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Infeccin urinaria aguda y recurrente M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo Diagnstico por imagen en la infeccin urinaria A.M. Benjumeda Gonzlez, P. Atoche Navarro Hematuria: orientacin diagnstico-teraputica M.C. Tauler Girona Glomerulonefritis aguda J. Martn Govantes Tubulopatas D. Gonzlez-Lamuo, M. Garca Fuentes Pediatra Integral Responde Cul es la evidencia entre el uso de antidepresivos y el riesgo de suicidio infanto-juvenil? Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil Noticias Preguntas

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Volumen IX Nmero 5 Junio-Julio 2005 AO XI - CURSO II

Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

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Pediatra Integral
rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

COURSE II Volume IX Number 5

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Acute and recurrent urinary infection M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo Diagnosis by image in urinary infections A.M. Benjumeda Gonzlez, P. Atoche Navarro Hematuria: diagnostic-therapeutic orientation M.C. Tauler Girona Acute glomerulonephritis J. Martn Govantes Tubulopathies D. Gonzlez-Lamuo, M. Garca Fuentes Pediatria Integral Responds What is the evidence between the use of antidepressives and risk of child-youth suicide? Spanish Society of Child and Adolescent Psychiatry News Questions

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Infeccin urinaria aguda y recurrente

M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez Gancedo*
C.S. General Moscard, *HU La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

La infeccin urinaria (ITU) es la presencia de un nmero significativo de bacterias en el tracto urinario. La ITU es una patologa con alta prevalencia en la edad peditrica. En la mayora de los casos, las primeras bacterias comienzan a crecer en la uretra. Una infeccin limitada a la uretra es llamada uretritis. Desde aqu, las bacterias a menudo se mueven a la vejiga causando una cistitis. Si la infeccin no se trata con prontitud, las bacterias suben por los urteres e infectan los riones (pielonefritis). La infeccin urinaria recurrente se define por la aparicin de tres episodios por ao. Las ITU tienen posibilidad de ocurrir en nios nacidos con anormalidades del tracto urinario, en especial RVU. En nios con reflujo vsico-ureteral (RVU) estril, especialmente en nios con reflujo de alto grado, las anomalas renales pueden estar presentes al nacimiento. Esto sugiere que la fisiopatologa de dao renal es independiente de ITU. La infeccin del tracto urinario es un problema de salud serio que afecta a millones de personas cada ao. La deteccin temprana de la ITU y un adecuado tratamiento reducirn la incidencia de disfuncin renal e hipertensin. ITU; Cistitis; Pielonefritis; ITU recurrente.

Abstract

Key words

ACUTE AND RECURRENT URINARY INFECTION The UTI ist the presence of a significant number of bacterias in the urinary tract. Urinary tract infections are a patology with a high prevalence in pediatric age. In most cases, bacterias firsts begin growing in the urethra. An infection limited to the urethra is called urethritis. From there bacteria often move on to the badder, causing a cystitis. If the infection is not treated promptly, bacterias may the go up the ureters to infect the kidneys (pyelonephritis). Recurrent urinary infection is definet when appear three episodes per year. UTIs may occur in infants who are born with abnormalities of the urinary tract, especially VUR. In infants with sterile VUR, especially boys with high grade VUR, kidney abnormalities can already be present at birth. This suggest that a phisiopathology of renal injury is independent of UTI. Urinary tract infections are a serious health problem affecting millions of people each year. The early detection of UTI and the adecuacy treatment will reduce the incidence of kidney dysfunction and hypertension. UTI; Cystitis; Pyelonefritis; Reccurrent UTI. Pediatr Integral 2005;IX(5):317-324.

INTRODUCCIN Y CONCEPTO Por infeccin urinaria (ITU) se entiende, la presencia de grmenes en el tracto urinario en ausencia de contaminacin externa, que puede o no ir acompaada de sntomas clnicos. La terminologa ms frecuentemente utilizada para denominar la ITU es la siguiente: Pielonefritis aguda (ITU alta): clnica sugestiva de afectacin parenqui-

matosa renal con sintomatologa general, escalofros, fiebre elevada, dolor lumbar, puopercusin renal positiva y, en ocasiones, se acompaa de sintomatologa miccional cistouretral. Cistitis aguda (ITU baja): infeccin urinaria que se acompaa fundamentalmente de sintomatologa miccional con polaquiuria, disuria y tenesmo vesical. Los sntomas de afectacin general son pobres o inexistentes.

Infeccin urinaria recurrente: presencia de tres o ms episodios de ITU en un ao. Con funcin renal y estudio de imagen normales. Bacteriuria asintomtica: ITU en estudios de poblacin aparentemente sana o en seguimiento de infeccin urinaria. Suele afectar fundamentalmente a la poblacin femenina y cursa de forma recurrente.

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ITU simple: o no complicada, cuando a la infeccin no se asocia ninguna anomala urologa. ITU complicada: cuando a la infeccin se asocian anomalas del tracto urinario.

ETIOPATOGENIA Los grmenes que con mayor frecuencia ocasionan ITU en la infancia son los Gram (-. ). El E. coli es el causante del 80 al 90% de las mismas, Klebsiella, enterobacter, proteus o pseudomona lo son con mucha menor frecuencia. El proteus se encuentra a menudo en el saco prepucial de varones jvenes y es causa de importante morbilidad. Entre los Gram (+), el enterococo y el estafilococo saprofiticus son los ms frecuentes. Entre los virus, los adenovirus se relacionan con algunas cistitis hemorrgicas. Vas de infeccin Ascendente. Las enterobacterias que forman la microflora habitual del colon contaminan las zonas perineal, periuretral y genital, pasando a uretra, vejiga y rin. Otra va ascendente es la instrumentacin, cistoscopias, etc. Hematgena. Como consecuencia de una bacteriemia. Es la ms frecuente en nios mayores con sepsis y tambin en recin nacidos. Se ha observado que, en estos ltimos, a menudo, precede en varios das a la aparicin de una bacteriuria. FACTORES DEL HUSPED Edad del nio: la posibilidad del dao renal es mayor cuanto menor sea la edad y parece que se produce en el primero o primeros episodios de infeccin, y si bien el riesgo persiste durante toda la primera infancia, es mayor durante el primer ao. Se considera que, a partir de los 7 aos el riesgo ya es inexistente. Retraso teraputico e incumplimiento. Son 2 factores que tambin aumentan la posibilidad de cicatrices renales. La cicatriz se puede prevenir si la infeccin se trata en las primeras 6 a 12 horas, y se puede reducir el tamao de la cicatriz al 50% si el trata-

miento se inicia entre las 12 y 24 horas. Alteraciones del flujo urinario: en especial, las malformaciones congnitas: vejiga neurgena, estenosis ureterovesicales, estenosis pieloureterales, ureteroceles, vlvulas de uretra posterior, divertculos, clculos, acortamiento de la uretra y, en los nios, fimosis. Reflujo vesicoureteral. Se define como reflujo vesicoureteral el retroceso de orina desde la vejiga hasta el urter. Se diagnostica mediante cistografa miccional seriada (CUMS) y, clsicamente, se valora en una escala del I al V. Grado I: el reflujo llega al tercio inferior del urter. Grado II: el reflujo alcanza la pelvis renal, sin dilatacin de sistema colector. Grado III: ligero abombamiento de los clices. Grado IV: abombamiento de los clices y dilatacin uretoropilica, sin tortuosidad. Grado V: abombamiento de los clices, dilatacin uretoropilica y tortuosidad del urter. Mediante estudios ecogrficos se han podido ver 2 tipos: El prenatal, casi exclusivo de los varones 90%, representa una anomala congnita que en aproximadamente un tercio de los casos se asocia a otras anomalas genitourinarias. El postnatal, que se asocia frecuentemente a trastornos disfuncionales, y es ms frecuente a las nias. CLNICA Vara dependiendo de la edad y localizacin de la infeccin. Recin nacido: escasa ganancia ponderal, fiebre sin foco, rechazo del alimento, distensin abdominal, vmitos, hipo o hipertermia, meningismo, bacteriemia, ictericia por hiperbilirubinemia conjugada debido a hemolisis provocada por E. coli, o no conjugada por colestasia, infiltracin y/o necrosis celular. Lactante: la clnica es igual que en el recin nacido, la ictericia aparece oca-

sionalmente, la curva de peso se enlentece y las orinas pueden ser malolientes, con llanto al orinar, sueo intranquilo, dolor abdominal crnico, vmitos, diarrea dbil y dermatitis del paal. Preescolares y escolares: las manifestaciones clnicas suelen ser ms claras, semejantes a las del adulto. Frecuentemente, la sintomatologa permite diferenciar entre ITU de vas bajas con sndrome miccional (polaquiuria, tenesmo, urgencia), hematuria macro o microscpica, enuresis y dolor abdominal suprapbico. La disuria puede observarse en otras situaciones sin infeccin urinaria, como oxiuriasis o vulvovaginitis. En la ITU de vas altas (pielonefritis), aparece fiebre elevada, dolor lumbar, cefalea, escalofros y vmitos. Adolescentes: el sexo diferencia las manifestaciones de esta edad. En las nias, son muy frecuentes los sntomas tpicos del tracto urinario inferior, as como dolor abdominal; en los nios, puede manifestarse con temperatura normal y hematuria microscpica. La apirexia es compatible con ITU a cualquier nivel, cuando se asocia a hipostenuria puede ser un sntoma de afectacin renal.

DIAGNSTICO Se basa en el cultivo de la orina y en el anlisis de la misma, siendo el primero imprescindible y el segundo una ayuda diagnstica importante para seleccionar aquellas infecciones que se deben tratar de forma rpida para evitar en lo posible el dao renal. Examen de la orina Tiras reactivas: valoraremos fundamentalmente la estearasa leucocitaria y el test de los nitritos. Estearasa leucocitaria: la liberan los leucocitos, no indica necesariamente ITU; ya que, puede aparecer en otros trastornos inflamatorios no infecciosos. Se trata de una prueba indirecta que traduce la presencia de leucocitos en la orina. Test de nitritos: se basa en la capacidad de las bacterias de reducir los nitratos a nitritos. La muestra de orina

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que se utilice debe ser lo ms reciente posible y la ms recomendable es la primera de la maana. La mayora de bacterias Gram + y las pseudomonas no pueden ser identificadas mediante este mtodo. Sedimento urinario: es sospechoso de ITU, la presencia de ms de 10 leucocitos/mm3 en los varones y ms de 15-20 leucocitos/mm3 en nias (recuento en orina fresca), o ms de 5 leucocitos por campo en hombres y 10 en mujeres (recuento por campo en orina centrifugada). La presencia de cilindros leucocitarios representa un dato importante de infeccin urinaria parenquimatosa. Tincin de Gram: se realiza sobre una gota de orina no centrifugada. La visualizacin con objetivo de inmersin de una sola bacteria por campo sugiere 105 col/ml.

dica una probabilidad de infeccin del 80%. Si dos urocultivos presentan recuentos iguales o superiores a 100.000 ufc/ml del mismo germen, la probabilidad de infeccin es del 96%. Si son tres los urocultivos con recuentos iguales o mayores a esta cifra, la probabilidad de infeccin es del 99%. Recuentos inferiores a 10.000 ufc/ml se consideran indicativos de contaminacin fisiolgica. Los recuentos intermedios, ms de 10.000 y menos de 100.000 ufc/ml, se consideran como sospechosos de infeccin y obligan a la realizacin de nuevas determinaciones. La ITU es habitualmente monobacteriana, por lo que urocultivos con dos o ms grmenes deben ser considerados como contaminados y no significativos, aunque el recuento sea superior a 100.000 ufc/ml.

Contraindicaciones: se realiza la puncin en la lnea media, 1 2 cm por encima de la snfisis del pubis; por tanto, cualquier infeccin de esta zona, la contraindica. Otras contraindicaciones son: diatesis hemorrgicas, deshidratacin o vejiga vaca por miccin reciente. Complicaciones: hematuria, la mayora de las veces macroscpica, perforacin intestinal e infeccin.

Sondaje vesical Tras la PSP es el mtodo ms fiable para obtener la muestra de orina. Indicaciones. Urgencia de tratamiento. Contraindicaciones o fallo del de PSP. Complicaciones. Traumatismo de vejiga o uretra, va falsa, sondaje vaginal e ITU. Contraindicaciones. Fracturas plvicas. Bolsa adhesiva Tiene poca utilidad debido a su elevado porcentaje de contaminacin por la flora periuretral. Se debe limpiar muy bien la zona con agua y jabn neutro secando con gasas estriles. Hay que mantener al nio en posicin recta, sin paal, vigilando para recoger la orina rpidamente tras la miccin. La bolsa debe ser cambiada como mximo cada 30 minutos y se debe extraer la orina a travs de una aguja desde el fondo y pasarla a un recipiente estril. Criterios de localizacin de ITU Su objetivo es la prevencin del dao renal, mediante la deteccin precoz de pacientes con riesgo de lesin renal. Mtodos directos. El nico mtodo verdaderamente diagnstico de infeccin renal, sera la biopsia renal positiva, procedimiento agresivo que slo estara justificado en casos muy excepcionales. Mtodos indirectos. Temperatura > 38 C. Aumento VSG > 35 mm la primera hora. Aumento PCR > 20 ng/dl. Procalcitonina > 1 ng/ml. Baja osmolaridad urinaria < 800 mOsm/L.

Otras pruebas de laboratorio Sistemtico de sangre, bioqumica, iones, PCR y hemocultivo deben realizarse en lactantes y nios de corta edad as como ante la sospecha de infecciones del tracto urinario o afectacin del estado general. Cultivo de orina Proporciona el diagnstico de certeza al identificar al germen causante y su patrn de sensibilidad y resistencia antibitica. La recogida correcta de la muestra, tanto para la realizacin del urocultivo como para el anlisis general de la orina, es imprescindible. Criterios de Kass Son los criterios bacteriolgicos utilizados para establecer la existencia o no de ITU, en funcin del nmero de unidades formadoras de colonias (ufc) en el urocultivo realizado a partir de la orina obtenida por miccin media directa o bolsa adhesiva, tras la limpieza cuidadosa con agua y jabn de los genitales externos. Estas tcnicas de recogida llevan implcita la existencia de una contaminacin con flora bacteriana uretral, vulvar o prepucial. En paciente sintomtico, un solo cultivo urinario de un germen habitual en las IU, con ms de 100.000 ufc/ml in-

Mtodos de recogida de la orina En neonato y lactante febril (incontinente): a. Con afectacin del estado general: puncin suprapbica (PSP) o sondaje vesical. b. Bolsa adhesiva perineal. En nio mayor (continente): dos muestras obtenidas del chorro medio de la miccin, tras lavado de genitales externos con agua jabonosa y secndolo con gasas estriles. En los varones, se retrae el prepucio, y en las mujeres se separan los labios mayores. La orina se recoge en un recipiente estril, desechando la primera y la ltima parte de la miccin. Puncin suprapbica Puesto que es un mtodo molesto y con complicaciones, debe realizarse bajo control ecogrfico. Una sola muestra puede asegurar o descartar una ITU, puesto que al ser la orina estril, cualquier recuento se considera positivo. Indicaciones: indicado en menores de 2 aos cuando el cuadro clnico precisa un tratamiento inmediato, no es posible sonda vesical por fimosis grave o anomalas de uretra o bien exista riesgo de contaminacin por procesos infecciosos locales.

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TABLA I. Frmacos de uso ms frecuente. Va oral

Frmaco Amoxicilina Amoxicilinaclavulnico Cefalexina Cefaclor Cefradoxilo Cefuroxima Cefixima Trimetoprn Sulfametoxazol Fosfomicina

Dosis (mg/kg/da) 50-100 25-50 25-50 20-40 25-50 25-50 8 5-10 30-60 50-100

Horas 6-8 8 6-8 8 12 12 24 12 12 6

TABLA II. Frmacos de uso ms frecuente. Va parenteral

Frmaco Cefotaxima Cefazolina Ceftazidima (pseudomona) Gentamicina Tobramicina

Dosis (mg/kg/da) 100-150 50-100 60-100 5-7 5

Horas 6-8 8 8 8-12 8-12

Ecografa renal. Valora la morfologa renal y vesical, es una tcnica obligatoria en el estudio inicial de toda ITU. Cistouretrografa miccional seriada convencional (CUMS). Es la prueba de investigacin de eleccin para el reflujo vesicoureteral, y debe formar parte, junto con la ecografa, de la evaluacin inicial de la infeccin urinaria. Se debe realizar siempre un urocultivo previo a su realizacin. Tambin, indicada en adolescentes con infeccin urinaria recurrente. Gammagrafa cortical renal 99Tc-DMSA. Es la prueba ms sensible para deteccin de cicatrices renales y pielonefritis aguda, observndose zonas de hipocaptacin.

ser efectivo antes que la eficacia sea confirmada por el laborarorio y debe ser capaz de conseguir una alta penetracin y concentracin en el tejido renal, con una excrecin predominantemente urinaria. Los tratamientos variarn en funcin de la edad, clnica y germen. Un esquema vlido de tratamiento podra ser el siguiente. Lactantes con pielonefritis aguda y clnica de sepsis: ampicilina o cefalosporina asociada a un aminoglucsido. Nios mayores de un ao, se puede utilizar un solo frmaco de los recogidos en las tablas I y II. En nios con vmitos o afectacin severa, habr que utilizar lquidos intravenosos y antipirticos, adems de los antibiticos. Pasadas las primeras 48 horas, con el resultado del antibiograma, podemos realizar las modificaciones precisas; en general, el tratamiento parenteral se mantiene hasta la mejora clnica, pasando entonces al tratamiento oral. La duracin del tratamiento se prolongar de 10 a 15 das. Terapias cortas y dosis nicas

TABLA III. Frmacos ms habituales para quimioprofilaxis

Frmaco Trimetoprn Cotrimoxazol Amoxicilinaclavulnico Nitrofurantoina Cefalexina cido nalidxico Fosfomicina

Dosis (mg/kg/da) 1-2 1-2 de trimetropn 10 de amoxicilina 1-2 10 10-20 25

TRATAMIENTO Va a depender fundamentalmente de la localizacin y edad del paciente. La historia clnica detallada en sta como en todas las enfermedades, deber hacerse de forma muy completa; sta, junto a una exploracin fsica minuciosa ser una ayuda inestimable para una certera aproximacin diagnstica. Frmacos de uso ms frecuente (Tablas I, II y III) ITU no complicada Nios pequeos con buen estado general y vas urinarias normales o nios mayores con anomalas menores sin sospecha de pielonefritis. Estos pacientes sern tratados de forma ambulatoria, bien con sulfonamidas o antibiticos orales. Es recomendable tratarles de 7 a 10 das.

Disminucin de la aparicin de resistencias, menor alteracin de la flora intestinal, mayor aceptacin por parte de los pacientes y, por tanto, mayor adhesin al tratamiento junto al menor coste econmico son ventajas a tener en cuenta. Tienen especial utilidad en nias escolares y adolescentes, con infecciones recurrentes y con un tracto urinario sin alteraciones, confirmado con estudios de imagen. Los frmacos a utilizar seran los de la tabla III y nicamente durante tres das. La fosfocina trometanol, derivado de la fosfocina, en dosis de uno a tres gramos dependiendo del peso del paciente y en una sola dosis est teniendo muy buenos resultados. PROFILAXIS ANTIINFECIOSA El objetivo es evitar el crecimiento bacteriano vesical, evitando recurrencias. La dosis recomendada es del 2530% de la curativa, en una sola toma y con preferencia nocturna.

Presencia de cilindros leucocitarios. Bacterias recubiertas contra E. coli. Deteccin de fimbrias del E. coli. Tipificacin de bacterias infectantes (01:K1:K7 del E. coli). Anticuerpos frente a la protena de Tamm-Horsfall. Aumento de la isoenzima 5 de la LDH. Aumento de la N-acetil-B glucuronidasa en orina de 24 horas. Aumento de B2 microglobulina en orina de 24 horas.

Sndrome cistouretral Se utilizarn preferentemente las sulfonamidas y los antispticos urinarios en lugar de antibiticos. Se debe considerar el tratamiento coadyuvante analgsico para minimizar los sntomas urinarios. Se mantendrn durante 7 a 10 das. Pielonefritis aguda El frmaco adecuado debe cumplir los siguientes criterios: ser bactericida,

320

Estudios de imagen Se realizan para identificar cicatrices renales secundarias a infecciones previas y valorar la afectacin renal en el diagnstico clnico de la pielonefritis, as como para descubrir anomalas urolgicas subyacentes.

Las indicaciones de la profilaxis son: Durante 3-6 meses, en las ITU diagnosticadas en el primer ao de vida y aunque los estudios de imagen sean normales. Hasta los 6 aos de edad, en pacientes con reflujo vesicoureteral y siempre que lleven, al menos, dos aos sin infecciones. Hasta la desaparicin del reflujo, en pacientes con reflujo vesicoureteral y nefropata cicatricial. El control debe ser realizado por un nefrlogo. Hasta la adolescencia, en situaciones de ITU recurrente. Hasta completar los estudios de imagen tras el tratamiento.

suelen ser de vas bajas o de vejiga inestable. Son frecuentes las vulvovaginitis y el estreimiento. Tratamiento De la infeccin, con los frmacos de la tabla III. Tambin, se pueden utilizar terapias cortas a dosis convencionales o la fosfocina trometanol en unidosis. La va de administracin es la oral. Profilaxis preventiva Se debe pautar siempre de forma inicial y debe mantenerse de 6 a 12 meses, prolongndola de 12 a 24 meses si recurriera la infeccin antes de los 3 meses de su suspensin; en ocasiones, cuando las recurrencias son muy habituales, puede ser necesario prolongarlas hasta la adolescencia. Medidas complementarias Ingestin abundante de lquidos, miccin frecuente y vaciado completo utilizando tcnica de doble o triple miccin. En la vejiga inestable y en mayores de 5 aos, se puede indicar un tratamiento anticolinrgico con cloruro de oxibutina. El tratamiento a dosis de 0,2 mg/kg/da, en dos o tres tomas, se mantendr durante tres meses disminuyendo posteriormente la dosis. Seguimiento y pronstico Cultivo cada dos o tres meses y siempre que aparezcan sntomas sugestivos de infeccin. Es recomendable realizar ecografa renal y de vas urinarias cada 2 aos una y gammagrafa cortical DMSA, para valorar morfologa y crecimiento renal, cada 4 a 5 aos. El pronstico de las ITU recurrentes es excelente, tienden a desaparecer a partir de la menarquia, pero aumenta el riesgo durante los embarazos. Tanto los pacientes como los padres deben saber que, con un tratamiento y un seguimiento adecuado, las posibilidades de padecer una nefropata cicatricial son mnimas. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

1.***

Aparicio Santos J. Infeccin del tracto urinario (ITU). En: del Pozo Machuca J. Tratado de pediatra extrahospitalaria. Madrid; 2001. p. 370-80. En tan solo diez folios este captulo hace un excelente recorrido por la patologa de la ITU. 2.*** Avilla Hernndez JM, Muoz Bermudo F. Bacteriuria sintomtica en la infancia. Pediatra de Atencin Primaria 2001; 3 (10): (227) 51-(235) 59. Una descripcin prctica y clara sobre un tema controvertido, que merece la pena leer. 3.** Cano Prez MD, Contreras Calzada MI, Garca Snchez MJ, Dooro Mazario M, Riquelme Prez M. Estudio prospectivo sobre las infecciones del tracto urinario y reflujo vesicoureteral en dos consultas de pediatra. Pediatra de Atencin Primaria 2000; 2 (7): (389)37. Analizan la incidencia, sntomas de presentacin, grmenes implicados y posible asociacin con anomalas del tracto urinario. 4.*** Espinosa Romn L. Infeccin urinaria. En: Garca Nieto V, Santos F. Nefrologa peditrica. Madrid: Grupo Aula Mdica; 2000. p. 205-15. Un artculo que nos recuerda la importancia de hacer una seleccin de pacientes potencialmente candidatos a presentar dao renal severo. 5.*** Gancedo C, Prez Martn C, Gmez Hurtado N, Snchez Bayle M, Ecija JL. Utilidad de las tiras reactivas en orina en el despistaje de enfermedades renales y genitourinarias en una poblacin infantil asintomtica. VIII Reunin Nacional de Nefrologa Pediatra. Playa de Ganda; 1981. p. 66. Uno de los primeros estudios realizados en Espaa desde el Hospital del Nio Jess de Madrid en una poblacin escolar de 3.008 nios en los que se determinaron sangre, protenas glucosa y nitritos. El estudio concluye que existi poca correlacin entre los hallazgos iniciales y el resultado final en el estudio de consulta hospitalaria. 6.*** Garca Nieto V, Callejn Callejn A, Luis Yanes MI. Infecciones urinarias y complicaciones. Infeccin urinaria asociada a reflujo vesicoureteral. Bacteriuria asintomtica . Dos temas de permanente actualidad en nefrologa peditrica. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 117-9. Preguntas y respuestas claras a tenor de los conocimientos actuales. 7.** Henales Villate V. Estudios de imagen e infecciones del tracto urinario en pediatra. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 124-5. Recoge las directrices propuestas por el Colegio Americano de Radilogos que considera seis variantes clnicas en la presentacin de la ITU en funcin de la edad y temperatura del paciente. 8.** Masvidal RM. Infeccin del tracto urinario. En: Pediatra de Atencin Prima-

INFECCIN URINARIA RECURRENTE Es muy frecuente en la infancia, incluso en ausencia de patologa en el tracto urinario. Aunque todas las infecciones sintomticas tienen posibilidad de recurrir durante el primer ao, aproximadamente el 50% de estos pacientes presentarn una recurrencia en los dos aos siguientes. La verdadera ITU recurrente suele ser casi exclusiva de nias, con una frecuencia de recurrencia a los cinco aos de entre el 2-4%. Etiopatogenia Se han implicado numerosos factores, como la poca longitud de la uretra femenina, que junto con su proximidad a la regin perianal y vulvar la predisponen a una fcil colonizacin bacteriana; dficit de IgA secretora vaginal; adherencia bacteriana a las clulas periuretrales; factores psicodinmicos; y disfuncin vesical. El factor ms importante parece ser la disfuncin vesical. Son nias con una disinergia entre el msculo detrusor y el esfnter vesical externo que producira indirectamente un reflujo uretrovesical. Este reflujo favorecera la infeccin de orina al penetrar en la vejiga grmenes uretrales. Se confirma con estudios urodinmicos, se sospecha por la clnica que cursa con tendencia a la retencin, urgencia e incontinencia. Clnica La mayora de las veces son asintomticas. Cuando presentan sntomas

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ria. Barcelona: Springer Verlag Ibrica, eds; 1997. p. 296-9. Un artculo breve y claro sobre ITU en el que se detiene fundamentalmente en el reflujo vesicoureteral. 9.*** Muley Alonso R. Infeccin del tracto urinario. En: Pediatra Extrahospitalaria. 3 ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 244-56. Excelente artculo en el que nos recuerda la importancia de la realizacin de un estudio ecocistogrfico a los hermanos e hijos de pacientes con reflujo vesicoureteral severo, debido a la alta incidencia del reflujo familiar.

10*** Orsola A, Fraga Rodrguez GM, Parra Roca J, et al. Anomalas renales congnitas en neonatos con reflujo vesicoureteral fetal. Deteccin con gammagrafa renal -99m Tc-MSA. An Pediatr (Barc.) 2003; 59 (4): 345-51. Nos recuerda que estudios recientes mediante gammagrafa renal confirman una elevada incidencia de anomalas parenquimatosas renales en casos de reflujo vesicoureteral de alto grado al nacimiento, ello indica que estos daos pueden haberse producido ya durante la embriognesis y en ausencia de ITU.

11.** Rodrigo Jimnez MD. Diagnstico de infeccin del tracto urinario. Pediatr Integral 2002; nmero especial 5: 120-3. Pasa casi de puntillas, pero realiza un repaso claro sobre el diagnstico de ITU. Recomienda no olvidar el descartar hipercalciuria en ITU recurrente. 12.*** Romero FJ, Barrio R. Puncin suprapbica y sondaje vesical. Anales de Pediatra Continuada 2003; 1 (2): 49-52. Indicaciones, contraindicaciones y tcnica de la puncin suprapbica y del sondaje vesical descritas de forma absolutamente didctica.

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Caso clnico
Nia de 6 aos que es llevada a urgencias por un cuadro de fiebre alta, dolor abdominal y algn vmito desde 36 horas antes. Exploracin normal, excepto una puopercusin renal izda positiva.

Los padres refieren que desde hace aproximadamente unos tres meses presenta cuadros febriles de unos 4-5 das de duracin que se repiten cada 2 a 3 semanas. Estos cuadros fueron etiquetados de viriasis. Antecedentes familiares y personales: sin inters. Se realizan pruebas complementarias con los siguientes resultados: san-

gre: 17.000 leucocitos/mm3 (53 neutrfilos, 44 linfocitos, 2 eosinfilos, 1 basfilo); Hb: 12,5 g/dl; HTO: 35,5; plaquetas 250.000 mm3; V de S: 60 mm 1 hora; PCR: 50 ng/dl. Orina: pH 7,5; protenas: 10 mg/dl; 30-40 L/c; 2-3 H/c. Osmolaridad: 400 Mosm/L. Mantoux (-). Radiografa de trax: Normal.

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ALGORITMO: INFECCIN URINARIA (ITU)

ITU ALTA

ITU

ITU BAJA

ITU RECURRENTE

En < de 2 aos tto. IV hasta mejora En > 2 aos si BEG tto. oral

Ecografa

ECO, CUMS, MDSA

ECO, CUMS, DMSA

Normal

Patologa

Normal

Tto. con terapia corta o en nias mayores monodosis

Patologa urolgica

Urocultivos cada 2 meses hasta 6 meses, cada 3 meses hasta el ao

CUMS, DMSA

CUMS si RVU familiar o ECO prenatal alterada

Ecografa cada 2 aos DMSA cada 4 a 5 aos

Urocultivos y tcnicas de imagen segn evolucin

DMSA al 6 mes

Profilaxis antibitica hasta los 5-7 aos *BEG: buen estado general; ECO: ecografa; CUMS: cistouretrografa miccional seriada; DMSA: gammagrafa cortical renal 99Tc; RVU: reflujo vsicoureteral.

