era de qual bairro, e isso pouco importava. Esse agenciamento promovia espaos cooperativos, que tambm estavam presentes na participao em feiras de sade e na possibilidade de articulao com outros servios (sade mental, DST/AIDS, postos de sade) e programas de sade, por exemplo: o Programa Agente Comunitrio de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF). Em 2005, a parceria estabelecida entre a ARD-FC e a Secretaria Municipal de Sade da cidade de Salvador permitiu o desenvolvimento de aes de RD na ateno bsica em sade atravs da capacitao dos profissionais e gestores dos Programas de Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios de Sade (PACS). O projeto foi realizado em parceria com os gestores de sade do municpio e visava capacitar agentes de sade e enfermeiras do PSF em RD. O projeto previa a formao em servio dos agentes comunitrios de sade e enfermeiras do PSF para a expanso das aes de RD nos bairros atendidos pelo PACS/PSF, integrando essas aes ateno bsica de sade. Nossa estratgia de trabalho era sensibilizar a coordenadora do distrito e enfermeiras para a importncia do projeto, assim como a articulao com a Secretaria de Sade. Muitos agentes comunitrios do distrito j tinham recebido cursos e palestras sobre estratgias de RD e estavam motivados para realizar o trabalho de campo. Durante o trabalho de capacitao e na prtica de campo estreitamos a parceria com os agentes de sade. Ao longo do trabalho, realizamos diversas visitas e contatos com servios de sade que atendiam usurios de lcool e outras drogas, alm de construir a agenda de encontro com os ACS e enfermeiras para capacitao terica e prtica. Fizemos uma apresentao geral do

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projeto para o distrito sanitrio de abrangncia com a presena da coordenadora do distrito, agentes comunitrios e enfermeiras. Participamos tambm de uma feira de sade no bairro da Ribeira com um stand, onde realizamos palestras em educao em sade e falamos sobre as estratgias de RD junto com os agentes redutores de danos. Depois dessas atividades, comeamos a capacitao terica e prtica com os agentes de sade do distrito sanitrio da Ribeira. Ou seja, as prticas de RD podem, sim, colocar em contato os programas de sade pblica que operam na lgica do SUS. A contribuio da RD como mtodo transversal de sade o agenciamento de diversas polticas de sade que, no seu funcionamento, esto separadas umas das outras; por isso defendemos que a RD pode realizar redes ampliando o acesso dos usurios de drogas ao SUS. A articulao da RD na rede pblica de sade um passo adiante na consolidao de polticas em sade voltadas para os usurios de drogas. O desafio da poltica de lcool e drogas continuar incentivando o trabalho de campo dos agentes redutores de danos, ao mesmo tempo em que amplia as aes para a ateno bsica e a parceria com as redes sociais dos usurios de drogas. O trabalho da ARD junto com o PACS/PSF possibilitou o contato do projeto com os servios pblicos de sade e equipamentos sociais para efetivar a articulao com a poltica de promoo de sade para os usurios de drogas. Assim, tambm foi possvel mapear os entraves na mquina de Estado para efetivar uma poltica de lcool e drogas que adote o paradigma da RD. A possibilidade de interao das aes das prticas de RD com o PACS/PSF um modo de ampliar a poltica pblica de sade e realizar uma integrao com o SUS. A ampliao das prticas de RD nas polticas de sade pblica uma demanda dos movimentos sociais que querem uma poltica democrtica de lcool e outras drogas. Nessas comunidades, realizamos estratgias de RD junto com parceiros locais. As atividades de preveno de HIV e hepatites B e C para usurios de drogas eram diversificadas, incluindo encaminhamento para aconselhamento e testagem sorolgica no CTA-COAS, assim como a disponibilizao de preservativos masculino e feminino acompanhada de palestras sobre seu uso correto, alm da disponibilidade de seringas descartveis e a criao de Pontos Fixos de Preveno com as caixas coletoras parte do programa de troca de seringa (PTS) , at a criao de intervenes artsticas que se referiam preveno DST e uso menos arriscado de substncias psicoativas.

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Tal fato contribui para que, mesmo desconfiados e machucados pelos reveses da vida, os UDI e os usurios de drogas em geral, ao perceberem a seriedade do trabalho que se realiza, abram literalmente as portas ao programa. Desse modo, residncias de redutores de danos, de usurios de drogas e mesmo de outros moradores das comunidades nas quais o PRD atua tm sido cedidas como espao para Pontos Fixos de Preveno, reunies com os usurios, cinema nas ruas e outras atividades do programa (ANDRADE, et al., 2005)88.

A prtica de campo era pautada pela criatividade e o contato direto nos diversos contextos em que esto inseridos os usurios de drogas. Um dos desafios da equipe era aproximar os usurios da rede de ateno bsica de sade pblica (SUS) e propiciar a articulao de redes de proteo social populao atendida. O trabalho no se limitava ao usurio de drogas, embora este fosse o foco do PRD. Estvamos em contato com diversos atores sociais nos locais onde fazamos nossa interveno, alm de articulao poltica e promoo de direitos (advocacy) nos gestores de sade e na defesa de polticas pblicas que inclussem a RD. Esse contato direto nos fez perceber como o campo de promoo sade complexo e, para produzir um trabalho eficaz, teramos que compartilhar os saberes que eram agenciados naquele contexto. Na ARD-FC havia um trabalho de intercmbio entre os saberes produzidos na Universidade e os saberes produzidos pelas comunidades e usurios de drogas no seu cotidiano. Esse processo dialgico de saberes de suma importncia para a construo de uma sociedade democrtica e programas de sade abertos aos usurios de drogas, travestis, profissionais do sexo, etc. Da mesma forma, a atuao multiprofissional e transversal em RD propicia uma ao diferenciada e altamente poltica, onde novos saberes emergem das relaes e problemas prticos enfrentados no trabalho de campo. Com isso, podemos dizer que a construo da equipe multidisciplinar foi um dos fatores do sucesso da atuao do PRD para lidar com uma questo to complexa e desafiadora como o uso e abuso de drogas. A prtica realizada no campo evidencia o conceito de transversalidade: na potncia do trabalho no territrio, na criao de estratgias de sade estratgias em que os agentes redutores de danos (ampliadores da vida) se movimentam por mltiplos espaos, dentro e fora da mquina de Estado, escolas, servios de sade, universidade, etc. As aes mveis no PRD agenciam diversos saberes. Dessa maneira, as relaes de saber-poder prprias das disciplinas so dissolvidas. O usurio de drogas no reconhece os trabalhadores por serem redutores de danos, psiclogos, enfermeira, mdico ou socilogo; mas atravs dos vnculos e nas relaes afetivas que so criadas nas prticas, na relao de
Reduo de danos e reduo da prevalncia de usurios de drogas injetveis em Salvador-BA. (ANDRADE, et al., 2005). Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/avalia8/salvador/prd.htm>. Acesso em 12 de julho 2008.
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cuidado. Isso est presente nos apelidos que os redutores ganham no campo e como um dos supervisores era saudado alegremente ao chegar s comunidades: Diga a, Rasta! Uma questo que chamava ateno da equipe era o pouco contato com os servios de sade mental e o CAPSad. Em alguns momentos essa relao foi estabelecida, mas no era constante. Por isso, a relao com os CAPS e a aliana com as polticas da reforma psiquitrica so questes relevantes no debate atual das prticas da RD.

4.2 - CENTRA-RIO - CAPSad Por que escolhemos, entre os CAPS disponveis, esse servio para realizar o trabalho de campo? A escolha no foi aleatria e nos parece importante contar aqui como isso aconteceu. Durante estgio acadmico na Assessoria Estadual de Sade Mental do Rio de Janeiro, no ano 2006, entramos em contato com profissionais da gesto estadual de sade mental e com programas que articulavam polticas de incluso pelo trabalho para os usurios de sade mental, alm de outros setores, como a poltica de lcool e outras drogas. Em 2007, quando procurvamos o servio de sade mental para o trabalho de campo, consultamos uma profissional da Assessoria para saber quais servios voltados para lcool e outras drogas realizavam prticas de RD. Nesta conversa, estava presente uma pessoa que, ao mesmo tempo, era coordenadora do Frum de lcool e outras Drogas do estado e trabalhava como psicloga do CENTRA-RIO, exercendo essas duas atribuies. Durante este encontro, ficamos sabendo que a professora do curso de Psicologia da UFRJ, que coordenava o estgio pelo qual tivemos contato com a Assessoria em 2006, estava, coincidentemente, fazendo a superviso institucional do CENTRA-RIO. A partir dessa conversa, a psicloga do CAPSad encaminhou o projeto de trabalho de campo para o diretor da instituio, e marcamos um encontro, no qual foram detalhados os objetivos do projeto. A escolha desse servio foi feita, ento, pelos contatos estabelecidos previamente, incluindo uma psicloga que j havia trabalhado em PRD e participava da Associao Carioca de Reduo de Danos (ACRD), o que facilitava o trabalho de campo na discusso de estratgias de RD e, tambm, porque esse centro de tratamento e preveno ao uso de drogas estava em processo de mudana para transformar-se em CAPSad. No CENTRA-RIO, esto em constante tenso as foras que impulsionam as polticas da reforma psiquitrica, que tambm apostam na RD, e as foras que constrangem essas prticas. Sabemos que as polticas da reforma e da RD caminham juntas na atualidade e esto

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agenciadas politicamente para promover mudanas nos servios de sade mental. Esta a aposta que fazemos. Nesse dispositivo de sade mental, essas duas dimenses da luta na sade e das polticas de lcool e outras drogas estariam pulsando de forma bastante visvel. Isso ficou evidente quando comeamos a freqentar o servio e participar das supervises institucionais e de outros dispositivos do CAPSad. Comeamos o trabalho de campo em maro de 2008, embora os primeiros contatos com os profissionais do servio tivessem iniciado em janeiro deste ano. Encerramos o trabalho de campo em julho de 2008, com a finalizao das entrevistas individuais com os profissionais de sade. Durante o trabalho de campo participamos de alguns dispositivos do servio, utilizamos os dirios de campo para registrar a experincia e realizamos 11 entrevistas com os profissionais do CENTRA-RIO que representavam as diferentes categorias que atuam nesse espao89. O CAPSad/CENTRA-RIO tem uma histria singular. Aqui no queremos analisar de maneira isolada um servio, mas sim os agenciamentos que ele realiza e os movimentos que ele faz; as redes que so criadas e as tenses que esto em jogo, no somente nesse servio, mas no campo da ateno de lcool e outras drogas de modo geral. Dessa forma, no atual momento do processo de reformista, podemos encontrar essa tenso poltica tambm no funcionamento de outros CAPS. A articulao da RD nesses espaos algo bastante recente, assim como a existncia dos CAPSad, que ainda esto em processo de implantao nas cidades brasileiras. Por isso, no existem modelos prontos de como fazer a articulao dessas prticas. Em alguns dispositivos do CENTRA-RIO, as prticas de RD aparecem, por isso, queremos mapear essas foras e contar um pouco desse percurso da RD e das polticas da reforma psiquitrica que so provisrias, esto em processo de construo de um territrio e tambm passam por desterritorializao constante, demonstrando que no h nada garantido nas prticas da sade mental. Buscamos ouvir as vozes e saberes dos profissionais de sade do CAPSad. Assim, as prticas de RD foram discutidas nesse espao, no para propor um modelo de CAPSad ou de como devem ser realizadas as estratgias de RD junto com os servios de sade mental, mas discutir a clnica e a poltica que essas prticas favorecem.

