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Donald A.

Neumann

CINESIOLOGIA do APARELHO MUSCULOESQUELTICO


Fundamentos para Reabilitao

TRADUO DA 2 EDIO

Caractersticas Especiais
200
Seo II Extremidade Superior Captulo 8
Braquial Bceps Braquiorradial

Mo

289

Braquiorradial

Ilustraes em cores trazem a cinesiologia realidade e proporcionam ao leitor uma compreenso completa dos conceitos do livro.

Conexes Clnicas Adicionais

FIGURA 6-36. Vista lateral, mostrando a linha de fora dos trs exores primrios do cotovelo. O brao de momento (linhas pretas espessas) de cada msculo desenhada segundo uma escala aproximada. Note que o cotovelo foi exionado a cerca de 100 graus, colocando o tendo do bceps a 90 graus de insero no rdio. Veja maiores detalhes no texto. O eixo mediolateral de rotao do cotovelo mostrado, atravessando o captulo.

CONEXO CLNICA 8-1

Cirurgia de Transferncia de Tendo para Restaurar Equilbrio Cintico e Funo na Mo Parcialmente Desnervada: um Olhar sobre a Cinesiologia Subjacente
Os nervos mediano, ulnar e radial so vulnerveis a leses, uma vez que correm atravs de todo o membro superior. Os nervos podem ser gravemente comprimidos ou estirados, lacerados por osso fraturado ou penetrados por objetos estranhos, incluindo vidro, faca ou um projtil. Esses mesmos nervos tambm podem ser comprometidos em neuropatias. Leses ou patologias comprometendo esses nervos perifricos podem causar graus variados de paralisia muscular, perda de sensibilidade e alteraes trcas na pele. Os prejuzos resultantes de uma leso ou neuropatia de nervo perifrico podem ter efeitos funcionais devastadores sobre a regio comprometida do corpo. Especialmente com leses de nervos perifricos, certas aes musculares do punho e da mo podem ser completamente perdidas. Alm disso, a pele na regio associada se torna vulnervel a leses em razo da perda de sensibilidade. A paralisia muscular seletiva resulta em um desequilbrio cintico atravs da articulao ou articulaes, aumentando, desse modo, a probabilidade de deformidade. Consideremos, por exemplo, uma lacerao completa do nervo mediano ao nvel do punho. A paralisia dos msculos da eminncia tenar pode incapacitar completamente o importante movimento de oposio do polegar. Sem interveno teraputica, o polegar tambm pode desenvolver uma contratura em aduo e rotao lateral em virtude da trao sem oposio de (1) o nervo ulnar adutor do polegar inervado , e (2) o nervo radial extensor longo do polegar inervado. Essa deformidade a anttese da posio de oposio. A leso dos principais nervos do membro superior frequentemente resulta em um padro previsvel de paralisia muscular, perda sensitiva e deformidade potencial. (Ilustraes neuroanatmicas como as contidas no Apndice II, Parte B podem servir como guias teis para prever quais msculos podem ser paralisados depois de uma leso nervosa.) A regenerao de um nervo traumatizado com retorno de funo motora e sensitiva siologicamente possvel; entretanto, a extenso do crescimento neuronal depende de vrios fatores, incluindo a continuidade da bainha de tecido conjuntivo (tubo endoneural) que circunda os axnios individuais. Leses de esmagamento e trao que deixam intacto o tubo endoneural mas destroem o axnio tm um melhor prognstico de regenerao.96 Aps uma completa lacerao do axnio e tubo endoneural, o reparo cirrgico do nervo um prrequisito necessrio para a regenerao. Em circunstncias ideais, um nervo perifrico pode se regenerar a uma velocidade de cerca de 1 mm/dia (ou cerca de 2,5 cm/ms). Durante esse tempo, os terapeutas frequentemente assumem um importante papel teraputico, incluindo educar o paciente acerca da condio mdica, ministrar exerccios selecionados de fortalecimento e alongamento, desenvolver um treinamento para compensar fraqueza muscular persistente e aplicar talas para reduzir a deformidade e ajudar ou compensar o movimento ativo perdido. Em casos nos quais a paralisia aps leso nervosa parece permanente, os cirurgies podem realizar uma transferncia de tendo.92 Esse procedimento cirrgico muda o trajeto do tendo de um msculo inervado de tal maneira que toda ou partes das aes perdidas do msculo paralisado sejam restauradas. Uma cirurgia de transferncia de tendo particularmente indicada quando a paralisia diminui signicativamente o desempenho de uma funo importante como a perda da oposio do polegar. Uma transferncia de tendo para restaurar oposio do polegar chamada oponenteplastia. Embora muitos tipos de tcnicas de oponenteplastia tenham sido descritas, um mtodo comum envolve redirecionar cirurgicamente o tendo do exor supercial dos dedos (do dedo anular) para o polegar (Fig. 8-62, A).33 A diviso natural no tendo supercial expandida e, a seguir, o tendo dividido suturado a ambos os lados da articulao MCF do polegar, no ponto de xao do abdutor curto do polegar. Em uma tentativa de imitar a linha de fora dos msculos tenares paralisados, o tendo transferido preso por uma polia de tecido conjuntivo insero distal do msculo exor ulnar do carpo. A restaurao da abduo e da rotao medial do polegar essencial para o sucesso da operao (Fig. 8-62, B). Os terapeutas precisam desenvolver mtodos criativos para treinar pacientes para usar a unidade musculotendnea transferida para desempenhar sua nova ao. O treinamento grandemente melhorado se o paciente tiver pelo menos sensibilidade parcial nos dedos comprometidos e se o msculo transferido for um sinergista natural daquele paralisado. Diversos tipos diferentes de cirurgias de transferncia de tendo foram desenvolvidos durante os anos para uso aps leso nervosa na extremidade superior distal.9,10,33 A escolha especca da cirurgia depende da localizao e da extenso do dano nervoso, da perda de funo, da quantidade de sensibilidade residual e da amplitude de movimento passivo das articulaes comprometidas. Igualmente importante a disponibilidade de uma unidade musculotendinosa para transferncia cirrgica. De particular interesse para o cirurgio o potencial de torque mximo do msculo transferido. Uma vez que o
Continua

TABELA 6-6. Mdia de Torques Internos Isomtricos Mximos pelo Cotovelo e Antebrao Torque (kg-cm) Movimento
Flexo Extenso Pronao Supinao FIGURA 6-35. O msculo braquiorradial direito mostrado em evidncia sobre o cotovelo, durante uma ativao isomtrica de esforo mximo.

Homens
725 (154) 421 (109) 73 (18) 91 (23)

Mulheres
336 (80) 210 (61) 36 (8) 44 (12)

Torque Gerado pelos Msculos Flexores do Cotovelo


A Figura 6-36 mostra a linha de fora dos trs exores primrios mrios do cotovelo. A fora do torque de exo varia consideravelmente lmente de acordo com a idade,23 sexo, treinamento muscular,76 velocidade ocidade de contrao muscular e posicionamento das articulaes es no membro superior.84 De acordo com um estudo relatado por r Gallagher e colaboradores,23 o lado dominante produzia nveis signi signiexo. cativamente mais altos de torque, trabalho e potncia exo. Porm, no foram observadas diferenas signicativas entre a extenso do cotovelo e a pronao e supinao do antebrao. ao. Em indivduos saudveis de meia-idade, foram relatados torques de exo em esforo mximo de 725 kg-cm para homens s e 336 kg-cm para mulheres (Tabela 6-6).4 Estes dados mostram que os torques de exo so cerca de 70% maiores do que os de extenso. tenso. Porm, no joelho, que funcionalmente anlogo ao cotovelo velo na extremidade inferior, o diferencial de fora favorece os msculos sculos extensores, em magnitudes aproximadamente similares. provvel rovvel que esta diferena seja devida ao fato que as demandas funcionais cionais impostas aos exores do cotovelo so relativamente maiores ores do que aquelas impostas aos exores do joelho. Os torques de exo do cotovelo produzidos durante a supinao do antebrao so cerca de 20% a 25% maiores do que aqueles observados durante a pronao total da articulao. .62 Esta dicular diferena se deve, principalmente, maior distncia perpendicular

Dados de Askew LJ, An KN, Morrey BF, Chao EY: Isometric elbow strength in normal individuals, Clin Orthop Relat Res 222:261, 1987. Os desvios-padro esto entre parnteses. Os resultados foram obtidos de 104 indivduos saudveis; X idade homens = 41 anos,X idade mulheres = 45,1 anos. O cotovelo mantido em 90 graus de exo, com rotao neutra do antebrao. Os dados mostrados so apenas do membro dominante. N N-m/kg-cm. F O Q U E E S P E C I A L 5 - 3 Converses: E 0,098

Captulo 5

Complexo do Ombro

137

O Ajuste Frouxo da Articulao Glenoumeral: um Problema de Instabilidade Inerente


E N F O Q U E E S P E C I A L 6 -4
rias caractersticas anatmicas da articulao glenoumeral (GU) contribuem para um esquema que favorece a mobilidade e desfavorece a estabilidade. A superfcie articular da cavidade glenoide cobre Cotovelo somente aproximadamente um tero da superfcie articular da cabea umeral. Essa diferena de tamanho permite que uma o pequena parte da lm de ter a maior rea de seco transversal, msculo braquial cabea umeral contatoo com a volume cavidade glenoide em qualquer tambmfaa apresenta maior de todos os exores do posio do ombro. um normal, o dimetro longitudinal da cotovelo (Tabela Em 6-5). O adulto volume muscular pode ser medido pelo cabea umeral aproximadamente 1,9 vez do 3que o dimetro registro do volume de gua deslocado O maior volume pelo maior msculo. longitudinal cavidade glenoide (Fig. 5-24). O dimetro transverso da muscularda apresenta uma maior capacidade de sugere que o msculo cabea umeral aproximadamente vezes maior do quetrabalhador o dimetro trabalho . Por esta razo, o braquial2,3 considerado o maior 6 transverso oposto da cavidade glenoide. articulao frequentedentre os do cotovelo. Isto A se deve, em GU parte, grande exores mente descritade como uma articulao bola e soquete, essa capacidade trabalho do msculo, mas tambm a seuembora envolvimento descrio dtodos a impresso de que a cabea mero caiba exo dodo cotovelo, sejam ativo em os tipos errnea de atividades de dentro darealizados cavidade de glenoide. A real ou estrutura da articulaoGU parece estes forma rpida lenta ou combinados supinao mais com uma bola golfe pressionada uma moeda 25 e pronao. Umade vez que o braquial se contra insere distalmente de ulna, o centavos de dlar. Esta forma ssea oferece pouca ou nenhuma estamovimento de pronao ou supinao inuencia seu comprino bilidade linha articulao GU; vez a integridade mecnica da mento, de fora dedisso, ou em brao momento. articulao mantida principalmente por meio de mecanismos envolvendo os msculos adjacentes e os ligamentos capsulares. Por muitas razes, os ligamentos capsulares podem no conseguir suportar e estabilizar adequadamente a articulao GU. Essa falta de suporte manifestada por excessiva translao da cabea umeral. Embora algum grau de frouxido seja normal na articulao GU, a frouxido excessiva no .201 Uma condio de frouxido excessiva ou jogo articular, associada a amplas translaes do mero proximal relativas glenoide, frequentemente relatada como uma instabilidade do ombro. Um diagnstico de instabilidade do ombro tipicamente signica que a frouxido excessiva est associada a dor, apreenso ou perda de funo.76 Apesar de a instabilidade da articulao GU poder ocorrer em mltiplas direes, a maioria dos casos exibe movimentao exces-

V Braquial: B ra o Maior Trabalhador dentre os Flexores do


A

siva anterior e inferiormente. Em alguns casos, uma articulao GU instvel pode contribuir para subluxao ou deslocamento. A subluxao na articulao GU denida como uma separao incompleta das superfcies articulares, frequentemente seguida por realinhamento espontneo. O deslocamento na articulao GU, ao contrrio, denido como uma separao completa das superfcies articulares sem realinhamento espontneo. Normalmente, uma articulao deslocada precisa ser rearticulada por uma manobra de manipulao realizada por outra pessoa ou pelo prprio indivduo. A instabilidade da articulao GU est frequentemente associada a um alinhamento menor do que o ideal e uma interrupo da artrocinemtica que, com o tempo, pode dar lugar a um estresse que danica os tecidos moles articulares. No sempre claro se a instabilidade do ombro mais o resultado ou a causa da artrocinemtica anormal. A patomecnica da instabilidade do ombro pouco compreendida e ocupa um lugar de destaque no interesse de terapeutas, pesquisadores e cirurgies.16,25,201 No m das contas, a estabilidade na articulao GU alcanada por uma combinao de mecanismos passivos e ativos. Os mecanismos ativos dependem das foras produzidas pelo msculo. Essas foras so fornecidas principalmente pela natureza envolvente do grupo do manguito rotador. Os mecanismos passivos, por outro lado, dependem principalmente mais de outras foras do que da atividade muscular. Em uma articulao GU, os mecanismos passivos incluem (1) restrio produzida pela cpsula, ligamentos, lbio glenoidal e tendes; (2) suporte mecnico indicado na postura escapulotorcica; e (3) presso intracapsular negativa. Por causa da variabilidade e da complexidade da maioria dos movimentos de ombro, uma combinao de mecanismos passivos e ativos tipicamente necessria para garantir a estabilidade articular. Esse importante e multifacetado tpico sobre estabilidade da articulao GU ser um tema recorrente por todo o captulo.

Quadros de Conexes Clnicas Adicionais realam ou expandem um conceito clnico particular associado com a cinesiologia analisada no captulo.

Quadros de Enfoque Especial apresentam numerosos exemplos clnicos de como aplicar a cinesiologia discutida prtica clnica.

L O N G I VERSO NS T TRA U D I N A L

ga me mio nto A cr co o subacrom rac pa ial oa Es cro mi al


Li
L O N G I

Processo coracoide

TRANS T

Tendo do bceps braquial (cabea longa) Lbio glenoidal

U VER SO D I N A L

Cpsula inferior

FIGURA 5-24. Vista lateral da articulao glenoumeral direita com a articulao aberta para expor as superfcies articulares. Note a extenso do espao subacromial abaixo do arco coracoacromial. Normalmente esse espao preenchido com o msculo supraespinal e seu tendo, e a bursa subacromial. Os dimetros longitudinal e horizontal esto ilustrados em ambas as superfcies articulares.

Captulo 8

Mo

297

Q U E STE S PAR A E STU D O 1 Compare a mobilidade relativa permitida nos arcos transversos
proximal e distal da mo.

10 Os clnicos frequentemente imobilizam a mo de uma pessoa com


um osso metacrpico fraturado em uma posio de exo da articulao metacarpofalangeana e quase extenso da articulao interfalangeana. Qual a razo para assim proceder? Que msculo poderia eventualmente tornar-se retesado (contrado) a partir desta posio paliativa prolongada? Uma pessoa com um nervo ulnar lesado ao nvel do osso pisiforme tipicamente mostra acentuada fraqueza da aduo da articulao carpometacarpiana do polegar. Por que seria isso? Que msculo poderia substituir uma parte da perda de aduo nessa articulao? De que modo a estrutura articular em forma de sela da articulao carpometacarpiana do polegar inuencia a artrocinemtica da exo e extenso e da abduo e aduo? Classique a mobilidade passiva das articulaes carpometacarpianas da mo em ordem crescente. Qual o signicado funcional desse padro de mobilidade? Um paciente mostra pronunciada fraqueza em movimentos ativos de abduo e aduo dos dedos e para fazer uma pina de chave. Alm disso, o paciente mostra atroa do msculo da eminncia hipotenar e sensibilidade diminuda na margem ulnar da mo e antebrao distal. Com base na informao apresentada no Apndice II, Partes A a D, que razes espinhais so mais provavelmente associadas a esses prejuzos? Suponhamos que uma pessoa tem um tendo exor profundo dos dedos (FPD) lacerado no nvel da polia A4. Alm disso, a pessoa relata que as tentativas de cerrar um punho resultam em extenso em vez de exo da articulao interfalangeana distal do dedo anular. (Essa observao muitas vezes chamada pelos clnicos extenso paradoxal.) Favor oferecer uma possvel explicao cinesiolgica para este fenmeno.

2 Liste as regies dentro da mo nas quais voc mais esperaria atroa 3 4 5


muscular depois de uma (a) neuropatia ulnar e (b) neuropatia mediana de longa durao. O adutor do polegar um msculo forte que exige inseres sseas proximais estveis. Depois de rever as xaes proximais do osso, diga se esse requisito foi satisfeito. Que movimentos na articulao carpometacarpiana do polegar constituem oposio? Que msculos so mais responsveis pela execuo desses movimentos individuais? Descreva o trajeto do msculo lumbrical do dedo indicador, desde sua insero proximal distal. Explicar como esse msculo pode exionar a articulao metacarpofalangeana e simultaneamente estender as articulaes interfalangeanas. A Figura 8-42 mostra a linha de fora do extensor longo do polegar, do extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar na articulao carpometacarpiana. Dos trs msculos, qual (a) capaz de aduo, (b) capaz de abduo, e (c) no tem nenhum dos dois potenciais? Finalmente, quais desses msculos so capazes de estender a articulao carpometacarpiana? Qual o papel dos lumbricais e intersseos na abertura da mo (i.e., estendendo os dedos)? Contraste a mecnica patolgica subjacente s deformidades de pescoo de cisne e de botoeira. Qual dos trs msculos intrnsecos ilustrados na Figura 8-48 tem o maior brao de momento para exo da articulao metacarpofalangeana do indicador?

11

12 13 14

7 8

15

Quadros de Viso Geral do Captulo apresentam uma lista dos tpicos importantes que sero explorados.

C a p t ulo

Respostas s perguntas de estudo podem ser encontradas no m do livro.

