Anexo N2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin Establecimiento de Salud: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Macroproceso 17: GESTION

DE LA INFORMACION Evaluador (es): HURTADO ZAPANA MARY PATRICIA PACHAS ARIAS

Fecha: 07 al 09 Mayo 2012 Servicios evaluados: DPTO DE TELEMATICA: 1. SERVICIO DE ESTADISTICA 2. SERVICIO DE INFORMACION Participantes de la evaluacin: TTE CRL. JORGE LAMA ALEMAN TCO2 FELIPE DANIEL RAMOS RUIZ EC JULIO SANCHEZ GUERRA

Cdigo del Estndar: GIN Objetivo y alcance: Evaluar si se cuenta con evidencia permanente y organizada para facilitar las decisiones de los trabajadores de la organizacin basadas en la integracin de la informacin clnica y administrativa originada por los procesos. Cdigo Puntaje Fuente auditable Tcnica Sustento del del criterio utilizada puntaje/Comentarios de evaluaci n GIN 1 El establecimiento de salud promueve una gestin integral de la informacin. GIN 1-1 2 Actas de Reuniones del Entrevista Se evidencia las Actas personal de las distintas reas Documento de reuniones oficiales administrativas y asistenciales del personal de las donde se identifican diferentes reas en la necesidades de informacin cuales se realiza la con el equipo de Estadstica e identificacin de informtica o su similar en el necesidades de HMC. informacin... GIN 1-2 2 Requerimiento de necesidades Observacin Plan Anual de de equipamiento para el buen Revisin de adquisiciones que funcionamiento del sistema documentos incorpora las informtico. necesidades Plan Anual de adquisiciones identificadas de que incorpora las necesidades equipamiento del de equipamiento del sistema sistema de informacin. de informacin. GIN 1-3 2 Base de Datos del Sistema de Verificacin / . Se verifica que ms informacin manual o Revisin de del 80% del personal electrnica. documentos conoce el sistema de acopio de informacin Resultados de la encuesta al Encuesta sobre el total de la personal sobre su muestra de trabajadores conocimiento del sistema de seleccionados

informacin del HMC. GIN 1-4 2 Reportes del ltimo trimestre del sistema de informacin, Boletn informativo de estadstica. Revisin de Documentos

aleatoriamente por reas. Evidencia documentaria de la implementacin de descriptores en el sistema de informacin de medicamentos oficializado Evidencia documentaria de capacitacin entre 60% y el 90% del personal del rea de EI. Of.N104Y.8.06.11.04/0 1/Estadstica 31/05/12, enviado a Capacitacin. Procedimientos documentados oficialmente para todas las fases descritas Evidencia documentaria de la implementacin de las disposiciones del sistema de gestin de informacin oficial. Directiva N 001/ DETEL/SECC. ESTADISTICA-HMC Feb. 12Directiva 001 7G7/DITELE CGE Feb. 12 Procedimientos documentados oficialmente para todas las fases descritas.

GIN 1-5

Informe de capacitacin sobre gestin de la informacin del personal del rea de EI Constancias o certificados de capacitacin del personal del rea de EI.

Verificacin de documentos

GIN1-6

GIN1-7

Documento de procedimientos oficial/MAPRO de la Unidad/rea/Oficina de Estadstica e Informtica Documento oficial/RD que aprueba el Sistema de gestin de la informacin Reportes del Sistema de gestin de la informacin del ltimo trimestre.

Verificacin y Revisin de documentos Verificacin / Revisin de documentos

GIN1-8

GIN2 GIN2-1

GIN2-2

Reportes mensuales del Verificacin / monitoreo del sistema de Revisin de gestin de la informacin de documentos las Unidades orgnicas y funcionales Listado de unidades orgnicas y funcionales. El establecimiento de salud realiza sistemticamente el anlisis de la veracidad confiabilidad y la oportunidad de la informacin. 2 Documento oficial que defina Verificacin Se verifica la elaboracin los mecanismos para / Revisin de proyectos de mejora identificar aspectos crticos de de de los aspectos crticos la gestin de la informacin documentos de la gestin de Proyectos de mejora continua informacin. elaborados sobre aspectos crticos de la gestin de la informacin 2 Documento oficial que Verificacin Evidencia documentaria contiene el mtodo de gestin / Revisin de la implementacin del de la informacin (recoleccin, de mtodo de gestin de la procesamiento y anlisis) documentos informacin de acuerdo a

GIN3 GIN3-1

GIN3-2

Reporte de productos de cada fase del mtodo de gestin de la informacin. Informe de anlisis de cada servicio rea, respecto al reporte del sistema de informacin El establecimiento promueve la cultura informacin 2 Reportes, web, boletines, paneles y otros de Ei para los servicios y reas del EESS Acta de reuniones retroalimentacin de la informacin difundida al personal de los servicios y reas. 2 Lista de participantes Documento de participantes Acta de reuniones para el anlisis de la informacin difundida

Prog. Excel

las disposiciones oficiales.

de toma de decisiones basadas en Verificacin / Revisin de documentos Boletn Informativo, Verificacin / Revisin de documentos Se verifica que existen documentos que registran el mecanismo de informacin y retroalimentacin luego del anlisis de la informacin. Pub. WEB Actas de reuniones participativas para el anlisis de informacin Memo N 118 Y-8.06.1104/03 DE 16 DE Mayo 2012. Reunin de los perifricos de estadsticas. Se verifica que la informacin publicada en el espacio asignado est actualizada del ltimo ao

GIN3-3

Informacin de proyectos de mejora contina de informacin actualizada del ltimo ao publicada en paneles, peridico mural, pagina Web, etc. del HMC. Resultados de Encuesta semestral de la percepcin del usuario interno sobre el manejo de informacin

Observacin Verificacin / Revisin de documentos . Verificacin / Revisin de documentos

GIN3-4

Evidencia documentaria de la identificacin de las percepciones del usuario interno sobre la informacin de manera semestral para el ltimo ao.

27 puntos.

Anexo N4: Hoja de Recomendacin Evaluador (es): Fecha: 14 de Junio del 2012 Servicios evaluados: 1. SERVICIO DE ESTADISTICA 2. SERVICIO DE INFORMACION Macroproces o GIN 1-5 Observaciones El personal de EI, tiene pendiente ser capacitado para la gestin de informacin. Recomendaciones Informe de capacitacin sobre gestin de la informacin del personal del rea de EI Constancias o certificados de capacitacin del personal del rea de EI. LIC. TS. HURTADO ZAPANA MARY LIC. ENF. PACHAS ARIAS PATRICIA M

Anexo N2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin Establecimiento de Salud: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Macroproceso: 18 DESCONTAMINACION, LIMPIEZA, DESINFECCION Y ESTERILIZACION Evaluador (es): LIC. TS. HURTADO ZAPANA MARY LIC. ENF. PACHAS ARIAS PATRICIA M. Fecha: 07 al 09 de Mayo del 2012 Servicios evaluados: - CENTRAL DE ESTERILIZACION - SERVICIOS GENERALES (LAVANDERIA) - SALUD PUBLICA - SERVICIO DE LIMPIEZA PARTICULAR ( MEGA INTEGRAL) Participantes de la evaluacin: 1. LIC. ENF. EDITH MEJIA CHAUCA (CENTRAL DE ESTERILIZACION) 2. TTE CRL EP. ACKERMAN URBINA HERBERT (SERVIVIO GENERALESLAVANDERIA) 3. MY EP MARTINO CORNEJO GUILLERMO (SALUD PUBLICA) 4. SUPERVISORA DELFINA LINARES (MEGA INTEGRAL) Cdigo del Estndar: DLDE Objetivo y alcance: Evaluar si los procedimientos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres y ropa, as como las instalaciones, permiten minimizar los riesgos de contaminacin y de infecciones intrahospitalarias aplicando medidas de seguridad como: bioseguridad, precauciones estndares y de salud ocupacional en forma oportuna y eficaz Cdigo del criterio de evaluacin DLDE 1 DLDE 1-1 Puntaje Fuente auditable Tcnica utilizada Sustento del puntaje/Comentarios

DLDE 1-2

El establecimiento de salud se organiza para aplicar medidas de descontaminacin, limpieza, desinfeccin y esterilizacin de materiales, equipos, enseres e instalaciones 2 Manual de Verificacin / Se verifica que el Desinfeccin y Revisin de personal conoce las Esterilizacin documentos disposiciones Hospitalaria Muestreo contenidas en el MINSA/OGE/VIGIA Encuesta manual aprobada con R.M.N oficializado sobre una 1472-2002-SA/MINSA muestra aleatoria de MAPRO de 10 trabajadores del Desinfeccin y rea. Esterilizacin del establecimiento. Con Legalizacin por el rea correspondiente. Encuesta de conocimiento al personal del rea responsable 2 MAPRO y/o Verificacin / Se verifica que el

DLDE 1-3

DLDE 2 DLD2-1

DLD2-2

DLD2-3

Cuenta con ambiente y se verifica documentos que muestran que el proceso de limpieza, desinfeccin y esterilizacin est centralizado. Se realizan los procesos de descontaminacin, limpieza, desinfeccin, empaque, esterilizacin, almacenamiento y distribucin de los materiales de acuerdo con normas establecidas. 2 RD que aprueba el Verificacin / Se observa ms del cumplimiento de las Revisin de 90% del personal disposiciones del documentos protegido sobre la Manual de Salud Observacin misma muestra. Ocupacional Muestra Informe de supervisin al personal de servicio sobre medidas de proteccin de bioseguridad Lista de chequeo sobre bioseguridad al personal 2 Lista de chequeo Observacin Se observa la sobre el cumplimiento con lista de clasificacin y del Manual de chequeo descontaminacin del Desinfeccin y material por parte del Esterilizacin (10 personal de acuerdo al trabajadores) manual Uso de lavadora termo desinfectadora. 2 MAPRO de empaque Revisin Se observa el y esterilizacin de documentaria empaque y material aprobado Observacin esterilizacin del con RD con lista de material / equipo de Lista de chequeo de chequeo acuerdo a los pasos del procedimiento oficial proceso de empaque en una muestra (10 y esterilizacin de la trabajadores). unidad de acuerdo a la norma.

Documento que los procedimientos de Limpieza y Desinfeccin de los ambientes. Encuesta de conocimiento al personal del rea responsable Existencia del Servicio de Central Esterilizacin, MOF - MAPRO con legalizacin.

Revisin de documentos Muestreo Encuesta

personal conoce las disposiciones del documento oficial sobre limpieza y desinfeccin. en una muestra de los servicios de Medicina, Ciruga y emergencia

Verificacin / Revisin de documentos

DLD2-4

DLD2-5

DLD2-6

DLD3 DLD3-1

Lista de chequeo de Observacin Se observa la cumplimiento de las con lista de aplicacin de los tres disposiciones del chequeo controles (fsicos, Manual de qumicos o biolgicos) Desinfeccin y en la esterilizacin de Esterilizacin (10 materiales y equipos. trabajadores Cuaderno de registro. 2 Libro de Registro Verificacin / Se lleva el control por manual o electrnico Revisin de escrito en cada rea de Control de Daos documentos de esterilizacin en y prdidas de Observacin relacin a los daos, materiales y equipos prdidas de materiales Informe de y equipos de acuerdo supervisin Mensual al sistema oficial. del libro de registros de los procedimientos de esterilizacin. 2 Libro de Registro Tiene registro e manual o electrnico informe del control de de prdidas o prdidas y deterioros deterioros de enseres de enseres de cama y de cama y ropa ropa. informe mensual del registro Se realizan los procesos de limpieza y tratamiento de enseres de cama y ropa de pacientes y personal de acuerdo con establecimientos establecidos. 2 Informes de Verificacin / Se observa ms del supervisin del Revisin de 90% del personal cumplimiento de las documentos debidamente protegido disposiciones del Observacin sobre la misma manual de Salud con lista de muestra. Ocupacional chequeo. Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de Salud Ocupacional (10 trabajadores) 2 MAPRO de procedimientos especiales para el tratamiento de ropa contaminada aprobada con RD. Encuesta de conocimiento al personal del rea responsable Libro/cuaderno de registro de reclamos y quejas en el servicio de lavandera Informe mensual del Verificacin / Revisin de documentos Muestreo Encuesta Se verifica el conocimiento del personal del procedimiento oficial para el tratamiento de ropa contaminada sobre una muestra aleatoria de 10 trabajadores. Se observa la implementacin de disposiciones orientadas a mejorar el servicio de lavandera