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Diagnstico por imagen en la infeccin urinaria

A.M. Benjumeda Gonzlez, P. Atoche Navarro
Clnica Santa Isabel. Servicio de Radiodiagnstico. Sevilla

Resumen

Palabras clave

En este artculo, se revisan los estudios complementarios a realizar desde el punto de vista del diagnstico por la imagen en la deteccin de las causas, posible tratamiento y seguimiento de las infecciones urinarias. El estudio de imagen debe comenzar por una ecografa renal y pelviana. El segundo estudio es la cistouretrografa miccional (CUMS). En aquellos casos en los que este estudio refleje un reflujo vesicoureteral importante, es aconsejable practicar una urografa intravenosa. Desde hace algunos aos, se viene practicando la gammagrafa renal (DMSA), que tiene gran sensibilidad para detectar lesiones pielonefrticas y que, para algunos autores, sera la primera a realizar. Esta pauta descrita es aplicable a pacientes menores de 5 aos. A partir de esta edad, la realizacin de una cistouretrografa debe limitarse a aquellos pacientes con estudio ecogrfico anormal o que presenten episodios repetidos de infecciones urinarias. Diagnstico por imagen; Infecciones urinarias en la infancia.

Abstract

Key words

DIAGNOSIS BY IMAGE IN URINARY INFECTIONS This article reviews complementary examinations to be conducted in the detection of the causes, the posible treatment and folow-up of urinary infections from the point-of-view of diagnosis by image. Image study should begin with renal and pelvic ecography. This should begin be followed by mictional cystouretrography (SM-CU). In cases where the latter indicates major vesicoureteral reflux, it is advisable to perform intravenous urography. DMSA scans have been performed for several years. These are highly sensitive for the detection of pyelonephritic lesions and would be the first examination to undertake for some authors. The guidelines that are described are applicable to patients of under five years of age. Cystouretrography should only be conducted in patients older than this when their ecography results have been abnormal or when they have been subject to repeated bouts of urinary infection. Diagnosis by image; Urinary infections in infants. Pediatr Integral 2005;IX(5):325-332.

INTRODUCCIN Con independencia del sexo del paciente, el diagnstico de una infeccin urinaria establece la indicacin de llevar a cabo un estudio de imagen del aparato urinario. La infeccin urinaria es la enfermedad del aparato urinario ms frecuente en la edad peditrica. Es un proceso que conlleva un gran riesgo para el paciente afectado, ya que la inespecificidad de sus sntomas suele dificultar el diagnstico, lo que a su vez puede determinar el establecimiento de lesiones irreversibles.

La indicacin de un estudio de imagen tiene por objeto reconocer la presencia o ausencia de afectacin parenquimatosa renal secundaria a la infeccin o bien la existencia de anomalas, tales como malformaciones o reflujo vesicoureteral, predisponentes de la infeccin, que de pasar inadvertidas pueden ocasionar infecciones urinarias repetidas causantes de dao renal, generalmente de carcter irreversible. Aparte de la identificacin de posibles malformaciones congnitas que condicionan la infeccin, la importancia de los mtodos de imagen radica en el posible reconocimiento de lesiones de pielonefri-

tis aguda, pielonefritis crnica y reflujo vesicoureteral. La ecografa es una exploracin subjetiva que no aprecia la existencia de reflujo ni de patologa uretral y que presenta dificultad para la observacin de cicatrices renales. En la urografa intravenosa (UIV) puede pasar inadvertido el aumento de tamao renal en la pielonefritis aguda. La gammagrafa con DMSA no ofrece informacin del tracto urinario inferior y puede resultar equvoca en las duplicidades ureterales y necesita repeticiones seriadas para el seguimiento de una cicatriz. Por ello, la poltica diagnstica ms sensata es la utilizacin racional

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del conjunto de las tcnicas de diagnsticas existentes. TCNICAS DE DIAGNSTICO POR IMAGEN Ningn estudio radiolgico aislado evala satisfactoriamente las anomalas anatmicas de las porciones superior e inferior del tracto urinario de un nio; por lo tanto, se necesita un mnimo de dos tcnicas de imagen para descartar tales anomalas. La prueba ideal sera aquella con buena relacin coste-eficacia, indolora, segura, con escasa o nula radiacin y capaz de detectar cualquier anomala estructural significativa. Desgraciadamente ninguna de las tcnicas actuales rene todas estas caractersticas. Las ms importantes son: Ecografa renal: es un mtodo no invasor que permite definir la anatoma y tamao renal. Es til en la valoracin del tracto urinario superior en busca de hidronefrosis, sistemas duplicados, fibrosis e hidrourter. Habitualmente, es la primera prueba de imagen a realizar. Sin embargo, no ofrece datos sobre la funcin renal o la existencia de reflujo y es una prueba subjetiva, de baja sensibilidad. La evaluacin de una pielonefritis aguda o crnica mediante ecografa es objeto de controversia: cuando Benador y cols. compararon la sensibilidad de la ecografa con la de la gammagrafa con DMSA en 111 pacientes, la sensibilidad de la ecografa para detectar anomalas en un nio sintomtico fue del 50%. Por el contrario, Barry y cols., observaron que usando una serie de criterios especficos, como: la prdida de pirmides, la proximidad de los ecos sinusales a la superficie cortical y la dilatacin calicial, la ecografa tena un valor predictivo positivo del 93% comparada con la gammagrafa con DMSA. Gammagrafa renal: el DMSA (cido dimercaptosuccnico) 99 Tc es una sustancia que es eliminada de la sangre por la circulacin pericapilar a travs de las clulas tubulares renales. Proporciona una imagen funcional del tejido cortical renal y, de este modo,

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permite localizar lesiones renales al mostrar la hipoactividad o ausencia de funcin. La infeccin interfiere con la recaptacin del trazador por las clulas tubulares proximales, lo que se traduce en reas fotopnicas reconocibles en el parnquima renal. As, cuando la gammagrafa muestra reas focales o difusas de captacin del radioistopo con preservacin de la silueta renal, indicara una pielonefritis aguda; mientras que, la disminucin en la captacin con prdida de silueta renal sera un signo de lesin antigua. Cuando existe reflujo vesicoureteral, casi invariablemente habr cicatrices. Por ello, cuando aparecen en estos pacientes reas de hipocaptacin, se recomienda profilcticamente iniciar profilaxis antimicrobiana. Segn autores, la especificidad de esta prueba sera del 100% y la sensibilidad del 80%. La gammagrafa renal ofrece, adems, un diagnstico precoz de pielonefritis aguda; ya que, en el 50-85% de nios, la gammagrafa con DMSA es ms sensible que la ecografa y que la urografa intravenosa. Esto ha llevado a algunos autores a proponer que la gammagrafa sustituya a la ecografa en la evaluacin diagnstica inicial de la ITU del nio. La gammagrafa con DMSA puede ser til en pacientes en los que el diagnstico de pielonefritis puede afectar al tratamiento. Por ejemplo, si existen dudas sobre la validez de un cultivo de orina positivo (recogido en bolsa), la presencia de inflamacin renal en la gammagrafa justifica la administracin de tratamiento antimicrobiano. Recientemente, la gammagrafa con DMSA ha cuestionado la supuesta proteccin que supona la edad frente a las secuelas de la pielonefritis, pues cuando el nio era mayor de 5 aos se aceptaba que el riesgo prcticamente desapareca. Sin embargo, mediante la gammagrafa se observa que el riesgo de cicatrices no disminuye con la edad, por lo que se recomienda tener como objetivo prioritario en el manejo de las infecciones urinarias el prevenir las recurrencias de las pielonefritis sin importar la edad.

a.

b.

c.

d.

Existe una modalidad de gammagrafa renal denominada SPECT (tomografa computarizada tras emisin de fotones simples), que segn estudios recientes presenta una mayor sensibilidad que la gammagrafa convencional, la UIV y la ecografa en la deteccin de defectos corticales. Urograma intravenoso (UIV): muestra la anatoma renal y su grado de obstruccin, as como una evaluacin semicuantitativa de la funcin renal. Como desventaja, presenta la irradiacin y el riesgo de reaccin alrgica. No debe usarse como prueba ordinaria diagnstica de ITU en el nio, al ser superada por la gammagrafa y la ecografa renal. Cistouretrografa: existen cuatro tipos: Miccional: es el mtodo tradicional y permite estudiar las anomalas anatmicas del tracto urinario inferior (divertculos vesicales, duplicidades ureterales, ureteroceles), as como el grado de reflujo. Para algunos autores, es imprescindible en la evaluacin de ITU en nios menores de 1 ao. Como desventajas, presenta el riesgo de infeccin, la necesidad de manipulacin y la exposicin radiolgica. Miccional digitalizada: permite una muy baja dosis de irradiacin; ya que, se basa en un sistema fluoroscpico que permite una extraccin digital computarizada de imgenes, con una exposicin radiolgica similar a la obtenida mediante radionclidos. Directa por radionclidos: detecta la existencia de reflujo con menor exposicin (50-100 veces menos) a la radiacin que la cistouretrografa convencional, aunque como ella, presenta riesgo de infeccin por la manipulacin y es difcil la cuantificacin del reflujo, que puede dividirse en: Leve, reflujo del marcador hacia el urter. Moderado, reflujo hacia una pelvis renal algo dilatada. Grave, reflujo hacia una pelvis muy dilatada. Indirecta por radionclidos: consiste en la visualizacin vesical de un radioistopo inyectado de modo intravenoso tras su aclaracin renal. Per-

mite una evaluacin morfolgica y funcional y evita el cateterismo vesical. La cistografa no debe practicarse hasta que la infeccin se haya controlado. Las radiografas miccionales se obtienen en posicin oblicua (dos) y seguidamente en posicin anteroposterior postmiccional. Renograma isotpico (99mTc-DTPA y 99mTc-MAG-3): valora funcin renal diferencial y existencia o no de obstruccin al flujo urinario (uropatas obstructivas). Cistografa isotpica directa (CID): se realiza con 99mTc a travs de sonda vesical. Se utiliza como mtodo de control del reflujo vesicoureteral. No permite valorar exactamente su grado, ni el reflujo intrarrenal, ni anomalas vesicales ni uretrales. TAC y RM: su uso est muy restringido dada su alta dosis de radiacin y la necesidad de medios de contraste; por lo que, no tienen utilidad apreciable en el campo de las ITU.

FIGURA 1. Esquema de malformaciones renales frecuentes Agenesia Aplasia Hipoplasia Displasia Ectopia

Rin en herradura

Fusiones

Duplicidad pieloureteral

MALFORMACIONES CONGNITAS Las infecciones urinarias se asocian con frecuencia a malformaciones del aparato urinario, tanto superior como inferior, que pueden ser detectadas por las distintas modalidades de imagen. Las malformaciones congnitas del aparato urinario ms frecuentemente asociadas a infeccin son las siguientes: Malformaciones del tracto urinario superior Ectopia renal: los riones ectpicos pueden localizarse en cualquier localizacin del recorrido del rin embrionario. Incluso, puede estar por encima de su lugar normal en el retroperitoneo; por lo que, pueden ser intratorcicos, pelvianos, lumbares, etc. Con frecuencia presentan un aspecto dismrfico. En la ecografa, puede apreciarse el eco central del sistema colector que se sita en la periferia del rin. Cuando el rin ectpico se encuentra localizado en el lado contralateral del retroperitoneo, normalmente adyacente al polo inferior del rin contralateral y su urter desemboca en el lado ipsilateral de la vejiga, se

denomina ectopia renal cruzada (Figs. 1 y 2). Rin en herradura: es la ms frecuente de las anomalas renales de fusin. Consiste en la unin de los dos riones por un istmo parenquimatoso. Las pelvis suelen ser extrarrenales y los uretres cruzan por delante del istmo, lo que les confiere un aspecto caracterstico en la UIV. Displasia renal: se trata de una malformacin del parnquima renal que suele ser secundaria a una obstruccin congnita del sistema colector, con o sin reflujo, o bien a un origen ectpico de la yema ureteral. Los riones displsicos suelen tener quistes perifricos que se visualizan en la ecografa con una disposicin en corona. Rion displsico multiqustico: el rin displsico multiqustico y la hidronefrosis por estenosis pieloureteral congnita son las dos causas ms frecuentes de masa abdominal en el perodo neonatal y ambas se agrupan dentro del mismo espectro patolgico. El diagnstico diferencial se establece ecogrficamente, observando la falta de comunicacin entre los quistes en el rin multiqustico, que adems presenta quistes de mayor tamao en localizacin lateral a diferencia de una pelvis renal medial dilatada (Fig. 3).

FIGURA 2. Urograma I.V. en el que se visualiza el rin izquierdo localizado en el hemiabdomen derecho, con su urter drenando en el lado izquierdo de la vejiga: corresponde a una ectopia renal cruzada. Extraido de: Diagnstico por la imagen; patologa urinaria en la infancia. En: Pedrosa; 2000.

FIGURA 3. Ecografa de paciente con displasia renal multiqustica. Se observan imgenes qusticas que no comunican entre s. Extrado de: Diagnstico por la imagen; patologa urinaria en la infancia. En: Pedrosa C; 2000.

Malformaciones ureterales inferiores Duplicidad del sistema colector: ocurre en el 8% de la poblacin y se con-

sidera una variante anatmica. Es ms frecuente en nias. Ecogrficamente se caracteriza por un mayor volumen del rin con dos grupos ecognicos centrales. La complicacin ms frecuente es el reflujo vesicoureteral, que

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FIGURA 4. Seccin longitudinal: duplicidad del sistema excretor renal derecho: imagen de seno renal hendido

do en el CUMS, ya que el aumento de la presin puede vaciarlo y confundirse con un divertculo vesical. El uroterocele tambin puede drenar riones no duplicados, que suelen ser hipoplsicos o ectpicos. Anomalas del tracto urinario inferior Valvas de uretra posterior: provocan una ureterohidronefrosis bilateral. Es la malformacin ms frecuente de la uretra masculina. En la ecografa, se identifica engrosamiento de la pared vesical, as como una hidronefrosis. El 60% de los pacientes presentan reflujo vesicoureteral que provoca lesiones de displasia renal. Otras malformaciones menos frecuentes responsables de infecciones urinarias son: las malformaciones del uraco, el sndrome del vientre en ciruela pasa y los divertculos vesicales. PROCESOS INFLAMATORIOS Adems de la identificacin de posibles malformaciones congnitas que facilitan la infeccin, los estudios de imagen posibilitan el reconocimiento de lesiones de pielonefritis agudas, pielonefritis crnica y reflujo vesicoureteral. Pielonefritis aguda Tanto urogrfica como ecogrficamente, la pielonefritis aguda puede pasar desapercibida. En la ecografa, puede cursar con aumento de la ecogenicidad y del tamao renal. Tambin, puede disminuir la diferenciacin crticomedular. La urografa suele ser normal. En ocasiones, revelar nefromegalia o relleno parcial pielocalicial (Fig. 5). Las infecciones urinarias repetidas pueden provocar engrosamiento de la pared vesical, fundamentalmente del suelo, compatible con trigonitis inespecfica secundaria a cambios inflamatorios-infecciosos (Fig. 6). Pielonefritis crnica (nefropata por reflujo) En la urografa IV, se manifiesta por disminucin del tamao renal y cicatrices renales, que se ponen de manifiesto por la existencia de zonas de adelgazamiento parenquimatoso y dilatacin del cliz

vecino. Las lesiones son ms frecuentes en los polos renales. En la ecografa, la pielonefritis crnica suele manifestarse por disminucin del tamao renal y adelgazamiento focal o generalizado del parnquima. A veces se identifican cambios de la ecogenicidad focal y dilatacin de algunos clices, as como dilatacin de los urteres paravesicales secundaria a reflujo. Reflujo vesicoureteral (RVU) Es una anomala urolgica benigna pero que puede ocasionar la formacin de cicatrices y dao renal irreversible. La cistouretrografa en sus distintas modalidades es el mtodo diagnstico de eleccin. Es la anomala urolgica congnita ms frecuente en la infancia, detectada hasta en un 30-50% de los nios con ITU. Se conoce como tal, el paso retrgrado de la orina desde la vejiga a tramos ms altos del aparato urinario debido a anomalas en la unin ureterovesical. Generalmente es primario (inmadurez o desarrollo anmalo de la unin ureterovesical) y en otras ocasiones ser secundario a alteraciones estructurales (ectopias, obstruccin infravesical, duplicidad pieloureteral), funcionales (vejiga neurgena, vejiga inestable), infecciones urinarias de repeticin o secundario a intervenciones sobre aparato urinario bajo. Se sabe que la incidencia es elevadsima en hijos o hermanos de pacientes afectados. La incidencia entre hermanos oscila entre el 25 y el 50% de los casos. Se clasifica radiolgicamente en grados (I, II, III, IV, V) dependiendo de su intensidad y de la dilatacin que provoca sobre el sistema ureteropielocalicial. Se habla de reflujo intrarrenal, cuando se produce reflujo a los tbulos colectores, en relacin con la existencia de papilas cncavas (Fig. 7). Aunque en gran parte de los casos se trata de una malformacin benigna puede ser la responsable de dao renal irreversible con presencia de escaras (nefropata por reflujo) hasta en ms de un 60% de los casos de reflujo de alto grado. La evolucin natural del reflujo es hacia la desaparicin espontnea en gran

FIGURA 5. Ecografa de paciente de 1 ao de edad con pielonefritis aguda. A) Corte longitudinal del rin derecho. Se visualiza un aumento del volumen renal con aumento de la ecogenicidad cortical, superior a la heptica. B) Corte longitudinal del mismo rin 15 das ms tarde. La ecogenicidad y el tamao renal se han normalizado

FIGURA 6. Corte transversal de la pelvis: Engrosamiento de la pared vesical a nivel del suelo, compatible con trigonitis inespecfica por proceso infecciosoinflamatorio

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casi siempre se produce en el grupo inferior (Fig. 4). Ureterocele ectpico: es una dilatacin de la porcin submucosa del urter distal por ectopia y obstruccin. Casi siempre corresponde al urter que drena la mitad superior de un hemirrin duplicado. El uroterocele se puede identificar tanto en la ecografa como en el UIV; sin embargo, puede pasar desapercibi-

parte de los casos, siendo ms probable que esto ocurra en los 2 primeros aos de la vida y excepcional a partir de los 10 aos. Lgicamente, es ms frecuente en los de bajo grado. Diagnstico. El mtodo de eleccin es la cistouretrografa convencional o nuclear. La primera aporta ms informacin anatmica, mientras que la segunda irradia menos. En la prctica, se utiliza la primera en el estudio inicial, y se reserva la nuclear para los controles. Si en la cistografa se confirma la existencia de un reflujo importante, el siguiente paso ser realizar un UIV con colocacin de sonda vesical, con el fin de evitar que el reflujo de orina con contraste simule funcin renal (Fig. 8). PROTOCOLO DE ESTUDIO POR LA IMAGEN EN NIOS CON ITU La prueba diagnstica a realizar depender de la edad, nmero de infecciones y clnica del paciente que haga sospechar complicaciones como la pielonefritis o el reflujo vesicoureteral. Con el fin de detectar precozmente la existencia de dao renal o evitar su aparicin en lo posible mediante el diagnstico de anomalas del tracto urinario en nios con IU, se aconseja: 1. Realizar ecografa ante una 1 ITU, independientemente de la clnica, edad y sexo. 2. Realizar CUMS: a. Ante una 1 ITU en caso de: En nios de edad inferior a 2 aos, independientemente de localizacin y sexo. En caso de pielonefritis aguda (por clnica), independientemente de edad y sexo. En nios mayores de 5 aos con ecografa normal y ausencia de otros factores, podra realizarse previamente gammagrafa (en los primeros 15 das tras el diagnstico) y, si tambin es normal, no realizar cistografa hasta un 2 episodio. Esta actitud es preferida por diversos autores en nios de cualquier edad. En nios con historia familiar de reflujo vesicoureteral. Si se detectan anomalas en la ecografa o gammagrafa. Inestabilidad vesical.

(Modificado de Ducket JW, Bellinger MT. A plea for standarized grading of vesicoureteral reflux. Pediatric Urology 1982; 8: 74-7). Grado I A urter exclusivamente Grado II Urter, pelvis renal y clices; sin dilatacin; frnices caliciales normales Grupo III Ligera dilatacin y tortuosidad del urter y ligera dilatacin de la pelvis renal; mnimo redondeamiento del frnix Grupo IV Moderada dilatacin y tortuosidad del urter y moderada dilatacin de la pelvis renal y los clices; se mantienen las impresiones papilares en la mayora de los clices Grado V Abombamiento de la mayora de los frnices caliciales; impresiones papilares borradas en la mayora de los clices; importante dilatacin y tortuosidad del urter, importante dilatacin de la pelvis y los clices renales. A

FIGURA 7. Clasificacin Internacional de grados de reflujo vesicoureteral. Extraido de: Diagnstico por la imagen; patologa urinaria en la infancia. En: Pedrosa; 2000

II

III

IV

b. En ITU de repeticin. c. Como control evolutivo del RVU (valorar cistografa isotpica o ecocistografa). 3. Realizar gammagrafa renal en pacientes con clnica de ITU alta, en los casos que se detecten anomalas ecogrficas o en la cistografa (reflujo vesicoureteral) y en los casos de ITU de repeticin. 4. Renograma isotpico en los casos de uropata obstructiva. 5. Urografa IV en aquellos pacientes que se van a someter a tratamiento quirrgico de uropata, en uropatas obstructivas, sospecha de ectopia, vejiga neurgena y reflujo vesicoureteral de alto grado. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Lucaya J, Enriquez G. Patologa urinaria en la infancia. En: Pedrosa CS, Casanova R, editores. Diagnstico por imagen. Madrid: McGraw-Hill; 2000. p. 111140. Captulo en el que se revisa la patologa urinaria ms frecuente en la infancia. Se concede gran atencin a las malfomaciones congnitas

FIGURA 8. Reflujo intrarrenal. CUMS en un lactante varn de 4 meses de edad. Reflujo vesicoureteral izquierdo de grado III, con estras intrarrenales propias de reflujo intrarrenal

como causa de infeccin urinaria y su diagnstico mediante estudios de imagen, as como la deteccin mediante estos mtodos de las posible complicaciones de las ITU. 2.* Prez-Prado C, Rovira J. Malformaciones de rin y vas urinarias. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. Ciudad Editorial; 1989. p. 1481-91. Captulo en el que se exponen las malformaciones urinarias ms frecuentes y su diagnstico diferencial en funcin de las distintas modalidades de imagen. 3.* American Academy of Pediatrics: Comit de Calidad y Subcomit para las infecciones del tracto urinario. Prac-

329

tice Parameter: the diagnosis, treatment, and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and youg children. Pediatrics 1999; 103 (4): 843-52. Artculo en el que se formulan recomendaciones al personal mdico acerca del diagnstico, tratamiento y evaluacin de una infeccin urinaria inicial en nios con fiebre y en nios de corta edad (de 2 meses a 2 aos). 4.*** Gmez Mlaga C, Garca Blanco JM. Actualizacin y manejo de las infecciones urinarias en el nio. Formacin

continuada. Programa de Pediatra 2004. Artculo que se desarrolla a modo de protocolo a seguir en el diagnstico y tratamiento de las infecciones urinarias en la infancia. 5.* Broseta E, Jimnez Cruz JF. Infeccin urinaria en el nio. En: Broseta E, Jimnez Cruz JF. Infeccin urinaria. Madrid: Aula Mdica; 1999. p. 185-92. En este artculo, se hace un repaso de las nuevas tecnologas y la ampliacin del arsenal antimicrobiano en la evaluacin diagnstica, tratamiento y manejo a largo plazo de las ITU, teniendo en cuenta el cambio en la percep-

cin del dao renal provocado por la infeccin. 6.*** Lindert K, Dairiki Shortliffe L. Evaluacin y tratamiento de las infecciones peditricas del tracto urinario. En: Carson C, Anderson R, Barke R, Bartlett J, Carson C, Connolly A, Itani S. Clnicas urolgicas de Norteamrica. Volumen 4. Mxico: McGraw-Hill; 1999. p. 763-72. Este artculo describe un enfoque racional para la evaluacin y tratamiento de las ITU infantiles en relacin con la historia natural y los factores de riesgo.

330

Caso clnico

Se trata de un varn de 3 meses de edad al que, durante una ecografa prenatal de las 20 semanas para screening de malformaciones, se le detecta una ectasia pielocalicial del rin izquierdo con una pelvis renal de 7 mm. En el seguimiento ecogrfico prenatal, se observa persistencia de esta dilatacin. Tras el nacimiento, se realizan estudios ecogrficos de control. Al mes de vida, el rin derecho muestra un tamao de 55 mm, con ecoestructura normal y sin lesiones focales ni dilatacin de va excretora. En cambio, en el rin izquierdo persiste la dilatacin pielocalicial de aproximadamente 11 mm. Ambos riones presentan adecuada diferenciacin crtico-medular y se en-

FIGURA 9. Corte longitudinal: dilatacin pielocalicial del rin izquierdo en paciente de tres meses cuentran en su posicin normal, sin signos de malrotacin. El paciente permanece asintomtico, sin clnica de infeccin urinaria y con adecuada relacin estturo-ponderal. A los tres meses de edad y en nueva ecografa de control, la pelvis renal izquierda mide 13,7 mm (Fig. 9). El abundante gas intestinal no permite visualizar la porcin proximal del urter.

FIGURA 10. Seccin longitudinal: imagen tubular anecognica situada adyacente a la vejiga urinaria que se extiende cranealmente Adyacente a la pared lateral izquierda de la vejiga, se identifica imagen tubular anecognica, que en secciones sagitales se extiende cranealmente y en secciones transversales muestra una forma redondeada. El dimetro transverso mximo es de 16,3 mm (Fig. 10). El abundante gas intestinal no permite seguir la extensin craneal de esta imagen.

331

ALGORITMO: PROTOCOLO DE ESTUDIO POR LA IMAGEN EN LA INFECCIN URINARIA

PROTOCOLO DE ESTUDIO POR LA IMAGEN

Ecografa Siempre ante H ITU independiente de edad, sexo y localizacin

CUMS

Gammagrafa renal Si

Renograma isotpico

Urograma i.v.

i.v. de repeticin

1 ITU

Control de IRUV

ITU alta

CUMS o eco anormal

ITU de repeticin

Si uropata obstructiva

Si tto. quirrgico

Si < 2 aos

Si pielonefritis aguda

Hria familiar de RVU

Eco o gammagrafa anormal

*Hria: historia; CUMS: cistouretrografa miccional; RVU: reflujo vesicoureteral.

332

Hematuria: orientacin diagnstico-teraputica

M.C. Tauler Girona
ABS Sant Vicen dels Horts. Barcelona

Resumen

Palabras clave

La hematuria constituye uno de los signos de enfermedad renal. El reto del pediatra es realizar los exmenes adecuados para diagnosticar la patologa subyacente, evitando un exceso de pruebas. La clnica y la presencia de alteraciones en el sedimento, proteinuria importante, cilindruria y hemates pequeos en orina orientarn en el origen de la hematuria. La hematuria puede presentarse como hematuria macroscpica, microhematuria asintomtica y microhematuria con hallazgos anormales. El tipo de hematuria (macro o microscpica), la existencia de proteinuria asociada y que haya sntomas o signos clnicos, junto a la hematuria, ayudan a establecer una actitud diagnstico-teraputica. Hematuria; Formas clnicas; Algoritmos diagnsticos y tratamiento.

Abstract

Key words

HEMATURIA: DIAGNOSTIC-THERAPEUTIC ORIENTATION Haematuria is a sign of kidney disease. Paediatrician have to do specific tests to make the diagnosis of the renal disease and avoid an excess of them. Clinical aspects and abnormal urinalysis,large proteinuria, cilindruria and small red cell in urine suggest the aethiology. Clinical forms of haematuria are gross haematuria, isoled microscopic haematuria and microscopic haematuria with abnormal findings. The type of haematuria (macro or microscopic), and proteinuria associated and the presence of clinical signs and simptoms can help to establish the diagnosis and the management of kidney disease. Hematuria; Clinical forms; Diagnosis algorithm and management. Pediatr Integral 2005;IX(5):337-348.

