EXPERIENCIAS DE LA PRCTICA

2004
1

Vargas-Daza Emma Rosa, 2Pacheco-Rodrguez Alicia

CASO CLINICO EN HISTERECTOMIA RADICAL Investigacin en salud, agosto, ao/vol., V, nmero 004

Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2004; 16(1): 37-44

CASO CLINICO: Paciente Mara Guadalupe de 39 aos de edad de sexo femenino, estado civil casada con 2 hijos de 5 y 6 aos de edad, con domicilio en Calle cedro MZA 13 lote 18 col. Lagunilla, vive en casa propia, de ocupacin ama de casa, con escolaridad de secundaria terminada, religin catlica, con antecedentes familiares de madre hipertensa, recibi tratamiento radiante completo por un carcinoma de cuello uterino localmente avanzado en la pelvis (estadio Ib). El tratamiento fue insuficientemente administrado por la concurrencia irregular de la paciente a las sesiones de radioterapia. Al cabo de un ao, en un control rutinario, se diagnostic la persistencia de la enfermedad. Un estudio tomogrfico mostr la dilatacin de ambos urteres y pelvis renal, con compresin del parnquima renal. Los estudios de la funcin renal mostraron un marcado deterioro de la misma. En los das siguientes la paciente present un sangrado vaginal importante que cedi con maniobras de compresin, la paciente ingres a las 20:00h en la unidad de ciruga de especialidades del Hospital General Regional de Cuba, para ser intervenida quirrgicamente al da siguiente de histerectoma Radical. A su ingreso se encuentra consciente, hidratada, ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible, genitales ntegros, extremidades ntegras, sin edema con buen llenado capilar, con signos vitales dentro de lo normal. La paciente tiene como diagnstico cncer de crvix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la intervencin quirrgica. En el momento del ingreso la temperatura es de 36.2, la tensin Arterial de 112/75., F.C. 93. Sin alergias conocidas. Tras el procedimiento de acogida se le canaliza una va perifrica, se le cursan las pruebas cruzadas y se le coloca una sonda vesical. El mdico pauta que antes de subir a quirfano ha de realizarse profilaxis antibitica con Amoxicilina/Ac. Clavulnico y premedicacin anestsica con Diazepam de 5mg. VALORACIN A SU INGRESO AL EL AREA DE RECUPERACION Condiciones generales: Consciente, en posicin decbito lateral con palidez de tegumentos, en ayuno, refiere dolor en herida quirrgica, con SV.: TA: 80/50, FC: 91; FR18, T:36.5, con venoclisis en MSI pasando solucin de hemacel, con sonda Foley a derivacin , sin datos de sangrado trasvaginal. Con las siguientes indicaciones medicas:

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Soluciones: Hemacel 500 ml carga rpida, solucin hartman de 1000 p/4 hrs, solucin mixta de 1000 p/8 hrs. Ceftazidima 1 GR IV, ketorolaco 30 mg IV. VALORACIN EN EL AREA DE RECUPERACION: Condiciones generales: Mara se encuentre consciente, en posicin semifowler con palidez de tegumentos, tolerando dieta lquida, refiere dolor en herida quirrgica, con SV.: TA: 100/70, FC: 91; FR: 22, T.:36.7, con venoclisis en MSI, su herida quirrgica se encuentra limpia sin datos de infeccin, con sonda Foley a derivacin, sin datos de sangrado trasvaginal. Con el siguiente tratamiento: Dieta lquida progresiva.CGE SVPT, solucin glucosa al 5% de 1000 para 12 hrs, sol mixta de 1000ml para 12 hrs, Cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs, Ketorolaco 30 mg IV cada 6 hrs, Metamizol 1 gr IV cada 6 hrs, Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs. VALORACIN DE CABEZA A PIES Aspecto General: Paciente de sexo femenino de 39 aos de edad, se observa en posicin semifowler, acostada, consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, refiere dolor, con lipotomia, facies de angustia e inquietud, uas cortas y limpias, cabello sin brillo, palidez cutnea acentuada, piel clara, hidratada, normotrmica, Tensin arterial: 100/60 mmHg, Pulso: 90 x Respiracin: 22 x Temperatura: 36,5 C axilar. Cabeza: A la inspeccin normoceflica sin lesiones ni cicatrices, cabello negro, largos bien implantado, sucio y sin brillo, cuero cabelludo sin seborrea ni pediculosis. Piel: Se encuentra hidratada, con resequedad, con palidez de tegumentos. Ojos: A la inspeccin, simtricos, color negro, sin secreciones lagrimales, cejas simtricas, delineadas, bien pobladas, pupilas isocricas. Nariz: A la inspeccin perfilada, simtrica, fosas nasales permeables sin presencia de secrecin alguna. Boca: A la inspeccin grande, labios gruesos e hidratados, lengua mvil, hmeda, plida, piezas dentales completas sin presencia de caries dental con ligera halitosis, encas normales.

