CONCLUSIONES FORO LOS MEDICAMENTOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA Por Sonia Consuelo Bentez Camargo.

Muy juiciosos han participado con opiniones muy interesantes e instructivas para la discusin, enriqueciendo el tema con sus diferentes puntos de vista desde sus pticas tanto tcnicas como administrativas. Bueno seguimos desglosando la farmacocintica y la farmacodinamia en condiciones especiales ahora con el importante tema de embarazo y lactancia que debe tenerse en cuenta pues adems de la madre tenemos otra vida que pudiese afectar, otra vida que es indefensa y frgil por lo que comparto su opinin aunque ninguna de estas dos etapas son se logra consolidar como enfermedad, si en necesario tener unas precauciones especiales para el manejo de patologas que se puedan presentar a la mam durante estos periodos pues presentan las mismas enfermedades que se presentan en cualquier etapa de la vida inclusive por ej. Cncer en la cual se mirar el riesgo beneficio para realizar como lo tiene previsto la legislacin Colombiana un aborto, pero bueno este tema polmico no es razn del diplomado por lo que iniciemos. EMBARAZO: El embarazo es una etapa en la cual se producen una serie de cambios fisiolgicos y farmacocinticos que pueden alterar tanto la eficacia como la seguridad de los frmacos por lo que debe tenerse en cuenta todos estos factores para no causar efectos irreversibles en el feto como alteraciones en el desarrollo anatmico conocida como teratognesis y otros daos funcionales. Es muy alta la exposicin de medicamentos en las embarazadas, pues se estima que aproximadamente de 100 mujeres embarazadas 80 se exponen a medicamentos tanto por prescripcin mdica como por automedicacin por lo que debemos estar informados para fomentar programas de uso racional de medicamentos y as evitar las complicaciones. En la actualidad hay estudios para la gran mayora de medicamentos pero existen otros en los cuales se desconoce su toxicidad por presentacin reciente o por cuestiones ticas de los estudios. Ante las cuestiones ticas para realizar estudios en humanos existe la posibilidad de la realizacin de estudios en animales que al ser extrapolados en humanos pueden generar cierta confiabilidad pero no exacta, por lo que se han empleado cultivos de clulas para evaluar la toxicidad y teratogenicidad de los frmacos actualmente.

Hay factores que debemos tener en cuenta para evaluar la toxicidad fetal de los medicamentos como: La edad gestacional en la que ocurre la exposicin al frmaco: ya que si es en la etapa embrionaria o primer trimestre pueden ocurrir mayores efectos que en el tercer trimestre o perodo de crecimiento. Debemos tener especial cuidado los mdicos en definir y diagnosticar correctamente la enfermedad materna, pues se valora el riesgo beneficio con respecto a la patologa de baseentonces resultara como el adagio popular: peor el remedio que la enfermedad. Debe evaluarse con respecto a la farmacocintica del embarazo la mejor va, la dosis y la frecuencia de administracin del medicamento. Debe tratar de evaluarse la farmacogentica entendida como la suceptibilidad o resistencia del feto a los efectos del medicamento de acuerdo a las caractersticas individuales de cada paciente. Ideal pero poco prctica en ambientes lejanos y rurales o como el SGSSS Colombiano con EPS que no autorizan los exmenes bsicos menos este laboratorio tan especializado.

