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San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal
de
del
CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:
Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal
de
del
CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:
Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal
de
del
CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:
Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal
de
del
CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.
OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:
Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal
de
del
CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.
OBSERVACIONES:
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Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar: