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Seguridad del paciente:

conceptos y anlisis de eventos adversos

n Sergio Luengas Amaya
MD. Asesor senior, Centro de Gestin Hospitalaria

como en el caso de la muerte de una persona o de una incapacidad permanente mayor (dao cerebral, prdida de un rgano o de una funcin corporal). Por supuesto, este tipo de dao es el ms temido y, generalmente, el ms fcil de identificar. Sin embargo, existe otro tipo de dao que es preciso contemplar cuando se analiza una situacin clnica para enmarcarla como evento adverso. De menor gravedad que el anterior es el dao no permanente. La temporalidad de un dao o lesin, o la ausencia de secuelas, no descarta la presencia de un evento adverso. Las infecciones asociadas a la atencin en salud (infecciones intrahospitalarias o asociadas a procedimientos) son un ejemplo de esto. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en su documento sobre prevencin vigilancia y control de las infecciones intrahospitalarias, las define como: Una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin. Una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital o en otro establecimiento de atencin de salud en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento del internado. Comprende las infecciones contradas en el hospital, pero manifiestas despus del alta hospitalaria y tambin las infecciones ocupacionales del personal del establecimiento. Es decir, por definicin es un evento adverso. No obstante, el mayor nmero de infecciones se resuelve satisfactoriamente sin dejar secuelas y, con frecuencia, su efecto en el paciente no supera una incomodidad menor: las flebitis asociadas a catteres se controlan, en su gran mayora, con medios fsicos; la sobredosificacin de medicamentos no llega, por lo general, a generar daos funcionales; la mayor parte de los sangrados quirrgicos se resuelven, a lo sumo, con transfusiones, y en ocasiones el paciente ni se entera. Todos los anteriores son ejemplos de eventos adversos temporales, cuya baja severidad, a menudo, nos lleva a descartarlos como eventos adversos o a no registrarlos como tal. Sin embargo, este tipo de eventos entraan una gran relevancia por su potencialidad de generar daos ms graves y, en consecuencia, su capacidad de alertarnos para

n los ltimos das he recordado cuando en cuarto de bachillerato (en mi poca) estudiaba lgebra. En el lgebra de Baldor, libro que tal vez el lector conozca, se estudiaba en cada tema, la teora general y un ejercicio que la explicaba en la prctica, con el resultado del problema. Yo me senta satisfecho porque haba entendido, hasta que intentaba, por mi cuenta, resolver los ejercicios sobre el mismo tema. Casi tan matemtico como el lgebra misma, me encontraba con tres fenmenos. En primer lugar, me daba cuenta de que en realidad no haba entendido a cabalidad el concepto y por eso trataba infructuosamente de resolver muchos de los ejercicios. En segundo lugar, los que lograba resolver siempre me confirmaban el concepto original, sin importar cunto hubiera peleado con Baldor. Por ltimo, en tercer lugar, el no haber sido sistemtico en el anlisis siempre era la causa de haber fallado en la solucin del problema. Creo que de Baldor se aprende mucho ms que lgebra. Por cierto, para m fue una sorpresa enterarme que Baldor es de origen cubano.

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El dj vu lo he tenido cuando aplico con las instituciones y con los profesionales de salud el concepto evento adverso. Una cosa es conocer el concepto y leer los ejercicios de anlisis y resolucin de eventos adversos hoy tan abundantes en la literatura sobre el tema, y otra, enfrentarse a los casos concretos no resueltos an. Como en lgebra, los ejercicios fciles son los que ya estn resueltos en la literatura, que a veces no ayudan tanto para resolver los difciles casos que presenta la realidad del da a da en la prctica clnica. Tambin, como en lgebra, la mejor forma de enfrentar el reto y mejorar la seguridad del pacien-

te es abordando los anlisis de posibles eventos adversos de manera metdica y sistemtica. Un buen modo de iniciar este abordaje metodolgico es precisando y homologando el concepto central de evento adverso. La literatura es una gran ayuda en este propsito. En la actualidad hay conceptos claramente homologados que sera necio desconocer.

Dao en el paciente
El primer elemento que constituye la esencia del concepto de evento adverso es el dao en el paciente. No hay evento adverso sin dao. Este primer elemento es fcil de determinar cuando el dao es evidente,

reducir la probabilidad de ocurrencia de eventos severos. Existe otro tipo de evento adverso an ms complicado de identificar. Aquel en el que es difcil establecer un lmite claro entre su origen en la atencin en salud o su origen en la enfermedad de base. Un par de ejemplos nos ayudan a entender con mayor facilidad este tipo de casos. Supongamos a un recin nacido con un cuadro de incompatibilidad de grupo sanguneo, que genera una ictericia y durante la hospitalizacin sufre un cuadro de kerncterus. El cuadro clnico es claramente consecuencia de su patologa de base; pero un kerncterus intrahospitalario, por definicin, es un evento adverso. Es responsabilidad de la atencin en salud modificar el curso natural de la enfermedad. De eso se trata la atencin en salud, no? Si no se le hizo un seguimiento adecuado a este neonato o no hubo una intervencin oportuna (por ejemplo, una exanguneo transfusin), qu sentido tiene la atencin en salud? Veamos otro ejemplo. Un paciente con un cncer en un estadio avanzado cuyo pronstico es muy reservado, y finalmente fallece. No es un evento adverso. Simplemente es la consecuencia de una patologa de base para la cual la ciencia mdica an no cuenta con la tecnologa necesaria para revertirla o modificar su curso natural; pero si aadimos que el paciente fue sometido a una quimioterapia con una dosificacin subteraputica de citostticos, esto es claramente un evento adverso. El dao est en que se le quitaron sus pocas probabilidades de supervivencia. Otro tipo de evento adverso que con cierta frecuencia se descarta como tal es el de los daos psicolgicos y los daos morales, particularmente cuando no se asocian a un dao fsico. Por supuesto, los daos psicolgicos o morales en el paciente o en su familia como consecuencia, por ejemplo, de una incapacidad mayor y permanente o a la muerte del paciente son componentes del evento adverso. Sin embargo, no hay que olvidar la presencia de evento adverso sin dao fsico, por ejemplo, con el estrs al que se somete a un paciente en quien se haya iniciado un procedimiento quirrgico sin la suficiente profundidad analgsica, el dao moral sin dao fsico cuando se realiza una transfusin

en una persona cuyas creencias son contrarias a ello o la realizacin de procedimientos sin el consentimiento del paciente. Hasta ahora hemos abordado ejemplos y condiciones que nos llevan al subdiagnstico de eventos adversos, es decir, no considerar con la suficiente amplitud el concepto. Sin embargo, en algunas instituciones, y en ciertos casos, inducido por la normatividad en Colombia, encuentro la tendencia exactamente opuesta, el sobrediagnstico. Es considerar que evento adverso es sinnimo de todo lo malo que pasa en la institucin. De hecho, existen definiciones institucionales de evento adverso como cualquier evento inesperado. En mi concepto, el tema de la seguridad del paciente es el arte de precisar el foco de intervencin, y el sobrediagnstico nos lleva a perderlo. Un par de ejemplos. El primer caso, hablamos de eventos adversos en el contexto de la seguridad del paciente, pero en ocasiones encuentro que se clasifican como eventos adversos los accidentes de trabajo: un cirujano que se contamina en el acto quirrgico con la sangre de un paciente VIH positivo. Ciertamente, es una situacin catastrfica, pero no hace parte de un evento adverso. Se trata de un accidente de trabajo que tiene un manejo en la prevencin, atencin y control especfico y diferente al del manejo de eventos adversos en el mbito de la seguridad del paciente. El segundo caso son los daos econmicos al paciente. No me refiero a las consecuencias financieras que pueda tener para el paciente un evento adverso. Estas son un componente del evento adverso como secuela de este. Me refiero a eventos o situaciones en que se presenta prdida financiera para la persona sin que se encuentre ligada a un evento adverso fsico, psicolgico o moral, como la prdida de pertenencias del paciente por robo. Suficientemente complejos son la prevencin, atencin y mitigacin de eventos adversos asistenciales como para involucrar los problemas de vigilancia institucionales. La seguridad del paciente tiene un contexto especfico en salud por sus connotaciones asistenciales y clnicas. Existen otros muchos riesgos comunes a cualquier otro sector (seguridad

industrial, salud ocupacional, vigilancia de bienes), con estrategias de prevencin, control y mitigacin que evidentemente escapan al mbito de la seguridad del paciente, especialmente porque este mbito tiene tantas herramientas y estrategias especficas para el manejo de los eventos adversos asistenciales como carencias de herramienta y estrategias para otro tipo de riesgos.

