Resultados de la encuesta

Riesgo de exposicin a la sangre

durante las maniobras de introduccin y extraccin de catteres intravenosos perifricos
Janine Jagger, PhD, MPH; Jane Perry, MA; Ginger Parker, MBA, y Elayne Kornblatt Phillips, PhD, MPH, RN

EN LA LTIMA PRIMAVERA, Nursing invit a una serie de profesionales de enfermera a participar en una encuesta destinada a evaluar los riesgos de exposicin a la sangre relacionados con las maniobras de introduccin y extraccin de los catteres intravenosos (i.v.) perifricos. Aunque el riesgo de pinchazo con aguja en relacin con los dispositivos del catter i.v. ha quedado bien documentado en estudios realizados sobre este tipo de dispositivos tanto en la dcada de 1990 como en los primeros aos de la dcada de 20001-3, las exposiciones a la sangre experimentadas por los profesionales asistenciales durante la introduccin o la extraccin de un catter i.v. perifrico han recibido menos atencin. En los datos proporcionados por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sobre la adquisicin del virus de Ms detalles acerca de la inmunodeficiencia humana (VIH) por parte de los los encuestados profesionales asistenciales en el medio laboral, la introduccin de catteres i.v. fue la segunda causa de lesiones con este tipo de La edad promedio de los procedimientos (nicamente por detrs de la flebotoma), encuestados fue de 46 aos y el a pesar del hecho de que las agujas de los catteres i.v. nmero promedio de aos de representan solamente una pequea proporcin de los prctica de enfermera, de 19. El elementos punzantes o cortantes utilizados en el contexto encuestado tpico de este estudio 4 asistencial . presentaba el siguiente perfil: Aunque no se asocian al mismo riesgo que las lesiones Ejerce como profesional de punzantes o cortantes, se ha demostrado que las exposiciones enfermera (71%) en un hospital a la sangre de la piel y las mucosas no intactas han sido causa (82%). de transmisin de patgenos por la sangre, si bien dichas transmisiones no se han relacionado de manera especfica Ejerce en una unidad mdica/ con la introduccin o la extraccin de catteres i.v.5,6. En las quirrgica (33%), en una UCI (15%) recomendaciones de 2001 relativas al seguimiento de las o en un servicio de urgencias (13%). exposiciones ocurridas en el mbito laboral, el CDC defini las Ha ejercido la enfermera durante exposiciones a la sangre con riesgo como el contacto de las 11 o ms aos (64%); el 47% de mucosas o la piel no intactas (p.ej., piel expuesta con heridas, los encuestados haba ejercido la abrasiones o lesiones de dermatitis) con sangre, tejidos u otros profesin durante al menos 21 aos. lquidos corporales potencialmente infecciosos. En lo relativo a las exposiciones de la piel, est indicado el seguimiento nicamente cuando hay evidencia de compromiso de la integridad cutnea7. En el conjunto de los profesionales de enfermera que respondieron a esta encuesta (N=404), 379 indicaron que llevaban a cabo en su trabajo maniobras de introduccin, extraccin o ambas de catteres i.v. perifricos (fueron excluidos de la base de datos de la encuesta los profesionales de enfermera que sealaron que no realizaban maniobras de introduccin ni maniobras de extraccin de los catteres). Los encuestados ofrecieron detalles acerca de la frecuencia y de los mecanismos de las exposiciones a la sangre asociadas a los catteres i.v. En el cuadro anexo Ms detalles acerca de los encuestados se recoge un perfil de los profesionales que participaron en la encuesta. Al revisar los resultados que se resumen en este artculo, el lector debe tener en cuenta que los participantes en la encuesta se seleccionaron a s mismos y que no necesariamente representan al conjunto de la enfermera. Por ejemplo, los profesionales de enfermera que haban sufrido recientemente una exposicin a la sangre durante una maniobra de introduccin o extraccin de un catter i.v. pudieron haber estado ms motivados para participar en el estudio. Por otra parte, tambin es necesario tener en cuenta que no todos los encuestados respondieron a todas las preguntas. Algunos porcentajes no suman el 100% debido al redondeo. Nursing. 2012, Marzo 15

1. Aproximadamente cuntas maniobras de introduccin de catteres i.v. perifricos realiza al mes?

Media: 38 Mediana: 15 Cifra inferior: 1 Cifra superior: 600

N = 353 Entre los encuestados, este procedimiento es una parte frecuente o posiblemente diaria de su prctica asistencial. 2. Aproximadamente cuntas maniobras de extraccin de catteres i.v. perifricos realiza al mes?

4. Excluyendo las lesiones punzantes por agujas, seale cuntas veces al mes sufre usted el contacto de sus mucosas o su piel con la sangre durante la extraccin de un catter i.v. perifrico. Ninguna 1 a 3 4 a 5 6% 6 a 10 2% > 10 3% N = 371 58% 31%

Media: 30 Mediana: 20 Cifra inferior: 0 Cifra superior: 500

N = 374 3. Excluyendo las lesiones punzantes con agujas, seale cuntas veces al mes experimenta usted el contacto de sus mucosas o de su piel con sangre durante la introduccin de un catter i.v. perifrico. Ninguna 1 a 3 4 a 5 6% 6 a 10 4% > 10 4% N = 350 54% 31%

De nuevo, las respuestas indican que una proporcin elevada de los encuestados (42%) experiment al menos una exposicin a la sangre al mes durante las maniobras de extraccin de catteres i.v. En el conjunto de los encuestados que sealaron haber experimentado exposiciones (N = 156), casi las tres cuartas partes (74%) estim que haba presentado entre una y tres exposiciones al mes; el 14% entre cuatro y cinco; el 5% entre seis y diez, y el 6% ms de diez exposiciones al mes durante las maniobras de extraccin de catteres i.v. En funcin de estos datos, estimamos una tasa promedio de exposicin a la sangre de 4,5 por cada 100 maniobras de extraccin de catteres i.v. (4.500 por cada 100.000 extracciones). 5. A lo largo del ltimo ao cuntas veces ha experimentado usted el contacto de sangre con sus ojos, nariz o boca durante la introduccin de un catter i.v. perifrico? Ninguna 1 2 3 5 88% 8% 3% 1% 1% N = 168

Una proporcin elevada de los encuestados (46%) seal que experimentaba al menos una exposicin a la sangre al mes durante la introduccin de catteres i.v. En el conjunto de los encuestados que sealaron haber sufrido una o ms exposiciones (N = 160), ms de las dos terceras partes (69%) seal presentar entre una y tres exposiciones al mes. Sin embargo, el 13% seal presentar entre cuatro y cinco, y el 9% seal entre seis y diez. Otro 9% indic ms de diez exposiciones al mes durante la introduccin de catteres i.v. Estas cifras indican que las exposiciones a la sangre durante la introduccin de los catteres son habituales y, en algunos casos, frecuentes. En funcin de estos datos, estimamos una tasa promedio de exposicin a la sangre de 4,4 por cada 100 maniobras de introduccin de catteres i.v. (4.400 por cada 100.000 maniobras de introduccin) entre los encuestados.

Casi el 13% (21 de 168 encuestados) experiment un total de 32 exposiciones de sangre sobre las mucosas (ESM) durante el ao anterior. Aunque el 88% de los encuestados seal no haber sufrido ESM durante el ao anterior, otros encuestados dejaron sin responder esta pregunta. En el clculo de la tasa de exposicin, asumimos que los encuestados que no respondieron a esta pregunta (N=186) no haban experimentado exposiciones. En funcin de estos datos, calculamos una tasa de ESM de 19,2 por cada 100.000 maniobras de introduccin de catteres i.v. 6. Cuntas de estas exposiciones notific usted? Ninguna 57% 1 2 38% 5%

Nmero de encuestados = 21 Nmero de ESM notificadas = 10

Del total de las exposiciones experimentadas por los encuestados que respondieron a esta pregunta (segn se indica en la pregunta 5), el 69% (22/32) no fue notificado. En comparacin, la tasa de falta de notificacin al CDC en lo relativo a las lesiones punzantes y cortantes es del 57%8.

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7. Si usted no notific una o ms exposiciones, cul fue la razn de ello? (Marque todas las respuestas que considere apropiadas.) Estaba demasiado ocupado No consider que la exposicin fuera importante Estaba preocupado por las percepciones de los dems Otras; por favor, especificarlas Nmero total encuestados = 23 Para una mayor claridad, clasificamos estos 23 encuestados en dos grupos: los que haban presentado ESM durante el ao anterior (segn lo indicado en las respuestas a la pregunta 5) y los que no haban presentado ESM pero haban respondido afirmativamente a las preguntas 3, 4 o ambas, relativas a la exposicin a la sangre durante las maniobras de introduccin o extraccin de catteres i.v. En el grupo de los encuestados que haban sufrido exposiciones ESM (N=14): 35% 87% 9% 4%

10. Durante el ltimo ao cuntos episodios de contacto de sangre con piel no intacta (p.ej., con cortes, abrasiones o heridas) ha experimentado usted durante las maniobras de introduccin de un catter i.v. perifrico? Ninguno 1 7% 2 3% 10 1% 25 o ms 1% N = 336 88%

Uno seal que haba estado demasiado ocupado para

Aunque 295 encuestados (88%) sealaron no haber experimentado exposiciones de sangre sobre piel no intacta durante el ao anterior, algunos dejaron sin respuesta esta pregunta. En el clculo de la tasa de exposicin, asumimos que los encuestados que no haban respondido a esta pregunta (N=17) no haban sufrido ninguna exposicin de este tipo. En funcin de estos datos, calculamos una tasa de 109 exposiciones sobre piel no intacta por cada 100.000 maniobras de introduccin de catteres i.v. En conjunto, el 3% de las exposiciones relacionadas con las maniobras de introduccin perteneci a la categora de riesgo (contacto de la sangre con mucosas o piel no intacta), segn lo definido por el CDC7. Estimamos que la probabilidad de sufrir una exposicin de riesgo durante la realizacin de maniobras de introduccin de catteres i.v. perifricos era del 0,1%. 11. Durante el mes anterior, aproximadamente cuntas veces se ha manchado usted los guantes con sangre al realizar maniobras de introduccin de un catter i.v. perifrico? 0 15% 1 a 10 11 a 20 12% 21 a 40 7% Ms de 40 5% N = 364 62%

notificarlo. Nueve sealaron que no consideraban que la exposicin fuera significativa. De ellos, dos tambin dijeron que estaban preocupados por lo que pudieran pensar otros compaeros. Cuatro contestaron que estaban demasiado ocupados y que consideraron que la exposicin no era significativa. Uno de los encuestados aadi en el apartado otras que en el momento del incidente no haba el personal suficiente como para que hubiera podido dejar al paciente. En el grupo de los que dijeron haber experimentado una o ms exposiciones a la sangre al mes, pero no una ESM (N=9), dos sealaron que estaban demasiado ocupados para notificarlo, seis dijeron que no consideraron que la exposicin fuera significativa y uno marc ambas categoras. (La mayor parte de las respuestas recogidas en el apartado otros no fueron vlidas; por ejemplo, el encuestado escribi no aplicable o algo similar.) 8. De las exposiciones que usted ha notificado, cuntas fueron tratadas mediante profilaxis postexposicin (PPE) al VIH? Todos los encuestados (N=54) contestaron ninguna. 9. Si usted no recibi la PPE, cul fue la razn de ello? De las 29 respuestas a esta pregunta, seis indicaron que la exposicin era de bajo riesgo o que la PPE no estaba indicada o no era necesaria; otras cuatro respuestas indicaron que el paciente era negativo para el VIH. Dos encuestados contestaron que no se les ofreci la PPE o que no haba la posibilidad de la PPE. Finalmente, un encuestado respondi: El hospital seal que no era su responsabilidad, que yo tena que establecer contacto con mi propia agencia de salud. Estas respuestas subrayan la necesidad de que los gestores hospitalarios ofrezcan una informacin clara a los trabajadores respecto a los protocolos PPE en funcin de los requerimientos de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA), adems de que garantice que la PPE est a disposicin de los trabajadores en todo momento, segn lo exige la ley.

Los encuestados se mancharon los guantes de sangre un promedio de 10 veces al mes durante las maniobras de introduccin de catteres i.v. 12. Durante el mes anterior, aproximadamente cuntas veces ha tenido usted contacto con sangre en la habitacin de un paciente (p.ej., sangre en el protector de la cama, la mesilla o el teclado de la bomba)? 0 1 a 10 11 a 20 21 a 30 31 a 50 2% 2% 1% N = 369 33% 62%

Entre los encuestados, el nmero promedio de contactos con sangre al mes en las habitaciones de los pacientes fue de 3,55.

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13. En relacin con la exposicin a la sangre que usted ha experimentado ms recientemente, cmo ocurri? Durante la introduccin del catter i.v., la sangre salpic desde la gua (fiador) cuando se separ del catter. 9% La sangre sali del conector del catter durante su introduccin. 50% La sangre sali del catter durante su extraccin. 15% No estoy seguro 9% Otras (por favor, descrbalas). 18% N = 340 La mitad de los encuestados seal que su exposicin ms reciente haba sido debida a la salida de sangre del conector del catter i.v. durante su introduccin, y otro 15% indic que la exposicin tuvo lugar debido a la salida de sangre del catter durante su extraccin. En el conjunto de los 60 encuestados (18%) que respondieron otros, seis sealaron que la exposicin estuvo relacionada con la manipulacin de los tubos i.v. (p.ej., la sangre sali del catter cuando se conect a un tubo de extensin, rotura del tubo i.v.), y cinco sealaron que el paciente se quit la va i.v. accidental o deliberadamente (el paciente se arranc la va i.v., sangre por todas partes, el paciente intent quitarse la va i.v., de manera inesperada, apareci sangre en el protector de la cama del paciente debido a un tirn accidental de la va i.v.). 14. En relacin con la exposicin ms reciente a la sangre, qu equipo de proteccin personal estaba usted utilizando en el momento en el que tuvo lugar la exposicin? (Marque todas las respuestas que considere adecuadas.) Ninguno 8% (30) Guantes Gafas 3% (11) Protector facial 1% (5) Mascarilla 5% (18) Bata/delantal 5% (17) Gafas de cristal 26% (92) Otros (por favor, 3% (11) descrbalos) 84% (299)

15. Durante la introduccin de un catter i.v. perifrico, qu medidas adopta usted para absorber la sangre? (Marque todas las respuestas que considere adecuadas.) Almohadilla de gasa bajo el conector del catter 60% (215) Almohadilla absorbente bajo el brazo del paciente 40% (145) Toalla o manopla bajo el brazo del paciente 33% (117) Sin adopcin de medidas 9% (34) Otras (por favor, especifquelas) 5% (18) El nmero de respuestas a cada opcin aparece entre parntesis. Las respuestas del grupo de otras incluyeron las siguientes:

Aplico presin sobre la vena por encima del catter al extraer

el fiador y conectar la va. Coloco gasa a la cabecera del paciente para utilizarla segn sea necesario. Torunda empapada en alcohol. Depende, dado que la mayor parte de mis pacientes son reclusos que llevan las manos esposadas. Uno de los encuestados seal que la introduccin de un equipo con diseo especfico de seguridad haba reducido de manera espectacular las exposiciones a la sangre. 16. Realice una estimacin del porcentaje de cateterizaciones i.v. respecto a las cuales usted pudo interrumpir adecuadamente el flujo de sangre utilizando la compresin venosa (tras la introduccin de un catter i.v. perifrico pero antes de conectar el catter a la va). Menos del 10% 10-19% 20-29% 30-39% 40-49% 50-59% 60-69% 70% o ms No utilizamos la compresin venosa 10% 5% 4% 5% 5% 10% 7% 40% 13% N = 344

El nmero de respuestas a cada opcin aparece entre parntesis.

La mayor parte de los encuestados parece que estaba utilizando guantes para proteger sus manos, quiz debido a que el uso de guantes tambin es necesario por razones de seguridad del paciente. El contacto de la sangre con piel intacta no se considera un episodio de riesgo, mientras que el contacto con las mucosas s lo es7. Sin embargo, slo el 4% de los encuestados estaba utilizando gafas de seguridad o un protector facial cuando tuvo lugar la exposicin. A pesar de que el 26% estaba utilizando gafas de cristal, este elemento no impide la exposicin a la sangre; uno de los encuestados que describi una exposicin durante la eliminacin de diversos elementos seal: La sangre me salpic los ojos; llevaba gafas de cristal pero, a pesar de ello, me salpic los ojos. La sangre tambin puede resbalar por la frente hasta los ojos.

17. Cuando usted lleva a cabo maniobras de introduccin de catteres i.v. perifricos, con qu frecuencia le indican sus pacientes que hay una prdida de sangre? Siempre 1% La mayor parte de las veces 4% Algunas veces 14% Raramente Nunca N = 341

25%

57%

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18. Durante el ltimo ao, qu tipo de formacin ha recibido usted respecto a los patgenos transmitidos por la sangre y a la prevencin de las exposiciones a la sangre en el contexto laboral? (Marque todas las respuestas que considere adecuadas.) Estudio por cuenta propia (en internet o sobre papel) 73% (264) Formacin supervisada por un educador 15% (54) Formacin en el trabajo por parte de otro clnico 22% (80) Otras (por favor, especifquelas) 9% (34) El nmero de respuestas a cada opcin aparece entre parntesis. El 75% de los encuestados seal que la formacin que haba recibido acerca de los patgenos transmitidos por la sangre la haba obtenido estudiando por su cuenta. La OSHA obliga a que la formacin incluya una oportunidad de preguntas y respuestas interactivas con la persona que dirige la sesin formativa.

Conclusiones La tasa total de exposiciones de riesgo a la sangre durante las maniobras de introduccin de catteres i.v. obtenida en este estudio fue de 128 por cada 100.000 maniobras de introduccin (la tasa combinada de las ESM y de las exposiciones sobre piel no intacta, segn lo indicado en las preguntas 5 y 10). Es interesante comparar esta cifra con la correspondiente a las lesiones punzantes por aguja (LPA) relacionadas con los catteres i.v.: en lo que se refiere a los catteres i.v. convencionales (que ya no se utilizan de manera habitual en Estados Unidos), se observ una tasa de 7,5 LPA por cada 100.000 canulaciones en un estudio realizado en 1997, y una tasa de 6,6 por cada 100.000 en un estudio realizado en 20001,2. En lo relativo a los catteres i.v. con diseo especfico de seguridad, la tasa fue de 1,2 por cada 100.000 canulaciones (0,7 por cada 100.000 en el estudio de 2000). A pesar de que a lo largo de la ltima dcada ha sido posible reducir de forma espectacular las lesiones punzantes asociadas al uso de dispositivos de catter i.v. con aguja a travs de la implementacin generalizada de dispositivos alternativos con diseo especfico de seguridad9, ha habido menos inters por reducir las exposiciones a la sangre asociadas a los procedimientos correspondientes a los catteres i.v. Tal como se ha sealado previamente, en nuestro estudio hubo en el conjunto de los encuestados una tasa promedio

de episodios de exposicin a la sangre de 4.400 por cada 100.000 maniobras de introduccin de catteres, en contraste con una tasa promedio de ESM de 19,2 por cada 100.000 maniobras de introduccin. Este dato indica que las exposiciones de riesgo a la sangre relacionadas con los catteres i.v. (exposiciones de las mucosas y la piel no intacta) son mucho menos frecuentes que las correspondientes a la piel intacta, que no se consideran de riesgo. No obstante, tambin se deberan minimizar. Los hallazgos en relacin con la falta de uso de proteccin ocular son problemticos debido a que las exposiciones conjuntivales son las que se asocian con mayor frecuencia a la transmisin de patgenos, en el conjunto de las exposiciones a la sangre de cualquier tipo6. Los profesionales asistenciales que realizan procedimientos con catteres i.v. deben utilizar protectores oculares y faciales. Las gafas de cristal no son suficientes. El protector ocular debe incorporar una zona sellada por encima de los ojos para evitar que la sangre pueda gotear desde la frente hasta los ojos. En conjunto, nuestros resultados subrayan la necesidad de la aplicacin continuada de iniciativas para considerar todas las posibilidades de riesgo de exposicin a la sangre durante las maniobras de introduccin y extraccin de los catteres i.v. perifricos. Las estrategias de prevencin deben incluir el diseo de estos dispositivos para minimizar las prdidas alrededor de los mismos y en el conector del catter, as como el salpicado de sangre desde el catter durante su introduccin y su extraccin, y el uso sistemtico de equipos de proteccin personal, incluyendo guantes y protectores oculares y faciales cuando se realiza este procedimiento tan frecuente y en el que es tan habitual la exposicin. Finalmente, si el lector se ve afectado por un episodio de exposicin a la sangre, tiene que asegurarse de recibir la valoracin y la asistencia necesarias. (Vase el cuadro anexo Tras una exposicin: conozca sus derechos.) N
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Janine Jagger es directora del International Healthcare Worker Safety Center (IHWSC) y profesora de medicina en la Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Virginia (UVA) Health System, Charlottesville (Virginia). Jane Perry es directora asociada de IHWSC/UVA. Ginger Parker es gerente del programa EPINet, IHWSC/UVA. Elayne Kornblatt Phillips es directora de investigacin en el IHWSC/UVA y profesora adjunta de medicina en la Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of Virginia Health System. Las autoras declaran que no existen conflictos de inters econmicos relacionados con este artculo.

Tras una exposicin: conozca sus derechos

El tratamiento tras la exposicin debe ser gratuito: La OSHA exige a la empresa que proporcione de forma gratuita una evaluacin y un seguimiento mdicos, incluyendo el estudio analtico sanguneo, los anlisis correspondientes, la profilaxis postexposicin (en los casos en que est mdicamente indicada) y la asesora apropiada. El tratamiento postexposicin se debe llevar a cabo a tiempo y de forma confidencial: Tras una notificacin de un incidente de exposicin, la empresa debe ofrecer de manera inmediata al trabajador que ha sufrido la exposicin una evaluacin y un seguimiento mdicos de carcter confidencial, incluyendo la profilaxis postexposicin en los casos en los que est mdicamente indicada (la cursiva es nuestra).
Fuente: OSHA bloodborne pathogens standard, 1910.1030(f)(1)(ii) y 1910.1030(f)(3).

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