CHAGAS CONGNITO EN BOLIVIA (Revisin de Tema)

Mollinedo Sergio (*); Brutus Laurent (**); Schneider Dominique (**); Postigo, J. (**); Santalla, J. (**); Salas, A. (***); Castillo, H.(***); Michel, G.(***); Daz, V.(***)

* Mdico Tropicalista, Parasitlogo, Epidemilogo Enfermedades infecciosas; www.galenored.com/mollinedo; Email: labomollinedo@msn.com ** Unidad 010 Institut de Recherche pour le Developpement (IRD) Salud de la Madre y del Nio en Medio Tropical. *** Post grado - Universidad Mayor de San Andrs. RESUMEN El Trypanosoma cruzi es la etiologa ms frecuente de las infecciones congnitas en Bolivia; la madre infectada puede transmitir el parsito en etapa aguda o crnica de su enfermedad, este habitando en zona endmica o donde haya migrado. Los recin nacidos infectados en su mayora son asintomticos, los hallazgos ms frecuentes en los oligosintomticos o sintomticos son: prematurez, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia y alteraciones del SNC, pudiendo existir compromiso de rganos y sistemas con morbilidad y mortalidad variable. En Bolivia, los indicadores epidemiolgicos bsicos son los ms elevados de Amrica: la tasa de seroprevalencia en mujeres gestantes oscila de 17 a 81% y la incidencia de la transmisin vertical entre 5% a 6%; estas cifras dependen de diferentes factores y son dinmicos en el tiempo, teniendo tendencia a disminuir al mejorar las condiciones de vida de las personas y por las medidas de lucha implementadas. Es necesario prever el potencial que tiene este mecanismo de transmisin, adquiriendo mayores conocimientos respecto a los alcances reales de la enfermedad por zonas en nuestro pas, factores de riesgo de la madre para la infeccin del recin nacido, efectos de la infeccin sobre la madre y el recin nacido, resultados que nos va a permitir establecer una estrategia de intervencin, ms aun cuando la mayora de los recin nacidos infectados son asintomticos y todava existe dificultad en el conocimiento, metodologa y tcnica de diagnstico y seguimiento dentro de nuestra red de servicios de salud, particularmente en el sistema provincial de salud.

Palabras clave: Chagas congnito, Enfermedad de Chagas, Trypanosoma cruzi, Bolivia, grandes endemias.

INTRODUCCIN: En Amrica Latina, la Enfermedad de Chagas es el problema de salud pblica ms importante y su lucha es un desafi; la identificacin de esta enfermedad como una prioridad sanitaria de Bolivia, a permitido incorporarla al Plan Estratgico de Salud (PES) del Ministerio de Salud y Deportes, este plan prioriza dentro del Escudo Epidemiolgico adems a otras enfermedades como la malaria, tuberculosis, fiebre amarilla, dengue, etc. (27). La conformacin del Programa nacional de control de la Enfermedad de Chagas en Bolivia, se ha realizado a partir de la Iniciativa del Cono Sur (1991), este ha comenzado a intervenir a partir de 1997, con un progreso a nivel nacional (28) en base a un financiamiento del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en cinco componentes: 1.- Control vectorial: - lnea de base de comunidades y municipios no intervenidos, - monitoreo entomolgico en comunidades y municipios intervenidos, - rociado de las viviendas con deltametrina en 168 municipios endmicos, con dos ciclos (cada 6 meses), - implementacin de un sistema de vigilancia (puestos de informacin de vinchuca (PIV), 2.- Control de la transmisin transfusional: que tiene una cobertura no conocida y una seroprevalencia en bancos de sangre de 20,9% (13) 3.- Diagnstico y tratamiento de casos menores de 5 aos: que identificaron 66 municipios con infeccin domiciliar en los que se instalar la red de laboratorios para obtencin y procesamiento de muestras. 4.- Educacin a la comunidad mediante las normas IEC (Informacin, Educacin, comunicacin), con 672.456 familias informadas y motivadas para realizar tareas de prevencin y control. 5.- Monitoreo, evaluacin e investigacin. 6.- Control de Chagas congnito En la situacin actual de Bolivia es necesario considerar que la forma de transmisin transplacentaria (desde la madre infectada al nuevo producto en formacin), adquiere progresiva relevancia, quedando como una fuente continua de transmisin que no puede ser prevenida (no debe medicarse a las gestantes), cuando la transfusin vectorial y transfusional estn siendo crecientemente controladas; por otro lado el tratamiento precoz del nio infectado aumenta la probabilidad de curacin parasitolgica y serolgica evitando posteriores secuelas. ANTECEDENTES: Corresponde a Carlos Chagas (1911) la referencia a la posibilidad de la transmisin congnita, al encontrar al Trypanosoma cruzi, en el examen directo de una lactante de 2 meses de edad de madre con tripanosomiasis americana, y

autopsias de dos recin nacidos que fallecieron a los 8 das con crisis convulsivas (17, 18). Dao en 1949 en Venezuela describi la presencia de parsitos circulantes en sangre perifrica en recin nacidos de 2 das. Posteriormente se hicieron descripciones, Jorg y Romaa (1953) en Argentina; Howard (1957) en Chile; Rezende (1959) y Bittencourt (1963) en Brasil (21). En la dcada del 70, Bittencourt y cols. (9, 10), en Brasil, realizaron diversos estudios anatomo patolgicos (300 abortos; 500 fetos-mortinatos y placentas), encontrando la presencia en diversos tejidos de nidos de amastigotes de Trypanosoma cruzi, lo que les posibilito indicar que la transmisin congnita del parsito era de 10,5% en nios con bajo peso y prematuros de madres chagsicas y una incidencia de transmisin de 6,2% en abortos en mujeres con infeccin chagsica. En Bolivia fue Chapuis y cols. (19), que en cuatro aos y medio de estada en el Hospital peditrico de Cochabamba (1969-1973) describe 46 casos en lactantes menores; 3 de estos tenan escasa edad (21, 30 y 40 das), adems de un cuarto caso de 23 das con cardiopatia congnita Chagsica; un quinto caso de megacolon chagsico congnito y dos nios gemelos de 3 meses de edad, en todos estos casos se pens en una contaminacin transplacentaria como causa de su enfermedad. Recacochea y cols. (33) realizan una investigacin del Chagas agudo en Santa Cruz (1977-1979), encontrando 311 nios (0 a 23 meses), 37 de estos eran positivos para la infeccin por Trypanosoma cruzi, uno de estos nios tenia 28 das y sugieren la posibilidad de que se trate de un caso congnito. Azogue, La Fuente y Darras (2), describen 25 recin nacidos con bajo peso con transmisin congnita (13%), en mujeres embarazadas con serologa positiva (seroprevalencia materna del 51%), en la maternidad Percy Boland de la ciudad de Santa Cruz). EPIDEMIOLOGA: La tradicional zona geogrfica denominada endmica de la enfermedad de Chagas en Bolivia, se basa a la dispersin de los triatominos y esta comprendida entre 300 a 3000 m.s.n.m.; la extensin territorial de esta endemia alcanza casi toda la superficie de los departamentos de Cochabamba, Chuquisaca, Santa Cruz y Tarija y parcialmente los departamentos de La Paz y Potos, donde habitan aproximadamente 3.500.000 de personas que estn en riesgo de contraer la enfermedad, de las cuales 1.800.000 estn infectados (28). La poblacin boliviana en las dos ltimas dcadas ha tenido importantes cambios tanto a nivel regional como nacional; las migraciones del campo a la ciudad y de la

zona andina a la zona de los valles y trpicos, a potencializado la va transfusional de infeccin, fuera del clsico patrn epidemiolgico de transmisin vectorial. La situacin epidemiolgica de la transmisin del Trypanosoma cruzi, depende directamente de dos indicadores epidemiolgicos bsicos: la tasa de seroprevalencia de la infeccin chagsica en mujeres gestantes y la incidencia de la transmisin vertical. Seroprevalencia de mujeres embarazadas: Es influenciada por diferentes factores, los ms importantes son: el rea geogrfica de procedencia y/o residencia, con relacin a grado endmico de la misma, el nivel socio econmico y la predisposicin individual; en los ltimos aos la seroprevalencia ha venido disminuyendo debido a los programas de control que cada pas a implementado (66), la literatura seala: Argentina de 4 y 52% (20) Brasil de 8,5 a 30,7% (20) Chile de 1,0 a 26,5% (22) Paraguay de 15,4 a 24,9% (20) Uruguay 5,6 % (20). En Bolivia los diferentes trabajos (Cuadro 1), muestran que esta prevalencia oscila de 17 a 81%; esta amplia dispersin de valores puede observarse dentro una misma regin geogrfica, dependiendo que zona proviene las mujeres estudiadas: i) ciudad, ii) zona peri urbana, iii) provincia y iv) grupos especiales (migrantes, trabajadores itinerantes); los estudios en el grupo i) tienden a aproximarse a los valores inferiores, al contraro el grupo iv) (36), tiende a alcanzar los mayores valores (estudios de hace ms de 30 aos); si bien en los ltimos aos la seroprevalencia de las mujeres embarazadas ha disminuido (28), esta prevalencia todava es las ms alta de Sur Amrica (39) y justifican el establecer un programa para identificar serologicamente a la embarazada y estudiar a todo hijo de estas madres. Incidencia de transmisin vertical: Tambin dependen de diferentes factores (metodologa de estudio, tipo de poblacin estudiada, zona geogrfica y su situacin epidemiologa; diferencias genticas, inmunolgicas y nutricionales de la madre, etc.). Los diferentes estudios realizados (5, 12, 20, 24), nos han permitido conocer la incidencia en este grupo, aunque las variables definidas por los investigadores son heterogneas, (recin nacidos con peso superior, igual o inferior a 2.000 o 2500 g; mortinatos, abortos); la posibilidad de que una embarazada sero negativa este en estadio agudo de la enfermedad incrementa el riesgo de transmisin, sin embargo no siempre son incluidos en los protocolos, este conjunto de apreciaciones nos permite presumir que los valores con que contamos son una aproximacin a la incidencia real, debiendo ser cautelosos en su interpretacin.

Se desconocen los factores que condicionan la infeccin transplacentaria debido a que no todos los hijos de madres chagasicas adquieren la infeccin, la incidencia del Chagas congnito varia de 2,1 a 28,2 % en Chile (20, 22), Argentina de 0,5 a 10,4% (20), 0,5 a 4,0 en Uruguay (38), Paraguay 10%, los valores de Chile y Paraguay fueron obtenidos por medio de PCR, no significando necesariamente infeccin. Los reportes actuales en Bolivia muestran que la tasa de transmisin (TTC) en madres seropositivas, es en promedio de 5% a 6%. * Azogue et al (8) 1985 Santa Cruz Nios bajo peso * Azogue et al. (5) 1991 Santa Cruz Nios bajo peso * Jijena et al. (24) 2000 Tarija neonato sintomtico * Jijena et al. (24) 2001 Tarija neonato-sintomtico * Jijena et al. (24) 2002 Tarija neonato sintomtico * Torrico et al. (44) 2004 Cochabamba recin nacido * Brutus et al. (15) 2004 Yacuiba recin nacido * Brutus el al. (14) 2004 Bermejo recin nacido congnita 15,5% 18,5% 8,7 16,5 11,4 5a6% 5a6% 5a6%

La incidencia de casos congnitos (ICC) en toda la poblacin de neonatos, depende de la proporcin de madres seropositivas en toda la poblacin:

ZONA Cochabamba Yacuiba Carapari

AOS 1997-2001 2003-2004 2004

TTC 5,9% 5,9% 5,2%

Seroprevalencia en madres 17,3% 42,6% 66,1%

ICC 1,0% 2,5% 3,4%

Otras formas menos frecuentes de transmisin materna de la enfermedad de Chagas son por contaminacin oral a travs del lquido amnitico, y hematognica en el trabajo de parto, existiendo tambin la posibilidad excepcional de transmisin por leche materna. En base a la cifra promedio de 6% de TTC encontrada en Bolivia, y tomando en cuenta que existen aproximadamente 254.500 recin nacidos por ao (mujeres embarazadas), con una sero prevalencia en embarazadas entre 10 a 15 %, estimamos que existiran aproximadamente entre 1520 a 2290 recin nacidos infectados en la zona endmica; la ICC a nivel nacional sera de 2,1%; diferentes autores han emitido sus estimaciones sobre recin nacidos infectados: Zuna (50) estima en 4.988; Schmunis (38) estima que son 1.662 y Brutus (comunicacin personal) estima que son 4.140. PATOGENIA: Los tripomastigotes existentes en la sangre de la madre alcanza las clulas de Hofbauer, transformndose en amastigote, estos al multiplicarse dentro las

clulas, liberan nuevamente tripomastigotes que atraviesan el trofoblasto produciendo la infeccin del feto o embrin. La ocurrencia de esta transmisin transplacentaria (materno fetal); el riesgo de transmisin estara presente en cualquier etapa de la infeccin materna y en cualquier etapa de la gestacin. Las lesiones placentarias son diversas y van de escasos infiltrados inflamatorios agudos y/o crnicos con presencia de nidos de amastigotes, reas de necrosis, granulomas con clulas gigantes, parasitismo de clulas trofoblasticas, vellositis, intervellositis (10, 11, 20); el recin nacido puede presentar enfermedad de Chagas que se manifiesta con una placenta sin parsitos o a la inversa (20). Los parsitos se presentan en una mayor proporcin en los fibroblastos corinicos y en el mesnquima sub amniotico del sinus marginal, donde las membranas se unen al corion (16). En el rea no endmica se suelen observar casos de Chagas congnito de segunda generacin (209, 43) en la que la abuela es procedente de rea endmica, la madre nacida en rea no endmica, sin antecedentes migratorios o de transfusin y el hijo positivo. CLNICA DE LA MADRE: Es conocido que los adultos que tienen infeccin Chagasica, generalmente no presentan signo sintomatologa hasta etapas muy avanzadas de su vida; las embarazadas (generalmente mujeres jvenes) no presenta signos ni sntomas atribuibles a la enfermedad (20), estn en estadio agudo o crnico, pese a tener modificaciones de la inmunidad mediada por clulas que las susceptibiliza a infecciones. Sin embargo se ha comprobado que las embarazadas chagasicas presentan una mayor frecuencia de xenodiagnsticos positivos y un cuadro serolgico sugestivo de reactivacin de la lesin que permite deducir la existencia de un aumento de la frecuencia y los niveles de parasitemia, siendo esta ms acentuada en el tercer trimestre lo que favorecera la transmisin transplacentaria; tambin se conoce que la infeccin materna es causa de aborto en el segundo trimestre y aumenta el riesgo de parto prematuro. En una madre con serologa positiva, en uno o en todos sus embarazos puede o no ocurrir la infeccin congnita, dependiendo en apariencia de factores propios del parsito o de la madre. CLNICA EN EL RECIN NACIDO: Para concluir que un recin nacido tiene infeccin congnita, este debe cumplir los siguientes requisitos: nacido de madre con serologa positiva con parsitos evidenciados al nacimiento

con parsitos o serologa positiva que no sea de origen materno, detectados despus del nacimiento, sin antecedentes de transmisin vectorial o transfusional (16, 31).

Para los recin nacidos infectados no existe un perfil clnico nico, la gran mayora son asintomticos 60 a 90% (41); los sintomticos tienen diferencias clnicas, serolgicas y parasitolgicas que pueden atribuirse a infecciones precoces o tardas en la vida intra uterina, pero tambin a la respuesta inmunolgica del nio, la duracin del estmulo antignico (20) y la virulencia de la cepa; estos factores condicionan las manifestaciones clnicas muy variables que van de nios prematuros con importante morbilidad y elevada mortalidad a nios a termino con un solo signo o sntoma, por ejemplo fiebre. Los recin nacidos pueden presentar prematuridad, retardo en el crecimiento intra uterino, ser neonatos vivos con o sin sintomatologa (4, 10); estos ltimos pueden presentar sintomatologa precoz (antes de 30 das) o tarda (despus de 30 das), y puede ser muy variable presentndose sola o asociada (4, 9, 10, 16, 24, 44, 48). Hepatomegalia y/o esplenomegalia asociada o no a ictericia (hiperbilirrubinemia). Edema locale o generalizado con o sin Godet Alteraciones pulmonares: Neumonitis, sndrome de insuficiencia respiratoria, cianosis Alteraciones bilaterales del fondo de ojo: Corioretinitis, opacificacin del cuerpo vtreo Compromiso inespecfico del estado general, hipotona muscular, retardo pondo estatural Alteraciones hematolgicas: anemia con palidez, hipocromia microctica, leucocitosis, plaquetopenia con hemorragias cutneas Alteraciones SNC: temblor, irritabilidad, depresin, encefalitis, meningitis, calcificaciones cerebrales, microcefalia, crisis convulsivas. Alteraciones gastro intestinales con intensa destruccin neural (megacolon, megaesofago) Compromiso cardiaco con taquicardia persistente, aplanamiento onda T y alargamiento de los tiempos de conduccin, insuficiencia cardiaca Zonas de necrosis con secuelas Hidrocele Como consecuencia de la infeccin persistente materna, puede en algunos casos ocurrir la transmisin a la placenta y al feto dando lesiones intensas y diseminadas (placentitis, feto macerado), que llevan con frecuencia al bito intrauterino o al desencadenamiento prematuro del parto (10, 11). Azogue & Urioste (3), en nuestro pas, describieron en los recin nacido sintomticos la hepatoesplenomegalia, edema, temblor, irritabilidad y bajo peso, como principal signo sintomatologa. Jijena y cols. (24) encontraron alguna signo sintomatologa que varia anualmente del 35 a 51%; siendo la ms frecuente la

prematurez, hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, ictericia, alteraciones pulmonares, ascitis, taquicardia; Guaristy (23) define a la esplenomegalia como el signo ms destacado seguido por prematurez, ictericia y hepatomegalia; Torrico y cols (44) sealan que en el presente existe una significativa reduccin en los casos sintomticos en relacin a aos anteriores. DIAGNSTICO: El Chagas congnito al igual que en el Chagas agudo vectorial, Chagas transfusional y Chagas del inmunosuprimido, tienen parasitemia evidente, por lo que los principales exmenes de laboratorio pretenden demostrar el parsito en sangre. Diagnstico de la madre: El tamizaje epidemiolgico de todas las embarazadas del pas se comienza con una prueba sencilla, de bajo costo y fcil implementacin en todos los niveles de la red de laboratorios; la Hemaglutinacin Indirecta (HAI) es la prueba que mejor se adapta a este fin (27), los casos positivos debern ser comprobados con el Enzimoinmunoensayo (ELISA). Diagnstico del nio: En lo que refiere al Chagas congnito, solo si se piensa en esta entidad se llegar al diagnstico en los nios infectados y asintomticos (20). En los recin nacidos de madres con serologa positiva se debe realizar el microhematocrito, esta es la tcnica de eleccin para aplicarla en todos los niveles de la red de laboratorios de nuestro pas (16, 21, 27, 40); es de bajo costo, fcil procedimiento, utiliza pequeos volmenes de sangre y su lectura es inmediata; en los recin nacidos menores de 1 mes debe realizarse el examen parasitolgico (microhematocrito), en los nios entre 9 a 12 meses se debe realizar pruebas serolgicas (dos tcnicas); si el recin nacido sospechoso presenta un primer estudio parasitolgico negativo es necesario extender un seguimiento clnico, parasitolgico y serolgico hasta el ao de vida. Diagnstico serolgico: Las tcnicas convencionales ms tiles son la Hemaglutinacin indirecta (HAI), Enzimoinmunoensayo (ELISA), Inmunofluorescencia indirecta (IFI). Para la embarazada es suficiente la determinacin de positividad por dos tcnicas; en el recin nacido tienen una validez relativa para el diagnstico precoz de una infeccin congnita, debido a que no siempre es posible la deteccin de IgM especfica producida por el feto. La IgG anti Trypanosoma cruzi, detectada en el recin nacido, son generalmente anticuerpos maternos que pasan selectivamente a travs de la placenta (13, 37, 43); estas tasas de anticuerpos son parecidas y de la misma naturaleza en el suero de la madre como en la del cordn, y van disminuyendo rpidamente (2 ttulos) en el transcurso de 3 meses hasta alcanzar su negativizacin entre los 4 a

