APUNTES DE ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO.

La Anemia por Deficiencia de Hierro es quizs la enfermedad hematolgica ms frecuente que hay en el mundo, se encuentra casi tan frecuentemente como la desnutricin. Su incidencia es variable, pero se sabe que los pases ms pobres son los que tienen la mayor incidencia. En nuestro pas se han realizado diversos estudios sobre incidencia de esta enfermedad, tanto adultos como en nios. En nuestra regin se han realizado algunos trabajos de investigacin analizando la incidencia en estudiantes universitarios, en escolares de medio rural y urbano y en mujeres embarazadas. GRUPOS DE RIESGO. Los grupos ms vulnerables para desarrollar esta enfermedad son los nios en sus primeros cuatro aos de vida, las mujeres en edad frtil, las mujeres embarazadas y los ancianos. Es fcil comprender porqu estos grupos tiene una mayor probabilidad de desarrollar anemia por deficiencia de hierro, en el caso de los nios, se debe a que en sus primeros meses de vida, dependen como aporte de hierro exclusivamente de sus reservas de hierro con la que nacen, la cual les dura aproximadamente hasta los cuatro meses de vida, etapa en la cual slo toman leche, que aunque tiene

cierta cantidad de hierro, no es tan fcilmente absorbible porque el hierro que contiene es de tipo no hemnico y se mezcla con algunas sales como carbonatos, fitatos y tanatos que impiden su adecuada absorcin. Cuando un lactante inicia la ablactacin, empieza alimentos que tampoco tiene una cantidad suficiente de hierro para sus necesidades, si a esto le agregamos que en sus primeros aos de vida es cuando aumentan de peso y ganan masa muscular ms rpidamente que en cualquier otra etapa de su vida y esto implica mayor necesidad de hierro para formar hemoglobina, es comprensible por qu los nios desarrollan deficiencia de hierro(Hillman RC y Finch CA, 1987). En el caso de las mujeres en etapa frtil y embarazo, bueno, las mujeres tienen prdidas crnicas por va transvaginal que en ocasiones se tornan ms intensas, provocando el desarrollo de anemia por deficiencia de hierro. En la mujer embarazada, el producto de la gestacin toma hierro de las reservas maternas para formar hemoglobina, necesaria para el transporte de hemoglobina. En el caso de los ancianos estos se limitan del consumo de alimentos de alto contenido de hierro debido a que a menudo no tiene dentadura propia, sino prtesis dentales, dificultndose la masticacin de alimentos como las carnes rojas. FUENTES DE HIERRO.

Los seres humanos obtenemos el hierro de la naturaleza por los alimentos que consumimos. Si bien es cierto que existen vegetales que tienen una considerable cantidad de hierro, este no se absorbe adecuadamente porque los vegetales contienen fitatos que se precipitan con el hierro a nivel gstrico, impidiendo la absorcin del hierro. La leche contiene carbonatos, que si se mezcla con hierro, a nivel gstrico, los carbonatos se precipitan con el hierro impidiendo su absorcin. Si tomamos en cuenta que en los primeros aos de vida la alimentacin de los infantes es predominantemente con leche, hay que tener cuidado con el aporte de hierro que toman. Los alimentos que tienen un alto contenido de hierro de tipo hemnico y que por tanto se absorben mejor son los de origen animal, es decir las carnes rojas, las que contienen hemoglobina. En especial las vsceras como el hgado, el corazn, los riones, tienen un alto contenido de hierro. ABSORCION DE HIERRO. La absorcin intestinal de hierro diaria vara de acuerdo al sexo y la edad, pero en general el varn absorbe aproximadamente 1 mg/da, que representa el 7% del hierro de la dieta, la mujer absorbe tambien absorbe 1 mg, que representa el 13% del hierro de la dieta, esto debido a que tiene prdidas crnicas mayores que el varn, debido a las menstruaciones que en promedio correspondera a 0.5 mg/da, con un rango de 0.2-2 mg), ms de lo que pierde el hombre, 1 mg/da.

