Dispepsia Funcional Dr.

Luis Alberto Medina Lahidalga Resea histrica Patterson, en el ao 1965, y Hafter, en 1975, describieron molestias gstricas sin hallazgos objetivos a las que el primer autor propuso denominar enfermedad funcional del estmago; sin embargo, no definieron un sndrome con identidad nosolgica. Durante esa poca, todos los sntomas de la enfermedad funcional gastrointestinal fueron agrupados como una sola identidad, sinnimo de sndrome de colon irritable, sin intentar establecer la variedad o nivel del tubo digestivo donde se originaban los sntomas. Es cierto que en ocasiones es difcil discriminar el sitio de origen en el tubo

digestivo y que a veces se superponen sntomas de un sector con los de otro, pero, en general, existen modelos de perfil homogneo, con sntomas predominantes, que se pueden reconocer en la anamnesis. Hace 25 aos, aproximadamente, surgi mi inters por estudiar la funcin motora gstrica en un grupo de pacientes con sntomas que parecan originarse en el estmago, sin que fuera posible detectar una causa orgnica de ellos, cuadro que, junto a Goic, denomin dispepsia funcional de origen gstrico. En ese estudio, con la idea de encontrar alteraciones de la motilidad gstrica que explicaran la causa de los sntomas, se tom un grupo bien definido de pacientes a los que se les efectu, previo consentimiento informado, una manometra gstrica y un estudio de vaciamiento gstrico, teniendo como antecedente la experiencia en estudios de la funcin motora gstrica con registro de la motilidad antral en diversas enfermedades, que se haba perfeccionado en la Clnica Mayo. En un artculo de revisin publicado en 1982 por este equipo, se comunicaron los primeros resultados en el estudio de motilidad y vaciamiento gstrico en diabticos, vagotomizados y pacientes con dispepsia funcional. En esa poca, ya se saba que la motilidad gastrointestinal depende de la actividad elctrica, que se genera en el estmago proximal en forma sostenida, sin ondas, mientras que en el estmago distal, la actividad elctrica es bien definida, con variaciones cclicas del potencial, en forma de ondas lentas de frecuencia fija, de tres ciclos por minuto, que constituye el ritmo elctrico basal,

determinado por un marcapaso situado en el cuerpo gstrico. Todo este potencial elctrico de base se propaga hacia ploro y duodeno, siempre en forma antergrada. El umbral de excitacin motora muscular es bajo en el estmago proximal y se genera una contraccin tnica lenta y sostenida. En el estmago distal, el umbral de excitacin es ms elevado y es necesario que el potencial de plateau aumente hasta una cierta altura para que se produzcan contracciones gstricas. Para que se produzcan contracciones en el estmago, es preciso que haya potenciales de accin, y como ellos se basan en las ondas lentas del ritmo elctrico basal, ste fija en no ms de tres contracciones por minuto la capacidad mxima de contraccin del estmago. Actividad motora gstrica Los movimientos y contracciones en el estmago dependen de un modelo basal de actividad organizada. La actividad motora gstrica antral tiene tres fases en ayunas o perodo interdigestivo: fase I, sin contracciones; fase II, en que aparecen contracciones de frecuencia variable y ritmo irregular; fase III, de intensa actividad contrctil, cuando el estmago se contrae a su frecuencia mxima de tres contracciones por minuto. En el grupo de voluntarios normales, con un registro de motilidad antral de tres horas de duracin, se present un promedio de 1,4 fases III de complejo motor interdigestivo, en un lapso de 180 minutos. Con la ingestin de una comida mixta, de slidos y lquidos, se

interrumpen los complejos motores interdigestivos y aparecen contracciones continuas, rtmicas e intensas, durante un lapso de una a dos horas. En el registro de actividad motora antral de tres horas de duracin, tanto en ayunas como postprandial, se puede expresar la motilidad antral, de acuerdo al nmero y amplitud de las contracciones antrales en un tiempo determinado, con lo que se calculan los ndices de motilidad y las caractersticas de la fase III, el nmero de fases III en un tiempo determinado y la migracin del complejo. Por su parte, la actividad motora fndica se relaciona de manera fundamental con el vaciamiento gstrico de los lquidos. El vaciamiento de la fase slida depende de una motilidad antral normal. Los slidos no digeribles, de tamao grande, permanecen parcialmente en el estmago, hasta el retorno de la fase III del complejo motor interdigestivo, que efecta un barrido con sentido distal, un verdadero mecanismo de limpieza del tubo gastrointestinal. Para que haya un vaciamiento adecuado, debe existir una gradiente de presiones entre estmago y duodeno. En aquella poca ya se haban descrito varias enfermedades asociadas con un vaciamiento gstrico retardado o gastroparesis, disrritmia mioelctrica antral y disfuncin motora antral; algunas de estas alteraciones eran idiopticas: no se detectaba dao estructural ni causa que explicara dichas alteraciones.