8 meses (48). Contrariamente cuando el recin nacido esta infectado esta tasa de anticuerpos persiste ms all los 6 meses de vida y debe ser detectada por lo menos por dos reacciones serolgicas, existiendo diferencias individuales en cada reaccin serolgica, debido a que cada nio infectado tiene en su sistema inmune un espectro de reactividad diferente frente al espectro de antgenos existente en el parsito. La inmadurez del sistema inmune fetal, solo permite la deteccin de Inmunoglobulinas especficas fetales generalmente despus de los 5 a 9 meses de vida; si existe una deteccin precoz de IgM en el recin nacido, debe intensificarse la bsqueda del parsito, debido a la posibilidad de errores biolgicos y metodolgicos, pudiendo tambin existir casos falsos positivos (pasaje placentario anormal de IgM, presencia de anticuerpos tipo factor reumatoide, dirigidos contra alotipos de IgM, materna). La cintica de la Ig M en el recin nacido infectado, es diferente a la del Chagas agudo no congnito, esto obedece a varios factores: Etapa de la infeccin intra tero (temprana en el embarazo o tarda muy cercana al momento del parto), respuesta inmunolgica del feto, presencia de las Ig G maternas que enmascaran la reaccin, Variaciones operacionales de los mtodos utilizados, Cepas involucradas en la transmisin del Trypanosoma cruzi al recin nacido, Otras tcnicas: El examen microscpico directo de sangre en fresco o con coloracin, gota gruesa son poco sensibles; los mtodos como el xenodiagnstico, o el hemocultivo son ms laboriosos, tienen mayor sensibilidad, los resultados recin se hallan disponibles a los 15 o 60 das, por lo que se los utiliza solo para investigacin. La Aglutinacin, ELISA de captura, buscan antgenos solubles de Trypanosoma cruzi (glicoproteinas) eliminados en la orina, cuya deteccin ofrece posibilidades de diagnstico, control y evaluacin a la respuesta al tratamiento, en pacientes con infeccin congnita (20, 34). En la bsqueda de mejores tcnicas, se propuso la utilizacin de antgenos recombinantes, Antgenos SAPA (Shed Acute Phase Antigen), que detectan anticuerpos especficos de la fase aguda de la infeccin pero lamentablemente se encontr que el 32% de pacientes con infeccin crnica tambin presentan estos anticuerpos, estas tcnicas se las emplea en investigacin. Los test serolgicos rpidos (Chagas - Stat pak), utilizan protenas recombinantes en una prueba Inmunocromatografica, tienen una sensibilidad superior al 95% y especificidad superior al 90% (26), al no requerir refrigeracin (se puede conservar entre 8 a 30 C) y la posibilidad de realizar la prueba con sangre total, plantea una

interesante alternativa en el trabajo de campo (I Nivel) para el tamizaje epidemiolgico en embarazadas. La Reaccin en cadena de la Polimerasa (PCR) ha superado la sensibilidad de las tcnicas convencionales, detectando los parsitos como unidad y los segmentos de ADN (aproximadamente 102 a 103 pares de bases) del parsito, lo que permite diagnosticar hasta 1 parsito por mL., evaluar la evolucin de la infeccin y en el tratamiento reconocer la desaparicin de la parasitemia. En Bolivia los trabajos realizados muestran un porcentaje de positividad de 93,8% (47) y la positividad de 26 sobre 28 nios serologicamente positivos; este procedimiento es de alto costo y de inters en la investigacin en los centros de referencia donde podra ser econmicamente rentable (29, 41, 48). Durante pocas semanas o meses pueden existir otras alteraciones inespecficas que pueden comprobarse por exmenes de laboratorio: hipoproteinemia total, hipoalbuminemia, aumento de bilirrubina indirecta, leucocitosis discreta a moderada, linfocitosis, neutropenia, plamocitosis, aumento de la Velocidad de hemo sedimentacin, elevacin de alfa-2 y gama globulinas, PCR reactiva, en ningn caso la presencia de uno o varias de estas alteraciones son especficas exclusivamente de la Enfermedad de Chagas. Examen histopatolgico de la placenta: Las placentas presentan nidos de amastigotes sin que el nio presente signo sintomatologa y viceversa; un trabajo realizado por Azogue (6) detecta 44 recin nacidos a la histopatologa de placenta que son negativos al estudio parasitolgico, habiendo seguido con microhematocritos a 27 nios, se positivizaron todos. Este examen es ms costoso, el resultado toma ms tiempo, y su implementacin rutinario en los niveles I y II de la red de salud es ms dificultoso, esta reportado como ms sensible que el microhematocrito (6). TRATAMIENTO: El tratamiento etiolgico de la enfermedad esta dirigido a modificar la evolucin natural de la enfermedad mediante la erradicacin del parsito, evitando la aparicin o progresin de lesiones viscerales e interfiriendo la cadena epidemiolgica de transmisin, pero tambin promueven la regresin total o parcial de las lesiones miocrdicas y del msculo esqueltico (31, 36, 41, 42); esta recomendado en: 1. En todo paciente en fase aguda de la enfermedad. 2. Nios y adolescentes en fase indeterminada. 3. Pacientes adultos en fase ideterminada o con formas cardiacas incipientes. 4. Accidentes con material contaminado. 5. Donante receptor de transplante de rganos