INTRODUCCIN Es importante tener un criterio racional al estudiar la hematuria en el nio. La hematuria constituye uno de los signos ms indicativos de enfermedad renal junto a la proteinuria. Dado que el hallazgo de hematuria en un nio es relativamente frecuente (aproximadamente un 4% de los nios presentan hematuria en un screening rutinario), el pediatra de Atencin Primaria se plantea, a menudo, la realizacin de diversos exmenes complementarios con el fin de llegar a un diagnstico. Existe una gran variedad de procesos que pueden causar hematuria en el nio, que van desde patologa considerada benigna, como la mayor parte de las hematurias microscpicas aisladas, hasta la hematuria asociada a otros sntomas

o signos clnicos, que puede corresponder a otras patologas de pronstico ms severo, como por ejemplo, las enfermedades glomerulares. Los objetivos del pediatra deberan ser: 1. Confirmar la sospecha diagnstica, ya que existe la posibilidad de que se negativice la hematuria en las siguientes determinaciones. 2. Realizar los estudios que sean imprescindibles para el diagnstico, evitando un exceso de pruebas. Adems, la hematuria causa angustia familiar, por lo que hay que intentar dar a los padres una informacin precisa y tranquilizadora. 3. Cuando exista informacin suficiente, habr de decidir si se remite al nio al nefrlogo peditrico para completar el estudio o puede seguirse con-

trolando peridicamente en la consulta de pediatra. DEFINICIN En la orina normal se eliminan pequeas cantidades de glbulos rojos. Se considera hematuria, si hay ms de 5 hemates/mm3 en una muestra de orina fresca y centrifugada, recogida con las adecuadas medidas de higiene. En el clsico recuento de Addis (dbito de hemates/minuto), es patolgico cuando existen ms de 5.000 hemates/minuto. La hematuria macroscpica se objetiva con orinas de aspecto rojizo o de color coac pero debe siempre confirmarse el diagnstico. EPIDEMIOLOGA La prevalencia de hematuria microscpica asintomtica vara entre un 0,5-4%

337

TABLA I. Causas de orina roja u oscura

Acetofenetidina Antipirina Remolacha Benceno Pigmentos biliares Zarzamoras Desferroxiamina Difenilhidantona Hemoglobina Plomo Mioglobina Fenolftaleina Fenotiacinas Piridio Rifampicina Rodamina B Serratia marcencens Uratos

TABLA II. Sustancias que pueden causar hemoglobinuria

Anilina Monxido de carbono Cloroformo Habas Setas Naftaleno cido oxlico Fenacetina Fenol Fsforo Quinina Sulfonamidas

segn los autores (Dodge, Vehaskari), siendo ms frecuente en el sexo femenino. Estos valores bajan notablemente al repetir la analtica; por este motivo, se recomendara investigar la microhematuria slo si persiste ms all de 2-3 semanas. La incidencia de la hematuria macroscpica es de 0,13% (Ingelfinger). No hay consenso actualmente sobre la utilizacin de la tira reativa en orina como screening de enfermedades renales en la poblacin infantil sana. DIAGNSTICO Ante la sospecha de microhematuria en una tira reactiva, debe confirmarse el diagnstico con 2-3 sedimentos de orina realizados en posteriores semanas antes de iniciar el estudio. 338 Tira reactiva (dipstick). Es el primer elemento de que se dispone para el diagnstico, ya que est en la con-

sulta del pediatra de cabecera. El papel de las tiras est impregnado en ortotoluidina; el origen del color azul proviene de la oxidacin de esta sustancia debido la actividad peroxidasa like de la hemoglobina y la mioglobina que provoca una cambio de color. La causa ms frecuente de Dipstix (+) para sangre es la presencia de la hemoglobina que contienen los glbulos rojos. La sensibilidad de la tira corresponde a: 2-5 hem/campo de alta definicin (5-10 hemates/L) o concentracin de hemoglobina 0,015-0,062 mg/dl. Tcnica. Hay que sumergir rpidamente la tira reativa en orina, eliminar el exceso de orina y leer el resultado en el plazo reglamentario. Es importante realizar una buena tcnica; ya que, pueden existir falsos positivos de la tira reactiva por retraso en la lectura de la tira, sangre menstrual, pH alcalino o por contaminacin con otras sustancias qumicas. La presencia de altas cantidades de cido ascrbico o una elevada densidad urinaria pueden dar falsos negativos. Adems, hay que recordar que existen sustancias que colorean las tiras reactivas en ausencia de hemates, dando apariencia falsa de hematuria. Entre ellas, estn la hemoglobina, la mioglobina o los uratos (frecuentes en la orina del recin nacido). Sedimento de orina. Es imprescindible para confirmar el diagnstico de presencia de hematuria. Se realiza con 10-15 ml de orina fresca centrifugada; la muestra debe ser recogida con las adecuadas medidas de higiene.

en otras dos muestras al cabo de 2-3 semanas. Tipos de hematuria a. Hematuria macroscpica. La orina se visualiza de color rojizo o coac. Correspondera a una cantidad de hemates en orina muy abundante (superior a 500.000 hem/min). Hay que descartar siempre otras sustancias distintas a los hemates que pueden dar este aspecto (Tabla I). Puede existir hemoglobinuria sin hematuria en situaciones asociadas a hemlisis intravascular. Hay un descenso de los niveles de haptoglobina en sangre, provocando una coloracin rosada en la orina. Se conocen varias sustancias que pueden causar hemoglobinuria (Tabla II). Tambin puede haber situaciones de mioglobinuria sin hematuria: el esfuerzo fsico intenso, el estatus convulsivo o lesiones musculares pueden originar mioglobinuria. b. Hematuria microscpica. El aspecto de las orinas es normal. El diagnstico de microhematuria puede ser casual, con motivo de un screening realizado por algn otro motivo (revisin, etc.), o por presentar sintomatologa urinaria o de algn otro sistema. La hematuria macroscpica y la microhematuria son dos situaciones que se interrelacionan en muchos casos. Existen pacientes con episodios de hematuria macroscpica con microhematuria o sedimentos normales entre los episodios; asimismo, la microhematuria puede evolucionar al cabo de tiempo a hematuria macroscpica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL HEMATURIA GLOMERULARNO GLOMERULAR La presencia de proteinuria importante, hemates pequeos en orina, cilindruria y el aspecto de las orinas de color ocre son indicativos de enfermedad glomerular. Existen varios signos que pueden ayudarnos a investigar la etiologa de la hematuria:

Criterio de microhematuria verdadera: Tira reactiva positiva confirmacin microscpica: ms de 5 hem/HPF de orina centrifugada, en 3 muestras recogidas en varias semanas de intervalo Existen estudios que demuestran la negativizacin de la microhematuria al cabo de unas semanas. Por tanto, nunca se iniciar el estudio de una microhematuria sin haberla confirmado

Clnicos La macrohematuria, sndrome miccional o disuria sugieren etiologa no glomerular. La microhematuria es ms frecuente en la hematuria glomerular. El aspecto de la orina es un dato significativo: las orinas de color rosado o rojas son caractersticas de las hematurias no glomerulares; la hematuria de origen glomerular suele tener un color ocre-marrn. Analticos La presencia de ms del 80% de hemates dismrficos en la orina apoya el origen glomerular de la hematuria. Estudios ms recientes han propuesto slo una clase de hemates dismrficos, acantocitos o clulas G1, para el diagnstico de hematuria glomerular: valores iguales o superiores al 5% de clulas G1 o acantocitos son 100% especficos y sensibles de las glomerulopatas. Ms accesibles para el pediatra de Atencin Primaria son: La existencia de proteinuria importante (> 2 + prot/creat > 0,2) junto a la hematuria es sugestiva de patologa glomerular, excepto si se trata de una hematuria macroscpica. Comparacin del volumen de los hemates en sangre/orina. El VCM de los hemates urinarios es muy inferior a los hemates sanguneos cuando el origen de la hematuria es glomerular (VCM sangre-VCM orina > 16 fl descarta hematuria de origen no glomerular). Valores de VCM de hemates en orina alrededor de 60-70 fl sugieren origen glomerular. La presencia de cilindros en la orina es signo casi patognomnico de glomerulopata. Los glbulos blancos en la orina indican un proceso inflamatorio. Puede tratarse de una glomerulonefritis o bien de una infeccin urinaria. En este ltimo caso, la leucocituria se acompaar de bacteriuria y el urocultivo confirmar el diagnstico. ETIOLOGA Diagnstico diferencial de la hematuria segn su localizacin:

Glomerular Glomerulonefritis (GN) postinfecciosa. Prpura inmunoalrgica (sndrome de Schnlein-Henoch). GN mesangioproliferativa. GN membranoproliferativa. Nefropata IgA o enfermedad de Berger. Lupus eritematoso sistmico. Sndrome hemoltico urmico. Vasculitis sistmica. Sndrome de Goodpasture. Defectos hereditarios de la membrana basal glomerular: Sndrome de Alport. Hematuria familiar benigna (enfermedad de las membranas finas). Sndrome onicopatelar. Nefropata diabtica. Tracto urinario Infeccin bacteriana. Cistitis hemorrgica vrica. Litiasis renal. Tumores renales o vesicales. Obstruccin/reflujo vesicoureteral. Vascular Coagulopatas. Trombopenias. Drepanocitosis. Malformaciones vasculares renales. Traumatismos renales. Sndrome de Nutcracker. Trombosis de la vena renal. Intersticial Nefrocalcinosis. Pielonefritis aguda. Medicamentosas. Necrosis tubular aguda. Poliquistosis renal. Nefritis intersticial. Tuberculosis renal. FORMAS CLNICAS La hematuria puede presentarse en forma de hematuria macroscpica, microhematuria asintomtica y microhematuria asociada a signos o sntomas patolgicos/asociada a proteinuria. La infeccin urinaria es la causa ms frecuente de hematuria macroscpica; la hipercalciuria idioptica y las enfermedades familiares o genticas hematricas las ms

Infeccin urinaria Estenosis del meato Irritacin perineal Trauma Urolitiasis Hipercalciuria Coagulopata Tumores Glomerular: Nefropata IgA Sndrome de Alport Enfermedad de membranas finas Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Nefritis de Schnlein-Henoch Lupus eritematoso sistmico

TABLA III. Causas ms frecuentes de hematuria macroscpica

habituales en la hematuria microscpica asintomtica. Aunque en muchos procesos la hematuria puede aparecer de forma variable, podramos considerar, desde un punto de vista prctico, tres formas de presentacin clnica: a. Hematuria macroscpica. b. Microhematuria asintomtica. c. Microhematuria con sntomas o signos asociados/microhematuria con proteinuria. Hematuria macroscpica La prevalencia de la hematuria macrscpica es baja en pediatra (0,13%). Ms de la mitad de hematurias macroscpicas tienen una causa fcilmente reconocible por los datos de la historia clnica; la infeccin urinaria es la causa ms frecuente de hematuria macroscpica. Otras enfermedades que cursan con hematuria macroscpica son: litiasis, traumatismos, alteracin de la coagulacin o irritacin perineal. En un grupo de menor incidencia, estaran la hematuria recurrente benigna, la glomerulonefritis aguda y la obstruccin ureteroplvica. Se ha descrito la cistitis hemorrgica por adenovirus como probable causa de hematuria macroscpica dentro del grupo de etiologa no bien definida (Tabla III). Microhematuria asintomtica Es una patologa frecuente en el nio con una prevalencia de un 0,5-4%, aunque, si se repiten muestras de orina con

339

TABLA IV. Frmacos que causan hematuria

Ampicilina Anfotericina Anticoagulantes Aspirina Tetracloruro de carbono Clorpromazina Clorotiacida Colchicina Corticoides Ciclofosfamida Indometacina Meticilina Penicilina Fenacetina Fenol Fenilbutazona Sulfonamidas

varias semanas de intervalo, puede disminuir hasta menos de un 1%. La hipercalciuria idioptica y las enfermedades hematricas familiares o genticas (HMB, sndrome de Alport) son la causa ms frecuente de hematuria microscpica asintomtica. En un estudio realizado en un grupo de nios con microhematuria asintomtica con seguimiento a los 12 meses (Gaveston County), se observ que la mitad de nios presentaron sedimento de orina normal en el control al ao. Por este motivo, sera razonable derivar al especialista cuando la microhematuria persiste ms all de un ao. En general, la microhematuria asintomtica es un proceso benigno. Hasta que la microhematuria no se resuelva, es recomendable realizar ambulatoriamente controles peridicos de la TA y urinarios. Microhematuria con signos/sntomas asociados/Microhematuria con proteinuria Microhematuria y sntomas asociados: los sntomas pueden ser generales (fiebre, dolor abdominal, edema, artritis, exantema) o urinarios (polaquiuria, HTA, disuria, enuresis). Las causas ms frecuentes son: las infecciones urinarias, enfermedades glomerulares, enfermedades de origen reumtico o inmunolgico, litiasis y enfermedades hematolgicas.

Si el diagnstico no se puede establecer con precisin, sera conveniente remitir al nio al especialista. Microhematuria con proteinuria: los valores de proteinuria superiores a 2 + en tira reativa indican que ser probablemente de origen glomerular. Las nefritis ms frecuentes en el nio son la glomerulonefritis aguda postinfecciosa y la nefropata IgA. La intensidad de la proteinuria suele estar en relacin con la gravedad de la lesin. Aunque la asociacin hematuria + proteinuria sugiere enfermedad renal, se ha comprobado que slo un tercio de nios con este sndrome presentarn microhematuria meses despus. En un seguimiento ms largo, a los cinco aos, la mitad de nios con microhematuria asintomtica + proteinuria presentarn analtica normal. La progresiva remisin de estos signos en muchos casos recomienda realizar varios sedimentos de control antes de remitir el nio al especialista.

PATOLOGA Hematuria glomerular La causa ms frecuente de hematuria de origen glomerular es la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Es la forma ms frecuente de glomerulonefritis aguda en la infancia. La mayor parte de nios tienen el antecedente de infeccin amigdalar o cutnea. La infeccin farngea se presenta 1-3 semanas previas a la hematuria, mientras que el imptigo precede unas 6 semanas a la nefritis. El germen responsable es el estreptococo del grupo A, aunque se han identificado tambin otros agentes infecciosos. Patogenia. En esta enfermedad, la glomerulonefritis se produce a raz de una alteracin inmunolgica. Existe una activacin del complemento, que determina una respuesta inmunitaria proliferativa a nivel del glomrulo. Clnica. Es una enfermedad que afecta tpicamente a nios mayores de 2 aos. Tras la infeccin farngea o cutnea, pue-

de haber palidez, astenia, sntomas digestivos, hematuria con o sin proteinuria y edemas. En la mitad de pacientes hay HTA por retencin lquida, que se suele iniciar ms tardamente. La trada: hematuria + edema + HTA establece la sospecha diagnstica de glomerulonefritis. Exmenes complementarios. Hay una elevacin de la urea en sangre, y en la orina, cilindruria y proteinuria. El cultivo farngeo suele ser positivo a estreptococo (se puede usar tambin el streptest). Las ASLO estn elevadas en la mayora de casos. Cuando ha habido antecedente de infeccin cutnea previa, existe un aumento de la enzima DNA asa tipo B. El C3 es bajo en estadios iniciales,recuperndose a las 4-6 semanas; la persistencia de niveles bajos ms all de este tiempo obliga a pensar que se trate de otra glomerulopata. La evolucin clnica debe ser controlada durante unas 2-3 semanas. El pronstico es bueno en la mayor parte de los casos, tan slo un 1% evoluciona a insuficiencia renal. Tratamiento. Consiste en medidas generales: los pacientes deben seguir un reposo relativo, dieta hiposdica y antibioterapia con penicilina. Si existe HTA, se trata con dieta hiposdica, diurticos y bloqueantes del calcio. En los casos severos, estar indicada la hospitalizacin. Nefropata IgA (enfermedad de Berger) Es la forma ms frecuente de hematuria recidivante en el nio. Su incidencia es variable segn la regin geogrfica (EE.UU. 2-10%, Japn 25%). Patogenia. Existe un depsito de IgA en el capilar glomerular y, en menos proporcin, de IgG e IgM. Se han descrito formas familiares con nefropata IgA y antgenos HLA especficos y anomalas de la regulacin de la IgA. Clnica. Se presenta en nios de edades entre 7-13 aos, siendo tres veces ms frecuente en el sexo masculino. Precediendo a la hematuria hay un cuadro de infeccin de vas altas o enfermedad gastrointestinal 2-3 das antes. La hematuria puede ser macro o microscpica, asociada a veces a proteinuria.

340

En la nefropata por IgA, 3/4 de pacientes presentan hematuria macroscpica, que se encuentra en un paciente febril o como hallazgo casual. Las hematurias macroscpicas pueden ser muy variables de un nio a otro en la forma de evolucionar. En 1/4 de nios, slo hay microhematuria con proteinuria. La aparicin de HTA, insuficiencia renal aguda o proteinuria de rango nefrtico son hallazgos que sugieren pronstico severo. Exmenes complementarios. La IgA puede ser alta en algunos nios, aunque en la mayor parte de casos es normal. El C3 es normal. Evolucin. Dado que la nefropata por IgA es una enfermedad progresiva, debe controlarse los pacientes afectos durante aos. Aproximadamente, un 25% de pacientes presentan un deterioro progresivo de la funcin renal. Si hay sospecha de enfermedad renal severa,deber remitirse al nefrlogo infantil para realizar la biopsia renal y establecer el diagnstico definitivo. El pronstico de la nefropata por IgA es peor en los pacientes de raza negra. Tratamiento. Se han ensayado varios tratamientos para disminuir la respuesta inmune de la IgA: amigdalectoma, corticosteroides, aceite de bacalao, inmunoestimulantes, dieta sin gluten, etc., sin que se haya demostrado su eficacia. Si existe una proteinuria importante o hay signos de insuficiencia renal, el tratamiento con IECA puede frenar la progresin de la enfermedad. Enfermedad de Alport (EA) Es una enfermedad hereditaria. La herencia dominante o ligada al cromosoma X es la forma de transmisin ms frecuente. La afectacin es ms severa en los varones. Patogenia. En el estudio anatomopatolgico se observa adelgazamiento de la pared del glomrulo y fragmentacin de la lmina densa. En estudios genticos, se ha visto que hay gran cantidad de mutaciones en el gen del colgeno IV, que es el que forma la membrana basal y matriz extracelular. Los defectos del colgeno tipo IV seran la causa de la enfermedad de Alport y la enfermedad de membrana basal fina

(hematuria familiar benigna). Este hallazgo sugiere que la enfermedad de Alport y la hematuria familiar benigna (HFB) sean formas de la misma enfermedad, en la que la HFB sera la forma heterozigtica. La biopsia cutnea puede, en ocasiones, confirmar el diagnstico si el estudio histoqumico de la membarna basal muestra ausencia de la cadena alfa-5 del gen COL4A5 responsable del sndrome de Alport ligado al cromosoma X. Clnica. Puede encontrarse una microhematuria con o sin proteinuria; en algunos casos, existe hematuria macroscpica. La asociacin con edema, HTA o fallo renal se encuentra en 2% de casos e indica mal pronstico. Adems de la afectacin renal, puede haber dficit auditivo (sordera neurognica), alteraciones visuales (alteraciones de la pigmentacin, lenticono anterior), leiomiomatosis y enfermedades hematolgicas. Existen 2 formas clnicas de presentacin: una forma juvenil, en la que la afectacin es ms precoz (la evolucin a insuficiencia renal suele ser a los 40 aos y est asociada a dficit auditivo), y una forma de adultos, en la que la afectacin es ms tarda. En pacientes del sexo masculino afectos, la enfermedad evoluciona a insuficiencia renal crnica. Criterios clnicos diagnsticos de EA: 1. Hematuria persistente con o sin proteinuria. 2. Antecedentes familiares positivos de hematuria. 3. Sordera neurognica en el nio o en algn familiar. 4. Evolucin a insuficiencia renal crnica de algn miembro de la familia. Es importante el seguimiento de la hematuria hasta la edad adulta. Hematuria familiar benigna (enfermedad de las membranas finas) Es una enfermedad hereditaria de forma autosmica dominante. Patogenia. La anatoma patolgica es histolgicamente normal. Al microscopio electrnico existe un adelgazamiento de la membrana basal en ausencia de otras lesiones. Clnica. Puede observarse hematuria microscpica asintomtica que suele ser persistente; en ocasiones, hay hematuria macroscpica. Existen antecedentes

familiares de hematuria en familiares cercanos sin insuficiencia renal. No hay sordera ni alteraciones visuales. La gran dificultad diagnstica para el clnico es diferenciar el sndrome de Alport con la hematuria familiar benigna. La sospecha diagnstica de HFB puede hacerse si existen varones en la familia con hematuria de edades avanzadas y sin insuficiencia renal. Evolucin. El pronstico es bueno, aunque deben seguirse durante tiempo para controlar la aparicin de proteinuria o HTA. Glomerulonefritis membranoproliferativa Es poco frecuente en los nios. Patogenia. Existe una alteracin en la inmunidad y la activacin del complemento. Clnica. Es variable. Frecuentemente, puede detectarse, de forma casual, en forma de hematuria asintomtica + proteinuria. En otras ocasiones, puede debutar como sndrome nefrtico o nefrtico. Exmenes complementarios. Existe una hematuria y proteinuria. El C3 permanece persistentemente bajo en el 7080% de los casos. Evolucin. La evolucin a insuficiencia renal se observa en el 10-50% de casos. Tratamiento: slo se ha demostrado algo efectivo el tratamiento con corticoides. Sndrome de Schnlein-Henoch (SH) Es la forma ms frecuente de vasculitis en la infancia. Patogenia. Existe una afectacin glomerular con depsitos mesangiales compuestos de IgA y C3. Clnica. Puede presentarse en forma de prpura en extremidades, abdominalgia, artritis/artralgia y hemorragia digestiva como manifestaciones extrarrenales. La hematuria o proteinuria pueden aparecer en los 1-3 meses despus del debut de la enfermedad; por lo que, debe realizarse analtica de orina a los pacientes durante este tiempo. La ausencia de proteinuria sugiere proceso benigno. Evolucin. Existen estudios que demuestran que la mayora de pacientes desarrollan nefropata por IgA y, por tanto, pueden evolucionar a nefropata crnica, muchos aos despus del diagnstico inicial de sndrome SH. Se ha descrito aparicin de HTA 10-20 aos despus del

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cuadro inicial. Por este motivo, se recomendara controlar a los pacientes con antecedentes de sndrome de Schnlein-Henoch durante aos. Hematuria no glomerular Las infecciones urinarias y la hipercalciuria idioptica son las causas ms frecuentes de hematuria no glomerular. Infeccin urinaria Es causa frecuente de hematuria. Patogenia. Es generalmente bacteriana, produciendo pielonefritis o uretritis. En otras ocasiones, puede haber cistitis hemorrgica causada por adenovirus. Clnica. La hematuria se acompaa de disuria, dolor abdominal o fiebre. La hematuria puede ser macro o microscpica, que es la forma ms frecuente de presentacin. Exmenes complementarios. El test de nitritos (+) o leucocitos estearasa (+) o la presencia de bacteriuria o piuria en el sedimento sugiere infeccin urinaria. El urocultivo negativo descarta infeccin bacteriana, por lo que se sospechar en este caso cistitis de origen viral. Tratamiento. En el caso de infecciones bacterianas, el tratamiento antibitico se instaurar segn el germen causal y la sensibilidad del antibiograma. Hipercalciuria idioptica Se trata de una enfermedad benigna con prevalencia muy variable (0,5% en Japn, 7% en Espaa, 9% en Italia). Es una de las enfermedades metablicas ms frecuentes y es la causa ms frecuente de hematuria de origen no glomerular en los nios junto a la infeccin urinaria. Clnica. Puede encontrarse hematuria microscpica, disuria, dolor abominal. Ocasionalmente, puede haber hematuria macroscpica. En la mitad de los pacientes hay antecedentes familiares de litiasis. Exmenes complementarios. Valores del cociente Ca/creatinina en orina (1 muestra de la maana) superiores a 0,21 (mg/mg) en nios mayores de 6 aos son diagnsticos de hipercalciuria. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que los valores de calciuria varan segn la edad: en nios de edad inferior a 12 meses, los

valores de calciuria normales son inferiores a 0,8 (mg/mg). El mtodo diagnstico ms fiable es la medicin de la calciuria en orina de 24 horas, siendo patolgicos los valores superiores a 4 mg/kg/24 horas en nios mayores de 6 aos. Evolucin. Si la calciuria es elevada existe riesgo de microclculos que pueden evolucionar posteriormente a litiasis. Tratamiento. Debe recomendarse abundante ingesta hdrica con restriccin de la sal. Los aportes de calcio sern los adecuados para la edad, evitando un exceso de lcteos en la dieta. En casos severos, puede ser necesario el tratamiento con diurticos tiacdicos. Urolitiasis Es una patologa rara en los nios. Patogenia. La causa metablica es la ms frecuente en los nios y, entre ellas, la hipercalciuria idioptica. Otras causas de litiasis de las vas urinarias son: la hiperuricosuria, hipocitraturia, hiperoxaluria y cistinuria. Clnica. En muchos casos, existen antecedentes familiares positivos. Puede presentarse como: hematuria macroscpica, hematuria microscpica asintomtica, dolor abdominal o clico renal. El 90% de nios con clculos tienen microhematuria. Diagnstico. En las litiasis de origen clcico, ser til la Rx de abdomen simple; en los otros casos, precisaremos la ECO abdominal. Tratamiento. Segn la causa, se valorar el tratamiento profilctico en cada caso. Si existen varias piedras o la litiasis es de tamao superior a 3 mm, es conveniente remitirlos al urlogo para valoracin de litotricia o intervencin quirrgica. Poliquistosis renal Enfermedad de origen gentico de herencia autosmica dominante o recesiva. La poliquistosis dominante es la forma ms frecuente. Clnica. La hematuria macroscpica puede ser el primer sntoma de esta enfermedad. Otras manifestaciones clnicas son la HTA o el dolor abdominal. Puede haber antecedentes familiares de poliquistosis.

Diagnstico. La ECO abdominal ayuda a realizar el diagnstico. Los pacientes con hematuria y quistes renales o con historia familiar positiva deben remitirse al nefrlogo para su valoracin. El pronstico de la enfermedad es variable (tipo de poliquistosis, forma de debut, etc.). Traumatismo renal Se sospechar si hay antecedentes personales de ciruga, traumatismo o cuerpo extrao. Los pacientes con antecedentes traumticos y hematuria macroscpica o ms de 50 hemates/campo tienen alto riesgo de lesin renal. Diagnstico. La ecografa renal puede ayudar en el diagnstico. Si la hematuria es importante, es necesario realizar TAC abdominal. Tumor de vas urinarias Es una causa rara de hematuria en la infancia. Clnica. La mayora de nefroblastomas debutan en forma de masa abdominal palpable. La asociacin de hematuria + masa abdominal sugiere tumor renal. En los tumores vesicales, adems de la hematuria, existe un sndrome miccional. Diagnstico. Se realiza con la ecograga abdominal y el TAC abdominal. DATOS CLNICOS PARA EL DIAGNSTICO Anamnesis Antecedentes familiares: Hematuria, insuficiencia renal, sordera (enfermedad de Alport). Urolitiatis (litiasis, hipercalciuria idioptica). Origen tnico: raza negra (drepanocitosis). Origen africano u Oriente Medio (esquistosomiasis). Antecedentes de infeccin das antes de la hematuria: Cuadro catarral 2-3 das antes (nefropata IgA). Cuadro faringoamigdalar o infeccin cutnea 1-3 semanas antes (GN postinfecciosa). Prpura 2-3 meses antes de la hematuria (sndrome de Schnlein-Henoch).

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Medicamentos. Traumatismos. Ejercicio intenso. Menstruacin. Sntomas que acompaan a la hematuria: Sndrome miccional, poliuria, disuria, lumbalgia (litiasis). Fiebre, malestar, dolor abdominal (infeccin urinaria). Oliguria (GN con insuficiencia renal). Color de la orina: orina rosada o roja (hematuria no glomerular ) o color ocre oscuro (hematuria glomerular). Permanencia o no de la hematuria durante toda la miccin: hematuria al inicio de la miccin (uretral) o al final (uretrovesical) o durante toda la miccin (sin localizacin especfica).

Estudios iniciales: hemograma, creatinina, albmina, C3 y ASLO. Frotis farngeo. Urocultivo, Ca/creat orina. ECO renal.

Criterios de derivacin a nefrologa infantil Urgente/preferente: presencia de HTA, edema, proteinuria o sntomas urolgicos asociados. Hematuria macroscpica de ms de 7 das de evolucin de etiologa desconocida. Hematuria macroscpica recurrente sin diagnstico. Microhematuria asintomtica Repetir 2-3 sedimentos de orina en las siguientes 4 semanas. En caso de negativizarse los controles de orina, no sera necesario realizar ms pruebas. Si persiste hematuria: Estudio inicial: urocultivo, Ca/creat orina (despus, orina 24 horas). Sedimentos de orina a los familiares de primer grado. Si la microhematuria presenta una evolucin prolongada: BUN, creatinina, pruebas de coagulacin. ECO renal. Estudio auditivo. Electroforesis de la Hb (si se sospecha hemoglobinopata). Criterios de derivacin al nefrlogo infantil Microhematuria aislada que persiste ms de un ao. Sospecha de enfermedad gentica. Aparicin de proteinuria, HTA o alteracin de la funcin renal. Microhematuria con signos o sntomas asociados/asociada a proteinuria Microhematuria con proteinuria (valorar tambin la existencia de edema o HTA) Determinar la intensidad de la proteinuria: Si la proteinuria es de rango nefrtico, remitir el paciente al hospital para completar el estudio. Si la proteinuria es mnima: realizar sedimentos de orina seriados durante 3-4

semanas. En el caso de que persista la proteinuria, cursar: hemograma, BUN, creatinina, C3, C4, albmina y valorar derivar al hospital en el caso de que los resultados estn alterados. Si los resultados son normales, podra seguirse en Atencin Primaria controlando la evolucin de la proteinuria. Si la proteinuria se negativiza, el control del paciente puede realizarse tambin en el centro de salud. Criterios de derivacin al nefrlogo infantil Proteinuria de rango nefrtico. Presencia de edemas o HTA. Proteinuria mnima persistente ms de 3-4 semanas. Microhematuria sin proteinuria Realizar estudio segn los sntomas asociados: Si hay sndrome miccional o sntomas de infeccin urinaria: urocultivo y tratamiento segn resultados. Si existen signos compatibles con litiasis: calcio/creatinina en orina o calciuria de 24 horas y ECO renal. Si hay antecedente traumtico: escner. Si existe masa abdominal: ECO renal y escner. Criterios de derivacin al nefrlogo/urlogo infantil Diagnstico incierto o imposibilidad de tratamiento ambulatorio. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Diven SC, Travis LB. A practical Primary Care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol 2000; 14: 65-72. Gua para el pediatra de cabecera con esquemas de actuacin en funcin de las formas clsicas de presentacin clnica. 2.* Gagnadoux MF. Conduite tenir devant una hmaturie de lenfant. J Pdiatr Puriculture 2001; 14: 19-24. Uso de la ECO renal como uno de los parmetro orientadores para la actitud diagnstica. 3.** Gagnadoux MF, Gubler MC. Diagnostic des hematuries. En: Royer P, Habib R, Mathieu H, Broyer M, eds. Nephrologie pediatrique. 3 ed. Pars: Flammarion Medecine-Sciencies; 1983. p. 252-5. Libro clsico de nefrologa peditrica.

Examen fsico Peso-talla (insuficiencia renal crnica). HTA (glomerulonefritis). Fiebre (ITU). Piel: palidez (insuficiencia renal crnica, anemia hemoltica), rash (vasculitis), edemas (glomerulonefritis). Abdomen: masas renales (tumor renal), dolor abdominal. PPL dolorosa (infeccin urinaria). Genitales: balanitis, vulvitis. ORL: amigdalitis (GN postinfecciosa, enfermedad de Berger). Exmenes complementarios Sangre: hemograma, urea, creatinina, iones, proteinograma (sndrome nefrtico) C3, C4 (GN postinfecciosa, lupus, GN membranoproliferativa), ASLO (GN postinfecciosa), Ig A (nefropata IgA). Frotis farngeo (GN postinfecciosa). Orina: proteinuria, cilindruria, calciuria (hipercalciuria idioptica). ECO abdomen (traumatismo, tumor renal, litiasis). Rx abdomen (litiasis). PROTOCOLO DIAGNSTICO Hematuria macroscpica Valorar: Historia clnica: antecedentes de traumatismos, signos y sntomas de infeccin urinaria o de litiasis. Exploracin fsica: edema, HTA, proteinuria.

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4.**

Hernndez R, Marn J. Hematurias. En: Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Nefrologa-Urologa. Asociacin Espaola de Pediatra; 2001. Pfizer. p. 133-47. Revisin de la hematuria y las formas de presentacin clnica con esquemas de actuacin muy completos. 5.* Mahan JD, Turman MA, Mentser MI. Valoracin de hematuria, proteinuria e hipertensin en adolescentes. Pediatr Clin North Am 1997 edicin espaola: 1897613. Sita la patologa del adolescente con hematuria. 6.** Pan CG. Glomerulonephritis in childhood. Curr Opin Pediatr 1997, 9: 154-9.