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Preferimos no identificar o nome das pessoas entrevistadas como foi acordado no termo de consentimento. Ver: Anexo 1 e 2.

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Dessa forma, vamos levantar mais questes do que trazer receitas prontas. As falas dos trabalhadores de sade mental tambm carregam vrios questionamentos parciais, locais, s vezes fragmentados, que no constituem uma identidade pacfica, mas expressam o acontecimento dessas batalhas, dessas lutas na sade. O CENTRA-RIO, servio especializado no tratamento e reabilitao em lcool e drogas, est ligado Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil (SESDEC). Desde 2006, vem passando por mudanas marcantes para adequar-se ao modo de funcionamento de um CAPSad. As mudanas incluem a discusso da rede de ateno aos usurios de lcool e outras drogas, superviso institucional, abertura dos dispositivos (oficinas, grupos, psicoterapias, assemblia, frum), ampliao e organizao de aes no territrio, e debate dos modos de ateno e cuidado prprios de um CAPSad. Vamos discutir o processo de

desinstitucionalizao e as possibilidades das aes de RD dentro do movimento de abertura para o territrio, partindo de uma viso da construo da rede psicossocial para lcool e drogas no Rio de Janeiro e a participao dos usurios na construo dessas aes. O desafio para a clnica psicossocial na atualidade discutir prticas que insiram os servios nos fluxos da cidade, possibilitando abertura para esse contato atravs de polticas transversais. Na pesquisa realizada no CENTRA-RIO, buscamos mapear as foras que permitam o agenciamento com as prticas de RD nos servios de sade e que invistam no constante movimento crtico na clnica e na poltica de lcool e drogas. No ano de 2003, as aes de RD passaram a ser paradigma na ateno integral de usurios de lcool e outras drogas, no entanto a articulao entre aes de RD ainda est sendo construda nos CAPS em funcionamento, e que esto sendo criados e ampliados nesse momento (BRASIL, 2003). A portaria n 1.05990 do Ministrio da Sade (2005) destina incentivo financeiro para fomento de aes de RD nos CAPSad cadastrados e que estejam funcionando. Partimos, ento, de alguns questionamentos: como podem ser feitas prticas de RD num servio de sade com carter psicossocial e voltado para aes no seu territrio de abrangncia? Em que espao do CAPSad isso pode ganhar fora e impulsionar a construo de redes e a participao dos usurios de drogas na ateno e cuidados de sade? Sabemos que o CAPSad tem a responsabilidade de organizar as redes de ateno e cuidado voltadas para os usurios de lcool e outras drogas no seu territrio de atuao (BRASIL, 2003). Com

Essa portaria do Ministrio da Sade (MS) destina R$ 50 mil (cinqenta mil reais) por ano para os servios que apresentem projeto de Reduo de Danos visando a contratao de redutores de danos.

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isso, como o mtodo da RD pode produzir as redes que os servios de ateno psicossociais precisam construir? O relato da experincia atravs dos dirios de campo e das entrevistas realizadas com os trabalhadores do CENTRA-RIO visa cartografar os movimentos polticos dentro do CAPSad e tambm as foras sociais que impulsionam as prticas de RD. Para entender o processo por que passa o CAPSad/CENTRA-RIO, necessrio fazer um histrico clnicopoltico da instituio, do processo de desinstitucionalizao (tenses e lutas) e as perspectivas atuais para a RD neste servio. O Centro Estadual de Tratamento e Recuperao de Adictos (CENTRA-RIO) foi criado no ano de 1998, no final do governo Marcello Alencar (1995-1998), pela Secretaria de Sade do estado do Rio de Janeiro. A construo desse espao aconteceu a partir de um ambulatrio de psiquiatria era um Posto de Atendimento Mdico (PAM) que funcionava no bairro de Botafogo, zona sul do Rio de Janeiro. Os profissionais do PAM foram avisados que o governo do estado tinha decidido criar, sem discusso com a equipe de trabalhadores, um servio especializado em lcool e drogas com o formato de um hospital-dia, um espao assistencial que se situava entre uma estrutura hospitalar para desintoxicao de usurios de drogas e o funcionamento ambulatorial em sade mental. O discurso oficial relacionava o aumento do consumo de drogas no final da dcada de 1990 com a necessidade da criao de um lugar para tratamento e reabilitao de adictos. Dessa forma, os trabalhadores do posto psiquitrico teriam que se adaptar constituio desse novo servio de sade. A primeira diretora da unidade era professora da UERJ e ficou pouco tempo no CENTRA-RIO. Logo depois, foi destacado um diretor que tinha orientao clnica no modelo comportamental e no mtodo Minnesota, voltado para as prticas de abstinncia em relao aos usurios do servio. Este diretor trouxe com ele uma equipe de trabalho que tambm era orientada clinicamente pela abordagem comportamental e com forte influncia dos grupos de Alcolicos Annimos (A.A.) e Narcticos Annimos (N.A.), que estavam presentes e participavam de oficinas ou no aconselhamento e mtua-ajuda aos pacientes da instituio. Como ambulatrio de psiquiatria, o espao era altamente medicalizado e prescritivo. A maioria dos pacientes passava por atendimento mdico e tambm era encaminhada para internao nas comunidades teraputicas (CT) e clnicas populares do estado. Os trabalhadores de sade mental ingressos no concurso de 1995 para a Secretaria de Sade foram chamados em 1999 para trabalhar no CENTRA-RIO, considerado, ento, uma

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referncia no atendimento de usurios de lcool e drogas no estado. Com a chegada dos concursados, ocorreu a substituio gradativa dos profissionais contratados, o que propiciou, tambm, diversos conflitos no coletivo de trabalhadores e com o diretor da instituio, responsvel pela equipe contratada que foi indicada por ele91. Uma profissional da instituio lembra a situao vivida naquele momento: O diretor no queria a gente aqui, porque tinha uma equipe formada por ele em consonncia com o que achava o certo (Entrevista n 8, psicloga). Outra profissional marca as tenses com a chegada dos concursados: Quando a gente veio para c, comeou a fazer uma srie de questionamentos (Entrevista n 2, enfermeira). Os atuais profissionais que viveram esse momento contaram nas entrevistas os diversos embates com o diretor. Esses embates tambm tinham relao com a direo clnica do servio. A abordagem dominante era o tratamento da dependncia qumica, sendo os nicos caminhos a abstinncia e a abordagem comportamental; os atendimentos psicoterpicos s podiam ser feitos em grupos de motivao ao tratamento. Uma psicloga contou que, quando queria atender individualmente os pacientes, tinha que criar estratgias e dizer ao diretor que estava trabalhando a motivao; motivar e aderir (...) pacientes que a gente achava graves (Entrevista n 8, psicloga). Essa era uma forma de resistncia ao tipo de organizao instituda, visando construir estratgias para pacientes que precisavam de cuidados mais intensivos e que no eram modelados dentro das regras institucionais. Os pacientes chegavam instituio, passavam por triagem e eram encaminhados para o grupo de apoio (outro dispositivo em grupo), e da para as fases do tratamento dentro do modelo comportamental. O atendimento grupal era dividido em trs fases. Na primeira fase, o paciente era motivado a aderir ao tratamento baseado na abstinncia. Na segunda fase, a psicoterapia estava focada nas questes do sujeito e na sua relao com a droga; a fase final preparava o paciente para a alta institucional e a preveno de recada, que era o objetivo principal dessa motivao. Ou seja, os termos utilizados na clnica so muito prximos daqueles encontrados em espaos de mtua-ajuda, como o caso dos Alcolicos Annimos. O diretor, ento, deixa a instituio diante do processo de desgaste com a equipe de trabalhadores e de crticas ao estilo de gesto e ao direcionamento clnico do CENTRA-RIO. No ano 2000, assume a nova diretora, mdica psiquiatra, que empreende mudanas no servio e d mais liberdade para os profissionais seguirem outras linhas na clnica e mais autonomia
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Informao verbal dos profissionais atuais do CENTRA-RIO colhida atravs de entrevistas entre maio e julho de 2008.

