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Tema 88. TRAUMATISMO ELCTRICO Jos Manuel Arvalo Velasco. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Grandes Quemados.

Hospital Universitario de Getafe Javier Valero Gasalla. Servicio de Ciruga Plstica y Unidad de Grandes Quemados. Hospital Juan Canalejo

INTRODUCCION El traumatismo elctrico se produce cuando el organismo entra a formar parte de un circuto elctrico, con el paso de la electricidad a travs de los diferentes tejidos. A pesar de que esta injuria forma parte del conjunto que compone el trauma trmico, el sndrome clnico a que da lugar es bastante diferente del resto de los accidentes trmicos. El manejo correcto de una quemadura elctrica exige el conocimiento de:

las propiedades fsicas de la electricidad, la fisiopatologa sistmica y regional de su accin las caractersticas locales de la quemadura y, el amplio abanico de complicaciones que pueden darse.

EPIDEMIOLOGIA En USA, el trauma elctrico supone entre un 4% y un 7% de los ingresos anuales que tiene una Unidad de Grandes Quemados (UGQ), siendo la mortalidad de aproximadamente 1000 pacientes al ao. La mayora de estas son debidas a traumatismos por alto voltaje (>1000 voltios), conllevando un porcentaje en la amputacin de miembros en torno al 60%. El accidente por rayo causa alrededor de 300 fallecimientos al ao, ocurriendo el 60% de ellos en los meses de Verano (1). En nuestro pais no se dispone de datos con carcter nacional que refleje fielmente la importancia epidemiolgica de este problema, pero analisis individualizados en las diferentes UGQ espaolas pone de relieve la magnitud y similitud de este problema con otros paises.

BIOFISICA DE LA ELECTRICIDAD El dao que provoca una corriente elctrica depende de varios parmetros intrnsecos a ella y de la respuesta de los diferentes tejidos a su paso. La mayora de los accidentes son debido a corrientes alternas, ya que son utilizados en gran medida por la industria y a nivel domstico. El trmino alterno hace referencia a la frecuencia ( se mide en hercios) con que la polaridad del flujo elctrico cambia de sentido. En paises Europeos este valor es de 50 veces por segundo y de 60 veces en paises Americanos. Este flujo cclico tiene una especial propensin a producir arritmias cardacas graves como una fibrilacin ventricular cuando pasa por el corazn. Tambin produce tetanizacin muscular, dificultando as la separacin del sujeto con la fuente elctrica. Por el contrario, la corriente contnua no cambia de polaridad. Este tipo de flujo se utiliza habitualmente en baterias, pilas y microcircuitos. Con voltajes bajos (<50 voltios) la corriente continua no penetra en la piel ni causa ninguna alteracin sistmica. Tambin

se considera que con voltajes elevados, que dao que produce es un tercio menor al que realiza una corriente alterna. El voltaje (V) representa la fuerza de potencial o tensin elctrica y se mide en voltios. Al conectar dos puntos con diferente potencial elctrico, se produce en el cuerpo conductor un paso de corriente de una determinada intensidad (I). Esta intensidad se mide en amperios y est en relacin inversa con la resistencia (R) que este ofrece: I=V/R. Por lo tanto, la severidad de la lesin por electricidad es proporcional al voltaje y a la intensidad de la corriente. La energa elctrica puede transformarse en cualquier tipo de energa. Al comportarse el cuerpo humano como un conductor slido, esta energa se transforma en calor. La cantidad de calor que se disipa al paso del flujo elctrico por los diferentes tejidos est determinada por la ley de Ohm y el efecto Joule. La produccin de calor medida en julios est expresada en la ecuacin: J = I2 x R x T x 0.24 donde J es la produccin de calor, I es la intensidad de la corriente, R es la resistencia de los tejidos, T es el tiempo de contacto y 0.24 es una constante. As pues, se puede afirmar que el dao producido en los tejidos por una corriente elctrica depende de el tipo de corriente, de la diferencia de potencial que transporta, de su recorrido en el organismo, y adems es directamente proporcional al cuadrado de la intensidad, a la resistencia de los tejidos y a la duracin del contacto (2).

TIPOS DE TRAUMATISMO ELECTRICO Arbitrariamente se dividen en dao elctrico por alta tensin, cuando la diferencia de potencial sufrida es >1000 voltios y dao por baja tensin cuando el voltaje es inferior a 1000 voltios. En ambos tipos el contacto con la corriente elctrica es de tipo directo. Aproximadamente, el 80% de todos los accidentes elctricos son causados por corrientes de bajo voltaje. Estos se producen con voltajes entre los 120-220 voltios, son de mbito domstico y afectan fundamentalmente a la poblacin infantil. Las lesiones que producen son pequeas quemaduras pero profundas en zonas distales (dedos, boca) y otras veces cuando desencadenan arritmias graves pueden llevar al fallecimiento. El sndrome de electrocucin por alto voltaje abarca la produccin de quemaduras cutneas de varios grados (desde drmicas profundas a subdrmicas) combinadas con una destruccin intensa de tejidos profundos y la afectacin de mltiples rganos pudiendo llevar a la amputacin de extremidades o la muerte. Las caractersticas de este trauma recuerdan a las que prodece el sndrome por aplastamiento y al sndrome por explosin (Figura 1).