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344

Caso clnico
Varn de 4 aos de edad sin antecedentes familiares de inters. Embarazo y parto normales. PRN: 3400 g. Inmunizaciones correctas. No enfermedades anteriores. Enfermedad actual: seis das antes presenta cuadro faringoamigdalar febril asociado a adenopatas laterocervicales acompaantes. Se realiza faringotest y Paul-Bunell que son negativos, diagnsticndose como amigdalitis vrica y dndose tratamiento con paracetamol. Al 6 da, persiste sndrome febril y se aprecia emisin de orinas oscuras sin otros sntomas acompaantes. En la exploracin fsica destaca: peso 17 kg; TA 127/65; regular estado general; palidez cutnea; auscultacin

cardiopulmonar normal; abdomen normal; ORL: amgdalas congestivas sin exudado. Discretas adenias laterocervicales. Analtica inicial: Hemograma: hemates 3.900.000, Hto 29, Hb 9,9. Plaquetas 376.000; leucocitos 28.600 (5 C/87 S/4 L/3 M); Na: 137, K: 4,8. Urea mg/dl, creat: 0,78 mg/dl. Pruebas de coagulacin normales. PCR: 67. Orina: Labstix: (+++) sangre, (+++) proteinuria, resto negativo. Sedimento de orina: 25-50 leuc/c, 50-100 hem/c. Faringotest: negativo. Otros exmenes realizados posteriormente: Ig G: 21.789 (4.540-12.000), Ig A 2.948 (271-1470), C3 < 110 mg/L (860-1.660), C4: 46 mg/L (120-320) ASLO: 2.224 (< 200). Proteinuria 24 horas: 472 mg/da (26 mg/m2/hora). Serologa Ebstein-Barr, HBs Ag, VHC, CMV y toxoplasma negativos.

Deteccin del Ag estreptococo pyogenes amigdalar: negativo. Frotis farngeo: negativo. ECO renal: parnquima hiperecognico. Lquido libre en pelvis. Estudio cardiolgico normal. Evolucin: dos das despus, persiste el cuadro febril, leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda, aadindose HTA, proteinuria en aumento (1,4 g/24 horas) y oliguria. Se inicia tratamiento antibitico y antihipertensivo con furosemida, con mejora del estado general, con normalizacin de la tensin arterial y remisin de la fiebre en 48 horas. Ha seguido tratamiento ambulatorio con penicilina benzatina. Control a los dos meses: normotenso. Funcin renal normal. ASLO: 376. C3: 1.122. Labstix: proteinuria (-) hematuria (++). Proteinuria 24 horas. 126 mg/da. Diagnstico: glomerulonefritis aguda postestreptoccica.

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ALGORITMO: HEMATURIA MACROSCPICA

HEMATURIA MACROSCPICA

Trauma? ECO/TAC ITU? Urocultivo y tto. Litiasis? Ca/creat (Ca 24 h) ECO

Edema, HTA, proteinuria?

S Derivacin urgente

NO

Hemograma, creatinina, albmina, C3, ASLO Frotis farngeo Urocultivo Ca/Cr ECO

Patolgico

Normal

Seguimiento

Nefrlogo infantil

Hematuria macroscpica > 7 d sin causa Hematuria recurrente sin causa

Control ambulatorio

346

MICROHEMATURIA ASINTOMTICA

ALGORITMO: MICROHEMATURIA ASINTOMTICA

2-3 sedimentos orina

2-4 semanas

Normal: stop

Microhematuria

Urocultivo/Ca/creat (Ca orina 24 horas) Sedimento familiares 1er grado

2 fase

P coagulacin, creat, BUN ECO Estudio auditivo Electroforesis Hb (sospecha de patologa Hb)

Microhematuria > 1 a

Estudio anormal

No microhematuria

Nefrlogo infantil

Control ambulatorio

347

ALGORITMO: MICROHEMATURIA CON Hria CLNICA, EXPLORACIN FSICA (EF) O SEDIMENTO URINARIO ANORMAL

MICROHEMATURIA CON H ria CLNICA, EXPLORACIN FSICA (EF) O SEDIMENTO URINARIO ANORMAL

Proteinuria (edema/HTA)

No proteinuria (no edema, no HTA)

Proteinuria mnima

Proteinuria importante o sntomas agudos

Traumatismo? ECO/TAC ITU? urocultivo/tto. Litiasis? Ca/cr, ECO/tto.

Sedimento 1 semana Hemograma; C3, alb Creat, BUN

Creat, BUN, lbum, C3, ASLO

Normal

Patolgico

No resolucin?

Control 4 semanas

Nefrlogo peditrico

Nefrlogo o urlogo peditrico

Normal

Anormal

Control ambulatorio

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Glomerulonefritis aguda
J. Martn Govantes
Hospital Universitario Virgen del Roco

Resumen

Palabras clave

Las glomerulonefritis agudas (GNA) constituyen un amplio grupo de enfermedades con la caracterstica comn de su comienzo brusco y la proliferacin de las clulas endocapilares del glomrulo. Clnicamente, suelen manifestarse como sndrome nefrtico agudo: hematuria, insuficiencia renal aguda, hipertensin y proteinuria moderada, aunque pueden debutar como hematuria recurrente. Las GNA pueden presentarse en asociacin con una variedad de infecciones bacterianas y vricas, pero en la mayora de los casos el estmulo antignico inicial es desconocido. En los pases desarrollados, la nefropata IgA es, en la actualidad, la ms frecuente de las glomerulonefritis primarias. En este artculo, se exponen la clnica, etiopatogenia, anatoma patolgica y tratamientos de las GNA ms frecuentes en Pediatra. Glomerulonefritis aguda; Sndrome nefrtico agudo; Glomerulonefritis membranoproliferativa; Nefropata IgA; Enfermedad de Berger.

Abstract

Key words

ACUTE GLOMERULONEPHRITIS Acute glomerulonephritis (GNA) are a wide group of diseases with the common characteristics of abrupt start and proliferation of endocapillary glomerular cells. Clinically, they usually come out as acute nephritic syndrome: hematuria, acute renal failure, hypertension and mild proteinuria, although they can appear as recurrent hematuria. GNA can be present in association with a variety of bacterial and viral infections, but in most the antigenic initiating stimulus initial is unknown. In developed countries IgA nephropathy is, at the present time, the most frequent primary glomerulonephritis. In this paper the clinic, etiopathogenesis, pathological anatomy and treatments of most frequent GNA in Pediatrics are exposed. Acute glomerulonephritis; Acute nephritic syndrome; Membranoproliferative glomerulonephritis,; IgA nephropathy; Berger disease. Pediatr Integral 2005;IX(5):353-360.

INTRODUCCIN El trmino glomerulonefritis aguda (GNA) se emplea numerosas veces como sinnimo de sndrome nefrtico agudo (SNA), aunque ambas denominaciones definen conceptos diferentes. La GNA es una inflamacin aguda del glomrulo y representa, por consiguiente, una alteracin anatomopatolgica caracterizada por proliferacin de clulas del ovillo glomerular e infiltrado inflamatorio. El trmino SNA corresponde a un concepto clnico, es de-

cir, a un conjunto de sntomas que pueden aparecer ante agresiones muy diferentes. En la tabla I se enumeran los elementos que constituyen el sndrome. En determinados cuadros clnicos de SNA puede no existir proliferacin celular, como ocurre en la microangiopata trombtica secundaria al sndrome hemoltico-urmico. Por otra parte, cuadros de comienzo agudo pueden prolongarse en el tiempo

e incluso en muchas ocasiones evolucionar a insuficiencia renal crnica; por lo que, la barrera entre denominacin de aguda y crnica es difcil de establecer. As, por ejemplo, la nefropata IgA figura en todos los listados de glomerulonefritis agudas y tambin en crnicas. Las entidades clnicas que se asocian ms frecuentemente a GNA estn enumeradas en la tabla II. De ellas, las ms frecuentes en pediatra, y objeto de comentarios en este artculo, son la GNA post-infecciosa, nefropata IgA, nefropa-

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TABLA I. Elementos que definen al sndrome nefrtico agudo

Hematuria microscpica o macroscpica Proteinuria de rango variable Hipertensin Insuficiencia renal aguda Edema hipervolmico

nocidas, afecta al sexo masculino en la proporcin 2:1. Etiopatogenia Aunque la mayor parte de las GNA post-infecciosas son causadas por estreptococos, existen otras muchas bacterias y virus que pueden producirla (Tabla III). El estreptococo -hemoltico del grupo A es, con mucho, el germen ms frecuentemente implicado, especialmente los tipos 1, 2, 4 y 12 en infecciones farngeas y 47, 49 y 57 en infecciones cutneas. La GNAPI tiene un origen inmunolgico. La reaccin antgeno-anticuerpo tiene lugar bien en la circulacin, con depsito posterior en la membrana glomerular de complejos inmunes, o in situ, previa implantacin del antgeno. Este ltimo mecanismo parece ser el ms frecuente. Se han descrito dos antgenos (zimgeno, precursor de exotoxina B, y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa) con especial afinidad por la membrana basal, induciendo una posterior reactividad con depsito de IgG y complemento. La neuraminidasa estreptoccica juega un papel importante en la infiltracin de leucocitos. Adems de los mecanismos humorales, existen claras evidencias de la participacin de la inmunidad celular. Anatoma patolgica La forma anatomopatolgica de la GNAPI es la proliferacin de las clulas mesangiales y endoteliales del glomrulo, en tanto que la membrana basal tiene caractersticas normales. Existe aumento de nmero de clulas mesangiales y endoteliales (Fig. 1) en todos los glomrulos (proliferacin endocapilar difusa). En fases precoces, se encuentra infiltrado de neutrfilos (glomerulonefritis exudativa), linfocitos y macrfagos en reas intersticiales y tubulares. En microscopa electrnica, pueden observarse depsitos de IgG en la vertiente epitelial de la membrana basal (jorobas o humps). Por tcnicas de inmunofluorescencia, se demuestra la presencia de de-

psitos granulares de C3 e IgG en el mesangio. Manifestaciones clnicas y exmenes complementarios La forma tpica de presentacin clnica es la de sndrome nefrtico agudo: hematuria con proteinuria moderada, insuficiencia renal aguda, hipertensin y edema palpebral y maleolar. En la anamnesis, suele recogerse una infeccin previa, habitualmente ya resuelta al debutar la glomerulonefritis. En el caso de infecciones farngeas, el intervalo entre ambos procesos oscila entre 7 y 21 das. En las infecciones cutneas es ms prolongado. Los sntomas clnicos iniciales suelen ser oliguria, con orina de color oscuro, y edema moderado. En ocasiones, puede debutar con anuria, encefalopata hipertensiva o edema agudo de pulmn secundario a la retencin hidrosalina. La hematuria est presente en el 100% de los casos, siendo macroscpica en el 75-90% de los pacientes. Los hemates en orina estn deformados, a consecuencia de su paso a travs de la pared del capilar glomerular, y se suelen encontrar cilindros hemticos. La proteinuria suele ser moderada, inferior a 500 mg/dl, aunque ltimamente estamos observando proteinuria en rango nefrtico durante los primeros das de evolucin. La insuficiencia renal es de rango muy variable: desde funcin renal normal, ligero aumento de las cifras de urea y creatinina, hasta fallo renal severo con azotemia e hiperkaliemia, que hacen necesaria la depuracin extra-renal. La hipertensin se presenta entre el 60 y 80% de pacientes. Su severidad es muy variable y su etiologa el aumento de volemia por retencin hidro-salina. Los exmenes complementarios suelen mostrar anemia moderada, de tipo dilucional, elevacin variable de urea y cretinina y, en ocasiones, hiponatremia e hiperkaliemia. La fraccin C3 del complemento se encuentra descendida en el 70-90% de los casos. Su normalidad no excluye el diagnstico de GNAPI, pero debe hacer pensar en otras etiologas de SNA, es-

TABLA II. Glomerulonefritis aguda

Post-infecciosa Asociadas a enfermedades sistmicas Prpura de Schnlein-Henoch Lupus eritematoso sistmico Panarteritis nodosa Enfermedad anti-membrana basal Crioglobulinemia esencial Primarias Nefropata IgA GN membrano-proliferativa GN rpidamente progresiva

TABLA III. Bacterias y virus causantes de glomerulonefritis aguda

Bacterias Estreptococo -hemoltico Neumococo Estafilococo Sallmonella Mycoplasma pneumoniae Klebsiella Virus Coxsackie Epstein-Barr Sarampin Parotiditis Influenza Virus ECHO

ta de la prpura de Schnlein-Henoch y GN membrano-proliferativa. GLOMERULONEFRITIS AGUDA POST-INFECCIOSA (GNAPI) La incidencia de GNA ha sufrido grandes cambios a lo largo de los casi dos siglos transcurridos desde que fue descrita. En los ltimos aos, su frecuencia pareca haber disminuido en Europa y Estados Unidos. Actualmente, existe un nuevo resurgimiento, particularmente en formas oligosintomticas, muchas veces encontradas en hermanos de pacientes afectos. La edad tpica de aparicin es entre los dos y catorce aos. Por razones no co-

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pecialmente nefropata IgA. El C4 es normal en la GNAPI; su disminucin sera consecuencia de activacin por la va clsica y sugestivo de otros procesos, como lupus. El frotis farngeo suele ser negativo en el momento de debut de la nefritis. La serologa de antgenos estreptoccicos muestra resultados muy variables, siendo ms sensible la determinacin de DNA-asa que ASLO. Otros antgenos, como zimgeno y gliceril-aldehido-fosfato-deshidrogenasa no son de investigacin rutinaria. Diagnstico En su forma de SNA completo, el diagnstico de sospecha de GNAPI es sencillo. En las presentaciones oligosintomticas o subclnicas, puede pasar desapercibida, por lo que hay que investigar sistemticamente la presencia de microhemuria en familiares de nios afectos. La presencia de SNA en un nio de edad de 4 a 12 aos debe hacer pensar, como primera opcin en GNAPI. La anamnesis, manifestaciones clnicas y datos de laboratorio (especialmente descenso de C3) son fundamentales. No obstante, el diagnstico de seguridad vendr determinado por: 1 evolucin posterior; y 2 realizacin de biopsia renal. En la sospecha inicial de GNAPI no se realiza biopsia. Sus indicaciones son las expuestas en la tabla IV. El diagnstico diferencial con otras patologas causantes de SNA se describe ms adelante. Evolucin, pronstico y tratamiento La evolucin de la GNAPI es buena, con resolucin progresiva de los sntomas. No obstante, al comienzo de la enfermedad puede haber graves complicaciones como consecuencia de insuficiencia renal e hipertensin, que pueden derivar en exitus o importantes secuelas. Habitualmente, en pocos das aumenta la diuresis, desaparecen la insuficiencia renal e hipertensin y la hematuria se hace microscpica. Es normal la persistencia de microhematuria e indicios de pro-

tenas durante tiempo prolongado. La reaparicin de macrohematuria es absolutamente excepcional y debe originar un replanteamiento diagnstico. No existe tratamiento especfico de GNAPI. Deben adaptarse medidas de sostn con adecuacin de aporte diettico y eventual uso de diurticos, hipotensores o dilisis. En el caso de sobrecarga de volumen, debe limitarse la ingesta lquida a 300-400 ml/m2/da y la de sodio a 1-2 meq/kg/da. Est indicado el uso de diurticos del asa (como furosemida 1-2 mg/kg). Las cifras tensionales deben ser estrechamente controladas. Si existe hipertensin, tratar preferentemente con vasodilatadores, como antagonistas de canales del calcio. No se recomienda el uso inicial de IECA por su efecto hiperkaliemiante. Aunque muchos autores recomiendan el tratamiento con penicilina o macrlidos, no existe evidencia de que esta indicacin sea necesaria. NEFROPATA IgA (ENFERMEDAD DE BERGER) La nefropata IgA (NIgA) se caracteriza por el depsito granular difuso de IgA en el mesangio glomerular. Descrita por Berger en 1967, es en la actualidad la forma ms comn de enfermedad glomerular en el mundo, representando entre el 20-40% de los pacientes con glomerulonefritis primarias biopsiadas. Considerada inicialmente como una enfermedad benigna, hace ms de 10 aos que se ha reconocido, de forma clara, su evolucin progresiva a insuficiencia renal terminal hasta en un 20-30% de los casos en adultos, tras 20 aos de manifestaciones clnicas. En la poblacin infantil, el pronstico es mejor: en los pocos estudios existentes realizados en nios, la supervivencia renal actuarial es mayor del 90% a los 10 aos de enfermedad. No obstante, un 2% de los nios que inician tratamiento con dilisis cada ao en nuestro pas, padecen NIgA como enfermedad primitiva (Registro Espaol Peditrico de Insuficiencia Renal). Los depsitos mesangiales de IgA pueden observarse en mltiples alteraciones de la respuesta inmune mediados

FIGURA 1. Glomerulonefris aguda postinfecciosa. Se observa intensa proliferacin de las clulas del ovillo glomerular

Insuficiencia renal > 15 das Hematuria macroscpica > 4 semanas Hematuria microscpica > 1 ao Proteinuria nefrtica > 4 semanas Hipertensin > 4 semanas C3 descendido > 8 semanas

TABLA IV. Indicaciones de biopsia renal en sndrome nefrtico agudo

por esta inmunoglobulina: enfermedades autoinmunes, neoplasias, infecciones, etc. La forma primaria de NIgA puede manifestarse con clnica exclusivamente renal o con manifestaciones en otros rganos, constituyendo el sndrome de Schnlein-Henoch, considerado en la actualidad como la forma sistmica de la NIgA. Etiopatogenia La mayora de los datos apoyan la etiologa por complejos inmunes, siendo la aparicin de complejos conteniendo IgA en el mesangio glomerular, con la resultante expansin de la matriz extracelular y la proliferacin de clulas mesangiales, la principal caracterstica de esta enfermedad. No obstante, el mecanismo bsico molecular responsable de este depsito anormal de IgA sigue siendo desconocido. La recidiva de la enfermedad en riones trasplantados demuestra que se trata de un trastorno extrarrenal. Las diversas teoras expuestas sobre la patogenia de NIgA son: Defecto en la expulsin de antgenos, principalmente por el intestino. Lo que explicara su frecuente aparicin en la enfermedad celaca y enfermedad de Crohn. Disminucin del aclaramiento de complejos inmunes por el sistema retculo-endotelial, principalmente las clulas de Kupffer hepticas.

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FIGURA 2. Nefropata IgA. En la inmunofluorescencia, depsitos de IgA de distribucin mesangial

La forma clnica tpica es la de hematuria recurrente. Los episodios de macrohematuria suelen coincidir con virasis respiratoria o faringoamigdalitis. Se acompaa de proteinuria, generalmente ligera o moderada, aunque en ocasiones puede ser de rango nefrtico. La duracin de la hematuria macroscpica y el intervalo entre los brotes son muy variables, sin significacin pronstica. En los intervalos, persiste microhematuria. En muchas ocasiones, la forma de comienzo es la de sndrome nefrtico agudo, con oligoanuria, ascenso de urea y creatinina e hipertensin transitorios. Este sndrome puede aparecer tambin en la forma de hematuria recurrente en cualquier momento de su evolucin. Otras formas clnicas menos frecuentes son las de sndrome nefrtico o microhematuria aislada persistente. Los niveles sricos de IgA estn elevados en 20-45% de los pacientes peditricos afectados, habindose detectado complejos inmunes circulantes hasta en un 30-60% de los casos, segn la tcnica utilizada. Estos niveles no se correlacionan con la severidad de la enfermedad. Puede demostrarse tambin la existencia de IgA, mediante biopsia, en la piel de los pacientes. Los valores de complemento srico son normales, dato importante en el diagnstico diferencial cuando se presenta como sndrome nefrtico agudo. Factores pronsticos e indicaciones de biopsia El grado de disminucin de la funcin renal al diagnstico es un importante factor predictor de mal pronstico; ya que, a menudo, se asocia con hallazgos anatomopatolgicos desfavorables en la biopsia, como son: la esclerosis glomerular y atrofia o fibrosis tubulointersticial. La proteinuria mantenida en rango nefrtico y el desarrollo de hipertensin arterial son indicadores de mala evolucin. Por el contrario, la frecuencia de brotes de macrohematuria y los niveles de IgA no tienen valor pronstico. Por causas desconocidas, la proporcin de pacientes con evolucin desfa-

vorable es superior en el sexo masculino. Los criterios para indicar biopsia renal son muy dispares entre distintos grupos. Es imprescindible, por definicin, para el diagnstico de seguridad, pero ante la sospecha clnica fundada no se justifica la prctica indiscriminada de esta tcnica. Nuestro criterio es biopsiar cuando existen datos clnicos de mal pronstico, como paso previo al inicio de tratamiento. Tratamientos Se han empleado mltiples tratamientos, en un intento de actuar sobre los posibles mecanismos patognicos: Intervencin sobre la entrada de antgenos: amigdalectoma, antibioterapia precoz, dieta sin gluten y cromoglicato disdico. Modulacin de la respuesta inmune: fenitona, ciclofosfamida, azatioprina, esteroides, ciclosporina. Intervencin sobre inmunocomplejos: plasmafresis, dapsona, D-penicilamina y fibronectina. Manipulacin de la inflamacin glomerular: inhibidores de tromboxanosintetasa, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes. Las ltimas recomendaciones de tratamiento de la nefropata IgA basadas en la evidencia son las siguientes: 1. Los pacientes con alteraciones histopatolgicas moderadas, proteinuria > 3 g/1,73 m2/da y funcin renal conservada, deben ser tratados con prednisona a una dosis inicial de 1 mg/kg/da, durante 4 a 6 meses, pasando a das alternos y gradual disminucin despus de 8 semanas en los pacientes respondedores. 2. La combinacin ciclofosfamida, dipiridamol y warfarina no debera ser usada en pacientes con NIgA, as como tampoco ciclosporina. 3. En pacientes con lenta progresin de la insuficiencia renal, dar aceite de pescado, rico en cidos grasos polinsaturados de cadena larga, que actan como substratos de las enzimas lipoxigenasa y cicloxigenasa, resultando en la produccin de prostaglandinas y leucotrienos alterados y menos efectivos biolgicamente, con

Estructura anormal de la inmunoglobulina A, que permitira su escape de la ruta de degradacin normal. Posible defecto en la regulacin de la produccin de IgA por las clulas plasmticas. Aumento de unin debido a un receptor especfico de IgA (quizs con caractersticas alteradas) en las clulas mesangiales.

Anatoma patolgica La alteracin que define la enfermedad es la presencia de depsitos granulares de IgA (subclase IgA1) en mesangio, detectados con tcnica de inmunofluorescencia en la biopsia renal (Fig. 2). En microscopa ptica, las lesiones son muy variables y han sido clasificadas en grados: Grado I: glomrulos normales o con mnima proliferacin mesangial. Grado II: proliferacin mesangial pura en menos del 50% de los glomrulos. Grado III: glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaria. Grado IV: proliferacin mesangial difusa. Grado V: glomerulonefritis difusa esclerosante, con ms del 50% de semilunas. Los hallazgos de sinequias, semilunas, fibrosis intersticial, zonas de atrofia tubular y alteraciones vasculares son elementos de mal pronstico. Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio La NIgA es ms frecuente en varones (2:1). La edad habitual de aparicin de sntomas es entre 5 y 12 aos.

356

4.

5.

6.

7.

cambios en la fluidez de membrana y reducida agregabilidad plaquetaria. Los datos disponibles son insuficientes para recomendar el uso de azatioprina asociada a prednisona. No existe evidencia de tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad rpidamente progresiva. La amigdalectoma puede ser beneficiosa en pacientes con amigdalitis recurrentes. La hipertensin arterial debe ser tratada precozmente con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) O MESANGIO-CAPILAR Se caracteriza por proliferacin endocapilar, al igual que en GNAPI, teniendo adems diferentes alteraciones de la membrana basal. La GNMP es una nefropata crnica, pero habitualmente debuta clnicamente como un sndrome nefrtico agudo indistinguible de otras etiologas de este sndrome. Por causas no conocidas, su frecuencia ha experimentado una disminucin en nuestro medio; de forma que, ha pasado del 10,9% de las biopsias realizadas en glomerulopatas idiopticas al 5,4%. Etiopatogenia La mayor parte de las GNMP son idiopticas. En el adulto, se describen formas secundarias a hepatitis B y C, endocarditis, neoplasias, etc. En patologa peditrica, pueden ser secundarias a derivaciones atrio-ventriculares, drepanocitosis y dficit de -1 antitripsina y otras patologas (Tabla V). La patogenia es incierta y probablemente diferente en los distintos tipos de GNMP. Parece existir una base o susceptibilidad gentica para el desarrollo de GNMP, por su frecuente asociacin con determinados antgenos HLA (A2, Bw44, B7). Junto a esta base gentica, un mecanismo inmunolgico est implicado en la patogenia. En la GNMP tipo I, en la mayor parte de los casos, existe activacin del complemento por la va clsica, con

consumo de los factores precoces (C1q y C4) y presencia de C3, C1q, C4, y a veces inmunoglobulinas, en los depsitos. En la GNMP tipo II, la tasa de C3 suele estar descendida, con normalidad de C1q y C4. Los depsitos a nivel mesangial y en las paredes capilares presentan C3 y estn ausentes los factores precoces, todo ello sugiriendo una activacin del complemento por la va alterna. En el 60% de los casos de tipo I y en el 20% del tipo II existe un factor plasmtico (factor nefrtico o C3NeF) que es un autoanticuerpo IgG para la C3-convertasa de la va alterna. Este factor protege a esta enzima de las protenas inhibidoras, provocando una divisin continua del C3. Anatoma patolgica Se distinguen cuatro tipos de lesiones histopatolgicas: Tipo I: existe proliferacin mesangial y endotelial difusa y depsitos subendoteliales de complemento e inmunoglobulinas. La membrana basal se encuentra engrosada (Fig. 3) formando, a veces, dobles contornos. Tipo II: depsitos intramembranosos, fundamentalmente de C3, claramente demostrables con microscopa electrnica (GN de depsitos densos). Tipo III: variante de tipo I, se aaden depsitos subepiteliales (humps), similares a los encontrados en la glomerulonefritis aguda. Tipo IV: lesiones descritas en el tipo I pero de carcter focal. Manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio La GNMP es una enfermedad de nios mayores y adultos jvenes, con un rango de edad que oscila de 8 a 30 aos. Suele debutar tras un episodio infeccioso y adopta en su presentacin alguna de las siguientes formas: Sndrome nefrtico agudo. Sndrome nefrtico con hematuria macro o microscpica persistente. Hematuria macroscpica persistente. Proteinuria descubierta de forma rutinaria. Un tercio de los pacientes presentan HTA, que suele ser transitoria, y disminucin del filtrado glomerular, que puede

FIGURA 3. GNMP tipo I. Se observa proliferacin mesangial acompaada de engrosamiento de las paredes capilares

Infecciosas Hepatitis B y C. VIH Endocarditis Nefritis de shunt Paludismo Esquistosomiasis Micoplasma E. sistmicas Lupus sistmico Artritis reumatoide Sndrome de Sjgren Neoplasias Tumores slidos Leucemias. Linfomas Otras causas Dficit de -1-antitripsina Dficit de fraccin C1 Drepanocitosis Nefropata postrasplante

TABLA V. Causas de GNMP secundarias

evolucionar hacia la mejora, persistencia durante muchos aos de dficit funcional moderado o rpida evolucin a insuficiencia renal terminal. El diagnstico se realiza mediante biopsia renal, indicada ante la persistencia de signos de sndrome nefrtico agudo o proteinuria importante. Pronstico y tratamiento La historia natural de la GNMP idioptica es en conjunto desfavorable, aunque existan casos de remisiones espontneas; hasta un 50% de los pacientes desarrollarn insuficiencia renal terminal antes de los 10 aos de evolucin. Factores pronsticos de mala evolucin clnica son el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal y, desde el punto de vista histolgico, la presencia de semilu-

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nas difusas y lesiones tbulo-intersticiales. En general, el tipo II tiene peor pronstico que el tipo I y, con frecuencia, suele recidivar en el injerto renal. Mltiples tratamientos han sido propuestos en la GNMP idioptica con resultados muy diversos y en la mayor parte de los casos desalentadores. En la actualidad, las siguientes recomendaciones gozan de un fuerte grado de evidencia cientfica: 1. Aconsejar la intervencin teraputica cuando concurran las siguientes circunstancias: nios con proteinuria superior a 3 g/1,73 m2/24 horas, insuficiencia renal o alteraciones tbulo-intersticiales en la biopsia. 2. En las anteriores situaciones, los esteroides administrados a razn de 40 mg/m 2/da, durante un plazo de 612 meses, pueden influir favorablemente en la evolucin de la enfermedad. GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP) Constituye un amplio grupo de GN con la caracterstica comn de aparicin brusca y evolucin rpida, en meses e incluso das, a la insuficiencia renal terminal. Tambin, son conocidas por GN maligna, GN subaguda y GN extracapilar. En su conjunto, son raras en la infancia, representando slo el 3,5% de las GN biopsiadas. La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso, prpura de Schlein-Henoch, artritis reumatoide, vasculitis ANCA +); otras veces, se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administracin de frmacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria. El origen inmunolgico es sospechado en la mayor parte de ellas. No obstante, en un nmero importante no se encuentran datos biolgicos o estructurales que apoyen esta etiologa. Considerando el desconocimiento sobre su mecanismo de produccin, la cla-

sificacin de GNRP se basa en hallazgos inmunolgicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la caracterstica comn es la proliferacin extracapilar, es decir, de las clulas de la cpsula de Bowman, con formacin de semilunas primero celulares y ms tarde fibrosadas, y evolucin a la esclerosis glomerular. Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana basal glomerular. Tipo II: depsitos granulares de complejos inmunes. Tipo III: ausencia de depsitos inmunes. Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y ANCA. Manifestaciones clnicas Aparece de forma brusca como sndrome nefrtico agudo, con insuficiencia renal progresiva. Se asocia hipertensin en el 85% de los casos. El complemento srico suele ser normal en las formas primarias.

