ADAPTACIN DE AUDIOPRTESIS EN NIOS Juan Carlos Olmo M.Ed. Audilogo, Presidente de Asociacin Costarricense de Audiologa.

Miembro de American Academy of Audiology, American Academy of Doctors in Audiology. Introduccin. En este trabajo se pretende realizar una breve revisin de las tcnicas disponibles para la rehabilitacin auditiva en nios pequeos, especialmente los portadores de hipoacusias de grado severo a profundo. No se evaluar con detenimientos los mtodos existentes para el examen audiomtrico, sino que se har hincapi en las frmulas y herramientas, a veces modernas y en ocasiones no tanto, que pueden ser utilizadas en la adaptacin de prtesis auditivas, atendiendo tambin las necesidades y limitaciones que nos imponen nuestros pases en vas de desarrollo. La idea de este escrito es combatir tabes que hoy da son absolutamente injustificados y solo favorecen la discriminacin de los nios que no oyen bien en Costa Rica. Tcnicas para la Evaluacin audiomtrica. Existe gran cantidad de tratados sobre audiometra disponibles para el lector. En el anexo de este trabajo, se mencionan algunos como referencia para que puedan ser consultados posteriormente. Nos limitaremos a mencionar que en los nios menores de 12 meses, las pruebas auditivas de observacin de la conducta con y sin reflejos condicionados, la impedanciometra y las pruebas electrofisiolgicas, son indispensables en el proceso de preseleccin de los auxiliares auditivos. Especial inters debe apuntarse en las pruebas objetivas como las emisiones otoacsticas evocadas y los potenciales evocados auditivos, como herramientas de primer orden en la identificacin y el diagnstico precoz de la prdida auditiva. No se quiere dar a entender tampoco que para la adaptacin de prtesis auditivas es necesario aplicar una batera de pruebas onerosas, si no se dispone de estas, obviamente, se realizar una adaptacin profesional con las herramientas disponibles, sin desdear ninguna. Edad para la Adaptacin de Audfonos. No tiene ningn sentido trabajar arduamente en programas de deteccin temprana de sordera, si paralelamente no se ofrecen las opciones en rehabilitacin auditiva a los nios identificados en dichos programas. La luz de la esperanza para los nios que no oyen bien se aprecia nicamente cuando se presentan las opciones educativas y de integracin reales. i La adaptacin debe realizarse tan pronto como se efecte el diagnstico de la sordera. La adaptacin precoz ayuda al nio a: 1- El entrenamiento de los centros auditivos. 2- La toma de conciencia del mundo sonoro y el lenguaje 3- La conservacin y desarrollo del balbuceo espontneo. Existen evidencias claras del fenmeno conocido como Plasticidad de la va auditiva . Que se explica como la posibilidad de mejora en casos patolgicos con inmadurez auditiva durante los primeros aos de vida (antes de los tres primeros especficamente), solo si existe la posibilidad de estimular con amplificacin y rehabilitacin al sistema auditivo.
ii

Por qu es importante la adaptacin de audfonos? Los nios con audicin normal comienzan a utilizar palabras aisladas al ao de edad aproximadamente. En realidad una caracterstica del lenguaje es que es aprendido antes de que el nio pronuncie su primer palabra. La prdida auditiva puede interrumpir el desarrollo del lenguaje porque la comunicacin verbal depende de la habilidad para escuchar el habla. Algunos estudios sugieren que la habilidad para aprender el lenguaje llega a su mximo entre los dos y los cuatro aos de edad. Por esta razn, entre ms temprano se detecte y defina una prdida auditiva, mejores oportunidades habr de desarrollar las habilidades para utilizar el lenguaje hablado. La utilizacin de prtesis auditivas es parte integral de este proceso. Los audilogos son los profesionales que ms comnmente recomiendan la utilizacin de audfonos tan pronto como es detectada la prdida auditiva, adems son los profesionales ms apropiados para brindar informacin acerca de la prdida auditiva, los medios de rehabilitacin existentes y la adaptacin de prtesis auditivas. Qu odo equipar? Existen gran cantidad de estudios y bibliografa que en lneas generales sostienen la premisa i de que la adaptacin binaural es indiscutiblemente superior a la monoaural . Puede considerarse como aberrante la posicin de algunos especialistas que continan prcticas de adaptacin monoaural o pseudobicanal en nios con prdidas auditivas bilaterales iii simtricas de diverso grado, contraviniendo incluso las disposiciones de la ley 7600 y sobre todo los criterios emitidos con base en la investigacin cientfica. Est demostrado que un odo recibe una seal acstica distinta del otro. Las seales percibidas en un odo se integran en los hemisferios cerebrales, predominando las fibras contralaterales (decuzacin). El hemisferio dominante (izquierdo en diestros) controla: 1- La recepcin del habla 2- La pronunciacin y acentuacin 3- Las partes segmentarias del habla: consonantes y vocales. El hemisferio no dominante controla: 1- La tonalidad en el canto 2- Los estmulos auditivos sin lenguaje Por lo tanto la estimulacin bilateral es importante para activar las funciones de ambos hemisferios y la localizacin de la fuente sonora en funcin de las diferencias en intensidad y iv tiempo Ventajas de la adaptacin Binaural: 1. Seguridad. Mejor localizacin espacial propia y de la fuente sonora. 2. Comprensin. Mejora la relacin seal ruido. 3. Campo auditivo mayor. La voz percibida a 3 metros puede ser percibida a una distancia de hasta 12 metros. 4. Tranquilidad. Or con un solo odo es ms agotador y puede producir estrs y cefaleas. 5. Actividad en ambos odos. En adaptaciones unilaterales el odo inutilizado tiende a perder su capacidad para or y entender. 6. Reduccin de sonidos altos. Al reducir el volumen se mejora la comprensin. 7. Mejor identificacin de la fuente sonora.

Qu tipo de audfono utilizar? El modelo retroauricular es el ms recomendable en nuestro medio para adaptaciones peditricas. Aunque sabemos que el uso de audfonos de tipo intra es viable en nios, en nuestro pas esto resultara ser muy oneroso para la mayora de los padres de nios que no oyen bien. La ganancia, respuesta frecuencial y la salida mxima permiten que el retroauricular pueda corregir prdidas auditivas de grado severo a profundo con xito. Adems ofrece la posibilidad de estimular individualmente los odos. Los audfonos de bolsillo estn contraindicados en v nios debido a que limitan el correcto desarrollo del procesamiento auditivo central . En cualquier caso es preferible utilizar las prtesis ms pequeas posibles, ya que estas son menos traumticas desde el punto de vista psicolgico, son mejor aceptadas por los padres, ofrecen menor peso y se adaptan mejor al odo, sobre todo en nios menores de 12 meses. Los audfonos dentro del odo deben preservarse para los nios mayores de 10 a 12 aos y siempre que la indicacin audiolgica de los mismos sea la correcta. El objetivo de la adaptacin en nios con hipoacusias severas y profundas. El objetivo consiste en proveer la deteccin ms que la discriminacin de los sonidos del vi habla. Los nios con restos auditivos en frecuencias graves pueden beneficiarse con audfonos de banda frecuencial predominantemente grave, con amplificacin til a partir de los 100 Hz o menos, sin importar la ausencia de amplificacin de las frecuencias agudas, que en estos casos proveen poca informacin sobre los estmulos vocales y elevan el riesgo de retroalimentacin. Cmo adaptar un audfono en un lactante? Si adaptar un audfono Per Se consta de dos componentes: el cientfico u objetivo y el subjetivo, en un adulto, debe suponerse que es an ms complejo en un nio debido a factores inherentes respecto a la cooperacin escasa o inexistente para la obtencin de umbrales auditivos y para la verificacin de los resultados de la adaptacin. Existen reglas para el equipamiento protsico en audiologa peditrica: Cuando no se tenga un audiograma definitivo del nio, deber procederse con cautela pero con prontitud. Ante la duda sobre la existencia de una prdida auditiva es preferible adaptar prtesis con ganancia moderada y salida mxima controlada con compresin. As se evitar el posible dao que podra causar el desarrollo de las estructuras bsicas del lenguaje y la inteligencia. No debe avergonzarnos descubrir luego que un nio aparente portador de hipoacusia es realmente un normoyente (falso positivo) o que no requiere adaptacin protsica, pero pasar por alto un problema auditivo (falso negativo), dejar en evidencia nuestra negligencia y lo ms grave, afectar de manera determinante la vida de otro ser humano. Los restos auditivos deben ser protegidos al mximo, brindando adecuada amplificacin. Qu debe hacer una prtesis auditiva? Bsicamente debe proporcionar la mejor audicin posible, protegiendo los restos auditivos del nio. Para conseguir estos objetivos es necesario que cumpla con ciertos parmetros: 1. Ganancia. Tiene que tener la ganancia suficiente para que el nio nos oiga vii cmodamente cuando hablamos normalmente . El volumen no debe ser ajustado a ms de la mitad del giro del potencimetro. El audfono debe tener una ganancia residual o de reserva. 2. Curva de Respuesta. El audfono debe ser capaz de aumentar los diversos sonidos de acuerdo con el perfil de la prdida de audicin que el nio tenga en cada rea tonal. 3. Lmite de salida mxima. No deben alcanzarse niveles sonoros incmodos o peligrosos. La presin sonora excesiva puede daar irremediablemente los restos auditivos de un nio. En general toda adaptacin de audfonos en nios debe viii realizarse con un sistema de limitacin de salida, preferiblemente con Compresin.

En los nios el volumen de la cavidad del canal auditivo est reducido a 1 cc con lo cual la presin sonora aumenta en 6 dB SPL, y si se reduce dicho volumen a 0,5 cc aumentar en 12 dB SPL. Esto por regla fsica a menor espacio, mayor presin sonora. Este factor debe ser tomado en cuenta para la adaptacin de prtesis auditivas en nios con base en los datos tcnicos provistos por los fabricantes de audfonos y los clculos de caractersticas electroacsticas, hechos en adultos promedio y que regularmente no toman en cuenta estas variaciones. En el grfico siguiente se ilustra la importancia de cada uno de los tres aspectos mencionados ix anteriormente en el proceso de la adaptacin audioprotsica:

Importancia de los factores en la adaptacin prtesica (Pasik, 1990)

5%
Ganancia

45% 50%

Respuesta de frecuencia Salida

Mtodos de seleccin de otoamplfonos en nios. Lo primero a tomar en cuenta es conseguir que el audfono proporcione la ganancia ideal en cada frecuencia, con especial inters en la zona del lenguaje (500 a 4000 Hz). La evaluacin protsica peditrica debe constar de los siguientes pasos: 1. Historial clnico. Entrevista a los padres e informacin proveniente de otros profesionales (educadores, enfermeros, mdicos generales, especialistas y dems) 2. Otoscopia. Examen fsico del canal auditivo y la membrana timpnica. 3. Impedanciometra. Especial inters en el volumen del canal auditivo, la curva timpanomtrica y la descarga del reflejo estapedial ipsilateral y contralateral. 4. Emisiones otoacsticas evocadas 5. Potenciales evocados auditivos. 6. Pruebas de observacin de la conducta. Podra dividirse a su vez el proceso en dos grandes pasos, en donde el primero consistir en obtener la mayor cantidad de informacin de primera mano como la opinin de los padres, descartar la posibilidad de trastornos de odo externo, desarrollo lingstico, membrana timpnica e incluso odo medio por mediacin de la otoscopia y la timpanometra. Se considera fundamental descartar cualquier componente de transmisin antes de pasar a la siguiente fase del diagnstico audiolgico. Estas evaluaciones deben ser realizadas por personal audiolgico especializado en pruebas auditivas peditricas en el momento propio de la adaptacin, de nada sirven referencias mdicas que en nuestro sistema de seguridad social se hacen con suerte 6 meses antes del equipamiento protsico. Si existen evidencias de la presencia de un problema auditivo de tipo conductivo, el nio debe ser referido inmediatamente al Otorrinolaringlogo para la correccin de dicho trastorno y luego regresar a la evaluacin protsica si as lo requiere. Esto con el fin de evitar cualquier sobreestimacin de la prdida auditiva exacerbada por un proceso pernicioso del mecanismo de transmisin del sonido. Ninguna posibilidad de xito tienen las adaptaciones audioprotsicas hechas sin tomar en consideracin los aspectos anteriormente mencionados, error en el que se ha venido cayendo en Costa Rica, al permitir que vendedores de audfonos realicen las adaptaciones. Toda adaptacin peditrica debe ser supervisada por un audilogo calificado y la regulacin legal deber ser tomada en cuenta con la mayor brevedad, por las autoridades pertinentes. Una vez superada la primera fase de la adaptacin se proceder a las pruebas auditivas formales, a saber, el cribado de todo nio nacido antes de egresar el centro de salud, por medio de la prueba de emisiones otoacsticas evocadas.

Si el nio no supera dicha prueba volver unos das despus para una segunda prueba de EOA, con el fin de confirmar los resultados. Si el nio falla nuevamente deber ser referido para una prueba de potenciales evocados. El da de la cita para potenciales, se seguir el protocolo acostumbrado, incluyendo una prueba de impedanciometra con especial inters en la descarga refleja de la rama estapedial del nervio facial, ante estmulos ipsilaterales mayores de 80 dB SPL en las frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 Hz. A grandes rasgos la aparicin o no de la contraccin del msculo estapedio puede conducir a las siguientes conclusiones: RAE (Reflejo Acstico Probable Estapedial) Ipsilateral Auditivo tonal Umbral Probable Tipo de Conclusin ( con prdida auditiva timpanograma tipo A de Jerger) Presente a 85 dB SPL Entre 0 y 30 dB HL No aplica Audicin Normal (normal) Presente a 100 dB SPL Entre 30 y 70 dB HL Neurosensorial de Hipoacusia entre (Alterado) tipo Coclear moderada y severa Ausente a 105 dB SPL Entre 70 y 120 dB HL Neurosensorial Hipoacusia de Severa a Coclear o Profunda. Retrococlear. Estos resultados son solamente un punto de referencia y deben ser tomados con suma cautela, ya que la contraccin refleja del msculo estapedial puede verse influida por factores extrnsecos al mecanismo auditivo y no es una prueba de audiometra en s misma. Sin embargo existen algunos aspectos a tomar en consideracin: 1. Mediante la obtencin de reflejos acsticos, la potencia de salida mxima puede ser ajustada al nivel de dichos umbrales pero nunca superndolos. Estadsticamente el umbral de molestia se encuentra 5 dB por encima del umbral del reflejo para tonos puros (Zubizarreta de Fernndez, 1988). 2. En las prdidas de severas a profundas y en los casos de hipoacusias con componentes conductivos, los reflejos acsticos estn ausentes; por lo tanto el procedimiento anterior no puede aplicarse. Por ello se recurre a una evaluacin subjetiva del umbral de molestia a travs de la observacin de las reacciones de x desagrado del nio frente a estmulos de intensidad elevada. 3. El umbral del reflejo acstico ha sido de inters particular por su uso como indicador de sobrecarga de intensidad. Su aplicacin procede del trabajo de Metz (1946), quien sugiri que el reflejo acstico puede indicar la presencia de reclutamiento y que xi representa un lmite superior del rango dinmico para amplificar. Puede entonces inferirse una correlacin entre el campo dinmico del paciente y su campo estapedial. 4. Hay evidencia de que el CAMPO DINMICO AUDITIVO, o sea la diferencia en decibeles entre los umbrales de deteccin y los niveles de incomodidad de un individuo, siempre es menor cuando existe una prdida sensorial que cuando la audicin es normal. Casi todas las investigaciones sobre la seleccin de prtesis se han hecho en adultos, pero en trminos generales son vlidas tambin en nios. David Pascoe demostr en 1988 (Clinical Measurments of the auditory dinamic range and their relation to formulas of hearing aid gain, pp129-151, 13 th Danavox Simposium, Dinamarca) que los umbrales de incomodidad permanecen estables a pesar de que los umbrales de detectabilidad sufran importantes cambios en cuanto a prdida de audicin, por lo tanto el campo dinmico se estrecha. Esto es vlido tanto en nios como en adultos. Lo importante es reconocer que la reduccin del campo dinmico que vemos en adultos cuya sordera fue adquirida gradualmente tambin existe en nios cuya sordera es de origen prelingual. Muy a menudo nos piden los padres que busquemos un aparato ms potente, porque no conocen esta realidad: mientras menos oye una persona, menos sonido acepta arriba de su umbral. Darle ms potencia no es una ventaja, generalmente produce el rechazo al sonido amplificado porque la sensacin se hace incmoda. UN APARATO MS FUERTE NO ES UN xii APARATO MEJOR.

Es posible que el reflejo estapedial no aporte mayor informacin en los casos de sordera o hipoacusias de severas a profundas, sin embargo la informacin obtenida de los umbrales audiomtricos tonales puede ayudar a predecir las caractersticas de ganancia ideal y respuesta frecuencial con base en los datos obtenidos en diversos estudios de la sensibilidad a distintas intensidades para distintos grados de hipoacusia. Northern y Downs (1981) aconsejan no superar nunca los 130 decibelios de salida, as como efectuar controles audiomtricos dos veces al ao para comprobar la estabilidad de los umbrales. A continuacin se transcribe una tabla de necesidades de amplificacin sugeridas para nios en funcin del deterioro auditivo tonal (Pascoe 1987). Umbrales (dB HL) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 auditivos Nivel de (dB SL lenguaje) 50 45 40 35 30 27 24 21 18 15 12 sensacin Ganancia (dB) para el 0 5 10 15 20 27 34 41 48 55 62 Salida SPL). 90 95 100 105 110 115 120 125 129* 131* 133* Mxima (dB

* Es indispensable la limitacin por compresin.

Niveles de comodidad y de incomodidad en relacin con el umbral auditivo (Pascoe 1987)

Niveles de audicin (dB HL)

150 100 50 0
Nivel de Com odidad MCL Um bral de m olestia UCL

20

40

60

80

Niveles de umbral (dB HL)

En la grfica anterior se aprecia claramente el pinzamiento del campo dinmico auditivo, para los distintos grados de hipoacusia. Este estudio se hizo en una poblacin de ms de 500 xiii adultos, conocidos portadores de hipoacusia sensorineural.

100

Conclusiones con relacin a la potencia de salida a utilizar. No debemos, asumir que el espectro acstico que tratamos de lograr con adultos es necesariamente el que debemos lograr con nios cuya sordera es severa o profunda. Probablemente una banda de sonido menos amplia y con mayor nfasis en los graves de lo que generalmente se recomienda, sea ms eficiente. Cuando menos sabemos que la eliminacin del nfasis excesivo en frecuencias agudas ayuda a reducir las probabilidades de retroalimentacin y reduce el consumo de pila. Otra premisa ms que debemos examinar es la de probabilidad de dao acstico. Sabemos que para una persona que oye bien, los niveles que llegan o exceden los 85 dB SPL son peligrosos si su duracin diaria es suficiente. Y que los niveles que sobrepasan los 135 dB SPL son peligrosos an cuando se reciben solo un instante. El clculo de la ganancia requerida y la ganancia mxima. La ganancia requerida o ganancia meta, es la cantidad de energa que el audfono debe aadir a la seal para conseguir una rehabilitacin ptima de la audicin. La ganancia mxima es la mayor ganancia que el audfono puede brindar. Se deduce de estas definiciones que ambas cifras no pueden, ni deben ser iguales, la ganancia mxima debe exceder a la meta o requerida en al menos 10 decibelios que representan por consiguiente la ganancia de reserva. En la tabla de necesidades de amplificacin se pueden encontrar ganancias mximas sugeridas en nios con relacin al grado de deterioro auditivo. La ganancia puede ser calculada de manera puntual para cada frecuencia por medio de diversas frmulas propuestas a partir de los umbrales tonales. A saber la Media ganancia, el mtodo Berger, el tercio de la ganancia, el mtodo NAL; y ms recientemente las desarrolladas para audfonos digitales y programables. Regla de la mitad de la ganancia. En 1953, Lybarger public un procedimiento prescriptivo conocido con el nombre de Regla de la mitad de la ganancia. La amplificacin requerida equivale a la mitad del promedio de la prdida auditiva en las frecuencias 500, 1000 y 2000 Hz. Por ejemplo: un paciente con prdida auditiva promedio de 70 dB, necesitar una ganancia alrededor de 35 dB. Esta frmula est referida a prdidas neurosensoriales que requieren adaptacin monoaural por va area. Las prdidas con componente conductivo necesitan una ganancia algo mayor: se agrega de la diferencia steo-area. Regla de la media ganancia en prdidas Va Area/2 + V.A.-V.O./4 + 5 dB mixtas y adaptacin monoaural. Prdidas Mixtas y adaptacin binaural Va Area/2 + V.A.-V.O./4 10 dB Prdida Neurosensorial adaptacin biaural Va Area/2 + 15 Ganancia de reserva Mtodo Berger. No se pretende inclinar la balanza a favor de ningn mtodo prescriptivo, ya que es el audilogo quien finalmente debe evaluar cul es el que se adapta mejor a su metodologa de trabajo, sin embargo, debe destacarse que el mtodo Berger est muy bien documentado en la literatura de lengua castellana y ofrece una serie de parmetros importantes para la adaptacin protsica adecuada. En 1976 Berger desarrollo un mtodo que es una modificacin del trabajo de Lybarger.

Clculo de las caractersticas Electroacsticas requeridas: Determinacin de la ganancia operacional. Es el valor de la ganancia ideal requerida por el paciente. La frmula para prdidas neurosensoriales est basada en el audiograma de tonos puros por va area: HTL 500 Hz / 2 HTL 3000 Hz / 1.7 HTL 1000 Hz / 1.6 HTL 4000 Hz / 1.9 HTL 2000 Hz / 1.5 HTL 6000 Hz / 2

Determinacin del umbral previsto con audfono. La frmula anterior se utiliza para predecir los umbrales con audfono en prdidas auditivas neurosensoriales. El umbral previsto con audfono es el umbral de audicin sin audfono a una frecuencia determinada, menos la ganancia operacional para dicha frecuencia. Se obtiene subiendo en el audiograma desde el umbral sin audfono, la cantidad de decibeles obtenidos en la ganancia operacional. Se marca en el mismo audiograma mediante crculos pequeos negros. La respuesta prevista con audfono se puede hallar directamente en el grfico siguiente. Umbral 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 500 20 20 21 22 23 24 25 28 30 33 35 38 40 43 45 48 50 53 55 1000 7 9 11 13 15 17 19 21 22 24 26 28 30 32 34 36 38 39 41 2000 7 8 10 12 13 15 17 18 20 22 23 25 27 28 30 32 33 35 37 3000 8 10 12 14 16 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 4000 9 12 14 17 19 21 24 26 28 31 33 36 38 40 6000 10 12 13 17 20 22 25 27 30 32 35

El cuadro anterior muestra los umbrales previstos con audfono en dB HL, para umbrales de audicin en las frecuencias de 3, 4 y 6 KHz, los valores en color rojo no son importantes para la recepcin del lenguaje an a altas intensidades. Utilizacin de la prescripcin. Consiste en la comparacin de los datos obtenidos en la prescripcin, con las especificaciones tcnicas de los diferentes audfonos, a fin de seleccionar aquel que rena los requerimientos previstos.

Evaluacin despus de la adaptacin. Una vez seleccionado el audfono, se verifica si proporciona la respuesta deseada. a- Se determinan umbrales tonales a campo libre con audfono y se comparan con los umbrales previstos. El resultado se marca en el mismo audiograma con un asterisco. b- La adaptacin es aceptada si los umbrales tonales a campo libre obtenidos con audfono y molde seleccionado, estn entre los siguientes valores: Frecuencia 500 Hercios 1000 Hercios 2000 Hercios 3000 Hercios 4000 Hercios 6000 Hercios Desviacin obtenida del umbral previsto con audfono. Entre + 5 y 9 dB Entre + 9 y 9 dB Entre + 5 y 5 dB Entre + 9 y 9 dB Entre + 9 y 9 dB Entre + 9 y 9 dB

Curva de respuesta o Distribucin tonal. Tiene que elevar las diversas reas tonales del espectro del habla que sean factibles para el nio de tal manera que reciba la mayor informacin espectral aceptable y utilizable para l. Cada curva audiomtrica requiere una curva de respuesta diferente para poder lograr este objetivo. La evaluacin de los resultados de la adaptacin. Ninguna adaptacin audioprotsica estar completa sin una correcta verificacin de los resultados obtenidos con las prtesis versus la audicin sin estas. Para la evaluacin de la adaptacin se han propuesto diversas metodologas: Evaluacin Subjetiva: mediante la observacin de las reacciones del nio ante la presentacin de distintos sonidos, las referencias de los padres y profesionales que trabajan con ellos. Evaluaciones en odo Real: En algn momento estuvieron muy en Sonda boga, pero hoy da, con el advenimiento de la tecnologa digital, los problemas de la evaluacin en tiempo real de circuitos que realizan muestreos varios miles de veces por segundo ha presentado una limitacin en el uso de estos equipos. Otros problemas de la evaluacin en odo real son los propios del sistema de medicin la insercin de una sonda en el canal auditivo del nio- la necesidad de que el nio se mantenga quieto frente al altoparlante y el costo del equipo. En esta prueba, un micrfono de sonda diminuto es introducido en el canal auditivo externo junto con el molde y lo ms cercano posible al Micrfono(in de situ). referencia tmpano, con el fin de medir el desempeo de la prtesis en el odo del paciente Una ventaja de este mtodo sobre la ganancia funcional (campo sonoro) es que el nivel mximo de sonidos procesado por el audfono puede ser medido y ajustado directamente en el individuo, sin exceder el nivel de incomodidad. Adems esta prueba es de rpida ejecucin. La prueba audiomtrica en Campo Sonoro: es la presentacin mediante altoparlantes, colocados adecuadamente en una cabina audiomtrica, de tonos puros modulados o ruido de cctel tonal, con el fin de obtener un audiograma con audfonos que sea comparable al audiograma sin audfonos y que nos permita conocer la ganancia funcional o aportada por la prtesis, colocada en el odo del nio, con el molde a la medida. Pueden realizarse predicciones del umbral auditivo con audfono con base en clculos relacionados con los umbrales tonales del paciente y luego compararlos y aceptar o rechazar la adaptacin, segn parmetros preestablecidos.

CALIBRACIN DEL CAMPO SONORO EN AUDIOLOGA La calibracin del campo libre no es una ciencia exacta y no est regulada por ningn estndar. Lo ms cercano a un estndar es la relacin entre las mediciones hechas con auriculares (MAP o mediciones de la presin mnima audible) y las mediciones hechas en campo libre (MAF o mnimo audible en campo sonoro). Muchos estudios hechos a travs de los aos (Killion, 1978, Rudmose, 1982, Stream y Dirks, 1974) han establecido que el odo es ms sensitivo en un campo libre que con auriculares. Esto ha determinado que existan aproximadamente 7.5 dB entre las mediciones entre MAP y MAF pueden alcanzar umbrales equivalentes para las mediciones del umbral de recepcin vocal con palabras balanceadas espondaicas para campo libre y con auriculares. El estndar ANSI para audimetros ha establecido un nivel de umbral vocal de 19.5 dB SPL para auriculares tipo TDH-39 en 1000 Hz con el atenuador a 0 dB HL. (20 dB SPL con TDH49). Se ha determinado que el umbral para campo libre es de 7.5 dB menor que el umbral con auriculares, el consenso general (ANSI A.6) es calibrar el campo libre a unos 12 o 13 dB para el umbral auditivo (0 dB en el atenuador). Con ruido ambiental sobre ese nivel, muchos tcnicos acostumbran por ejemplo, ajustar el dial de 70 dB y poner en campo libre 83 dB SPL. Como se ha encontrado tambin que los tonos puros son enteramente impredecibles en campo libre, muchos investigadores han determinado que el ruido de ensordecimiento vocal es el sonido ms confiable para la calibracin. Los umbrales absolutos para ruido de banda estrecha u otros tipos de estmulos no se han establecido hasta hoy da. Los estndares estn todava en revisin.

Cmo seleccionar las prtesis auditivas para nios? Una vez que se ha determinado el grado de la prdida auditiva y habindose evidenciado la necesidad del uso de prtesis auditivas, el audilogo inicia el proceso de adaptacin de prtesis auditivas. Existen muchos mtodos de evaluacin utilizados para la seleccin de amplificadores auditivos para nios. En lo concerniente a la tcnica utilizada, el objetivo de la amplificacin es hacer audible el habla a un nivel cmodo. Muchos audilogos utilizan mtodos matemticos para obtener los valores de respuesta del audfono basndose en la cantidad de prdida auditiva del nio, de tal manera que diferentes prtesis puedan ser comparadas con los valores meta calculados.

MTODOS PARA MEDIR EL FUNCIONAMIENTO DE LOS AUDFONOS. Han sido desarrollados diferentes mtodos para permitir una comparacin ms exacta entre diferentes audfonos, marcas y una mayor comprensin de los mismos. Las normas de medicin ms utilizadas son: ANSI (AMERICAN NATIONAL STANDARS INSTITUTE) HAIC (HEARING AID INDUSTRY CONFERENCE) IEC (INTERNATIONAL ELECTROTECHNICAL COMISSION) Tambin existen normas alemanas y japonesas, que tienden a seguir a las mencionadas anteriormente con pequeas diferencias. Como las mediciones de potencia de salida, ganancia, respuesta en frecuencia, etc. Se realizan con metodologas y cavidades diferentes segn que norma se trabaja, es muy importante no olvidar que para comparar y adaptar audfonos se debe tener datos tcnicos de los mismos obtenidos en las mismas condiciones, es decir, utilizando datos medidos con la misma norma. Acopladores de Audfono. Son tambin conocidos como odos artificiales. Estos consisten en un dispositivo necesario para conectar un audfono a un micrfono de medicin. Acoplador de 2 cc. El campo de la seleccin de audfonos se halla en pleno desarrollo, paralelamente a la evolucin y perfeccionamiento electroacstico de los mismos. Las primeras mediciones de audfonos se realizaron en los aos 40 con el odo artificial, utilizando un acoplador de 2cc de paredes duras, que todava est en uso (ANSI). Se eligi el volumen de 2cc porque se consideraba que el conducto auditivo sin ocluir contena aproximadamente 4cc de aire, y con un molde estndar se reduca a 2cc. Este acoplador introducido por Romanow, no puede considerarse un simulador de odo pues la curva de respuesta obtenida no se correlaciona con la respuesta del odo. Solo sirve para verificar que el sistema de amplificacin enviado por los fabricantes est dentro de las especificaciones. Existen dos tipos de acoplador de 2cc, el HA-1 utilizado para mediciones de audfonos de bolsillo y retroauriculares (BTE) y el HA-2 para mediciones en audfonos intra canales e intrauriculares (ITE, ITC) o peritimpnicos (CIC), todos de tipo analgico. Posteriormente se han desarrollado acopladores con un volumen menor, ya que las pruebas en odo real han demostrado que el volumen del conducto ocluido es mucho menor que 2cc. Este acoplador sin embargo tiene la ventaja de estar difundido mundialmente por lo que se hace posible la comparacin entre audfonos, as que su uso seguir por muchos aos. El Acoplador de 1.2 cc Acoplador de Zwislocki 711. La insatisfaccin general de las mediciones llev a Zwislocki, en 1970 a desarrollar un puente acstico ms aproximado a la realidad. Este acoplador (conocido como IEC 711) reproduce la impedancia del tmpano de un odo adulto tpico y su volumen es similar al que queda cuando se ocluye el conducto auditivo externo con un molde (1.2 cc). En 1972 Knowles Electronics, reconociendo las limitaciones todava existentes, desarroll un maniqu antropomtrico llamado KEMAR (Knowles Electronics Manikin for Acoustic Research), que consiste en una cabeza y torso humano con las dimensiones de un adulto promedio, incluyendo pabelln y conducto auditivo, en cuyo extremo, a nivel timpnico, se sita el puente acstico de Zwislocki. Con la ayuda de KEMAR es posible obtener valoraciones objetivas que tienen en cuenta la resonancia del conducto auditivo externo y los efectos de difraccin de cabeza y torso. Debe ser utilizado en una cmara anecoica (en este tipo de cabina no hay sonido, o sea el ruido de fondo es igual a cero al igual que la reflexin de ondas sonoras, por lo cual se diferencia de las cabinas insonorizadas ya que estas s permiten un nivel de ruido de fondo.)

