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ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DEL PADRE
Edad:40 aos
Escolaridad:
Bachiller.................
Profesin/estudios:
Bachiller..
Ocupacin:Gerente de Empresa Trans Ojeda.
Telfono:.................
Antecedentes patolgicos (enfermedades)
Ninguno..
ANTECEDENTES DE LA MADRE
La posicin del nio/a con respecto a sus hermanos (Qu nmero de hijo/a es?):es la 2da
Con quienes vive?: Padres, hermanos y abuelos..
Hay otra persona que se hace cargo del nio/a adems de los padres?:
Abuela
Edad:5 aos.
Curso:
No*..
No*..
No*..
No*..
No*..
No*..
Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.
HOSPITALIZACIONES
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Ha sufrido prdida de conciencia (desmayos):..
Problemas de visin:..
Cual:.
Usa anteojos:
Problemas de audicin:....
Cual:
DESARROLLO PSICOMOTOR
A QU EDAD/MESES?
Controlo la cabeza:entre 3 y 4 meces
Camino:1 ao y 3 meces
Se sent:6 meces
Controlo esfnter:1 ao y medio
Se paro:9 meces
SALUD EN GENERAL
Ha sufrido algunas cadas o golpes importantes:Si.
Edad2 aos
Como fue la cada: saltando se golpeo la cabeza en el filo de la cama
Que sucedi despus:Le hicieron 7
puntos.
Ha sufrido convulsiones:No..
Edad
Que sucedi despus:..
Tiene alergias: a la penicilina
HABITOS
Cuntas horas duerme?:de 6 a 7 horas
Tiene problemas para dormir?:No
Posee hbitos de estudio?:No
En que se entretiene?:Jugando con su bicicleta
Cuntas horas al da dedica al juego?:si no se la controla todo el tiempo que pueda
Cuntas horas mira televisin?:no mas de 20 minutos.( no le gusta)
RELACIONES FAMILIARES
CMO ES LA RELACION CON SU?
Padre: apegada
Madre:normal, para la nia su madre es la autoridad
Hermanos:con la mayor pelea y su hermano menor lo cuida.
Otros familiares:Es cariosa
A VECES
ES CIERTO
(Ocasional-
MUCHAS
VECES ES
CIERTO
SIEMPRE
ES CIERTO
(Con mucha
rara vez)
mente)
(Frecuentemente)
frecuencia)
1. Enojado(a) y
resentido(a)
2. Tiene dificultad
para hacer o
completar sus tareas
escolares en casa
3. Est siempre
moviendose o acta
como impulsado(a)
por un motor
4. Tmido(a), se
asusta con facilidad
5. Todo tiene que ser
como l / ella dice
6. No tiene
amigos(as)
7. Dolores de
estmago
8. Pelea
9. Rehsa, expresa
rechazo o tiene
problemas para
realizar tareas que
requieren un
esfuerzo mental
constante (tal como
el trabajo escolar o
las tareas para la
casa)
10. Tiene dificultades
para mantenerse
atento(a) en tareas o
actividades
recreativas
11. Discute con
adultos
12. No termina sus
tareas
13. Dificil de
controlar en las
tiendas o mientras se
hacen las compras
del mercado
14. La gente le
asusta
15. Revisa las cosas
que hace una y otra
vez
16. Pierde
amigos(as)
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1
1
2
2
3
3
rpidamente
17. Males y dolencias
(dolores)
18. Incansable o
demasiado activo(a)
19. Tiene problemas
para concentrarse en
clase
20. Parece que no
escucha lo que se le
est diciendo
21. Se descontrola,
pierde la paciencia,
se enoja
22. Necesita
supervisin
constante para
completar sus tareas
23. Corre, se sube a
las cosas en
situaciones donde es
inapropiado
24. Se asusta en
situaciones nuevas
30. Tiene
dificultades
organizando sus
tareas y actividades
31. Irritable
32. Incansable en el
sentido de no
estarse quieto(a)
33. Le asusta estar
solo(a)
34. Las cosas
siempre tienen que
ser hechas de la
misma manera
35. Sus amigos(as)
no lo(a) invitan a
sus casas
36. Dolores de
cabeza
37. Nunca termina
las actividades que
comienza
38. Desatento(a),
se distrae con
facilidad
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39. Habla
demasiado
40. Abiertamente
desafiante y rehsa
obedecer a los
adultos
41. No presta
atencin a detalles
o comete errores en
su trabajo escolar,
trabajo en general u
otras actividades
42. Tiene dificultad
para esperar su
turno en juegos o
actividades de
grupo
43. Tiene muchos
temores, miedos
44. Tiene rituales
que tiene que
seguir
rigurosamente
45. Distrado(a) o
con problemas para
mantener la
atencin
46. Se queja de
estar enfermo(a)
incluso cuando no le
pasa nada
47. "Berrinches",
"pataletas"
48. Se distrae
cuando se le dan
instrucciones para
hacer algo
49. Interrumpe o se
entromete con otros
(en conversaciones
o juegos)
50. Olvidadizo(a)
con respecto a
actividades
cotidianas
51. Le es difcil
entender
matemticas
52. Corretea entre
bocados durante la
comida
53. Le asusta la
oscuridad, los
animales, los
insectos
54. Se propone
metas demasiado
elevadas
55. Inquieto(a) con
las manos o pies, o
intranquilo(a) en su
asiento
56. Poca capacidad
para prestar
atencin
57. "Quisquilloso",
susceptible, se
fastidia fcilmente
con otros
58. Su escritura es
ilegible
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(desordenada)
59. Tiene dificultad
para jugar o
entretenerse sin
hacer mucho ruido
60. Tmido(a),
introvertido(a)
61. Culpa a otros
por sus errores y
mala conducta
62. Muy inquieto(a)
63. Desordenado(a)
y desorganizado(a)
en la casa y en la
escuela
64. Se fastidia si
alguien reorganiza
sus cosas
65. Se apega a sus
padres u otros
adultos
66. Molesta a otros
nios(as)
67.
Deliberadamente
hace cosas para
fastidiar a otros
68. Sus demandas
tienen que ser
atendidas
inmediatamente, se
frustra con facilidad
69. Presta atencin
solamente si algo le
parece muy
interesante
70. Rencoroso(a) y
vengativo(a)
71. Pierde cosas
necesarias para sus
tareas o actividades
(asignaturas
escolares, lpices,
libros, juguetes)
72. Se siente
inferior a otros(as)
73. A veces
pareciera
cansado(a) o
lento(a)
74. Pobre capacidad
para deletrear
75. Llora con
frecuencia y con
facilidad
76. Abandona su
asiento en el saln
de clase o en
situaciones donde
se espera que se
mantenga en su
sitio
77. Cambios rpidos
y drsticos de
humor
78. Se frustra
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fcilmente cuando
se esfuerza
79. Se distrae con
facilidad con
estmulos externos
80. Da respuestas a
preguntas que an
no se le han
terminado de hacer
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