Las alteraciones del vaciamiento gstrico de los slidos podan manifestarse clnicamente como una retencin gstrica, con vmitos caractersticos y baja de peso, o bien podan asociarse con sntomas sin explicacin, como molestia epigstrica, distensin, plenitud postprandial y saciedad precoz, asociados en algunas ocasiones con regurgitacin y pirosis. Estudio del vaciamiento y motilidad gstrica En 1981 se public el estudio de dispepsia funcional de origen aparentemente gstrico, titulado Estudios preliminares del vaciamiento y motilidad gstrica (Medina), que se efectu en pacientes con anamnesis compatible, con examen fsico, perfil bioqumico, hemograma y velocidad de sedimentacin normales, ausencia de lesiones en esfago, estmago y duodeno, establecida con panendoscopa, sin patologa biliar segn colecistografa, primero, o ecotomografa abdominal, posteriormente. En algunos casos se realizaron otros exmenes para descartar afecciones digestivas estructurales. Ninguno de los pacientes tena antecedente de ingesta excesiva de alcohol ni uso de frmacos que pudieran provocar sntomas. Se exigi un control clnico por lo menos durante un ao, con una pauta diseada con anterioridad. Se seleccionaron para el estudio 40 pacientes: 21 hombres y 19 mujeres, cuyas edades fluctuaban entre los 21 y los 49 aos, con un promedio de 34 aos. El sntoma principal presente en todos ellos fue dolor o molestia epigstrica, que se present casi a diario, durante perodos prolongados (por varios aos, en la tercera parte de los pacientes); en un porcentaje similar, este sntoma se

present por perodos cortos, de pocos das, con intervalos de bienestar. La molestia apareca inmediatamente despus de la ingesta de alimentos, en 75% de los pacientes y en perodo postprandial tardo, en 40% de ellos. Experimentaban alivio del dolor, con ingesta de alimentos o alcalinos, 25%. Los sntomas concomitantes ms frecuentes fueron: plenitud epigstrica postprandial; saciedad precoz y sensacin de distensin. El dolor epigstrico se asociaba a veces con pirosis o regurgitacin. Estos sntomas asociados se observaron con una frecuencia entre 55% y 70%. La mitad de los pacientes tuvieron perodos breves de diarrea, la que se catalog como funcional en algn momento de la evolucin. En 7% de los casos los pacientes presentaron vmitos y el 20% tuvo una baja de peso considerable en alguna etapa de la enfermedad. En la mitad de los pacientes, los sntomas tenan ms de cinco aos de evolucin y en slo una cuarta parte de ellos la duracin fue de menos de un ao. Si bien los pacientes, en su mayora, reconocan una situacin de estrs y alteraciones emocionales, estos hechos en general no fueron relevantes. En cuanto a los resultados, en 9 de 25 pacientes se detect vaciamiento gstrico retardado, en contraste con el hallazgo de un vaciamiento normal en 9 controles asintomticos, con panendoscopa normal. Se comprob hipomotilidad antral en 4 de 8 pacientes estudiados, es decir, 50% de los casos, y se encontraron ndices de motilidad significativamente ms bajos en la gastroparesia funcional, en comparacin con un pequeo grupo de controles normales asintomticos.

