PORTUGUESE VERSION

para a Preveno da Doena Cardiovascular

Comisso da ESC para as Recomendaes Prticas Para melhorar a qualidade da prtica clnica e o tratamento dos doentes na Europa

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

PACING CARDACO
RECOMENDAES PARA PACING CARDACO E TERAPUTICA DE RESSINCRONIZAO CARDACA
Para mais informaes

www.escardio.org

Distribuio no mbito de Colaborao para a formao cintifica

binio 2007-09 www.spc.pt Traduo: Traverses, lda. Reviso: Joo de Sousa Coordenao: Cndida Fonseca, Hugo Madeira Os Patrocinadores no estiveram envolvidos no contedo cientfico do documento Patrocinio de

Recomendaes de Bolso da ESC

Recomendaes para pacing cardaco e teraputica de ressincronizao cardaca* Grupo de trabalho da ESC para pacing cardaco e teraputica de ressincronizao cardaca
Desenvolvido em colaborao com a European Heart Rhythm Association
Presidente: Panos E. Vardas Departamento de Cardiologia Heraklion University Hospital P.O. Box 1352 Stavrakia GR-711 10 Heraklion (Creta), Grcia Telef: (+30) 2810 392706 Fax: (+30) 2810 542 055 E-mail: cardio@med.uoc.gr

Membros do Grupo de Trabalho

1. 2. 3. 4. 5. 6. Angelo Auricchio, Lugano (Sua) Jean-Jacques Blanc, Brest (Frana) Jean-Claude Daubert, Rennes (Frana) Helmut Drexler, Hannover (Alemanha) Hug Ector, Leuven (Blgica) Maurizio Gasparini, Milo (Itlia) 7. 8. 9. 10. 11. Cecilia Linde, Estocolmo (Sucia) Francisco Bello Morgado, Lisboa (Portugal) Ali Oto, Ankara (Turquia) Richard Sutton, Londres (UK) Maria Trusz-Gluza, Katowice (Polnia)

Membros da ESC
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis (Frana) 2. Veronica Dean, Sophia Antipolis (Frana) 3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis (Frana)

* Adaptado das Recomendaes para pacing cardaco e teraputica de ressincronizao cardaca de 2007 (European Heart Journal 2007; doi: 10.1093/eurheartj/ehm305).

ndice

Introduo........ Classes de recomendaes . Nveis de evidncias 1. Pacing em caso de arritmia ............. 1.1. Doena do ndulo sinusal............. 1.2. Perturbaes da conduo aurculo-ventricular e intraventricular ............... 1.3. Enfarte do miocrdio recente ............... 1.4. Sncope reflexa............. As principais causas da sncope reflexa....................... 1.5. Pediatria e doenas cardacas congnitas................ 1.6. Transplante cardaco...............

5 5 5 6 6 8 11 11 11 13 15

2. Pacing em condies especficas............. 16 2.1. Miocardiopatia hipertrfica.. 16 3. Teraputica de ressincronizao cardaca em doentes com insuficincia cardaca............ 17 3.1. Introduo ........... 17 3.2. Recomendaes........... 17

Introduo
As Recomendaes para a utilizao adequada de dispositivos de pacemaker apresentadas neste documento, uma iniciativa conjunta da European Society of Cardiology (ESC) e da EHRA, tm por objectivo proporcionar, pela primeira vez na Europa, uma opinio actualizada de especialistas neste campo. As recomendaes abarcam duas reas principais: a primeira inclui o pacing permanente em casos de bradiarritmias, sncope e outras condies especiais, enquanto a segunda se encontra relacionada com a ressincronizao ventricular como terapia complementar em doentes com insuficincia cardaca. Informamos o leitor que as recomendaes, texto, figuras e quadros includos nas presentes recomendaes de bolso constituem um resumo sucinto da base alargada de evidncias, avaliao crtica, texto de apoio, quadros, figuras e referncias includos na verso integral das recomendaes. Por este motivo, aconselhamo-lo veementemente a consultar o texto integral. A Classificao das Recomendaes e o Nvel de Evidncia so expressos pela European Society of Cardiology (ESC) do seguinte modo:

Classes de recomendaes
Classe I Existem evidncias e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento benfico, til e eficaz. Existem evidncias contraditrias e/ou divergncia de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado tratamento ou procedimento. Evidncias/opinies maioritariamente a favor da utilidade/eficcia.

Classe II

Classe IIa Classe IIb

Utilidade/eficcia pouco comprovada pelas evidncias/opinies.

Classe III

Existem evidncias e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento no benfico/eficaz e poder, em certas situaes, ser prejudicial.

Nveis de evidncias
Nvel de evidncia A Dados recolhidos a partir de ensaios clnicos aleatorizados mltiplos ou de meta-anlises. Dados recolhidos a partir de um nico ensaio clnico aleatorizado ou de estudos alargados no aleatorizados. Opinio consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos, e registos.

Nvel de evidncia B Nvel de evidncia C

* Recomendaes para incluso nas Recomendaes da ESC em www.escardio.org.

1. Pacing em caso de arritmia

1.1. Doena do ndulo sinusal
Recomendaes para pacing cardaco na doena do ndulo sinusal
Classe Indicaes clnicas Nvel de evidncia C

Classe I

1. Doena do ndulo sinusal que se manifesta como bradicardia sintomtica com ou sem taquicardia dependente de bradicardia. A correlao sintoma-ritmo deve ter sido: - de ocorrncia espontnea - induzida por frmacos na ausncia de terapia farmacolgica alternativa 2. Sncope com doena do ndulo sinusal, quer de ocorrncia espontnea, quer provocada no estudo electrofisiolgico 3. Doena do ndulo sinusal que se manifesta como incompetncia cronotrpica sintomtica: - de ocorrncia espontnea - induzida por frmacos na ausncia de terapia farmacolgica alternativa. 1. Doena do ndulo sinusal sintomtica, espontnea ou induzida por um frmaco para o qual no existe alternativa, em que no foi documentada qualquer correlao sintoma-ritmo. A frequncia cardaca em repouso deve ser < 40 b.p.m. 2. Sncope para a qual no se pode atribuir outra explicao mas que apresenta resultados electrofisiolgicos anormais (TRNSC > 800 ms). 1. Doentes com sintomas mnimos com doena do ndulo sinusal, com frequncia cardaca em repouso < 40 b.p.m. enquanto acordados e sem evidncias de incompetncia cronotrpica. 1. Doena do ndulo sinusal sem sintomas, incluindo frmacos indutores de bradicardia. 2. Evidncia electrocardiogrfica da disfuno do ndulo sinusal com sintomas no directa ou indirectamente relacionados com bradicardia. 3. Disfuno do ndulo sinusal sintomtica, em que os sintomas podem com fiabilidade ser atribudos a medicao no essencial.

Classe IIa

Classe IIb

Classe III

Nota: Quando diagnosticada doena do ndulo sinusal, so provveis as arritmias auriculares, mesmo quando no registadas, pelo que tambm deve ser seriamente considerada a teraputica com anticoagulantes orais.

Figura 1. Seleco do modo de pacemaker na doena do ndulo sinusal.

Doena do ndulo sinusal

Bradicardia sinusal

Bloqueio aurculo-ventricular

No

Sim

Ausncia de incompetncia cronotrpica

Presena/ausncia de incompetncia cronotrpica

Presena/ausncia de incompetncia cronotrpica

Presena de taquiarritmias auriculares

Ausncia de taquiarritmias auriculares

Ausncia de taquiarritmias auriculares

DDDR+MPV Classe IIa Nvel de evidncia C DDDR+MPV+ ANTITAQUI Classe IIb Nvel de evidncia C

AAIR Classe I Nvel de evidncia C DDDR+MPV Classe IIa Nvel de evidncia C

DDDR+MPV Classe I Nvel de evidncia C

ANTITAQUI = algoritmos de antitaquicardia em pacemaker; MPV = minimizao do pacing ventricular. Nota: Na doena do ndulo sinusal, os modos VVIR e VDDR no so considerados apropriados e no so recomendados. Em caso de bloqueio aurculo-ventricular, o AAIR no considerado apropriado.