Tratamiento No existen estudios controlados en nios, dada la escasa frecuencia. Interpolando datos de evidencia basados en estudios en adultos, los esteroides en altas dosis o en bolos y la ciclofosfamida pueden deparar beneficios en una fase precoz de la enfermedad. La plasmafresis ha sido de utilidad en algunos casos. Otros mltiples ensayos (anticoagulantes, azatioprina, warfarina, antiinflamatorios, etc.) no han demostrado su efectividad. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS GLOMERULONEFRITIS AGUDAS La presentacin como sndrome nefrtico agudo puede darse en todas las formas anatomopatolgicas de glomerulonefritis; por lo que, las manifestaciones clnicas no permiten un diagnstico diferencial en el comienzo de la enfermedad. Los datos fundamentales a considerar son:

Antecedente de infeccin previa, especialmente amigdalitis, orienta hacia GNAPI. Elevacin de antgenos anti-estreptoccicos puede encontrarse en todas las formas, pero estn alterados ms frecuentemente en la GNA postestreptoccica. Descenso del complemento: hace muy poco probable el diagnstico de NIgA y extracapilar. Fuerte sospecha de GN aguda o GNMP, en ausencia de datos de enfermedad sistmica. Por el contrario, la normalidad del complemento no excluye estos diagnsticos. El descenso simultneo de C3 y C4 debe hacer pensar en GNA secundara a enfermedad sistmica, como GNMP tipo I, lupus y algunas vasculitis ANCA (+). Elevacin de Ig A plasmtica: a favor de NIgA, recordando que puede ser normal en esta enfermedad. C3NeF: su presencia es un importante dato a favor de GNMP. Evolucin: la persistencia de hipocomplementemia superior a 8 semanas, insuficiencia renal prolongada y hematuria macroscpica de ms de 1 mes hacen sospechar formas diferentes a GN agudas y son indicaciones de biopsia. Le evolucin rpida a insuficiencia renal crnica es clsica de la GNRP.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Vinen CS, Oliveira DB. Acute glomerulonephritis. Postgrad Med J 2003; 79: 206-13. Artculo de divulgacin con una amplia revisin de los distintos tipos de glomerulonefritis. En nuestra opinin, demasiado extenso y poco concreto. No distingue claramente entre patologa peditrica y de adultos. 2.** Mikhalel G, Postethwaite R. Post-infectious glomerulonephritis. En: European Society for Pediatric Nephrology Handbook; 2002. p. 268-74. Referencia de inters por proceder del manual editado por la Sociedad Europea de Nefrologa Peditrica. 3.** Kasahara T, Hayakawa H, Okubo S. Prognosis of acute poststreptococcal glomerulonephritis is excellent in children when adequately diagnosed. Pediatr Int 2001; 43: 364-7. Los autores revisan una amplia serie de 220 pacientes peditricos diagnosticados de GNA 1.**

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postestreptoccica, enfatizando en su buena evolucin cuando han sido tratados precoz y adecuadamente. 4.** Rodrguez-Iturbe B. Postinfectious glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 2000; 35: 46-8. Trabajo de revisin sobre el papel de los diferentes antgenos estreptoccicos en el desencadenamiento de las lesiones renales, as como la importancia de su determinacin para el diagnstico. 5.*** De los Santos NM, Wyatt RJ. Pediatric IgA nephropathies: clinical aspects and therapeutic approaches. Semin Nephrol 2004; 24: 269-86. Completa revisin de la enfermedad de Berger y Schnlein-Henoch. Se revisan aspectos epidemiolgicos, evolucin, macadores de pronstico y opciones teraputicas, enfatizando

sobre la dificultad de hacer recomendaciones especficas en este ltimo apartado. 6.** DAmico G. Natural history of idiopathic IgA nephropathy: role of clinical and histological prognostic factors. Am J Kidney Dis 2000; 36: 227-37. Anlisis de los factores pronsticos. 7.*** Nolin L, Courteau M. Management of IgA nephropathy: evidence-based recommendations. Kidney Int Suppl 1999; 55: S56-S62. Documento bsico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de la nefropata IgA. 8.** Strippoli GF, Manno C. An evidence-based survey of therapeutic options for IgA nephropathy: assessment and criticism. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1129-39.

Revisin posterior a la anterior, con la conclusin de que slo existen escasos ensayos randomizados y de deficiente calidad para extraer conclusiones sobre manejo de la nefropata por IgA. 9.*** Levin A. Management of mebranoproliferactive glomerulonephritis: evidence based recommendations. Kidney Int 1999: 55: S41-S46. Documento bsico de referencia en todos los trabajos posteriores sobre evidencias en el tratamiento de glomerulonefritis membranoproliferativa. 10.** Catran D. Predicting outcome in the idiopathic glomerulopathies. Curr Opin Pediatr 1997; 9: 154-9. Los autores hacen una revisin bibliogrfica de los elementos pronsticos a largo plazo de diferentes glomerulopatas.

Caso clnico
Nio de 6 aos de edad con antecedentes personales de amigdalitis de repeticin. Coincidiendo con fiebre, la madre le nota hinchazn palpebral y orina de color oscuro. El paciente presenta buen estado general. A la exploracin, ligero edema

palpebral y maleolar. Hipertensin de 150/110 mmHg. Resto, sin hallazgos patolgicos. Los datos iniciales de laboratorio muestran creatinina de 1,1 mg/dl, albmina srica 3,8 g/dl, C3 90 mg/dl, C4 20 mg/dl, sodio 130 meq/L, potasio 5 meq/L y ASLO 762 unidades Todd. En orina, proteinuria de 400 mg/dl e incontables eritrocitos.

Tras tratamiento sintomtico, el paciente mejora, normalizndose las cifras tensionales. Desaparece el edema. Persisten indicios de protenas en orina y microhematuria. Un mes ms tarde, vuelve a presentar un cuadro clnico con las mismas caractersticas que al inicio, persistiendo posteriormente proteinuria en rango nefrtico.

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ALGORITMO: SOSPECHA DIAGNSTICA DEL TIPO DE GLOMERULONEFRITIS SEGN EVOLUCIN

SOSPECHA DIAGNSTICA SEGN EVOLUCIN

Hipocomplementemia

Macrohematuria al mes de evolucin

IRA a los 15 das de evolucin

No

No

No

GNAPI GNMP GN secundarias

NIgA GNAPI GNRP

NIgA. GNMP GN secundarias GNRP

Cualquier GN

GN secundarias GNRP. GNMP NIgA

GNAPI. NIgA

Persiste a las 8 semanas

GNMP GN secundarias

*IRA: insuficiencia renal aguda; GN: glomerulonefritis; GNAPI: GN aguda postinfecciosa; GNMP: GN membranoproliferativa; NIgA: nefropata IgA; GNRP: GN rpidamente progresiva.

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Tubulopatas
D. Gonzlez-Lamuo, M. Garca Fuentes
Unidad de Nefrologa-Metabolismo Infantil. Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander

Resumen

Palabras clave

Las tubulopatas agrupan un nmero importante de entidades que tienen en comn la disfuncin tubular renal, y que se traducen generalmente en la alteracin de la reabsorcin de uno o varios elementos, determinantes de las manifestaciones clnicas. Las anomalas en el transporte tubular pueden ser primarias o aparecer como consecuencia de otras alteraciones. Estas tubulopatas secundarias son las ms habituales, presentndose en pacientes de cualquier grupo de edad en el curso de enfermedades generales o de malformaciones congnitas de las vas urinarias, o son los sntomas de enfermedades renales adquiridas. Las tubulopatas primarias tienen, sin embargo, un carcter hereditario o congnito, lo cual explica que los primeros sntomas sean generalmente precoces y que, por tanto, su diagnstico concierna esencialmente al pediatra. A lo largo de los ltimos aos, ha podido identificarse la base molecular de un nmero cada vez mayor de tubulopatas primarias debidas a mutaciones en uno o varios transportadores o canales, que han permitido conocer los mecanismos fisiopatolgicos de las tubulopatas. En este captulo, describimos los aspectos clnicos ms relevantes de las tubulopatas primarias desde un punto de vista de localizacin topogrfica de los transportadores tubulares afectados. En un ltimo apartado, se resumen las claves y la pruebas diagnsticas de enfermedad tubular. Tbulo renal; Tubulopatas hereditarias.

Abstract

Key words

TUBULOPATHIES Tubulopathies comprise an important group of diseases with renal tubular dysfunctions that alters the reabsorption of one or more substances and lead to different clinical presentations. Anomalies in tubular transport can be primary, or more often secondary to other general diseases, congenital urinary tract malformations, as symptoms of acquired renal disorders. Most often inherited tubular transport disorders have precocious presentation being paediatricians responsible of the diagnosis. In the past decade remarkable progress have been made in our understanding of the molecular pathogenesis of hereditary tubulopathies and the fundamental molecular physiology of renal tubular transport processes. In this chapter we describe the most relevant primary tubulopathies under a topographic view of the tubular channels or transporters affected. Finally we resume some clinical and biochemical diagnosis clues. Kidney tubules; Inherited tubulopathies. Pediatr Integral 2005;IX(5):363-378.

INTRODUCCIN Las tubulopatas se definen como las alteraciones de la funcin tubular renal sin afectacin del filtrado. La complejidad y multiplicidad de las funciones tubulares renales que afectan a los electrolitos, minerales y solutos orgnicos explican la variabilidad clnica de las tubulopatas. Bajo la denominacin general de tubulopatas puede agruparse un cierto n-

mero de entidades clnicas muy diversas en cuanto a sus manifestaciones, cuyo comn denominador es el de presentar una alteracin de la funcin tubular renal, sin apenas alteracin de la filtracin glomerular, y que se traduce en la alteracin en la reabsorcin urinaria de uno o varios elementos. La complejidad y multiplicidad de las funciones tubulares de reabsorcin y de excrecin explica el gran nmero de enfermedades o alteraciones que pueden incluirse dentro de este mar-

co. En los ltimos aos, se han registrado progresos muy importantes en el conocimiento de estas afecciones, gracias a la identificacin de los genes cuyas mutaciones se encuentran implicadas en las tubulopatas primarias. Las clulas del tbulo renal realizan mltiples y complejas funciones mediante procesos de reabsorcin y secrecin estrechamente regulados, transformando el ultrafiltrado glomerular en la orina, y contribuyendo al mantenimiento de la home-

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FIGURA 1. Defectos tubulares ms significativos

T b u l o p r o x i m a l

Glucosa Sndrome de Fanconi PO4 Glucosa Aminocidos HCO3Na cido rico PO4 Cistina Ornitina Lisina Arginina HCO3Na Depsito de cistina

Glucosuria renal Diabetes fosftica

Cistinuria

Enfermedad de Hartnup

Glutamina Asparragina Histidina Serina Treonina Triptfano Fenilalanina Tirosina

Acidosis tubular renal tipo 2 ATR Cistinosis

ClNa N e f r o Sndrome de Liddle n (Pseudohiperaldosteronismo) a d i s t a l

Sndrome de Bartter

H+ Na+

Acidosis tubular renal tipo 1 (sndrome de Albright)

K Na+ H Pseudohipoaldosteronismo

Diabetes inspida nefrognica

H2O

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ostasis del medio interno. Las alteraciones tubulares pueden tener manifestaciones tan variadas desde un punto de vista clnico-analtico como son: alteraciones por desequilibrio en el balance osmtico (p. ej.: diabetes inspida nefrognica); defectos en la regulacin cido-bsica (p. ej.; acidosis tubular distal); alteraciones en la homeostasis del volumen del lquido extracelular (p. ej.: nefropatas con prdida de sal); y defectos en el metabolismo mineral (p. ej.: fosfaturia primaria).

Desde un punto de vista fisiopatolgico, las tubulopatas podran englobarse en diferentes categoras de acuerdo a que predominen trastornos en los mecanismos de reabsorcin tubular, en la secrecin o en los mecanismos de transporte hormonodependientes (falta de respuesta celular a una hormona determinada). Cuando las disfunciones tubulares afectan a anomalas puntuales del sistema de transporte tubular, se consideran simples; mientras que, se agrupan bajo

el trmino de tubulopatas complejas cuando est afectado el transporte tubular de varias sustancias (p. ej.: sndrome de Fanconi). En cada caso, la funcin del segmento de la nefrona ms afectado determina las manifestaciones clnicas del sndrome (Fig. 1). Aunque las anomalas primarias del transporte tubular tienen en general un carcter congnito y se les reconoce un carcter hereditario, la mayora de las alteraciones tubulares renales son secunda-

rias a mecanismos txicos o surgen en el curso de diferentes enfermedades generales (p. ej.: malnutricin o deficiencia de vitamina D); malformaciones congnitas de las vas urinarias (p. ej.: uropatas obstructivas o enfermedades qusticas renales); o en el contexto enfermedades renales adquiridas (p. ej.: nefritis intersticial crnica o lupus eritematoso diseminado), manifestndose en pacientes de cualquier grupo de edad. En el caso de las tubulopatas primarias o congnitas, los primeros sntomas son generalmente precoces y su diagnstico concierne esencialmente al pediatra (Tabla I). La identificacin de defectos moleculares especficos en el grupo de tubulopatas primarias ha permitido profundizar en la fisiologa tubular y en la patognesis de las diferentes tubulopatas, y previsiblemente permitir el diseo de futuras estrategias teraputicas especficas. En este captulo, revisamos las tubulopatas ms significativas en cada uno de los diferentes segmentos tubulares, con especial referencia a los defectos moleculares especficos identificados hasta la fecha. FISIOLOGA TUBULAR El filtrado glomerular sufre importantes transformaciones mediadas por las clulas tubulares, que lo reducen en cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual. El transporte renal de una substancia podra resumirse en un proceso de filtracin glomerular seguido de una reabsorcin y/o secrecin tubular. Bsicamente, el filtrado glomerular se diferencia del plasma en que carece de protenas de muy alto peso molecular, o de las sustancias de bajo peso molecular ligadas a las protenas. Este filtrado sufre importantes transformaciones mediadas por las clulas tubulares, que lo reducen en cantidad hasta alcanzar la diuresis habitual. A medida que el filtrado pasa por los tbulos, diversas sustancias se reabsorben y se secretan de forma selectiva hasta constituir la orina definitiva. A nivel del tbulo proximal, se absorben un 60-80% del agua y sodio filtrados, as como prcticamente la totalidad de glucosa, aminocidos, protenas de bajo peso molecular, potasio, citratos y bicarbonato. Alrededor del 90% del bicarbonato,

principal amortiguador del pH sanguneo, se reabsorbe indirectamente en el tbulo proximal en el intercambio de sodio e hidrgeno. Tambin, se reabsorben en esta porcin del tbulo los cidos orgnicos y elevados porcentajes del fsforo filtrado. A nivel del asa de Henle, se reabsorbe aproximadamente un 25% del ClNa filtrado y tambin tiene lugar la absorcin de bicarbonato, cantidades importantes de calcio y magnesio, as como la secrecin de potasio. En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentracin urinaria por reabsorcin del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua. El tbulo distal regula el equilibrio final de agua y cido bsico, reabsorbindose el 7% del agua filtrada, adems de sodio y cloro. En este segmento, se secreta caractersticamente el potasio y los hidrogeniones. Aunque la capacidad de reabsorcin de los segmentos distales es limitada, funcionalmente es a este nivel donde tienen lugar las modificaciones ltimas en la calidad y cantidad de la orina emitida. Las modificaciones de la orina que acontecen en la nefrona distal y tbulo colector dependen del estado de hidratacin del individuo, excretndose orina diluida en situaciones de hiperhidratacin, y orina escasa y concentrada en situaciones de deshidratacin por estmulo de la reabsorcin de agua mediada por la hormona antidiurtica. DEFECTOS EN EL TBULO PROXIMAL En el tbulo proximal se absorben el 60-80% del agua y sodio filtrados, y prcticamente la totalidad de: glucosa, aminocidos, protenas de bajo peso molecular, potasio, citratos, los cidos orgnicos y elevados porcentajes del fsforo filtrado. El 90% del bicarbonato se reabsorbe indirectamente en el intercambio de sodio e hidrgeno.

Antecedentes perinatales de riesgo: prematuridad, polihidramnios, bajo peso natal Cuadro general: astenia, malestar, irritabilidad Avidez por el agua, deshidratacin Poliuria-polidipsia Sntomas digestivos: anorexia, vmitos, dificultad para la alimentacin Infeccin urinaria Tetania, raquitismo Anomalas oculares y/o hipoacusia Retraso ponderoestatural Alteraciones electrolticas Alteraciones en el equilibrio cido-base Litiasis renal y/o nefrocalcinosis

TABLA I. Manifestaciones clnicas de las tubulopatas primarias

Este cuadro clnico bien definido, se caracteriza por retraso de crecimiento, deformidades de las extremidades inferiores, crneo y cara, denticin retrasada y lesiones radiolgicas de raquitismo. Los pacientes presentan hipofosfatemia, debida a una reduccin de la reabsorcin tubular renal de fosfato, normocalcemia con hipocalciuria, niveles normales de PTH y valores inadecuadamente normales o reducidos de calcitriol. Esta enfermedad se transmite a travs de una herencia dominante ligada al cromosoma X, aunque pueden existir formas espordicas. Recientemente, se ha asociado esta enfermedad con una mutacin en el gen PHEX, localizado en la regin Xp22.1, que codifica para una endopeptidasa, resultando un defecto en la degradacin de la hormona polipeptdica fosfatonina, reguladora del metabolismo fosfoclcico. El tratamiento obliga a un aporte precoz de fosfatos neutros por va oral y calcitriol durante las etapas de crecimiento, vigilando la sobredosificacin, que se manifestar como: hipercalcemia, nefrocalcionosis e hiperparatiroidismo secundario. Glucosuria renal La glucosuria renal es una entidad no patolgica de excrecin urinaria persistente de glucosa en presencia de cifras normales de glucemia. La glucosuria renal o diabetes renal de la glucosa se define como una excre-

Diabetes fosftica o raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma X La diabetes fosftica es una forma de raquitismo hipofosfatmico debido a una reduccin de la reabsorcin tubular renal de fosfato con normocalcemia y niveles normales de paratohormona.

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cin urinaria persistente de glucosa en presencia de cifras normales de glucemia y, por tanto, cantidades normales de glucosa filtrada. El nico signo que manifiesta es bioqumico, que a veces se observa nicamente despus de las comidas, sin ningn otro sntoma tubular. Es una enfermedad benigna, relativamente frecuente (incidencia 1/500 nacimientos), debida a un defecto especfico en el tbulo proximal, asociada a diferentes patrones hereditarios. Se describen dos tipos de glucosuria renal: el tipo A, que se caracteriza por una disminucin de la reabsorcin de glucosa, y el tipo B, en el que la reabsorcin de glucosa se altera poco. De hecho, parece existir una continuidad entre ambos tipos que, por otro lado, pueden observarse en una misma familia. Se ignora an cules son los genes y las protenas que intervienen en esta alteracin. Un gen candidato posible de esta alteracin es el cotransportador SGLT-2, localizado en 16p11.2-p12, que transporta una molcula de sodio y una molcula de glucosa en el lado epitelial de la clula tubular proximal. La glucosuria renal no se acompaa de un mayor riesgo de presentar diabetes mellitus y no requiere tratamiento, siendo, por tanto, una anomala cuya gravedad se limita a un diagnstico errneo de diabetes sacarina y, por ende, a tratamientos intempestivos. Antes de confirmar el diagnstico de glucosuria renal, debe tenerse en cuenta que la orina contiene 65 mg/L de glucosa como promedio y que esta cantidad es mucho mayor en los prematuros, en quienes se pueden observar concentraciones de hasta 1,50 g/L. Defectos en la reabsorcin de aminocidos. Aminoaciduria La excrecin anormal de aminocidos puede aparecer como un defecto aislado de la funcin de reabsorcin del tbulo proximal, siendo la cistinuria la entidad ms frecuente, causante de hasta un 8% de las litiasis renales. La excrecin anormal de aminocidos puede aparecer como un defecto aislado de la funcin de reabsorcin del tbulo proximal. Este mecanismo es similar al de la glucosa, es decir, que implica

un sistema de transporte especfico para cada uno de los grupos de aminocidos (bsicos, neutros o cidos). En el nio normal, la aminoaciduria es muy baja, apareciendo ocasionalmente mnimas cantidades de glicina y de histidina. Adems de los defectos de reabsorcin tubular, la hiperaminoaciduria puede tener un origen prerrenal, en caso de enfermedad del metabolismo de aminocidos especficos. De los numerosos trastornos tubulares manifestados como una aminoaciduria, el ms significativo es la cistinuria, que se debe a un fallo de la reabsorcin de los aminocidos dibsicos. Cistinuria Constituye el tipo ms frecuente de anomala del transporte especfico de los aminocidos, con una incidencia estimada de 1/7.000 a 1/15.000 nacimientos. Este trastorno hereditario tiene en general un carcter autosmico recesivo, y afecta al transporte tubular renal e intestinal de los aminocidos dibsicos. La cistinuria se caracteriza por una excrecin urinaria excesiva de cistina, lisina, arginina y ornitina. El mecanismo patognico de esta entidad es un defecto en el transporte transepitelial de los aminocidos, tanto en el tbulo proximal como en el intestino delgado, existiendo diferentes fenotipos de acuerdo al grado de aminoaciduria. El tipo I, que es la ms frecuente, deriva de mutaciones en el gen que codifica para un transportador de aminocidos bsicos de gran afinidad (rBAT) localizado en el cromosoma 2p, y se manifiesta nicamente en los homocigotos. En las cistinurias de tipo II y III, asociadas a mutaciones en un gen situado en 19q13.1 que parece codificar una subunidad especfica del transportador rBAT, los individuos heterocigotos muestran diferentes grados de hiperexcrecin de cistina y de aminocidos dibsicos en la orina. La cistina se distingue por su muy baja solubilidad en los lmites normales del pH urinario, de 4,5 a 7,0; lo cual, condiciona la formacin de clculos renales, cuya caracterstica fundamental es la de ser poco radiopacos, salvo que contengan sales clcicas. La litiasis suele manifestarse clnicamente en casi todos los ho-

mocigotos; mientras que, en los heterocigotos cistinricos, su severidad depende de la cantidad de cistina excretada. Se estima que, aproximadamente, entre el 1 y 8% de todas las urolitiasis resultan de una cistinuria, siendo esta frecuencia mayor en los nios. La base del diagnstico de esta tubulopata es la comprobacin de una cistinuria excesiva mediante la reaccin del nitroprusiato en orina (test de Brand) o mediante una cromatografa de los aminocidos urinarios, demostrndose la presencia excesiva de aminocidos bsicos. En el caso de litiasis, el anlisis de los clculos demuestra la presencia de cristales de cistina, cristales planos y hexagonales, conteniendo en muchos casos sales de calcio, sobre todo si existe sobreinfeccin bacteriana. En los individuos con cistinuria, debe prescribirse un tratamiento preventivo de la litiasis renal, que consiste en mantener un volumen urinario elevado y una orina alcalina. El pH urinario debe mantenerse por encima de 7,5 mediante la administracin de bicarbonato de sodio y citrato de sodio ms acetazolamida a la hora de acostarse, con objeto de asegurar una orina alcalina durante la noche. En casos refractarios, puede ser necesario emplear una dieta baja en metionina (precursor de la cistina) y, si fuera preciso, se administrara D-penicilamina, que forma un complejo soluble con la cistina. A largo plazo, este frmaco puede condicionar complicaciones diversas (manifestaciones alrgicas, glomerulonefritis extramembranosa, etc.), por lo que su administracin se limita a las formas ms graves. Tambin, se han empleado contra esta enfermedad dos derivados azufrados que parecen causar menos efectos secundarios que la D-penicilamina: la N-acetil D-penicilamina y la alfa mercaptopropionil glicina. Aminoaciduria dibsica con intolerancia a la lisina y a las protenas Esta rara afeccin, que resultara de una deficiencia del transportador de los aminocidos dibsicos: arginina, ornitina y lisina, se caracteriza por una excrecin urinaria excesiva de estos aminocidos, fundamentalmente lisina, sin aumento de la cistinuria y pobre absorcin intestinal

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de aminocidos dibsicos. Desde el punto de vista clnico, se diferencian: el tipo I, que muchas veces se describe asociado con un retraso mental aislado, y el tipo II, en el que existe una intolerancia a las protenas alimentarias, cuya ingesta excesiva causa hiperamoniemia con episodios de coma. Otros sntomas que se observan en el tipo II son: diarrea, retraso del desarrollo ponderoestatural y hepatomegalia. Enfermedad de Hartnup Se trata de una enfermedad infrecuente, su incidencia es de 1/20.000, transmitida segn el modo autosmico recesivo, que resulta de un defecto de transporte de los aminocidos neutros en el tubo digestivo y en el tbulo renal. Los sntomas clnicos dependen nicamente de la alteracin intestinal y se trata de signos de pelagra y de alteraciones neurolgicas intermitentes (movimientos anormales y crisis de ataxia). Estos sntomas resultan de la disminucin de la absorcin intestinal de triptfano, el cual es transformado por las bacterias en derivados indlicos que son txicos para el sistema nervioso; al mismo tiempo, sobreviene una carencia de nicotinamida, que en situaciones normales se elabora parcialmente a partir del triptfano alimentario. La deteccin de la alteracin tubular ayuda a confirmar el diagnstico, ya que en estos enfermos es sencilla la identificacin de la aminoaciduria excesiva (glutamina, asparragina, histidina, serina, treonina, fenilalanina, tirosina y triptfano). La nica manifestacin renal que se observa es la aminoaciduria, que es permanente y definitiva, siendo la funcin renal normal. El pronstico es bueno, con el tratamiento basado en la administracin de nicotinamida. Otras aminoacidurias elementales Se han descrito: cistinurias aislada, lisinurias, acidurias dicarboxlicas (aspartato y glutamato), histidinurias e iminoglicinurias (prolina, hidroxiprolina y glicina). En la mayora de los casos, se trata de anomalas asintomticas, excepto la cistinuria que causa litiasis, y algunas formas de histidinuria asociada a alteraciones cerebrales. Habitualmente, la aminoaciduria es nicamente un signo para el diag-

nstico, y generalmente la alteracin se localiza en la mucosa intestinal. Hipouricemia renal congnita La hipouricemia aislada de origen renal puede pasar clnicamente desapercibida o asociada a otras entidades clnicas. Esta anomala de carcter hereditario puede ser absolutamente latente o acompaarse de litiasis, con sus sntomas clnicos habituales. Fuera de la hipouricemia y del aumento importante de la depuracin de cido rico, no se observan alteraciones renales, excepto algunos casos que cursan con hipercalciuria y osteoporosis. Existen muchas otras alteraciones que pueden acompaarse de hipouricemia de origen renal, principalmente el sndrome de Fanconi, cualquiera sea su causa, y la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (ADH). La hipouricemia tambin puede ser prerrenal, como en los casos de xantinuria, de deficiencia de adenina fosforribosil transferasa o, en ciertos casos, tras la administracin de alopurinol. Raquitismo vitamina D dependiente tipo I El raquitismo vitamina D dependiente tipo I es una rara forma de raquitismo debida a un defecto de produccin de calcitriol. En este raro cuadro, existe un dficit en la produccin de calcitriol debido a un defecto en la actividad de la 25-hidroxivitamina D 1-alfa-hidroxilasa a nivel tubular proximal renal. sta es una enzima mitocondrial ligada al citocromo P450, de la que se han descrito mutaciones en el gen que se expresa selectivamente en el tbulo contorneado proximal renal. Acidosis tubular renal proximal (tipo II o tipo III) La acidosis tubular renal proximal se manifiesta como una acidosis metablica hiperclormica con incapacidad de acidificar la orina por debajo de un pH de 5,5 y excrecin de bicarbonato en orina elevada. La acidosis tubular renal (ATR) es un sndrome clnico de acidosis metablica

hiperclormica debido a una incapacidad de acidificar normalmente la orina. Existen diferentes mecanismos causales de acidosis metablica de origen tubular, as como varias clasificaciones fisiopatolgicas. La alteracin funcional caracterstica de las acidosis proximales es un defecto de la reabsorcin de bicarbonatos que provoca una excrecin fraccionada superior al 15% cuando existen niveles plasmticos de 22 mmol/L en el lactante y 26 mmol/L en el adulto, originando un descenso mantenido del bicarbonato plasmtico. El gap urinario es negativo (Cl > Na+ + K+) y la excrecin de bicarbonato en orina elevada. Tras la correccin de la bicarbonatemia, puede comprobarse que los mecanismos de acidificacin del tbulo distal funcionan normalmente, con capacidad de disminuir el pH urinario a menos de 5,5 (la excrecin de iones H+, y en particular la de los iones NH4+ se encuentra conservada). Existen diferentes afecciones que pueden causar una acidosis proximal, tratndose en la mayora de los casos de un sndrome de insuficiencia tubular compleja (sndrome de Fanconi), siendo la cistinosis la causa principal de este sndrome. En la mayora de los casos, se manifiesta como una acidosis severa raramente acompaada de nefrocalcinosis, ya que la citraturia se conserva; en cambio, el raquitismo es frecuente y resulta, al menos en parte, de la prdida de fsforo. Asimismo, se han sealado casos de prdida aislada de bicarbonato en lactantes que presentan retraso de la curva de crecimiento. Esta alteracin puede resultar de una falta de maduracin tubular y no suele persistir ms all de los primeros aos de vida. Un tipo de acidosis proximal grave y letal resulta de una deficiencia de la anhidrasa carbnica de tipo II, asocindose a osteoporosis y calcificaciones cerebrales. El dficit enzimtico puede detectarse en los glbulos rojos y el trasplante de mdula sea puede hacer posible la supervivencia del enfermo. Desde el punto de vista teraputico, por lo general, la prdida proximal de bicarbonato es tan importante que se requiere la administracin de altas dosis de bicarbonato (de 5 a 20 mmol/kg/da) con el fin de mantener una bicarbonatemia de por lo menos 20 mmol/L, lo cual es a ve-

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ces difcil de lograr. La importancia de la carga sdica puede causar otros problemas, principalmente poliuria, en cuyo caso las cifras de 18 a 20 mmol/L se deben considerar como satisfactorias. La administracin de indometacina o de un diurtico tiacdico puede ayudar a equilibrar la prdida de bicarbonato. Disfuncin tubular mltiple o sndrome de Fanconi (De Toni-Debr-Fanconi) En la disfuncin tubular proximal compleja se produce una prdida renal de fsforo, bicarbonato, sodio, potasio, aminocidos y glucosa, manifestndose con poliuria, acidosis hiperclormica, deshidratacin, hipopotasemia, debilidad muscular, raquitismo y falta de medro. Engloba cualquier disfuncin tubular proximal compleja, completa o parcial, debida a la alteracin de alguno de los procesos metablicos tubulares. En este sndrome, se produce una prdida renal de fsforo, bicarbonato, sodio, potasio, aminocidos y glucosa; por lo que, el cuadro clnico bsico incluye: poliuria, acidosis hiperclormica, deshidratacin, hipopotasemia, debilidad muscular, glucosuria, hipofosfatemia, raquitismo resistente a la vitamina D u osteomalacia y falta de medro. Puede ser idioptico, pero con frecuencia es secundario a enfermedades genticas que debutan en la primera infancia, siendo la evolucin variable dependiendo de la etiologa subyacente. Adems del tratamiento especfico de cada entidad, las medidas incluyen: las sales de fosfato y metabolitos activos de la vitamina D, bicarbonato (o citrato) sdico o potsico, suplementos de potasio y diurticos tiacdicos. Enfermedades metablicas Ciertas enfermedades del metabolismo pueden cursar con una tubulopata compleja que, en la mayora de los casos, se acompaa de otros sntomas clnicos, lo cual hace posible evocar su diagnstico. Raramente, se trata de una insuficiencia tubular tan severa como la que se observa en la cistinosis y, habitualmente, las alteraciones tubulares son reversibles (p. ej.: tras la supresin de la galactosa o de

la fructosa alimentaria en la galactosemia e intolerancia a la fructosa respectivamente). La enfermedad de Wilson causa secundariamente una tubulopata compleja, pero predominan los signos neurolgicos y/o hepticos. Estos sntomas pueden incluir aminoaciduria neutra, glucosuria, hipofosforemia e hipercalciuria, atenuados mediante la administracin de agentes alquilantes del cobre. La glucogenosis hepato-renal de tipo Bickel Fanconi y la tirosina tambin pueden causar un sndrome de De Toni-Debr-Fanconi. Ms recientemente, se ha sealado que las citopatas mitocondriales con deficiencia de una enzima de la cadena respiratoria pueden causar tubulopata proximal. En estos casos, los signos extrarrenales orientan el diagnstico (afeccin neurolgica o muscular, afeccin pancretica, hemtica o cardiaca), pero en ciertos casos el sndrome tubular predomina o bien inaugura la enfermedad. El diagnstico se orienta al descubrir un aumento de la relacin lactato/piruvato, pero este signo puede faltar y el nico examen que confirma el diagnstico es la deteccin del defecto en la cadena respiratoria mitocondrial tras biopsia muscular o renal. Las formas ms comunes se deben a alteraciones de los genes reguladores del complejo III y del complejo IV (citocromo-C-oxidasa). Nefritis con anticuerpos antimembrana basal tubular Se han descrito algunos casos de glomerulonefritis con sndrome de insuficiencia tubular proximal y anticuerpos antitubulares circulantes. En estos casos, el estudio por inmunofluorescencia es til para comprobar la existencia de una fijacin lineal de anticuerpos a lo largo de las membranas basales tubulares. Esta nefropata se acompaa frecuentemente de una glomerulonefritis extramembranosa. Intoxicaciones Ciertos agentes txicos pueden causar lesiones tubulares proximales y provocar un sndrome de De Toni-Debr-Fanconi. Tal es el caso de las tetraciclinas caducadas, del cido valproico, de ciertos antibiticos (gentamicina, cefalotina, etc.), de ciertos metales (cadmio, uranio, etc.) u otras sustancias (lisol, cido maleico, salicilatos, xido de tributileno, etc.).

Carencias vitamnicas Se trata esencialmente del raquitismo carencial. La avitaminosis D causa una tubulopata poco severa que cursa con hiperaminoaciduria generalizada y acidosis por disminucin del umbral de reabsorcin de bicarbonatos. Se ha evocado el hiperparatiroidismo como parte de la sintomatologa. Los sntomas de raquitismo carencial pueden provocar confusin para el diagnstico diferencial de otras enfermedades tubulares que tambin cursan con raquitismo u osteomalacia. Causas diversas Pueden citarse ciertos sndromes nefrticos graves corticorresistentes y el mieloma mltiple. Tambin, se han descrito casos de sndrome de De Toni-Debr-Fanconi en pacientes que eliminan grandes cantidades de cadenas ligeras en la orina y que no presentan otros sntomas de mieloma, como si estas protenas intoxicaran el tbulo proximal; de hecho, se trata de una patologa que se ha descrito nicamente en los adultos. Sndrome de De Toni-Debr-Fanconi idioptico La deteccin de signos de insuficiencia tubular como glucosuria, aminoaciduria, hipofosfatemia, debe motivar la bsqueda minuciosa de diferentes etiologas. Una vez eliminado el diagnstico de cistinosis y de las otras causas, que se han mencionado, el caso puede definirse como idioptico. Es probable que anteriormente un cierto nmero de estos casos idiopticos fueran de hecho citopatas mitocondriales; ya que, stas se conocen desde hace poco como causa de tubulopata. La edad de inicio de la enfermedad es variable, muchas veces desde la primera infancia, pero tambin mucho ms tarde, hacia los 30 aos de edad. Los sntomas clnicos son esencialmente de tipo seo; en los nios, se observa raquitismo y retraso del crecimiento, y en los adultos, osteomalacia con dolores seos, dificultades para la marcha y, a nivel radiolgico, disminucin generalizada de la densidad sea, aplastamiento vertebral, y pseudo fracturas. Desde el punto de vista paraclnico, se han observado signos de insuficiencia tubular proximal, que en muchos casos es total. Histolgicamente,

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existen pocas caractersticas propias del sndrome de De Toni-Debr-Fanconi idioptico, salvo una atrofia de la parte inicial del tbulo proximal, denominada en cuello de cisne. Habitualmente, la evolucin es benigna, sin que exista evolucin hacia la insuficiencia renal terminal, aunque se han descrito varias excepciones. Sndrome oculocerebrorrenal de Lowe El sndrome de Lowe se caracteriza por la existencia de una encefalopata severa asociada a retraso del desarrollo mental, hipotona, arreflexia, afeccin ocular, con catarata congnita y glaucoma, y afeccin tubular proximal compleja (sndrome Fanconi). El diagnstico de esta enfermedad se facilita por la facies particular que la caracteriza. Se trata de una enfermedad gentica recesiva ligada al sexo, que afecta principalmente a los varones, que altera un gen que codifica para una protena semejante al inositol fosfato-5 fosfatasa. Al parecer, las madres transmisoras sufren de alteraciones oculares infraclnicas. La tubulopata ocupa un segundo plano, ya que, por regla general, no causa complicaciones graves, excepto acidosis inconstante y/o raquitismo sensible a la vitamina D. Existe aminoaciduria global ms o menos acentuada y, en la mayora de los casos, prdida de fosfatos. La glucosuria es ms rara, pero la proteinuria tubular es constante. Frecuentemente, existe alteracin de la acidificacin de la orina, por lo general de tipo proximal. La evolucin es grave, principalmente a causa de la encefalopata. La funcin glomerular se modifica poco, pero se han descrito casos de insuficiencia renal. El estudio anatmico de los riones muestra atrofia tubular y, a veces, fibrosis intersticial. En un caso, el estudio infraestructural mostr la existencia de lesiones mitocondriales y un engrosamiento de las membranas basales. Cistinosis La cistinosis es un error congnito del metabolismo caracterizado por una elevacin del contenido intracelular de cistina libre que se acumula especficamente en el interior de los lisosomas, que en los nios es causa de insuficiencia tubular proximal grave y completa.

La cistinosis se trata de un error congnito del metabolismo, heredado de modo autosmico recesivo, caracterizado por una elevacin del contenido intracelular de cistina libre, que se acumula especficamente en el interior de los lisosomas. El resultado es una acumulacin de cistina en forma de cristales en la mayora de los tejidos del organismo. En los nios, esta patologa causa insuficiencia tubular proximal grave y completa; mientras que, en el adulto es una forma benigna. Aunque todava no se conoce con certeza el mecanismo ntimo que causa la acumulacin de cistina, se sabe que dicha acumulacin tiene lugar en el lisosoma y que, en todo caso, no resulta de una incorporacin celular excesiva de cistina, sino de una expulsin insuficiente a nivel del lisosoma. Estudios de clonacin posicional han permitido localizar el gen causal en el brazo corto del cromosoma 17. El gen implicado codifica la sntesis de una protena que se denomina cistinosina y tiene caractersticas de una protena de membrana lisosomal. Desde el punto de vista clnico, los signos iniciales se observan alrededor del sexto mes de vida y, habitualmente, son poco especficos: vmitos, anorexia, sed constante, inestabilidad trmica y sobre todo, retraso del crecimiento, que provoca enanismo e hipotrofia grave. Frecuentemente, sobreviene raquitismo severo a pesar de un tratamiento preventivo adecuado. El pelo es por lo general rubio cenizo y los tegumentos muy plidos. A veces, sobreviene deplecin de carnitina de origen renal, lo cual puede agravar el mal estado general de estos pacientes. Inicialmente, los sntomas renales son muy variables, pudiendo observarse alteracin importante de todas las funciones de reabsorcin tubular desde el primer examen. En muchos casos, los primeros signos son proteinuria y glucosuria. El cuadro completo asocia: glucosuria normoglucmica, aminoaciduria generalizada, diabetes fosfatada con hipofosfatemia, hipouricemia, prdida de sodio y de potasio, acidosis hiperclormica con prdida de bicarbonatos, alteracin importante de la concentracin de la orina y proteinuria de tipo tubular. La filtracin glomerular es normal al principio; cuando se detecta una eleva-

cin de la nitrogenemia, resulta de una insuficiencia renal funcional por deshidratacin, de una acidosis severa o de prdida de sodio. Las lesiones tubulares renales son precoces e importantes, observndose imgenes tubulares atrficas o dilatadas. A veces, se pueden visualizar los cristales de cistina a nivel del tejido intersticial, extra o intracelular. En las fases ms avanzadas, se observan riones atrficos y esclerosados. El examen histolgico muestra una nefropata tubulointersticial severa con hialinizacin glomerular y lesiones vasculares importantes. Cuando se sospecha clnicamente la enfermedad, el diagnstico se concreta si se descubren depsitos crneos y una retinopata particular en el examen de fondo de ojo con una lmpara de triple haz de luz. El diagnstico se confirma por medio de la cuantificacin de cistina en los leucocitos, observndose cifras de hasta 50 100 veces mayores de lo normal. Esta anomala existe en el feto, lo cual hace posible efectuar el diagnstico in utero, por medio de un estudio bioqumico del trofoblasto o, en su defecto, ms tardamente, por medio de cultivos de clulas amniticas que se toman por amniocentesis. Esta enfermedad puede afectar otros rganos adems del rin, como son: ojo, tiroides, pncreas, hgado, bazo, msculos y cerebro. El tratamiento de la cistinosis se basa en la cisteamina, una sustancia que se combina con la cistina intracelular, impidiendo as su acumulacin, siendo eficaz si se inicia precozmente. La cisteamina no tiene efecto sobre el sndrome tubular, por lo que debe instaurarse un tratamiento sintomtico de las alteraciones hidroelectrolticas, que comprende fundamentalmente: la compensacin de la acidosis mediante bicarbonato de sodio y el control de la hipotasemia mediante suplementos de potasio. La compensacin de las prdidas de fsforo es igualmente til, pero la administracin de fsforo a menudo causa vmitos, por lo cual debe considerarse satisfactoria una cuantificacin relativamente baja de fosforemia. Los metabolitos activos de la vitamina D3 deben prescribirse en dosis de 0,1 a 0,5 g/da y adaptarse segn los datos clnicos y paraclnicos.

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La prescripcin de indometacina en dosis de 3 mg/kg/da en dos tomas limita, en la mayora de los casos, la poliuria y las prdidas urinarias de sodio y potasio. Esta prescripcin facilita el control del equilibrio hidroelectroltico y puede tener un efecto beneficioso sobre el crecimiento. En algunos casos, se ha empleado hormona de crecimiento recombinante para tratar el retraso del crecimiento con buenos resultados. En los casos que evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal, la dilisis y el trasplante renal representan una posibilidad bastante exitosa de supervivencia. El rin trasplantado no enferma, porque se trata de una alteracin del metabolismo intracelular y la viabilidad del injerto habitualmente es mejor que en otras enfermedades renales. Otros tipos de cistinosis La cistinosis juvenil, cuyos primeros sntomas aparecen ms tardamente (entre los 10 y 20 aos de edad), se manifiesta a travs de signos tubulares menos severos y proteinuria que puede ser importante, lo cual puede hacer evocar errneamente una nefropata glomerular. Ms tarde, la enfermedad evoluciona hacia la insuficiencia renal. En cambio, la cistinosis del adulto es totalmente latente desde el punto de vista clnico y se descubre fortuitamente al hacer un examen de la crnea, en la que se observan cristales de cistina. En cada uno de los tres tipos de cistinosis, se observan cifras diferentes de cistina intraleucoctica. Al parecer, se trata de enfermedades diferentes, pero esta hiptesis no ha sido confirmada por los estudios in vitro; en efecto, el defecto metablico de la cistinosis infantil no se corrige al fusionar clulas infantiles con clulas juveniles o del adulto. Nefrolitiasis hipercalcirica ligada al cromosoma X Esta entidad clnica debida a defectos en canales de cloro condiciona una disfuncin tubular proximal manifestada como proteinuria de bajo peso molecular, sin acidosis metablica, hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis. Este cuadro incluye cuatro entidades clnicas que tienen en comn la presen-

cia de mutaciones en una regin localizada en el cromosoma X en la que se localiza el gen ClC-5, un miembro de la familia ClC de canales de cloro dependientes de voltaje. La herencia es recesiva ligada al cromosoma X, por lo que se observa nicamente en varones. Defectos de este canal podran limitar la capacidad de acidificacin endosomal, originando una reabsorcin anormal de protenas. Adems, podran causar una reabsorcin anormal de otros solutos si se alterase el reciclaje de las protenas de la membrana. Los pacientes presentan anomalas de la funcin tubular proximal (especialmente, proteinuria de bajo peso molecular, pero sin acidosis metablica), hipercalciuria y litiasis o nefrocalcinosis. Las cuatro entidades clnicas que tienen en comn mutaciones en el gen ClCN5 son: la nefrolitiasis con insuficiencia renal de herencia recesiva ligada al X (EE.UU.); la enfermedad de Dent (Inglaterra); el raquitismo hipofosfatmico de herencia recesiva ligada al X (Italia); y la proteinuria de bajo peso molecular con hipercalciuria y nefrocalcinosis (Japn). TUBULOPATAS LOCALIZADAS EN EL ASA DE HENLE En el asa de Henle, se reabsorbe un 25% del ClNa filtrado, cantidades importantes de bicarbonato, calcio y magnesio, as como la secrecin de potasio. En la rama descendente de Henle, se produce un proceso de concentracin urinaria por reabsorcin del 15% del agua filtrada, mientras que el asa ascendente es impermeable al agua.

Sndrome de Bartter El sndrome de Bartter es una tubulopata heredada con carcter autosmico recesivo, caracterizada por una alcalosis metablica, hipoclormica e hipokalimica, debida a una prdida salina que condiciona una reduccin de volumen, que secundariamente estimula el eje renina-angiotensina-aldosterona. Puede manifestarse en diferentes etapas de la edad peditrica. Es una tubulopata heredada con carcter autosmico recesivo, caracterizada por una alcalosis metablica, hipoka-

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liemia, hiperaldosteronismo, presin arterial normal o ligeramente disminuida, hiperprostaglandinismo e hiperplasia del aparato yuxtaglomerular. La patogenia de este sndrome se conoce a partir de la identificacin de tres defectos genticos que afectan la reabsorcin de ClNa y la excrecin de potasio a nivel de la porcin gruesa del asa ascendente de Henle. Como consecuencia, se produce una prdida salina distal con reduccin de volumen e hipercalciuria que, secundariamente, estimulan el eje renina-angiotensina-aldosterona, cuya hiperactividad es responsable del resto de las caractersticas del sndrome. En el sndrome de Bartter neonatal se han identificado mutaciones en el gen BSC, situado en el cromosoma 15, que codifica para el cotransportador luminal Na-K2Cl sensible a bumetanida (Bartter neonatal tipo I) y en la regin 11q24-25, que codifica la sntesis del canal renal de potasio ROMK (recicla el potasio desde el interior de la clula hacia la luz tubular) que es necesario para mantener el funcionamiento del cotransportador antes mencionado (Bartter neonatal tipo II). Existe otro tipo de sndrome de Bartter neonatal que se asocia a sordera nerviosa y que depende de mutaciones de un gen, an desconocido, situado en 1p31. En el sndrome de Bartter clsico (tipo III) se han identificado mutaciones en el gen ClC-kb situado en 1p36 codificador de un canal renal de cloro. Desde el punto de vista clnico y de acuerdo a la edad de inicio de la enfermedad, se pueden distinguir por lo menos dos grupos de enfermos. En el primero, sta aparece durante la infancia, y en el segundo, durante la edad adulta. En los nios, los primeros sntomas sobrevienen precozmente, por lo general en el transcurso del primer ao de vida, y consisten en alteraciones digestivas, anorexia, poliuria, polidipsia y, sobre, todo retraso del crecimiento. Pueden existir accesos de parlisis hipopotasmica, as como crisis de tetania. A veces, existe una facies particular, con frente abombada y cara triangular. Con frecuencia se observa necesidad de ingerir sal en exceso. Cabe sealar que, en algunos casos, la afeccin es latente y que la hipopotasemia se descubre con motivo de un examen sis-

temtico. Las formas prenatales debutan a partir de la semana 22-24 de gestacin, y terminan en un nacimiento prematuro, observndose poliuria importante con prdida de sodio y potasio, alcalosis metablica, hipercalciuria y alteraciones graves del crecimiento. En el adulto, la enfermedad se manifiesta a travs de astenia o signos musculares de origen hipopotasmico; no obstante se puede tratar de una enfermedad latente, que se descubre al hacer exmenes fortuitos. El diagnstico se evoca al detectarse hipopotasemia (por lo general entre 1 y 2 mEq/L), mientras que la excrecin urinaria de potasio puede llegar a 2 3 mEq/kg/da o an ms. En todos los casos, existe alcalosis metablica. Por lo general, existe disminucin del sodio sanguneo (alrededor de 130 mEq/L). Frecuentemente, se observa hiperuricemia e hipomagnesemia con prdida urinaria de magnesio en muchos casos. Asimismo, se han sealado casos que cursan con hipercalciuria, pudiendo provocar nefrocalcinosis, y casos en los que existe hipocalciuria. Se pueden observar otros sntomas tubulares: alteracin de la concentracin, proteinuria tubular, limitacin de la excrecin o reabsorcin tubular mxima del cido paraaminohiprico y limitacin de las cifras de reabsorcin de fosfatos. Estos sntomas dependen en parte de la hipopotasemia crnica, pero el tratamiento de la hipomagnesemia puede ayudar a corregir la disminucin de potasio. De forma caracterstica, en este sndrome existe una excrecin urinaria elevada de prostaglandinas E2 y F1, que se normalizan tras la administracin de un inhibidor de sintetasas. Tambin, se sabe que existe un aumento de la calicrena y de la bradiquinina, probablemente como respuesta antagnica a los efectos vasopresores de la angiotensina II. En la biopsia renal, se observa hipertrofia e hiperplasia de las estructuras yuxtaglomerulares, que son anormalmente visibles en la mayora de los glomrulos. Tambin, se observa con frecuencia la existencia de numerosos glomrulos pequeos, muy densos y de aspecto inmaduro, principalmente a nivel de la cpsula. La evolucin a largo plazo depende probablemente de la calidad del tratamiento. Ciertos casos, que presentan to-

dos los sntomas de la enfermedad desde el principio, evolucionan progresivamente hacia la insuficiencia renal terminal; en estos casos, aparece una hiperpotasemia que debe vigilarse rigurosamente, ya que estos pacientes reciben un suplemento de potasio. La enfermedad no recidiva despus de un trasplante renal. El tratamiento consiste en la administracin permanente de un suplemento de potasio en forma de ClK, que puede llegar a ser de 10 20 mEq/kg/da para normalizar la potasemia y corregir la deplecin de potasio. Esto es difcil de realizar en la mayora de los casos o slo se logra de manera transitoria. A veces, el equilibrio puede mejorar aadiendo espironolactona o amiloride. Desde el punto de vista teraputico, el adelanto mayor ha sido la prescripcin de inhibidores de las PG-sintetasas. En la mayora de los nios que sufren de un retraso del desarrollo pondo estatural, la administracin de indometacina en dosis de 2 a 3 mg/kg/da tiene un efecto positivo espectacular sobre el crecimiento, observndose adems mejora de los signos paraclnicos, pero la potasemia no se normaliza por completo en todos los casos. Se ha propuesto la administracin de inhibidores de la enzima de conversin asociados con un diurtico que no provoque prdida de potasio. Sndrome de Gitelman El sndrome de Gitelman es una variante del sndrome de Bartter con hipomagnesemia e hipocalciuria que se manifiesta ms tardamente como retraso de crecimiento y crisis de tetania. El sndrome de Gitelman o de hipokaliemia-hipomagnesemia familiar es una variante del sndrome de Bartter, que comprende adems de una alcalosis hipopotasmica de aparicin, en general, ms tarda, crisis de tetania; el retraso de la curva estatural se manifiesta despus de los 5 6 aos de edad. Desde el punto de vista paraclnico, los elementos diferenciales son la hipocalciuria (relacin molar calcio/creatinina < 0,20) y la hipomagnesemia (< 0,75 mmol/L). Se trata de una tubulopata autosmica recesiva, con prdida salina distal que

es producida por mutaciones del gen que codifica la sntesis del cotransportador NaCl del tbulo contorneado distal, sensible a tiacidas. Cursa con datos clnicos similares pero de menor intensidad a los del sndrome de Bartter; caracterizndose por la mayor frecuencia de hipomagnesemia, incluso sintomtica, e hipocalciuria. Los mecanismos de concentracin y dilucin se alteran poco. El tratamiento consiste en la administracin de suplementos orales de magnesio y de potasio, reservando la indometacina o los diurticos ahorradores de potasio a los casos ms refractarios. Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis La hipomagnesemia familiar persistente por prdida renal de magnesio, no se corrige con la administracin de este in y condiciona una nefrocalcinosis progresiva con deterioro de la funcin renal. Es una enfermedad autosmica recesiva en la que los pacientes afectos muestran una hipomagnesemia persistente por prdida renal de magnesio, que no se corrige con la administracin de este in. Junto a ello, existe una hipercalciuria que no responde a la administracin de diurticos tiazdicos. Se observa una nefrocalcinosis progresiva y, en paralelo, un deterioro de la funcin renal, que lleva a la mayora de los pacientes a una situacin de insuficiencia renal terminal. El cuadro clnico se acompaa de anomalas oculares (nistagmus, miopa grave, corioretinitis) y electroencefalogrficas. Estudios recientes de biologa molecular han establecido que esta enfermedad est causada por mutaciones en un segmento del cromosoma 3 que codifica una protena de acusada similitud con la familia de las claudinas, la paracelulina-1 (PCLN). Esta protena regula la reabsorcin paracelular de calcio y magnesio, probablemente formando un poro o canal paracelular que permite el paso de estos cationes movidos por gradientes electroqumicos. Las mutaciones en el gen PCLN conduciran a una imposibilidad para la reabsorcin tubular adecuada de magnesio.

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ALTERACIONES EN LA NEFRONA DISTAL El tbulo distal regula el equilibrio final de agua y cido bsico. Las modificaciones de la orina que acontecen en la nefrona distal y tbulo colector dependen del estado de hidratacin del individuo y de la accin de la hormona antidiurtica.

Acidosis tubular distal primitiva o de tipo I (acidosis tubular distal de Butler y Albright) La forma de acidosis tubular ms comnmente observada en los nios, que son incapaces de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5, a pesar de la situacin de acidosis metablica sistmica, siendo la precocidad y severidad clnicas variables. Es la forma ms comnmente observada en los nios y fue descrita por Butler y Albright. En el nio, este cuadro es debido a un defecto aislado primario de los mecanismos de acidificacin tubular, por lo que el paciente es incapaz de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5, a pesar de la situacin de acidosis metablica sistmica, siendo la precocidad y severidad clnicas variables. En las formas ms graves, los sntomas se manifiestan desde las primeras semanas o meses de vida en forma de vmitos y de interrupcin del desarrollo pondoestatural. En el nio, la acidosis tubular renal distal (ATR distal) adopta casi siempre un carcter primario. La forma aislada es frecuentemente espordica, aunque en algunos casos parece responder a una herencia autosmica dominante. Esta forma dominante depende de mutaciones de un gen codificador del recambiador de aniones en clulas del tbulo colector cortical, el denominado AE1. El bicarbonato, formado intracelularmente por la accin de la anhidrasa carbnica intracitoplsmica, abandona la clula mediante un mecanismo de transporte elctricamente neutro facilitado por dicho recambiador. La forma asociada a sordera nerviosa presenta un carcter familiar y se transmite por herencia autosmica recesiva. Estudios recientes han demostrado que esta tubulopata depende de mutaciones de un gen que codifica una H+-ATPasa vacuolar, presente en la membrana luminal de las clulas intercaladas de la nefrona distal. Este gen tambin se expresa en cclea y saco endolinftico, por lo que puede deducirse que la homeostasis del pH del lquido endolinftico es muy importante para alcanzar una audicin normal. Se describe tambin una asociacin con la osteopetrosis autosmica recesiva debida a un defecto gentico situado en

Sndrome de Liddle (pseudo hiperaldosteronismo) El sndrome de Liddle es una alteracin tubular distal con reabsorcin excesiva de sodio independiente de la accin de los mineralocorticoides, manifestada como hipertensin arterial, hipopotasemia y alcalosis metablica, con niveles plasmticos de aldosterona y renina muy reducidos (pseudohiperaldosteronismo). Esta enfermedad ha sido descrita en varias familias y parece resultar de una anomala transmitida genticamente segn el modo autosmico recesivo. Est causada por alteraciones genticas del canal epitelial del sodio de la membrana luminal del tbulo colector, que originan hiperfuncin de este canal con el consiguiente aumento de la absorcin de Na y de la secrecin de K. La sintomatologa incluye hipertensin arterial volumen dependiente, hipopotasemia importante y alcalosis metablica. Los niveles plasmticos de aldosterona y renina se encuentran muy reducidos (pseudohiperaldosteronismo) y la excrecin urinaria de aldosterona pobre o nula. Se trata de una alteracin tubular distal caracterizada por una reabsorcin excesiva de sodio que no depende de la accin de los mineralocorticoides y que no se modifica con los medicamentos antagonistas de la aldosterona (espironolactona). El tratamiento se basa en la administracin de un inhibidor distal del sodio, como el triamtireno, y de un suplemento de potasio que a largo plazo es eficaz contra esta enfermedad. El diagnstico diferencial de este sndrome es la deficiencia en -Ol deshidrogenasa suprarrenal, que provoca un cuadro clnico similar.