Del grupo de pacientes con dispepsia funcional que se estudi, 2 pacientes presentaron, como sntoma principal, vmitos crnicos inexplicados, que tal vez correspondan a una enfermedad distinta; sin embargo, estos casos fueron excepcionales y sin relacin con el vmito ocasional que presentan algunos pacientes con dispepsia funcional. Incluso, en estos pacientes con vmito crnico se descart una obstruccin mecnica gastrointestinal y otros factores que alteran la motilidad gstrica como frmacos, trastornos de la alimentacin, enfermedades del sistema nervioso central, disfunciones autonmicas, enfermedades del mesnquima, enfermedades metablicas, etc. Caso clnico En 1986, se public en la Revista Mdica de Chile la observacin clnica de uno de estos pacientes con vmito crnico idioptico, dispepsia funcional asociada con alteracin de la motilidad antral y retardo del vaciamiento gstrico de los slidos. Era un hombre de 25 aos, controlado en forma regular en el Departamento de Enfermedades Digestivas del Hospital Naval por malestar epigstrico postprandial, sensacin de plenitud precoz y vmitos alimentarios, que ocurran por lo general entre 15 y 30 minutos despus de la ingesta de alimentos. Poco antes de iniciados estos sntomas digestivos haba presentado una baja de peso paulatina, sin motivo aparente, que posteriormente se estabiliz en 39 a 41 kilos, con una talla de 1,65 m. Present perodos ocasionales de pirosis, apetito fluctuante y evacuacin intestinal normal. La molestia epigstrica y los vmitos siguieron un curso continuo durante cinco aos, con variaciones de su

intensidad, y el paciente tuvo que ser hospitalizado en tres ocasiones, sin ninguna respuesta teraputica eficaz. El examen psicolgico inform que tena una personalidad anormal, con rasgos pasivos, dependiente, muy necesitado de estimacin y posesivo. Utilizaba como mecanismo de defensa principalmente la represin y negacin y tena una inteligencia normal, pero interferida por sus rasgos de personalidad, determinando un rendimiento limtrofe. Era el menor de tres hermanos, los mayores con xito profesional e independientes, haba fracasado en su intento de ingresar a la universidad y viva con sus padres, dominantes y sobreprotectores, en una relacin de dependencia y minusvala. En suma, se concluy que tena una personalidad con rasgos anormales y conflictos existenciales sin superar. Todos los exmenes efectuados: perfil bioqumico, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, perfil hormonal, electromiografa, electroencefalograma, tomografa axial de cerebro, estudios radiolgicos, etc., no demostraron anormalidades. El vaciamiento gstrico de slidos dio un un tiempo medio de 485 minutos, con valores normales de 172 + 42 minutos. La manometra antral mostr una importante hipomotilidad antral, ausencia de fase III del complejo motor interdigestivo y escasas contracciones, de poca amplitud. Se plante una disfuncin motora antral en algunos pacientes con este tipo de dispepsia. La disfuncin antral y alteracin del vaciamiento gstrico, detectadas en un subgrupo de pacientes, sin otras afecciones que las expliquen, podran asociarse con los sntomas funcionales.

En determinados pacientes, podra cumplir un papel algn tipo de disfuncin cerebral ligada a trastornos de personalidad y disfuncin psquica. Este estudio de motilidad gstrica en dispepsia funcional fue el primero que se comunic en la literatura. Desde entonces ha pasado mucho tiempo, se ha definido la enfermedad en reuniones de consenso y muchos autores han hecho aportes importantes en este tema. Dispepsia funcional Recibe este nombre un sndrome originado en el tubo digestivo alto, sin causa reconocible y sin dao estructural ni bioqumico detectable; no es atribuible a enfermedades metablicas ni es inducido por alcohol ni frmacos. Su evolucin es de al menos tres meses, con sntomas sobre el 25% del tiempo y ausencia de antecedentes de ciruga gstrica, intestinal, biliar o pancretica. En las reuniones de consenso de Roma, hace 13 aos, se determin la existencia de tres tipos de sndrome de dispepsia funcional: tipo ulcerosa, con dolor epigstrico predominante; tipo dismotilidad, sin dolor dominante, con saciedad, plenitud y sensacin de distensin postprandial precoz, sin distensin abdominal visible, asociada a veces con nuseas y vmitos, sntomas que aparecen o se intensifican con la ingesta de alimentos; tipo reflujo gastroesofgico, cuyos lmites con la enfermedad por reflujo son difusos, por lo que muchos opinan que son la misma entidad.