En los ltimos aos el mayor uso de modificaciones en los moldes (ventilaciones, cmaras, bocinas y filtros) para variar la seal acstica, ha aumentado enormemente la necesidad de mediciones del rendimiento del audfono en el CAE del paciente. Estas mediciones reflejan no slo la salida del otoamplfono sino tambin las caractersticas de impedancia del odo. Las tcnicas de medicin de ganancia de insercin dan una oportunidad de examinar estas interacciones en el caso de los audfonos anlogos. Esto ser estudiado con mayor detenimiento en el captulo de adaptacin de audfonos. Conceptos Bsicos sobre el funcionamiento de los Audfonos. (ANSI S3.22 1982) Las caractersticas Electroacsticas de los audfonos pueden extraerse de la siguiente frmula bsica: Entrada + Ganancia = Salida Entrada: Es la cantidad de energa sonora que entra al audfono por el micrfono, se mide en decibeles SPL. Ganancia Acstica: Es la cantidad en dB SPL que la Presin Sonora en el amplificador excede la Presin Sonora recibida por el micrfono. 60 + ? = 110 Ganancia = 50 porque la ganancia es la salida menos la entrada. Saturacin: Es tambin conocida como potencia mxima de salida (MPO), y Nivel de Presin Sonora de Saturacin (SSPL). Es el mximo de presin sonora que el audfono puede dar con una ganancia y frecuencia dadas adems del nivel de entrada. ejemplo: Entrada = 30 + Ganancia = 50 = Salida 80 dB SPL. 40 50 90 50 50 100 60 50 110 70 50 120 80 50 130 90 50 130 100 50 130 En este ejemplo el Nivel de Presin Sonora de Saturacin se alcanza con un nivel de entrada de 80 dB SPL. Ntese que a pesar de los cambios en el nivel de entrada, la salida permanece constante pues es el mximo que puede dar el audfono. Respuesta de Frecuencia: Un audfono no amplifica todas las frecuencias por igual. La curva de respuesta resultante depende de la combinacin de las respuestas de distintos componentes como el micrfono, el amplificador y el receptor. La curva muestra la ganancia relativa en funcin de una constante de entrada (1) y frecuencia (2). Para determinar el rango frecuencial debe seguirse el siguiente procedimiento: 1234Determinar el promedio de respuesta frecuencial para 1,1.6 y 2.5 Khz. Sustraer 20 dB Dibuje una lnea horizontal paralela al eje de las frecuencias con el nivel reducido. El rango ir desde el punto en que la curva interseca la lnea horizontal en las bajas frecuencias hasta el punto en donde la curva de respuesta interseque las altas frecuencias

Distorsin: Es la falla que tenga el sistema en reproducir fielmente la seal en su forma de onda acstica. Es por definicin, cualquier seal, componente o caracterstica presente en la salida y que no est presente en la entrada. Existen varios tipos: la no lineal, frecuencial, de fase, transitoria, intermodular y el ruido. Relacin Seal / Ruido: Es la diferencia en decibeles entre la seal y el ruido en un sistema. Es usada para determinar el nivel de ruido inherente en un audfono. Sistemas Limitadores Los audfonos poseen circuitos que permiten a los pacientes sobrellevar los problemas ocasionados por una pobre tolerancia a los sonidos fuertes o un reducido rango dinmico de audicin aceptable. Estos circuitos forman los llamados sistemas limitadores, que causan una reduccin de la ganancia del audfono o bien una limitacin en la potencia de salida del audfono, cuando los niveles del sonido alcanzan un determinado valor. Amplificacin Lineal. Cualquier amplificador que ante el cambio en la potencia de entrada produce el mismo cambio en la potencia de salida. La ganancia es constante sobre todo el rango de operacin. Si el nivel de entrada sigue aumentando se alcanza la saturacin y a partir de all no se siguen produciendo aumentos en la potencia de salida y el audfono deja de amplificar linealmente. Los circuitos limitadores se pueden dividir en dos grandes grupos: 1- Aquellos que actan en forma instantnea, limitando la potencia de salida 2- Aquellos que regulan la ganancia dependiendo del nivel de potencia de una seal pasada, y por lo tanto no pueden actuar en forma instantnea. 1- Sistemas Limitadores de Potencia de Salida. Tambin llamado Peak Cliping (PC) es la forma ms simple de limitadores de salida. Produce el recorte de uno o ambos extremos de la amplitud de la seal, cuando sta alcanza un determinado nivel en que puede ser ajustada con el control PC o p que poseen los audfonos. Las ventajas del PC son: fcil de ajustar, mantiene la amplificacin lineal sobre un amplio rango de potencia de entrada y acta instantneamente. Su principal desventaja es que se produce distorsin armnica cuando alcanza el nivel de recorte de seal de salida. Para aminorar el problema de la distorsin se han desarrollado circuitos que redondean los picos recortados, este sistema se conoce como PC Suave. 2- Sistemas Limitadores de la Ganancia (AGC). La caracterstica principal de estos sistemas es que poseen un circuito electrnico que prueba o Realimenta una muestra de la seal a amplificar, para modificar la ganancia del audfono de acuerdo a los cambios que se produzcan en el nivel de la seal de entrada o salida, segn sea un sistema de compresin dependiente de la seal de entrada o dependiente de la seal de salida. Ya se ha mencionado el trmino compresin, se puede agregar que un audfono posee Compresin cuando la seal de salida es mantenida dentro de una amplitud dada para incrementos dados en la seal de entrada. Un sistema que posee Compresin contendr en general las siguientes caractersticas: 1- La caracterstica de amplificacin de entrada/salida es menor que uno, sobre una gran parte del rango de operacin. 2- Posee circuitos de realimentacin 3- La realimentacin produce retrasos en el tiempo de actuacin 4- La seal es reproducida sin introducir una distorsin significativa. Con Base a estas caractersticas se definen ciertos parmetros electroacsticos que describirn el funcionamiento de los sistemas de AGC: - Constantes de Tiempo: Tiempo de ataque y Tiempo de recuperacin. - Rango de Compresin - Punto de Compresin - Factor de Compresin.