Se han ensayado numerosos frmacos, ninguno ha resultado absolutamente eficaz; actualmente existen dos derivados que tienen utilidad clnica reconocida siendo particularmente efectivos en la fase aguda: el Nifurtimox y el Benznidazol; estas sustancias actan sobre el genoma del Trypanosoma cruzi, inhibiendo la sntesis del DNA, RNA y protenas, adems de acelerar su degradacin (30); Benznidazol actuara sobre la cadena respiratoria y el Nifutimox producira radicales libres y metabolitos electroflicos, aumentando el consumo de oxigeno, la produccin de H2O2 y del radical superoxido en el Trypanosoma cruzi, el Benznidazol tendra una eficacia similar e inclusive superior al nifurtimox (31), ambas drogas pueden dar fracasos teraputicos. 1. Benznidazol (2-nitro-N-(fenilmetil)-1H-imidazol-1-acetamida: Aparecida en 1971 (31), es del grupo de los nitroimidazoles, se usa a dosis de 5 a 10 mg/kilo/da, administrado en dos tomas durante 30 a 60 das (16). En los nios menores de 6 meses de edad se debe instaurar tratamiento solo en los casos que se comprueba la presencia del parsito; este tratamiento es ms eficaz cuando ms prximo al parto se realice; en los recin nacidos pre termino o de bajo peso el tratamiento se inicia con la mitad de la dosis, llegando a las 72 horas a la dosis total en ausencia de alteraciones hematolgicas. 2. Nifurtimox (3-metil-N-(5-nitro-2furfuril)metileno-4-tiomorfolinoamina-1-1-dioxido): Aparecida en 1965 (31), se usa a dosis de 10 a 15 mg/kilo/da administrado en 3 tomas por 60 a 90 das (16). En ambas drogas la negativizacin parasitolgica se produce aproximadamente a los 4 meses y serolgicamente a los 12 meses (30, 31, 41). Las reacciones adversas son distintas segn la droga utilizada, no dependen de las dosis diarias, y aparentemente se presentan ms en nios que fueron tratados despus de los 3 meses de edad (30), apareciendo entre el 4 y 30% de los casos (41) estas pueden ser: Manifestaciones digestivas: Epigastralgias, clicos, nauseas, vmitos, hiporexia, baja de peso Alteraciones hematolgicas: Leucopenia, trombocitopenia, que puede originar agranulocitosis y prpura. Alteraciones cutneas: dermatitis atpica leve o severa (30% de los casos). Alteraciones neurolgicas: al final del tratamiento y cuando la dosis total del Benznidazol pasa los 18 gramos (situacin poco probable en recin nacidos) se observan alteraciones neurolgicas centrales (principalmente polineuropatia, irritabilidad, insomnio, cefaleas, anorexia) y perifrica (parestesia, hiperestesia, mioartralgias). Otras alteraciones: Estacionamiento en la curva de peso, que se recupera finalizando el tratamiento (41, 43, 48). En los controles de laboratorio se pueden observar aumento de las transaminasas y excepcionalmente leucopenias y plaquetopenia.