Figura 1.-Descarga por alto voltaje (40000 voltios) con recorrido brazo-brazo. Primer da postruma. Se ha realizado fasciotoma de los dos compartimentos del antebrazo izquierdo as como del tunel carpiano. Se puede apreciar el aspecto deslustrado de la musculatura anterior y de sus tendones. La lesin elctrica por arco voltaico es un contacto indirecto (a travs del aire) con una lnea de alta tensin. Se produce cuando la vctima se encuentra lo suficientemente cerca de una lnea de alta tensin que transporta diferencias de potencial >50000 voltios. Cada 10000 voltios se forman arcos de 2 centmetros. Adems, en estos casos el sujeto puede ser atraido hacia el tendido por la formacin de campos electromagnticos. Por otro lado hay que tener en cuenta que la electricidad tambin conduce por el aire. El traumatismo elctrico por rayo es una descarga de potencial muy intensa ( >1000000 voltios ) de origen natural que causa la muerte instantnea o apnea por parlisis de los centros respiratorios. Esto hace que la resucitacin cardiopulmonar deba ser muy precoz y mantenida en el tiempo hasta poder valorar la funcin cerebral de forma objetiva. Son tpicas en estos pacientes las quemaduras en forma de arborizacin o de carcter serpiginoso. El flash elctrico no se un tipo de accidente elctrico propiamente dicho ya que no hay ningn tipo de contacto con el flujo elctrico ni se produce dao elctrico. Se trata de una quemadura por llama convencional producida por una chispa de la electricidad, que es la que incendia las ropas de la victima (3).

FISIOPATOLOGIA DEL DAO POR ELECTRICIDAD Efecto trmico El mecanismo patolgico ms importante de lesin tisular en el trauma elctrico es la produccin de calor. Pero tambin se combinan efectos electromagnticos, de electrolisis, roturas de membranas biolgicas y fenmenos de excitacin nerviosa, muscular y cardaca. La produccin de calor depende de la diferencia de resistencia que posee cada tejido. De menor a mayor la resistencia de los tejidos cuando se colocan en serie es: nervio, vaso, msculo, tendn, grasa y hueso. En el tejido seo es donde se genera la mayor produccin de calor, provocando en l reas de necrosis aisladas subperisticas. Por otro lado, el hueso almacena esta gran cantidad de calor ( se estima que puede alcanzar hasta 20000), disipndose poco a poco hacia el tejido muscular causando un continuo dao nuscular y a las estructuras adyacentes. La musculatura ms externa y la piel pueden verse menos daados si logran disipar rpidamente el calor generado. Esto no es bice para pensar siempre que debajo de una piel sin lesin exista un msculo sano. El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular da lugar a un sndrome compartimental que a su vez agrava progresivamente la circulacin (Figura 1). Los vasos sanguneos si son de un dimetro pequeo pueden ser trombosados instantneamente, pero si son mayores, el flujo laminar sanguneo puede disipar el calor que ha generado o le ha sido transmitido por el paso de la corriente. An en la actualidad, se desconoce todava si el dao muscular es un hecho progresivo y activo secundario a las microtrombosis vasculares y a los daos intimales de los grandes vasos; o por el contrario, que el dao muscular sea una manifestacin no progresiva e irreversible de los vasos sanguneos establecida ya desde el momento en que pas la corriente.

La piel tambin es un rgano con una gran resistencia al paso de la electricidad, lo cual provoca lesiones localizadas a la entrada y a la salida de la corriente. Las lesiones que se producen en el punto de salida no tienen por qu ser siempre mayores que las producidas en el punto de entrada. Este hecho no slo depende de los parmetros de la electricidad sino tambin del recorrido que realice y del grado de humedad de la piel en las localizaciones de entrada y salida. En corrientes de tipo alterno es posible que el punto de entrada y de salida sea el mismo por la alternacia de flujo que realiza cada segundo. Tambin puede no existir un punto de entrada y otro de salida si la descarga elctrica se produce con el cuerpo sumergido en agua ya que esto reduce la resistencia cutnea y aumenta el rea de contacto. La mayor severidad del contacto elctrico se produce en las extremidades. Esto es debido a que la relacin entre el dimetro de la extremidad por unidad de corriente es menor que la existente en el tronco. Por otro lado, en las extremidades al considerar los diferentes tejidos que la componen como colocados en paralelo, se produce ms calor en los tejidos con menor resistencia (msculo, vaso y nervio). De esta forma se explica la gran destruccin muscular, de vasos y nervios en las extremidades, no explicable por la disipacin de calor desde el hueso (Figura 1). Efecto a nivel celular Se trata de la presencia signos clnicos no explicables por el efecto trmico de la ley de Joule. A nivel celular se producen roturas en los enlaces macromoleculares causando desnaturalizacin protica, alteraciones estructurales en el ADN y ARN y de la electroconformacin de los canales de energticos celulares. Tambin se producen alteraciones de diverso grado en el potencial transmembrana produciendo alteraciones en el tamao, la geometra y la orientacin celular. Los sucesos anteriormente llevan en conjunto a la alteracin de mayor magnitud y consecuencias para la clula: la electroporacin. Este concepto se refiere a la disrupcin de la membrana celular. Esto aumenta la permeabilidad posibilitando la entrada a diferentes macromolculas e iones. Existe un nmero lmite de poros (en cuanto a nmero y tamao) que hace a la clula incapaz de recuperar su macroestructura y por tanto inviable (4).

MANIFESTACIONES CLINICAS Consideraciones generales Las presentaciones clnicas del dao elctrico son muy variables, abarcando desde pequeas lesiones cutaneas hasta grandes traumatismos tisulares con afectacin multiorgnica. La severidad del traumatismo causado depende de los parmetros del flujo elctrico, del calor generado segn la resistencia de los tejidos que atraviesa, si los tejidos por los que pasa se disponen en serie o en paralelo (el trayecto ms deletreo es el de mano-mano) y de la presencia de fracturas debidas a la tetanizacin muscular. El examen fsico de estos pacientes ha de ser muy minuciosa ya que pueden verse afectados todos los rganos y sistemas. Lesin cutnea La piel posee una elevada resistencia al paso de la corriente elctrica. Esta resistencia es directamente proporcional con el grosor cutneo e inversamente proporcional con el grado de humedad y con la superficie de contacto. En este sentido, en corrientes de bajo voltaje es necesaria una determinada densidad de corriente (amperios/cm2) para producir una lesin puntiforme con un rea de carbonizacin circunscrita. En corrientes

de alto voltaje se produce una lesin de entrada y otra de salida con reas de carbonizacin adyacente. Es habitual denominarlas en iceberg por la gran cantidad de traumatismo distante que se halla al realizar los desbridamientos quirrgicos. A menudo tambin se halla en la zona de entrada restos metlicos a modo de tatuaje, esto se debe a la vaporizacin del contacto metlico y su posterior incrustacin en la superficie cutnea. Esto a veces se confunde con la presencia de una escara. A menudo el contacto elctrico puede desencadenar la ignicin de las ropas de la victima, aadindose aun ms morbilidad por la presencia de quemaduras por llama e incluso un sndrome de inhalacin de humo. Esta situacin no suele ser habitual, a menos que quede atrapado, porque el sujeto es desplazado a distancia de la fuente elctrica. Tambin es comn hallar lesiones cutneas denominadas en beso ya que se localizan en la cara flexora de las articulaciones o de grandes pliegues (Figura 2). Esto sucede porque la corriente tiende a realizar el recorrido ms corto y esto adems se ve facilitado por la humedad de estas reas.

Figura 2.-Descarga por alto voltaje (15000 voltios). Lesin cutnea en beso localizada en la cara anterior del cuello. En otras ocasiones se pueden hallar marcas de corriente distribuidas por gran parte de la superficie corporal cutnea (Figura 3). Este hallazgo es debido a la incorporacin del organismo en el campo electromagntico de la corriente realizando as el flujo elctrico mltiples circuitos accesorios al recorrido principal (5).

Figura 3.-Descarga por alto voltaje (10000). Marcas de corriente en la palma de la mano derecha. Tambin presentaba este tipo de lesin en la pierna derecha. El recorrido

en este paciente es de mano izquierda a pie izquierdo con lesiones tpicas en iceberg a este nivel. Lesin muscular El dao muscular y sus consecuencias sistmica, dominan el cuadro clnico inmediatamente despus del shock elctrico por alto voltaje. Esta lesin se produce por efecto trmico directo o por disipacin de calor desde otras estructuras con mayor resistencia al paso elctrico. La gran cantidad de tejido muscular que puede verse afectado, remeda en gran medida este sndrome con el de aplastamiento. Esta gran vulnerabilidad del msculo es debida a su buena vascularizacin y a la presencia adyacente tejidos de alta resistencia como la fascia, los tendones y el tejido graso circundante. La electroporacin de la membrana de la clula muscular va a liberar diversas proteinas intracelulares. Las de mayor relevancia son la mioglobina y la creatin fosfokinasa (CPK). Altas concentraciones de mioglobina producen un fracaso renal agudo por obstruccin tubular. La CPK es utilizada para el diagnstico y como monitorizacin de la respuesta terapetica. A parte de estos enzimas musculares, se libera gran cantidad de potasio con la consiguiente alteracin del equilibrio cido-base. En los primeros momentos, los lmites de la lesin muscular son dificiles de establecer. Diversos autores han demostrado que el dao celular letal se produce inmediatamente tras el shock pero este es irreconocible externamente hasta que se produce la autolisis celular. Tambin se ha objetivado que la electroporacin se puede producir aisladamente sin desnaturalizacin proteica, con lo cual el cambio externo es inapreciable. Estas clulas aparentemente viables pero con la membrana celular daada no responden a ningn impulso de estimulacin elctrica durante la ciruga. El msculo que sangra pero no tiene signos de contractilidad se necrosar en las siguientes horas. En el dao final de este tejido intervienen simultneamente el trauma trmico y el elctrico. Todo ello hace aconsejar evaluaciones secuenciales y desbridamientos seriados (Figura 1) (6). Lesin vascular Los vasos sanguneos son tejidos de baja resistencia. El paso de la corriente por ellos puede dar lugar a la interrupcin de la perfusin tisular. Si el vaso no tiene un flujo laminar capaz de disipar el calor generado, se produce la desnaturalizacin de la elastina y de molculas de colgeno de la capa intimal. Esto provoca el despegamiento parcial de esta capa de la pared vascular, inicindose as la formacin de una trombosis intravascular. Estudios de microscopa electrnica han objetivado tambin diversos cambios en las clulas endoteliales: cambios de polaridad, rotura de las uniones intercelulares, rotura de la membrana celular, etc. Estos hechos tambin hacen que se active la cascada de la coagulacin. La experiencia clnica y los estudios con modelo animal indican que no es frecuente que se produzcan trombosis en vasos cuyo dimetro sea >3 mm inmediatamente despus de sufrir el shock elctrico. Sin embargo, es frecuente que suceda la rotura tarda como sucede en los nios que tuvieron una descarga elctrica en la comisura oral. Es habitual que esto suceda alrededor de dos semanas despus del traumatismo. Este fenmeno ha sido observado tambin en los vasos de las extremidades. Los estudios de laboratorio que han evaluado la perfusin tisular despus de un accidente elctrico indican que inmediatamente despus del trauma se produce una hipoperfusin transitoria debido a la liberacin de derivados del cido araquidnico para enfriar el tejido y minimizar el dao. Si el calor generado es elevado, se producen los cambios celulares intimales anteriormente descritos que llevan a la formacin de una trombosis intravascular. Si el calor es an mayor, se produce la desnaturalizacin de las macromolculas del torrente sanguneo y lisis celulares que dan

lugar a la oclusin del vaso y al consumo de factores de la coagulacin llevando en pocas horas al estado de coagulacin intravascular diseminada y a una deplecion de la mielopoyesis (7). Lesin cardaca Es conocido que el trauma elctrico puede causar la muerte por la produccin de arritmias letales. Muchos de estos fallecimientos ocurren por la tardanza en llegar a la escena, por la falta de medios, por inexperiencia o por no realizar una resucitacin suficientemente prolongada. Se estima que aproximadamente un 37% de los pacientes que sufren un traumatismo elctrico desarrollan algn tipo de lesin cardaca. En pacientes que sufren una descarga por bajo voltaje, se puede desencadenar una arritmia maligna y fallecer si la corriente irrumpe en el ciclo cardaco en el perodo crtico de repolarizacin ventricular (al final de la R). Estas muertes instantneas son ms frecuentes en con este tipo de corriente. Tambin puede influir el mayor tiempo de contacto por tetanizacin al ser un flujo alterno. En el caso de descargas por alto voltaje o por rayo, la lesin cardaca puede identificarse electrocardiogrficamente en la misma escena del accidente. Es raro que una vctima tenga un electrocardiograma (ECG) normal inmediatamente despues del suceso y ms tarde desarrolle anomalias del ritmo. Las arritmias ms frecuentes son la taquicardia sinusal y cambios inespecficos de la onda T. Habitualmente estas lesiones se resuelven en horas o das. El dao puro del msculo cardaco es raro. Por otro lado, el isoenzima del msculo cardaco (CPK-MB) es poco especfica ya que se eleva con el traumatismo mucular esqueltico. Actualmente se estn revisando los criterios para monitorizar ECG a los pacientes con traumatismo elctrico. Los estudios de Bailey y cols. y Carleton y cols. (8, 9) han demostrado que el riesgo de sufrir una arritmia despus de un shock elctrico es bajo y aun as la mayora de estas slo permanece durante el perodo prehospitalario. En este sentido ofrecen unas indicaciones racionales y coste-efectivas para la realizacin de estudios cardiolgicos en pacientes con shock elctrico (tabla 1). Tabla 1. Indicaciones de monitorizacin cardaca.

Paso transtorcico de la corriente. Despus de sufrir una descarga por rayo o por alto voltaje. Dolor torcico e hipoxia. Shock cardiognico. Prdida de conciencia. ECG anormal objetivado en la escena del accidente o en Urgencias. Diagnstico ECG de taquicardia sinusal, alteraciones del segmento ST. de la onda T o ectopia ventricular. Enfermedades cardiovasculares subyacentes.

Lesin neurolgica Este tipo de lesiones son frecuentes en el trauma elctrico por alto voltaje o por rayo. El trnsito de la corriente puede o no incluir en su circuito la regin craneo-espinal para dar lugar a un amplio espectro de lesiones, centrales o perifricas, inmediatas o retardadas y transitorias o permanentes. A este efecto, tambin se puede sumar el dao craneal que pueda suponer un traumatismo a este nivel por el desplazamiento sbito de

la fuente elctrica. La prdida de consciencia es frecuente y puede ser el resultado de una afectacin transitoria de los centros respiratorios bulbares, causando desde una hipoventilacin leve hasta una insuficiencia respiratoria grave con desarrollo de asistolia y fallecimiento. Otras alteraciones de tipo central pero de duracin transitoria son: cefaleas de distinto grado, crisis epilpticas, ansiedad, depresin postraumtica, inatencin, falta de concentracin, prdida de memoria e incapacidad para el aprendizaje. La traduccin histopatolgica de estos cuadros es la gliosis reactiva, desmielinizacin y vacuolizacin parcelar y hemorragia perivascular, o por el contrario, no apreciar ningn cambio neuronal demostrable como en los casos de los trastornos de la personalidad y de la conducta. Estos ltimos suelen ser de aparicin retardada y su tratamiento es muy rebelde. An no est aclarado el por qu no todos los pacientes que sufren un shock elctrico presentan alteraciones neurolgicas y el papel que juegan ciertos factores como la edad del paciente, la cantidad de voltaje que sufri, etc. El dao medular puede ser de presentacin aguda o retardada. Su incidencia es de 2-5% de los pacientes con trauma elctrico. El dao medular agudo aparece a las pocas horas del suceso y su recuperacin es rpida y ad integrum en horas o das despus del accidente. El dao retardado se instaura das despus del trauma y su recuperacin es muy lenta pero e incompleta, pudiendo tardar en este proceso varios aos. Los hallazgos clnicos son muy variables dependiendo del nivel de afectacin, aunque es usual un inicio brusco y de patrn ascendente. La patognesis de esta alteracin no es conocida. Estudios experimentales y autpsicos apuntan hacia un origen vascular que desemboca posteriormente en edema, gliosis, cavitacin y desmielinizacin y muerte neuronal. Todava se desconoce su diagnstico precoz y un tratamiento ms eficaz que la rehabilitacin precoz y prolongada. La neuropata perifrica aguda es la lesin neurolgica ms frecuente en estos pacientes, alcanzndose procentajes del 29%. Es el resultado de la suma del dao elctrico y trmico a lo que se puede aadir la compresin local por edema. La neuropata o polineuropata perifrica tarda aparecen varias semanas o incluso aos despus del acciedente y son la consecuencia de una isquemia lenta pero progresiva y de una degeneracin de las fibras nervisosas que llevan a la fibrosis. La distrofia simptico refleja tambin ha sido reportada aunque se considera como una lesin menor (10-12). Lesin sea Aproximadamente un 10% de las vctimas que sufren una descarga elctrica de alto voltaje tienen alguna fractura. Esto es debido a la intensa tetanizacin muscular que se produce en este tipo de descargas. Esta tetanizacin puede provocar fracturas de huesos largos, fracturas espinales con compresin medular, luxaciones articulares y herniacin de discos intervertebrales. Por estos motivos, estos pacientes se manejan como cualquier otro enfermo politraumatizado. Cuando los tejidos se disponen en serie, el hueso es el que ofrece mayor resistencia al paso elctrico. Cuando se disponen en paralelo, son el msculo y los vasos los que generan una mayor cantidad de calor. Esto explica la gran destruccin muscular que se produce en un recorrido mano-mano (disposicin en paralelo), ya que se aprecian lesiones de los grupos musculares profundos y superficiales que fisiopatolgicamente no se explicara totalmente por el calor generado y disipado en el tejido seo. Por otro lado, existen problemas sobreaadidos tardos a la afectacin sea como la calcificacin heterotpica, al secuestro seo y las alteraciones del crecimiento seo cuando los afectados son pacientes jvenes. La explicacin de este hallazgo parece ser debida a la respuesta inflamatoria sistmica junto con el dao tisular local. La