DLD3-2

DLD3-3

Verificacin / Revisin de documentos

DLD3-4

DLD4 DLD4-1

libro/cuaderno de sobre la base de las registros quejas y reclamos Informe de las registrados. medidas correctivas implementadas. 2 Documento tcnico Observacin Se verifica que el de almacenamiento con lista de personal conoce y se de cama y ropa de chequeo observa el correcto acuerdo a las normas Revisin almacenamiento de vigentes documentaria los enseres y la ropa Lista de chequeo del de cama segn norma. almacenamiento de los enseres de cama y ropa. Se realiza la limpieza de las instalaciones del establecimiento de acuerdo con normas especficas. 2 Informes de Verificacin / Se observa que ms supervisin del Revisin de del 90% del personal cumplimiento de las documentos est debidamente disposiciones de los Observacin vestido y protegido manuales de Salud segn normas de Ocupacional y el de bioseguridad. Manejo de Residuos slidos hospitalarios Lista de chequeo del cumplimiento de las disposiciones del Manual de salud ocupacional y el manual de manejo de residuos slidos 1 MAPRO con RD que aprueba el Procedimientos para el manejo de residuos slidos hospitalarios Informe de supervisin del cumplimiento segn la norma. Lista de chequeo del cumplimientos de los procedimientos establecidos segn normativa Informe de las actividades del comit Actas de reunin del Comit de IIH. Informe de supervisin de los procesos de Limpieza. Verificacin / Revisin de documentos Observacin con lista de chequeo. Se verifica procedimiento oficializado para eliminacin residuos slidos y observa implementacin parcial. el la de se su

DLD4-2

DLDE4-3

Verificacin / Revisin de documentos

Actas de reunin del Comit de Infecciones Intrahospitalarias personal de epidemiologa y saneamiento ambiental para la elaboracin de normas

DLDE4-4

Encuesta de Verificacin / percepcin al usuario Revisin de interno y externo (10 documentos usuarios). Informe de la Implementacin de las mejoras. de acuerdo a los resultados de la Encuesta.

de limpieza. Se verifica que se han implementado disposiciones dirigidas a mejorar la limpieza del establecimiento con base a los resultados de la percepcin de los usuarios.

32 puntos

Anexo N4: Hoja de Recomendacin Evaluador (es): Fecha: 14 de Junio del 2012 Servicios evaluados: 1. CENTRAL DE ESTERILIZACION 2. SERVICIOS GENERALES (LAVANDERIA) 3. SALUD PUBLICA 4. SERVICIO DE LIMPIEZA PARTICULAR ( MEGA INTEGRAL) Macroproceso DLD4-2 Observaciones Se verifica el procedimiento oficializado para la eliminacin de residuos slidos y se observa su implementacin parcial. Pendiente Informe de las actividades del comit, Actas de reunin del Comit de Infecciones Intrahospitalarias personal de epidemiologa y saneamiento ambiental para la elaboracin de normas de limpieza. Recomendaciones La implementacin del procedimiento oficial para la eliminacin de residuos slidos en todo el establecimiento, realizar informes de supervisin LIC. TS. HURTADO ZAPANA MARY LIC. ENF. PACHAS ARIAS PATRICIA M.

DLDE4-3

Formalizar la documentacin correspondiente, y realizar Informes de supervisin del cumplimiento de las normas de limpieza elaboradas de manera participativa.

Anexo N2: Hoja de Registro de Datos para Autoevaluacin Establecimiento de Salud: HOSPITAL MILITAR CENTRAL Macroproceso 19: MANEJO DE RIESGO SOCIAL Evaluador (es): LIC. ENF. PACHAS ARIAS PATRICIA M. LIC. TS.HURTADO ZAPANA MARY Fecha: 09 de Mayo del 2012 Servicio evaluados: Servicio de Trabajo Social Bienestar de personal.

