ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

B DENGAN MASALAH KEPERAWATAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DI IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DI SUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA A1. 0900541

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2012 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. B dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas di IGD RSUD SARAS HUSADA Purworejo

Telah disahkan pada : Hari Tanggal : :

Pembimbing Lahan

Mahasiswa

( Widodo )

( Reni Dwi Agustina )

Pembimbing Akademik

( Oci , S. Kep. Ns )

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................... DAFTAR ISI........................................................................................... BAB I : TINJAUAN PUSTAKA A. B. C. D. E. Pengertian........................................................................................ Etiologi............................................................................................ Batasan Karakteristik....................................................................... Patofisiologi dan Pathway Keperawatan......................................... Intervensi Keperawatan...................................................................

i ii 1 1 1 1 1 2 5 6 6

BAB II : TINJAUAN KASUS A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan................................................. BAB III : PEMBAHASAN A. Kajian Kasus .................................................................................... BAB IV : Daftar Pustaka......................................................................... Lampiran.................................................................................................

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011:356 ) B. Etiologi 1. Lingkungan Perokok pasif Menghisap asap Merokok Sekresi yang tertahan / sisa sekresi Sekresi terbuka lebar

2. Obstruksi jalan nafas Spasme jalan nafas Mucus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam alveoli Benda asing dalam jalan nafas

Adanya jalan nafas buatan

3. Fisiologis Jalan nafas alegik Asma Penyakit paru obstruksi kronis Hyperplasia dinding bronchial Ineksi Disfungsi neuromuskular (Nanda, 2009-2011:356)

C. Batasan Karakteristik 1. Tidak ada batuk 2. Suara nafas tambahan 3. Perubahan frekuensi nafas 4. Perubahan irama nafas 5. Sianosis 6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7. Penurunan bunyi nafas 8. Dipsnea 9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan 10. Batuk yang tidak efektif 11. Ortopnea 12. Gelisah 13. Mata terbuka lebar

(Nanda, 2009-2011: 356)

D. Patofisiologi dan Pathway Keperawatan 1. Pengertian Asma Bronkheal Asma adalah suatu penyakit dengan ciri meningkatnya respons trachea dan bronchus terhadapberbagai rangsangan dengan manifestasi adanya penyempitan jalan napas yang luas danderajatnya dapat berubahubah secara spontan maupun sebagai hasil pengobatan (theAmerican thoracic society 1962 dalam Arief, 2008) Asma adalah penyakit jalan napas obstruktif intermiten, reversible dimana trakea dan bronkus berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu, dan dimanifestasikan dengan penyempitan jalan napas, yang mengakibatkan dispnea, batuk dan mengi. (Brunner & Suddarth, Edisi 8, Vol. 1, 2001. Hal. 611). Asma adalah suatu penyakit peradangan kronik pada jalan napas yang mana peradangan ini menyebabkan perubahan derajat obstruksi pada jalan napas dan menyebabkan kekambuhan.(Lewis, 2000, hal. 660).

2. Etiologi Ada beberapa hal yang merupakan faktor predisposisi dan presipitasi timbulnya serangan asthma bronkhial. 1. Faktor predisposisi

Genetik

Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui bagaimana cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini, penderita sangat mudah terkena penyakit asthma bronkhial jika terpapar dengan foktor pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan. 2. Faktor presipitasi

Alergen

Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu : 1. Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan. Seperti : debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi. 2. Ingestan, yang masuk melalui mulut. Seperti : makanan dan obat-obatan. 3. Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit. seperti : perhiasan, logam dan jam tangan.

Perubahan cuaca.

Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma. Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan, musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga dan debu.

Stress

Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu diberi nasehat untuk menyelesaikan masalah

pribadinya. Karena jika stressnya belum diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.

Lingkungan kerja

Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja di laboratorium hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu libur atau cuti.

Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat

Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan aktifitas jasmani atau aloh raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai aktifitas tersebut. (Suriadi, 2001 : 7) 3. Tanda dan Gejala Manifestasi Klinik pada pasien asthma adalah batuk, dyspne, dari wheezing. Dan pada sebagian penderita disertai dengan rasa nyeri dada pada penderita yang sedang bebas serangan tidak ditemukan gejala klinis, sedangkan waktu serangan tampak penderita bernafas cepat, dalam, gelisah, duduk dengan tangan menyanggah ke depan serta tampak otot-otot bantu pernafasan bekerja dengan keras. Ada beberapa tingkatan penderita asma yaitu : 1.

Tingkat I : Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru. Timbul bila ada faktor pencetus baik di dapat alamiah maupun dengan

test provokasi bronkial di laboratorium. 2. Tingkat II :

Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru

menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.

Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.

3. Tingkat III :

Tanpa keluhan. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi

jalan nafas.

Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah

diserang kembali. 4. Tingkat IV :

Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan

nafas. 5. Tingkat V :

Status asmatikus yaitu suatu keadaan darurat medis berupa serangan

asma akut yang berat bersifat refrator sementara terhadap pengobatan yang lazim dipakai.

Asma pada dasarnya merupakan penyakit obstruksi jalan nafas yang

reversibel. Pada asma yang berat dapat timbul gejala seperti : Kontraksi otot-otot pernafasan, cyanosis, gangguan kesadaran, penderita tampak letih, takikardi.

4. Patofisiologi Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan

antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.

5. Pathway

E. Intervensi Keperawatan 1. jalan nafas Intervensi : NIC : (manajemen jalan nafas) :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b.d obstruksi

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status 02

(Suction jalan Nafas)

Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal

Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan

Monitor status oksigen Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2.

BAB II TINJAUAN KASUS A. Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama : Tn. B : 75 tahun : Laki-laki : Islam

Alamat Tanggal masuk Jam masuk No. RM Diagnosa Medis

: Cokroyasan, Ngombol, Purworejo : 16 November 2012 : 07.40 WIB : 1036804 : Asma Bronkheal

Identitas Penanggung jawab Nama Umur Alamat : Ny. S : 66 tahun : Cokroyasan,Ngombol, Purworejo

Hubungan dengan klien : Istri klien

2.

Triage : Kuning

3.

Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh sesak nafas b. Pengkajian Primer Airway Breathing Jalan nafas klien tidak efektif, terdapat sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas. RR : 28x/menit, klien tampak sianosis, terpasang O2

binasal kanul 4 L/menit. Circulation TD : 220/110 mmHg, N : 100 x/menit, CRT : > 2

detik, membran mukosa tampak pucat, akral hangat Disability saat diraba pada ekstremitas atas. GCS 15 : E4M6V5, kesadaran composmentis

c. Pengkajian Sekunder 1) Riwayat Kesehatan Sekarang Klien datang ke IGD RSUD Saras Husada Purworejo pada tanggal 16 November 2012 pukul 07.40 WIB dengan keluhan dadanya sesak dan batuk, klien juga mengatakan tubuhnya lemas.Berdasarkan hasil pemeriksaan vital sign TD : 220/110 mmHg, N : 100x/m, RR : 28x/m, S : 37C. 2) Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya klien pernah dirawat di RS dengan penyakit yang sama. Klien juga mempunyai riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, klien berobat ke puskesmas, tidak teratur, berobat jika ada keluhan, jenis obat tidak tahu 3) Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita asma, yaitu bapak dari pasien. Bapak pasien telah meninggal karena asma sudah lebih dari 14 tahun. 4) Riwayat Alergi 5) Keadaan Umum 6) Kesadaran 7) Vital Sign : klien tidak mempunyai riwayat alergi. : baik : composmentis : TD N :220/110 mmHg : 100x/menit

RR : 28x/menit

: 37oC

8) Pengkajian Head to Toe Normal Normal Normal Normal Normal Terdapat Tidak Normal

Kepala Mata Mulut Leher Dada

penggunaan

otot

bantu

pernafasan,suara wheezing. Perut Normal Ekstremitas Normal Genetalia Normal

a. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. 2. Mata isokor 3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, ada : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil

secret, terpasang oksigen 4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi. 5. Mulut gusi. : Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies

tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan

6. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak

ada pembesaran venajugularis. 7. Paru :

I : bentuk simetris,tetapi saat klien bernafas klien terlihat pengembangan dada yang tidak simetris. A : terdapat bunyi wheezing(mengi) P : bunyi pekak,menunjukan adanya penumpukan secret. P : saat dilakukan palpasi taktil fremitus dapat terasa getaran yang berat.

8. Jantung : I : bentuk simetris Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri Pe : suara pekak A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler 9. Abdomen I = Tidak ada lesi, cembung A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan P = tympani 10. Inguinal : tidak terpasang DC

11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi. 12. Extermitas

Akral dingin, edema -/-, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT . 2 detik Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

b. Pola Fungsional Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat

bantu pernafasan, terpasang O2 binasal kanul 2-4 l/m 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada : Pasien makan porsi dari RS.

Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK 4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji : pasien belum BAB, BAK 1 x.

4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan

dibantu oleh keluarga.

5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa

tidur karena sesak nafas. 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji : pasien belum mandi.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji dan lemas..

:pasien mengatakan rasa tidak nyaman karena sesak

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien menggunakan baju dan jaket..

9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu keluarga

10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi

11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan seperti biasanya. 12. Kebutuhan rekreasi

Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya. Saat dikaji : pasien tidak pernah berekreasi ,juga tidak dapat

melihat keluar ruangan 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji : pasien mengatakan sedikit mengetahui tentang

penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji: pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran d. Therapi Medis - Infus RL 20 tpm - Aminophilin - Methylpread - Terapi Oksigen 2-4 l/m - Nebulizer ventolin - Interasik

4.

Analisa Data No 1. Tgl/jam Data Fokus 16 Nov 2012DS : Jam 19.45 - Pasien WIB mengatakan batuk terjadi malam hari - Pasien mengatakan dahak keluar DO : - TD : 220/110 mmHg - N : 100 x/m - S :37 C - RR : 28 x/m - Batuk pasien terdengar grokgrok Pasien tidak dapat mengeluarkan dahak Auskultasi suara nafas whezing (+),ronkhi (+) tidak bisa sering pada Etiologi Problem ketidakefektifan bersihan jalan nafas

DS : -Pasien mengatakan nafas terasa sesak DO : -Pasien kesulitan bernafas -RR:28x/m -Terlihat retraksi dada -Pasien dalam -Terpasang oksigen 3L/menit DS : -Pasien mengatakan badan terasa lemas. DO : -KU klien lemah, Intoleransi aktivitas terlihat bernafas cepat dan adanya terlihat dalam Ketidakefektifan pola nafas

klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur, sebagian besar aktivitas klien dibantu keluarganya.

5.

Diagnosa Keperawatan yang muncul Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas. Ketidakefektifan pola nafas b.d Intoleransi aktivitas

6.

Intervensi keperawatan

No 1.

Tgl/jam 14 Nov 2012 11.15 WIB

Dx Ketidakefektif an

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan selama tindakan 7 jam

Intervensi keperawatan (NIC) 1. Identifikasi pasien pemasangan perlunya alat

bersihan keperawatan

jalan nafas b.d diharapkan bersihan jalan nafas obstruksi jalan efektif nafas. Indicator Frekuensi 2 pernapasan sesuai yang di harapkan Irama sesuai Tidak dapatkan penggunaan otot2 2 tambahan Perkusi sesuai harapkan Auskultasi suara nafas sesuai yang di harapkan Ket : 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan Setelah dilakukan selama tindakan 7 jam 2 4 suara di 2 4 yang 4 harapkan di nafas yang di 2 4 4

jalan napas buatan 2. Monitor respirasi dan status o2 3. Posisikan memaksimalkan ventilasi(15-300C) 4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. 5. Keluarkan secret dengan batuk atau suction/nebulizer. semi fowler pasien untuk

1. Keluahan ekstrim

2.

1. Identifikasi pasien perlunya alat pemasangan 2. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction. 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. 4. Atur untuk intake

keperawatan indikator :

diharapkan Tn. B dapat mencapai

jalan nafas buatan

a.Respiratory status : ventilation Indikator Awal dikaji Frekuensi pernafasan sesuai yg diharapkan Bernafas 2 4 2 4 tujuan

7. No 1.

Implementasi Tgl/jam 14 Nov 2012 07.40 WIB Implementasi - Melakukan anamnesa - Melakukan TTV - Mengkaji airway, breathing, circulation Respon DS : klien mengatakan sesak dan batuk DO : TD : 220/110 mmHg N : 100 x/menit RR : 28 x/menit S : 37oC Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan. Auskultasi paru wheezing

07.45 WIB

- Mengkaji keadaan umum klien

DS : klien mengatakan tubuhnya lemas DO : KU : baik Kesadaran : CM DS : Klien mengatakan sesak berkurang.

- Memasang oksigen via binasal kanul 2-4 l/m 08.00 WIB -Memasang infus RL

11.15 WIB

- Melakukan terapi nebulizer

8.

