Intersetorialidade: uma exigncia da clnica com crianas na Ateno Psicossocial. Consideraes preliminares (1).

Maria Cristina Ventura Couto* Pedro Gabriel Godinho Delgado**1

Quando, no incio deste sculo XXI, foram propostas as bases para o desenvolvimento de uma poltica pblica de sade mental dirigida s crianas e adolescentes brasileiros, a intersetorialidade foi destacada como princpio fundamental para montagem da rede de cuidados (1,2). Naquele momento j havia uma longa histria percorrida em nome da poltica geral de sade mental no Sistema nico de Sade (SUS) voltada para as necessidades da populao adulta. Por fora da necessidade de substituir o modelo asilar calcado na noo de tutela do louco e na centralidade do dispositivo hospitalar - pelo modelo comunitrio, a poltica brasileira de sade mental colocou no centro do debate a questo da autonomia do paciente como norte tico e orientador das aes a serem construdas, tendo a intersetorialidade papel relevante, mas suplementar. Foi a tomada de responsabilidade pelo tratamento e cuidado da infncia e adolescncia que inscreveu definitivamente no campo da sade mental pblica a ao intersetorial como marco de referncia, revelando possibilidades e desafios que vm se mostrando extensveis a todo o campo. Entretanto, a inscrio de uma direo e lgica para o trabalho no bastam. So necessrios alguns passos para que sejam retiradas do fundamento intersetorial conseqncias concretas capazes de alterar o cenrio pblico da assistncia e produzir diferenas reais no modo de operar o cuidado. A ao intersetorial vem sendo, na atualidade, alada como estratgia privilegiada para promoo da integralidade do cuidado por diferentes polticas pblicas, com nfase na gesto e no planejamento (3). Os modos de operacionaliz-la e traduzi-la podem, no entanto, ser muito distintos conforme o setor pblico que a elege como prioridade, sendo consenso apenas o reconhecimento de que prticas intersetoriais so necessrias no enfrentamento de problemas reais e complexos, frente aos quais as respostas calcadas em tradies setoriais ou estritamente especializadas no tm se mostrado satisfatrias.

(1) Artigo escrito para publicao no livro Ateno em Sade Mental para crianas e adolescentes no SUS: contribuies para uma prtica responsvel . Organizadores: Edith Lauridsen-Ribeiro & Oswaldo Yoshimi Tanaka. Editora Hucitec, SP, 2010 (no prelo)
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* Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (PROPSAM/IPUB/UFRJ). Consultora do Ministrio da Sade para rea da sade mental infantil e juvenil. Supervisora do CAPSi CARIM/IPUB/UFRJ. ** Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador Nacional de Sade Mental, lcool e outras Drogas (MS).

No caso da poltica de sade mental infantil brasileira, o princpio intersetorial se imps desde o incio como a nica condio de possibilidade para construo no pas de um sistema de servios capaz de responder s diferentes ordens de problemas envolvidos no cuidado e tratamento de crianas e jovens. O reconhecimento de uma dvida histrica por parte da sade mental pblica para com esta populao (4), aliado constatao de uma disperso da assistncia por diferentes setores pblicos, principalmente os da assistncia social, educao, sade geral, justia e direitos, fez da intersetorialidade um ponto de partida para implantao e gesto da sade mental infantil, invertendo o processo comum a outras polticas pblicas nacionais que chegam a ela depois de terem percorrido alguns caminhos e avaliado a pouca efetividade dos resultados alcanados. No contexto internacional, autores de diferentes pases tm tambm destacado a colaborao entre setores (multi-agency collaboration) (5) como componente indispensvel para organizao da oferta de servios de sade mental voltados s necessidades de crianas e adolescentes (SMCA) (6). A nfase na parceria intersetorial advm da constatao de alguns problemas comuns, ainda no superados na extensa maioria dos pases: a) a existncia de significativa fragmentao nos servios de SMCA, b) o reconhecimento de que crianas com necessidades em sade mental acessam e freqentam instituies que no as de sade mental (6), c) a necessidade de superar a defasagem assistencial ainda presente mesmo nos pases desenvolvidos. De maneira geral, o entendimento o de que muitas crianas com problemas de sade mental circulam por diferentes instituies, de diferentes setores, e o de que muitas outras sequer acessam servios de quaisquer naturezas. Deste modo, seria impossvel esperar de apenas um profissional, uma instituio ou um setor que pudesse responder pelo espectro das necessidades e dificuldades encontradas, e mesmo pela superao da lacuna assistencial existente. Alm disso, tem sido consenso a avaliao de que ser improvvel num futuro prximo que apenas a sade mental possa responder pela ampliao do acesso e do cuidado ao enorme contingente de crianas e adolescentes com demanda de assistncia (7). Frente complexidade e magnitude da questo, estudiosos tm afirmado que diferentes profissionais, de setores diversos, devem desenvolver melhor acuidade em relao aos problemas de sade mental que concernem crianas e jovens, de tal forma que possam intervir em muitos deles (5) e se tornem qualificados para proceder aos encaminhamentos necessrios em situaes especficas. A colaborao entre profissionais dever contar com a montagem de estratgias de articulao da sade mental com a ateno primria, educao, assistncia social e outros setores freqentados pela populao em questo, como as do matriciamento, superviso, atendimento em parceria, treinamento continuado e outras afins. No caso brasileiro, alm de uma exigncia para planejamento, gesto e ampliao do acesso, o fundamento intersetorial de construo da rede indica forte filiao com as exigncias da clnica com a criana e o adolescente sob o marco da ateno psicossocial, ampliando a potncia do fundamento princeps da sade mental pblica, qual seja, a intrnseca articulao entre o que prprio poltica com o que prprio clnica.

Com o paradigma da ateno psicossocial (8), a clnica na sade mental foi redimensionada e qualificada como ampliada (9) por incorporar na lida quotidiana das equipes as dificuldades concretas da vida acarretadas pela doena mental, incorporando prtica aquilo que era tradicionalmente considerado extra clnico (10). Com a clnica ampliada foi deslocado o processo de tratamento da doena para a pessoa doente e agregado ao campo do cuidado outros saberes alm dos j tradicionalmente reconhecidos como clnicos. Nas experincias com a populao adulta segmento prioritrio nas primeiras dcadas da sade mental como programa do SUS -, esta incorporao de novos saberes serviu, muitas vezes, apenas para ampliar internamente a base de responsabilidade do prprio campo da sade mental, com pouca ou nenhuma incidncia sobre os outros campos ou setores. No caso da sade mental infantil e juvenil, a necessidade de iniciar intersetorialmente a construo da rede, somada ao fato de que o tratamento requer trabalho permanente com outras instituies ou setores, a comear pelo trabalho com a famlia e escola, tem indicado a possibilidade de mudanas e remanejamentos no apenas no setor da sade mental, mas nos demais setores que integram o que vem sendo nomeado como rede pblica ampliada de ateno2. Neste artigo, defenderemos que o maior ou menor impacto nos reordenamentos setoriais depende de que a prpria sade mental tenha claro qual o seu lugar e funo, assim como os dos demais setores, condio de possibilidade para que novos alinhamentos sejam construdos e novos efeitos assistenciais produzidos. Qual a especificidade da sade mental na ao intersetorial? Dito de outra forma: como pode se configurar uma clnica (ou prtica) intersetorial de sade mental?

Qual a especificidade da sade mental na ao intersetorial? Embora o profundo questionamento da clnica tenha integrado o conjunto de crticas que iniciou o processo da Reforma Psiquitrica Brasileira, movimento inspirador do iderio da sade mental pblica, esta ltima no pde declinar de enfrentar o problema da clnica e de operar em seu interior, uma vez que a clnica o principal dispositivo historicamente construdo pela sociedade para se relacionar com o fato da loucura (10). O modelo clnico, objeto das vigorosas crticas do movimento da Reforma, foi aquele oriundo da psiquiatria tradicional, calcado no paradigma problema-soluo, cuja visada teraputica era unicamente a remisso de sintomas, e que orientou por longos anos o trato da doena mental nas instituies hospitalares. No enquadramento psicossocial, o foco passa a ser o cuidado no prprio meio social territrio - e a promoo de condies para uma existncia mais favorvel do paciente, includo o objetivo de preservar ou resgatar laos de pertencimento (11), e mesmo o de construir tais laos, como esclarecido quando do encontro clnico da sade mental com crianas e jovens. No espectro ampliado da sade mental no se trata de abortar
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Esta noo ser discutida brevemente em outro artigo deste livro: ver pgina ......

a clnica como interveno princeps, tal como almejado por algumas tendncias no incio do movimento da Reforma; trata-se, ao contrrio, de fundament-la com a construo de novas bases terico-conceituais para seu exerccio. Reconhecer isto tambm reconhecer que o campo discursivo e de prtica da sade mental se legitima a partir da clnica e, mais propriamente, a partir de uma certa concepo de clnica em cujo escopo nenhum sujeito pode ser reduzido a seu transtorno, onde a prtica do cuidado no se reduz excluso mas visa a ampliao dos laos sociais, e em cujo ato est includo o que prprio, e singular, ao sujeito em sofrimento: sua histria, seus dizeres, sua episteme particular, seus arranjos subjetivos, suas montagens sintomticas e vias de superao, seu territrio e quotidiano, e as dificuldades concretas acarretadas por sua peculiar condio na existncia. Uma clnica ampliada, portanto, que no se coloca em exterioridade ao fato (pathos) clnico, s apreensvel pelo que dele se manifesta em um sujeito que sempre contingente, histrico, territorial e singular. A clnica assim delineada constitui a base de operao da sade mental sob a gide da ateno psicossocial e, como tal, o que a legitima como poltica pblica na partilha dos mandatos sociais, representando o Estado, democrtico e republicano, no enfrentamento de necessidades especficas de sua populao. Para dizer de outra forma: estamos argumentando que a dimenso clnica o que especifica, orienta e valida a ao da sade mental na prtica intersetorial. Neste sentido, entendemos que os operadores da sade mental s esto autorizados parceria intersetores na condio de transmitir e fazer valer no espao intersetorial as particularidades dos casos sob sua responsabilidade. Tais particularidades dizem respeito dinmica peculiar que os usurios apresentam no enfrentamento dos problemas complexos e concretos que atravessam suas vidas, muitos dos quais demandam a implicao de outros setores pblicos atravs de suas instituies e aes, e para os quais nenhum setor isoladamente, nem a sade mental, detm a resposta conclusiva. Ser atravs do compartilhamento deste modo de ver especfico da sade mental que se tornar possvel escutar o modo de ver do parceiro intersetorial, fazendo com que sobrevenha uma ao compartilhada. Compartilhamento que sua condio de possibilidade e de eficcia. Nesta linha de argumentao preciso considerar que os demais setores so tambm constitudos por campos discursivos e prticas especficas, com mandatos prprios que os legitimam na partilha pblica. De forma muito geral, pode-se dizer que se o mandato da sade mental clnico, o da justia a tutela, o da assistncia social a proteo, o da educao a formao, e assim para muitos outros. Cada um destes campos constitudo por teorias, conceitos, diretrizes, protocolos e cdigos de comunicao prprios que intervm no dilogo intersetorial, constituindo-se, muitas vezes, como barreiras parceria. Ao avaliar, na Inglaterra, o desenvolvimento da colaborao entre setores na montagem do sistema de servios de SMCA, Salmon (5) registrou como uma das principais dificuldades o insuficiente entendimento das equipes sobre a cultura e funes prprias a cada setor, alm da dificuldade de comunicao entre elas pelo uso tanto de termos muito especializados e restritos compreenso intra-setor, quanto