No intencionalidad
Un segundo elemento que es parte del concepto de evento adverso es la no intencionalidad. Claramente, implica un dao involuntario. Cualquier anlisis de evento adverso debe partir de la base de que nadie en el equipo de salud ni en la institucin tiene la intencin de hacerle dao al paciente. El propsito de los profesionales, de los equipos y de las instituciones de salud es mantener, recuperar o mejorar las condiciones de salud de los pacientes, y bajo el principio hipocrtico, al menos no hacer dao. Por el contrario, si se sospecha intencionalidad en el dao al paciente, es una sospecha de un acto delictivo, doloso, que hace parte del Cdigo Penal colombiano y que escapa al alcance de los procesos de seguridad del paciente. Las herramientas y las metodologas corresponden al mbito de la justicia penal y, nuevamente, la seguridad del paciente carece de metodologas o herramientas que puedan abordar el anlisis o prevenir la ocurrencia de daos intencionales a los pacientes, entre otras razones porque los conceptos y metodologas de seguridad del paciente se basan en el trabajo mancomunado con los miembros del equipo de salud para analizar y prevenir los eventos adversos. La intencionalidad, obviamente, deja sin piso estos principios. El concepto de involuntariedad descarta, de hecho, algunos eventos que en ocasiones se asocian a eventos adversos en el marco de seguridad del paciente. En concreto, se abordan como eventos adversos las acciones criminales contra pacientes por parte de las personas ajenas a las instituciones de salud. Nada ms lejano al concepto de evento adverso. Ciertamente el robo de nios o la muerte de pacientes rematados por sus agresores, por personas que se infiltran como personal de salud

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o simplemente ingresan por la fuerza a las instituciones, son conductas tipificadas en el Cdigo Penal como secuestro u homicidio que debe abordar la Fiscala General de la Nacin, sea que ocurran en una institucin de salud o en cualquier otra parte. As, carece de todo sentido catalogarlas como eventos adversos de la atencin en salud. El concepto de involuntariedad permite, adems, entender ms fcilmente la definicin de seguridad del paciente propuesta por la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente: ausencia de injuria accidental. Como ya vimos, la primera pregunta que debe responderse es si hubo un dao en el paciente. La causa de la muerte la produjo la patologa de base; no obstante, si estaba indicado un tratamiento con citostticos, haba alguna posibilidad de sobrevida del paciente. Una dosis subteraputica o un tratamiento insuficiente reduce esa posibilidad. El dao en cuestin es entonces la disminucin de la posibilidad de sobrevida del paciente como consecuencia de un error en la atencin en salud. El punto central que quiero resaltar es que, con frecuencia, caemos en la prisa de identificar la causa del dao sin tener claro cul es, lo que nos lleva a conflictos innecesarios. La diferencia estriba en que si nos preguntamos primero la causa de la muerte, descartamos la existencia de un evento adverso y la posibilidad de corregir fallas en la atencin potencialmente nocivas. Si partimos de identificar primero cul es el dao y luego cul fue el papel de la atencin brindada al paciente en ese dao, probablemente, tengamos mucha mayor probabilidad de detectar y corregir las fallas latentes de la atencin que estamos prestando. Tambin tendremos una mayor probabilidad de discutir el tema con el equipo de salud tratante sin convertirlo en un inefectivo memorial de agravios mutuo. Una relacin causal: si la dosis hubiera sido la adecuada o si se hubiera asociado a radioterapia, el pronstico habra mejorado.

Rol de la atencin en salud en el evento adverso

Un tercer elemento constitutivo del concepto de evento adverso es el de dao causado por la atencin en salud y no por la patologa de base. Este concepto resulta sencillo cuando es taxativo el lmite entre el dao o evento adverso y la patologa de base. Supongamos la canalizacin de un catter subclavio como procedimiento de rutina, para la administracin de quimioterapia oncolgica, y que durante el procedimiento se presenta un neumotrax. El dao en el paciente, el neumotrax, es consecuencia de la atencin o intervencin en salud (la canalizacin del catter en la vena subclavia) y no de la patologa oncolgica de base. En este caso, el lmite entre la patologa de base y la atencin en salud es claro; sin embargo, este lmite entre el evento adverso y la patologa de base no siempre resulta tan evidente. En un ejemplo hipottico, un paciente con un cuadro oncolgico altamente agresivo y de mal pronstico tiene un porcentaje de probabilidades de mejoramiento del pronstico mediante la administracin de citostticos. Se procede con los ciclos de quimioterapia, pero el paciente fallece. En una revisin retrospectiva del caso se encuentra que la administracin de la quimioterapia se realiz a dosis subteraputicas o que estaba indicado para mejorar la sobrevida el uso de radioterapia concomitante o ambos! Podramos hablar de la existencia de un evento adverso? La muerte del paciente fue producida por la patologa de base o fue causada por la atencin en salud?

Dadas las tres condiciones anteriores, se establece la existencia de un evento adverso evitable, que es realmente el evento en el cual se centra el tema de la seguridad del paciente. Los eventos adversos no evitables son aquellos sobre los que el conocimiento cientfico actual no tiene la capacidad de intervencin. De manera que los eventos adversos no evitables son campo de accin de la investigacin cientfica y los desarrollos tecnolgicos por ejemplo, cmo prevenir que este paciente tuviera cncer o cmo evitar que muera un paciente con cncer muy avanzado. Es decir, los eventos adversos no evitables escapan al mbito del tema de la seguridad del paciente. Nuevamente, el tema en la prctica es menos simple de lo que parece. La primera dificultad que se presenta es identificar el error. Entendemos por error el uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado (error de planeacin) o la falla en completar una accin como estaba planeada (error de ejecucin). La accin y la omisin pueden causar tanto los errores de planeacin como los de ejecucin. Error por accin es el resultante de hacer lo que no haba que hacer, mientras el error por omisin es el causado por no hacer lo que haba que hacer. Sin embargo, nos queda un tema por resolver en esta definicin. Cmo identificamos si el plan fue equivocado o qu haba o no haba que hacer? Para identificar un error es necesario comparar la atencin prestada con un referente (el deber ser). El referente utilizado es la evidencia cientfica, ya sea incorporada en un protocolo, una gua clnica o un procedimiento asistencial, o consultada directamente de la literatura tcnica. Volviendo al ejemplo, cmo identificamos si la dosis de medicamentos fue la correcta o cul es la efectividad de asociar la quimioterapia a radioterapia? Es necesario consultar los protocolos institucionales o la evidencia cientfica en relacin con la posibilidad de sobrevida con el uso de uno u otro medicamento, con la dosis que se considera efectiva y con la efectividad de la radioterapia

Evento adverso evitable

El ejemplo anterior es til para presentar un concepto clave en la definicin del evento adverso. Se trata de un evento adverso evitable? El deterioro del pronstico, ciertamente, es un evento adverso, como ya se explic; pero lo importante es determinar si el deterioro del pronstico del ejemplo hubiera sido evitable. Cmo establecerlo? Para identificar si un evento adverso es evitable o no es necesario abordar la presencia o no de un error en la atencin. El evento adverso evitable se da en presencia de un error asociado. Es decir, es necesario establecer cul fue el evento adverso: cul fue el error y la relacin causal entre este y aquel. Siguiendo con el ejemplo, si tenemos Un evento adverso: deterioro del pronstico del paciente con cncer. Un error: dosis de citotxico subteraputica o falta de asociacin con otros procedimientos, por ejemplo, radioterapia.