Princpios Biomecnicos
PETER R. BLANPIED, PT, PhD DEBORAH A. NAWOCZENSKI, PT, PhD
168
Seo II I Extremidade Su Superior
28. Cools AM, Witvrouw EE, Declercq GA, et al: Scapular muscle recruitment patterns: Trapezius muscle latency with and without impingement symptoms. Am J Sports Med 31:542-549, 2003. 29. Cooper DE, Arnoczky SP, OBrien SJ, et al: Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 74:46-52, 1992. 30. Corteen DP, Teitge RA: Stabilization of the clavicle after distal resection: A biomechanical study. Am J Sports Med 33:61-67, 2005. 31. Costic RS, Vangura A Jr, Fenwick JA, et al: Viscoelastic behavior and structural properties of the coracoclavicular ligaments. Scand J Med Sci Sports 13:305-310, 2003. 32. Crosbie J, Kilbreath SL, Hollmann L, York S: Scapulohumeral rhythm and associated spinal motion. Clin Biomech (Bristol, Avon) 23:184-192, 2008. 33. Curl LA, Warren RF: Glenohumeral joint stability. Selective cutting studies on the static capsular restraints. Clin Orthop Relat Res 330:54-65; 1996. 34. de Freitas V, Vitti M, Furlani J: Electromyographic analysis of the levator scapulae and rhomboideus major muscle in movements of the shoulder. Electromyogr Clin Neurophysiol 19:335-342, 1979. 35. DePalma AF: Degenerative changes in sternoclavicular and acromioclavicular joints in various decades. Springeld, Ill, 1957, Charles C Thomas. 36. Debski RE, Parsons IM, Woo SL, Fu FH: Effect of capsular injury on acromioclavicular joint mechanics. J Bone Joint Surg 83:1344-1351, 2001. 37. Debski RE, Sakone M, Woo SL, et al: Contribution of the passive properties of the rotator cuff to glenohumeral stability during anterior-posterior loading. J Shoulder Elbow Surg 8:324-329, 1999. 38. Debski RE, Weiss JA, Newman WJ, et al: Stress and strain in the anterior band of the inferior glenohumeral ligament during a simulated clinical examination. J Shoulder Elbow Surg 14:24S-31S, 2005. 39. Debski RE, Wong EK, Woo SL, et al: An analytical approach to determine the in situ forces in the glenohumeral ligaments. J Biomech Eng 121:311-315, 1999. 40. Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ, Hawkins RJ: Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med 27:784-791, 1999. 41. Decker MJ, Tokish JM, Ellis HB, et al: Subscapularis muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sports Med 31:126-134, 2003. 42. Dessaur WA, Magarey ME: Diagnostic accuracy of clinical tests for superior labral anterior posterior lesions: A systematic review. J Orthop Sports Phys Ther 38:341-352, 2008. 43. Deutsch A, Altchek DW, Schwartz E, et al: Radiologic measurement of superior displacement of the humeral head in the impingement syndrome. J Shoulder Elbow Surg 5:186-193, 1996. 44. Diederichsen LP, Nrregaard J, Krogsgaard M, et al: Reexes in the shoulder muscles elicited from the human coracoacromial ligament. J Orthop Res 22:976-983, 2004. 45. Dillman CJ, Fleisig GS, Andrews JR: Biomechanics of pitching with emphasis upon shoulder kinematics. J Orthop Sports Phys Ther 18:402-408, 1993. 46. Dvir Z, Berme N: The shoulder complex in elevation of the arm: a mechanism approach. J Biomech 11:219-225, 1978. 47. Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR: Effects of shoulder muscle fatigue caused by repetitive overhead activities on scapulothoracic and glenohumeral kinematics. J Electromyogr Kinesiol 16:224-235, 2006. 48. Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR: Scapulothoracic and glenohumeral kinematics following an external rotation fatigue protocol. J Orthop Sports Phys Ther 36:557-571, 2006. 49. Ebaugh DD, McClure PW, Karduna AR: Three-dimensional scapulothoracic motion during active and passive arm elevation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 20:700-709, 2005. 50. Ekstrom RA, Bifulco KM, Lopau CJ, et al: Comparing the function of the upper and lower parts of the serratus anterior muscle using surface electromyography. J Orthop Sports Phys Ther 34:235-243, 2004. 51. Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL: Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. J Orthop Sports Phys Ther 33:247-258, 2003. 52. Ellenbecker TS, Mattalino AJ: Concentric isokinetic shoulder internal and external rotation strength in professional baseball pitchers. J Orthop Sports Phys Ther 25:323-328, 1997. 53. Endo K, Yukata K, Yasui N: Inuence of age on scapulo-thoracic orientation. Clin Biomech (Bristol, Avon) 19:1009-1013, 2004.

REFERNCIAS
VISO GERAL DO CAPTULO
AS LEIS DE NEWTON: PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DE BIOMECNICA, 77 Leis do Movimento de Newton, 78 A Primeira Lei de Newton: Lei da Inrcia,78 A Segunda Lei de Newton: Lei da Acelerao, 79 A Terceira Lei de Newton: Lei da Ao-Reao, 83 INTRODUO ANLISE DO MOVIMENTO: AJUSTANDO O LOCAL PARA ANLISE, 83 Antropometria, 84 Diagrama de Corpo Livre, 84 Passos para a Construo do Diagrama de Corpo Livre, 86 Quadros de Referncia Espacial, 87 Foras e Torques, 88 Mtodos Grcos e Matemticos de Anlise de Fora, 88 Contrastando Foras e Torques Internos versus Externos, 91 A Inuncia da Mudana do ngulo da Articulao, 92 Comparando Dois Mtodos para a Determinao do Torque ao Redor de uma Articulao, 93 Aplicao de Torques Externos Manualmente durante o Exerccio e o Teste de Fora, 94
1. Abboud JA, Soslowsky LJ: Interplay of o the static and dynamic restraints in glenohumeral instability. Clin Ortho Orthop Relat Res 48-57, 2002. 2. Alberta FG, Elattrache NS, Mihata T, et al: Arthroscopic anteroinferior suture plication resulting in decreas decreased glenohumeral translation and external rotation. Study of a cadaver m model. J Bone Joint Surg Am 88:179-

INTRODUO BIOMECNICA: 187, 2006. ENCONTRANDO AS SOLUES, 96KN, Browne AO, Korinek S, et al 3. An al: Three-dimensional kinematics of s 9:143-149, 9 glenohumeral elevation. J Orthop Res 1991. Anlise Esttica, 97 4. Problemas, Andrews JR, Carson WG Jr, McLeod WD: Glenoid labrum tears related Orientaes para a Soluo de to the long head of the biceps. Am J Sports Med 13:337-341, 1985. 98 5. Bagg SD, Forrest WJ: A biomechan biomechanical analysis of scapular rotation Anlise Dinmica, 104 during scapular plane. Am J Phys Med Rehabil Sistemas de Medida Cinemtica, 104 arm abduction in the scapul 67:238-245, 1988. Sistemas de Medida Cintica, 106 CONEXES CLNICAS ADICIONAIS, 108 1986. RESUMO, 112 7. Barber FA, Ryu RK, Tauro JC: Should rst time anterior shoulder dislocaREFERNCIAS, 112 tions be surgically stabilized? Arthrosc Arthroscopy 19:305-309, 2003. QUESTES PARA ESTUDO, 1138. Barnes CJ, Van Steyn SJ, Fischer RA: T The effects of age, sex, and shoulder
6. Bagg SD, Forrest WJ: Electromyograp Electromyographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med 65:111-124,

Questes para Estudo elaboradas para desaar o leitor a rever ou reforar os principais conceitos contidos no captulo.

uitas abordagens de tratamento utilizadas na reabilitao fsica esto baseadas em anlises e descries precisas do movimento humano. Partindo da avaliao dessas anlises e descries, os danos e as limitaes funcionais podem ser identicados, diagnsticos e prognsticos nas disfunes dos movimentos podem ser formulados, intervenes podem ser planejadas e o progresso pode ser avaliado. No entanto, o movimento humano geralmente bastante complexo, normalmente inuenciado por uma interao vertiginosa de fatores ambientais, psicolgicos, siolgicos e mecnicos. Na maioria das vezes, a anlise de movimentos complexos simplicada: inicia-se com uma avaliao bsica das foras atuantes de dentro e de fora do corpo e estuda-se os efeitos dessas foras em corpos rgidos hipotticos. As leis de movimento de Newton ajudam a explicar a relao entre as foras e seus efeitos nas articulaes individuais, bem como no corpo como um todo. Mesmo em um nvel bsico de anlise, esta informao pode ser usada para guiar as decises do tratamento e para a compreenso dos mecanismos de leso. Uma anlise simples da fora linear e do torque, por exemplo, fornece uma estimativa das foras atuantes na articulao do quadril durante um exerccio de elevao da perna estendida que pode necessitar de modicaes na presena de artrite ou leso. Especialistas experientes em reabilitao raramente realizam a maioria das computaes

dominance on range of motion of th the shoulder. J Shoulder Elbow Surg 10:242-246, 2001. 9. Basmajian JV, Bazant FJ: Factors preve preventing downward dislocation of the adducted shoulder joint. J Bone Joint S Surg Am 41:1182-1186, 1959. 10. Bey MJ, Elders GJ, Huston LJ, et a al: The mechanism of creation of superior labrum, anterior, and posterior posterio lesions in a dynamic biomechanical model of the shoulder: The role of inferior subluxation. J Shoulder Elbow g 7:397-401, 1998. mais complexas descritas neste captulo; no entanto, entender o Surg Bigliani LU,das Kelkar R, Flatow EL, et a al: Glenohumeral stability. Biomequadro conceitual das computaes, apreciando 11. a magnitude chanical properties of passive and acti active stabilizers. Clin Orthop Relat Res foras que existem dentro do corpo e aplicando os conceitos con330:13-30, 1996. tidos neste captulo essencial para entender as tcnicas deLU, reabi12. Bigliani Kurzweil PR, Schwartzba Schwartzbach CC, et al: Inferior capsular shift litao. Tal entendimento torna o trabalho clnico interessante e procedure for anterior-inferior shoulde shoulder instability in athletes. Am J Sports proporciona ao especialista um arsenal exvel, variado e rico de 1994. Med d 22:578-584, 13. Boardman ND, Debski RE, Warner J JJ, et al: Tensile properties of the ideias de tratamento. superior glenohumeral and coracohu coracohumeral ligaments. J Shoulder Elbow Surg g 5:249-254, 1996. 14. Borstad JD: Resting position variab variables at the shoulder: Evidence to AS LEIS DE NEWTON: PRINCPIOS FUNDAMENTAIS support a posture-impairment associa association. Phys Ther 86:549-557, 2006. DE BIOMECNICA 15. Borstad JD, Ludewig PM: The effect o of long versus short pectoralis minor resting length on scapular kine kinematics in healthy individuals. Orthop Sports e Phys Ther r 35:227-238, 2 2005. Biomecnica o estudo das foras que so aplicadasJ ao exterior 16. Brophy Marx RG: Osteoarthritis following shoulder instability. Clin ao interior do corpo e a reao do corpo a essas foras. No RH, sculo Sports Med d 24:47-56, 2005. XVII, Sir Isaac Newton observou que as foras estavam relaciona17. Brunnstrom S: Muscle testing aroun around the shoulder girdle. J Bone Joint das massa e ao movimento em uma via muito previsvel. Seu Surg Am 23:263-272, 1941. Philosophiae Naturalis Principia Mathematica (1687) forneceu as Nirschl leis RP, Guidi EJ: Deb 18. Budoff JE, Debridement of partial-thickness tears the rotator acromioplasty. Long-term follow-up and bsicas e os princpios de mecnica que formam a of pedra funda-cuff without acromio of the literature. J Bone Joint Su Surg Am 80:733-748, 1998. mental para entender o movimento humano. Essas review leis, referidas 19. Burkart AC, Debski RE: Anatomy a and function of the glenohumeral como lei da inrcia, lei da acelerao e lei da ao-reao , so conheligaments in anterior shoulder instab instability. Clin Orthop Relat Res 32-39, cidas coletivamente como leis do movimento e formam o quadro a 2002. partir do qual as tcnicas de anlise do movimento avanado so 20. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB WB: The disabled throwing shoulder: derivadas. Spectrum of pathology. Part I: Pathoan Pathoanatomy and biomechanics. Arthroscopy 19:404-420, 2003. 21. Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr: Tr Treatment of instability of the shoul77 der with an exercise program. J Bone J Joint Surg Am 74:890-896, 1992. 22. Buttaci CJ, Stitik TP, Yonclas PP, Foy Foye PM: Osteoarthritis of the acromioclavicular joint: A review of anato anatomy, biomechanics, diagnosis, and treatment. Am J Phys Med Rehabil l 83:7 83:791-797, 2004. 23. Chansky HA, Iannotti JP: The vascula vascularity of the rotator cuff. Clin Sports Med d 10:807-822, 1991. 24. Chant CB, Litcheld eld R, Grif n S, Tha Litch Thain LM: Humeral head retroversion in competitive baseball players and its relationship to glenohumeral rotation range of motion. J Orthop Sports Phys Ther 37:514-520, 2007. 25. Chen S, Haen PS, Walton J, Murrell GA: The effects of thermal capsular shrinkage on the outcomes of arthroscopic stabilization for primary anterior shoulder instability. Am J Sports Med 33:705-711, 2005. 26. Churchill RS, Brems JJ, Kotschi H: Glenoid size, inclination, and version: An anatomic study. J Shoulder Elbow Surg 10:327-332, 2001. 27. Conway AM: Movements at the sternoclavicular and acromioclavicular joints. Phys Ther 41:421-432, 1961.

Referncias demonstram a extensa abordagem baseada em evidncia deste livro-texto.

CINESIOLOGIA do APARELHO MUSCULOESQUELTICO


Fundamentos para Reabilitao
2 Edio

DONALD A. NEUMANN, PT, PhD, FAPTA


Professor Department of Physical Therapy and Exercise Science Marquette University Milwaukee, Wisconsin

Ilustraes principais por:


ELISABETH ROEN KELLY, BSc, BMC CRAIG KIEFER, MAMS KIMBERLY MARTENS, MAMS CLAUDIA M. GROSZ, MFA, CMI

2011 Elsevier Editora Ltda. Traduo autorizada do idioma ingls da edio publicada por Mosby um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorizao prvia por escrito da editora, poder ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrnicos, mecnicos, fotogrcos, gravao ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-3966-9 Copyright 2010, 2002 by Mosby, Inc., an afliate of Elsevier Inc. Ilustraes de abertura de Conexes Clnicas Adicionais nos captulos 5-15: Barcsay J: Anatomy for the Artist, ed 2, London, 1958, Spring Books This edition of Kinesiology of the Musculoskeletal System, 2st edition by Donald A. Neumann is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-03989-5 Capa Interface/Sergio Liuzzi Editorao Eletrnica Futura Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, n 111 16 andar 20050-006 Centro Rio de Janeiro RJ Rua Quintana, n 753 8 andar 04569-011 Brooklin So Paulo SP Servio de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br Preencha a cha de cadastro no nal deste livro e receba gratuitamente informaes sobre os lanamentos e promoes da Elsevier. Consulte tambm nosso catlogo completo, os ltimos lanamentos e os servios exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTA O conhecimento mdico est em permanente mudana. Os cuidados normais de segurana devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experincia clnica ampliam nosso conhecimento, alteraes no tratamento e terapia base de frmacos podem ser necessrias ou apropriadas. Os leitores so aconselhados a checar informaes mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada frmaco a ser administrado, para vericar a dose recomendada, o mtodo e a durao da administrao e as contraindicaes. responsabilidade do mdico, com base na experincia e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicao. O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAO NA FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ N411c Neumann, Donald A. Cinesiologia do aparelho musculoesqueltico / Donald A. Neumann ; [traduo de Renata Scavone de Oliveira... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2011. il. Traduo de: Kinesiology of the musculoskeletal system 2/E Apndice Inclui bibliograa ISBN 978-85-352-3966-9 1. Cinesiologia. 2. Mecnica humana. 3. Sistema musculoesqueltico - Doenas - Pacientes - Reabilitao. 4. Sistema musculoesqueltico - Fisiologia. 5. Biomecnica. 6. Movimento. I. Ttulo. 11-0814 .CDD: 613.76 CDU: 612.7

REVISO CIENTFICA
SUPERVISOR
Victor Hugo do Vale Bastos Especialista em Neurosiologia pelo Instituto Brasileiro de Medicina de Reabilitao (IBMR), Rio de Janeiro Professor Adjunto do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) / Docente do programa Multicntrico de ps-graduao em Cincias Fisiolgicas - Diamantina - Minas Gerais Doutor em Sade Mental pelo IPUB/UFRJ Mestre em Motricidade Humana pela UCB