Bueno pero como primero debo indicar que es mejor evitar el empleo de medicamentos durante el embarazo, y que cuando se necesite debe evaluarse el riesgo del medicamento de acuerdo a la clasificacin que explicar ms adelante vs el riesgo de la enfermedad no tratada. Bueno vamos a hablar de periodos crticos: de acuerdo a la edad gestacional o semanas de embarazo existen diferentes riesgos, entonces tenemos que si la exposicin se realiza antes de que la mam sepa que esta embarazada (antes de las 3 semanas) no existe diferenciacin celular y no hay circulacin placento-uterina por lo que por lo general el embrin sale indemne, en pocos casos produce alteraciones que causan teratogenicidad o muerte embrionaria. Despus de la semana 3 hasta a semana 12 ocurre la diferenciacin de los distintos rganos ocurriendo efectos que varan desde anormalidades estructurales hasta daos fetales como microcefalia, sordera o retardo mental. Bueno pero ustedes se preguntan de casos de mams que puedan haber tomado medicamentos potencialmente dainos sin presentar efectos el feto si puede pasar., por que tambin hay suceptibilidad o proteccin gentica de acuerdo al genotipo fetal. Ahora la farmacocintica en el embarazo: La absorcin del frmaco se ve incrementada por sus tres vas principales: oral, intramuscular y pulmonar. En el caso de la va oral, la disminucin de la motilidad y el vaciamiento gstrico tardo, favorecen la absorcin especialmente de aquellas preparaciones de liberacin lenta. La elevacin del pH gstrico afecta de forma distinta segn el frmaco sea cido o bsico, incrementando o decayendo su

absorcin intestinal respectivamente debido a su mayor o menor grado de ionizacin. Para la va intramuscular, la vasodilatacin generalizada y el aumento del gasto cardiaco favorecen la absorcin del frmaco, que unido al aumento de la ventilacin tambin favorecen la absorcin a nivel pulmonar. En cuanto a la distribucin, hay que tener en cuenta varios factores. Por un lado, el aumento del volumen plasmtico reduce la concentracin del frmaco, que adems se ver influenciado por la hipoproteinemia reinante y la competencia con los cidos grasos libres, aumentando la fraccin de frmaco libre. En el caso de frmacos liposolubles, hay que tener en cuenta tambin que durante el embarazo, especialmente los dos primeros trimestres, existe un aumento en los almacenes grasos que incrementar su volumen de distribucin. El metabolismo del frmaco est sujeto a los cambios hormonales de la gestante, de tal manera que bajo la influencia de la progesterona, el metabolismo heptico tiende a aumentar, reduciendo con ello la eficacia del frmaco al ser eliminado rpidamente. Por otro lado, la predominancia del cortisol, puede dificultar el metabolismo y eliminacin del frmaco. La va principal de excrecin, la va renal, tambin est sujeta a los cambios vasculares, de manera que al aumentar el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular, se reduce la vida media del frmaco en sangre acortando su eficacia. La Federacin de Drogas y Alimentos FDA, propuso una gua de clasificacin de los medicamentos segn sus riesgos para el crecimiento y desarrollo fetal, clasificndose en grupos segn letras del abecedario siendo A innocuos y X los teratognicos, o sea que no se pueden destinar en el embarazo pues producen malformaciones.

Bueno siguiendo sera poco practico para ustedes aprender en que grupo debe ir cada medicamento pero hay pginas web como http://www.perinatology.com/exposures/ o la que inclu en la bibliografa http://www.e-lactancia.org/ que ofrece diversas opciones de consulta sobre el riesgo de los medicamentos en el embarazo y la lactancia, con un pequeo resumen de los hallazgos ms importantes observados en mujeres embarazadas para cada principio activo y la bibliografa de apoyo. A continuacin encontrarn un listado prctico de medicamentos utilizados frecuentemente durante el embarazo con sus tratamientos de eleccin, siendo claros que la mayora de las veces se prefiere las medidas no farmacolgicas a las farmacolgicas. En enfermedades digestivas en embarazo:

Ahora en las principales enfermedades infecciosas:

En sistema cardiovascular, tenemos para el tratamiento de la hipertensin que el tratamiento de eleccin es ALFAMETILDOPA, pues los otros tratamientos pueden ser nocivos en el feto, ocasionalmente se utiliza nifedipino tambin a bajas dosis.

En el sistema endocrinolgico se utiliza:

En otras enfermedades neurolgicas y para el control del dolor utilizamos:

Ahora por ltimo un listado de los medicamentos clasificados como X, que estn contraindicados en el embarazo, y aunque no est el Metotrexate en esta lista pues esta en el grupo de los antineoplsicos, se utiliza tambin en Artritis Reumatoidea y en Lupus:

A continuacin las recomendaciones finales de los medicamentos en embarazo, para que las apliquen en toda su extensin, es importante destacar que toda mujer en edad frtil que nos sugiera un medicamento de venta libre y que no est planificando con un mtodo seguro, se debe considerar como potencialmente en embarazo por lo que se exhortara que visite al mdico para su formulacin adecuada.

