Rev. Md.

Uruguay 1987; 3: 35-46

REVISIONES

El paciente anmico
Dr. Enrique Bdega
El paciente anmico representa un conjunto polimorfo de nosolog/ no relacionadas en las que estn incluidas un amplio espectro de hemopatas y de enfermedades generales. El anlisis minucioso de la historia clfnica permite catalogar la jerarqua del sndrome funcional anmico, el ritmo evolutivo de la enfermedad, la coparticipacin del sector blanco y plaque tario, as/como presumir la etiologr y los mecanismos patognicos. El hemograma cuantifica, orienta y puede constituir el nivel diagnstico, por lo cual debe formar parte de la historia, ya que de su paralelismo con la clinica y de su calificada y comple ta realizacin dependen todos los exdmena complementarios posteriores que darn precisin y consistencia cientfica al diagnstico clfnico presuntivo. En todos los casos es necesario pasar por estas etapas antes de abordar lar problemas teraputicos de fondo, ya que un diagnstico certero se amolda con una teraputica correc ta y en consecuencia, la relacin bene i7cioJriesgo que implica cualquier tmtamiento, estar volcada ala obtencin del mximo rendimiento y bienestar para el enfermo. CLINICA La palidez de la piel y de las mucosas, expresin cl fnica de la anemia, no constituye por SI misma una enfermedad, sino una destacada manifestacin semiolbgica de una variada patologfa no relacionada. El paciente anmico no representa un problema de diagnstico cl Inico, desde que la palidez es un signo, no solo objetivable, sino que tambin se puede cuantificar, catalogando al enfermo como discretamente plido, pdlido o intensamente plido. Sin embargo, una vez que la anemia es detectada se genera una serie de problemas vinculados a la fisiopatologa, la etiologra, el diagnstico, el balance pronstico y la conducta teraputica. Ello es as desde que la palidez solo representa un estigma, objetivo, pero inespecfico de enfermedad, que se puede encontrar en el entorno clinico de etiologas tan dismiles como un dficit alimentario, una alteracin metablica, una endocrinopata, una infeccin, un proceso inflamatorio, una neoplasia general o vinculada ala esfera hematopoytica. La palidez, por tanto, solo traduce y es proporcional a la disminucin de la hemoglobina (Hb) en la sangre, lo cual desde el punto de vista fisiopatolgico, lleva a la produccin de una hipoxia de los tejidos. Esta condiciona en forma primaria un estimulo para la liberacin de eritropoyetina, una hiperplasia normobldstica de la mdula sea y finalmente una mayor liberaci6n de glbulos rojos si el rgano hemato formador esr indemne. A este mecanismo compensador se suman otros: el aumento del 2-3 difosfogficerato (2-3 DPG) disminuye la afinidad del oxfgeno por la Hb facilitando su liberacin tisular. Complementariamente, en la medida que los valores globulares descienden, se producen mecanismos compensatorios a nivel cardko y respiratorio. Cuando estos se vuelven inefectivos, aparece un conjunto de smtomas y signos que tiene como base fisiopatolgica la hipoxia tisular y que se conoce como sndrome funPALABRAS Anemia CLAVE: *Profesor
Hospital Facultad Agregado Cl Inica de Hematologa de Cl fricas de Medicina - Universidad de la Repblica

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Dr. Enrique

Bdega

cional anmico (SFA). Esta sintomatologa est representada por atfenos, fosfenos, mareos, vrtigos, lipotimias, disnea, taquicardia, palpitaciones, angor y claudicacin intermitente. Estos elementos pueden observarse en el marco de una fatigabilidad intensa acompaada de astenia; sin embargo, es la palidez el hecho ffsico remarcable que da unin a todos los aspectos cl inicos mencionados. Este conjunto de sIntomas no est directamente vinculado con la etiologa y en consecuencia es inespetfico pero variable. Su existencia e intensidad, guardan una relacin paralela con la importancia de la disminucin de la Hb, la rapidez de instalacin y el estado de los vasos. Es as que de acuerdo a estos parmetros ser-d el dficit funcional y la severidad de los sntomas: en uno de los extremos, la cl nica estar dominada por hechos dramticos, tales como la lipotimia y el angor, mientras que en el otro lado, se ubicarn los pacientes en los cuales la instalacin insidiosa de la anemia permite el desarrollo de los mecanismos de compensacin y, por tanto, una sintomatologa funcional ausente 0 poco expresiva. La intensidad del SFA y su tplerancia constituyen importantes elementos que estn vinculados con el ritmo evolutivo del proceso de fondo. Contrapuesto al monomorfismo funcional que condiciona la anemia (hipoxia hstica) existe un polimorfismo del punto de vista cifnicoetiolgico que hace que cualquier diagnosis parta de una base muy amplia, en la cual, solo un razonamiento deductivo y excluyente, llevar a la construccin de un diagnstico cl nico posible y probable. Al respecto puede existir dentro de la historia valiosa informacin, como por ejemplo, entorno familiar, glositis, coiloniquia, ictericia, dolores seos o esplenomegalia, que orientan los mecanismos fkiopatolgicos, la etiologa y en ltimo trmino la enfermedad que constituye la base de estas manifestaciones y de la anemia. Es por ello que resulta destacado, la realizacin de una minuciosa anamnesis y examen fsico, que permita iniciar el razonamiento deductivo que tenga como etapa final el planteo del diagnstico de cada caso particular. Es as{ que tiene especial inters:
l l

l l l l

aplasia o desencadenar un mecanismo hemoltico. La administracin previa de hematnicos (hierro, cido flico y vitamina B12). La dieta y los antecedentes sociales y econmicos. El antecedente de alcoholismo. En la mujer la historia gineco-obsttrica. Las caractersticas del trnsito digestivo, especialmente relacionado con dispepsias, diarreas crnicas, melenas o hematemesis. La objetivacin de glositis, coiloniquia, parestesias de miembros inferiores, ictericia, orinas espumosas, dolores seos e insuficiencia renal. La concomitancia de palidez, fiebre y sangrado, base clnica del sndrome de insuficiencia medular. La coexistencia o no de un sndrome tumoral: adeno y/o hepatoesplenomegalia.

A partir de una historia clnica bien realizada, es posible responder a una serie de preguntas que estn directamente vinculadas con la elaboracin del diagnstico ms probable: a) iSe trata de una hemopata general?. o de una enfermedad

Esta disquisicin es fundamental desde que hace la primer gran separacin entre grupos patolgicos diferentes. La primera eventualidad, de una hemopata (poco frecuente) estar fuertemente sugerida cuando exista una historia familiar o cuando la anemia se asocia en su presentacin clinica a otros signos hematolgicos trascendentales, tales como la fiebre, el sangrado y el sindrome rumoral. El planteo clinico de una enfermedad general se ver fortificado por la ausencia de estos signos y por la concomitancia de otro entorno, que oriente una prdida digestiva (lcera gastroduodenal, plipos, hernia diafragmtica, divertculos, angiodisplasias y neoplasmas), un proceso inflamatorio (poliartritis crnica), infeccioso (endocarditis bacteriana), metab6lico (insuficiencia renal) o un neoplasma de la esfera no hematolgica. b) Si se infiere una hemopata, nita o adquirida?. la anemiaes cong-

l l

La edad, la nacionalidad, la raza y la historia personal y familiar. La profesin y el contacto con txicos para la mdula sea, como por ejemplo las radiaciones y el benceno. La intensidad del SFA y su tolerancia. El inicio sbito o insidioso de la sintomatologa, as como el aspecto evolutivo posterior. La existencia de un hemograma anterior, normal o patolgico y su ubicacin en el tiempo. La necesidad de transfusiones de glbulos rojos, su cuanta y su ritmo. El tratamiento medicamentoso, aclarando especialmente su tipo y duracin, ya que los mismos pueden producir o bien una insuficiencia medular por

El carcter congnito es evocado por el comienzo en la niez, el compromiso familiar, la raza y la nacionalidad que vincularn la anemia alas talasemias, las hemoglobinopatias y los dficit enzimticos del glbulo rojo. c) iSi se infiere una hemopatia carcter neopldsico?. adquirida, esta es de

Este aspecto puede ser dilucidado en relacin con la existencia de un sndrome tumoral y de sus caractersticas,/a repercusin sobre la funcin medular y sobre el resro de la economa a travs del grado de deterioro del estado general.

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Revista Mdica del Uruguay

El paciente

anmico.

d) Se compromete aisladamente la serie roja o existe un deterioro global de la suficiencia medular?. Cuando un sndrome de insuficiencia medular est presente, su etiologra podrd vincularse ala desaparicin del parnquima hematopoytico (aplasias), a la sustitucin del mismo (leucemias y linfomas) o bien a una destruccin anormal de glbulos rojos, blancos y plaquetas (hiperesplenismo). En cada uno de los casos tendr importancia la profesibn, el contacto con txicos medulares, laborales o medicametitosos, la presencia de sinbrome tumoral, as como las causas nosolgicas determinantes del hiperesplenismo. Cuand.0 se afecta aisladamente como preguntas: la serie roja surgen

LA PARACLINICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS Dada la etiologCa polimorfa de la anemia se comprende que un gran numero de exmenes (citolticos, biolgicos, inmunolgicos, histopatolgicos, imageneolgicos y vinculados al estudio del cariotipo) pueden auxiliar en la confirmacin de las presunciones clnicas. iCmo definir los ms adecuados a cada situacin particular?. El Hemograma Independientemente de la etiologa, el primer paso debe ser el estudio de la sangre mediante un hemograma. Ello es esencial, desde que el mismo constituye una maniobra semiolgica m5s que no solo confirma la anemia, sino que la cuantifica, orienta la etiologa y muchas veces basta por sf mismo para establecer el diagnstico. Por otra parte, es un examen sencillo e inocuo, de bajo costo y alto rendimiento, que proporciona los datos necesarios para elegir el resto de los estudios complementarios. Postergar su oporhlnidad anteponiendo otros exmenes y hacerlo en forma incompleta solo retarda el diagnstico, la teraputica, el beneficio del enfermo, todo lo cual resulta a su vez de poca eficacia y antieconmico. A travs del mismo se puede determinar:

iExiste una carencia de metabolitos esenciales?. Se puede presuponer un mecanismo hemoltico?. iEst implicado un trastorno funcional de la mdula de tipo no carencia1 como se observa en las anemias refractarias?. iEn todas estas eventualidades es posible determinar los mecanismos etiopatognicos que las condici6 nan?. La coiloniquia, los trastornos del carcter, la glositis, las parestesias de los miembros inferiores y la prdida de sensibilidad vibratoria estdn asociados con el dficit de metabolitos esenciales (hierro, cidoflico y vitamina B12). Los mecanismos etiopatognicos que determinan la instalacin de cada una de las carencias, podrn presumirse en funcin de la historia cl nica acompaante, dieta inadecuada, crecimiento, alcoholismo, embarazo, prdidas sangu fneas genitales e intestinales. Cuando existe un mecanismo hemolkico en la produccin de la anemia se orienta esta etiopatogenia por la asociacin con ictericia y orinas oscuras. En estos casos se deber discriminar de acuerdo con los datos aportados el carcter congnito o adquirido, idioptico o sintomtico de otras enfermdades. e) En cualquiera de las posibles situaciones el ritmo evolutivo?. icul es

- El grado de anemia de acuerdo con la disminucin de los glbulos rojos, la Hb cuantificada gramos y el Hto. en volmenes por ciento. en

La participacin aislada de la serie roja en las anemias de presentacin pura. El carcter regenerativo ro de reticulocitos. de acuerdo con el nme-

La participacin de los otros sectores (glbulos blancos y plaquetas) en las pancitopenias. La disposicin general de los hematfes y sus caracteres morfolgicos puede orientar los mecanismos de produccin de la anemia. Al respecto, los g!bu!os a! ser extendidos en los frotis pueden adoptar el aspecto en pilas de monedas, hecho conocido comp fen6meno de rouleaux, que se puede observar en las paraproteinemias. Las alteraciones del tamao y de la forma (anisocitosis, poiquilocitosis) son hechos inespecficos que pueden sealar la existencia de una mdula regenerativa. La diferente coloracin (policromatofilia) es indicadora de que esa regeneracin se est cumpliendo en forma activa; ello se objetiva an ms y se cuantifica a travs del nmero de reticulocitos. El aumento del volumen (macrocitosis) se vincula a travs de diferentes mecanismos con las carencias de cido flico y vitamina 812. La normo37

Este aspecto est directamente vinculado con la progresin de la enfermedad, la necesidad de reposicin hematolgica y su ritmo, asfcomo la respuesta. a tratamientos ya realizados. A partir de la palidez, de su entorno y las respuestas a estas preguntas, surgidas de la historia cllnica, se pueden elaborar importantes razonamientos y deducciones que sistematizan el diagnstico, lo facilitan y plantean las etiologas ms probables de las enfermedades que las condicionan, las que deben ser demostradas en el nivel paracl (nico.

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-Marzo1987

Dr. Enrique

Bdega

cromas y normocitosis, ascomo la hipocroma, constituyen orientadores etiolgicos importantes. La hipocroma esti asociada frecuentemente a una anemia hiposidermica carencia, pero acompaa tambin a los procesos inflamatorios crnicos, a las anemias refractarias y a las talasemias. Otras alteraciones de la forma como la esquistocitasis (glbulos rojos fragmentados) se observan en las anemias hemoliticas traumticas (prtesis valvulares). Los cuerpos de Heinz pueden encontrarse en otras anemias hemolticas. Las inclusiones eritrocitarias, como cuerpos de Jolly y anillos de Cabot, traducen anemias severas. ~ El nmero de glbulos blancos y sus caractersticas morfolgicas son de gran trascendencia ya que por ellos es posible conducir el diagnstico de sndromes linfa y mieloproliferativos crnicos como la leucemia linfoide crnica, la leucemia a cltilas peludas, el sfndromc de Sezary y la leucemia mieloide crnica. ASI mismo permite caracterizar a las leucemias agudas en sus diferentes variantes citomorfolgicas y a los linfomas leucemizados. El nmero de plaquetas, su morfologa y su disposicin en los extendidos de sangre, aportan valiosos datos en aquellos pacientes en los que la palidez se acompaa de un sangrado, ya que resulta trascendente conocer si este est vinculado auna plaquetopenia o d und tt-ombocitopatia. de este

- El recuento

de reticulocitos. porcentual de los de las

-- El recuento y la clasificacin glbulos blancos. El recuento, plaquetas. la morfologa

y la disposicin

METODOLOGIA La metodologa empleada en la realizacin corriente del hemograma est basada en la observacin directa y separada de glbulos rojos, blancos y plaquetas a travs de un microscopio. En todos los casos es necesario disponer de pipetas graduadas que permitan recoger un volumen determinado de sangre. Unavez obtenida la muestra, esta debe ser diluida en una cantidad de lquido conocido. Los elementos de la sangre diluidos de esta manera (glbulos rojos por ejemplo) son introducidos en una cmara de recuento que tiene una capacidad volumtrica conocida y que a su vez est dividida en un nmero de rectngulos iguales. Conociendo el volumen de sangre, el factor de dilucin, la capacidad de la cmara y el promedio de clulas presentes en el enrejillado, es posible estimar a travs de un clculo matemtico, el nmero de elementos en cada caso. Como todo mtodo tiene un porcentaje de error que est calculado promedialmente en un +/- 6% para los glbulos rojos y blancos y un +/- 10% para las plaquetas. La medida del Hto. se obtiene centrifugando la sangre en un tubo y valorando posteriormente la relacin porcentual que guardan los glbulosconel plasma. El valor de la H b se obtiene por mtodo fotocolorimtrico. El estudio de la morfolog(a del glbulo rojo, la clasificacin porcentual de los glbulos blancos y el aspecto y disposicin de las plaquetas, se realiza mediante un extendido de sangre en una lmina de vidrio, la cual es posteriormente coloreada con la ticnica de May-GrunwaJd-Giemsa (MGG) y observada al microscopio. Los reticulocitos son los hemates mis jvenes que circulan en la sangre. Se caracterizan por presentar una sustancia grnulo filamentosa residual que no puede ser individualizada con la coloracin de MGG. Para ponerla en evidencia, es necesario utilizar coloraciones supravitales con sustancias tales como el azul de cresil, que mezclado con la sangre colorea el retculo. Posteriormente, se realiza un frotis y se porcenta el nmero de hemates con estas caractersticas. Actualmente el avance de la tcnica hace que dispongamos de aparatos que permiten realizar el conteo de glbulos rojos, blancos y plaquetas en forma Revista Mdica del Uruguay

Para poder obtener el mximo rendimiento sencillo examen, el hemograma debe incluir: .- El nmero de glbulos rojos en mm3.

La Hb en gramos por ciento. El hematocrito en volmenes por ciento.

- La morfologa general del glbulo rojo y las constantes hematimtricas; ellas surgen de la relacin entre los tres valores anteriores. El volumen corpuscular medio (VCM) es un ndice fiel del tamao globular y por tanto constituye un elemento diagnstico de las anemias microcticas (VGM disminuido) y de las anemias macrocCticas (VGM aumentado). Su valor referido en micras cbicas surge de la relacin entre el Hto./ glbulos rojos en millones por mm3. La Hb corpuscular media (HCM) es la cantidadde Hb contenida en cada glbulo. Ella se obtiene de la relacin entre la Hb en gramos por ciento/glbulos rojos en millones por mm3. Su valor se expresa en pico gramos. La concentracibn de Hb corpuscular media (CHC M) se calcula por la relacin entre la Hb en gramos/Hto. en volmenes por ciento. El valor resultante expresa el porcentaje del glbulo rojo OCUpado por la Hb y en trminos citolgicos la croma (normo o hipocrom ia). 38

El paciente

anmico.

___________________-----------------NOTAS:

FECHA

DIA

MES

ANO

86

2 3 4 5 6 7 8 9

142 07.5
SI Bp9 DILUYA 4.50

NO.
LEUC XllP 5%

VALORES N2%%~s 0 CouNTme . 0

MT853 F 7.853 M 5 4 ~ ,,7 F 48106 Cl

HEMOGRAYA EMERGENCIA

automtica. De la misma manera es estimado el Hto, la Hb y las constantes hematimitricas. La ventaja de esta tecnologfa est dada por la rapidez y porque los conteos globulares descienden su margen de error a un +/- 2%. La Hb y el Hto tienen, con los mtodos de medicin tradicionales, mrgenes de error muy bajos, que disminuyen al mCnimo con la utilizacin de aparatos automticos, por lo cual, la CHCM, expresin de la cromia surgida de la relacibn entre ambns, es la constante ms fiel en hematologa. Contrariamente, el valor globular no debe ser utilizado por no reflejar la realidad con exactitud. En nuestro medio existen aparatos automticos cuyos resultados son impresos en una tarjeta standar (Fig. 1). Otros aparatos pueden realizar adems la clasificacin porcentual de los glbulos blancos en forma automtica. En estos casos la mquina estudia el volumen de la clula y su actividad enzimtica cuantitativa. Esta ltima es analizada en tres canales separados (10.000 clulas por canal) correspondientes alas peroxidaras (Fig. 2), esterasas y alcian blue. Por combinacin de los histogramas volumtricos y de la actividad peroxidsica cuantitativa, se visualiza la distribucin de la densidad celular en el canal correspondiente, el cual a su vez es balanceado con los resultados obtenidos en los otros canales (esterasas y alcian blue). De esta manera, cada 40 segundos es posible obtener una clasificacin porcentual en forma automtica. DEFINICION Y CLASIFICACION. ETIOLOGIA DE LA ANEMIA SEGUN EL HEMOGRAMA La palidez, expresin cl nica de la anemia, es defini-

DIAGNOSTICO:

/ 42. tb2l c
.ym F HW M4725 F 4225 M 97 + 7 F SO+9 M 29 + 2 F 29+2 M 35 f 2 F 3522 ENFERMERA: REPORTADOPOR: FECHA: COSTO

10

0 185000 60000

093

31.

Po
CHCM

33.3

w LEUCOCITARIA

FORMULA

Serie roja: morfolgicamente normal.

Plaquetas

bien

agrupadas.

BLASTOS MIELOCITOS METAMIELOCITOS NORtM00 LEUC

11

12

EtANISOCITOSIS POIolJILOCITosIs IJ 0 BR ,$$F$ PLAOUETAS

RETIC

FIGURA El hemograma

1 normal

1. Fecha; 2. Nmero correlativo del hemo rama; 3. Recuento de gl6bulos blancos 7.5 por 105 (7.500 por mm3); 4. Recuento de glbulos rojos por 106 4.500.000 por mm3); 5. Hb en gramos por ciento 14); 6. Hto. en volmenes por ciento (42); 7. Volumen corpuscular medio en micras cbicas (093); 8. Tenor de Hb corpuscular media en pico gramos (31); 9. Cqncentracin de Hb corpuscular media en porcentaje (33.3); 10. Clasificacin porcentual de los lbulos blancos; ll. Nmero de plaquetas por mm3 9 185.000); 12. Recuento de reticulocitos 60.000 en cifras absolutas (1.3%).

FIGURA 2 Clasificacin autom6tica de los gl6bulos blancos. Canal de las peroxidasas. La imagen de la distribucim delos diferentes elementos sale en una pantalla, la cual puede ser fotografiada. Al mismo tiempo el aparato traduce a numerosos absolutos los valores correspondientes, los cuales son impresos en una tarjeta similar a la de la figura 1.

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__________----__-___-------------NOTAS:

FECHA

DIA

MES

Ix

AO

g6

da y cuantificada en el hemograma por la disminucin de los glbulos rojos, la Hb y el Hto a cifras inferiores a los 4.000.000 por mm3; 12 grs.oio y 38 voIkmenes% respectivamente. Estos valores se modifican con el sexo, la edad y los grupos humano5 estudiados. Complementariamente, el hemograma permite caracterizar la anemia de acuerdo con las constantes hematimtricas. Estos parmetros cromticos y volumCtricos, unidos a la morfologa, permiten obtener importantes datos en cuanto a la orientacin de los mecanismos fisiopatolgicos y etiopatognicos del conjunto general de las anemias. Es as que !as mismas pueden ser definidas como normocrmicas, hipocrmicas, microcticas, normocticas y macrocticas. A su vez, estas caractersticas, asociadas ai grado de regeneracin medular, permiten ubicar el defecto inicial a nivel premedular (carencia de metabolitos esenciales), medular (aplasias, anemias refractarias, sustituciones neoplsicas) o post medular cuando existe un sangrado o una hemlisis que no puede ser compensada; en estos ltimos casos el carcter regenerativo de la anemia est indicado por el aumento del nmero de reticulocitos.

21.3 CWM
29. Qidl LEUC~CITARIA M35+2 F 3522 COSTO:

0 FoRMuLA

Serie roja: hipocromia, microcitosis. Anemias hipocrmicas

65 1 NEUTROFILOS

plaquetas

bien agrupadas.

1 BLASTOS

Esta anemia se define cuando se comprueba una CHCM menor de 320/., una HCM menor de 26 picogramo5 e hipocromia en la lmina. Si a ello se agrega una disminucin del VCM a cifras inferiores a las 80 micras cbicas se caracteriza la anemia microctica hipocrmica (Fig. 3). Las causas de este tipo de anemia, son una Sntesis anormal del hem o de la globina y las consbcuenci& morfolgicas observada5 en la lmina seran gbulos rojos pequeos (microcitosis) y un aumento importante de la palidez central del hemate (hipocroma). La causa ms frecuente de la sntesis defectuosa del hem es la carencia de hierro. Sin embargo, las anemias refractarias (sndrome mielodisplsicos), la de las afecciones crnicas y las talasemias pueden tener una morfologa eritrocitaria similar a la producida en la carencia marcial, pero difieren en la etiopatogenia y en el pronstico. En las anemias refractarias, el hierro es mal utilizado y se acumula en las mitocondrias de los eritroblastos donde puede ser reconocido mediante tcnicas de coloracin apropiada (Perls). En estos casos los grnulos dc hierro aparecen en el citoplasma de la clula dispuestos alrededor del ncleo. La no utilizac&, de este metabolito lleva a su acumulacin en lasangre con saturacin de la transferrina. Las anemias de las afecciones crnicas (procesos inflawtorior, ipfecciosos) se acompaan de una anomala del metabo:ismo del hierro caracterizada por su acumulacin en !as culas reticulares que no pue-

-=l
+

iMIELOCiTOS METAMIELOCITOS NORM/lOO ANISOCITOSIS FOIQUII.CCITOSIS LEUC

FIGURA 3 Hemograma. Anemia microcitica hipocrmica. En primer lugar el hemo rama indica la presencia de una anema (3.980.000 g9.oblulos rojos por mm3; 8.5 grs.% de Hb y 29 volOmenes % de Hto) sealada por las flechas gruesas. Esta es de carcter hipocrmico y microcitico. lo cual est indicado por la disminucin de las constantes hematimtricas (flechas largas) y por la morfologa globular. Esta anemia se presenta sin la afectacion del resto de la funcin medular, ya que el nmero y el aspecto de los gl6bulos blancos y de las plaquetas son normales (flechas pequeas). El recuento de reticulocitosisest disminuido (19.900 = 0,5%) como consecuencia de ta disfuncin medular vinculada a la carencia de hierro.

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El paciente

anmico.

CHMH menor de 32% TCMH menor de 26 pg Hipocroma en la lmina

Asociado

a clula en diana

No asociado a cdlulasen

diana

Electroforesis

c
+

de la Hb

Sideremia

(
I

Hierro s&ico disminuido

Hierro srico normal o aumentado

Siderofilina aumentada Saturacibn de siderofilina disminuida Hierro reticular disminuido Sideroblastos disminuidos Mielograma normal, reaccin eritoblstica

Siderofilina disminuida Hierro reticular aumentado Sideroblastos disminuidos

Siderofilina saturada Hierro medular normal o aumentado Sideroblastos normal o o aumentad9 Mielograma rico

[F--j/..,,,:,
Buscar la etiologa

Diagn6stico
se pueden

FIGURA

de una anemia hipocr6mica. observar los diGerentes estudios

A partir de los datos proporcionados por el hemograma y su secuencia para determinar la enfermedad de fondo.

den liberarlo normalmente. Ello se acompaa de un stock marcial normal. En estos casos, el hierro srico se encuentra en los lmites inferior de lo normal o descendido, al igual que la transferrina con porcentaje de saturacin normal. En el mielograma la ticnica de Perls muestra una sobrecarga frrica de las c!u!as reticr!ares con dep!ecci& a nlve! eritrob!&.tiso. Las talasemias conllevan una sntesis defectuosa de la globina, tienen un carcter hereditario y a menudo son confundidas con una anemia por carencia marcial. En estos casos, aso como en las anemias refractarias o de los procesos inflamatorios crnicos, el hierro es inefectivo. Contrariamente, las verdaderas carencias marciales responden rpidamente a la administracin teraputica de sulfato ferroso, evolucionando con un aumento de reticulocitos hacia la mejora de la anemia. Es por ello que muchos de los exmenes enumerados, asf como la dosificacin de la ferritina srica,

son de gran utilidad para poder diferenciar este grupo. Complementariamente, la electroforesis de la Hb es el examen que confirma el diagnstico de talasemia cuando la Hb A2 estd aumentada por encima de 6%. En la Fig. 4 se esquematiza la secuencia de los estudios para identificar correctamente las diferencias etio!gicas de este grupo patolgico. Anemias macrocticas Las anemias que se acompaan de un aumento del VCM se denominan macrocticas. Aunque la cantidad de Hb que contienen estos glbulos es mayor que lo normal, conceptualmente el trmino hipercrmico no es correcto, ya que el porcentaje del glbulo ocupado por la Hb no puede estar aumentado y en consecuencia IaCHCM ser normal (Fig. 5). Una macrocitosis se puede observar en el recin na-

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------------------------------------NOTAS:

cido, en los pacientes con enfermedades hepticas y cuando existe un elevado nmero de reticulocitos. La anemia macroctica que resulta de un trastorno megaloblstico se desarrolla como consecuencia de una carencia de vitamina B12 o de cido flico. Algunos hechos de la sangre, pueden sugerir la transformacin megaloblstica de la mdula como la disminucin del nmero de glbulos blancos y plaquetas; sin embargo, la pancitopenia no resulta un hecho constante. Tambin es posible encontrar una anisocitosis y neutrfilos que tienen un aumento significativo del nmero de lbulos (polilobocitos). Los megaloblastos presentes en los aspirados medulares son precursores patolgicos de los eritrocitos en los que existe un profundo trastorno en la replicacin del dcido dexociribonucleico. Contrariamente, en el citoplasma, la sntesis de cido ribonucleico no esti afectada, confirindole el aspecto basfilo caracterstico y a la clula en general un asincronismo madurativo ncleo citoplasmtico. Estos hallazgos citomorfolgicos de la mdula permiten diagnosticar el trastorno pero no la etiologa del mismo. Ella debe ser buscada en el entorno clnico del enfermo y en la dosificacin de vitamina B12 y cido flico. Existen afecciones como las anemias refractarias que pueden cursar con una mCdula megaloblstica sin que exista una carencia de estos metabolitos. En la Fig. 6 se hace una representacin esquemtica de las diferentes posibilidades etiolgicas y de la metodologia de estudio.

nCHA

DIA

MES

AVO

86

+ -

23.
, I

CM\

108. 32. 32.

NEUTROFILOS BANDAS

M 9, + , F 90;s

1 REPORTADOPOR:

Serie roja: macrocitosis. Plaquetas bien agrupadas.

--l --l

BASOFILOS BLASTOS MIELOCITOS METAMlEL0CiT~0S NORM/loo LEUC

El miel

ograma

El mielograma es la ticnica que permite a travs de una puncin obtener material celular de la mdula sea. El trocar utilizado habitualmente es el de MaIlarm y el lugar elegido para efectuarla es el esternn en el manubrio, a nivel del primer espacio intercostal 0 la cresta il iaca postero superior. Una anestesia de la piel y del tejido celular subcutneo es necesaria, si bien con ello no se evita el dolor producido por la aspiracin del contenido medular. Una vez obtenido, este es extendido repetidamente sobre porta objetos, practicando luego tcnicas citomorfolgicas (MGG) o ci toqu (micas de acuerdo con la necesidad de cada caso particular.
5 macrocItica

La anemia est nuevamente indicada por la disminucin de los glbulos rojos, Hb y Hto (flechas gruesas). El aumento del VCM (108) junto a la normalidad de las otras constantes (flechas largas) es diagnstica de una anemia macrocItica. Esta tampoco se acompaa de alteracin de las otras lneas, glbulos blancos y plaquetas (flechas pequetias). La cifra absoluta de reticulocitosis est descendida (13.800 0.6% ) como consecuencia de la incapacidad de la mdula frente a una carencia de metabolitos esenciales (vitamina B12 o cido flico).

Hemograma.

FIGURA Anemia

La indicacin de este examen es posterior al hemograma y su utilidad es manifiesta en los procesos neopldsicos de la esfera hematolgica que infiltran la mdula. Tambin es til en la demostracibn del asincronismo madurativo de las anemias megaloblsticas y de la entidad de los depsitos de hierro mediante tcnicas citoqumicas (Perls). Los frotis realizados permiten el estudio de la morfologla celular, pero no dela arquitectura del rgano hematopoytico. De una manera general se puede

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Revista Mdica del Uruguay

El paciente

anmico.

apreciar ademds el grado de la riqueza medular, la relacin porcentual entre el sector rojo y blanco, la depresin o la hiperplasia de cada una de las series y las caracterkticas del sector linforetkulo plasmocitario. Su utilizacin est plenamente justificada en aquellos enfermos que presentan un derrumbe de la funcin medular, slndrome de insuficiencia medular (pancitopenia) con infiltracin de la sangre (Fig. 7). Cuando la infiltracin es de tipo inmaduro, se definen las leucemias de carcter agudo. En ellas, la dlula predominante se reconoce como de la I Inca hematopoytica, tiene uno 0 varios nucleolos, cromatina joven y citoplasma variable con o sin granulaciones de acuerdo con el tipo citolbgico. Asimismo, se observa el hiatus leucmico, o sea la presencia de este tipo celular muy inmaduro y a su lado la contrapartida mds madura, el neutrfilo, sin que exista ningua secuencia madurativa celular entre ambas. Con los caracteres morfolgicos y citoqu(micos se definen 3 tipos de leucemias linfoblsticas (Ll, L2 y L3) y 6 variantes mieioides (MI a M6) de acuerdo

con una de las clasificaciones mis difundidas, la del rupo cooperativo franco americano britnico tcnicas inmunolgicas, el grupo f FAB). Aplicando de, leucemias linfoblsticas, aumenta a 5 subvariedades por la identificacin de marcadores celulares especIficos. La puesta en prctica de estos estudios resulta trascendente en la identificacin de la variedad y en las consideraciones pronsticas y teraputicas.

La Biopsia

de Mdula

Osea

La biopsia de mdula sea permite el estudio histopatolgico del rgano hematopoytico. Se realiza en la cresta ilaca pstero superior empleando habitualmente en nuestro medio el trocar de Tanzar. La diferencia fundamental con el mielograma es que a travs de la misma se puede realizar el estudio arquitectural del rgano. Ello permite una visin ms fidedigna de la riqueza celular, por lo cual es la indicacin formal en las insuficiencias medulares por aplasia.

VGM aumentado CHCM normal o disminuida THCM normal o disminuida Macrocitosis; normo o hipocroma Y Quimism gstrico \ Anacidez __c

Mielograma

Asincronismo citoplasmtico

madurativo ncleo y megaloblastosis

Test de Schilling Prueba teraputica c Anemia perniciosa ) Addison Biermer

No!mal Tasa de folatos Tasa de vitamina B12 Prueba teraputica Ti es una carencia buscar la etiologa

Si no es una carencia buscar la etiologa

Cisminuci5r au 4e Reaccik de Peris Reaccin de P.A,S,

/l
Necesidades

aumentadas l

la absorcin l

Metabolismo del hierro Aspecto evolutivo

positividad de los eritroblastos

Embarazo Alcoholismo Hemblisis

Gastrectoma Iletis Reseccin intestinal Sprue

Anemias refractarias

Eritroleucemia

Representacin

esquemhtica

FIGURA 6 de las diferentes posibilidades etiolgicas Diagnstico de una anemia megaloblstica.

frente

a una anemia

macroctice.

Vol. 3- No 1 - Marzo1987

Dr. Enrique

Bdega

________--_-__-_____----------~-----NOTAS:

FECHA

DIA

23

MES

VII

Ag0

86

FECHA

DIA

MES

IX

ARO 86

5.8

gb gldl HCI

M 1602 F 140+2 M47f.5 F 42i5 Ma7r7 F 9029 M 2g + 2 F 2932 ENFERMERA: REPORTADO POR:

$ -

175
092.

VCM /Jrn

-)

30 . 33. FORMULA

HCM
P9

FECHA:

CHCM
g/dl
I 4

M 35 + 2
F 352
#

COSTO:

q
It

q
FORMULA
2

LEUCOCITARIA

LEUCOCITARIA

NEUTROFILOS BANDAS LINFOCITC+ MONOCITOS EOSINOFILOS BASOFILOS II

Serie roja:

normocroma.

3
-

55

LINF0CITD.S MONOCITOS EOSINOFILOS

Serie roja: normocroma. Plaquetopenia.

Serie blanca: 98% de linfoblastos

BASOFILOS BLASTOS MIELOCITOS

95

BLASTOS MIELOCITOS -

Plaquetopenia.

METAMIELOCITOS NORMIlDO LEUC

METAMIELDCITOS NORM1100 ANISDCITOSIS POIOUILOCITOSIS 0 2.5~ NORM .40-51% PLAQUETAS RETIC LEEWHITE ERITROSEO LEUC

ANISOCITOSIS

313.000
A

0 0 0

FIGURA 7 Anemia normocltica normocrmica. Pancitopenia. La anemia est evidenciada por la disminucin de los gl6bulos rojos (2.1 por 106, 2.100.000 por mm3) de la Hb (6.5) y del Hto. (20%) (flechas gruesas). Concomitantemente, se aprecia una disminucin de los glbulos blancos normales, una plaquetopenia y una infiltracin de la sangre por linfoblastos (98s)(flechas largas). Los ndices hematimtricos (flechas pequeas) son normales. Este hemograma, evidencia adems de la anemia, un deterioro de la funcibn medular (insuficiencia medular, pancitopenia) con infiltracin de la sangre que establece el diagnstico de leucemia aguda linfoblstica. El mielograma confirma esta posibilidad al mostrar una mddula totalmente sustituida por el mismo tipo celular.

FIGURA 8 Anemia normoctica normocrmica. Pancitopenia. Aqu tambin es posible confirmar y cuantificar la anemia en 1.900.000 lbulos rojos por mm3; 5.8 de Hb y 17.5 de Hto. 9 flechas gruesas). Al igual que en el hemograma anterior, existe una insuficiencia medular, pues la anemia se acompaa de una leucopenia y de una plaquetopenia (flechas largas). Las constantes hematimetricas no presentan alteraciones (flechas pequeas), siendo la diferencia sustancial con el ejemplo anterior, la ausencia de infiltracidn de !a ,sangre, ya que los elementos blancos son morfologicamente maduros y normales (flechas pequeas). La realizacin de biopsia de medula sea est plenamente justificada frente a la sospecha de una insuficiencia medular por aplasia. La cifra absoluta de reticulocitos (7.200) sumamente baja est indicando lo grave del trastorno.

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El

paciente

anmico.

Tambin es de gran utilidad en el estudio de la extensin lesiona1 de las neoplasias generales y de los linfomas, as como en los sndromes mieloproliferativos crnicos (leucemia mieloide crnica, metaplasia mieloide, policitemia vera) y linfoproliferativos (tricoleucemia, leucemia linfoide crnica). Un ejemplo claro de su indicacin esti dado por el hemograma de la Fig. 8.

terapCuti& de fondo que condicionan hematolgico.

el deterioro

La Biopsia

Quirrgica

de Ganglio

En aquellas situaciones en que el skrdrome funcional anmico es bien tolerado y no hay compromiso del resto de la funcin medular, es posible y necesario abrir un comp& de estudio de la situaci6n, que permita llegar al diagnstico con exactitud y establecer entonces medidas terapeuticas que sern eventuales, de acuerdo con la etiologfa en juego y la enfermedad de fondo condicionante. En relacin a lo dicho, se entiende la posibilidad de un amplio espectro medicamentoso que puede incluir por ejemplo la abstencin teraputica para el caso de la talasemia menor, la reposicin marcial, el tratamiento con cido flico o vitamina B12, la reseccin de un tumor digestivo, el tratamiento con inmunosupresores en una anemia bemol rtica o la esplenectomla. Como se comprende, el polimorfismo cl mico etiolgico del paciente anemico establece teraputicas muy dismiles que estarn vinculadas en cada caso con la enfermedad de fondo. Esta debe ser puesta de manifiesto en primer trmino en todos los casos y las pruebas terapeuticas solo sern validas frente a una firme sospecha del diagnstico junto a medicamentos carentes de efectos iatrognicos. Un ejemplo de ello es la asociacin de una anemia megalobldstica y de una anacidez gdstrica, en la cual, la prueba teraputica con vitamina BI2 puede ser propuesta. Salvo excepciones de este tipo ser necesario orientar la teraputica en base a la cl nica, el hemograma y el resto de los exmenes; particulares decada situacin, que diluciden ciertamente los mecanismos etiopatognicos y la propia nosologfa. El diagnstico cierto se beneficiar de la teraputica precisa; los diagnsticos parciales y los tratamientos apresurados solo servirn para alterar las manifestaciones puras de la enfermedad, su ritmo evolutivo, la correcta adecuacin teraputica y el claro beneficio que ella implica.
Correspondencia:

Al igual que la biopsia de hueso, este examen aporta elementos arquitecturales de gran importancia que tienen especial inters en el diagnstico de las linfopattas tumorales. La misma debe ser realizada con anestesia local por cirujano experimentado, prefiriendo los especrmenes del anillo cervical o de la cintura escapular. Su indicacin est plenamente justificada cuando el paciente anmico presenta un smdrome poliadenomeglico y el hemograma no muestra una infiltracin de la sangre por clulas anormales. En estos casos, la definicin diagnstica se encuentra a nivel ganglionar y la mdula sea puede ser posteriormente estudiada para conocer la extensin lesional de la enfermedad. Por ltimo, existen otros exmenes eventuales (que aqui no sern detallados) de acuerdo con cada situacin particular y que son importantes auxiliares en el estudio completo de la enfermedad de fondo.

LA TERAPEUTICA

Las medidas teraputicas relacionadas con el paciente anmico estn vinculadas a dos aspectos: la tolerancia de la anemia y la etiologa de la enfermedad de fondo que la provoca. La mala tolerancia funcional esti asociada con la inmediatez del tratamiento mediante reposicin con glbulos rojos. Cuando la anemia esti integrada a un sfndrome de insuficiencia medular, la administracin de concentrados plaquetarios y el tratamiento de la infeccin constituyen aspectos complementarios del tratamiento global de la misma. Logrado el equiljbrio necesario del enfermo, se encararn las medidas

Dr. Enrique Bdega Hospital de Cl nicas - Piso 8 ,4v. !ta!ia s/n Montevideo - Uruguay

Rsum
Le patient anmique prsente une srie polymorphe de nosologies o I on trouve un large ventail dhmopathies et de maladies gnrales. L analyse dtaille de lhistoire clinique permet de cataloguer Iimportance du syndrame fonctionnel anmique, le tythme volu tif de la maladie, la coparticipation du secteur blanc etplaquettaire, et de prsumer / thiologie et les mcanismes pathogniques. L hmogramme chiffre et guide, et il peut mme donner le niveau diagnostique; il doit donc faire partie de Ihistoire, puisque c est de son paralllisme avec la clinique et de sa ralisation complete et qualifie que dpendent tous les examens complmentaires postrieurs; ceuxci donneront, leur tour au diagnostic clinique prsum, la prcision scien ti fique ncessaire. ll fau t, dans taus les cas, suivre ces tapes avan t d aborder les pro blmes thrapeu tiques de fond, tant donn qu un correct diagnostic comporte une correcte thrapeutique; par consquent,

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Bdega

la relation bnfice/risque de n importe men t et la san t du malade.

que1 traitement

aura comme

but I obtention

dun

grand rende-

Summary
The anemic patient poses a polymorphous set of unrelated pathologies which include a wide range of hemopathies and general conditions. A thorough analysis of clinical histories enables the appraisal of the signitcance of the anemic func tional syndrome, the evolutive rate of the disease, the co-participation of the white cell and platelet components, as well as the assumption of pathogenic mechanisms. The hemogram quan tifres and setves as an orientation factor; it may underlie diagnosis and should hence be part of the histoty since its correlation with clinical tindings is the basis of subsequent supplementary examinations designed ta provide scentific accuracy and consistence for tentative clinical diagnosis. In evety instance these stages should be undergone before approaching basic therapeutic problems since an accurate diagnosis adjusts itself to correct therapy and as a result the benefitlrisk relationship involved by whatever treatment will be direc ted toward maximal results and patien t welfare.

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