Constantes de Tiempo. Debido a que el AGC no acta de forma instantnea, los cambios de ganancia tardan algunos milisegundos en producirse y acomodarse a los nuevos valores, al variar la amplitud de la seal a amplificar. El Tiempo de Ataque. Es el tiempo que demora la seal de salida en alcanzar el nuevo valor al producirse un cambio en la amplitud de la entrada. En los mejores audfonos este tiempo es del orden de 2 a 10 mseg. El tiempo de ataque es un atraso que ocurre entre el comienzo de la seal de entrada lo suficientemente fuerte para provocar la compresin y la reduccin de la ganancia del audfono. El Tiempo de Recuperacin. Es la demora que se produce en la seal de salida, para alcanzar su nuevo valor al producirse una disminucin en la seal de entrada. Este tiempo debe ser un poco mayor que el tiempo de ataque porque de ser muy corto podra el AGC seguir las variaciones propias de las ondas instante a instante, sobre todo para medias a bajas frecuencias; adems la ganancia entre vocales y consonantes o entre slabas de una misma palabra vara permanentemente y esto producira una gran distorsin, llamada "AGC Flutter". Para aminorar estos problemas se toman tiempos de recuperacin del orden de los 50 a 100 mseg., esto para disminuir el AGC Flutter y no tener un tiempo de recuperacin tan grande que se pierdan slabas o palabras mientras la ganancia se recupera. Es el tiempo que toma al audfono para desactivar la compresin una vez que haya pasado el estmulo fuerte y la ganancia regrese a niveles de precompresin. Rango de Compresin. Es la mxima variacin en la ganancia que puede producir el AGC. Por ejemplo: si un audfono tiene un rango de 20 dB, entonces su ganancia podra cambiar como mximo de 50 a 70 dB o de 50 a 30 dB, al disminuir o aumentar la seal de entrada. En la prctica este rango toma valores entre los 5 y 25 dB. Factor de Compresin. La relacin entre el cambio de la seal de entrada en dB SPL y el correspondiente cambio en la seal de salida en dB SPL, se denomina "RELACIN DE COMPRESIN" o "Factor de Compresin". En la prctica el factor de compresin puede encontrarse entre 1,5 : 1 y 5:1. Es decir: un factor de compresin de 5 a 1 significa que una variacin de 5 dBSPL en la seal de entrada producir una variacin de solo 1 dB SPL en la seal de salida; por lo tanto la seal se comprimir enormemente. Ejem. Un cambio de 10 dB en la entrada causa un cambio de 2 dB en la salida. La relacin de compresin ser de 10:2 o mejor dicho de 5:1. Punto de Compresin. Es el nivel de la seal en dB SPL a partir del cual empieza a actuar el sistema AGC. - El nivel de sonido entrante que pone en funcionamiento la accin de la compresin. La amplificacin lineal ocurre por debajo del punto de compresin:

Punto de Compresin
40 120
Salida dB SPL

50

60

70

80

90

110 100 90 80
Entrada dB SPL
Com presin Lineal

Compresin de entrada. La seal de entrada determinar si la ganancia es reducida o no. El control de volumen no tiene nada que ver con el umbral de compresin. Tanto la ganancia como la salida se incrementarn cuando el volumen se incremente. Compresin de Salida. El dispositivo detector de niveles se localiza despus del control de volumen. El punto de flexin cambiar dependiendo del ajuste del control de volumen. Un incremento del control de volumen significa un punto de flexin ms bajo. La salida mxima permanecer constante. Propsitos de la compresin. - Limitar la salida para mantenerla por debajo del nivel de incomodidad, sin distorsin y evitar el Peak Clipping. (Compresin limitante). - Proveer amplificacin a pacientes con un rango dinmico reducido. (compresin de amplio rango dinmico). Compresin Limitante. El objetivo es reducir la potencia de salida sin provocar distorsin. Puede ser de entrada o de salida. Punto de flexin alto (>65 decibeles) y una relacin de compresin alta (4:1). La ganancia se reduce en los niveles altos. Compresin Punto de flexin Relacin de compresin Limitante Alto (> 65 dB) > 4:1 Regularmente se utiliza en pacientes que estn expuestos a una variedad de condiciones auditivas donde la distorsin del PC pudiera causar problemas: Restaurantes, teatro, trabajo. En prdidas moderadas a severas (es posible que requiera ms salida de la posible con amplio rango dinmico). Debe utilizarse una frmula prescriptiva lineal para el clculo de la ganancia, ej. NAL, Berger, POGO. Compresin de amplio rango dinmico El objetivo es mejorar la audibilidad. Normalizacin de la intensidad acstica. Tpicamente utiliza compresin de entrada. Punto de flexin bajo y baja relacin de compresin (3:1). La ganancia aumenta en los niveles bajos. Compresin Punto de flexin Relacin de compresin Amplio rango dinmico Bajo (55 dB) < 3:1 Est proyectado para proveer amplificacin a pacientes con un rango dinmico reducido. Ser una amplificacin desproporcionada de los sonidos suaves en relacin con los sonidos fuertes. Prdidas ligeras a moderadas, en nuevos usuarios y usuarios previos de amplificacin lineal. Debe utilizarse una frmula prescriptiva para el clculo de la ganancia de tipo no lineal, ej. IHAFF, I/O, Fig.6. Conclusin. El sistema de compresin limitante es una alternativa til en muchos casos de adaptacin de prtesis auditivas, sin embargo, otros sistemas de limitacin de salida e incluso los audfonos lineales han demostrado ser eficaces para la correccin de prdidas auditivas; El audilogo debe determinar con base a sus conocimientos y las pruebas que realice que tipo de circuito ha de adaptar en cada caso.