El hierro se absorbe en la primera porcin del intestino delgado, cerca del estmago, el sitio es determinado por factores intraluminales locales como el pH y el potencial redox y porque las protenas de absorcin del hierro intestinal se encuentran en mayor concentracin en la primera porcin del duodeno. La acidez gstrica es importante ya que el hierro no hemnico tiene una absorcin deteriorada en aquellos casos de enfermos con gastrectoma y aclorhidria. En la absorcin intestinal del hierro estn involucradas protenas que regular dicha absorcin, en el borde apical de los enterocitos la protena DMT1 y en el borde basolateral la Hefestina y la Ferroportina. La protena transportadora del hierro en plasma se llama transferrina. La transferrina lleva el hierro del sitio de absorcin intestinal a los sitios de reserva y produccin de hemoglobina (Hgado y mdula sea respectivamente) y tambien del sitio de destruccin en bazo al hgado y mdula sea. En la produccin diaria de hemoglobina se requieren 21 mg de hierro, 1 mg de los cuales lo absorbemos de la dieta y 1 mg perdemos diariamente, de tal manera que reciclamos 20 mg diariamente, los cuales obtenemos de la degradacin diaria de eritrocitos envejecidos y que son destrudos en el bazo. El hierro corporal total se encuentra distribudo en la siguiente forma:

Protena Hemoglobina Myoglobina Transferrina Ferritina Hemosiderina Catalasa citocromos Otros

Funcin Transporte 02 Almacenamiento 02 Transporte de Fe Almacenamiento intracelular de Fe Almacenamiento intracelular de Fe Degradacin de H202, Transporte electrnico. Otras oxidasas y enzimas

Cantidad grs 2.6 0.130 0.003 0.520 0.480 -0.140

% total 65.0 06.0 00.1 13.0 12.0 -03.6

del

Fuente: Winthrobes Clinical Hematology. 11th edition. Existiendo tambien variaciones de acuerdo al sexo: Contenido del hierro corporal en grs.
Hierro de hemoglobina Almacenamiento de hierro Mioglobina/Fe Tisular Transferrina Hierro Corporal Total 80 Kgs Varn 2.4 1.0 0.4 0.006 4.0 65 kgs Mujer 1.7 0.3 0.3 0.004 2.5

Fuente: El eritrocito. Hillman RC, Finch CA. 1987. El hierro se almacena en el hgado en forma de ferritina y en forma de hemosiderina, la ferritina es una forma ms fcilmente disponible. MANIFESTACIONES CLINICAS. Existen sntomas muy generales y otros ms especficos. El sntoma ms general es el sndrome anmico, en forma de astenia, adinamia, hiporexia, hipersomnia. Entre los signos podemos observar palidez de tegumentos, cabello reseco, estomatitis angular, uas planas y quebradizas. En ocasiones, las personas afectadas por deficiencia de hierro tienen un gusto anormal por probar algunas

sustancias que no son comestibles, a este fenmeno se le llama pica. Existen reportes de personas que han ingerido cenizas, piedras, cabellos, hielo, tierra, hierro, cal. Es usual que el desarrollo de la anemia por deficiencia de hierro se lleve a cabo durante varios meses, permitiendo que el enfermo desarrolle mecanismos de compensacin a la anemia que ele permiten a un enfermos tolerar niveles de hemoglobina muy bajos de hemoglobina, entre los mecanismos que intervienen podemos mencionar la desviacin del flujo sanguneo hacia rganos vitales, el aumento de la frecuencia cardiaca, de la frecuencia respiratoria, la modificacin de la curva de 2-3 Difosfoglicerato (2-3 DPG), el efecto Bohr. Estos mecanismos de adaptacin a la anemia logran que un enfermo acude caminando al consultorio con 2 o 3 gramos de hemoglobina. ALTERACIONES DE LABORATORIO. La Biometra Hemtica Completa muestra una anemia de tipo microctico, hipocrmico, con anisocitosis, es decir con RDW aumentado. Con el resto de la BHC normal. Este patrn de anemia es anemia por deficiencia de hierro en el 95% de los casos. En el restante 5% puede corresponder a una Talasemia, Anemia de Enfermedades Crnicas (AEC) en etapa avanzada e Intoxicacin por Plomo. El perfil de hierro muestra un Hierro Srico (FeS) bajo, una Capacidad Total de Fijacin de Transferrina (CTFT) 3