Revisores Cientcos
Dionis de Castro Dutra Machado (Caps. 1-3) Professora Substituta do departamento de sioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM) Doutoranda em Sade Mental pela UFRJ Mestre em Sade Mental pela UFRJ Especialista em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia pela UCB Especialista em Anatomia e Biomecnica Humana pela UCB Juliana Bittencourt (Caps. 6, 11, 16) Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitrio Serra dos rgos - UNIFESO Formao em Reeducao Postural Global pelo mtodo RPG/RPM Mestranda em Mapeamento Cerebral e Integrao Sensrio Motora - IPUB/UFRJ Julio Guilherme Silva (Caps. 13 e 14) Doutor em Sade Mental/Aprendizagem Motora pela UFRJ Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Professor do Mestrado em Cincias da Reabilitao do Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM), RJ Coordenador dos Cursos de Especializao em Fisioterapia Traumato-ortopdica e Fisioterapia Neurofuncional na Universidade Gama Filho (UGF) Luiz Carlos Soares de Oliveira (Caps. 4 e 12) Professor da Faculdade de Reabilitao do ASCE Mestre do Programa de Ps-graduao Strictu Sensu em Neurologia e Neurocincia da Universidade Federal Fluminense (UFF) Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Associao Pestalozzi de Niteri, RJ Luiz Claudio Miana de Faria Furtado (Caps. 9, 10) Fisioterapeuta pela Universidade Gama Filho Mestre em Cincia da Motricidade Humana pela Universidade Castelo Branco (UCB) Osteopata D.O. pela Escola Brasileira de Osteopatia (EBOM) Professor da formao em Osteopatia da Escola Brasileira de Osteopatia (EBOM) Silmar Silva Teixeira (Caps. 7 e 8) Coordenador e Professor da Graduao em Fisioterapia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA) Coordenador do Curso de Ps-graduao Lato Sensu de Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia e Fisioterapia em Home Care - UVA Professor da Ps-graduao Lato Sensu UFRJ/UGF e Associao Pestalozzi de Niteri Doutorando em Sade Mental pela UFRJ Mestre em Cincia da Motricidade Humana pela UCB Victor Hugo do Vale Bastos (Caps. 5 e 15)

TRADUO
Andreia Oliveira Bento Alves (Cap. 5) Ps-graduada em Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva Ps-graduada em Acupuntura Especialista em Auriculoterapia Especialista em Reeducao Postural Global Graduada em Fisioterapia pela UFRJ Arajany Coelho (Caps. 4, 11) Especialista em Tratamento Neuroevolutivo (Conceito Bobath) Graduada em Fisioterapia pela UFRJ Douglas Arthur Omena Futuro (Caps. 9, 10) Graduado em Ortopedia pela Universidade Gama Filho - Rio de Janeiro - RJ Eneida Ritsuko Ono Kageyama (Caps. 14, 15) Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da USP Lucia Helena Dias de Oliveira Bastos (Caps. 12, 13) Professora Convidada da Ps-Graduao de Fisioterapia Neurolgica da UGF e de Fisioterapia Traumato-Ortopdica da UGF Mestre em Psicologia da Sade Ps-Graduada em Docncia Superior Fisioterapeuta do Hospital Estadual Getlio Vargas e do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia Mnia Sartoratto (Cap. 7) Fisioterapeuta pela Universidade Adventista de So Paulo (UNASP) Nelson Gomes de Oliveira (Cap. 8) Mdico do Trabalho da PETROBRAS Renata Scavone (Caps. 1-3, 6) Mdica Veterinria formada pela FMVZ-USP Doutora em Imunologia pelo ICB-USP Tatiana Ferreira Robaina (ndice) Cirurgi-dentista pela Universidade Federal de Pelotas-UFPEL Especialista em Metodologia do Ensino pela Universidade Federal do Mato Grosso do Sul-UFMS Especialista em Estomatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ Mestrado em Patologia Bucal pela Universidade Federal Fluminense-UFF Doutoranda em Microbiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro-UFRJ

Para aqueles cujas vidas foram fortalecidas pelas diculdades e alegrias do aprendizado

O Autor

Donald A. Neumann
Don nasceu na cidade de Nova York, Estados Unidos, e era o mais velho de cinco irmos. Ele lho de Charles J. Neumann, meteorologista, cujo trabalho na previso de furaces mundialmente conhecido, e que viveu por 60 anos sob os efeitos da plio, contrada durante caadas a furaces no Mar do Caribe, na dcada de 1950. Don cresceu em Miami, na Flrida, onde se localiza o United States Weather Bureau e sua me, Betty, e seu pai moram l at hoje. Logo aps terminar o ensino mdio, Don sofreu um grave acidente de moto. Depois de muita sioterapia, ele a escolheu como prosso. Em 1972, comeou a estudar e a praticar a sioterapia, sendo graduado assistente de sioterapeuta pelo Miami Dade Community College em um curso de 2 anos. Em 1976, Don foi graduado bacharel em sioterapia pela University of Florida. Comeou a trabalhar como sioterapeuta no Woodrow Wilson Rehabilitation Center no estado americano da Virgnia, onde se especializou na reabilitao de pacientes com leses na medula espinal. Em 1980, Donald entrou na University of Iowa, onde fez mestrado em educao cientca e doutorado em cincia do exerccio. Em 1986, Don comeou sua carreira acadmica como docente, escritor e pesquisador no Department of Physical Therapy da Marquette University. Como professor, seus esforos se concentraram na cinesiologia por esta se relacionar sioterapia, anatomia e reabilitao de indivduos com leses medulares. Don continuou atuando como sioterapeuta em perodo parcial, at 2002, trabalhando principalmente na rea de reabilitao aps leses medulares, ortopedia ambulatorial e geriatria. Hoje, segue sua carreira acadmica como professor em tempo integral na Marquette University. O Dr. Neumann recebeu muitos prmios por sua bolsa em sioterapia (www.marquette.edu). Alm de receber muitas conedecoraes de prestgio por sua atuao como docente e pesquisador da American Physical Therapy Association, o Dr. Neumann recebeu o Prmio de Docente do Ano na Marquette University em 1994 e, em 2006, foi nomeado Professor Universitrio do Ano de Wisconsin pela Carnegie Foundation. Em 2008, Donald passou a integrar a American Physical Therapy Association. Ao longo dos anos, os projetos de pesquisa e docncia do Dr. Neumann foram nanciados pela National Arthritis Foundation e pelos Paralyzed Veterans of America. Ele publicou muitos trabalhos acerca de mtodos de proteo de quadris artrticos ou dolorosos por foras lesivas. Don recebeu diversas Bolsas Fullbright para lecionar cinesiologia na Kaunas Medical University, na Litunia (2002), na Semmelweis Medical University, em Budapeste, Hungria (2005 e 2006), e na Shinshu University, em Matsumoto, Japo (2009 e 2010). Em 2007, Neumann recebeu o ttulo de doutor honorrio da Lithuanian Academy of Physical Education, localizada em Kaunas, na Litunia. Donald tambm editor associado do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Don vive com sua esposa, Brenda, e dois ces em Wisconsin; seu lho, Donald Jr. (Donnie) e a famlia, assim como sua enteada, Megann, tambm moram em Wisconsin. Fora do trabalho, Donald gosta de fotograa, msica de vrios estilos e montanhismo, alm de prestar muita ateno ao tempo.

Sobre as Ilustraes
A coleo de arte desta edio sofreu uma extensa transformao desde a primeira edio. Parte desta arte nova, outra foi bastante modicada e quase todas as ilustraes foram colorizadas. Muitas das mais de 700 ilustraes so originais, produzidas durante a compilao das duas primeiras edies deste texto. As ilustraes foram primeiramente concebidas pelo Dr. Neumann e, ento, meticulosamente transformadas em seu estado pr-colorao pela talentosa Elisabeth Roen Kelly. O Dr. Neumann ix

Sobre o autor

declarou: A arte direcionou muito de minha escrita. Tinha que entender completamente um dado conceito cinesiolgico, em seu nvel mais essencial, para explicar a Elisabeth o que, exatamente, precisava ser desenhado. Neste sentido, as ilustraes me mantiveram honesto; somente escrevi o que realmente entendi. O Dr. Neumann e a Sra. Kelly produziram trs formas primrias de ilustraes para este texto. Elisabeth desenhou a anatomia de ossos, articulaes e msculos mo, criando detalhadssimas ilustraes pena e tinta (Figura 1). Estas ilustraes eram iniciadas por uma srie de esboos a lpis, muitas vezes baseados em espcimes anatmicos cuidadosamente dissecados pelo Dr. Neumann. O uso de pena e tinta foi decidido para dar ao material uma qualidade orgnica e clssica. Nesta edio, estes desenhos foram coloridos por uma equipe talentosa e dedicada: Craig Kiefer, Kimberly Martens (do estdio Martens & Kiefer) e Claudia Grosz. Craig Kiefer, que liderou a equipe de colorizao, trabalhou diligente-

Bainhas digitais fibrosas Ligamento colateral (partes cordo e acessria) Ligamentos metacarpais transversos profundos

Placas palmares Bainha digital fibrosa Tendo flexor profundo dos dedos Tendo flexor superficial dos dedos
2
o

FIGURA 1 mente com o Dr. Neumann para desenvolver um processo de adio de cor que mantivesse a integridade do traado original da Sra. Kelly. A segunda forma de arte usada foi a sobreposio de mdias artsticas, integradas atravs do uso de um software de computao (Figura 2). Muitas vezes, Neumann e Kelly comeavam com uma fotograa que era transformada em um traado simplicado de um indivduo realizando um dado movimento. Imagens de ossos, articulaes e msculos foram, ento, eletronicamente inseridas no esboo humano. A sobreposio de diversas imagens biomecnicas realou, ainda mais, a ilustrao resultante. O desenho nal mostra conceitos biomecnicos especcos e, muitas vezes, bastante complexos, de maneira relativamente simples, preservando a forma e a expresso humanas. A colorao nal foi habilmente feita, principalmente, pela equipe de Kiefer, Martens e Grosz.

m
po ar ac et

Sobre o autor

xi

A
Trapzio superior Trapzio medial Esplnio da cabea e esplnio cervical Msculos transversoespinais (multfidos)

Longussimo da cabea

Esternocleidomastideo

Latssimo do dorso Transverso do abdome Oblquo interno do abdome Oblquo externo do abdome Eretores da coluna

Glteo mximo

FIGURA 2

Uma terceira forma de arte foi especicamente desenvolvida por Neumann e Kelly para esta edio (Figura 3). Com a ajuda do software, espcimes anatmicos preparados foram transformados em formatos tridimensionais texturizados. A profundidade e preciso anatmica dessas imagens proporcionam importantes esclarecimentos acerca da cinesiologia associada.
Vista posterossuperior

Metatars os

Navic

ula r

ne iforme Cu s
FI

FL

FI FM FM

FL Cuboide Tubrculo do 5 Metatarso (Processo Faceta para a estiloide) articulao calcaneocuboidea

Articulao cuneonavicular FM Faceta Medial FI Faceta Intermdia FL Faceta Lateral Articulao cuboideonavicular Complexo articular intercuneiforme e cuneocuboideo

FIGURA 3

Colaboradores
Peter R. Blanpied, PT, PhD
Professor, Physical Therapy Department, University of Rhode Island, Kingston, Rhode Island. http://www.uri.edu/ O Dr. Blandpied recebeu seu treinamento bsico no Ithaca College, graduando-se como bacharel em sioterapia em 1979. Aps clinicar na reabilitao aguda de adultos e na rea esportiva, retornou escola e completou o mestrado em sioterapia na University of North Carolina, em 1982, especializando-se em terapia musculoesqueltica, e terminou o doutorado na University of Iowa, em 1989. Desde ento, est na University of Rhode Island, como professor das reas de biomecnica, pesquisa e teraputica musculoesqueltica. Alm de continuar a clinicar, atua na pesquisa, nanciada, e autor de muitos artigos publicados e apresentaes prossionais nacionais e internacionais. editor associado do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy e ativo na Seo de Pesquisa da APTA. Mora em West Kingston, com a esposa Carol (que tambm sioterapeuta) e seus dois lhos.

Guy G. Simoneau, PT, PhD


Professor, Department of Physical Therapy, Marquette University, Milwaukee, Wisconsin. http://www.marquette.edu/ O Dr. Simoneau recebeu o grau de bacharel em sioterapia na Universit de Montral, Canad, fez mestrado em educao fsica (medicina esportiva) na University of Illinois em UrbanaChampaign, Illinois, e doutorado em exerccio e cincia esportiva (estudos da locomoo) na The Pennsylvania State University, State College, Pennsylvania, onde grande parte de seu trabalho foi focado no estudo da marcha, da corrida e da postura. O Dr. Simoneau docente do Department of Physical Therapy da Marquette University desde de 1992. Suas principais reas de docncia so a ortopedia e a sioterapia esportiva. Tambm publicou diversos captulos em livros e artigos de pesquisa sobre tpicos relacionados ortopedia/sioterapia esportiva e biomecnica. O Dr. Simoneau recebeu nanciamento dos National Institutes of Health (NIH), do National Institute of Occupational Safety and Health, da Arthritis Foundation e da Foundation for Physical Therapy, entre outros. Seu trabalho de docncia e pesquisa foi reconhecido por diversos prmios nacionais da American Physical Therapy Association. Em 2007, Guy recebeu o ttulo de doutor honorrio da Lithuanian Academy of Physical Education, localizada em Kaunas, na Litunia. Atualmente, o Dr. Simoneau editor-chefe do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. Em seu tempo livre, Guy gosta de viajar e praticar escalada.

Sandra K. Hunter, PhD


Associate Professor, Exercise Science Program, Marquette University, Milwaukee, Wisconsin. http://www.marquette.edu/ A Dra. Hunter bacharel em educao fsica pela University of Sydney, graduada em cincia do movimento humano pela Wollongong University e doutora em exerccio e cincia do esporte (siologia do exerccio) pela University of Sydney, onde sua pesquisa focou a funo neuromuscular relacionada ao envelhecimento e ao treinamento. A Dra. Hunter se mudou para Boulder, no Colorado, em 1999, assumindo o cargo de pesquisadora associada ps-doutora no Neurophysiology of Movement Laboratory, dirigido pelo Dr. Roger Enoka. Sua pesquisa era focada nos mecanismos de fadiga neuromuscular durante a realizao de diversas tarefas. membro do Exercise Science Program no Department of Physical Therapy da Marquette University desde 2003, onde sua rea primria de docncia a siologia avanada do exerccio e os mtodos de pesquisa. O atual programa de pesquisa da Dra. Hunter pretende compreender os mecanismos de fadiga neuromuscular e os distrbios da funo muscular em populaes clnicas submetidas a diferentes tarefas. Ela autora de diversos captulos de livros, muitos artigos de pesquisa e apresentaes nacionais e internacionais. A Dra. Hunter recebeu nanciamento dos National Institutes of Health (NIH), incluindo o National Institute of Aging e o National Institute of Occupational Safety and Health, assim como de outras agncias. Faz parte da comisso editorial do Journal of Applied Physiology. Em seu tempo livre, Sandra gosta de viajar, acampar, escalar, andar de bicicleta e, s vezes, pratica triatlon. Mora em Wisconsin com o marido Jeff e a lha Kennedy.

Colaboradores Originais
David A. Brown, PT, PhD Associate Professor and Associate Chair for Post-Professional Education, Department of Physical Therapy & Human Movement Sciences, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois. http://www.feinberg.northwestern.edu/ O Dr. Brown lho de um sioterapeuta, Elliott. David terminou o mestrado na Duke University em 1983 e recebeu o ttulo de doutor em cincia do exerccio da University of Iowa, em 1989. Atualmente, diretor do NUPTHMS Locomotor Control Laboratory. Sua rea de especialidade clnica a neurorreabilitao, com nfase na locomoo aps acidente vascular enceflico. Atuando como educador e cientista, o Dr. Brown o inventor de quatro patentes, incluindo a do KineAssist Walking and Balance System, e autor de muitos artigos publicados. Recebeu nanciamento dos National Institutes of Health, Department of Education, Department of Veterans Affairs e Foundation for Physical Therapy. Dr. Brown casado, tem um lho e gosta de escaladas, andar de bicicleta, viagens, msica clssica, teatro e literatura americana.

xiii

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Colaboradores

A. Joseph Threlkeld, PT, PhD Associate Professor, Department of Physical Therapy, Creighton University, Omaha, Nebraska. http://www.spahp2.creighton.edu/ Graduado em sioterapia em 1976, pela University of Kentucky, Lexington, Kentucky, o Dr. Threlkeld atua no manejo clnico de disfunes musculoesquelticas, principalmente a artrite e doenas relacionadas. Em 1984, completou seu doutorado em anatomia, com foco no remodelamento da cartilagem articular. Atualmente, diretor do Rehabilitation Science Research Laboratory na Creighton University. O Dr. Threlkeld leciona cursos de cinesiologia e patomecnica e tambm d aulas sobre eletrosiologia e prteses a estudantes de sioterapia. Sua pesquisa investiga o papel da carga dos membros inferiores na gerao, controle e reabilitao dos padres da marcha patolgica. Entre seus hobbies, inclui-se a msica, o remodelamento de sua casa e passeios a cavalo.

Deborah A. Nawoczenski, PT, PhD Professor, Program in Physical Therapy, School of Health Sciences and Human Performance,Ithaca College, Rochester, New York. http://faculty.ithaca.edu/ A Dra. Deborah Nawoczenski bacharel em sioterapia e mestre em educao pela Temple University, na Filadla. tambm doutora em cincia do exerccio (biomecnica) pela University of Iowa, Iowa City. A Dra. Nawoczenski codiretora do Movement Analysis Laboratory no Campus Rochester da Ithaca College. Sua pesquisa se concentra na biomecnica dos ps e calcanhar. Ela tambm Professora Assistente Adjunta de Ortopedia na School of Medicine and Dentistry na University of Rochester, Rochester, Nova IYork. Faz parte do corpo editorial do Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy e foi coeditora da edio dupla especial sobre ps e calcanhares. A Dra. Nawoczenski coautora e coeditora de dois livros: Buchanan LE, Nawoczenski DA (eds):Spinal Cord Injury: Concepts and Management Approaches, e Nawoczenski DA, Epler ME (eds): Orthotics in Functional Rehabilitation of the Lower Limb.