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en un tipo especfico de cncer y de su estadio. Probablemente esta misma evidencia establece el pronstico aproximado del paciente con un cncer especfico en un estadio especfico. Entonces, es til no slo para disear las intervenciones en salud, sino para analizar casos en seguridad del paciente. Surge otro inconveniente con esta solucin. Y si no hay evidencia cientfica? Esto nos lleva a dos posibilidades: o no hay un avance tecnolgico suficiente, caso en el cual estamos ante un evento adverso no evitable, o no se encuentra evidencia o es contradictoria sobre el qu hacer. En este ltimo caso, es fundamental la presencia de un profesional con conocimientos y experiencia en el caso clnico especfico. Por ello, los protocolos de anlisis de eventos adversos recomiendan contar con un profesional clnico en el equipo que realice el anlisis. Aunque sea una verdad de Perogrullo, es de resaltar la condicin de establecer la relacin causal entre el error y el evento adverso para identificar este ltimo como evitable. Por supuesto, si hubo un error en la atencin, pero este no tiene relacin con el evento adverso, es imposible hablar de un evento adverso evitable. En el ejemplo, si encontramos que el paciente present una infeccin, mas la dosificacin y las indicaciones y dosificacin de la quimioterapia estn acordes con los protocolos y la literatura especfica en el tema, no podemos hablar de un deterioro del pronstico por causa de la atencin asistencial. Probablemente, los citostticos generen condiciones de inmunosupresin que faciliten las infecciones oportunistas, y salvo que la causa de muerte sea la infeccin, esta no tiene una relacin con el pronstico, como s la tiene una dosis subteraputica. Es de resaltar que el concepto de evitable de un evento adverso no es absoluto. Existen diferentes grados para que un evento adverso sea evitable. Pongamos como ejemplo el sangrado intraoperatorio. En una cesrea, si se trata de un sangrado secundario a la seccin de la arteria uterina, es muy claro que se trata de un sangrado y un evento evitable; sin embargo, si el sangrado es por un acretismo o, ms an, si se trata de la extraccin de una masa con mltiples adherencias, la probabilidad de

sangrado es mucho mayor y, en consecuencia, la posibilidad de prevenirlo se reduce. Normalmente el trabajo sobre la seguridad del paciente se enfoca en aquellos eventos adversos ms evitables, es decir, en aquellos en los cuales la capacidad de intervencin y las probabilidades de xito de su prevencin son mayores. Siguiendo con el tema oncolgico, la posibilidad de prevenir un evento adverso como el deterioro del pronstico en un paciente con una patologa de muy mal pronstico es mucho menor que la posibilidad de intervenir en una patologa oncolgica de crecimiento lento, con una rata de metstasis o diseminacin baja, con una alta probabilidad de deteccin precoz y de intervenir en la modificacin del pronstico y la disponibilidad de la literatura sobre la prevencin o el diagnstico y tratamiento precoz. Es decir, se hace mucho ms evidente como evento adverso evitable la mortalidad o el deterioro del pronstico en casos de patologas como el cncer de cuello uterino o el cncer de prstata, que la mortalidad o el deterioro del pronstico por un cuadro como una leucemia linfoctica aguda estadio III. Sin embargo, cualquiera de estos ejemplos puede llegar a identificarse como evento adverso evitable cuando se identifica la existencia de un error asociado. Por otra parte, la factibilidad de intervenir un riesgo no es el nico factor que debe incidir en la seleccin o priorizacin de los riesgos que se van a intervenir. La severidad del riesgo o del evento adverso evitable potencial, la frecuencia de su ocurrencia, la posibilidad de deteccin, entre otros, son factores que tambin se toman en consideracin para la priorizacin de riesgos.

ejes centrales y, tal vez, comunes. Es una enfermedad secundaria, una reaccin o un problema adicional. Se presenta durante una enfermedad o un procedimiento y es secundario a ellos. En general, las diferencias entre los dos conceptos radican en que la complicacin puede originarse en la enfermedad de base, mientras el evento adverso no. La similitud relevante es que ambos, tanto la complicacin como el evento adverso, pueden evitarse. La complicacin puede ser evitable si se trata de un problema secundario a un procedimiento. Tambin pueden ser evitables las complicaciones de enfermedades en las que la ciencia mdica tiene posibilidad de detectarlas y prevenirlas o de modificar el curso natural de la enfermedad o su complicacin. Para efectos prcticos, el anlisis de una complicacin sigue exactamente la misma lgica del anlisis de un evento adverso. A manera de ejemplo, veamos algunas de las complicaciones descritas en el tema obsttrico. Entre ellas se encuentran abortos, embarazo ectpico, enfermedad trofoblstica, teratologa y medicacin, distocias, anormalidades de la placenta, cordn umbilical y membranas, enfermedades y lesiones del feto y del recin nacido, infeccin puerperal, trastornos hipertensivos, hemorragia obsttrica, parto pretrmino, embarazo postrmino, trastornos del crecimiento fetal, entre otros. Si de entre ellas tomamos el aborto, encontramos que esta complicacin puede ser o no evitable, dependiendo de la causa. Una gran proporcin de abortos son secundarios a patologas genticas o congnitas no detectables, lo que las hace no evitables. La ciencia mdica no cuenta con los avances necesarios para determinar o prevenir muchos de los abortos espontneos (una gran proporcin quedan sin diagnstico). Tendramos que acudir a desarrollos, por ejemplo, en ingeniera gentica para evitarlos. Sin embargo, existen abortos cuyo origen puede ser la atencin en salud, por ejemplo, con el uso de frmacos mutagnicos, caso en el cual el aborto puede evitarse. Adicionalmente, si se presentan abortos a repeticin, es claro que la responsabilidad de la atencin en salud es intervenir

Complicaciones clnicas
De acuerdo con el Diccionario virtual de Google, Una complicacin, en medicina, es una enfermedad secundaria o una reaccin que ocurre durante el curso de una enfermedad, usualmente agravndola, y segn el Websters New World Medical Dictionary, Es un problema adicional que se presenta luego de un procedimiento o enfermedad y es secundaria a ellos. Las dos definiciones tienen

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en aquellos factores que los estn produciendo (por ejemplo, malformaciones anatmicas). La no deteccin de un factor anatmico en una paciente con abortos iterativos puede ser un evento adverso evitable. Por otra parte, el aborto en s conlleva otras complicaciones (hemorragias, infecciones, etc.), cuyo curso natural debe ser intervenido por la atencin en salud. No obstante, cuando son manejadas inadecuadamente, pueden ser eventos adversos evitables o complicaciones evitables. Dicho de otra manera, del conjunto de eventos asociados al aborto y sus complicaciones muy pocos son inevitables. A pesar de esto, existe una tendencia a interpretar las complicaciones como antnimo del evento adverso. En trminos de la seguridad del paciente, aducir que la complicacin es simplemente un caso desafortunado que se encuentra en la estadstica de la tasa esperada de complicaciones es el error de anlisis ms peligroso en que se puede incurrir, ya que es la manera como una falla activa se vuelva latente. En conclusin, las complicaciones clnicas evitables son sinnimos de eventos adversos evitables, y las complicaciones clnicas no evitables, sinnimos de eventos adversos no evitables. De igual manera, el anlisis de una complicacin clnica es el mismo que el realizado con un evento adverso, es decir, el anlisis se dirige a identificar, primero, si fue evitable (esto es, si hubo un error asociado) y, segundo, a prevenir que ocurra nuevamente.

