INFECCIONES URINARIAS

Estela Marina Molina Docente del rea Clnica Mdica de Pequeos animales FCV. UBA Integrante Servicio de Nefrourologa y Ecografa Hospital Escuela FCV. UBA emarinam@hotmail.com

Las infecciones del tracto urinario (IU) agrupan una amplia variedad de entidades clnicas cuyo comn denominador es la invasin microbiana de algunos de sus componentes. Se considera que las infecciones urinarias afectan al 14% de todos los perros a lo largo de su vida. Por el contrario solo el 1-3 % de los gatos tienen IU Como es poco probable que una infeccin quede confinada a la vejiga sin afectar la uretra se prefiere el trmino infeccin del tracto urinario bajo al trmino cistitis. De la misma manera una infeccin renal difcilmente no se disemine a pelvis y urter, por lo que se prefiere el trmino Infecciones urinarias altas al de pielonefritis. Un concepto importante es que una vez que se infecta una porcin del tracto urinario, todo el sistema queda en riesgo de sufrir una invasin microbiana. A pesar de que la patognesis de las IU sigue siendo estudiada, se considera que dependen del balance entre las caractersticas patognicas de las bacterias y la resistencia del husped. Los principales uropatgenos provienen del tracto digestivo y llegan al sistema urinario por va ascendente . Las bacterias que producen la mayor parte de las infecciones urinarias por orden de frecuencia son: E. coli, Staphylococcus sp, Proteus mirabilis, Streptococcus sp,Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Enterobacter sp. Con mucho menor frecuencia pueden aislarse Enterococcus y Corynebacterium Urelyticum. Infecciones urinarias (IU) simples versus IU complicadas: Esta clasificacin permite un abordaje clnico correcto. Una IU no complicada o simple es definida como aquella que no posee ninguna afeccin estructural, neurolgica o funcional del tracto urinario asociada. Normalmente es causada por una anormalidad en la respuesta de defensa del husped transitoria, reversible y a menudo autolimitante. Una IU complicada ocurre como resultado de la invasin bacteriana del tracto urinario secundaria a enfermedades identificables que interfieren con los mecanismos de defensa normales. Las IU simples usualmente resuelven rapidamente si se da terapia indicada Por el contrario es usualmente imposible la eliminacin a largo plazo de signos clnicos y de laboratorio de pacientes con IU secundarios a anormalidades persistentes de los mecanismos de defensa del husped. Generalmente los signos persisten a pesar de la terapia o recurren en un tiempo variable luego de suspendida la misma.

SIGNOS CLINICOS: 1- IU bajas: Hematuria, disuria, polaquiuria. Generalmente no hay signos generales, salvo en prostatitis agudas o abcesos prostticos. 2- IU altas: Los signos caractersticos de IU altas dependen del grado de compromiso del parnquima renal y de la duracin de la enfermedad. Las IU agudas son poco comunes en perros y gatos, pero cuando se presentan pueden estar asociadas con fiebre, anorexia, depresin, dolor en el rea renal y leucocitosis. Si estn involucrados ambos riones puede haber falla renal. Los signos relacionados a IU crnicas generalmente se limitan a poliuria y polidipsia. DIAGNOSTICO 1- URIANALISIS: Los hallazgos ms frecuentes son: leucocituria, piuria, hematuria, comunes en todos los procesos inflamatorios, ya sean de origen infeccioso o no infeccioso. Por otro lado la respuesta leucocitaria puede ser mnima en pacientes con enfermedades sistmicas inmunosupresoras asociadas a IU, o en aquellos con orinas muy diluidas. El pH urinario tiende a la alcalinidad (pH superior a 7) si la infeccin es producida por microorganismos ureasa positivos (Staphylococcus sp, , Proteus,Corinebacterium sp). Bacteriuria: se detecta en orina sin centrifugar cuando existen concentraciones de bacterias de104. La sensibilidad aumenta en orina centrifugada y teida con tincin de Gram. La cilindruria, especialmente los cilindros celulares, indican un compromiso renal y si se asocian con bacteriuria significativa, sugieren pielonefritis bacteriana. 2- UROCULTIVO: El urocultivo es el mtodo diagnstico certero de IU. El urocultivo con identificacin de patgeno, recuento de colonias y sensibilidad antibitica puede evitarse en un primer episodio de IU no complicada, pero es imprescindible como gua general para el manejo y la eleccin de agentes teraputicos en IU complicadas, recurrentes y multirresistentes. La identificacin bacteriana en cada episodio permite diferenciar las causas de recurrencias. 3- DIAGNOSTICOS POR IMAGEN: El aporte de los mtodos complementarios por imgenes (radiologa simple, contrastada, ecografa y endoscopa) es la deteccin de alteraciones estructurales o funcionales del tracto urinario como complicantes o sostenedoras de las IU.