Lactancia: Es una condicin en la que la mujer tiene un vnculo tanto afectivo como fsico al proveer de leche materna a su beb que le llevar a que pase a travs de ella tanto vitaminas, como minerales e Inmunoglobulinas necesarias para su crecimiento y defensas; pero cuando la madre presenta enfermedad pasa igual que en el embarazo pues adems de pasarle estos beneficios hay medicamentos que pasan por la leche materna al beb y que por su tracto digestivo se llegarn a absorber causando efectos en el recin nacido. Siguiendo con las estadsticas estas son menos alentadoras en la lactancia, pues las mams piensan que ya paso el peligro y si tenemos 100 mams son 90 las que se autoformulan con frmacos muchas sin tener en cuenta si el frmaco se elimina por la leche materna y si este le puede causar daos al beb. A continuacin se encuentran algunas recomendaciones que deben ser tenidas en cuenta a la hora de seleccionar un frmaco en la mam lactante: se debe elegir el medicamento ms seguro entre las diferentes alternativas, se debe elegir aquel en el que se disponga literatura mdica cientfica garantizada de menos efectos adversos en el lactante y ojal que no se excrete por leche materna. Se debe vigilar que los medicamentos sean tomados por la madre lactante en el menor tiempo para

completar el tratamiento, y por ltimo se debe evitar los medicamentos de vida media larga lo mismo que de presentaciones retard y medicamentos de liberacin prologada En cuanto a la lactancia la clasificacin es diferente con respecto a la del embarazo por lo que el beb se considera ya desarrollado entonces la clasificacin es la siguiente:

Categora A: Puede administrarse al no tener riesgos en la lactancia. Categora B: Se refiere a medicamentos relativamente contraindicados por el riesgo terico de toxicidad o efectos adversos leves, utilizacin en determinadas condiciones clnicas, dosis o vas de administracin. Categora B*: precaucin por no disponerse de datos sobre su excrecin en leche materna. Se recomienda la administracin de un medicamento alternativo ms seguro. Riesgo potencial de toxicidad dadas sus caractersticas fisicoqumicas o farmacocinticas. Categora C: contraindicados por haberse descrito efectos graves o por tener una probabilidad alta de que ocurran.

Entonces es posible tomar durante la lactancia:

ANALGSICOS: Paracetamol (acetaminofn), AINES. ANTIHISTAMNICOS: Loratadina, bromfeniramina. ANTIBITICOS: Amoxicilina, Ampicilina, Penicilina G, Penicilina V, clindamicina, eritromicina, ceftriaxona, cefalexina, cefazolina, cefotaxima, cefoxitina, cefprozilo, ceftadizima ANTIMICOTICOS: Clotrimazol, nistatina ANTIMALARIA: Cloroquina, pirimetamina, hidroxicloroquina CIRCULATORIOS-CARDIOVASCULAR: Enalapril, captopril, lisinopril,hidroclorotiazida, diltiazem, digoxina, hidralacina, acetazolamida, labetabol, lidocana, metildopa, metoprolol, nifedipino, propanolol, timolol DIGESTIVOS: sucralfato, magaldrato, sulfato de magnesio SISTEMA NERVIOSO: Cafena, fenitona, carbamazepina, cido valproico, VITAMINAS: cido flico, niacinamida, cido pantotnico, grupo vit.B, vit. A, vit.D, vit.E, vit.C, vit.K COAGULACIN SANGUNEA: Heparina, warfarina, dalteparina. VACUNAS: Gripe, rubola, hepatitis A, hepatitis B. HORMONAS Y CORTICOIDES: Prednisona, prednisolona, levotiroxina, insulina.

Ahora entre los medicamentos contraindicados en la lactancia tenemos: