CUIDADOS DE ENFERMERA EN LA ATENCIN AL PARTO FISIOLGICO

LETICIA PICO DE LAS HERAS Matrona (Enfermera especialista en Obstetricia y Ginecologa) y Psicloga

TCNICA DEL PROYECTO FUDEN EN LA UNIDAD DE ENFERMERA

SAN SALVADOR - EL SALVADOR, 2011

Hacer el bien es como vestir al alma de fiesta. Y en todos los casos, es ms bendecido quin da que quin recibe. As pues, nuestra salud se basa tambin en el bienestar de los dems." Stella Maris Maruso

NDICE DE CONTENIDOS
INTRODUCCIN ..4 OBJETIVOS...5 GLOSARIO.6 CONCEPTO PARTO FISIOLGICO O NORMAL..7 ETAPAS DEL PARTO: FISIOLOGA Y CUIDADOS DE ENFERMERERA.8PRIMERA FASE DEL PARTO O PERIODO DE DILATACIN..11-33 FISIOLOGA DE LA PRIMERA ETAPA DEL PARTO.....11-14 CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PERIODO DE DILATACIN..14-33 o Valoracin inicial de enfermera, exploracin de la mujer y del feto en el ingreso de parto...15-18 Anamnesis Medicin de signos vitales Exploracin abdominal - Altura uterina - Maniobras de Leopold - Monitorizacin de la frecuencia cardiaca fetal y de la dinmica uterina - Exploracin genital Valoracin del riesgo y del Ingreso o Cuidados de enfermera encaminados a satisfacer las necesidades fsicas y emocionales de la mujer durante el periodo de dilatacin18-21 o Seguimiento de la progresin de la dilatacin21-31 Posicin y movimientos durante la fase de dilatacin, Exploracin vaginal, Monitorizacin de la FCF Monitorizacin de la Actividad uterina, Control de constantes vitales Rotura de la bolsa amnitica: amniorrexis espontnea y electiva Estimulacin de oxitocina o Registro de la evolucin del parto: Partograma..31-33

SEGUNDA FASE DEL PARTO O PERIODO EXPULSIVO.34-44 FISIOLOGA DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO34-37 CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO.37-44 o La preparacin..38 o La posicin....39 o Asistencia al parto espontneo40-43 Control de la progresin del periodo de expulsin Los pujos La proteccin del perin Extraccin de la cabeza Salida de los hombros Desgarros perineales y episiotoma.

TERCERA FASE DEL PARTO O PERIODO DE ALUMBRAMIENTO...45-49

FISIOLOGA DE LA TERCERA ETAPA DEL PARTO..45 CUIDADOS DE ENFERMERA DURANTE EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO...46-48

BIBLIOGRAFA50-52 ANEXOS : LISTA DE TABLAS, FIGURAS Y ANEXOS

- LISTA DE TABLAS:
Tabla I: Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto. Tabla II: Duracin de cada etapa del parto. Tabla III: Duracin de la primera fase del parto. Tabla IV: Caractersticas diferenciales de las contracciones del verdadero y falso trabajo de parto. Tabla v: Signos vitales a revisar durante la primera etapa del parto. Tabla VI: Resumen de los cuidados de Enfermera durante el periodo de dilatacin. Tabla VII: Resumen cuidados de enfermera durante el perodo expulsivo Tabla VIII: Resumen intervenciones de enfermera en el alumbramiento

LISTA DE IMGENES:
Imagen I. Etapas del Parto. Imagen II: Borramiento y dilatacin cervical. Imagen III: Esquema de la altura uterina durante la gestacin. Imagen IV: Maniobras de Leopold. Imagen V: Planos de Hodge. Imagen VI: Posicin occpito anterior u occpito pbica. Imagen VII: Rotacin de la cabeza fetal. Imagen VIII: Tcnica de palpacin abdominal. Imagen IX: Rombo de Michaelis Imagen X: Partograma modificado segn la OMS. Imagen XI: Descenso Imagen XII: Flexin Imagen XIII: Rotacin interna Imagen XIV: Extensin Imagen XV: Rotacin externa Imagen XVI: Mecanismo del parto Imagen XVII: Parto en cuclillas Imagen XVIII: Salida de los hombros. Imagen XIX: Tipos de episiotoma.

ANEXOS:..53-61
Anexo I: Riesgo obsttrico....53 Anexo II: Historia Clnica de embarazo...54 Anexo III: Posiciones que puede adoptar la mujer durante el perodo de dilatacin.55-58 Anexo IV: Partograma59 Anexo V: Ventajas y posiciones que puede adoptar la mujer durante el expulsivo..60-61

INTRODUCCIN
La situacin de Salud Sexual y Salud Reproductiva en El Salvador se caracteriza por altas tasas de mobimortalidad materna, perinatal e infantil. Como sabemos, la mortalidad materna es un problema enraizado en la pobreza extrema y la exclusin social femenina, unido a un abordaje inadecuado de los riesgos reproductivos y al incumplimiento de los derechos sexuales. As mismo, es importante recordar que estas muertes afectan el ncleo de la familia, no solo por la muerte de la madre sino tambin porque se aumenta en un 50% la probabilidad de que sus hijos menores de cinco aos fallezcan despus de ellas. En respuesta a esta situacin, el presente documento nace en el marco de un proyecto de cooperacin entre FUDEN y ANES, con la pretensin de ser una gua tcnica encaminada a responder las necesidades formativas del personal de enfermera en la atencin integral de la embarazada y su acompaante en el momento del parto. Esperamos que el manual pueda ser una herramienta de trabajo que permita incidir en el cumplimiento del quinto Objetivo del Milenio. La Declaracin del Milenio (ODM) es uno de los compromisos asumidos por el Estado salvadoreo para mejorar la calidad de vida de las mujeres y disminuir los casos de morbimortalidad materna perineonatal. Consideramos que para intentar alcanzar este objetivo, toda mujer debe ser atendida por personal con conocimiento tcnico-cientfico actualizado y orientado a ofrecer servicios de calidad con atencin humanizada. En este sentido, el texto defiende el derecho que tienen toda mujer y su familia a ser informados y respetados en la toma de decisiones que ayuden a dar respuestas a sus necesidades, garantizando su protagonismo durante la atencin de su propio parto. Durante los ltimos tiempos se est produciendo en El Salvador un cambio conceptual en la asistencia al parto. Este cambio tiene como eje fundamental la institucionalizacin del parto. Es indudable que la atencin hospitalaria del parto est permitiendo que el nacimiento sea un proceso ms seguro. Sin embargo, somos conscientes de que este hecho tambin est trayendo consigo un abanico de prcticas ideadas para iniciar, acelerar y adaptar el proceso fisiolgico del parto a la rutina hospitalaria. Este documento trata de describir, a la luz de la evidencia cientfica, los cuidados del personal de enfermera ante una evolucin normal del parto (El tratamiento de partos fuera de la normalidad no es el propsito de este texto.) Basndonos en la premisa de que en el parto normal debe existir una razn vlida para interferir con el proceso natural, el objetivo de los cuidados de enfermera expuestos a continuacin, tratan de lograr el mayor bienestar materno y fetal, con el menor nivel posible de intervencin. De esta forma y para garantizar una atencin preventiva y oportuna, se han priorizado las necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales de las mujeres. Consideramos este modo de atencin como la va nica para reducir no slo los niveles de mortalidad sino tambin de morbilidad materna y perinatal, que como ya mencionamos, estn mermando el desarrollo del pueblo salvadoreo.

OBJETIVOS EN EL CUIDADO DEL PARTO FISIOLGICO

GENERALES
Fortalecer los conocimientos, habilidades y destrezas del personal de enfermera atencin al parto normal con calidad y calidez. Fomentar la habilidad de observacin y respeto por la fisiologa en la atencin hospitalaria al parto normal, evitando toda intervencin innecesaria y perjudicial. Empoderar al personal de enfermera como futuras facilitadoras, convirtindolas en los agentes educativos de referencia para su comunidad.

ESPECFICOS
Definir el concepto de parto fisiolgico o normal. Describir los procesos fisiolgicos que ocurren en el trabajo de parto. Describir el proceso de valoracin e intervencin de enfermera en el proceso del parto, promoviendo el uso de prcticas clnicas basadas en evidencias clnicas. Establecer lneas bsicas para una atencin integral y humana a la embarazada y su familia, de tal manera que al sentirse protagonistas y responsables, vivan el parto como acontecimiento nico y satisfactorio. Identificar y manejar oportunamente las eventuales complicaciones que surjan en el proceso. Proporcionar el mayor bienestar fsico y emocional para la madre y el recin nacido, sin renunciar a las posibilidades de control y rapidez de actuacin que se ofrecen en la atencin hospitalaria del parto Fomentar el desarrollo de investigaciones orientadas a mejorar los modelos de provisin de servicios para la atencin a la mujer. Promover la interaccin precoz y la formacin del vnculo de los padres con su hijo/a.