Consultores
Francisco Alencar, PhD, DDS
Marquette University College of Dentistry Milwaukee, Wisconsin

Rolandas Kesminas, MS, PT


Lithuanian Academy of Physical Education Applied Physiology and Physiotherapy Department Kaunas, Lithuania

Carlyn Alt, PT, PhD


Physical Therapy Program University of Wisconsin-Milwaukee Milwaukee, Wisconsin

Ted King, PhD, OTR


Occupational Therapy Program University of WisconsinMilwaukee Milwaukee, Wisconsin

Paul D. Andrew, PT, PhD


Department of Physical Therapy School of Rehabilitation Sciences Hyogo University of Health Sciences Kobe, Japan

Jon D. Marion, OTR, CHT


Marsheld Clinic Marsheld, Wisconsin

Brenda L. Neumann, OTR, BCIAC


Center for Neurophysiologic Learning Milwaukee, Wisconsin

James W. Bellew, EdD, PT


Associate Professor Krannert School of Physical Therapy College of Health Sciences University of Indianapolis Indianapolis, Indiana

Jessica Niles, DPT


Marquette University Milwaukee, Wisconsin

Teri Bielefeld, PT, CHT


Zablocki VA Medical Center Milwaukee, Wisconsin

Ann K. Porretto-Loehrke, DPT, CHT, COMT


Hand & Upper Extremity of Northeast Wisconsin, Ltd. Appleton, Wisconsin

Paul-Neil Czujko, PT, DPT, OCS


Stony Brook University Physical Therapy Program Stony Brook, New York

Christopher J. Simenz, PhD, CSCS


Department of Physical Therapy and Program in Exercise Science and Athletic Training Marquette University Milwaukee, Wisconsin

Kevin Farrell, PT, OCS, FAAOMPT, PhD


Physical Therapy Saint Ambrose University Davenport, Iowa

Guy Simoneau, PT, PhD


Department of Physical Therapy and Program in Exercise Science Marquette University Milwaukee, Wisconsin

McKenzie L. Fauth, DPT


Marquette University Milwaukee, Wisconsin

Andrew Starsky, PT, PhD


Department of Physical Therapy and Program in Exercise Science Marquette University Milwaukee, Wisconsin

Michael Karegeannes, PT, LAT, MHSc


Freedom Physical Therapy Services Fox Point, Wisconsin

Carolyn Wadsworth, PT, MS, OCS, CHT


Advance, North Carolina

Jeremy Karman, PT
Physical Therapy Department Aurora Sports Medicine Institute Milwaukee, Wisconsin

David Williams, MPT, ATC, PhD


Physical Therapy Program University of Iowa Iowa City, Iowa

Clare Kennedy, DPT


Chicago Rehabilitation Services Chicago, Illinois

xv

Prefcio

stou feliz em apresentar a 2 edio de Cinesiologia do Aparelho Musculoesqueltico: Fundamentos para a Reabilitao. Esta obra uma derivao natural da 1 edio, expandindo muitos conceitos novos formados por um conhecimento em rpido crescimento. Mais de 2.000 referncias so citadas nesta 2 edio, apoiando a cincia por trs da cinesiologia e sua relevncia clnica. Qualquer livro-texto respeitado deve continuar a crescer e acompanhar a base de conhecimento em expanso da disciplina e das prosses que ajuda a sustentar. A enorme popularidade das ilustraes criadas para a 1 edio estimulou os esforos para melhorar, ainda mais, a arte apresentada na 2. Cada ilustrao foi revisada e meticulosamente examinada; quase todos seus constituintes foram analisados. Atravs da colorizao completa da arte existente, assim como pela criao ou modicao de muitas ilustraes, as guras desta edio foram signicativamente melhoradas. Como na 1 edio, a arte direciona grande parte dos ensinamentos deste livro. Muitos novos elementos pedaggicos foram adicionados 2 edio, como as Questes para Estudo e uma seo denominada Conexes Clnicas Adicionais. Tais conexes permitem que os alunos apliquem a cinesiologia recm-aprendida a situaes clnicas especcas e, frequentemente, complexas. Naturalmente, usei a 1 edio do texto para ministrar minhas aulas de cinesiologia aos alunos da Marquette University. A ntima relao entre o texto, os alunos e eu gerou muitas ideias prticas sobre como melhorar a escrita, a organizao ou uxo dos tpicos e a clareza das imagens. Muitas melhorias, tanto no texto quanto nas ilustraes, so resultados do feedback direto que recebi de meus prprios alunos, assim como de outros estudantes e professores dos Estados Unidos e de outros pases. Com a 2 edio chegando s salas de aula de faculdades e universidades, co ansioso em ouvir mais opinies e sugestes sobre como melhorar este trabalho.

Abordagem
Este livro enfatiza, principalmente, o detalhamento anatmico do aparelho musculoesqueltico. Aplicando alguns princpios de fsica e siologia a uma boa base anatmica, o leitor deve ser capaz de mentalmente transformar uma imagem anatmica esttica em um movimento dinmico, tridimensional e relativamente previsvel. As ilustraes criadas para Cinesiologia do Aparelho Musculoesqueltico so projetadas para encorajar esta transformao mental. Esta abordagem cinesiologia reduz a necessidade de memorizao e favorece o raciocnio baseado na anlise mecnica, podendo auxiliar estudantes e clnicos no desenvolvimento da avaliao, do diagnstico e do tratamento relacionado disfuno do aparelho musculoesqueltico. Esta obra representa a sntese de quase 35 anos de experincia como sioterapeuta, a qual inclui uma rica mistura de atividades clnicas, de pesquisa e docncia relacionadas, de uma forma ou outra, cinesiologia. Embora no soubesse disso poca, comecei a trabalhar neste livro no dia em que preparei minha primeira aula sobre cinesiologia, como professor recm-contratado da Marquette University, em 1986. Desde ento, tive a sorte de conhecer alunos inteligentes e motivados. O desejo deles em aprender continuou a alimentar minha ambio e meu amor docncia. Como forma de encorajar meus alunos a ouvir ativamente, em vez de transcrever, passivamente, minhas aulas, desenvolvi um extenso conjunto de textos. Ano aps ano, meus textos evoluram, formando os rascunhos da 1 edio deste livro. Agora, 8 anos depois, apresento sua 2 edio.

Organizao
A organizao deste livro reete um plano geral de estudo usado em meu curso de cinesiologia, dado em dois semestres, assim como outros cursos de nosso currculo. O livro contm 15 captulos, divididos em quatro sees principais. A Seo I traz aos tpicos essenciais da cinesiologia, incluindo uma introduo terminologia e os conceitos bsicos, uma reviso da estrutura bsica e da funo do aparelho musculoesqueltico e uma introduo aos aspectos biomecnicos e quantitativos da cinesiologia. As Sees II a IV apresentam detalhes anatmicos especcos e a cinesiologia das trs principais regies do corpo. A Seo II focada, inteiramente, nos membros superiores, do ombro mo. A Seo III trata da cinesiologia do esqueleto axial, que inclui a cabea, o tronco e a coluna. Nesta seo, includo um captulo especial, sobre a cinesiologia da mastigao e da ventilao. A Seo IV apresenta a cinesiologia dos membros inferiores, do quadril ao p. O captulo nal desta seo, Cinesiologia da Marcha, integra funcionalmente e refora a cinesiologia dos membros inferiores. Este texto especicamente projetado com o propsito de ensinar. Devido a esta nalidade, os conceitos so apresentados em camadas, comeando pela Seo I, que possui grande parte da fundamentao cientca dos captulos contidos nas Sees

Experincia
A cinesiologia o estudo do movimento humano, caracteristicamente no contexto do esporte, arte ou medicina. Em diversos graus, Cinesiologia do Aparelho Musculoesqueltico: Fundamentos para a Reabilitao est relacionado a estas trs reas. Este livro primariamente direcionado, porm, aos fundamentos cinesiolgicos para a prtica da reabilitao, que tenta otimizar os movimentos funcionais do corpo humano. Apesar de, em todo o mundo, a cinesiologia ser apresentada a partir de muitas perspectivas diferentes, eu e os autores-colaboradores focamos, principalmente, nas interaes mecnicas e siolgicas entre msculos e articulaes do corpo. Essas interaes so descritas para os movimentos normais e, em caso de doenas, traumas ou outras alteraes dos tecidos musculoesquelticos, para os movimentos anormais. Espero que este livro seja um valioso recurso educacional para diversas prosses ligadas sade e medicina, tanto para estudantes quanto para clnicos.

xvii

xviii

Prefcio

II a IV. O material discutido nestes captulos tambm apresentado camada por camada, construdas com clareza e conhecimento profundo. Muitos dos captulos so iniciados pela osteologia o estudo da morfologia e da funo subsequente dos ossos. A isto, se segue a artrologia o estudo da anatomia e da funo das articulaes, incluindo os tecidos conjuntivos periarticulares associados. Neste estudo, tambm includa uma descrio detalhada da cinemtica regional a partir de uma perspectiva artrocinemtica e osteocinemtica. O componente mais extenso da maioria dos captulos das Sees II a IV reala as interaes musculares e articulares. Este tpico iniciado pela descrio dos msculos de uma regio, incluindo um resumo das inervaes das estruturas musculares e articulares. Aps o estabelecimento do formato e da orientao fsica dos msculos, a interao mecnica entre esses e as articulaes discutida. Entre os tpicos apresentados, esto: as possveis foras e movimentaes dos msculos; as foras produzidas pelos msculos que so impostas s articulaes; as sinergias intermusculares e interarticulares; os importantes papis funcionais dos msculos na movimentao, na postura e na estabilidade; e as relaes funcionais existentes entre os msculos e as articulaes subjacentes. Durante cada captulo, so dados diversos exemplos acerca de como a doena, o trauma ou a idade avanada podem reduzir a funo ou provocar adaptaes no aparelho musculoesqueltico. Esta informao forma a fundao para o entendimento de muitas das avaliaes e terapias usadas em diversas situaes clnicas, no tratamento de indivduos com doenas musculoesquelticas e neuromusculares.

Caractersticas Exclusivas
Dentre as principais caractersticas da 2 edio, esto:

Ilustraes coloridas Quadros de Enfoque Especial Quadros de Viso Geral do Captulo Quadros de Conexes Clnicas Adicionais Questes para Estudo Abordagem baseada em evidncias

Agradecimentos
timo ter a oportunidade de agradecer ao grande nmero de pessoas que to gentilmente me auxiliaram durante a evoluo deste livro-texto em sua 2 edio. Tenho certeza que, inadvertidamente, esqueci algumas pessoas e, por isso, me desculpo. Devo comear meus agradecimentos pela minha famlia, principalmente minha esposa Brenda que, em seu estilo charmoso e abnegado, me apoiou, emocional e sicamente, durante ambas as edies. Agradeo a meu lho, Donnie, e a minha enteada, Megann, por sua pacincia e compreenso. Tambm agradeo a meus amorosos pais, Betty e Charlie Neumann, pelas oportunidades que me deram durante a vida. Muitas pessoas inuenciaram, de maneira signicativa, a realizao de Cinesiologia do Aparelho Musculoesqueltico: Fundamentos para a Reabilitao. Em primeiro ligar, gostaria de agradecer a Elisabeth Roen Kelly, a principal ilustradora mdica deste livro, por seus anos de dedicao, talento incrvel e elevado padro de excelncia. Tambm agradeo a Craig Kiefer e seus colegas pelo cuidado e habilidade na colorizao das ilustraes. Estendo meus agradecimentos equipe da Elsevier e seus aliados, por

sua pacincia, em especial Melissa Kuster Deustch, Sarah Wunderly e Jeannie Robertson. Espero conseguir expressar minha sincera gratido ao Dr. Lawrence Pan e ao Dr. Richard Jensen, diretores atual e anterior, respectivamente, do Department of Physical Therapy da Marquette University, assim como ao Dr. Jack Brooks e ao Dr. William Cullinan, reitores atual e anterior da College of Health Sciences da mesma universidade. Estes senhores me deram, abnegadamente, a oportunidade e a liberdade de realizar um sonho. Devo tambm s seguintes pessoas, que contriburam com captulos especiais a este livro: Peter R. Blanpied, Sandra K. Hunter, Guy G. Simoneau, David A. Brown, Deborah A. Nawoczenski e A. Joseph Threlkeld. Eles deram profundidade e amplitude essenciais a este texto. Sou grato tambm s muitas pessoas que revisaram os captulos e o zeram sem remunerao nanceira. Essesconsultores foram mencionados nas sees anteriores. Diversas pessoas na Marquette University me deram valiosa assistncia tcnica e cientca. Agradeo a Dan Johnson, fotgrafo-chefe, pela maioria das fotos contidas neste livro. Desejo tambm agradecer a Ljudmila (Milly) Mursec, a Martha Gilmore Jerm e s demais excelentes bibliotecrias da Raynor Library por sua importante ajuda com minha pesquisa. Muitas pessoas aliadas direta ou indiretamente Marquette University me auxiliaram, de diversas formas, durante a evoluo desta edio. Esta ajuda incluiu a leitura de provas, a audio, a vericao de referncias ou conceitos, o trabalho como modelo em fotograas, o fornecimento de fotograas, a obteno de raios X e a assistncia tcnica ou em atividades de escritrio. Por esta ajuda, sou grato a Santana Deacon, Caress Dean, Kerry Donahue, Rebecca Eagleeye, Kevin Eckert, Kim Fowler, Jessica Fuentes, Gregg Fuhrman, Mary Beth Geiser, Barbara Haines, Douglas Heckenkamp, Lisa Hribar, Erika Jacobson, Davin Kimura, Stephanie Lamon, John Levene, Lorna Loughran, Christopher Melkovitz, Melissa Merriman, Preston Michelson, Alicia Nowalk, Michael OBrien, Ellen Perkins, Gregory Rajala, Janet Schuh, Robert Seeds, Elizabeth Shanahan, Bethany Shutko, Jeff Sischo, Pamela Swiderski, Michelle Treml, Stacy Weineke, Andy Weyer, Sidney White e David Williams. Sou muito feliz por ter este frum para agradecer queles que impactaram minha vida prossional de modo signicativo e positivo. De uma certa forma, o esprito destas pessoas est entrelaado neste livro. Agradeo a Shep Barish por ter sido o primeiro a me incentivar a ensinar a cinesiologia; Martha Wroe, por ser um modelo para minha clnica sioterpica; Claudette Finley, por me fornecer um profundo embasamento em anatomia humana; Patty Altland, por enfatizar, para Darrell Bennett e eu, a importncia de no limitar o potencial funcional de nossos pacientes; Gary Soderberg, por sua orientao geral e rme dedicao ao princpio; Thomas Cook, por me mostrar que tudo isso pode ser divertido; Mary Pat Murray, pelos elevados padres do ensino da cinesiologia na Marquette University, e Guy Simoneau, por constantemente me lembrar o que o trabalho rduo e tico pode conseguir. Desejo agradecer a diversas pessoas especiais que inuenciaram este projeto. Dentre elas, incluem-se meus familiares, velhos e novos amigos, colegas de prosso e, em muitos casos, uma combinao disto tudo. Agradeo s seguintes pessoas por seu senso de humor ou aventura, sua lealdade, sua intensa dedicao a seus prprios objetivos e crenas e por sua tolerncia e compreenso dos meus. Por isso, agradeo a meus quatro irmos, Chip, Suzan, Nancy e Barbara, assim como a Brenda Neumann, Ted Hardee, David Eastwold, Darrell Bennett, Tony Hornung, Joseph Berman, Robert e Kim Morecraft, Guy Simoneau e a famlia Mehlos, principalmente a Harvey, por sempre perguntar

Prefcio

xix

Como vai o livro?. Quero agradecer dois colegas especiais, Tony Hornung e Jeremy Karman, sioterapeutas que, por muitos anos, me auxiliaram no ensino da cinesiologia na Marquette University. Eles ajudaram a manter as aulas vibrantes, divertidas e clinicamente relevantes.

Por m, gostaria de agradecer a todos os meus alunos, passados e presentes, por fazer meu trabalho to recompensador. Embora eu muitas vezes parea muito preocupado para conseguir demonstrar isso, vocs fazem tudo valer a pena.