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para propor oficinas e projetos. No entanto, a tradio do mtodo Minnesota e a prtica clnica voltada para a abstinncia continuam fortes na instituio. A equipe de profissionais naquele momento era bastante numerosa. Havia por volta de 30 trabalhadores da equipe clnica92, divididos institucionalmente em dois grupos, de acordo com a escala de trabalho semanal: aqueles que trabalhavam segunda e quarta-feira, e os outros, tera e quinta-feira. Na sexta-feira acontecia superviso com todos os profissionais, como ocorre ainda hoje. Os profissionais encaminhavam e discutiam os casos em reunies de mini-equipes dirias durante a semana, seguindo a diviso dos dias de trabalho. Havia pouco contato entre os trabalhadores da instituio em dias diferentes, como se houvesse duas equipes de trabalho no mesmo servio. Os pacientes no tinham ateno diria, pois o contato com o profissional de referncia estava baseado na diviso interna da equipe. Dessa forma, os pacientes eram atendidos nas segundas e quartas ou nas teras e quintas-feiras. Dessa maneira, o cuidado intensivo para os pacientes graves ficava prejudicado e muitos deles eram encaminhados para internao em outros lugares. A nova diretora incentivou prticas de pesquisas e grupos de estudo no CENTRA-RIO para os tcnicos. Ela mesma realizou sua pesquisa de doutorado na instituio e implementou aes de RD que estavam inseridas dentro do projeto de pesquisa. Outros profissionais tambm participaram do projeto, que contou com financiamento. Essa pesquisa utilizava insumos como seringas descartveis e kit de reduo de danos (preservativo, copinho, seringa, swab, garrote e um folheto informativo), que eram distribudos para os usurios de drogas que participavam das entrevistas, alm de aconselhamento de DST/AIDS e testagem de hepatites B e C, sfilis e HIV. A oficina de DST/AIDS tambm abordava as prticas de RD. No entanto, com o fim da pesquisa, as prticas de RD no se mantiveram presentes no CENTRA-RIO, at mesmo pelo encerramento do financiamento para os insumos e da parceria para a coleta de sangue dos pacientes; somente os preservativos continuaram a ser distribudos e a oficina de aconselhamento seguiu funcionando. O PTS tambm teve fim, o que evidencia a descontinuidade das aes de RD nesse servio. As estratgias de RD no eram compartilhadas com o resto da equipe e, muitas vezes, chamavam a ateno dos prprios pacientes e trabalhadores, que no aprovavam prticas de RD como a troca de seringas e o kit de reduo de danos na instituio.
A equipe clnica se manteve regular com essa quantidade de trabalhadores. Atualmente conta com 36 profissionais, sendo dois assistentes sociais, dois auxiliares de enfermagem, dois de clnica mdica, dois enfermeiros, um pediatra, um acupunturista, um homeopata, sete psiquiatras, um nutricionista, uma professora de educao fsica, doze psiclogas, trs tcnicos de enfermagem, uma farmacutica.
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Em relao s prticas de RD no CENTRA-RIO, quando ainda era um hospital-dia, e a interao da pesquisa com os outros profissionais da equipe, uma psicloga do servio comenta:
A RD aqui no servio s aconteceu de uma forma muito tmida. [...] Muito presa ao projeto de pesquisa, mas no foi algo que contagiou a equipe do CENTRA-RIO. Ficou muito presa ali; os pacientes at hoje tm os kits que recebiam. Dar continuidade a isso eu no vi a possibilidade para ele, at por conta da postura dos outros profissionais (Entrevista n 1, psicloga).

As aes de RD no tiveram continuidade na instituio, seja pelo final do financiamento, seja pelo desinvestimento poltico e o pouco contgio que essas prticas tiveram no coletivo dos trabalhadores e usurios do servio. Uma assistente social do CENTRA-RIO contou que os prprios tcnicos do servio tinham preconceito com o programa de troca de seringas. Durante as iniciativas de troca de seringas, os prprios profissionais tinham a concepo de que essa prtica incentivaria o uso de drogas injetveis, concepo que tambm era expressa pelos outros usurios do servio. Como podemos ver nesse relato de uma enfermeira que participou do programa de troca de seringas: Eu j ouvi isso muito aqui dentro: Voc t dando seringa, voc t estimulando a usar. Essa viso entre os prprios profissionais e os prprios usurios tambm (Entrevista n 2, enfermeira). O olhar condenatrio sobre as prticas de troca de seringa entre os usurios de drogas injetveis demonstra a forte tradio voltada para a abstinncia no CENTRA-RIO e o desconhecimento por parte da equipe das diretrizes do SUS e das polticas de lcool e drogas, que incluem as aes de RD no leque de ferramentas clnicas nos servios de sade mental. Isso reflete a pouca abertura desse espao para as polticas pblicas orientadas pela lgica da RD, o escasso dilogo envolvendo a implantao dessas aes nos servios de sade e a sua restrio ao espao de pesquisa, o que levou pouca participao dos trabalhadores nas aes e no entendimento da proposta. A acusao que associa as prticas de RD ao incentivo do uso de drogas, como vimos, recorrente no percurso desse movimento. Ela feita por diversos setores que defendem as polticas anti-drogas, as aes repressivas e a abstinncia. Essas concepes atravessam diversas instituies sociais e tambm esto presentes nos centros de sade. importante apresentar o perfil das pessoas atendidas no CENTRA-RIO. Em sua maioria, homens, 79%, principalmente adultos jovens. Das pessoas atendidas, 39% fazem uso de lcool. A cocana e a maconha vm em seguida, 31% e 17%, respectivamente. No entanto,

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comum que as pessoas faam uso de mais de uma substncia psicoativa., 32% apresentam alguma situao de conflito com a lei, 46% nunca fizeram teste de HIV e, desses, metade diz ter apenas o Ensino Fundamental. A renda mensal menor do que dois salrios mnimos para 42,5%93. O servio realiza 1.120 procedimentos e recebe 136 pacientes novos por ms. Esse perfil das pessoas atendidas no faz referncia aos UDI e usurios de crack, e revela que a maioria dos pacientes faz uso do lcool. Tal perfil nos leva a crer que a postura em relao troca de seringas no CENTRA-RIO tem ligao com a pouca visibilidade dos UDI no servio e o preconceito dos trabalhadores e dos outros usurios de drogas. Dentro do projeto de transformao em CAPSad, o pedido de credenciamento feito em fevereiro de 2007, no mesmo momento em que acontece a sada da antiga diretora, aps uma relao tensa com parte dos profissionais do servio, e a entrada de um novo diretor, tambm mdico psiquiatra, e que trabalhou por cinco anos no primeiro Centro de Ateno Psicossocial para lcool e outras Drogas do Rio de Janeiro, o CAPSad Raul Seixas. Segundo uma psicloga do servio, que tambm participa da Associao Carioca de Reduo de Danos (ACRD), o CAPSad Raul Seixas o que mais discutiu as prtica de RD, foi o que mais avanou nesse aspecto, foi a instituio que mais fez contato com a Associao Carioca (Entrevista n1, psicloga). O atual diretor tem experincia na clnica psicossocial de lcool e outras drogas e formao psicanaltica. Nessas mudanas, a Assessoria de Sade Mental do Rio de Janeiro, em 2006, comea a participar no servio e pautar os debates sobre as atuais diretrizes polticas da reforma psiquitrica, alm de estar mais presente, realizando palestras e encontros com a equipe. A transformao do CENTRA-RIO em CAPSad j estava definida e era uma determinao poltica da gesto de sade mental (Coordenao Estadual de Sade Mental), mas isso no ficou claro, no primeiro momento, para a equipe. A proposta da criao do CAPSad aconteceu sem ampla discusso com os trabalhadores. O contato com a Assessoria Estadual de Sade Mental abriu espao para supervises institucionais e o debate acerca das diretrizes do SUS. At ento, havia pouca discusso sobre construo de redes na sade e clnica ampliada, conectada com as atuais polticas da sade mental e de lcool e outras drogas. No funcionamento ambulatorial, o centro de tratamento e preveno do uso de drogas no tinha contato institucional com outros servios psicossociais de sade mental e no conhecia os
Estado tem centro alternativo para dependentes qumicos. 14/08/2006. Disponvel em: <http://www.imprensa.rj.gov.br/SCSSiteImprensa/detalhe_noticia.asp?ident=33672>. Acesso em: 14 de jul. 2008.
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CAPSad que funcionavam no municpio do Rio de Janeiro. A rede no era uma preocupao na prtica do centro de tratamento, que recebia pacientes de vrias cidades do estado por ser um centro de referncia estadual no atendimento de lcool e drogas. Com a superviso institucional, as prticas da reforma psiquitrica comeam a ser abordadas no servio, assim como o modelo de ateno psicossocial do CAPS. Nesse processo, a atual supervisora do CENTRA-RIO indicada pelos trabalhadores por trabalhar orientada pelas novas polticas pblicas de sade mental em interlocuo com as novas estratgias de lcool e outras drogas. A partir dessa mudana institucional e poltica, o CENTRA-RIO passa a ser o nico CAPSad estadual do Rio de Janeiro vinculado Secretaria de Estado de Sade e Defesa Civil (SESDEC), e o primeiro com esse vnculo no Brasil, j que os outros so ligados s secretarias municipais de sade. Desde 2007, o CENTRA-RIO est no momento de transio gradativa de ambulatrio especializado em lcool e outras drogas para um servio de ateno diria, aberto e buscando trabalhar na lgica do territrio, organizando a rede de ateno psicossocial para os usurios de lcool e outras drogas. nesse processo atual que o mtodo de RD pode estar integrado nas prticas do CAPSad e ajudar na construo de redes e mobilizao poltica, alm de promover a transversalidade das aes com a participao dos usurios de drogas.

4.2.1 As supervises no CENTRA-RIO As supervises institucionais do CENTRA-RIO possibilitaram mapear as principais foras que esto em jogo na construo de um espao psicossocial para lcool e drogas e as possibilidades das estratgias de RD na construo de redes, no trabalho de campo e na clnica do CAPSad. A superviso coordenada por uma profissional externa ao quadro funcional do centro, que foi indicada para encaminhar institucionalmente com a equipe as mudanas que vo configurar a clnica e a poltica de um centro de ateno psicossocial de sade mental. A supervisora institucional tem grande experincia no processo de desinstitucionalizao de grandes hospitais psiquitricos no estado, participou ativamente da interdio do macrohospcio da cidade de Carmo e na clnica e gesto pblica em sade mental. No comeo do trabalho de campo, 07 de maro de 2008, participamos do espao coletivo de superviso institucional do CAPSad/CENTRA-RIO. Nesse primeiro contato com o dispositivo de superviso no CAPSad, feito numa das salas do servio onde acontecem as