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Odos: A la inspeccin pabelln auricular simtrico, no se observa cerumen, ni secrecin alguna. A la palpacin pabelln auricular bien implantados sin presencia de anormalidad alguna, ni zonas dolorosas. Cuello: A la inspeccin corto, movimientos voluntarios, sin presencia de edema o lesiones ni cicatrices. Sin anomalas, ganglios no inflamados ni dolorosos. Uas: Sin cambios en la coloracin, integras, con textura lisa, buen llenado capilar, sin presencia de micosis. Trax: Campos pulmonares sin estertores, buena simetra, se contrae con un poco de dificultad no es muy visible, buenos movimientos rtmicos. Abdomen: A la inspeccin globoso, con ligero tejido adiposo reseco, no flcido, buena coloracin, con herida Qx por histerectoma suprapbica no presenta datos de infeccin, a la palpacin doloroso, a la auscultacin ruidos peristlticos presentes. Sistema genitourinario: Sin alteraciones, labios mayores sucios con restos de sangre, sin mal olor. Miembros torcicos: A la inspeccin simtricos, movimientos voluntarios ruidos cardiacos rtmicos de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, en las manos no presenta edema, dedos de las manos completas , unas cortas y poco sucias, va perifrica vena permeable en mano izquierda y recibe hidratacin parenteral. Miembros plvicos: A la inspeccin Con fuerza muscular, tamao regular, resecos, sin mal olor, uas con buen groso y color, limpias. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES. I PATRON PERCERCION DE LA SALUD: La paciente refiere que en este momento considera su estado de salud como deficiente, sus hbitos higinicos son adecuados, aseo personal diario, aunque en este momento en el hospital no le es posible baarse por qu no tolera la actividad fsica, cambio de ropa diario. Sin antecedentes de adicciones. Dentro de los antecedentes patolgicos hereditarios se encuentra madre con hipertensin arterial del padre niega enfermedades crnico degenerativas., niega .Procedimientos quirrgicos anteriores 2 cesreas.

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Actualmente fue sometida a una Histerectoma Radical, por presentar cncer de cuello uterino. II PATRON NUTRICION METABOLICO: La paciente refiere que anteriormente en su casa su alimentacin es equilibrada, consumo de frutas y verduras diarias, carne 3 veces a la semana, cereales y lcteos diarios, ingesta de agua de aproximadamente 2 litros al da, consumo ocasional de refresco. Su peso corporal es de 57.5 kg, su talla es de 1.51 cm. Actualmente en su estancia en el hospital, ha tolerado la dieta blanda. Como dato importante durante el postoperatorio presento una hemorragia que se controlo teniendo al final de la ciruga una perdida sangunea de 2300ml, durante este tiempo se ingresaron un total de 3550ml de solucin parenteral y se trasfundieron 3 paquetes eritrocitarios con un total de 827ml posteriormente se le sigui ingresando soluciones en el rea de recuperacin. Laboratorios del 25-03-10 Biometria Hematica. Eritrocitos 3.75, hemoglobina 11.4 gr/dl, hematocrito 34.1, leucocitos 11.8 mm3, neutrofilos 95, linfocitos 4, monocitos 0, eosinofilos 0, Basofilos 0, neutrofilos: 11.2, linfocitos 0.5, plaquetas 4.60. III PATRON ELIMINACION: La paciente refiere que actualmente no ha evacuado debido a que solo ha consumido algunos lquidos, presenta peristalsis y gases intestinales. Ha podido miccionar sin problema coloracin amarillo claro drenando entre 600ml cada 4 horas aproximadamente. IV PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO: Dentro de sus actividades de la vida diaria la paciente menciona que practica la caminata con su familia, su actividad en el hogar le permite estar siempre activa, dentro de su tiempo libre se dedica cocinar e ir a fiestas y atender a sus hijos. Actualmente la paciente refiere que se siente cansada y dbil no ha tolerado la actividad ya que al incorporarse para poder caminar se hipotenso. V PATRON SUEO Y DESCANSO: La paciente menciona que duerme durante su estancia en el hospital le es imposible dormir y conciliar el sueo por lo menos 8 horas. V I PATRON COGNOSCITIVO- PERCEPTIVO: Dentro de este patrn la paciente menciona que no tiene problemas con algunos de sus sentidos ya que puede ver, escuchar, or, tocar, degustar sin ningn problema, no tiene dificultades para concentrarse ni tampoco para memorizar .Se encuentra
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orientada en tiempo y espacio . Presenta dolor en la herida quirrgica lo describe en la escala del 1 al 10 en el nmero 5 como un de dolor clico, y lo refiere del lado derecho al movimiento. VII PATRON AUTOIMAGEN AUTOCONCEPTO: Se considera una persona amigable, social, comprensiva, sabe escuchar a los dems, se molesta solo en situaciones que lo ameritan, adora su cuerpo, se siente satisfecha de s misma. Ella menciona que como todo ser humano tiene sus defectos dentro de los que menciona ser enojona, perfeccionista, pero sin exagerar. Actualmente su preocupacin es su marido y sus hijos. Aunque no hace referencia de la tristeza es importante proporcionar apoyo psicolgico y la orientacin de acudir apoyo de grupo. VIII PATRON ROL RELACIONES INTERPERSONALES: La paciente refiere que vive en casa propia con su familia de su esposo, no tiene diferencias, con sus parientes y vecinos, cuenta con el apoyo incondicional de todos sus familiares. Menciona que no le agradan las personas hipcritas, groseras, le gusta decir lo que siente y acepta sus errores. Ella espera llegar a ser una mejor persona salud y felicidad y seguir con vida. IX PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION. Menciona que es una mujer casada antes de ingresar al hospital tenia vida sexual activa con su marido, sin utilizar ningn mtodo anticonceptivo, es importante mencionar que la paciente refiere haber tenido problemas para poder embarazarse ya que continuamente tenia abortos, ha tenido atencin medica en la clnica de fertilidad, actualmente dice tener 2 hijos de 5 y 6 aos de edad y estar feliz con ellos. Se realiza su autoexploracin de mama y papanicolao. X PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA ESTRS: Actualmente ha tenido una prdida importante para ella, lleva tiempo de casada y espera seguir as por muchos aos. Esta feliz con su vida y su familia. XI: PATRON VALORES Y CREENCIAS: La paciente se considera una persona con muchos valores humanos aprendidos de sus padres, es catlica no tiene ningn problema con eso. Asiste a las actividades de la iglesia, la religin para ella es de suma importancia. LISTA DE PATRONES ALTERADOS.