elevada y un Indice de Saturacin de Transferrina (IST) bajo. La ferritina srica es el estndar de oro del diagnstico en nuestro medio, cuando los niveles de ferritina srica son menores de 12 en varones y menos de 10 en el caso de las mujeres, es, sin lugar a dudas, una Anemia por Deficiencia de Hierro. Otras alteraciones de laboratorio incluyen una muy ligera elevacin de la bilirrubina indirecta. Hay algo muy importante que tener en cuenta, no basta con hacer el diagnstico, es necesario investigar y tratar la causa, en el caso de que sea posible corregirla. La anemia ferropnica siempre tiene un factor desencadenante, por lo que se recomienda investigar como es la ingesta de alimentos ricos en hierro, si existen prdidas sanguneas aumentadas va digestiva, urinaria o en el caso de las mujeres, va transvaginal. En ocasiones, la primera manifestaciones de un Cancer de Colon es anemia ferropnica y la causa de sta es prdidas sanguneas va digestiva. TRATAMIENTO. Existe una frmula para el clculo de la deficiencia de hierro, es la siguiente: Peso [50-(HbX2.4)] = Dficit de hierro en mgs. Esta frmula se aplica cuando el nivel de hemoglobina es menor de 10 grs. Supongamos que tenemos a un enfermo con Hemoglobina de 7 grs y peso de 50 kgs. HbX2.4 es 16.8, le restamos 50 y obtenemos 33.2, a esto lo multiplicamos por el peso

que es 50 y llegamos al valor de 1660 mg de dficit de hierro, si este valor lo dividimos entre 10, que es lo ms que puede absorber diario un enfermo anmico, obtenemos 166, que es el nmero de das que debe tomar hierro oral un enfermo con deficiencia de hierro. La dosis de hierro oral deber ser suficiente, por ejemplo, si es hierro comercial, como Ferranina Fol, contiene 100 mg de hierro base, deber tomar de 1 a 2 tabletas al da. Si es sulfato ferroso, que en producto genrico tiene una concentracin de hierro base de 65 mg, deber tomar 1 tableta antes de cada alimento, igual se hace con fumarato ferroso, que contiene menos de 65 mg de hierro base por tableta. La va intramuscular evita los problemas de absorcin intestinal que tenga el enfermo, la dosis que se aplica es la dosis que se almacena, regularmente las mpulas de hierro son de 100 mg, el mpula deber aplicarse va intramuscular profunda y en tcnica de zeta, para evitar manchar permanentemente la piel con hierro. Es recomendable aplicar un mpula IM cada semana y no con ms frecuencia, ya que las inyecciones de hierro pueden ser dolorosas para el paciente y aplicarlas ms frecuentemente no mejoran la velocidad de respuesta. Siempre que sea posible hay que seleccionar a la va oral en primer opcin, en segundo lugar la va intramuscular y en el ltimo de los casos, se utilizar la va intravenosa. BIBLIOGRAFIA. 4

Hillman RS, Finch CA. EL ERITROCITO. Editorial Manual Moderno. Mxico. 1987. Hillman RS, Finch CA, Bogas DR, Thompson AR, Winkelstein A, Harker LA. MANUAL DE HEMATOLOGIA. Editorial Manual Moderno. Mxico 1998. Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B. WINTROBES CLINICAL HEMATOLOGY. 11 th edition. Filadelphia, PA. 2004.