PATOLOGIAS HEPATICAS

Manifestaciones clnicas de las Hepatopatas Ictericia: Pigmentacin amarillenta de la piel, las esclerticas y otros tejidos causada por un exceso de bilirrubina circulante.

Hepatomegalia: Aumento de tamao del hgado, que indica una hepatopata primaria o secundaria, aunque su ausencia no excluye un trastorno grave.

Hipertensin Portal: Aumento de la presin en el sistema venoso portal.

Ascitis: Presencia de lquido libre en la cavidad peritoneal.

Encefalopata Heptica (portosistmica o coma Heptico): Sndrome neuropsiquitrico causado por una hepatopata, asociado generalmente a una derivacin portosistmica de la sangre venosa.

Patologas Hepticas Hgado Graso (Esteatosis Heptica)

Acumulacin excesiva de lpidos en los hepatocitos, que constituye la respuesta ms frecuente del hgado a las agresiones. El hgado graso se produce cuando la acumulacin de lpidos supera el 5% del peso normal del hgado. En el tipo macrovesicular, grandes gotitas de grasa rellenan la clula heptica, desplazando al ncleo hacia la periferia de la clula, parecida a un adipocito. Es ms frecuente que se acumulen los triglicridos, porque su tasa de recambio es la ms rpida de todos los steres de cidos grasos hepticos. En la esteatosis heptica microvesicular se acumulan gotitas de grasa pequeas, las clulas tienen un aspecto espumoso y los ncleos son centrales. Los triglicridos se acumulan en los orgnulos subcelulares (p. ej., en el retculo endoplsmico), reflejando una alteracin metablica generalizada. Signos, sntomas y diagnostico El hgado graso macrovesicular se descubre muy a menudo en la exploracin fsica como una hepatomegalia difusa, lisa y no dolorosa a la presin en un Paciente alcohlico, obeso o diabtico. Puede presentarse con dolor en el hipocondrio (cuadrante superior) derecho, dolorimiento a la presin e ictericia, o puede ser la nica anomala fsica observada tras una muerte sbita, inesperada y presumiblemente por una causa metablica. Existe una escasa asociacin entre el hgado graso y los hallazgos anormales en las pruebas bioqumicas comnmente utilizadas para las hepatopatas. Puede aparecer un leve aumento en la fosfatasa alcalina o las transaminasas. La ecografa, y especialmente la TC, pueden revelar el exceso de grasa. El hgado graso se diagnostica con certeza slo mediante biopsia heptica. Dado que esta acumulacin de grasa en el hgado puede indicar la accin de una hepatotoxina o la presencia de una enfermedad o una anomala metablica no identificadas, el diagnstico exige una nueva evaluacin del Paciente.

La degeneracin grasa del hgado no alcohlica (esteatohepatitis no alcohlica) es una acumulacin de grasa que suele identificarse cada vez ms en el hgado de mujeres que tienden a ser obesas o diabticas. Tambin se produce tras la ciruga de derivacin yeyunal, en la malnutricin y en asociacin con ciertos frmacos (p. ej., glucocorticoides, estrgenos sintticos, amiodarona, tamoxifeno). Puede haber hepatomegalia El hgado graso microvesicular tiene una presentacin llamativa, con fatiga, nuseas y vmitos pronto seguidos por ictericia, hipoglucemia, coma y una coagulopata intravascular diseminada. Tratamiento La enfermedad por el hgado graso no alcohlico tiene por lo general un buen pronstico, sin progresin histolgica o clnica. Algunos hgados pueden mostrar un aumento de fibrosis y progresin a cirrosis. Para controlarlo, los Pacientes obesos deben perder peso, aunque no est demostrado que eso produzca algn beneficio. Informes espordicos indican una mejora por el tratamiento con cido ursodesoxiclico.

Hepatopata Alcohlica

Conjunto de sndromes clnicos y lesiones anatomopatolgicas en el hgado causadas por el alcohol (etanol). Los factores principales son la cantidad de alcohol consumida, el estado nutricional del Paciente y los rasgos genticos y metablicos. Generalmente existe una correlacin lineal entre la dosis y duracin del abuso de alcohol y el desarrollo de hepatopata, aunque no todas las personas que consumen alcohol en exceso desarrollan una lesin heptica importante. Al proporcionar caloras vacas, reduciendo el apetito y causando malabsorcin a travs de sus efectos txicos sobre el intestino y el pncreas, el alcohol provoca malnutricin. sta no causa cirrosis por s misma, pero la ausencia de uno o ms factores nutricionales puede acelerar los efectos del alcohol. Signos, sntomas y diagnostico Durante mucho tiempo puede no haber manifestaciones clnicas atribuibles al hgado. Los sntomas suelen tener relacin con la cantidad de alcohol ingerida y la duracin total del abuso de alcohol. Como orientacin, los sntomas suelen hacerse aparentes en los Pacientes hacia los 30 aos de edad y los problemas graves tienden a aparecer en los Pacientes hacia los 40 aos de edad. La hepatitis alcohlica puede sospecharse clnicamente, pero el diagnstico depende del examen de una muestra de biopsia. La lesin histolgica se puede encontrar en todo el espectro clnico de la hepatopata alcohlica. Los

Pacientes con hepatitis alcohlica pueden presentar fatiga, fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, un soplo heptico, hepatomegalia dolorosa y leucocitosis, pero tambin pueden hacerlo los Pacientes con sepsis, colecistitis u obstruccin biliar extraheptica mecnica. La cirrosis tambin puede ser relativamente asintomtica, tener rasgos de la hepatitis alcohlica o estar dominada por las complicaciones: hipertensin portal con esplenomegalia, ascitis, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica o, incluso, carcinoma hepatocelular. Pronstico y tratamiento El dao heptico no fibrtico puede ser reversible con la abstinencia, y mejora la supervivencia de los Pacientes con hepatitis alcohlica, fibrosis y cirrosis. La importancia de la hepatitis alcohlica parece estar determinada por el grado de fibrosis y de necrosis de clulas hepticas asociado. Se desconoce la reversibilidad de la necrosis hialina esclerosante. Tericamente el tratamiento de la hepatopata alcohlica es sencillo y comprensible; en la prctica resulta difcil: el Paciente tiene que abandonar el alcohol. Muchos Pacientes dejan de beber tras los ataques graves de la afeccin, las importantes consecuencias sociales desfavorables (p. ej., prdida de empleo, desintegracin de la familia) y una revisin de los hechos por un mdico con quien se tiene confianza. Es conveniente sealar al Paciente que gran parte del dao causado por la hepatopata es reversible. Por lo dems, el tratamiento se concentra en unos cuidados de apoyo inespecficos. La abstinencia aguda de alcohol requiere tratamiento de sostn, equilibrar los lquidos y electrlitos y sedantes (p. ej., benzodiacepinas) cuidadosamente calculados segn la gravedad de los sntomas de abstinencia. Una sedacin excesiva en Pacientes con una hepatopata grave puede desencadenar una encefalopata heptica.

Cirrosis normal por ndulos

Desorganizacin difusa de la estructura heptica regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso.

En el mundo occidental, la cirrosis es la tercera causa que conduce a la muerte en Pacientes con edades de 45 a 65 aos, la mayora de los casos son secundarios al abuso crnico del alcohol. La etiologa de la cirrosis es similar a la de la fibrosis: infeccin, toxinas, respuesta inmunitaria alterada, obstruccin biliar y trastornos vasculares. La hepatitis C y otras formas de hepatitis crnica (resultantes de hepatitis activa crnica autoinmunitaria, as como de ciertos frmacos) conducen a cirrosis. Signos y sntomas