pelo de termos iguais, mas com significados dspares ou contraditrios a depender do enquadramento setorial. A diluio dos mandatos sociais em nome da flexibilizao, a perda dos referenciais simblicos ou a mescla aleatria deles, mais do que facilitar a parceria pode ser um obstculo a ela. Afinal, quem quem na partilha? Algumas experincias tm demonstrado no ser incomum no trabalho com crianas e adolescentes o encontro com juzes, por exemplo, que em nome da tutela, estabelecem a necessidade, prazos para internao psiquitrica e critrios de alta; com equipes de sade mental que, em nome do cuidado, disciplinam, moralizam e julgam, condenando ou absolvendo, pais, crianas e jovens; com educadores que, para melhoria do aprendizado escolar, diagnosticam e prescrevem teraputicas; com abrigos da assistncia social que recuam da proteo queles que necessitam por conta da existncia de um transtorno mental quem tem problema mental para a sade mental-, mesmo que no tenha onde morar ou no tenha famlia; com defensores do direito que impedem a convivncia familiar e comunitria num apelo frentico institucionalizao em nome da proteo e do cuidado . Seguindo a mesma lgica, so freqentes os encontros com equipes de sade mental esperando que juzes saibam de antemo as vicissitudes subjetivas e psquicas de um caso, e no subscrevam determinaes judiciais, frente s quais tais equipes tendem a responder de modo subserviente sob alegao de que determinao judicial se cumpre, no se interroga. Declinam, desta forma, do seu mandato de transmitir de modo consubstanciado a outros setores o que prprio dinmica mental e subjetiva de um certo caso, coisa para a qual s a sade mental detm instrumental especfico. Ainda: so fartas situaes onde recusas de abrigos em dar moradia provisria ou proteo redundam imediatamente em internao psiquitrica de crianas por parte dos operadores da sade mental; onde laudos de escolas servem de base para o incio de tratamentos, e onde protocolos internos e burocrticos so justificativas para a recusa ao atendimento com base na inelegibilidade da clientela por inadequao do perfil, do diagnstico, da idade etc, sem a devida clareza sobre os reais efeitos que tais recusas produzem na vida real de algum. Neste sentido, a rigidez dos mandatos (vertente oposta do rigor) ou sua diluio situam-se no mesmo patamar de inoperncia e desresponsabilizao em relao tomada compartilhada do cuidado. A questo, ento, que se coloca, a de como, na ao intersetorial, no ceder dos mandatos especficos e mesmo assim construir parcerias conseqentes e efetivas? Como construir, e onde sustentar, uma direo que permita a articulao intersetorial por setores cujos mandatos so to diferentes entre si, mas que precisam ser parceiros e efetivos no cuidado da mesma criana ou jovem?

A ttulo de contribuio. Como proposta para o desdobramento desta questo, vamos sugerir que o caso - o menino ou menina real com seus impasses reais nossa nica orientao e base de sustentao mais imediata. porque certos casos e situaes excedem os