1.2. Perturbaes da conduo aurculo-ventricular e intra-ventricular

Recomendaes para pacing cardaco em caso de bloqueio aurculo-ventricular adquirido
Classe Indicaes clnicas Nvel de evidncia C

Classe I

1. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo ou terceiro graus (Mobitz I ou II). 2. Doena neuromusculares (e.g. distrofia muscular miotnica, sndrome de KearnsSayre, etc.) com bloqueio aurculo-ventricular de segundo ou terceiro graus. 3. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo ou terceiro graus (Mobitz I ou II): (i) aps ablao por cateter da juno aurculo-ventricular (ii) aps cirurgia valvular quando no se espera que o bloqueio seja resolvido.

Classe IIa

1. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo ou terceiro graus (Mobitz I ou II) assintomtico. 2. Bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau significativo com sintomas.

C C

Classe IIb

1. Doenas neuromusculares (distrofia muscular miotnica, sndrome de KearnsSayre, etc.) com bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau. 1. Bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau assintomtico. 2. Bloqueio de segundo grau Mobitz I assintomtico com bloqueio supra-hisiano. 3. Bloqueio aurculo-ventricular passvel de resoluo.

Classe III

C C C

Recomendaes para pacing cardaco em caso de bloqueio bifascicular e trifascicular crnico

Classe Indicaes clnicas Nvel de evidncia C

Classe I

1. 2. 3. 4.

Bloqueio aurculo-ventricular de terceiro grau intermitente. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo grau Mobitz II. Bloqueio alternado dos ramos. Estudo electrofisiolgico com intervalo HV particularmente prolongado (> 100 ms) ou bloqueio infra-Hisiano induzido por pacing em doentes com sintomas.

Classe I

1. Sncope com origem no demonstrada em bloqueio aurculo-ventricular quando outras causas provveis foram excludas, especialmente a taquicardia ventricular. 2. Doenas neuromusculares (e.g. distrofia muscular miotnica, sndrome de KearnsSayre, etc.) com qualquer grau de bloqueio fascicular. 3. Resultados de estudos electrofisiolgicos com intervalo HV particularmente prolongado (> 100 ms) ou bloqueio infra-Hisiano induzido por pacing em doentes sem sintomas.

Classe I Classe I

Nenhum 1. Bloqueio do ramo sem bloqueio aurculo-ventricular ou sintomas. 2. Bloqueio do ramo com bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau sem sintomas. B

Figura 2. Seleco do modo de pacemaker em caso de bloqueio bifascicular e trifascicular crnico e aurculo-ventricular adquirido.

Bloqueio aurculo-ventricular bifascicular e trifascicular

Ritmo sinusal

No

Sim

Incompetncia cronotrpica

Incompetncia cronotrpica

No

Sim

No

Sim

VVI Classe I Nvel de evidncia C

VVIR Classe I Nvel de evidncia C VDD/DDD* Classe IIa Nvel de evidncia A VVI Classe IIb Nvel de evidncia C DDDR* Classe IIa Nvel de evidncia A VVIR Classe IIb Nvel de evidncia C

Quando o bloqueio aurculo-ventricular no permanente, devem ser seleccionados pacemakers com algoritmos para a preservao da conduo aurculo-ventricular natural. *VVIR pode ser uma alternativa, especialmente para doentes com um nvel baixo de actividade fsica e para doentes com uma pequena esperana de vida.

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1.3. Enfarte do miocrdio recente

Recomendaes para pacing cardaco permanente em caso de perturbaes da conduo relacionadas com enfarte agudo do miocrdio
Classe Indicaes clnicas 1. Bloqueio cardaco de terceiro grau persistente precedido ou no por perturbaes da conduo intra-ventricular. 2. Bloqueio cardaco de segundo grau - Mobitz tipo II persistente associado a bloqueio do ramo, com ou sem prolongamento PR. 3. Bloqueio cardaco de segundo ou terceiro graus - Mobitz tipo II transitrio associado a bloqueio do ramo de novo. Nenhum Nenhum 1. Bloqueio cardaco de segundo ou terceiro graus transitrio sem bloqueio do ramo. 2. Hemibloqueio anterior esquerdo desenvolvido de novo ou presente na admisso. 3. Bloqueio aurculo-ventricular de primeiro grau persistente. B Nvel de evidncia B

Classe I

Classe Ila Classe Ilb Classe Ill

1.4. Sncope reflexa

Principais causas de sncope reflexa
Sncope vasovagal (desmaio comum) Sncope do seio carotdeo Sncope situacional: Hemorragia aguda (ou depleo aguda de fluido) Tosse e espirro Estimulao gastrointestinal (engolir, defecar e dor visceral) Miccional (ps-miccional) Ps-exerccio Ps-prandial Outras (e.g. tocar instrumentos de sopro ou praticar levantamento de pesos) Neuralgia glossofarngea