GLOSARIO:
ANAMNESIS: Informacin proporcionada por el propio paciente al mdico durante una entrevista clnica, con el fin de incorporar datos personales y familiares en la historia clnica del paciente. AMNIORREXIS: Rotura de las membranas. Es lo que habitualmente llamamos rotura de bolsa o romper aguas. Puede suceder de forma espontnea o provocada por el personal sanitario. BORRAMIENTO DEL CRVIX: Fenmeno de acortamiento del conducto cervical hasta alcanzar las condiciones del inicio del parto (3-4 cm, centrado y blando). DILATACIN: Grado de apertura del orificio cervical, pasando de estar cerrado hasta alcanzar los 10 cm. DISTRS FETAL: Sinnimo de sufrimiento fetal agudo (SFA). Se refieren al estado que altera la fisiologa fetal, generalmente causado por un dficit de oxgeno, antes o durante el parto, poniendo en riesgo la vida del feto. Se asocia a situaciones de insuficiencia en la circulacin tero-placentaria, compresin del cordn umbilical y complicaciones fetales como la sepsis o las hemorragias. FCF: Frecuencia Cardaca Fetal. Nmero de latidos del 120 y 160 latidos por minuto.
corazn

fetal en un minuto, oscila entre

HIPERDINAMIA: Contracciones del tero excesivamente intensas. OXITOCINA: Hormona relacionada con los patrones sexuales y con la conducta maternal. Durante el parto permite la contractibilidad uterina. Posteriormente favorece el enamoramiento entre la madre y el hijo. PARTOGRAMA: Herramienta de trabajo que permite realizar una adecuada evolucin del trabajo de parto y reducir el nmero de intervenciones, as como registrar todos los datos que pueden ser de inters en la evolucin del proceso. PRESENTACIN FETAL: Polo fetal que se encuentra en contacto con la pelvis materna. PRDROMOS: Deriva del griego prdrmow, que significa el predecesor de un evento . En medicina, un prdromo se refiere a los signos y sntomas que preceden a las manifestaciones agudas, en este caso, al parto. Se caracterizan porque la gestante comienza a sentir contracciones o molestias que an no son regulares y el cuello del tero no tiene modificaciones o no llega a los definidos para el trabajo de parto, (cuello borrado y 3-4 cm. de dilatacin). VDRL: En ingls, Venereal Disease Research Laboratory. Prueba serolgica para la deteccin de la sfilis. Mide los anticuerpos que pueden ser producidos por el Treponema

pallidum, la bacteria causante de esta enfermedad. Un VDRL positivo puede sugerirnos pero no afirmarnos el diagnstico de sfilis, por lo que debe evaluarse en combinacin con la historia clnica del sujeto y sus antecedentes epidemiolgicos

CONCEPTO DE PARTO FISIOLGICO O NORMAL

Segn la OMS, se define el Parto Normal como el trabajo de parto de una gestante sin factores de riesgo1 durante la gestacin, que se inicia de forma espontnea, en presentacin ceflica, entre la 37-42 semana y que tras una evolucin fisiolgica de la dilatacin y el parto, termina con el nacimiento de un recin nacido normal que se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina. El alumbramiento y el puerperio inmediato deben, igualmente, evolucionar de forma fisiolgica. Al mismo tiempo, el parto constituye una vivencia nica en la vida de la mujer y la pareja. Por eso, la atencin hospitalaria debe garantizar las condiciones asistenciales, posturales o ambientales que sean respetuosas con el proceso fisiolgico del parto y los deseos de la mujer, a la par que permitan realizar una vigilancia exhaustiva del estado materno y fetal. Se considera el parto normal como el nico tipo de parto que es susceptible de ser atendido con el mximo respeto a la fisiologa del mismo, realizando, por tanto, el menor nmero posible de procedimientos invasivos. Sin embargo, como el parto y alumbramiento de muchas gestantes catalogadas como de alto riesgo tienen un curso normal, numerosas recomendaciones de este documento pueden ser aplicadas al cuidado de estas mujeres.
Consideremos factores de riesgo a las edades extremas en la mujer, la paridad, enfermedades aadidas, la falta de educacin (analfabetismo o baja escolaridad), mitos perjudiciales arraigados en la cultural, bajo nivel econmico, (Para una descripcin ms detallada consultar el ANEXO I)