Definiciones
A partir de los conceptos planteados, las definiciones sobre evento adverso y error son: Evento adverso: es una lesin o dao no intencional causado al paciente por la intervencin asistencial, no por la patologa de base. Evento adverso no evitable : lesin o dao no intencional causado por la intervencin asistencial ejecutada sin error, no por la patologa de base. Ocurre cuando, por ejemplo, se administra un medicamento o se aplica una tecnologa en dosis y forma adecuada, para la patologa adecuada. Evento adverso evitable : lesin o dao no intencional causado por la intervencin asistencial ejecutada con error, no por la patologa de base. Error : uso de un plan equivocado para el logro de un resultado esperado o falla en completar una accin como estaba planeada. Los errores se pueden cometer por omisiones o acciones, conscientes o inconscientes.

diferentes. Existen errores sin eventos adversos y eventos adversos sin errores (Grfico1). El Grfico 1 no ilustra proporciones. De hecho, las teoras de riesgo plantean esta proporcin entre errores (o incidentes) y eventos adversos (o accidentes) con grficas parecidas a un iceberg. Las puntas que sobresalen de la superficie son los eventos adversos, mientras que la mayor proporcin de masa de hielo del iceberg son los errores La proporcin entre errores y eventos adversos nos puede dar una idea de lo riesgoso de una actividad en particular. Suponemos que una actividad es de mayor riesgo porque ms se estrecha la proporcin de nmero de errores por evento adverso. Esta relacin, por ejemplo, es menor en los medicamentos denominados de estrecho margen teraputico frente a los de mayor margen. Es probable que un solo error en la administracin de opiceos, citotxicos o digitlicos pueda conducir a un dao en el paciente, mientras que es probable que pueden pasar muchos errores en la dosificacin de antiinflamatorios no esteroideos antes de que suceda un evento adverso. Al comparar un par de anlisis realizados en la misma institucin, con la misma metodologa, encontramos que en la atencin de pacientes hipertensos se presentaron 116 errores y 36 eventos adversos (una proporcin de 3,2 errores por evento adverso), mientras que en la administracin intrahospitalaria de antibiticos encontramos 80 eventos adversos por 39 eventos adversos (una proporcin de 2,2). Suponemos que es de mayor riesgo la administracin de antibiticos. Este concepto puede usarse para priorizar acciones en seguridad, de manera que se incrementen las barreras de seguridad en los procesos o actividades de mayor riesgo. Existen diferentes categoras de error en el contexto de la causalidad de los eventos adversos y en el propsito de la prevencin del evento adverso: casi evento adverso, errores de planeacin o de ejecucin, fallas activas y latentes, errores por omisin o accin y errores conscientes o inconscientes.

Concepto de error
De acuerdo con los conceptos anteriores, el evento adverso est intrnsecamente ligado al concepto de error o falla, particularmente al evento adverso evitable. No obstante, siguen siendo dos conceptos

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Grfico 1 Errores y eventos adversos

ERROR

EVENTO ADVERSO

Error sin evento adverso

Evento adverso evitable

Evento adverso NO evitable

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Casi evento adverso

Un primer concepto relevante asociado al error es el de casi evento adverso, que en la literatura anglosajona se asimila a expresiones como near miss o close call. Se trata de situaciones en las cuales la intervencin asistencial se ejecuta con error, por accin o por omisin; pero como resultado del azar, de una barrera de seguridad o de una intervencin oportuna, no se presenta un dao en el paciente. En Colombia, en el tema de los riesgos profesionales existen dos conceptos muy similares: los accidentes y los incidentes. Los primeros estn asociados al dao en el trabajador y en los segundos se presenta una situacin de riesgo, pero no hay lesin en el trabajador una fractura como consecuencia de un resbaln es un accidente de trabajo, el resbaln sin la fractura es un incidente, de manera que el casi evento adverso, con frecuencia, es denominado incidente. Sin embargo, debe tenerse cuidado en la literatura, pues repetidamente se encuentra el concepto de incidente como la agrupacin de eventos adversos y errores. La relevancia de este concepto estriba en su potencialidad para prevenir un verdadero evento adverso. Si en los anlisis de la seguridad de la atencin en salud logramos identificar los casi eventos adversos, tendremos la fortuna de prevenir los verdaderos eventos adversos, sin daos que lamentar. Un ejemplo tpico son las sobredosis de medicamentos. Con una gran frecuencia se presentan estos incidentes, pero el margen entre la dosis teraputica y la dosis txica protege al paciente de sufrir un dao. Lo relevante es ser capaces de detectar los casi eventos y actuar en consecuencia. Sin embargo, la causa de que el dao no llegue al paciente puede ser la diferencia entre tener un proceso de atencin segura y uno que no lo sea. El primer caso ocurre cuando por virtud de una barrera de seguridad por ejemplo, la revisin de la dosis de un medicamento por parte de enfermera se evita la administracin de una sobredosis ya prescrita, y es un ejemplo de una barrera de seguridad que acta en un proceso seguro. El segundo caso es cuando, a pesar de la administracin del medicamento, su amplio rango

teraputico evit la intoxicacin clnica del paciente. En este ltimo estamos ante proceso inseguro de atencin en el cual el dao a un paciente queda en manos del azar. El anlisis de los casi eventos adversos nos ayuda a construir barreras de seguridad y procesos seguros de atencin. Esto implica que un proceso seguro no es slo aquel con ausencia absoluta de errores (lo cual resulta virtualmente imposible), sino un proceso seguro donde aun cuando se presentan los errores, su diseo evita que estos alcancen al paciente y le produzcan dao. Seguridad es un concepto en el cual se reconoce que los errores se pueden producir, se identifican, se controlan y se evita que daen al paciente.

Errores de planeacin o de ejecucin

Una de las categoras descritas para los errores es la relacionada con la ejecucin o la ejecucin de un proceso de atencin en salud. En la primera se trata de un proceso de planeacin diseado correctamente, pero en la ejecucin por parte del equipo de salud se realiza una actividad no prevista en el proceso o se pretermite una actividad prevista, conducente a un evento adverso. En los errores de planeacin se presenta una ejecucin del proceso de acuerdo con su diseo, pero aun as se presenta un evento adverso, porque el proceso no contempla una barrera o, peor, porque su diseo conduce al evento. Su relevancia estriba en que tener presentes los errores de planeacin nos ayuda a identificar y corregir causas, no sntomas, como estrategia de prevencin de eventos adversos. Donald Berwick nos ha enseado que los errores vienen de los sistemas, no de las personas, y las estadsticas de anlisis de eventos adversos comprueban una y otra vez este planteamiento. Esto nos orienta a que cualquier anlisis de evento adverso debe identificar las fallas existentes en los procesos. Pongamos un caso hipottico de un paciente que fallece en la sala de espera de un hospital como consecuencia de un infarto agudo del miocardio. El proceso de atencin es el siguiente: el paciente que requiere el servicio se acerca a la reja del hospital, donde lo recibe un portero quien le

pregunta qu necesita y luego le permite el ingreso y lo orienta hacia la entrada del servicio de urgencias, a unos 30 metros desde la reja. En el servicio de urgencias, otro portero le pregunta qu le pasa y adnde se dirige, y orienta al paciente para que vaya a la sala de triage, donde debe esperar a que la enfermera lo clasifique. Al salir de esta, el paciente vuelve a la sala de espera mientras la enfermera pone el registro de triage y los datos del paciente en una estantera donde, por orden de llegada, las recogen los mdicos de turno y llaman al paciente a consulta, excepto si es triage 1, caso en el cual se le conduce o instala en una camilla para pasarlo directamente a la sala de procedimientos. All lo recibe un equipo de salud dispuesto para este tipo de casos. En cualquier nivel de triage, el familiar es orientado para que en admisiones d los datos sobre la afiliacin y presente los papeles que se requieran para la atencin. En el anlisis del caso se encuentra lo siguiente. Es un paciente de 75 aos de edad, diabtico e hipertenso, obeso, quien hacia las once de la noche present dolor en el maxilar inferior. Los familiares relataron que el paciente, acompaado de su esposa y sus dos hijos adultos, lleg al hospital en taxi. Al solicitar atencin, fue orientado por un portero, quien le seal que la entrada a urgencias era por la otra reja, en la otra esquina. Cuando llegaron a la reja correcta, coincidieron con otro paciente que tena la cara ensangrentada por alguna lesin en la cabeza, por lo que el portero de la reja los dej afuera, mientras conduca al paciente del trauma en la cabeza directamente a urgencias. Cuando el portero volvi, se disculp. Les dijo que podan seguir, pero solamente el paciente con un acompaante. As, ingres con l el hijo mayor, mientras la esposa y el otro hijo se quedaron afuera. Al llegar a servicio de urgencias, la enfermera de triage y el portero estaban ayudando con la camilla del paciente con el trauma en la cabeza, de modo que debieron esperar un tiempo mientras el portero volvi a la puerta y los hizo seguir con la enfermera de triage. La enfermera le realiz una anamnesis rpida y registr paciente odontolgico, triage 2 o 3. Les dijo tanto al paciente como al acompaante que no saba si lo podan atender, porque es una