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Recomendaes para pacing cardaco em caso de sndrome no seio carotdeo

Classe Indicaes clnicas Nvel de evidncia C

Classe I

Sncope recorrente causada por presso involuntria no seio carotdeo e reproduzida por massagem do seio carotdeo, associada a assstole ventricular com durao superior a 3 s. (o doente pode estar sincopal ou pr-sincopal), na ausncia de medicao que se saiba reduzir a actividade do ndulo sinusal.

Classe Ila

Sncope recorrente no explicada, sem presso involuntria clara no seio carotdeo, mas com sncope reproduzida por massagem do seio carotdeo, associada a assstole ventricular com durao superior a 3s. (o doente pode estar sincopal ou pr-sincopal), na ausncia de medicao que se saiba reduzir a actividade do ndulo sinusal.

Classe Ilb Primeira sncope, com ou sem presso involuntria no seio carotdeo, mas com sncope (ou pr-sncope) reproduzida por massagem do seio carotdeo, associada a assstole ventricular de durao superior a 3 s, na ausncia de medicao que se saiba reduzir a actividade do ndulo sinusal. Classe Ill Hipersensibilidade reflexa do seio carotdeo sem sintomas.

Recomendaes para pacing cardaco em caso de sncope vasovagal

Classe Classe I Classe I Nenhuma. 1. Doentes com idade superior a 40 anos com sncope vasovagal recorrente grave que revelam assstole prolongada durante o ECG e/ou teste de Tilt, aps ineficcia de outras opes teraputicas e aps serem informados dos resulta dos contraditrios dos ensaios. 1. Doentes com idade inferior a 40 anos com sncope vasovagal recorrente grave que revelam assstole prolongada durante o ECG e/ou teste de Tilt, aps ineficcia de outras opes teraputicas e aps serem informados dos resulta dos contraditrios dos ensaios. C Indicaes clnicas Nvel de evidncia

Classe I

Classe I

1. Doentes sem bradicardia demonstrvel durante a sncope reflexa.

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1.5. Pediatria e doenas cardacas congnitas

Recomendaes para pacing cardaco em pediatria e doena cardaca congnita
Classe Classe I Indicaes clnicas 1. Bloqueio aurculo-ventricular de terceiro grau congnito com qualquer das seguintes condies: Sintomas Frequncia ventricular < 50-55/min em bebs Frequncia ventricular < 70/min em doena cardaca congnita Disfuno ventricular Ritmo de escape QRS alargado Ectopia ventricular complexa Pausas ventriculares abruptas > 2-3x a extenso do ciclo bsico QTc prolongado Bloqueio mediado pela presena de anticorpos maternos 2. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo ou terceiro graus com Bradicardia sintomtica* Disfuno ventricular 3. Bloqueio de segundo ou terceiro graus - Mobitz tipo II ps-operatrio que per siste pelo menos 7 dias aps cirurgia cardaca. 4. Disfuno do ndulo sinusal com correlao de sintomas. Nvel de evidncia B

C C

Classe Ila

1. Bradicardia sinusal assintomtica na criana com doena cardaca congnita complexa e Frequncia cardaca em repouso < 40/min ou Pausas na frequncia ventricular > 3 s 2. Sndrome de bradicardia-taquicardia com necessidade de antiarrtmicos quan do outras opes teraputicas, como a ablao por cateter, no so possveis. 3. Sndrome QT-longo com Bloqueio aurculo-ventricular de terceiro grau ou 2:1 Bradicardia sintomtica* (expontnea ou induzida por beta-bloqueador) Taquicardia ventricular dependente de pausa. 4. Doena cardaca congnita e alterao hemodinmica provocada por bradicardia sinusal* ou perda de sincronia aurculo-ventricular.

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Classe Classe Ilb

Indicaes clnicas 1. Bloqueio aurculo-ventricular congnito de terceiro grau sem indicao para pacing de Classe I. 2. Bloqueio aurculo-ventricular transitrio de terceiro grau no ps-operatrio com bloqueio bifascicular residual. 3. Bradicardia sinusal assintomtica em adolescentes com doena cardaca congnita e Frequncia cardaca em repouso < 40/min ou Pausas na frequncia ventricular > 3 s 4. Doenas neuromusculares com bloqueio aurculo-ventricular de qualquer grau sem sintomas.