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el gen codificador de la anhidrasa carbnica tipo II. Estos nios presentan tambin calcificaciones cerebrales y ocasionalmente retraso mental. El diagnstico se evoca ante la existencia de una acidosis metablica asociada a orina insuficientemente cida, cuyo pH habitualmente es superior a 6,5 7. Por otro lado, existe hipercalciuria, hipocitraturia y, en muchos casos, hipopotasemia y alteraciones de la concentracin de la orina. Dado que la acidosis constituye un freno para el proceso de crecimiento por exceso de catabolismo, frecuentemente se observa un retraso de la curva de peso y estatura, que puede llegar a ser muy severo si no se administra un tratamiento. En estos casos puede asociarse un raquitismo con osteomalacia grave que puede curarse con dosis fisiolgicas de vitamina D, siempre y cuando se controle la acidosis. La nefrocalcinosis medular, fcilmente visible en la ecografa, es un sntoma frecuente, aun en las formas tratadas precozmente. Se debe tener cuidado de no administrar dosis excesivas de bicarbonato, ya que puede provocar nefrocalcinosis y litiasis. La enfermedad puede revelarse ms tardamente, durante la adolescencia o la edad adulta, a travs de una litiasis o nefrocalcinosis o de dolores seos y/o articulares que resultan de la osteomalacia. Tambin, puede manifestarse a travs de una parlisis hipopotasmica. La acidosis no siempre es importante en estos casos. La asociacin a una sordera congnita es relativamente frecuente aunque puede manifestarse tardamente. La aplicacin de un tratamiento regular y bien controlado permite un crecimiento prcticamente normal, siendo la estatura definitiva prcticamente normal, excepto en ciertos casos en los que el diagnstico se establece despus de los 3 5 aos de edad y que se acompaan de lesiones seas severas. Generalmente, la nefrocalcinosis persiste sin cambios a pesar de un tratamiento adecuado. Si no se administra un tratamiento, esta complicacin puede agravarse, habindose sealado casos de insuficiencia renal despus de 15 20 aos de evolucin. El objetivo del tratamiento es normalizar la bicarbonatemia (21 mmol/L en los lactantes y 23 mmol/L en los nios ma-

yores). Tambin, se debe disminuir la calciuria a menos de 4 5 mg/kg/da y eventualmente mantener la potasemia en, por lo menos, 3,5 mmol/L. Estos tres objetivos pueden lograrse ajustando convenientemente la administracin de bicarbonato de sodio y de potasio. Al principio, pueden necesitarse dosis de 5 a 10 mEq/kg/da en los lactantes, que podrn posteriormente disminuirse a 2 3 mEq/kg/da. Estas dosis deben repartirse regularmente durante 24 horas. Otras acidosis tubulares distales con hipopotasemia Existen numerosas afecciones cuyo mecanismo es similar al de la acidosis de Butler y Albright, que pueden acompaarse de acidosis tubular distal. Algunas de las alteraciones distales pueden asociarse a alteraciones proximales dando lugar a cuadros complejos. En este grupo se puede mencionar la osteoporosis, las citopatas mitocondriales, las nefropatas txicas a la anfotericina B y diversas nefropatas intersticiales autoinmunes con o sin hiperglobulinemia. Acidosis tubulares distales con hiperpotasemia (tipo 4) En esta forma de acidosis tubular distal con hiperpotasemia, se pierde la capacidad de acidificacin urinaria por hipoaldosteronismo, por resistencia tubular a la accin de la aldosterona, o por anomalas complejas de las funciones distales. Este tipo de acidosis tubular distal acompaado de hiperpotasemia habitualmente se observa en pacientes adultos. En estas afecciones se pierde la capacidad de acidificacin urinaria, bien por estados de hipoaldosteronismo o de resistencia tubular a la accin de la aldosterona que cursan con un dficit en la produccin de amonio, o bien se producen anomalas complejas del conjunto de las funciones distales con insuficiencia de reabsorcin de sodio y alteracin del voltaje entre la luz tubular y el lado basal de las clulas. En los casos en que la amoniuria es insuficiente durante la acidosis, el pH de la orina puede eventualmente disminuir hasta los lmites normales. La hiperpota-

semia, cuyo mecanismo es variable, tiene una funcin de inhibidor de la amoniognesis. En estos casos, se pueden encontrar todo tipo de deficiencias de mineralocorticoides y mucho ms raramente, en los nios, un sndrome de hiporreninismo con hipoaldosteronismo, que se ha descrito principalmente en casos de nefropatas tubulointersticiales. En esta categora, tambin se incluyen las alteraciones que causan ciertos tratamientos, como la ciclosporina o los antiinflamatorios no esteroideos. El defecto del voltaje se observa en las nefropatas obstructivas, en caso de tratamiento con amiloride, as como en una alteracin particular llamada cortocircuito del cloro, en la que la acidosis resulta de un aumento primario de la reabsorcin del cloro. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 La presencia de vmitos y sntomas clnicos y electrolticos de deshidratacin, retraso de crecimiento, prdida salina renal, hiponatremia, hipercaliemia y acidosis metablica evocan una insuficiencia de mineralocorticoides. El pseudohipoaldosteronismo es un sndrome muy raro que habitualmente se manifiesta desde los primeros das o semanas de vida y que, en principio, afecta nicamente a los varones, caracterizado por deshidratacin, retraso de crecimiento, prdida salina renal, hiponatremia, hipercaliemia y acidosis metablica. Los sntomas clnicos y electrolticos evocan una insuficiencia de mineralocorticoides acompaada de vmitos. La disminucin sdica y/o la hiperpotasemia pueden ser letales si no se administra un tratamiento apropiado. El diagnstico de seudohipoaldosteronismo se basa en el hallazgo de una prdida urinaria de sodio asociada a cifras elevadas de renina y aldosterona o de sus derivados metablicos en la orina de nios cuyos riones son morfolgicamente normales y que no presentan otros sntomas renales. Existe una forma clnica dominante de expresin renal, causada por alteraciones del receptor de mineralocorticoides a nivel tubular y otra forma recesiva, ms grave, con aparente resistencia a la accin

de los mineralocorticoides en rin, colon, glndulas sudorparas y salivales, que se debe a distintas alteraciones del canal epitelial de sodio. El tratamiento comprende la administracin de dosis elevadas de sodio (dosis de 10 a 20 mEq/kg/da y a veces ms) y, en caso de hiperpotasemia, de una resina de intercambio inico. La vigilancia de los niveles de aldosterona plasmtica puede ayudar a guiar este tratamiento. Esta alteracin es severa al principio de la vida pero se atena con el tiempo; no obstante, se trata de una afeccin persistente. Defectos en la absorcin de agua. Diabetes inspida nefrognica familiar La falta de capacidad para resorber agua condiciona una poliuria y polidipsia, con volmenes urinarios diarios prximos a los 12 litros y osmolaridad y densidad urinarias bajas. Esta entidad, transmitida en la mayora de las familias por herencia recesiva ligada al sexo, se caracteriza por una incapacidad de concentrar la orina, a pesar de la existencia de niveles circulantes elevados de hormona antidiurtica (o vasopresina) o de la administracin de dosis elevadas de esta hormona. La falta de respuesta a la hormona antidiurtica es la clave para diferenciarla de la diabetes inspida hipofisiaria. Adems del estado refractario congnito hacia la hormona antidiurtica, la uropata obstructiva, el litio, el metoxiflurano y la demeclociclina pueden tambin volver refractario al tbulo. Puede estar presente la alteracin de la resorcin del agua con los enfermos de anemia drepanoctica, enfermedad qustica medular, hipopotasemia e hipercalcemia. Desde el punto de vista patognico, est bien establecido que el defecto primario se sita a nivel de los receptores renales V2, que son los que median la accin de la hormona antidiurtica. El gen codificador de esta protena se sita en Xq28 y en l se han podido identificar ms de 60 defectos moleculares distintos. Las diferentes alteraciones moleculares parecen originar al menos tres fenotipos distintos, que afectan la capacidad de ligamiento, el transporte intracelular y la bio-

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TABLA II. Excreccin urinaria de diferentes sustancias

Calciuria: mg/kg/24 horas = UCa mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 2,15 +/- 1,31 mg/kg/da (se considera hipercalciuria cuando supera 4 mg/kg/da) Magnesiuria: mg/kg/24 horas = UMg mg/dl x dl orina en 24 horas/kg peso. Valores normales: 1,6 +/- 0,8 mg/kg/da Glucosuria: habitualmente no se detecta en orina excepto si la glucemia es > 180 mg/dl Proteinuria: mg/m2/hora = Uprotenas mg/dl x dl orina hora/m2 SC (superficie corporal). Valores normales < 4 mg/m2/hora

DIAGNSTICO DE SOSPECHA DE LA ENFERMEDAD TUBULAR RENAL La disfuncin de los tbulos renales puede tener mltiples manifestaciones clnicas, que reflejan las muchas funciones reguladoras de los distintos segmentos de la nefrona. Una correcta interpretacin de la anamnesis, exploracin y analtica elemental debera ser suficiente para establecer una sospecha clnica de tubulopata. La disfuncin de los tbulos renales puede tener mltiples manifestaciones clnicas, que reflejan las muchas funciones reguladoras de los distintos segmentos de la nefrona. El diagnstico preciso de una tubulopata puede requerir exmenes complementarios de cierta complejidad (pruebas funcionales renales); sin embargo, una correcta interpretacin de la anamnesis, exploracin y analtica elemental debera ser suficiente para establecer una sospecha clnica. El volumen de orina (diuresis), el pH urinario en relacin al sanguneo y la composicin de las sustancias contenidas en solucin sufrir modificaciones en sus respectivas concentraciones. Orientacin diagnstica En la evaluacin de un paciente en quien se sospeche una tubulopata, el esquema diagnstico se basa en una adecuada anamnesis en la que se recojan posibles antecedentes familiares de enfermedad tubular y/o consanguinidad, y los antecedentes obsttricos y neonatales. Antes de sospechar una tubulopata, se descartarn anomalas estructurales de la va urinaria (hipoplasia-displasia renal, uropatas severas) o nefropatas con descenso del filtrado glomerular (insuficiencia renal crnica, nefronoptisis), en las que est reducida la capacidad de concentracin urinaria. Es determinante documentar el desarrollo ponderoestatural y una detallada historia diettica, con sntomas sugestivos de avidez por determinados alimentos, valorando la ingesta de lquidos y diuresis. En la exploracin fsica, debe recogerse una completa exploracin general y por aparatos (raquitismo y rganos de los sentidos), presin arterial, crecimiento, desarrollo y estado nutricional y esta-

TABLA III. ndices urinarios de utilidad en la prctica clnica

Ucido rico/UCr (mg/mg): normal 0,4-0,8 UCa/UCr (mg/mg) normal < 0,2 (en lactantes hasta 0,4 y en prematuros hasta 0,8) UMg/UCr (mg/mg) normal 0,08 +/- 0,04 UPO4/UCr (mg/mg) normal hasta 1 Uprotenas/UCr (mg/mg): normal hasta 0,3 (0,5 en lactantes). Un valor de 0,2 equivale a 4 mg/ m2/hora y un valor > 2, a 40 mg/m2/hora, rango nefrtico

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sntesis o degradacin del receptor V2. Existen otras formas de diabetes inspida nefrognica mucho menos frecuentes, que se heredan de forma autosmica recesiva o dominante y que dependen de mutaciones del gen codificador de la llamada acuoporina-2, localizado en la regin 12q13. Estudios funcionales han demostrado que las protenas codificadas por dicho gen defectuoso no pueden funcionar como canales acuosos, ya que son incapaces de incorporarse a la membrana celular. Los sntomas se relacionan con la falta de capacidad para reabsorber agua, lo que da como resultado poliuria y polidipsia. Los volmenes urinarios diarios se aproximan a los 12 litros y la osmolaridad y la densidad son bajas. Frecuentemente, ocurre retraso mental, vejiga atnica e hidronefrosis. El tratamiento consiste primariamente en una adecuada ingestin de agua. La clorotiacida puede paliar la diabetes; su mecanismo de accin se desconoce, pero el medicamento puede actuar por aumento de la resorcin isosmtica en el segmento proximal del tbulo, secundario a la contraccin volmica.

do de hidratacin. Asimismo, debe recogerse la administracin de frmacos capaces de alterar la funcin tubular y la de enfermedades concomitantes. La aparicin de edemas, macrohematuria, lesiones cutneas de vasculitis u oliguria (diuresis < 500 ml/24 horas/1,73 m2; en lactantes < 1 ml/kg/hora) orienta hacia anomalas de la funcin glomerular ms que a alteraciones tubulares. Debe procederse a una exploracin rutinaria de la orina, que incluye la inspeccin ocular, el anlisis mediante tiras reactivas y un estudio del sedimento urinario. La hematuria macroscpica, los cilindros, la proteinuria en rango nefrtico (> 40 mg/m2/hora, o ndice urinario protenas/creatinina (mg/mg) > 2) sugieren patologa glomerular. En todos los grupos de edad, las manifestaciones clnicas ms destacables son los sntomas de deshidratacin, astenia, anorexia y avidez por el agua, o cualquier alteracin hidroelectroltica o del equilibrio cido base no justificada. Asimismo, debe considerarse la presencia de una tubulopata ante cuadros de litiasis renal bilateral y/o recidivante. Una litiasis no radioopaca nos debe hacer pensar en la posibilidad de una cistinuria, una hematuria no filiada obligara a descartar una hipercalciuria. En estos ltimos supuestos, deberan realizarse unos exmenes complementarios concretos como el test de Brand o la cuantificacin de la calciuria. La presencia de glucosuria obligara a la determinacin de la glucemia, que si es normal orientara al diagnstico de una glucosuria renal. En otros casos, el diagnstico puede representar ms dificultades. Cuadros clnicos con graves problemas de desarrollo, poliuria, episodios repetidos de deshidratacin, etc., deben hacer sospechar la posibilidad de una tubulopata compleja. En estos casos, el defecto funcional del tbulo provoca alteraciones del medio interno que se refleja en alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base. Pueden existir tambin marcadas alteraciones del metabolismo calcio-fsforo como ocurre en el sndrome de Fanconi. Es frecuente que las tubulopatas complejas se manifiesten en los nios coincidiendo con cuadros intercurrentes de gastroenteritis, que descompensan el inesta-

ble equilibrio del medio interno que presentan estos enfermos. Esta coincidencia pude ser causa de confusin al atribuir las alteraciones electrolticas al proceso intercurrente. Sin embargo, si se piensa en la posibilidad de que exista de base una tubulopata, la circunstancia de que se presenta asociada a un proceso agudo puede facilitar el diagnstico, ya que ello representa una situacin de sobrecarga para el rin que facilita la identificacin de la deficiencia funcional de la tubulopata concomitante. En las tubulopatas complejas, la valoracin conjunta de los iones y osmolaridad en plasma y orina obtenidos simultneamente, as como la gasometra plasmtica y el pH urinario, puede ser de gran ayuda para el diagnstico. As, por ejemplo, si un lactante varn presenta una deshidratacin hipernatrmica con hiperosmolaridad plasmtica y mantiene una diuresis abundante con orinas hipotnicas, se puede afirmar que el rin no est funcionando adecuadamente, ya que debera estar ahorrando agua para corregir la deshidratacin, pudiendo tratarse de una diabetes inspida nefrognica. Tambin, a modo de ejemplo, ante una marcada hipopotasemia con hipercalciuria debemos pensar que el tbulo renal no es capaz de reabsorber el potasio necesario para mantener la caliemia, como ocurre en el sndrome de Fanconi y en el sndrome de Bartter. Excrecin de solutos urinarios, cocientes urinarios y excrecin fraccional La diuresis se considera uno de los datos clnicos ms importantes para valorar la funcin tubular renal. El volumen normal de orina oscila de 30 a 60 ml los primeros dos das de vida, aumentando progresivamente hasta los 500 ml al final de la lactancia. En el preescolar y escolar la diuresis vara de 500 a 1.200 ml/24 h, y en los adultos entre 1.000 y 1.600 ml/24 h. El volumen de diuresis puede variar dependiendo de distintos mecanismos adaptativos, de la ingesta y de las prdidas por sudor y pulmones. La poliuria (diuresis > 2.000 ml/24 horas/1,73 m2) por un dficit de la concentracin urinaria se asocia con episodios de deshidratacin y reduccin del volu-

men extracelular con/sin prdida salina (avidez por el agua, apetencia salada y/o hipotensin arterial). La determinacin de la excrecin de determinadas sustancias en orina de 24 horas resulta de utilidad para el diagnstico de las tubulopatas, siendo necesario antes de interpretar como patolgico la eliminacin urinaria de determinado soluto, conocer la situacin del balance corporal del mismo. Estas determinaciones, no obstante, presentan dificultades especialmente en los lactantes, ya que es necesario obtener orina minutada de 24 horas (Tabla II). Dado que la concentracin de una determinada sustancia en una muestra aislada de orina puede ser orientativa de su posible prdida renal, para obviar la dificultad que pude implicar la recogida minutada de orina, en los nios se suelen utilizar cocientes urinarios que relacionan la concentracin de la sustancia que se desea explorar con la concentracin de la creatinina (Tabla III). Conviene que los cocientes urinarios se determinen en la segunda orina de la maana, debiendo encontrarse el paciente en ayunas. En los lactantes los cocientes urinarios son mayores que en otros grupos de edad debido a que durante los primeros meses de vida la eliminacin de creatinina es menor. En el caso de que se constate la alteracin de un cociente urinario, conviene confirmar el hallazgo mediante cuantificacin de la eliminacin de la sustancia en orina de 24 horas. Otra posibilidad de estudio de la funcin tubular a partir de orina asilada, es calcular ndices de excrecin urinaria como la excrecin fraccional (EF) o porcentaje de excrecin fraccionaria, que expresa la depuracin de dicha sustancia referida a 100 mL de filtrado glomerular, cuya determinacin requiere realizar una extraccin de sangre, pero no precisa la obtencin de una orina minutada. La EF de una sustancia X sera igual a la concentracin de esta en orina (Xo) dividida por la concentracin en plasma (Xp) por el volumen por 100 de filtrado. Como quiera que el vol 100 FG = Crp x Cro x 100, EFx = Xo x Crp x 100 Xp x Cro

Cuando el FG es normal, los valores normales de EF Na (%) son de 0,6 +/- 0,35 y los de EF K (%) de 9,6 +/- 4,0 en nios. En los lactantes son normales valores un 25% ms elevados. El clculo de la EF Cl (%) es idntico y los valores superponibles a los de la EF Na aunque ligeramente ms elevados. La EF cido rico (%) oscila entre 11 y 17. A partir del clculo de la EF podemos obtener la tasa de reabsorcin (TR), que suele calcularse para ciertas sustancias como el fosfato (TRP = 100 EF P%). Los valores normales del TRP (%) son de 78,7 +/- 8,4 en lactantes y de 92 +/- 4,2 en mayores de 2 aos. [Po] x [Cr]p x 100 [P]p x [Cr]o

TRP = 1 EFP% = 1

Estas determinaciones analticas, que no comportan ninguna molestia para el paciente, ya que no precisan perfusiones intravenosas ni sondajes vesicales, han permitido diferenciar entidades muy semejantes, como es el caso del sndrome de Bartter y el sndrome de Gitelamn: ambos presentan hipopotasemia hipercalirica y alcalosis metablica, diferencindose en que esta ltima entidad presenta hipocalciuria e hipomagnesemia. Estimacin del hiato aninico En la acidosis tubular renal, se observa acidosis metablica con hipercloremia e hiato aninico ("anin-gap") plasmtico normal [Na- (Cl + bicarbonato)] igual a 12 +/- 2 mEq/L. El diagnstico diferencial entre ATR proximal y distal se establece fcilmente mediante el clculo del hiato aninico en orina (Na + K - Cl) (ver algoritmo diagnstico de la acidosis metablica). Otras pruebas complementarias Existen mltiples pruebas funcionales renales que, mediante sobrecargas especficas y tcnicas de aclaramiento, permiten analizar la funcin de las distintas partes de la nefrona y caracterizar con precisin los distintos tipos de tubulopatas. Asimismo, existe la posibilidad de realizar estudios genticos especficos para algunas de las entidades. Una descripcin de estas pruebas sobrepasa la extensin y objetivo de este trabajo.

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Por ltimo, debe tenerse en cuenta que las situaciones de insuficiencia glomerular y las malformaciones y displasias renales pueden presentar alteraciones electrolticas y del equilibrio cido base que remedan las que presentan las tubulopatas primarias. Es por ello conveniente que, ante sospecha diagnstica de una tubulopata, se determine la urea y creatinina plasmtica para comprobar su normalidad, debindose realizar asimismo tcnicas de imagen para demostrar que los riones y el tracto urinario son normales. En la ecografa renal podrn demostrarse litiasis y nefrocalcinosis, en las radiografas seas las diferentes formas de raquitismo, y otros estudios podrn identificar alteraciones sensoriales (audiometra y examen oftalmolgico). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Ariceta G. Tubulopatas en el nio. En: Delgado A. Protocolos diagnsticos y teraputicos nefro-urologa peditrica.

Espaa: Asociacin Espaola de Pediatra; 2001. p. 267-78. Gua prctica y bsica para el diagnstico de las tubulopatas primarias en el nio. Es un captulo de fcil lectura que recoge algunos de los datos clnicos que deben orientar a la sospecha clnica de las tubulopatas en la edad peditrica. Las tablas del captulo son una excelente herramienta de trabajo para el clnico que debe orientar una tubulopata en la prctica habitual. 2.** Rodrguez-Soriano J. New insight into the pathogenesis of renal tubular acidosis: from functional to molecular studies. Pediatr Nephrol 2000; 14: 1121-36. Renal tubular acidosis: the clinical entity. J AM Soc Nephrol 2002; 13: 2160-70. Interesantes artculos de revisin sobre las acidosis tubulares renales en el que se recoge la revolucin que ha supuesto el conocimiento de las bases moleculares de algunas formas de tubulopatas a la hora de explicar el papel de alguna de las pruebas funcionales renales. El profesor Rodrguez Soriano es una autoridad mundial en el estudio de las acidosis tubulares, habiendo participado en todas las fases del estudio de las enfermedades tubulares; desde la etapa de orientacin y sospecha clnica, hasta las fases moleculares pasando por el desarrollo de estadios funcionales renales.

3.***

Rodrguez-Soriano J. Tubulopatas. En: Cruz M. Tratado de Pediatra. Madrid: ediciones Espax; 2001. p. 1581-92. Captulo clsico de las tubulopatas hereditarias recogiendo aspectos fundamentales de la sospecha diagnstica y del tratamiento. La estructura del captulo sigue un esquema clsico, pero escrito por la mxima autoridad de nuestro pas en tubulopatas. Sayer JA, Pearce SH. Diagnosis and clinical biochemistry of inherited tubulopathies. Ann Clin Biochem 2001; 38: 45970. Artculo de revisin sobre el diagnstico clnico y bioqumico de las tubulopatas, desde la fisiologa de los canales y protenas transportadoras tubulares. Es uno de las mejores revisiones de las bases moleculares que permiten orientar el diagnstico diferencial de las tubulopatas congnitas. 5.*** Zelikovic I. Molecular pathophysiology of tubular transport disorders. Pediatr Nephrol 2001; 16: 919-35. Artculo bsico sobre la fisiologa y patologa tubular, desde la perspectiva molecular. Se recogen las diferentes mutaciones descritas que identifican las entidades clnicas diferenciales. Mantiene una estructura clsica basada en los defectos de acuerdo a la topografa del tbulo afectada, pero considerando los aspectos moleculares ms novedosos. 4.**

Caso clnico
Nia de tres aos derivada para estudio por posible raquitismo. Creci bien hasta los cuatro meses (percentil 5-25 para peso y talla), reside en medio rural, ha recibido vitamina D3 durante el primer ao de vida y est correctamente vacunada y alimentada. Tiene como antecedente una hermana muerta a los dos aos de vida, con vmitos y poliuria. Al examen fsico, talla y peso en ms de 2 desviaciones estndar por debajo

del percentil 3, ensanchamiento de ambas muecas, genu valgo y mltiples caries. La radiografa de huesos largos se informa con signos de raquitismo florido. En la anamnesis, se recoge el dato de fotofobia muy sintomtica, utilizando con frecuencia gafas de sol y tendencia a la poliuria (la familia cree que orina ms de 2 litros). En los estudios bioqumicos destaca una creatinina de 0,8 mg/dl, ionograma plasmtico Na+ 134 mEq/L, K+ 3 mEq/L, Cl 110 mEq/L, fsforo plasmtico de 1,7 mg/dl, calcemia de 6,4

mg/dl, con fosfatasa alcalina 197 U.I. Presenta una acidosis metablica con pH 7,30, bicarbonato de 16 mMol/L y pCO2 de 35. Orina 2.450 ml en 24 horas, destacando un pH urinario de 6,90 y densidad 1.005. GAP urinario positivo (Cl > Na+K). Citoqumica con hematuria +++, glucosuria++ intermitente (con glucemia normal), aminoaciduria generalizada con predominio de alanina y glicina, hipercalciuria (7-12 mg/kg/da). La reabsorcin tubular de fosfatos (RTP) es del 3070% (disminuida).

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DIAGNSTICO DE LA ACIDEMIA DE ORIGEN TUBULAR RENAL

ACIDEMIA pH < 7,35 PCO2

ALGORITMO: DIAGNSTICO DE LA ACIDEMIA DE ORIGEN TUBULAR RENAL

< 40 Acidosis metablica

> 40 Acidosis respiratoria

Calcular anion gap plasmtico Na+ (Cl + HCO3)

NORMAL (8-16 mEq/L)

ELEVADO (> 16 mEq/L)

Calcular gap urinario (Na+ + K+) Cl

SOSPECHAR INGESTA TXICA O ENFERMEDAD METABLICA Intoxicaciones (AAS) Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica Aciduria orgnica Fracaso renal

Negativo (Cl > Na+ + K+) Prdida digestiva de bicarbonato Acidosis tubular proximal. Persiste capacidad de acidificar la orina (pH < 5,5)

Positivo (Cl < Na+ + K+)

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL

Potasio en plasma

NORMAL O BAJO Acidosis tubular distal tipo I Orina alcalina pH >5,5

ELEVADO Hipoaldosteronismo Orina cida pH < 5,5

377

ALGORITMO: DIAGNSTICO DE LA POLIURIA COMO MANIFESTACIN DE TUBULOPATA RENAL

DIAGNSTICO DE LA POLIURIA COMO MANIFESTACIN DE TUBULOPATA RENAL

Poliuria > 2.000 mL/24 horas/1,73 m2 H clnica y exploracin fsica (Polidipsia, polifagia, adelgazamiento orienta a diabetes mellitus) Origen elemental y sedimento urinario

Normal

Alterado

Orina concentrada (densidad > 1.015)

Orina hipotnica, diuresis acuosa (densidad < 1.015) (si hipernatremia = diabetes inspida)

Glucosuria

Leucocituria, nitritos

Diuresis por solutos Manitol, urea Sndrome natriurtico Enfermedad qustica medular, sndrome de Bartter, diurticos, recuperacin de una necrosis tubular aguda

Bioqumica OsmP y OsmU

Bioqumica sangunea Osmolaridad en sangre y orina (OsmP y OsmU)

Infeccin urinaria

OsmU >OsmP

OsmU < OsmP

Hiperglucemia Cetosis OsmP y OsmU elevadas

Normoglucemia OsmU elevada

1 orina de la maana tras privacin de agua 12 horas

Diabetes mellitus

Glucosuria renal Estrs Sndrome de Fanconi Tubulopatas

OsmU > OsmP (2:1)

OsmU = OsmP (1:1)

OsmU < OsmP o no tolera prueba de sed

Polidipsia primaria o potomana

Respuesta a vasopresina Niveles de ADH (unidad especializada)

Respuesta adecuada (OsmU > OsmP 2:1) Diabetes inspida central parcial

Respuesta adecuada (OsmU > OsmP 2:1) Diabetes inspida central completa

Ausencia de respuesta (OsmU < OsmP) Diabetes inspida nefrognica Primaria Enfermedad renal Enfermedad sistmica Frmacos

Tumores del sistema nervios central Infecciones Sarcoidosis, leucemia Ciruga o dao en el SNC, idioptica 378

Pediatra Integral Responde

Cul es la evidencia entre el uso de antidepresivos y el riesgo de suicidio infanto-juvenil?
Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil (AEPIJ)
8 de octubre de 2004

Pediatr Integral 2005;IX(5):381-382.

COMUNICADO OFICIAL SOBRE EL TRATAMIENTO CON ANTIDEPRESIVOS DE LOS NIOS Y ADOLESCENTES QUE SUFREN DEPRESIN Ante el cmulo de informaciones, rumores y comentarios de muy diversa ndole que sobre el uso de frmacos antidepresivos en nios y adolescentes se ha difundido en las ltimas semanas, la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil (AEPIJ) ha credo oportuno y necesario el hacer pblicas algunas reflexiones y conclusiones que permitan situar la cuestin de la manera ms objetiva posible. El inicio oficial del problema se produce cuando, en junio de 2003, el Committee on Safety of Medicines britnico alerta sobre el uso de paroxetina en nios. En diciembre del mismo ao, prohibi la prescripcin en menores de 18 aos de todos los frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) excepto la fluoxetina. Las razones aducidas hacan referencia a un incremento de "suicidalidad" asociado a estos frmacos y a las dudas planteadas por su eficacia teraputica en la depresin. En febrero de 2004, Health Canada previene acerca de esos mismos riesgos. En marzo de 2004, la Food and Drug Administration americana alerta sobre la prescripcin de antidepresivos en adultos y nios, pero no procede a establecer ninguna contraindicacin. Atendiendo a los datos actualmente disponibles acerca de la posible relacin entre prescripcin de frmacos antidepresivos (ISRS) y riesgo de suicidio en menores, es preciso tener en cuenta lo siguiente: La depresin afecta entre el 3 y el 5% de todos los nios y adolescentes. El concepto de "suicidalidad" o "conductas suicidas" no est bien definido y suele interpretarse de modo distinto en investigaciones distintas. Incluye desde ideacin suicida a tentativas de suicidio, pasando por auto-agresiones, que suelen producirse en distintas patologas, especialmente a partir de la pubertad. La mayor parte de los estudios que analizan la eficacia de los antidepresivos en menores no han estado diseados especficamente para el estudio de conductas suicidas. Tampoco han tenido en cuenta la existencia, en cada caso, de factores de riesgo (consumo de txicos, trastornos asociados, etc.) o de proteccin (buen funcionamiento y adaptacin familiares, intervencin psicoterpica simultnea, etc.) para las tentativas de suicidio.

Las diferencias en cuanto a "suicidalidad" halladas en menores depresivos tratados con ISRS o con placebo no son estadsticamente significativas. El suicidio y las ideas de suicidio constituyen manifestaciones propias del trastorno depresivo. Se estima que la depresin hace 14 veces ms probable una primera tentativa de suicidio. El suicidio es la tercera causa de muerte a los 1524 aos de edad y la sexta a los 6-14 aos. Las ideas de suicidio suelen pasar desapercibidas a los familiares y educadores. Depresin al margen, se acepta que, cada ao, 1 de cada 4 adolescentes piensa en algn momento en el suicidio. Han sido ms de 5.000 los nios tratados con antidepresivos incluidos en los estudios publicados. Ninguno de ellos falleci por suicidio durante tales tratamientos. En la poblacin general, tanto adulta como infantil y adolescente, se han hallado reducciones de las tasas de suicidio coincidiendo con la difusin de la prescripcin de frmacos antidepresivos. Por lo que se refiere a la eficacia teraputica de los frmacos antidepresivos (ISRS) es preciso tener en cuenta lo siguiente: Las dudas acerca de la eficacia teraputica de los ISRS no surgen tanto de la ausencia de resultados favorables cuanto de lo elevado de los resultados favorables conseguidos con la utilizacin de placebos. Esto ha hecho que algn laboratorio no haya publicado los resultados de experiencias que no han sido favorables para sus intereses. Todos los ISRS son efectivos en algunos nios o adolescentes, pero no en todos. Como sucede con la mayora de los medicamentos, entre el 30% y el 40% de los nios o adolescentes depresivos no responde a una primera medicacin, lo que obliga a los profesionales a dominar el uso de todo el repertorio disponible de antidepresivos a fin de individualizar el tratamiento. Hay nios y adolescentes depresivos, especialmente con depresiones ligeras, que responden satisfactoriamente a determinadas intervenciones psicoterpicas y que no requieren antidepresivos. Pero hay otros casos, en los que existe un amplio consenso, que requieren un tratamiento mixto: farmacolgico, psicoterpico y psicoeducativo para potenciar y complementar la eficacia especfica de cada procedimiento. Es, precisamente, esta intervencin psicoterpica la que debe evaluar en cada momento las posibles conductas suicidas del paciente y obrar en consecuencia.

381

Por todo lo expuesto, la Asociacin Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil (AEPIJ) considera que: 1. La depresin es una enfermedad grave que interrumpe el desarrollo emocional, el aprendizaje escolar y la adaptacin social de los nios y los adolescentes. Es urgente disponer de tratamientos eficaces. 2. La seguridad de los frmacos es un apartado esencial del tratamiento y, en consecuencia, todos los resultados de los estudios realizados en nios y adolescentes deben ser pblicos y conocidos y debe haber un registro nacional de esos resultados. 3. De acuerdo con las recomendaciones de la FDA (Federal Drug Administration), en todos los pacientes tratados con

antidepresivos se debe hacer un control riguroso de los posibles efectos secundarios, especialmente durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de detectar, de forma inmediata, la aparicin o incremento de ideacin suicida. 4. Hasta el momento actual, y de acuerdo con los datos de que se dispone, el beneficio del tratamiento con antidepresivos, en los nios y adolescentes, es superior al riesgo de no aplicarlo. No hay que olvidar que la depresin es la primera causa de suicidio en los adolescentes. 5. Deben hacerse nuevos estudios diseados expresamente para evaluar la posible relacin entre frmacos antidepresivos y riesgo de ideacin suicida.