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institucin de alta complejidad y no haba un odontlogo de turno, pero que de todas formas iba a pasar la historia al mdico. El paciente esper sentado en la sala de espera junto con otros cuatro pacientes mientras el hijo se diriga a admisiones para el papeleo respectivo. Uno de los familiares de los pacientes en la sala de espera vio que el paciente se cay de la silla, y llam a la enfermera de triage, quien al ver las condiciones del paciente, da la alarma. As, el equipo de salud trae una camilla y lo ingresan a la sala de procedimientos. La historia clnica registr: 1:30 a. m. Paciente quien ingresa con paro cardiorrespiratorio. Se inician maniobras de resucitacin y al no obtener respuesta despus de 15 minutos se abandonan. Se les informa a los familiares. Por relato del hijo, lo llamaron cuando todava estaba haciendo trmites para darle la informacin y finalmente logr que su hermano y su madre ingresaran para la informacin del mdico. Como hallazgo complementario se revis la historia del paciente con el trauma en la cabeza. En la historia clnica se registr: Paciente con herida en el cuero cabelludo en la regin temporal, de dos centmetros de dimetro, sangrado abundante, sin compromiso radiolgico de crneo. Se realiza hemostasia y se sutura. Paciente alerta, orientado, sin hallazgos de compromiso neurolgico. Se le da salida con recomendaciones de alertas de posible compromiso neurolgico. Hay dos alternativas de anlisis: Los mdicos de turno se encontraban en consulta, y en la sala de procedimientos la enfermera de triage estaba ayudando al paciente del trauma craneoenceflico. Conclusin: evento adverso no evitable. El paciente llega en condiciones irreversibles. Recomendaciones: nombrar a ms personal en urgencias. Evento adverso evitable, por un tiempo prolongado de atencin. Transcurren alrededor de dos horas desde la solicitud de atencin y la valoracin clnica. Errores detectados: - No existen mecanismos para que los pacientes soliciten la atencin desde la casa y puedan recibir orientacin. - No se encuentra sealizado adecuadamente el ingreso a urgencias. - La valoracin del riesgo es realizada por personal de portera. - Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes a la institucin. - Se encuentran restricciones al ingreso de los pacientes al servicio de urgencias - La clasificacin de triage se realiza con categoras sintomticas y por diagnsticos. No por gravedad. - No hay seguimiento de los pacientes en la sala de espera. Recomendaciones: - Sealizar el ingreso al servicio de urgencias. Avisos luminosos en la noche. - Habilitar un servicio de orientacin telefnica de urgencias. - Suprimir las restricciones al ingreso de pacientes y familiares. - Implementar con el personal de vigilancia sistemas de comunicaciones y procedimientos de alarma, a fin de avisar al personal asistencial y a los equipos de salud. - Entrenar al personal de portera para brindar servicios de orientacin a los pacientes. - Modificar el sistema de categorizacin del triage, por gravedad. La primera alternativa de anlisis es una forma de buscar culpables. En este caso, el paciente. La segunda alternativa muestra el ejemplo del anlisis de un proceso, con el propsito de identificar las posibles fallas o errores existentes. Las fallas identificadas en el proceso de urgencias son las que denominamos errores de planeacin. Que otro paciente con el proceso descrito vuelva a presentar un evento adverso es casi una certeza. En realidad, no se presentaron errores de ejecucin. Cada uno de los miembros de la institucin cumpli las actividades como estaban previstas. no es muy frecuente utilizarlas de manera indistinta. Es ms corriente hablar de fallas activas y fallas latentes, y de errores de planeacin o de ejecucin. Las fallas activas son los errores resultantes de las decisiones y acciones de las personas que participan en un proceso; entre tanto, las fallas latentes se encuentran en los procesos o en los sistemas. Si en el ejemplo la enfermera de triage hubiera utilizado o aplicado un mtodo diferente al establecido por la institucin o el portero restringiera la entrada de pacientes en contra de las instrucciones que le fueron dadas, se tratara de fallas activas. Entonces, al partir de la base que cada una de las personas que intervinieron ejecutaron las instrucciones y actividades como se disearon institucionalmente, las fallas descritas en el ejemplo son fallas latentes en el proceso de atencin de urgencias. Es decir, en un futuro son potencialmente generadoras de fallas activas y de eventos adversos. La relevancia de las fallas latentes estriba en el carcter preventivo de las acciones para su deteccin e intervencin. La intervencin en las fallas activas est dirigida a corregir a las personas; mientras que la intervencin de las fallas latentes, a corregir los procesos. Con mucha frecuencia estas intervenciones se oponen. Cuando se corrige a las personas, se da por sentado que fue suficiente y no se toman acciones para corregir los procesos y, en consecuencia, es muy probable que la falla activa vuelva a cometerse y se vuelva a presentar el evento adverso. Igualmente, el concepto de falla latente evidencia cun importante es la cultura justa. Cuando son repetitivas las intervenciones de correctivos a las personas, la conducta natural adoptada por las personas es evitar que se conozcan las fallas activas. Si la expectativa cuando cometo un error es el castigo, simplemente no lo reporto. Si no se reportan las fallas activas, la organizacin no puede identificar y menos corregir las fallas latentes. Por ello el tema de la cultura justa promueve el reporte con el propsito de identificar e intervenir en las fallas latentes.

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Fallas activas y fallas latentes

El caso de la atencin de urgencias del ejemplo es til para explicar los conceptos de falla activa y falla latente. En el presente documento entendemos como sinnimos las palabras error y falla, aunque

Errores por accin o por omisin

Otra categora de errores es la de los que se cometen por accin o por omisin. El error por accin es el