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oficinas, nos defrontamos com diversos desafios da produo de uma clnica com forte implicao poltica e a criao de redes. A sala de superviso mal comportava a quantidade de profissionais que se apinhavam nela. Apareciam questes de toda ordem, desde o prprio questionamento do espao de superviso institucional no servio pblico de sade mental, a organizao da alimentao dos usurios com plano teraputico intensivo at a precariedade do trabalho e as perdas salariais. Alguns profissionais sugeriam que os casos clnicos no fossem discutidos na superviso, mas em reunies de mini-equipes de profissionais que encaminhariam os casos e decidiriam qual orientao seguir. Na superviso seguinte, 14 de maro de 2008, um ponto importante da discusso foi a construo de redes com outras instituies de sade que atuam com os usurios de lcool e outras drogas. Foram citadas o Instituto Philippe Pinel, o Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB), o Programa de Estudos e Assistncia ao Uso Indevido de Drogas (PROJAD), o Ncleo de Estudos e Pesquisas em Ateno ao Uso de Drogas (NEPAD) da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), o CAPSad Raul Seixas e o Centro de Recuperao de Dependncia Qumica (CREDEQ). Essas instituies tm formatos diferentes que atendem ou encaminham pacientes para o CENTRA-RIO. Os trabalhadores discutiram a recepo (porta de entrada) das pessoas que apareciam pela primeira vez no servio. Uma proposta foi criada no seminrio da instituio como plano emergencial de reestruturao da recepo do CAPSad/CENTRA-RIO, visando propor estratgias de reorganizao da porta de entrada, ampliao e fortalecimento da rede de ateno. A equipe de recepo, constituda por dois tcnicos do servio, co-responsvel pelo processo de avaliao do acolhimento. A equipe vem sendo coordenada por uma psicloga. Essa proposta visa fazer o recorte de atendimento baseado no territrio da rea de abrangncia da AP 2.194 (Zona Sul) e potencializar e ampliar a funo na rede. Os critrios de atendimento passam pela lgica do SUS e do CAPS. O recorte do territrio est sendo implementado lentamente, pois os encaminhamentos de casos de outros lugares (inclusive outros municpios do Rio de Janeiro) ainda so atendidos no servio. Ao mesmo tempo, o CAPS funciona numa lgica diferente das clnicas de lcool e drogas, que se orientam pela abstinncia, medicalizao e confinamento. O tipo de ateno que o CAPS oferece psicossocial, pois est focado nas questes da sade mental numa perspectiva aberta para as potencialidades do territrio e da construo de diversas formas de
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A cidade do Rio de Janeiro dividida em reas de Planejamento da Sade (APS). O CAPSad/CENTRA-RIO responde pela AP 2.1, que corresponde Zona Sul da cidade. Disponvel: Anexo 4.

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abordagens e dispositivos de cuidado que promovam uma crtica com o enquadre baseado na doena, pautado unicamente pelo discurso mdico e disciplinar e na remisso de sintomas. Algumas das discusses permanentes so as construes das redes e o cuidado intensivo. Para muitos usurios, o CENTRA-RIO uma referncia de cuidado: uma vez que muitos deles so moradores de ruas e no tm outros equipamentos sociais de apoio, fazem refeio e tomam banho no CAPSad, sendo este o nico lugar onde podem passar o dia. Uma questo que at o momento pouco discutida no servio o trabalho de campo e as estratgias de RD. Como o servio pode ir para o territrio e no burocratizar suas prticas, assim como a RD pode estar dentro clnica e da poltica do CAPSad? Lancetti pensa essa relao entre RD e a clnica: Se a Reduo de Danos pode transformar-se numa clnica, porque pode transformar-se num desvio que consiste em criar uma experimentao de vida ali onde o empreendimento mortfero (LANCETTI, 2007, p. 82). As estratgias clnicas de RD com usurios de crack que j existem em outros estados esto sendo abordadas no Frum de lcool e outras Drogas. Essas so as primeiras iniciativas para abordar essa questo dentro dos servios e propor algo diferente dos enquadres clnicos tradicionais. O debate sobre RD na rede de ateno psicossocial comea a ganhar corpo com algumas iniciativas da Assessoria de Sade Mental, atravs do Frum de lcool e outras Drogas (Frum AD). Esse espao promove debate sobre questes levantadas pelos trabalhadores dos servios de sade mental e outros atores sociais que fazem parte da rede de cuidados para lcool e drogas. No espao do Frum AD, as polticas de sade mental e RD chamam a ateno principalmente em relao aos usurios de crack. Muitos participantes do frum comentaram a dificuldade de abordar esse pblico com os modelos tradicionais, ou ento ficar esperando que eles cheguem ao servio, o que muitas vezes no acontece. Esse dispositivo-frum apresenta as questes da articulao da RD na sade mental e na ateno bsica, mas existem muitas dificuldades na abrangncia das aes intersetoriais nos programas de sade do estado. O PSF, por exemplo, na cidade do Rio de Janeiro, tem baixa cobertura. Somente 6% da populao atendida pelo PSF95.

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Informao oral de uma psicloga do CENTRA-RIO em 14 de jun. 2008.

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Na superviso, ficamos sabendo que o CENTRA-RIO tem um espao para RD nos casos de dependncia de herona e substituio por metadona96. A instituio referncia nessa prtica de RD, pois um dos poucos servios de sade em que a metadona pode ser encontrada. Esse o lugar em que uma prtica clssica da RD realizada claramente na instituio, mas feita basicamente para pacientes estrangeiros, pois a herona pouco consumida por usurios de drogas brasileiros. As pessoas que procuram por metadona no CENTRA-RIO so estrangeiros que faziam uso de herona no seu pas de origem ou brasileiros que foram para o exterior e passaram a usar herona e desenvolveram crise de abstinncia. Essa estratgia de RD prpria de pases que apresentam maior incidncia do uso de herona. No Brasil, esta droga encontrada muito raramente e no tem impacto no total dos casos abordados nos servios especializados de lcool e outras drogas e nas prticas de RD. Nas reunies de superviso institucional, alguns trabalhadores requisitam protocolos e regras mais claras para os pacientes do servio, pois antes, o paciente ao faltar trs vezes tambm era desligado da instituio (Entrevista n 1, psicloga). Assim, ocorreu uma tenso entre aqueles que queriam normas gerais de atendimento e regras institucionais claras e limites, e os que defendiam que essas regras j estavam presentes e foram pactuadas com a equipe no perodo de transio, com a criao de espaos abertos de cuidado e nos dispositivos coletivos da instituio. Foi sugerido um novo modelo de recepo que prope uma avaliao clnica singular dos pacientes, sem abordagens preconcebidas. Esses casos, sempre que possvel, sero levados para a discusso na superviso institucional. Na superviso institucional, dia 09 de maio de 2008, houve uma discusso sobre as novas polticas de sade mental. Um dos profissionais do servio disse que a Reforma Psiquitrica era uma enganao que vem de Braslia e o projeto do CAPS seria uma imposio, de modo que cada servio deveria propor seu modelo. Algumas pessoas da equipe enxergam nos dispositivos de reforma psiquitrica um fantasma que veio tirar a paz dos profissionais, alm de acarretar mudanas que produziram uma crise na identidade do servio, como evidencia um dos trabalhadores do CENTRA-RIO:
Para o mal e para o bem, as pessoas construram uma cultura de trabalho nessa unidade. Interessante ver que o discurso da sade pblica, da Coordenao de Sade Mental que comea a vir aqui eram vistas como pessoas de fora, pessoas que estavam vindo atrapalhar o negcio. Dizer como que tem que trabalhar. [...] As polticas de sade mental que apregoam que a unidade bsica da rea de lcool e Substncia utilizada em pases europeus e nos EUA, em UDI, para estratgia de RD com derivados de opiceos.
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drogas, que vai organizar o territrio, que vai planejar as aes, se chamam algo como Centro de Ateno Psicossocial de lcool e outras Drogas (CAPSad)[...] e o pessoal que estava organizando o frum dos CAPSad disse que ns no ramos CAPS e por isso no podamos ir. Ento, no era nada, no era centro especializado e no era CAPSad. Ento, ficou uma crise de identidade que at hoje de certa forma permanece (Entrevista n 8, psiquiatra).

Na superviso apareceram repetidas vezes resistncia ao modelo do CAPS. Os profissionais requisitam a volta do funcionamento de mini-equipes e questionam a validade de construir a rede com outros servios de sade mental. Nesse espao, poucas vezes ocorreu discusses sobre as prticas da RD. Na superviso do dia 13 de junho, uma psicloga defendeu a possibilidade de realizar estratgias de RD com a substituio de crack por maconha no caso de um paciente jovem que est fazendo quimioterapia por causa de um tumor. A maconha recomendada para dor crnica em outros pases que utilizam a cannabis como recurso teraputico. O uso e a substituio do crack por maconha pode ajudar no aumento do apetite e no alvio da dor, alm de ajudar a controlar os efeitos do crack que impedem o tratamento. Esse um caso dramtico que est sendo acompanhado pelo CENTRA-RIO e, pela primeira vez na discusso de um caso clnico, optou-se por realizar abertamente estratgias de RD com a avaliao da psicloga e uma mdica. Nesse encontro, uma das psiclogas apresentou a oficina aberta para promoo de sade cujo nome ser escolhido pelos integrantes da oficina , que far aconselhamento para DST/AIDS e abordar as prticas de RD. A oficina vai contar com insumos de preveno, recursos audiovisuais e tem como objetivo incentivar prticas preventivas de auto-cuidado. Essa a oficina da instituio que vai trabalhar norteada pela RD. A justificativa da oficina diz que:
Este projeto se faz relevante para a viabilizao das aes de preveno, ateno e promoo sade, visando diminuir os fatores de vulnerabilidade s hepatites e doenas de transmisso sangnea e sexual entre outros. Para que os objetivos sejam alcanados, as aes se desenvolvero de forma integrada [...]. A proposta de abrangncia para a comunidade externa da AP 2.1 de grande importncia para o estabelecimento de parcerias, como uma das estratgias de organizao da rede de cuidados a ateno integral a sade97.

Esses foram os principais momentos em que a RD apareceu na superviso institucional na tenso entre as prticas do CAPS em contraste com o funcionamento ambulatorial. Como j expusemos, o CENTRA-RIO est em processo de transformaes

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Disponvel no Anexo 3.

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passa por um movimento para promover novas prticas clnicas e trabalhar com a rede de sade mental e servios que atendam usurios de lcool e outras drogas. Uma questo atravessa a sade mental e as polticas de lcool e outras drogas: como construir redes biopolticas que sejam resistentes? Na construo do CAPSad, essas redes so muito importantes para a efetivao da clnica e da poltica implicada com o territrio. As redes no so uma abstrao para um servio aberto; a todo o momento a rede atravessa a instituio possibilitando a abrangncia das aes ou colocando problemas para o trabalho cotidiano. As redes biopolticas tero que ser construdas com a participao dos usurios de drogas, redutores de danos, trabalhadores de sade, gestores e outros que vo criar as conexes que ampliem a vida.