Evaluasi No 1. Tgl/jam 14 Nov 2012 19.55 WIB Dx S: O: . A : masalah nyeri belum teratasi P : lanjutkan intervensi - Mengobservasi vital sign - Mengobservasi KU klien Evaluasi Ttd

BAB III PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. B dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut muncul, mengapa

diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut, efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah keperawatan aktual yang muncul menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan : 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas Ketidakefektifan bersihan jalan nafas adalah ketidakmampuan untuk membersihkan Dengan sekresi atau obstruksi tidak dari ada saluran batuk, nafas suara untuk nafas mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011:356 ) batasan karakteristik tambahan,perubahan frekuensi nafas,perubahan irama nafas,sianosis,kesulitan berbicara / mengeluarkan suara,penurunan bunyi nafas,dipsnea,sputum dalam jumlah yang berlebihan,batuk yang tidak efektif,ortopnea,gelisah,mata terbuka lebar Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan sesak dan batuk. Data objektif : klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan, berdasarkan pemeriksaan vital sign didapatkan TD : 220/110 mmHg, N : 100x/menit, RR : 28 x/menit, S : 37oC. Diagnosa ketidakefektifan bersihan jalan nafas diprioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan akan menimbulkan tanda-tanda seperti : pneumotoraks, pneumodiastinum dan erofirema subkuti, atelektasis, gagal nafas, bronkitis dan fraktur iga Jika masalah tersebut tidak segera ditangani maka akan berlangsung terus menerus dan ditandai spasme yang mengakibatkan otot-otot sekitar tegang, mengganggu kemampuan seseorang untuk beristirahat, konsentrasi dan kegiatan-kegiatan atau aktifitas yang biasa dilakukan serta dapat menyebabkan peranan tidak berdaya atau depresi (Mustagfir, 2000).

Tindakan yang telah dilakukan adalah :

a. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari pemeriksaan tanda- tanda vital klien. Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbeda-beda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tanda-tanda vital agar tidak terjadi kesalahan. b. Memasang terapi Oksigen via binasal kanul Pemberian oksigen pada klien yang memerlukan oksigen secara kontinyu dengan kecepatan aliran 1-6 liter/menit serta konsentrasi 20-40%, dengan cara memasukan selang yang terbuat dari plastik ke dalam hidung dan mengaitkannya di belakang telinga. Panjang selang yang dimasukan ke dalam lubang dihidung hanya berkisar 0,6 1,3 cm. Pemasangan nasal kanula merupakan cara yang paling mudah, sederhana, murah, relatif nyaman, mudah digunakan cocok untuk segala umur, cocok untuk pemasangan jangka pendek dan jangka panjang, dan efektif dalam mengirimkan oksigen. Pemakaian nasal kanul juga tidak mengganggu klien untuk melakukan aktivitas, seperti berbicara atau makan. (Aryani, 2009:54) c. Melakukan terapi nebulizer Nebulizer adalah alat yang dapat mengubah obat yang berbentuk larutan menjadi aerosol secara terus- menerus dengan tenaga yang berasal dari udara yang dipadatkan atau gelombang ultrasonik.Mengenai nebulizer dan penguapan merupakan suatu cara pemberian obat melalui inhalasi / pernafasan. Fungsinya sama dengan seperti dengan pemberian obat lainnya namun mempunyai daya effectivitas lebih tinggi dibandingkan melalui mulut / oral. Sebagai contoh : yang biasa nya penyembuhan flu

selama 1 minggu, dengan terapi nebulizer sembuh dalam 3 hari. Cara kerja terapi penguapan adalah obat-obat tersebut dilarutkan dalam bentu kcairan yang diisikan ke nebulizer. Nebulizer mengubah partikel menjadi uap yang di hirup sehingga langsung menuju paru-paru. Mampu menghancurkan dahak / slem / plegm. Terapi untuk mengurangi sesak pada penderita asma, untuk mengencerkan dahak, bronkospasme berkurang/ menghilang

Evaluasi dilakukan pada tanggal 16 November pukul 13.25 WIB dengan data sebagai berikut : DS : klien mengatakan sesak berkurang DO : klien terlihat rileks, nyaman. A P : masalah belum teratasi : monitor keadaan umum, monitor tanda-tanda vital.

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC. Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa Ester M. Jakarta: EGC. Corwin, E.J. 2000. Patofisiologi, Alih Bahasa Brahn U, Pandit. Jakarta: EGC. Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta: EGC. Mansjoer, A. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescculapius. NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC.

Smeltzer, S.C & Bare, B.G. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2, Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk. Jakarta: EGC. Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.