Participantes de la evaluacin: LIC.TS. ZENTENO CRUZ FLORENTINA LIC TS. ESQUIVEL SANCHEZ VILMA Cdigo del Estndar: MRS MRS 1: El establecimiento esta organizado y cuenta con mecanismos confiables la evaluacin socioeconmica de los usuarios. Cdigo del criterio de evaluacin MRS 1-1 Puntaje Fuente auditable 2 Documento oficial (RD) que aprueba el Sistema de Evaluacin Socioeconmica institucional Manual de procedimientos para la evaluacin socioeconmica aprobado con documento oficial Fichas de Evaluacin socioeconmica Informe/Reporte mensuales de control de calidad de Fichas de evaluacin socioeconmica Equipos de Computacin con internet Lista de chequeo para verificar el cruce de Tcnica utilizada Revisin / Verificacin de documentos Sustento del puntaje/Comentarios Se evidencia que los procedimientos del sistema de evaluacin socioeconmica estn presentes en todos los puntos de entrada de los usuarios y est operativo de acuerdo a la realidad de la Institucin.

MRS 1-2

Verificacin / Revisin de documentos

Cumple con lo establecido.

MRS 1-3

Observacin

El Servicio de Trabajo Social cuenta con internet para realizar cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD pero no

MRS 1-4

MRS 2 MRS 2-1

MRS2-2

informacin con realiza con la RENIEC ESSALUD y RENIEC 2 FESE aplicadas en Verificacin / Se verifica la presencia las reas de Revisin de de fichas de evaluacin Consultorio documentos socioeconmica en todas Externo, las reas sealadas. Emergencia Apoyo al Diagnostico, y Hospitalizacin El establecimiento de salud destina recursos financieros para la atencin de casos especiales y de extrema pobreza. 2 Exoneraciones a Entrevista La Institucin, cuenta con poblacin pobre y mecanismos y los aplica en pobreza en casos especiales, los extrema que no atiende como accin cuenta con SIS cvica (Tarifa 0) Informe de No se aplica el SIS, por captacin de ser una Institucin Militar pacientes pobres y con tarifas establecidas. en extrema pobreza para que se beneficien del SIS 2 Tarifario Revisin / El tarifario Institucional diferenciado del Verificacin se adeca a los EESS de lineamientos de la Informe de documento poltica del MINSA verificacin del tarifario del EESS adecuados a las polticas del MINSA

11 puntos

Anexo N4: Hoja de Recomendacin Evaluador (es): Fecha: 14 de Junio del 2012 Servicios evaluados: Servicio Social Bienestar de personal LIC. ENF. PACHAS ARIAS PATRICIA M. LIC. TS.HURTADO ZAPANA MARY

Macroproceso MRS 1-3

Observaciones El servicio de Trabajo Social del HMC cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD pero no con la RENIEC.

Recomendaciones Se realicen las coordinaciones necesarias para que la Institucin cuente con este servicio, para que Servicio Social tenga acceso a la informacin de la RENIEC

Anexo N5: Matriz de Seleccin Cuando la evaluacin es realizada por un equipo, cada persona asignara una puntuacin para cada uno de los problemas de acuerdo a cada criterio. Todos los puntajes asignados por criterio se totalizan antes de sumar el resultado global de puntajes para cada problema. Problemas de inters Frecuencia Importanci a El personal de EI, tiene SIEMPRE ALTA pendiente ser capacitado para la gestin de informacin. Se verifica el procedimiento SIEMPRE ALTA oficializado para la eliminacin de residuos slidos y se observa su implementacin parcial. Formalizar la documentacin SIEMPRE ALTA correspondiente de reunirse el Comit de Infecciones Intrahospitalarias personal de epidemiologa y saneamiento ambiental para la elaboracin de normas de limpieza, informes de supervisin de los procesos de limpieza El servicio de Trabajo Social SIEMPRE MEDIANA cuenta con servicio de Internet para realizar cruces de informacin de los usuarios con ESSALUD, pero no con la RENIEC. Vulnerabilidad Total ALTA ALTA 03 03

ALTA

03

ALTA

02