Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Ctedra de Obstetricia y Ginecologa II

Ginecologa: Caso Clnico

Adolescente de 17 aos, FUR hace 15 das, es referida por mdico forense quien diagnostic abuso sexual, no se conoce la identidad ni el nmero de agresores. Esquematice el plan de tratamiento en esta paciente

Normas generales de actuacin en la asistencia a las vctimas de agresin sexual

1) Anamnesis 2) Valoracin psicolgica 3) Exploracin Fsica y Ginecolgica 4) Exmenes de laboratorio 5) Tratamiento profilctico: - Profilaxis de ETS - Profilaxis de embarazo. - Prevencin de secuelas psicolgicas 6) Tratamiento de las posibles lesiones fsicas y psquicas. 7) Control y seguimiento 8) Realizacin del parte de lesiones. ANAMNESIS Al tratarse de una paciente mayor de 13 aos y menor de 18 aos, la anamnesis se har a la paciente a solas, solicitando el permiso para hablar con el padre, la madre o tutores. Datos de la paciente: Nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, Cdula de Identidad, ocupacin, estado civil. Antecedentes mdico/quirrgicos de inters. Antecedentes Personales: Alcohol, frmacos y sustancias txicas de consumo reciente. Antecedentes ginecolgicos: Menarquia, fecha de ltima regla, patrn menstrual. Sexarquia, uso de anticonceptivos (anteriores y actuales), nmero de parejas, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual previas, presencia de flujo vaginal u hemorragia reciente.

Datos de la agresin: Circunstancias de la agresin (lugar, hora), relaciones sexuales previas a la agresin (72 horas), tocamientos, penetracin bucal, anal o vaginal, etc. si existi eyaculacin, actividad posterior a la agresin, si se ha realizado aseo vaginal, si ha orinado u defecado o ha tomado algn tratamiento posteriormente a la agresin, si se ha cambiado de ropa. VALORACIN PSICOLGICA Manifestaciones somticas: Temblor, sudoracin, palidez, alteraciones respiratorias, alteraciones del aparato digestivo (nauseas, vmitos) Comportamiento verbal: Tartamudez, bloqueo del habla, confusin, mutismo, verbalizacin excesiva Alteraciones del comportamiento: Hiperactividad, actitud de hipervigilancia, pasividad, ansiedad, reacciones de temor, mirada huidiza, sensacin de vergenza, sentimientos de culpa, vulnerabilidad o desamparo, explosin de enfado, rabia o sobresalto, desconfianza de personas del mismo sexo que el atacante, temor al contacto fsico, trastornos de conducta, cambios de carcter, aislamiento Exploracin Incluye la observacin de las caractersticas de la vctima y de los signos de la agresin, las lesiones que pueda haber en el aparato genital, las caractersticas de la vagina y la recogida de muestras. Exploracin general (cabeza, trax, mamas, abdomen, extremidades) : Inspeccin. Antropometra y signos vitales, aspecto general, estado de las ropas, lesiones extragenitales: se describe si hay presencia de contusiones, desgarros, equimosis, seales de presin manual. En caso de haberlas es conveniente la realizacin de fotografas, previo consentimiento de la mujer, protegiendo su identidad. Exploracin ginecolgica: Inspeccin de genitales femeninos: La exploracin ginecolgica de las pacientes que sufrieron abuso sexual, idealmente, debe realizarse dentro de las 72 horas posteriores al evento. Cuando hay lesiones graves o sangrado activo, de inmediato debe evaluarse a la paciente en el rea de urgencias o el consultorio mdico, para mantenerla estable y valorar la necesidad de algn procedimiento quirrgico. La exploracin siempre debe realizarse en compaa de la madre o algn familiar responsable y una enfermera, y siempre con delicadeza para evitar que el propio examen constituya otra agresin. Se evaluarn genitales externos: Monte de Venus, vello pubiano, labios mayores y menores, rea perihimeneal, carnculas.

Se buscarn lesiones traumticas (hematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulvar), condilomas, secreciones vulvares y vaginales, hmedas o secas. Se realizar un examen minucioso de todas las estructuras perineales y del himen, detallando sus caractersticas (anular, falciforme o semilunar, velamentoso, etc.), si hay desgarros, nmero, situacin horaria, escotaduras, engrosamientos o irregularidades, medida en mm). Evaluacin de tero y anexos segn sea el caso. Ecografa: si es oportuno o necesario segn criterio de gineclogo. EXAMENES DE LABORATORIO Debido a que la paciente ha sido referida por el mdico forense, el cual se debe encargar de extraccin de muestras del agresor (semen, pelo, sangre, etc), el mdico clnico se encargar de las muestras para diagnosticar ETS Toma de muestra vaginal: Previa insercin de espculo se obtendrn de la parte posterior de la vagina con hisopo de algodn estril para tricomonas y toma endocervical para gonococo y clamidias. Si el himen est intacto ser suficiente una muestra tomada directamente del orificio vaginal. En caso de penetracin anal: Se realiza inspeccin del canal anorectal en busca de dilatacin o espasmo del esfnter anal, existencia de fisuras traumticas, lesiones en funcin de la esfera horaria. Se recogen muestras para gonococo y clamidias con hisopo de algodn estril. Toma de muestra bucal: Hisopo de algodn estril para gonococos y clamidias. Solicitar: *Serologa para H.I.V.(ELISA), sfilis (VDRL o FTA-abs), Hepatitis B (AG HBs o Ag anticore en nias vacunadas) * Hemograma y hepatograma (en caso de tener que indicar tratamiento. antiretroviral) * Cultivo de orina * Subunidad HCG TRATAMIENTO El tratamiento debe dirigirse preferentemente a la profilaxis de enfermedades de transmisin sexual, y de embarazo, as como el tratamiento de las lesiones y la prevencin de las secuelas psquicas. PROFILAXIS ETS: Gonococia, clamidia, trichomonas y sfilis. Menor de edad: Ceftriaxona 125 mg IM, OD. Metronidazol 2 gr oral OD y Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas durante 7 das.

Alergia a betalactmicos: Azitromicina 20 mg/Kg (mximo 1 gr) durante 7 das. PROFILAXIS VIH Una vez realizada la toma de muestras, se debe hacer un lavado profuso de la vagina con suero fisiolgico para retirar el semen y que est el menor tiempo en contacto con la mucosa vaginal. Valorar la posibilidad de derivar a la consulta de Enfermedades Infecciosas del Hospital de referencia, donde se valorar la terapia preventiva para VIH y se informar del riesgo/beneficio. El tiempo mximo del inicio de la terapia ser de 48 horas, siendo ms efectivo cuanto antes se indique. PROFILAXIS HEPATITIS B En el caso de que no tenga vacunacin previa, se administra en urgencias una dosis de gammaglobulina anti Hb y la primera dosis de vacuna de hepatitis B PROFILAXIS ANTITETNICA Su aplicacin depende de la existencia de heridas tipo inciso/contuso y de las caractersticas (contaminadas con polvo, heces, tierra, saliva) as como de existencia de vacunacin previa. Si hay vacunacin previa, se completa, si no hay se comienza Dosis de gammaglobulina: 500 UI en adolescentes y adultos. PROFILAXIS EMBARAZO Si han transcurrido menos de 72 horas de la agresin, se administrar Levonorgestrel, 1,5 mg en dosis nica. Si han transcurrido entre 72 horas y menos de 5 das de la agresin, el procedimiento anterior no es eficaz y se debe proceder a la colocacin de un DIU. PROFILAXIS SECUELAS PSICOLGICAS La vctima debe recibir desde el principio el mayor apoyo emocional posible, se puede administrar un ansioltico de ser necesario. No recriminar sobre la conducta anterior al suceso, puede despertar sentimientos de culpabilidad. Se debe mantener un seguimiento ulterior en un centro especializado.

CONTROL Y SEGUIMIENTO Se deriva al servicio de infecciosas o centro de salud para los resultados de las muestras clnicas y posteriores controles.

Control a los 10 das: Evolucin de lesiones fsicas. Resultados: Repetir cultivo endocervical (si hay Clamidias y Gonococos negativos) repetir Gonadotropina Corinica Humana. Control 4-6 semanas: Repetir cultivo, repetir serologa de sfilis, VIH y VHB. 2da dosis de vacuna VHB, valoracin del estado psicolgico. Control 6 meses: Citologa para VPH, repetir serologa VIH y VHB, 3era dosis vacuna VHB Repetir cultivos, repetir serologa de sfilis, VIH. 2da dosis vacuna VHB, valoracin del estado psicolgico.

ACTUACIN DE CADA PROFESIONAL