Nvel de evidncia B

Classe Ill

1. Bloqueio aurculo-ventricular transitrio no ps-operatrio com regresso da conduo aurculo-ventricular num perodo de 7 dias. 2. Bloqueio bifascicular assintomtico no ps-operatrio com ou sem bloqueio aurculo-ventricular de 1 grau. 3. Bloqueio aurculo-ventricular de segundo grau - tipo I assintomtico. 4. Bradicardia sinusal assintomtica no adolescente com frequncia cardca mnima > 40/min e pausa mxima do ritmo ventricular < 3 s.

C C C

* O significado clnico da bradicardia varia conforme a idade

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1.6. Transplante cardaco

Recomendaes para pacing cardaco aps transplante cardaco
Classe Classe I Indicaes clnicas 1. Bradiarritmias sintomticas provocadas por disfuno do ndulo sinusal ou bloqueio aurculo-ventricular persistentes 3 semanas aps o transplante. 1. Incompetncia cronotrpica que dificulta a qualidade de vida no perodo ps-transplante tardio. 1. Bradiarritmias sintomticas entre a primeira e a terceira semanas aps o transplante. 1. Bradiarritmias assintomtcas e incompetncia cronotrpica tolerada. 2. Monitorizao da rejeio cardaca exclusivamente. 3. Bradiarritmias durante a primeira semana aps o transplante. Nvel de evidncia C

Classe IIa

Classe IIb

Classe IIl

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2. Pacing em condies especficas

2.1. Miocardiopatia hipertrfica
Recomendaes para pacing cardaco em caso de miocardiopatia hipertrfica
Classe Classe I Classe Ila Nenhuma. Bradicardia sintomtica induzida por beta-bloqueadores quando no so aceitveis terapias alternativas. Doentes com miocardiopatia hipertrfica refractria aos frmacos com gradiente significativo do TSVE, em repouso ou provocado, e contra-indicao para ablao septal ou miectomia. 1. Doentes assintomticos. 2. Doentes sintomticos que no apresentam obstruo TSVE. C Indicaes clnicas Nvel de evidncia

Classe Ilb

Classe III

TSVE = tracto de sada do ventrculo esquerdo

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3. Teraputica de ressincronizao cardaca em doentes com insuficincia cardaca

3.1. Introduo
Efeitos clnicos da teraputica de ressincronizao cardaca com base na evidncia
O tratamento moderno da insuficincia cardaca congestiva (ICC), para alm de aliviar os sintomas, prevenir a morbilidade major e reduzir a mortalidade, tenta igualmente prevenir a progresso da doena, especialmente a transio entre a disfuno VE assintomtica e a ICC declarada. Os efeitos clnicos da TRC a longo prazo foram primeiro avaliados em estudos no controlados, nos quais se mediram os benefcios continuados conferidos pelo pacing biventricular. Foram posteriormente efectuados ensaios multicntricos aleatorizados com tratamentos transversais ou paralelos, de forma a comprovar o valor clnico da TRC em doentes com ICC avanada e em casos de ritmo sinusal com ou sem indicaes para desfibrilhador cardioversor implantvel (CDI). Foram tambm publicadas meta-anlises. Os critrios habituais utilizados nos estudos foram: (i) ICC em classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA) apesar do tratamento farmacolgico ptimo (TFO); (ii) FEVE < 35%, dimetro telediastlico VE > 55 mm e durao QRS > 120 ou 150 ms.

3.2. Recomendaes
O pacing na insuficincia cardaca pode ser aplicado atravs de pacing biventricular ou, em casos seleccionados, pacing do VE isolado. As recomendaes seguintes tm em conta o pacing cardaco atravs de pacing biventricular para a insuficincia cardaca, uma vez que este modo de estimulao sustentado pelo maior conjunto de evidncia. Esta situao no exclui, no entanto, outros modos de pacing, como o pacing VE, para corrigir a dissincronia ventricular. A perturbao da conduo ventricular continua a ser definida de acordo com a durao QRS (QRS > 120 ms). Sabe-se que o atraso da conduo intra-ventricular pode no provocar dissincronia mecnica. A dissincronia definida como um padro localizado de descoordenao da contraco-relaxamento. Embora do ponto de vista terico possa ser mais apropriado utilizar a dissincronia mecnica do que o atraso na conduo elctrica, nenhum grande estudo controlado avaliou de forma prospectiva o valor da dissincronia mecnica nos doentes com insuficincia cardaca sob pacing para a insuficincia cardaca.