La cirrosis produce algunos rasgos peculiares de la causa (p. ej., el prurito en la cirrosis biliar primaria) y complicaciones importantes: hipertensin portal con hemorragia de las varices, ascitis o insuficiencia heptica que conducen a insuficiencia renal y coma. Muchos Pacientes con cirrosis estn asintomticos durante aos. Otros presentan debilidad generalizada, anorexia, malestar y prdida de peso. En caso de obstruccin al flujo biliar, destacan la ictericia, el prurito y los xantelasmas. La malnutricin es comn, secundaria a la anorexia con ingesta escasa, malabsorcin de grasas y deficiencia de vitaminas liposolubles causada por los efectos de la menor excrecin de sales biliares. En la hepatopata relacionada con el alcohol, la insuficiencia pancretica puede ser un factor ms importante. Una presentacin ms dramtica es la hemorragia GI superior masiva por varices esofgicas secundarias a la hipertensin portal. La presentacin inicial puede ser en ocasiones la de una insuficiencia heptica con ascitis o encefalopata portosistmica. Diagnostico Las pruebas rutinarias de laboratorio de la funcin heptica pueden estar normales en la cirrosis. La disminucin de la albmina srica y un tiempo de protrombina prolongado reflejan directamente el deterioro de la funcin heptica. Las globulinas sricas aumentan en muchas formas de hepatopata crnica. Las transaminasas suelen estar moderadamente elevadas, mientras que la fosfatasa alcalina puede estar normal o elevada, particularmente en la obstruccin biliar. La bilirrubina suele ser normal. La anemia es bastante frecuente y suele ser normoctica, pero puede ser microctica e hipocrmica por la hemorragia GI crnica, macroctica por la deficiencia de folato (en el alcoholismo) o hemoltica por el hiperesplenismo. El alcohol inhibe directamente la mdula sea. El hiperesplenismo lleva tambin a leucopenia y trombocitopenia. La ecografa puede revelar anomalas de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensin portal: dilatacin u obstruccin de la vena porta o las venas esplnicas y la presencia de varices esofgicas. La ecografa Doppler puede demostrar el flujo sanguneo portal. La TC evala mejor el tamao y la textura del hgado y, en la hemocromatosis, la densidad. La endoscopia es ptima para diagnosticar las varices esofgicas. Pronstico y tratamiento El pronstico de los Pacientes con cirrosis es difcil de estimar, debido a que el trastorno tiene numerosas causas. En general, el pronstico es malo si existen complicaciones importantes (p. ej., hematemesis, ascitis, encefalopata heptica). El trasplante de hgado en Pacientes con cirrosis avanzada ha cambiado la perspectiva a largo plazo para muchos Pacientes. El tratamiento de la cirrosis es generalmente de apoyo: eliminacin de los agentes txicos, atencin a la nutricin (incluido el suplemento vitamnico) y tratamiento de las complicaciones a medida que surgen.

Hepatitis

Inflamacin del hgado caracterizada por una necrosis difusa o focal que afecta a todos los cinos. Las principales causas de hepatitis son los virus especficos de la hepatitis, el alcohol y los frmacos. Causas menos frecuentes son otros virus (p. ej., mononucleosis infecciosa, fiebre amarilla, citomegalovirus) y la leptospirosis. Las infecciones parasitarias (como esquistosomiasis, paludismo, amebiasis) afectan al hgado, pero no causan una verdadera hepatitis. Las infecciones y los abscesos pigenos tambin se consideran generalmente problemas independientes. La afectacin del hgado en la tbc y otras infiltraciones granulomatosas se denomina a veces hepatitis granulomatosa, pero los rasgos clnicos, bioqumicos e histolgicos difieren de los de la hepatitis difusa. Hepatitis Vrica Aguda

Inflamacin difusa del hgado causada por virus hepatotrpicos especficos. 1. Virus de la Hepatitis A(VHA): es un picornavirus ARN de cadena nica. El antgeno del virus slo se encuentra en el suero, las heces y el hgado durante la infeccin aguda. Se transmite principalmente va oro-fecal. El VHA desaparece siempre tras la infeccin aguda; a diferencia de los virus de las hepatitis B y C, el VHA no tiene un estado conocido de portador crnico y no representa ningn papel en la produccin de hepatitis crnica o cirrosis.

2. Virus

de la Hepatitis B (VHB): es el agente etiolgico ms minuciosamente estudiado y complejo. puede detectarse en el suero por mtodos inmunolgicos como antgeno de superficie del VHB. Se transmite va sangunea. 3. Virus de la Hepatitis D (VHD): es un virus ARN defectuoso singular que slo puede replicarse en presencia del VHB, nunca solo. Aparece en forma de coinfeccin con el virus de la hepatitis B aguda o como una sobreinfeccin en la hepatitis B crnica establecida.

