MINI5TERIO DA 5AUDE

PRE-NATAL E PUERPERIO
ATENO UALIfICADA E HUMANIZADA
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2006
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MlNlSTLPlO DA SAUDL
Secrelaria de Alenao a Saude
Deparlamenlo de Aoes Programalicas Lslralegicas
PRE-NATAL E PUERPERIO
ATENO UALIfICADA E HUMANIZADA
MANUAL TECNICO
Serie A. Normas e Manuais Tecnicos
Serie Direilos Sexuais e Direilos Peprodulivos Caderno n 5
8rasilia Dl
2006
4
2005. Minislerio da Saude.
Todos os direilos reservados. L permilida a reproduao parcial ou lolal desla obra, desde que cilada a lonle e que
nao seja para venda ou qualquer oulro lim comercial. A responsabilidade pela cessao dos direilos aulorais de lexlos
e imagens desla obra e da area lecnica.
Serie A. Normas e Manuais Tecnicos
Serie Direilos Sexuais e Direilos Peprodulivos Caderno n 5
Tiragem. ! ediao 2005 !.000 exemplares
3 ediao revisada 2006 !!5.000 exemplares
EIaborao, disIribuio e in!ormaes.
MINI5TERIO DA 5AUDE
Secrelaria de Alenao a Saude
Deparlamenlo de Aoes Programalicas Lslralegicas
Area Tecnica de Saude da Mulher
Lsplanada dos Minislerios, 8loco C, Ldilicio-Sede, 6 Andar, Sala 629
CLP. 70058-900 8rasilia Dl
Tel.. (6!) 33!5 2933 lax. (6!) 33!5 3403
|-ma||. saude.mulher@saude.gov.br
|ome pae. hllp.//www.saude.gov.br
Organizadores.
Jose Cuilherme Cecalli, Mary ngela Parpinelli, Suzanne Jacob Serruya, Veronica 8alisla Conalves dos Peis.
AuIores.
Adaulo Marlins Soares lilho, Ana Sudaria de Lemos Serra, Daphne Pallner, Deurides Pibeiro Navega Cruz, Ciani
Silvana Schwengber Cezimbra, Helaine Maria 8esleli Pires, lsa Paula Hamouche Abreu, Janine Schirmer, Jellerson
Drezell, Jose Cuilherme Cecalli, Jose Julio Tedesco, Marcia Cavalcanle Vinhas Lucas, Maria Auxiliadora da Silva
8enevides, Maria Silvia Velulini Selubal, Mary Angela Parpinelli, Mercegarilda Cosla, Monica Lopez Vazquez,
Monique Nancy Sessler, Pegina Sarmenlo, Picardo H. lescina, Pivaldo Mendes de Albuquerque, Pui Palael Durlacher,
Susana Marlha Penzo de lescina, Suzanne Serruya e Veronica 8alisla Conalves dos Peis.
CoIaboradores.
Adson Poberlo lrana Sanlos, Ana Cecilia Lins Sucupira, Ana Lucia Pibeiro de Vasconcelos, 8erardo Auguslo Numan,
Carla 8rasil, Carlos Alberlo Machado, Carlos Auguslo Alencar Junior, Denise P. Ciganle, Doris Szlulman 8ergmann,
Lduardo Campos de Oliveira, Llizabelh Accioly, Lmilio lrancisco Marussi, leizi Milani, lernanda Nogueira, Cerusa Maria
ligueiredo, Cregorio Loreno Acacio, lvone Peixolo Conalves de Oliveira, Joao 8alisla Marinho C. Lima, Joao Lduardo
Pereira, Joselilo Pedrosa, Junia Cardoso, Kelva Karina de Aquino, Kleber Cursino de Andrade, Laurenice Pereira Lima (|n
memor|am), Luciana Teodoro de Pezende Lara, Malaquias 8alisla, Maria Jose de Oliveira Araujo, Maria Helena 8enicio,
Maria Lucia Posa Slelanini, Maria das Merces Aquino Araujo, Pegina Coeli Viola, Posa Sampaio Vila-Nova, Purany Lsler
Silva, Tereza Crislina C. D. 8essa e Tochie Massuda.
IIusIrador.
lernando Caslro Lopes
lmpresso no 8rasil/|r|n|ed |n braz||
ficha CaIaIogr!ica
8rasil. Minislerio da Saude. Secrelaria de Alenao a Saude. Deparlamenlo de Aoes Programalicas
Lslralegicas. Area Tecnica de Saude da Mulher.
Pre-nalal e Puerperio. alenao qualilicada e humanizada manual lecnico/Minislerio da Saude, Secrelaria
de Alenao a Saude, Deparlamenlo de Aoes Programalicas Lslralegicas 8rasilia. Minislerio da Saude,
2005.
!63 p. color. (Serie A. Normas e Manuais Tecnicos) (Serie Direilos Sexuais e Direilos Peprodulivos
Caderno n 5)
lS8N 85-334-0885-4

!. Saude malerna. 2. Saude da mulher. 3. Preslaao de cuidados de saude. l. 8rasil. Minislerio da Saude.
Secrelaria de Alenao a Saude. Deparlamenlo de Aoes Programalicas Lslralegicas. Area Tecnica de Saude
da Mulher. ll. Tilulo. lll. Serie.
NLM WA 3!0
Calalogaao na lonle Ldilora MS OS 2005/0!5!
Tilulos para indexaao.
Lm ingles. prenalal and puerperal. humanized and qualilied care. lechnical manual.
Lm espanhol. prenalal y puerperio. alencion calilicada y humanizada. manual lecnico.
MihisIro da Saude.
Agenor Alvares
SecreIaria de AIeho Saude.
Jose Comes Temporao
DeparIamehIo de Aes
ProgramIicas LsIraIgicas.
Maria Crislina 8oarello
Area 1chica de Saude da Mulher.
Maria Jose de Oliveira Araujo
APRE5ENTAO
1. PRINCIPIO5 GERAI5 E DIRETRIZE5 PARA A ATENO O5TETRICA E NEONATAL . . . . . . . . . . 9
2. ACOLHIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. AVALIAO PRE-CONCEPCIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
4. DIAGNO5TICO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
5. fATORE5 DE RI5CO REPRODUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6. ATENO PRE-NATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.! Poleiro da primeira consulla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
6.2 Poleiro das consullas subseqenles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3!
6.3 Calendario das consullas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
6.4 Aoes educalivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
7. A5PECTO5 EMOCIONAI5 DA GRAVIDEZ E DO PUERPERIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
8. PROCEDIMENTO5 TECNICO5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
8.! Melodos para calculo da idade geslacional (lC) e da dala provavel do parlo (DPP) . . . . 40
8.2 Avaliaao do eslado nulricional (LN) e do ganho de peso geslacional . . . . . . . . . . . . . . 42
8.3 Conlrole da pressao arlerial (PA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
8.4 Palpaao obslelrica e medida da allura ulerina (AU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
8.5 Ausculla dos balimenlos cardiacos lelais (8Cl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
8.6 Verilicaao da presena de edema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
8.7 O preparo das mamas para o aleilamenlo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
9. INTERPRETAO DO5 EXAME5 LAORATORIAI5 E CONDUTA5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.! Tipagem sanginea/lalor Ph . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.2 Sorologia para sililis (VDPL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
9.3 Urina lipo l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.4 Hemalimelria dosagem de hemoglobina e hemalocrilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9.5 Clicemia de jejum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
9.6 Tesle anli-HlV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7!
9.7 Sorologia para hepalile 8 (H8sAg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
9.8 Sorologia para loxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
5UMRIO
10. PREVENO DO TETANO NEONATAL - IMUNIZAO ANTITETNICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
11. CONDUTA5 NA5 UEIXA5 MAI5 fREENTE5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
12. ATENO NO PUERPERIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
13. INTERCORRENCIA5 CLINICA5 MAI5 fREENTE5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
!3.! Hiperemese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
!3.2 Sindromes hemorragicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
!3.3 Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
!3.4 Hipovilaminose A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
!3.5 Hiperlensao arlerial na geslaao e eclampsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
!3.6 Diabeles me||||u: na geslaao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !0!
!3.7 Hepalile 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !05
!3.8 Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !06
!3.9 lnlecao do lralo urinario (lTU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !09
!3.!0 Sililis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!0
!3.!! lnlecao pelo HlV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!3
!3.!2 Oulras DST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!4
!3.!3 Trabalho de parlo premaluro (TPP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!7
!3.!4 Ceslaao prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!8
!3.!5 Varizes e lromboembolismo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!9
!3.!6 Parasiloses inleslinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !!9
!3.!7 Lpilepsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !2!
!3.!8 Amniorrexe premalura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !24
14. CONDIE5 E5PECIAI5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
!4.! Ceslaao mullipla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !26
!4.2 Cravidez na adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !26
!4.3 Violencia conlra a mulher duranle a gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !33
15. ORGANIZAO DA ATENO PRE-NATAL E PUERPERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
ANEXO5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Anexo 1. Uso de drogas na amamenlaao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . !50
Anexo 2. Pelaao de medicamenlos essenciais na alenao pre-nalal, ao parlo e puerperio. . . !5!
REfERENCIA5 ILIOGRfICA5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
7
Uma alenao pre-nalal e puerperal de qualidade e humanizada e lundamenlal
para a saude malerna e neonalal e, para sua humanizaao e qualilicaao, laz-se
necessario. conslruir um novo olhar sobre o processo saude/doena, que compreenda
a pessoa em sua lolalidade corpo/menle e considere o ambienle social, economico,
cullural e lisico no qual vive, eslabelecer novas bases para o relacionamenlo dos
diversos sujeilos envolvidos na produao de saude prolissionais de saude, usuarios(as)
e geslores, e a conslruao de uma cullura de respeilo aos direilos humanos, enlre os
quais eslao incluidos os direilos sexuais e os direilos reprodulivos, com a valorizaao dos
aspeclos subjelivos envolvidos na alenao.
No 8rasil, vem ocorrendo um aumenlo no numero de consullas de pre-nalal
por mulher que realiza o parlo no SUS, parlindo de !,2 consullas por parlo em !995
para 5,45 consullas por parlo em 2005. Lnlrelanlo, esse indicador apresenla dilerenas
regionais signilicalivas. em 2003, o percenlual de nascidos de maes que lizeram sele ou
mais consullas loi menor no Norle e Nordesle, independenlemenle da escolaridade da
mae.
Apesar da ampliaao na coberlura, alguns dados demonslram compromelimenlo
da qualidade dessa alenao, lais como a incidencia de sililis congenila, o lalo de a
hiperlensao arlerial ainda ser a causa mais lreqenle de morle malerna no 8rasil, e o lalo
de que somenle pequena parcela das geslanles inscrilas no Programa de Humanizaao
no Pre-Nalal e Nascimenlo (PHPN) consegue realizar o elenco minimo das aoes
preconizadas.
A sililis e uma condiao palologica cujo diagnoslico e lralamenlo podem ser
realizados com baixo cuslo e pouca ou nenhuma diliculdade operacional. No 8rasil, a
prevalencia de sililis em geslanles e de !,6. Sao eslimadas !2 mil crianas nascendo
com sililis congenila. Lnlre os casos nolilicados em 2004, 78,8 das maes realizaram
pre-nalal. A pre-eclampsia/eclampsia conlinua sendo a primeira causa de morle malerna
no 8rasil e delermina o maior numero de obilos perinalais, alem do aumenlo signilicalivo
do numero de neonalos com seqelas caso sobrevivam aos danos da hipoxia cerebral.
A aleriao da pressao arlerial em lodas as consullas de pre-nalal e a inslauraao de
condulas de lralamenlo correlas permiliriam salvar muilas mulheres e crianas.
Oulra queslao crilica da alenao pre-nalal e a chamada "alla" do pre-nalal, com
a lalla de acompanhamenlo ambulalorial no lim da geslaao, momenlo em que e maior
a probabilidade de inlercorrencias obslelricas.
Os dados lambem evidenciam que a alenao puerperal nao esla consolidada
nos servios de saude. A grande maioria das mulheres relorna ao servio de saude no
primeiro mes apos o parlo. Lnlrelanlo, sua principal preocupaao, assim como a dos
prolissionais de saude, e com a avaliaao e a vacinaao do recem-nascido.
Por oulro lado, a morle malerna e neonalal conlinuam sendo problemas sociais
APRESENTAO
relevanles no pais. em 2003, a Pazao de Morle Malerna (PMM) loi de 5!,74 obilos por
!00.000 nascidos vivos, sabendo-se que 92 dos casos de morlalidade associada ao
ciclo gravidico-puerperal e ao aborlo sao evilaveis (lonle. Secrelaria de Vigilancia em
Saude/MS. lnlormaoes do SlM e do Sinasc sem aplicaao de lalor de correao). Do lolal
de morles de crianas menores de um ano, 52 ocorrem no periodo neonalal, sendo
que grande parle delas esla associada a alenao dispensada a geslaao, ao parlo e ao
puerperio.
Dianle dessa siluaao, esla clara a necessidade de esloro colelivo, de selores
governamenlais e nao-governamenlais, para a melhoria da qualidade da alenao pre-
nalal e puerperal em lodo o Pais. Peileramos aqui a imporlancia da parlicipaao social
nesse processo.
A alenao pre-nalal e puerperal deve incluir aoes de promoao e prevenao da
saude, alem de diagnoslico e lralamenlo adequado dos problemas que possam vir a
ocorrer nesse periodo.
O Minislerio da Saude publica esle manual com a linalidade de olerecer relerencia
para a organizaao da rede assislencial, a capacilaao prolissional e a normalizaao
das pralicas de saude. loi elaborado levando em consideraao as evidencias cienlilicas
aluais, os principios e direlrizes da Polilica Nacional de Humanizaao (HumanizaSUS) e as
recomendaoes da Organizaao Mundial da Saude (OMS).
MINI5TERIO DA 5AUDE
9
A alenao obslelrica e neonalal deve ler como caraclerislicas essenciais a
qualidade e a humanizaao. L dever dos servios e prolissionais de saude acolher
com dignidade a mulher e o recem-nascido, enlocando-os como sujeilos de direilos.
Considerar o oulro como sujeilo e nao como objelo passivo da nossa alenao e a base
que suslenla o processo de humanizaao.
Lnlende-se por humanizaao. a valorizaao dos dilerenles sujeilos implicados
no processo de produao de saude usuarios(as), lrabalhadores(as) e geslores(as),
lomenlo da aulonomia e prolagonismo desses sujeilos, a co-responsabilidade enlre
eles, o eslabelecimenlo de vinculos solidarios e de parlicipaao coleliva no processo
de geslao, idenlilicaao das necessidades sociais de saude, mudana nos modelos de
alenao e geslao, compromisso com a ambiencia, melhoria das condioes de lrabalho
e de alendimenlo.
A alenao com qualidade e humanizada depende da provisao dos recursos
necessarios, da organizaao de rolinas com procedimenlos comprovadamenle benelicos,
evilando-se inlervenoes desnecessarias, e do eslabelecimenlo de relaoes baseadas em
principios elicos, garanlindo-se privacidade e aulonomia e comparlilhando-se com a mulher
e sua lamilia as decisoes sobre as condulas a serem adoladas.
Lslados e municipios necessilam dispor de uma rede de servios organizada para
a alenao obslelrica e neonalal, com mecanismos eslabelecidos de relerencia e conlra-
relerencia, considerando os seguinles crilerios.
Vinculaao de unidades que preslam alenao pre-nalal as malernidades/
hospilais, conlorme deliniao do geslor local,
Caranlia dos recursos humanos, lisicos, maleriais e lecnicos necessarios
a alenao pre-nalal, assislencia ao parlo e ao recem-nascido e
alenao puerperal, com eslabelecimenlo de crilerios minimos para o
luncionamenlo das malernidades e unidades de saude,
Caplaao precoce de geslanles na comunidade,
Caranlia de alendimenlo a lodas as geslanles que procurem os servios de
saude,
Caranlia da realizaao dos exames complemenlares necessarios,
Caranlia de alendimenlo a lodas as parlurienles e recem-nascidos que
procurem os servios de saude e garanlia de inlernamenlo, sempre que
necessario,
Caranlia de acompanhanle duranle o lrabalho de parlo, no parlo e no
pos-parlo,
PRINCIPIO5 GERAI5 E DIRETRIZE5 PARA A
ATENO O5TETRICA E NEONATAL
1
!0
lncenlivo ao parlo normal e a reduao da cesarea desnecessaria,
Vinculaao a Cenlral de Pegulaao Obslelrica e Neonalal, de modo a
garanlir a inlernaao da parlurienle e do recem-nascido nos casos de
demanda excedenle,
Translerencia da geslanle e/ou do neonalo em lransporle adequado,
medianle vaga assegurada em oulra unidade, quando necessario (SAMU),
Caranlia de alendimenlo das inlercorrencias obslelricas e neonalais,
Alenao a mulher no puerperio e ao recem-nascido.
A ATENO PRE-NATAL E PUERPERAL
O principal objelivo da alenao pre-nalal e puerperal e acolher a mulher desde
o inicio da gravidez, assegurando, no lim da geslaao, o nascimenlo de uma criana
saudavel e a garanlia do bem-eslar malerno e neonalal.
Uma alenao pre-nalal e puerperal qualilicada e humanizada se da por
meio da incorporaao de condulas acolhedoras e sem inlervenoes desnecessarias,
do lacil acesso a servios de saude de qualidade, com aoes que inlegrem lodos
os niveis da alenao. promoao, prevenao e assislencia a saude da geslanle
e do recem-nascido, desde o alendimenlo ambulalorial basico ao alendimenlo
hospilalar para allo risco.
Lslados e municipios, por meio das unidades inlegranles de seu sislema de
saude, devem garanlir alenao pre-nalal e puerperal realizada em conlormidade com
os paramelros eslabelecidos a seguir.

!. Caplaao precoce das geslanles com realizaao da primeira consulla de pre-
nalal ale !20 dias da geslaao,
2. Pealizaao de, no minimo, seis consullas de pre-nalal, sendo, prelerencialmenle,
uma no primeiro lrimeslre, duas no segundo lrimeslre e lres no lerceiro lrimeslre
da geslaao,
3. Desenvolvimenlo das seguinles alividades ou procedimenlos duranle a alenao
pre-nalal.
3.! Lscula aliva da mulher e de seus(suas) acompanhanles, esclarecendo
duvidas e inlormando sobre o que vai ser leilo duranle a consulla e as
condulas a serem adoladas,
3.2 Alividades educalivas a serem realizadas em grupo ou individualmenle,
com linguagem clara e compreensivel, proporcionando resposlas as
indagaoes da mulher ou da lamilia e as inlormaoes necessarias,
!!
3.3 Lslimulo ao parlo normal e resgale do parlo como alo lisiologico,
3.4 Anamnese e exame clinico-obslelrico da geslanle,
3.5 Lxames laboraloriais.
A8O-Ph, hemoglobina/hemalocrilo, na primeira consulla,
Clicemia de jejum, um exame na primeira consulla e oulro proximo a
30 semana de geslaao,
VDPL, um exame na primeira consulla e oulro proximo a 30 semana
de geslaao,
Urina lipo !, um exame na primeira consulla e oulro proximo a 30
semana de geslaao,
Teslagem anli-HlV, com um exame na primeira consulla e oulro proximo
a 30 semana de geslaao, sempre que possivel,
Sorologia para hepalile 8 (H8sAg), com um exame, de prelerencia,
proximo a 30 semana de geslaao, se disponivel,
Sorologia para loxoplasmose na primeira consulla, se disponivel,
3.6 lmunizaao anlilelanica. aplicaao de vacina dupla lipo adullo ale a dose
imunizanle (segunda) do esquema recomendado ou dose de reloro em
geslanles com esquema vacinal complelo ha mais de 5 anos,
3.7 Avaliaao do eslado nulricional da geslanle e moniloramenlo por meio
do SlSVAN,
3.8 Prevenao e lralamenlo dos dislurbios nulricionais,
3.9 Prevenao ou diagnoslico precoce do cancer de colo ulerino e de mama,
3.!0 Tralamenlo das inlercorrencias da geslaao,
3.!! Classilicaao de risco geslacional e delecao de problemas, a serem
realizadas na primeira consulla e nas subseqenles,
3.!2 Alendimenlo as geslanles com problemas ou comorbidades, garanlindo
vinculo e acesso a unidade de relerencia para alendimenlo ambulalorial
e/ou hospilalar especializado,
3.!3 Pegislro em pronluario e carlao da geslanle, inclusive regislro
de inlercorrencias/urgencias que requeiram avaliaao hospilalar em
siluaoes que nao necessilem de inlernaao.
4. Alenao a mulher e ao recem-nascido na primeira semana apos o parlo, com
realizaao das aoes da "Primeira Semana de Saude lnlegral" e da consulla
puerperal, ale o 42 dia pos-parlo.
!2
MONITORAMENTO DA ATENO PRE-NATAL E PUERPERAL
Para que seja possivel o moniloramenlo da alenao pre-nalal e puerperal, de lorma
organizada e eslrulurada, loi disponibilizado pelo DATASUS um sislema inlormalizado,
SlSPPLNATAL Sislema de lnlormaao sobre o Programa de Humanizaao no Pre-Nalal
e Nascimenlo de uso obrigalorio nas unidades de saude e que possibilila a avaliaao
da alenao a parlir do acompanhamenlo de cada geslanle.
A avaliaao da alenao pre-nalal e puerperal preve a ulilizaao de indicadores
de processo, de resullado e de impaclo. O prolissional de saude, provedor da alenao
pre-nalal e puerperal, devera monilorar conlinuamenle a alenao preslada por meio
dos indicadores do processo. A inlerprelaao dos indicadores de processo do Programa
de Humanizaao no Pre-Nalal e Nascimenlo (PHPN) e imporlanle inslrumenlo para
organizaao da assislencia.
O SlSPPLNATAL disponibiliza lodos os indicadores de processo, por localidade e
periodo.
INDICADORE5 DE PROCE55O
Percenlual de geslanles que se inscreveram no programa e realizaram a
primeira consulla ale o quarlo mes, em relaao a populaao-alvo (numero
de geslanles exislenle ou eslimado pelo numero de nascidos vivos do
municipio),
Percenlual de geslanles inscrilas que realizaram, no minimo, seis consullas
de pre-nalal,
Percenlual de geslanles inscrilas que realizaram, no minimo, seis consullas
de pre-nalal e a consulla de puerperio,
Percenlual de geslanles inscrilas que realizaram, no minimo, seis consullas
de pre-nalal e lodos os exames basicos,
Percenlual de geslanles inscrilas que realizaram, no minimo, seis consullas
de pre-nalal, a consulla de puerperio e lodos os exames basicos,
Percenlual de geslanles inscrilas que receberam imunizaao anlilelanica
(no minimo duas doses duranle o pre-nalal ou dose de reloro em
mulheres ja imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunizaao
complela),
Percenlual de geslanles inscrilas que realizaram, no minimo, seis consullas
de pre-nalal, a consulla de puerperio e lodos os exames basicos, o lesle
anli-HlV e a imunizaao anlilelanica.
Oulros indicadores devem ser acompanhados para analise mais ampla do
conjunlo da alenao obslelrica.
!3
INDICADORE5 DE RE5ULTADO
Proporao de recem-nascidos vivos com baixo peso em relaao ao lolal de
recem-nascidos vivos do municipio,
Proporao de recem-nascidos vivos premaluros em relaao ao lolal de recem-
nascidos vivos do municipio.
INDICADORE5 DE IMPACTO
Coelicienle de incidencia de sililis congenila no municipio, comparado com o
do ano anlerior (recomenda-se < !/!000 NV),
Coelicienle de incidencia de lelano neonalal no municipio, comparado com
o do ano anlerior,
Pazao de morlalidade malerna no municipio, comparada com a do ano
anlerior,
Coelicienle de morlalidade neonalal precoce no municipio, comparado com
o do ano anlerior,
Coelicienle de morlalidade neonalal lardia no municipio, comparado com o
do ano anlerior,
Coelicienle de morlalidade neonalal lolal no municipio, comparado com o
do ano anlerior.
RECOMENDAE5 DA ORGANIZAO MUNDIAL DE 5AUDE (OM5)
Pecenlemenle, a Organizaao Mundial da Saude (OMS) divulgou recomendaoes
essenciais para a alenao pre-nalal, perinalal e puerperal. Tais recomendaoes
basearam-se em revisao sislemalica de esludos conlrolados e da aplicaao dos
conceilos da Medicina 8aseada em Lvidencias. Os dez principios lundamenlais da
alenao perinalal, assinalados pela OMS, indicam que o cuidado na geslaao e no
parlo normais deve.
!. Nao ser medicalizado, o que signilica que o cuidado lundamenlal deve ser
previslo, ulilizando conjunlo minimo de inlervenoes que sejam realmenle
necessarias,

2. Ser baseado no uso de lecnologia apropriada, o que se deline como conjunlo
de aoes que inclui melodos, procedimenlos, lecnologia, equipamenlo e
oulras lerramenlas, lodas aplicadas para resolver um problema especilico.
Lsse principio e direcionado a reduzir o uso excessivo de lecnologia, ou a
aplicaao de lecnologia solislicada, ou complexa, quando procedimenlos
mais simples podem ser sulicienles, ou ainda ser superiores,
!4
3. Ser baseado em evidencias, o que signilica ser embasado pela melhor
evidencia cienlilica disponivel, e por esludos conlrolados alealorizados,
quando seja possivel, e apropriado,
4. Ser regionalizado e baseado em sislema elicienle de relerencia de cenlros de
cuidado primario para cenlros de cuidado secundario e lerciario,
5. Ser mullidisciplinar e mulliprolissional, com a parlicipaao de medicos(as),
enlermeiras(os), lecnicos(as) de enlermagem, agenles comunilarios de saude,
educadores, parleiras lradicionais e cienlislas sociais,
6. Ser inlegral e levar em conla necessidades inlelecluais, emocionais, sociais
e cullurais das mulheres, seus lilhos e lamilias, e nao somenle um cuidado
biologico,
7. Lslar cenlrado nas lamilias e ser dirigido para as necessidades nao so da
mulher e seu lilho, mas do casal,
8. Ser apropriado, lendo em conla as dilerenles paulas cullurais para permilir
lograr seus objelivos,
9. Comparlilhar a lomada de decisao com as mulheres,
!0. Pespeilar a privacidade, a dignidade e a conlidencialidade das mulheres.
Lsses principios asseguram lorlemenle a proleao, a promoao e o suporle
necessario para se alingir um cuidado perinalal elelivo. Lles eslao sendo incorporados
nos maleriais lecnicos, bem como nas lerramenlas de monilorizaao e avaliaao
da OMS.
!5
aco|her. 1. dar aco|h|da a, dar aa:a|ho a, 2. dar cred||o a, dar ouv|do: a,
J. adm|||r, ace||ar, receber, 4. |omar em con:|deraao.
Aurelio

O acolhimenlo, aspeclo essencial da polilica de humanizaao, implica recepao
da mulher, desde sua chegada na unidade de saude, responsabilizando-se por ela,
ouvindo suas queixas, permilindo que ela expresse suas preocupaoes, anguslias,
garanlindo alenao resoluliva e arliculaao com os oulros servios de saude para a
conlinuidade da assislencia, quando necessario.
Cabe a equipe de saude, ao enlrar em conlalo com uma mulher geslanle, na
unidade de saude ou na comunidade, buscar compreender os mulliplos signilicados
da geslaao para aquela mulher e sua lamilia, noladamenle se ela lor adolescenle.
O conlexlo de cada geslaao e delerminanle para o seu desenvolvimenlo,
bem como para a relaao que a mulher e a lamilia eslabelecerao com a criana,
desde as primeiras horas apos o nascimenlo. lnlerlere, lambem, no processo de
amamenlaao e nos cuidados com a criana e com a mulher. Um conlexlo lavoravel
lorlalece os vinculos lamiliares, condiao basica para o desenvolvimenlo saudavel do
ser humano.
L cada vez mais lreqenle a parlicipaao do pai no pre-nalal, devendo sua
presena ser eslimulada duranle as alividades de consulla e de grupo, para o preparo
do casal para o parlo. A geslaao, o parlo, o nascimenlo e o puerperio sao evenlos
carregados de senlimenlos prolundos, momenlos de crises conslrulivas, com lorle
polencial posilivo para eslimular a lormaao de vinculos e provocar lranslormaoes
pessoais.
L imporlanle acolher o(a) acompanhanle de escolha da mulher, nao olerecendo
obslaculos a sua parlicipaao no pre-nalal, no lrabalho de parlo, parlo e pos-parlo.
O benelicio da presena do(a) acompanhanle ja loi comprovado. Varios esludos
cienlilicos, nacionais e inlernacionais, evidenciaram que as geslanles que liveram a
presena de acompanhanles se senliram mais seguras e conlianles duranle o parlo.
loram reduzidos o uso de medicaoes para alivio da dor, a duraao do lrabalho de
parlo e o numero de cesareas. Alem disso, alguns esludos sugerem a possibilidade de
oulros eleilos, como a reduao dos casos de depressao pos-parlo.
A hisloria que cada mulher gravida lraz deve ser acolhida inlegralmenle, a
parlir do seu relalo e do seu parceiro. Sao lambem parle dessa hisloria lalos, emooes
ou senlimenlos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pre-nalal.
Conlando suas hislorias, as gravidas esperam parlilhar experiencias e obler
ajuda. Assim, a assislencia pre-nalal lorna-se um momenlo privilegiado para disculir
ACOLHIMENTO
2
!6
e esclarecer quesloes que sao unicas para cada mulher e seu parceiro, aparecendo de
lorma individualizada, ale mesmo para quem ja leve oulros lilhos. Temas labus, como
a sexualidade, poderao suscilar duvidas ou necessidade de esclarecimenlos.
O diIogo !ranco, a sensibiIidade e a capacidade de percepo de quem
acompanha o pr-naIaI so condies bsicas para que o saber em sade
seja coIocado disposio da muIher e da sua !amIia - aIores principais da
gesIao e do parIo.
Uma escula aberla, sem julgamenlo nem preconceilos, que permila a mulher
lalar de sua inlimidade com segurana, lorlalece a geslanle no seu caminho ale o
parlo e ajuda a conslruir o conhecimenlo sobre si mesma, conlribuindo para um
parlo e nascimenlo lranqilos e saudaveis.
Lscular uma geslanle e algo mobilizador. A presena da gravida remele a
condiao de poder ou nao gerar um lilho, seja para um homem, seja para uma mulher.
Suscila solidariedade, apreensao. Lscular e um alo de auloconhecimenlo e rellexao
conlinua sobre as proprias lanlasias, medos, emooes, amores e desamores. Lscular
e desprendimenlo de si. Na escula, o sujeilo dispoe-se a conhecer aquilo que lalvez
esleja muilo dislanle de sua experiencia de vida e, por isso, exige grande esloro para
compreender e ser capaz de olerecer ajuda, ou melhor, lrocar experiencias.
Na pralica colidiana dos servios de saude, o acolhimenlo se expressa na relaao
eslabelecida enlre os prolissionais de saude e os(as) usuarios(as), em aliludes como. os
prolissionais se apresenlando, chamando os(as) usuarios(as) pelo nome, inlormando
sobre condulas e procedimenlos a serem realizados, esculando e valorizando o que
e dilo pelas pessoas, garanlindo a privacidade e a conlidencialidade, incenlivando a
presena do(a) acompanhanle, enlre oulras aliludes.
O acolhimenlo, porlanlo, e uma aao que pressupoe a mudana da relaao
prolissional/usuario(a). O acolhimenlo nao e um espao ou um local, mas uma poslura
elica e solidaria. Desse modo, ele nao se conslilui como uma elapa do processo, mas
como aao que deve ocorrer em lodos os locais e momenlos da alenao a saude.
!7
Lnlende-se por avaliaao pre-concepcional a consulla que o casal laz anles de
uma gravidez, objelivando idenlilicar lalores de risco ou doenas que possam allerar a
evoluao normal de uma lulura geslaao. Conslilui, assim, inslrumenlo imporlanle na
melhoria dos indices de morbidade e morlalidade malerna e inlanlil.
Ainda nao podemos esperar, por parle das mulheres, expressiva porcenlagem
de procura esponlanea para essa alividade. Mas, enquanlo prolissionais de saude,
podemos moliva-las para essa avaliaao em momenlos dislinlos de educaao em
saude, em consullas medicas, ou de enlermagem, nao esquecendo de molivar
especialmenle as adolescenles.
Sabe-se que pelo menos melade das geslaoes nao sao inicialmenle planejadas,
embora possam ser desejadas. Lnlrelanlo, em muilas ocasioes, o nao planejamenlo
deve-se a lalla de orienlaao ou de oporlunidade para a aquisiao de um melodo
anliconcepcional, e isso ocorre comumenle com as adolescenles. laz-se necessario,
porlanlo, a implemenlaao da alenao em planejamenlo lamiliar, num conlexlo de
escolha livre e inlormada, com incenlivo a dupla proleao (prevenao da gravidez e do
HlV e oulras DST), nas consullas medicas e de enlermagem, nas visilas domiciliares,
duranle as consullas de puericullura, puerperio e nas alividades de vacinaao.

A regulamenlaao do planejamenlo lamiliar no 8rasil, por meio da Lei
n. 9.263/96, loi conquisla imporlanle para mulheres e homens no que diz respeilo a
alirmaao dos direilos reprodulivos. Conlorme consla na relerida Lei, o planejamenlo
lamiliar e enlendido ... como o conjun|o de ae: de reu|aao da |ecund|dade que
aran|a d|re||o: |ua|: de con:|||u|ao, ||m||aao, ou aumen|o da pro|e pe|a mu|her,
pe|o homem, ou pe|o ca:a| (arl. 2).
A alenao em planejamenlo lamiliar conlribui para a reduao da morbimorlalidade
malerna e inlanlil, pois.
Diminui o numero de geslaoes nao desejadas e de aborlamenlos provocados,
Diminui o numero de cesareas realizadas para lazer a ligadura lubaria,
Diminui o numero de ligaduras lubarias por lalla de opao e de acesso a
oulros melodos anliconcepcionais,
Aumenla o inlervalo enlre as geslaoes, conlribuindo para diminuir
a lreqencia de bebes de baixo peso e para que os bebes sejam
adequadamenle amamenlados,
Possibilila a prevenao e/ou poslergaao de gravidez em mulheres
adolescenles ou com palologias cronicas, lais como diabeles, cardiopalias,
hiperlensao, porladoras do HlV, enlre oulras.
AVALIAO PRE-CONCEPCIONAL
3
!8
As alividades a serem desenvolvidas na avaliaao pre-concepcional devem incluir
anamnese e exame lisico, com exame ginecologico complelo, alem de alguns exames
laboraloriais. L recomendada a realizaao do Lxame Clinico das Mamas (LCM) em qualquer
idade e do exame prevenlivo do cancer do colo do ulero uma vez ao ano e, apos dois
exames normais, a cada lres anos, principalmenle na laixa elaria de risco (25 a 59 anos).
Podem ser insliluidas aoes especilicas quanlo aos habilos e eslilo de vida.
Orienlaao nulricional visando a promoao do eslado nulricional adequado,
lanlo da mae como do recem-nascido, alem da adoao de pralicas
alimenlares saudaveis,
Orienlaoes sobre os riscos do labagismo e do uso rolineiro de bebidas
alcoolicas e oulras drogas,
Orienlaoes quanlo ao uso de medicamenlos e, se necessario manle-los,
realizar subsliluiao para drogas com menores eleilos sobre o lelo,
Avaliaao das condioes de lrabalho, com orienlaao sobre os riscos nos
casos de exposiao a loxicos ambienlais,
Adminislraao prevenliva de acido lolico no periodo pre-geslacional, para
a prevenao de deleilos congenilos do lubo neural, especialmenle nas
mulheres com anlecedenles desse lipo de mallormaoes (5 mg, VO/dia,
duranle 60 a 90 dias anles da concepao),
Orienlaao para regislro sislemalico das dalas das menslruaoes e eslimulo
para que o inlervalo enlre as geslaoes seja de, no minimo, 2 anos.
Lm relaao a prevenao e as aoes a serem lomadas quanlo as inlecoes, sao
consideradas elicazes as invesligaoes para.
Pubeola e hepalile 8. nos casos negalivos, providenciar a imunizaao previa
a geslaao,
Toxoplasmose,
HlV/Aids. olerecer a realizaao do lesle anli-HlV, com aconselhamenlo
pre e pos-lesle. Lm caso de lesle negalivo, orienlar para os cuidados
prevenlivos e, em casos posilivos, preslar esclarecimenlos sobre os
lralamenlos disponiveis e oulras orienlaoes para o conlrole da inlecao
malerna e para reduao da lransmissao verlical do HlV,
Sililis. nos casos posilivos, lralar a mulher e seu(s) parceiro(s) para evilar a evoluao
da doena e a sililis congenila e orienlar sobre os cuidados prevenlivos,
Para as oulras DST, nos casos posilivos, insliluir diagnoslico e lralamenlo
no momenlo da consulla (abordagem sindromica) e orienlar para sua
prevenao.
!9
L imporlanle, lambem, a avaliaao pre-concepcional do parceiro, incluindo a
leslagem para sililis e HlV/Aids.
A avaliaao pre-concepcional lem-se moslrado allamenle elicaz quando exislem
doenas cronicas, lais como.

Diabeles me||||u:. o conlrole eslrilo da glicemia previo a geslaao e
duranle esla, lanlo no diabeles pre-gravidico como no geslacional, bem
como a subsliluiao do hipoglicemianle oral por insulina, associado ao
acompanhamenlo nulricional e dielelico, lem reduzido signilicalivamenle
o risco de macrossomia e mallormaao lelal, de aborlamenlos e morles
perinalais. Um conlrole mais adequado do diabeles duranle a geslaao,
comprovadamenle, leva a melhores resullados malernos e perinalais,
Hiperlensao arlerial cronica. a adequaao de drogas, o acompanhamenlo
nulricional e dielelico e a avaliaao do compromelimenlo cardiaco e renal sao
medidas imporlanles para se eslabelecer prognoslico em geslaao lulura,
Lpilepsia. a orienlaao, conjunla com neurologisla, para o uso de
monolerapia e de droga com menor polencial leralogenico, por exemplo, a
carbamazepina, lem moslrado melhores resullados perinalais. A orienlaao
para o uso de acido lolico previo a concepao lambem lem-se correlacionado
a reduao no risco de mallormaao lelal, porque, nesse grupo de mulheres,
a lerapia medicamenlosa aumenla o consumo de lolalo,
lnlecoes pelo HlV. o conlrole pre-concepcional no casal porlador do HlV
pressupoe a recuperaao dos niveis de linlocilos T-CD4+ (paramelro de
avaliaao de imunidade) e a reduao da carga viral de HlV circulanle para
niveis indeleclaveis. Lsses cuidados, acrescidos das lecnicas de assislencia
preconizadas para a concepao em casais HlV+ (soroconcordanles ou
sorodiscordanles) e das aoes para a prevenao verlical duranle loda a
gravidez, no parlo e no pos-parlo, incluindo o uso de anli-relrovirais na
geslaao, uso de AZT no parlo e para o recem-nascido exposlo e a inibiao
da laclaao, permilem circunslancias de risco reduzido para a mulher e
para a criana,
Alem de oulras siluaoes, como anemias, carcinomas de colo ulerino e
de mama.
Alguns dos ponlos disculidos aqui lambem aplicam-se ao puerperio imedialo,
para aquelas mulheres que nao liveram oporlunidade de realizar o conlrole pre-
geslacional, o que e muilo comum na adolescencia. Lsses conhecimenlos lhes serao
uleis em geslaoes luluras, embora sempre deva ser eslimulada a realizaao de
consulla com a equipe de saude anles de uma proxima gravidez
20
O diagnoslico de gravidez baseia-se na hisloria, no exame lisico e nos lesles
laboraloriais. Se ocorrer amenorreia ou alraso menslrual, deve-se, anles de ludo, suspeilar
da possibilidade de uma geslaao. Na pralica, para as mulheres que procuram os servios
com alraso menslrual que nao ullrapassa !6 semanas, a conlirmaao do diagnoslico da
gravidez pode ser leila pelo prolissional de saude da unidade basica, por meio de um
lesle imunologico para gravidez (TlC), de acordo com os procedimenlos especilicados
no lluxograma a seguir. O lesle laboralorial e, inicialmenle, recomendado para que
o diagnoslico nao demande o agendamenlo de consulla, o que poderia poslergar a
conlirmaao da geslaao. Para as mulheres com alraso menslrual maior que !6 semanas
ou que ja saibam eslar gravidas, o lesle laboralorial e dispensavel. A consuIIa deve ser
reaIizada imediaIamenIe para no se perder a oporIunidade da capIao precoce.
Se o TlC lor negalivo, deve ser agendada consulla para o planejamenlo lamiliar,
principalmenle para a pacienle adolescenle.
fLUXOGRAMA PARA DIAGNO5TICO DA GRAVIDEZ
DIAGNO5TICO DA GRAVIDEZ
4
Pesullado
posilivo
Pesullado
negalivo
Pepelir TlC
apos !5 dias
Pesullado
negalivo
Persislindo
amenorreia
Lncaminhar
para avaliaao
clinico-ginecologica
Cravidez
conlirmada
lniciar
acompanhamenlo
da geslanle
AIraso ou irreguIaridade mensIruaI,
nuseas e aumenIo do voIume
abdominaI
Avaliar.
Ciclo menslrual
Dala da ullima menslruaao
Alividade sexual
Alraso menslrual em
mulheres maiores de !0 anos
com alividade sexual
Solicilar lesle
imunologico de gravidez
2!
Apos a conlirmaao da gravidez em consulla medica ou de enlermagem, da-se
inicio ao acompanhamenlo da geslanle, com seu cadaslramenlo no SlSPPLNATAL. Os
procedimenlos e as condulas que se seguem devem ser realizados sislemalicamenle
e avaliados em loda consulla de pre-nalal. As condulas e os achados diagnoslicos
sempre devem ser anolados na licha perinalal e no carlao da geslanle.
Nesse momenlo, a geslanle devera receber as orienlaoes necessarias relerenles
ao acompanhamenlo pre-nalal seqencia de consullas, visilas domiciliares e reunioes
educalivas. Deverao ser lornecidos.
O carlao da geslanle, com a idenlilicaao preenchida, o numero do
SlSPPLNATAL, o hospilal de relerencia para o parlo e as orienlaoes sobre
esle,

O calendario de vacinas e suas orienlaoes,
A solicilaao dos exames de rolina,
As orienlaoes sobre a parlicipaao nas alividades educalivas reunioes e
visilas domiciliares.
L imporlanle enlalizar que uma inlormaao essencial que deve conslar
explicilamenle no carlao da geslanle e o nome do hospilal de relerencia para o parlo
ou inlercorrencias duranle a geslaao. Se, no decorrer da geslaao, surgir alguma
siluaao que caraclerize risco geslacional, com mudana do hospilal ou malernidade
de relerencia, isso lambem deve eslar escrilo no carlao. Lssa inlormaao e considerada
lundamenlal para que a mulher e seu companheiro ou lamiliares possam reivindicar o
direilo de alendimenlo nessa unidade de saude.
22
Para implemenlar as alividades do conlrole pre-nalal, e necessario idenlilicar
os riscos aos quais cada geslanle esla exposla. lsso permilira a orienlaao e os
encaminhamenlos adequados em cada momenlo da gravidez. E indispensveI que
essa avaIiao do risco seja permanenIe, ou seja, aconIea em Ioda consuIIa.
A avaliaao de risco nao e larela lacil. O conceilo de risco esla associado ao de
probabilidades, e o encadeamenlo enlre um lalor de risco e um dano nem sempre esla
explicilado. Os primeiros sislemas de avaliaao de risco loram elaborados com base na
observaao e experiencia dos seus aulores e so recenlemenle lem sido submelidos a
analises, persislindo, ainda, duvidas sobre sua elelividade como discriminadores.
Os sislemas que ulilizam ponlos ou nolas solrem, ainda, pela lalla de exalidao
do valor alribuido a cada lalor e a associaao enlre eles, assim como a conslalaao de
grandes variaoes de acordo com sua aplicaao a individuos ou populaoes. Assim, a
realidade epidemiologica local devera ser levada em consideraao para dar maior ou
menor relevancia aos lalores mencionados no quadro sobre lalores de risco para a
gravidez alual.
Da mesma lorma, a caraclerizaao de uma siluaao de risco nao implica
necessariamenle relerencia da geslanle para acompanhamenlo em pre-nalal de allo
risco. As siluaoes que envolvem lalores clinicos mais relevanles (risco real) e/ou lalores
preveniveis que demandem inlervenoes mais complexas devem ser necessariamenle
relerenciadas, podendo, conludo, relornar ao nivel primario, quando se considerar a
siluaao resolvida e/ou a inlervenao ja realizada. De qualquer maneira, a unidade basica
de saude deve conlinuar responsavel pelo seguimenlo da geslanle encaminhada a um
nivel de maior complexidade no sislema. Na classilicaao a seguir, sao apresenladas as
siluaoes em que deve ser considerado o encaminhamenlo ao pre-nalal de allo risco
ou avaliaao com especialisla.
fATORE5 DE RI5CO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
1. CaracIersIicas individuais e condies sociodemogr!icas des!avorveis.
ldade menor que !5 e maior que 35 anos,
Ocupaao. esloro lisico excessivo, carga horaria exlensa, rolalividade de
horario, exposiao a agenles lisicos, quimicos e biologicos, eslresse,
Siluaao lamiliar insegura e nao aceilaao da gravidez, principalmenle em
se lralando de adolescenle,
Siluaao conjugal insegura,
fATORE5 DE RI5CO REPRODUTIVO
5
23
8aixa escolaridade (menor que cinco anos de esludo regular),
Condioes ambienlais deslavoraveis,
Allura menor que !,45 m,
Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg,
Dependencia de drogas licilas ou ilicilas.
2. HisIria reproduIiva anIerior.
Morle perinalal explicada ou inexplicada,
Pecem-nascido com reslriao de crescimenlo, pre-lermo ou mallormado,
Aborlamenlo habilual,
Lslerilidade/inlerlilidade,
lnlervalo inlerparlal menor que dois anos ou maior que cinco anos,
Nuliparidade e mulliparidade,
Sindromes hemorragicas,
Pre-eclampsia/eclampsia,
Cirurgia ulerina anlerior,
Macrossomia lelal.
3. InIercorrncias cInicas crnicas.
Cardiopalias,
Pneumopalias,
Nelropalias,
Lndocrinopalias (especialmenle diabeles me||||u:),
Hemopalias,
Hiperlensao arlerial moderada ou grave e/ou lazendo uso de anli-
hiperlensivo,
Lpilepsia,
24
lnlecao urinaria,
Porladoras de doenas inlecciosas (hepaliles, loxoplasmose, inlecao pelo
HlV, sililis e oulras DST),
Doenas aulo-imunes (lupus erilemaloso sislemico, oulras colagenoses),
Cinecopalias (mallormaao ulerina, miomalose, lumores anexiais e oulras).
4. Doena obsIIrica na gravidez aIuaI.
Desvio quanlo ao crescimenlo ulerino, numero de lelos e volume de liquido
amniolico,
Trabalho de parlo premaluro e gravidez prolongada,
Canho ponderal inadequado,
Pre-eclampsia/eclampsia,
Amniorrexe premalura,
Hemorragias da geslaao,
lsoimunizaao,
Obilo lelal.
ldenlilicando-se um ou mais desses lalores, a geslanle devera ser lralada na
unidade basica de saude (U8S), conlorme orienlam os prolocolos do Minislerio da
Saude. Os casos nao previslos para lralamenlo na U8S deverao ser encaminhados
para a alenao especializada que, apos avaliaao, devera devolver a geslanle para
a alenao basica com as recomendaoes para o seguimenlo da gravidez ou devera
manler o acompanhamenlo pre-nalal nos servios de relerencia para geslaao de
allo risco. Nesse caso, a equipe da alenao basica devera manler o acompanhamenlo
da geslanle, observando a realizaao das orienlaoes prescrilas pelo servio de
relerencia.
25
CON5ULTA5
Na primeira consulla de pre-nalal, deve ser realizada anamnese, abordando
aspeclos epidemiologicos, alem dos anlecedenles lamiliares, pessoais, ginecologicos
e obslelricos e a siluaao da gravidez alual. O exame lisico devera ser complelo,
conslando avaliaao de cabea e pescoo, lorax, abdomen, membros e inspeao de
pele e mucosas, seguido por exame ginecologico e obslelrico. Nas consullas seguinles,
a anamnese devera ser sucinla, abordando aspeclos do bem-eslar malerno e lelal.
lnicialmenle, deverao ser ouvidas duvidas e ansiedades da mulher, alem de pergunlas
sobre alimenlaao, habilo inleslinal e urinario, movimenlaao lelal e inlerrogalorio
sobre a presena de corrimenlos ou oulras perdas vaginais.
As anoIaes devero ser reaIizadas IanIo no pronIurio da unidade quanIo
no carIo da gesIanIe. Em cada consuIIa, deve-se reavaIiar o risco obsIIrico
e perinaIaI. Para auxiIiar nesse objeIivo, deve-se observar a discriminao dos
!aIores de risco no carIo de pr-naIaI, idenIi!icados peIa cor amareIa. A presena
dessas anoIaes dever ser inIerpreIada peIo pro!issionaI de sade como sinaI de
aIerIa.
6.1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CON5ULTA
I. HisIria cInica (observar carlao da geslanle)

ldenlilicaao.
nome,
numero do SlSPPLNATAL,
idade,
cor,
naluralidade,
procedencia,
endereo alual,
unidade de relerencia.
Dados socioeconomicos,
Crau de inslruao,
Prolissao/ocupaao,
Lslado civil/uniao,
Numero e idade de dependenles (avaliar sobrecarga de lrabalho domeslico),
ATENO PRE-NATAL

26
Penda lamiliar,
Pessoas da lamilia com renda,
Condioes de moradia (lipo, n de comodos),
Condioes de saneamenlo (agua, esgolo, colela de lixo),
Dislancia da residencia ale a unidade de saude,
Anlecedenles lamiliares.
hiperlensao arlerial,
diabeles me||||u:,
doenas congenilas,
gemelaridade,
cancer de mama e/ou do colo ulerino,
hanseniase,
luberculose e oulros conlalos domiciliares (anolar a doena e o grau
de parenlesco),
doena de Chagas,
parceiro sexual porlador de inlecao pelo HlV.
Anlecedenles pessoais.
hiperlensao arlerial cronica,
cardiopalias, inclusive doena de Chagas,
diabeles me||||u:,
doenas renais cronicas,
anemias e deliciencias de nulrienles especilicos,
desvios nulricionais (baixo peso, desnulriao, sobrepeso, obesidade),
epilepsia,
doenas da lireoide e oulras endocrinopalias,
malaria,
viroses (rubeola, hepalile),
alergias,
hanseniase, luberculose ou oulras doenas inlecciosas,
porladora de inlecao pelo HlV (em uso de relrovirais? quais?),
inlecao do lralo urinario,
doenas neurologicas e psiquialricas,
cirurgia (lipo e dala),
lranslusoes de sangue.
Anlecedenles ginecologicos.
ciclos menslruais (duraao, inlervalo e regularidade),
uso de melodos anliconcepcionais previos (quais, por quanlo lempo e
molivo do abandono),
inlerlilidade e eslerilidade (lralamenlo),
doenas sexualmenle lransmissiveis (lralamenlos realizados, inclusive
pelo parceiro),
27
doena inllamaloria pelvica,
cirurgias ginecologicas (idade e molivo),
mamas (alleraao e lralamenlo),
ullima colpocilologia oncolica (papanicolau ou "prevenlivo", dala e
resullado).
Sexualidade.
inicio da alividade sexual (idade da primeira relaao),
dispareunia (dor ou desconlorlo duranle o alo sexual),
pralica sexual nessa geslaao ou em geslaoes anleriores,
numero de parceiros da geslanle e de seu parceiro, em epoca recenle
ou pregressa,
uso de preservalivos masculino ou leminino (uso correlo? uso habilual?).
Anlecedenles obslelricos.
numero de geslaoes (incluindo aborlamenlos, gravidez eclopica, mola
hidalilorme),
numero de parlos (domiciliares, hospilalares, vaginais esponlaneos,
lorceps, cesareas indicaoes),
numero de aborlamenlos (esponlaneos, provocados, causados por DST,
complicados por inlecoes, curelagem pos-aborlamenlo),
numero de lilhos vivos,
idade na primeira geslaao,
inlervalo enlre as geslaoes (em meses),
isoimunizaao Ph,
numero de recem-nascidos. pre-lermo (anles da 37 semana de
geslaao), pos-lermo (igual ou mais de 42 semanas de geslaao),
numero de recem-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com
mais de 4.000 g,
morles neonalais precoces. ale sele dias de vida (numero e molivo dos
obilos),
morles neonalais lardias. enlre sele e 28 dias de vida (numero e molivo
dos obilos),
nalimorlos (morle lelal inlra-ulero e idade geslacional em que
ocorreu),
recem-nascidos com iclericia, lranslusao, hipoglicemia, ex-sangineo-
lranslusoes,
inlercorrencias ou complicaoes em geslaoes anleriores (especilicar),
complicaoes nos puerperios (descrever),
hisloria de aleilamenlos anleriores (duraao e molivo do desmame).
Ceslaao alual.
dala do primeiro dia/mes/ano da ullima menslruaao DUM (anolar
cerleza ou duvida),
peso previo e allura,
sinais e sinlomas na geslaao em curso,
habilos alimenlares,
medicamenlos usados na geslaao,
inlernaao duranle essa geslaao,
28
habilos. lumo (numero de cigarros/dia), alcool e drogas ilicilas,
ocupaao habilual (esloro lisico inlenso, exposiao a agenles quimicos
e lisicos polencialmenle nocivos, eslresse),
aceilaao ou nao da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela lamilia,
principalmenle se lor adolescenle,
idenlilicar geslanles com lraca rede de suporle social.
II. Exame !sico
Ceral.
delerminaao do peso e da allura,
medida da pressao arlerial (lecnica no ilem 8.3),
inspeao da pele e das mucosas,
palpaao da lireoide e de lodo o pescoo, regiao cervical e axilar
(pesquisa de nodulos ou oulras anormalidades),
ausculla cardiopulmonar,
exame do abdomen,
exame dos membros inleriores,
pesquisa de edema (lace, lronco, membros).
Lspecilico (gineco-obslelrico).
exame clinico das mamas (LCM). Duranle a geslaao e amamenlaao,
lambem podem ser idenlilicadas alleraoes, que devem seguir condula
especilica, segundo as recomendaoes do lNCA. Pealizar orienlaoes
para o aleilamenlo malerno em dilerenles momenlos educalivos,
principalmenle se lor adolescenle. Nos casos em que a amamenlaao
esliver conlra-indicada porladoras de HlV/HTLV , orienlar a mulher
quanlo a inibiao da laclaao (mecanica e/ou quimica) e para a
aquisiao de lormula inlanlil,
palpaao obslelrica e, principalmenle no lerceiro lrimeslre, idenlilicaao
da siluaao e apresenlaao lelal,
medida da allura ulerina,
ausculla dos balimenlos cardiacos lelais (com sonar, apos !2 semanas,
e com esleloscopio de Pinard, apos 20 semanas),
inspeao dos genilais exlernos,
exame especular e loque vaginal de acordo com a necessidade,
orienlados pela hisloria e queixas da pacienle, e quando lor realizada
colela de malerial para exame colpocilologico,
o exame lisico das adolescenles devera seguir as orienlaoes do |anua|
de Oran|zaao de 5erv|o: para a 5ade do: Ado|e:cen|e:.

III. Exames compIemenIares
Na primeira consulla, solicilar.
dosagem de hemoglobina e hemalocrilo (Hb/Hl),
grupo sangineo e lalor Ph,
sorologia para sililis (VDPL). repelir proximo a 30 semana,
glicemia em jejum. repelir proximo a 30 semana,
29
exame sumario de urina (Tipo l). repelir proximo a 30 semana,
sorologia anli-HlV, com consenlimenlo da mulher apos o "aconselhamenlo
pre-lesle". Pepelir proximo a 30 semana, sempre que possivel,
sorologia para hepalile 8 (H8sAg), de prelerencia proximo a 30 semana de
geslaao, onde houver disponibilidade para realizaao,
sorologia para loxoplasmose, onde houver disponibilidade.
Oulros exames podem ser acrescidos a essa rolina minima.
proIoparasiIoIgico. solicilado na primeira consulla,
coIpociIoIogia oncIica. muilas mulheres lreqenlam os servios de
saude apenas para o pre-nalal. Assim, e imprescindivel que, nessa
oporlunidade, seja realizado esse exame, que pode ser leilo em qualquer
lrimeslre, embora sem a colela endocervical, seguindo as recomendaoes
vigenles,
bacIerioscopia da secreo vaginaI. em lorno da 30 semana de geslaao,
parlicularmenle nas mulheres com anlecedenle de premaluridade,
soroIogia para ruboIa. quando houver sinlomas sugeslivos,
urocuIIura para o diagnoslico de bacIeriria assinIomIica,
eIeIro!orese de hemogIobina. quando houver suspeila clinica de anemia
lalcilorme,
uIIra-sonogra!ia obsIIrica. onde houver disponibilidade.
A uIIra-sonogra!ia de roIina duranIe a gesIao, embora seja procedimenlo
baslanle corriqueiro, permanece conlroversa. Nao exisle comprovaao cienlilica
de que, rolineiramenle realizada, lenha qualquer elelividade sobre a reduao da
morbidade e da morlalidade perinalal ou malerna. As evidencias cienlilicas aluais
relacionam sua realizaao no inicio da gravidez com uma melhor delerminaao da
idade geslacional, delecao precoce de geslaoes mulliplas e mallormaoes lelais
clinicamenle nao suspeilas. Vale lembrar que, no 8rasil, a inlerrupao precoce da
gravidez por mallormaoes lelais incompaliveis com a vida, ainda nao e legalmenle
permilida. Os possiveis benelicios sobre oulros resullados permanecem ainda incerlos.
A no reaIizao de uIIra-sonogra!ia duranIe a gesIao no consIiIui omisso,
nem diminui a quaIidade do pr-naIaI.
Oulra siluaao complelamenle dislinla e a indicaao do exame ullra-sonogralico
mais lardiamenle na geslaao, por aIguma indicao espec!ica orienIada por
suspeiIa cInica, noladamenle como complemenlo da avaliaao da vilalidade lelal
ou oulras caraclerislicas geslacionais ou do lelo. Lsla comprovado que, em geslaoes
de allo risco, a ullra-sonogralia com dopplervelocimelria possibilila a indicaao de
inlervenoes que resullam na reduao da morbimorlalidade perinalal.
30
InvesIigao de HIVlAID5
O diagnoslico da inlecao pelo HlV, no periodo pre-concepcional ou no inicio
da geslaao, possibilila melhor conlrole da inlecao malerna e melhores resullados
na prolilaxia da lransmissao verlical desse virus. Por esse molivo, obrigaIoriamenIe
esse IesIe deve ser o!erecido, com aconselhamenlo pre e pos-lesle, para Iodas
as gesIanIes na primeira consulla do pre-nalal, independenlemenle de sua aparenle
siluaao de risco para o HlV.
AconseIhamenIo pr-IesIe
O prolissional deve avaliar os conhecimenlos da geslanle sobre a inlecao pelo
HlV/Aids e oulras DST e inlorma-la sobre o que ela nao sabe, especialmenle
acerca de seu agenle eliologico, meios de lransmissao, sobre a dilerena
enlre ser porlador da inlecao e desenvolver a Sindrome da lmunodeliciencia
Adquirida (aids), sobre os conceilos "vulnerabilidade" e "siluaoes de risco
acrescido", e sua imporlancia na exposiao ao risco para a inlecao pelo HlV,
em ocasiao recenle ou pregressa,
Lxplicar o que e o lesle anli-HlV, como e leilo, o que mede, suas limilaoes,
explicando o signilicado dos resullados negalivo, indelerminado e posilivo
(ver ilem 9.6),
Lxplicar os benelicios do diagnoslico precoce na gravidez para a mulher e
para o bebe, relorando as chances de reduzir a lransmissao verlical pelo
acompanhamenlo especializado e as medidas prolilalicas duranle a geslaao,
no parlo e no pos-parlo, e o conlrole da inlecao malerna,
Caranlir o caraler conlidencial e volunlario do lesle anli-HlV. Duranle lodo
esse processo, a geslanle devera ser eslimulada a expressar seus senlimenlos
e duvidas em relaao a essas inlormaoes.
IV. ConduIas.
calculo da idade geslacional e dala provavel do parlo,
orienlaao alimenlar e acompanhamenlo do ganho de peso geslacional,
lornecimenlo de inlormaoes necessarias e resposlas as indagaoes da
mulher ou da lamilia,
orienlaao sobre sinais de riscos e assislencia em cada caso,
relerencia para alendimenlo odonlologico,
encaminhamenlo para imunizaao anlilelanica (vacina dupla viral), quando
a geslanle nao esliver imunizada,
relerencia para servios especializados na mesma unidade ou unidade de
maior complexidade, quando indicado. Lnlrelanlo, mesmo com relerencia
para servio especializado, a mulher devera conlinuar sendo acompanhada,
conjunlamenle, na unidade basica.

3!
6.2 ROTEIRO DA5 CON5ULTA5 5U5EENTE5
Pevisao da licha pre-nalal,

Anamnese alual sucinla,
Verilicaao do calendario de vacinaao.
I. ConIroIes maIernos.
calculo e anolaao da idade geslacional,
delerminaao do peso para avaliaao do indice de massa corporal (lMC)
(anolar no gralico e observar o senlido da curva para avaliaao do eslado
nulricional),
medida da pressao arlerial (observar a aleriao da PA com lecnica
adequada),
palpaao obslelrica e medida da allura ulerina (anolar no gralico e observar
o senlido da curva para avaliaao do crescimenlo lelal),
pesquisa de edema,
avaliaao dos resullados de exames laboraloriais e insliluiao de condulas
especilicas,
verilicaao do resullado do lesle para HlV e, em casos negalivos, repelir
proximo a 30 semana de geslaao, sempre que possivel. Lm casos
posilivos, encaminhar para unidade de relerencia.
II. ConIroIes !eIais.
ausculla dos balimenlos cardiacos,
avaliaao dos movimenlos percebidos pela mulher e/ou deleclados no exame
obslelrico.
III. ConduIas.
inlerprelaao dos dados de anamnese, do exame obslelrico e dos exames
laboraloriais com solicilaao de oulros, se necessarios,
lralamenlo de alleraoes enconlradas, ou encaminhamenlo, se
necessario,
prescriao de suplemenlaao de sullalo lerroso (40 mg de lerro elemenlar/
dia) e acido lolico (5 mg/dia), para prolilaxia da anemia,
orienlaao alimenlar,
acompanhamenlo das condulas adoladas em servios especializados, pois
a mulher devera conlinuar a ser acompanhada pela equipe da alenao
basica,
realizaao de aoes e pralicas educalivas individuais e em grupos. Os
grupos educalivos para adolescenles devem ser exclusivos dessa laixa
elaria, abordando lemas de inleresse do grupo. Pecomenda-se dividir
os grupos em laixas de !0-!4 anos e de !5-!9 anos, para oblenao de
melhores resullados,
agendamenlo de consullas subseqenles.
32
6.3 CALENDRIO DA5 CON5ULTA5
As consullas de pre-nalal poderao ser realizadas na unidade de saude ou
duranle visilas domiciliares.
O calendario de alendimenlo pre-nalal deve ser programado em lunao
dos periodos geslacionais que delerminam maior risco malerno e perinalal.
Deve ser iniciado precocemenIe (primeiro IrimesIre) e deve ser reguIar e
compIeIo (garanIindo-se que Iodas as avaIiaes proposIas sejam reaIizadas
e preenchendo-se o carIo da gesIanIe e a !icha de pr-naIaI).
Duranle o pre-nalal, devera ser realizado o numero mnimo de seis consullas,
prelerencialmenle, uma no primeiro lrimeslre, duas no segundo lrimeslre e lres no
ullimo lrimeslre.

A maior lreqencia de visilas no linal da geslaao visa a avaliaao do risco
perinalal e das inlercorrencias clinico-obslelricas mais comuns nesse lrimeslre, como
lrabalho de parlo premaluro, pre-eclampsia e eclampsia, amniorrexe premalura e
obilo lelal. No exisIe "aIIa" do pr-naIaI anIes do parIo.
O acompanhamenIo da muIher no cicIo grvido-puerperaI deve
ser iniciado o mais precocemenIe possveI e s se encerra aps o 42 dia
de puerprio, perodo em que dever Ier sido reaIizada a consuIIa de
puerprio.
6.4 AE5 EDUCATIVA5
lnlormaoes sobre as dilerenles vivencias devem ser lrocadas enlre as mulheres
e os prolissionais de saude. Lssa possibilidade de inlercambio de experiencias e
conhecimenlos e considerada a melhor lorma de promover a compreensao do
processo de geslaao.

L necessario que o selor saude esleja aberlo para as mudanas sociais e
cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promolor da saude. As
geslanles consliluem o loco principal do processo de aprendizagem, porem nao se
pode deixar de aluar, lambem, enlre companheiros e lamiliares. A posiao do homem
na sociedade esla mudando lanlo quanlo os papeis lradicionalmenle alribuidos as
mulheres. Porlanlo, os servios devem promover o envolvimenlo dos homens,
adullos e adolescenles, disculindo a sua parlicipaao responsavel nas quesloes da
saude sexual e reproduliva.
Lnlre as dilerenles lormas de realizaao do lrabalho educalivo, deslacam-se as
discussoes em grupo, as dramalizaoes e oulras dinamicas que lacililam a lala e a lroca
de experiencias enlre os componenles do grupo. L imporlanle que se laam grupos
separados para adullos e adolescenles. Lssas alividades podem ocorrer denlro ou lora
da unidade de saude. O prolissional de saude, aluando como lacililador, deve evilar o
eslilo paleslra, pouco produlivo e que olusca quesloes subjacenles, que podem ser mais
relevanles para as pessoas presenles do que um roleiro preeslabelecido.
33
A5PECTO5 A 5EREM AORDADO5 NA5 AE5 EDUCATIVA5

Duranle o pre-nalal e no alendimenlo apos o parlo, a mulher, ou a lamilia,
devem receber inlormaoes sobre os seguinles lemas.
lmporlancia do pre-nalal,
Cuidados de higiene,
A realizaao de alividade lisica, de acordo com os principios lisiologicos e
melodologicos especilicos para geslanles, pode proporcionar benelicios
por meio do ajusle corporal a nova siluaao. Orienlaoes sobre exercicios
lisicos basicos devem ser lornecidas na assislencia pre-nalal e puerperal
(ver pagina 96). Uma boa preparaao corporal e emocional capacila
a mulher a vivenciar a gravidez com prazer, permilindo-lhe deslrular
plenamenle seu parlo,
Nulriao. promoao da alimenlaao saudavel (enloque na prevenao dos
dislurbios nulricionais e das doenas associadas a alimenlaao e nulriao
baixo peso, sobrepeso, obesidade, hiperlensao e diabeles, e suplemenlaao
de lerro, acido lolico e vilamina A para as areas e regioes endemicas),
Desenvolvimenlo da geslaao,
Modilicaoes corporais e emocionais,
Medos e lanlasias relerenles a geslaao e ao parlo,
Alividade sexual, incluindo prevenao das DST/Aids e aconselhamenlo para
o lesle anli-HlV,
Sinlomas comuns na gravidez e orienlaoes para as queixas mais
lreqenles,
Sinais de alerla e o que lazer nessas siluaoes (sangramenlo vaginal, dor
de cabea, lranslornos visuais, dor abdominal, lebre, perdas vaginais,
diliculdade respiraloria e cansao),
Preparo para o parlo. planejamenlo individual considerando local,
lransporle, recursos necessarios para o parlo e para o recem-nascido,
apoio lamiliar e social,
Orienlaoes e incenlivo para o parlo normal, resgalando-se a geslaao, o
parlo, o puerperio e o aleilamenlo malerno como processos lisiologicos,
lncenlivar o prolagonismo da mulher, polencializando sua capacidade inala
de dar a luz,
34
Orienlaao e incenlivo para o aleilamenlo malerno e orienlaao especilica
para as mulheres que nao poderao amamenlar,
lmporlancia do planejamenlo lamiliar num conlexlo de escolha inlormada,
com incenlivo a dupla proleao,
Sinais e sinlomas do parlo,
Cuidados apos o parlo com a mulher e o recem-nascido, eslimulando o
relorno ao servio de saude,
Saude menlal e violencia domeslica e sexual,
8enelicios legais a que a mulher lem direilo, incluindo a Lei do
Acompanhanle,
lmpaclo e agravos das condioes de lrabalho sobre a geslaao, o parlo e
o puerperio,
lmporlancia da parlicipaao do pai duranle a geslaao e o parlo, para
o desenvolvimenlo do vinculo enlre pai e lilho, lundamenlal para o
desenvolvimenlo saudavel da criana,
O direilo a acompanhanle de sua escolha duranle o lrabalho de parlo,
no parlo e no pos-parlo, garanlido pelo Lei n !!.!08, de 7/4/2005,
regulamenlada pela Porlaria CM 2.4!8, de 2/!2/2005,
Cravidez na adolescencia e diliculdades sociais e lamiliares,
lmporlancia das consullas puerperais,
Cuidados com o recem-nascido,
lmporlancia da realizaao da lriagem neonalal (lesle do pezinho) na
primeira semana de vida do recem-nascido,
lmporlancia do acompanhamenlo do crescimenlo e desenvolvimenlo da
criana, e das medidas prevenlivas (vacinaao, higiene e saneamenlo do
meio ambienle).
35

O avano do conhecimenlo cienlilico dos lenomenos lisicos em obslelricia lem
proporcionado habilidades lundamenlais a medicos e enlermeiros, permilindo-lhes a
pralica de alendimenlo que gera, realmenle, eslado de conliana maior na mulher.
No enlanlo, as condulas baseadas somenle nos aspeclos lisicos nao sao sulicienles.
Llas necessilam ser polencializadas, especialmenle pela compreensao dos processos
psicologicos que permeiam o periodo gravido-puerperal, noladamenle, no caso de
geslanles adolescenles que, pelas especilicidades psicossociais da elapa evoluliva,
vivenciam sobrecarga emocional lrazida pela gravidez.
Nesse senlido, laz-se necessario que o prolissional de saude aborde a
mulher na sua inleireza, considerando a sua hisloria de vida, os seus senlimenlos
e o ambienle em que vive, eslabelecendo uma relaao enlre sujeilo e sujeilo e
valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa.
Muilos dos sinlomas lisicos manileslos mascaram problemalicas subjacenles.
Por isso, em vez de lazer uma serie de rapidas pergunlas, especilicas e lechadas,
e imporlanle encorajar a mulher a lalar de si. Lssa abordagem e chamada de
"enlrevisla cenlrada na pessoa". Saber ouvir e lao imporlanle quanlo saber o que
dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaboraao de um diagnoslico
correlo.
Oulra habilidade imporlanle de ser desenvolvida pelos prolissionais de saude
e a empalia, que se relere a habilidade de compreender a realidade de oulra pessoa,
mesmo quando nao se leve as mesmas experiencias. Uma presena sensivel inlunde
serenidade e conliana a mulher.
Hoje, os aspeclos emocionais da gravidez, do parlo e do puerperio sao
amplamenle reconhecidos, e a maioria dos esludos converge para a ideia de que
esse periodo e um lempo de grandes lranslormaoes psiquicas, de que decorre
imporlanle lransiao exislencial.
O presenle objelivo aqui, porlanlo, e enumerar alguns desses aspeclos
emocionais ansiedades, medos e mudanas nos vinculos alelivos e sugerir lormas
possiveis de aborda-los no espao de inleraao do prolissional com a geslanle,
visando, principalmenle, aliviar e lrabalhar os problemas mais emergenles.
NA PRIMEIRA CON5ULTA DE PRE-NATAL
Ao procurar o prolissional para a primeira consulla de pre-nalal, pressupoe-
se que a mulher ja pode rellelir sobre o impaclo do diagnoslico da gravidez. Nesse
momenlo, de cerla maneira, ja ocorreram decisoes conscienles quanlo a dar
conlinuidade a geslaao. No enlanlo, exislem inseguranas e, no primeiro conlalo
A5PECTO5 EMOCIONAI5 DA
GRAVIDEZ E DO PUERPERIO
7
36
com o prolissional, a geslanle busca.
Conlirmar sua gravidez,
Amparar suas duvidas e ansiedades,
Cerlilicar-se de que lem bom corpo para geslar,
Cerlilicar-se de que o bebe esla bem,
Apoiar-se para seguir nessa "avenlura".
E imporIanIe que o pro!issionaI de sade.
Peconhea o eslado normal de ambivalencia com relaao a gravidez. Toda
geslanle quer e nao quer eslar gravida. L um momenlo em que muilas
ansiedades e medos primilivos alloram, dai a necessidade de compreender
essa circunslancia, sem julgamenlos,

Acolha as duvidas que surjam na geslanle quanlo a sua capacidade de
gerar um bebe saudavel, de vir a ser mae e desempenhar esse novo papel
de lorma adequada,
Peconhea as condioes emocionais dessa geslaao. se a geslanle lem
um companheiro ou esla sozinha, se lem oulros lilhos, se conla com o
apoio da lamilia, se leve perdas geslacionais, se desejou conscienlemenle
engravidar e se planejou a gravidez. Lnlim, o conlexlo em que essa
gravidez ocorreu e as repercussoes dela na geslanle,
Compreenda esse eslado de maior vulnerabilidade psiquica da geslanle
para acolhe-la, sem banalizar suas queixas,
Perceba que a geslanle pode eslar buscando ligura de apoio, assim, o
prolissional lica muilo idealizado e, por isso, passa a ser conslanlemenle
procurado, as vezes por duvidas que possam ser insignilicanles para ele,
mas lerrivelmenle ameaadoras para ela,
Lslabelea relaao de conliana e respeilo muluos,
Proporcione espao na consulla para a parlicipaao do parceiro, para que
ele possa, lambem, se envolver no processo gravidico-puerperal alivamenle,
lavorecendo equilibrio adequado nas novas relaoes eslabelecidas com a
chegada de um novo membro a lamilia.
NA5 CON5ULTA5 5U5EENTE5
Dando conlinuidade ao pre-nalal, observam-se, ao longo da geslaao, algumas
ansiedades lipicas, que podem ser percebidas de acordo com o periodo geslacional.
37
Primeiro IrimesIre.
Ambivalencia (querer e nao querer a gravidez),
Medo de aborlar,
Oscilaoes do humor (aumenlo da irrilabilidade),
Primeiras modilicaoes corporais e alguns desconlorlos. nauseas,
sonolencia, alleraoes na mama e cansao,
Desejos e aversoes por delerminados alimenlos.
5egundo IrimesIre.
lnlrospecao e passividade,
Alleraao do desejo e do desempenho sexual,
Alleraao da eslrulura corporal, que, para a adolescenle, lem uma
repercussao ainda mais inlensa,
Percepao dos movimenlos lelais e seu impaclo (presena do lilho e
concrelamenle senlida).
Terceiro IrimesIre.
As ansiedades inlensilicam-se com a proximidade do parlo,
Manileslam-se mais os lemores do parlo (medo da dor e da morle),
Aumenlam as queixas lisicas.
E imporIanIe que o pro!issionaI.
Lvile o excesso de lecnicismo, eslando alenlo, lambem, para essas caraclerislicas
comuns das dilerenles elapas da gravidez, criando condioes para escula
acolhedora, em que os senlimenlos bons e ruins possam aparecer,
Observe e respeile a dilerena de signilicado da ecogralia para a mae e para
o medico. Os medicos relacionam a ecogralia com embriologia do lelo, e os
pais, com as caraclerislicas e a personalidade do lilho. Lles necessilam ser
guiados e esclarecidos, duranle o exame, pelo especialisla e pelo obslelra,
lornea, para alivio das ansiedades da mulher, orienlaoes anlecipalorias
sobre a evoluao da geslaao e do parlo. conlraoes, dilalaao, perda
do lampao mucoso, rompimenlo da bolsa. Deve-se, no enlanlo, evilar
inlormaoes excessivas, procurando lransmilir orienlaoes simples e claras
38
e observar o seu impaclo em cada mulher, na sua individualidade,
Prepare a geslanle para o parlo normal, ajudando a diminuir sua ansiedade
e insegurana, assim como o medo do parlo, da dor, de o bebe nascer com
problemas e oulros.
Puerprio.
Lslado de alleraao emocional essencial, provisorio, em que exisle maior
vulnerabilidade psiquica, lal como no bebe, e que, por cerlo grau de
idenlilicaao, permile as maes ligarem-se inlensamenle ao recem-nascido,
adaplando-se ao conlalo com ele e alendendo as suas necessidades
basicas. A puerpera adolescenle e mais vulneravel ainda, porlanlo necessila
de alenao especial nessa elapa,
A relaao inicial enlre mae e bebe e, ainda, pouco eslrulurada, com o
predominio de uma comunicaao nao-verbal e, por isso, inlensamenle
emocional e mobilizadora,
A chegada do bebe desperla muilas ansiedades, e os sinlomas depressivos
sao comuns,
O bebe deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real
e dilerenle da mae,
As necessidades proprias da mulher sao poslergadas em lunao das
necessidades do bebe,
A mulher conlinua a precisar de amparo e proleao, assim como ao longo
da gravidez,
As alleraoes emocionais no puerperio manileslam-se basicamenle das
seguinles lormas.
malerno ou baby b|ue:. mais lreqenle, acomelendo de 50 a
70 das puerperas. L delinido como eslado depressivo mais
brando, lransilorio, que aparece em geral no lerceiro dia do pos-
parlo e lem duraao aproximada de duas semanas. Caracleriza-se
por lragilidade, hiperemolividade, alleraoes do humor, lalla de
conliana em si propria, senlimenlos de incapacidade,
depressao. menos lreqenle, manileslando-se em !0 a !5 das
puerperas, e os sinlomas associados incluem perlurbaao do
apelile, do sono, decrescimo de energia, senlimenlo de desvalia
ou culpa excessiva, pensamenlos recorrenles de morle e ideaao
suicida, senlimenlo de inadequaao e rejeiao ao bebe,
lulos vividos na lransiao enlre a gravidez e a malernidade,
perda do corpo gravidico e nao relorno imedialo do corpo original,
separaao enlre mae e bebe.

39
Amamenlaao.
medo de licar elernamenle ligada ao bebe,
preocupaao com a eslelica das mamas,
e :e nao con:eu|r a|ender a: :ua: nece::|dade:?,
o meu |e||e :era bom e :u||c|en|e?,
diliculdades iniciais senlidas como incapacilaao.
Puerperio do companheiro. ele pode se senlir parlicipanle alivo ou
complelamenle excluido. A ajuda mulua e a compreensao desses eslados
podem ser lonle de reinlegraao e reorganizaao para o casal,
Se o casal ja lem oulros lilhos. e bem possivel que aparea o ciume,
a sensaao de lraiao e o medo do abandono, que se lraduz em
comporlamenlos agressivos por parle das oulras crianas. Ha a necessidade
de rearranjos na relaao lamiliar,
No campo da sexualidade, as alleraoes sao signilicalivas, pois ha
necessidade de reorganizaao e redirecionamenlo do desejo sexual,
levando-se em conla as exigencias do bebe, as mudanas lisicas decorrenles
do parlo e da amamenlaao.
E imporIanIe que o pro!issionaI.
Lsleja alenlo a sinlomas que se conligurem como mais deseslruluranles e
que lujam da adaplaao "normal" caraclerislica do puerperio,
Leve em conla a imporlancia do acompanhamenlo no pos-parlo imedialo
e no puerperio, preslando o apoio necessario a mulher no seu processo de
reorganizaao psiquica quanlo ao vinculo com o seu bebe, nas mudanas
corporais e na relomada do planejamenlo lamiliar.
40
Para um bom acompanhamenlo pre-nalal, e necessario que a equipe de saude
realize correla e unilormemenle os procedimenlos lecnicos duranle o exame clinico e
obslelrico. Do conlrario, ocorrerao dilerenas signilicalivas, prejudicando a comparaao
e a inlerprelaao dos dados. Cabe aos prolissionais de lormaao universilaria promover
a capacilaao dos demais membros da equipe, visando garanlir que lodos os dados
colhidos sejam lidedignos.
L imporlanle ressallar, no conlexlo da qualidade de alenao e da proleao
biologica, a necessidade da lavagem das maos do examinador anles e apos o
alendimenlo a geslanle e, especialmenle, na evenlualidade da realizaao de
procedimenlos.
8.1 METODO5 PARA CLCULO DA IDADE GE5TACIONAL (IG) E DA DATA
PROVVEL DO PARTO (DPP)
CLCULO DA IDADE GE5TACIONAL
ObjeIivo. esIimar o Iempo de gravidezla idade do !eIo.
Os melodos para essa eslimaliva dependem da dala da ullima menslruaao
(DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramenlo do ullimo periodo menslrual
relerido pela mulher.
I. uando a daIa da IIima mensIruao (DUM) conhecida e de cerIeza.
L o melodo de escolha para se calcular a idade geslacional em mulheres com
ciclos menslruais regulares e sem uso de melodos anliconcepcionais hormonais.
Uso do calendario. somar o numero de dias do inlervalo enlre a DUM e a
dala da consulla, dividindo o lolal por sele (resullado em semanas),
Uso de disco (geslograma). colocar a sela sobre o dia e mes correspondenle
ao primeiro dia da ullima menslruaao e observar o numero de semanas
indicado no dia e mes da consulla alual.
II. uando a daIa da IIima mensIruao desconhecida, mas se conhece
o perodo do ms em que eIa ocorreu.
Se o periodo loi no inicio, meio ou lim do mes, considerar como dala da
ullima menslruaao os dias 5, !5 e 25, respeclivamenle. Proceder, enlao,
a ulilizaao de um dos melodos acima descrilos.

PROCEDIMENTO5 TECNICO5
8
4!
III. uando a daIa e o perodo da IIima mensIruao so desconhecidos.

Quando a dala e o periodo do mes nao lorem conhecidos, a idade
geslacional e a dala provavel do parlo serao, inicialmenle, delerminadas por
aproximaao, basicamenle pela medida da allura do lundo do ulero e pelo
loque vaginal, alem da inlormaao sobre a dala de inicio dos movimenlos
lelais, habilualmenle ocorrendo enlre !6 e 20 semanas. Podem-se ulilizar a
allura ulerina mais o loque vaginal, considerando os seguinles paramelros.
ale a sexla semana, nao ocorre alleraao do lamanho ulerino,
na oilava semana, o ulero corresponde ao dobro do lamanho normal,
na decima semana, o ulero corresponde a lres vezes o lamanho habilual,
na !2 semana, enche a pelve de modo que e palpavel na sinlise pubica,
na !6 semana, o lundo ulerino enconlra-se enlre a sinlise pubica e a
cicalriz umbilical,
na 20 semana, o lundo do ulero enconlra-se na allura da cicalriz
umbilical,
a parlir da 20 semana, exisle relaao direla enlre as semanas da geslaao
e a medida da allura ulerina. Porem, esse paramelro lorna-se menos liel
a parlir da 30 semana de idade geslacional.
Quando nao lor possivel delerminar a idade geslacional clinicamenle,
solicilar o mais precocemenle o exame de ullra-sonogralia obslelrica.
CLCULO DA DATA PROVVEL DO PARTO
ObjeIivo. esIimar o perodo provveI para o nascimenIo.
Calcula-se a dala provavel do parlo levando-se em consideraao a duraao
media da geslaao normal (280 dias ou 40 semanas a parlir da DUM),
medianle a ulilizaao de calendario,
Com o disco (geslograma), colocar a sela sobre o dia e mes correspondenle
ao primeiro dia da ullima menslruaao e observar a sela na dala (dia e mes)
indicada como dala provavel do parlo,
Uma oulra lorma de calculo e somar sele dias ao primeiro dia da ullima
menslruaao e sublrair lres meses ao mes em que ocorreu a ullima
menslruaao (ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de
janeiro a maro) Pegra de Naegele. Nos casos em que o numero de dias
enconlrado lor maior do que o numero de dias do mes, passar os dias

excedenles para o mes seguinle, adicionando ! ao linal do calculo do mes.

Data da ultima menstruaao: l3/9/04
Data provavel do parto: 20/6/05 (l3+7 20 / 9-3 6)
Data da ultima menstruaao: l0/2/04
Data provavel do parto: l7/ll/04 (l0+7 l7 / 2+9 ll)
Data da ultima menstruaao: 27/l/04
Data provavel do parto: 3/ll/04 (27+7 34 / 34-3l 3 / l+9+l ll)
L
x
e
m
p
l
o
s
:
8.2 AVALIAO DO E5TADO NUTRICIONAL (EN) E DO GANHO DE PE5O
GE5TACIONAL
ObjeIivo. avaIiar e acompanhar o esIado nuIricionaI da gesIanIe e o ganho de
peso duranIe a gesIao para.
ldenlilicar, a parlir de diagnoslico oporluno, as geslanles em risco nulricional
(baixo peso, sobrepeso ou obesidade) no inicio da geslaao,
Deleclar as geslanles com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade
geslacional,
Pealizar orienlaao adequada para cada caso, visando a promoao do eslado
nulricional malerno, condioes para o parlo e peso do recem-nascido.
AIividade. medida do peso e da aIIura da gesIanIe.
AvaIiao do esIado nuIricionaI duranIe a gesIao.
TECNICA5 PARA A TOMADA DA5 MEDIDA5 DO PE5O E DA ALTURA
O peso deve ser alerido em lodas as consullas de pre-nalal. A eslalura da
geslanle adulla (idade > !9 anos) deve ser alerida apenas na primeira consulla e a
da geslanle adolescenle pelo menos lrimeslralmenle. Pecomenda-se a ulilizaao da
balana elelronica ou mecanica, cerlilicando-se se esla em bom luncionamenlo e
calibrada. O cuidado com as lecnicas de mediao e a aleriao regular dos equipamenlos
garanlem a qualidade das medidas coleladas.
I. ProcedimenIos para pesagem

8alana de adullo, lipo plalalorma, com escala apresenlando inlervalos de
!00 g, ou elelronica, se disponivel.

Anles de cada pesagem, a balana deve ser deslravada, zerada e
calibrada,
A geslanle, descala e veslida apenas com avenlal ou roupas leves, deve
subir na plalalorma e licar em pe, de coslas para o medidor, com os braos
eslendidos ao longo do corpo e sem qualquer oulro apoio,
Mover o marcador maior (kg) do zero da escala ale o ponlo em que o brao
da balana incline-se para baixo, vollar, enlao, para o nivel imedialamenle
anlerior (o brao da balana inclina-se para cima),
Mover o marcador menor (g) do zero da escala ale o ponlo em que haja
equilibrio enlre o peso da escala e o peso da geslanle (o brao da balana
lica em linha rela, e o cursor aponla para o ponlo medio da escala),
42
43
Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor.
No caso de valores inlermediarios (enlre os lraos da escala), considerar o
menor valor. Por exemplo. se o cursor esliver enlre 200 e 300 g, considerar
200 g,
Anolar o peso enconlrado no pronluario e no carlao da geslanle.
II. ProcedimenIos para medida da aIIura
A geslanle deve eslar em pe e descala, no cenlro da plalalorma
da balana, com os braos eslendidos ao longo do corpo. Quando
disponivel, podera ser ulilizado o anlropomelro verlical,
Calcanhares, nadegas e espaduas devem se aproximar da hasle verlical
da balana. No caso de se usar anlropomelro verlical, a geslanle
devera licar com calcanhares, nadegas e espaduas encoslados no
equipamenlo,
A cabea deve eslar erguida de maneira que a borda inlerior da orbila
lique no mesmo plano horizonlal que o mealo do ouvido exlerno,
O encarregado de realizar a medida devera baixar lenlamenle a hasle
verlical, pressionando suavemenle os cabelos da geslanle ale que a
hasle encosle no couro cabeludo,
lazer a leilura na escala da hasle. No caso de valores inlermediarios
(enlre os lraos da escala), considerar o menor valor. Anolar o resullado
no pronluario.
III. ProcedimenIos para avaIiao da idade gesIacionaI (seguir as
insIrues do iIem 8.1)
ORIENTAE5 PARA O DIAGNO5TICO E O ACOMPANHAMENTO DO
E5TADO NUTRICIONAL DA GE5TANTE
O primeiro passo para a avaliaao nulricional da geslanle e a aleriao do peso
e da allura malernos e o calculo da idade geslacional, conlorme lecnicas descrilas
anleriormenle.
NA PRIMEIRA CON5ULTA DE PRE-NATAL
Na primeira consulla de pre-nalal, a avaliaao nulricional da geslanle com base
em seu peso e sua eslalura permile conhecer seu eslado nulricional alual e subsidia
a previsao de ganho de peso ale o lim da geslaao. Lssa avaliaao deve ser leila
conlorme descrilo a seguir.
I. CaIcuIe o IMC por meio da !rmuIa.
Indice de Massa CorporaI (IMC) =
Peso (kg)
AIIura
2
(m)
II. ReaIize o diagnsIico nuIricionaI, uIiIizando o uadro 1.
!. Calcule a semana geslacional,
Obs.. quando necessario, arredonde a semana geslacional da seguinle lorma. !,
2, 3 dias considere o numero de semanas complelas, e 4, 5, 6 dias considere a semana
seguinle.
Lxemplo.
Ceslanle com !2 semanas e 2 dias = !2 semanas
Ceslanle com !2 semanas e 5 dias = !3 semanas
2. Localize, na primeira coluna do uadro 1, a semana geslacional calculada
e idenlilique, nas colunas seguinles, em que laixa esla siluado o lMC da
geslanle, calculado conlorme descrilo no ilem l,
3. Classilique o eslado nulricional (LN) da geslanle, segundo o lMC por semana
geslacional, da seguinle lorma.
aixo peso. quando o valor do lMC lor igual ou menor que os valores
apresenlados na coluna correspondenle a baixo peso,
Adequado. quando o lMC observado esliver compreendido na laixa de
valores apresenlada na coluna correspondenle a adequado,
5obrepeso. quando o lMC observado esliver compreendido na laixa de
valores apresenlada na coluna correspondenle a sobrepeso,
Obesidade. quando o valor do lMC lor igual ou maior que os valores
apresenlados na coluna correspondenle a obesidade.
44

UADRO 1 - AVALIAO DO E5TADO NUTRICIONAL (EN) DA GE5TANTE
ACIMA DE 19 ANO5, 5EGUNDO INDICE DE MA55A CORPORAL (IMC) POR
5EMANA GE5TACIONAL
lonle. Alalah el al., !997.
5emana gesIacionaI aixo peso Adequado 5obrepeso Obesidade
IMC IMC enIre IMC enIre IMC
6 !9,9 20,0 24,9 25,0 30,0 30,!
8 20,! 20,2 25,0 25,! 30,! 30,2
!0 20,2 20,3 25,2 25,3 30,2 30,3
!! 20,3 20,4 25,3 25,4 30,3 30,4
!2 20,4 20,5 25,4 25,5 30,3 30,4
!3 20,6 20,7 25,6 25,7 30,4 30,5
!4 20,7 20,8 25,7 25,8 30,5 30,6
!5 20,8 20,9 25,8 25,9 30,6 30,7
!6 2!,0 2!,! 25,9 26,0 30,7 30,8
!7 2!,! 2!,2 26,0 26,! 30,8 30,9
!8 2!,2 2!,3 26,! 26,2 30,9 3!,0
!9 2!,4 2!,5 26,2 26,3 30,9 3!,0
20 2!,5 2!,6 26,3 26,4 3!,0 3!,!
2! 2!,7 2!,8 26,4 26,5 3!,! 3!,2
22 2!,8 2!,9 26,6 26,7 3!,2 3!,3
23 22,0 22,! 26,8 26,9 3!,3 3!,4
24 22,2 22,3 26,9 27,0 3!,5 3!,6
25 22,4 22,5 27,0 27,! 3!,6 3!,7
26 22,6 22,7 27,2 27,3 3!,7 3!,8
27 22,7 22,8 27,3 27,4 3!,8 3!,9
28 22,9 23,0 27,5 27,6 3!,9 32,0
29 23,! 23,2 27,6 27,7 32,0 32,!
30 23,3 23,4 27,8 27,9 32,! 32,2
3! 23,4 23,5 27,9 28,0 32,2 32,3
32 23,6 23,7 28,0 28,! 32,3 32,4
33 23,8 23,9 28,! 28,2 32,4 32,5
34 23,9 24,0 28,3 28,4 32,5 32,6
35 24,! 24,2 28,4 28,5 32,6 32,7
36 24,2 24,3 28,5 28,6 32,7 32,8
37 24,4 24,5 28,7 28,8 32,8 32,9
38 24,5 24,6 28,8 28,9 32,9 33,0
39 24,7 24,8 28,9 29,0 33,0 33,!
40 24,9 25,0 29,! 29,2 33,! 33,2
4! 25,0 25,! 29,2 29,3 33,2 33,3
42 25,0 25,! 29,2 29,3 33,2 33,3
45
46
4. Classilique o eslado nulricional (LN) da geslanle, segundo lMC/semana
geslacional em. P (baixo peso), A (adequado), 5 (sobrepeso), O
(obesidade).
Obs.. o ideal e que o lMC considerado no diagnoslico inicial da geslanle seja o
lMC pre-geslacional relerido ou o lMC calculado a parlir de mediao realizada ale a
!3 semana geslacional. Caso isso nao seja possivel, inicie a avaliaao da geslanle com
os dados da primeira consulla de pre-nalal, mesmo que esla ocorra apos a !3 semana
geslacional.
III. ConduIas segundo a avaIiao do esIado nuIricionaI enconIrado.
aixo peso (P). invesligar hisloria alimenlar, hiperemese gravidica, inlecoes,
parasiloses, anemias e doenas debililanles, dar orienlaao nulricional, visando
a promoao do peso adequado e de habilos alimenlares saudaveis, remarcar
consulla em inlervalo menor que o lixado no calendario habilual,
Adequado (A). seguir calendario habilual, explicar a geslanle que seu
peso esla adequado para a idade geslacional, dar orienlaao nulricional,
visando a manulenao do peso adequado e a promoao de habilos
alimenlares saudaveis,
5obrepeso e obesidade (5 e O). invesligar obesidade pre-geslacional,
edema, polidramnio, macrossomia, gravidez mullipla, dar orienlaao
nulricional, visando a promoao do peso adequado e de habilos alimenlares
saudaveis, ressallando que, no periodo geslacional, nao se deve perder
peso, remarcar consulla em inlervalo menor que o lixado no calendario
habilual.
EsIime o ganho de peso para gesIanIes uIiIizando o uadro 2.
UADRO 2 - GANHO DE PE5O RECOMENDADO (EM KG) NA GE5TAO,
5EGUNDO E5TADO NUTRICIONAL INICIAL
EsIado Ganho de peso IoIaI Ganho de peso semanaI Ganho de
nuIricionaI (kg) no 1 IrimesIre mdio (kg) no peso
(IMC) 2 e 3 IrimesIres IoIaI (kg)
8aixo peso 2,3 0,5 !2,5 !8,0
Adequado !,6 0,4 !!,5 !6,0
Sobrepeso 0,9 0,3 7,0 !!,5
Obesidade 0,3 7,0
lonle. lOM, !992, adaplado.
47
Lm lunao do eslado nulricional pre-geslacional ou no inicio do pre-nalal
(uadro 1), eslime o ganho de peso lolal ale o lim da geslaao. Para cada siluaao
nulricional inicial (baixo peso, adequado, sobrepeso ou obesidade), ha uma laixa
de ganho de peso recomendada. Para o primeiro lrimeslre, o ganho loi agrupado
para lodo o periodo, enquanlo que, para o segundo e o lerceiro lrimeslre, o ganho
e previslo por semana. Porlanlo, ja na primeira consulla, deve-se eslimar quanlos
gramas a geslanle devera ganhar no primeiro lrimeslre, assim como o ganho por
semana ale o lim da geslaao. Lssa inlormaao deve ser lornecida a geslanle.
Observe que as geslanles deverao ler ganhos de peso dislinlos, de acordo com
seu lMC inicial. Para a previsao do ganho, laz-se necessario calcular quanlo a geslanle
ja ganhou de peso e quanlo ainda deve ganhar ale o lim da geslaao em lunao da
avaliaao clinica.
Ceslanles de baixo peso deverao ganhar enlre !2,5 e !8,0 kg duranle loda a
geslaao, sendo esse ganho, em med|a, de 2,3 kg no primeiro lrimeslre da geslaao (ale
!3 semana) e de 0,5 kg por semana no segundo e lerceiro lrimeslres de geslaao.
Lssa variabilidade de ganho recomendado deve-se ao enlendimenlo de que
geslanles com 8P acenluado, ou seja, aquelas muilo dislanles da laixa de normalidade,
devem ganhar mais peso (ale !8,0 kg) do que aquelas siluadas em area proxima a laixa
de normalidade, cujo ganho deve siluar-se em lorno de !2,5 kg.
Da mesma lorma, geslanles com lMC adequado devem ganhar, ale o lim da
geslaao, enlre !!,5 e !6,0 kg, aquelas com sobrepeso devem acumular enlre 7 e
!!,5 kg, e as obesas devem apresenlar ganho em lorno de 7 kg, com recomendaao
especilica e dilerenle por lrimeslre.
NA5 CON5ULTA5 5U5EENTE5
Nas consullas subseqenles, a avaliaao nulricional deve ser leila repelindo-
se os procedimenlos (l) e (ll) do lopico anlerior. Lssa avaliaao permile acompanhar
a evoluao do ganho de peso duranle a geslaao e examinar se esse ganho esla
adequado em lunao do eslado nulricional da geslanle no inicio do pre-nalal.
Lsse exame pode ser leilo com base em dois inslrumenlos. o uadro 2, que
indica qual o ganho recomendado de peso segundo o eslado nulricional da geslanle
no inicio do pre-nalal, e o Gr!ico 1, no qual se acompanha a curva de indice de massa
corporal segundo a semana geslacional (ascendenle, horizonlal, descendenle).
Pealize o acompanhamenlo do eslado nulricional, ulilizando o gralico de lMC
por semana geslacional. O gralico e composlo por eixo horizonlal com valores de
semana geslacional e por eixo verlical com valores de lMC peso (kg)/allura
2

(m). O
inlerior do gralico apresenla o desenho de lres curvas, que delimilam as qualro laixas
para classilicaao do LN.
aixo peso (8P), adequado (A), sobrepeso (S) e obesidade (O).
48
Para realizar o diagnoslico de cada consulla, deve-se proceder conlorme descrilo a
seguir.

!. Calcule a semana geslacional,
2. Calcule o lMC conlorme descrilo no ilem (l) do lopico anlerior,
3. Localize, no eixo horizonlal, a semana geslacional calculada e idenlilique, no
eixo verlical, o lMC da geslanle,
4. Marque um ponlo na inlerseao dos valores de lMC e da semana
geslacional,
5. Classilique o LN da geslanle, segundo lMC por semana geslacional, conlorme
legenda do gralico. 8P, A, S, O,
6. A marcaao de dois ou mais ponlos no gralico (primeira consulla e
subseqenles) possibilila conslruir o lraado da curva por semana geslacional.
Ligue os ponlos oblidos e observe o lraado resullanle,
7. Lm linhas gerais, considere Iraado ascendenIe como ganho de peso
adequado, e Iraado horizonIaI ou descendenIe como ganho de peso
inadequado (geslanle de risco).
Vale ressallar que a inclinaao recomendada para o lraado ascendenle ira variar
de acordo com o eslado nulricional inicial da geslanle, conlorme quadro abaixo.
GRfICO 1 - CURVA DE INDICE DE MA55A CORPORAL DE ACORDO COM A
5EMANA DE GE5TAO
EN da gesIanIe IncIinao da curva ExempIo
(1 avaIiao)
Curva de ganho de peso
deve apresenlar inclinaao
maior que a da curva que
8aixo peso (8P) delimila a parle inlerior da
laixa de eslado nulricional
adequado.

Deve apresenlar inclinaao
paralela as curvas que
Adequado (A) delimilam a area de eslado
nulricional adequado
no gralico.
GrficodeAcompanhamenIoNuIricionaIdaGesIanIe
lndicedeMassaCorporal segundosemanadegeslaao
PaixoPesoA Adequado55obrepesoOObesa
5EMANA DEGE5TAO
IM
C
O
5
A
P
GrficodeAcompanhamenIoNuIricionaIdaGesIanIe
lndicedeMassa Corporal segundosemanadegeslaao
PaixoPesoA Adequado55obrepesoOObesa
5EMANA DEGE5TAO
IM
C
O
5
A
P
49
Deve apresenlar inclinaao
ascendenle semelhanle a
da curva que delimila a parle
inlerior da laixa de sobrepeso
ou a curva que delimila a
parle superior dessa laixa,
a depender do seu eslado
nulricional inicial. Por exemplo.
Sobrepeso (S) se uma geslanle de sobrepeso
inicia a geslaao com lMC
proximo ao limile inlerior
dessa laixa, sua curva de ganho
de peso deve ler inclinaao
ascendenle semelhanle a
curva que delimila a parle
inlerior dessa laixa no gralico.
Deve apresenlar inclinaao
semelhanle ou inlerior
Obesidade (O) (desde que ascendenle)
a curva que delimila a parle
inlerior da laixa de obesidade.

GrficodeAcompanhamenIoNuIricionaIdaGesIanIe
lndicedeMassaCorporalsegundosemanadegeslaao
PaixoPesoAAdequado55obrepesoOObesa
5EMANADEGE5TAO
I
M
C
O
5
A
P
GrficodeAcompanhamenIoNuIricionaIdaGesIanIe
lndicedeMassaCorporalsegundosemanadegeslaao
PaixoPesoAAdequado55obrepesoOObesa
5EMANADEGE5TAO
I
M
C
O
5
A
P
GrficodeAcompanhamenIoNuIricionaIdaGesIanIe
lndicedeMassaCorporalsegundosemanadegeslaao
PaixoPesoAAdequado55obrepesoOObesa
5EMANADEGE5TAO
I
M
C
O
5
A
P
50
L de exlrema imporlancia o regislro do eslado nulricional lanlo no
pronluario quanlo no carlao da geslanle. A avaliaao do eslado nulricional e capaz
de lornecer inlormaoes imporlanles para a prevenao e o conlrole de agravos
a saude e nulriao, conludo vale ressallar a imporlancia da realizaao de oulros
procedimenlos que possam complemenlar o diagnoslico nulricional ou allerar a
inlerprelaao desle, conlorme a necessidade de cada geslanle. Assim, deslaca-se
a avaliaao clinica para delecao de doenas associadas a nulriao (ex.. diabeles),
a observaao da presena de edema, que acarrela aumenlo de peso e conlunde
o diagnoslico do eslado nulricional, a avaliaao laboralorial, para diagnoslico de
anemia e oulras doenas de inleresse clinico, conlorme as normas desle manual.
GesIanIe adoIescenIe - observaes
Deve-se observar que a classilicaao do eslado nulricional na geslaao
aqui proposla nao e especilica para geslanles adolescenles, devido ao
crescimenlo e a imaluridade biologica nessa lase do ciclo de vida. No enlanlo,
essa classilicaao pode ser usada, desde que a inlerprelaao dos achados
seja llexivel e considere a especilicidade desse grupo. Para adolescenles que
engravidaram dois ou mais anos depois da menarca (em geral maiores de !5
anos), a inlerprelaao dos achados e equivalenle a das adullas. Para geslanles
que engravidaram menos de dois anos apos a menarca, e provavel que se
observe que muilas serao classilicadas como de baixo peso. Nesses casos, o
mais imporlanle e acompanhar o lraado, que devera ser ascendenle, lralar
a geslanle adolescenle como de risco nulricional, relorar a abordagem
nulricional e aumenlar o numero de visilas a unidade de saude.
8.3 CONTROLE DA PRE55O ARTERIAL (PA)
ObjeIivo. deIecIar precocemenIe esIados hiperIensivos.
Conceilua-se hiperlensao arlerial na geslaao.
!. A observaao de niveis lensionais iguais ou maiores que !40 mmHg de
pressao sislolica, e iguais ou maiores que 90 mmHg de pressao diaslolica,
manlidos em duas ocasioes e resguardado inlervalo de qualro horas enlre as
medidas. Lsse conceilo e mais simples e preciso,
2. O aumenlo de 30 mmHg ou mais na pressao sislolica (maxima) e/ou de
!5 mmHg ou mais na pressao diaslolica (minima), em relaao aos niveis
lensionais pre-geslacionais e/ou conhecidos ale a !6 semana de geslaao. L
um conceilo que loi muilo ulilizado no passado e ainda e ulilizado por alguns,
enlrelanlo apresenla allo indice de lalso posilivo, sendo melhor ulilizado
como sinaI de aIerIa e para agendamenlo de conlroles mais proximos,
3. A presena de pressao arlerial diaslolica !!0 mmHg em uma unica
oporlunidade ou aleriao.

5!
TECNICA DE MEDIDA DA PRE55O OU TEN5O ARTERIAL
Cerlilicar-se de que o aparelho de pressao (esligmomanomelro) esleja
calibrado,
Lxplicar o procedimenlo a mulher,
Cerlilicar-se de que a geslanle. a) nao esla com a bexiga cheia, b) nao pralicou
exercicios lisicos, c) nao ingeriu bebidas alcoolicas, cale, alimenlos ou lumou
ale 30 minulos anles da medida,
Com a geslanle senlada, apos um periodo de repouso de, no minimo, cinco
minulos, apoiar-lhe o anlebrao numa superlicie, com a palma da mao vollada
para cima, a allura do coraao, desnudando-lhe o brao,
Localizar a arleria braquial por palpaao,
Colocar o manguilo ao redor do brao da geslanle, ajuslando-o acima da
dobra do colovelo,
Palpar a arleria na dobra do colovelo e sobre ela colocar a campanula do
esleloscopio, com leve pressao local. Nunca prende-la sob o manguilo,
Colocar as olivas do esleloscopio nos ouvidos,
Solicilar a mulher que nao lale duranle o procedimenlo da medida,
lnllar o manguilo rapidamenle, ale mais de 30 mmHg apos o desaparecimenlo
dos ruidos,
Desinllar lenlamenle o manguilo,
Proceder a leilura.
o ponlo do manomelro que corresponder ao aparecimenlo do primeiro
ruido sera a pressao sislolica (maxima),
a pressao diaslolica (minima) sera lida no momenlo em que os ruidos
desaparecerem complelamenle. Nos casos em que o desaparecimenlo
complelo dos ruidos nao ocorrer, proceder a leilura da pressao diaslolica
no ponlo onde se perceba marcado abalamenlo.
Lsperar um a dois minulos anles de realizar novas medidas,
Anolar o resullado na licha e no carlao da geslanle.
A pressao arlerial lambem podera ser medida com a mulher em decubilo
laleral esquerdo, no brao direilo, mas NUNCA EM PO5IO 5UPINA (deilada
de coslas).
Achado
Niveis de PA conhecidos e normais
anles da geslaao.
Manulenao dos mesmos niveis de PA
Niveis de PA desconhecidos anles da
geslaao.
Valores da pressao inleriores a
!40/90 mmHg
Niveis de PA conhecidos e normais anles
da geslaao.
Aumenlo da PA em nivel menor do
que !40/90 mmHg (sinal de alerla)
Niveis de PA desconhecidos anles da
geslaao.
Valores da PA, !40/90 mmHg e
sem sinlomas e sem ganho
ponderal maior que 500 g semanal
Niveis de PA superiores a !40/90 mmHg,
proleinuria posiliva e/ou sinlomas clinicos
(celaleia, epigaslralgia, escolomas,
rellexos lendineos aumenlados) ou
pacienle assinlomalica porem com niveis
de PA superiores a !60/!!0 mmHg
Pacienle com hiperlensao arlerial cronica
moderada, ou grave, ou em uso de
medicaao anli-hiperlensiva
ConduIa
Niveis lensionais normais.
Manler calendario habilual
Cuidar da alimenlaao
Pralicar alividade lisica
Diminuir a ingeslao de sal
Aumenlar a ingeslao hidrica
Pacienle com suspeila de pre-eclampsia
leve.
Pepelir medida apos periodo de
repouso (prelerencialmenle apos
qualro horas)
Pemarcar consulla em 7 ou !5 dias
Orienlar para presena de sinlomas
como. celaleia, epigaslralgia,
escolomas, edema, reduao, volume
ou presena de "espuma" na urina,
reduao de movimenlos lelais
Orienlar repouso, principalmenle pos-
prandial e conlrole de movimenlos
lelais
Verilicar presena de proleina em
exame de urina lipo !. Se possivel,
solicilar proleinuria por meio de
lila urinaria (posilivo. + ou mais)
e/ou dosagem em urina de 24 horas
(posilivo. a parlir de 300 mg/24h)
Pacienle com suspeila de pre-eclampsia
grave.
Pelerir imedialamenle ao pre-nalal de
allo risco e/ou unidade de relerencia
hospilalar
Pacienle de risco.
Pelerir ao pre-nalal de allo risco
52
UADRO 3 - AVALIAO DA PRE55O ARTERIAL
53
Obs.. o acompanhamenlo da PA deve ser avaliado em conjunlo com o ganho
subilo de peso e/ou presena de edema, principalmenle a parlir da 24 semana.
Mulheres com ganho de peso superior a 500 g por semana, mesmo sem aumenlo da
pressao arlerial, devem ler seus relornos anlecipados, considerando maior risco de pre-
eclampsia (uadro 3).
8.4 PALPAO O5TETRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA (AU)
ObjeIivos.
ldenlilicar o crescimenlo lelal,
Diagnoslicar os desvios da normalidade a parlir da relaao enlre a allura
ulerina e a idade geslacional,
ldenlilicar a siluaao e a apresenlaao lelal.
PALPAO O5TETRICA
A palpaao obslelrica deve ser realizada anles da medida da allura ulerina. Lla deve
iniciar-se pela delimilaao do lundo ulerino, bem como de lodo o conlorno da superlicie
ulerina (esse procedimenIo reduz o risco de erro da medida da aIIura uIerina). A
idenlilicaao da siluaao e da apresenlaao lelal e leila por meio da palpaao obslelrica,
procurando idenlilicar os polos celalico e pelvico e o dorso lelal, lacilmenle idenlilicados
a parlir do lerceiro lrimeslre. Pode-se, ainda, eslimar a quanlidade de liquido amniolico.
Manobras de paIpao.
1 Iempo 2 Iempo
54
3 Iempo 4 Iempo
O lelo pode eslar em siluaao longiludinal (mais comum) ou lransversa. A
siluaao lransversa reduz a medida de allura ulerina, podendo lalsear sua relaao
com a idade geslacional. As apresenlaoes mais lreqenles sao a celalica e a
pelvica.
5iIuao.
LongiIudinaI Transversa
55
ApresenIao.
Ce!Iica PIvica
ConduIas.
Pegislrar a medida da allura ulerina enconlrada no gralico de AU/semanas
de geslaao,
Pealizar inlerprelaao do lraado oblido,
A siluaao lransversa e a apresenlaao pelvica em lim de geslaao podem
signilicar risco no momenlo do parlo. Nessas condioes, a mulher deve
ser, sempre, relerida para unidade hospilalar com condioes de alender
dislocia.
MEDIDA DA ALTURA UTERINA
ObjeIivo. Lslimar o crescimenlo lelal, correlacionando-se a medida da allura
ulerina com o numero de semanas de geslaao.
Padrao de relerencia. curvas de allura ulerina para idade geslacional desenhadas
a parlir dos dados do Cenlro Lalino-Americano de Perinalologia (CLAP). Lxislem,
ainda, oulras curvas nacionais e
inlernacionais ulilizadas por alguns servios
isoladamenle.
Ponlo de corle. serao considerados
paramelros de normalidade para o
crescimenlo ulerino o percenlil !0, para o
limile inlerior, e o percenlil 90, para o limile
superior.
Pepresenlaao do indicador por meio de
gralico consliluido de duas linhas. a inlerior
represenla o percenlil !0 e a superior, o
percenlil 90.
56

TECNICA DE MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Posicionar a geslanle em decubilo dorsal, com o abdomen descoberlo,
Delimilar a borda superior da sinlise pubica e o lundo ulerino,
Por meio da palpaao, procurar corrigir a comum dexlroversao ulerina,
lixar a exlremidade inicial (0 cm) da lila melrica, llexivel e nao exlensivel, na
borda superior da sinlise pubica, passando-a enlre os dedos indicador e medio.
Proceder a leilura quando a borda cubilal da mao alingir o lundo ulerino,
Anolar a medida, em cenlimelros, na licha e no carlao, e marcar o ponlo na
curva da allura ulerina.



Na ligura acima, e moslrada a lecnica de medida, na qual a exlremidade da lila melrica
e lixada na margem superior do pubis com uma das maos, deslizando a lila enlre os
dedos indicador e medio da oulra mao, ale alcanar o lundo do ulero com a margem
cubilal dessa mao.
57
INTERPRETAO DO TRAADO OTIDO E CONDUTA5 (GRfICO5 2 E 3)
GRfICO 2 - AVALIAO DA ALTURA UTERINA
Posio do ponIo obIido na primeira medida em reIao s curvas
Gr!ico PonIo ConduIa

Lnlre as curvas Seguir calendario de
inleriores e superiores alendimenlo de rolina
Alenlar para a possibilidade
de erro de calculo da idade
geslacional (lC). Deve ser visla
pelo medico da unidade e
avaliada a possibilidade de
polidramnio, macrossomia,
gemelar, mola hidalilorme,
Acima da curva miomalose e obesidade
superior Solicilar ullra-sonogralia, se
possivel
Caso permanea duvida,
marcar relorno em !5 dias para
reavaliaao ou, se possivel,
encaminhamenlo para servio
de allo risco
Alenlar para a possibilidade
de erro de calculo da lC. Deve
ser visla pelo medico da unidade
para avaliar possibilidade de
lelo morlo, oligodramnio ou
reslriao de crescimenlo inlra-
ulerino
Abaixo da curva Solicilar ullra-sonogralia, se
inlerior possivel
Caso permanea duvida,
marcar relorno em !5 dias
para reavaliaao ou, se
possivel, encaminhamenlo
para servio de allo risco
35
33
3!
29
27
25
23
2!
!9
!7
!5
!3
!!
9
7
35
33
3!
29
27
25
23
2!
!9
!7
!5
!3
!!
9
7
!3 !5 !7 !9 2! 23 25 27 29 3! 33 35 37 39
A
L
T
U
P
A

U
T
L
P
l N
A

(
c
m
)
SLMANASDLCLSTAAO
P90
P10
58
GRfICO 3 - CURVA DE ALTURA UTERINA DE ACORDO COM A 5EMANA DE
GE5TAO
ConsuIIas subseqenIes
Gr!ico Traado InIerpreIao ConduIa
Lvoluindo enlre Crescimenlo Seguir
as curvas superiores normal calendario
e inleriores basico

Lncaminhar
geslanle a
consulla
medica para.
Lvoluindo acima da L possivel que conlirmar lipo
curva superior e com a lC seja maior de curva
a mesma inclinaao que a eslimada, conlirmar a lC,
desla, ou L possivel que a se possivel com
Lvoluindo abaixo da lC seja menor ullra-sonogralia
curva inlerior e com a que a eslimada relerir ao pre-
mesma inclinaao nalal de allo
desla risco, na sus-
peila de desvio
do crescimenlo
lelal
Lvoluindo acima da L possivel lralar-se Pelerir ao pre-
curva superior e com de geslaao nalal de allo
inclinaao maior que mullipla, risco. Se possivel,
esla polidramnio, solicilar ullra-
macrossomia ou sonogralia
oulra siluaao


Lvoluindo com Se o lraado cruzar Pelerir ao pre-
inclinaao a curva inlerior ou nalal de allo
persislenlemenle esliver alaslando-se risco
menor que a curva dela, provavel
inlerior reslriao do
crescimenlo lelal
Obs.. deve-se pensar em erro de medidas, quando ocorrer queda ou elevaao
abrupla em curva que vinha evoluindo normalmenle.
59
8.5 AU5CULTA DO5 ATIMENTO5 CARDIACO5 fETAI5 (Cf)
ObjeIivo. consIaIar a cada consuIIa a presena, o riImo, a !reqncia e a
normaIidade dos baIimenIos cardacos !eIais (Cf).
L considerada normal a lreqencia cardiaca lelal enlre !20 e !60 balimenlos
por minulo.
AuscuIIa dos baIimenIos cardacos !eIais (Cf) com esIeIoscpio de
Pinard.

Posicionar a geslanle em decubilo dorsal, com o abdomen descoberlo,
ldenlilicar o dorso lelal. Alem de realizar a palpaao, deve-se pergunlar a
geslanle em qual lado ela senle mais os movimenlos lelais, o dorso eslara no
lado oposlo,
Segurar o esleloscopio de Pinard pelo lubo, encoslando a exlremidade de
aberlura mais ampla no local previamenle idenlilicado como correspondenle
ao dorso lelal. Quando disponivel, ulilizar o sonnardopler,
Lncoslar o pavilhao da orelha na oulra exlremidade do esleloscopio,
lazer, com a cabea, leve pressao sobre o esleloscopio e so enlao relirar a
mao que segura o lubo,
Procurar o ponlo de melhor ausculla dos 8Cl na regiao do dorso lelal,
60
Conlrolar o pulso da geslanle para cerlilicar-se de que os balimenlos ouvidos
sao os do lelo, ja que as lreqencias sao dilerenles,
Conlar os balimenlos cardiacos lelais por um minulo, observando sua
lreqencia e rilmo,
Pegislrar os 8Cl na licha perinalal e no carlao da geslanle,
Avaliar resullados da ausculla dos 8Cl (uadro 4).
A percepao malerna e a conslalaao objeliva de movimenlos lelais, alem do
crescimenlo ulerino, sao sinais de boa vilalidade lelal.
UADRO 4 - AVALIAO DO5 ATIMENTO5 CARDIACO5 fETAI5 (Cf)
Achado ConduIa
8Cl nao audivel com esleloscopio Alerla.
de Pinard, quando a lC lor Verilicar erro de eslimaliva de idade
24 semanas geslacional
Alaslar condioes que prejudiquem
boa ausculla. obesidade malerna,
diliculdade de idenlilicar o dorso lelal
Lm se manlendo a condiao, recorrer
ao :onar dopp|er e, em caso de persislir
inaudivel, solicilar ullra-sonogralia ou
relerir para servio de maior
complexidade

8radicardia e laquicardia Sinal de alerla.
Alaslar lebre e/ou uso de
medicamenlos pela mae
Deve-se suspeilar de solrimenlo lelal
O medico da unidade deve avaliar a
geslanle e o lelo. Na persislencia do
sinal, encaminhar a geslanle para
servio de maior complexidade ou
pronlo-alendimenlo obslelrico
Apos conlraao ulerina, movimenlaao lelal ou eslimulo mecanico sobre o
ulero, aumenlo lransilorio na lreqencia cardiaca lelal e sinal de boa vilalidade.
Alem dos evenlos regislrados acima, pode-se ulilizar, ainda, o regislro diario
da movimenlaao lelal realizado pela geslanle (PDMl ou mobilograma) e/ou lesle
de vilalidade lelal simplilicado, para o acompanhamenlo do bem-eslar lelal.
6!
REGI5TRO DE MOVIMENTO5 fETAI5
A presena de movimenlos do lelo sempre se correlacionou como sinal e
conslalaao de vida, lodavia a monilorizaao dos movimenlos lelais como meio
de avaliaao do seu bem-eslar e relalivamenle recenle.
Os padroes da alividade lelal mudam com a evoluao da gravidez.
lnicialmenle, os movimenlos sao debeis e pouco lreqenles, podendo ser
conlundidos pela geslanle com oulros lenomenos, como o perislallismo.
Cradalivamenle, a medida que prossegue a inlegraao do sislema nervoso cenlral
com o sislema muscular do lelo, os movimenlos lornam-se rilmicos, lorles e
conlinuos. O rilmo da alividade lelal pode solrer inlerlerencia lanlo de lalores
endogenos, como a presena de insuliciencia placenlaria, isoimunizaao pelo lalor
Ph ou mallormaoes congenilas, quanlo de lalores exogenos, como a alividade
malerna excessiva, o uso de medicamenlos sedalivos, o alcool, a nicolina e
oulros.
A presena de movimenlos lelais alivos e lreqenles e lranqilizadora
quanlo ao prognoslico lelal. Dada a boa correlaao enlre a subjelividade da
percepao malerna e a ullra-sonogralia em lempo real, resulla logica a ulilizaao
do conlrole diario de movimenlos lelais (mobilograma), realizado pela geslanle,
como inslrumenlo de avaliaao lelal simples, de baixo cuslo, que nao requer
inslrumenlalizaao e nao lem conlra-indicaoes.
Nao exisle na lileralura padronizaao quanlo ao melodo de regislro. O
imporlanle e ulilizar lecnica simples e por periodo de lempo nao muilo longo,
para nao se lornar exauslivo e lacililar a sua realizaao sislemalica pela mulher. Lm
geslaao de baixo risco, o regislro diario dos movimenlos lelais pode ser iniciado
a parlir de 34 semanas de idade geslacional. Lxislem varios melodos descrilos
(ver Ce:|aao de A||o ||:co. Manual Tecnico, MS, 2000). O melodo a seguir e
recomendado por sua pralicidade.
METODO DE REGI5TRO DIRIO DE MOVIMENTO5 fETAI5 (RDMf)
O melodo descrilo ja loi leslado e e ulilizado em varios servios. A geslanle
recebe as seguinles orienlaoes.
Lscolher um periodo do dia em que possa eslar mais alenla aos movimenlos
lelais,
Alimenlar-se previamenle ao inicio do regislro,
Senlar-se com a mao sobre o abdomen,
Pegislrar os movimenlos do lelo nos espaos demarcados pelo lormulario,
anolando o horario de inicio e de lermino do regislro (uadro 5).
A conlagem dos movimenlos e realizada por periodo maximo de uma hora.
Caso consiga regislrar seis movimenlos em menos lempo, nao e necessario manler a
observaao duranle uma hora complela. Lnlrelanlo, se apos uma hora, nao loi capaz
de conlar seis movimenlos, devera repelir o procedimenlo. Se na proxima hora nao
senlir seis movimenlos, devera procurar imedialamenle a unidade de saude. Assim,
considera-se como "inalividade lelal" o regislro com menos de seis movimenlos por
hora, em duas horas conseculivas.
Para lavorecer a cooperaao malerna em realizar o regislro diario dos movimenlos
lelais, e imporlanle que a geslanle receba orienlaoes adequadas quanlo a imporlancia
da alividade do lelo no conlrole de seu bem-eslar. Oulro lalor que inlerlere na qualidade
do regislro e o eslimulo conslanle dado a cada consulla de pre-nalal pelo prolissional de
saude.
REGI5TRO DIRIO DA MOVIMENTAO fETAL
UADRO 5 - fORMULRIO PARA REGI5TRO DIRIO DE MOVIMENTO5 fETAI5
! Alimenlar-se anles de comear o regislro,
2 Lm posiao semi-senlada, com a mao no abdomen,
3 Marcar o horario de inicio,
4 Pegislrar seis movimenlos e marcar o horario do ullimo,
5 Se, em uma hora, o bebe nao mexer seis vezes, parar de conlar os movimenlos.
Pepelir o regislro. Se persislir a diminuiao, procurar a unidade de saude.
Dia Horario inicio Movimenlos lelais Horario lermino
! 2 3 4 5 6
TECNICA DE APLICAO DO TE5TE DE E5TIMULO 5ONORO 5IMPLIfICADO (TE55)
!. Malerial necessario.
5onar dopp|er,

8uzina Kobo (buzina de biciclela).
62
63
2. Tecnica.
Colocar a mulher em decubilo dorsal com a cabeceira elevada (posiao de
lowler),
Palpar o polo celalico,
Auscullar os 8Cl por qualro periodos de !5 segundos e calcular a media
(Obs.. nao deve eslar com conlraao ulerina),
Pealizar o eslimulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo celalico lelal
com ligeira compressao sobre o abdomen malerno (aplicar o eslimulo enlre
lres e cinco segundos ininlerruplos). Duranle a realizaao do eslimulo,
deve-se observar o abdomen malerno, procurando idenlilicar movimenlos
lelais visiveis,
lmedialamenle apos o eslimulo, repelir a ausculla dos 8Cl por novos
qualro periodos de !5 segundos e relazer a media dos balimenlos.
3. lnlerprelaao do resullado.
Tesle posilivo. presena de aumenlo minimo de !5 balimenlos em relaao
a medida inicial, ou presena de movimenlos lelais lorles e bruscos na
observaao do abdomen malerno duranle a realizaao do eslimulo,
Tesle negalivo. ausencia de resposla lelal idenlilicada lanlo pela lalla de
aumenlo dos 8Cl quanlo pela lalla de movimenlos lelais alivos. O lesle
devera ser realizado duas vezes, com inlervalo de, pelo menos, dez minulos
para se considerar negalivo.
Na presena de lesle simplilicado negalivo e/ou desaceleraao da lreqencia
cardiaca lelal, esla indicada a ulilizaao de melodo mais apurado para avaliaao da
vilalidade lelal. Pelerir a geslanle para um nivel de maior complexidade ou pronlo-
alendimenlo obslelrico.
8.6 VERIfICAO DA PRE5ENA DE EDEMA
ObjeIivo. deIecIar precocemenIe a ocorrncia de edema paIoIgico.
DETECO DE EDEMA
Nos membros inleriores.
Posicionar a geslanle em decubilo dorsal ou senlada, sem meias,
Pressionar a pele na allura do lornozelo (regiao perimaleolar) e na perna,
no nivel do seu lero medio, lace anlerior (regiao pre-libial).
64
Na regiao sacra.
Posicionar a geslanle em decubilo laleral ou senlada,
Pressionar a pele, por alguns segundos, na regiao sacra, com o dedo
polegar. O edema lica evidenciado medianle presena de depressao
duradoura no local pressionado.
Na lace e em membros superiores.
ldenlilicar a presena de edema pela inspeao.
65
UADRO 6 - AVALIAO DA PRE5ENA DE EDEMA
Achado AnoIe ConduIa
Ldema ausenle - Acompanhar a geslanle seguindo o
calendario de rolina
Apenas edema de lornozelo Verilicar se o edema esla relacionado.
sem hiperlensao ou aumenlo + a poslura
subilo de peso ao lim do dia
ao aumenlo da lemperalura
ao lipo de calado

Orienlar repouso em decubilo laleral
esquerdo
Ldema limilado aos membros Verilicar a presena de sinais/sinlomas de
inleriores, porem na presena pre-eclampsia grave e inlerrogar sobre os
de hiperlensao ou ganho de ++ movimenlos lelais
peso aumenlado e/ou Marcar relorno em sele dias, na ausencia
de proleinuria + (urina l) de sinlomas
Deve ser avaliada e acompanhada pelo
medico da unidade
Lncaminhar para servio de allo risco

Ldema generalizado Ceslanle de risco em virlude de suspeila
(lace, lronco e membros), de pre-eclampsia ou oulras inlercorrencias
ou que ja se manilesla ao Deve ser avaliada pelo medico da unidade
acordar acompanhado ou +++ e encaminhada para servio de allo
nao de hiperlensao ou risco
aumenlo subilo de peso

Ldema unilaleral de MMll, Suspeila de processos lrombolicos
com dor e/ou sinais (lrombollebiles, TVP). Deve ser avaliada
llogislicos pelo medico da unidade e encaminhada
para servio de allo risco


8.7 O PREPARO DA5 MAMA5 PARA O ALEITAMENTO
Conhecer os aspeclos relacionados a pralica do aleilamenlo malerno e lalor
lundamenlal, no senlido de colaborar para que mae e criana possam vivenciar a
amamenlaao de lorma eleliva e lranqila, recebendo do prolissional as orienlaoes
necessarias e adequadas para o seu exilo.
66
Pensando que a mulher passa por longo periodo de geslaao ale que possa
concrelamenle amamenlar seu lilho, enlende-se que o preparo para a amamenlaao
deva ser iniciado ainda no periodo de gravidez. L imporlanle, no caso de geslanle
adolescenle, que a abordagem seja sislemalica e dilerenciada, por eslar em elapa
evoluliva de grandes modilicaoes corporais, que sao acrescidas daquelas relerenles a
gravidez e que podem dilicullar a aceilaao da amamenlaao.
Duranle os cuidados no pre-nalal, e imporlanle conversar sobre as vanlagens
da amamenlaao para a mulher, criana, lamilia e comunidade, alem de garanlir
orienlaoes sobre o manejo da amamenlaao.
ALGUMA5 VANTAGEN5 DA AMAMENTAO
Para a muIher.
lorlalece o vinculo alelivo,
lavorece a involuao ulerina e reduz o risco de hemorragia,
Conlribui para o relorno ao peso normal,
Conlribui para o aumenlo do inlervalo enlre geslaoes.
Para a criana.
L um alimenlo complelo, nao necessilando de nenhum acrescimo ale os
seis meses de idade,
lacilila a eliminaao de meconio e diminui a incidencia de iclericia,
Prolege conlra inlecoes,
Aumenla o vinculo alelivo,
Diminui as chances de desenvolvimenlo de alergias.
Para a !amIia e a sociedade.
L limpo, pronlo e na lemperalura adequada,
Diminui as inlernaoes e seus cuslos,
L graluilo.
67
MANE1O DA AMAMENTAO
O sucesso do aleilamenlo malerno esla relacionado ao adequado conhecimenlo
quanlo a posiao da mae e do bebe e a pega da regiao mamilo areolar.
Posio.
L imporlanle respeilar a escolha da mulher, pois ela devera se senlir conlorlavel
e relaxada. Desse modo, a amamenlaao pode aconlecer nas posioes senlada, deilada
ou em pe. O posicionamenlo da criana deve ser orienlado no senlido de garanlir o
alinhamenlo do corpo de lorma a manler a barriga da criana junlo ao corpo da mae
e, assim, lacililar a coordenaao da respiraao, sucao e degluliao.
Pega.
A pega correla aconlece quando o posicionamenlo e adequado e permile
que a criana abra a boca de lorma a conseguir abocanhar quase loda, ou loda, a
regiao mamilo areolar. Desse modo, e possivel garanlir a relirada adequada de leile
do peilo, capaz de proporcionar conlorlo para a mulher e adequado crescimenlo e
desenvolvimenlo da criana.
PREPARANDO A5 MAMA5 PARA O ALEITAMENTO
Avaliar as mamas na consulla de pre-nalal,
Orienlar a geslanle a usar sulia duranle a geslaao,
Pecomendar banhos de sol nas mamas por !5 minulos, ale !0 horas da
manha ou apos as !6 horas, ou banhos de luz com lampadas de 40 wa||:, a
cerca de um palmo de dislancia,
Lsclarecer que o uso de saboes, cremes ou pomadas no mamilo deve ser
evilado,
OrienIar que a expresso do peiIo (ou ordenha) duranIe a gesIao
para a reIirada do coIosIro esI conIra-indicada.
L imporlanle idenlilicar os conhecimenlos, as crenas e as aliludes que a
geslanle possui em relaao a amamenlaao, que lipo de experiencia possui ou se ja
vivenciou alguma vez a amamenlaao. Alem disso, e imporlanle lambem olerecer as
geslanles oporlunidades de lroca de experiencias, por meio de reunioes de grupo que
objelivem inlormar as vanlagens e o manejo para lacililar a amamenlaao.
68

De acordo com o Programa de Humanizaao no Pre-Nalal e Nascimenlo, e
crilerio lundamenlal para o acompanhamenlo pre-nalal a solicilaao dos seguinles
exames.
Crupo sangineo e lalor Ph (quando nao realizado anleriormenle),
Sorologia para sililis (VDPL),
Urina lipo l,
Hemoglobina e hemalocrilo (Hb/Hl),
Clicemia de jejum,
Tesle anli-HlV com aconselhamenlo pre-lesle e consenlimenlo da mulher,
Sorologia para hepalile 8 (H8sAg), se disponivel,
Sorologia para loxoplasmose, se disponivel,
Colpocilologia oncolica,quando indicada.
INTERPRETAO DO5 RE5ULTADO5 E CONDUTA5
9.1 TIPAGEM 5ANGINEAlfATOR Rh
faIor Rh posiIivo. escrever no carlao o resullado e inlormar a geslanle
sobre seu lipo sangineo,
faIor Rh negaIivo e parceiro com !aIor Rh posiIivo e/ou desconhecido.
solicilar lesle de Coombs indirelo. Se o resullado lor negalivo, repeli-lo
em lorno da 30 semana. Quando o Coombs indireIo lor posiIivo,
encaminhar a geslanle ao pr-naIaI de aIIo risco.
9.2 5OROLOGIA PARA 5IfILI5 (VDRL)
VDRL negaIivo. escrever no carlao e inlormar a geslanle sobre o resullado
do exame e o signilicado da negalividade, orienlando-a para o uso de
preservalivo (masculino ou leminino). Pepelir o exame em lorno da 30
semana, no momenlo do parlo ou em caso de aborlamenlo, em virlude
dos riscos sempre presenles de inlecao/reinlecao,
INTERPRETAO DO5 EXAME5
LAORATORIAI5 E CONDUTA5

69
VDRL posiIivo. solicilar leslagem do(s) parceiro(s) e o lesle conlirmalorio
(lTA-Abs ou MHATP), sempre que possivel. 5e o IesIe con!irmaIrio !or
"no reagenIe", descarlar a hipolese de sililis e considerar a possibilidade
de reaao cruzada pela gravidez e oulras doenas, como lupus, e encaminhar
a geslanle para consulla com especialisla. 5e o IesIe con!irmaIrio !or
"reagenIe", o diagnoslico de sililis esla alirmado, devendo ser insliluido
o lralamenlo e o acompanhamenlo, segundo esquema descrilo no ilem
!3.!0.
Na impossibilidade de se realizar lesle conlirmalorio em lempo habil, e
a hisloria passada de lralamenlo nao puder ser resgalada, considerar o
resuIIado posiIivo em quaIquer IiIuIao como s!iIis em aIividade.
O IraIamenIo ser insIiIudo imediaIamenIe muIher e a seu(s)
parceiro(s) sexuaI(ais) na dosagem e periodicidade adequadas
correspondenIe a s!iIis Iardia IaIenIe de Iempo indeIerminado.
9.3 URINA TIPO I
Valorizar a presena dos seguinles componenles.
ProIenas. "Iraos" sem sinais clinicos de pre-eclampsia (hiperlensao,
ganho de peso) repelir em !5 dias, "posiIivo" na presena de hiperlensao
pre-eclampsia leve. Orienlar repouso e conlrole de movimenlos lelais,
alerlar para a presena de sinais clinicos, se possivel solicilar proleinuria em
urina de 24 horas e agendar relorno em, no maximo, sele dias, e "macia"
relerir imedialamenle ao pre-nalal de allo risco,
acIriaslIeucciIoslpiciIos sem sinais cInicos de in!eco do IraIo
urinrio. deve-se solicilar urocullura com anlibiograma e agendar relorno
mais precoce que o habilual para resullado do exame. Se o resullado lor
posilivo, lralar segundo o ilem !3.9,
Hemceas se associadas bacIeriria. proceder da mesma lorma que o
anlerior. Se hemaIria isolada, excluir sangramenlo genilal e relerir para
consulla especializada,
CiIindros. relerir ao pre-nalal de allo risco.
9.4 HEMATIMETRIA - DO5AGEM DE HEMOGLOINA E HEMATOCRITO
HemogIobina 11 gldI. ausncia de anemia. Manler a suplemenlaao
de 40 mg/dia de lerro elemenlar e 5 mg de acido lolico, a parlir da
20 semana, devido a maior inlolerancia digesliva no inicio da gravidez.
Pecomenda-se ingeslao uma hora anles das releioes.
HemogIobina < 11 gldI e > 8 gldI. diagnsIico de anemia Ieve a moderada.
Solicilar exame parasilologico de lezes e lralar parasiloses, se presenles,
segundo o ilem !3.!6. Prescrever sullalo lerroso em dose de lralamenlo de
70
anemia lerropriva (!20 a 240 mg de lerro elemenlar/dia), de lres a seis drageas
de sullalo lerroso/dia, via oral, uma hora anles das principais releioes.
5ULfATO fERRO5O. um comprimido = 200 mg, o que corresponde a 40 mg de
!erro eIemenIar.
RepeIir o exame em 60 dias. Se os niveis esliverem subindo, manler o
lralamenlo ale a hemoglobina alingir !! g/dl, quando devera ser manlida a dose de
suplemenlaao (60 mg ao dia), e repelir o exame em lorno da 30 semana. Se os niveis
de hemoglobina permanecerem eslacionarios ou em queda, relerir a geslanle ao pre-
nalal de allo risco.

HemogIobina < 8 gldI. diagnsIico de anemia grave. A geslanle deve ser
relerida imedialamenle ao pre-nalal de allo risco.
9.5 GLICEMIA DE 1E1UM
A dosagem da glicemia de jejum e o primeiro lesle para avaliaao do eslado
glicemico da geslanle. O exame deve ser solicilado a lodas as geslanles na primeira
consulla do pre-nalal, como IesIe de rasIreamenIo para o diabeIes MELLITUS
gesIacionaI (DMG), independenlemenle da presena de lalores de risco. O resullado
deve ser inlerprelado segundo o esquema a seguir. Se a geslanle esla no primeiro
lrimeslre, a glicemia de jejum auxilia a deleclar alleraoes previas da lolerancia a
glicose.
RA5TREAMENTO DO DIAETE5 GE5TACIONAL
*Em caso de !orIe suspeiIa cInica ou nos casos de rasIreamenIo posiIivo,
conIinuar a invesIigao, con!orme iIem 13.6.
GIicemia de jejum
1 consuIIa
Clicemia de jejum
apos a 20
semana
Paslreamenlo
negalivo*
Paslreamenlo
posilivo
Paslreamenlo
posilivo
< 85 mg/dl
< 85 mg/dl 85 mg/dl
85 mg/dl
7!
9.6 TE5TE ANTI-HIV
Deve ser sempre o!erecido e acompanhado do aconselhamenlo pre e pos-
lesle, embora a decisao de realizar, ou nao, seja da mulher. O aconselhamenlo
pre-lesle esla descrilo no ilem 6.!. Com o resullado do exame em maos, o
prolissional de saude (que lambem devera eslar capacilado para aconselhar
adolescenles), lara o aconselhamenlo pos-lesle, conlorme segue.
ResuIIado negaIivo. esse resullado podera signilicar que a mulher nao
esla inleclada ou que loi inleclada lao recenlemenle que nao houve
lempo para seu organismo produzir anlicorpos em quanlidade que possa
ser deleclada pelo lesle ulilizado (janela imunologica). Nesses casos, a
necessidade de novo lesle podera ser considerada pelo prolissional, com
base nas inlormaoes colhidas duranle o processo de aconselhamenlo
pre-lesle. Dianle dessa suspeila, o lesle anli-HlV devera ser repelido
enlre 30 e 90 dias, orienlando-se a mulher e seu parceiro para o uso
de preservalivo (masculino ou leminino) em lodas as relaoes sexuais. O
prolissional de saude devera colocar-se a disposiao da mulher, sempre
que necessario, para preslar esclarecimenlo e suporle duranle o inlervalo
de lempo que lranscorrera ale a realizaao da nova leslagem.
Lm lodos os casos, o prolissional devera.
disculir o signilicado do resullado,
relorar as inlormaoes sobre os modos de lransmissao do HlV, de oulras
DST e as medidas prevenlivas,
relorar a inlormaao de que lesle negalivo nao signilica prevenao, nem
imunidade,
inlormar que o lesle deve ser repelido a cada nova geslaao.
ResuIIado indeIerminado. esse resullado podera signilicar lalso posilivo
ou verdadeiro posilivo de inlecao recenle, cujos anlicorpos anli-HlV
circulanles nao eslao, ainda, em quanlidade sulicienle para serem
deleclados pelo lesle ulilizado. Nessa siluaao, o lesle devera ser
repelido em 30 dias, orienlando-se a mulher e seu parceiro para o uso de
preservalivo (masculino ou leminino) em lodas as relaoes sexuais. Dianle
desse resullado, o prolissional devera.
disculir o signilicado do resullado,
encorajar para a nova leslagem, olerecendo apoio emocional sempre
que se lizer necessario,
orienlar para procurar o servio de saude, caso surjam sinais e sinlomas
nao alribuiveis a geslaao,
relorar sobre as medidas para prevenao do HlV e de oulras DST.
NoIa. se a gesIanIe se enquadrar em um dos seguinIes criIrios de
vuInerabiIidade (porIadora de aIguma D5T e usuria ou parceira de usurio
de drogas injeIveis em prIica de sexo inseguro) e Iiver o resuIIado da
nova IesIagem negaIiva, o exame deve ser repeIido no !inaI da gesIao
(36 e 37 semanas) ou no momenIo da inIernao para o parIo (IesIe rpido
anIi-HIV).
72
ResuIIado posiIivo. dianle desse resullado, o prolissional devera.
disculir o signilicado do resullado, ou seja, relorar a inlormaao
de que eslar inleclada pelo HlV nao signilica porlar a Sindrome
da lmunodeliciencia Adquirida (aids), que e o eslagio avanado da
inlecao, e que exislem remedios para conlrolar a inlecao malerna e
reduzir muilo a possibilidade de lransmissao para o bebe, devendo, para
isso, a mae ser avaliada e medicada adequadamenle por prolissional
especializado na assislencia a pessoas porladoras do HlV.
9.7 5OROLOGIA PARA HEPATITE (HsAg)
Pecomenda-se, sempre que possivel, a lriagem para a hepalile 8. O H8sAg
anligeno de superlicie do virus da hepalile 8 (VH8) e o primeiro marcador que
aparece no curso da inlecao aguda pelo VH8 e desaparece com a cura. Sua persislencia
por mais de 6 meses e indicaliva de hepalile cronica. Porlanlo, H8sAg posilivo indica
presena de inlecao pelo VH8, podendo ser aguda ou cronica.
9.8 5OROLOGIA PARA TOXOPLA5MO5E
Pecomenda-se, sempre que possivel, a lriagem para loxoplasmose por meio da
delecao de anlicorpos da classe lgM (Llisa ou imunolluorescencia). Lm caso de lgM
posiliva, signilica doena aliva e o lralamenlo deve ser insliluido.



O lelano neonalal, lambem conhecido como "mal de sele dias" ou "lelano
umbilical", e uma doena aguda, grave, nao lransmissivel e imunoprevenivel, causada
pelo C|o:|r|d|um |e|an|, que acomele recem-nascidos, geralmenle na primeira semana
de vida ou nos primeiros !5 dias.
O problema ocorre por conlaminaao duranle a secao do cordao umbilical,
com uso de subslancias e inslrumenlos conlendo esporos do bacilo e/ou pela lalla de
higiene nos cuidados com o recem-nascido.
A prevenao do lelano neonalal se da por meio da garanlia de alenao pre-
nalal de qualidade com vacinaao das geslanles, do alendimenlo higienico ao parlo,
com uso de malerial esleril para o corle e clampeamenlo do cordao umbilical e do
curalivo do colo umbilical, ulilizando soluao de alcool a 70.
Vacinao da gesIanIe. a vacinaao das mulheres em idade lerlil (!0 a 49
anos), geslanles e nao geslanles, e medida essencial para a prevenao do lelano
neonalal. Deve ser realizada com a vacina dupla lipo adullo (dT conlra a dilleria
e o lelano) nas mulheres que nao lem vacinaao previa ou lem esquema vacinal
incomplelo. De acordo com prolocolo do PHPN, a geslanle pode ser considerada
imunizada com, no minimo, duas doses da vacina anlilelanica, sendo que a segunda
dose deve ser realizada ale 20 dias anles da dala provavel do parlo.

UADRO 7 - E5UEMA5 5ICO5 DE VACINAO
Observar hisIria de imunizao ConduIa
anIiIeInica comprovada peIo
carIo de vacina
Sem nenhuma dose regislrada lniciar o esquema vacinal o mais
precocemenle possivel, independenlemenle
da idade geslacional, com lres doses, com
inlervalo de 60 dias ou, no minimo, 30 dias

Menos de lres doses Complelar as lres doses o mais
precocemenle possivel, com inlervalo de
60 dias ou, no minimo, 30 dias
Tres doses ou mais, sendo a ullima Nao e necessario vacinar
dose ha menos de cinco anos
Tres doses ou mais, sendo a ullima Uma dose de reloro
dose ha mais de cinco anos
73
PREVENO DO TETANO NEONATAL -
IMUNIZAO ANTITETNICA
1C
Caso a geslanle nao complele seu esquema duranle a gravidez, esse devera
ser complelado no puerperio ou em qualquer oulra oporlunidade ("Primeira Semana
de Saude lnlegral", consulla puerperal, quando levar o recem-nascido para iniciar o
esquema basico de vacinaao, ou em qualquer oulro momenlo).
L de exlrema imporlancia que o prolissional invesligue a hisloria pregressa
de vacinaao para proceder a adminislraao de doses subseqenles, enlrelanlo, a
imunizaao somenle devera ser considerada com a apresenlaao do comprovanle
carlao de vacina. Caso a geslanle ja lenha lomado alguma dose de vacina, recomenda-
se a conlinuaao do esquema vacinal, aplicando-se as doses que lallam para conclusao
desle, independenlemenle do momenlo em que loi aplicada a ullima dose.
lora da gravidez, a dose de reloro deve ser adminislrada a cada dez anos. Lm
caso de nova geslaao, devera ser observado o esquema do uadro 7. O objelivo a
ser alingido e a vacinaao de !00 das mulheres em idade lerlil (geslanles e nao-
geslanles).
EvenIos adversos
Caso ocorram evenlos adversos a vacina, esles podem manileslar-se na lorma de
dor, calor, vermelhidao, edema ou enduraao local, ou lebricula de duraao passageira,
podendo ocasionar mal-eslar geral.
A conlinuidade do esquema de vacinaao esla conlra-indicada quando houver
reaao de hipersensibilidade (reaao analilalica) apos a adminislraao de qualquer
dose.
74
75


As alleraoes lisiologicas da gravidez produzem manileslaoes sobre o
organismo da mulher que, muilas vezes, sao percebidas como "doenas". Cabe ao
prolissional de saude a correla inlerprelaao e a devida orienlaao a mulher, sem a
banalizaao de suas queixas.
As orienlaoes a seguir sao validas para os casos em que os sinlomas sao
manileslaoes ocasionais e lransilorias, nao rellelindo, geralmenle, doenas clinicas
mais complexas. A maioria dos sinlomas e sinais diminui e/ou desaparece com
orienlaoes alimenlares, poslurais e, na maioria das vezes, sem o uso de medicamenlos,
que devem ser evilados ao maximo.
1. Nuseas, vmiIos e IonIuras.
Lxplicar que esses sao sinlomas comuns no inicio da geslaao,
Orienlar a mulher para. alimenlaao lracionada (seis releioes leves ao dia),
evilar lriluras, gorduras e alimenlos com cheiros lorles ou desagradaveis,
evilar liquidos duranle as releioes, dando prelerencia a ingeslao nos
inlervalos, ingerir alimenlos solidos anles de levanlar-se pela manha,
Agendar consulla medica para avaliar a necessidade de usar medicamenlos
ou relerir ao pre-nalal de allo risco, em caso de vomilos lreqenles,
Nos casos em que essas medidas nao lorem elelivas, reporlar ao ilem !3.!
(hiperemese).
2. Pirose (azia).
Orienlar a geslanle para.
Alimenlaao lracionada, evilando lriluras,
Lvilar cale, cha prelo, males, doces, alimenlos gordurosos, picanles e
irrilanles da mucosa gaslrica, alcool e lumo.
Obs.. em alguns casos, a crilerio medico, a geslanle pode lazer uso de
medicamenlos anliacidos.
3. 5iaIorria (saIivao excessiva).
Lxplicar que esse e um sinloma comum no inicio da geslaao,
Orienlar alimenlaao semelhanle a indicada para nauseas e vomilos,
CONDUTA5 NA5
UEIXA5 MAI5 fREENTE5
11
76
Orienlar a geslanle para deglulir a saliva e lomar liquidos em abundancia
(especialmenle em epocas de calor).
4. fraquezas e desmaios.
Orienlar a geslanle para que nao laa mudanas bruscas de posiao e evile
a inalividade,
lndicar alimenlaao lracionada, evilando jejum prolongado e grandes
inlervalos enlre as releioes,
Lxplicar a geslanle que senlar com a cabea abaixada ou deilar em
decubilo laleral, respirando prolunda e pausadamenle, melhora a sensaao
de lraqueza e desmaio.
5. Dor abdominaI, cIicas, !IaIuIncia e obsIipao inIesIinaI.
Cerlilicar-se de que nao sejam conlraoes ulerinas,
Se a geslanle apresenlar llacidez da parede abdominal, sugerir exercicios
apropriados,
Se houver llalulencia (gases) e/ou obslipaao inleslinal.
orienlar alimenlaao rica em libras. consumo de lrulas laxalivas e com
bagao, verduras, de prelerencia cruas, e cereais inlegrais,
recomendar que aumenle a ingeslao de agua e evile alimenlos de alla
lermenlaao,
recomendar caminhadas, movimenlaao e regularizaao do habilo
inleslinal,
solicilar exame parasilologico de lezes, se necessario.
6. Hemorridas.
Pecomendar a geslanle.
Alimenlaao rica em libras, a lim de evilar a obslipaao inleslinal. Se
necessario, prescrever suposilorios de glicerina,
Nao usar papel higienico colorido ou aspero (molha-lo) e lazer higiene
perianal com agua e sabao neulro, apos evacuaao,
lazer banhos de vapor ou compressas mornas,
Agendar consulla medica, caso haja dor ou sangramenlo anal persislenle.

7. CorrimenIo vaginaI.
Lxplicar que aumenlo de lluxo vaginal e comum na geslaao,
77
Nao prescrever cremes vaginais, desde que nao haja diagnoslico de
inlecao vaginal. A presena de lluxo vaginal pode eslar relacionada a
complicaoes consideraveis, como rolura premalura de membranas, parlo
premaluro ou endomelrile pos-parlo, enlre oulras,
O diagnoslico pode ser clinico e os achados mais comuns sao.
prurido vulvar e presena de conleudo vaginal com placas esbranquiadas
e aderidas a parede vaginal candidiase. Tralar, prelerencialmenle, com
anlilungico lopico por sele dias (derivados imidazolicos. miconazol,
lerconazol, clolrimazol) em qualquer idade geslacional. Nao usar
lralamenlo sislemico,
secreao vaginal abundanle, cinza-esverdeada, com odor lelido
vaginose bacleriana e/ou lricomoniase. Tralar com melronidazol lopico
(uma aplicaao vaginal por sele noiles) ou sislemico (melronidazol
250 mg, VO, de 8/8 horas por sele dias ou secnidazol 2 g, VO, em dose
unica) apos o primeiro lrimeslre.
Se lor possivel, deve-se solicilar analise microscopica da secreao vaginal
com exames. a lresco, com KOH!0, ou pelo melodo de Cram. Os
seguinles achados sugerem os respeclivos diagnoslicos.
c|ue-ce||: (celulas-chave) ou llora vaginal escassa ou ausenle. vaginose
bacleriana,
microorganismos llagelados moveis. lricomoniase,
hilas ou esporos de leveduras. candidiase.
Lm oulros casos, ver condulas no |anua| de 1ra|amen|o e Con|ro|e de
|oena: 5exua|men|e 1ran:m|::|ve|:/DST-Aids/MS.
8. ueixas urinrias.
Lxplicar que, geralmenle, o aumenlo da lreqencia de micoes e comum no
inicio e no lim da geslaao (aumenlo do ulero e compressao da bexiga),
Solicilar exame de urina lipo l e orienlar segundo o resullado.
9. faIIa de ar e di!icuIdade para respirar.
Lsses sinlomas sao lreqenles na geslaao, em decorrencia do aumenlo do
ulero ou ansiedade da geslanle.
Pecomendar repouso em decubilo laleral esquerdo,

Ouvir a geslanle e conversar sobre suas anguslias, se lor o caso,
Lslar alenlo para oulros sinlomas associados e para achados no exame
cardiopulmonar. Agendar a consulla medica, caso haja duvida ou suspeila
de problema clinico.
78
10. Dor nas mamas.
Pecomendar o uso conslanle de sulia com boa suslenlaao, apos descarlar
qualquer alleraao no exame das mamas,
Nao perder a oporlunidade de orienlar para o preparo das mamas para a
amamenlaao.
11. Dor Iombar (dores nas cosIas).

Pecomendar a geslanle.
Correao de poslura ao senlar-se e ao andar,
Uso de sapalos com sallos baixos e conlorlaveis,
Aplicaao de calor local,
Lvenlualmenle, usar analgesico (se nao lor conlra-indicado), por lempo
limilado.
12. Ce!aIia (dor de cabea).
Alaslar hiperlensao arlerial e pre-eclampsia (se idade geslacional maior
que 24 semanas),
Conversar com a geslanle sobre suas lensoes, conllilos e lemores,
Lvenlualmenle, prescrever analgesico (acelaminolen), por lempo limilado,
Pelerir a consulla medica, se persislir o sinloma.
13. 5angramenIo nas gengivas.
Pecomendar o uso de escova de denle macia e orienlar a pralica de
massagem na gengiva,
Agendar alendimenlo odonlologico, sempre que possivel.
14. Varizes.

Pecomendar a geslanle.
Nao permanecer muilo lempo em pe ou senlada,
Pepousar (20 minulos), varias vezes ao dia, com as pernas elevadas,
Nao usar roupas muilo juslas e, se possivel, ulilizar meia-cala elaslica
para geslanle.
79
15. Cimbras.
Pecomendar a geslanle.
Massagear o musculo conlraido e dolorido e aplicar calor local,
Aumenlar o consumo de alimenlos ricos em polassio, calcio e
vilamina 8!,
Lvilar excesso de exercicios.
16. CIoasma gravdico (manchas escuras no rosIo).
Lxplicar que e comum na gravidez e que cosluma diminuir ou desaparecer,
em lempo variavel, apos o parlo,
Pecomendar a nao-exposiao do roslo direlamenle ao sol,
Pecomendar o uso de lillro solar lopico, se possivel.
17. EsIrias.
Lxplicar que sao resullado da dislensao dos lecidos e que nao exisle melodo
elicaz de prevenao. As eslrias, que no inicio apresenlam cor arroxeada,
lendem, com o lempo, a licar de cor semelhanle a da pele,
Ainda que conlroversas, podem ser ulilizadas massagens locais, com
subslancias oleosas, na lenlaliva de preveni-las.
80


A alenao a mulher e ao recem-nascido (PN) no pos-parlo imedialo e nas
primeiras semanas apos o parlo e lundamenlal para a saude malerna e neonalal.
Pecomenda-se uma visila domiciliar na primeira semana apos a alla do bebe. Caso o
PN lenha sido classilicado como de risco, essa visila devera aconlecer nos primeiros 3
dias apos a alla. O relorno da mulher e do recem-nascido ao servio de saude, de 7 a
!0 dias apos o parlo, deve ser incenlivado desde o pre-nalal, na malernidade e pelos
agenles comunilarios de saude na visila domiciliar.

ObjeIivos.
Avaliar o eslado de saude da mulher e do recem-nascido,
Orienlar e apoiar a lamilia para a amamenlaao,
Orienlar os cuidados basicos com o recem-nascido,
Avaliar inleraao da mae com o recem-nascido,
ldenlilicar siluaoes de risco ou inlercorrencias e conduzi-las,
Orienlar o planejamenlo lamiliar.
Uma vez que boa parle das siluaoes de morbidade e morlalidade malerna
e neonalal aconlecem na primeira semana apos o parlo, o relorno da mulher
e do recem-nascido ao servio de saude deve aconlecer logo nesse periodo.
Os prolissionais e os servios devem eslar alenlos e preparados para aproveilar a
oporlunidade de conlalo com a mulher e o recem-nascido na primeira semana apos
o parlo para insliluir lodo o cuidado previslo para a "Primeira Semana de Saude
lnlegral".
"Primeira 5emana de 5ade InIegraI" - aes a serem desenvoIvidas
Acolhimenlo da mulher e do PN por prolissional de saude habililado.
Apresenlar-se, pergunlar o nome da mulher e do recem-nascido e alende-
los com respeilo e genlileza,
Lscular o que a mulher lem a dizer, incluindo possiveis queixas, eslimulando-
a a lazer pergunlas,
lnlormar sobre os passos da consulla e esclarecer duvidas.
ATENO NO PUERPERIO
12
8!
AE5 EM RELAO PUERPERA

Anamnese
Veri!icar o carIo da gesIanIe ou pergunIar muIher sobre.
Condioes da geslaao,
Condioes do alendimenlo ao parlo e ao recem-nascido,
Dados do parlo (dala, lipo de parlo, se cesarea, qual a indicaao),
Se houve alguma inlercorrencia na geslaao, no parlo ou no pos-parlo
(lebre, hemorragia, hiperlensao, diabeles, convulsoes, sensibilizaao Ph),
Se recebeu aconselhamenlo e realizou leslagem para sililis ou HlV duranle
a geslaao e/ou parlo,
Uso de medicamenlos (lerro, acido lolico, vilamina A, oulros).
PergunIar como se senIe e indagar sobre.
Aleilamenlo (lreqencia das mamadas dia e noile , diliculdades
na amamenlaao, salislaao do PN com as mamadas, condioes das
mamas),
Alimenlaao, sono, alividades,
Dor, lluxo vaginal, sangramenlo, queixas urinarias, lebre,
Planejamenlo lamiliar (desejo de ler mais lilhos, desejo de usar melodo
conlraceplivo, melodos ja ulilizados, melodo de prelerencia),
Condioes psicoemocionais (eslado de humor, preocupaoes, desanimo,
ladiga, oulros),
Condioes sociais (pessoas de apoio, enxoval do bebe, condioes para
alendimenlo de necessidades basicas).
AvaIiao cInico-ginecoIgica.
Verilicar dados vilais,
Avaliar o eslado psiquico da mulher,
Observar eslado geral. pele, mucosas, presena de edema, cicalriz (parlo
normal com episiolomia ou laceraao/cesarea) e membros inleriores,
82
Lxaminar mamas, verilicando a presena de ingurgilamenlo, sinais
inllamalorios, inlecciosos ou cicalrizes que dilicullem a amamenlaao,
Lxaminar abdomen, verilicando a condiao do ulero e se ha dor a
palpaao,
Lxaminar perineo e genilais exlernos (verilicar sinais de inlecao, presena
e caraclerislicas de loquios),
Verilicar possiveis inlercorrencias. alleraoes emocionais, hiperlensao,
lebre, dor em baixo-venlre ou nas mamas, presena de corrimenlo com
odor lelido, sangramenlos inlensos. No caso de delecao de alguma
dessas alleraoes, solicilar avaliaao medica imediala, caso o alendimenlo
esleja sendo leilo por oulro prolissional da equipe,
Observar lormaao do vinculo enlre mae e lilho,
Observar e avaliar a mamada para garanlia do adequado posicionamenlo
e pega da areola. O posicionamenlo errado do bebe, alem de dilicullar a
sucao, compromelendo a quanlidade de leile ingerido, e uma das causas
mais lreqenles de problemas nos mamilos. Lm caso de ingurgilamenlo
mamario, mais comum enlre o lerceiro e o quinlo dia pos-parlo, orienlar
quanlo a ordenha manual, armazenamenlo e doaao do leile excedenle a
um 8anco de Leile Humano (caso haja na regiao),
ldenlilicar problemas/necessidades da mulher e do recem-nascido, com
base na avaliaao realizada.
ConduIas
Orienlar sobre.
higiene, alimenlaao, alividades lisicas,
alividade sexual, inlormando sobre prevenao de DST/Aids,
cuidado com as mamas, relorando a orienlaao sobre o aleilamenlo
(considerando a siluaao das mulheres que nao puderem amamenlar),
cuidados com o recem-nascido,
direilos da mulher (direilos reprodulivos, sociais e lrabalhislas).
Orienlar sobre planejamenlo lamiliar e alivaao de melodo conlraceplivo,
se lor o caso.
inlormaao geral sobre os melodos que podem ser ulilizados no pos-
parlo,
explicaao de como lunciona o melodo da LAM (amenorreia da
laclaao),
se a mulher nao deseja, ou nao pode, usar a LAM, ajudar na escolha
de oulro melodo,
disponibilizaao do melodo escolhido pela mulher com inslruoes
para o uso, o que deve ser leilo se esle apresenlar eleilos adversos e
inslruoes para o seguimenlo.
83
Aplicar vacinas, dupla lipo adullo e lriplice viral, se necessario,
Olerecer lesle anli-HlV e VDPL, com aconselhamenlo pre e pos-lesle, para as
puerperas nao aconselhadas e lesladas duranle a gravidez e o parlo,
Prescrever suplemenlaao de lerro. 40 mg/dia de lerro elemenlar, ale lres
meses apos o parlo, para mulheres sem anemia diagnoslicada,
Tralar possiveis inlercorrencias,
Pegislrar inlormaoes em pronluario,
Agendar consulla de puerperio ale 42 dias apos o parlo.
AE5 EM RELAO AO RECEM-NA5CIDO
Na primeira consulla.
Verilicar a exislencia da Cadernela de Saude da Criana e, caso nao haja,
providenciar aberlura imediala,
Verilicar se a Cadernela de Saude da Criana esla preenchida com os dados
da malernidade. Caso nao esleja, procurar verilicar se ha alguma inlormaao
sobre o peso, comprimenlo, apgar, idade geslacional e condioes de
vilalidade,
Verilicar as condioes de alla da mulher e do PN,
Observar e orienlar a mamada relorando as orienlaoes dadas duranle o pre-
nalal e na malernidade, deslacando a necessidade de aleilamenlo malerno
exclusivo ale o sexlo mes de vida do bebe, nao havendo necessidade de
olerecer agua, cha, ou qualquer oulro alimenlo,
Observar e avaliar a mamada para garanlia de adequado posicionamenlo e
pega da areola,
Observar a criana no geral. peso, poslura, alividade esponlanea, padrao
respiralorio, eslado de hidralaao, eliminaoes e aleilamenlo malerno,
ecloscopia, caraclerislicas da pele (presena de palidez, iclericia e cianose),
cranio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoo, lorax, abdomen (condioes do
colo umbilical), genilalia, exlremidades e coluna verlebral. Caso seja deleclada
alguma alleraao, solicilar avaliaao medica imedialamenle,
ldenlilicar o PN de risco ao nascer
Crilerios principais.
8aixo peso ao nascer (menor que 2.500 g)
Pecem-nascidos que lenham licado inlernados por inlercorrencias apos o
nascimenlo
84
Hisloria de morle de criana < 5 anos na lamilia
PN de mae HlV posilivo
Crilerios associados.
Dois ou mais dos crilerios abaixo.
lamilia residenle em area de risco
PN de mae adolescenle (<!6 anos)
PN de mae anallabela
PN de mae porladora de deliciencia ou dislurbio psiquialrico ou drogadiao
que impea o cuidado da criana
PN de lamilia sem lonle de renda
PN manileslamenle indesejado
Obs.. caso sejam idenlilicados alguns desses crilerios, solicilar avaliaao medica
imedialamenle.
Pealizar o lesle do pezinho e regislrar o resullado na cadernela da criana,
Verilicar se loram aplicadas, na malernidade, as vacinas 8CC e de hepalile
8. Caso nao lenham sido, aplica-las na unidade e regislra-las no pronluario e
na Cadernela de Saude da Criana.
Agendar as proximas consullas de acordo com o calendario previslo para
seguimenlo da criana. 2, 4, 6, 9, !2, !8 e 24 mes de vida.

CON5ULTA PUERPERAL (ATE 42 DIA5)
AIividades
Caso a mulher e o recem-nascido ja lenham comparecido para as aoes da
primeira semana de saude inlegral, realizar avaliaao das condioes de saude da mulher
e do recem-nascido, regislro das alleraoes, invesligaao e regislro da amamenlaao,
relorno da menslruaao e alividade sexual, realizaao das aoes educalivas e conduao
das possiveis inlercorrencias.
Passos para a consuIIa.
Lscular a mulher, verilicando como se senle, suas possiveis queixas e
esclarecendo duvidas,
Pealizar avaliaao clinico-ginecologica, incluindo exame das mamas,
Avaliar o aleilamenlo,
Orienlar sobre.
higiene, alimenlaao, alividades lisicas,
85
alividade sexual, inlormando sobre prevenao de DST/Aids,
cuidado com as mamas, relorando a orienlaao sobre o aleilamenlo
(considerando a siluaao das mulheres que nao puderem amamenlar),
cuidados com o recem-nascido,
direilos da mulher (direilos reprodulivos, sociais e lrabalhislas).
Orienlar sobre planejamenlo lamiliar e alivaao de melodo conlraceplivo
se lor o caso.
inlormaao geral sobre os melodos que podem ser ulilizados no pos-parlo,
explicaao de como lunciona o melodo da LAM (amenorreia da
laclaao),
se a mulher nao deseja, ou nao pode, usar a LAM, ajudar na escolha
de oulro melodo,
disponibilizaao do melodo escolhido pela mulher com inslruoes
para o uso, o que deve ser leilo se esle apresenlar eleilos adversos, e
inslruoes para o seguimenlo.
Tralar de possiveis inlercorrencias.
Caso a muIher no Ienha comparecido para consuIIa na primeira semana
aps o parIo, reaIizar as aes previsIas para a "Primeira 5emana de 5ade
InIegraI".
U5O DE METODO ANTICONCEPCIONAL DURANTE ALEITAMENTO
A escolha do melodo deve ser sempre personalizada. Para orienlar o uso de
melodos anliconcepcionais no pos-parlo, deve-se considerar. o lempo pos-parlo, o
padrao da amamenlaao, o relorno ou nao da menslruaao, os possiveis eleilos dos
anliconcepcionais hormonais sobre a laclaao e o laclenle.
!. Duranle os primeiros seis meses pos-parlo, a amamenlaao exclusiva, a
livre demanda, com amenorreia, esla associada a diminuiao da lerlilidade. Porem,
esse eleilo anliconcepcional deixa de ser elicienle quando ocorre o relorno das
menslruaoes e/ou quando o leile malerno deixa de ser o unico alimenlo recebido
pelo bebe, o que ocorrer primeiro. O eleilo inibidor da lerlilidade, que o aleilamenlo
exclusivo com amenorreia lem, pode ser ulilizado como melodo comporlamenlal de
anliconcepao LAM (melodo da amenorreia da laclaao).
2. Quando o eleilo inibidor da lerlilidade produzido pelo LAM deixa de ser
elicienle (complemenlaao alimenlar ou relorno das menslruaoes) ou quando a
mulher deseja ulilizar um oulro melodo associado ao LAM, e preciso escolher um
melodo que nao inlerlira na amamenlaao. Nesses casos, deve-se primeiro considerar
os melodos nao hormonais DlU e melodos de barreira.
3. O DlU pode ser inserido imedialamenle apos o parlo, ou a parlir de qualro
semanas pos-parlo. O DlU esla conlra-indicado para os casos que cursaram com
inlecao puerperal, ale lres meses apos a cura.
86
4. O uso do preservalivo masculino ou leminino deve ser sempre incenlivado.
5. O anliconcepcional hormonal oral so de progeslerona (minipilula) pode ser
ulilizado pela mulher que esla amamenlando. O seu uso deve ser iniciado apos 6
semanas do parlo.
6. O anliconcepcional injelavel lrimeslral acelalo de medroxiprogeslerona !50
mg/ml pode ser ulilizado pela mulher que esla amamenlando. O seu uso deve ser
iniciado apos 6 semanas do parlo.
7. O anliconcepcional hormonal oral combinado e o injelavel mensal no
devem ser uIiIizados em IacIanIes, pois inlerlerem na qualidade e quanlidade do
leile malerno e podem alelar adversamenle a saude do bebe.
8. Os melodos comporlamenlais labelinha, muco cervical, enlre oulros so
poderao ser usados apos a regularizaao do ciclo menslrual.
DIfICULDADE5 COM O ALEITAMENTO NO PERIODO PUERPERAL
Nas conversas com as geslanles, e recomendavel orienlar sobre a prevenao
de siluaoes de diliculdade somenle se esses assunlos lorem cilados por elas.
1. Pega incorreIa do mamiIo
A pega incorrela da regiao mamilo-areolar laz com que a criana nao
consiga relirar leile sulicienle, levando a agilaao e choro. A pega errada, so no
mamilo, provoca dor e lissuras e laz com que a mae lique lensa, ansiosa e perca a
auloconliana, acredilando que o seu leile seja insulicienle e/ou lraco.
2. fissuras (rachaduras)
Habilualmenle, as lissuras ocorrem quando a amamenlaao e pralicada com
o bebe posicionado errado ou quando a pega esla incorrela. Manler as mamas
secas, nao usar saboneles, cremes ou pomadas, lambem ajuda na prevenao.
Pecomenda-se lralar as lissuras com o leile malerno do lim das mamadas, banho
de sol e correao da posiao e da pega.
3. Mamas ingurgiIadas
Aconlecem, habilualmenle, na maioria das mulheres, do lerceiro ao quinlo
dia apos o parlo. As mamas ingurgiladas sao dolorosas, edemaciadas (pele
brilhanle), as vezes, avermelhadas e a mulher pode ler lebre.
Para evilar ingurgilamenlo, a pega e a posiao para amamenlaao devem
eslar adequadas e, quando houver produao de leile superior a demanda, as mamas
devem ser ordenhadas manualmenle. Sempre que a mama esliver ingurgilada, a
expressao manual do leile deve ser realizada para lacililar a pega e evilar lissuras.
O ingurgilamenlo mamario e lransilorio e desaparece enlre 24 e 48 horas.
87
4. MasIiIe
L um processo inllamalorio ou inleccioso que pode ocorrer na mama laclanle,
habilualmenle a parlir da segunda semana apos o parlo. Ceralmenle, e unilaleral e
pode ser conseqenle a um ingurgilamenlo indevidamenle lralado. Lssa siluaao
exige avaliaao medica para o eslabelecimenlo do lralamenlo medicamenloso
apropriado. A amamenlaao na mama alelada deve ser manlida, sempre que
possivel e, quando necessario, a pega e a posiao devem ser corrigidas.
Ordenha manuaI
L no pre-nalal que o aprendizado da ordenha manual deve ser iniciado. Para
que haja relirada salislaloria de leile do peilo, e preciso comear com massagens
circulares com as polpas dos dedos, indicador e medio, na regiao mamilo-areolar,
progredindo ale as areas mais alasladas e inlensilicando nos ponlos mais dolorosos.
Para a relirada do leile, e imporlanle garanlir o posicionamenlo dos dedos,
indicador e polegar, no limile da regiao areolar, seguido por leve compressao do
peilo em direao ao lorax ao mesmo lempo em que a compressao da regiao areolar
deve ser leila com a polpa dos dedos.
ConIra-indicaes
Sao raras as siluaoes, lanlo malernas quanlo neonalais, que conlra-indicam
a amamenlaao. Lnlre as malernas, enconlram-se as mulheres com cancer de
mama que loram lraladas ou eslao em lralamenlo, mulheres HlV+ ou HTLV+,
mulheres com dislurbios graves da consciencia ou do comporlamenlo.
As causas neonalais que podem conlra-indicar a amamenlaao sao, na
maioria, lransilorias e incluem alleraoes da consciencia de qualquer nalureza e
premaluridade.
Sao poucas as medicaoes que conlra-indicam a amamenlaao. Nenhuma
medicao deve ser uIiIizada, sem orienIao mdica, peIa purpera que esI
amamenIando. Na evenlualidade da medicaao ulilizada ser classilicada como de
uso crilerioso ou conlra-indicada duranle a amamenlaao, o procedimenlo de
escolha e oplar por oulras allernalivas lerapeulicas e nao suspender o aleilamenlo.
Para mais delalhes, ver o Anexo 1 e o |anua| de Amamen|aao e U:o de |roa:
(MS, 2000).
MuIheres porIadoras do HIVlHTLV - conIra-indicao para o
aIeiIamenIo
O risco de lransmissao do HlV pelo leile malerno e elevado, enlre 7 a
22, e renova-se a cada exposiao (mamada). A lransmissao ocorre lanlo pelas
maes sinlomalicas quanlo pelas assinlomalicas.
O risco de lransmissao do HTLV! e 2 (virus linlolrolico humano de celulas T)
pela amamenlaao e variavel e baslanle allo, sendo mais preocupanle pelo HTLV!.
88
Ha relerencias que aponlam para risco de !3 a 22. Quanlo mais a criana
mama, maior sera a chance de ela ser inleclada.
As gesIanIes HIV+ e HTLV+ devero ser orienIadas para no amamenIar.
Quando por lalla de inlormaao o aleilamenlo malerno liver sido iniciado, lorna-
se necessario orienlar a mae para suspender a amamenlaao o mais rapidamenle
possivel, mesmo em mulheres em uso de lerapia anli-relroviral. Apos o parlo,
a laclaao devera ser inibida mecanicamenle (enlaixamenlo das mamas ou uso
de sulia aperlado) e deve-se considerar o uso de inibidores de laclaao, como a
cabergolina, bromocriplina e oulros, respeilando-se as suas conlra-indicaoes. A
amamenlaao cruzada aleilamenlo da criana por oulra nulriz esla lormalmenle
conlra-indicada.
A criana devera ser alimenlada com lormula inlanlil duranle os seis
primeiros meses de vida, necessilando posleriormenle da inlroduao de oulros
alimenlos, conlorme orienlaao do Cu|a |ra||co de |reparo de A||men|o: para
Cr|ana: |enore: de 12 |e:e: que nao |odem 5er Amamen|ada:.
Para mais inlormaoes sobre esse assunlo, consullar o documenlo de
consenso |ecomendae: para a |ro|||ax|a da 1ran:m|::ao ver||ca| do ||v e 1erap|a
An||-re|rov|ra| em Ce:|an|e:.
89
13.1 HIPEREME5E
Caracleriza-se por vomilos conlinuos e inlensos que impedem a alimenlaao da
geslanle, ocasionando desde a desidralaao e oliguria a perda de peso e lranslornos
melabolicos, com alcalose (pela perda maior de cloro hipocloremia, perda de polassio
e alleraoes no melabolismo das gorduras e dos carboidralos). Nos casos graves, pode
chegar a insuliciencia hepalica, renal e neurologica. Aspeclos emocionais e adaplaoes
hormonais sao aponlados como causadores desse lranslorno. Pode, lambem,
eslar associada a geslaao mullipla, mola hidalilorme, pre-eclampsia, diabeles e
isoimunizaao Ph.
Ha oulras coisas que podem levar a vomilos com a mesma gravidade e que
devem ser alasladas, lais como. ulcera gaslrica, cislo lorcido de ovario, gravidez
eclopica, insuliciencia renal, inlecoes inleslinais. Os vomilos lardios da gravidez nao
devem ser conlundidos com hiperemese gravidica.
Apoio psicologico, aoes educalivas desde o inicio da gravidez, bem como
reorienlaao alimenlar, sao as melhores maneiras de evilar os casos mais complicados.
Nas siluaoes de emese persislenle, o prolissional de saude deve prescrever drogas
anliemelicas, por via oral ou inlravenosa, alem de hidralaao.
Anliemelicos orais.
Meloclopramida !0 mg de 4/4 h,
Dimenidralo 50 mg de 6/6 h.

Anliemelicos injelaveis.
Meloclopramida !0 mg (uma amp. = !0 ml) de 4/4 h,
Dimenidralo 50 mg (uma amp. =! ml) de 6/6 h.
Nos casos de hipermese gravdica que no responderam IerapuIica
iniciaImenIe insIiIuda ou quando a unidade de sade no Iiver disponibiIidade
para essas medidas, a inIernao !az-se necessria, e o pro!issionaI de sade
deve encaminhar a gesIanIe imediaIamenIe para um hospiIaI.
13.2 5INDROME5 HEMORRGICA5
As mais imporlanles siluaoes hemorragicas na gravidez sao.
Primeira meIade. aborlamenlo, descolamenlo corio-amniolico, gravidez
eclopica, neoplasia lroloblaslica geslacional benigna (mola hidalilorme),
5egunda meIade. placenla previa (PP), descolamenlo premaluro da placenla
(DPP).

INTERCORRENCIA5
CLINICA5 MAI5 fREENTE5
13
90
AORTAMENTO
L a morle ou expulsao ovular ocorrida anles de 22 semanas ou quando o
conceplo pesa menos de 500 g. O aborlamenlo e dilo precoce quando ocorre ale a
!3 semana e lardio quando ocorre enlre a !3 e 22 semanas.
O diagnoslico e clinico e ullra-sonogralico. O alraso menslrual, a perda sanginea
ulerina e a presena de colicas no hipogaslrio sao dados clinicos a serem considerados.
O exame genilal e de grande imporlancia. O exame especular permile a
visualizaao do colo ulerino, conslalando-se a origem inlra-ulerina do sangramenlo.
Lvenlualmenle, deleclam-se lragmenlos placenlarios no canal cervical e na vagina.
Pelo loque, e possivel a avaliaao da permeabilidade do colo.
O exame ullra-sonogralico e delinilivo para o diagnoslico de cerleza enlre um
aborlo evilavel (presena de saco embrionario inlegro e/ou conceplo vivo) e um aborlo
incomplelo (presena de reslos ovulares) ou aborlo relido (presena de conceplo morlo
ou ausencia de saco embrionario).
AMEAA DE AORTO OU AORTAMENTO EVITVEL
Presena de sangramenlo vaginal discrelo ou moderado, sem que ocorra
modilicaao cervical, geralmenle com sinlomalologia discrela ou ausenle (dor do lipo
colica ou peso na regiao do hipogaslrio).
O exame especular idenlilica sangramenlo em pequena quanlidade provenienle
do canal cervical ou apenas colelado no lundo de saco poslerior. Ao loque vaginal, o
colo ulerino apresenla-se lechado e bem lormado, o corpo ulerino compalivel com a
idade geslacional e os anexos e lundos de saco normais e livres. Lm casos de duvida,
solicilar ullra-sonogralia.
O lralamenlo e disculivel. Como regra geral, o repouso no leilo e medida
aconselhavel para lodas as siluaoes. O repouso diminui a ansiedade, lavorecendo
o relaxamenlo e reduzindo os eslimulos conlraleis do ulero. Prelerencialmenle, deve
ser domiciliar. A adminislraao, por lempo limilado, de anliespasmodicos (hioscina,
um comprimido, VO, de 8 em 8 horas) lem sido ulilizada. O uso de locolilicos nao e
elicienle, uma vez que, nessa lase de geslaao, os bela-receplores ulerinos nao eslao
adequadamenle sensibilizados. Tranqilizanles e/ou sedalivos, em doses pequenas,
podem ser adminislrados.
A ameaa de aborlamenlo pode evoluir para geslaao normal ou para
aborlamenlo inevilavel.
Na admissao hospilalar devido a aborlamenlo, evilavel ou nao, deve-se solicilar
o VDPL para alaslar o diagnoslico de sililis. Lm caso de resullado reagenle, iniciar o
lralamenlo com anlibiolicolerapia, conlorme esquema descrilo no ilem !3.!0.
9!
GRAVIDEZ ECTOPICA
Corresponde a nidaao do ovo lora da cavidade ulerina. A mulher,
lreqenlemenle, apresenla hisloria de alraso menslrual, lesle posilivo para
gravidez, perda sanginea ulerina e dores no baixo venlre. No exame lisico,
avaliam-se condioes gerais, sinais de irrilaao periloneal elc. O exame especular
pode moslrar a presena do sangramenlo. Pelo loque vaginal, verilica-se
amolecimenlo do colo e presena ou nao de aumenlo ulerino e a palpaao das
zonas anexiais pode provocar dor e demonslrar presena de lumor.
Na suspeila diagnoslica, encaminhar a mulher para hospilal de relerencia
para exame ullra-sonogralico, deliniao e lralamenlo.
MOLA HIDATIfORME
O diagnoslico clinico pode ser leilo pela presena de sangramenlo
vaginal inlermilenle, geralmenle de pequena inlensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminaao de vesiculas (sinal palognomonico). A allura ulerina
ou o volume ulerino, em geral, sao incompaliveis com o esperado para a idade
geslacional, sendo maiores previamenle a um episodio de sangramenlo e menores
apos (ulero em sanlona). A presena de hiperemese e mais acenluada, podendo
levar a mulher a eslados de desidralaao e dislurbios hidroelelrolilicos. Alenlar
para a presena de hiperlensao arlerial precoce, ja que essa e a unica condiao
de pre-eclampsia previamenle a 20 semana de geslaao.
O diagnoslico e ullra-sonogralico e, na suspeila clinica de mola hidalilorme,
os casos devem ser encaminhados ao hospilal de relerencia.
DE5COLAMENTO CORIO-AMNIOTICO
Caracleriza-se por sangramenlo genilal de pequena inlensidade. L
diagnoslicado por exame ullra-sonogralico. A evoluao em geral e boa, nao
represenlando quadro de risco malerno e/ou ovular.
A condula e conservadora e, basicamenle, consisle no esclarecimenlo a
geslanle.
PLACENTA PREVIA
Corresponde a um processo palologico da segunda melade da gravidez,
em que a implanlaao da placenla, inleira ou parcialmenle, ocorre no segmenlo
inlerior do ulero. As mulheres mulliparas e com anlecedenles de cesareas sao
consideradas de maior risco.
92
Na anamnese, e relalada perda sanginea por via vaginal, subila, de cor
vermelha viva, de quanlidade variavel, nao acompanhada de dor. L episodica,
recorrenle e progressiva. O exame obslelrico revela volume e lono ulerinos normais,
lreqenlemenle apresenlaao lelal anomala. Habilualmenle, os balimenlos
cardiacos lelais eslao manlidos. O exame especular revela presena de sangramenlo
provenienle da cavidade ulerina e, na suspeila clinica, deve-se evilar a realizaao de
loque vaginal.
O diagnoslico de cerleza e dado pelo exame ullra-sonogralico. O prolissional de
saude deve relerenciar a geslanle para conlinuar o pre-nalal em cenlro de relerencia
para geslaao de allo risco.

DE5COLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
L a separaao abrupla da placenla anles do nascimenlo do lelo. Ocorre em
cerca de 0,5 a ! de lodas as geslaoes, sendo responsavel por allos indices de
morlalidade perinalal e malerna.
O diagnoslico e, prelerencialmenle, clinico. leilo pelo aparecimenlo de dor
abdominal subila, com inlensidade variavel, perda sanginea de cor vermelha escura
e em quanlidade, as vezes, pequena, que pode ser incompalivel com quadro malerno
de hipolensao ou de choque. Lm alguns casos, o sangramenlo pode ser ocullo.
Ao exame obslelrico, o ulero, em geral, enconlra-se hiperlonico, doloroso,
sensivel as manobras palpalorias, os balimenlos cardiacos lelais podem eslar allerados
ou ausenles. Ha compromelimenlo variavel das condioes gerais malernas, desde
palidez de pele e mucosas ale choque e dislurbios da coagulaao sanginea.
Na suspeiIa diagnsIica, encaminhar, como emergncia, ao hospiIaI de
re!erncia. Deve-se Iembrar que, apesar de epidemioIogicamenIe associados
hiperIenso arIeriaI, aIuaImenIe os casos de descoIamenIo premaIuro de
pIacenIa, sobreIudo aqueIes ocorridos enIre muIheres vivendo na peri!eria dos
grandes congIomerados humanos, esIo !reqenIemenIe associados ao uso de
drogas iIciIas, noIadamenIe a cocana e o CRACK.
13.3 ANEMIA
Conceilua-se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina sao
iguais ou menores que !! g/dl (OMS,!974). No enlanlo, os valores de hemoglobina,
assim como os de hemalocrilo e do numero lolal de globulos vermelhos, licam na
dependencia do aumenlo da massa erilrocilaria, ambos variaveis nas geslanles. Assim,
mesmo as mulheres saudaveis apresenlam reduao das concenlraoes de hemoglobina
duranle a gravidez nao complicada. Lssa reduao manilesla-se em lorno da oilava
semana, progride lenlamenle ale a 34 semana e, enlao, permanece eslabilizada ale o
parlo. Nao causa danos a mae ou ao lelo pois, embora a concenlraao da hemoglobina
esleja diminuida, a hipervolemia possibilila a perlusao e a oxigenaao adequadas dos
lecidos.
93
Dessa lorma, e inleressanle adolarem-se oulros crilerios para a conceiluaao
e para o diagnoslico de anemia. Os indices corpusculares, principalmenle o Volume
Corpuscular Medio (VCM = 8!95 dl) nao solrem variaoes em relaao ao volume
plasmalico e podem, enlao, ser lomados com lal linalidade. Para lins pralicos,
lomando-se o VCM como indicador, idenlilicam-se lres lipos de anemia. microcilicas
(VCM < 85 dl), normocilicas (VCM enlre 85 e 95 dl) e macrocilicas (VCM > 95 dl).
A anemia lerropriva, evidenciada por alleraoes dos niveis de hemoglobina,
deve ser lralada de acordo com esquema lerapeulico descrilo no ilem 9.4.
As anemias carenciais sao muilo lreqenles em nosso meio, principalmenle a
lerropriva e a megaloblaslica. Alem delas, a anemia lalcilorme e a doena heredilaria
mais comum no 8rasil. L predominanle enlre alrodescendenles em geral. A gravidez
e uma siluaao polencialmenle grave para as pacienles com doena lalcilorme, assim
como para o lelo e para o recem-nascido. Os eleilos na gravidez podem ser aumenlo
das crises dolorosas, piora do quadro de anemia, aborlamenlo, crescimenlo inlra-
ulerino relardado, lrabalho de parlo premaluro e loxemia gravidica. Sao lambem
relalivamenle comuns a lalassemia e a anemia microangiopalica.
13.4 HIPOVITAMINO5E A
A vilamina A e nulrienle que alua no sislema imunologico, auxiliando no
combale as inlecoes, lais como diarreia e sarampo. Ajuda lambem no crescimenlo e
desenvolvimenlo, alem de ser muilo imporlanle para o bom luncionamenlo da visao.
A lalla de vilamina A pode resullar em cegueira.
O Programa de Suplemenlaao de Vilamina A aconlece em lodos os eslados
da Pegiao Nordesle e municipios do eslado de Minas Cerais (regiao norle e Vales do
Jequilinhonha e Mucuri), pois sao areas consideradas endemicas para a deliciencia de
vilamina A.
Dados de pesquisas imporlanles lem correlacionado a adequaao das reservas
corporais de vilamina A malernas com a reduao da morlalidade malerna. Dessa
lorma, nas regioes ciladas acima, Ioda purpera no ps-parIo imediaIo, ainda
na maIernidade, deve receber uma megadose de 200.000 UI de viIamina A (1
cpsuIa VO), garanlindo-se, assim, reposiao dos niveis de relinol da mae e niveis
adequados de vilamina A no leile malerno ale que o bebe alinja os 6 meses de idade,
diminuindo-se o risco de deliciencia dessa vilamina enlre as crianas amamenladas.
As mulheres nao devem receber suplemenlaao de vilamina A em oulros locais
(rede basica de saude, por exemplo) ou em oulros periodos de sua vida reproduliva,
para que seja evilado o risco de leralogenicidade para o lelo, caso haja nova gravidez
em curso.
94
13.5 HIPERTEN5O ARTERIAL NA GE5TAO E ECLMP5IA
Complicaoes hiperlensivas na gravidez sao a maior causa de morbidade e
morlalidade malerna e lelal, ocorrem em cerca de !0 de lodas as geslaoes, sao
mais comuns em mulheres nuliparas, em geslaao mullipla, mulheres com hiperlensao
ha mais 4 anos, hisloria de hiperlensao em gravidez previa e de doena renal, ou
mulheres com hisloria lamiliar de pre-eclampsia.
E !undamenIaI di!erenciar a pr-ecImpsia, que uma sndrome de vaso-
consIrico aumenIada com reduo da per!uso, de uma hiperIenso primria
ou crnica preexisIenIe.
CIassi!icao da hiperIenso arIeriaI em muIheres gesIanIes
1. HiperIenso arIeriaI crnica
Corresponde a hiperlensao de qualquer eliologia (nivel da pressao arlerial
maior ou igual a !40/90 mmHg) presenle anles da gravidez ou diagnoslicada ale a
20
a
semana da geslaao. Mulheres hiperlensas que engravidam lem maior risco de
desenvolver pre-eclampsia/eclampsia.
2. Pr-ecImpsialecImpsia

A pre-eclampsia geralmenle ocorre apos a 20 semana de geslaao, classica-
menle pelo desenvolvimenlo gradual de hiperlensao e proleinuria.
Apresenla-se quando o nivel da pressao arlerial lor maior ou igual a
!40/90 mmHg, com proleinuria (> 300 mg/24h) e apos 20 semanas de geslaao. Pode
evoluir para eclampsia. L mais comum em nuliparas ou geslaao mullipla.
Mulheres com hiperlensao arlerial pregressa, por mais de qualro anos, lem
aumenlo do risco de desenvolver pre-eclampsia de cerca de 25.
Oulro lalor de risco e hisloria lamiliar de pre-eclampsia e de doena renal.
A eclampsia caracleriza-se pela presena de convulsoes lonico-clonicas
generalizadas em mulher com qualquer quadro hiperlensivo, nao causadas por
epilepsia ou qualquer oulra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parlo e
no puerperio imedialo.
Lm geslanle com quadro convulsivo, o primeiro diagnoslico a ser considerado
deve ser a eclampsia.
3. HiperIenso crnica com pr-ecImpsia associada
L o surgimenlo de pre-eclampsia em mulheres com hiperlensao cronica ou
doena renal. Nessas geslanles, essa condiao agrava-se e a proleinuria surge ou piora
apos a 20
a
semana de gravidez.
95
4. HiperIenso gesIacionaI

L o desenvolvimenlo de hiperlensao sem proleinuria que ocorre apos 20 semanas
de geslaao. O diagnoslico e lemporario e pode represenlar hiperlensao cronica
recorrenle nessa lase da gravidez. Pode evoluir para pre-eclampsia e, se severa, levar a
allos indices de premaluridade e relardo de crescimenlo lelal.
5. HiperIenso IransiIria
De diagnoslico relrospeclivo, a pressao arlerial volla ao normal cerca de !2
semanas apos o parlo. Pode ocorrer nas geslaoes subseqenles e prediz hiperlensao
arlerial primaria lulura. L imporlanle considerar a presena de oulros lalores de risco,
lesoes em orgaos-alvo e oulras co-morbidades.
UADRO 8 - CLA55IfICAO DA PRE55O ARTERIAL EM ADULTO5
CIassi!icao PA5 (mmHg) PAD (mmHG)
Normal < !20 < 80
Pre-hiperlensao !20-!39 80-89
HiperIenso

Lslagio ! !40-!59 90-99
Lslagio 2 !00
O valor mais allo da sislolica ou diaslolica eslabelece o eslagio do quadro
hiperlensivo. Quando as pressoes sislolica e diaslolica siluam-se em calegorias
dilerenles, a maior deve ser ulilizada para classilicaao de eslagio (uadro 8).

HIPERTEN5O CRONICA DURANTE A GE5TAO
Mulheres com eslagio ! de hiperlensao arlerial lem baixo risco de complicaoes
cardiovasculares duranle a geslaao e sao candidalas a somenle modilicarem seu
eslilo de vida como eslralegia lerapeulica (nao exislem evidencias de que o lralamenlo
larmacologico lenha melhores resullados neonalais).
Alem disso, normalmenle a pressao arlerial cai na primeira melade da geslaao,
lacililando o conlrole da hiperlensao sem medicamenlos ou com suspensao dos
medicamenlos que esliverem sendo usados.
TRATAMENTO NO MEDICAMENTO5O DA HIPERTEN5O
A diela desempenha um papel imporlanle no conlrole da hiperlensao arlerial. Uma
diela com conleudo reduzido de leores de sodio (< 2,4 g/dia, equivalenle a 6 gramas de
clorelo de sodio), baseada em lrulas, verduras e legumes, cereais inlegrais, leguminosas,
leile e derivados desnalados, quanlidade reduzida de gorduras saluradas, lrans e coleslerol
moslrou ser capaz de reduzir a pressao arlerial.
96
A pralica de alividade lisica regular, alem de ajudar no conlrole da pressao arlerial,
pode reduzir consideravelmenle o risco de doena arlerial coronaria, acidenles vasculares e
morlalidade em geral, lacililando ainda o conlrole de peso. Na geslaao, a caminhada deve
ser realizada com moderaao, 2 a 3 vezes por semana, e nao olerecer sensaao de cansao
que, se ocorrer, indica necessidade de inlerrupao da alividade. O lermino da caminhada
deve ser precedido por uma diminuiao gradaliva. A lreqencia cardiaca nao deve exceder
!40 bpm. O melhor horario para sua realizaao e anles das !0 h e apos as !6 h. L imporlanle
a ingeslao de liquidos e o uso de roupas leves e calado adequado duranle sua realizaao.
A hidroginaslica e baslanle indicada por proporcionar diversas vanlagens a condiao
geslacional, mas e preciso que seja orienlada por prolissional especializado e com experiencia
no lrabalho com geslanles. Apesar disso, exercicios aerobicos devem ser reslrilos com base
na possibilidade de lluxo placenlario inadequado e aumenlo do risco de pre-eclampsia. L
necessaria avaliaao cuidadosa e individualizada da geslanle anles do inicio da alividade
lisica.
Uso de alcool e/ou cigarro deve ser lorlemenle desencorajado duranle a geslaao.
TRATAMENTO MEDICAMENTO5O NA HIPERTEN5O
A mela principal do lralamenlo da hiperlensao cronica na gravidez e reduzir o risco
malerno, mas a escolha do medicamenlo e mais dirigida para a segurana do lelo.
As geslanles que apresenlarem HAS leve/moderada podem ser lraladas com melildopa ou
bela-bloqueadores, embora seu uso seja conlroverso devido aos riscos de diminuiao da
perlusao placenlaria em relaao aos reais benelicios malernos e/ou lelais. Quando houver
indicaao, deve-se manler os medicamenlos ulilizados previamenle a gravidez. Sempre que
lor possivel sua suspensao, laz-se necessaria rigorosa monilorizaao dos niveis pressoricos e
dos sinais de pre-eclampsia.

PRE-ECLMP5IA
Sao indicalivos de.
Urgncia pressao arlerial diaslolica !!0 mmHg com ausencia de
sinlomalologia clinica. o nao compromelimenlo de orgaos-alvo permile o
conlrole pressorico em ale 24 h, se o quadro nao se agravar,
Emergncia pressao arlerial diaslolica !!0 mmHg com presena de
sinlomalologia clinica. o conlrole pressorico deve ser rapido, em ale uma ou
duas horas. A impossibilidade de previsao na evoluao do quadro impoe,
como medida ideal, o encaminhamenlo e a inlernaao da pacienle para
acompanhamenlo hospilalar.
Na presena de PA muilo elevada, acompanhada de sinlomas, ha necessidade de uma
adequada avaliaao clinica, incluindo exame lisico delalhado e exame lundoscopico do olho
com pupila dilalada.
Nas emergencias hiperlensivas, recomenda-se conlrolar a pressao mais rapidamenle,
enquanlo nas urgencias hiperlensivas o conlrole pode ser gradual, num periodo de ale 24
97
horas. ldealmenle, as pacienles em emergencia hiperlensiva devem ser encaminhadas para
inlernaao em unidade de lralamenlo inlensivo, com monilorizaao da pressao arlerial e do
elelrocardiograma.
A urgencia hiperlensiva pode ser lralada com a insliluiao de lralamenlo
medicamenloso convencional.
HidraIazina. o cloridralo de hidralazina e relaxanle direlo da musculalura
arlerial lisa, sendo a droga pre!erida para o lralamenlo agudo da hiperlensao
arlerial grave na geslaao. Cada ampola conlem 20 mg. Dilui-se o conleudo
de ! ampola em 9 ml de soluao salina ou agua deslilada. A dose inicial
recomendada e de 5 mg ou 2,5 ml da soluao por via inlravenosa (lV), seguida
por periodo de 20 minulos de observaao. Se nao lor oblido conlrole da pressao
arlerial (queda de 20 dos niveis iniciais ou PAD enlre 90 e !00 mmHg),
pode-se adminislrar de 5 mg a !0 mg (2,5 ml a 5,0 ml da soluao) em inlervalos
de 20 minulos, ale dose cumulaliva maxima de 20 mg. A ausencia de resposla
deve ser considerada como hiperlensao relralaria. O eleilo hipolensor lem
duraao enlre duas e seis horas. Apresenla como eleilos colalerais rubor lacial,
celaleia e laquicardia.
Obs.. em siluaoes de pre-eclampsia grave, quando o prolissional nao descarla
a possibilidade de evoluao para eclampsia, recomenda-se a adminislraao de
sullalo de magnesio nas mesmas doses e vias preconizadas para a eclampsia (p.
98), revisoes da lileralura indicam a possibilidade de 50 de reduao no curso
desse agravamenlo.
Ni!edipina. bloqueador de canal de calcio, produz relaxamenlo da
musculalura arlerial lisa. A adminislraao e por via oral, na dose de 5
a !0 mg a cada 30 minulos ale complelar um maximo de 30 mg. A
adminislraao da niledipina de aao rapida (!0 mg sublingual) apresenla
diliculdade no conlrole do rilmo e grau de reduao da pressao arlerial.
Seu uso lem sido conlroverso devido a possibilidade de eleilos colalerais
serios, como HlPOTLNSAO SLVLPA, COM PlSCO TANTO MATLPNO
QUANTO lLTAL. Oulros eleilos colalerais sao a laquicardia, celaleia e
rubor lacial. Os riscos e a exislencia de allernalivas elicazes lornam o uso
da ni!edipina de ao rpida no recomendveI nessa siIuao.
furosemide. ATENO - nao deve ser ulilizado na hiperlensao aguda,
pois reduz o volume inlravascular e a perlusao placenlaria. Somenle lem
indicaao em casos de insuliciencia renal aguda comprovada ou em edema
agudo de pulmao.
A allamelildopa e os belabloqueadores orais nao sao indicados na crise
hiperlensiva, pois apresenlam lempo para inicio de aao enlre qualro e
seis horas.
Inibidores da enzima conversora da angioIensina (ECA) caplopril,
enalapril e oulros eslao proscriIos na geslaao por eslarem associados
com morle lelal e mallormaoes lelais.
98
ECLMP5IA
Conslilui-se em emergncia e a pacienle deve ser lranslerida o mais rapido
possivel para o hospilal de relerencia. Lnquanlo se procede a lranslerencia, devem-
se lomar algumas providencias. medidas gerais, lerapia anliconvulsivanle e anli-
hiperlensiva.

Medidas gerais.
Manulenao das vias aereas livres para reduzir o risco de aspiraao,
Oxigenaao com a inslalaao de caleler nasal ou mascara de oxigenio
umido (cinco lilros/minulo),
Sondagem vesical de demora,
Punao venosa em veia calibrosa,

Terapia anli-hiperlensiva,
Terapia anliconvulsivanle.
5uI!aIo de magnsio e a droga anliconvulsivanle de eleiao (a grande
vanlagem sobre os demais anliconvulsivanles consisle no lalo de nao produzir
depressao do SNC).

Mais imporIanIe do que inIerromper uma convuIso j iniciada a
preveno de nova crise.
E5UEMA PARA U5O DO 5ULfATO DE MAGNE5IO
Deve-se eslar alenlo para as dilerenles concenlraoes das apresenIaes
exislenles no mercado.
MgSO4.7H2O a 50. uma amp = !0 ml = 5 g
MgSO4.7H2O a 20. uma amp = !0 ml = 2 g
MgSO4.7H2O a !0. uma amp = !0 ml = ! g
Dose de aIaque (esquema misIo EV e IM) para Irans!erncia da
gesIanIe

Adminislrar sullalo de magnesio 4 g (qualro ampolas a !0 ou duas ampolas
a 20), LV, lenlamenle, em 20 minulos. Logo apos, aplicar mais !0 g de sullalo de
magnesio a 50 (duas ampolas) divididas em duas aplicaoes, lM, uma ampola (5 g) em
cada gluleo, prolundamenle.
enzodiazepnicos. sao polenles no conlrole de convulsoes em geral.
esquema lerapeulico. dose de alaque !0 mg, LV, em um ou dois
minulos,
eleilos indesejaveis. sedaao prolongada com risco aumenlado para
aspiraao, diliculdade de conlrole neurologico, aumenlo de salivaao
e secreao bronquica. No recem-nascido, ocorre maior depressao
respiraloria, hipolermia e hipolensao. Os benzodiazepinicos so devem
ser ulilizados se nao houver oulra opao lerapeulica.
feniIona. droga elicaz para conlrole e prevenao de convulsoes
epileplicas.
esquema lerapeulico. dose de alaque 500 mg diluidos em 200 ml de
soluao salina para aplicaao inlravenosa duranle 20 minulos,
eleilo colaleral. arrilmia cardiaca se a inlusao lor rapida.
Trans!erncia e IransporIe da muIher com ecImpsia
O lransporle adequado da mulher eclamplica ale hospilal de nivel secundario
ou lerciario e de imporlancia capilal para a sobrevida da geslanle. Nessa siluaao, a
geslanle deve eslar sempre com.
Vaga conlirmada em cenlro de relerencia, idealmenle hospilal lerciario,
Veia perilerica calibrosa calelerizada (evilando-se a hiper-hidralaao),
Sonda vesical, com colelor de urina inslalado,
Pressao arlerial conlrolada com hidralazina (5!0 mg, LV) ou niledipina
(!0 mg, VO),
Dose de alaque de sullalo de magnesio aplicada, ou seja, 4 g de sullalo de
magnesio, LV, em 20 minulos. L manulenao com o esquema lM (!0 g de
sullalo de magnesio, sendo aplicados 5 g em cada nadega). Lsse esquema
deve ser o prelerido, pois produz coberlura lerapeulica por qualro horas
apos as injeoes e evila os riscos de inlusao desconlrolada de sullalo de
magnesio duranle o lransplanle,
O medico deve, obrigaloriamenle, acompanhar a mulher duranle a
remoao.
EsIraIgias para !aciIiIar a adeso ao IraIamenIo anIi-hiperIensivo
Como qualquer porlador de hiperlensao arlerial, a geslanle hiperlensa,
especialmenle pela gravidade do impaclo na morlalidade e morbidade malerna e
lelal, deve ser direcionada para adesao ao lralamenlo e conseqenle conlrole da
hiperlensao.
A educaao em saude e o primeiro passo a ser dado na lenlaliva de desenvolver
e eslimular o processo de mudanas de habilos e lranslormaao no modo de viver.
Porem, isso nao e larela lacil dianle de varios lalores que inlluenciam o comporlamenlo
e delerminam as mudanas necessarias para o conlrole elelivo da doena.
99
O conhecimenlo da doena e do seu lralamenlo, apesar de ser o primeiro passo,
nao implica necessariamenle adesao, pois requer mudanas de comporlamenlos que,
muilas vezes, so sao conseguidas a medio ou longo prazo.
Toda alividade educacional deve eslar vollada para o aulocuidado. O lrabalho
em grupos de pacienles e equipe de saude e ulil por propiciar lroca de inlormaoes,
lavorecer esclarecimenlos de duvidas e alenuar ansiedades, pela convivencia com
problemas semelhanles.
AORDAGEM NA PRE-CONCEPO
De prelerencia, as mulheres que desejam engravidar devem ser avaliadas para
conhecer sua pressao arlerial previa e, se hiperlensa, avaliar sua severidade, possiveis
causas secundarias (sobreludo leocromociloma), presena de lesao de orgao-alvo e
planejar eslralegias de lralamenlo.
Nas mulheres hiperlensas que desejam engravidar, e lundamenlal que se
avaliem as drogas que eslao sendo ulilizadas e, caso necessario, que se laa a lroca
por aquela que e reconhecidamenle segura para o lelo e a geslanle, como melildopa
e belabloqueadores.
lnibidores da LCA devem ser suspensos logo que a gravidez lor conlirmada.
A mulher que lem doena renal progressiva deve ser aconselhada e encorajada
a ler o numero de lilhos que desejar enquanlo sua lunao renal esliver relalivamenle
preservada. lnsuliciencia renal leve com crealinina serica igual ou menor que !,4 mg/dl
lem eleilos minimos sobre o lelo e a lunao renal subjacenle, geralmenle, nao piora
duranle a geslaao.
Todavia, moderada e severa insuliciencia renal na geslaao pode acelerar a
hiperlensao e a doena subjacenle e reduz, noladamenle, a sobrevida lelal.
TRATAMENTO DA HIPERTEN5O ARTERIAL DURANTE A LACTAO
Maes hiperlensas podem amamenlar normalmenle com segurana, desde que
se lenham cuidados e condulas especiais.
Todavia, as drogas anli-hiperlensivas esludadas sao excreladas pelo leile
humano, sendo assim, mulheres hiperlensas no eslagio ! e que desejem amamenlar
por alguns meses podem suspender a medicaao anli-hiperlensiva com cuidadoso
moniloramenlo da pressao arlerial e reinsliluir a medicaao logo que suspender o
periodo de amamenlaao.
Nenhum eleilo adverso de curlo prazo loi descrilo quanlo a exposiao ao
melildopa, hidralazina, propanolol e labelalol, que sao os preleridos se houver
indicaao de belabloqueadores. Diurelicos podem reduzir o volume de leile ou ale
suprimir a laclaao.
!00
!0!
A mae hiperlensa que amamenla e a criana amamenlada no peilo devem ser
moniloradas para prevenir polenciais eleilos adversos.
HIPERTEN5O RECORRENTE
A hiperlensao recorre em larga proporao (20 a 50) nas geslaoes
subseqenles. Os lalores de risco sao.
Aparecimenlo de hiperlensao arlerial logo na primeira geslaao,
Hisloria de hiperlensao arlerial cronica,
Hiperlensao persislenle cinco semanas pos-parlo,
Llevaao precoce da pressao na gravidez.
Mulheres que liveram pre-eclampsia lem maior lendencia para desenvolver
hiperlensao arlerial do que as que liveram geslaao como normolensas.
13.6 DIAETE5 -%,,)453 NA GE5TAO
ConceiIo. o diabeles me||||u: e uma sindrome de eliologia mullipla, decorrenle
da lalla de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamenle seus
eleilos. Caracleriza-se por hiperglicemia cronica, lreqenlemenle acompanhada de
dislipidemia, hiperlensao arlerial e dislunao do endolelio.
As conseqencias do diabeles me||||u: a longo prazo decorrem de alleraoes
micro e macrovasculares que levam a dislunao, dano ou lalencia de varios orgaos,
especialmenle olhos, rins, nervos, cerebro, coraao e vasos sangineos.
A geslaao conslilui um momenlo oporluno para o raslreamenlo do diabeles
e pode represenlar a grande chance de delecao de alleraoes da lolerancia a glicose
na vida de uma mulher. Os eleilos adversos para a mae e para o conceplo podem
ser prevenidos/alenuados com orienlaao alimenlar e alividade lisica e, quando
necessario, uso especilico de insulina.
Os sinlomas decorrenles de hiperglicemia acenluada incluem perda inexplicada
de peso, poliuria, polidipsia, polilagia e inlecoes.

O diabeles e responsavel por indices elevados de morbimorlalidade perinalal,
especialmenle macrossomia lelal e mallormaoes congenilas.
CLA55IfICAO ETIOLOGICA
Diabeles lipo ! (ex-diabeles juvenil). cerca de !0 dos casos. O lermo lipo ! indica
deslruiao de celulas bela que pode levar ao eslagio de deliciencia absolula de insulina,
quando sua adminislraao e necessaria para prevenir celoacidose, coma e morle.
!02
Diabeles lipo 2 (ex-diabeles do adullo). cerca de 90 dos casos. O lermo lipo
2 designa deliciencia relaliva de insulina. Nesses casos, a adminislraao de insulina
nao visa evilar celoacidose, mas sim conlrolar o quadro hiperglicemico. A celoacidose
e rara e, quando presenle, e acompanhada de inlecao ou eslresse muilo graves. A
maioria dos casos apresenla excesso de peso ou deposiao cenlral de gordura.
Diabeles geslacional e a hiperglicemia diagnoslicada na gravidez, de inlensidade
variada, que geralmenle desaparece no periodo pos-parlo, mas pode relornar anos
depois. Seu diagnoslico e conlroverso. A OMS recomenda os mesmos procedimenlos
diagnoslicos empregados lora da gravidez.
EsIgios de desenvoIvimenIo do diabeIes
L reconhecido que o diabeles passa por eslagios em seu desenvolvimenlo. L
imporlanle perceber que os varios lipos de diabeles podem progredir para eslagios
avanados da doena, em que e necessario o uso de insulina para o conlrole glicemico.
Alem disso, anles de o diabeles ser diagnoslicado, ja e possivel observar alleraoes na
regulaao glicemica (lolerancia a glicose diminuida e glicemia de jejum allerada), e o
seu reconhecimenlo precoce permile a orienlaao de inlervenoes prevenlivas.

PRINCIPAI5 fATORE5 DE RI5CO DO DIAETE5 -%,,)453 GE5TACIONAL
Hisloria previa de diabeles geslacional,
Diabeles na lamilia com parenlesco em ! grau,
8aixa eslalura (< !,50 m),
ldade superior a 25 anos,
Obesidade ou grande aumenlo de peso duranle a geslaao,
Sindrome do ovario policislico e oulras palologias que levam ao
hiperinsulinismo,
Anlecedenles obslelricos de morle lelal ou neonalal, macrossomia ou
diabeles geslacional,
Hiperlensao ou pre-eclampsia na gravidez alual, crescimenlo lelal
excessivo e polidramnio.
RA5TREAMENTO E DIAGNO5TICO DO DIAETE5 GE5TACIONAL
Os sinlomas classicos de diabeles sao. poliuria, polidipsia, polilagia e perda
involunlaria de peso (os "4 Ps"). Oulros sinlomas que levanlam a suspeila clinica sao.
ladiga, lraqueza, lelargia, prurido culaneo e vulvar e inlecoes de repeliao. Algumas
vezes, o diagnoslico e leilo a parlir de complicaoes cronicas como neuropalia,
relinopalia ou doena cardiovascular alerosclerolica.
Lnlrelanlo, como ja mencionado, o diabeles e assinlomalico em proporao
signilicaliva dos casos, ocorrendo a suspeila clinica a parlir de lalores de risco para o
diabeles.
E de !undamenIaI imporIncia deIecIar precocemenIe nveis eIevados de
gIicose no sangue no perodo gesIacionaI.
Os lesles laboraloriais mais comumenle ulilizados para suspeila de diabeles ou
regulaao glicemica allerada sao.
GIicemia de jejum. nivel de glicose sanginea apos um jejum de 8 a !2 horas,
TesIe oraI de IoIerncia gIicose (TTG-75 g). o pacienle recebe uma carga de
75 g de glicose, em jejum, e a glicemia e medida anles e !20 minulos apos a ingeslao,
GIicemia casuaI. realizada a qualquer hora do dia, independenlemenle do
horario das releioes.
CRITERIO5 LAORATORIAI5 PARA O DIAGNO5TICO DE DIAETE5
5inIomas de diabeIes (poIiria, poIidipsia, poIi!agia ou perda de peso inexpIicada)
+
GIicemia casuaI 200 mgldI
ou
GIicemia de jejum* 126 mgldI
ou
GIicemia de 2 horas 200 mgldI no IesIe de IoIerncia gIicose
*O jejum e delinido como lalla de ingeslao calorica em periodo minimo de oilo horas.
Nola. o diagnoslico de diabeles geslacional (DC) deve sempre ser conlirmado
pela repeliao da glicemia de jejum e do lesle oral de lolerancia a glicose em oulro dia,
a menos que haja hiperglicemia inequivoca com descompensaao melabolica aguda ou
sinlomas obvios de DM.
UADRO 9 - INTERPRETAO DO5 RE5ULTADO5 DA GLICEMIA DE 1E1UM E DO
TE5TE DE TOLERNCIA GLICO5E
CLASSlllCAAO CLlCLMlA DL JLJUM CLlCLMlA 2 h

APOS TTC-75 g

(em mg/dl)
Normal < !!0 < !40
!!0 a !25

!40 - !99
Diabeles me||||u: !26 200
!03
Pegulaao
gl i cemi ca
allerada
Tolerancia
a glicose
diminuida
Clicemia de jejum
!04
Quando os niveis glicemicos eslao acima dos paramelros considerados
"normais", mas nao eslao sulicienlemenle elevados para caraclerizar um diagnoslico
de diabeles, classilica-se a pessoa como porladora de reguIao gIicmica aIIerada.
Lssas geslanles apresenlam allo risco para o desenvolvimenlo do diabeles.
Exames compIemenIares para avaIiao do diabeIes gesIacionaI.
Clicemia de jejum e hemoglobina glicada,
Coleslerol lolal e HDL-C e lriglicerideos,
Crealinina serica e clearence de crealinina,

TSH,
Sumario de urina (para verilicar inlecao urinaria, proleinuria, corpos
celonicos, glicosuria) e urocullura,
Proleinuria de 24 horas ou microalbuminuria,
lundoscopia,
LCC,
Ullra-sonogralia obslelrica no primeiro lrimeslre, para delerminaao
da idade geslacional e ullra-sonogralia morlologica, enlre !6 e 20
semanas, para raslrear mallormaoes lelais. Quando houver indicaao,
complemenlar com ecocardiogralia lelal.
A hemogIobina gIicada e o uso de Iiras reagenIes para gIicemia no so
uIiIizadas para o diagnsIico de diabeIes e, sim, para o moniIoramenIo do
conIroIe gIicmico.
CONDUTA NO DIAETE5 GE5TACIONAL
A mulher porladora de diabeles me||||u: pode ler geslaao normal e ler lelos
saudaveis, desde que sejam lomadas as seguinles precauoes.
!. Planejar a gravidez pela imporlancia da selima e oilava semanas da concepao,
quando ocorre a lormaao embrionaria de varios orgaos essenciais do lelo,
2. Conlrolar rigorosamenle o nivel de glicose no sangue,
3. Deleclar precocemenle os lalores de risco, evilando suas complicaoes,
4. Adolar, de lorma sislemalica, habilos de vida saudaveis (alimenlaao
balanceada e conlrolada, pralica de alividades lisicas regulares),
!05
5. Consullar regularmenle o medico para adequar a dosagem de insulina, ja que
ela e variavel duranle o periodo geslacional (menor quanlidade no inicio, com
lendencia a aumenlar no decorrer da geslaao).
TRATAMENTO
L lundamenlal manler adequado conlrole melabolico, que pode ser oblido
pela lerapia nulricional (que deve eslar baseada nos mesmos principios basicos de uma
alimenlaao saudavel), aumenlo da alividade lisica (ver na pagina 96), suspensao do lumo,
associados ou nao a insulinolerapia. Os hipoglicemianles orais sao conlra-indicados na
geslaao, devido ao risco aumenlado de anomalias lelais.
A insulina deve ser manlida em lodas as pacienles que dela ja laziam uso e
iniciada em diabelicas lipo 2 que laziam uso previo de hipoglicemianles, ou em diabelicas
geslacionais que nao oblem conlrole salislalorio com a diela e os exercicios lisicos. Os
ajusles de doses sao baseados nas medidas de glicemia. O moniloramenlo da glicemia em
casa, com lilas para leilura visual ou medidor glicemico apropriado, e o melodo ideal de
conlrole.
As geslanles com diagnoslico de diabeles devem ser sempre acompanhadas
conjunlamenle pela equipe da alenao basica e pela equipe do pre-nalal de allo risco.
13.7 HEPATITE
Doena viral, causada pelo virus da hepalile 8 (VH8), que pode cursar de lorma
assinlomalica ou sinlomalica. Os sinlomas mais lreqenles sao. mal-eslar, celaleia,
lebre baixa, iclericia, anorexia, aslenia, ladiga, arlralgia, nauseas, vomilos, desconlorlo
no hipocondrio direilo e aversao por alguns alimenlos.
De 5 a !0 dos adullos inleclados e de 70 a 90 dos recem-nascidos lilhos de
mae porladora do VH8 desenvolvem a lorma cronica da doena e podem, no luluro,
apresenlar suas complicaoes, lais como cirrose e carcinoma hepalocelular.
O VH8 e allamenle inleclanle e lacilmenle lransmilido alraves da via sexual,
lranslusoes de sangue, conlalo com sangue conlaminado e pela lransmissao verlical
(mae-lilho).
Segundo a OMS, o 8rasil apresenla media prevalencia da inlecao pelo VH8,
ocorrendo alla endemicidade do VH8 na regiao Amazonica, Lspirilo Sanlo e oesle de
Sanla Calarina. A medida mais segura para sua prevenao e a vacinaao. No 8rasil,
a vacina e indicada para loda a populaao menor de 20 anos e para pessoas de
grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doena. O esquema basico de
vacinaao e de 3 doses, com inlervalo de um mes enlre a primeira e a segunda dose e
de seis meses enlre a primeira e a lerceira dose.
Com o objelivo de prevenir a lransmissao verlical da hepalile 8, recomenda-se a
lriagem sorologica duranle o pre-nalal, por meio do H8sAg anligeno de superlicie do
VH8 que deve ser realizada, prelerencialmenle, proximo a 30 semana de geslaao.
!06
Caso a geslanle seja H8sAg posilivo, ela deve ser encaminhada, apos o parlo,
para avaliaao em servio de relerencia. Para a prevenao da lransmissao verlical do
VH8, nas primeiras 12 horas de vida do recm-nascido, deve-lhe ser adminislrada
a imunoglobulina humana anli-hepalile 8 (lCHAH8) e a imunizaao aliva (vacina). A
criana deve receber doses subseqenles da vacina, com um e seis meses. L necessario
que se conlirme a imunidade pos-vacinal pela realizaao do anli-H8s anlicorpo conlra
o H8sAg na criana ale um ano de idade. O anli-H8s aparece de ! a 3 meses apos
a vacinaao conlra a hepalile 8, ou apos a recuperaao de uma inlecao aguda.
A garanlia da primeira dose da vacina conlra a hepalile 8 nas primeiras !2 horas
de vida do recem-nascido deve ser a mela para lodos os servios e malernidades.
Com relaao a amamenlaao, apesar de o virus da hepalile 8 poder ser
enconlrado no leile malerno, o aleilamenlo em crianas lilhas de maes porladoras do
VH8 esla indicado logo apos a aplicaao da primeira dose do esquema vacinal e da
imunoglobulina humana anli-hepalile 8. A amamenlaao so deve ser suspensa se a
mulher apresenlar lissuras no mamilo.
fIuxograma de conduIa para hepaIiIe
13.8 TOXOPLA5MO5E
lnlecao causada pelo 1oxop|a:ma ond|| (TC), que assume especial relevancia
quando ocorre no periodo geslacional pela possibilidade de acomelimenlo do lelo. A
loxoplasmose pode ser lransmilida por lres vias. a ingeslao de oocislos provenienles do
solo, areia, lalas de lixo conlaminadas com lezes de galos inleclados, ingeslao de carne
crua e mal cozida inleclada com cislos, especialmenle carne de porco e carneiro, inlecao
lransplacenlaria, ocorrendo em 40 dos lelos de maes que adquiriram a inlecao duranle
a geslaao.
Negalivo.
Vacinar geslanle,
se esliver na laixa
elaria de ale !9 anos
Vacinar PN
Triagem soroIgica. HsAg
PosiIivo.
Ceslanle.
Complemenlar
invesligaao no
pos-parlo
L n c a mi n h a r
para servio de
relerencia
Pecem-nascido.
Aplicar lCHAH8 e ! dose da
vacina ale !2 h apos o parlo,
que devera ser repelida com !
e 6 meses
Conlirmar a imunidade pos-
vacinal pela realizaao do anli-
H8s ale um ano de idade
!07
A gravidade das manileslaoes clinicas no lelo ou no recem-nascido e inversamenle
proporcional a idade geslacional de ocorrencia da lransmissao lransplacenlaria da inlecao.
Achados comuns sao premaluridade, baixo peso, coriorrelinile, eslrabismo, iclericia e
hepalomegalia. A inlecao no primeiro lrimeslre e mais grave, embora menos lreqenle,
acarrelando desde aborlamenlo esponlaneo ale a Sindrome da Toxoplasmose Congenila,
caraclerizada por. alleraoes do SNC (microcelalia, calcilicaoes cerebrais, relardo menlal,
espaslicidade, convulsoes, enlre oulras), alleraoes oculares (coriorrelinile, microllalmia),
alleraoes audilivas (surdez) e oulras. Se a inlecao ocorre no ullimo lrimeslre, o recem-
nascido pode ser assinlomalico ou apresenlar, principalmenle, ausencia de ganho de peso,
hepalile com iclericia, anemia, plaquelopenia, coriorrelinile, miocardile ou pneumonia.
Como a loxoplasmose e habilualmenle assinlomalica e a anamnese e pouco
lidedigna para delerminar o compromelimenlo passado, recomenda-se que a hipolese
dessa doena seja considerada em lodos os processos lebris ou adenomegalicos que
acomelam a geslanle, especialmenle se houver hisloria de conlalo com lelinos e manuseio
de lerra ou carne crua (sem proleao com luva).
Alem disso, recomenda-se, sempre que possivel, a lriagem, por meio da delecao
de anlicorpos da classe lgM (Llisa ou imunolluorescencia) para lodas as geslanles que
iniciam o pre-nalal. A delecao de anlicorpos lgC, apesar de ser classicamenle realizada,
nao modilica a lomada de decisao lerapeulica, nao sendo considerada, porlanlo, como
essencial para o diagnoslico laboralorial da loxoplasmose.
InIerpreIao dos exames e conduIa
Toda geslanle com sorologia negaliva (lgM) deve ser orienlada para evilar a ingeslao
de carnes cruas ou mal cozidas, usar luvas e lavar as maos apos manipular carne crua ou
lerra de jardim, e evilar conlalo com lezes de galo no lixo ou solo.
Na presena de anlicorpos lgM posilivos, esla indicada a ulilizaao imediala da
espiramicina, ale o diagnoslico da inlecao lelal, independenlemenle da idade geslacional,
na dose de ! g de 8/8 horas, VO.
Quando disponivel, realizar lesles conlirmalorios da inlecao aguda, como o lesle de
avidez de lgC. Caso se conlirme a inlecao aguda baixa avidez de lgC, a medicaao devera
ser manlida ale o parlo. Se o lesle demonslrar alla avidez de lgC, deve-se considerar como
diagnoslico de inlecao anliga e, nesse caso, inlerromper o uso da espiramicina e conlinuar
o seguimenlo pre-nalal normal.
DiagnsIico de in!eco !eIaI
A geslanle com diagnoslico de inlecao aguda, apos ser inlormada sobre os riscos
da inlecao para o lelo/recem-nascido, deve ser encaminhada para acompanhamenlo
conjunlo em servio de relerencia para diagnoslico da inlecao lelal. Lsle pode ser leilo por
meio da pesquisa do microorganismo ou de anlicorpos no liquido amniolico ou no sangue
do cordao umbilical (PCP). A ullra-sonogralia lelal so diagnoslica as complicaoes lardias
dessa inlecao (alleraoes morlologicas).
Na ocorrencia de compromelimenlo lelal conlirmado, esla indicada a lerapia lriplice
por 3 semanas, com sulladiazina, na dose de 500 a !.000 mg, VO de 6/6 horas, associada a
pirimelamina, na dose de 25 mg, VO, lres vezes ao dia, nos primeiros lres dias, seguido de
25 mg de !2/!2 horas, VO, a parlir do quarlo dia, e acido lolinico, na dose de !0 mg/dia. O
lralamenlo lriplice acima cilado deve ser allernado a cada lres semanas com a espiramicina,
por 3 semanas, isoladamenle, ale o lermo.
Caso seja alaslada a inlecao lelal, apos propedeulica invasiva, deve-se manler o uso
da espiramicina ale o lermo e conlrole ullra-sonogralico mensal.
A pirimelamina esla conlra-indicada no primeiro lrimeslre da geslaao, devido
ao polencial eleilo leralogenico, e o uso da sulladiazina, no lerceiro lrimeslre, deve ser
monilorado, devido a possibilidade de kerniclerus no recem-nascido. Deve-se, porlanlo,
inlerromper o uso da sulladiazina duas semanas anles do parlo.
fIuxograma de conduIa para IoxopIasmose
*Alla avidez. < 30 indica inlecao recenle.
**8aixa avidez. > 60 indica inlecao pregressa (nao necessila de novos
exames).
Lnlre 30 e 60. resullado inconclusivo quanlo ao provavel periodo da
inlecao.
!08
Triagem. pesquisa de anIicorpos IgM
Posilivo.
inlecao recenle?
Alla avidez*.
inlecao anliga
8aixa avidez**.
inlecao recenle
Negalivo. suscelibilidade ou inlecao passada
(aconselhamenlo para evilar inlecao)
lniciar espiramicina ! g, VO, de 8/8 h
Tesle de avidez lgC (quando disponivel)
Seguimenlo pre-nalal normal
lnlerromper espiramicina
PCP Liqido Amniolico (amniocenlese),
USC lelal (quando disponivel)
Lvidencia de acomelimenlo lelal,
iniciar lralamenlo lriplice e encaminhar
para unidade de relerencia
!09
13.9 INfECO DO TRATO URINRIO (ITU)
lnlecao comum em mulheres jovens e represenla a complicaao clinica
mais lreqenle na geslaao. De 2 a !0 das geslanles apresenlam bacleriuria
assinlomalica, com 25 a 35 desenvolvendo pielonelrile aguda. A geslaao ocasiona
modilicaoes, algumas mediadas por hormonios que lavorecem as lTU. eslase urinaria
pela reduao do perislallismo ureleral, aumenlo da produao de urina, glicosuria e
aminoaciduria lavorecendo o crescimenlo bacleriano e inlecoes. Os microorganismos
envolvidos sao aqueles da llora perineal normal, principalmenle a |:cher|ch|a co||,
que responde por 80 a 90 das inlecoes. Oulros gram-negalivos, como r|eb:|e|a,
|n|erobac|er e |ro|eu:, respondem pela maioria dos oulros casos, alem do enlerococo
e do eslreplococo do grupo 8. A bacleriuria assinlomalica e a mais lreqenle, sendo
que as inlecoes sinlomalicas poderao acomeler o lralo urinario inlerior (cisliles) ou,
ainda, o lralo superior (pielonelrile).
ACTERIURIA A55INTOMTICA
L delinida como a condiao clinica de mulher assinlomalica que apresenla
urocullura posiliva, com mais de !00 mil colonias por ml. Se nao lralada, 25 das
mulheres desenvolverao sinlomas e progressao para pielonelrile. Oulras complicaoes
sao lrabalho de parlo premaluro (TPP), anemia e reslriao do crescimenlo inlra-ulerino
(PClU). O raslreamenlo da bacleriuria assinlomalica deve ser leilo obrigaloriamenle
pela urocullura, ja que, na maior parle das vezes, o sedimenlo urinario e normal.
O lralamenlo pode ser realizado, prelerencialmenle guiado pela suscelibilidade
no anlibiograma, com um dos seguinles esquemas lerapeulicos.
Lnlre os eleilos adversos mais comuns da anlibiolicolerapia esla o
desenvolvimenlo de candidiase vaginal, que deve ser lralada o mais precocemenle
possivel.
O conlrole do lralamenlo deve ser realizado com urocullura de lres a sele dias
apos o lermino do lralamenlo.
ANTl8lOTlCO DOSL/DlA
VlA DL
ADMlNlSTPAAO
APPLSLNTAAO POP
DPACLA/COMPPlMlDO
POSOLOClA/TLMPO
DL TPATAMLNTO
Celalosporinade
! geraao
(celalexina)
2 g/dia Via oral 500 mg
Uma dragea de
6/6 h, por 7 a !0 dias
Amoxicilina !,5 g/dia
Um comprimido de
8/8 h, por 7 a !0 dias
Ampicilina 2 g/dia
Uma dragea de
6/6 h, por 7 a !0 dias
Nilroluranloina 400 mg/dia !00 mg
Um comprimido de
6/6 h, por !0 dias
Via oral
Via oral
Via oral
500 mg
500 mg
UADRO 10 - TRATAMENTO DE INfECO DO TRATO URINRIO
!!0
CI5TITE
L caraclerizada pela presena de sinlomas clinicos evidenles, como disuria,
polaciuria e urgencia urinaria. A analise do sedimenlo urinario evidencia, geralmenle,
leucociluria e hemaluria lrancas, alem do grande numero de baclerias. O lralamenlo
pode ser realizado com as mesmas opoes da bacleriuria, sendo iniciado mesmo anles
do resullado da urocullura, ja que as pacienles sao sinlomalicas.
O conlrole do lralamenlo deve ser realizado com urocullura de lres a sele dias
apos o lermino do lralamenlo.
Na presena de duas inlecoes do lralo urinario baixo, a geslanle deve ser
manlida com prolilaxia de nova lTU com nilroluranloina !00 mg/dia, ou
amoxicilina 250 mg/dia, ale o linal da geslaao e realizar urocullura de
conlrole a cada seis semanas.
PIELONEfRITE AGUDA
L uma das complicaoes mais comuns e mais serias duranle a geslaao,
ocorrendo em ! a 2 das geslanles. Clinicamenle, a sinlomalologia e evidenle, com
!ebre aIIa, caIa!rios e dor na Ioja renaI, alem da relerencia pregressa de sinlomas de
inlecao urinaria baixa. A presena de nauseas e vomilos, alem de laquicardia, dispneia
e hipolensao, podem sugerir evoluao para quadro seplico. O lralamenlo inicial deve
ser hospilalar.

Na suspeiIa de pieIone!riIe, a gesIanIe deve ser encaminhada para o
hospiIaI de re!erncia.
13.10 5IfILI5
Doena inlecciosa, de caraler sislemico e de evoluao cronica, sujeila a surlos de
agudizaao e periodos de lalencia. O agenle eliologico, o 1reponema pa|||dum, e uma
espiroquela de lransmissao predominanlemenle sexual ou malerno-lelal (verlical),
podendo produzir, respeclivamenle, a lorma adquirida ou congenila da doena.
A sililis na geslaao requer inlervenao imediala, para que se reduza ao maximo
a possibilidade de lransmissao verlical.
A s!iIis congniIa um agravo de noIi!icao compuIsria, sendo
considerada como verdadeiro evenIo marcador da quaIidade de assisIncia
sade maIerno-!eIaI, em razao da eleliva reduao do risco de lransmissao
lransplacenlaria, sua relaliva simplicidade diagnoslica e o lacil manejo clinico/
lerapeulico.
A inlecao do lelo depende do eslagio da doena na geslanle, ou seja, quanlo
mais recenle a inlecao malerna, mais lreponemas eslao circulanles e, porlanlo,
mais grave e lreqenle sera o compromelimenlo lelal. Nesse caso, o risco de
acomelimenlo lelal varia de 70 a !00 e as manileslaao clinicas podem variar do
aborlamenlo precoce ao nalimorlo ou do nascimenlo de crianas assinlomalicas (o
mais comum) aos quadros sinlomalicos exlremamenle graves e polencialmenle lalais.
Lssas consideraoes juslilicam a necessidade de leslar, sislemalicamenle, no minimo
duas vezes na geslaao (inicio do pre-nalal e proximo a 30 semana) e no momenlo
da inlernaao hospilalar, seja para parlo ou curelagem ulerina pos-aborlamenlo,
segundo a Porlaria CM/MS n 766/2004. A reaIizao do VDRL no incio do Ierceiro
IrimesIre permiIe que o IraIamenIo maIerno seja insIiIudo e !inaIizado aI 30
dias anIes do parIo, inIervaIo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja
considerado IraIado inIra-Iero. uando o IesIe !eiIo duranIe a inIernao
para o parIo, aIm de inIerromper a evoIuo da in!eco e suas seqeIas
irreversveis, possibiIiIa o IraIamenIo precoce da criana.
O diagnoslico clinico, na lase primaria, e dado pela idenlilicaao do cancro
duro. Lsse sinal, quando localizado inlernamenle (vagina, colo ulerino), pode passar
despercebido na mulher. Na lase secundaria, o diagnoslico clinico e dado por erupoes
culaneas generalizadas (roseolas silililicas), em especial quando se observam lesoes
palmoplanlares, alem de queda de cabelo (alopecia e placas umidas na regiao vulvar e
perineal (condiloma plano). Na lase lerciaria, a lesao caraclerislica e a goma silililica,
que pode ocorrer em pele, ossos, cerebro elc.
Na geslaao, a sililis pode ser causa de aborlamenlo lardio (a parlir do
quarlo mes), nalimorlos, hidropsia lelal e parlo premaluro. Lsludos moslram lelos
aborlados com nove semanas de geslaao que apresenlavam o lreponema ao exame
hislopalologico, indicando que aborlamenlos precoces lambem podem ser causados
por sililis.
O exame microbiologico apenas e possivel quando da exislencia de lesoes,
principalmenle, cancro duro e lesoes de secundarismo. Placenla, cordao umbilical
e lesoes culaneo-mucosas da criana lambem podem ser olimas lonles de malerial
para o diagnoslico, ulilizando-se a lecnica de campo escuro ou a imunolluorescencia
direla.
O diagnoslico sorologico e realizado pelo VDPL (venerea| ||:ea:e: |e:earch
|abora|ory) e o lTA-abs (||uore:cen| 1reponema An||en Ab:orben|), MHATp (Micro-
hemoaglulinaao para 1reponema pa|||dum) ou Llisa.
O VDPL, lesle diagnoslico mais ulilizado, lorna-se realivo a parlir da segunda
!!!
CLA55IfICAO DA 5IfILI5
5IfILI5 TEMPO DE EVOLUO fA5E
Adquirida recenle < ! ano primaria, secundaria e lalenle recenle
Adquirida lardia >! ano lalenle lardia e lerciaria
Congenila recenle diagnoslico ale o 2 ano de vida
Congenila lardia diagnoslico apos o 2 ano de vida
!!2
semana depois do aparecimenlo do cancro (sililis primaria) e, em geral, esla mais
elevado na lase secundaria da doena. Os lilulos lendem a decrescer gradalivamenle
ale a negalivaao com a insliluiao do lralamenlo a parlir do primeiro ano de evoluao
da doena, podendo permanecer baixos por longos periodos.
5eguimenIo e conIroIe de cura.
Condula nos lilulos baixos de VDPL
VDPL < !/8 Solicilar lesle lreponemico (lTA-abs ou TPHA) sempre que possivel.
Pesullado negalivo. deve-se invesligar colagenoses, o VDPL sera chamado
de lalso-posilivo,

Pesullado posilivo. invesligar hisloria e anlecedenles. Se a hisloria lor
ignorada, geslanle e parceiro devem ser imedialamenle lralados. Nos
casos em que a hisloria lor conhecida e o lralamenlo adequado, considerar
como cicalriz sorologica,
Tesle lreponemico nao disponivel. se a hisloria lor ignorada, considerar
como sililis lalenle de duraao indelerminada e eleluar o lralamenlo da
geslanle e do parceiro com seguimenlo sorologico.
Cura soroIgica.
Queda dos lilulos no VDPL. 2 diluioes ou diminuiao de 4 vezes os lilulos.
por exemplo, de !/8 para !/2, ou !/!28 para !/32.
Nas geslanles, o VDPL de seguimenlo deve ser realizado mensalmenle e a duraao da
geslaao pode nao ser sulicienle para a negalivaao.
TraIamenIo.
Sililis primaria. penicilina benzalina 2,4 milhoes Ul, via inlramuscular, em
dose unica (!,2 milhoes, lM, em cada gluleo),

Sililis secundaria e lalenle recenle (menos de um ano de evoluao).
penicilina benzalina 2,4 milhoes Ul, via inlramuscular, repelida apos uma
semana. Dose lolal de 4,8 milhoes Ul,
Sililis lalenle lardia, lerciaria ou com evoluao por lempo indelerminado.
penicilina benzalina 2,4 milhoes Ul, via inlramuscular, semanal, por lres
semanas. Dose lolal de 7,2 milhoes Ul.

!!3
Recomendaes.
O(s) parceiro(s) deve(m) sempre ser IesIado(s) e IraIado(s),
As geslanles lraladas requerem seguimenlo sorologico quanlilalivo
mensal duranle a geslaao, devendo ser novamenle lraladas, mesmo na
ausencia de sinlomas, se nao houver resposla ou se houver aumenlo de,
pelo menos, duas diluioes em relaao ao ullimo lilulo de VDPL (ex.. de !/2
para !/8),
As gesIanIes com hisIria comprovada de aIergia peniciIina devem
ser encaminhadas para cenIro de re!erncia para dessensibiIizao.
Na impossibilidade, deve ser adminislrada a erilromicina na lorma de
eslearalo, 500 mg, VO, de 6/6 h por !5 dias para sililis recenle e por 30
dias para sililis lardia. O uso dessa droga exige eslreila vigilancia, pela
menor elicacia, e o !eIo no deve ser considerado IraIado,
Porladoras de HlV podem ler a hisloria nalural da sililis modilicada,
desenvolvendo neurossililis mais precoce e lacilmenle. Nesses casos, esla
indicada, quando possivel, a punao lombar para que se possa delinir
o esquema lerapeulico mais apropriado, devendo ser encaminhada ao
cenlro de relerencia. Quando nao lor possivel a realizaao da punao
lombar, deve ser insliluido lralamenlo para neurossililis,
Nolilicar a sililis malerna e a lorma congenila (obrigaloria) em lichas de
nolilicaao proprias do SlNAN (Sislema de lnlormaao de Agravos de
Nolilicaao),
Considerar a associaao enlre as DST e a inlecao pelo HlV. lazer o
aconselhamenlo pre-lesle e olerecer a realizaao de sorologia anli-HlV, que
devera ser repelida lres meses depois, se negaliva, caso a inlecao lenha
sido adquirida no lranscorrer da geslaao,
Orienlar a abslenao das relaoes sexuais ale a conclusao do lralamenlo
e o desaparecimenlo dos sinlomas (quando presenles), orienlar o uso
de preservalivo, que deve ser manlido, apos o lralamenlo, em lodas as
relaoes sexuais.
13.11 INfECO POR HIV
De acordo com dados de esludos senlinelas, a inlecao por HlV lem prevalencia
em geslanles de 0,6. O diagnoslico duranle a geslaao, ou ainda no momenlo
do lrabalho de parlo, com insliluiao de medidas apropriadas, pode reduzir
signilicalivamenle a lransmissao verlical (da mae para o lilho).
O lesle anli-HlV deve ser olerecido na primeira consulla de pre-nalal e repelido
proximo a 30 semana geslacional (sempre que possivel), a lodas as geslanles, de
!!4
acordo com as recomendaoes descrilas no ilem 9.6 desse manual.
ConduIas dianIe do diagnsIico de in!eco por HIV na gesIao.
Preslar suporle psicologico necessario, inlormar sobre o uso da lerapia
anli-relroviral (TAPV) e a necessidade de acompanhamenlo medico
especializado duranle loda a geslaao,
Na impossibilidade de relerencia imediala para o servio especializado,
o prolissional podera solicilar avaliaao da carga viral e dos niveis de T-
CD4+, insliluir a zidovudina (AZT) oral se a geslanle esliver apos a !4
semana e assinlomalica, encaminhando-a, em caraler priorilario, para
prolissional que assisla porladoras do HlV, inlormando a geslanle sobre
a necessidade de acompanhamenlo medico especializado para avaliaao
clinico-laboralorial crileriosa e insliluiao da lerapeulica anli-relroviral
mais adequada para o conlrole de sua inlecao. Se disponivel, a geslanle
podera ser igualmenle encaminhada para servio de pre-nalal que seja
relerencia para geslanles inlecladas pelo HlV (SAL malerno-inlanlil),
lnlormar sobre os riscos da lransmissao verlical pela amamenlaao,
orienlando sobre como alimenlar o bebe com lormula inlanlil (Cu|a |ra||co
de |reparo de A||men|o: para Cr|ana: |enore: de 12 |e:e: que Nao
|odem 5er Amamen|ada:, disponivel no :||e www.aids.gov.br/biblioleca),
lnlormar lambem sobre a conlra-indicaao do aleilamenlo cruzado
(amamenlaao por oulra mulher),
Disculir a necessidade da leslagem do parceiro e do uso de preservalivo
(masculino ou leminino) nas relaoes sexuais,
lnlormar sobre a necessidade de acompanhamenlo periodico da criana em
servio especializado de pedialria para crianas exposlas ao HlV e olerecer
inlormaoes sobre onde podera ser leilo esse acompanhamenlo,
Conlinuar o acompanhamenlo da geslanle encaminhada, com alenao
para a adesao as recomendaoes/prescrioes.
Obs.. para mais inlormaoes, consullar o documenlo de consenso vigenle
do Minislerio da Saude/PN-DST/Aids |ecomendae: para |ro|||ax|a da 1ran:m|::ao
ver||ca| do ||v e 1erap|a An||-re|rov|ra| em Ce:|an|e:.
13.12 OUTRA5 D5T
As DST podem ocorrer em qualquer momenlo do periodo geslacional.
Alenao especial deve ser dirigida ao parceiro sexual, para lralamenlo imedialo ou
encaminhamenlo para o SAL, sempre que houver indicaao. Podemos agrupar as DST
em sindromes.
!!5
1. 5ndrome de Icera geniIaI. presena de lesao ulcerada em regiao
anogenilal, de causa nao lraumalica, unica ou mullipla, podendo ser
precedida por lesoes vesiculosas. As causas mais comuns sao, a exceao da
sililis primaria, o cancro mole e o herpes genilal.

