INTRODUCCIN

Klebsiella no es un trmino nuevo en el campo cientfico, ya desde el siglo XIX se habla de ella. Este nombre proviene del fsico y patlogo alemn Edwin Klebs, quien realiz mltiples investigaciones anatoma y patologa. Los estudios que llev Klebs sobre sobre Los

microorganismos bacterianos le permitieron describir que la Klebsiella es un frecuente patgeno humano que vive en los intestinos. organismos bacteriales del gnero Klebsiella pueden liderar un amplio rango de estados infecciosos como neumona. Esta bacteria se haba mantenido con bajo perfil, pero con los aos las cepas se han hecho resistentes a varios antibiticos. Cientficos del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (Igces) explican que la carbapenemasa enzima bacteriana inactiva los antibiticos llamados carbapenmicos, porque puede producir una protena llamada carbapenemasa. Datos del Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) indican que la KPC fue identificada por primera vez a finales de la dcada de 1990, en Estados Unidos. Los informes del CDC plantean que en 2001 se logr aislar a la Klebsiella pneumoniae, productora de KPC, en Carolina del Norte y en 2004 se registran los primeros brotes en los hospitales de Nueva York. Estados Unidos, se trataba de un paciente que haba En Francia, en 2005, se realiz el primer aislamiento clnico de KPC fuera de estado hospitalizado en un nosocomio de Nueva York. En Amrica del Sur el primer pas en detectarla fue Colombia en 2006; mientras que en Argentina la primera deteccin de KPC fue a fines de ese mismo ao. En tanto, en 2010 las autoridades brasileas de salud vincularon la bacteria a por lo menos 18 muertes y 163 personas infectadas.

En Panam, la bacteria lleg mediante un portador asintomtico que adquiri la bacteria en alguno de los hospitales donde se difundi Estados Unidos y Suramrica y se la transmiti a los pacientes debilitados de Terapia Intensiva del Complejo Hospitalario Metropolitano. Se han reportados 86 pacientes afectados, con 46 defunciones; presentndose casos positivos en el Hospital Santo Toms (1 caso) y en el Hospital Dr. Rafael Hernndez de David (2 casos). oficiales del Director de la Caja de Seguro Social. Segn cifras

Klebsiella pneumoniae Carbapenemasa (KPC)

Definicin.
Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC) son un grupo de bacterias, de tipo bacilos Gram-negativos; emergentes, altamente resistente a los medicamentos provocando infecciones asociadas a morbilidad y mortalidad significativas. Son Enterobacteriaceae, organismos patgenos que viven en los intestinos, pero que pueden causar enfermedades en otras partes del cuerpo. La resistencia bacteriana est desarrollada por la presencia en la bacteria de una ENZIMA con gran capacidad de hidrlisis de Betalactmicos. KPC es una b-lactamasa Clase A que confiere resistencia a todos los antibiticos blactmicos: Penicilinas, Cefalosporinas y Carbapenem. La Enzima Carbapenemasa, aunque se presenta ms comnmente en Klebsiella pneumoniae, tambin puede desarrollarse en: Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, entre otros. Ver tabla No. 1.

Las infecciones causadas por bacterias Klebsiella pneumoniae carbapenemasa (KPC) se estn convirtiendo en un problema cada vez ms importante a nivel mundial desde la primera deteccin de estas enzimas hace ms de una dcada. A pesar que la KPC no representa el primer o el nico mecanismo de resistencia a los antibiticos descritos, causan problemas serios de tratamiento, debido a las limitadas opciones de antibiticos. hospitalizados que mantenan y Las penicilinas y cefalosporinas son antibiticos ambulatorios control de y los Carbapenem graves en (imipenem, pacientes utilizados ampliamente para el manejo de infecciones en pacientes meropenem, ertapenem, doripenem) son nuevas armas teraputicas enfermedades hospitalizados, pero el surgimiento de esta modalidad bacteriana ha inutilizado estos medicamentos. Se estn realizando esfuerzos para hacer frente a estos retos clnicos variados y se han concentrado en mejorar las prcticas de control de infecciones, mejores mtodos de deteccin y determinacin de la utilizacin ptima de los antibiticos existentes.

Tabla No. 1. Principales bacterias productoras de carbapenemasas.

Enterobacteriac eae Citrobacter freundii Escherichia coli Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Enterobacter gergoviae

No Enterobacteriace ae Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas putida Acinetobacter spp.