4.2.2 A Reduo de Danos no CENTRA-RIO Durante o trabalho de campo e nas conversas com os trabalhadores do servio, buscamos mapear como as estratgias de RD podem estar presentes no CENTRA-RIO quais dispositivos teraputicos e redes polticas podem fazer contato atravs dessa lgica transversal na sade. Existe, no entanto, o perigo de captura poltica das prticas de RD o perigo da estatizao das prticas, o que dificultaria o espao de embate dos movimentos sociais com o Estado ou a incorporao da RD nos CAPSad descolada da realidade dos usurios de drogas e sem a participao destes na criao de estratgias de sade. Isso diminuiria a potncia do trabalho de campo, comprometendo e desviando a RD da sua prpria histria. Os desafios na atualidade so ampliar os agenciamentos polticos propiciados pelas estratgias da RD, abrir os servios de sade para as questes contemporneas e construir uma clnica psicossocial no CAPSad. Desse modo, as prticas de RD podem contagiar os servios de sade e ampliar o trabalho cartogrfico de campo prprio do seu modo de atuar, ativando resistncias biopolticas com a construo de redes. As prticas de RD colocam questes ticas para a clnica feita nos CAPSad. Nesse sentido, uma psicloga do CAPS discute a relao com os pacientes que chegam ao servio e o lugar que a RD pode ocupar no espao institucional:
A RD pode estar em todas as partes do servio; acho que de diversas formas eu no sou contra a abstinncia. Dependendo como a pessoa est hoje, s vezes prejudicial, ofensivo para o organismo, mas essa uma posio pessoal. As pessoas tm direito de escolha de usar ou no usar, obter informaes do que esto usando, de que forma pode prejudicar, de que forma eles podem se tratar aqui independente

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de abstinncia. Eu acho que tem que flexibilizar esses papis (Entrevista n1, psicloga).

A abordagem da RD nos servios de sade pblica minoritria. A lgica tradicional e dominante ainda a abstinncia como nico recurso clnico, e a medicalizao nos casos mais graves. Mesmo com a diretriz da poltica de sade mental que defende a RD como estratgia e uma das ferramentas de cuidado e ateno, as equipes no sabem como comear a trabalhar com o mtodo da RD. Essa realidade deve ser mais difcil nos outros servios de ateno bsica, como chama ateno uma trabalhadora do CENTRA-RIO, dizendo que,
[...] se dentro dos CAPS a atual poltica de Reduo de Danos uma das diretrizes, imagine dentro do posto de sade, onde muitas vezes s tem um psiclogo ou um psiquiatra, ou na ateno bsica que nem psiquiatra s vezes tem. O paciente chega com overdose e os mdicos no sabem o que fazer. Sabem sim, socorrem para o cara no morrer e, depois, o cara vai fazer abstinncia, no vai fazer (Entrevista n1, psicloga).

Outro tcnico responsvel pela oficina de arte fala da possibilidade de criar aes de RD no CENTRA-RIO e defende a prtica, reivindicando-a na sua atuao com os usurios de drogas e nas suas experincias institucionais anteriores:
Eu acho fundamental. No acho que seja possvel, no, eu acho que fundamental. Eu, mesmo sem saber direito, j fazia um pouco de RD. A gente nunca trabalhou com isso no NEPAD; aqui mesmo eu mantenho que minha escola foi l. Eu nunca foquei na substncia, eu foco no sujeito. Eu tenho trabalhado nisso e tenho resultado com isso (Entrevista n 3, oficineiro).

O trabalho de campo em RD e as aes de promoo de sade no territrio por parte das instituies so avaliados na fala do mesmo profissional. Ele identifica algumas dificuldades para a realizao das aes fora do espao do servio, que passam tanto pela burocracia como pelas exigncias complexas que a abordagem no territrio implica e que muitos trabalhadores de sade mental no esto preparados para fazer.
Eu acho que a maior dificuldade da sada dessa instituio, no s nessa, mas nas outras, uma promoo de verbas que permitam a contratao, mas trava nessa burocracia, embora eu ache um trabalho muito difcil. um trabalho para as pessoas que nem todo mundo consegue esse tipo de abordagem (Entrevista, n 3, oficineiro).

Com a Portaria n 1.059 do MS, os servios de sade mental podem requerer recursos para efetivar aes de RD e contratar agentes redutores de danos que estejam vinculados ao CAPSad, no entanto, nenhum CAPSad do Rio de Janeiro entrou com projeto de RD pedindo esse recurso para o Ministrio da Sade at o momento. Aqui, vemos a opinio desse trabalhador da instituio, que sintetiza e expressa francamente os receios, que so de parte da equipe, diante da hibridao das prticas e dos

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usurios: os institucionalizados no servio e os que chegaro a partir do trabalho de campo em RD.

[...] Para mim isso complicado. Eu queria entender mais isso; eu acho que seria irresponsvel responder isso da minha parte. Tenho que conhecer a fundo, mais do pouco que eu entendi. Na instituio que eu trabalhei que teve isso, pelo tamanho dela, uma rea um espao fsico maior do que o nosso aqui. E um dos braos, porque tinha vrios braos, um dos braos em um andar ficava para isso a. Estava dentro da instituio, mas estava um pouco parte. Pegar esse paciente ou redutor para levar para a instituio se tratar e voc pegar um daqui e misturar com o do outro lado porque tinha um choque. Poxa vocs esto incentivando. Por desconhecimento, no fcil fazer. Aqui eu no sei como isso aconteceria, embolaria o meio de campo, eu acho. Eu acho que isso funciona como um brao, como se a instituio puder ter um espao de reduo do lado eu acho isso vivel, mas dentro da instituio embola um pouco (Entrevista n 3, oficineiro).

De outro lado, o desafio da RD na produo da rede a abertura de espaos para a discusso coletiva nos CAPSad, promovendo o contato com o Programa Sade da Famlia (PSF) e os agentes comunitrios de sade (ACS). Nesse movimento, as redes acionadas pelas prticas de RD criam as condies para que os trabalhadores do CAPSad estejam inseridos nas aes propostas no territrio e favorecem a integralidade da ateno para os usurios de lcool e outras drogas e a sua abrangncia na ateno bsica de sade. A precariedade do trabalho dos agentes redutores de danos e a descontinuidade das aes tambm so pontos de anlise na fala de uma entrevistada.
Eu acho que tem duas frentes. Uma frente favorecer essa discusso nos espaos coletivos, a questo da RD, no sentido lato, o que significa isso, a questo do acesso, do direito escolha, poder ser tico no atendimento dessa clientela. Isso prepara para uma RD mais emblemtica que o trabalho no territrio e a troca de insumos so os kits de reduo de danos. Se uma coisa for muito desconectada da outra, no vai rolar, vai achar um absurdo trabalhar com aquele kit, distribuir kit sniff. Do lado disso, acho que tem uma questo de polticas estaduais. Quando estive em Braslia [...] soube que iria haver um concurso pblico para redutor de danos. Tem um vis meio marginal muito interessante que incluir o usurio como redutor de danos. uma possibilidade de capilarizar essa ao [...]. A gente no pode esquecer de sustentar essas aes porque o que eu escuto que o redutor trabalha sem ganhar, trabalha dois, trs meses e ganha um [...] (Entrevista n 7, psicloga).

Nesse contexto, a RD contribui como mtodo de articulao poltica no territrio como a estratgia que pode impulsionar prticas transversais no CAPS que transpassem diversos setores da sade, inserindo os usurios de drogas nos pontos da rede e, com a cooperao deles, na construo de pontes entre o servio e o territrio marginal das drogas. Isso ocorre de tal modo que o mtodo da RD eminentemente poltico na sua articulao com o CAPS. uma ferramenta, uma mquina de costura para redes que ainda esto por vir; redes de cuidado que podem ser produzidas por trabalhadores de sade mental, agentes redutores de

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danos e usurios de drogas de maneira cooperativa. O CAPS aparece, assim, num lugar de passagem, sem estar institucionalizado, mas com a potncia de desviar sempre do institudo, de criar novos lugares para operar a sua clnica, novos territrios polticos e existenciais.
[...] Vamos pensar assim: no d para fazer RD sem fazer rede; num certo sentido, impossvel voc pensar RD sem pensar que a rede intrinsecamente presente. Se voc pensar em outro servio que tem outra orientao, ele no precisa fazer rede nenhuma, pode ficar esperando no canto dele, como um goleiro, as bolas chegarem, enquanto que a RD requer que o servio se enrede. meio impossvel conceber um servio que tenha uma proposta [...] que trabalhe com a RD como perspectiva e no v fazer rede. Acho que assim, para fazer RD, necessariamente vai fazer rede, seja no caso a caso, seja como poltica institucional. No caso a caso, a RD vai requerer rede, e no macro, numa instituio como outras, vai ter que ter parceiros em rede para atuar. Enfim, sobre essas parcerias, eu acho que a gente est muito aqum da viso de rede, est muito aqum do que pode ser a rede. A gente s consegue hoje ver um lado da rede, a gente no consegue ver a rede toda; eu acho que tem rede bea para a gente fazer e que, talvez, tenha uma rede a que no est costurada ainda; tem uma rede a que vai vir que ainda vai ser costurada, mas que ela vai ser costurada quando for fabricada e vai ser usada enquanto costurada. [..] uma rede que vai se produzir atravs desses instrumentos polticos que seriam, em tese, esses CAPS que vo trabalhar com a RD. o que eu espero de um CAPS, como uma coisa mais fluda. O verdadeiro CAPS vai ser esse que est no mundo meio sem lugar, est no mundo meio marginal, no mundo sem lugar demarcado, isso a idia de um CAPS que talvez que v fazer a rede: ele vai ser a agulha da rede (Entrevista n 4, psiquiatra).

No entanto, o CAPSad no est consolidado, ele est em tenso permanente. A equipe do CENTRA-RIO tambm vive essa tenso. Uma parte desconfia do CAPS e das novas polticas de sade mental, e outros tomam o desafio da transformao, fazem a aposta nesse novo modelo e nas polticas do SUS. Um dos trabalhadores do servio marca que o principal desafio do CENTRA-RIO tornar-se CAPS de verdade. Assumir a condio de CAPS que j est a, e isso um grande desafio que eu no sei nem o que , mas estou querendo ver o que (Entrevista n 3, oficineiro). No meio das tenses polticas, a prtica da RD vista, de modo bastante positivo pelo diretor do CENTRA-RIO, como a prtica de sade pblica que encara as drogas de maneira pragmtica e que prope polticas vinculadas realidade do uso de drogas, ao contrrio das prticas proibicionistas tradicionais, que investem no discurso autoritrio de limpeza e da sociedade sem drogas.
Vivo dizendo isso por a e vou resumir o que eu penso. Penso que a reduo de danos a melhor de todas as diretrizes filosficas da poltica pblica para drogas, e eu acho ela uma sacada, um achado muito bacana, porque a reduo de danos o nico discurso sobre drogas que faz a gente de fato encarar o problema das drogas de maneira real, no mundo real, de maneira pragmtica. a nica ferramenta filosfica para lidar com drogas que consegue considerar que uma sociedade vai se drogar, ao contrrio das visadas tradicionais por exemplo, proibicionistas, abstinentes , ao contrrio de qualquer visada desse tipo, desse cunho utpico de fazer uma limpeza na sociedade e na cultura, limpeza qumica; ao contrrio dessa

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visada, acho que a reduo de danos muito mais ampla para considerar o fenmeno do uso de drogas (Entrevista n 4, psiquiatra).

As prticas que abordam as aes de RD dentro do CAPSad/CENTRA-RIO comeam a ser esboadas, e sua presena na oficina de aconselhamento de DST/AIDS pode criar as condies para que a equipe se aproprie dessas ferramentas e possa utiliz-las nos casos clnicos que apaream nesse espao. O diretor da instituio comenta que nesse momento nada constrange a construo de oficinas que tenham a RD como uma diretriz. As oficinas so os dispositivos de sade que podem contagiar a equipe para as prticas de RD na instituio.
Nada impede de a gente criar dispositivos que tenham a RD como norte, como esses dispositivos atuais que a gente est propondo e que mexem mais com coisas mais afinadas com a RD como as oficinas [...]. Eu acho que, em tese, ali um lugar propcio, um solo frtil para voc comear um trabalho que vai ter a RD como norte, ou que vai ter a RD como discurso [...]. Espero que no futuro essa equipe esteja falando da RD e que a RD tenha entrado como uma linguagem comum do servio algo que ningum vai se sentir constrangido de falar se for o caso de esse assunto estar numa discusso clnica, seja ela qual for. Nada impea um clnico daqui, seja l de que origem for, de falar da RD como um das possibilidades daquele caso ou daquela situao clnica (Entrevista n4, psiquiatra).

Sobre a articulao das prticas de RD no CAPSad, importante a construo de uma poltica sobre drogas constituinte, que impulsione as foras democrticas e abra espaos comuns e inclusivos para o cuidado e ateno dos usurios de drogas. Para isso, preciso que as estratgias de RD estejam integradas nas aes comuns dos CAPS e no sejam, somente, o esforo individual de alguns trabalhadores, ou seja, a proposta da RD s funcionar se houver um investimento coletivo nessa prtica. Com esse investimento poltico, a clnica e os servios inspirados nas estratgias RD podem produzir subjetividades, uma singularidade subjetiva que resista aos aparelhos disciplinares e de controle. O contato da RD com o CAPS pode propiciar novos enquadres clnicos que estejam conectados com a ampliao de vida e a autonomia dos usurios em relao s suas prticas.
[...] Estava pensando nisso outro dia: me veio na mente que a poltica de RD democrtica, pois permite que o usurio, mesmo ambivalente, mesmo usando, mesmo querendo fazer um estilo de vida em que a droga esteja presente, que o indivduo esteja inserido no grupo teraputico e no servio de tratamento. O que acontecia antigamente: Ah! recaiu ento acho que voc no quer se tratar; ser que voc quer mesmo se tratar? e saa mesmo do grupo. Hoje no, acho que o profissional ganhou, o paciente ganhou. Eu acredito nessa poltica (Entrevista n 8, enfermeira).

O movimento constituinte da RD e a ampliao de espaos democrticos na sade s sero possveis com a produo do coletivo. Assim, como vimos, o movimento constituinte resiste sua limitao e domesticao. Nesse sentido, a potncia poltica constituinte da RD pode ajudar na construo da clnica democrtica no CAPSad. O desafio que, com esse

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encontro, essa potncia interfira na clnica e aumente o contato da RD com as polticas pblicas de sade. Para isso, so fundamentais o avano das lutas na sade e a criao de espaos de participao direta para os usurios de drogas, redutores de danos e trabalhadores de sade na definio das polticas de lcool e outras drogas.

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CONSIDERAES FINAIS Percorremos um longo caminho para mapear como a Reduo de Danos (RD) participa das lutas constituintes na sade e nas polticas pblicas de lcool e outras drogas. Fomos buscar na emergncia histrica da psiquiatria e da medicina social no Brasil, no sculo XIX, a produo de prticas que persistem no presente, quando olhamos para a clnica e as polticas atuais e a produo de assujeitamento e controle a que os usurios de drogas esto submetidos por diversas instituies sociais. A psiquiatria promoveu prticas disciplinares, ao mesmo tempo centradas no corpo (antomo-poltica) e na populao como objeto poltico, visando o governo da vida (biopoder). A, no aparecimento da sociedade disciplinar, analisamos criticamente o contexto poltico contemporneo e os seus espaos de poder, como so o asilo e a priso, alm do casamento entre as prticas mdicas e judicirias, que envolvem os alcoolistas no passado e usurios de drogas na atualidade. No desenvolvimento das prticas psiquitricas, utilizamos como ferramenta os conceitos do filsofo Michel Foucault. Foi pela genealogia do poder foucaultiana, em aliana com outros autores principalmente com Agamben, Negri e Pelbart , que abrimos o campo da pesquisa para os agenciamentos com a histria e as resistncias polticas do contemporneo. Porm, como ensina o filsofo, interessava mais fazer uma histria do presente, uma ontologia da atualidade. Assim ele diz: Qual o campo atual das experincias possveis? No se trata a de uma analtica da verdade, trata-se do que poderia chamar de ontologia do presente, uma ontologia de ns mesmos (FOUCAULT, 1984, p. 112). Para criar a nossa cartografia da atualidade e dos movimentos sociais na sade, foi muito valioso o contato com outras cartografias polticas: os textos das duplas Deleuze e Guattari, e Guattari e Rolnik foram com esses mapas que trilhamos os nossos caminhos. Atravs dessas cartografias, foi possvel mapear as linhas e os movimentos que constituem as prticas no presente. A genealogia do poder nos auxiliou a romper as formaes histricas e a cartografia no acompanhamento, principalmente, das lutas sociais que provocam fissuras no edifcio compacto da lgica asilar e prisional. Assim, foi preciso traar a emergncia do biopoder e seu desenvolvimento no contemporneo, alm de atentar para os saberes sujeitados pela histria monumental das solenidades de origem saberes dos loucos e dos drogados.

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Pela anlise microfsica, aparecem linhas de politizao da vida no contemporneo e a medicalizao das classes perigosas; essas linhas do poder no so lineares, e sim constitudas por prticas diversas que esto disseminadas na sociedade. Aqui, as prticas so rizomticas, no apontam para o crescimento de um progresso ou a garantia de estabilidade, mas abrem o campo de pesquisa para mltiplas possibilidades de conexo. A prtica da RD , para a pesquisa, exemplo desses saberes sujeitados: prticas minoritrias que produzem de baixo para cima crtica s foras institudas na clnica e na poltica de lcool e outras drogas. Vimos como as tecnologias polticas centradas na vida esto entrelaadas no funcionamento do Estado moderno e tambm so produtoras de subjetividades. As resistncias na atualidade apontam novos modos de singularizao subjetiva na construo de novos territrios polticos e existenciais. nesse aspecto que a estratgia de RD contribui para acionar novas prticas democrticas na poltica dominante de drogas, baseada na represso e na abstinncia. Os movimentos realizados na pesquisa apontaram para as atuais polticas pblicas de sade e a composio poltica da RD nesse cenrio de lutas. Nesse sentido, era necessrio acompanhar os movimentos que abriram o caminho para as alianas e as estratgias de RD em diversos espaos da sade pblica. A Reforma Sanitria e o movimento da Reforma Psiquitrica promoveram uma radical mudana no campo da sade e ampliaram o debate democrtico. Nesse momento, as aes da RD aparecem, ao mesmo tempo em que o SUS comea a fazer parte do mapa poltico do Brasil, como espao de batalhas e disputas de diversos movimentos e atores polticos. Com o processo de Reforma Psiquitrica, novos dispositivos de sade so criados para levar adiante o processo de desinstitucionalizao asilar. A Reforma Psiquitrica promove uma ampla politizao do campo da sade mental e uma crtica radical aos modelos de cuidado da loucura centrados no saber-poder da psiquiatria, e que esto expressos nos grandes hospitais psiquitricos, que foram consolidados no pas como modelo hegemnico pelo autoritarismo da ditadura militar. Essa lgica conservadora desenvolveu diversas prticas de violncia e assujeitamento, tanto em relao loucura enclausurada como, tambm, em direo s drogas e aos usurios, entendidos como inimigos internos do regime e, por isso, enquadrados dentro da Lei de Segurana Nacional. O movimento social da reforma psiquiatria e a Luta Antimanicomial cria condies para outra lgica na gesto e cuidado atravs dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Com a abertura dos servios de sade mental voltados para a lgica do territrio, surge o

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CAPSad e, com ele, a possibilidade dos servios de sade para lcool e outras drogas produzirem novas abordagens clnicas, alm de polticas que assumam plenamente as estratgias de RD nas suas aes. Para isso, preciso romper com as tradicionais prticas disciplinares presentes no espao mdico e institucional, assim como a internao, que extremamente difundida nas comunidades teraputicas (CT) de orientao religiosa e clnicas populares ligadas ao Estado. Nesse cenrio da reforma psiquitrica, o movimento da RD j havia desenvolvido um percurso nas polticas de sade que passa pelo enfrentamento da disseminao da AIDS entre os UDIs, a criao de novas estratgias de cuidado com os usurios de drogas e a produo de redes biopolticas atravs do trabalho de campo com a articulao de diversos atores sociais. Ressaltamos o impulso da RD como movimento social, as prticas de advocacy com a participao em fruns , o controle social e a construo de polticas pblicas. Mesmo com esse percurso, as prticas de RD nunca foram hegemnicas na mquina estatal e nas polticas de drogas no Brasil; elas caminharam nas bordas do Estado e entre diversas polticas de sade, sem um lugar fixo para se ancorar. Talvez esta seja a potncia da RD: operar nos limites do Estado e na interface entre diversas polticas de sade. Apontamos para os diversos modos de resistncia disseminados em relao aos projetos de controle no presente. O movimento social da RD tambm resiste sua institucionalizao e s foras que a querem dominar. Por sua vez, o Estado funciona tentando neutralizar e capturar as foras exteriores que vivem nas suas margens, atravs da internalizao de novos modos de governo. Dessa maneira, a tenso entre as polticas pblicas criada pelos coletivos e a racionalidade poltica centralizadora do Estado so linhas para futuros investimentos polticos e de pesquisa. As prticas criminalizadoras impulsionadas pela poltica anti-drogas e a tentativa de barrar o movimento poltico da RD aparecem na cena esbarramos com elas diversas vezes durante o trabalho. Essa concepo poltica continua provocando muitos estragos e mortes, principalmente nos usurios de drogas e nos setores mais pobres, selecionados pelos poderes judicirio e medicalizador como os principais alvos da ao repressora. Ontem, os negros foram classificados como objetos da cincia e patologizados pela psiquiatria; hoje, a poltica proibicionista com a guerra s drogas extermina os negros e pobres, que so classificados como os inimigos, por serem os to demonizados traficantes de drogas ou usurios de drogas sem cidadania poltica vida nua. Enquanto isso, o comrcio transnacional de drogas

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segue movimentando a roda do capitalismo contemporneo e moendo corpos na sua mquina de gastar gente. Dessa maneira, o agente redutor de danos caminha na tenso entre as polticas autoritrias, que seguem se reproduzindo no presente com derramamento de sangue, e as tentativas de ampliar a RD para a sade pblica sem perder a potncia do trabalho de campo, que responsvel pela singularidade poltica das prticas de RD. No CAPSad, essas tenses tambm esto vivas e atravessam a clnica e a poltica. As atuais polticas incluem a RD como paradigma, no entanto, na prtica institucional, essas mudanas so muito mais lentas. No existe nenhuma garantia, apesar dos avanos, que as novas polticas de lcool e outras drogas promovidas pelo Ministrio da Sade contagiem os servios de sade mental e a ateno bsica. No trabalho de campo no CENTRA-RIO, encaramos diversos impasses para a efetivao das aes de RD na clnica. As prticas da RD so vistas com desconfiana e medo por muitos trabalhadores. Isso tambm acontece diante das mudanas operadas pelas polticas da Reforma Psiquitrica, mas na multiplicidade dessas lutas atuais que podemos interferir politicamente, invadindo o CAPS para produzir novas prticas. O trabalho de campo no CAPSad e a construo, mesmo que tnue, das redes de sade mental no estado do Rio de Janeiro levantam algumas discusses da RD: seja na abordagem dos usurios de crack ou na abertura dos servios para as foras que atuam no territrio, elas revelam a possibilidade dos espaos de luta, das batalhas que podem ser travadas por coletivos que estejam engajados na efetiva experimentao democrtica, na produo de subjetividades que resistam aos modos de operar da lgica binria de guerra, prpria do biopoder. Um desafio para pesquisas futuras pensar sobre o trabalho do agente redutor de danos diante dessas tenses constitutivas da RD. A produo subjetiva prpria do poder constituinte dessas prticas muito importante para compreender a fora que esse movimento consegue aglutinar, mesmo sofrendo com grandes privaes de recursos, descontinuidades das aes e proibies judiciais. Por isso, a sustentabilidade e autonomia dos PRDs esto na ordem do dia para as associaes de redutores de danos. A ARD-FC conseguiu uma regularidade das suas aes por estar dentro da universidade pblica, o que confere a ela maior estabilidade poltica. Isso, no entanto, no acontece com as diversas associaes estaduais de redutores de danos, que vivem grandes dificuldades para ativar o coletivo de usurios de drogas e acessar os recursos pblicos. O agente redutor, como categoria

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profissional, tambm uma questo relevante a ser pesquisada, pois em algumas cidades comeam a existir concurso pblico para esse trabalho. Esse o caso de Recife, que, em 2008, realizou concurso para a contratao de oitenta agentes redutores de danos. Assim, esse debate tambm est presente na ampliao das polticas pblicas com a RD e na sua intersetorialidade, uma vez que elas atravessam a cultura, a segurana pblica, a educao e os direitos humanos. A transversalidade das prticas e princpios ser uma das mais valiosas contribuies que a RD pode dar para o campo das polticas de lcool e outras drogas. Assim como a possibilidade de agir no territrio e criar redes de sade que possam atuar em colaborao com o CAPSad. O movimento social da RD, cada vez mais, est investindo na discusso da adoo dessas prticas nas polticas pblicas e na capacidade de presso no Estado, para fazer avanar as demandas polticas dos movimentos na construo coletiva de espaos de participao efetiva dos usurios de drogas em todos os passos (formulao, implantao e monitoramento) da construo dessas novas polticas de drogas. Esse, certamente um dos maiores desafios atuais da RD diante do crescimento de polticas repressivas e do Estado penal. certo que um dos espaos estratgicos de disputa poltica na atualidade so os CAPSad. nesse momento, em que dispositivos esto sendo criados e disseminados nas principais cidades, que est aberta a possibilidade de interferir nas suas prticas, pois depois de institudos, o campo ser muito mais difcil de conquistar e afetar para a realizao de estratgias de RD. Essa a nossa chance, o momento propcio de ampliar as prticas que resistam ao biopoder. O jogo no est definido, as resistncias podem produzir novos territrios existenciais inditos.

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ANEXOS

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Anexo 1

TERMO DE CONSENTIMENTO Voc esta sendo convidado a participar de uma pesquisa com o ttulo: DO ASILO AO CAPSad: Lutas na sade, biopoder e Reduo de Danos. Desenvolvida no programa de ps-graduao em Psicologia na Universidade Federal Fluminense, sob orientao do Prof. Dra. Lilia Ferreira Lobo. Sua participao consciente e voluntria neste estudo fundamental, uma vez que um dos objetivos do nosso estudo mapear as lutas no campo da sade mental e as estratgias de reduo de danos (RD) que so possveis no CAPSad. Neste sentido, conhecer alguns aspectos da sua experincia de extrema importncia. Ao aceitar participar desta pesquisa voc deve fornecer alguns aspectos da sua vida profissional, atravs de uma entrevista que ser gravada. A utilizao do gravador tem por objetivo garantir a fidelidade das informaes fornecidas por voc. Se voc assim desejar, sua identidade no ser revelada, e todas as informaes fornecidas por voc sero sigilosas. Utilizaremos nomes fictcios para todas as pessoas que forem citadas durante a entrevista, inclusive voc, para garantir a confidencialidade, j que todas as informaes que forem utilizadas no relatrio final podero se tornar publicas. Voc tambm pode interromper a entrevista a qualquer momento sem nenhum prejuzo pessoal. Durante a entrevista, caso voc queira dar alguma informao ao entrevistador, mas no queira que esta informao seja gravada, basta solicitar que interromperemos a gravao. Ao aceitar participar, voc deve assinar este termo de consentimento juntamente com a entrevistador, termo no qual voc ter uma cpia. Eu, ............................................................................., declaro que li/ouvi as consideraes, exigncias e objetivos deste estudo e concordo em fornecer as informaes solicitadas atravs de uma entrevista que ser gravada. ____________________________________/____/200_. _____________________________________________ entrevistado ______________________________________________ Entrevistador.
Responsvel pela entrevista Rafael Mendona Dias

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Anexo 2

Questionrio de pesquisa semi-estruturado 1) Qual a sua formao, de quais dispositivos do servio faz parte? 2) Quanto tempo trabalha na instituio? 3) Fale um pouco do trabalho que desempenha na instituio? 4) Os usurios do servio tm uma queixa clnica ou problema de sade recorrente? Quais so as estratgias clnicas? 5) Quais so os usurios que atendem no servio (perfil, principal demanda)? 6) Sobre as atuais polticas de sade para lcool e outras drogas: conhece as estratgias de Reduo de danos (RD)? 7) O que entende por RD? 8) Existe alguma ao de RD no servio ou desempenha alguma estratgia de RD em outro lugar? 9) possvel realizar aes de RD no servio e como isso aconteceria? 10) Existe teste sorolgico (HIV, HPV, hepatites B e C) no servio? Como acontece o encaminhamento? 11) Tem atendido usurios de crack e quais os principais desafios no trabalho com essa clientela? 12) Conta com algum tipo de insumo (preservativo, cartilhas, seringas descartveis, material informativo) no trabalho? 13) Como pode acontecer o trabalho no territrio do servio e com que tipo de aliana ou parceria (construo de redes)? 14) O CAPSad e as polticas da Reforma Psiquitrica podem ajudar no encontro da RD e as prticas de sade mental? 15) Qual o maior desafio atual para o CENTRA-RIO?

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Anexo 3

Proposta de projeto: Oficina Aberta sobre Promoo Sade

Nome da oficina: a escolha dos pacientes Objetivo geral: Desenvolver aes de promoo sade, preveno e reabilitao dos agravos sade. Equipe do projeto: Ana Anglica, Marco Aurlio, Mrcia e Gutemberg Pblico alvo: funcionrios, pacientes do Centra Rio e populao do territrio de abrangncia da AP 2.1 Justificativa: Este projeto se faz relevante para a viabilizao das aes de preveno, ateno e promoo sade, visando diminuir os fatores de vulnerabilidade as hepatites e doenas de transmisso sangnea e sexual entre outros. Para que os objetos sejam alcanados as aes se desenvolvero de forma integrada, numa abordagem sistmica, levando em conta o contexto no qual o pblico alvo est inserido. A proposta de abrangncia para a comunidade externa da AP 2.1 de grande importncia para estabelecimento de parcerias, como uma das estratgias de organizao da rede de cuidados a ateno integral a sade. Objetivos especficos: Facilitar o conhecimento ampliado sobre sade Sensibilizar para a importncia de fazer o exame de hepatites, sfilis e HIV Incentivar as prticas preventivas de auto cuidado Distribuir insumos de preveno e material informativo Ampliar parceria com instituies pblicas da AP 2.1 Metodologia: Oficina de trabalho em equipe, atravs de mdulos temticos Aconselhamento em DST/AIDS Levantamento e seleo dos temas Dinmica de grupo Exposio de vdeos e debate Recursos necessrios: 1 sala Prteses (pnis e plvica) lbum Seriado em DST/AIDS TV e DVD KIT de preveno (preservativos e kit de reduo de danos) Material informativo Tempo de durao: Oficina semanais de uma hora e meia (segunda-feira de 13:00 s 14:30) Tempo indeterminado

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Anexo 4 PLANO EMERGENCIAL DE REESTRUTURAO DA RECEPO DO CAPS AD CENTRA-RIO I - OBJETIVO: Propor estratgias de reorganizao da Porta de Entrada, ampliao e fortalecimento da rede de ateno do Caps ad Centra-Rio. II PROPOSTAS ESPECFICAS EM TRS EIXOS SIMULTNEOS: 1 EIXO: REORGANIZAO DA PORTA DE ENTRADA:

RECEPO DO CENTRA-RIO 1. A recepo ter, diariamente, uma equipe responsvel, constituda por 2 (dois) tcnicos sendo, no mnimo, um de nvel superior. A idia que sejam avaliados at 10 pacientes por dia (5 em cada turno), no mximo. As avaliaes podero ser em grupos. 2. Os grupos podero ser s 10 e 14h, diariamente. 3. Estes times de RECEPO devero trabalhar numa lgica no hierarquizada, isto , os RECEPCIONISTAS envolvidos tero IGUAL responsabilidade podendo se organizar, no entanto, de acordo com as caractersticas de cada time. 4. A RECEPO consistir numa entrevista (individual ou em grupos) que ter como objetivo a avaliao de cada caso ou situao clnica e suas respectivas demandas para tratamento/encaminhamento. 5. A filosofia que ir reger a conduo destas entrevistas ser a da menor interveno possvel. Isto implica em que a Recepo tenha como principal meta uma cuidadosa avaliao de demandas e no um espao para definio de Projetos Teraputicos Individuais. 6. Dever haver para cada perodo de RECEPO um tempo reservado para a discusso dos casos ou situaes, sejam as individuais ou de grupo. Ele variar de acordo com a pertinncia, mas dever ter, pelo menos, 30 minutos de durao. 7. Esta discusso dever ter a participao dos tcnicos envolvidos na Recepo e tambm de outros tcnicos do servio (!!!). Por exemplo: os casos mais difceis, duvidosos, espinhosos ou que requeiram a opinio ou

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interveno pontual de um tcnico especfico devero ser discutidos neste espao, com a presena deste tcnico, preferencialmente. 8. Ser possvel que um ou mais casos tenham que ser vistos em mais de uma ocasio para uma melhor definio. 9. Podero ser criados, pois, dispositivos grupais para casos que estejam em avaliao de recepo. 10. Caso haja mais de 10 pacientes ao todo ou mais de cinco (CINCO) num mesmo turno, tais pacientes devero ser ACOLHIDOS pela equipe de recepo ou outros membros da equipe e orientados pelas mesmas. 11. O ACOLHIMENTO consistir numa avaliao cuidadosa da demanda que dever incluir a devida anlise sobre possveis necessidades da hora, tais como urgncias subjetivas, sociais ou mdicas que requeiram ateno ou encaminhamentos pontuais. 12. Os pacientes que forem apenas acolhidos devero ser devidamente orientados, salvo excees, para futura avaliao de recepo o mais breve possvel. 13. Todo profissional que estiver no servio naquele turno ser, sem exceo, co-responsvel pelas recepes e acolhimentos do mesmo, podendo, portanto, ser convidado, acionado ou se disponibilizar, no caso de necessidade. 14. Isto implicar em que todos estejam cientes da atmosfera do servio em seu turno, independentemente de suas atribuies especficas. 15. A equipe da recepo e acolhimento ter como Coordenadora a PSICLOGA ANA ANGLICA, que ficar responsvel pelo monitoramento e deteco de problemas em seu funcionamento e dever ser acionada pessoalmente ou via telefone (do CR para ela) toda vez em que houver dvidas ou questes cruciais a serem discutidas. 16. A prpria equipe definir, num primeiro momento, os times dirios de recepo e acolhimento e a distribuio de profissionais por turno. Caso a mesma no consiga em tempo hbil organizar-se, poder a Direo da Unidade propor sua prpria idia de organizao. PROPOSTA INICIAL PARA AS AVALIAES DE RECEPO E ACOLHIMENTO A) DA ABERTURA DE REGISTROS E DO TRABALHO DE REDE: 1. Todo paciente que passar pela entrevista de recepo ou de acolhimento dever receber inicialmente um registro de PRONTO-ATENDIMENTO. 2. Para os casos em que no for tomada nenhuma deciso numa nica avaliao, por quaisquer motivos (dvida diagnstica, problemas ou

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3.

4.

5. 6.

7.

8.

dificuldades no encaminhamento ou outros), poder haver retornos agendados, de preferncia para um dos tcnicos que realizou sua avaliao inicial. Tal caso NO REQUERER A ABERTURA DE PRONTURIO no CENTRA-RIO e ser atendido como PRONTOATENDIMENTO at que se defina sua situao. Todo o paciente que for avaliado uma ou mais vezes e no preencher os critrios de incluso para ingresso em programa de tratamento no Centra-Rio (no indicao, outro territrio, encaminhamento para internao, indefinio por qualquer motivo) dever receber um registro de PRONTO-ATENDIMENTO e no de PRONTURIO, independentemente de sua rea de moradia. O Registro de PRONTURIO somente dever ser aberto para os casos em que houver a definio pelo tratamento no Centra-Rio. Portanto, tal registro dever ser aberto s depois que houver a confeco do Programa Teraputico daquele paciente, o que ocorrer, preferencialmente, num segundo tempo (!!). Caso seja definido pelo tratamento no CR, haver a confeco do projeto teraputico e a abertura de registro de pronturio. Todo paciente que no for da AP 2.1 : Botafogo, Catete, Cosme Velho, Flamengo, Glria, Humait, Laranjeiras, Urca, Copacabana, Leme, Lagoa, Gvea, Ipanema, Jardim Botnico, Leblon, So Conrado, Vidigal e Rocinha, (territrio em tese do Caps ad CENTRA-RIO), e que for inserido em tratamento no servio, respeitando nossos critrios de incluso (a serem definidos), dever ter ABERTO UM PRONTURIO. Os atendimentos mdicos ou psicoterpicos individuais de pacientes de outras regies, que no a A.P. 2.1, devero ser, sempre que possvel for, realizados em servios do territrio de origem dos mesmos. A idia que iniciemos o que poderamos chamar de parcerias de rede, sempre que possvel, utilizando os recursos existentes no territrio do paciente e ofertando dispositivos grupais ou coletivos j existentes ou que venham a ser criados para esta clientela. Com isso, tentaramos potencializar e ampliar nossa funo na rede e prevenir uma sobrecarga desnecessria no CENTRA-RIO.

QUANTO AS AVALIAES DE INTERNAO INCLUINDO AS DE OUTROS MUNICPIOS: 1. Sero realizadas no mximo 2 (duas) avaliaes para internao de outros municpios por dia. O agendamento dever ser feito s 3s e 5s feiras pelo ENFERMEIRO Luiz Fernando;

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2. Toda demanda de internao DE OUTRO MUNICPIO dever ser orientada da seguinte maneira: os pacientes para os quais for demandada internao ou que a demandarem espontaneamente, devero ter sido previamente avaliados pelas equipes de lcool e drogas de seu municpio ou pelas equipes de sade do SUS local (caso no haja tais equipes). Dessa forma, a equipe que o encaminhou, dever ter realizado uma avaliao e justificado sua indicao. O paciente ou os seus acompanhantes devero ser orientados a terem a avaliao, inclusive por escrito. 3. Alm disso, dever estar definida ou indicada, sempre que possvel, a equipe de referncia no Municpio ou Territrio que ser a responsvel pela continuidade do tratamento. 4. Para servios do municpio do Rio de Janeiro, dever haver contato prvio dos mesmos e a avaliao poder ser referendada pela equipe do Centra-Rio com a presena do paciente sempre que necessria. No futuro prximo, poderemos pactuar que as avaliaes sejam feitas nos prprios servios. 5. Todo funcionrio do CENTRA-RIO dever orientar tais demandas a partir destas premissas. A superviso dever ser espao privilegiado para a discusso dos casos de recepo e acolhimento. Dever, portanto, haver rotina inicial para a discusso destes casos. O objetivo disso que haja ampla discusso e construo deste trabalho por toda a equipe.

SOBRE A CONFECO DAS CARTILHAS 1. Sero confeccionadas duas cartilhas que tero como meta um padro/compreenso do servio e tero o objetivo de proporcionar uma maior transparncia da organizao do servio, melhorando a comunicao interna e externa. 2. Uma cartilha se destinar aos pacientes, outra equipe (e tambm a qualquer outro funcionrio da unidade que atender telefone ou prestar algum tipo de informao a clientela).

SOBRE OS CRITRIOS 1. Sero definidos critrios para incluso em tratamento no Centra-Rio que tero como base:

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A lgica do SUS A lgica dos CAPS E a devida pactuao em mbito poltico nas esferas do SUS Estadual e do Municpio do Rio de Janeiro.

2. Esses critrios faro parte de todas as cartilhas. ANEXOS: Mapas do Municpio e da A.P. 2.1

2 EIXO; REDISTRIBUIO DOS PROFISSIONAIS PARA OTIMIZAO DO SERVIO:

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Cada turno do CENTRA-RIO dever ter uma equipe mdica responsvel, que ir incluir todo o corpo mdico do servio. Necessariamente, cada turno dever possuir, at, 2 mdicos (temos 9 mdicos no CENTRA-RIO, cada um dando 2 turnos de 6 horas, alm da reunio (portanto, temos 18 divididos por 9 ...). A equipe de enfermagem (enfermeiros, tcnicos e auxiliares) dever se organizar da seguinte maneira: CADA PROFISSIONAL DEVER ESTAR NO CENTRA-RIO EM (2) DOIS TURNOS DE (6) HORAS ALM DA REUNIO DE SUPERVISO. A preferncia que haja dias fixos por tcnico, podendo haver manejos de acordo com as necessidades do servio.

3 EIXO :DEFINIO DO TERRITRIO DO CENTRA-RIO:

1. A definio do territrio do Centra-Rio ser indicada por um Grupo de Trabalho composto pelo Diretor da Unidade e a Assessoria de Sade Mental; 2. A definio do territrio do Centra-Rio ser indicada por um Grupo de Trabalho composto pelo Diretor da Unidade e a Assessoria de Sade Mental;

III CRONOGRAMA DA OPERACIONALIZAO: 09/11- Apresentao do Plano para equipe; 09/11 Definio das equipes de recepo de 2 a 5 feira; A partir de 12/11 Incio da nova recepo; Durante todo o ms de novembro, a recepo ser pautada na Superviso; 05/11 a 29/11 definio do territrio; 30/11 Apresentao da proposta do territrio a equipe.