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Serie: Freudiana (LXXX)

Desde Freud a la actualidad

Las fobias
Para Freud la conceptualizacin de las fobias, as como la de la angustia, siempre constituy un problema. Si bien con la segunda teora de la angustia recapitul y puso al da estos dos temas, nunca dej completamente de lado su anterior concepcin sobre la angustia, y de alguna manera mantuvo tambin el lugar de las fobias en su obra. En los aos 1894-95 Freud se interes en diferenciar las neurosis de defensa (histeria, neurosis obsesiva y algunas

formas de paranoia) de las neurosis actuales (neurastenia y neurosis de angustia). El contenido de las neurosis de defensa tena que ver con ideas inaceptables a la conciencia y que por lo tanto eran reprimidas, o se efectuaba una "transposicin de afectos". En las neurosis actuales la caracterstica ms importante era la angustia. El problema se presentaba con las fobias. Estas ocurran en ambos tipos de neurosis y en todos los subgrupos. Fue entonces cuando Freud describi cuatro tipos de fobas: a) Fobias tpicas o primarias, que las consideraba como miedos heredados de la humanidad en general (no constituan necesariamente una

perturbacin). b) Fobias histricas, que constituan miedos de estmulo relacionados con recuerdos de situaciones traumticas reprimidas. c) Fobias obsesivas, que eran miedos que se basaban en el mecanismo de la "transposicin de afectos" de la neurosis obsesiva. d) Agorafobia y otras fobias contingentes, que surgan de las crisis de angustia, sin mecanismo psicolgico definido, crisis que a su vez eran elaboradas psquicamente de manera secundaria. Adems, en las agorafobias habra una regresin a etapas anteriores, pero no aclar acerca de cules eran las etapas anteriores a las

que se refera. Freud consider entonces las fobias como manifestaciones de desrdenes mentales, sin constituir una entidad diagnstica. Con el anlisis de Juanito, Freud (1905) describi la histeria de angustia como entidad nosogrfica que inclua todos los sndromes fbicos predominantes y la angustia conectada a estas fobias era independiente de la angustia difusa. Juanito era un nio de 5 aos que fue analizado por su padre y supervisado por Freud. La enfermedad comenz con un sueo de angustia en el cual "la madre se iba" (4 aos y medio). A los pocos das, yendo de paseo con su niera, hizo una crisis de angustia (se puso a llorar y quiso que lo llevaran de vuelta a la casa

diciendo que quera estar con su madre). Al da siguiente sali con la madre, pero estaba asustado y al volver a la casa le dijo a la madre que tena miedo que "un caballo lo mordiera". Al explicar el caso, Freud consider que la crisis de angustia y la consiguiente fobia era el resultado del exagerado amor hacia la madre y del consecuente y reprimido conflicto con el padre. Fue la represin el origen de la angustia y la fobia (proyeccin en el caballo) el resultado de su problemtica edpica. Con la segunda teora de la angustia (1926) la explicacin fue diferente. Si bien se activaron una serie de pulsiones (el deseo de tener a la madre para s, el deseo de hacer desaparecer al

padre como rival odiado, el deseo de ser amado por el padre, el deseo de hacer desaparecer a su hermana menor, vivida como rival), como en la explicacin anterior, estas fueron percibidas como pasibles de llevar a una situacin de peligro: el peligro de castracin por parte del padre. La angustia ya no era consecuencia de la represin, sino que estaba en el yo como seal de angustia. La seal de angustia activara los mecanismos defensivos (represin) que lo defenderan de estos deseos. De esta forma, inconcientemente se produjo un desplazamiento y todos estos deseos se proyectaron en un objeto externo simblicamente apropiado: el caballo. El temor a ser mordido por un caballo era el sustituto de ser devorado por el padre.

Pero no se ha ganado nada, porque un peligro interno ha sido sustituido por uno externo, aunque ahora este se puede evitar. Con relacin a la fobia del "Hombre de los Lobos", se trata tambin de una fobia a los animales. Freud, a partir de un sueo, pretende probar que la neurosis infantil tiene una causalidad traumtica, a saber una escena de seduccin pasiva. En ambos nios, adems de la aparicin de la fobia animal, la secuencia inmediata fue la manifestacin de un cambio espectacular de carcter. Lo que Freud no vio en Sergei, al que adems trat de adulto, fue la debilidad de sus objetos narcisistas, reforzadores de su identidad (padres enfermos,