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resultante de hacer lo que no haba que hacer, mientras el error por omisin es el causado por no hacer lo que haba que hacer. Ambos tipos estn relacionados con un referente: el deber ser de la atencin. Un ejemplo obvio de error por accin es el de las intoxicaciones medicamentosas. Se dio un medicamento o una dosis que no se deba. El referente est en las dosis establecidas en las guas clnicas o en las guas farmacoteraputicas. Un error por omisin es, por ejemplo, no realizar el protocolo de anticoagulacin en un paciente con perodos prolongados de reposo, como un postoperatorio de reemplazo total de cadera, para prevenir un embolismo pulmonar, si as est indicado. Generalmente, los errores por omisin estn asociados a la no realizacin de las actividades establecidas en los protocolos o en las guas de atencin o en pretermitir barreras de seguridad. La relevancia de esta categora de errores radica en los errores por omisin. En general, los errores por accin son mucho ms notorios y fciles de detectar y, por ello, menos peligrosos. La omisin tiene menos probabilidades de ser detectada. Un ejemplo puede ayudar a explicarlo: una sobredosificacin de citotxicos en un paciente con cncer probablemente se detecte casi en el momento mismo de la administracin del medicamento, pero es muy baja la probabilidad de detectar, en este mismo ejemplo, si la dosis es subteraputica. Probablemente la conclusin de estos anlisis es que la severidad de la patologa y no un error en la dosis fue la causante de la muerte. De esta manera, los errores por omisin tienen un mayor riesgo de que slo cuando se presenta el evento adverso es detectado. Los errores se pueden combinar en categoras. Por ejemplo, pueden existir errores de planeacin o de ejecucin, por accin o por omisin. La Tabla 1. describe algunos ejemplos de estos cruces. conciencia en el error, nunca la intencionalidad del dao. Existen errores denominados actos riesgosos intencionales, en los cuales la persona comete acciones imprudentes durante la atencin en salud. Un ejemplo de ello es un acto relacionado con abuso de alcohol o de sustancias psicoactivas. La intencionalidad y el acto riesgoso estriban en el uso de la sustancia psicoactiva, no en la comisin del error. Tambin relacionado con las causas del error se encuentran conceptos en la literatura denominados mistakes o slips. Los primeros son actos asociados a la falta de competencia, conocimiento, habilidades o experiencia en la actividad en salud que se ejecuta. Por ejemplo, el uso de un medicamento en el que no se tiene experiencia un analgsico nuevo de depsito que se debe dosificar cada 24 horas se prescribe a la misma dosis, pero cada ocho horas. Los slips son actos inconscientes slip es resbaln o descuido, aunque se cuenta con la competencia, los conocimientos, la experiencia o las habilidades necesarias para su ejecucin. Como se mencion, los actos inconscientes se asocian con frecuencia a cansancio o sobrecargas de trabajo. El grado de alerta de una persona con ms de 72 horas de turno continuo se homologa a una intoxicacin alcohlica de II o ms; de manera que es tan imprudente realizar una ciruga despus de turnos prolongados como realizarla embriagado. La relevancia de estas categoras estriba en que el abordaje de las barreras de seguridad es muy diferente. En los errores inconscientes y los slips, su prevencin radica en la bsqueda de procedimientos o tecnologas que eviten el depender de la memoria de las personas para realizar las actividades de salud. Por ejemplo, las listas de chequeo (muy utilizadas en enfermera y en anestesiologa), los mecanismos de generacin de alertas automticas o las herramientas tecnolgicas (como los software para la formulacin de medicamentos) son estrategias orientadas a evitar los errores inconscientes. Igualmente, se busca evitar los factores de cansancio y sobrecarga de trabajo. Las estrategias para la correccin de mistakes se centran en el entrenamiento, induccin y rein-

Errores conscientes o inconscientes

Una forma de caracterizar las fallas activas es indagar si el error es cometido por la persona de manera consciente o inconsciente. Esta caracterizacin explora la causa del error. En los errores inconscientes, la persona no se da cuenta del error y no interviene la voluntad de la persona. Por ejemplo, puso una coma equivocada en la dosificacin del medicamento, envas por equivocacin un medicamento que no era el indicado, se le olvid medir la altura uterina de la embarazada o se le olvid averiguar con el paciente los antecedentes alrgicos. Se asocian con frecuencia al cansancio de las personas o sobrecargas de trabajo. Los errores conscientes implican la voluntad de la persona en el error. Normalmente se asocian a exceso de confianza. Por ejemplo, lleg a la ciruga despus de anestesiado el paciente y no verific el rgano par correcto; omite intencionalmente la anticoagulacin en pacientes en reposo prolongado, confiando en que el paciente no haga una trombosis, o no verifica los correctos del medicamento antes de administrarlo, confiando en la capacidad del mdico que lo formul. En los errores conscientes es muy importante entender que no hay intencin de hacer dao. Un dao intencional en el paciente, como lo vimos anteriormente, no es el mbito de un evento adverso evitable. El error consciente o intencional es la

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Tabla 1 Categoras de los errores

ERRORES DE PLANEACIN El proceso de atencin contempla actividades que no se deben realizar. Por ejemplo: reuso de insumos donde la evidencia indica que genera riesgo

ERRORES DE EJECUCIN Se ejecutan acciones que no se deben realizar y no estn previstas en los procesos. Por ejemplo: la administracin de un medicamento o una dosis mayor a las dosis establecidas en las guas clnicas o en las guas farmacoteraputicas Se omiten acciones que se deben realizar y estn previstas en los procesos. Por ejemplo: se omite el protocolo de anticoagulacin en pacientes con reposos prolongados (postoperatorio de reemplazo de cadera), cuando la gua contempla su realizacin

ERRORES POR ACCIN

ERRORES POR OMISIN

El proceso de atencin no contempla actividades que se deben realizar. Por ejemplo: el proceso de administracin de medicamentos no contempla la verificacin por farmacia o por enfermera

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Grfico 2 Modelo explicativo de la multicasualidad

cacin adecuada de la gravedad, sumado a factores como el arribo tardo del paciente y la llegada simultnea de otro paciente, lograron activar las fallas latentes y una consecuencia final que podra haberse evitado.

Causalidad de eventos adversos y errores

De acuerdo con el modelo del queso suizo, muchos factores inciden en la secuencia de un evento adverso evitable. Por lo tanto, a efectos de evitarlos y de prevenir la presentacin de los errores, es necesario explorar la causas por las cuales surgen los errores. El objetivo no es corregirlos, sino identificar las causas y bloquearlas, para evitar que se vuelva al error. Existen muchos modelos y herramientas diseados para el anlisis causal, como el anlisis de causa-raz (root cause analysis), las espinas de pescado (modelo de Ishikawa), la lluvia de ideas (brainstorm), entre otros. En el tema de la seguridad, las causas identificadas se han agrupado de diferentes maneras (causas organizacionales, de equipos, de insumos, de personas, etc.), y especficamente en el tema de la seguridad del paciente, en el Reino Unido, se desarroll un modelo organizacional de causalidad de errores y eventos adversos ( Organizational Accident Causation Model ), en el contexto del denominado Protocolo de Londres, que busca facilitar los anlisis de errores y eventos adversos. A continuacin se reproduce dicho documento, cuyo contexto permite entender la causalidad de los eventos adversos.

Fuente: tomado de Reason J. Human error: models and management. BMJ. 2000;320:769.

duccin de los miembros del equipo de salud. En las fallas conscientes por exceso de confianza, el trabajo se debe desarrollar en torno a la transformacin cultural por ejemplo, campaas de lavado de manos, estrategias en el da a da de insistencia en la seguridad, cpsulas y rondas de seguridad, orientada a promover la adherencia a los protocolos y barreras de seguridad. El lector habr observado la intencin de concatenar los conceptos sobre seguridad del paciente en un propsito especfico de prevenir la presencia de errores y de eventos adversos. De manera que ms que revisar y transcribir de la literatura unas definiciones aisladas, la homologacin de conceptos crucial en la implementacin de polticas institucionales o nacionales sobre seguridad del paciente debe desarrollarse de manera contextualizada en propsitos especficos y conceptos armnicos. El propsito y contexto de los conceptos descritos se encuentra en su utilizacin para los anlisis de casos, a fin de prevenir errores y reducir los eventos adversos evitables. Lo importante de los conceptos es su viabilidad. En este caso, la operacin se traduce en el anlisis de los eventos adversos evitables. Si observamos, la secuencia desarrollada en los conceptos descritos, podemos fcilmente identificar la secuencia lgica para la realizacin del anlisis de un caso en el que se presente un evento adverso.

que ocurran es el de multicausalidad, reconocido universalmente en los procesos de seguridad de todos los sectores. Implica que un evento adverso es el resultado de una serie de circunstancias concatenadas interactuantes. A este concepto se le conoce como el modelo del queso suizo: un conjunto de fallas latentes que se activa simultneamente durante la atencin de un paciente y se representa por los agujeros de las lonjas del queso. El Grfico 2 ilustra el concepto. Si aplicamos este modelo al ejemplo referido sobre la atencin en urgencias, observamos que existen varios factores presentes en el sistema o en el proceso que limitaron la posibilidad de ofrecerle al paciente una mayor probabilidad de supervivencia en el curso de un infarto de miocardio. Las instrucciones a los porteros, la demora en la atencin en triage, la falta de seguimiento en la sala de espera, las fallas de sealizacin, la ausencia de una clasifi-

Introduccin
El Protocolo de Londres es una versin revisada y actualizada de un documento previo conocido como Protocolo para investigacin y anlisis de incidentes clnicos2. Constituye una gua prctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versin se desarroll teniendo en cuenta la experiencia en investigacin de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias, que ha avanzado enormemente en su prevencin. Su propsito es facilitar la investigacin clara y objetiva de los incidentes clnicos, lo cual implica ir mucho ms all de simplemente identificar la falla o de establecer quin tuvo la culpa.
1. Traduccin con modificaciones del documento de Sally Taylor-Adams y Charles Vincent: System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004. 2. En este documento incidente clnico es una expresin para referirse a errores o eventos adversos que ocurren durante el proceso clnico-asistencial.

Multicausalidad
Hasta ahora hemos revisado las formas de categorizar el error. No obstante, rara vez los eventos son consecuencia de un solo error, y un concepto esencial para entender la manera como se producen los eventos adversos evitables y, en consecuencia, evitar

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Protocolo de Londres1

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Por tratarse de un proceso de reflexin sistemtico y bien estructurado tiene mucha ms probabilidad de xito que aquellos mtodos basados en una tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rpidas de expertos. No reemplaza la experiencia clnica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clnicos. Por el contrario, las utiliza al mximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: Aunque muchas veces es fcil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un anlisis ms cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificacin de una desviacin obvia con respecto a una buena prctica es apenas el primer paso de una investigacin profunda. Enfoque estructurado y sistemtico significa que el campo y el alcance de una investigacin son planeados y hasta cierto punto predecibles. Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemtica el personal entrevistado se siente menos amenazado. Los mtodos utilizados fueron diseados pensando en promover un ambiente de apertura y contrastan con los tradicionales basados en sealamientos personales y asignacin de culpa. Este protocolo cubre el proceso de investigacin, anlisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la metodologa propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseados para enfrentar el mal desempeo individual permanente. En salud, con mucha frecuencia, cuando algo sale mal, los jefes tienden a sobredimensionar la contribucin de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpacin no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas, porque la asignacin inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigacin seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por accin u omisin de las personas. Esto jams es posible en una organizacin cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la investigacin de incidentes sea fructfera es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo. distancia; accin humana, como las listas de verificacin; tecnolgico, como los cdigos de barras, y control administrativo, como el entrenamiento y la supervisin. Durante el anlisis de un incidente, cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. La primera actividad del proceso de anlisis es siempre la identificacin de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de trfico areo, cirujano, anestesilogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso. El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados; supervisin o instruccin insuficientes; entorno estresante; cambios rpidos en el interior de la organizacin; sistemas de comunicacin defi-

Modelo organizacional de causalidad de incidentes clnicos

La teora que sustenta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud. En aviacin y en las industrias del petrleo y nuclear, la investigacin de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de mtodos de anlisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clnico-asistenciales. Este protocolo se basa en el modelo organizacional de accidentes de James Reason (Grfico 3). De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los mbitos directivo y gerencial de la organizacin se transmiten hacia abajo, a travs de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras, de diversa ndole. Las barreras se disean para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo fsico, como las barandas; natural, como la

Grfico 3 Modelo organizacional de causalidad de incidentes clnicos

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cientes; mala o equivocada planeacin o programacin de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeo de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente. A la cabeza de los factores contributivos estn los del paciente. En cualquier situacin clnica, las condiciones de salud del paciente desempean un papel determinante sobre el proceso de atencin y sus resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicolgicos, todos los cuales pueden interferir la comunicacin adecuada con los prestadores. La forma en que una determinada funcin se planea y la disponibilidad de guas y pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de la atencin. Los factores del individuo (prestador), como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueo y salud, tanto fsica como mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores. La atencin en salud es cada da ms compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participacin de ms de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinacin y comunicacin entre ellos; en otras palabras, la atencin de un paciente en la actualidad depende ms de un equipo que de un individuo. Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y condicionan las de alguien. Los ambientes fsico (ruido, luz y espacio) y social (clima laboral y relaciones interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeo de los individuos. Las decisiones y directrices organizacionales, originadas en los mbitos gerencial y directivo de la institucin, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, polticas relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educacin continua, entrenamiento y supervisin, y disponibilidad de equipo y suministros. La organizacin, a su vez, se desempea en un entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto econmico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas. La Tabla 2 resume los factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica. Cada uno de estos niveles de anlisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificacin de los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicacin, debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, mdico con enfermera, etc.) u horizontal (mdico con mdico, enfermera con enfermera, etc.), si es por la calidad de la informacin escrita (legibilidad y suficiencia de las notas) o si se trata de disponibilidad de supervisin o soporte adecuados. Este marco conceptual facilita el anlisis de los incidentes en la medida en que incluye desde elementos clnicos relacionados con el paciente hasta factores del ms alto nivel organizacional y de su entorno, que pueden haber desempeado algn papel causal. Por este motivo es til como gua para investigar y analizar incidentes clnicos. En la prctica diaria, las fallas activas acciones u omisiones que ocurren durante la atencin de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prcticas seguras, procedimientos y estndares explcitos. Cualquiera de estas fallas constituye una accin insegura. El Protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales,

Tabla 2 Factores contributivos que pueden influenciar la prctica clnica

ORIGEN

FACTOR CONTRIBUTIVO Complejidad y gravedad

Paciente

Lenguaje y comunicacin Personalidad y factores sociales Diseo de la tarea y claridad de la estructura

Tarea y tecnologa

Disponibilidad y uso de protocolos Disponibilidad y confiabilidad de las pruebas diagnsticas Ayudas para la toma de decisiones

Individuo

Conocimiento, habilidades y competencia Salud fsica y mental Comunicacin verbal y escrita

Equipo de trabajo

Supervisin y disponibilidad de soporte Estructura del equipo (consistencia, congruencia, etc.) Personal suficiente Mezcla de habilidades

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Carga de trabajo Ambiente Patrn de turnos Diseo, disponibilidad y mantenimiento de equipos Soporte administrativo y gerencial Clima laboral Ambiente fsico (luz, espacio y ruido) Recursos y limitaciones financieras Organizacin y gerencia Estructura organizacional Polticas, estndares y metas Prioridades y cultura organizacional Contexto institucional Econmico y regulatorio Contactos externos

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prefiere referirse a las acciones inseguras como care delivery problems (CDP). Nosotros preferimos seguirlas llamando acciones inseguras. Tal como se dijo, el primer paso en la investigacin de un incidente clnico es la identificacin de la accin o acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurri u ocurrieron, es decir, identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.