Klebsiella pneumoniae Klebsiella oxytoca Proteus mirabilis Salmonella enterica Serratia marcescens

Importancia

de

la

Klebsiella

pneumoniae

carbapenemasas.
En 1983, el primer informe aparicin de plsmidos beta-lactamasa capaz de hidrolizar cefalosporinas de amplio espectro se hizo. Ellos fueron nombrados beta-lactamasa de amplio espectro (BLEE) y desde entonces han sido descritos en todo el mundo. El hecho de que los carbapenmicos son el tratamiento de eleccin para las infecciones graves causadas por BLEE, junto con una incidencia creciente de resistencia a las fluoroquinolonas entre Enterobacteriaceae, ha dado lugar a una mayor dependencia de los carbapenmicos en la prctica clnica. En 2001, la primera bacteria aislada, productora de

carbapenemasas, Klebsiella pneumoniae fue reportado en Carolina del Norte. La enzima (KPC-1), una clase A de beta- lactamasa, no era la primera carbapenemasas que se detecta en Klebsiella pneumoniae, ya que los aislamientos de clase B mtalo-beta-lactamasa capaces de hidrolizar carbapenem se haba informado anteriormente en Japn desde 1994. Sin embargo, mtalo-beta-lactamasa son poco comunes en los EE.UU., y la produccin de enzimas KPC se ha convertido en el ms mecanismo frecuente de resistencia a los carbapenmicos en los EE.UU. Segn el sistema de certificacin son codificadas por el gen KPC bla
,

cuyo potencial Tn4401.

entre las especies y la difusin geogrfica se explica

principalmente por su ubicacin dentro de un transposn TN3 tipo, Este transposn es un elemento gentico que es capaz de insertarse en los plsmidos de diversas bacterias Gram-negativas. Plsmidos portadores de KPCbla tambin son asociadas con los determinantes de resistencia a otros antibiticos. A pesar que Klebsiella pneumoniae sigue siendo la especie bacteriana ms frecuente en la produccin de KPC, la enzima ha sido identificada en varios otros bacilos Gram-negativos.

Epidemiologa.
Antes de los brotes en el primer hospital de Nueva York, la resistencia a los carbapenmicos en Klebsiella pneumoniae fue poco frecuente o la en los a EE.UU. todos Los los brotes iniciales causaron gran preocupacin, ya que estas bacterias haban reducido la susceptibilidad resistencia beta-lactmicos como penicilinas, cefalosporinas, monobactams, y carbapenem. Por otra parte, estudios in vitro de 95 cepas del Cuerpo de Proteccin de los hospitales de Brooklyn durante el periodo 2003-2004 revela que aproximadamente la mitad son susceptibles a los aminoglucsidos y algunas muy susceptibles a fluoroquinolonas. A raz de los brotes iniciales espordicas en Nueva York, las bacterias productoras de enzimas KPC se convirti en endmica en muchos hospitales en el rea de Nueva York y Nueva Jersey. En la dcada siguiente, la KPC de bacterias productoras se ha extendido por todo los EE.UU. y en todo el mundo. Los datos relativos a las infecciones nosocomiales reportados a los CDC mostr que la prevalencia global de resistencia a los carbapenmicos entre K pneumoniae aument de menos del 1% en el ao 2000 a 8% en el 2007. En un centro mdico

acadmico en Nueva York, el porcentaje de resistencia a carbapenem por Klebsiella pneumoniae aument del 9% en 2002 al 18% en 2004, luego de ms del 38% en 2008. Hasta la fecha, el reporte del Cuerpo de Proteccin de bacterias productoras, seala que han sido aisladas en por lo menos 33 estados. En el ao 2005, el primer reporte de un aislamiento clnico producido fuera del Cuerpo de Proteccin de los EE.UU. se produjo en Francia de un paciente que recientemente haba sido hospitalizado en Nueva York. El primer brote fuera de los EE.UU. estaba en Israel, y el sistema de certificacin confirma que enterobacterias productoras de KPC estn endmicas, tanto en Israel y Grecia. El sistema de certificacin tambin ha reportado en Brasil, China, Colombia, Noruega, Reino Unido, India, Suecia, Panam y ms recientemente, Italia y Finlandia. |Una mirada ms cercana a la epidemiologa molecular de las bacterias productoras de KPC ha revelado que algunos linajes de ajuste han sido responsables de la difusin del gen KPC bla. Un examen de todos los casos infectados por cepas de KPC enviadas al CDC entre los aos 1996-2008 de 18 estados de los EE.UU., as como de Israel y la India revel que una nica cepa dominante, el tipo de secuencia de multilocus 258 (ST258), representaron casi el 70% de los aislados en la base de datos del CDC. A pesar de que se han aislados siete variantes de la enzima (KPC 1-7), se han reportado la mayora de ST258 en las cepas tipo KPC-3 y luego en genticamente idntica a la KPC-1). Los informes oficiales de la Caja de Seguro Social revelan, que KPC -2 (KPC-2 enzima que es