Solo se instaura tratamiento antes de los 6 meses de vida cuando se ha confirmado parasitologicamente la infeccin del recin nacido; el Benznidazol da buenos resultados en tratamiento de nios con infeccin crnica inicial y en fase indeterminada (41). La presencia de fiebre y agranulocitosis o Sndrome de Steven Jonson son indicadores de la suspensin del tratamiento. El criterio de curacin en el recin nacido es la negativizacin definitiva del examen parasitolgico (microhematocrito) y sobre todo el serolgico en dos controles sucesivos, por dos tcnicas (31, 36, 37); esta ausencia de anticuerpos anti Trypanosoma cruzi se obtiene en plazos variables despus de acabado el tratamiento, meses en los pacientes tratados en la fase aguda y dcadas en pacientes tratados en la fase crnica (31). SEGUIMIENTO DEL PACIENTE: Iniciado el tratamiento el nio debe ser controlado clnicamente (examen clnico semanal, control peso y talla, observacin de la aparicin de efectos adversos) y con exmenes de laboratorio general (hemograma, uremia, transaminasas, uroanalisis), al inicio a la mitad y al final del tratamiento. El control de la infeccin se realiza por medio de exmenes serolgicos (al finalizar el tratamiento y posteriormente cada 6 meses hasta encontrar negativizacin en dos controles sucesivos), la negativizacin parasitolgica habitualmente se produce alrededor de los 3 meses (37, 41). La persistencia de parsitos en los exmenes, nos hace pensar en fracaso teraputico por falta de accin del medicamento. CONCLUSIONES: Si bien la prevalencia de la enfermedad en las gestantes y la morbilidad y mortalidad esta disminuyendo al pasar el tiempo, los valores encontrados en Bolivia son los ms altos en Sur Amrica. Es necesario implementar acciones de diagnstico serolgico universal y obligatorio de la enfermedad de Chagas en las embarazadas en todo el pas (reas endmicas y no endmicas), en el primer control de su consulta prenatal o en la admisin del parto. Es imperioso que dentro las polticas estratgicas del Ministerio de Salud, se consolide un seguimiento racional (tamizaje, diagnstico, tratamiento y seguimiento), de los nios de madre sero positiva, incorporando estas acciones programaticas en el sistema nacional de salud (SUMI). Es necesario estimular la bsqueda de Chagas congnito enfatizando la presuncin diagnstica de esta patologa, cambiando la actitud del mdico, que le

permita pensar que ante todo cuadro infeccioso indeterminado en el recin nacido, es necesario descartar la infeccin por Trypanosoma cruzi. Realizar el control mdico especial de la mujer infectada, ampliando el estudio a todos los hijos nacidos de ella. Asignar recursos sustentables (prefecturas, gobiernos municipales) para el estableciendo del tratamiento participativo de todos los nios infectados. Es necesario superar paulatinamente el dficit de la enseanza universitaria en el Chagas Congnito, modificar los programas de estudio de las Facultades de Medicina que abordan esta Enfermedad de forma parcial, adems de proporcionar publicaciones de fcil acceso sobre el tema El documento emanado en el Coloquio Internacional de Cochabamba, Bolivia, 2002 (16), refleja los principales orientaciones y lineamientos a seguir en la Enfermedad de Chagas congnita.

BIBLIOGRAFIA:

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Tabla 1.- Seroprevalencia de la Enf. de Chagas en mujeres (en edad frtil, o gestantes), por autor, ao de estudio, localidad estudiada y tipo de poblacin.
Autor Romero et. al. (53) Zuna et. al. (71) Zuna et al (72) Azogue et. al. (3, 9) Valencia T. A.(67) SNS-CCH (*) (65) SNS-CCH (*) (65) SNS-CCH (*) (65) Azogue E.; (8) Torrico, F. et al (65) Roca, Y et al (51) Torrico, F. et al (65) Leyton, W. (33) Leyton, W. (33) Jijena et al. (32) Jijena et. al (32) Jijena et. al. (32) Brutus, L. et al Brutus, L. et al (18). Brutus, L.; et al. (19) Brutus, L.; et al. Ao 1977 1978 1979 1985 1990 1991 1991 1991 1993 1992-1994 1996 1997-2001 1999-2000 1999-2000 2000 2001 2002 2002 2002-2004 2002-2004 2004 Localidad Estudiada Gutierrez e Ipita Santa Cruz Abapo Izozog Santa Cruz Todo el pas Cochabamba Tarija Chuquisaca Santa Cruz Cochabamba Santa Cruz Cochabamba Tarija Cercado Tarija Tarija Tarija Villamontes Bermejo Yacuiba Carapari Tipo poblacin Seroprev. En mujeres 70% 54% 81% 51% 56% 46% 60,5% 78,1% 54% 27,6% 30,6% 17,3% 40,2% 60% 40,5% 43,1% 38,4% 54,2% 34,5% 42,6% 66,1%

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