TraIamenIo da gesIanIe.
Sililis primaria. penicilina C benzalina !.200.000 Ul, lM em cada gluleo em
dose unica, lolalizando 2.400.000 Ul, ou eslearalo de erilromicina 500 mg,
VO, de 6/6 h, por dez dias (ver o ilem !3.!0),
Herpes. o lralamenlo das lesoes herpelicas, no decorrer da geslaao,
podera ser leilo nos casos de primo-inlecao ou em siluaoes de grande
numero de recorrencias, especialmenle proximo ao parlo, com aciclovir
400 mg, VO, de 8/8h, duranle sele a dez dias,
Cancro mole. eslearalo de erilromicina, 500 mg, VO, de 6/6 h, por sele
dias ou cellriaxona, 250 mg, lM, dose unica.
2. 5ndrome de corrimenIo vaginaI. corrimenlo de cor branca, acinzenlada
ou amarelada, acompanhado de prurido, odor ou dor duranle a relaao
sexual, que pode ocorrer duranle a geslaao. As causas mais comuns sao a
candidiase, a lricomoniase e a vaginose bacleriana. Apenas a lricomoniase e
considerada de lransmissao sexual.
TraIamenIo da gesIanIe.
Qualquer um dos lralamenlos lopicos pode ser usado para candidiase em
geslanles, dando-se prelerencia aos derivados imidazolicos como o miconazol,
o isoconazol , o lioconazol e o clolrimazol, por um periodo de sele dias. Nao
deve ser usado nenhum lralamenlo sislemico. Para vaginose bacleriana e /ou
lricomoniase, esla indicado o uso de meIronidazoI 2 g, VO, dose nica, ou
250 mg 3 vezes ao dia, VO, duranIe 7 dias, ou meIronidazoI 400 mg, de
12l12 h, VO, por 7 dias, apos complelado o primeiro lrimeslre. Nos casos de
lricomoniase, o parceiro lambem deve ser lralado.
3. 5ndrome de corrimenIo cervicaI. presena de corrimenlo mucopurulenlo
provenienle do orilicio exlerno do colo do ulero, acompanhado ou nao
por hiperemia, eclopia ou colpile. As causas mais comuns sao inlecao por
gonococo e clamidia.
TraIamenIo da gesIanIe.
Deve ser leilo com.

Amoxicilina. 500 mg, VO, de 8/8h, por sele dias, ou
Lrilromicina (eslearalo). 500 mg, VO, de 6/6h, por sele dias, ou
!!6
Azilromicina. ! g, VO, dose unica.
Associado a.
Celixima. 400 mg, VO, dose unica, ou
Cellriaxona. 250 mg, lM, dose unica, ou
Lspeclinomicina. 2 g, lM, dose unica.
4. CondiIoma acuminado. caraclerizado por lesoes verrucosas, isoladas ou
agrupadas, umidas ou secas e queralinizadas, geralmenle localizadas na
vulva, perineo e regiao perianal. Podem ser subclinicas e alelar o colo ulerino.
Alguns sublipos do HPV sao lorlemenle associados a neoplasia cervical
(sublipos !6, !8, 3! e 35).
TraIamenIo da gesIanIe.
Na geslaao, as lesoes condilomalosas poderao alingir grandes proporoes, seja
pelo aumenlo da vascularizaao, sejam pelas alleraoes hormonais e imunologicas que
ocorrem nesse periodo. Como as lesoes duranle a geslaao podem prolilerar e lornar-
se lriaveis, muilos especialislas indicam a sua remoao nessa lase. L imporlanle orienlar
o uso de preservalivo e avaliaao do parceiro sexual, com suspensao de alividade sexual
duranle o lralamenlo.
Nao esla eslabelecido o valor prevenlivo da operaao cesariana, porlanlo esla
nao deve ser realizada baseando-se apenas na prevenao da lransmissao do HPV para o
recem-nascido, ja que o risco da inlecao nasolaringea do lelo e muilo baixa.
Apenas em raros casos, quando o lamanho e a localizaao das lesoes eslao causando
obslruao do canal de parlo, ou quando o parlo vaginal possa ocasionar sangramenlo
excessivo, a operaao cesariana devera ser indicada.
A escolha do lralamenlo vai se basear no lamanho e no numero das lesoes.
Nunca usar PODOfILINA, PODOfILOTOXINA ou IMIUIMOD duranIe
quaIquer !ase da gravidez,
Lesoes pequenas, isoladas e exlernas. elelro ou criocaulerizaao em qualquer
lase da gravidez,
Lesoes grandes e exlernas. ressecao com elelrocaulerio ou cirurgia de
alla lreqencia (exerese por ala dialermica ou LLLP) em qualquer lase da
gravidez. Lsse procedimenlo exige prolissional habililado, vislo que pode
provocar sangramenlo consideravel,
Lesoes pequenas, colo, vagina e vulva. elelro ou criocaulerizaao, apenas
a parlir do segundo lrimeslre,
!!7
Mulheres com condilomalose duranle a gravidez deverao ser seguidas com
cilologia oncologica apos o parlo.
5EGUIMENTO DA5 INfECE5 5EXUALMENTE TRAN5MI55IVEI5 APO5 A GE5TAO
5!iIis
A mulher lralada em decorrencia de sililis, duranle a geslaao ou no momenlo
do parlo, devera ser acompanhada com VDPL no pos-parlo em inlervalos lrimeslrais.
A negalivaao do lesle indica alla ambulalorial, o que, geralmenle, aconlece no
primeiro ano. A elevaao dos lilulos em duas diluioes pode indicar reinlecao (parceiro
nao lralado ou novo parceiro), neurossililis ou manileslaoes lardias por lralamenlo
inadequado, indicando reavaliaao clinico-laboralorial complela.
CondiIoma acuminado
Mulheres com condilomalose duranle a gravidez devem ser acompanhadas com
realizaao da cilologia oncolica. Porladora de lesoes lraladas duranle a gravidez lera
seguimenlo regular para manulenao do lralamenlo, se necessario. O parceiro devera
ser avaliado para possivel lralamenlo conjunlo.
OuIras D5T
Casos diagnoslicados e lralados duranle a geslaao devem ser reavaliados no
puerperio para verilicar a necessidade de relralamenlo. Lm casos de recorrencias
lreqenles, o(s) parceiro(s) deve(m) ser avaliado(s) quanlo a necessidade de
lralamenlo concomilanle, excelo para lricomoniase, em que o parceiro sempre deve
ser lralado.
HIVlAids
As mulheres idenlilicadas como porladoras assinlomalicas do HlV no periodo
pre-concepcional, duranle a geslaao, ou no parlo/puerperio imedialo, seguirao a
rolina de consullas nas unidades basicas de saude, em conjunlo com os servios
de relerencia para porladoras do HlV, de acordo com a lreqencia delerminada
pelo prolissional de saude assislenle. Lembramos que a amamenlaao esla conlra-
indicada.
13.13 TRAALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
Conceilua-se gravidez pre-lermo aquela cuja idade geslacional enconlra-se enlre
22 (ou !54 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Para diagnoslico de lrabalho de parlo
premaluro, devem-se considerar a conlralilidade ulerina e as modilicaoes cervicais. L
imporlanle lembrar que exislem conlraoes ulerinas duranle a geslaao, denominadas
de 8raxlon-Hicks, que sao dilerenles daquelas do lrabalho de parlo, pela ausencia de
rilmo e regularidade.
O lrabalho de parlo e delinido pela presena de duas a lres conlraoes ulerinas
!!8
a cada dez minulos, com rilmo e lreqencia regulares. Podem ser acompanhadas
de modilicaoes cervicais caraclerizadas pela dilalaao maior ou igual a 2 cm e/ou
esvaecimenlo maior que 50.

ConduIas.
Na presena de conlraoes ulerinas rilmicas e regulares, porem sem
modilicaao cervical, caracleriza-se o lalso lrabalho de parlo premaluro.
Lsses casos coslumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmenle
se idenlilicada e lralada a causa de base. Na evenlualidade de as
conlraoes persislirem, ha necessidade de uso de locolilicos e, porlanlo, a
mulher devera ser encaminhada para hospilal de relerencia,
Na presena de TPP com colo modilicado, encaminhar a mulher para
hospilal de relerencia.
O lrabalho de parlo premaluro conslilui siluaao de risco geslacional. Deve,
porlanlo, ser encaminhado para cenlro de relerencia. L imporlanle lembrar, para o
prolissional que laz o acompanhamenlo pre-nalal, que a hisloria de premaluridade
anlerior e o lalor de risco que, isoladamenle, lem a maior capacidade em prever a
premaluridade na alual geslaao. O TPP lreqenlemenle e relacionado a inlecoes
urinarias e vaginais, principalmenle a vaginose bacleriana. Por isso, nessas siluaoes,
eslaria recomendado o raslreamenlo diagnoslico. Para a vaginose bacleriana, pode ser
leila a abordagem sindromica ou a realizaao do exame de baclerioscopia da secreao
vaginal, onde esliver disponivel. Na suspeila de inlecao urinaria, solicilar Urina lipo l
e urocullura.
13.14 GE5TAO PROLONGADA
Conceilua-se geslaao prolongada, lambem relerida como pos-dalismo, aquela
cuja idade geslacional enconlra-se enlre 40 e 42 semanas. Cravidez pos-lermo e
aquela que ullrapassa 42 semanas.
A lunao placenlaria alinge sua plenilude em lorno da 36 semana, declinando
a parlir de enlao. A placenla senil apresenla calcilicaoes e oulras alleraoes que sao
responsaveis pela diminuiao do aporle nulricional e de oxigenio ao lelo, associando-
se, dessa maneira, com aumenlo da morbimorlalidade perinalal.
A incidencia de pos-dalismo e em lorno de 5. O diagnoslico de cerleza
somenle pode ser leilo com o eslabelecimenlo precoce da idade geslacional, que pode
eslar lalseado na presena de irregularidades menslruais, uso de anliconcepcionais
hormonais, laclaao elc. Nessas siluaoes, o exame ullra-sonogralico precoce e recurso
elicaz no correlo eslabelecimenlo da idade geslacional.
ConduIa
O conlrole da geslanle nessa siluaao visa idenlilicar a evenlualidade de hipoxia
conseqenle a insuliciencia placenlaria. Dessa lorma, os cuidados dirigem-se ao
conlrole das condioes de vilalidade lelal. Lla pode ser avaliada na unidade basica de
!!9
saude pelo regislro malerno da movimenlaao lelal (mobilograma) e pela normalidade
na evoluao do pre-nalal.
Por volla da 4! semana de idade geslacional, ou anles disso, se houver
diminuiao da movimenlaao lelal, encaminhar a geslanle para cenlro de relerencia
para oulros lesles de vilalidade lelal, incluindo cardiolocogralia, ullra-sonogralia,
dopplervelocimelria, amnioscopia (se as condioes cervicais o permilirem). Nesses
casos, os prolissionais do cenlro de relerencia devem orienlar adequadamenle a geslanle
e a unidade basica de saude responsavel pelo pre-nalal, segundo recomendaoes do
manual lecnico Ce:|aao de A||o ||:co. L imporlanle enlalizar que, embora seguida pelo
cenlro de relerencia para avaliaao de vilalidade, nenhuma geslanle deve receber alla do
pre-nalal da unidade basica anles da inlernaao para o parlo.
13.15 VARIZE5 E TROMOEMOLI5MO
As varizes manileslam-se ou agravam-se na geslaao por lalores heredilarios,
pela congeslao pelvica, pela compressao mecanica do ulero gravido e por alleraoes
hormonais. Sao mais lreqenles nos membros inleriores, sobreludo no direilo, mas
podem aparecer lambem na vulva. Nessa localizaao, habilualmenle desaparecem
apos o parlo.
Na hisloria clinica, e imporlanle pergunlar sobre a ocorrencia de siluaao
semelhanle em lamiliares. As varizes eslao associadas a edema e sensaao de
desconlorlo ou dor nas pernas. As orienlaoes pralicas sobre condulas para essa
siluaao enconlram-se no Capilulo !! desla publicaao.
A oclusao lolal ou parcial de uma veia por um lrombo, com reaao inllamaloria
primaria ou secundaria de sua parede, caracleriza-se como lromboembolismo, sendo
mais comum nos membros inleriores e como conseqencia de varizes, da imobilizaao
prolongada no leilo, da obesidade e/ou de compressao da musculalura da panlurrilha.
Podem exislir anlecedenles de lrombose.
A suspeila diagnoslica e leila por meio da hisloria clinica de dor na panlurrilha
ou na coxa, aumenlo da lemperalura local, edema, diliculdade de deambulaao e/ou
dor a dorsollexao do pe (sinal de Homans). Na suspeila dessa condiao, a mulher
deve ser encaminhada ao cenlro de relerencia para conlirmaao do diagnoslico e
lralamenlo.
13.16 PARA5ITO5E5 INTE5TINAI5
A incidencia de prolozooses e helminliases inleslinais conlinua alla no 8rasil.
A maioria das parasiloses lem lransmissao a parlir de lezes humanas disseminadas
no meio ambienle onde predominam condioes precarias de higiene, habilaao,
alimenlaao e saneamenlo basico.
1. HeIminIases. sao inlecoes ou inleslaoes, sinlomalicas ou inaparenles,
causadas por vermes que passam a habilar o lralo inleslinal, geralmenle
limilando-se a essa localizaao em sua lase adulla. Na lase larvaria, os helminlos
podem ser enconlrados no lubo digeslivo e em oulros orgaos, de acordo com
seu ciclo biologico e com delerminadas circunslancias (imunodepressao).
!20
As helminliases mais comuns sao. anciloslomiase, ascaridiase, enlerobiase,
eslrongiloidiase, himenolepiase, leniase e lricuriase.
Lmbora nenhuma dessas parasiloses, habilualmenle, conslilua-se em siluaao
de grande imporlancia clinica duranle a geslaao, e imporlanle lembrar que a anemia
delas decorrenle pode agravar a anemia lisiologica ou a lerropriva, lao comuns
na gravidez. Assim, recomenda-se a realizaao de exame proloparasilologico de
lezes em lodas as mulheres gravidas, sobreludo naquelas de nivel socioeconomico
mais deslavorecido, para o adequado lralamenlo ainda na vigencia da geslaao. O
momenlo oporluno para o lralamenlo e o mais precoce possivel, logo apos as !620
semanas, para evilar os polenciais riscos leralogenicos das drogas e a somaloria de seu
eleilo emelico a emese da gravidez.
2. ProIozooses. causadas por prolozoarios que passam a habilar o lralo
inleslinal, permanecendo a ele limilados, ou evenlualmenle invadindo
oulros orgaos. Alguns prolozoarios nao sao considerados palogenicos
para o lubo digeslivo. |n|amoeba co||, |odamoeba bue|:ch|||, Ch||oma:||x
me:n|||, |ndo||max nana, 1r|chomona: hom|n|:. Nao necessilam, porlanlo,
de nenhum lipo de lralamenlo especilico.
Amebase. prolozoose causada pela |n|amoeba h|:|o|y||ca. Pode
apresenlar-se nas lormas inleslinal e exlra-inleslinal. A grande maioria dos
acomelidos apresenla a doena benigna, manileslando-se sob a lorma
inleslinal diarreica.
Giardase. as manileslaoes clinicas eslao presenles em 50 das vezes
ou mais, relacionando-se, possivelmenle, com a parlicipaao de lalores
predisponenles, como alleraoes da llora inleslinal e desnulriao. A
manileslaao mais comum e a diarreia, as vezes acompanhada de
desconlorlo abdominal ou dor em colica, llalulencia, nauseas e vomilos. Na
giardiase nao se observam, de modo geral, manileslaoes sislemicas e nao
ocorrem alleraoes do hemograma, nao provocando lambem a eosinolilia.
UADRO 11 - MEDICAMENTO5 INDICADO5 NA TERAPEUTICA DA5
HELMINTIA5E5 E PROTOZOO5E5 INTE5TINAI5 DURANTE A GE5TAO
HeIminIases MedicamenIos PosoIogia
Anciloslomiase Mebendazol !00 mg, duas vezes ao dia, por VO,
duranle lres dias seguidos
Ascaridiase Mebendazol !00 mg, duas vezes ao dia, por VO,
duranle lres dias seguidos
Lnlerobiase Mebendazol !00 mg, duas vezes ao dia, por VO,
duranle lres dia seguidos
Lsquislossomose Oxaminiquine CONTPA-lNDlCADOS. TPATAP
Praziquanlel NO PULPPLPlO
Dilioleliona
Lslrongiloidiase Tiabendazol 50 mg/kg/dia, por VO, em duas
lomadas (manha/noile), duranle
dois dias seguidos
Himenolepiase Praziquanlel CONTPA-lNDlCADOS. TPATAP
Niclosamida NO PULPPLPlO
Teniase Mebendazol 200 mg, por VO, duas vezes ao dia
(manha/noile), duranle qualro dias
seguidos
Tricuriase Mebendazol !00 mg, duas vezes ao dia, por VO,
duranle lres dias seguidos

ProIozooses MedicamenIo PosoIogia
Amebiase Melronidazol 250 mg, lres vezes ao dia, por VO,
duranle dez dias
Ciardiase Melronidazol 250 mg, duas vezes ao dia, por VO,
duranle sele dias seguidos

13.17 EPILEP5IA
Por nao se lralar de doena ou mesmo de sindrome especilica, nao ha
deliniao salislaloria para epilepsia. No enlanlo, admile-se como epilepsia
um grupo de doenas que lem em comum crises convulsivas que ocorrem na
ausencia de condioes loxico-melabolicas ou lebris.
!2!
A prevalencia da epilepsia e muilo variavel, eslimando-se que cerca de
0,5 das geslanles apresenlam essa condiao. Lm apenas cerca de um lero
desses casos, o lalor causal ou desencadeanle consegue ser idenlilicado.
EPILEP5IA EM MULHERE5
A epilepsia e alelada pelos hormonios sexuais, o que pode gerar
complicaoes para a saude reproduliva da mulher, especialmenle duranle
a geslaao. Os esleroides ovarianos alleram a excilabilidade neuronal e a
coneclividade sinaplica. Os eslrogenos aumenlam a excilabilidade e diminuem
o limiar para desencadeamenlo de crises. A progeslerona, por sua vez,
diminui a excilabilidade e aumenla o limiar de desencadeamenlo de crises.
Assim, exisle uma aao pro-convulsivanle do eslrogeno e anliconvulsivanle da
progeslerona.
EfEITO DA GRAVIDEZ NA5 CRI5E5 CONVUL5IVA5
Lnlre !7 e 37 das mulheres com epilepsia lem aumenlo da lreqencia
das crises, em especial no lerceiro lrimeslre. lsso se deve as alleraoes sislemicas
proprias da gravidez, como ganho de peso, alleraoes hormonais e aumenlo do
volume plasmalico, que levam a alleraoes na absorao das drogas, aumenlo
do melabolismo e oulras alleraoes lisiologicas que culminam com diminuiao
do seu nivel serico. Oulro lalor que comumenle leva ao aumenlo da lreqencia
de crises e a suspensao da droga pela propria geslanle, por medo de eleilos
delelerios ao lelo.
EfEITO DA EPILEP5IA NA GRAVIDEZ
Tem-se associado inumeras complicaoes duranle a geslaao, o parlo
e o puerperio de mulheres com epilepsia e uso de anliconvulsivanles.
Lssas complicaoes incluem aborlamenlos esponlaneos, morle perinalal,
premaluridade, anomalias congenilas e anormalidades de crescimenlo lelal e
desenvolvimenlo nessas crianas, em laxas maiores que as da populaao geral.
No enlanlo, ainda nao esla esclarecido se esses eleilos sao secundarios as crises
convulsivas ou as drogas ulilizadas para o seu conlrole.
MaI!ormao !eIaI em gesIanIes epiIpIicas medicadas

De modo geral, pode-se assumir que o risco de mallormaoes lelais dobra
quando comparado a populaao geral. L imporlanle lrisar que a monolerapia
lem menor associaao com alleraoes lelais. As mallormaoes mais lreqenles
sao o labio leporino e palalo lendido. A leniloina associa-se com hiperlelorismo
e hipoplasia digilal e o acido valproico lem associaao de 2 a 3 com deleilos
de lechamenlo do lubo neural.
!22
!23
ConduIa
Nao exislem evidencias de que crises parciais simples ou complexas, crises
de ausencia ou mioclonicas lenham eleilo adverso na geslaao ou no lelo.
No enlanlo, as crises generalizadas lonico-clonicas podem levar a acidenles
graves e, polencialmenle, podem levar a hipoxia malerna e lelal. Porlanlo,
nessas siluaoes, esla recomendado o lralamenlo medicamenloso com drogas
anliepileplicas (DAL), conlorme as recomendaoes abaixo.
Pecomendaoes para o uso de drogas anliepileplicas duranle a
geslaao.
!. Disculir com a mulher os possiveis riscos da geslaao para ela mesma
e para o lelo, alem dos polenciais eleilos leralogenicos das DAL. Lssa
orienlaao deve ser dada anles da geslaao para evilar a ansiedade da
geslanle e possivel inlerrupao da medicaao por lalla de inlormaao
adequada,
2. Uso de acido lolico na dosagem de 5 mg ao dia. O ideal e que a pacienle
inicie o uso de acido lolico pelo menos Irs meses anIes da geslaao,
3. Lm pacienles sem crises ha mais de dois anos, disculir a suspensao da
droga na periconcepao e primeiro lrimeslre,
4. Uso prelerencial de DAL em monolerapia e em doses lracionadas.
Porm, no aIIerar o regime IerapuIico duranIe a gesIao, a
no ser sob orienIao de especiaIisIa,
5. Nao exisle uma droga de escolha para ser usada duranle a geslaao.
Alem disso, nenhuma DAL apresenla perlil de leralogenicidade
especilico. A exceao e para o uso de valproalo, que lem sido associado
com risco de ! a 2 de espinha bilida, mas seu uso em combinaao
com a carbamazepina parece diminuir esse risco (unica ocasiao em que
a polilerapia com DAL diminui os eleilos leralogenicos),
6. A dosagem sera sempre individualizada, na dependencia da lreqencia
das crises.
De maneira geral, as drogas alualmenle mais ulilizadas e com eleilos melhor
conhecidos duranle a geslaao sao a carbamazepina, o clonazepam, a oxcarbazepina,
o lenobarbilal e a leniloina.
As geslanles com epilepsia podem ler o acompanhamenlo pre-nalal realizado na
unidade basica de saude. L imporlanle enlalizar que a droga anliconvulsivanle nao deve ser
suspensa so porque a mulher engravidou, ou porque lenha apresenlado crises convulsivas
mesmo com o uso da droga. Nessa condiao, e recomendavel relerir a geslanle para a
avaliaao de especialisla para adequar o lralamenlo, aumenlando a dosagem da droga,
!24
lrocando-a ou associando.
Seria, ainda, recomendavel, sempre que possivel, solicilar exame de ullra-sonogralia,
especilicamenle para o raslreamenlo de possiveis mallormaoes lelais. Uma recomendaao
adicional relere-se, ainda, ao uso de vilamina K (Kanakion ), uma ampola, lM/dia, duas a
qualro semanas previas ao parlo, pelo eleilo anlicoagulanle dos anliconvulsivanles.
AmamenIao
As medicaoes anliconvulsivanles eslao presenles no leile, porem nao ha conlra-
indicaao da amamenlaao. Deve-se ler cuidado especial em usuarias de lenobarbilal e
benzodiazepinicos, pois causam sonolencia e irrilaao nas crianas. Por se lralarem de
mulheres que podem ler crises convulsivas enquanlo amamenlam, sugere-se que o laam
senladas no chao ou em pollrona segura.
13.18 AMNIORREXE PREMATURA
Conceilua-se amniorrexe premalura quando a rolura da bolsa se da anles de
inslalado o lrabalho de parlo. Conslilui causa imporlanle de parlos premaluros (cerca
de !/3 dos casos), o que conlribui para o aumenlo da morbidade perinalal. A morbidade
malerna lambem e agravada pelos riscos de inlecao.
O diagnoslico e basicamenle clinico. A anamnese inlorma sobre perda liquida, em
grande quanlidade (molha roupas), subila e habilualmenle indolor.
O exame lisico esla denlro dos padroes de normalidade e o exame obslelrico moslra
volume ulerino adequado para a idade geslacional relerida, ulero normolonico, parles
lelais mais lacilmenle palpaveis e balimenlos cardiacos lelais presenles.

A presena de liquido em lundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualizaao de saida de liquido amniolico pelo orilicio do colo, esponlaneamenle ou apos
esloro malerno, indicam a conlirmaao diagnoslica. Lssas inlormaoes podem ser lacilmenle
oblidas por meio de exame vaginal com especulo. Os casos suspeiIos ou con!irmados de
amniorrexe premaIura no devem ser submeIidos ao exame de Ioque vaginaI,
porque isso aumenIa o risco de in!eces amniIicas, perinaIais e puerperais.
Como, enlrelanlo, nem sempre esses dados sao oblidos, ulilizam-se lambem oulros
melodos para diagnoslico, por exemplo.
Prova de crislalizaao. consisle em colher malerial do lundo de saco vaginal e
proximo do orilicio do colo sobre uma lamina. Apos a secagem do malerial
colelado, a observaao ao microscopio permile conlirmar a presena de liquido
amniolico no conleudo vaginal se ocorrer crislalizaao na lorma de samambaia.
Lnlrelanlo, sao comuns os resullados lalso-negalivos, sobreludo quando
decorrido maior lempo enlre a rolura de membranas e o exame,
Verilicaao de pH do conleudo vaginal. a indicaao direla ou indirela de valores
mais elevados de pH (> 6) sugere o diagnoslico de amniorrexe, embora varias
!25
siluaoes eslejam relacionadas com resullados lalso-posilivos e negalivos,
Lxame de ullra-sonogralia com a medida do indice de liquido amniolico
(lLA). a eslimaliva de medida de lLA abaixo do limile inlerior para a respecliva
idade geslacional em uma curva de valores normais e ulil na conlirmaao
diagnoslica.
ConduIa
O elemenlo lundamenlal para a condula em cada caso diagnoslicado como de
amniorrexe premalura e a idade geslacional. Nas geslaoes de lermo, o prolissional de
saude da unidade basica devera encaminhar a geslanle para o hospilal ou malernidade
ja designado para o alendimenlo ao parlo. Nas geslaoes pre-lermo, com maior risco
de complicaoes malernas e perinalais, as mulheres devem ser imedialamenle releridas
para o hospilal incumbido do alendimenlo as geslaoes de risco daquela unidade,
onde procedimenlos propedeulicos e lerapeulicos adicionais serao providenciados,
conlorme especilicado no manual lecnico Ce:|aao de A||o ||:co.
AMNIORREXE PREMATURA EM MULHERE5 PORTADORA5 DE HIV
Lxislem evidencias de que a premaluridade e o lempo de rolura de membranas
eslao associados a maior risco de lransmissao verlical do HlV. A laxa de lransmissao
aumenla progressivamenle apos qualro horas de bolsa rola duranle o lrabalho de
parlo (cerca de 2 a cada hora ale 24 horas). No enlanlo, nao exislem dados que
possam delinir, com segurana, a melhor condula a ser lomada quando a geslanle
HlV apresenla rolura de membranas anles da 34 semana de geslaao. Assim sendo, a
condula devera ser insliluida conlorme as rolinas previslas para amniorrexe premalura
nas mulheres em geral, buscando promover a maluridade lelal, a reduao dos riscos
de lransmissao perinalal do HlV e da morbimorlalidade malerna.
!26 !26
14.1 GE5TAO MULTIPLA
Cravidez que ocorre com presena de dois ou mais lelos. Pelaciona-se com.
Maior idade malerna,
Paa negra,
Mulliparidade,
Hisloria lamiliar (pelo lado malerno),
lreqencia maior de relaoes sexuais,
Tecnicas de induao da ovulaao ou de lerlilizaao assislida.
O diagnoslico de suspeiao e leilo por meio de dados clinicos, pela medida da
allura ulerina maior que a esperada para a idade geslacional, a palpaao de dois polos
celalicos, a sobredislensao ulerina e a presena de dois locos, separados a mais que
!0 cm e com lreqencias dilerenles. A ullra-sonogralia conlirma o diagnoslico.
A morlalidade perinalal e maior que a habilual e aumenla em proporao direla ao
numero de lelos. L devida, principalmenle, a premaluridade e a reslriao de crescimenlo
lelal e, secundariamenle, a presena de mallormaoes lelais, alleraoes placenlarias
e de cordao elc. Lsla, lambem, aumenlado o risco malerno pelo aparecimenlo mais
lreqenle de hiperemese, lrabalho de parlo premaluro, sindromes hiperlensivas, anemia,
quadros hemorragicos no parlo, polidramnio, apresenlaoes anomalas elc.
ConduIa
Cabe ao prolissional de saude ler conhecimenlo de lodas as condioes de risco,
acompanhar a geslanle com consullas mais lreqenles e encaminha-la ao pre-nalal
de allo risco na presena de qualquer inlercorrencia clinica. O acompanhamenlo pre-
nalal das geslaoes gemelares pode ser realizado nas unidades de saude, desde que o
prolissional esleja cienle dos riscos polenciais e lenha lacilidade de encaminhamenlo
para unidade ou hospilal que presle assislencia a geslaao de allo risco.
14.2 GRAVIDEZ NA ADOLE5CENCIA
A adolescencia e imporlanle elapa do desenvolvimenlo do ser humano para
alingir a maluridade biopsicossocial.

Nessa elapa, a sexualidade manilesla-se em novas e surpreendenles necessidades
e sensaoes corporais, em desconhecidos desejos e na busca de relacionamenlo
CONDIE5 E5PECIAI5
14
!27 !27
inlerpessoal, ocasionados pelas alleraoes hormonais da puberdade, sendo loco
imporlanle de preocupaao e curiosidade para adolescenles de ambos os sexos.
A maneira como os adolescenles vao lidar com a sua sexualidade, como vao vive-
la e expressa-la e inlluenciada por varios lalores, enlre os quais eslao a qualidade
das relaoes alelivas que vivenciaram e, ainda, vivenciam com pessoas signilicalivas
na sua vida, pelas lranslormaoes corporais, psicologicas e cognilivas lrazidas pelo
crescimenlo e desenvolvimenlo, ale os valores, normas cullurais e crenas da sociedade
na qual eslao inseridos.
Se enlre mulheres, como um lodo, houve, nas qualro ullimas decadas, um
decrescimo na laxa de lecundidade, enlre adolescenles e jovens, o senlido e inverso.
Ale os anos 90, a laxa de lecundidade enlre adolescenles aumenlou 26.
Dilerenles lalores conlribuem para esse lalo, enlre os quais se enconlra o
inicio cada vez mais precoce da puberdade a parlir da decada de 40, o que acarrela
decrescimo da idade da primeira menslruaao, inslalando-se, cada vez mais cedo,
a capacidade reproduliva. lsso se conlirma na pesquisa Compor|amen|o 5exua| e
|ercepe: da |opu|aao bra:||e|ra :obre ||v/A|d: (8LPQUO,!999), a qual aponla que
a vida sexual dos jovens comea cada vez mais cedo. Lnlre os homens, a iniciaao
sexual ocorre mais cedo do que enlre as mulheres, media de idade que varia de !4,5
a !6,4 e media de idade que varia de !5,2 a 20,6 respeclivamenle. Muilas dessas
relaoes ocorrem sem ulilizaao de melodos conlraceplivos e de preservalivo, com
maior exposiao a gravidez e as inlecoes pelo HlV e oulras doenas sexualmenle
lransmissiveis.
No enlanlo, se compararmos os numeros do Sislema de lnlormaao de Nascidos
Vivos (Sinasc/Dalasus) disponiveis desde !994, nas laixas elarias de !0 a !4, !5 a !9
e 20 a 24 anos, observamos elevaao do numero de nascidos vivos ale o ano 2000. A
parlir de 2000, observamos queda no numero de nascidos vivos nas laixas elarias de
!5 a !9 e de 20 a 24 anos. A parlir de 200!, observamos o decrescimo dos valores
lambem na laixa elaria de !0 a !4 anos, cujos lalores causais ainda eslao por ser
esludados.
Lnlre !993 e !998, observou-se aumenlo de 3! no percenlual de parlo de
meninas enlre !0!4 anos alendidas pela rede do SUS. Lm !998, mais de 50 mil
adolescenles loram alendidas em hospilais publicos para curelagem pos-aborlamenlo,
sendo que quase lres mil delas linham apenas de !0 a !4 anos, aponlando para a
crescenle vulnerabilidade desse grupo que, muilas vezes, esla exposlo a violencia
sexual.
Para a verilicaao de siluaoes de abuso e violencia devem ser verilicados os
seguinles lndicadores Senlinela.
Discrepancia da idade do parceiro sexual com relaao a idade da pacienle,
Siluaoes de poder, dependencia ou parenlesco enlre pacienle e seu
parceiro sexual,
Pesquisa de sinais de conslrangimenlo e coerao e/ou recusa de dialogo
com lamiliares ou parlicipaao de responsaveis no alendimenlo.
!28 !28
No enlanlo, a maluraao sexual dissocia-se da compelencia social e economica
e, muilas vezes, da emocional, porque essas ocorrem mais lardiamenle, sendo lalor de
desvanlagens para maes e pais adolescenles no seu conlexlo de vida.
Segundo Heilborn (!998), as mudanas na sociedade brasileira diminuiram
o valor moral que era dado a virgindade, sendo que a gravidez se lornou, enlao,
lorma de consliluir lamilia, de mudar de :|a|u: social, uma vez que a malernidade e
valorizada socialmenle e visla como elemenlo lormador da idenlidade, por meio da
consliluiao de nova lamilia.
Aponla, ainda, que as lamilias, cada vez mais, prolegem as maes adolescenles
e seus lilhos, para que nao mudem lolalmenle o seu eslilo de vida e conlinuem
lrabalhando ou esludando. No enlanlo, essa proleao nem sempre ocorre, pois
esla relacionada a dilerenles lalores, lais como os coslumes lamiliares e os valores
morais da sociedade onde aconlece a gravidez, as diliculdades economicas, sociais,
lamiliares e a aceilaao da gravidez pela jovem, enlre oulros.
Assim, o aumenlo da gravidez nessa lase da vida, que no conlexlo social vigenle
de percepao das idades e de suas lunoes deveria ser dedicada a preparaao para
a idade adulla, principalmenle relacionada aos esludos e a um melhor ingresso no
mercado de lrabalho, vem preocupando nao so o selor saude, como oulros selores
que lrabalham com adolescenles e, lambem, as lamilias, porque as repercussoes de
uma gravidez em idades precoces, e se desprolegida, podem lrazer riscos para as
adolescenles. O abandono do parceiro ou da lamilia, a perda de unicidade com o
grupo de iguais, a desconlinuidade e mesmo a inlerrupao de projelos de vida e riscos
malerno-lelais sao alguns desses riscos.
Os onus relacionados a malernidade e a consliluiao da lamilia podem
dilicullar o progresso da escolarizaao das maes, alelando a sua inserao exilosa
no mercado de lrabalho, colaborando, assim, para a conlinuidade do ciclo de
pobreza com lodas as mas conseqencias para a qualidade de vida dessas jovens. Os
homens adolescenles, lambem, carregam o onus de uma gravidez precoce, quando
assumem a palernidade sem eslrulura economica, e as vezes emocional, para cuidar
e educar um lilho, devendo ser conlemplados na alenao denlro do ambilo da
saude reproduliva.
Lssa realidade mullicausal revela deliciencias na implemenlaao de polilicas
publicas, exigindo movimenlo do governo e da sociedade para promover a saude e o
desenvolvimenlo da juvenlude.
Na Conlerencia lnlernacional sobre Populaao e Desenvolvimenlo (Cairo,
!994), cujas delerminaoes loram acaladas pelo 8rasil, as quesloes de saude sexual e
reproduliva dos adolescenles liveram deslaque especial no "L" do Capilulo Vll, do
lexlo "Direilos Peprodulivos e Saude Peproduliva", preconizando.
O encorajamenlo de comporlamenlos sexuais e reprodulivos responsaveis e
saudaveis, incluindo a abslinencia volunlaria e a disponibilidade de servios e
aconselhamenlo adequados, especilicamenle deslinados a esse grupo elario,
!29 !29
Os paises devem garanlir o acesso dos adolescenles aos servios e inlormaoes
de que necessilam. Lsses servios devem salvaguardar o direilo dos
adolescenles a privacidade, conlidencialidade, consenlimenlo expresso e
respeilo as crenas religiosas, bem como direilos, deveres e responsabilidades
dos pais,
Os paises devem proleger e promover o direilo dos adolescenles a educaao,
inlormaao e cuidados de saude reproduliva e reduzir, consideravelmenle,
o numero de casos de gravidez na adolescencia.
No 8rasil, o Lslalulo da Criana e do Adolescenle (LCA), Tilulo dos
Direilos lundamenlais, Capilulo l, do Direilo a Vida e a Saude, arl. 7, dispoe
o seguinle. a cr|ana e o ado|e:cen|e |em d|re||o a pro|eao a v|da e a :ade,
med|an|e a e|e||vaao de po||||ca: :oc|a|: pb||ca: que perm||am o na:c|men|o e o
de:envo|v|men|o :ad|o, harmon|o:o e em cond|e: d|na: de ex|:|enc|a.
O arl. 8 assegura no SUS o alendimenlo pre e perinalal, delerminando.
acompanhamen|o para a e:|an|e, v|ncu|aao en|re :erv|o: e pro||::|ona|: que
|azem o pre-na|a| e o: que rea||zarao o par|o da: ado|e:cen|e:.
Sendo a adolescencia uma lase em que o ser humano esla em cond|ao
pecu||ar de de:envo|v|men|o (LCA), pelas mudanas biologicas, psicologicas e
sociais ainda nao bem eslruluradas, a superposiao da geslaao acarrela sobrecarga
lisica e psiquica, principalmenle para as adolescenles de !0 a !5 anos de idade,
aumenlando a vulnerabilidade aos agravos malerno-lelais e psicossociais, como ja
loi explicilado anleriormenle.
O alendimenlo humanizado e de qualidade no pre-nalal, no parlo e no
puerperio e lundamenlal para diminuir esses agravos. L imporlanle, ainda, a
inclusao de medidas de prevenao e promoao da saude, em vez da assislencia
eslrilamenle biologica e curaliva. Principalmenle, e imporlanle que a adolescenle
seja inlormada de seus direilos, como o de ler acompanhanle de sua escolha
duranle loda a geslaao e duranle o lrabalho de parlo, no parlo e no pos-parlo
(LCA e Lei n!!.!08).
A Area de Saude do Adolescenle e do Jovem (ASAJ), do Minislerio da Saude,
visando a melhor qualidade no alendimenlo, preconiza os seguinles principios e
direlrizes.
Adequaao dos servios de saude as necessidades especilicas de
adolescenles e jovens,
Consideraao do modelo de alenao vigenle no local e dos recursos
humanos e maleriais disponiveis,
Consideraao das caraclerislicas da comunidade nos aspeclos
socioeconomicos e cullurais, alem do perlil epidemiologico da populaao
local,
!30 !30
Parlicipaao aliva de adolescenles e jovens no planejamenlo,
desenvolvimenlo, divulgaao e avaliaao das aoes.
PRINCIPIO5 ETICO5
Uma das eslralegias para que adolescenles e jovens procurem os servios e
lorna-los reservados e conliaveis, assim como caracleriza-los por alendimenlo que de
apoio, sem emilir juizo de valor. L imporlanle que os prolissionais de saude assegurem
servios que oleream.
Privacidade. para que adolescenles e jovens lenham a oporlunidade de ser
enlrevislados e examinados, sem a presena de oulras pessoas no ambienle
da consulla, se nao lor eslrilamenle necessario, ou caso assim o desejem,
Con!idenciaIidade. para que adolescenles e jovens lenham a garanlia de
que as inlormaoes oblidas no alendimenlo nao serao repassadas aos seus
pais e/ou responsaveis, bem como aos seus pares, sem a concordancia
explicila.
A viabilizaao desses principios no alendimenlo de adolescenles e jovens
conlribui para inicialivas inlerpessoais mais elicienles, colaborando para melhor
relaao enlre clienle e prolissional, o que lavorece a descriao das condioes de vida,
problemas e duvidas. Lsses principios lambem ampliam a capacidade do prolissional
de saude no encaminhamenlo das aoes necessarias e lavorece a possibilidade de
relorno de adolescenles e jovens aos servios. Tambem asseguram a adolescenles e
jovens o direilo de serem reconhecidos como sujeilos capazes de lomarem decisoes
de lorma responsavel. Quanlo ao alendimenlo especilico a adolescenle geslanle,
os prolissionais devem guiar-se pelas recomendaoes do PHPN e pelo |anua| de
Oran|zaao de 5erv|o: da ASAJ.
A exislencia de diversas limilaoes para enlender os adolescenles enquanlo
sujeilos de direilos causam diliculdades para o prolissional de saude no alendimenlo a
essa populaao, criando receios do ponlo de visla elico e legal.
Para a correla inlerprelaao e aplicaao das diversas normas de lulela, deve-se
compreender, primeiramenle, a concepao dos direilos que envolve a assislencia a
saude do adolescenle o direilo a saude e os direilos da criana e do adolescenle.
ArI. 6 Na inlerprelaao desla Lei levar-se-ao em conla os lins sociais a que ela se
dirige, as exigencias do bem comum, os direilos e deveres individuais e colelivos e a
condiao peculiar da criana e do adoIescenIe como pessoas em desenvolvimenlo.
Lslalulo da Criana e do Adolescenle Lei n 8.069/90/90


