SEMIOLOGA CARDIOVASCULAR 2.1.

- Pulso venoso yugular Del pulso venoso yugular se pueden obtener dos datos: Determinacin semicuantitativa de la presin venosa central Equivale a la cifra de presin en la aurcula derecha que, en ausencia de estenosis tricuspdea, es igual a la presin diastlica del ventrculo derecho. El lmite superior normal es de 3 cm por encima del ngulo esternal, debiendo examinarse con el paciente semisentado con su tronco formando un ngulo de 45 con la camilla (MIR 06, 24). Corresponde a una presin venosa central aproximada de 8-9 cm de agua, ya que la aurcula derecha se sita unos 5 cm por debajo del ngulo esternal (MIR 98F, 97).

La causa ms frecuente del aumento de la presin venosa es un aumento de la presin diastlica ventricular trasmitido retrgradamente, en situaciones de insuficiencia cardaca. Se encontrar baja en situaciones de baja volemia (deshidratacin (MIR 03, 97), hemorragia). El reflujo hepatoyugular se explora presionando en la regin periumbilical durante 10 a 30 segundos. La presin venosa yugular en personas normales no aumenta de forma significativa, mientras que en personas con insuficiencia ventricular derecha o insuficiencia tricuspdea, aumenta de forma evidente y decae al dejar de presionar.

Patrn de la onda venosa La onda a es el resultado de la contraccin auricular al final de la distole: - Cuando hay resistencia al llenado del VD aumenta la amplitud de esta onda: estenosis tricspide, hipertensin pulmonar, hipertrofia ventricular derecha, estenosis pulmonar. - En el bloqueo aurculo-ventricular completo aparecen ondas a "can" irregulares porque la aurcula se contrae cuando el ventrculo esta contrayndose. Es un signo de disociacin aurculoventricular que tambin aparece en presencia de ritmos de la unin aurculo-ventricular, siendo en este caso regulares (MIR 99, 25) y en la taquicadia ventricular. - En la fibrilacin auricular la onda a desaparece, ya que no hay contraccin auricular (MIR 01, 40; MIR 99F, 48). El descenso x es provocado por la relajacin auricular, al principio de la contraccin ventricular. Aumenta su amplitud en la pericarditis constrictiva y en el taponamiento cardaco (MIR 00, 97); disminuye en la dilatacin del ventrculo derecho y puede invertirse en la insuficiencia tricspide (el jet de regurgitacin desde el ventrculo hacia la aurcula incrementa la presin en sta). La onda v traduce el incremento en la presin auricular al llenarse sta desde las venas cavas; coincide con la sstole ventricular (MIR 03, 14). Si hay insuficiencia tricspide la onda v aumenta (el llenado auricular se da desde dos fuentes: cavas y regurgitacin ventriculoatrial). El descenso y se debe a la disminucin de la presin en la aurcula derecha cuando se abre la vlvula tricspide y comienza el vaciamiento auricular. La pericarditis constrictiva se caracteriza por ondas x e y profundas, con un rpido ascenso: es un pulso venoso en forma de W.

Patologa 1. La elevacin de la presin venosa yugular aparece en: insuficiencia cardaca, reduccin en la distensibilidad del ventrculo derecho, patologa pericrdica, hipervolemia, obstruccin de la vena cava superior. 2. En condiciones normales, la presin negativa intratorcica inspiratoria aumenta el retorno venoso hacia el ventrculo derecho (efecto de succin) disminuyendo la altura de la columna de presin venosa. El signo de Kussmaul es una elevacin paradjica de la presin venosa yugular durante la inspiracin que aparece en pacientes con dificultad para el llenado del ventrculo derecho: pericarditis constrictiva crnica, insuficiencia cardaca congestiva, estenosis tricuspdea... 2.2.Pulso arterial

Las alteraciones en la morfologa del pulso arterial ms importantes y las situaciones tpicas en que aparecen son: Pulso bfido o bisferiens: se caracteriza por dos picos sistlicos. Aparece en situaciones en las que se expulsa con rapidez, abundante volumen por latido desde el ventrculo izquierdo: doble lesin artica, insuficiencia artica y miocardiopata hipertrfica obstructiva. Pulso ancroto: es un pulso de ascenso lento, caracterizado por presentar una muesca en la rama ascendente (muesca ancrota). Es caracterstico de la estenosis artica, en que tambin se produce un pulso de escasa amplitud, por lo que se denomina parvus y tardus. Pulso celer o "en martillo de agua": es un pulso de ascenso y descenso muy rpido. Aparece cuando el volumen de eyeccin es alto y las resistencias perifricas son bajas; es tpico de la

insuficiencia artica (pulso de Corrigan) (MIR 98F, 255). Pulso alternante: pulsos fuertes y dbiles de forma alternada. La alternancia mecnica es un signo de disfuncin miocrdica grave. Es fcil diagnosticarla por esfingomanometra, cuando la presin sistlica alternante es mayor de 20 mmHg. Pulso bigeminado: es originado generalmente por extrasstoles ventriculares que aparecen despus de cada latido normal, alterando as la fuerza del pulso. Pulso paradjico: se caracteriza por una cada exagerada (porque en condiciones normales disminuye ligeramente) de la presin sistlica durante la inspiracin, mayor de 10 mmHg. Se debe a la disminucin del volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo y a la transmisin de la presin negativa intratorcica a la aorta. Es frecuente en: taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva crnica, enfisema pulmonar, shock hipovolmico, tromboembolia pulmonar, embarazo, obesidad extrema. Todas ellas son situaciones en que se compromete la distole del ventrculo derecho, dada su pared fina, por aumento de la presin extrnseca (lquido en el taponamiento, aire en el enfisema). As, el llenado ventricular encuentra resistencia y se expande desplazando el tabique interventricular, limitando el llenado del ventrculo izquierdo, con la consiguiente disminucin en el volumen telediastlico del mismo y, por tanto, del volumen sistlico. Pulso hipocintico: es un pulso pequeo, y se encuentra cuando hay disminucin del volumen de expulsin o cuando aumentan las resistencias perifricas. Pulso hipercintico: se trata de un volumen de eyeccin elevado, con resistencias perifricas bajas. Se encuentra en los estados hipercinticos, bloqueo cardaco completo y bradicardias

(los dos ltimos por alto volumen telediastlico ventricular, dada la distole larga en presencia de bradicardia). 2.3.Ruidos cardacos

Los ruidos cardacos son vibraciones auditivas que se producen, en condiciones fisiolgicas, debido al cierre de las vlvulas. El primer ruido (1R) identifica el comienzo de la sstole ventricular y se debe al cierre de las vlvulas aurculo-ventriculares. El segundo (2R) indica el comienzo de la distole, y se debe al cierre de las sigmoideas (artica y pulmonar). Recuerda tambin los focos de auscultacin: el foco artico y pulmonar en el 2 espacio intercostal derecho e izquierdo respectivamente, donde se auscultar mejor el 2R; foco mitral y tricspide en el 5 espacio intercostal, a nivel de lnea medioclavicular y junto al esternn, respectivamente, donde se auscultar mejor el 1R; y el foco accesorio o de Erb, en 3 espacio intercostal izquierdo (donde se identifica mejor la insuficiencia artica). Se cierran primero las vlvulas izquierdas que las derechas, siendo fisiolgico que se encuentre el primer ruido ligeramente desdoblado, y que lo haga, durante la inspiracin, el segundo ruido. Primer ruido (1R) Consta de dos componentes, el que aparece por el cierre de la vlvula mitral, auscultndose en la punta del corazn, y el del cierre de la tricspide. Se ausculta mejor con el diafragma del estetoscopio al tratarse de un ruido de alta frecuencia.

- En el bloqueo de rama derecha el primer componente est desdoblado por el retraso del cierre tricuspdeo. - Existe aumento de la intensidad en la estenosis mitral, el mixoma de la aurcula izquierda y el prolapso mitral holosistlico. - Se encuentra disminuido en presencia de fibrosis o calcificacin de la vlvula mitral, insuficiencia ventricular izquierda grave, bloqueo de la rama izquierda (en que adems puede haber un desdoblamiento invertido por retraso del cierre de la mitral) e insuficiencia mitral. Segundo ruido (2R) Se produce por el cierre artico y el pulmonar. Ruido nico - La causa ms frecuente es la inaudibilidad del componente pulmonar en personas mayores. - El ruido nico por la inaudibilidad del componente artico suele corresponder con estenosis artica severa calcificada o atresia artica. - El ruido nico por sincrona de los dos componentes aparece en el complejo de Eisenmenger. Desdoblamiento constante del segundo ruido cardaco Permanece constante durante el ciclo respiratorio. Se encuentra en la comunicacin interauricular, y suele ser amplio. Desdoblamiento paradjico del segundo ruido El componente pulmonar precede al componente artico. Se da en el bloqueo completo de rama izquierda, en la estenosis artica severa y tambin aparece en la hipertensin arterial (MIR 02, 37).

Tercer ruido (3R) Aparece en la primera fase de la distole (llenado pasivo del ventrculo). Suele ser secundario a: situaciones de aumento del gasto cardaco, alteracin de las propiedades fsicas del ventrculo receptor (dilatacin), incremento en velocidad y volumen del flujo sanguneo aurculo-ventricular (MIR 07, 23). En nios y adultos jvenes puede ser fisiolgico. Se valora ms adecuadamente, al igual que el cuarto ruido, con la campana del fonendoscopio que con la membrana (MIR 03, 98). Cuarto ruido (4R) Aparece cuando se necesita aumento de la contraccin auricular para expulsar la sangre que queda en la aurcula al final de la distole ("patada auricular"). Es tpico de los trastornos de distensibilidad del ventrculo: hipertrofia ventricular izquierda y derecha (estenosis artica y pulmonar), miocardiopata hipertrfica, cardiopata isqumica, etc. Siempre es patolgico. Ausente en presencia de fibrilacin auricular. Ruidos de apertura valvular (clics y chasquidos) Son de tono alto, auscultndose mejor con la membrana del estetoscopio. - Clic: son causados por la apertura artica y de la vlvula pulmonar. Se auscultan en foco pulmonar, en situaciones de: hipertensin pulmonar, dilatacin idioptica de la pulmonar y estenosis pulmonar. En foco artico en: estenosis artica, hipertensin sistmica y en dilatacin de la raz artica. - Clic mesosistlico: aparece en el prolapso de la vlvula

mitral. Es de frecuencia alta. - Chasquido de apertura de la estenosis mitral reumtica, indicando que la vlvula mitral es mvil, al menos una de sus valvas. Roce pericrdico Es muy caracterstico de la pericarditis aguda (muy especfico pero poco sensible). 2.4.Soplos

Son vibraciones anormales producidas por los flujos de sangre en el corazn, al crearse turbulencias por estrechez o circulacin en sentido contrario al normal. La intensidad de un soplo se grada del nmero 1 al 6, de menor a mayor intensidad. Los soplos secundarios a lesiones orgnicas, se vern en los temas correspondientes (valvulopatas, miocardiopatas, etc.). Soplos sin lesin orgnica son: - Soplos inocentes: son soplos sin significacin patolgica. Suelen ser sistlicos, de pequea intensidad, y suelen modificarse con cambios posturales y por la situacin hemodinmica. Un soplo diastlico nunca es inocente. - Soplo de Still, breve zumbido sistlico producido por las vibraciones de las valvas pulmonares. La mayora de los soplos se comportan de forma similar a las variaciones hemodinmicas (aumento y disminucin de la precarga). Existen dos patologas, cuyo comportamiento es inverso al resto.