BEA-TT

Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre

Rapport denqute technique sur le renversement dun autocar survenu le 17 mars 2012 au droit du rond-point de Gourvily Quimper (29)

mars 2013

Ministre de lcologie, du Dveloppement durable et de lnergie

www.developpement-durable.gouv.fr

Conseil Gnral de lEnvironnement et du Dveloppement Durable Bureau dEnqutes sur les Accidents de Transport Terrestre
Affaire n BEATT-2012-005

Rapport denqute technique sur le renversement dun autocar survenu le 17 mars 2012 au droit du rond-point de Gourvily Quimper (29)

Bordereau documentaire
Organisme commanditaire : Ministre de lcologie, du Dveloppement durable et de lnergie (MEDDE) Organisme auteur : Bureau dEnqutes sur les Accidents de Transport Terrestre (BEA-TT) Titre du document : Rapport denqute technique sur le renversement dun autocar survenu le 17 mars 2012 au droit du rond-point de Gourvily Quimper (29) NISRN : EQ-BEAT--13-2--FR Proposition de mots-cls : accident, autocar, rgulateur de vitesse, ralentisseur, formation la conduite, arrimage des siges

Avertissement

Lenqute technique faisant lobjet du prsent rapport est ralise dans le cadre des articles L. 1621-1 1622-2 du titre II du livre VI du code des transports et du dcret n 2004-85 du 26 janvier 2004, relatifs notamment aux enqutes techniques aprs accident ou incident de transport terrestre. Cette enqute a pour seul objet de prvenir de futurs accidents, en dterminant les circonstances et les causes de lvnement analys et en tablissant les recommandations de scurit utiles. Elle ne vise pas dterminer des responsabilits. En consquence, lutilisation de ce rapport dautres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.

SOMMAIRE
GLOSSAIRE...................................................................................................................................9 RSUM.......................................................................................................................................11 1 - CONSTATS IMMDIATS ET ENGAGEMENT DE LENQUTE...........................................13 1.1 - Les circonstances de laccident.......................................................................................13 1.2 - Le bilan humain................................................................................................................13 1.3 - Lengagement et lorganisation de lenqute...................................................................13 2 - CONTEXTE DE LACCIDENT................................................................................................15 2.1 - Linfrastructure.................................................................................................................15
2.1.1 -Les caractristiques.............................................................................................................................. 15 2.1.2 -Le trafic et laccidentalit...................................................................................................................... 16

2.2 - Les conditions mtorologiques......................................................................................17 3 - COMPTE RENDU DES INVESTIGATIONS EFFECTUES..................................................19 3.1 - Lorganisation du voyage devant tre effectu par lautocar...........................................19 3.2 - Ltat des lieux lors de larrive des secours...................................................................20
3.2.1 -La position des vhicules...................................................................................................................... 20 3.2.2 -Les dgts occasionns linfrastructure.............................................................................................22

3.3 - Rsums des tmoignages.............................................................................................25

3.3.1 -Le tmoignage du conducteur de lautocar........................................................................................... 25 3.3.2 -Le tmoignage de la passagre assise ct du conducteur..............................................................26 3.3.3 -Les tmoignages des passagers de lautocar.......................................................................................27 3.3.4 -Le tmoignage du passager de lautocar occupant la place 111..........................................................27 3.3.5 -Les tmoignages des deux passagers de lautocar ayant port secours la personne installe place 111....................................................................................................................................................... 28 3.3.6 -Les tmoignages des occupants du vhicule lger (B).........................................................................28 3.3.7 -Le tmoignage de la conductrice du vhicule lger (C)........................................................................28

3.4 - Le conducteur de lautocar...............................................................................................29

3.4.1 -Exprience et conditions demploi........................................................................................................ 29 3.4.2 -Activit dans la priode prcdant laccident........................................................................................29 3.4.3 -Dpistage de lalcoolmie et de la consommation de stupfiants.........................................................30

3.5 - Lautocar (A).....................................................................................................................30

3.5.1 -Les caractristiques techniques de lautocar........................................................................................ 30 3.5.2 -Description des quipements de conduite et du systme de freinage de lautocar accident..............31 3.5.3 -Le fonctionnement des commandes lectroniques de lautocar...........................................................36 3.5.4 -Description du mode de fixation des siges passagers de lautocar accident....................................36 3.5.5 -Les dgts occasionns lautocar...................................................................................................... 39 3.5.6 -Lexpertise de ltat mcanique de lautocar et des donnes enregistres par lordinateur de bord.....41

3.5.7 -Lanalyse des donnes enregistres par le chronotachygraphe de lautocar.......................................44 3.5.8 -Synthse de lanalyse des systmes de freinage et de rgulation de vitesse de lautocar...................47 3.5.9 -Lexpertise du systme de fixation des siges 111 et 112 de lautocar................................................47

3.6 - Le vhicule lger (B)........................................................................................................51

3.6.1 -Les caractristiques techniques............................................................................................................ 51 3.6.2 -Les dgts occasionns au vhicule lger (B)......................................................................................51

3.7 - Le vhicule lger (C)........................................................................................................52

3.7.1 -Les caractristiques techniques............................................................................................................ 52 3.7.2 -Les dgts occasionns au vhicule (C)..............................................................................................52

4 - DROULEMENT DE LACCIDENT ET DES SECOURS.......................................................53 4.1 - Le droulement de laccident...........................................................................................53 4.2 - Lalerte et les secours......................................................................................................56 4.3 - Le bilan humain et la localisation des victimes dans lautocar........................................56 5 - ANALYSE DES CAUSES ET FACTEURS ASSOCIS, ORIENTATIONS PRVENTIVES.59 5.1 - Les pratiques de conduite induites par lusage des ralentisseurs et des rgulateurs / limiteurs de vitesse.....................................................................................59 5.2 - Lergonomie des commandes manuelles des ralentisseurs et des rgulateurs / limiteurs de vitesse.........................................................................................................................60 5.3 - Les conditions darrimage des siges des passagers aux structures de lautocar.........61 6 - CONCLUSION........................................................................................................................63 6.1 - Les causes de laccident..................................................................................................63 6.2 - Les recommandations......................................................................................................63 ANNEXES.....................................................................................................................................65 Annexe 1 : Dcision douverture denqute.............................................................................67 Annexe 2 : Plans de situation...................................................................................................68 Annexe 3 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du ralentisseur............................................................................................................69 Annexe 4 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du limiteur de vitesse...............................................................................................................72 Annexe 5 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du rgulateur de vitesse.............................................................................................74

Glossaire

ABS : Antiblocage de Scurit, systme dassistance empchant les roues de se bloquer lors dun freinage intense CER : Centre dconomie Rurale DGEC : Direction Gnrale de lnergie et du Climat DGITM : Direction Gnrale des Infrastructures, des Transports et de la Mer DIRO : Direction Interdpartementale des Routes Ouest FCOS : Formation Continue Obligatoire de Scurit PTAC : Poids Total Autoris en Charge RN : Route Nationale SMUR : Service Mobile dUrgence et de Ranimation

Rsum
Le 17 mars 2012 vers 14h30, Quimper dans le Finistre (29), un autocar qui venait de quitter la voie express reliant Brest Lorient, se renverse sur le flanc gauche lextrmit de la bretelle de sortie aboutissant au rond-point de Gourvily, glisse sur environ 40 mtres et heurte la voiture qui le prcdait. Projete contre larrire dun troisime vhicule, cette voiture termine sa course sur llot central du rond-point. Cet accident a occasionn des blessures 28 personnes. Trois dentre elles, passagres de lautocar, ont t gravement atteintes. La cause directe de laccident est la vitesse excessive de lautocar dans la bretelle concerne, qui a conduit son renversement la sortie du virage quelle comporte un peu en amont du rond-point de Gourvily. Cet excs de vitesse est la consquence de manuvres inappropries du conducteur de cet autocar qui na pas pu le ralentir laide des commandes manuelles du rgulateur de vitesse et du ralentisseur hydraulique et qui les a manipules pendant quelque 18 secondes avant dappuyer sur la pdale actionnant le frein principal air comprim qui a alors fonctionn normalement. Les raisons pour lesquelles lautocar concern na pas pu tre ralenti avec les commandes manuelles prcites nont pas pu tre dtermines avec certitude. La plus probable est que son conducteur a t perturb par une manipulation malencontreuse et involontaire qui a maintenu ou renclench le rgulateur de vitesse. Un dfaut lectronique fugitif ayant affect le fonctionnement de ce rgulateur ou du ralentisseur hydraulique ne peut cependant pas tre totalement cart mme si aucune anomalie na t enregistre en ce domaine par lordinateur de bord de lautocar et par les calculateurs correspondants. Trois facteurs ont jou un rle dans cette situation :

des pratiques de conduite qui privilgiant, pour ralentir, lutilisation des commandes manuelles du rgulateur de vitesse et du ralentisseur celle de la pdale de frein, ne favorisent pas des ractions rapides en situation durgence ; lergonomie de ces commandes manuelles qui sont regroupes sur une mme manette multifonction dont lactionnement prsente des risques de confusion entre des fonctions de scurit et des fonctions daide la conduite ; une formation insuffisante des conducteurs de vhicules de transport de voyageurs aux conditions dutilisation, en toute scurit, des aides la conduite, notamment lors des stages de formation professionnelle obligatoire.

En outre, le trs probable dsarrimage au cours de laccident de lun des ensembles de siges doubles quipant lautocar a pu contribuer la gravit des blessures subies par lun des passagers qui y tait install. Au vu de ces lments, le BEA-TT formule trois recommandations qui portent :

pour les deux premires, sur lergonomie des commandes manuelles des ralentisseurs et des rgulateurs de vitesse ; pour la troisime, sur les conditions darrimage des siges des passagers aux structures de lautocar.

11

Par ailleurs, sans formuler de recommandation formelle, le BEA-TT souhaite que la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer invite les organismes de formation professionnelle initiale et continue des conducteurs du transport routier de marchandises et de voyageurs intgrer leurs programmes de formation, notamment obligatoire, une sensibilisation de ces conducteurs aux bonnes pratiques de conduite des vhicules quips de ralentisseurs et de rgulateurs / limiteurs de vitesse au regard des impratifs de scurit.

12

1 - Constats immdiats et engagement de lenqute

1.1 Les circonstances de laccident
Le 17 mars 2012 vers 14h30, Quimper dans le Finistre (29), un autocar qui venait de quitter la voie express reliant Brest Lorient, se renverse sur le flanc gauche lextrmit de la bretelle de sortie aboutissant au rond-point de Gourvily, glisse sur environ 40 mtres et percute la voiture qui le prcdait. Projete contre larrire dun troisime vhicule, cette voiture termine sa course sur llot central du rond-point. Pour faciliter la lecture de ce rapport, lautocar, la voiture quil a percut et le troisime vhicule impliqu seront respectivement dsigns par les lettres (A), (B) et (C).

1.2 -

Le bilan humain
Cet accident a occasionn des blessures 28 personnes : aux deux occupants de la voiture (B) ainsi quau conducteur et 25 passagers de lautocar (A). Parmi ces derniers, trois, dont un a t partiellement ject de lautocar, ont t gravement atteints.

1.3 -

Lengagement et lorganisation de lenqute

la demande du ministre charg des transports, le directeur du bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre (BEA-TT) a ouvert, le 19 mars 2012, une enqute technique en application des articles L. 1621-2 1622-2 du code des transports. Les enquteurs du BEA-TT se sont rendus sur le site de laccident. Ils ont rencontr le procureur de la Rpublique prs le tribunal de grande instance de Quimper et les services de police en charge de lenqute judiciaire. Ils ont galement eu accs aux documents judiciaires, administratifs et techniques ncessaires leurs analyses. En outre, ils ont fait procder par un expert en automobile, dune part, un examen approfondi de certains quipements de lautocar accident et dautre part, une analyse de la cinmatique de son renversement et de sa collision avec le vhicule (B), afin de dterminer les circonstances les plus probables de l'accident. Les documents prsentant les rsultats de ces expertises et simulation peuvent tre consults sur le site du BEA-TT (http://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/).

13

2 - Contexte de laccident
2.1 Linfrastructure

2.1.1 - Les caractristiques

Laccident sest produit au niveau du rond-point de Gourvily, trs prcisment lextrmit de la bretelle de sortie de la route nationale (RN) n 165 y aboutissant. Cette bretelle a t construite au dbut des annes 1980, en mme temps que le contournement de Quimper par la route nationale prcite. Son extrmit a t modifie au premier semestre 1991 avec lamnagement de lactuel carrefour giratoire que constitue le rond-point de Gourvily. Un enduit y a t ralis dans les annes 1996-1997 pour amliorer ladhrence de sa chausse. La bretelle de sortie considre appartient au rseau routier national, tandis que le rondpoint de Gourvily relve du rseau routier dpartemental. Longue de 380 m, cette bretelle se termine par une courbe droite assez prononce qui se dveloppe sur une longueur denviron 100 mtres et est suivie par un alignement droit denviron 58 mtres de long. En lgre monte jusqu la courbe susvise, elle se poursuit ensuite par une pente douce jusquau rond-point.

Figure 1 : Vue arienne de la RN 165 et de la bretelle de sortie de Gourvily

Cette bretelle est dote sur toute sa longueur dune chausse de 4 mtres de large. Son profil en travers nest cependant pas homogne sur la totalit de ce linaire. Trois sections peuvent, de fait, tre distingues :

sur ses 240 premiers mtres partir de la sortie de la RN 165, sa chausse est borde droite par une bande darrt durgence large de 2 mtres et aucune bande drase ny est amnage gauche ; sur les 80 mtres suivants, la chausse est longe droite par un trottoir de 2 mtres de large, aucune bande drase nexistant gauche ;

15

sur ses 60 derniers mtres avant son dbouch sur le rond-point de Gourvily, cette chausse est borde droite par un trottoir dun mtre de large et, gauche, par un terre-plein central engazonn entour de bordures.

Des glissires mtalliques de scurit sont galement implantes le long de cette bretelle tant droite qu gauche. Sur le ct droit, la glissire de scurit est continue depuis la sortie de la RN 165 jusquau rond-point. Elle est installe la limite extrieure de la bande darrt durgence ou du trottoir, selon le cas. Sur le ct gauche, la glissire de scurit ne stend que jusqu lamorce du terre-plein central qui longe les soixante derniers mtres de la bretelle concerne. La vitesse est limite sur cette bretelle 70 km/h. Un panneau implant environ 150 mtres en amont de la courbe quelle marque droite lindique aux usagers. Il est surplomb dun second panneau leur signalant la courbe prcite. Par ailleurs, quatre balises J4 portant des chevrons blancs jalonnent cette courbe. Les trois photographies ci-aprs visualisent les diffrentes sections de la bretelle considre, telles quelles peuvent tre perues par un usager.

Figure 2 : Vues des diffrentes sections de la bretelle de sortie de la RN 165 aboutissant au rond-point de Gourvily

2.1.2 - Le trafic et laccidentalit

Des comptages routiers ainsi que des mesures de vitesse ont t raliss dbut mars 2012 sur la bretelle aboutissant au rond-point de Gourvily. Il en ressort quelle supporte un trafic moyen journalier annuel slevant 2 160 vhicules. Par ailleurs la quasi totalit des usagers qui lempruntent, respecte la vitesse maximale de 70 km/h qui y est autorise. Les trois quarts dentre eux y circulent mme une vitesse infrieure ou gale 50 km/h. Sur les 9 annes comprises entre 2003 et 2011, 3 accidents ont t enregistrs sur cette bretelle par le personnel du centre dexploitation et dintervention de Chteaulin de la direction interdpartementale des routes ouest (DIRO). Ils sont survenus en mai 2004, en

16

juin 2010 et en novembre 2010. Ils nont occasionn que des dgts matriels ou des blessures lgres. Cette bretelle de sortie de la voie express reliant Brest Lorient napparat donc pas particulirement accidentogne.

2.2 -

Les conditions mtorologiques

Le dernier relev avant laccident de la station mtorologique la plus proche, celle de Quimper Kerfeunteun situe environ 2 km du lieu o il sest produit, a t tabli le 17 mars 2012 14 heures 30. Il fait tat dune temprature de 8,5 C, dune absence de prcipitations et dun vent moyen de 4 km/h. Sur les lieux de laccident, la visibilit tait bonne et la chausse tait sche. Les conditions mtorologiques au moment de laccident ntaient donc pas dfavorables.

17

3 - Compte rendu des investigations effectues

3.1 Lorganisation du voyage devant tre effectu par lautocar
Lautocar accident avait t mobilis pour assurer un voyage organis par le comit dentreprise du centre dconomie rurale (CER) France Finistre sis Chteaulin dans le Finistre. Il devait conduire, pour un sjour dune semaine, 36 passagers Montier-lesBains, commune du domaine skiable de Serre-Chevalier dans les Hautes-Alpes (05). Ces passagers devaient tre pris en charge dans des lieux diffrents situs dans le Finistre et le Morbihan. Ainsi, avant de prendre la route de Serre Chevalier, lautocar devait effectuer un circuit passant par Lesneven (29), Landerneau (29), Chteaulin (29), Quimper (29) et Lanester (56). Dans ce cadre, le transporteur exploitant cet autocar, la socit Salan , avait prvu trois conducteurs :

le premier, devait assurer le dbut du circuit de Lesneven Chteaulin ; le second, devait effectuer le trajet entre Chteaulin et Auxerre ; le troisime, devait conduire lautocar dAuxerre Montier-les-Bains.

Le premier conducteur a pris en charge lautocar le 17 mars 2012 11h29 sur le parking de la socit Salan Chteaulin, o il tait stationn. Il sest alors rendu au centre dconomie rurale (CER) de Lesneven (29) pour y embarquer, vers 12h45, 10 passagers. Il a ensuite rejoint le CER de Landerneau pour prendre en charge, vers 13h15, 12 autres passagers, puis est retourn au parking de lentreprise Salan Chteaulin. Lors de cette troisime tape, 3 nouveaux passagers ont pris place, vers 14h00, dans lautocar. Le second conducteur a quitt vers 14h02 le parking de lentreprise Salan en direction de Quimper. Il devait embarquer les 11 derniers passagers au CER de Quimper 14h30 et au parking McDonalds Lanester 15h20. Laccident est survenu vers 14h30 au niveau du rond-point de Gourvily Quimper, alors quil venait de quitter la voie express que constitue la RN 165, pour rejoindre le CER de cette ville. La figure 3 ci-aprs illustre le trajet effectu par lautocar depuis son dpart de Chteaulin, le 17 mars 2012 11h29, jusquau lieu de laccident.

19

Figure 3 : Trajet effectu par lautocar le 17 mars 2012 avant laccident

3.2 -

Ltat des lieux lors de larrive des secours

3.2.1 - La position des vhicules

Le schma et les photographies constituant les figures 4, 5 et 6 ci-aprs visualisent les positions respectives des vhicules impliqus dans laccident analys dans le prsent rapport, tels quils ont t trouvs lors de larrive des secours. Lautocar (A) qui a pivot dun quart de tour vers la droite, est couch sur son flanc gauche sur la chausse du rond-point perpendiculairement laxe de la bretelle quil empruntait. Le vhicule lger (B), une Peugeot 407SW, est immobilis sur llot central du rond-point perpendiculairement laxe de la chausse quil a traverse. Le vhicule lger (C), une Volkswagen Golf IV, qui a t lgrement endommag, est stationn dans le rond-point. Cette voiture a quitt le lieu de laccident vers 15h30, aprs larrive des secours.

20

Figure 4 : Position de lautocar (A) et des vhicules lgers (B) et (C) lors de larrive des secours

Figure 5 : Vue de lautocar (A) renvers sur son flanc gauche et du terre-plein herbeux, labour par ce vhicule, entre les bretelles de sortie et daccs la RN 165

21

Figure 6 : Vue du vhicule lger (B) percut et projet sur llot central du rond-point

3.2.2 - Les dgts occasionns linfrastructure

Des traces laisses par lautocar sur la chausse et les glissires de scurit de la bretelle de sortie concerne sont visibles sur ses 116 derniers mtres en amont du carrefour giratoire. De fait, les premires traces de peinture de couleur bleue, identique celle de lautocar, discernables sur la glissire de scurit bordant cette bretelle sur sa gauche se situent au dbut du virage quelle marque vers la droite. Ces traces permettent de supposer que le premier choc de lautocar contre cette glissire de scurit sest produit cet endroit. La premire dformation de la glissire de scurit prcite peut tre releve quelques mtres aprs ces traces de peinture. La glissire se couche ensuite progressivement sur sa gauche pour venir toucher le sol, son extrmit aval, sur une longueur de 9 m. Les 13 derniers poteaux de fixation de cette glissire sont endommags, 10 tant arrachs. Le panneau sens interdit qui tait implant lextrmit de la glissire considre, pour prvenir toute circulation contre-sens sur la bretelle, est galement arrach. Des dbris du rtroviseur extrieur gauche de lautocar sont retrouvs cet emplacement. Le terre-plein herbeux, long denviron 58 mtres, qui spare les bretelles de sortie et daccs la RN 165, est labour sur quelque 40 m. Les traces dun choc important sont visibles sur la bordure de ce terre-plein 4,65 m de son extrmit amont dans le sens de circulation de la bretelle concerne. approximativement 50 m du carrefour, des traces de ripage de pneumatiques suivies dune dtrioration de la chausse sont discernables.

22

 lextrmit de la bretelle de sortie de la RN 165, la glissire de scurit situe droite de sa chausse prsente galement des traces de peinture bleue, dune couleur identique celle de lautocar, sur une longueur avoisinant 4 m. Aucune trace de freinage na t releve sur la chausse.

Figure 7 : Vue du virage de la bretelle de sortie Aucune trace de freinage nest visible sur la chausse

Le schma et les photographies constituant les figures 8 14 ci-aprs visualisent les principaux dgts occasionns linfrastructure, relevs par les services de police.

Figure 8 : Les dgts occasionns linfrastructure

23

Figure 9 : Vue des premires traces de peinture bleue discernables sur la glissire de scurit, entre la 2e et la 3e balise J4

Figure 10 : Vue des dgts occasionns la glissire de scurit aprs la 3e balise J4

Figure 11 : Vue de la dernire section de la glissire de scurit couche et crase

Figure 12 : Vue du labourage de la zone herbeuse et des traces de ripage sur la chausse

24

Figure 14 : Vue rapproche des dgts occasionns la glissire situe sur le ct droit de la bretelle de sortie Figure 13 : Vue du ct droit de la bretelle au niveau du rond-point

3.3 -

Rsums des tmoignages

Les rsums des tmoignages sont tablis par les enquteurs techniques sur la base des dclarations orales ou crites dont ils ont eu connaissance. Ils ne retiennent que les lments qui paraissent utiles pour clairer la comprhension et lanalyse des vnements et pour formuler des recommandations. Il peut exister des divergences entre les diffrentes dclarations ou entre ces dclarations et des constats ou analyses prsents par ailleurs.

3.3.1 - Le tmoignage du conducteur de lautocar

Le conducteur de lautocar indique quil circulait sur la voie express reliant Brest Quimper une vitesse avoisinant 90 km/h. Il avait enclench le rgulateur de vitesse de son vhicule ds son entre sur cette voie express et lavait rgl sur une vitesse comprise entre 88 et 90 km/h. Il dclare que lorsquil est arriv au niveau de la bretelle de sortie de Gourvily, il a tent, afin de dclrer, de couper le rgulateur de vitesse et denclencher le ralentisseur de lautocar laide de la manette multifonction situe la droite de son volant. Il a prcis aux enquteurs techniques du BEA-TT quil na pas pens, pour effectuer cette manuvre, utiliser la pdale de frein de lautocar, car il ignorait quune pression modre sur celle-ci actionnait le ralentisseur hydraulique. La manuvre consistant ralentir son vhicule en actionnant uniquement la manette multifonction prcite, sans recourir la pdale de frein, est, selon ses dclarations, habituelle. Elle permet dabaisser progressivement la vitesse en prservant le confort des passagers.

25

Lorsquil sest engag sur la bretelle de sortie de Gourvily, lautocar roulait environ 90 km/h. La coupure du rgulateur de vitesse na pas eu deffet. Lautocar a poursuivi sa route sans ralentir. Le conducteur pense mme avoir ressenti une acclration. Il ne se souvient plus exactement des manuvres quil a alors effectues, mais il dclare avoir vainement actionn plusieurs reprises la manette commune au ralentisseur et au rgulateur pour tenter de freiner son vhicule. Il a ensuite actionn le frein de service, mais la pdale correspondante tait molle et senfonait compltement sans faire ralentir lautocar. Il a prvenu laccompagnatrice, qui tait alors ses cts dans la cabine de conduite, quil ntait plus matre de son vhicule, nayant plus de freins. Il a alors dcid dessayer de ralentir son vhicule en le frottant sur les glissires de scurit situes sur le ct gauche de la bretelle de sortie quil empruntait. Alors quil tentait de maintenir le flanc gauche de lautocar contre cette glissire de scurit, il a aperu devant lui un vhicule qui semblait larrt sur la bretelle, attendant de sengager sur le rond-point. Il la percut larrire. Il indique que lautocar a bascul sur son flanc gauche suite ce choc. Il sest trouv bloqu dans sa cabine de conduite. Il en a t dgag par trois personnes, puis il a t pris en charge par les secours. Il na vu aucun voyant dalerte sallumer sur le tableau de bord de lautocar avant et pendant laccident. Il na pas entendu de bruit particulier quand il sest engag sur la bretelle de sortie de la voie express.

3.3.2 - Le tmoignage de la passagre assise ct du conducteur

Cette passagre est monte bord de lautocar Lesneven (29) et sest installe sur une place situe ltage, lavant gauche de lautocar. Elle dclare que peu aprs le dpart de Lesneven, elle a entendu un bruit semblant provenir de lavant gauche de lautocar, au niveau de la roue. Il sagissait dun bruit saccad, dune dure comprise entre 3 et 5 secondes, quelle percevait au moment des changements de vitesses. Elle na pas t la seule lentendre et elle en a parl avec ses voisins assis, comme elle, ltage, lavant de lautocar. La route sest ensuite poursuivie normalement avec un arrt au centre dconomie rurale de Landerneau pour embarquer quelques collgues, puis un second arrt Chteaulin, sur le parking de lentreprise Salan , pour prendre en charge dautres personnes et effectuer un changement de conducteur. Lautocar a alors pris la route en direction de Quimper. La passagre prcise quelle tait toujours assise ltage. Trois minutes environ avant datteindre la bretelle de sortie de Gourvily, elle est descendue sasseoir ct du conducteur de lautocar, la place ddie laccompagnateur, pour savoir sil connaissait le lieu du prochain rendez-vous. Le conducteur lui a rpondu positivement. Elle est cependant reste ses cts pour pouvoir accueillir ses collgues devant embarquer au centre dconomie rurale de Quimper. Alors que lautocar venait juste de quitter la RN 165 pour emprunter la bretelle de sortie aboutissant au rond-point de Gourvily, elle a vu le conducteur actionner plusieurs reprises une manette situe prs de son volant, quelle identifie comme la manette commandant le limiteur de vitesse , tandis que lautocar maintenait sa vitesse. Alors
26

quil sapprochait du virage droite que forme la bretelle prcite, elle a entendu le conducteur scrier quil navait plus de freins. Elle ne peut pas indiquer prcisment la position de lautocar ce moment. Elle ne sait pas si le conducteur a actionn le frein de service de lautocar. Elle la juste vu sacharner sur la manette situe prs du volant, tout en matrisant la direction du vhicule. Elle na pas de souvenir prcis tant du basculement de lautocar sur son flanc gauche que de la collision avec le vhicule qui le prcdait. Aprs laccident, elle sest retrouve couche contre le conducteur. Elle a pu se relever et quitter le vhicule par ses propres moyens en empruntant la trappe du toit situe lavant. Elle a t prise en charge par les secours.

3.3.3 - Les tmoignages des passagers de lautocar

Tous les tmoignages recueillis sont concordants. Quelques passagers situs lavant de lautocar confirment avoir entendu un bruit saccad ressemblant un claquement et apparaissant provenir de lavant du vhicule. Quelques passagers rapportent quils ont ressenti une acclration lorsque lautocar a emprunt la bretelle de sortie. Plusieurs dentre eux ont entendu le conducteur et la passagre assise ses cts scrier, peu avant laccident, que lautocar navait plus de freins. Certains indiquent avoir aperu deux ou trois voitures devant lautocar sans pouvoir prciser si elles taient au niveau du cdez-le-passage situ lextrmit de la bretelle ou sur lanneau du rond-point. Tous les tmoins dcrivent la cinmatique de laccident en mentionnant les quatre phases successives suivantes : une progression de lautocar sur la bretelle de sortie avec une vitesse excessive, un heurt de la glissire de scurit situe sur le ct gauche de cette bretelle, le basculement de lautocar sur son flanc gauche, puis un ripage jusquau rondpoint. La plupart des vitres latrales gauche de lautocar ont explos lors de son basculement et du ripage qui la suivi, mettant une partie des passagers en contact direct avec le terreplein central et le revtement de la chausse.

3.3.4 - Le tmoignage du passager de lautocar occupant la place 111

Ce passager est mont bord de lautocar Landerneau (29) et sest assis, vers le fond de lautocar, sur un sige plac prs de la fentre. Il dclare avoir alors boucl sa ceinture de scurit. Au moment de laccident, il avait lgrement inclin son sige pour tre plus laise. Ses pieds taient poss sur le repose-pied fix au sige situ devant lui. Il a ressenti une acclration lorsque lautocar a emprunt la bretelle de sortie en direction du rond-point de Gourvily. Arriv dans la courbe que forme cette bretelle, lautocar a effectu plusieurs embardes avant de se coucher sur son flanc gauche. Il indique stre retrouv sous le vhicule : Jai t comme aspir au niveau du bras gauche et ma tte a suivi jai perdu connaissance car ma tte a heurt un objet mtallique .

27

Lorsquil a repris conscience, sa tte reposait sur le terre-plein central. Il la dgage de la terre en agrippant le repose-pied dun sige. Il est rest dans cette position en attendant les secours.

3.3.5 - Les tmoignages des deux passagers de lautocar ayant port secours la personne installe place 111
Ces deux passagers occupaient lavant-dernire range de siges de lautocar situe immdiatement derrire le sige portant le numro 111. Ils ont t les premiers porter secours au passager qui tait install cette place. Ils indiquent que cette personne tait immobilise sous son sige qui stait renvers vers lavant et la recouvrait entirement. Pour pouvoir latteindre, ils ont d retirer le sige concern, qui tait totalement libr de ses fixations, et le sortir de lautocar par la lunette arrire. Ils prcisent que la victime tait directement couche sur le terre-plein central, la face contre le sol et les deux jambes coinces mi-cuisse sous le flanc gauche de lautocar. Ils sont rests auprs delle dans lattente des secours.

3.3.6 - Les tmoignages des occupants du vhicule lger (B)

Deux personnes occupaient le vhicule lger (B), une femme qui le conduisait et un homme assis la place avant droite. Elles dclarent quelles circulaient sur la voie express concerne dans le sens BrestLorient et quelles ont emprunt la bretelle de sortie de Gourvily afin de rejoindre Quimper. Elles taient arrtes au niveau du cdez-le-passage situ lextrmit de cette bretelle lorsquelles ont entendu un grand bruit et ont vu, derrire elles, un autocar se coucher sur les glissires de scurit, puis glisser vers leur vhicule. Alors que la conductrice tentait de redmarrer, sa voiture a t violemment percute larrire. Sous le choc, elle a t projete contre larrire de la Volkswagen Golf qui la prcdait. Elle a termin sa course sur llot central du rond-point. Les deux occupants du vhicule (B) indiquent quils en sont alors descendus. La conductrice fortement choque est reste prs de sa voiture. Le passager a rejoint lautocar pour porter secours aux personnes blesses. Aprs larrive des secours, ces deux occupants du vhicule (B) ont t transfrs lhpital de Douarnenez.

3.3.7 - Le tmoignage de la conductrice du vhicule lger (C)

La conductrice du vhicule lger (C) dclare quelle venait de Brest et empruntait la bretelle de sortie de Gourvily pour rentrer chez elle. Elle tait seule bord de sa voiture. Alors quelle venait de sengager sur le rond-point concern, elle a entendu un grand bruit puis a t propulse en avant. Elle a distingu dans le rtroviseur de son vhicule un autocar qui tait allong sur le flanc sur la chausse du rond-point. Elle na pas vu, ce moment l, dautre vhicule. Elle a stationn sa voiture de lautre ct du rond-point et sest rendue sur les lieux de laccident pour porter secours aux personnes blesses.

28

Aprs larrive des pompiers et des forces de lordre, et avec laccord dun policier auquel elle a laiss ses coordonnes, elle est rentre chez elle au volant de sa voiture. Elle pense, sans en tre certaine, que son vhicule a t heurt par lautocar qui a gliss, couch sur le flanc. Elle na vu le vhicule (B) impliqu dans laccident que lorsquelle sest rendue prs de lautocar pour porter secours ses passagers.

3.4 -

Le conducteur de lautocar

3.4.1 - Exprience et conditions demploi

Le conducteur de lautocar est un homme g de 62 ans, titulaire depuis 1983 dun permis de conduire autorisant la conduite des vhicules de transport en commun de personnes (D) qui tait en cours de validit au moment de laccident. Il a effectu un stage de formation continue obligatoire de scurit (FCOS) en avril 2008. Par ailleurs, la dernire visite mdicale quil avait passe au titre du renouvellement de la catgorie D de son permis de conduire datait du 5 juillet 2011. Il a t employ par la socit Salan en qualit de conducteur dautocar entre 2003 et novembre 2011, date laquelle il a fait valoir ses droits la retraite. Il a dclar stre adapt seul la conduite avec un rgulateur de vitesse et navoir bnfici daucune formation spcifique en ce domaine. De fait, pour apprendre matriser ce type de dispositif, il a consult les manuels dutilisation des vhicules mis sa disposition et a pu assister des prsentations des nouveaux autocars acquis par son employeur. Le stage de formation continue quil a effectu en 2008 na pas abord les aspects relatifs la conduite avec un rgulateur de vitesse. Depuis son dpart la retraite, il travaille ponctuellement, en qualit de conducteur dautocar, pour la socit Salan ainsi que pour une autre socit de transport en commun de personnes sise Chteaulin. Le dossier judiciaire communiqu aux enquteurs techniques ne fait apparatre aucun manquement ses obligations administratives.

3.4.2 - Activit dans la priode prcdant laccident

La veille de laccident, le conducteur impliqu a pris en charge un autocar de Chteaulin laroport de Brest dans le Finistre, puis de Brest Trgrom dans les Ctes-dArmor (22). Il a parcouru environ 240 km entre 17h45 et 23h25. Le 17 mars 2012, le jour de laccident, il a pris son service au dbut de laprs-midi au dpt de la socit Salan sis Chteaulin. Il devait assurer, entre cette ville et Auxerre, la deuxime partie du voyage destination de Serre Chevalier organis par le centre dconomie rurale France Finistre. Aprs avoir rcupr les documents administratifs relatifs ce voyage auprs du conducteur prcdent de lautocar, il a quitt, vers 14h02, le dpt de la socit Salan en direction de Quimper.

29

3.4.3 - Dpistage de lalcoolmie et de la consommation de stupfiants

Les dpistages de lalcoolmie et de la consommation de stupfiants auxquels ce conducteur a t soumis, se sont rvls ngatifs.

3.5 -

Lautocar (A)
Lautocar accident appartient la socit SODELEM et a t achet, en crdit bail, par la socit Salan Autocars sise Pont-de-Buis-ls-Quimerch dans le Finistre.

3.5.1 - Les caractristiques techniques de lautocar

Lautocar accident est un vhicule de marque VAN HOOL, de type commercial T918 ALTANO. Il sagit dun autocar panoramique de haut de gamme qui comporte 3 essieux et 8 roues. Son poids vide est de 17,8 tonnes et son PTAC* de 24,50 tonnes. Il offre 48 places assises ltage et deux places dans la cabine de conduite : celle du conducteur et une place pour un accompagnateur. Toutes ces places sont quipes de ceintures de scurit.

Figure 15 : Plan d'un autocar de marque VAN HOOL et de type T918 Altano

Terme figurant dans le glossaire 30

Figure 16 : Vue d'un autocar de mme marque et de mme type que celui accident

Mis en circulation en avril 2009 et comptant 260 400 km, cet autocar tait en bon tat gnral au moment de laccident. Il avait subi avec succs un contrle technique le 17 janvier 2012, qui demeurait valide jusquau 16 juillet de cette mme anne. Aucune anomalie navait t constate. Lautocar concern tait quip dun chronotachygraphe numrique qui a t extrait de son logement et plac sous scells par la police au moment de laccident.

3.5.2 - Description des quipements de conduite et du systme de freinage de lautocar accident

Cet autocar est dot dune bote de vitesses automatique. Il ne dispose donc pas de pdale dembrayage.

Figure 17 : Vue de la pdale de frein et de la pdale d'acclrateur

31

Il est quip de trois systmes de freinage :

un frein principal air comprim ; un frein de stationnement et de secours, fonctionnement mcanique, agissant sur les deux essieux arrire du vhicule. La commande de ce frein est situe sur le ct gauche du tableau de bord ; un ralentisseur hydraulique dont la commande principale est constitue par une manette multifonction situe la droite du volant.

Cet autocar dispose, en outre, dun rgulateur et dun limiteur de vitesse qui sont principalement commands par la mme manette multifonction que celle permettant dactiver le ralentisseur. Le frein principal Le frein principal air comprim comprend trois circuits spars desservant chacun un essieu. Son actionnement seffectue en appuyant sur une pdale situe sur le plancher de lautocar. Le fonctionnement de ce frein principal repose schmatiquement sur le principe suivant : de lair comprim sous pression, gnr par un compresseur entran par le moteur et stock dans des bouteilles, agit sur des triers pour rapprocher des plaquettes de freins de disques monts sur les essieux. Ce systme de freinage est complt sur chacun des essieux par un dispositif ABS* dont la fonction est dviter tout blocage des roues, sachant que si ce dispositif prsente une anomalie, lautocar conserve ses capacits de freinage traditionnelles. En cas de dysfonctionnement du systme de freinage prcit ou de lABS, des voyants dalerte apparaissent au tableau de bord. Le frein de stationnement et de secours Le fonctionnement du frein de stationnement et de secours sappuie sur des gros ressorts placs dans des cylindres qui quipent les deux essieux arrire du vhicule. Ces ressorts sont retenus par de lair comprim. Lorsque le levier situ gauche du tableau de bord qui commande ce frein est actionn, les cylindres sont dpressuriss et les ressorts se dtendent rapprochant les plaquettes des disques pour assurer le freinage. Ce systme est avant tout destin immobiliser lautocar lorsquil est en stationnement, mais il peut galement servir de frein de secours en cas de dfaillance du frein principal. Ainsi, si une fuite dair majeure affecte les circuits du frein principal, le frein de secours entre automatiquement en action et immobilise le vhicule ds lors que les cylindres monts sur les essieux arrire sont totalement vides dair. Par ailleurs, sil dtecte une anomalie du systme de freinage, un conducteur peut, en circulation, actionner manuellement le levier commandant le frein de secours et obtenir un freinage sur les essieux arrire. titre dinformation, sur la base de lefficacit relle du frein de stationnement et de secours de lautocar concern telle quelle a t releve sur le banc de freinage, lactionnement de ce systme pouvait permettre un conducteur expriment circulant 90 km/h darrter compltement ce vhicule en moins de 150 mtres.

Terme figurant dans le glossaire 32

La manette de commande du ralentisseur et du rgulateur / limiteur de vitesse Le ralentisseur et le rgulateur / limiteur de vitesse peuvent tre commands par une manette multifonction situe droite du volant. Les deux figures ci-aprs visualisent son emplacement et les indications quelle porte.

Figure 18 : Emplacement de la manette de commande du ralentisseur et du rgulateur / limiteur de vitesse

Figure 19 : Vue rapproche de la manette de commande du ralentisseur et du rgulateur / limiteur de vitesse

Le ralentisseur Lautocar concern est quip dun ralentisseur hydraulique ZF intarder situ la sortie de la boite de vitesses et agissant sur larbre de transmission. Ce ralentisseur peut tre activ au moyen de deux commandes distinctes. Il peut ainsi tre enclench :

soit, en effectuant une pression modre sur la pdale de frein. Lorsque cette pdale est enfonce plus profondment, cest le frein principal air comprim qui entre alors en action ; soit, en tirant vers soi la commande multifonction prcite qui prsente alors quatre positions permettant de doser leffort de freinage.
33

Lextrait du manuel utilisateur de lautocar dcrivant le fonctionnement de ce ralentisseur figure en annexe 3 au prsent rapport.

Figure 20 : Vue de la commande manuelle du ralentisseur (extrait du manuel utilisateur de lautocar)

Lactivation du ralentisseur au moyen de sa commande manuelle est usuellement utilise par les conducteurs en substitution ou complment du frein principal, car ce dispositif permet la fois de rduire notablement lusure et lchauffement des disques et des plaquettes de freins et daccrotre le confort des passagers. Sur la position de la manette multifonction, qui permet le plus fort ralentissement, la dclration obtenue en pleine charge, par le seul effet du ralentisseur hydraulique, sans utiliser un autre systme de freinage, est de lordre de 1 m/s2. la vitesse de 90 km/h, il faut alors 300 mtres pour obtenir une rduction de vitesse de 20 km/h. Le limiteur de vitesse Le limiteur de vitesse senclenche en plaant linterrupteur de la manette multifonction rfrenc (3) sur la figure 21 ci-aprs, sur la position LIM lorsque le vhicule roule lallure correspondant la vitesse maximale dsire. Pour augmenter cette vitesse, il faut tirer cette manette vers le haut (2) ; pour la rduire, il faut la pousser vers le bas (1). La coupure du limiteur de vitesse sobtient en ramenant linterrupteur (3) sur la position mdiane. Lextrait du manuel utilisateur de lautocar dcrivant le fonctionnement de cet quipement est joint en annexe 4 au prsent rapport.

34

Figure 21 : La commande du limiteur / rgulateur de vitesse (extrait du manuel utilisateur de lautocar)

Le rgulateur de vitesse Lorsque linterrupteur (3) incorpor la manette multifonction nest pas sur la position LIM , le rgulateur de vitesse est en permanence en veille. En effet, la position OFF de cet interrupteur nest pas stable. Elle comporte un ressort de rappel qui le ramne automatiquement en position mdiane. Lorsque linterrupteur considr est dans cette dernire position, il suffit pour enclencher le rgulateur de vitesse de manuvrer brivement la manette multifonction vers le haut (2) ou vers le bas (1). Une augmentation de la vitesse de croisire sobtient en levant la manette. Pour la rduire, il faut la pousser vers le bas. Ds que la vitesse souhaite est atteinte, il suffit de relcher la manette considre. La nouvelle vitesse de croisire dsire est alors enregistre dans la mmoire du rgulateur de vitesse. Lenclenchement du rgulateur de vitesse peut galement tre effectu en appuyant sur le bouton-poussoir RES situ lextrmit de la manette multifonction. Cette action le remet immdiatement en fonction la vitesse conserve en mmoire. Si cette dernire vitesse est suprieure celle laquelle le vhicule circule, le moteur est alors sollicit fond pour latteindre. La dsactivation du rgulateur de vitesse sobtient :

soit, en tournant linterrupteur (3) brivement vers la position OFF ; soit, en actionnant la pdale de frein ou le ralentisseur ; soit, lorsque la vitesse du vhicule baisse en dessous de 30 km/h.

Lextrait du manuel utilisateur de lautocar dcrivant le fonctionnement de ce rgulateur de vitesse figure en annexe 5 ce rapport.

35

3.5.3 - Le fonctionnement des commandes lectroniques de lautocar

Plusieurs fonctions de lautocar concern, dont le rgulateur de vitesse, le ralentisseur et lABS sont commandes lectroniquement, cest--dire par des messages informatiques et des logiciels, et non par de simples impulsions lectriques. Ces messages transitent dans des cbles multiplexs. Trs schmatiquement, dans un systme multiplex, la manipulation dune commande envoie un signal lectrique un calculateur qui le transforme en un message informatique binaire, analyse ce message et transmet la consigne approprie travers un seul cble spcifique, commun plusieurs fonctions, jusqu un autre calculateur proche de lorgane sollicit qui transforme la consigne reue en impulsions lectriques propres activer cet organe. Par exemple, lorsquun conducteur actionne la commande dun rgulateur de vitesse, une impulsion lectrique est envoye au calculateur moteur qui analyse la sollicitation reue en prenant en compte diffrents paramtres dont la vitesse du vhicule, et agit ensuite sur le systme dinjection du moteur. Plusieurs messages informatiques destins des fonctions trs diffrentes dun vhicule peuvent ainsi transiter simultanment dans le mme cble multiplex. Par ailleurs, lexploitation des impulsions reues par les calculateurs est assure par des logiciels informatiques. Ces logiciels sont thoriquement prvus pour rpondre toutes les situations et gnrer, en cas danomalie, un code dfaut qui est enregistr dans la mmoire interne du calculateur concern. La fiabilit dun tel systme dpend de la qualit de lcriture de ses logiciels. Dans le domaine aronautique, les logiciels dexploitation doivent, avant de pouvoir tre mis en service, faire lobjet dune certification par un organisme accrdit portant sur leur criture, leur cohrence et leur scurit. En matire de vhicules routiers, il nexiste aucune norme et chaque constructeur choisit et installe les logiciels qui lui conviennent. On dispose donc de moins de garantie sur la fiabilit de ces logiciels, si ce nest par le retour dexprience apport par les vhicules identiques dj en service.

3.5.4 - Description du mode de fixation des siges passagers de lautocar accident

Lautocar considr dispose de deux files de siges doubles spares par une alle centrale. Dans chacune de ces files, les siges sont arrims au vhicule par le biais de deux rails, savoir :

un rail intrieur fix au plancher par rivetage ; un rail extrieur fix contre la cloison externe.

36

Figure 22 : Vue de la file de siges droite

Figure 23 : Vue rapproche du rail intrieur gauche

Figure 24 : Vue rapproche du rail extrieur gauche

37

 cet effet, chaque assise de sige double comporte deux ferrures qui peuvent coulisser dans ces rails.

Figure 25 : Vue rapproche dune ferrure intrieure

Figure 26 : Vue rapproche d'une ferrure extrieure

Ainsi que le montre la figure 27 ci-dessous, la fixation des siges sur les rails considrs est assure par une tige filete et une manivelle qui rapprochent les ferrures et les serrent, la ferrure intrieure tant articule. Le bridage de lensemble seffectue en exerant un couple de 20 Nm sur la manivelle. Par ailleurs, des contre-crous permettent de prvenir tout desserrage ventuel. Il nexiste, en revanche, pas de dispositif de verrouillage spcifique des ferrures dans les rails.

Figure 27 : Schma de fonctionnement du systme de fixation des siges

38

Figure 28 : Vue de l'arrire d'un sige et de son systme de fixation

3.5.5 - Les dgts occasionns lautocar

Lautocar accident sest couch sur son flanc gauche.

Figure 29 : Position de l'autocar dans le giratoire

Il prsente des dformations et des dommages importants lavant, notamment du ct gauche. Le pavillon de toit est partiellement enfonc, le pare-brise a explos et deux traces de frottement parallles sont visibles sur le pare-choc.

39

En revanche, le poste de conduite nest pas endommag.

Figure 31 : Vue rapproche des traces de frottement parallles sur le pare-choc avant Figure 30 : Vue des dgts causs la face avant de l'autocar

Par ailleurs, la plupart des vitres latrales de ce vhicule ont t brises et ses deux vitres de toit ont t arraches. La vitre arrire est galement casse. De plus, le pavillon de toit prsente une dformation significative au droit du premier essieu arrire. Elle a t cause par les panneaux de signalisation routire qui ont t crass lorsque lautocar a gliss sur le terre-plein bordant le ct gauche de la bretelle de sortie de Gourvily.

Figure 32 : Vue rapproche du toit de lautocar et d'un panneau de signalisation couch sous ce vhicule la hauteur de son essieu arrire

Le flanc gauche de la carrosserie porte des rayures importantes ainsi que des traces de terre. Les portes des soutes gauche ont t endommages.

40

Les trains roulants et les pneumatiques prsentent des incrustations de terre et le paralllisme de lessieu porteur arrire est fauss.

Figure 33 : Vue du flanc gauche de l'autocar

Aucune trace de choc nest, par contre, discernable au niveau du dessous de caisse.

Figure 34 : Vues du dessous de l'autocar

3.5.6 - Lexpertise de ltat mcanique de lautocar et des donnes enregistres par lordinateur de bord
Le prsent chapitre synthtise les principaux constats ressortant de lexpertise de lautocar accident ralise dans le cadre de lenqute judiciaire. Il tient compte des rsultats des investigations complmentaires demandes au mme expert par le BEA-TT. Ltat mcanique statique apparent Lexamen visuel du moteur et de la chane cinmatique de transmission de lautocar concern na fait ressortir aucune anomalie. Le moteur dmarre normalement la premire sollicitation du dmarreur. Aprs mise en marche de ce moteur, le systme de direction est fonctionnel. Les roues braquent correctement et aucune rsistance anormale ne se ressent au volant. Les trains roulants ne prsentent galement pas de dsordres apparents, lexception du dfaut de paralllisme affectant lessieu porteur arrire qui a t endommag lors de laccident.

41

Les huit pneumatiques sont en bon tat. Aucune anomalie apparente nest, de plus, releve au niveau des diffrents organes du systme de freinage. Leffort ncessaire pour enfoncer la pdale de frein est normal. Les plaquettes et les disques prsentent une paisseur apparente acceptable. Le contrle des codes dfaut enregistrs par lordinateur de bord Lexamen du tableau de bord a montr quaucun tmoin ou message dalerte ou de dfaut ny tait affich. Par ailleurs, le contrle de lordinateur de bord auquel il a t procd laide de loutil de diagnostic TEXA - Navigator TXT et du logiciel IDC4 , a fait ressortir que plusieurs dfauts actifs y taient mmoriss. Il est cependant apparu que la majorit de ces dfauts taient gnrs par labsence, au moment du contrle, du chronotachygraphe qui avait t retir de son logement et plac sous scells par la police conscutivement laccident. De fait, lorsque cet appareil a t remis en place dans lautocar, seulement quatre dfauts mineurs, sans aucune relation avec le fonctionnement dynamique du vhicule concern, ont subsist. Lexamen de lautocar au banc de freinage Lautocar accident a t conduit par sa propre propulsion sur un banc de freinage o il a subi tous les tests rglementaires requis, savoir :

un contrle du soubassement afin de vrifier ltat apparent des organes de freinage. Aucune anomalie na t dtecte ; un test permettant de vrifier lindpendance et les niveaux de pression des trois circuits de freinage air comprim. La pression sest rvle dans chacun deux suprieure 9 bars. La pdale de frein a normalement ragi, sans temps de rponse, lorsquelle a t enfonce ; des tests de freinage dynamiques pour chaque essieu.

Au global, il ressort de ces contrles une efficacit de 64 % pour le frein principal et de 40 % pour le frein de stationnement et de secours. Les valeurs obtenues sont nettement suprieures aux exigences normatives requises, qui prvoient un minimum de 50 % pour le frein principal et de 25 % pour le frein de stationnement et de secours. Elles sont trs satisfaisantes et, en outre, proches des valeurs thoriques communiques par le constructeur VAN HOOL. Enfin, un dsquilibre mineur, ne portant aucune atteinte la scurit, a t relev au niveau de lessieu porteur arrire. Il rsulte certainement des dommages que cet essieu a subis lors de laccident. Le contrle du ralentisseur Lautocar est quip dune bote de vitesses ZF VB 8S-2100 comportant un ralentisseur intgr. Un contrle de cet quipement a t effectu laide de loutil de diagnostic TEXA Navigator TXT et du logiciel IDC4 . Il a t constat que trois dfauts non actifs et un dfaut actif taient mmoriss dans le calculateur concern. Ces trois dfauts ntaient cependant pas de nature altrer le fonctionnement de ce ralentisseur.
42

En particulier, le dfaut actif tait engendr par labsence, lors du contrle considr, du chronotachygraphe dans lautocar. Pour effectuer un contrle dynamique du ralentisseur incrimin, il aurait t ncessaire de raliser des essais routiers une vitesse dau moins 50 km/h. Ltat rsiduel de lautocar ne le permettait pas. Toutefois, si ce ralentisseur avait t inoprant ou affect dun dysfonctionnement quelconque, un code dfaut aurait obligatoirement t gnr et retrouv dans la mmoire de son calculateur. Tel na pas t le cas. Aucun lment ne permet donc de mettre en cause le fonctionnement du ralentisseur concern dans les instants qui ont prcd laccident. Lexamen de la manette multifonction de commande du ralentisseur et du rgulateur / limiteur de vitesse Ainsi quil a t dcrit dans le chapitre 3.5.2 du prsent rapport, linterrupteur rotatif commandant le limiteur et le rgulateur de vitesse peut prendre trois positions : la position LIM qui active le limiteur de vitesse, une position mdiane dans laquelle le rgulateur de vitesse est pr-activ et la position OFF qui permet de couper ce rgulateur. Cette dernire position nest cependant pas stable et un ressort de rappel ramne automatiquement linterrupteur considr dans la position mdiane. Cet interrupteur prsentait une anomalie : il pouvait rester sur la position OFF et ne pas revenir spontanment sur la position mdiane. Sa rotation noffrait toutefois pas de rsistance particulire et son retour la position mdiane pouvait tre facilement obtenu avec une lgre sollicitation. Il semble donc que cette anomalie tait plutt due un relchement du ressort de rappel qu un grippage de la manette concerne. En ltat, aucun lment ne permet de conclure que cette situation ait pu empcher la dsactivation du rgulateur de vitesse.

Figure 35 : Vue de l'interrupteur de commande du rgulateur en position normale

Figure 36 : Vue de l'interrupteur de commande du rgulateur en position "OFF"

43

3.5.7 - Lanalyse des donnes enregistres par le chronotachygraphe de lautocar

Lautocar accident tait quip dun chronotachygraphe lectronique conservant en mmoire les vitesses et les distances parcourues seconde par seconde. Lvolution de la vitesse de ce vhicule au cours des 50 secondes qui ont prcd son renversement sur le terre-plein sparant les bretelles de sortie et daccs la RN 165, en a t extraite. La figure 37 ci-aprs visualise cette volution ainsi que lanalyse que les enquteurs techniques du BEA-TT en effectuent. Au vu des traces quil a laisses tant sur la chausse que sur le terre-plein herbeux prcit, cet autocar sest trouv totalement couch sur son flanc gauche 40 mtres avant le dbouch de la bretelle concerne sur le rond-point de Gourvily. Sur la courbe retraant lvolution de la vitesse de ce vhicule, ce renversement correspond au moment o la dcroissance continue et linaire de cette vitesse marque une rupture de pente.

Figure 37 : Analyse des informations enregistres par le chronotachygraphe de lautocar au cours des 50 secondes prcdant son renversement

Il ressort des donnes ainsi extraites du chronotachygraphe quavant daborder la bretelle de sortie aboutissant au rond-point de Gourvily, lautocar incrimin circulait sur la RN 165 une vitesse quasiment constante de lordre de 95 97 km/h. 610 mtres avant ce rond-point, et sur une distance denviron 487 mtres, la vitesse de ce vhicule marque des fluctuations significatives. Elle baisse dabord lgrement jusqu 93 km/h, pour crotre ensuite jusqu 100 km/h et enregistrer dans un troisime temps une nouvelle baisse de 100 93 km/h. Ces fluctuations laissent penser que le rgulateur de
44

vitesse a t actionn plusieurs reprises pendant les 18 secondes quil a fallu lautocar pour parcourir la distance susvise. Sa vitesse dcroit ensuite trs fortement de 93 km/h 39 km/h pendant 5 secondes, avant quil se couche compltement sur son flanc gauche. Cette dclration, trs prononce, qui slve 3 m/s et qui, un instant, atteint 3,6 m/s, ne peut sexpliquer ni par lutilisation du ralentisseur dont leffet maximum correspond une dclration de lordre de 1 m/s, ni par le frottement de cet autocar contre la glissire de scurit. Le conducteur de ce vhicule ayant indiqu quil na aucun moment tent dutiliser le frein de stationnement et de secours, la dclration enregistre dans les cinq dernires secondes prcdant le renversement rsulte trs certainement dune action sur le frein principal air comprim qui a, ainsi, fonctionn. Le tableau ci-aprs et la figure 38 qui le suit retracent lvolution de la vitesse de lautocar concern et les actions qui ont probablement affect ses commandes, lors de sa progression le long de la bretelle de sortie de Gourvily.

Distance du rond-point de Gourvily

volution de la vitesse de lautocar (A)

Position probable des commandes de lautocar

Dure

Lautocar circule sur la La vitesse est stabilise. voie express reliant Elle est comprise entre 95 et Brest Lorient. 97km/h. De 610 m 500 m du rond-point De 500 m 394 m du rond-point La vitesse dcroit lgrement jusqu 93km/h. Le vhicule acclre pour atteindre la vitesse de 100km/h.

Le rgulateur de vitesse est enclench. Le rgulateur de vitesse est dsactiv. Le rgulateur de vitesse est fortuitement renclench. Le vhicule acclre. La vitesse de lautocar est limite 100 km/h par son limiteur de vitesse.

4s

4s

De 394 m 230 m du rond-point

Le vhicule se maintient la vitesse de 100 km/h.

6s

De 230 m 123 m du rond-point

La vitesse dcroit faiblement jusqu 93 km/h. La dclration observe est de lordre de 0,8 m/s. La dclration est trs prononce. Elle stablit 3m/s.

Le rgulateur de vitesse est dsactiv.

4s

De 123 m 40 m du rond-point Dans les 40 derniers mtres avant le rondpoint

Le frein principal est activ.

5s

Lautocar se renverse et glisse sur son flanc gauche.

45

Figure 38 : Lvolution de la vitesse de l'autocar dans la bretelle aboutissant au rond-point de Gourvily

46

3.5.8 - Synthse de lanalyse des systmes de freinage et de rgulation de vitesse de lautocar

Les diffrentes analyses et expertises prsentes dans les chapitres 3.5.2, 3.5.3, 3.5.6 et 3.5.7 du prsent rapport font ressortir :

que le systme de freinage principal air comprim de lautocar ne prsentait aucune dficience. Son efficacit tait tout fait satisfaisante, nettement suprieure aux exigences normatives requises en ce domaine ; que ce systme de freinage a fonctionn normalement lors de laccident. Son actionnement a, en effet, provoqu une dclration de lautocar concern de lordre de 3 m/s, qui a mme, un instant, atteint 3,6 m/s ; que les commandes manuelles du ralentisseur et du rgulateur de vitesse sont regroupes sur la mme manette multifonction et quelles sactionnent en effectuant des mouvements voisins, lune en tirant cette manette, lautre en la levant ou la baissant. Cette ergonomie peut dautant plus conduire des manipulations malencontreuses que le rgulateur de vitesse ne peut jamais tre compltement coup. En effet, lorsque linterrupteur correspondant est plac sur la position OFF , un ressort le ramne automatiquement sur la position veille . Il suffit alors, pour enclencher le rgulateur de vitesse, dun simple mouvement vers le haut ou vers le bas de la manette multifonction prcite ou dune simple pression sur le bouton RES situ son extrmit ; quaucune anomalie ayant affect le fonctionnement des organes moteurs, du rgulateur de vitesse ou du ralentisseur na t enregistre tant par lordinateur de bord de lautocar considr que par les calculateurs correspondants ; que compte tenu de la nature des liaisons entre les organes susviss et leur commande, un dysfonctionnement lectronique fugitif ayant conduit ce quune instruction donne ne soit pas transmise ou traite, sans quun code dfaut napparaisse, ne peut pas tre totalement carte. Nonobstant, mme dans le cas o la puissance maximale pouvant tre dveloppe par le moteur aurait t sollicite et maintenue malgr des actions rptes sur le ralentisseur et la pdale de frein, situation a priori impossible, le conducteur pouvait encore ralentir son vhicule, la puissance du systme de freinage principal air comprim tant suprieure la traction moteur.

Enfin, la lecture du chronotachygraphe montre que le conducteur concern a cherch ralentir lautocar laide des commandes manuelles du rgulateur de vitesse et du ralentisseur bien en amont de lentre sur la bretelle emprunte, mais quil a, en revanche, actionn trs tardivement la pdale de frein, aprs avoir parcouru quelque 250 mtres sur cette bretelle et moins dune demi-seconde avant de heurter la glissire de scurit en bordant le ct gauche.

3.5.9 - Lexpertise du systme de fixation des siges 111 et 112 de lautocar

Loccupant du sige portant le numro 111 a t partiellement ject de lautocar. Les enquteurs techniques du BEA-TT ont donc fait procder une expertise du dispositif darrimage de lensemble de siges 111 et 112 par lexpert automobile qui a examin les organes mcaniques de ce vhicule. La figure 39 ci-aprs situe lemplacement de cet ensemble de siges dans lautocar.

47

Figure 39 : Emplacement des siges 111 et 112

Lexamen de lintrieur de lautocar et des rails dancrage des siges Tous les siges dposs lors des oprations de secours ont t entreposs dans les soutes de lautocar. Une entaille, rsultant de laction dune cisaille utilise lors des secours, est visible sur le panneau latral gauche de lautocar au niveau de lemplacement quoccupait lensemble de siges 111 et 112. Lintrieur de lautocar, et tout particulirement le ct gauche, est macul de terre et de dtritus. Les rails dancrage des siges dans le plancher sont parfaitement rectilignes et aligns. Ils ne prsentent aucune trace de dformation ou darrachement. Il en est notamment ainsi lemplacement des siges 111 et 112. Le rail extrieur gauche fix sur la cloison comporte une trace darrachement lendroit quoccupait lensemble de siges 121 et 122. Elle rsulte manifestement de laction des secours pour extraire ces siges aprs le sinistre.

Figure 40 : Vue du ct gauche de l'intrieur de l'autocar

Lexamen de lensemble de siges 111 et 112 Il sagit dun ensemble de deux siges solidaires placs cte cte. Les housses de leur dossier et de leur assise sont constitues de cuir beige. Les armatures et embases sont mtalliques. Chacun de ces siges comporte un accoudoir et une ceinture ventrale enrouleur.

48

Les embases et les ferrures dancrage de lensemble de siges considr ne prsentent aucune trace notable de flchissement ou de dformation. La tige filete en permettant le bridage sur les rails est reste droite. La manivelle est bloque et se trouve en position verticale, levier vers le haut. Le dossier du sige 111, le plus proche de la vitre extrieure, nest pas endommag et ne comporte aucune trace notable de frottement. Le dossier du sige 112 prsente proportionnellement plus de salissures que celui du sige 111. Laccoudoir du sige 112 est cass.

Figure 41 : Vue de face de lensemble de siges 111 et 112

Figure 42 : Vue de profil de lensemble de siges 111 et 112

Les constatations portant sur le systme de fixation des siges Ainsi quil lest dcrit dans le chapitre 3.5.4 du prsent rapport, chaque ensemble de deux siges de lautocar considr est fix dans les rails dancrage prcits par lintermdiaire de deux embases disposant de ferrures. Le rapprochement de ces embases, laide dune tige filete quipe dune manivelle, assure le bridage des siges concerns. Lefficacit de ce systme repose sur le maintien du couple de serrage exerc sur la manivelle situe lextrmit de la tige filete susvise ainsi que sur la prsence de contre-crous. Il nexiste aucun autre lment permettant de maintenir en place ces ferrures dans les rails. Si les contre-crous et la manivelle se desserrent accidentellement, le bridage de lensemble de siges nest plus assur. Il peut alors sortir de ses rails. Nonobstant lorsque les ferrures ont t correctement places dans les rails, lorsquun couple de 20 Nm a t appliqu la manivelle et lorsque les contre-crous sont en place, lensemble de siges concern ne peut pas se dsolidariser des rails, le dimensionnement des constituants paraissant acceptable au regard des contraintes quils pourraient subir. Toutefois, aucun moyen visuel ais ne permet de vrifier que ces diffrentes conditions sont runies.

49

Les constatations portant sur le dsarrimage de lensemble de siges 111 et 112 Au vu des tmoignages recueillis, il est trs probable que lensemble de siges 111 et 112 sest dsarrim au cours du sinistre. Lexamen de cet ensemble de siges, de ses embases et ferrures, ainsi que des rails sur lesquels il tait fix, na rvl aucune dficience qui pourrait expliquer un tel dsarrimage. Aucun arrachement, aucun flchissement et aucune rupture mcanique de quelque sorte nont, de fait, t observs. Les seules hypothses susceptibles dexpliquer le dsarrimage de lensemble de siges considr sont un positionnement incorrect de ces siges dans les rails ou un serrage inadquat de la tige filete. Cet ensemble de siges ayant subi de multiples contraintes et ayant t manipul plusieurs reprises lors des secours, lentraxe de ses embases a pu tre modifi et il nest plus possible, aujourdhui, de vrifier la conformit du serrage. Lexamen des ceintures de scurit quipant les siges 111 et 112 La ceinture quipant le sige 112 est droule et rentre mal dans son enrouleur. Elle prsente des traces de boue. La ceinture de scurit correspondant la place 111 est totalement replie sur son enrouleur. Celui-ci fonctionne normalement. Il en est de mme du dispositif de verrouillage de cette ceinture. Elle ne prsente, par ailleurs, pas de trace de boue ni de signe apparent darrachement. Les constatations portant sur ljection partielle du passager occupant le sige 111 Le passager qui occupait le sige 111 a t partiellement ject hors de lautocar lors de laccident. La ceinture de scurit quipant ce sige, de type ventral, fonctionnait normalement. Lors du renversement de lautocar, lenrouleur de la sangle ventrale aurait donc d se verrouiller et le bassin du passager concern tre maintenu dans le sige. Si le passager tait rest, mme partiellement, solidaire de son sige, ce dernier aurait t trs probablement souill et mme endommag sur le ct gauche qui aurait t en contact avec la terre du terre-plein central. Or, lexamen du sige considr a montr que mis part quelques salissures, son dossier ne prsentait aucune dgradation. Ce sige na donc pas t immdiatement en appui contre le terre-plein. De plus, la ceinture de scurit de ce sige est propre alors que celle ddie la place 112 comporte des traces de terre. Il est donc probable que le passager qui tait assis la place 111 na pas t retenu dans son sige lors du renversement de lautocar, soit que sa ceinture de scurit nait pas t boucle, soit quelle ait t mal verrouille. Par ailleurs, il nest pas exclu que le dsarrimage et le renversement de lensemble de siges 111 et 112 aient pu contribuer ljection de ce passager hors de lautocar. Il est en effet possible quaprs le renversement de ce vhicule, cet ensemble de siges soit venu en appui sur le corps de ce passager et lait plaqu contre le terre-plein participant ainsi son passage par lencadrement de la fentre.
50

3.6 -

Le vhicule lger (B)

3.6.1 - Les caractristiques techniques

Le vhicule lger (B) est une voiture de marque Peugeot, de type 407SW. Il tait occup par deux personnes, la conductrice et un passager assis la place avant droite. Ses caractristiques ainsi que son kilomtrage nont pas t relevs. Ce vhicule tait en bon tat gnral.

Figure 43 : Vue d'un vhicule de marque Peugeot de type 407SW similaire celui impliqu dans l'accident

3.6.2 - Les dgts occasionns au vhicule lger (B)

Le vhicule considr a subi un choc important larrire. Une partie du hayon sest ouverte et ne peut plus tre ferme. La vitre de ce hayon a t brise. Cette voiture prsente galement des traces de choc lavant : le bouclier y a t partiellement arrach, du ct droit.

Figure 45 : Vue de l'avant de la Peugeot 407SW accidente Figure 44 : Vue de l'arrire de la Peugeot 407SW accidente

51

3.7 -

Le vhicule lger (C)

3.7.1 - Les caractristiques techniques

Le vhicule lger (C) est une voiture de marque Volkswagen, de type Golf IV. Il tait occup par une seule personne, la conductrice. Ses caractristiques ainsi que son kilomtrage nont pu tre relevs.

Figure 46 : Vue d'un vhicule de marque Volkswagen de type Golf IV similaire celui impliqu dans l'accident

3.7.2 - Les dgts occasionns au vhicule (C)

Cette voiture a subi un choc lger larrire, du ct gauche. Son pare-choc ainsi que son feu arrire gauche sont endommags. Un trou est galement visible sur la porte arrire droite. Il a probablement t caus, selon les dclarations de la conductrice de ce vhicule, par un panneau de signalisation arrach lors de laccident.

52

4 - Droulement de laccident et des secours

4.1 Le droulement de laccident
Le 17 mars 2012, vers 14h02, lautocar (A) de marque VAN HOOL quitte le parking de la socit Salan sis Chteaulin dans le Finistre afin dacheminer des employs du centre dconomie rurale (CER) France Finistre Serre Chevalier dans les Hautes-Alpes dans le cadre dun sjour organis par le comit dentreprise de ce centre. Outre le conducteur, 25 passagers sont son bord. Ils y ont embarqu entre 12h45 et 14h00 dans diffrentes villes du Finistre. Avant de quitter la Bretagne, le conducteur de cet autocar, qui vient juste de prendre son service, doit encore prendre en charge 11 passagers Quimper et Lanester. Pour rejoindre Quimper, ce conducteur emprunte la voie express reliant Brest Lorient, la RN 165. Il y circule une vitesse comprise entre 95 et 97 km/h, stabilise par le rgulateur de vitesse de son vhicule quil a enclench. Quimper, il doit quitter la voie express prcite par la bretelle de sortie aboutissant au rond-point de Gourvily afin de rejoindre le lieu o il doit embarquer de nouveaux passagers. Ce mme jour, deux voitures particulires, une Peugeot 407SW et une Volkswagen Golf IV, qui circulaient sur la RN 165 dans le sens Brest Lorient, la quittent, peu avant lautocar (A), en empruntant la bretelle de sortie de Gourvily. Quatre phases marquent le droulement de laccident. La premire phase Environ 400 mtres en amont de cette bretelle de sortie, une bretelle dentre dbouche sur la RN 165. Une voie dentrecroisement, venant sajouter aux deux voies de la chausse concerne de cette route express, relie les deux bretelles. Arriv cet endroit, le conducteur de lautocar (A) se positionne sur la voie dentrecroisement. Il se propose de ralentir en procdant comme il en a lhabitude en pareil cas avec ce type dautocar, savoir :

en coupant le rgulateur de vitesse laide de linterrupteur situ sur la manette multifonction fixe sur la colonne de direction la droite du volant ; puis, en enclenchant la premire position du ralentisseur hydraulique en tirant vers lui cette manette multifonction. soit que son conducteur ait effectu une manipulation malencontreuse involontaire qui a maintenu ou renclench le rgulateur de vitesse, par exemple en levant ou en baissant lgrement la manette multifonction prcite au lieu de la tirer vers lui pour activer le ralentisseur. Il est galement possible quaprs avoir dconnect le rgulateur de vitesse, il ait, par mgarde, press le bouton RES situ lextrmit de la manette multifonction et ait, ainsi, remis en fonction ce rgulateur au niveau de la dernire vitesse quil avait mmorise ; soit quun dfaut lectronique fugitif ait conduit ce que des instructions ne soient pas prises en compte par lun ou lautre des calculateurs associs au rgulateur de vitesse ou au ralentisseur. Aucun indice dun tel dysfonctionnement na t dcel tant dans lordinateur de bord de lautocar que dans les calculateurs concerns. Pour autant, cette hypothse ne peut pas tre totalement exclue.
53

Cette manuvre na apparemment pas leffet escompt. Lautocar ne ralentit pas :

La deuxime phase Le conducteur continue de manipuler pendant quelque 18 secondes, vraisemblablement en paniquant, la manette multifonction regroupant les commandes du rgulateur de vitesse et du ralentisseur. Lautocar quitte la chausse de la RN 165, entre dans la bretelle de sortie vers le rondpoint de Gourvily et y parcourt environ 250 mtres. Paralllement, sa vitesse marque plusieurs fluctuations. Elle baisse dabord lgrement jusqu 93 km/h, puis crot jusqu 100 km/h pour enregistrer dans un troisime temps une nouvelle baisse. Ces variations semblent indiquer que le rgulateur de vitesse tait actif et quil a t actionn plusieurs reprises pendant cette priode. La troisime phase Alors quil aborde le virage droite que comporte la bretelle considre, le conducteur de lautocar (A) prvient ses passagers, en criant, quil na plus de freins et quil nest plus matre de son vhicule. Il dcide de tenter de le ralentir en le frottant sur les glissires de scurit qui bordent, sur la gauche, la chausse sur laquelle il se trouve. Il appuie sur la pdale de frein et, un instant aprs, heurte la glissire de scurit prcite. Sous leffet du serrage des freins principaux air comprim, lautocar dclre fortement, denviron 3 m/s, avec une pointe de 3,6 m/s. Simultanment, il frotte, avec son flanc gauche, contre la glissire de scurit quil couche progressivement, monte sur le terre-plein sparant les bretelles daccs et de sortie de la RN 165 et arrache un panneau sens interdit . Cette phase dure environ cinq secondes.

Figure 47 : Lautocar (A) est 123 m du rond-point. Dbut du freinage, puis 1er contact avec la glissire

Figure 48 : Lautocar (A) bascule progressivement dans le virage tout en freinant

54

La quatrime phase Alors quil se trouve 40 mtres du rond-point de Gourvily, lautocar se renverse compltement sur son flanc gauche. Sa vitesse slevait alors 39 km/h. Il glisse sur le terre-plein et la chausse de la bretelle et vient percuter la voiture Peugeot 407SW qui le prcdait et qui tait arrte lentre du rond-point. Il simmobilise enfin sur la chausse de ce rond-point lextrmit de la bretelle quil empruntait.

Figure 49 : Renversement complet de lautocar (A) 40 m en amont du rond-point

Figure 50 : Lautocar (A) glisse sur son flanc gauche et vient percuter le vhicule Peugeot 407SW (B) qui le prcdait

Sous le choc, la Peugeot 407SW est projete contre larrire du vhicule Volkswagen Golf IV se trouvant devant elle. Elle termine sa course sur le terre-plein central du rond-point. La Volkswagen Golf IV, lgrement endommage, sarrte dans le rond-point.

Figure 51 : Positions finales de lautocar (A) et du vhicule Peugeot 407SW (B)

55

4.2 -

Lalerte et les secours

Lalerte est donne 14h30. Les secours se rendent rapidement sur place. Un important dispositif est mis en place et un poste mdical avanc est install dans le magasin Monceau Fleur situ dans la zone commerciale bordant le rond-point de Gourvily. Les secours font transporter certains passagers vers les centres hospitaliers de Quimper et de Brest. Lintervention mobilise 3 hlicoptres, 6 ambulances et 3 vhicules du SMUR*. Les accs au rond-point sont ferms jusqu la fin de laprs-midi. Des dviations sont mises en place par les gestionnaires des voiries concernes : la direction interdpartementale des routes Ouest et les services du conseil gnral du Finistre.

4.3 -

Le bilan humain et la localisation des victimes dans lautocar

Lautocar concern disposait de 50 places dont 48 ltage pour les passagers et 2 dans la cabine de conduite pour le conducteur et pour un accompagnateur. Au moment de laccident, 26 personnes taient son bord : le conducteur, 20 passagers adultes et 5 enfants. Tous ont t choqus par le renversement de lautocar et ont t blesss. En particulier, trois passagers ont t trs grivement atteints. Ils occupaient les siges portant les numros 51, 91 et 111. Ils taient donc assis le long des baies vitres latrales gauches qui ont clat au moment du basculement de lautocar sur son flanc gauche. Ils se sont retrouvs en contact avec le sol lorsque ce vhicule a rip sur le terre-plein central aprs stre renvers et avant de simmobiliser sur la chausse du rond-point. Le schma ci-aprs visualise pour les 26 occupants de lautocar ltat de leurs blessures en fonction de leur place.

Figure 52 : Position et tat des blessures des occupants de lautocar

Terme figurant dans le glossaire 56

Ces passagers portaient, pour la plupart, leur ceinture de scurit et aucun deux na t ject de lautocar lexception de celui assis la place 111. Ce dernier a t retrouv, daprs les tmoignages des passagers qui lont secouru, sous un sige, la face contre le sol et les deux jambes coinces mi-cuisse sous lautocar.

57

5 - Analyse des causes et facteurs associs, orientations prventives

Lexamen des circonstances et du droulement de laccident conduit en rechercher les facteurs causaux ou aggravants ainsi que les enseignements susceptibles den tre tirs dans les trois domaines suivants :

les pratiques de conduite induites rgulateurs / limiteurs de vitesse ;

par

lusage

des

ralentisseurs

et

des

lergonomie des commandes manuelles de ces dispositifs ; les conditions darrimage des siges des passagers aux structures de lautocar.

5.1 -

Les pratiques de conduite induites par lusage des ralentisseurs et des rgulateurs / limiteurs de vitesse
Lutilisation du rgulateur de vitesse sur une voie express o le trafic est fluide et celle du ralentisseur pour abaisser la vitesse lapproche dune difficult sont des pratiques courantes et qui prsentent de nombreux avantages. Dans le cas prsent, le conducteur qui habituellement dsactivait le rgulateur de vitesse et actionnait le ralentisseur au moyen de leurs commandes manuelles respectives a t conduit, en situation durgence, pour tenter de ralentir son vhicule, se focaliser sur la manette multifonction correspondante. Il na pens utiliser la pdale de frein que trs tardivement, environ 18 secondes aprs quil sest rendu compte que son vhicule ne rpondait pas de la manire escompte ses actions sur la commande manuelle prcite. Une action plus prcoce sur cette pdale aurait trs probablement permis dviter laccident, dans la mesure o les freins principaux air comprim fonctionnaient et o ils ont effectivement permis dabaisser la vitesse de lautocar de 93 39 km/h en 5 secondes, juste avant son renversement. Or, il tait possible de dsactiver le rgulateur de vitesse et dactionner le ralentisseur au moyen de la pdale de frein grce la fonction de couplage existant sur ce type de vhicule. Cette mthode parat beaucoup plus scurisante, car elle limite les manipulations et par consquent les possibilits derreur. Elle favorise galement une raction plus rapide sil savre ncessaire de ralentir plus fortement que prvu, car le pied se trouve dj sur la pdale de frein. De fait, le conducteur concern ignorait quune pression modre sur cette pdale activait le ralentisseur hydraulique. Il semble quil y ait l un dficit de formation et de connaissance du fonctionnement des organes de lautocar. Les formations continues dispenses devraient sans doute revenir sur certains comportements fondamentaux qui ont pu tre perdus de vue par les conducteurs, suite la multiplication des aides la conduite. Sans formuler de recommandation formelle, le BEA-TT souhaite que la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer (DGITM) invite les organismes de formation professionnelle initiale et continue des conducteurs du transport routier de marchandises et de voyageurs intgrer leurs programmes de formation, notamment
59

obligatoire, une sensibilisation de ces conducteurs aux bonnes pratiques de conduite des vhicules quips de ralentisseurs et de rgulateurs / limiteurs de vitesse au regard des impratifs de scurit.

5.2 -

Lergonomie des commandes manuelles des ralentisseurs et des rgulateurs / limiteurs de vitesse
Dans lautocar concern, la mme manette multifonction fixe sur la colonne de direction la droite du volant regroupe les commandes manuelles permettant :

de mettre en veille, denclencher et de rgler le rgulateur de vitesse ; de mettre en service et de rgler le limiteur de vitesse ; dactiver le ralentisseur hydraulique.

Cette manette mlange donc des fonctions daide la conduite et des fonctions lies la scurit qui peuvent tre actives par le biais de commandes assez voisines, le rgulateur de vitesse en levant ou baissant cette manette, le ralentisseur hydraulique en la tirant vers soi. De plus le rgulateur de vitesse ne peut jamais tre compltement coup. En effet, lorsque linterrupteur correspondant est plac sur la position OFF , un ressort le ramne automatiquement en veille. Il suffit alors, pour lenclencher, dun simple mouvement vers le haut ou vers le bas de la manette multifonction prcite ou dune simple pression sur le bouton RES situ son extrmit. Il est possible que le conducteur ait confondu momentanment le mouvement permettant dactiver le ralentisseur hydraulique avec celui permettant denclencher et de rgler le rgulateur de vitesse et quil ait t surpris par la raction inattendue de lautocar. Il est galement possible quaprs avoir dconnect le rgulateur de vitesse en tournant brivement la manette multifonction sur la position OFF , il ait, par mgarde, appuy sur le bouton RES situ son extrmit, remettant en fonction ce rgulateur la dernire vitesse mmorise et provoquant ainsi une acclration de lautocar. Il apparat que lergonomie de ces commandes manuelles peut tre source de confusion et de manipulations malencontreuses pouvant, en situation durgence ou de stress, tre prjudiciables la scurit. Si la commande du ralentisseur avait t indpendante, une action, mme dsordonne, du conducteur sur celle-ci naurait pu en aucun cas augmenter la vitesse de son vhicule. Le BEA-TT met donc les deux recommandations suivantes : Recommandation R1 (Direction Gnrale de lnergie et du Climat) : Promouvoir auprs des constructeurs et des instances charges de la normalisation des vhicules routiers, le dveloppement dune ergonomie des commandes des ralentisseurs et des rgulateurs de vitesse, et plus gnralement des aides la conduite, qui limine, lors de leur actionnement, tout risque de confusion entre des fonctions de scurit et des fonctions dassistance. Recommandation R2 (VAN HOOL) : Amliorer lergonomie des commandes des ralentisseurs et des rgulateurs de vitesse quipant les autocars afin de mieux sparer les fonctions lies la scurit (freinage) des aides la conduite (rgulation et limitation de vitesse) et dviter les possibilits de confusion lors de leur actionnement.
60

5.3 -

Les conditions darrimage des siges des passagers aux structures de lautocar
Toutes les places de lautocar ddies aux passagers taient quipes dune ceinture de scurit de type ventral directement fixe larmature du sige concern. La rsistance de ces ceintures dpend donc de la solidit et de la fiabilit de la fixation de ces siges aux structures de lautocar. Ainsi quil la t dcrit dans le chapitre 3.5.4, les siges considrs taient arrims par le biais de ferrures des rails solidaires des parois et du plancher de lautocar, le bridage de ces ferrures tant assur par des tiges filetes et des manivelles. Pour chaque sige, la solidit de sa fixation aux structures de lautocar repose ainsi sur le maintien du couple de serrage de la manivelle concerne ainsi que sur la prsence de contre-crous. Il nexiste aucun autre lment permettant de maintenir les ferrures susvises dans les rails. Si le serrage de la manivelle na pas t correctement ralis ou si les contre-crous ou cette manivelle se desserrent accidentellement, le bridage du sige nest plus assur. Il peut alors se dsolidariser du plancher et des parois de lautocar. De plus, aucun moyen visuel simple ne permet de vrifier quun sige est correctement arrim. En cas daccident, les consquences dun dsarrimage dun sige peuvent tre particulirement graves pour le passager qui loccupe. Il parat donc ncessaire que la conception du systme de fixation considr ou que sa procdure de mise en uvre soient amliores afin que les exploitants des autocars concerns puissent aisment vrifier que les siges sont correctement arrims. Le BEA-TT adresse donc la socit VAN HOOL la recommandation suivante : Recommandation R3 (VAN HOOL) : Revoir le dispositif darrimage des siges des passagers aux structures des autocars ou ses procdures de mise en uvre afin que leurs exploitants puissent aisment vrifier que ces siges sont correctement fixs.

61

6 - Conclusion
6.1 Les causes de laccident
La cause directe de laccident est la vitesse excessive de lautocar dans la bretelle de sortie de la RN 165 aboutissant au rond-point de Gourvily, qui a conduit son renversement dans le virage quelle comporte un peu en amont de ce rond-point. Cet excs de vitesse est la consquence de manuvres inappropries du conducteur de cet autocar qui na pas pu le ralentir laide des commandes manuelles du rgulateur de vitesse et du ralentisseur hydraulique et qui les a manipules pendant quelque 18 secondes avant dappuyer sur la pdale actionnant le frein principal air comprim qui a alors fonctionn normalement. Les raisons pour lesquelles lautocar concern na pas pu tre ralenti avec les commandes manuelles prcites nont pas pu tre dtermines avec certitude. La plus probable est que son conducteur a t perturb par une manipulation malencontreuse et involontaire qui a maintenu ou renclench le rgulateur de vitesse. Un dfaut lectronique fugitif ayant affect le fonctionnement de ce rgulateur ou du ralentisseur hydraulique ne peut cependant pas tre totalement cart mme si aucune anomalie na t enregistre en ce domaine par lordinateur de bord de lautocar et par les calculateurs correspondants. Trois facteurs ont jou un rle dans cette situation :

des pratiques de conduite qui privilgiant, pour ralentir, lutilisation des commandes manuelles du rgulateur de vitesse et du ralentisseur celle de la pdale de frein, ne favorisent pas des ractions rapides en situation durgence ; lergonomie de ces commandes manuelles qui sont regroupes sur une mme manette multifonction dont lactionnement prsente des risques de confusion entre des fonctions de scurit et des fonctions daide la conduite ; une formation insuffisante des conducteurs de vhicules de transport de voyageurs aux conditions dutilisation, en toute scurit, des aides la conduite, notamment lors des stages de formation professionnelle obligatoire.

En outre, le trs probable dsarrimage au cours de laccident de lun des ensembles de siges doubles quipant lautocar a pu contribuer la gravit des blessures subies par lun des passagers qui y tait install.

6.2 -

Les recommandations
Au vu de ces lments, le BEA-TT formule les trois recommandations suivantes, susceptibles de prvenir un accident de mme nature : Recommandation R1 (Direction Gnrale de lnergie et du Climat) : Promouvoir auprs des constructeurs et des instances charges de la normalisation des vhicules routiers, le dveloppement dune ergonomie des commandes des ralentisseurs et des rgulateurs de vitesse, et plus gnralement des aides la conduite, qui limine, lors de leur actionnement, tout risque de confusion entre des fonctions de scurit et des fonctions dassistance.

63

Recommandation R2 (VAN HOOL) : Amliorer lergonomie des commandes des ralentisseurs et des rgulateurs de vitesse quipant les autocars afin de mieux sparer les fonctions lies la scurit (freinage) des aides la conduite (rgulation et limitation de vitesse) et dviter les possibilits de confusion lors de leur actionnement. Recommandation R3 (VAN HOOL) : Revoir le dispositif darrimage des siges des passagers aux structures des autocars ou ses procdures de mise en uvre afin que leurs exploitants puissent aisment vrifier que ces siges sont correctement fixs. Par ailleurs, sans formuler de recommandation formelle, le BEA-TT souhaite que la direction gnrale des infrastructures, des transports et de la mer (DGITM) invite les organismes de formation professionnelle initiale et continue des conducteurs du transport routier de marchandises et de voyageurs intgrer leurs programmes de formation, notamment obligatoire, une sensibilisation de ces conducteurs aux bonnes pratiques de conduite des vhicules quips de ralentisseurs et de rgulateurs/limiteurs de vitesse au regard des impratifs de scurit.

64

ANNEXES

Annexe 1 : Dcision douverture denqute Annexe 2 : Plans de situation

Annexe 3 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du ralentisseur Annexe 4 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du limiteur de vitesse Annexe 5 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du rgulateur de vitesse

65

Annexe 1 : Dcision douverture denqute

67

Annexe 2 : Plans de situation

68

Annexe 3 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du ralentisseur

69

70

71

Annexe 4 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du limiteur de vitesse

72

73

Annexe 5 : Extrait du manuel utilisateur Van Hool concernant le fonctionnement du rgulateur de vitesse

74

75

BEA-TT - Bureau denqutes sur les accidents de transport terrestre

Tour Voltaire - 92055 La Dfense cedex Tl. : 01 40 81 21 83 - Fax : 01 40 81 21 50 cgpc.beatt@developpement-durable.gouv.fr www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr

www.developpement-durable.gouv.fr