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Recomendaes para a utilizao da teraputica de ressincronizao cardaca com pacemaker biventricular (TRC-P) ou pacemaker biventricular combinado com um cardioversor desfibrilhador implantvel (TRC-D) em doentes com insuficincia cardaca Doentes com insuficincia cardaca sintomtica, em classes III-IV da NYHA apesar do tratamento farmacolgico ptimo, com fraco de ejeco do ventrculo esquerdo reduzida (FEVE < 35%), dilatao VE*, ritmo sinusal normal e complexo QRS alargado (> 120 ms). - Classe I: Nvel de evidncia A para TRC-P para reduzir a morbilidade e a mortalidade. - A TRC-D uma opo aceitvel para doentes com uma esperana de sobrevivncia e com um bom status funcional por um perodo superior a um ano; Classe I: Nvel de evidncia B. Recomendaes para a utilizao de pacing biventricular em doentes com insuficincia cardaca com indicao concomitante para pacing permanente Doentes com insuficincia cardaca sintomtica, em classes III-IV da NYHA, FEVE reduzida (FEVE < 35%), dilatao VE* e indicao concomitante para pacing permanente (primeiro implante ou upgrading de pacemaker convencional). - Classe IIa: Nvel de evidncia C.

Recomendaes para a utilizao de um cardioversor desfibrilhador implantvel combinado com um pacemaker biventricular (TRC-D) em doentes com insuficincia cardaca com indicao para um cardioversor desfibrilhador implantvel Doentes com insuficincia cardaca com indicao de Classe I para CDI (primeiro implante ou upgrading na substituio do dispositivo) que apresentam ICC sintomtica, em classes III-IV da NYHA apesar do TFO, com fraco de ejeco reduzida (FEVE < 35%), dilatao VE*, e complexo QRS alargado ( > 120 ms). - Classe I: Nvel de evidncia B.

Recomendaes para a utilizao de pacing biventricular em doentes com insuficincia cardaca com fibrilhao auricular permanente. Doentes com insuficincia cardaca sintomtica, em classes III-IV da NYHA apesar do TFO, com fraco de ejeco reduzida (FEVE < 35%), dilatao VE*, FA permanente e indicao para ablao da juno AV. - Classe IIa: Nvel de evidncia C.

* Dilatao do ventrculo esquerdo/ Foram utilizados critrios diferentes para definir a dilatao do VE em estudos controlados sobre TRC: dimetro tele-diastlico do VE > 55mm; dimetro tele-diastlico do VE > 30mm/m2, dimetro tele diastlico do VE > 30mm/m (altura).

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NOTAS:

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NOTAS:

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NOTAS:

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 2007 European Society of Cardiology Todos os direitos reservados. O contedo destas Recomendaes da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado unicamente para uso pessoal e educativo. No est autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. A autorizao pode ser obtida mediante apresentao de um pedido por escrito dirigido ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles Les Templiers 06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Renncia de responsabilidade: As Recomendaes da ESC expressam a opinio da ESC e foram elaboradas aps cuidadosa considerao das evidncias disponveis data da sua redaco. Os profissionais de sade so encorajados a t-las em considerao no exerccio da sua avaliao clnica. No entanto, as recomendaes no se devem sobrepor responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomarem as decises ajustadas com base nas circunstncias especficas dos doentes de forma individualizada, de mtuo acordo com cada doente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de sade verificar as regras e regulamentos aplicveis aos medicamentos e dispositivos mdicos data da prescrio do tratamento. 22

OB1 - d3932

 2007 EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. O contedo destas consiste numa adaptao das Recomendaes para pacing cardaco e teraputica de ressincronizao cardaca. (European Heart Journal 2007; 10 1093/eurheartj/ehm305) Para consultar o Texto Integral na European Heart Journal e Europace visite o nosso site: www.escardio.org

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