desde el ao 2009, el Complejo Hospitalario Arnulfo Arias Madrid (CHAAM) afrontaba una alta tasa de infecciones nosocomiales y que esos nmeros fueron aumentando en la medida en que pasaba el tiempo. Para enero del 2010, el CHAAM registr 20% en la incidencia de infecciones nosocomiales en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),

pero a junio de ese mismo ao, alcanz el 32.5%. En agosto baj a 17.6%, la cifra ms baja en el registro, y en diciembre subi a 28.7%. Durante ese mes fue que se reportaron los dos primeros casos de la KPC en ese mismo centro hospitalario. La bacteria lleg mediante un portador asintomtico que adquiri la bacteria en alguno de los hospitales donde se difundi Estados Unidos y Suramrica y se la transmiti a los pacientes debilitados de Terapia Intensiva del Complejo Hospitalario Metropolitano, los contaminantes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ingresaron por los ductos de los purificadores del aire y por la unidad de terapia del enfermo: paciente, personal de salud, familiares y sitio per se. Durante los primeros meses de 2011, la variacin demuestra que la CSS tena poco control de estas infecciones. Para este perodo, el problema no era una tarea exclusiva de la CSS. El Comit Tcnico Nacional para la Prevencin, Vigilancia y Control de las Infecciones Nosocomiales, adscrito al Ministerio de Salud, envi la primera alerta a las autoridades administrativas del Complejo. En Enero pasado iniciamos con 18.4% de incidencia de infecciones nosocomiales en las Unidades de Cuidados Intensivos. Febrero baj a 17.6%, Marzo subi a 21.4% y luego vino un crecimiento descontrolado. En abril, la incidencia era de 35.4%, en mayo fue de 34.2% y en junio de 28.7%. Hasta el momento de la elaboracin de este informe no contamos con los datos de julio y agosto. Ver tabla No. 2. El informe tambin revela cmo fueron apareciendo los casos de afectados con la bacteria KPC: en diciembre de 2010 se registraron los primeros dos (2) casos; en enero pasado se registraron dos (2) ms. En febrero no se registraron casos; mientras que en Marzo fueron cuatro (4) casos. Abril, ocho (8) casos; en Mayo fueron veinticuatro (24) casos y fue el disparador de esta tragedia mdica. En Junio fueron catorce (14) casos. En el mes de julio dieciocho (18) casos, en Agosto ocho (8) casos y en lo que va del mes de Septiembre cuatro (6) casos. Reportndose

los primeros casos fuera

de las instalaciones del CHM, un (1) en el

Hospital Santo Toms y dos (2) casos en el Hospital Dr. Rafael Hernndez de David. Ver tabla No. 3. Los ms afectados del grupo de pacientes positivos con KPC eran los varones. De los 86 que cita el documento, 52 eran hombres y 34 mujeres. En cuanto a la edad de los pacientes, los de edad avanzada eran los ms vulnerables. As, dos (2) pacientes tenan ms de 90 aos; once (11) tenan entre 80 y 89 aos; doce (12) tenan entre 70 y 79 aos; treinta (30) tenan entre 60 y 69 aos; diez (10) tenan entre 50 y 59 aos; siete (7) tenan entre 40 y 49 aos; ocho (8) entre 30 y 39 aos; cuatro (4) entre 20 y 29 aos y dos (2) pacientes son menores de 20 aos. Ver Tabla No. 4. La mortalidad registrada en los casos positivos de pacientes infectados por KPC es de 46 defunciones de los 86 casos reportados, para un porcentaje de 53.5%.

Tabla No.2. Porcentaje de Enfermedades Nosocomiales Registradas en la UCI del CHM. Dr. Arnulfo Arias Madrid. Caja de Seguro Social.

FECHA

PORCENTAJE (%)

Enero 2010 Junio 2010 Agosto 2010 Diciembre 2010 Enero 2011 Febrero 2011 Marzo 2011 Abril 2011 Mayo 2011 Junio 2011

20 32.5 17.6 28.7

18.4 17.6

21.4 35.4 34.2 28.7

Tabla No. 3. Distribucin mensual de la aparicin de casos positivos por KPC.

FECHA

CASOS DE KPC

Diciembre 2010 Enero 2011 Febrero 2011 Marzo 2011 Abril 2011 Mayo 2011 Junio 2011 Julio 2011 Agosto 2011 Septiembre 2011 TOTAL

2 0 4 8 24 14 18 8 6

86

Tabla No. 4. Distribucin por edad de los casos positivos por KPC. EDAD (Aos) Mayor de 90 80-89 70-79 60-69 50-59 40-49 30-39 20-29 Menor de 20 TOTAL 86 11 12 30 10 7 8 4 2 CASOS DE KPC 2

Las Pruebas Microbiolgicas para Organismos Productores de KPC.

Errores en la identificacin de las bacterias productoras de KPC es comn con las pruebas de susceptibilidad estndar. Las pruebas de confirmacin para las bacterias que producen KPC se recomienda en lugares geogrficos donde se ha sealado que las Enterobacteriaceae han disminuido la susceptibilidad a los carbapenmicos o resistencia a la mayora de los no-carbapenem beta-lactmicos por las pruebas de rutina. La prueba ms fcil de realizar para la confirmacin del sistema de certificacin es la prueba de Hodge modificado, que se ha encontrado ser 100% sensible para la deteccin de carbapenemasas, aunque no son especficos para la produccin de KPC. (Cuadro 1.). Esta prueba se realiza por primera vez por el cultivo de una susceptible Escherichia coli (E. coli) aislar en una placa de Mueller-Hinton, tras lo cual se coloca un disco de carbapenem en el centro. Los aislamientos sospechosos de la produccin de carbapenemasas se presentan rayas en el disco con el margen exterior de la placa. El crecimiento de E. coli, cerca de la disco o en la racha de aislar indica que un carbapenemasa est presente (Fig. 1). Otra prueba emergentes es un medio cromognico CHROMagar KPC, que se ha demostrado que tiene un sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,4% con respecto a la reaccin en cadena de polimerasa (PCR). La confirmacin definitiva de la produccin KPC requiere de mtodos moleculares como la PCR, pero son costosas y rara vez disponibles fuera de los laboratorios de referencia.

Cuadro 1. Algoritmo para la identificacin fenotpica de KPC.

Figura 1. Prueba modificada de Hodge. Una cepa de laboratorio susceptibles de Escherichia coli (E. coli) se cruz toda la placa y un disco de carbapenem situado en el centro de la placa. AD son aislados clnicos sospechosos de sistema de certificacin de la evaluacin inicial. Son rayas linealmente desde la periferia hacia el centro de un disco de carbapenem. Aislados de A y C son negativas para la KPC. Aislados de B y D son positivas, como se indica por el crecimiento de arco de la E. coli sensible a carbapenem a lo largo de los aislamientos clnicos KPC hacia el disco carbapenem.

Caractersticas Clnicas.
Las infecciones por Klebsiella pneumoniae, son Las de origen

nosocomial, es decir, aquella que se adquiri durante su estancia en el hospital y que no fue la causa del ingreso. se transmiten de un paciente a otro, por medio de: Contacto directo entre pacientes, ya sea contacto directo con las manos directamente del paciente con la bacteria o a travs de superficies que un paciente con la bacteria ha contaminado. Tambin puede ser trasmitida por gotitas de saliva o cualquier secrecin de un paciente que tiene la bacteria. Por medio de personal contaminado durante la atencin del paciente. Objetos contaminados por el paciente: el equipo, las manos del personal, los visitantes.
La flora del medioambiente hospitalario, artculos como ropa

bacterias

de cama, equipo mdicos, las batas del personal mdico, estetoscopios, telfonos celulares, equipos suministrados en la atencin del paciente. Esta bacteria ingresa al cuerpo por varios sitios anatmicos cuando las barreras de defensa naturales del paciente tales como la piel, la vas respiratorias, orina y venas han sido comprometidas mediante la insercin de ya sea de cnula o sonda o la colocacin de tubos para respirar. Tambin puede ingresar al cuerpo en heridas abiertas y drenajes. Una persona sana con un sistema inmune ntegro puede

adquirir la bacteria por contacto como ya se explic pero sin desarrollar infeccin, convirtindose en portador de la bacteria, o paciente colonizado, y posible diseminador de la misma. Luego de siete (7) das de incubacin se inician los sntomas, la KPC se manifiesta a travs de afecciones pulmonares como la neumona, la bronconeumona, bronquitis y la generacin de mucosa en los pulmones. Por su afinidad a atacar pacientes vulnerables, el porcentaje de mortalidad oscila entre 50% y 100%.

La sintomatologa clsica de esta enfermedad comprende lo siguiente: Fiebre alta con escalofros. Tos con flema purulenta. Taquipnea y taquicardia (aumento de la frecuencia

respiratoria y cardaca). Dolor torxico. Los pacientes ancianos e inmunocomprometidos pueden tener sntomas leves como fiebre baja y confusin. sntomas respiratorios suelen ser menos frecuentes. Las infecciones causadas por Klebsiella pneumoniae productoras de KPC se han asociado con un aumento en el costo y duracin de la estancia hospitalaria, as como los frecuentes fracasos de tratamiento y la muerte. Los factores de riesgo para la infeccin son: La edad avanzada. Enfermedades graves y crnicas (Inmunodeprimidos). Hacinamientos. Los

 El constante uso de alcohol y cigarros. Tratamientos constantes con antibiticos. El trasplante de rganos o de clulas madre (Inmunodeprimidos). La ventilacin mecnica. Uso de catteres vasculares, nasales y uretrales. Largas estancias hospitalarias. Los informes son contradictorios con respecto a si el uso de carbapenem anterior se asocia con el desarrollo de las infecciones causadas por bacterias productoras de KPC. En al menos un estudio, el uso previo de fluoroquinolonas y las cefalosporinas amplio espectro fueron independientemente asociados con la infeccin o colonizacin. Los malos resultados de las infecciones con bacterias productoras de KPC han sido reportados desde los primeros informes de los brotes de KPC en los hospitales de Nueva York. Una pequea serie de pacientes con infecciones del torrente sanguneo causadas por bacterias productoras de CPK de los hospitales de la ciudad de Nueva York en 2005 revel que la tasa de mortalidad de 47% a 66%. La experiencia fuera de los EE.UU. ha sido similar, como se muestra en un estudio retrospectivo de cohorte histrico de 32 pacientes israeles con bacteriemia causada por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenem en comparacin con los pacientes con infecciones causadas por K. pneumoniae susceptible, que mostr una mortalidad bruta del 72% y una mortalidad atribuible del 50%. La dificultad para detectar la produccin de KPC con las pruebas de rutina parece haber contribuido a los malos resultados observados con las infecciones causadas por bacterias productoras de KPC,

causando un retraso importante en el tratamiento.

Las bacterias

productoras de KPC ocasionan un gran problema en situaciones clnicas donde la administracin de efectivos antibiticos es esencial para prevenir la mortalidad. Esto se aplica a las infecciones graves, como bacteriemia, pero tambin se extiende a otras infecciones en pacientes sometidos a trasplantes de rganos y el tratamiento del cncer, donde el estado inmunolgico de los pacientes requiere efectividad en el uso de los antibiticos. Lamentablemente ni las bacterias nosocomiales, ni las bacterias productoras de KPC no se van a erradicar de los hospitales a pesar de todas las tecnologas, pero si se controla su incidencia y se disminuye las infecciones nosocomiales, siempre y cuando se apliquen las recomendaciones descritas por los comits de vigilancias nosocomiales.

La Transmisin Nosocomial y Desafos en el Control de Infecciones.

Las Enterobacteriaceae se encuentran entre las principales causas de infecciones nosocomiales. La identificacin temprana de bacterias productoras de KPC con las pruebas in vitro es de suma importancia para el xito de los esfuerzos en el control de la infeccin. La vigilancia activa puede mejorar el control de infecciones mediante la deteccin de la colonizacin y la prevencin de la propagacin horizontal. Un estudio de 36 pacientes en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en Nueva York durante un brote de KPC revel un 39% de todos los pacientes tuvieron colonizacin gastrointestinal, mientras que slo el 14% fueron identificados por mtodos clnicos previos. Los agresivos esfuerzos de control de la infeccin han sido eficaces en la disminucin de las tasas de infecciones con bacterias productoras de KPC en unidades de cuidados intensivos y de pacientes de largo plazo hospitalario. Tcnicas de prevencin primaria como la limpieza

mejorada del medio ambiente, mantener la vigilancia activa con un equipo especializado multidisciplinario y las precauciones de contacto, as como la administracin racional de antimicrobianos es importante para mantener el control de las bacterias productoras de KPC. El Sistema de Vigilancia de Enfermedades Nosocomiales de Panam recomienda lo siguiente: EVITAR HACINAMIENTO 1. Espacio fsico adecuado para los pacientes. 2. Cubculos aislados. 3. Afluencia de visitantes.

INCREMENTO DE PERSONAL 1. Atencin personalizada. 2. Tiempo para medidas higinicas. 3. Equipo Especializado Multidisciplinario.

USO RACIONAL DE ANTIBITICOS.

LAVADO DE MANOS 1. Con jabn normal o antimicrobiano (o gel/solucin alcoholada despus de lavado inicial riguroso y no visible de contaminacin). 2. Es la accin solitaria ms efectiva para prevenir Infecciones Nosocomiales. 3. Mtodo correcto: limpiar todas las superficies de las manos (ms importante que el agente usado o la duracin del lavado) Fig. 2. 4. La frecuencia del lavado depende del nmero de episodios de potencial contacto con un paciente

En la prctica diaria hemos encontrado lo siguiente:

Falta de limpieza de todas las superficies. La frecuencia de la limpieza, disminuye con mayor carga de trabajo y mayor distancia al lugar del lavado. Falta de cumplimiento con guas y entrenamientos Para el lavado rutinario subsecuente al inicial, bastan 10-15 segundos de buena tcnica para eliminar la flora microbiana transitoria de origen nosocomial. Investigaciones han demostrado que las superficies menos lavadas de la mano fueron las puntas de los dedos, los pliegues entre los dedos, las palmas y los pulgares. Fig. 3.

Fig. 2. Tcnica correcta del lavado de manos.

Fig. 3. Superficies menos lavadas de las manos.

Uso de equipo protector personal ante potencial exposicin a patgenos transmitidos por sangre (HIV, HB, HC) o respiratorios.

1. Guantes, mascarillas Escudos faciales, gafas Batas

GUANTES DESECHABLES 1. Para contacto directo de manos con superficies, objetos o fluidos contaminados. 2. Deben cambiarse y descartarse despus de completar procedimientos. 3. Las manos deben lavarse antes y despus de usar los guantes.

MASCARILLAS/GAFAS 1. Contacto con aerosoles o salpicaduras. Fig. 4.

BATAS 1) Uso individual. 2) No usarla fuera del hospital. 3) Lavado diario.

Medidas Ejecutadas por la Caja de Seguro Social para enfrentar la KPC

Desde que se detecta una bacteria multiresistente como la KPC se inicia una alerta al Comit Local de Infecciones Nosocomiales y se toman medidas de aislamiento, control de contactos y reporte al Ente Regulador. Se inicia vigilancia epidemiolgica y se alerta a otras Instalaciones de Salud. Adems de las medidas tomadas, la CSS inicia un plan de accin de medidas adicionales frente a la bacteria KPC por medio de fases y con la colaboracin del Comit de Apoyo el cual est conformado por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Instituto Conmemorativo Gorgas y el Centro de Enfermedades de Atlanta (CDC). Se adelanta la Modernizacin de las Unidades de Cuidados Intensivos con la implementacin de sistemas modernos de control de Infecciones Nosocomiales. Esta medida requiere la movilizacin de todos los pacientes de la actual Unidad de Terapia Intensiva a otras reas del Hospital y la movilizacin de pacientes del hospital hacia el Hospital de la 24 de Diciembre con el objeto de que la actual unidad sea rehabilitada, modernizada y desinfectada con nueva tecnologa despus de 36 aos de existencia. Se realizan desinfecciones diarias de acuerdo a los protocolos exigidos en las normas nacionales e internacionales de

la Organizacin Mundial de Salud. Se utilizan para esta desinfeccin profunda, diferentes desinfectantes tales como aminas cuaternarias, hipoclorito de sodio y fenoles. Al salir el paciente de la unidad de cuidados intensivos, el personal de aseo remueve todos los desechos se depositan en bolsas rojas (para desechos peligros) luego hay un barrido hmedo con trapeador en la que se utilizan los productos antes mencionados, se cambia toda las sabanas, se desinfectan las paredes y mobiliario de la unidad as como se renueva todo el equipo necesario por otro equipo limpio y descontaminado. Se desinfecta toda la superficie, paredes, colchones, camillas, vidrios, sillas y todo lo que se encuentra dentro de esta rea para garantizar una optima desinfeccin. Se analizaron los pacientes a travs de cultivos para determinar el nmero de los que sern trasladados hacia el Hospital Regional Docente de la 24 de Diciembre como parte del plan de accin validado por la Organizacin Panamericana de la Salud OPS y la Caja de Seguro Social frente a la bacteria de KPC. Como parte de las acciones para contrarrestar la bacteria KPC, personal de comunicaciones de la Caja de Seguro Social inici un volanteo permanente para informar a familiares de pacientes, pblico en general, personal de salud y administrativo que acuden al Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, sobre las medidas que deben tomar para contener su propagacin. Ver Fig. 5. Aunque ha habido una gran divulgacin sobre este tema a la poblacin a travs de los medios de comunicacin social, se hace necesario que la informacin se haga ms personalizada para explicar detalladamente los procedimientos de asepsia que se deben observar en estas situaciones. Es por ello que se ha implementado esta iniciativa.

Diariamente se realizarn volanteo dentro de la instalacin hospitalaria informaciones donde se repartirn uno tres a folletos que y contienen pacientes especficas, dirigido familiares

afectados con la KPC, otro que contiene el protocolo de asepsia que deben seguir el personal de salud y un tercer folleto que busca educar al pblico general sobre el aseo para evitar el contagio. De igual forma, se inici un dilogo estrecho con familiares de pacientes afectados con KPC, con el propsito de mantener los canales de comunicacin abiertos y brindarles una atencin ptima a estos pacientes y sus familiares. Usted puede asistir a sus citas en el Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social con toda confianza porque la bacteria KPC solo se encuentra en el rea de Cuidados Intensivos y Semi-Intensivos adems de que usted es una persona sana y con buenas defensas. Siempre se recomienda el lavado de manos antes y despus de visitar una instalacin de salud.

Fig. 5. Orientacin y medidas de seguridad implementadas en la Caja de Seguro Social.

Las Opciones Teraputicas Actuales.

Con la difusin de las bacterias productoras de KPC, los mdicos son cada vez ms dependiente de las polimixinas y tigeciclina en el tratamiento de estas infecciones. Algunos expertos sugieren que altas dosis de infusin continua de un carbapenem pueden ser tiles, aunque la evidencia clara de la eficacia hace falta. En la actualidad existe una necesidad de informacin sobre el uso ptimo de estos antibiticos con o sin otros antibiticos en parte activa en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias productoras de KPC. Las Polimixinas son una clase de antibiticos polipptidos cclicos, de los cuales polimixina B y E (colistina) estn disponibles en la actualidad. En susceptibilidad in vitro a polimixinas en las bacterias son los productoras de KPC se desarrolla entre un 90 a 100%. Las Polimixinas logran concentraciones bactericidas, matando a menudo y

nicos agentes activos contra las bacterias productoras de KPC que alcanzar niveles adecuados en el suero para el tratamiento de infecciones graves. tanto en el neurotoxicidad Sin embargo, las polimixinas no se han utilizado Hay una pequea cantidad de datos pasado, en gran parte debido a su nefrotoxicidad y asociada.

retrospectivos que describen el uso de polimixinas como monoterapia para el tratamiento de enfermedades. La tigeciclina es un nuevo antibitico derivado de la glicilciclina que a menudo se utiliza en el tratamiento de infecciones A pesar de su uso en la causadas por bacterias productoras de KPC y otras bacterias Gramnegativas resistentes a mltiples frmacos. prctica clnica para indicaciones no aprobadas, pocos estudios han evaluado los resultados de infecciones graves tratados con tigeciclina, y menos an se han dedicado a las infecciones causadas por bacterias productoras de KPC. En una revisin de 10 estudios que incluyeron slo 33 pacientes con infecciones causadas por KPC informaron resultados favorables con el tratamiento con tigeciclina en el 70% de los casos. Sin embargo, el 49% de estos fueron los casos de infecciones intraabdominales, para qu tigeciclina ha sido aprobado. varios estudios realizados han revelado retraso en la Por el contrario, eliminacin del

antibitico del organismo, la recurrencia de los agentes patgenos y la necesidad de la administracin prolongada del antibitico para lograr resultados favorables. La tigeciclina no se recomienda para el tratamiento de las infecciones de la sangre o la orina, donde se ha encontrado en bajas concentraciones. Desarrollo de resistencia durante el tratamiento ha sido descrito en varios informes y sigue siendo una preocupacin. Resistencia a aminoglucsidos es cada vez mayor entre las bacterias productoras de KPC. En las cepas sensibles, los datos in vitro han demostrado actividad bactericida rpida de gentamicina frente a

cepas susceptibles a la gentamicina. Los miembros de la exitosa ST258 clon por lo general siguen siendo sensibles a la gentamicina. Sin embargo, otros linajes pueden llevar a la gentamicina modificar enzimas y otros aminoglucsidos, es decir, amikacina y tobramicina, que han demostrado ser menos eficaz contra la KPC. Otros antimicrobianos, como fosfomicina o nitrofurantona, se han discutido para su uso en infecciones no invasivas, tales como infecciones del tracto urinario, pero los datos relativos a la eficacia clnica estn ausentes.

CONCLUSIONES
Despus de los brotes iniciales en el noreste de Estados Unidos, las bacterias productoras de KPC han surgido en varias especies de bacterias Gram-negativas en todo el mundo. Creando importantes problemas clnicos en los mdicos, porque no estn consistentemente identificados por los mtodos de deteccin de rutina y son altamente resistentes a los medicamentos, dando lugar a retrasos en el tratamiento eficaz, que trae como consecuencia altas tasas de

morbilidad y mortalidad. Adems, los mdicos deben tener en cuenta que la produccin de KPC puede ocurrir en muchos bacilos Gramnegativos y familiarizarse con los antibiticos efectivos contra las bacterias. Debido a la falta de nuevos antibiticos capaces de vencer estos mecanismos de resistencia, el desarrollo de campaas educativas de prevencin primaria y protocolos encaminados a orientar el adecuado uso de antibiticos nos confieren el mejor recurso con que contamos para disminuir la aparicin de nuevos casos. Las autoridades sanitarias de nuestro pas han manifestado, hasta este momento, que se tiene control de la bacteria y se ha podido ver descensos en los casos que se han presentado, porque desde junio del ao pasado se tiene activado un reforzamiento del equipo Nosocomial de todas las actividades que se hacen, el Comit est conformado por un equipo multidisciplinario como infectlogos, epidemilogos, salud y seguridad ocupacional, enfermeras y mdicos, que diariamente monitorean las infecciones nosocomiales y determinan cundo existe un aumento y toman las medidas pertinentes como activar el comit de infecciones nosocomiales de la instalacin, el reporte al ministerio del Salud, y tomar las medidas de salud del caso. Se indic que existen muchos tipos de bacterias y las infecciones nosocomiales son un problema de salud a nivel mundial, stas ocurren desde que existen los hospitales, no se pueden erradicar, sin embargo puedes ser controladas tomando medidas sanitarias, entre ellas las mas importante, el lavado de las manos, taparse la boca, utilizar guantes y batas etc.

REFRENCIAS

1. Sez-Llorens, Xavier. Cun seguros son nuestros Hospitales, Clnicas y Consultorios? Septiembre 2011. Panam. 2. Vega, Silvio. Mecanismo de Resistencia y Diagnstico de Hospital del Nio,

Laboratorio de KPC. Septiembre 2011. Congreso Cientfico de la Caja de Seguro Social de Panam.
3. www.css.org.pa/ Todo lo que debes saber sobre la bacteria KPC y las

infecciones nosocomiales.
4. Paterson DL, Bonomo RA. Amplio espectro de beta-lactamasa: una

actualizacin clnica Clin Microbiol Rev 2005; 18:657-686.

5.

Rhomberg PR, Jones RN. Programa Anual

. Resumen de las tendencias del Prueba de Susceptibilidad de

Meropenem

Recoleccin de Informacin: una experiencia de 10 aos en los Estados Unidos (1999-2008) Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 65:414-426.
6. Lee J, Patel G, Huprikar S, et al. Disminucin de la susceptibilidad

a la polimixina B durante el tratamiento de carbapenemresistentes a la infeccin por Klebsiella pneumoniae J Clin Microbiol 2009;. 47:1611-1612.
7. Kitchel B, JK Rasheed, JB Patel, et al. Epidemiologa molecular de

la KPC-produccin de Klebsiella pneumoniae aislados en los Estados Unidos: la expansin clonal de tipo de secuencia multilocus 258 Antimicrob Quimioterapia Agentes de 2009; 53:3365-3370.
8. Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC).

Orientaciones

para

el

control

de

las

infecciones

por

enterobacterias resistentes a carbapenem o carbapenemasas

produciendo en centros de cuidados agudos MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2009;. 58:256-260.
9. Bratu S, D Landman, Haag R, et al.

Rpida propagacin del

carbapenem-resistentes Klebsiella pneumoniae en Nueva York: una nueva amenaza para nuestro arsenal antibitico Arch Intern Med 2005; 165:1430-1435.
10. Bratu

S, P Tolaney, Karumudi U, et al.

Carbapenemasa

productores de Klebsiella pneumoniae en Brooklyn, Nueva York: la epidemiologa molecular y la actividad in vitro de polimixina B y otros agentes J Antimicrob Quimioterapia 2005; 56:128-132.