4. Virus de la Hepatitis C (VHC): causa la mayora de los casos de la que se

denominaba antes hepatitis no A-no B (NANB). La mayora de los casos de hepatitis C son subclnicos, incluso en el estado agudo. La infeccin tiene una incidencia de cronicidad (alrededor de un 75%) muy superior a la de la hepatitis B. Por ello, la hepatitis C se descubre a menudo por la deteccin fortuita del anti-VHC en personas aparentemente sanas.

5. Virus de la Hepatitis E (VHE): es un agente ARN responsable de brotes

de hepatitis aguda epidmica, transmitidos a menudo por el agua. Los brotes se han producido exclusivamente en pases en vas de desarrollo.

La infeccin puede ser grave, sobre todo en las mujeres embarazadas, pero no se presenta cronicidad y no se conoce el estado de portador.

6. Virus de la Hepatitis G (VHG): es un nuevo agente anlogo a los

flavivirus que se ha detectado en algunos casos de hepatitis no-A-E. El VHG se puede transmitir al parecer por la sangre y puede ser responsable de algunos casos de hepatitis crnica. El papel del VHG y otros agentes no identificados en casos de hepatitis inexplicada sigue siendo oscuro.

Signos y sntomas La hepatitis vara desde una afeccin menor anloga a un resfriado hasta una insuficiencia heptica fulminante y mortal, en funcin de la respuesta inmunitaria del Paciente y otros factores virus-husped insuficientemente conocidos (v. Variantes de la hepatitis vrica aguda, ms adelante). La fase prodrmica suele iniciarse bruscamente con anorexia intensa (una manifestacin temprana caracterstica es el rechazo del fumador hacia los cigarrillos), malestar, nuseas y vmitos y a menudo fiebre. A veces se producen erupciones urticariformes y artralgias, sobre todo en la infeccin por el VHB. Despus de 3 a 10 d, la orina se oscurece y aparece despus ictericia (la fase ictrica). En este momento regresan caractersticamente los sntomas sistmicos y el Paciente se siente mejor a pesar del agravamiento de la ictericia. Pueden aparecer signos clnicos de colestasis. La ictericia suele ser mxima en 1 a 2 sem y despus palidece durante una fase de recuperacin de 2 a 4 sem. La exploracin fsica muestra un grado variable de ictericia. El hgado suele aumentar de tamao y es a menudo doloroso a la presin, pero el borde sigue siendo blando y liso. Existe una leve esplenomegalia en un 15 a 20% de los Pacientes. Los signos de hepatopata crnica no se objetivan en los casos no complicados. Pruebas de laboratorio Las espectaculares elevaciones de las aminotransferasas son el signo caracterstico de la enfermedad. Aparecen valores altos al principio de la fase prodrmica, son mximos antes de que lo sea la ictericia y caen lentamente durante la fase de recuperacin. La AST y la ALT son tpicamente de 500 a 2.000 UI/l, aunque la correlacin con la gravedad clnica es escasa. La ALT est caractersticamente ms elevada que la AST, pero esto tiene slo un valor limitado en la diferenciacin con la hepatitis alcohlica, en la cual es habitual lo contrario. La presencia de bilirrubina en la orina suele preceder a la ictericia; su deteccin precoz es valiosa para el diagnstico. El grado de hiperbilirrubinemia es variable y el fraccionamiento de la bilirrubina no tiene inters clnico. La fosfatasa alcalina aumenta slo moderadamente, salvo si la colestasis es

intensa. Una prolongacin importante del tiempo de protrombina es infrecuente y presagia una afectacin grave. El recuento de leucocitos suele estar en el lmite inferior de la normalidad y una extensin de sangre muestra a menudo algunos linfocitos atpicos. Tratamiento En la mayora de los casos no se necesita tratamiento especial alguno. El apetito suele volver pasados los primeros das y los Pacientes no precisan reposo en cama. Las restricciones exageradas en cuanto a la dieta y la actividad no tienen base cientfica. No se necesitan suplementos vitamnicos. En los casos ordinarios estn contraindicados los corticosteroides. La mayora de los Pacientes pueden volver con seguridad a su trabajo una vez desaparecida la ictericia, aun cuando la AST y la ALT no sean del todo normales.