DAN

Sumrio
Seo
Captulo Captulo Captulo Captulo Apndice

I
1 2 3 4
I

Tpicos Essenciais em Cinesiologia, 1


Comeando, 3
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Estrutura Bsica e Funo das Articulaes Humanas, 28


Donald A. Neumann PT, PhD, FAPTA A. Joseph Threlkeld, PT, PhD

Msculo: o Estabilizador Primrio e Motor do Sistema Esqueltico, 47


Sandra K. Hunter, PhD David A. Brown, PT, PhD

Princpios Biomecnicos, 77
Peter R. Blanpied, PT, PhD Deborah A. Nawoczenski, PT, PhD

Reviso de Trigonometria e Problemas Adicionais da Biomecnica, 115

Seo

II
5 6 7 8
II

Extremidade Superior,
Complexo do Ombro, 121
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

119

Captulo Captulo Captulo Captulo Apndice

Cotovelo e Antebrao, 173


Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Punho, 216
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Mo, 244
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Materiais de Referncia sobre Inseres Musculares e Inervao da Extremidade Superior, 298

Seo

III
9 10 11
III

Esqueleto Axial,

305

Captulo Captulo Captulo Apndice

Esqueleto Axial: Osteologia e Artrologia, 307


Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Esqueleto Axial: Interaes Musculares e Articulares, 379


Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Cinesiologia da Mastigao e da Ventilao, 423


Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Materiais de Referncia sobre Inseres Musculares e Inervao do Esqueleto Axial, 456


xxi

xxii

Sumrio

Seo

IV
12 13 14 15
IV

Extremidade Inferior,
Quadril, 465
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

463

Captulo Captulo Captulo Captulo Apndice

Joelho, 520
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Tornozelo e P, 573
Donald A. Neumann, PT, PhD, FAPTA

Cinesiologia da Marcha, 627


Guy G. Simoneau, PhD, PT

Materiais de Referncia sobre Inseres Musculares e Inervao da Extremidade Inferior, 682 Respostas das Questes para Estudo, 689 ndice, 707

Capt u lo

15

Cinesiologia da Marcha
GUY G. SIMONEAU, PhD, PT

VISO GERAL DO CAPTULO


PERSPECTIVA HISTRICA DA ANLISE DE MARCHA, 628 DESCRITORES ESPACIAL E TEMPORAL, 630 Ciclo da Marcha, 630 Fases de Apoio e de Balano, 633 Subdiviso das Fases de Apoio e de Balano, 635 DESLOCAMENTO E CONTROLE DO CENTRO DE MASSA CORPORAL, 636 Deslocamento do Centro de Massa, 636 Consideraes sobre Energia Cintica e Potencial, 638 CINEMTICA ARTICULAR, 639 Cinemtica no Plano Sagital, 639 Pelve, 639 Quadril, 639 Joelho, 640 Tornozelo (Articulao Talocrural), 640 Primeira Articulao Tarsometatrsica, 641 Primeira Articulao Metatarsofalangea na, 641 Cinemtica no Plano Frontal, 642 Pelve, 642 Quadril, 642 Joelho, 643 Tornozelo (Articulao Talocrural), 644 P e Articulao Subtalar, 644 Cinemtica no Plano Horizontal, 645 Pelve, 645 Fmur, 645 Tbia, 645 Quadril, 645 Joelho, 646 Tornozelo e P, 646 Cinemtica do Tronco e dos Membros Superiores, 646 Tronco, 646 Ombro, 646 Cotovelo, 646 GASTO ENERGTICO, 647 Estratgias de Economia de Energia da Marcha, 648 Deslocamento Vertical do Centro de Massa, 648 Deslocamento Lateral do Centro de Massa, 649 ATIVIDADE MUSCULAR, 650 Tronco, 650 Eretores da Espinha, 650 Reto do Abdome, 650 Quadril, 650 Extensores do Quadril, 650 Flexores do Quadril, 651 Abdutores do Quadril, 652 Adutores e Rotadores do Quadril, 652 Joelho, 653 Extensores do Joelho, 653 Flexores do Joelho, 653 Tornozelo e P, 653 Tibial Anterior, 653 Extensor dos Dedos e Extensor Longo do Hlux, 653 Flexores Plantares do Tornozelo, 653 Tibial Posterior, 654 Msculos Fibulares, 655 Msculos Intrnsecos do P, 655 CINTICA, 655 Foras de Reao do Solo, 655 Foras Verticais, 655 Foras Anteroposteriores, 656 Foras Mediolaterais, 657 Trajetria do Centro de Presso, 657 Potncia e Torque Articulares, 657 Quadril, 658 Joelho, 659 Tornozelo, 662 Foras nas Articulaes e nos Tendes, 663 DISFUNES DA MARCHA, 663 RESUMO, 671 CONEXES CLNICAS ADICIONAIS, 672 REFERNCIAS, 677 QUESTES PARA ESTUDO, 681

aminhar (deambulao) serve como necessidade bsica de um indivduo para se deslocar de um lugar para outro e, portanto, uma das atividades mais comuns que as pessoas realizam diariamente. Teoricamente, a marcha realizada tanto de forma eciente, para minimizar a fadiga, como com segurana, para evitar quedas e leses associadas.188 Uma pessoa saudvel com anos de prtica apresenta um controle necessrio para deambular enquanto conversa, olha em direes diferentes e, at mesmo, supera obstculos e outras foras desestabilizadoras com esforo mnimo.

Embora para uma pessoa saudvel caminhar parea fcil, o desao da deambulao pode ser reconhecido ao se observar os indivduos nos dois extremos de vida (Fig. 15-1). No incio da vida, a criana precisa de 11 a 15 meses para aprender a car de p e caminhar.67,180 Uma vez de p, as crianas vo renar a sua marcha para que visualmente se assemelhem ao padro de caminhar de um adulto maduro, aos quatro a cinco anos de idade,26,172,178,179,180 com aperfeioamento futuro ocorrendo possivelmente por vrios anos.* Na fase nal da vida, caminhar se torna com frequncia, um desao cada vez maior. Em virtude da diminuio da fora, do equilbrio
*Referncias 26, 27, 48, 66, 75, 77, 80.

627

628

Seo IV

Extremidade Inferior
Adulto caminhando Idoso caminhando

Criana caminhando

FIGURA 15-1. A locomoo nos vrios estgios da vida.

ou de doena, os idosos podem necessitar de uma bengala ou andador para deambular de forma segura. Patla144 expressou eloquentemente a importncia da deambulao em nossas vidas: Nada simboliza um nvel de independncia e nossa percepo de uma boa qualidade de vida, mais do que a capacidade de andar de forma independente, com o nosso prprio poder, de um lugar para outro. Celebramos o desenvolvimento desta habilidade nas crianas e tentamos nutrir e sustentar por toda a vida. Este captulo fornece uma descrio das caractersticas cinesiolgicas fundamentais da marcha. Salvo indicao contrria, as informaes fornecidas referem-se a indivduos com um padro de marcha normal e maduro, que caminha em superfcie plana, a uma velocidade mdia constante. Embora este captulo fornea detalhes sucientes para ser lido de forma independente do resto deste livro, os Captulos 12 a 14 facilitaro um entendimento ainda maior da marcha.

durante a marcha, no abrange o conceito de controle motor. Para adquirir uma maior compreenso sobre a complexidade do controle motor da marcha, o leitor aconselhado a pesquisar outras fontes sobre o assunto.*

PERSPECTIVA HISTRICA DA ANLISE DE MARCHA


Se um homem andar no cho, ao lado de uma parede com uma pena mergulhada em tinta presa sua cabea, a linha traada pela pena no seria reta, mas em zig-zag, porque ela desce quando ele se inclina e se eleva quando ele ca ereto e se levanta.6 Este registro inicial escrito por Aristteles (384-322 a.C.) da observao da locomoo e numerosas pinturas e esculturas antigas de pessoas envolvidas no processo de caminhar, so o testamento da observao casual e detalhada da deambulao, que foi motivo de interesse ao longo da histria. Apesar deste interesse antigo, somente em 1836 os irmos Weber 200 publicaram o primeiro trabalho cientco notvel sobre a marcha, beneciados pelos avanos cientcos fornecidos por pessoas como Galileu Galilei (1564-1642), Giovanni Borelli (16081679) e Isaac Newton (1642-1727), s para citar alguns. Wilhelm fsico e eletricista e Eduard anatomista e siologista que utilizou instrumentos como um cronmetro, uma ta mtrica e um telescpio , descreveram e mediram os elementos da marcha, como o comprimento do passo, a cadncia, a liberao do p do solo e a excurso vertical do corpo. Eles tambm deniram os elementos bsicos do ciclo da marcha, como a fase de balano, a fase de apoio e o perodo de duplo apoio do membro. Muitos termos que introduziram permanecem em uso at hoje. Os Webers consideraram a hiptese de que o princpio bsico da marcha o do menor esforo muscular, um conceito conhecido como verdadeiro
*Referncias 85, 107, 139, 142, 165, 212.

Principais Tpicos

Descritores espacial e temporal Controle do centro de massa corporal Cinemtica articular Gasto energtico Atividade muscular Cintica da marcha Disfunes da marcha

A observao da marcha, que o foco deste captulo, fornece informaes sobre o resultado de um conjunto complexo nos bastidores de interaes entre as funes sensoriais e motoras. Para uma pessoa caminhar, o sistema nervoso central deve gerar aes motoras adequadas a partir da integrao de entradas visuais, proprioceptivas e sensoriais vestibulares. Embora este captulo aborde a complexidade da parte muscular e aes realizadas

Captulo 15
b

Cinesiologia da Marcha

629

cargas intersegmentares (p. ex., torques articular e foras). Suas anlises dos torques articulares, limitadas fase de balano da marcha, refutam o conceito anterior, sugerido por Weber e Weber em 1836, de que o movimento dos membros inferiores durante a fase de balano da marcha pode ser explicado exclusivamente pela teoria do pndulo passivo.201 Ao longo do sculo XX, a compreenso da locomoo foi bastante reforada por muitos avanos cientcos. A instrumentao para documentar a cinemtica evoluiu a partir de cmeras de vdeo simples, com lme que exigia anlise minuciosa com uma rgua e transferidor, a sistemas altamente sosticados de infravermelho, com o tempo real de dados coordenados dos segmentos do membro. Os pesquisadores notveis que contriburam para a descrio da cinemtica da marcha com a utilizao de uma variedade de tcnicas de imagem incluem Eberhart,49 Murray,125,127 Inman,83 Winter204 e Perry.147 Notvel o trabalho de Murray, sioterapeuta e pesquisador, que publicou vrios artigos nos anos 1960, 1970 e 1980 descrevendo a cinemtica de muitos aspectos da marcha normal e anormal (Fig. 15-3).126-128,130,131,176 Entre outras realizaes, os dados de sua pesquisa sobre a cinemtica da marcha em indivduos com decincia inuenciou o projeto das articulaes articiais e prteses de membros inferiores.

FIGURA 15-2. Os calados instrumentados de Marey utilizados para a medio da marcha. (De Marey EJ: La machine animal, Paris, 1873, Librairie Germer Baillire.)

at hoje, embora os mtodos exatos pelos quais o corpo minimiza o gasto de energia ainda sejam estudados.137, 209, 210 Uma extensa quantidade de trabalhos dos irmos Weber foram publicados em 1894 e traduzidos em 1992.198, 199 No sculo XIX, outros pesquisadores, como Marey, Carlet e Vierordt, utilizaram tecnologia engenhosa para ampliar o nosso conhecimento da marcha. Entre os mtodos novos de medio mais citados de Marey e Carlet esto os calados com cmaras de ar acoplados a um gravador para indicar a fase de balano e a fase de apoio da marcha (Fig. 15-2).112,113,114 Outra ideia inteligente de Vierordt foi a utilizao de tinta em bicos de pulverizao acoplados aos calados e aos membros.189 A tinta pulverizada no piso e na parede medida que o indivduo caminha, fornece um registro permanente do movimento. Paralelamente, os avanos no campo da cinematograa criaram um meio ecaz para estudar e registrar os padres cinemticos da locomoo dos seres humanos e dos animais. Muybridge pode ser a pessoa mais reconhecida do seu tempo a usar a cinematograa para documentar a sequncia de movimentos. Ele tambm foi o mais famoso na resoluo de uma antiga controvrsia a respeito de um cavalo trotando. Em 1872, usando uma sequncia de fotograas, demonstrou que as quatro patas de um cavalo trotando esto, na verdade, simultaneamente fora da terra por perodos muito curtos de tempo. Muybridge criou uma impressionante coleo de fotograas sobre a marcha humana e animal, que foi publicada inicialmente em 1887, e montada e reproduzida em 1979.133,134 Inicialmente, a descrio da marcha foi limitada anlise planar, o movimento foi registrado normalmente no plano sagital e menos frequentemente no plano frontal. Braune e Fisher15,16 so creditados como os primeiros, de 1895 a 1904, a realizar uma anlise global tridimensional de uma pessoa andando. Por meio de quatro cmeras (dois pares de cmeras de recodicao de movimento para cada lado do corpo) e vrios tubos de luz ligados a vrios segmentos do corpo, documentaram a cinemtica da articulao em trs dimenses. Eles tambm foram os primeiros a usar os princpios da mecnica para medir quantidades dinmicas, como acelerao segmentar, propriedades inerciais segmentares e

B
FIGURA 15-3. Um exemplo da tecnologia utilizada por Murray para
registrar a cinemtica bsica da marcha. Um homem mais velho (A) e um menino (B) usam marcadores reexivos enquanto caminhavam em um corredor escuro. A cmera foi usada com o obturador aberto e a luz reluziu 20 vezes por segundo para controlar a localizao dos marcadores. Um ash de luz brilhante adicional foi usado para fotografar o homem ou o menino, enquanto caminhavam. Esta tcnica permitiu a visualizao precoce de um ciclo de marcha completo com uma nica fotograa. Um espelho montado no teto tambm foi empregado para observar o movimento no plano horizontal. (A, Murray MP, Gore DR: Gait of patients with hip pain or loss of hip joint motion. In Black J, Dumbleton JH, eds: Clinical biomechanics: a case history approach, New York, 1981, Churchill Livingstone. B, Stratham L, Murray MP: Early walking patterns of normal children, Clin Orthop Relat Res 79:8, 1971).

630

Seo IV

Extremidade Inferior

Laboratrio de anlise da marcha

Transmissor EMG

Cmera 6

Cmera 1

Cmera 5 Plataforma de fora Receptor EMG Cmera 4

Cmera 2

Cmera 3

Computador (Aquisio e sincronizao de todos os sinais)

FIGURA 15-4. Instrumentos utilizados em um laboratrio de marcha tpico para estudar a locomoo.

cmeras de alta velocidade sincronizadas. As foras de reao do solo so medidas com a utilizao de plataformas de fora embutidas no piso. Os padres de atividade muscular so registrados por vrios canais, muitas vezes, telemetria e sistemas eletromiogrcos. Finalmente, as foras conjuntas dos membros inferiores, os torques e a potncia so calculados com a combinao de dados cinemticos, foras de reao do solo e caractersticas antropomtricas do indivduo (Fig. 15-5). Esses dados so ento usados para descrever e estudar as marchas normal e anormal. Os pacientes com uma variedade de patologias podem se beneciar a partir das anlises instrumentadas de marcha. Atualmente, os principais benecirios desta tecnologia, no entanto, so crianas com paralisia cerebral. Nesta populao, a anlise da marcha instrumentada frequentemente utilizada antes da cirurgia a m de auxiliar na determinao de uma interveno adequada. Ela utilizada novamente aps a cirurgia para a avaliao objetiva do resultado.64 Uma descrio mais detalhada da histria, das ferramentas e dos mtodos utilizados para a anlise da marcha pode ser encontrada em outras fontes.7,93,181-183,188,202 A tecnologia sosticada, tal como descrita anteriormente, fornece informaes detalhadas que podem melhorar a capacidade de descrever e compreender a locomoo. Uma vez que essa tecnologia raramente disponvel no ambiente clnico tpico, os mdicos devem rotineiramente conar na observao visual direta para avaliar as caractersticas da marcha de seus pacientes.140 Tal anlise observacional requer conhecimento e compreenso da marcha normal. A aprendizagem sobre locomoo, como apresentada aqui, uma experincia mais dinmica e recompensadora se o estudo deste captulo for combinado com as observaes dos padres de marcha de parentes, amigos, vizinhos e doentes no ambiente clnico.

Da mesma forma, uma compreenso mais ampla da cintica da marcha foi possvel atravs do desenvolvimento de dispositivos para medir as foras que ocorrem na interface p-solo. Amar,2 Elftman,52 Bresler e Frankel17 e Cunningham e Brown38 realizaram contribuies signicativas neste campo. Com a capacidade de medir foras entre o p e o solo, surgiram mtodos computacionais para calcular as foras e os torques que ocorrem nas articulaes dos membros inferiores durante a fase de apoio da deambulao.145,166,206 O desenvolvimento da superfcie e de eletrodos intramusculares promoveu a oportunidade para registrar a atividade eltrica dos msculos durante a marcha.62,181 Quando essa informao integrada cinemtica da locomoo, o papel que cada msculo executa durante a marcha pode ser mais bem apreciado e mais objetivamente descrito. Muitos pesquisadores, incluindo Sutherland,179 Perry,147 Inman83 e Winter204 realizaram contribuies notveis para o estudo da eletromiograa (EMG) durante a locomoo. Atualmente, a anlise da marcha realizada rotineiramente em laboratrios especializados de biomecnica (Fig. 15-4). Os dados tridimensionais cinemticos so obtidos por meio de duas ou mais

DESCRITORES ESPACIAL E TEMPORAL


Esta seo descreve as medidas de distncia e de tempo relacionadas marcha.

Ciclo da Marcha
Caminhar o resultado de uma srie de movimentos cclicos. Como tal, pode ser convenientemente caracterizada por uma descrio detalhada de sua unidade mais fundamental: um ciclo de marcha (Fig.15-6). O ciclo da marcha iniciado a partir do contato do p no cho. Como o contato do p feito normalmente com o calcanhar, o ponto de 0%, ou incio do ciclo da marcha, , muitas vezes, referido como contato do calcanhar ou batida do calcanhar. O ponto de 100%, ou concluso do ciclo da marcha, ocorre to logo o mesmo p mais uma vez entra em contato com o solo. O contato inicial muitas vezes usado como um termo substituto para o contato do calcanhar, quando um indivduo faz o primeiro contato com o solo com uma parte diferente do p;

FIGURA 15-5. Abordagem tpica utilizada para a anlise do movimento humano. As variveis nos crculos coloridos podem ser mensuradas com preciso. Os mtodos computacionais nos retngulos so utilizados para calcular as variveis nos crculos verdes.

Antropometria Foras articulares, torques e potncias

Eletromiografia

Cinemtica

Dinmica inversa

Modelagem

Foras musculares individuais

As foras de reao do solo

Captulo 15
O ciclo da marcha

Cinesiologia da Marcha

631

0% Contato do calcanhar direito

50% Contato do calcanhar esquerdo Passada (ciclo da marcha)

100% Contato do calcanhar direito

Passo esquerdo

Passo direito

FIGURA 15-6. O ciclo da marcha do contato do calcanhar direito ao contato subsequente do calcanhar direito.

mas como a proposta deste captulo concentra-se na marcha normal, o termo contato do calcanhar ser utilizado. Uma passada (sinnimo de um ciclo de marcha) a sequncia de eventos que se realizam entre contatos sucessivos do calcanhar do mesmo p. Em comparao, o passo a sequncia de eventos que ocorre nos contatos sucessivos do calcanhar do p oposto, por exemplo, entre os contatos do calcanhar direito e esquerdo. Um ciclo de marcha, portanto, tem dois passos: um passo esquerda e outro direita. O descritor espacial mais bsico da marcha inclui o comprimento de uma passada e o comprimento de um passo (Fig. 15-7). O comprimento da passada a distncia entre dois contatos consecutivos do calcanhar do mesmo p. O comprimento do passo, por outro lado, a distncia entre sucessivos contatos do calcanhar dos dois ps. A comparao do comprimento do passo da direita com o do passo da esquerda pode contribuir para avaliar a simetria da marcha entre os membros inferiores (Fig. 15-8). A largura do passo a distncia lateral entre os centros do calcanhar de dois contatos consecutivos do p e , em mdia, cerca de 8 a 10 cm (Fig. 15-7).73,111,117,118 O ngulo do p, o total do dedo do p para fora, o ngulo entre a linha de progresso do corpo e ao eixo longitudinal do p. Cerca de 5 a 7 graus considerado a mdia desse ngulo.118 Embora as normas referidas sejam para adultos, uma notvel publicao80 com dados coletados de 360 crianas de 7 a 12 anos de idade documentou uma largura normal do passo e do ngulo do p, de 8 a 10 cm e 2,5 a 6 graus, respectivamente
Descritores espaciais da marcha Comprimento da passada = 144 cm Contato do calcanhar esquerdo

valores relativamente semelhantes aos de adultos jovens e saudveis.