enquadramentos setoriais que nos vemos impelidos a partilhar. So eles, portanto, que impingem vivacidade e criatividade rede que, de outra forma, cairia no imprio dos protocolos prvios, onde poucos cabem e onde muitos trabalhadores e gestores descansam. O que estamos propondo que avanos e mudanas concretas em prticas setoriais arraigadas dependero de que, frente a um caso complexo, diante de uma situao real de impasse, os setores envolvidos reconheam seus limites (e este reconhecimento depende de que tenham claros sua funo e mandato) e convoquem outros atores, constituindo aes potentes que, tendo como ponto de partida um caso, extraiam orientaes teis a muitos outros, de tal forma que sirvam de baliza para a construo das redes locais e do sistema pblico de assistncia. A parceria intersetorial assim proposta no se d automaticamente. preciso estar advertido da iluso de que algo acontecer de potente pela simples juno de diferentes setores convocados por conta de uma situao problemtica. Freqentemente, isto gera um dilogo de surdos, uma babel, ou a impresso danosa de delegao de responsabilidade de um setor para o outro. A intersetorialidade, tal como pensada aqui, no guarda em si uma racionalidade prpria que em exterioridade aos prprios setores os colocaria em ao. Ela requer a interveno de uma presena viva para sua constituio. Na sade mental infantil e juvenil, o Centro de Ateno Psicossocial (CAPSi), por seu mandato de ordenao da demanda no territrio sob sua responsabilidade, ou outras equipes de sade mental, devem realizar esta presena no territrio, atravs da posio decidida de estabelecer como comum um problema que atravessa e implica diferentes setores. a construo do problema, a forma como proposto e a posio de quem o prope, que podem potencializar parcerias efetivas, escapando de armadilhas corriqueiras como as da rivalidade, delegao de responsabilidade ou a de expertise e mestria entre um setor e o outro. Ou seja, consideramos que h um tempo inicial na montagem intersetorial da rede de cuidados que depende de que o setor sade mental representado nominalmente por um profissional, uma equipe e/ou um dispositivo e autorizado por seu mandato -, se apresente e se disponibilize para iniciar o processo. A ao intersetorial necessita, portanto, num primeiro tempo, estar ancorada num ponto que no se situa no mesmo patamar do ocupado pelos demais parceiros potenciais, e que protagonizar o movimento inicial e decisivo de sua construo. a tomada de responsabilidade pelo problema em pauta que diferencia este primeiro tempo, para que no tempo seguinte situem-se, todos, no mesmo patamar de igualdade, implicados que estaro num problema verdadeiramente comum. Processo tortuoso, permeado de desafios e impasses mas que, se realizado, poder impactar a magnitude dos problemas que envolvem a ateno psicossocial de crianas e adolescentes, reduzindo-a. A intersetorialidade uma ao apenas iniciada pela sade mental infantil. A instituio de Fruns Intersetoriais de SMCA experincia recente no pas, assim como a experincia de discusso de casos entre equipes e setores. A leitura recproca de

como esta integrao vem se construindo, vem sendo descrita e compreendida pelos diversos atores sociais sade geral, educao, assistncia social, justia e direito uma tarefa no s oportuna como imprescindvel para o avano da rede pblica no cuidado da infncia e adolescncia. O desafio ocenico e no resta mais tempo a esperar. preciso realizar esta tarefa e verificar seus efeitos.

Referncias Bibliogrficas: 1) Couto, MCV; Duarte, CS; Delgado, PGG. A sade mental infantil na sade pblica brasileira: situao atual e desafios. Revista Brasileira de Psiquiatria. 2008, 30(4): 390-8. 2) Ministrio da Sade. Relatrio final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia/DF. 2001. 3) Inojosa, Rose Marie. Sinergia em polticas e servios pblicos: desenvolvimento social com intersetorialidade. Cadernos Fundap, n.22, 2001:102-110. 4) Ministrio da Sade. Caminhos para uma Poltica de Sade Mental Infantojuvenil. Braslia. 2005. 5) Salmon, Gill. Multi-Agency Collaboration: the challenges for CAMHS. Child and Adolescent Mental Health. 2004, 9(4):156-161 6) WHO. ATLAS. Child and Adolescent Mental Health Resources: global concerns, implications for the future. 2005 7) Ford, Tamsin. How can epidemiology help us and deliver effective child and adolescent mental health services? The Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008, 49(9): 900-914 8) Leal, Erotildes, Venncio, Ana, Delgado, Pedro Gabriel. O Campo da Ateno Psicossocial. Ed. TeCor/IFB : Rio de Janeiro, 1996. 9) Goldberg Jairo. A Clnica da Psicose. Um debate na rede pblica. Ed. TeCor : Rio de Janeiro, 1997. 10) Tenrio, Fernando. A reforma psiquitrica Brasileira, da dcada de 80 aos dias atuais: histria e conceito. Histria, Cincias, Sade Manguinhos. RJ. Vol 9(1): 25-9, jan-abr 2002.

11) Tenrio, Fernando; Rocha, Eduardo de Carvalho. A psicopatologia como elemento da ateno psicossocial. IN: Alberti, Sonia & Figueiredo, Ana Cristina (org). Psicanlise e Sade Mental: uma aposta. RJ: Ed. Companhia de Freud, 2006: 55-72.