nodriza para la cual Sergei ocupa el lugar de un nio muerto, gobernanta inglesa que lo separa de su nodriza). Su sntoma fbico no obtuvo respuesta en su ambiente, por lo cual su neurosis infantil tampoco pudo ser resuelta. Para Freud la diferencia entre la fobia de ambos nios era que en el segundo caso el animal que angustiaba no era de fcil percepcin, como el caballo, sino que era conocido a travs del relato y la imagen. Esto haca que fuera ms difcil de simbolizar y desplazar su conflicto en l (Birraux, 1997). Adems el episodio de ansiedad haba surgido no despus de una crisis de angustia, sino de un sueo, ms bien de una pesadilla. De acuerdo con la autora de referencian eso plantea ms

precisamente la cuestin de la relacin de la fobia con la posibilidad de pensar. (Ver ms adelante la posicin de Birraux respecto a las fobias). Sin embargo, las tempranas ideas de Freud sobre la angustia y las fobias persistieron a lo largo de su obra. En cuanto a las fobias, abord principalmente las fobias infantiles animales, y la agorafobia en menor grado. La idea de la angustia como energa permaneci de modo central en su teora, a pesar de la revisin de 1926, y tambin el mecanismo de los sntomas fbicos. La raz del porqu de las diferentes fobias y de su formacin, as como su relacin con la angustia, nunca quedaron del todo aclaradas.. En la literatura psicoanaltica

actual se distinguen las fobias del desorden fbico, que es una nosologa diagnstica. El desorden fbico o neurosis fbica implicara: 1) fobia o fobias que constituyen la manifestacin ms prominente de dicho desorden; 2) no forman parte de una condicin psicopatolgica ms abarcativa (esquizofrenia, trastorno bipolar, organizacin fronteriza); 3) produce algn tipo de incapacidad funcional. Cumpliendo estos requisitos, se describen las fobias infantiles y el sndrome agorafbico. El miedo de ser envenenado, el miedo de volverse loco, el miedo a los grmenes o la suciedad, el miedo a volverse homosexual, a las ideas, a la enfermedad, tendran que ver con miedo o fobias pero no constituiran una entidad diagnstica, aun si

persistieran a travs del tiempo. Lo mismo sucede con ciertos aspectos del sindrome obsesivo compulsivo que a menudo se refieren como fobias, como por ejemplo el miedo a los grmenes o a la suciedad. Volviendo a los desrdenes fbicos, las fobias infantiles son un trastorno de la niez que aparece frecuentemente, tanto en varones como en nias, as como el sndrome agorafbico, en adolescentes o jvenes adultos, especialmente en mujeres. Las fobias infantiles aparecen entre los 18 y los 24 meses, y surgen tambin muy a menudo sntomas de angustia difusa, anteriores a la fobia propiamente dicha. A medida que el desarrollo contina, estas fobias pueden o no desaparecer.

Constituyen formaciones de compromiso en las que la angustia aparece asociada a la prdida de objeto, prdida de amor o angustia de castracin, y el que va a ser causa del acontecimiento temido cambia de la persona amada a un objeto externo sustituto, junto a la angustia correspondiente. No hay una explicacin de por qu en los nios pequeos las fobias aparecen frente a animales grandes, mientras que en nios mayores el objeto de la fobia son animales pequeos. Respecto de la fobia escolar, no se ha encontrado un espacio de definicin. (Birraux, dem). Si otorgamos a las fobias de objeto identificable la significacin de alguna cosa en comn, al menos mnimamente, vemos que la

escuela elude esa exigencia. La escuela es un espacio abierto, pero estn tambin los docentes, los alumnos, los objetos inanimados y muy especialmente, un lugar donde se impone la obligacin de pensar. La fobia llamada escolar puede ser una agorafobia, o miedo al transporte, a la piscina, al cuerpo exhibido durante la educacin fsica, a algunos objetos inocentes, o el miedo a pensar. El sndrome agorafbico se caracteriza por la angustia referida a una cantidad de miedos concientes y medidas preventivas. Puede comenzar gradualmente o con una crisis de angustia, y estas crisis pueden seguir producindose o no a lo largo de la enfermedad. Aparece junto a estados depresivos y el miedo a perder el control, de

alguna forma. En general surge cuando la persona, debido a las presiones sociales, se siente obligada a tomar decisiones con respecto a su vida adulta (entrar a facultad, casarse, tener un hijo). El fracaso de estos proyectos lo lleva a regresar a temores o estados mentales anteriores, en los que se reactivan situaciones traumticas de la niez, experimentadas como peligros reales. Se observan tendencias masoquistas y un severo supery. La escuela kleiniana de psicoanlisis plantea en este sndrome, as como en fobias muy limitantes, como el miedo al envenenamiento o a las muchedumbres, que se reactivaran angustias paranoides tempranas y mecanismos de defensa primitivos, como la disociacin, la negacin y la