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 II Patrn Nutricin Metablico III Patrn Eliminacin IV Patrn De Actividad Ejercicio V I Patrn Cognitivo VII Patrn Autoimagen -Autoconcepto Cognitivo- Perceptivo PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA:
DIAGNSTICO DE ENFERMERA OBJETIVO INTERVENCIONES ESPECIFICO DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUACION

Paciente DOMINIO 12: evitar Confort movimientos CLASE 1: Confort bruscos. fsico Dolor agudo (00132) Factor relacionado: Procedimiento quirrgico Caractersticas definitorias: Expresin verbal de dolor, (quejidos) e irritabilidad

Valorar el grado de dolor de la paciente segn escala del 1 al 10.

Administrar analgsico segn indicacin mdica, utilizando los 5 correctos. Fomentar la distraccin.

Para tener una idea del grado de dolor y actuar segn eso. El analgsico calmar el dolor. Que evitar concentrar los pensamient os enfocados en el dolor.

Con los cuidados brindados paciente disminuye dolores por procedimiento quirrgico durante y despus de hospitalizacin

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DIAGNSTIC O DE ENFERMERA DOMINIO 9: Afrontamiento/t olerancia al estrs CLASE 2: Respuesta al afrontamiento Ansiedad (00146) Factor relacionado: Lesin de herida Qx, Tratamiento, dolor y a estancia hospitalaria. Caractersticas definitorias: Irritabilidad, desesperacin la al al la

OBJETIVO ESPECIFICO

INTERVENCIONE S DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

EVALUACION

La ser dada de alta gracias a los cuidados brindados.

Valorar el grado de ansiedad de la paciente, para ello es necesario tener conversacione s previas. Facilitar la expresin de sus sentimientos. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva ante la situacin actual.

Fomentar la aceptacin del hecho. Fomentar la distraccin. Administrar calmantes segn resultado de la valoracin e indicacin mdica.

Segn los hallazgos obtenidos durante una conversacin sencilla y de confianza se podr establecer el plan de accin. Para ello es importante la confianza. Ya que sentimientos de negatividad y culpa retardar su pronta recuperacin. Es necesario su enseanza para que valore en la fase que se encuentra. Los calmantes le ayudarn a relajarse y descansar.

Paciente disminuye ansiedad gracias a los cuidados brindados durante hospitalizacin y apoyo de familia.

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DIAGNSTICO DE ENFERMERA

OBJETIVO

INTERVENCIONES

ESPECIFICO DE ENFERMERA

FNDAMENTO

EVALUACION

DOMINIO 11: Seguridad CLASE 1: Infeccin Riesgo de infeccin (00004) Factor relacionado:

La limpia

paciente tejido

Valorar factores riesgo presentes infeccin (prdida

los de que

Al

encontrar Con

los

mantendr traumatizado y zona en que se encuentra catter perifrico as

los factores de cuidados riesgo podrn brindados ser eliminados paciente para evitar infeccin durante hospitalizacin infeccin. evita

conllevan a una de

sangre, falta de higiene, presencia catter endovenoso).

Herida quirrgica como tambin y accesos venosos. recibir tratamiento oportuno.

de

Los antibiticos evitan combaten infeccin. y la

Administrar tratamiento antibitico segn indicacin mdica.

Prevendrn una posible infeccin.

Cambiar catter perifrico cada 2 das y con ubicacin distinta a la

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anterior.

Fomentar higiene de ducha.

la diaria

Bibliografa.
1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002. 2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 4 Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2004. 3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 edicin. Ed. Mosby- Elsevier. 2004

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