TRATAMIENTO: La IU simple por lo usual se debe a una anormalidad transitoria y reversible en los mecanismos defensivos, responde con rapidez a la terapia adecuada y no recurre. La IU complicada se debe a una anormalidad subyacente en las vas urinarias o mecanismos de defensa: terapia con corticoides, diabetes, administracin de drogas inmunosupresoras, falla renal. Adems las condiciones que lesionan el urotelio (litiasis, neoplasias, cateterizacin, Ciruga, cistitis por ciclofosfamida o causas idiopticas) pueden predisponer al establecimiento de un a IU complicada. Otras causas de IU complicada incluyen defectos anatmicos (ectopa ureteral, divertculos uracales), interferencia de la miccin normal (obstruccin urinaria, atona vesical) o cambios en la concentracin o composicin de la orina (por ej glucosuria). Antes de emprender el tratamiento de la IU, la misma se debe categorizar como simple o complicada. Para tratar y eliminar una IU complicada se deben considerar los mtodos complementarios que permitan identificar el problema de base. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS: 1- ELECCION EMPIRICA DE ANTIBIOTICO en IU NO COMPLICADA: El tratamiento de un episodio agudo de infeccin bacteriana no complicada puede ser formulado sin antibiograma , seleccionando la droga basado en las propiedades antimicrobianas de los antibiticos sobre las ITU ms frecuentes y su alta concentracin urinaria: - Aproximadamente el 100% de los staphylo y los Strepto responden a la penicilina o ampicilina - Alrededor del 80% de las E. coli responden al TMS - Alrededor del 80% de Proteus mirabilis responde a la penicilina oral o a la ampicilina . - Alrededor del 80% de las pseudomonas aeruginosa responde a la tetraciclina vo oral dividida en tres tomas diarias - Estudios ms recientes han revelado que ms del 90% de las Klebsiella pneumoniae son susceptibles a la cefalexina dada 3 veces por da. El tratamiento antimicrobiano debe realizarse por 15 das, y en forma ideal puede realizarse un urocultivo una vez suspendido el antibitico para asegurar el control de la IU. 2- IU RECURRENTES: Las recurrencias de los signos clnicos y clinicopatolgicos de las IU se pueden clasificar en tres categoras: recidivas, reinfecciones y superinfecciones. El tipo de recurrencia puede establecerse comparando los resultados de los seguimientos de cultivos pre y post tratamiento. Las recadas (infecciones persistentes) son recurrencias causadas por las mismas especies y cepas serolgicas de microorganismo/s un perodo de tiempo corto despus de cesar la

antibioticoterapia (usualmente dentro de varios das o semanas). En contraste las reinfecciones son infecciones recurrentes causadas por un patgeno diferente de aquel que caus la infeccin previa. Las reinfecciones son la forma ms comn de ITU recurrente. Las superinfecciones, una forma poco comn de ITU recurrente, son infecciones nuevas que desarrollan durante el curso de la antibioticoterapia. Los cultivos de orina sern positivos durante o inmediatamente despus de terminar la terapia. Los pacientes con ITU recurrente requieren esfuerzos diagnsticos adicionales por que hay una alta probabilidad de que existan condiciones que predispongan o compliquen a las infecciones presentes. RECIDIVAS: Las recidivas pueden derivar del empleo de una dosis o antibiticos inadecuados, emergencia de patgenos resistentes o falla en la eliminacin de los factores que alteran los mecanismos defensivos normales y favorecen la persistencia bacteriana. Las IU que recidivan con frecuencia se asocian con mayor resistencia antimicrobiana que la observada con la infeccin original. En caso de recidiva, se debe iniciar tratamiento con el antibitico al que resultara sensible el antibiograma durante 4 a 6 semanas. Si persistiera la IU puede recurrirse al test de concentracin inhibitoria mnima (CIM) para el control ms certero de la bacteria. REINFECCIONES: Cuando las IU supera las 3 veces por ao y no hay problemas subyacentes, debe hacerse el tratamiento con el antimicrobiano apropiado a dosis plena durante 15 das seguida por la terapia con una droga profilctica una vez por da en dosis baja a largo plazo. El objetivo de la terapia profilctica es prolongar los intervalos entre los episodios de IU y evitar la reinfeccin. Luego de completar el protocolo preventivo de 6 meses, se recomienda un procedimiento de vigilancia que incluye el recultivo de la orina del animal cada 2-3 meses durante los siguientes 2 aos. Si se descubre IU durante el perodo de vigilancia, se debe dar antibioticoterapia durante 2 semanas. INFECCIONES URINARIAS EN SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES: 1- Prevencin y tratamiento de ITU inducida por catter: Si se va a utilizar cateterizacin permanente, evitar el uso de antimicrobianos concomitantes, a menos que se desarrolle una IU. Cuando se usan antibiticos en forma preventiva se aumenta la posibilidad de crear infecciones a ms de una bacteria o multirresistentes. - Usar catteres cerrados Extraer el catter lo antes posible

Obtener una muestra de orina para urianlisis y urocultivo al momento de retirar la sonda. Si se desarrolla una IU a varias bacterias con distintas susceptibilidades, tratar la bacteria ms virulenta primero. Luego seleccionar el tipo de droga que elimine ms probablemente los patgenos remanentes.

Infecciones complicadas de las vas urinarias en el paciente diabtico El riesgo incrementado en el diabtico para adquirir infecciones complicadas es dos veces mayor que el pacientes sin diabetes mellitus. Se relaciona con el tiempo de evolucin de la diabetes y sus complicaciones tardas. La glucosuria inhibe la fagocitosis y la nefropata o el dao mioneurognico de las vas urinarias, aumenta el riesgo de infeccin. Cistitis enfisematosa: La cistitis enfisematosa primaria es una condicin inflamatoria de la vejiga caracterizada por la aparicin de vesculas de gas en la pared vesical consecuencia de una infeccin productora de gas. Los mo que ms comunmente la producen son E.coli y Aerobacter aerogenes, Ocasionalmente se han aislado Proteus sp, Staphylococcus aureus, Streptococcus sp y Klebsiella sp, Clostridium sp, Nocardia sp y candida albicans. Es ms difcil y caro determinar la susceptibilidad de bacterias anaerbicas obligatorias a los agentes antimicrobianos que determinar la susceptibilidad de bacterias aerobias, por eso pocos laboratorios realizan estos test, y eso hace que el tratamiento de bacterias anaerbicas obligatorias se base ms en la base de estudios retrospectivos, en forma emprica. Las bacterias anaerobias son resistentes a los aminoglucsidos y quinolonas. Las drogas ms susceptibles son metronidazol, amoxicilina clavulnico, cloramfenicol, clindamicina. Insuficiencia renal e infecciones complicadas La presencia de insuficiencia renal requiere especial atencin por la predisposicin a infecciones como resultado de dao inmunolgico y prdida de condiciones que normalmente inhiben a las bacterias como osmolaridad elevada, pH bajo y urea. P En enfermos renales, se pueden utilizar aminopenicilinas y amoxiclavulnico sin modificar la dosis, y en el caso de Enrofloxacina y TMS se debe disminuir la dosis al 50% cuando los niveles de creatinina exceden los 2,5 mg/dl . Pacientes con disfuncin neurognica Las afecciones neurognicas ocasionan alteraciones que predisponen a IU por aumento de la presin intravesical, incontinencia, problemas de vaciado e incremento de la orina residual. Estos pacientes conviven con bacteriuria asintomtica y reinfecciones que solo deberan tratarse cuando induzcan cambios patolgicos en tracto urinario o comprometan el estado general del animal. Infecciones prostticas: Los agentes son los mismos que los encontrados en las infecciones urinarias .La infeccin prosttica con hongos , micoplasmas y Brucella canis son ms raras.

AGUDA: predominan signos sistmicos con dolor a la palpacin del abdomen caudal. El hemograma revela leucocitosis neutroflica con o sin desvo a la izquierda. El masaje prosttico y la aspiracin estn contraindicados debido al riesgo de inducir bacteriemia. CRONICA: suele presentarse como episodios recurrentes de inflamacin de las vas urinarias bajas o infertilidad . En general la consistencia prosttica es mayor y proporcional a la fibrosis. ABSCEDACION PROSTATICA. Los abscesos prostticos constituyen una forma grave de prostatitis bacteriana crnica. Los organismos aerbicos similares a los que producen la prostatitis bacteriana son los ms comnmente involucrados (E.Coli 70 % de los casos). Tratamiento: Prostatitis aguda: se basa en la antibioticoterapia durante 45 das. La eleccin de la droga se realiza mediante los resultados del antibiograma. La barrera hematoprosttica es permeable durante el proceso agudo lo que permite una amplia disponibilidad de antibiticos para el inicio del tratamiento. Superada una prostatitis aguda es conveniente realizar orquidectoma. Prostatitis crnica: Los antibiticos con buena penetracin prosttica son: eritromicina, oleandomicina, clindamicina, Cloramfenicol, trimetroprima sulfametoxasol, carbinicilina, quinolonas. Los antibiticos se suministrarn durante un mnimo de 6 semanas y orina y lquido prosttico debern recultivarse, tras suspender la terapia, a los 7 das y luego cada 30 das en el siguiente semestre para verificar que la infeccin haya sido erradicada y no, simplemente, suprimida. Si la infeccin recurre, debern instaurarse cursos de tratamiento ms prolongados (12 a 24 semanas). Se recomienda la orquidectoma como complemento de la terapia mdica. Abcesos prostticos: Omentalizacin combinada con antibioticoterapia y orquidectoma.

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