identificacin proyectiva masiva. Varios autores (ver monografa de Weiss, 1964) mencionan la necesidad, en algunos pacientes, de medidas protectoras como bastones, libros, carritos, animales domsticos y anteojos oscuros, para hacerles ms soportable salir a la calle y que, de acuerdo con estos autores, constituiran un referente yoico. Mientras que la claustrofobia puede ser integrada al sndrome agorafbico, no sucede lo mismo con la eritrofobia, la cual aparece como claramente diferente de la agorafobia y de las fobias infantiles de la infancia. En general se trata de pacientes socialmente inhibidos por el temor de que las personas los observen y que por lo tanto se

ruborizan. Tendran importantes rasgos narcisistas y a menudo presentan ideas muy cercanas a la paranoia. Tambin tienen una conflictiva exhibicionista/voyeurstica importante. La sudoracin patolgica de las manos y/o la cara es bastante similar a la eritrofobia, ambas formando parte de la clasificacin del DSM IV de las "fobias sociales". Tendran estos pacientes caractersticas similares a los pacientes con eritrofobia, pero en grado menos severo. La fobia social puede ser limitada o generalizada (Gabbard, 2002) y tiene una alta tasa de comorbilidad (69% a lo largo de la vida), estando presentes los principales trastornos comrbidos (otros trastornos de ansiedad,

depresin, rasgos paranoides, etc.) En ausencia de comorbilidad es raramente tratada por profesionales de la salud mental. Lo que se describe de estos pacientes es que han internalizado representaciones de padres, cuidadores o hermanos que los avergenzan, critican, ridiculizan, humillan o abandonan. El pudor y la vergenza son los estados afectivos centrales y el terapeuta que sintoniza mejor estos afectos tiene mayor posibilidad de establecer una alianza teraputica con el paciente. La fobia a las araas, si bien surge en la niez, parece tener un significado diferente a otras zoofobias infantiles. Los casos informados de aracnofobia aparecen en pacientes severamente perturbados,

adultos fronterizos o esquizofrnicos, a menudo con enfermedades psicosomticas. En general la araa sera una representacin de una madre peligrosa (oralmente devoradora y analmente castradora) y se piensa que estas fobias surgiran durante la etapa anal. Una investigacin realizada por Birraux y col. (citada en el antedicho trabajo de la autora, 1997) mostr que en los pacientes que manifiestan trastornos fbicos, las fobias aparecen en situaciones particulares en los cuales existe un impedimento para poder pensar y sobrevivir. Mallet (1961) plantea la hiptesis de un punto cero de la fobia, originada en el terror nocturno y en la pesadilla.

Lo describe as: un estado de desamparo somato-psquico inconmensurable, una falla de la capacidad representativa, una funcin de la fobia que participara en lo que el sujeto puede hacer con su existencia cuando las referencias interno/externas desaparecen. De esta manera la fobia surgira cuando aparece un sentimiento de fragilizacin de la existencia, de manera crtica o por acontecimientos que muestran al sujeto su precariedad frente a la vida. En general los psicoanalistas concuerdan en que las fobias de la primera infancia y de la adolescencia no dan lugar a evoluciones patolgicas. Las fobias participaran de un movimiento fundamental de

estructuracin progresiva cuando el funcionamiento psquico arcaico es requerido para una buena evolucin, aunque los resultados favorables no son una total garanta de futuro (ejemplo del Hombre de los Lobos). En los adolescentes, en la mayora de los casos, las fobias son transitorias, aunque en coyunturas excepcionales desencadenan una evolucin posterior severa. La fobia en la adolescencia podra verse como un paradigma de cualquier negociacin narcisista-libidinal, ilustrando los efectos de la oscilacin de los investimentos del yo en el objeto por intermedio de la calidad y naturaleza del objeto perseguidor. Las fobias en los adultos estn todas parcialmente vinculadas

con la amenaza de la integridad narcisista; por ejemplo despus de una enfermedad, de una prdida, de una separacin, cuando no han sido metabolizadas estas situaciones traumticas La fobia surge en todos los momentos crticos de la existencia, y en particular cuando la amenaza que se cierne sobre el ser humano vuelve a actualizar el riesgo de angustias primitivas y de abandono, es decir, cuando los cimientos narcisistas se ponen en juego. "El fbico", dice F. Perrier (1964) "no tiene lugar en la constelacin edpica. Se manifiesta en la neurosis infantil cuando la triangulacin y las amenazas de inexistencia se reactivan. De esta manera la angustia en la fobia expresa un peligro que el yo siente.