No se debera hablar de dispepsia tipo reflujo cuando la pirosis y la regurgitacin son sntomas exclusivos y predominantes; en cambio, estos sntomas pierden especificidad para el diagnstico de enfermedad por reflujo gastroesofgico patolgico, cuando se asocian con otro tipo de dispepsia funcional (ulcerosa o dismotilidad) y no son dominantes. La pHmetra esofgica con resultado positivo y la esofagitis endoscpica marcan el diagnstico de enfermedad por reflujo. Aunque esta clasificacin pueda parecer emprica, se ha comprobado que tanto el tipo ulcerosa como tipo dismotilidad tienden a asociarse con mecanismos fisiopatolgicos diferentes. Estos modelos con frecuencia se superponen y alrededor de 50% de los pacientes con dispepsia funcional presentan sntomas de varios tipos. Para la valoracin de los sntomas, es importante determinar la intensidad de cada sntoma especfico y el grado en que en los pacientes persiste el predominio de algunos sntomas, los que clasifican al paciente en determinado tipo de dispepsia funcional, de acuerdo con el sntoma dominante o los sntomas dominantes. Alteraciones motoras asociadas En los ltimos aos se han estudiado las alteraciones motoras, principalmente en dispepsia funcional tipo dismotilidad, y se ha comprobado que en 30 a 60% de los pacientes con dispepsia funcional importante existe un retardo del vaciamiento gstrico de los slidos, en especial en aquellos con molestia, nuseas y vmitos inexplicados.

La alteracin motora ms frecuente sera la hipomotilidad antral postprandial, con disminucin de la amplitud y frecuencia de las contracciones, alteracin que se encuentra en alrededor de 50% de los pacientes con dispepsia funcional. Tambin se puede comprobar disrritmia mioelctrica por alteracin de las ondas lentas, principalmente en pacientes con vmito crnico sin explicacin, gastroparesia funcional, y en algunos pacientes con dispepsia funcional. En nuestro medio, la primera comunicacin de la electrogastrografa de superficie, una nueva tcnica para el estudio de la motilidad gstrica, es un trabajo reciente de Defilippi y colaboradores, publicado en la Revista Mdica de Chile, en que se comprueba una alteracin electrogastrogrfica en 61% de un grupo de pacientes con dispepsia funcional tipo dismotilidad, mayor frecuencia de disrritmias preprandiales, predominio de la bradigastria sobre la taquigastria, con disrritmias postprandiales en menor proporcin, en 50% de los casos, bradigastria. Correlacionando el sndrome de dispepsia funcional con alteraciones motoras y del vaciamiento gstrico, se determin con una serie de hechos que el desorden motor gastroduodenal no es el nico factor en la gnesis de los sntomas. Se han determinado una serie de factores que desempearan un papel en la fisiopatognesis de los sntomas: hipersensibilidad gstrica a la distensin; alteracin de la acomodacin gstrica a la comida; dilatacin antral por alteracin de la distribucin intragstrica del alimento; hipersensibilidad duodenal al cido; infeccin de la mucosa gstrica por Helicobacter

pylori y gastritis crnica; y alteraciones del sistema nervioso. Hipersensibilidad visceral gstrica As como ocurri al comienzo con los trastornos de motilidad en la dispepsia funcional, en los ltimos aos la hipersensibilidad visceral gstrica ha acaparado la atencin como mecanismo que cumplira un papel en la gnesis de la dispepsia funcional, motivando la publicacin de un artculo de revisin en un nmero reciente de la Revista Mdica de Chile. En 50% de los pacientes con dispepsia funcional se presenta una anomala de la funcin sensorial, con disminucin del umbral de la percepcin en la prueba de distensin gstrica con baln. Esta percepcin aumentada de la distensin es un rasgo del estmago tanto proximal como distal y se debera a un trastorno de la funcin neuronal aferente. En la dispepsia funcional habra una alteracin de la relajacin receptiva del estmago proximal que ocurre de manera normal; habra una alteracin de esta relajacin receptiva del estmago proximal con una migracin rpida del alimento hacia el estmago distal. Esta distribucin intragstrica alterada del alimento, con distensin excesiva del antro que puede demostrarse con ecografa, se relacionara con los sntomas postprandiales. La alteracin de la respuesta refleja de acomodacin del estmago proximal, con aumento del tono gstrico, exagerara la hipersensibilidad a la distensin del estmago proximal y se acentuaran ms los sntomas postprandiales.