IMPORTANTE: Una gestante que se supone tendr un parto normal por considerarse de bajo riesgo, cuando comienza el parto puede en cualquier momento tener un parto complicado. Por otra parte, muchas gestantes catalogadas de alto riesgo tienen un parto y alumbramiento exento de complicaciones. Por tanto, podemos considerar la atencin al parto bajo el concepto general de que el nacimiento es un proceso fisiolgico, en el que slo se debe intervenir para corregir desviaciones de la normalidad. Un diagnstico incorrecto del trabajo de parto puede conducir a estados de ansiedad e intervenciones innecesarias.
comienzo del parto. (OMS, Ginebra NO 1996) La evaluacin de los riesgos debemos percibirla como una medida nica y esttica, sino que es un procedimiento CONTINUO durante todo el embarazo y el parto. En cualquier momento pueden aparecer complicaciones que requieran de una atencin especializada. Generalmente entre un 70 a 80 % de todas las gestantes se pueden considerar como de bajo riesgo al

ETAPAS DEL PARTO

El parto es un fenmeno dinmico en el tiempo, pero por motivos estrictamente descriptivos se considera subdividido en tres periodos (en algunos manuales se aade una cuarta etapa referida al post alumbramiento). Debemos considerar que existen tantos tipos de partos como mujeres que dan a luz. Por ello, lejos de someter el proceso de parto a rgidos estndares, debemos considerar siempre que los tiempos que se establecen en cada una de las etapas como una mera orientacin. Primera Etapa del Parto o Perodo de Dilatacin : Esta etapa comienza con el inicio del parto y termina con la dilatacin completa. Consta de dos fases: fase latente y activa Segunda Etapa del Parto o Perodo de Expulsivo : Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Tercera Etapa del Parto o Perodo del Alumbramiento : Lapso que media entre el nacimiento del recin nacido (RN) y la expulsin de la placenta. IMAGEN I

IMAGEN 1. Etapas del Parto. Fuente: http://sacaleches.net/etapas-del-parto/ 6 Mayo 2011.

Los signos preliminares del parto pueden ser: Contracciones irregulares: Pueden durar poco rato o continuar durante horas antes de desaparecer o convertirse en las contracciones de parto. Expulsin del tapn mucoso: Flujo vaginal viscoso, a veces sanguinolento. Prdida de lquido amnitico por la vagina. Provocada por una pequea rotura de las membranas. Inicio del borramiento y ablandamiento del crvix , especialmente en multparas.

Este conjunto de signos y sntomas se consideran prdromos y tienen lugar das antes de la aparicin del trabajo de parto. Los prdromos no se consideran verdadero trabajo de parto. Consideramos que una mujer est de parto cuando presenta contracciones uterinas regulares que provocan la dilatacin progresiva del cuello uterino. Es decir, se cumplen estas tres condiciones: Hay actividad uterina regular, 2 o ms contracciones en 10 minutos. El cuello uterino presenta signos de maduracin (ablandamiento y borramiento). Se ha iniciado la dilatacin cervical. Para finalizar esta breve introduccin, presentamos una tabla orientativa sobre el diagnstico de cada etapa del parto (Tabla I), as como de la duracin de cada etapa (Tabla II) TABLA I Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto
Signos y Sntomas Periodo Fase Cuello uterino no dilatado Falso trabajo de parto Prdromos Cuello uterino dilatado menos de 4 cm. Primer Estadio del Parto Latente Cuello uterino dilatado 4-9 cm. Tasa de dilatacin 1cm./h Primer Estadio del Parto Activa Comienzo descenso cabeza fetal Cuello uterino dilatado (10 cm.) Segundo Estadio del Parto Temprana (no expulsiva) Continua el descenso fetal No hay deseos de empujar Cuello uterino dilatado (10 cm.) Segundo Estadio del Parto Avanzada (expulsiva) La parte fetal que presenta llega al suelo de la pelvis La mujer tiene deseos de empujar * El tercer periodo del parto comienza con el parto del beb y termina con la expulsin de la placenta
Tabla I: Diagnostico del periodo y la fase del trabajo del parto. Fuente: Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para matronas y mdicos. 2002.

TABLA II

Tabla II. Duracin de cada etapa del parto. Fuente: SEGO. Fundamentos de Obstetricia. Madrid, 2007.