De dnde proviene la angustia si no es de esta experiencia de omnipotencia absoluta que se encuentra en el origen del sujeto psquico? Qu hacer con ella? Convertirla en temor, tratarla como amenaza externa, vincularla con una representacin que racionaliza su aparicin? La fobia para este autor francs es la expresin del deseo del sujeto de encontrar representaciones para su vida pulsional peligrosa y amenazante y que sin ellas se expresara posiblemente en actos agresivos y en destructividad. Existe sin duda un gradiente de manifestaciones fbicas que depende de la relacin existente entre los referentes del yo y los de los objetos significativos; pero "el hecho fbico es siempre una

tentativa de elaboracin de un conflicto interno, la funcin fbica como estructura da prueba de un deseo del sujeto por mantener un sentimiento de continuidad y existencia que se le escapa, buscando el recurso de imgenes de objetos que le permiten pensar sobre s mismo". Tratamiento Algunos de los casos de agorafobia muestran alivio del sntoma despus de unos meses, pero otros solo despus de muchos aos de anlisis (Compton, 1002). Algunos presentaron otros tipos de sntomas durante el anlisis, como crisis histricas, por ejemplo, mientras que otros luego desarrollaron depresiones o neurosis obsesivas.

La impresin general sobre el tratamiento de estos pacientes en la literatura psicoanaltica es que los sntomas tienden a mejorar durante el curso del anlisis, pero en perodos muy variables y con tendencia a recurrir. Los estados depresivos son a menudo un problema antes, durante y despus del tratamiento. Los cambios que ocurren en el tratamiento, por lo menos al comienzo, parecen estar relacionados con la alteracin del tono afectivo de la relacin con el analista; es decir, si el afecto que surge es predominantemente afectivo/ertico: la "cura por transferencia" ocurre temporariamente. Sin embargo, esto puede tener un significado ms duradero de lo que sugiere el trmino "cura por transferencia". La voz del terapeuta puede tener

el mismo efecto reasegurador que el psicofrmaco. El papel de la exposicin a la situacin temida solo lo mencionan Freud y Katan, pero fue considerada esencial por ambos. La investigacin de otros informes futuros deberan clarificar ms esta cuestin. De acuerdo con Gabbard (2002), los pacientes con trastornos de angustia (ataques de pnico, fundamentalmente) requieren una combinacin de famacoterapia y psicoterapia. Aun cuando los pacientes con crisis de angustia y agorafobia tienen sus sntomas controlados farmacolgicamente, suelen ser renuentes a aventurarse de nuevo a salir al mundo y pueden requerir intervenciones psicoteraputicas para ayudarlos

a sobreponerse a ese temor. Ambas cosas pueden ayudar a reducir las recadas en pacientes con estos trastornos. Los pacientes del estudio de Wiborg y Dahl (1996) fueron randomizados en tratamientos de nueve meses de clorimipramina sola y nueve meses de clorimipramina combinada con quince sesiones semanales de terapia dinmica breve. Al ser evaluados a las veinte semanas (libres de crisis de angustia), los integrantes del grupo A, de "solamente medicacin" tenan un ndice mayor de recadas cuando fueron evaluados al final del tratamiento. Los investigadores sugirieron que la terapia dinmica breve poda reducir la vulnerabilidad psicosocial relacionada con el trastorno de angustia. Algunos pacientes se resisten a

tomar la medicacin por el temor a ser estigmatizados como enfermos mentales, por lo que se necesita la intervencin psicoteraputica para ayudarlos a entender y eliminar esa reserva con respecto a la farmacoterapia. La presencia de trastornos de la personalidad, particularmente en los del grupo B (antisocial, fronterizo, narcisista, histrinico), ha demostrado que la medicacin afecta adversamente los resultados del tratamiento, y se requieren siempre abordajes psicoteraputicos adems de la farmacoterapia. En cuanto a las fobias, se benefician de un abordaje dinmico, adems de la medicacin. Es comn que los agorafobicos necesiten otra

persona significativa, progenitor o cnyuge, para concurrir a la terapia. La evaluacin de cmo la fobia encaja dentro de la red de relaciones del paciente debe ser realizada y seguida cuidadosamente. Por ejemplo, en una mujer agorafbica, que necesita la compaa de su marido al salir, cuando el sntoma desaparece, esto puede desestabilizar a la pareja, en tanto el marido se sienta inseguro de que su mujer salga sola y busque as otros hombres. y prefiera tenerla recluida en la casa. . Raquel Morat de Neme
REFERENCIAS

BIRRAUX, A. (1997) La fobia, estructura originaria del p COMPTON, A (1992) The Psychoanalytic View of Fobias GABBARD, G. (2002) Psiquiatra dinmica en la prctica FREUD, S. (1895) Neurosis de angustia, SE (1894-96). (1905) Anlisis de una fobia (Juanito), SE " (1918) Anlisis de una neurosis infantil (el Hombre de " (1926) Inhibicin, sntoma y angustia, SE LAPLANCHE, J y J.B. PONTALIS(1971) Diccionario de ps

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