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Noticias/Informacin
Que la actividad clnica del pediatra y del odontlogo peditrico tienen su punto de encuentro en la promocin de la salud bucodental del nio es un hecho de sobra conocido; que el pediatra es el profesional sanitario que ms precozmente va a detectar la mayora de las alteraciones bucodentales durante la edad infantojuvenil, tambin; y que el odontopediatra va a ser el ltimo y definitivo eslabn de esta cadena asistencial como receptor y encargado de solucionar la patologa odontolgica a l remitida est, asimismo, demostrado. El favorecer, estimular y facilitar este trabajo sinrgico de pediatras y odontlogos es el logrado objetivo de este libro nico, que bien pronto va a estar en manos de todos los profesionales interesados, gracias a la excelente gestin, tanto de edicin, como de gentil renuncia de los autores a sus derechos, como de generoso patrocinio por cuatro distinguidas firmas de la industria farmacutica, como de gil distribucin entre pediatras y odontopediatras de toda Espaa. La profesora Barbera, con un selecto grupo de colaboradores, lleva a cabo, con muy ameno estilo, y una impresionante riqueza iconogrfica a todo color que da carcter de atlas al libro un detallado recorrido por todo lo odontolgico que pueda interesar ya desde la poca neonatal, siguiendo por la erupcin dentaria y sus posibles anomalas, el desarrollo de la oclusin del nio, la caries dental, las alteraciones de la estructura dentaria; sin olvidar dedicar un detallado captulo a los traumatismos dentarios y otro inolvidable a la importancia de los hbitos nocivos con incidencia en la salud bucodental del nio. Encontramos, a continuacin, la descripcin, con muy didctica sistemtica, tanto del tratamiento dental del nio se recomienda la primera visita al odontopediatra al ao de edad, como las medidas de prevencin de la temida caries dental. Todo ello acompaado de muy prcticas instrucciones para entregar a los padres. El ltimo captulo, dedicado al nio con necesidades especiales, es el que pone ms de manifiesto la responsabilidad multidisciplinar de pediatras y odontopediatras, sin olvidar a padres y educadores, en el cuidado de la salud bucodental del nio. Tanto la enfermedad crnica como la discapacidad mental del nio van a ser autnticos retos a afrontar con xito por los profesionales implicados en su cuidado. Y como inesperado colofn, un anexo utilsimo: las 25 preguntas ms frecuentes que, tanto padres como cuidadores, hacen al pediatra y al odontopediatra, con sus correspondientes concretas respuestas. Ms de 200 citas bibliogrficas dejan despejado el camino a los interesados en ampliar cualquiera de los temas tratados. El atlas de odontologa infantil, de la profesora Elena Barbera y colaboradores, se ha ganado desde sta, su 1 edicin, un puesto de honor como excepcional vehculo de educacin sanitaria y autntica herramienta de trabajo para estudio, consulta, manejo y comentario, en la tarea clnica diaria de odontopediatras y pediatras. C. Marina Lpez Profesor de la Universidad Europea de Madrid

PEDIATRA INTEGRAL RESPONDE

Esta nueva Seccin de Preguntas y Respuestas est dedicada a contestar, por expertos, a las preguntas formuladas por los miembros de la SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIN PRIMARIA y a los lectores de PEDIATRA INTEGRAL, sobre dudas prcticas o temas clnicos relacionados con la pediatra de Atencin Primaria. Los interesados en esta Seccin deben dirigir sus preguntas al Secretario de Redaccin: PEDIATRA INTEGRAL Dr. Jess Pozo ERGON C/ Arboleda, 1 28220 Majadahonda (Madrid).

CRTICA DE LIBROS

ATLAS DE ODONTOLOGA INFANTIL PARA PEDIATRAS Y ODONTLOGOS E. Barbera Leache 1 edicin. Ripano Editorial Mdica Madrid, 2005 Es motivo de enorme satisfaccin el poder dar noticia de la aparicin de un libro que viene a llenar un espacio, hasta ahora vaco, en la formacin continuada, tanto del pediatra como del odontlogo. La profesora Elena Barbera, su autora, une a su condicin de ser una de las primeras mujeres catedrtico de universidad de Espaa, el estar al frente del departamento de Profilaxis, Odontopediatra y Ortodoncia, en la Facultad de Odontologa de la Universidad Complutense de Madrid, y dirigir un singular programa de atencin odontolgica a pacientes en edad infantil. Fruto de su inteligente e incansable actividad asistencial, docente e investigadora, tratando a nios y adolescentes, es este Atlas de odontologa infantil para pediatras y odontlogos, que ahora comentamos.

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HUMANIDADES

El nio en la obra pictrica de Juan de Flandes J. Fleta Zaragozano Pediatra. Licenciado en Filosofa y Letras de la SEPEAP Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza Pintor oficial de la reina Isabel la Catlica, trabaj en Salamanca, uno de los focos humansticos de la poca y centro del primer renacimiento de nuestro pas. De origen y formacin flamenca y gran sensibilidad, que hace que se desarrolle en l un carcter propiamente castellano que lo definir toda su vida. Incorpora a sus trabajos la luz y el paisaje de Castilla y su obra, serena y dulce, contrasta con la pintura espaola de la poca que refleja especial patetismo. La claridad de tonos y la limpieza de los colores influyeron en otros pintores. Biografa y estilo de Juan de Flandes Los documentos de archivo y los testimonios literarios permiten conocer aspectos de la biografa de muchos de los grandes pintores desde finales del gtico; no obstante, Juan de Flandes es una excepcin. De este pintor, apenas conservamos una docena de datos, todos ellos relacionados con su carrera profesional y poco expresivos de su vida privada y de su personalidad. A falta de otras fuentes, los rasgos que definen su carcter deben ser buscados en sus propias obras, que nos hablan de un hombre probablemente tranquilo, amable y dotado, sin duda, de una fina sensibilidad. La primera noticia que tenemos sobre l data de 1496, ao en que aparece como pintor al servicio de Isabel la Catlica. A partir de este dato, del estilo de su pintura y de su apelativo se ha intentado reconstruir su origen y su formacin. Parece lgico suponer que al entrar al servicio de la reina de Castilla, ya deba de contar con una importante experiencia en el cultivo de su arte. Por lo tanto, habra que retrotraer, hasta al menos 1465, la fecha de su nacimiento, que tuvo lugar, como indica su apelativo, en Flandes, probablemente, en torno a Brujas o Gante, a juzgar por el estilo que manifiestan sus obras. Su verdadero nombre pudo ser Juan Astrat, como reza una inscripcin colocada en el dorso de una de la tablas del Polptico de Isabel la Catlica y que seguramente supone una hispanizacin del apellido flamenco Straat. Este retablo permite asegurar que su formacin la realiz en el campo de la miniatura, por el acabado municioso de las tablas que lo componen y el gusto por los colores claros aplicados en ellas. La obra de Juan de Flandes mantiene mucha similitud con la obra del miniaturista Maestro de Mara de Borgoa, de Gante y ambos pueden considerarse discpulos de Hugo van der Goes y Justo de Gante.

Cuando llega a Espaa, su tcnica y estilo pictricos estaban ya plenamente desarrollados. Castilla le proporcionar el ambiente adecuado y unos tipos tnicos cuyos rasgos asumieron buena parte de los personajes de sus tablas. De hecho, su obra, difana, serena, introspectiva, dulce, equilibrada y muy bien construida, queda al margen de la pintura espaola de la poca, amiga de desarrollar el patetismo y la expresividad presentes tambin en otros pintores flamencos. Su obra ms importante Las primeras obras realizadas en la corte son varios retratos y una Epifana de la iglesia de Cervera de Pisuerga. Tambin, se le atribuye el Ecce Homo de la cartuja y los ngeles msicos que decoran el coro del monasterio de Guadalupe, realizados entre 1495 y 1498. Otra obra importante como pintor de la corte fue el Polptico de Isabel la Catlica, composicin de cuarenta y siete tablas de pequeo tamao, pintado hacia 1500. Muerta la reina Isabel en 1504, se rescinde su contrato y el pintor se ve obligado a realizar mltiples encargos. La Universidad de Salamanca le encarga la realizacin de las pinturas del retablo de su capilla y el del hospital. Posteriormente, hacia 1505-1506, pinta el retablo de San Miguel de la catedral de Salamanca. En 1509, el obispo Juan Rodrguez de Fonseca le encarga once tablas para el retablo mayor de la catedral de Palencia, obra que llev a cabo desde 1510 hasta 1518. En esta obra, compuesta por doce tablas sobre la vida de Cristo, los personajes llenan gran parte de la superficie pictrica, el escenario se hace ms sinttico y todo ello redunda en una intensificacin de la emocin religiosa, lo que responde mejor al tipo de devocin castellana, muy amiga de los aspectos dramticos de la escena. Tras la realizacin de un retablo para la iglesia de San Lzaro de Palencia, muere el pintor en 1519 dejando viuda y un hijo. La infancia en la pintura de Juan de Flandes No es excepcional encontrar representaciones de nios en la obra del pintor que nos ocupa. La mayor parte de las mismas corresponden al Nio Dios, de recin nacido, en brazos de su madre, o de lactante, incluso dndole de mamar; en otras se representa como nio espectador en pasajes y motivos religiosos. En 1500, realiza un Retrato de muchacha que corresponde a un retrato de un miembro de la familia real. Se trata de un estupendo cuadrito cuyo modelo se ha querido identificar con la futura reina Juana o con su hermana Catalina, ms tarde mujer de Enrique VIII. Aparece de frente y de busto, vestida con relativa sencillez y portando entre los dedos pulgar e ndice de su mano derecha un capullo de rosas, smbolo, sin duda, de su doncellez. Su rostro, de inquietante belleza, muestra lneas muy puras y se encuentra suavemente modelado por una luz que penetra del exterior del cuadro. Se trata de un leo sobre tabla de 31 por 22 cm y pertenece a la Fundacin Thyssen-Bornemisza, de Lugano (Suiza) (Fig. 1). En la obra Multiplicacin de los panes y los peces, se centra la composicin en la figura de Cristo, que adquiere unos rasgos comunes a las dems tablas del polptico que lo con-

384

Figura 1. Retrato de muchacha

Figura 2. Multiplicacin de los panes y los peces

tiene y se sita sobre un plpito de madera, sorprendente por su ubicacin. Detrs, un paisaje rocoso acoge a la multitud, representada por un sinfn de cabezas apenas esbozadas y cobijada por esos cielos difanos a los que tan aficionado se mostr el pintor. La representacin de la multitud mediante un primer plano de figuras muy bien definidas, que deja paso a un conjunto de cabezas indeterminadas, fue un convencionalismo muy utilizado por los pintores. Destacan poderosamente los personajes del primer plano, seguramente tomados del natural. De hecho, se piensa que la mujer de cabellos claros de cuyo cuello cuelga un medalln, es un retrato de la reina Isabel, y que Fernando y Maximiliano son los personajes en pie tras ella, mientras que en el hombre que cubre su cabeza con un bonete se ha querido ver un autorretrato. Esto enlazara con la costumbre, muy difundida en aquella poca, de incluir a los donantes en las pinturas religiosas que haban encargado. En el cuadro se observan dos nios, uno de ellos lactante, en brazos de su madre, vestida con un traje claro y turbante; el nio vestido a la usanza de la poca, con ropajes que le envuelven todo el cuerpo excepto la cabeza. El otro nio, de mayor edad, de pelo ralo y rubio, ataviado con un sencillo vestido de color amarillo, sostiene en su mano izquierda una bandeja con dos peces y en la mano derecha una cesta con varios panes, objetos del milagro de Cristo. Esta obra es un leo sobre tabla de 21 por 15 cm, se encuentra en el Palacio Real de Madrid y fue realizada entre 1500 y 1504 (Fig. 2). Otro cuadro en el que se representa a otro nio es Ecce Homo, pintado de 1510 a 1518. Esta obra incluye uno de los espacios ms opresivos de entre los creados por el pintor, pues slo se abre en el ngulo superior derecho. Las lneas de la composicin convergen en la figura de Cristo, que se nos apa-

rece en un inmediato primer plano y constituye el objeto de las burlas de los dems interpretes de la escena. Los rasgos de stos han sido distorsionados muy en la lnea de otros pintores flamencos contemporneos. Con esto se quiere establecer un contraste entre la actitud resignada de Jess y las expresiones violentas y agitadas de sus acusadores. El nio que aparece en primer plano representa una edad de unos seis aos, mira con inters al personaje de la derecha y sostiene un bastn, posiblemente de ese ricohombre. Viste a la usanza, en rojo de varios tonos, grises y plateados. De rostro desagradable y pelo ensortijado. Es muy posible que el pintor haya querido exagerar voluntariamente la fealdad del nio y de los personajes representados, dado el tema expuesto en el cuadro. Destaca el inters del pintor por reproducir fielmente tejidos y armaduras. En su deseo de evitar la monotona, ha hecho que no haya dos personajes que vistan de la misma manera, lo que lejos de ser exclusivo de esta obra aparece en muchas otras pinturas, tanto del Polptico de Isabel la Catlica como los retablos de Palencia. Es un leo sobre tabla de 126 por 78 cm. y pertenece al retablo mayor de la catedral de Palencia (Fig. 3). De esta misma poca data la obra Virgen con el Nio. El rostro de la virgen recuerda intensamente por su modelado al de las protagonistas femeninas del Noli me tangere y de la Natividad del retablo de la catedral de Palencia, y en su expresin se hermana con el San Miguel del Museo Metropolitano de Nueva York. La intensidad y la luminosidad del color, que se hace exquisito en los tonos rojos del manto y azulados del cielo, as como las construcciones ruinosas del fondo y pequeos detalles, como las piedras preciosas esparcidas por el suelo, indican tambin que estamos ante una obra autgrafa del pintor de la Reina Catlica.

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Figura 3. Ecce Homo

Figura 4. Virgen con el Nio

En la anatoma de ambos personajes se advierten serios defectos. La Virgen ofrece un pecho que emerge del hombro izquierdo, con una implantacin muy alta. No obstante la anatoma del mismo es acertada, as como la representacin de la eyeccin de la leche del pezn. La cara de la Virgen, en escorzo, y sus manos estn bien representadas. La figura del Nio es demasiado alargada, a expensas del tronco. Las extremidades inferiores parecen reales; sin embargo, las manos, el trax y el cuello estn ligeramente deformados. Est realizado en leo sobre tabla, es de 28 por 21 cm. y pertenece a una coleccin particular de Madrid (Fig. 4). Bibliografa 1. Bermejo E. Juan de Flandes, el potico naturalismo. En: Juan de Flandes. Los Genios de la Pintura Espaola. Barcelona: Sarpe; 1990. p. 6-14. 2. Portus J. Juan de Flandes. Su vida y su poca. En: Juan de Flandes. Los Genios de la Pintura Espaola. Barcelona: Sarpe; 1990. p. 73-82. 3. Bermejo E. Novedades sobre Juan de Flandes, el maestro de la leyenda de la Magdalena y Juan de Beer. Archivo Espaol de Arte 1988; 61: 231-41. 4. Brans J. Juan de Flandes, pintor de la Reina y de Castilla. Clavileo 1953; 4: 28-32. 5. Mateo I. La pintura renacentista fuera de Italia. En: Historia Universal de la Pintura. Tomo 3. Madrid: Espasa; 1996. p. 146-8. 6. Gudiol J. Las escuelas hispnicas en la segunda mitad del siglo XV. En: Ars Hispaniae. Historia Universal del Arte Hispnico. Vol 9. Madrid: Plus Ultra; 1955. p. 359-60. 7. Mateo I. La pintura espaola del Renacimiento. En: Historia Universal del Arte. Madrid: Espasa; 2002. p. 146-203. 8. Bermejo E. Juan de Flandes. Instituto Diego Velzquez. Madrid: CSIC; 1962.

9. Camn J. El Renacimiento pictrico en Castilla. En: Summa Artis. Historia General del Arte. Vol XXIV. Madrid: Espasa Calpe; 1979. p. 113-46.

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2. Obstruccin crnica de la va area superior J.M. Adem Alcover, E. Esteller Mor, E. Mati Soler, A. Enrique Gonzlez 3. Hipoacusia: identificacin e intervencin precoces J. Solanellas Soler 4. Sinusitis J. de la Flor i Br Comentarios a las respuestas vol. VIII n 3 M.T. Arguisjuela Hermida

TEMAS DE LOS PRXIMOS NMEROS Volumen IX Nmero 6 Oftalmologa 1. Patologa congnita de la va lacrimal A. Trueba Lawand 2. El ojo rojo en pediatra G. Pea Ruiz 3. Deteccin precoz de los trastornos de refraccin y ambliopa C. Flores Vicedo 4. Estrabismo M. Merchante Alcntara 5. Traumatismos oculares J.M. Casanovas i Gord

TEMAS PUBLICADOS Volumen IX Nmero 3 Patologa ORL 1. Malformaciones congnitas ms frecuentes de la va area superior J.R. Gras Albert, J.R. Paredes Osado 2. Resfriado comn J. de la Flor i Br 3. Faringitis aguda y recurrente J. de la Flor i Br 4. Otitis media: etiologa, clnica y diagnstico J. de la Flor i Br 5. Otitis media: complicaciones y tratamiento. Otitis externa J. de la Flor i Br Comentarios a las respuestas vol. VIII n 2 A. Andrs Martn

Volumen IX Nmero 4 Patologa ORL 1. Otitis media aguda de repeticin; otitis media crnica J. de la Flor i Br

Volumen IX Nmero 7 Alergia 1. Metodologas diagnsticas en alergologa infantil M. Fernndez Bentez 2. La alergia a alimentos. Alergia a proteinas de leche de vaca J. Bon 3. Prevencin y manejo del asma por sensibilizacin a inhalantes C. Pedemonte Marco 4. Rinoconjuntivitis alrgica F. Muoz Lpez

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Preguntas
A continuacin se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indicaciones adjuntas.

Infeccin urinaria aguda y recurrente 1. Cul de los siguientes criterios de localizacin de ITU no es sugestivo de pielonefritis? a. Fiebre sin foco > 38,50 C. b. Procalcitonina > 1 ng/ml. c. PCR > 20 mg/dl. d. V de S > 35. e. Alta osmolaridad urinaria. 2. De los siguientes criterios uno no es causa de ingreso hospitalario: a. Familia de riesgo. b. Disuria sin otros sntomas acompaantes. c. Aspecto sptico. d. Trastornos electrolticos. e. Vmitos que imposibilitan la terapia oral. 3. De los siguientes mtodos de recogida de orina para cultivo, cul tiene menor fiabilidad? a. Recogida por miccin limpia en parte intermedia de chorro de la orina. b. Sondaje vesical. c. Bolsa adhesiva. d. Puncin suprapbica y bolsa adhesiva. e. Puncin suprapbica. 4. Uno de los siguientes frmacos esta contraindicado en el tratamiento de ITU en pediatra: a. Cefotaxima. b. Ceftriaxona. c. Ampicilina. d. Tobramicina. e. Ciprofoxacilo. 5. Respecto a la gammagrafa renal (DMSA), una de las repuestas siguientes no es cierta: a. Utiliza poca radiacin. b. Detecta dao renal. c. Muestra el sistema colector. d. Detecta dao tubular. e. Visualiza cicatrices. Preguntas caso clnico 6. Con el resultado de las pruebas realizadas, uno de los procesos puede descartarse con bastante seguridad: a. Brucelosis. b. Artritis reumatoide. c. Pielonefritis. d. Tuberculosis. e. Todas las anteriores. 7. En los dos cultivos recogidos hay mas de 105 col/ml de E. Coli, cul de las siguientes pruebas solicitara para completar el estudio? a. Ecografa. b. Cistografa. c. DMSA.

d. Urografa. e. Las tres primeras. 8. En la cistografa presenta un reflujo vesicoureteral de 3er grado en rin derecho y de 2 en izdo. Ecografa renal y DMSA normales. Cul no sera la actitud correcta para tratar este caso? a. Tratamiento quirrgico. b. Cultivos peridicos y tratamiento antibitico profilctico. c. Cistografa a los 6 meses. d. DMSA al ao. e. Los cuatro ltimos son correctos. Diagnstico por imagen en la infeccin urinaria 9. La importancia de los mtodos de imagen en las ITU radica en: a. Reconocimiento de malformaciones renales. b. Deteccin de reflujo vsico-ureteral. c. Reconocimiento de afectacin parenquimatosa renal secundaria a infeccin. d. Decisin de terapia antimicrobiana. e. Todas son ciertas. 10. Cul de las siguientes respuestas es falsa en relacin con la ecografa? a. Permite valorar el tamao y la anatoma renal. b. Es til para valorar hidronefrosis y duplicidad ureteral. c. Habitualmente, es la primera prueba a realizar. d. Permite una valoracin funcional del rin. e. En la hidronefrosis crnica suele observarse disminucin del tamao renal. 11. Qu es cierto sobre la gammagrafa renal? a. Proporciona slo una imagen morfolgica de la corteza renal. b. La infeccin interfiere con la recaptacin del trazador por las clulas tubulares renales. c. Son raras las cicatrices renales cuando existe reflujo vsico-ureteral. d. Su resultado no afecta al protocolo de terapia antimicrobiana. e. El riesgo de secuela tras pielonefritis es prcticamente nulo en nios mayores de 5 aos. 12. Qu es falso sobre el urograma I.V? a. Muestra la anatoma normal. b. Ofrece una evaluacin semicuantitativa de la funcin renal. c. No irradia. d. No debe usarse como prueba ordinaria diagnstica de ITU. e. Existe riesgo de reaccin alrgica.

13. Qu es falso sobre la cistouretrografa miccional? a. La convencional permite valorar anomalas anatmicas y grado de reflujo. b. La directa por radionclidos detecta reflujo con menor irradiacin que la convencional. c. Tanto la convencional como la directa con radionclidos presentan riesgo de infeccin. d. La indirecta por radionclidos no presenta riesgo de infeccin. e. Ninguna es falsa. Preguntas caso clnico 14. Cul sera la siguiente prueba diagnstica a realizar? a. Urograma I.V. b. TAC abdominal sin contraste. c. Ecografas seriadas de control. d. DMSA. e. Cistouretrografa convencional. 15. Cul sera el diagnstico diferencial a realizar si el resultado de la prueba demuestra reflujo vesicoureteral? a. Estenosis pieloureteral congnita. b. Megaurter congnito. c. Displasia renal multiqustica. d. Reflujo grado V. e. b y d son correctas. 16. El diagnstico diferencial a realizar si en la prueba realizada no se demuestra reflujo vesicoureteral sera: a. Estenosis pieloureteral congnita. b. Hidronefrosis secundaria a reflujo grado I. c. Displasia renal multiqustica. d. Ectopia renal. e. a y c son correctas. Hematuria: orientacin diagnsticoteraputica 17. El diagnstico de hematuria puede establecerse con: a. Resultado de 3 hem/c en un sedimento de orina. b. Dos tiras reativas con (+) sangre realizadas en dos semanas consecutivas. c. Hallazgo de > de 5 hem/c en varios sedimentos de orina realizados en 3 semanas. d. Tira reactiva (+) sangre en un control aleatorio. e. Hallazgo de > 5 hem/c en un sedimento de orina. 18. Pueden ser causa de orina de color rojo: a. Paracetamol. b. Dieta rica en fresas.

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c. Hidantonas. d. Uratos. e. c y d. 19. En el estudio de la hematuria son importantes los antecedentes de: a. Hipoacusia. b. Retraso mental. c. Asma. d. Psoriasis. e. Luxacin congnita de cadera. 20. La causa ms frecuente de microhematuria asintomtica es: a. Infeccin urinaria. b. Glomerulonefritis postinfecciosa. c. Hiperoxaluria. d. Hipercalciuria idioptica. e. Nefropata Ig A. 21. Es caracterstico de la enfermedad de Berger: a. Mayor frecuencia en nias. b. No hay nunca antecentes familiares positivos. c. Puede cursar con episodio de hematuria macroscpica recurrente. d. El C3 suele ser bajo. e. Es una enfermedad benigna que no precisa seguimiento. Preguntas caso clnico 22. Cules son los datos analticos que ayudan ms, en este caso, a establecer el diagnstico de glomerulonefritis aguda postestreptoccica? a. Proteinuria de rango nefrtico + frotis farngeo negativo. b. Proteinuria de rango nefrtico + ASLO elevadas. c. Ig elevadas + C3 bajo + ASLO elevadas. d. C3 inicialmente bajo que se normaliza + ASLO elevadas + proteinuria de rango nefrtico. e. Frotis farngeo negativo + ASLO elevadas. 23. Respecto a la GN postestreptoccica aguda, qu afirmacin es incorrecta: a. Debe tratarse simpre con penicilina. b. Clnicamente suele presentarse en forma de edemas, HTA y proteinuria. c. Evoluciona en un 20% a insuficiencia renal crnica. d. Si hay antecedentes de infeccin cutnea, puede existir un aumento de la DNA asa tipo B. e. En la mayor parte de casos, slo es necesario medidas de sostn y antihipertensivos. 24. Entre los antecedentes de la glomerulonefritis postestreptoccica destaca: a. Antecedentes de hematuria en familiares de primer grado. b. Existe una infeccin amigdalar 2 meses antes del inicio de la hematuria. c. La glomerulonefritis puede aparecer despus de una infeccin cutnea. d. Puede haber una infeccin gastrointestinal previa a la nefritis.

e. El ejercicio intenso puede desencadenar la hematuria. Glomerulonefritis aguda 25. Cul de estos elementos no es especfico del sndrome nefrtico agudo? a. Elevacin de creatinina plasmtica. b. Hipertensin. c. Anasarca. d. Hematuria. e. Proteinuria. 26. Una de las siguientes alteraciones no es indicacin de biopsia en sndrome nefrtico agudo (SNA): a. Insuficiencia renal aguda de duracin > 15 das. b. Hipocomplementemia mantenida 8 semanas. c. Microhematuria a los 6 meses de evolucin. d. Hematuria macroscpica recidivante. e. Proteinuria nefrtica a los 2 meses de evolucin. 27. Una de las siguientes afirmaciones sobre SNA es falsa: a. Valores normales de C3 descartan el diagnstico de GNA postinfecciosa. b. En GNA postestreptoccica puede encontrase ASLO normal. c. La recurrencia de hematuria macroscpica es excepcional en la GNA postinfecciosa. d. La forma de presentacin ms frecuente de la nefropata IgA es la hematuria recurrente. e. Todas las anteriores son verdaderas. 28. La etiopatogenia de la GNA post-infecciosa es: a. Invasin del glomrulo por el germen causante. b. Mecanismos inmunolgicos humorales. c. Mecanismos inmunolgicos celulares. d. Combinacin de mecanismos inmunolgicos humorales y celulares. e. Anticuerpos anti membrana basal glomerular. 29. Seale la afirmacin falsa sobre la nefropata IgA: a. Es la glomerulopata ms frecuente en nios. b. Su evolucin a largo plazo es casi siempre buena. c. Para el diagnstico es necesario demostrar IgA en mesangio. d. La forma clnica ms frecuente es la de hematuria recurrente. e. No existen evidencias sobre le efectividad de agentes inmunosupresores en su tratamiento. Preguntas caso clnico 30. Cul su diagnstico de presuncin? a. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. b. Glomerulonefritis membranoproliferativa. c. Sndrome nefrtico.

d. Nefropata IgA. e. Glomerulonefritis rpidamente progresiva. 31. Qu examen complementario confirmara con seguridad el diagnstico sin realizar biopsia renal? a. IgA plasmtica. b. Anticuerpos antinucleares. c. Otros antgenos estreptoccicos adems de ASLO. d. Factor reumatoide. e. Ningn dato de laboratorio nos da diagnstico de seguridad. 32. En el cuadro inicial, tras la administracin de furosemida, persiste hipertensin severa. Cul sera la actitud correcta? a. Envo urgente al hospital. b. Tratamiento con IECA. c. Tratamiento con ARA-II. d. Tratamiento con -bloqueantes. e. Tratamiento con vasodilatadores. Tubulopatas 33. Las tubulopatas en la edad peditrica se pueden manifestar clnicamente como: a. Cuadro de malestar general, irritabilidad y astenia. b. Retraso ponderoestatural. c Alteraciones hidroelectrolticas. d Litiasis renal/nefrocalcinosis. e Todas las anteriores. 34. Con respecto al denominado sndrome de Gitelman, cul de las siguientes es correcta?: a. Se considera una variante del sndrome de Bartter de aparicin ms tarda. b. Se trata de una tubulopata con hipokaliemia e hipomagnesemia. c. Es una tubulopata familiar con retraso de la curva estatural que se manifiesta despus de los 5 6 aos de edad. d. Es una tubulopata con alcalosis hipopotasmica que puede manifestarse con crisis de tetania. e. Todas son correctas. 35. La forma de acidosis tubular renal distal primitiva o tipo I, se define como: a. Un sndrome clnico de acidosis metablica conanion-gap normal en plasma. b. Un defecto aislado primario de los mecanismos de acidificacin tubular. c. Una incapacidad de disminuir el pH urinario por debajo de 5,5, a pesar de la situacin de acidosis metablica sistmica. d. Todas son correctas. e. Ninguna es correcta. 36. Alguno de los sntomas o signos clnicos siguientes no orienta hacia una anomala de la funcin tubular: a. Signos clnicos de raquitismo. b. Poliuria y polidipsia. c. Macrohematuria.

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d. Acidosis metablica. e. Retraso de crecimiento. 37. Ante un cuadro clnico de poliuria en el que la osmolaridad urinaria sea mayor que la osmolaridad plasmtica pensaremos en: a. Un defecto de concentracin renal. b. Una situacin de diuresis de solutos. c. Una situacin fisiolgica. d. Un exceso de ingesta hdrica. e. Un defecto de ingesta hdrica. Preguntas caso clnico 38. Cul de las siguientes posibilidades le sugiere el cuadro clnico presentado? a. Una tubulopata proximal compleja (sndrome de Fanconi). b. Posibilidad de alteraciones en la cmara anterior del ojo que obligan a des-

cartar en este contexto clnico una cistinosis. c. El raquitismo florido que presenta la paciente se puede deber a las alteraciones bioqumicas no tratadas. d. La paciente presenta un trastorno de la acidificacin urinaria que puede ser permanente. e. Todas los anteriores son correctas. 39. Considerando la situacin de acidosis metablica hiperclormica con un pH urinario inapropiadamente alto, con los datos de que disponemos deberemos valorar la posibilidad de: a. Acidosis secundaria a una prdida digestiva de bicarbonato. b. Acidosis tubular renal proximal. c. Acidosis tubular renal distal.

d. Aciduria orgnica. e. Hipoaldosteronismo. 40. Cul de los siguientes hallazgos se justifica por la posibilidad de una cistinosis, tal y como sugiere el examen ocular con lmpara de hendidura?: a. El posible compromiso glomerular manifestado como hematuria y la posterior progresin hacia una insuficiencia renal crnica. b. La afectacin tubular manifestada como fosfaturia, ATR distal e hiperaminoaciduria. c. El cuadro clnico de sndrome de Fanconi. d. El raquitismo hipofosfatmico con talla baja proporcionada. e. Todos los hallazgos son correctos.

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