osificacin heterotpica se puede producir en reas adyacentes articulares, en superficies sinoviales y en muones de amputacin como resultado de la friccin contnua del hueso con los tejidos circundantes. El secuestro seo por las mismas razones enlentece la cicatrizacin (13). Lesiones de otros rganos Los rganos intraabdominales pueden sufrir lesiones diversas como perforacin en el estmago, intestino, vejiga o necrosis hepticas, pancreticas o de la musculatura retroperitoneal. Estas lesiones pueden ocurrir en presencia o en ausencia de quemaduras en la pared abdominal. El dao renal rara vez es el resultado del paso de la corriente elctrica por l, sino que es debido al efecto deletreo de las diferentes protenas musculares liberadas. El acmulo de la mioglobina, CPK y tambin de la hemoglobina por la lisis de los eritrocitos puede resultar en la obstruccin tubular aguda dando lugar a un fracaso renal agudo. La instauracin de este sndrome se puede ver facilitada y agravada por:

el shock hipovolmico que sufren inicialmente estos pacientes por la gran prdida muscular y por una resucitacin inadecuada o retardada la acidosis metablica debida a la hiperpotasemia por la salida de este in intracelular la CID que desarrollan muchos de estos pacientes, ya que disminuye la funcin del rin por las trombosis y hemorragias que sufre su parnquima.

Los daos oculares son frecuentes cuando la corriente de alto voltaje atraviesa la cabeza. Estos incluyen cataratas, glaucoma, iritis recurrentes, lesiones maculares, oclusiones de la arteria central de la retina. Es caracterstica la formacin de cataratas de forma tarda, sucedindose esta lesin entre varias semanas y varios aos despus del trauma. Afecta al 6% de los pacientes por lo que preciso una evaluacin minuciosa en el momento del ingreso para facilitar compensaciones econmicas futuras (14,15).

DIAGNOSTICO La realizacin de una anamnesis cuidadosa puede facilitarnos el tipo de corriente causante, ya que si se trata de un mbito domstico esta es de 220 voltios y si es un medio industrial probablemente se trate de alta tensin. Tambin es de importancia determinar el lugar del accidente para valorar la posibilidad de la concomitancia de un sndrome de inhalacin de humo, desplazamientos o caidas para tener presente posibles fracturas o lesiones de rganos internos y la presencia o no de testigos que nos relaten el episodio completo y adems hayan podido iniciar de forma precoz la resucitacin cardiopulmonar. La exploracin fsica y el manejo de estos pacientes no difiere del que se realiza ante cualquier enfermo politraumatizado. El examen fsico inicial se compone de:

la realizacin del ABC la evaluacin del estado neurolgico: conciencia, sensibilidad y motricidad y la exploracin de la quemadura elctrica: localizacin de las lesiones entrada y salida, representacin del rea afectada (superficie y profundidad) teniendo presente los grupos musculares y nervios posiblemente afectados y evaluar horariamente la instauracin de un sndrome compartimental.

Este examen ser ampliado y profundizado en el mbito hospitalario. As un estudio hematolgico inical puede indicar hemoconcentracin por la prdida de fluido que representa el dao muscular, anemia por la rotura de algn vaso importante o por una fractura. El estudio bioqumico puede revelar diversos grados de hiperpotasemia segn el dao celular sufrido. Tambin es importante la deteccin de los niveles de CPK o de mioglobina en sangre ya que estn en proporcin directa con el dao muscular y con la posibilidad de desarrollar un fracaso renal. La monitorizacin de la creatinina puede indicar la evolucin de la funcionalidad renal. De inestimable ayuda es la realizacin de una curva de CPK cada 6 horas durante la primera semana para comprobar su evolucin en el tiempo e instaurar diferentes maniobras terapeticas a fin de prevenir el fracaso renal agudo. Por otro lado un estudio radiolgico completo permitir descartar fracturas asociadas de cualquier localizacin, por eso se aconseja realizar como mnimo una proyeccin del anillo plvico, dos proyecciones de la columna vertebral y una simple de trax para descartar una perforacin de viscera hueca o la presencia de hemotrax (16).

TRATAMIENTO Las diferentes maniobras terapeticas mdico-quirrgicas para ayudar a estos pacientes estn perfectamente diferenciadas segn los diferentes perodos postrauma: en la escena del accidente, durante las primeras 24 horas y durante la primera semana. Tratamiento en la escena del accidente En los accidentes de tipo domstico en los que la corriente es de tipo alterno y de bajo voltaje, la primera medida a realizar inmediatamente es la de separar a la vctima de la fuente elctrica. Esta accin se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio. En las vctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o caida debido a que se trata de una corriente de tipo contnuo y con una gran diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio terapetico en estos casos es el manejo idntico al de un enfermo politraumatizado, realizando cada una de las tcnicas con precisin y rapidez. La otra clave para tratar con xito estos eventos es la de tener presente que estamos ante un sndrome postelctrico y que las lesiones que objetivamos externamente como puntos de entrada y salida no estn en relacin directa con los posibles daos de rganos internos. Es relativamente frecuente que al dao elctrico se sume el traumatismo trmico por ignicin de la ropa del paciente. Ante esta evantualidad, es bien conocido que la detencin del fuego se realiza mediante la aplicacin de una manta o similar. El transporte se realizar siempre mediante una UVI mvil dotada de mdico y enfermera. No obstante, es fundamental tener presente las siguientes consideraciones para realizar el traslado en condiciones ideales:

manejo propio de un politraumatizado cubrir con paos estriles o con mantas al enfermo instalar dos vas venosas perifricas = a 18 G inicio de la resucitacin fluidoterapia con Ringer a 500ml/hora instalar una sonda Foley, y control del ritmo cardaco con 12 derivaciones.

No es necesario realizar ningn tipo de maniobra terapetica en los puntos de entrada o de salida elctrica. La colocacin de las vas perifricas se realizarn en una extremidad no daada y en un rea de piel sana, slo cuando las cuatro extremidades estn afectadas se instalar una va central. El inicio de la fluidoterapia se realizar a 500ml/hora slo durante traslados inferiores a dos horas. La pauta de administracin fluidoterapica en el traumatismo elctrico no sigue la frmula de Parkland (la superficie afectada externa objetivable es a veces muy pequea aunque el dao muscular puede ser muy extenso) sino que el objetivo aqui es conseguir y mantener una diuresis horaria = a 100ml/hora. La colocacin de la sonda Foley puede ser retrasada si ello supone un retraso en el traslado (dificultad tcnica, asepsia). La monitorizacin cardaca inmediata es esencial para identificar y tratar de forma precoz cualquier tipo de arritmia (Tabla 2) (16,17). Tabla 2. Manejo inicial del paciente con shock elctrico.

Manejo propio de un enfermo politraumatizado. Instauracin de 2 vas venosas a 18G.perifricas No canalizar una va central salvo que todas las extremidades estn afectadas. Colocar una sonda de Foley. Iniciar la resucitacin fluidoterpica con Ringer a 500ml/h (en traslados inferiores a 2 h). Monitorizacin ECG contnua con doce derivaciones. Evaluar puntos de entrada y salida (superfcie y profundidad aproximada, posible recorrido elctrico). Elevar 30 las extremidades afectadas para minimizar el edema. Cubrir al paciente con mantas o paos estriles si se dispone de ellos. Elevar la temperatura de la cabina de la UVI mvil. Demorar el traslado por dificultades tcnicas para colocar la sonda Foley o las vas. Realizar la cura de las heridas con antispticos tpicos. Perder el tiempo valorando minuciosamente la profundidad y estensn de las lesiones. Realizar cualquier acto quirrgico (fasciotoma, escarotoma).

Lo que no se debe hacer:

Tratamiento hospitalario (primeras 24 horas) Una vez estabilizadas las constantes vitales (control del ritmo cardaco, del pH, administracin de la vacuna del tetanos), se proceder a la realizacin de un estudio radiolgico completo (tomografa computerizada y/o resonancia magntica) para descartar la presencia de fracturas espinales o de cualquier otra localizacin. Esto nos permitira una manipulacin ms segura con el fin de realizar una exploracin fsica exhaustiva y as poder localizar y analizar las reas lesionadas. Conociendo los puntos de entrada y salida, podremos hacer una estimacin del recorrido de la corriente y los rganos que ha podido daar a su travs. As cuando se objetiva una lesin en la calota se podr deducir una posible lesin cerebral aguda: afectacin de centros respiratorios que haya provocado una parada cardiorespiratoria, una afectacin espinal aguda o semiaguda como la mielitis transversa dando lugar a una parlisis a diferentes niveles alteraciones en la presin intracraneal, desarrollo de focos de epilepsa; y una afectacin

cerebral difusa tarda que provoque en el futuro cambios en el humor, falta de concentracin, lagunas en la memoria, etc. Hay que tener presente que estas lesiones se pueden agravan con una pauta de fluidos agresiva ya que puede llevar al edema cerebral y a la compresin medular. Como regla general para establecer la pauta de fluidoterapia se exige una diuresis horaria de 1ml/kg/hora en pacientes cuyo peso sea hasta 30 kg, en pacientes con un peso superior la diuresis se mantendr en 30-50ml/hora y si la orina se objetiva oscura o rosada o analticamente con una CPK> a 1000 UI (se considera que existe dao muscular a partir de 400UI) la diuresis se elevar hasta 100ml/hora. Adems de esto, otra medida para evitar la obstruccin tubular por la cristalizacin de la mioglobina y hemoglobina es la alcalinizacin de la orina con bicarbonato 1 o 1/6 molar al liquido de la resucitacin para mantener el pH urinario en =7.5 y la administracin de 250ml de manitol que realiza un efecto de lavado renal. Esta ltima medida slo se realizar cuando est restablecida la volemia. Cuando la orina se torne clara o la curva de CPK tienda a descender por debajo de 1000 UI, la diuresis horaria se mantendr entre 30-50 ml/hora (18). El paso de la corriente por el trax obliga a descartar una contusin pulmonar que haya producido un hemotrax o un neumotrax mediante una placa simple de trax para colocar precozmente un tubo de drenaje torcico. La afectacin del ritmo cardaco se puede suceder en las primeras 24-72 horas, pasado este tiempo es raro que se presenten alteraciones del ritmo cardaco. En estos casos es importante la monitorizacin electrocardiografica con 6 derivaciones y la realizacin cada 2 horas de un electrocardiograma con 12 derivaciones para vigilar la aparicin de ectopias ventriculares, taquiarritmias, bloqueos cardacos con el fin de tratarlos precozmente. Las alteraciones del segmento ST o la inversin de la onda T pueden indicar isquemia miocrdica, pero como los enzimas cardacos pueden estar falsamente elevados se impone la realizacin de tcnicas de imagen para su diagnstico. En pacientes de edades avanzadas, con enfermedades sistmicas subyacentes o con hallazgos cardiolgicos sugerentes de lesin del msculo cardaco es necesaria la colocacin de un catter pulmonar Swan-Ganz. Esto permite controlar las presiones de llenado cardaco y evitar el efecto deletreo de una resucitacin fluidoterpica agresiva. La afectacin de las extremidades implica una accin lesiva mayor al estar los tejidos colocados en paralelo. En este caso es el msculo el que opone mayor resistencia al paso elctrico y por tanto el ms lesionado. Por eso es clave valorar de forma estrecha durante las primeras 6 horas postraumatismo la posibilidad de la instauracin de un sndrome compartimental. Este sndrome se desarrolla por el la intensa cascada inflamatoria que provova el dao muscular, y se puede ver agravado por la administracin de abundantes lquidos en la resucitacin y/o por la accin inflamatoria de quemaduras concomitantes. Clnicamente son tpicos el dolor intenso, paresia, parestesias y la presencia de pulsos distales. Este ltimo signo junto con la ausencia de palidez y frialdad de la extremidad, hacen el diagnstico diferencial con la lesin arterial aguda. Como confirmacin diagnstica y gua terapetica se utiliza la medida secuencial de la presin intracompartimental. Ante medidas intracompartimentales= a 30-35 mmHg se indica la realizacin de fasciotoma. El uso del Doppler puede ser ms subjetivo ya que se basa en la audicin del latido distal y se indica la fasciotoma cuando se aprecia un debilitamiento de este sonido (Figura 1) (19). Actualmente se est empezando a utilizar la presin diferencial entre la presin arterial media y la medida P) porque indica de forma ms precisa el nivel de energaintracompartimental ( oxidativa que tiene el msculo. Cifras > de 40 mmHg indican la realizacin de una fasciotomia compartimental (dos en el antebrazo y cuatro

en la pierna) aunque slo uno de ellos est afectado. La medicin de presiones intracompartimentales en el pie o en la mano puede ser muy dificultosa por lo que se suele realizar la fasciotoma en estas localizaciones de forma emprica. Como el retraso de esta maniobra puede suponer la prdida de la extremidad, si se esperan retrasos en el traslado a una UVI de un hospital de referencia, esta se puede hacer en el hospital de 1 o 2 nivel. Al mismo tiempo que se realiza esta intervencin es aconsejable relajar tambin los canales nerviosos del nervio cubital y del mediano (Figura 1). Una vez hecho esto, se realizar una cura oclusiva con un antisptico tpico, se colocar una frula en posicin anatmica y se pautar una cefalosporina de segunda generacin (Tabla 3). Tabla 3. Principios bsicos para el manejo del shock elctrico en las primeras 24 horas.

Traslado inmediato a una UGQ. Valoracin de lesiones asociadas: fracturas, rganos intrabdominales. Control de arritmias cardacas. Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Ante mioglobinuria: diuresis >100ml/ hora, manitol iv y alcalinizacin de la orina. Profilaxis antitetnica. Medicin horaria de la presin intracompartimental. Si > fasciotoma.de 30mmHg Desbridamiento quirrgico. Instauracin de antibioterapia. Frula para mantener la posicin anatmica.

Tratamiento hospitalario mediato (primera semana) La cuestin ms importante para establecer un plan quirrgico adecuado es la de establecer con precisin la distribucin y extensin de la injuria. Actualmente el uso de la resonancia magntica nuclear (RMN) permite detectar de forma precisa los tejidos edematosos, que son los que han sufrido el dao en la membrana celular debido al trauma elctrico. Esto tambin puede ser de ayuda para apoyar el diagnstico de sndrome compartimental y realizar la fasciotoma con una descompresin nerviosa. En los casos en los que la RMN no detecte edema porque el dao sea an muy inicial o porque el msculo haya sido daado indirectamente, es necesario la medicin seriada de la presin intracompartimental. A veces la RMN detecta horas despus del trauma, burbujas en el interior de una masa muscular, esto no es debido a una infeccin anaerobia sino a la evaporacin instantnea del fluido extracelular al sufrir temperaturas muy elevadas por el efecto Joule. La aparicin de burbujas al final de la primera semana puede indicar el inicio de una infeccin anaerobia. Por esto tiene sentido el uso de la terapia hiperbrica no slo para prevenir sino tambin para tratar una mionecrosis clostridial. Una vez realizada la fasciotoma, la viabilidad muscular se puede apreciar visualmente, mediante estimuladores, incluso otros autores han utilizado el control histolgico para sus desbridamientos. La herida quirrgica se cubre con aloinjertos y antispticos tpicos para realizar nuevas valoraciones cada 48 horas y para prevenir la desecacin del hueso, msculo, tendones y nervios expuestos. A veces una mala prctica en la realizacin de las curas puede llevar a aumentar la desvitalizacin de otros tejidos (nervio, tendn,

hueso) que obligue finalmente a una amputacin de dicho miembro. Para afinar ms en los desbridamientos tambin se aconseja la utilizacin de la tomografa computerizada con Tc99m asociado con pirofosfato o con metoxi-isobutil-isonitrilo, ya que el tiempo de realizacin es menor que el de la RMN y es ms sensible en este estadio (6,21). El valor de la CPK puede ser de ayuda indirecta ya que observaremos cmo progresivamente va descendiendo a medida que se elimina el tejido necrtico (20). Una vez eliminado todo el tejido desvitalizado se procede a la cobertura inmediata de la herida con autoinjertos, colgajos locales, regionales o libres segn la localizacin de la lesin, tejidos disponibles y estructuras a cubrir. Y es que en los ltimos 20 aos no ha cambiado el dogma quirrgico ante el shock elctrico: eliminar el tejido necrtico y realizar el cierre de la herida tan pronto como sea posible. La mayora de las lesiones pueden ser cerradas en la segunda sesin quirrgica mediante autoinjertos o colgajos locales. Sin duda, el desarrollo de la microciruga en esta ltima dcada ha salvado muchas extremidades. A parte de la experiencia requerida, hay que ser muy escrupulosos en la eleccin de los vasos receptores ya se puede perder el colgajo de forma retardada porque la lesin del vaso no era evidente arteriogrficamente pero el dao estaba ya establecido. Por eso este tipo de tratamiento se aconseja realizar hacia la 2-3 semana postinjuria (Tabla 4) (18). Tabla 4. Fundamentos para el manejo del traumatismo elctrico en la primera semana postrauma.

Desbridamientos quirrgicos secuenciales hasta eliminar todo el tejido necrtico. Instauracin de antibioterapia de amplio espectro. Cierre de la herida mediante autoinjertos o colgajos locales, regionales o microvasculares. Inicio de la rehabilitacin (fsica, psicolgica y ocupacional). Evaluacin neurofisiolgica. Valoracin psiquitrica.

El tratamiento de la descarga por rayo es muy similar al del alto voltaje. Estas vctimas mueren la mitad aproximadamente por no haber recibido un tratamiento cardiopulmonar precoz y prolongado (mnimo durante 1 hora). Las quemaduras en forma de arborizacin slo precisan tratamiento conservador con antispticos tpicos. El resto del manejo tanto de las lesiones agudas como crnicas es idntico a las que se producen en la descarga por alto voltaje (22). Las lesiones de bajo voltaje se producen mayoritariamente en nios en el mbito domstico. Suelen afectar a los dedos y son de pequeo tamao. Todas necesitan ingreso hospitalario porque son profundas y precisan tratamiento quirrgico especfico precoz mediante colgajos locales pedculados (Figura 4) (23).

Figura 4.-Descarga por bajo voltaje (220 voltios) en paciente peditrico. Lesiones puntiformes profundas que precisan la realizacin de colgajos locales pediculados.

REHABILITACION La rehabilitacin funcional de estos pacientes comienza inmediatamente tras el trauma. La valoracin neuropsiquitrica previa es obligatoria para establecer objetivos terapeticos razonables, ya que en muchas ocasiones el desequilibrio mental por problemas de diferente ndole o la baja extraccin social facilitan a la vctima este tipo de accidentes, agravando ste las condiciones previas. Incluso estos antecedentes pueden justificar los diferentes tratamientos quirrgicos. Por eso tambin es necesaria la atencin psicolgica del paciente sino de la familia. La rehabilitacin se puede realizar diariamente en cualquier mbito y no slo ser orientado y ayudado por el fisioterapeuta sino por cualquier familiar u amigo. Es frecuente la necesidad de realizar diversos actos quirrgicos en esta etapa para facilitar la rehabilitacin (trasposiciones tendinosas, retoques para almohadillar mejor el mun de amputacin) y as acelerar su recuperacin funcional. El dao medular tardo es el ms incapacitante e insidioso para el paciente. Este puede aparecer varias semanas despus del accidente o incluso meses o aos despus. La afectacin piramidal lleva a la atrofia muscular, presentacin de neuropatas perifricas con clnica ms o menos florida: parestesia, disestesia, distrofia simptico refleja; tambin se puede ver afectado el sistema nervioso autnomo: incontinencia de esfnteres, disfuncin erctil, etc. Todas estas alteraciones evolucionan muy lentamente a la mejora aunque muchas de ellas no se restauran totalmente incluso despus de varios aos. En este sentido, es necesario la intervencin de un terapeta ocupacional para lograr una reincorporacin socio-laboral plena (24).

CONCLUSIONES El traumatismo elctrico ha de ser considerado sndrmicamente para su correcto manejo. Estos pacientes son enfermos politraumatizados que han de ser tratados en una UGQ con un equipo multidisciplinario de especialistas: cirujanos plsticos, intensivistas, nefrlogos, oftalmlogos y neurlogos. An hoy en da existen grandes lagunas en la patognesis y en la fisiopatologa de este trauma. Actualmente las

principales lneas de investigacin estn centradas en el diagnstico precoz del dao tisular mediante tcnicas de imagen utilizando diferentes radioistipos, RMN de nueva generacin; en la reparacin inmediata de la electroporacin celular con polimeros surfactantes y diferentes enzimas para la reparacin estructural de las proteinas intracelulares (25). Sin duda el xito de estos estudios disminuir de forma importante la morbi-mortalidad del trauma elctrico.

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