GLOSARIO Anacusia: Prdida auditiva sin residuos. Sinnimo de Cofosis. Audfono digital: Audfono que procesa la seal digitalmente. Sinnimo Audfono DSP. Audfono que convierte la seal que sale del micrfono de forma anloga a digital, utilizando algoritmos en el programa de la computadora para manipular las caractersticas de la ganancia y convertir la seal nuevamente a una forma anloga para ser reproducida en el parlante o receptor. Audfono Programable: audfono anlogo digitalmente controlado o procesador digital de la seal en el cual los parmetros del instrumento estn bajo el control de un computador. Es un dispositivo auditivo hbrido en el cual las funciones del micrfono, el amplificador y el receptor son anlogas, pero sus parmetros estn bajo control digital. BILL: Incremento de graves a niveles bajos. Tipo de procesamiento automtico de la seal en un audfono que utiliza un control nivel-dependiente de la respuesta frecuencial, reduciendo las bajas frecuencias en respuesta a niveles de entrada de gran intensidad. Campo Dinmico Auditivo: La diferencia en decibelios entre el umbral auditivo de una persona y el umbral de molestia. Compresin adaptativa: tcnica que incorpora la compresin limitante con el tiempo de recuperacin variable automticamente. Sinnimo de Compresin variable. Compresin curvilineal: tipo de compresin en la cual la relacin de compresin aumenta conforme aumenta el nivel de la seal, proveyendo una compresin de rango dinmico para niveles bajos y medios y una compresin limitante para niveles de entrada altos. Compresin de alto nivel: Proceso de compresin limitante caracterizado por un umbral de activacin alto, relacin de compresin alta y un tiempo de recuperacin alto. Compresin de amplio rango dinmico: la compresin est activa a travs de la mayor parte del rango dinmico, resultando tpicamente en una mayor ganancia para sonidos suaves y menos ganancia para sonidos fuertes. Compresin de bajo nivel: la compresin se activa a niveles de entrada bajos, como la compresin de amplio rango dinmico. Compresin de rango dinmico: algoritmo con un umbral de activacin bajo, diseado para ajustar seales de entrada entre los umbrales de percepcin del paciente y el nivel de inconformidad de una manera que se ajusta a la sensacin del crecimiento de la intensidad segn el individuo. Compresin dependiente de la frecuencia: el umbral de activacin vara en funcin de la frecuencia. Compresin dual de tiempo constante: tcnica de limitacin de salida en algunos audfonos la cual el tiempo de recuperacin vara como una funcin de la duracin de la seal de entrada. Compresin independiente de la frecuencia: audfono de compresin en el cual su umbral de activacin es el mismo para todas las frecuencias. Compresin silbica: Algoritmo que incorpora un umbral de activacin bajo, tiempo de ataque corto, resultando en una reduccin del rango dinmico de la entrada. Compresin: Amplificador no lineal de la ganancia utilizado tanto para limitar la salida mxima (compresin limitante) o para alcanzar la ganancia requerida de acuerdo a la sensacin de crecimiento de la intensidad de un individuo (compresin de rango dinmico). Cribado: Rastreo, deteccin. Digital: Representacin numrica de la seal como un valor discreto en un momento discreto del tiempo. Filtro digital: Algoritmo en un programa de computo que reduce las frecuencias seleccionadas en una seal acstica. Ganancia: En audfonos, es la cantidad en decibelios en la cual la seal de salida excede a la entrada. Hipoacusia: Prdida auditiva no mayor a 90 decibelios. Otoprtesis: Dispositivo electrnico diseado para amplificar y transmitir el sonido hacia el odo. Consiste en un micrfono, un amplificador y un receptor o parlante. Sinnimo de Audioprtesis, Prtesis auditiva, Audfono, Auxiliar Auditivo.

PILL: Incrementos programables a niveles bajos. Tipo de procesamiento automtico de la seal en un audfono que utiliza un control de la respuesta frecuencial dependiente del nivel, reduciendo la ganancia en las bajas o altas frecuencias con los incrementos en los niveles de entrada. Potencia de Salida: Presin sonora emanada de un sistema de amplificacin. Procesamiento de un solo canal: procesamiento de la seal solo en una banda frecuencial, tpicamente la banda frecuencial completa. Procesamiento digital de la seal: DSP, Manipulacin de la seal que ha sido convertida de analgica a digital por medio de algoritmos matemticos Procesamiento en tiempo real: manipulacin instantnea de la seal o de informacin por una computadora a una relacin lo suficientemente rpida para no ser percibida. Prueba de Campo Libre: En audiometra peditrica o en adaptacin de audfonos, es la determinacin de la sensitividad auditiva o la habilidad de reconocimiento vocal hecha con seales presentadas en un campo libre a travs de parlantes. Reclutamiento: Exageracin de la linealidad del crecimiento de la sonoridad en un odo con prdida auditiva sensorineural, en la cual la sensacin de incremento en la intensidad crece anormalmente rpido a niveles auditivos justo por encima del umbral pero que crecern normalmente a intensidades elevadas. Respuesta Frecuencial: En audfonos es la magnitud de la salida de un dispositivo en funcin de la frecuencia. Sordera: Deficiencia Auditiva mayor de 90 decibelios. Sinnimo Hipoacusia profunda.

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