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Centro de Ciruga

San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal

de

del

CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL


Se certifica que el examen Mdico Ocupacional PERIODICO practicado al,
Sr(a):___________________________________________ con C.I.: __________________
Con cargo: ____________________________, en la empresa: _______________________
Resulto:

CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:

NOTA: Examen Mdico en historia Clnica del trabajador(a).

Firma del Mdico

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal

de

del

CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL


Se certifica que el examen Mdico Ocupacional PRE-VACACIONAL practicado al,
Sr(a):___________________________________________ con C.I.: __________________
Con cargo: ____________________________, en la empresa: _______________________
Resulto:

CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:

NOTA: Examen Mdico en historia Clnica del trabajador(a).

Firma del Mdico

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal

de

del

CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL


Se certifica que el examen Mdico Ocupacional POST-VACACIONAL practicado al,
Sr(a):___________________________________________ con C.I.: __________________
Con cargo: ____________________________, en la empresa: _______________________
Resulto:

CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:

NOTA: Examen Mdico en historia Clnica del trabajador(a).

Firma del Mdico

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal

de

del

CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL


Se certifica que el examen Mdico Ocupacional INGRESO practicado al,
Sr(a):___________________________________________ con C.I.: __________________
Con cargo: ____________________________, en la empresa: _______________________
Resulto:

CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:

NOTA: Examen Mdico en historia Clnica del trabajador(a).

Firma del Mdico

Centro de Ciruga
San Sebastin
Clnica Privada
San Cristbal

de

del

CERTIFICADO MEDICO OCUPACIONAL


Se certifica que el examen Mdico Ocupacional EGRESO practicado al,
Sr(a):___________________________________________ con C.I.: __________________
Con cargo: ____________________________, en la empresa: _______________________
Resulto:

CONCLUSIONES
Paciente en buenas condiciones de salud a la evaluacin.
Paciente con patologa comn que no interfiere con el cargo actual.
Paciente con indicacin de tratamiento medico.
Paciente con enfermedad de posible origen ocupacional.
Paciente con enfermedad comn que puede agravarse con el cargo actual.

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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Firma del Trabajador:
C.I.:
Fecha:
Huella Dactilar:

NOTA: Examen Mdico en historia Clnica del trabajador(a).

Firma del Mdico

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