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JUNIO 2004
DIRECTOR:
Dr. Daniel Stamboulian
AUTORA:
Dra. Laura Barcelona
Cecilia Valdovinos
COORDINACIN EDITORIAL:
Durante la ltima dcada, la etiologa de las infecciones del tracto respiratorio (ITR) se ha modificado con la emergencia de nuevos patgenos (ej.: Chlamydophilia pneumoniae, hantavirus, etc.). Este hecho, sumado a la resistencia creciente frente a los antibiticos de algunos microorganismos, como el Streptococcus pneumoniae a antibiticos betalactmicos y macrlidos, plantea la necesidad de evaluar distintos diagnsticos diferenciales y conductas teraputicas [1]. Todos estos factores han promovido la investigacin de otros antibiticos, entre ellos las nuevas quinolonas, como por ejemplo la levofloxacina, cuyo espectro incluye la mayor parte de los patgenos responsables de las ITR, y en particular tiene mayor actividad frente a neumococo, comparada con ciprofloxacina y ofloxacina [1]. La levofloxacina es altamente activa frente a Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y tambin frente a S. pneumoniae, incluso en cepas resistentes a penicilina. Esta droga tiene, adems, muy buena actividad sobre patgenos respiratorios atpicos: C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella spp. Su espectro
abarca tambin otros grmenes productores de patologa respiratoria, como las reagudizaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC): enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa (susceptibilidad de 62-74% en EE.UU.) [2] (tabla 1). Por otra parte, la levofloxacina posee propiedades farmacocinticas favorables, con una excelente distribucin en los tejidos y en los fluidos de las vas respiratorias. Las concentraciones de esta droga en los pulmones, senos maxilares, esputo, macrfagos alveolares y fluido de revestimiento epitelial exceden las concentraciones plasmticas en relaciones de 1,4 a 11,6 [3]. Ms de cien millones de prescripciones de levofloxacina en todo el mundo han demostrado que la droga result muy segura y que la incidencia de efectos adversos fue baja, inclusive comparada con el resto de las fluoroquinolonas El perfil de sensibilidad sumado a los parmetros farmacocinticos de la droga en el tejido pulmonar y sus concentraciones intracelulares permiten concluir que la levofloxacina constituye una excelente alternativa para el tratamiento de las ITR [1].
Levofloxacina
A LARGO PLAZO Previene el dao progresivo de la va area rompiendo el crculo infeccin-lesin. Prolonga el intervalo entre exacerbaciones. Evita la colonizacin / infeccin bacteriana consecutiva a la infeccin viral.
Grado 1
Traqueobronquitis aguda, sin enfermedad estructural subyacente. Bronquitis crnica simple, persona joven, dao funcional leve - moderado (FEV 1 > 50%); < 4 exacerbaciones / ao. Bronquitis crnica, edad avanzada, factores de riesgo (DBT (a), ICC (b), IRC (c), enfermedad crnica heptica), FEV 1 < 50%, > 4 exacerbaciones / ao. Grado 3 ms broncorrea purulenta continua, bronquiectasias.
- Usualmente viral - C. pneumoniae - M. pneumoniae - H. influenzae - M. catarrhalis - SPRP (d) (< frecuente) - H. influenzae - M. catarrhalis - SPRP (> frecuente) - H. influenzae - M. catarrhalis - SPRP (d) - Enterobacterias - P. aeruginosa
- Ninguno
Grado 2
- Antibiticos betalactmicos
Grado 3
- Fluoroquinolonas - Amoxicilina + clavulnico (e) - Cefalosporinas de 2da y 3ra generacin - Macrlidos de 2da generacin - Fluoroquinolonas - Amoxicilina + clavulnico (e) - Ciprofloxacina si se sospecha P. aeruginosa
Grado 4
Levofloxacina
Modificado de Niroumand M et al. Infect Dis Clin North Am. 1998;12(3):671-88; y de Grossman RF. Chest. 1998;113(4 Suppl):249S-255S. (a): diabetes; (b): insuficiencia cardaca congestiva; (c): insuficiencia renal crnica; (d): S. pneumoniae resistente a penicilina; (e): otros betalactmicos ms inhibidores de betalactamasas disponibles en Amrica Latina son ampicilina - sulbactam y amoxicilina - sulbactam.
EXPERIENCIA CON LEVOFLOXACINA EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD -NACLa neumona extrahospitalaria, o neumona adquirida en la comunidad (NAC), es una de las infecciones ms frecuentes y se asocia con una significativa morbilidad y mortalidad. El S. pneumoniae es el agente etiolgico ms comn de NAC. El H. influenzae y las bacterias atpicas (M. pneumoniae y C. pneumoniae) son cada vez ms frecuentes en ciertas regiones [12]. La emergencia en todo el mundo de cepas de S. pneumoniae con sensibilidad disminuida a la penicilina es probablemente uno de los hechos que indujo los cambios de conducta ms significativos en el campo de las NAC [13]. Las tasas actuales de neumococo con sensibilidad reducida a la penicilina, surgidas de estudios de vigilancia de laboratorio de las diferentes regiones incluida Latinoamrica, varan entre el 10 y el 50% [14]. La resistencia de S. pneumoniae a macrlidos en Latinoamrica es de ms del 15% [14]. En este contexto, las nuevas quinolonas, en particular la levofloxacina, se convirtieron en una opcin atractiva para la terapia de la NAC, puesto que son igualmente efectivas frente a cepas de S. pneumoniae sensibles o resistentes a la penicilina. Las tasas de resistencia de S. pneumoniae a este antibitico permanecen por debajo del 1% en todo el mundo (incluida Amrica Latina) [14]. En un estudio realizado en la Argentina, Casellas y colaboradores mostraron que la levofloxacina posee una excelente actividad in vitro frente a los patgenos respiratorios ms frecuentes, y que constituye una opcin vlida para el tratamiento de la NAC en esta regin [1]. Asimismo, la levofloxacina forma parte de la mayora de las recomendaciones teraputicas de la NAC publicadas en distintas partes del mundo. La Infectious Diseases Society of America recomienda su utilizacin en las siguientes situaciones: 1. Pacientes de bajo riesgo, previamente sanos, y que recibieron tratamiento antibitico reciente. 2. Pacientes de bajo riesgo con comorbilidades (EPOC, diabetes, cardiopatas, insuficiencia renal o neoplasias). 3. Pacientes que requieren internacin en sala general. 4. Pacientes con NAC grave (grupo de alto riesgo) que requieren internacin en unidad de cuidados intensivos (en combinacin con un betalactmico con o sin inhibidores de betalactamasas). 5. Pacientes con NAC en internacin domiciliaria [15]. Bru y colaboradores, entre otros investigadores que obtuvieron similares resultados, registraron, en un metaanlisis de cuatro estudios sobre neumona neumoccica que incluy a 275 pacientes, una tasa de xito clnico de la levofloxacina del 88,6%, y erradicacin microbiolgica documentada en el 90,2% de los casos [16] (tabla 4). Del mismo modo, Akpunonu y colaborado-
res, en un estudio de fase IV con 1095 pacientes clnicamente evaluables, mostraron una tasa de xito clnico del 94% (83% de cura y 11% de mejora ) [17]. La relacin costo-efectividad de la terapia secuencial parenteral-oral en pacientes con NAC moderada y grave es un tema que fue adquiriendo gran importancia en los ltimos aos [19]. El momento para cambiar la ruta de administracin est determinado por la capacidad del enfermo para tolerar la va oral. Este cambio no debera intentarse antes de los tres primeros das de terapia parenteral, y tendra que limitarse a los pacientes que exhiban una respuesta clnica favorable (disminucin de la tos productiva, la fiebre y/o la leucocitosis) [14, 20] . Otro aspecto por considerar es si corresponde administrar por va oral la misma droga que reciba el paciente en forma parenteral. La levofloxacina constituye un antibitico ideal en este sentido: por sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas, las vas de administracin oral y parenteral se consideran equivalentes [2]. Fogarty y colaboradores han registrado, en un estudio comparativo de NAC grave que evalu levofloxacina versus betalactmico ms macrlido, tasas comparables de eficacia clnica (89,5 versus 83,1% respectivamente) y un promedio de das de pasaje de la va parenteral a la oral de 4,5 para levofloxacina y de 5,1 para la combinacin [21]. No existe evidencia suficiente para establecer la duracin adecuada de los tratamientos de la NAC en los distintos niveles de atencin. La tendencia actual es acortar todos los tratamientos clsicos [12]. Un criterio convencional, para NAC neumoccica, es suspender la terapia despus de tres das de apirexia [12]. Dada la prevalencia de este germen, en nuestra opinin este criterio podra extrapolarse a todas las NAC tpicas. En el estudio de Dunbar y colaboradores, la levofloxacina 750 mg/da por cinco das result tan efectiva como 500 mg/da durante diez das en el tratamiento de la NAC moderada y severa [22]. La levofloxacina ha demostrado xito clnico y excelentes tasas de erradicacin tanto para patgenos respiratorios tpicos como atpicos [27] . En resumen: en nuestra opinin, la levofloxacina constituye un antibitico de suma utilidad para el tratamiento de la NAC, por sus propiedades farmacocinticas y farmacodinmicas que permiten utilizarla en forma equiparable tanto por va parenteral como por va oral, y alcanzar altas concentraciones en el parnquima pulmonar; por su espectro antibacteriano que incluye la mayora de los microorganismos productores de NAC; por su posibilidad de administrarse en tratamientos cortos con comprobada eficacia y, finalmente, por sus escasos efectos adversos.
TABLA 4. PACIENTES CON NAC NEUMOCCICA TRATADOS CON LEVOFLOXACINA: CONCLUSIONES DE DOS METAANLISIS
AUTOR ESTUDIOS ANALIZADOS 4 4 TRATAMIENTO ADMINISTRADO 500 mg/da 7-14 das 500 mg/da 7-14 das TIPOS DE ESTUDIOS Comparativos * No comparativos PACIENTES INCLUIDOS 275 235 TASA DE CURACIN
88,6% 97% **
* Los antibiticos utilizados para la comparacin en cada uno de los estudios fueron: amoxicilina, amoxicilina-clavulnico, ceftriaxona, y ceftriaxona + macrlido. ** Tasa promedio entre la obtenida para neumococos resistentes y sensibles a macrlidos (96,3 y 97,7% respectivamente).
Levofloxacina
to de este efecto. No se han reportado casos hasta el momento (< 0,1% en los ensayos clnicos) [25]. En resumen, el perfil de tolerancia de la levofloxacina puede ser considerado muy bueno, y mejor que la mayora, sino todas las fluoroquinolonas disponibles [24]. Ms de 130 millones de prescripciones en todo el mundo desde su aparicin en el mercado avalan estos conceptos [23, 24 ].
BIBLIOGRAFA
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Levofloxacina
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