Descritores Espaciais da Marcha

Comprimento da passada Comprimento do passo

Largura do passo ngulo do p

O descritor temporal mais bsico da marcha a cadncia, o nmero de passos por minuto, que tambm chamado de ritmo do passo. Outros descritores temporais da marcha so o tempo da passada (o tempo para um ciclo completo da marcha) e tempo do passo (o tempo para a realizao de um passo direito ou um passo esquerdo). Observe que com a marcha simtrica o tempo do passo pode ser derivado da cadncia (ou seja, o tempo do passo o inverso da cadncia).

Descritores Temporais da Marcha

Cadncia Tempo da passada Tempo do passo

Descritor Espacial-Temporal
Velocidade da marcha

Contato do calcanhar direito

Contato do calcanhar direito Comprimento do passo direito = 72 cm

Comprimento do passo esquerdo = 72 cm ngulo do p = 5-7

Largura do passo = 8-10 cm

FIGURA 15-7. Descritores espaciais da marcha e os seus valores de um ciclo de marcha direito.

632

Seo IV

Extremidade Inferior

FIGURA 15-8. A inuncia da decincia e da patologia


sobre o comprimento do passo. A ilustra o comprimento do passo simtrico esperado em um indivduo saudvel. B e C so exemplos de assimetria do comprimento do passo frequentemente observados em pessoas com uma decincia ou patologia que afeta o apoio simples do membro inferior. Observe a reduo bilateral do comprimento do passo normal em ambos os casos, mostrando a interdependncia dos membros inferiores durante a marcha. D mostra uma reduo relativamente simtrica bilateral no comprimento do passo secundrio doena de Parkinson, uma patologia que acomete ambos os membros inferiores. (Modicado com permisso de Murray MP: Gait as a total pattern of movement, Am J Phys Med 46:290, 1967.)
Membro direito 78 cm 78 cm Membro Membro Membro esquerdo esquerdo direito NORMAL 41 cm 31 cm Membro Membro Membro Membro sadio deficiente deficiente sadio

QUADRIL DOLOROSO

33 cm Membro Membro sadio partico

27 cm Membro Membro partico sadio

26 cm 24 cm Membro Membro Membro Membro direito esquerdo esquerdo direito

C
A velocidade da marcha combina medio tanto espacial como temporal ao fornecer informaes sobre a distncia percorrida em um determinado perodo de tempo. As unidades de medida so tipicamente metros por segundo (m/s) ou milhas por hora (mph). A velocidade pode ser calculada ao se medir o tempo que preciso para cobrir uma determinada distncia, ou a distncia percorrida em um determinado perodo de tempo, ou multiplicando a cadncia pelo comprimento do passo. A velocidade de marcha varia consideravelmente entre os indivduos, com base em fatores como idade e caractersticas fsicas (por exemplo, altura e peso).36,93 De todas as medidas espaciais e temporais da marcha, a velocidade pode ser a melhor e mais funcional medida da capacidade de andar de um indivduo. Para adultos saudveis, um ciclo da marcha (i. e., dois passos consecutivos) leva pouco mais de um segundo e abrange cerca de 1,44 m (4,5 ps), o que resulta em uma velocidade de marcha de 1,37 m/s. Os dados da Tabela 15-1 indicam que, em uma velocidade de marcha escolhida livremente, as mulheres apresentam uma velocidade mais lenta, menor comprimento de passo e cadncia mais rpida do que os homens. Essas diferenas so provavelmente, em parte, reexo das disparidades antropomtricas entre os sexos. Porm, mesmo quando antropometricamente correspondente com os homens, as mulheres continuam a demonstrar uma

HEMIPARESIA

DOENA DE PARKINSON

maior cadncia e comprimento mais curto do passo que os homens, quando andam na mesma velocidade.56,129

Valores Normais para a Marcha com Base em Dados da Tabela 15-1

Velocidade de marcha: 1,37 m/s (3 mph) Cadncia: 1,87 passos/s (110 passos/min) Comprimento do passo: 72 cm (28 polegadas)

Os dados clssicos na Tabela 15-1 foram derivados de mais de 2.300 pedestres caminhando ao ar livre em uma grande cidade e que no sabiam que suas caractersticas de marcha eram medidas. A Tabela 15-2 fornece os dados de um nmero restrito de estudos,* incluindo um nmero menor de indivduos que andaram dentro de uma pista instrumentada utilizada de forma precisa e convel, medindo as caractersticas espaciais e temporais da marcha. Ao contrrio dos pedestres dos estudos na Tabela 15-1, esses indiv*Referncias 13, 73, 79, 111, 118, 208.

TABELA 15-1. Dados Normativos para Velocidade da Marcha, Ritmo de Passo e Comprimento de Passo Drillis (1961)47 (Cidade de Nova Iorque)
Velocidade da marcha (m/s) Ritmo de passo (passos/s) Comprimento de passo (m) 1,46* 1,9* 0,76*

Molen (1973)122 (Amsterdam)


1,39 (homens) 1,27 (mulheres) 1,79 (homens) 1,88 (mulheres) 0,77 (homens) 0,67 (mulheres)

Finley and Cody (1970)55 (Filadla)


1,37 (homens) 1,24 (mulheres) 1,84 (homens) 1,94 (mulheres) 0,74 (homens) 0,63 (mulheres)

Mdia sobre Gnero e Cidade


1,37 1,87 0,72

Dados obtidos a partir de mais de 2.300 pedestres que no tinham conhecimento da observao enquanto caminhavam. *O clculo da mdia de homens e mulheres realizado em conjunto para esses dados.

Captulo 15

Cinesiologia da Marcha

633

TABELA 15-2. Dados Selecionados para Parmetros de Marcha Temporal e Espacial Derivados de Indivduos que Caminham em Ambiente Laboratorial sobre uma Pista Instrumentada* Velocidade da Marcha (m/s)
Marchetti et al (2008)111 Hollman et al (2007)79 Youdas et al (2006)208 Menz et al (2004)118 Bilney et al (2003)13 Grabiner et al (2001)73 1,43 (1,35-1,51) 1,48 1,40 1,43 1,46 0,15 0,13 0,14 0,16

Cadncia (Passos/min)
119,1 (115,1-123,1)

Comprimento da Passada(m)
70,7 (67,8-74,2) 72,6 (69,1-76,1) 1,42 0,13 0,77 0,06 1,53 0,14

Largura do Passo (cm)


8,1 (7,0-9,2)

ngulo do P (Graus)

119,6 7,6 110,8 6,9 114,7 6,4

8,6 3,2 10,8 2,7 8,7 2,3

6,7 5,0

*Os dados so mdias desvios-padro, com exceo de Marchetti et al, para quem os dados so mdias e intervalos de conana de 95%. Todos os dados foram para adultos saudveis, e todos os grupos incluam homens e mulheres. Divide a cadncia por 60 para obteno do ritmo do passo em passos por segundo. Os dados por Marchetti et al. so para o comprimento do passo esquerdo e direito, e os dados por Menz et al. so para o comprimento do passo. Dados para dois grupos diferentes de indivduos.

duos estavam cientes de que suas caractersticas de marcha eram medidas, o que pode explicar, em parte, as pequenas diferenas observadas entre os dados nas duas tabelas. Os dados nas Tabelas 15-1 e 15-2 foram coletados de indivduos que caminhavam em uma velocidade de livre escolha, que nem sempre pode ser sucientemente rpida para um destino em relao quantidade desejada de tempo. Quando um aumento da velocidade de marcha necessrio, duas estratgias so disponveis: aumento da passada, ou comprimento do passo, e aumento da cadncia (Fig. 15-9). Normalmente, um indivduo combina ambas as estratgias, at que um razovel comprimento maior de passo seja alcanado. A partir desse ponto, um novo aumento da velocidade de marcha unicamente relacionado a um aumento da cadncia. Deve ser reenfatizado, portanto, que todos os valores (espacial, temporal, cinemtica e variveis cinticas) obtidos a partir das medidas da marcha variam de acordo com a velocidade. Para referncia e interpretao adequadas, os relatrios das caractersticas da marcha devem sempre incluir a velocidade de marcha da qual os dados foram coletados.

Fases de Apoio e de Balano


Para ajudar a descrever os eventos que ocorrem durante o ciclo da marcha, habitual subdividi-lo a partir de zero a 100%. Como armado anteriormente, o calcanhar ou o p em contato com o solo considerado o incio do ciclo de marcha (0%) e, em seguida, o prximo contato com o solo feito pelo mesmo p considerado o m do ciclo (100%). Ao longo deste captulo, a marcha descrita utilizando a extremidade inferior direita como referncia. Um ciclo completo para a extremidade inferior direita pode ser dividido em duas fases principais: apoio e balano (Fig. 15-10). A fase de apoio (do contato do calcanhar direito at o desprendimento dos dedos do p direito) ocorre quando este p est no cho, apoiando o peso do corpo. A fase de balano (desprendimento dos dedos do p direito at o prximo contato do calcanhar direito) ocorre quando o p direito est no ar, avanado para frente para o prximo contato com o solo. Na velocidade normal de marcha, a fase de apoio ocupa aproximadamente 60% do ciclo e a fase de balano ocupa os 40% restantes.
VELOCIDADE DA MARCHA LIVREMENTE ESCOLHIDA 64 homens normais Apoio Balano

Membro esquerdo Membro direito Velocidade da marcha livremente escolhida Velocidade rpida CCE

62% 38% 50%


CCD

38% 62% 50%


CCE

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

VELOCIDADE DA MARCHA RPIDA 64 homens normais Membro esquerdo Membro direito CCE Apoio Balano

58% 42% 50%


CCD

42% 58% 50%


CCE

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

Durao do ciclo da marcha em segundos

FIGURA 15-9. Mtodos para aumentar a velocidade da marcha. A ilustra o maior comprimento de passo utilizado para aumentar a velocidade da marcha. B ilustra a menor durao do ciclo da marcha (cadncia de andar mais rpido) utilizado para aumentar a velocidade da marcha. Tambm ilustra que na velocidade da marcha mais rpida, uma pequena porcentagem do ciclo da marcha gasto no apoio duplo do membro (16% na velocidade da marcha rpida em comparao a 24% na velocidade livre). (Dados de Murray MP, Kory RC, Clarkson BH, Sepic SB: Comparison of free and fast speed walking patterns of normal men, Am J Phys Med 45:8, 1966.)

634

Seo IV

Extremidade Inferior

E N F O Q U E

E S P EC IAL

15-1

Medidas Clnicas Simples da Marcha


instrumentao sosticada, tais como pistas de marcha e foot A switches, existe para fazer medies espaciais e temporais da colocao do p durante a marcha.* Entretanto, para a maioria das aplicaes clnicas, essa informao pode ser medida com as ferramentas de rpido acesso e pouca imaginao. A velocidade mdia de marcha pode ser medida atravs de um cronmetro e de uma distncia conhecida. O comprimento e a largura do passo podem ser medidos pelo uso de marcas de tinta feitas por calados ou ps sobre um rolo de papel que cobre o cho. Esta tcnica funciona bem, especialmente para documentar padres de marcha anormais, incluindo a assimetria no comprimento do passo. Clinicamente, as medidas simples da velocidade de marcha e da distncia podem ser teis no acompanhamento da evoluo funcional ou para documentar as limitaes funcionais. Os resultados obtidos a partir de um paciente podem ser comparados aos valores normais previstos nas Tabelas 15-1 e 15-2, ou aos padres mnimos necessrios para realizar uma tarefa especca, como atravessar uma rua dentro do tempo permitido pelos semforos. Essas so as duas normas mnimas propostas, com base em atividades de vida da comunidade: a capacidade de andar 300 metros (1.000 ps) em menos que 11,5 minutos (velocidade de marcha de 0,45 m/s ou 1 mph) e a capacidade de andar na velocidade de 1,3 m/s (3 mph) para 13 a 27 m (42 a 85 ps) para atravessar a rua com segurana.
*Referncias 13, 73, 80, 111, 118, 190, 208. Referncias 55, 57, 103, 153, 194, 195.

Ciclo da Marcha

Fase de apoio = 60% do ciclo de marcha Fase de balano = 40% do ciclo de marcha

Dentro de um ciclo da marcha, o corpo experimenta dois perodos de duplo apoio do membro (quando ambos os ps esto em contato com o solo simultaneamente) e dois perodos de apoio simples do membro (quando apenas um p est no cho) (Fig. 15-10). Observa-se o primeiro perodo de duplo apoio de zero a 10% do ciclo. Durante esse perodo, o peso do corpo transferido da esquerda para o membro inferior direito. O membro inferior direito est ento em apoio simples, at 50% do ciclo da marcha ser atingido. Durante esse tempo, o membro inferior esquerdo est em sua fase de balano e avanado para a frente. O segundo perodo do duplo apoio dos membros ocorre 50 a 60% do ciclo e tem a nalidade de transferir o peso do corpo do membro inferior direito para o esquerdo. Finalmente, 60 a 100% do ciclo da marcha, o corpo encontra-se novamente em um apoio simples do membro, desta vez sobre o membro inferior esquerdo. Esse perodo de apoio simples do membro esquerdo corresponde fase de balano do membro inferior direito. Conforme aumenta a velocidade da marcha, a porcentagem do ciclo gasto no perodo de duplo apoio do membro torna-se menor (Fig. 15-9). Os marchadores tm o objetivo de andar o mais rpido possvel mantendo sempre um p em contato com o solo. Para esses atletas, maiores velocidades so alcanadas atravs do aumento da cadncia e do comprimento do passo, minimizando os perodos de duplo apoio do membro para o ponto em que as fases de apoio e balano so aproximadamente iguais. Ao se considerar que a velocidade mxima de marcha em adultos de 20 a 50 anos de idade de aproximadamente 2,4 a 2,5 m/s (5,5 a 5,7 mph),14 a velocidade de marcha durante a marcha atltica pode ser superior a 3,3 m/s (7,5 mph).129,169 Durante a corrida, os perodos de duplo apoio do membro desaparecem e so substitudos por perodos em que ambos os ps esto fora do cho ao mesmo tempo. A transio do andar para a corrida normalmente ocorre a uma cadncia de cerca de 180 passos/min ou a uma velocidade de aproximadamente 2,1 a 2,2 m/s (4,8 a 5,0 mph).43,163 Acima dessa velocidade mais eciente a energia para correr do que caminhar. Por outro lado, na velocidade de marcha lenta, os perodos de duplo apoio dos membros ocupam uma porcentagem cada vez

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%
Contato do calcanhar direito

Contato do Desprendimento calcanhar direito dos dedos esquerdo Fase de apoio direito 60%

Contato do Desprendimento dos calcanhar esquerdo dedos direito Fase de balano direito 40%

Fase de balano esquerdo 40% Duplo apoio 10% Apoio simples do membro direito 40% Duplo apoio 10%

Fase de apoio de esquerdo 60% Apoio simples do membro esquerdo 40%

FIGURA 15-10. Subdiviso do ciclo de marcha ilustra as fases de apoio e balano e perodos de apoio simples e
duplo apoio.