En suma, habra una relacin entre alteraciones fisiopatolgicas del estmago y dispepsia. Por ejemplo, existira una relacin entre dilatacin antral por distribucin intragstrica alterada y el grado de molestia postprandial precoz; entre acomodacin gstrica alterada, saciedad precoz y baja de peso; la hipersensibilidad gstrica se correlacionara con el dolor postprandial en la dispepsia funcional tipo ulcerosa; los pacientes con retardo del vaciamiento gstrico de los slidos, presentaran principalmente molestia, plenitud postprandial y vmitos; las nuseas se relacionaran con la hipersensibilidad duodenal al cido, ya que existira una hipersensibilidad quimioespecfica al cido intraduodenal, con disminucin de la depuracin del cido desde el bulbo por motilidad duodenal disminuida. Rol de Helicobacter pylori El papel de la infeccin de la mucosa gstrica por Helicobacter pylori y gastritis crnica en la patogenia de la dispepsia funcional es controvertido; algunos opinan que la gastritis por H. pylori tendra alguna importancia en un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional y se ha comunicado una relacin entre la densidad bacteriana y actividad inflamatoria con los sntomas de dispepsia funcional, pero estudios posteriores no han demostrado una relacin efectiva entre esta infeccin y dispepsia funcional. Tampoco se ha demostrado que si se erradica este agente disminuyan los sntomas de dispepsia, un ao despus de la erradicacin. Se cree que esta relacin no es determinante, tesis que se apoya en una revisin de Vergara y el grupo del expositor, en la cual se estudi la asociacin entre dispepsia

funcional, gastritis crnica activa y H. pylori, sin que se comprobara ninguna diferencia en la relacin entre infeccin por H. pylori y la prevalencia de gastritis crnica activa en el grupo con dispepsia funcional y en un grupo comparable en sexo y edad de sujetos asintomticos y con panendoscopa normal. Rol del sistema nervioso La actividad elctrica y motora gastrointestinal se genera en los plexos intrnsecos. Su coordinacin depende del sistema nervioso y de algunas hormonas. El cerebro constituye con el resto del organismo, especficamente con el tubo gastrointestinal, un todo indisociable, por lo que se habla de un eje cerebro-gastrointestinal que interacta con el entorno. El estmago se conecta con los centros nerviosos superiores mediante el sistema nervioso autnomo y puede enviar seales al cerebro por los nervios sensoriales perifricos y por va hematgena, por medio de las hormonas y neurotransmisores. A su vez, el cerebro se conecta y puede actuar sobre el estmago mediante el sistema nervioso autnomo visceral y sustancias liberadas a la sangre que constituyen mensajes elctricos con propiedades de estimular o inhibir la motilidad gastrointestinal. El estmulo del sistema nervioso autnomo y central participa en las respuestas emocionales del ser humano. Una respuesta emocional anormal producira un descontrol del balance autonmico gastrointestinal, en individuos

susceptibles a inducir sensibilizacin y respuestas a estmulos que predispondran a la dispepsia funcional. No se sabe con exactitud si la anormalidad primaria y fundamental, en la dispepsia funcional, es perifrica, por una alteracin propia de los mecanismos sensoriales ubicados en la pared del tubo digestivo, o central, originada en cerebro y mdula espinal por un procesamiento anormal de la informacin, disfuncin cerebral que estara ligada a la estructura de la personalidad. Las disfunciones serotoninrgicas centrales cumpliran un papel en la patogenia de la dispepsia funcional, as como las alteraciones del sistema nervioso central podran modular la sensibilidad perifrica, un estmulo central anormal, por medio de un aumento en el tono gstrico, podra aumentar la percepcin sensorial. Es sabido que el 30% de los pacientes con dispepsia funcional buscan ayuda mdica, y esta actitud se ha relacionado ms con rasgos psicopatlogicos que con la antigedad o intensidad de la dispepsia. Los pacientes con dispepsia funcional enfrentaran y valoraran los hechos cotidianos con una intensidad afectiva ms intensa que la poblacin general: seran ms temerosos, preocupados por su salud y con un mayor nivel de ansiedad. En resumen, la dispepsia funcional es un desbalance, en el que interactuaran la motilidad gastrointestinal alterada, la percepcin sensorial alterada y factores psquicos, por eso es importante indagar y tratar los factores biogrficos y psicosociales relevantes.

El manejo de los pacientes con dispepsia funcional exige el ejercicio de todo el arte y la ciencia de la medicina, ms an por tratarse de un padecimiento ms arraigado en la mente que en el cuerpo. Si no fuera por la posibilidad de sentir estados corporales que estn ordenados para ser placenteros o desagradables, no habra pena ni arrobamiento, piedad ni anhelo, tragedia ni gloria en la condicin humana.. Antonio Damasio, El Error de Descartes. La edicin y publicacin de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Novartis. Medwave. Ao 4, No. 6, Edicin Julio 2004. Derechos Reservados. Ver congresos anteriores >> volver arriba