La relevancia del Protocolo de Londres estriba en la reflexin que induce en la bsqueda de factores contributivos y de factores organizacionales. Induce preguntas sobre por qu ocurrieron los errores. Los procesos de auditora, que tradicionalmente se llevan a cabo en Colombia, o muchas de las investigaciones exhaustivas de problemas de atencin en salud se basan en un alto porcentaje en la consulta de los registros clnicos. La historia clnica, como fuente, nos lleva a identificar las fallas activas, acciones inseguras y errores. El modelo causal nos pone en evidencia que la sola identificacin del error est lejos de ser una investigacin exhaustiva; por el contrario, induce a identificar al culpable y tiene poca probabilidad de identificar la causa y menos an de intervenirla. Si revisamos con detenimiento los factores contributivos y organizacionales, resulta improbable que los identifiquemos en la historia clnica. Las condiciones de agresividad o de problemas de comunicacin del paciente; la existencia o adecuado diseo de procedimientos, protocolos o procesos; las fallas de equipos o insumos; las condiciones locativas en que se desarrolla la atencin; los problemas de sobrecargas de trabajo; las deficiencias de comunicacin entre los miembros de los equipos de salud o entre unidades funcionales; la existencia de presiones financieras o condicionantes organizacionales; etc., son circunstancias que no vamos a ser capaces de identificar en la historia clnica. De manera que la investigacin debe valerse de muchas otras fuentes y mtodos que permitan abordar el origen del evento. Particularmente, cuando se trata de investigar las causas de una falla activa, es necesario entrevistar al individuo, para indagar por los factores que contribuyeron al error. Como ya vimos, la identificacin de si se trata de un error involuntario, de un error consciente o de un mistake tiene grandes repercusiones en el tipo de conductas que se adoptan para evitar su repeticin. Nunca ser excesiva la insistencia en que la bsqueda de culpables conduce a perpetuar los errores, mientras que la bsqueda de causas conduce a prevenirlos.

es identificar la cadena de eventos que llevaron a que se presentaran o que pueden llevar a que se presenten eventos adversos en la atencin que realiza la institucin. Igualmente, vimos el abordaje de los potenciales eventos adversos, o anlisis prospectivo. Veamos ahora el abordaje de la cadena de eventos que llevaron a que se presentara un evento adverso, es decir, cmo se realiza un anlisis retrospectivo. La importancia de los conceptos revisados al comienzo de este documento es su viabilidad de llevarlos a la operacin. Si observamos la secuencia desarrollada en las nociones descritas, podemos fcilmente identificar la secuencia lgica para la realizacin del anlisis de un caso en el que se presente un evento adverso. Luego veamos el algoritmo que se sigue (Grfico 4) para el anlisis de un caso en el cual se haya presentado dao en el paciente, basado en los conceptos: Identifique si se present un dao en el paciente. Recordemos que los daos pueden ser fsicos, psicolgicos y morales. Si no hay dao en el paciente, no hay evento adverso. Si no hay dao en el paciente, identifique si hubo riesgo de dao en el paciente. Puede tratarse de un casi evento adverso (o near miss). Si existe riesgo de dao en el paciente, analice como si fuera un evento adverso. Paso X. Recordemos que la utilidad de estos eventos es su capacidad de prevencin del dao, sin que existan consecuencias lamentables. Si no existe dao ni riesgo de dao, la conclusin es que se trata de una atencin en salud sin evento adverso. Si se present dao en el paciente, identifique cul es. En un mismo caso pueden coexistir varios daos. Es importante tenerlos todos en cuenta, pues cada uno de ellos puede tener causas diferentes y su anlisis individual puede ayudar a prevenir diferentes eventos. Con base en la identificacin del dao, establezca una tipificacin de la severidad del evento. La tipificacin se realiza de acuerdo con la clasificacin de eventos que haya adoptado la institucin. Identifique si el dao es o se sospecha intencional. Si se sospecha intencionalidad en el dao, se tipifica como posible delito y se traslada

Conceptos fundamentales
Accin insegura. Conducta que ocurre durante el proceso de atencin en salud, usualmente por accin u omisin de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras. Las acciones inseguras tienen dos caractersticas esenciales: La atencin se aparta de los lmites de una prctica segura. La desviacin tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente. Ejemplos de acciones inseguras: No monitorizar, observar o actuar. Tomar una decisin incorrecta. No buscar ayuda cuando se necesita. Contexto clnico. Condicin clnica del paciente en el momento en que se ejecut la accin insegura (hemorragia severa, hipotensin progresiva). Esta es informacin crucial para entender las circunstancias del momento en que ocurri la falla. Factor contributivo. Condiciones que facilitaron o predispusieron a una accin insegura: Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones. Ausencia de protocolos. Falta de conocimiento o experiencia. Mala comunicacin entre miembros del equipo asistencial. Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

Anlisis de casos
En el contexto del anlisis de los riesgos del paciente en la atencin en salud, vimos que su propsito

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Grfico 4

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a la autoridad que se considere competente. Recordemos que un dao intencional no podr ser abordado por las herramientas de seguridad del paciente. Si no se sospecha intencin, identifique si el dao se asocia a la atencin en salud. Recordemos que para llegar a esta conclusin es necesario acudir a la evidencia cientfica disponible. Si la ciencia mdica no cuenta con avances suficientes para la prevencin del dao, estamos ante la presencia de un evento adverso no evitable. Si el dao se asocia a la atencin, establezca la tipificacin del evento. Identifique si hay un error asociado al dao. Recordemos que para llegar a esta conclusin es necesario establecer la relacin de causalidad. Si no existe, puede haber un evento adverso y puede haber error, pero no hay evento adverso evitable. Si no establece la relacin de causalidad, busque otro error donde s lo haya. Si definitivamente no se encuentra un error con relacin de causalidad, se trata de un evento adverso no evitable. Tambin pueden existir varios errores. Recordemos el modelo del queso suizo. En este caso, proceda a analizar cada uno de ellos. Cada error identificado es una potencial oportunidad de prevencin. Con cada error identificado, defnalo con precisin. Establezca una tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin. Ante la presencia de error y relacin causal, establezca el evento como evento adverso evitable. Establezca una tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin. Con cada error identificado, identifique cul o cules fueron los factores contributivos. Recordemos que los factores contributivos pueden ser: paciente, tarea y tecnologa, individuo, equipo de trabajo, ambiente, organizacin y gerencia o contexto institucional. Con cada factor contributivo, descrbalo. Establezca una tipificacin de acuerdo con la clasificacin adoptada por la institucin. Defina las barreras de seguridad y/o el plan de mejora orientado al bloqueo de causas y la prevencin de errores. Defina un plan para informar al paciente o a su familia. Defina un plan para difundir los aprendizajes a la institucin.

Algoritmo para analizar el evento adverso

Existen daos en el paciente?

NO

Existe riesgo de dao en el paciente?

NO

Atencin en salud sin evento adverso

Cul es el(los) dao(s)?

Tipificacin del evento

Se sospecha intencin?

Posible delito

Traslado a la autoridad competente

NO

El dao se asocia a la atencin en salud?

Anlisis de la evidencia cientfica disponible

NO

Evento adverso no evitable

Definicin del dao asociado a la atencin en salud

Tipificacin del evento

Existe error asociado al evento?

NO

Evento adverso no evitable

Tipificacin del evento

Evento adverso evitable

Tipificacin del evento

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Alimente las bases de datos establecidas por la institucin para el sistema de reporte.

Cul fue el error o cules los errores? Paciente Tarea y tecnologa Individuo Equipo de trabajo Ambiente Organizacin y gerencia Contexto institucional

Tipificacin del evento

Cules fueron los factores contributivos?

Tipificacin del evento

El Protocolo de Londres, adems del modelo de causalidad organizacional de eventos adversos, desarrolla una metodologa para analizar los eventos adversos. De hecho, el protocolo es la metodologa de abordaje en una organizacin de los casos que se presenten. Esta metodologa fue publicada en la revista Va Salud N 41.

Bibliografa complementaria
Google. Diccionario virtual; 2009. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de las infecciones nosocomiales: gua prctica [en internet]. 2a ed. Malta: ONU; 2003. URL disponible en: http:// www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/ PISpanish3.pdf. Taylor-Adams S, Vincent Ch. System Analysis of Clinical Incidents: The London Protocol. London: Clinical Safety Research Unit, Imperial College; 2004. Websters New World Medical Dictionary. 2nd ed. New York: Wiley; 2003. Cunningham G. William obstetrics. 22 ed. New York: McGraw-Hill; 2006. Interaccin. Va Salud. 2007;41:30-3.

Defina las barreras de seguridad o el plan de mejora

Plan de informacin al paciente

Plan de informacin de aprendizaje institucional

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centro de gestin hospitalaria | vasalud | nmero 48 | Julio de 2009