Captulo 15

Cinesiologia da Marcha

635

maior do ciclo da marcha. A marcha lenta proporciona maior estabilidade porque ambos os ps esto no cho simultaneamente para uma maior percentagem do ciclo. Na verdade, a velocidade reduzida, o comprimento de passo mais curto e a cadncia mais lenta comumente vistos em pacientes idosos com medo de cair ou com dcits de fora, serve para melhorar a estabilidade da marcha e prevenir quedas.96

TABELA 15-3. Terminologia que Dene as Subdivises do

Ciclo da Marcha
Fases Eventos
Contato do calcanhar P plano

Percentagem Eventos do do Ciclo Membro Oposto


0 8 10 30

SUBDIVISO DAS FASES DE APOIO E DE BALANO


Cinco eventos especcos so geralmente descritos na fase de apoio: o contato do calcanhar, p plano, mdio apoio, desprendimento do calcanhar (ou elevao do calcanhar) e desprendimento dos dedos (Fig. 15-11 e Tabela 15-3). O contato do calcanhar denido como o instante em que o calcanhar entra em contato com o solo, a 0% do ciclo da marcha. O p plano corresponde ao instante no qual toda a superfcie plantar do p entra em contato com o solo. Esse evento ocorre aproximadamente a 8% do ciclo da marcha. O mdio apoio na maioria das vezes denido como o ponto no qual o peso do corpo passa diretamente sobre a extremidade inferior de apoio. tambm denido como o momento em que o p do membro inferior na fase de balano passa o membro inferior na fase de apoio (ou seja, os ps esto lado a lado). A terceira denio do mdio apoio o momento em que o trocnter maior do fmur est verticalmente acima do ponto mdio do p de apoio no plano sagital. Na realidade, todas as trs denies correspondem a cerca de 30% do ciclo da marcha, ou 50% da fase de apoio. O desprendimento do calcanhar, perodo que varia consideravelmente entre os indivduos, ocorre em algum ponto entre 30% e 40% do ciclo da marcha. Isso corresponde ao instante em que o calcanhar sai do solo. O desprendimento dos dedos, que ocorre a 60% do ciclo da marcha, denido como o instante em que os dedos saem do solo. Um perodo referido como impulso tambm usado com frequncia. Esse perodo corresponde aproximadamente ao movimento de exo plantar do tornozelo de 40 a 60% do ciclo da marcha. Embora haja uma quantidade signicativa de variao na descrio da fase de balano, esta fase tradicionalmente subdividida em trs sees: balano inicial, mdio e terminal (Fig. 15-11). O balano inicial o perodo desde o momento da retirada dos dedos at o balano mdio (60 a 75% do ciclo da marcha). O balano mdio corresponde ao perodo, pouco antes e ligeiramente aps o mdio apoio do membro inferior oposto, quando o p do membro em balano passa ao lado do p do membro de apoio (75 a 85% do ciclo da marcha). O balano terminal o perodo compreendido entre o nal do balano mdio at o p entrar em contato com o solo (85 a 100% do ciclo da marcha).
Apoio
Apoio mdio

Desprendimento dos dedos Balano mdio (25%-35%)

Desprendimento 30-40 do calcanhar 50 Desprendimento 60

Contato do calcanhar

dos dedos Balano inicial Balano mdio Balano nal Balano Contato do calcanhar

60-75 75-85 85-100 90 100

Apoio mdio (80%) Desprendimento do calcanhar (80%-90%)

E N F O Q U E

E S P EC IAL

15-2

Leva Tempo para Desenvolver suas Habilidades de Observao


s eventos do ciclo da marcha podem ser observados quando as pessoas andam em ambientes normais (ruas, shoppings, aeroportos). Como qualquer anlise clnica, a anlise da marcha observacional melhora com a prtica. A observao repetida dos indivduos com padres de marcha normal agua a capacidade de se reconhecer as variaes e identicar os desvios da marcha anormal. As oportunidades para a prtica desta destreza com uma pessoa j treinada em anlise observacional de marcha aumenta essas habilidades.
Uma terminologia substituta e relativamente mais recente, proposta por Perry,147 consiste em oito eventos que dividem o ciclo da marcha em sete perodos (Fig. 15-12). Os eventos so: contato

0% EVENTOS PERODOS

8%

30%

40%

60% Desprendimento dos dedos

75%

85%

100% Contato do calcanhar

Contato do P calcanhar plano

Mdio apoio Desprendimento do calcanhar

Impulso

Balano inicial

Mdio balano

Balano terminal

FIGURA 15-11. Subdivises tradicionais do ciclo da marcha.

636

Seo IV

Extremidade Inferior

0%
Contato inicial

10%
Desprendimento dos dedos opostos Mdio apoio

30%
Elevao do calcanhar Apoio terminal

50%

60%

73%
Ps adjacentes

87%
Tbia vertical

100%
Prximo contato inicial Balano terminal

EVENTOS PERODOS TAREFAS FASES CICLO

Contato Desprendimento inicial oposto dos dedos Prbalano

Resposta carga Aceitao do peso

Balano inicial

Mdio balano

Apoio simples do membro Fase de apoio Ciclo da marcha direito

Avano do membro Fase de balano

FIGURA 15-12. Terminologia para descrever os eventos do ciclo da marcha. O contato inicial corresponde ao incio do apoio, quando o p tem o primeiro contato com o solo a 0% do ciclo da marcha. O desprendimento dos dedos opostos ocorre quando o p contralateral sai do cho a 10% do ciclo da marcha. A elevao do calcanhar corresponde ao levantamento do calcanhar do solo e ocorre, aproximadamente, a 30% do ciclo da marcha. O contato inicial oposto corresponde ao contato do p do membro oposto, normalmente a 50% do ciclo da marcha. O desprendimento dos dedos ocorre quando o p deixa o solo a 60% do ciclo da marcha. Os ps adjacentes ocorrem quando o p do membro em balano est prximo ao p do membro em apoio, a 73% do ciclo da marcha. A tbia vertical corresponde tbia do membro em balano orientada no sentido vertical, a 87% do ciclo da marcha. O evento nal , novamente, o contato inicial, que, na verdade, o incio do prximo ciclo de marcha. Esses oito eventos dividem o ciclo de marcha em sete perodos. A resposta carga entre o contato inicial e o desprendimento dos dedos opostos corresponde ao perodo quando o peso aceito pelo membro inferior, que est iniciando o contato com o solo. O mdio apoio ocorre do desprendimento dos dedos opostos elevao do calcanhar (10 a 30% do ciclo da marcha). O apoio terminal se inicia quando o calcanhar se eleva, e termina quando o membro inferior contralateral toca o solo, de 30% a 50% do ciclo da marcha. Pr-balano ocorre do contato do p do membro inferior contralateral ao desprendimento dos dedos do p ipsilateral, que o perodo correspondente ao segundo duplo apoio do ciclo de marcha (50% a 60% do ciclo da marcha). O balano inicial ocorre quando o desprendimento dos dedos aos ps adjacentes, quando o p do membro em balano est prximo do membro em apoio (60 a 73% do ciclo da marcha). O mdio balano ocorre dos ps adjacentes, para quando a tbia do membro em balano est vertical (73 a 87% do ciclo da marcha). O balano terminal ocorre da posio vertical da tbia para pouco antes do contato do calcanhar (87 a 100% do ciclo da marcha). Os primeiros 10% do ciclo da marcha corresponde aceitao de peso quando a massa do corpo transferida de um membro inferior para outro. O apoio simples, de 10% a 50% do ciclo da marcha, serve para sustentar o peso do corpo, enquanto o membro oposto est frente. Os ltimos 10% da fase de apoio e toda fase de balano serve para avanar o membro para uma nova posio frente.

inicial, desprendimento dos dedos opostos, elevao do calcanhar, contato oposto inicial, desprendimento dos dedos, ps adjacentes, tbia vertical e contato inicial para a passada seguinte. Os quatro perodos durante o apoio so resposta carga, mdio apoio, apoio terminal e pr-balano. A fase de balano tem trs perodos: balano inicial, mdio e terminal. Com poucas excees, essa terminologia, no geral, concorda com a descrio anterior de marcha. A existncia de duas diferentes terminologias pode confundir, especialmente quando utilizadas alternadamente. Neste captulo, a terminologia proposta por Perry, em 1992, utilizada predominantemente.147 Para eliminar a confuso, o perodo de eventos durante a marcha mais frequentemente descrito como uma porcentagem do ciclo da marcha.

DESLOCAMENTO E CONTROLE DO CENTRO DE MASSA CORPORAL


Caminhar pode ser denido como uma srie de perdas e recuperaes de equilbrio. A deambulao iniciada ao permitir que o

corpo se incline para frente. Para as quedas serem evitadas, as recuperaes momentneas do equilbrio so alcanadas pelo movimento da frente do p para um novo local. Uma vez que a marcha iniciada, o impulso do corpo para a frente leva o centro de massa (CM) do corpo alm do novo local do p, necessitando de um passo para frente com o outro p. A progresso para a frente ento realizada pela sucessiva e alternada recolocao dos ps. A transio suave entre a perda e a recuperao do equilbrio continua enquanto o deslocamento para a frente com o corpo desejado. A deambulao cessa quando a colocao do p detm o movimento para a frente do corpo e o equilbrio restabelecido sobre a base esttica de apoio. Embora esta descrio fornea uma explicao til e relativamente precisa da marcha, necessrio salientar que a marcha exige tambm a participao ativa da musculatura dos membros inferiores e, consequentemente, um gasto energtico.

Deslocamento do Centro de Massa


O CM do corpo est localizado anteriormente segunda vrtebra sacral, mas a melhor visualizao do movimento do CM acom-

Captulo 15
Deslocamento vertical do CM 5 4 3 2 1 0

Cinesiologia da Marcha

637

5 cm

0% 5% 10%

20%

30%

40%

50% 55% 60%

70%

80%

90%

100%

Deslocamento lateral do CM Esquerdo 2 1 0 1 2 Direito

4 cm

FIGURA 15-13. Centro de deslocamento de massa (CM) durante a marcha. Os deslocamentos vertical e lateral do CM esto ilustrados em A e B, respectivamente. O CM est na posio mais baixa e mais central, na direo lateral, no meio do duplo apoio (5% e 55% do ciclo da marcha), uma posio de relativa estabilidade com os dois ps no cho. Por outro lado, o CM est na sua posio mais alta e lateral no mdio apoio (30% e 80% do ciclo da marcha) uma posio de relativa instabilidade. Durante o apoio simples do membro, a trajetria da CM nunca est diretamente sobre a base de apoio. Esse fato ilustrado em B, com a projeo vertical do CM sempre localizada entre as pegadas.

panhar o deslocamento da cabea ou do tronco. Claramente, o deslocamento mais notvel do corpo durante a marcha para a frente (Fig. 15-13). Sobrepostos a este deslocamento para frente, no entanto, esto dois padres de movimento sinusoidal, que correspondem ao movimento do CM nas direes vertical e lateral. No sentido vertical, o CM oscila para cima e para baixo, para descrever duas ondas senoidais por ciclo de marcha (Fig. 15-13, A). Este movimento do CM melhor compreendido ao se olhar para o indivduo de lado. A altura mnima do CM ocorre no ponto mdio dos dois perodos de duplo apoio do membro (5% e 55% do ciclo de marcha). A altura mxima do CM ocorre no ponto mdio dos dois perodos de apoio simples do membro (30% e 80% do ciclo da marcha). Um total de deslocamento vertical de cerca de 5 cm observado na velocidade mdia no adulto masculino.

Deslocamento do Centro de Massa

Deslocamento vertical total: 5 cm Deslocamento lateral total: 4 cm

Durante a deambulao o CM tambm deslocado alternadamente do membro inferior direito para o esquerdo, criando um simples padro sinusoidal lado a lado (da direita para a esquerda) por ciclo de marcha (Fig. 15-13, B). A posio mxima do CM para a direita ocorre no meio da fase de apoio no membro inferior direito (30% do ciclo da marcha) e a posio do CM mximo para

a esquerda ocorre na metade da fase de apoio sobre o membro inferior esquerdo (80% do ciclo da marcha). Um deslocamento lateral total de aproximadamente 4 cm ocorre durante a deambulao normal.83 A quantidade de deslocamento aumenta quando o indivduo tem uma base ampla de apoio durante a marcha (i. e., caminha com os ps mais afastados entre si) e diminui com uma base mais estreita de apoio (ou seja, caminha com os ps mais juntos). A prxima considerao o padro de movimento total do CM durante um ciclo completo (Fig. 15-13). Comeando logo aps o contato do calcanhar direito, o CM move-se para frente, para cima e em direo ao p direito. Essa direo geral do movimento continua durante os primeiros 30% do ciclo de marcha quando o corpo est essencialmente subindo e deslocando sua massa sobre o membro inferior de apoio. Na posio de mdio apoio direito, o CM alcana sua posio mais alta e lateral para a direita. Logo aps o mdio apoio direito, o CM continua em frente, mas comea a se mover em um sentido descendente e para o lado esquerdo do corpo que est essencialmente caindo da extremidade inferior de apoio. Este um momento crtico no ciclo da marcha. Com a perna esquerda na sua fase de balano, o corpo depende do membro inferior esquerdo para fazer o contato seguro com o solo, a m de aceitar a transferncia de peso e evitar uma queda. Logo aps o contato do calcanhar esquerdo, durante a fase de duplo apoio do membro, o CM est localizado a meio caminho entre os ps e alcana sua posio mais baixa, uma vez que continua a avanar para o membro inferior esquerdo. Do desprendimento dos dedos do p direito para o mdio apoio do membro

638

Seo IV

Extremidade Inferior

inferior esquerdo (80% do ciclo da marcha), o CM avana para cima e em direo ao membro inferior esquerdo, que agora est em apoio. A menos de 80% do ciclo da marcha, o CM est novamente em seu ponto mais alto, porm em sua posio mais lateral para a esquerda. Pouco depois do mdio apoio esquerda, o movimento do CM desloca-se para baixo e para o lado direito do corpo. O ciclo da marcha se conclui e o processo repetido quando o calcanhar direito entra em contato com o solo. Notvel o fato de que o CM nunca est localizado diretamente sobre a base de apoio do corpo durante o apoio simples do membro (Fig. 15-13, B). Esse fato ilustra o desequilbrio relativo do corpo durante a marcha, especialmente durante o apoio simples do membro, quando o p deve estar posicionado ligeiramente lateral projeo vertical do CM corporal, para controlar seu movimento lateral. A localizao adequada do p pelo movimento do quadril no plano frontal (ou seja, abduo e aduo do quadril) crucial, considerando a limitada capacidade dos msculos da articulao subtalar em controlar o movimento lateral do CM.203

a deambulao ser uma funo direta de sua velocidade (Equao 15-1), a energia cintica mnima est presente no mdio apoio (30% e 80% do ciclo da marcha) e a energia cintica mxima atingida no duplo apoio (5% e 55% do ciclo da marcha) (Fig. 15-14). Energia cintica = 0,5mv2 (Equao 15.1)

onde m a massa do corpo e v a velocidade do CM do corpo. A energia cintica complementada pela energia potencial (Fig. 15-14). A energia potencial uma funo da massa do corpo, do campo gravitacional que age sobre o corpo e da altura do CM do corpo (Equao 15.2). Durante a marcha, a energia potencial mxima alcanada quando o CM atinge seu ponto mais alto (30% e 80% do ciclo da marcha). A energia potencial mnima do corpo ocorre no duplo apoio (5% e 55% do ciclo da marcha), quando o CM do corpo est nos pontos mais baixos. Energia Potencial = mgh (Equao 15.2)

Consideraes sobre Energia Cintica e Potencial


Embora caminhar parea ocorrer em uma velocidade constante, o corpo realmente acelera e desacelera um pouco a cada passo. Quando o membro inferior de apoio est frente do CM do corpo, este ca mais lento. Inversamente, quando o membro inferior de apoio est por trs do CM do corpo, acelera. O corpo atinge a sua velocidade mais baixa, portanto, no mdio apoio, uma vez que subiu no membro inferior de apoio; e sua maior velocidade durante o duplo apoio do membro, uma vez que caiu a partir do membro inferior de apoio e antes de subir no membro oposto. Devido energia cintica do corpo durante

onde m a massa do corpo, g a acelerao descrescente potencial, resultante da gravidade e h a altura do CM. Em uma representao grca das mudanas na energia cintica e potencial durante a marcha, a relao entre as curvas facilmente observada (Fig. 15-14). Os tempos da energia potencial mxima correspondem aos tempos da energia cintica mnima e vice-versa. medida que a energia potencial perdida do mdio apoio para o duplo apoio do membro (o CM do corpo vai do seu ponto mais alto para sua posio mais baixa), a energia cintica adquirida (o CM do corpo passa do mnimo para a velocidade mxima). Por

Transferncia de energia durante a marcha

Energia potencial Energia cintica

Nvel de energia durante a marcha

0% 5% 10%

20%

30%

40%

50% 55% 60%

70%

80%

90%

100%

FIGURA 15-14. Transferncia entre a energia cintica e potencial durante a marcha. O mnimo de energia potencial
existe quando o centro de massa (CM) est em sua menor pontuao (5% e 55% do ciclo da marcha). A energia potencial mxima ocorre quando o CM est na sua maior pontuao (30% e 80% do ciclo da marcha). O inverso ocorre para a energia cintica. Esta transferncia entre energia cintica e potencial anloga a andar em uma bicicleta que ganha velocidade enquanto desce um morro e perde velocidade enquanto sobe a prxima colina.

672

Seo IV

Extremidade Inferior

Conexes Clnicas Adicionais

CONEXO CLNICA 15-1

Ativao Muscular Excntrica, Isomtrica ou Concntrica: Realmente Sempre Conhecida como Certa
Muita ateno tem sido dada neste captulo para o tipo de ativao de um msculo ou grupo muscular durante as diferentes partes do ciclo da marcha. Em um sentido amplo, a ativao isomtrica ocorre quando um msculo ativado no muda de comprimento. A ativao concntrica ocorre quando o msculo ativado realmente se encurta (contrai-se), ao passo que a ativao excntrica ocorre quando o msculo alonga-se por alguma outra fora mais dominante. Conforme descrito no Captulo 3, a produo de fora de um msculo depende do seu tipo de ativao, dado um esforo constante. Esta questo , portanto, muito relevante para o estudo da marcha. Na maioria das conguraes clnicas ou laboratoriais, o tipo especco de ativao de um msculo pode ser estimado comparando a sua ao estabelecida contra a direo de rotao da articulao que o msculo est atravessando. Por exemplo, o tibial anterior assume uma experincia de ativao excntrica aps o contato do calcanhar, baseado no fato de que o tornozelo est em exo plantar no momento em que esse msculo dorsiexor primrio est ativo. Esta ligao clnica considera variveis que podem interferir com a lgica deste mtodo prtico de anlise. Primeiro, considere um msculo pluriarticular do membro inferior ativado. No incomum para tal msculo contrair-se atravs de uma articulao e ao mesmo tempo ser alongado atravs de uma articulao mais proximal ou distal. A cinemtica articular ilustrada na Figura 15-15 proporciona uma oportunidade para considerar tal situao, para os msculos pluriarticulares que atuam principalmente no plano sagital. Por exemplo, pode no ser possvel determinar com absoluta certeza a mudana no comprimento do msculo reto femoral ativado quando estiverem sendo alongado pela extenso do quadril e, simultaneamente, encurtado com a extenso do joelho em 15 a 40% do ciclo da marcha. Analogamente, determinar a variao real no comprimento do gastrocnmio pode ser bastante desaador, quando se considera a combinao dos movimentos do tornozelo e do joelho durante a marcha.63,84 O fato de a mudana no comprimento do msculo ser afetado pela alterao no comprimento das bras musculares ativadas e no estiramento do seu tendo aumenta a complexidade do processo de estimar o tipo de ativao que o msculo enfrenta durante a marcha. Baseado em sua rigidez, um tendo pode alongar-se signicativamente quando sob carga. O tendo do calcneo, por exemplo, alonga-se at 8% do seu comprimento de repouso depois de uma contrao mxima dos msculos da panturrilha.108 A magnitude do alongamento dependente da arquitetura especca da unidade msculo-tendo, mas tambm da quantidade e da taxa de aplicao da fora. Esta propriedade siolgica de um tendo pode obscurecer a alterao do comprimento real da unidade msculo-tendo durante toda a ativao. possvel que em algumas condies cinemticas, dependendo do msculo, toda contrao das bras musculares pode ser compensada por um alongamento similar do tendo. Neste exemplo, uma ativao previamente considerada isomtrica para a unidade msculo-tendo (com base na ausncia de mudana no ngulo articular) pode, de fato, ser um pouco concntrica no nvel das bras musculares. A ultrassonograa em tempo real oferece a capacidade de fazer medies diretas do comprimento das bras musculares durante o movimento dinmico.29,30,109 Esta tcnica foi utilizada para estudar a funo especca do vasto lateral durante a marcha, logo aps o contato do calcanhar, no perodo em que este msculo fortemente ativado e considerado ativo excentricamente. Apesar de o joelho mover-se em direo exo, o comprimento das bras musculares realmente permaneceu relativamente constante a carga colocada no msculo causou alongamento signicativo do tendo do vasto lateral. Os autores do estudo tambm observaram resultados semelhantes quando analisaram as bras musculares do tibial anterior, imediatamente aps o contato do calcanhar quando o msculo fortemente ativado, com o tornozelo movendo-se em direo exo plantar. Em ambos os cenrios, observou-se uma ativao anteriormente excntrica para toda a unidade msculo-tendo ser essencialmente isomtrica por natureza nas bras musculares. O alongamento do tendo provavelmente utilizado para amortecer o impacto sobre todo o msculo e para armazenar a energia elstica.29 Estes dados expem a simplicao de interpretar um tipo de ao muscular com base somente em dados eletromiogrcos e cinemticos. Em alguns msculos, especialmente durante os movimentos de arco curto como os descritos anteriormente, a complacncia dentro do tendo (e outros tecidos conjuntivos) pode ser responsvel por algumas ou todas as mudanas no movimento articular. interessante considerar que os dois fatores destacados nesta conexo clnica msculos pluriarticulares e complacncia do tendo podem minimizar as alteraes de comprimento das bras musculares durante o movimento e, assim, ajudar a manter o msculo na poro ideal de sua curva comprimento-tenso. Esta conexo clnica no pretende negar o mtodo padro emprico para inferir se um msculo est ativado isomtrica, concntrica ou excentricamente, mas sim destacar o potencial de limitao desse mtodo em avaliar todos os msculos ao longo de um vasto leque de funes.

Captulo 15

Cinesiologia da Marcha

673

Conexes Clnicas Adicionais


CONEXO CLNICA 15-2

Marcha e Corrida Uma Transio Cinesiolgica


A corrida, uma progresso natural da locomoo bpede quando precisamos avanar mais rapidamente, compartilha muito dos mesmos princpios cinesiolgicos fundamentais da marcha. No entanto, diferenas notveis devem ser consideradas para fornecer uma avaliao ideal e intervenes para aqueles que procuram cuidados para as leses relacionadas corrida. No incomum as pessoas com decincia nos membros inferiores se queixarem de dor quando correm e no durante a marcha. Semelhante a caminhar, correr uma ao cclica que pode ser resumida atravs da descrio de um ciclo completo do contato do p de um membro para o prximo contato do p do mesmo membro. Alm disso, como a marcha, embora um padro geral de movimento seja descrito para a corrida, a cinemtica da articulao e da cintica, bem como a intensidade e o tempo de ativao muscular, diferem substancialmente em todo o espectro da velocidade, de movimentar-se lentamente at a corrida. Esta cinesiologia dependente da velocidade frequentemente implicada nas leses relacionadas corrida, uma vez que correr mais rpido geralmente requer uma maior amplitude de movimento, velocidade e gerao de foras. A falta de acomodaes progressivas para estas grandes demandas sobre o sistema musculoesqueltico dos membros inferiores gera um potencial para as leses como tendinites e fraturas por estresse.81,186 Em geral, na descrio da corrida fornecida aqui, sero mantidos os termos gerais e os valores tpicos que se aplicam execuo em uma corrida de velocidade moderada. Uma transio individual do caminhar para correr alcanada no por causa da incapacidade de andar mais rpido, mas pela maior ecincia energtica da corrida, quando comparada a uma velocidade de marcha de aproximadamente 2,1 a 2,2 m/s43,157,163 Por denio, a corrida ocorre quando os dois perodos de duplo apoio do membro durante a marcha so substitudas por dois perodos de voo quando os ps esto fora do cho ao mesmo tempo. Ao passar do caminhar para correr, a durao da fase de apoio de cada membro cai repentinamente, de 60 para 40% do ciclo. Quanto mais rpido a velocidade de corrida, menor a durao do ciclo e menor o percentual da fase de apoio no ciclo total da corrida (Fig. 15-51). Mecanicamente, quando se passa da marcha para a corrida, o corpo faz a transio de um modo de locomoo semelhante a um pndulo invertido para outro semelhante a uma mola.22,156 A transferncia cclica da energia potencial e cintica que ocorre ao longo de um membro em apoio relativamente estendido durante a marcha foi substituda por uma estratgia que aproveita a energia elstica armazenada inicialmente e, em seguida, liberada pelos msculos, tendes e outros tecidos conjuntivos, no membro do apoio parcialmente exionado durante a corrida (Fig. 15-52). Atravs da observao visual, deve ser facilmente perceptvel que os movimentos das articulaes dos membros inferiores ocorrem muito mais rapidamente durante a corrida em comparao com a
Parmetros temporais em funo da velocidade de locomoo 1,5 Durao do ciclo (segundos) 1,3 1,1 0,9 0,7
X W R

0,5 3 80 Durao do apoio (%ciclo) 5 12 7 9 Velocidade (km/h)

60

40
X W R

20 3 5 7 9 12 Velocidade (km/h) Corrida

Marcha

FIGURA 15-51. Tempo de durao de um ciclo de marcha e corrida


ao longo de um intervalo da marcha e velocidades de corrida (A). Durao da fase de apoio sobre um intervalo da marcha e velocidades de corrida (B). Nota: 5 km/h (1,3 m/s) o reexo de uma velocidade _ mdia da marcha (indicado por X ) e 7 km/h (2m/s) reexo da velocidade de transio, quando o indivduo passa do caminhar para a corrida (indicado por W R). (Dados de Cappelini G, Ivanenko YP, Poppele RE, Lacquaniti F: Motor patterns in human walking and running, J Neurophysiol 95:3426, 2006.)

marcha. Isso ocorre principalmente por causa da curta durao do ciclo de marcha, mas tambm, embora em menor medida, da maior amplitude de movimento articular utilizado para a corrida.24 No quadril, no plano sagital, o padro de movimento durante a corrida muito semelhante ao que ocorre durante a marcha, com exceo de uma quantidade maior de exo do quadril no contato inicial do p e a extenso do quadril um pouco mais leve no desprendimento dos dedos. O padro de movimento do joelho no plano sagital durante a corrida tambm semelhante ao da marcha, com a exceo de uma maior quantidade de exo do joelho durante o ciclo completo. Durante a corrida, o joelho est exionado de 20 a 30 graus no contato inicial, antes de exionar alguns graus adicionais na parte
Continua

674

Seo IV

Extremidade Inferior

Conexes Clnicas Adicionais

CONEXO CLNICA 15-2

Marcha e Corrida Uma Transio Cinesiolgica cont.


Corrida Marcha

FIGURA 15-52. As imagens superiores ilustram diagramas que representam os ciclos da marcha e da corrida e mostram a atitude um pouco mais exionada do membro inferior durante as fases de apoio e balano de corrida. As imagens inferiores retratam a trajetria do centro de massa durante a marcha e a corrida. O centro de massa se assemelha a um pndulo invertido durante a marcha, o que indica a transferncia entre o potencial fora de fase a energia cintica (compare com a Figura 15-14). Isso est em contraste com a corrida, que tira proveito de uma transferncia entre o potencial em fase, a energia cintica do corpo e a energia elstica dos msculos, dos tendes e de outros tecidos conjuntivos dos membros inferiores. (Dados de Cappelini G, IvanenkoYP, Poppele RE, Lacquaniti F: Motor patterns in human walking and running, J Neurophysiol 95:3426, 2006.)

inicial do apoio. Isso seguido por uma pequena quantidade de extenso do joelho, retornando para o ngulo de exo no contato inicial antes de comear a exionar novamente, pouco antes do desprendimento dos dedos para iniciar a fase de balano. Perante esta atitude relativamente exionada do membro de apoio e a necessidade de mover o membro do balano mais rapidamente, a exo mxima do joelho durante o balano de 80 a 110 graus novamente, ngulos especcos variam com a velocidade de corrida. Na velocidade lenta de corrida, similar marcha, a maioria dos corredores faz o contato inicial com o solo com a regio do calcanhar. Esses corredores so frequentemente referidos como atacantes retrop. Aqueles que, em vez disso, fazem contato com o solo inicial com todo o p ou com a regio do antep, so chamados atacantes mediop e antep, respectivamente. medida que aumenta a velocidade de corrida, a maioria dos corredores progressivamente altera a regio do contato inicial para o antep. Independentemente do padro de contato do p, em geral, o tornozelo est perto de uma posio neutra no contato inicial do p. O contato inicial imediatamente seguido por um movimento de dorsiexo do tornozelo. Esse movimento de dorsiexo resulta, em parte, de uma grande exo do joelho que est presente

durante a corrida e exige controle excntrico dos exores plantares do tornozelo. Isso est em ntido contraste com a pequena quantidade de exo plantar do tornozelo, controlada por uma ao excntrica dos dorsiexores para gerar um torque interno de dorsiexo (Fig. 15-53), e ocorre imediatamente aps o contato do calcanhar durante a marcha. O movimento de dorsiexo que ocorre no incio do apoio, at aproximadamente 20 graus, seguido por uma rpida exo plantar (at cerca de 30 graus) no apoio terminal, antes do desprendimento dos dedos. Tal como acontece na marcha, o tornozelo, ento, retorna para a dorsiexo durante o balano. Nos planos frontal e transversal os padres globais cinemticos que ocorrem no quadril (rotao interna e aduo seguido de rotao externa e abduo), no joelho e no p (pronao seguida pela supinao) durante a fase de apoio da corrida so semelhantes aos observados durante a marcha. As principais diferenas so que os movimentos articulares ocorrem em maior velocidade angular e normalmente so alguns graus de maior magnitude. Acredita-se que esses movimentos, tanto de amplitude excessiva como mal controlada, ou ambos, muitas vezes contribuem para leses agudas e crnicas dos membros inferiores. Clinicamente, a observao e quanticao desses movimentos so difceis, mas, no entanto, de extrema importncia na determinao de estratgias de interveno ideal (Enfoque Especial 15-8).50,121,170 Como se supe, a Figura 15-53 mostra que as foras de reao vertical do solo durante a corrida so de uma magnitude maior do que aquelas medidas durante a marcha. Nesta ilustrao, a forma suave do pico da curva a caracterstica de um corredor que faz o contato inicial com o antep os exores plantares do tornozelo fcil e suavemente transferem o impacto da carga para as foras de propulso. O perl vertical da fora de reao do solo de um atacante retrop exibe um pico de impacto inicial adicional e bastante caracterstico nos primeiros 10% da fase de apoio. As foras de reao vertical do solo durante a corrida podem ser to elevadas, quanto trs a quatro vezes o peso corporal e progressivamente maiores medida que a velocidade de corrida aumenta. No sentido anteroposterior, semelhante ao que ocorre durante a marcha, tanto os atacantes retrops quanto os anteps mostram uma fora de ruptura inicial na primeira metade do apoio, seguido por uma fora propulsora na segunda metade do apoio. A magnitude da velocidade-dependente dessas foras varia de 0,3 a 0,6 vez o peso corporal, que duas a quatro vezes a magnitude das medidas durante a marcha.24,88 As grandes foras de reao do solo combinadas com a maior frequncia de movimentos articulares angulares durante a corrida esto associadas ao maior torque interno articular. A Figura 15-53 compara as curvas de torque interno articular para marcha e corrida para o quadril, o joelho e o tornozelo. As formas das curvas para o quadril e o joelho so geralmente semelhantes para marcha e corrida, mas os torques internos articulares so de maior magnitude durante

Captulo 15

Cinesiologia da Marcha

675

Conexes Clnicas Adicionais

CONEXO CLNICA 15-2

Marcha e Corrida Uma Transio Cinesiolgica cont.


Plano cintico sagital Torque interno da articulao do quadril (Nm/kg) 1,5 1 0,5 0 0,5 3 Torque interno da articulao do joelho (Nm/kg) 2 1 EXTENSO 0 1 Torque interno da articulao do tornozelo (Nm/kg) 2 1 0 3 FRS vertical (% peso corporal) 2 1 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Percentagem do ciclo Corrida Marcha DORSIFLEXO FLEXO FLEXO EXTENSO

FLEXO PLANTAR

FIGURA 15-53. Torques internos para o quadril no plano sagital (A),


para o joelho (B) para o tornozelo (C) e as foras de reao vertical do solo (FRS) (D) para um ciclo da marcha (5,4 km/h) e corrida (9,4 km/h) de um indivduo. Linhas verticais tracejadas em azul e laranja indicam a transio entre as fases de apoio e de balano. (Dados de Cappelini G, IvanenkoYP, Poppele RE, Lacquaniti F: Motor patterns in human walking and running, J Neurophysiol 95:3426, 2006.)

a corrida. No tornozelo, o perl do torque articular para a corrida notavelmente diferente daquele durante a marcha, com a ausncia do torque inicial de dorsiexo. Este reexo da cinemtica no tornozelo, com o contato inicial, imediatamente seguido por um movimento de (perna-sobre-p) dorsiexo. O padro e a magnitude do torque articular no tornozelo variam signicativamente com base na velocidade de corrida e nos corredores, de acordo com a forma com que o p faz contato inicial com o solo. Em comparao com aqueles que fazem o contato inicial do calcanhar com o solo, os atacantes conam muito mais fortemente nos exores plantares do tornozelo para amortecer a carga inicial sobre o membro inferior. Determinar o padro de contato do p com o solo faz parte de uma avaliao global de corredores com leses dos membros inferiores, especialmente as leses no p, no tornozelo e na perna. Conforme descrito neste captulo, a potncia atravs de uma articulao o produto do torque e a velocidade angular. Portanto, no surpreendente que a energia gerada ou absorvida atravs das articulaes dos membros inferiores durante a corrida vrias vezes a magnitude daquela registrada durante a marcha. A presena de maior potncia e torque expressa atravs do aumento signicativo da ativao muscular medida durante a corrida em comparao com a marcha. A Figura 15-54 mostra a magnitude e o padro de ativao de quatro msculos representativos, comparando a marcha a 5 km/h (uma mdia de velocidade de marcha) e corrida a 9 km/h (uma velocidade de corrida lenta). O vasto medial e o glteo mdio so reexos da musculatura mais proximal, mostrando um padro de ativao relativamente semelhante durante a marcha e a corrida. Por outro lado, as mudanas consistentes na cinemtica e cintica do tornozelo e os padres de ativao da musculatura do tornozelo, do tibial anterior e do gastrocnmico so particularmente diferentes entre a marcha e a corrida. Para todos os msculos, uma ativao muscular progressivamente maior observada durante a corrida, e esta diferena amplicada com o aumento da velocidade. (Consulte Cappellini et al.22 para os pers de ativao muscular de 32 msculos atravs de um espectro de velocidades de marcha e corrida.) Sob uma perspectiva de preveno de leses, uma das mais importantes diferenas entre caminhar e correr a magnitude das foras aplicadas ao sistema musculoesqueltico (Tabela 15-6). A magnitude e a natureza repetitiva dessas foras exigem fora e resistncia adequadas da musculatura dos membros inferiores, bem como a adaptao progressiva do tecido ao longo do tempo. Alm disso, importante considerar a inuncia de fatores tais como a velocidade de marcha e a inclinao da superfcie, que modicam a cinemtica e a cintica da corrida e as exigncias sobre o sistema, e a forma que, potencialmente, leva a leses. Clinicamente, erros de treinamento que levam a leses durante a corrida so mais facilmente identicados e compreendidos com o conhecimento de como a cinemtica e a cintica mudam ao longo da transio das velocidades da marcha e da corrida.
Continua

676

Seo IV

Extremidade Inferior

Conexes Clnicas Adicionais

CONEXO CLNICA 15-2

Marcha e Corrida Uma Transio Cinesiolgica cont.


Intensidade relativa da EMG durante a marcha e a corrida

Glteo mdio

FIGURA 15-54. Intensidade relativa e perl de ativao de


quatro msculos selecionados durante a marcha (5 km/h) e corrida (9 km/h). As linhas verticais tracejadas em azul e laranja indicam a transio entre as fases de apoio e de balano. (Dados de Cappelini G, IvanenkoYP, Poppele RE, Lacquaniti F: Motor patterns in human walking and running, J Neurophysiol 95:3426, 2006.)

Vasto medial

Gastrocnmio

Tibial anterior

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Porcentagem do ciclo Marcha Corrida

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