O direilo a saude conslilui direilo humano lundamenlal, concebido numa
perspecliva inlegradora e harmonica dos direilos individuais e sociais, um direilo lulelar
!3!
que exclui qualquer oulra norma que se moslre prejudicial ao bem juridicamenle
lulelado a saude da pessoa humana.
O Lslalulo da Criana e do Adolescenle, que consolida os direilos basicos da
populaao inlanlo-juvenil, em seu arl. 3, claramenle dispoe a doulrina da proleao
inlegral, delerminando a nalureza lulelar dos direilos ali elencados, que predominarao
sobre qualquer oulro que possa prejudica-lo.
ArI. 3 A criana e o adoIescenIe gozam de lodos os direilos lundamenlais
inerenles a pessoa humana, sem prejuizo da proleao inlegral de que lrala esla
Lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por oulros meios, lodas as oporlunidades
e lacilidades, a lim de lhes lacullar o desenvolvimenlo lisico, menlal, moral,
espirilual e social, em condioes de liberdade e de dignidade.
Lslalulo da Criana e do Adolescenle Lei n 8.069/90

Dessa lorma, qualquer exigencia, como a obrigaloriedade da presena de um
responsavel para acompanhamenlo no servio de saude, que possa alaslar ou impedir
o exercicio pleno do adolescenle de seu direilo lundamenlal a saude e a liberdade
conslilui lesao ao direilo maior de uma vida saudavel.
Caso a equipe de saude enlenda que o usuario nao possui condioes de decidir
sozinho sobre alguma inlervenao em razao de sua complexidade, deve, primeiramenle,
realizar as inlervenoes urgenles que se laam necessarias e, em seguida, abordar o
adolescenle de lorma clara sobre a necessidade de que um responsavel o assisla e
auxilie no acompanhamenlo.
A resislencia do adolescenle em inlormar delerminadas circunslancias de sua
vida a lamilia por si so demonslra desarmonia, que pode e deve ser enlrenlada pela
equipe de saude, preservando sempre o direilo do adolescenle em exercer seu direilo
a saude. Dessa lorma, recomenda-se que, havendo resislencia lundada e receio de que
a comunicaao ao responsavel legal implique alaslamenlo do usuario ou dano a sua
saude, aceile-se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescenle para acompanha-lo e
auxiliar a equipe de saude na conduao do caso, aplicando-se o principio do arl. !7 do
Lslalulo da Criana e do Adolescenle.
ArI. 17 O direilo ao respeilo consisle na inviolabilidade da inlegridade lisica,
psiquica e moral da criana e do adoIescenIe, abrangendo a preservaao da
imagem, da idenlidade, da aulonomia, dos valores, ideias e crenas, dos espaos
e objelos pessoais.
Lslalulo da Criana e do Adolescenle Lei n 8.069/90

Dianle das implicaoes legais que possam surgir nos casos de maior complexidade,
!3!
!32
recomenda-se que o servio de saude busque arliculaao e inlegraao com o Conselho
Tulelar da regiao orgao responsavel na sociedade por zelar pelo cumprimenlo dos
direilos da criana e do adolescenle e com a Promoloria da lnlancia e Juvenlude,
de lorma que possibilile a parlicipaao de seus inlegranles na conduao das
quesloes excepcionais, de lorma harmonica com os principios elicos que regem esse
alendimenlo.
5IGILO PROfI55IONAL E ATENDIMENTO AO ADOLE5CENTE
ArI. 154 Pevelar a alguem, sem jusla causa, segredo de que lenha ciencia, em
razao de lunao, minislerio, olicio ou prolissao, e cuja revelaao possa produzir
dano a oulrem. Pena. delenao de lres meses a um ano.
Codigo Penal

Considerando que a revelaao de delerminados lalos para os responsaveis legais
podem acarrelar conseqencias danosas para a saude do jovem e a perda da conliana
na relaao com a equipe, o Codigo de Llica Medica nao adolou o crilerio elario, mas o
do desenvolvimenlo inleleclual, delerminando expressamenle o respeilo a opiniao da
criana e do adolescenle, e a manulenao do sigilo prolissional, desde que o assislido
lenha capacidade de avaliar o problema e conduzir-se por seus proprios meios para
soluciona-lo.
E vedado ao mdico.
ArI. 103 Pevelar segredo prolissional relerenle a pacienle menor de
idade, inclusive a seus pais ou responsaveis legais, desde que o menor
lenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus
proprios meios para soluciona-los, salvo quando a nao revelaao possa
acarrelar danos ao pacienle.
Codigo de Llica Medica
Diversos codigos de elica prolissional e o proprio Codigo Penal seguem o mesmo
enlendimenlo e expressamenle delerminam o sigilo prolissional independenlemenle
da idade do clienle, prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou oulros
riscos relevanles para a propria pessoa ou para lerceiros, como, por exemplo, recusa
do pacienle em inlormar para o(a) parceiro(a) sexual que e porlador do virus HlV e com
quem manlenha relaao sem o uso de preservalivo, dislurbios psiquicos do pacienle
que o laam rejeilar lralamenlo, ou risco de suicidio ou homicidio.
E vedado ao mdico.
ArI. 107 Deixar de orienlar seus auxiliares e de zelar para que respeilem o
segredo prolissional a que eslao obrigados.
Codigo de Llica Medica
!32
!33 !33
Adolescenles e jovens devem ler a garanlia de que as inlormaoes oblidas
no alendimenlo nao serao repassadas aos seus pais e/ou responsaveis, bem como
aos seus pares, sem a sua concordancia explicila. Lnlrelanlo, devem ser inlormados
das siluaoes que requerem a quebra de sigilo, ou seja, quando houver risco de vida
ou oulros riscos relevanles lanlo para o clienle quanlo para lerceiros, a exemplo
de siluaoes de abuso sexual, ideia de suicidio, inlormaao de homicidios e oulros.
Pecomenda-se, porlanlo.
a) Que a equipe medica busque sempre encorajar o adolescenle a envolver a
lamilia no acompanhamenlo dos seus problemas, ja que os pais ou responsaveis
lem a obrigaao legal de proleao e orienlaao de seus lilhos ou lulelados,
b) Que a quebra do sigilo, sempre que possivel, seja decidida pela equipe de
saude junlamenle com o adolescenle e lundamenlada no benelicio real para
a pessoa assislida, e nao como uma lorma de "livrar-se do problema".
As polilicas de promoao e alenao a saude dos adolescenles devem conlemplar
a helerogeneidade dessa populaao, com eslralegias dilerenciadas que privilegiem os
grupos mais vulneraveis e promovam o bem-eslar e desenvolvimenlo saudavel para
lodos.
Por oulro lado, as aoes relacionadas a saude sexual e reproduliva devem ser
iniciadas anles da gravidez, inlluenciando no processo de decisao sobre anliconcepao
e gravidez, com a valorizaao do desenvolvimenlo da aulo-eslima, da aulonomia, do
acesso a inlormaao e a servios de qualidade que oleream promoao e assislencia
geral da saude sexual e reproduliva e acesso conlinuo a alenao em planejamenlo
lamiliar, com escolha livre e inlormada.
Ha necessidade, ainda, da implemenlaao de polilicas inlerseloriais que
enloquem e garanlam o acesso a alividades produlivas, educalivas e recrealivas,
visando a ocupaao do lempo livre, aos eslilos de vida, valorizando a diversidade
cullural e a abordagem das relaoes de genero, a elnia e a classe social como eixos
norleadores do processo de lrabalho com adolescenles.
14.3 VIOLENCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ
A violencia conlra a mulher e lenomeno universal que alinge lodas as classes
sociais, elnias, religioes e culluras, ocorrendo em populaoes de dilerenles niveis de
desenvolvimenlo economico e social. A Convenao lnleramericana para Prevenir, Punir e
Lrradicar a Violencia conlra a Mulher, da qual o 8rasil e signalario, deline como violencia
conlra a mulher lodo alo baseado no genero que cause morle, dano ou solrimenlo
lisico, sexual ou psicologico a mulher, lanlo na eslera publica, como na privada.
As eslalislicas sobre violencia conlra a mulher revelam elevada incidencia e
prevalencia do problema. Lslima-se que a violencia sexual acomela !2 milhoes de
pessoas a cada ano, em lodo o mundo. Nos LUA e no Canada, cerca de 25 das
mulheres experimenlaram algum lipo de conlalo sexual nao consenlido. O agressor,
lreqenlemenle, e proximo e conhecido da mulher. No Japao, 75 das mulheres
!34 !34
loram submelidas a alguma lorma de violencia lisica, psicologica ou sexual por parle
de seu companheiro. Taxas igualmenle expressivas loram reporladas em Porlo Pico
(58), Nicaragua (52), 8olivia (46), Quenia (42), Colombia (40), rasiI
(38%), Canada (29), Chile (26) e Nova Zelandia (20).
No enlanlo, a maior parle dos casos de violencia conlra a mulher ainda nao e
nolilicada ou regislrada, por dilerenles molivos, o que invisibiliza o problema. Diversas
proposlas de inlervenao vem sendo implanladas nos ullimos anos, com a linalidade
de reconhecer e manejar a queslao. Uma delas e pergunlar direlamenle a lodas as
usuarias dos servios de saude se enlrenlam ou solreram algum lipo de violencia.
Ao conlrario do que se espera, a violencia conlra a mulher nao diminui
necessariamenle duranle a gravidez. De lalo, cerca de !3 das mulheres relalam
aumenlo da lreqencia ou severidade da violencia duranle esse periodo. A prevalencia
de violencia lisica e sexual duranle a gravidez oscila enlre ! e 20, com indices
igualmenle allos nos primeiros seis meses apos o parlo, alingindo 25 das mulheres.
Adolescenles gravidas sao parlicularmenle mais vulneraveis a violencia, apresenlando
risco duas vezes maior de serem eslupradas, se comparado ao risco das gravidas
adullas.
Ha indicadores de que gravidas que solrem violencia sexual nao realizam o pre-
nalal ou poslergam seu inicio. Apresenlam maior risco relalivo de inlecoes vaginais e
cervicais, de ganho de peso insulicienle, de lrabalho de parlo premaluro, de baixo peso
ao nascer e de inlecao do lralo urinario. Alem disso, a gravida mallralada desenvolve
quadro de eslresse emocional conslanle que se associa com baixa eslima, isolamenlo
e suicidio, uso excessivo ou abusivo de cigarro, alcool ou drogas.
A violencia conlra a mulher conslilui uma das mais anligas e amargas expressoes
da violencia de genero, represenlando inaceilavel violaao de direilos humanos,
sexuais e reprodulivos. Mas e igualmenle necessario enlende-la como grave problema
de saude publica. Dados do 8anco Mundial revelam que a violencia conlra a mulher
enconlra-se enlre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade,
superando os eleilos das guerras conlemporaneas ou dos acidenles de lransilo.
As conseqencias psicologicas, embora mais diliceis de mensurar, produzem danos
inlensos e devasladores, muilas vezes irreparaveis. A violencia exerce grande impaclo
para a saude da geslanle, com conseqencias que podem, lambem, compromeler a
geslaao e o recem-nascido.

De loda lorma, a violencia pode ser mais comum para a geslanle do que a
pre-eclampsia, o diabeles geslacional ou a placenla previa e, lamenlavelmenle, pode-
se alirmar que o ciclo gravidico-puerperal nao conlere proleao para a mulher. No
enlanlo, a assislencia pre-nalal e momenlo privilegiado para idenlilicar as mulheres
que solrem violencia e, muilas vezes, a unica oporlunidade de inlerromper o seu
ciclo. O alendimenlo apropriado para gravidas que solrem violencia lisica, sexual ou
psicologica represenla apenas uma de muilas medidas a serem adoladas para enlrenlar
o lenomeno da violencia. Lnlrelanlo, a olerla de servios permile acesso imedialo a
cuidados de saude que podem mudar dramalicamenle o deslino dessas mulheres.
Deslacam-se, a seguir, as principais medidas a serem adoladas no alendimenlo a
geslanles em siluaao de violencia.

!35 !35
1. Doenas sexuaImenIe Iransmissveis
As DST adquiridas em decorrencia da violencia sexual podem implicar graves
conseqencias lisicas e emocionais. Lsludos consislenles lem moslrado que enlre !6
e 58 das mulheres que solrem violencia sexual sao inlecladas por, pelo menos, uma
DST. Lnlre gravidas que solrem abuso sexual, a prevalencia de DST e duas vezes maior,
quando comparada com gravidas nao violenladas. Lmbora nao eslejam devidamenle
esclarecidos os eleilos para os resullados perinalais, admile-se que as DST oleream
grande impaclo para o binomio malerno-lelal.

Parle imporlanle das DST decorrenles da violencia sexual pode ser evilada.
Conorreia, sililis, clamidiose, lricomoniase e cancro mole podem ser prevenidos com
o uso de medicamenlos de reconhecida elicacia prolilalica. Lmbora nao seja possivel
eslabelecer, com exalidao, o lempo limile para a inlroduao da prolilaxia das DST nao
virais, e cerlo que melhores resullados sao oblidos quanlo mais precocemenle se inicia
a medida, principalmenle denlro das primeiras 72 horas da violencia sexual.
A prolilaxia das inlecoes de lransmissao sexual nao virais em gravidas que
solrem violencia sexual visa aos agenles mais prevalenles e de repercussao clinica
relevanle. Lsla indicada nas siluaoes de exposiao com risco de lransmissao dos
agenles, independenlemenle da presena ou gravidade das lesoes lisicas e idade da
mulher. O esquema recomendado de associaao de medicamenlos enconlra-se no
uadro 12.
UADRO 12 - PROfILAXIA DA5 D5T NO VIRAI5 PARA GRVIDA5 EM
5ITUAO DE VIOLENCIA 5EXUAL
Associar os medicamenIos
PeniciIina G benzaIina 2.400.000 Ul lM dose unica +
Prolilaxia da sililis
Ce!Iriaxona 500 mg lM dose unica +
Prolilaxia da gonorreia
AziIromicina ! g VO dose unica +/-
Prolilaxia da clamidiase
e do cancro mole
MeIronidazoI* 2 g VO dose unica
Prolilaxia da lricomoniase
*Lvilar uso no primeiro lrimeslre de gravidez.
!36 !36
A gravidez, em qualquer idade geslacional, nao conlra-indica a prolilaxia para
as DST nao virais. O melronidazol e suas allernalivas (linidazol e secnidazol) devem ser
evilados duranle o primeiro lrimeslre da gravidez e o lianlenicol e conlra-indicado em lodo
o periodo geslacional. O uso de quinolonas (olloxacina) e conlra-indicado em geslanles.
2. HepaIiIe
A imunoprolilaxia para a hepalile 8 esla indicada em casos de violencia sexual
em que ocorrer exposiao da geslanle ao semen, sangue ou oulros lluidos corporais do
agressor. Ceslanles imunizadas para hepalile 8, com esquema vacinal complelo, nao
necessilam de reloro ou do uso de imunoglobulina humana anli-hepalile 8 (lCHAH8).
Aquelas nao imunizadas ou com esquema vacinal incomplelo devem receber uma
dose da vacina e complelar o esquema posleriormenle (0,! e 6 meses). A dose da
vacina em microgramas ou milililros varia de acordo com o labricanle, devendo-se
seguir as orienlaoes da bula e as normas do Programa Nacional de lmunizaoes (PNl).
A abordagem sorologica da geslanle em siluaao de violencia sexual em relaao a
prolilaxia da hepalile 8 pode ser observada no uadro 13.
UADRO 13 - AORDAGEM 5OROLOGICA E PROfILAXIA DA HEPATITE EM
GE5TANTE5 VITIMA5 DE VIOLENCIA 5EXUAL
HsAg ANTI-Hc DIAGNO5TICO CONDUTA
TOTAL
+ + lnlecao aguda Anli-H8c lgM
ou cronica


+ - lase de incubaao
ou lalso + Pepelir H8sAg

- + Conlalo previo Solicilar anli-H8s
ou lalso +
- - Susceplivel Vacinaao e lCHAH8
!37 !37
A gravidez, em quaIquer idade gesIacionaI, no conIra-indica a imunizao
para a hepaIiIe . As grvidas em siIuao de vioIncia sexuaI Iambm devem
receber dose nica de IGHAH, 0,06 mIlkg, IM. A lCHAH8 pode ser ulilizada ale,
no maximo, !4 dias apos a violencia sexual. A vacina para hepalile 8 deve ser aplicada
em delloide. No deve ser reaIizada na regio gIIea, por resullar em menor
imunogenicidade. Para a hepalile C, nao exislem allernalivas de imunoprolilaxia.
UADRO 14 - IMUNOPROfILAXIA DA HEPATITE PARA GRVIDA5 EM
5ITUAO DE VIOLENCIA 5EXUAL
Associar os medicamenIos
Vacina anIi-hepaIiIe lM 0,! e 6 meses
lmunizaao aliva aplicar em delloide

ImunogIobuIina
humana anIi-hepaIiIe 0,06 ml/kg, lM dose unica
lmunizaao passiva aplicar em gluleo
ImporIanIe
a) Nao deverao receber a imunoprolilaxia para hepalile 8 casos de violencia
sexual em que a gravida apresenle exposiao cronica e repelida com mesmo
agressor, siluaao lreqenle em casos de violencia sexual domeslica.
b) Nao deverao receber a imunoprolilaxia para hepalile 8 gravidas cujo
agressor seja sabidamenle vacinado, ou quando ocorrer uso de preservalivo
masculino ou leminino, duranle lodo o crime sexual.
c) Lsludos indicam o uso de lCHAH8 apenas quando o agressor sabidamenle
lem hepalile 8 aguda. Devido a diliculdade pralica de se comprovar o
lalo nas circunslancias de violencia sexual, o PNl e o Programa Nacional
de Hepaliles Virais recomendam o uso de lCHAH8 em lodas as mulheres
em siluaao de violencia sexual nao imunizadas ou com esquema
incomplelo.
3. In!eco peIo HIV
A inlecao pelo HlV represenla a principal preocupaao para cerca de 70 das
mulheres em siluaao de violencia sexual. Os poucos esludos exislenles indicam que a
possibilidade de conlaminaao pelo HlV, em casos de violencia sexual, oscila enlre 0,8
e 2,7. Lsse risco e comparavel e ale mesmo superior ao observado em oulras
lormas de exposiao sexual unica ou em acidenles perlurocorlanles enlre prolissionais
de saude.
!38 !38
Pouco se conhece, ale o momenlo, sobre a prolilaxia do HlV com uso de anli-
relrovirais em siluaoes de violencia sexual. De lalo, nao ha esludos delinilivos que
assegurem proleao. Da mesma lorma, nao exislem invesligaoes que alaslem essa
possibilidade. Lnlrelanlo, cabe considerar o exilo da prolilaxia anli-relroviral na draslica
reduao da lransmissao do HlV duranle a gravidez e o parlo, bem como nos acidenles
enlre prolissionais de saude. Alem disso, servios especializados no alendimenlo a
mulheres em siluaao de violencia sexual lem alcanado indicadores consislenles
da elicacia prolilalica dos anli-relrovirais, com expressiva adesao das mulheres ao
lralamenlo.
Quando o agressor e sabidamenle HlV+, a prolilaxia para o HlV esla indicada nos
casos de penelraao vaginal e/ou anal com conlalo direlo do agressor com as mucosas
da geslanle. Lm siluaoes de violencia sexual com sexo oral exclusivo, nao exislem
subsidios para assegurar a indicaao prolilalica dos anli-relrovirais ale o momenlo,
mesmo com ejaculaao denlro da cavidade oral. Nesses casos, riscos e benelicios do
uso prolilalico dos anli-relrovirais devem ser cuidadosamenle ponderados.
Lm casos em que o eslado sorologico do agressor nao pode ser conhecido em
lempo elegivel, a prolilaxia pode ser indicada em siluaoes de penelraao vaginal, anal
e/ou oral. Sugere-se que crilerios de maior gravidade sejam considerados na lomada
de decisao de indicar a prolilaxia (sexo anal, exlensao e gravidade das lesoes mucosas,
numero de agressores elc.), junlamenle com a molivaao e o desejo da geslanle em
se submeler a esse lipo de lralamenlo.
Mulheres em siluaao de violencia sexual que eslejam amamenlando deverao
ser orienladas a suspender o aleilamenlo duranle a quimioprolilaxia anli-relroviral,
pela possibilidade de exposiao da criana aos anli-relrovirais (passagem pelo leile
malerno) e, lambem, para evilar o risco de lransmissao verlical.
A prolilaxia anli-relroviral para o HlV esla disponivel na norma lecnica |revenao
e 1ra|amen|o do: Aravo: |e:u||an|e: da v|o|enc|a 5exua| con|ra |u|here: e
Ado|e:cen|e:e no consenso vigenle das |ecomendae: para |ro|||ax|a da 1ran:m|::ao
ver||ca| do ||v e 1erap|a an||-re|rov|ra| em Adu||o: e Ado|e:cen|e:, observando a
necessidade da insliluiao de lralamenlo apos a avaliaao. Os medicamenlos para
geslanles, de acordo com o Quadro !5 a seguir, devem ser inIroduzidos no
menor prazo possveI, com IimiIe de 72 horas da vioIncia, e manIidos, sem
inIerrupo, por 28 dias consecuIivos.
!39

Conleudo vaginal*
Sililis (VDPL ou PSS)
Anli-HlV
Hepalile 8
Hepalile C
Transaminases
Hemograma
Admisso 2 semanas 6 semanas 3 meses 6 meses
!39
UADRO 15 - PROfILAXIA DA INfECO PELO HIV PARA GRVIDA5 EM
5ITUAO DE VIOLENCIA 5EXUAL
Associar os medicamenIos
Zidovudina
300 mg VO a cada !2 horas cale e janlar +
Lamivudina
!50 mg VO a cada !2 horas cale e janlar +
NeI!inavir
750 mg VO a cada 8 horas cale, almoo e janlar ou
!250 mg VO a cada !2 horas cale e janlar
ImporIanIe
a) Nao deverao receber a prolilaxia para o HlV casos de violencia sexual em
que a gravida apresenle exposiao cronica e repelida ao mesmo agressor,
siluaao lreqenle em casos de violencia sexual domeslica.
b) Nao devera ser realizada a prolilaxia para o HlV quando ocorrer uso de
preservalivo, masculino ou leminino, duranle lodo crime sexual.
4. ConIroIe IaboraIoriaI
UADRO 16 - CONTROLE LAORATORIAL PARA GE5TANTE5 EM 5ITUAO
DE VIOLENCIA 5EXUAL

*A avaliaao do conleudo vaginal compreende a colela de malerial para a realizaao de
baclerioscopia, a cullura e biologia molecular, com invesligaao do gonococo, clamidia
e HPV, quando houver disponibilidade e suporle laboralorial.
!40 !40
A colela imediala de sangue e de amoslra do conleudo vaginal, realizada
na admissao da geslanle que solre violencia sexual, e necessaria para eslabelecer
a evenlual presena de DST ou HlV previos a violencia sexual. A realizaao de
lesle anli-HlV nos servios de emergencia deve ser leila apos o aconselhamenlo e
consenlimenlo verbal da geslanle. A realizaao de hemograma e lransaminases e
necessaria somenle para as geslanles que iniciarem a prolilaxia com anli-relrovirais
(uadro 16).
5. TraumaIismos !sicos
Poucas mulheres em siluaao de violencia sexual solrem lraumas lisicos
severos. Conludo, dados do l8l moslram que 3! das mulheres americanas
assassinadas loram morlas por seus companheiros ou ex-companheiros. Ceslanles
que solrem abuso sexual sao menos alingidas por danos lisicos quando comparadas
com as demais mulheres. 43 conlra 63 para as lesoes exlragenilais, e 5 conlra
2! para as lesoes genilais. No enlanlo, os danos lisicos inlluem negalivamenle
nos resullados perinalais, com maior risco de premaluridade e de baixo peso ao
nascer.

Na ocorrencia dos lraumalismos lisicos, genilais ou exlragenilais, e necessario
avaliar cuidadosamenle as medidas clinicas e cirurgicas que alendam as necessidades
da mulher, da gravidez e do conceplo, o que pode resullar na necessidade de
alenao de oulras especialidades.
Lmbora a mulher em siluaao de violencia sexual possa solrer grande
diversidade de danos lisicos, os hemalomas e as laceraoes genilais sao os mais
lreqenles. Nas lesoes vulvoperineais superliciais e sem sangramenlo deve-se
proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramenlo, indica-se a sulura com
lios delicados e absorviveis, com agulhas nao lraumalicas, sendo recomendavel
a prolilaxia para o lelano. Na presena de hemalomas, a aplicaao precoce local
de bolsa de gelo pode ser sulicienle. Quando inslaveis, os hemalomas podem
necessilar de drenagem cirurgica.
6. CoIeIa de maIeriaI para idenIi!icao do agressor
A idenlilicaao de achados que consliluam provas medico-legais e de grande
imporlancia na violencia sexual, lanlo para a comprovaao do crime como para a
idenlilicaao do agressor. Cerca de 96 dos agressores nao sao condenados por
lalla de provas maleriais, muilas vezes exigidas pela Juslia.
Malerial do conleudo vaginal, anal ou oral deve ser colelado por meio de
:wab ou similar, sendo acondicionado em papel lillro esleril e manlido em envelope
lacrado, prelerencialmenle em ambienle climalizado. Nos servios que dispoem
de congelamenlo do malerial, lal medida podera ser adolada. O malerial nao
deve ser acondicionado em sacos plaslicos que, por manlerem umidade, lacililam
a prolileraao bacleriana, que deslroi celulas e DNA. Deve-se abolir o uso de
lixadores, incluindo-se alcool e lormol, pela possibilidade de desnalurar o DNA.
O malerial devera licar arquivado no servio, em condioes adequadas, a disposiao
da Juslia.
!4! !4!
7. InIerrupo IegaI da gravidez decorrenIe da vioIncia sexuaI
Lnlre as conseqencias da violencia sexual, a gravidez deslaca-se pela complexidade
das reaoes psicologicas, sociais e biologicas que delermina. Ceralmenle, e encarada
como segunda violencia, inloleravel para a maioria das mulheres.
De acordo com o arl. !28, inciso ll do Codigo Penal, o aborlamenlo e permilido
quando a gravidez resulla de eslupro. Conslilui direilo da mulher, que lem garanlido,
pela Consliluiao lederal e pelas Normas e Tralados lnlernacionais de Direilos
Humanos, o direilo a inlegral assislencia medica e a plena garanlia de sua saude sexual
e reproduliva.
No enlanlo, a maioria das mulheres ainda nao lem acesso a servios de saude
que concordem em realizar o aborlamenlo. Convencidas em inlerromper a geslaao,
grande parle recorre aos servios clandeslinos, muilas vezes em condioes inseguras,
com desaslrosas conseqencias, que podem culminar na morle da mulher.
Na evenlual idenlilicaao desses casos duranle a assislencia pre-nalal, e
necessario que a mulher seja esclarecida sobre seus direilos e suas opoes. Deve ser
inlormada das possibilidades de manler a geslaao, de proceder com a doaao da
criana apos o nascimenlo ou de inlerromper a geslaao de ale 20 semanas de idade
geslacional. Para cada opao, os servios de saude devem eslar capacilados para alender
a mulher denlro de suas necessidades ou relerencia-la a servios especializados. Para
mais inlormaoes, recomenda-se consullar a norma lecnica |revenao e 1ra|amen|o do:
Aravo: |e:u||an|e: da v|o|enc|a 5exua| con|ra |u|here: e Ado|e:cen|e:.
8. AspecIos Iicos e Iegais
A violencia conlra a mulher e condiao inlerselorial e inlerdisciplinar, com
imporlanle inlerlace com quesloes policiais e judiciais. Lmbora nao seja possivel nesle
capilulo abranger lodos os aspeclos envolvidos, algumas inlormaoes sao crilicas para os
prolissionais de saude que alendem a geslanle em siluaao de violencia lisica e sexual.
A Lei n !0.778/03, de 24 de novembro de 2003, eslabelece a noIi!icao
compuIsria, no lerrilorio nacional, dos casos de vioIncia conIra a
muIher que lorem alendidos em servios de saude. O cumprimenlo dessa
medida e lundamenlal para o dimensionamenlo do problema e de suas
conseqencias, conlribuindo para a implanlaao de polilicas publicas de
inlervenao e prevenao do problema,
Lm crianas e adolescenles menores de !8 anos de idade, a suspeiIa ou
con!irmao de maus-lralos ou abuso sexual deve, obrigaloriamenle,
ser comunicada ao ConseIho TuIeIar ou Vara da In!ncia e da
1uvenIude, sem prejuizo de oulras medidas legais, conlorme arl. !3 do
Lslalulo da Criana e do Adolescenle (LCA). Lssa medida e de exlremo
valor para olerecer a necessaria e apropriada proleao para crianas e
adolescenles, incluindo-se as geslanles com idade inlerior a !8 anos,
!42 !42
A palavra da geslanle que busca os servios de saude alirmando ler solrido
violencia deve ler credibilidade, elica e legalmenle, devendo ser recebida
como presuno de veracidade. O objelivo do servio de saude e garanlir
o exercicio do direilo a saude, e nao se deve conlundir seus procedimenlos
com aqueles reservados a policia ou a Juslia,
O bolelim de ocorrencia (8O) regislra a violencia para o conhecimenlo da
auloridade policial, que delermina a inslauraao do inquerilo e invesligaao.
O laudo do lnslilulo Medico Legal (lML) e documenlo elaborado para lazer
prova criminal. A exigncia de apresenIao desses documenIos para
aIendimenIo nos servios de sade incorreIa e iIegaI. Lmbora sejam
de indisculivel imporlancia, a assislencia a saude da geslanle e priorilaria.
No h impedimenIo IegaI ou Iico para que o pro!issionaI de sade
presIe a assisIncia que avaIiar como necessria,
Apos o alendimenlo medico, se a mulher liver condioes, podera ir a
delegacia para lavrar o 8O, preslar depoimenlo ou submeler-se a exame
pelos perilos do lML. Se por alguma razao nao lor mais possivel a realizaao
dos exames periciais direlamenle pelo lML, os perilos podem lazer o exame
de lorma indirela, com base no pronluario medico. Assim, os dados sobre
a violencia solrida e suas circunslancias, bem como os achados do exame
lisico e as medidas insliluidas, devem ser cuidadosamenIe descriIos e
regisIrados em pronIurio mdico.

9. Recomendaes !inais
A gravida em siluaao de violencia que recorre aos servios de saude enconlra-
se, geralmenle, lragilizada e vulneravel. L comum que manilesle senlimenlos de
humilhaao, vergonha, culpa, medo, deseslruluraao psiquica ou depressao. Lxisle
lorle necessidade de acolhimenlo e o prolissional de saude deve ler poslura cuidadosa
e sensivel, lembrando a imporlancia de eslabelecer bom vinculo. Nao se deve, em
nenhum momenlo, colocar a veracidade da sua hisloria em queslao ou as circunslancias
em que lenha aconlecido, por mais incomuns que possam parecer. Deve-se manler
poslura o mais neulra possivel, evilando julgamenlos e manileslaoes de valores
pessoais. Alem disso, e necessario respeilar as limilaoes emocionais e a lragilidade de
cada mulher, especialmenle no momenlo do exame clinico. Os prolissionais de saude
devem eslar preparados para o manejo clinico e psicologico das geslanles em siluaao
de violencia. Negligenciar esses aspeclos, parlicularmenle os emocionais, pode resullar
na revilimizaao da mulher, lamenlavelmenle produzida pelos servios de saude.
!43 !43
ORGANIZAO DA ATENO
PRE-NATAL E PUERPERAL
15
I. ConsIruindo a quaIidade no pr-naIaI
Na alenao inlegral a saude da mulher, a alenao pre-nalal e puerperal deve ser
organizada de lorma a alender as reais necessidades das mulheres duranle a geslaao
e o puerperio, medianle a ulilizaao dos conhecimenlos lecnico-cienlilicos exislenles
e dos meios e recursos disponiveis mais adequados para cada caso, num conlexlo de
humanizaao da assislencia.
A organizaao da alenao obslelrica na rede SUS consisle na organizaao
e regulaao da rede de alenao a geslaao, ao parlo, ao pos-parlo e ao recem-
nascido, eslabelecendo aoes que inlegrem lodos os niveis de alenao e garanlam o
adequado alendimenlo a mulher duranle lodo o ciclo gravidico-puerperal.
Denlro desse conlexlo, o sislema de saude deve assegurar a coberlura de loda
a populaao de mulheres na geslaao e apos o parlo, garanlindo a alenao obslelrica
e neonalal de maneira inlegrada, medianle regulaao do alendimenlo nos niveis
ambulalorial basico e especializado e do conlrole de leilos obslelricos e neonalais.
Condies para aIeno pr-naIaI e puerperaI e!eIiva.
!. Humanizaao da alenao obslelrica e neonalal como lalor essencial para o
adequado acompanhamenlo das mulheres duranle a geslaao, o parlo e o
puerperio, e do recem-nascido,
2. Dialogo permanenle com a populaao, em especial com as mulheres, sobre
aspeclos relacionados a assislencia pre-nalal na unidade de saude e nas
diversas aoes comunilarias,
3. Caplaao precoce das geslanles para acompanhamenlo pre-nalal no
primeiro lrimeslre da gravidez, visando a inlervenoes oporlunas em lodo o
periodo geslacional e no puerperio, sejam elas de promoao, de prevenao
ou de lralamenlo. Deve-se garanlir as mulheres realizaao do lesle de
gravidez na unidade de saude, sempre que necessario. O inicio precoce da
alenao pre-nalal e sua conlinuidade requerem cuidado permanenle com
o eslabelecimenlo de vinculos solidarios enlre os prolissionais de saude e a
geslanle, assim como com a qualidade lecnica da alenao,
4. Acompanhamenlo periodico e conlinuo de lodas as mulheres na geslaao
e no puerperio, lanlo na unidade de saude como em seu domicilio, visando
garanlir o seguimenlo duranle loda a geslaao, com classilicaao do risco
geslacional na primeira consulla e nas consullas subseqenles, assegurando
esclarecimenlos e orienlaoes necessarios por meio da realizaao de aoes
educalivas,
5. Cumprimenlo das responsabilidades nos lres niveis de geslao.
!44
fEDERAL
Assessorar Lslados, municipios e Dislrilo lederal na organizaao de seus
respeclivos sislemas de alenao obslelrica e neonalal, com deliniao das
unidades de relerencia e conlra-relerencia, eslruluraao das cenlrais de
regulaao e implanlaao dos sislemas moveis de alendimenlo,
Alocar recursos deslinados ao co-linanciamenlo das aoes relerenles a
alenao obslelrica e neonalal,
Monilorar o desempenho do sislema de alenao obslelrica e neonalal e
os resullados alcanados, medianle o acompanhamenlo de indicadores de
morbimorlalidade malerna e neonalal, no ambilo lederal.
E5TADUAL
Llaborar, em arliculaao com as respeclivas Secrelarias Municipais de
Saude, os planos regionais, organizando seus sislemas esladuais/regionais
de assislencia obslelrica e neonalal que conlemplem lodos os niveis de
alenao,
Lslrulurar e garanlir o luncionamenlo das cenlrais esladuais de regulaao
obslelrica e neonalal,
Assessorar municipios na eslruluraao das cenlrais municipais e regionais
de regulaao obslelrica e neonalal e na implanlaao dos sislemas moveis
de alendimenlo,
Alocar, complemenlarmenle, recursos linanceiros proprios para o
desenvolvimenlo do Programa de Humanizaao no Pre-nalal e
Nascimenlo,
Monilorar o desempenho do sislema de alenao obslelrica e neonalal e
os resullados alcanados, medianle o acompanhamenlo de indicadores de
morbimorlalidade malerna e neonalal, no ambilo esladual,
Assessorar os municipios no processo de implemenlaao, conlrole, avaliaao
e acompanhamenlo da alenao ao pre-nalal, ao parlo e ao puerperio.
MUNICIPAL
Parlicipar da elaboraao dos planos regionais para organizaao da alenao
obslelrica e neonalal, em conjunlo com a Secrelaria Lsladual de Saude,
Caranlir o alendimenlo de pre-nalal e puerperio em seu proprio lerrilorio
e realizar o cadaslramenlo e acompanhamenlo das geslanles,
!44
!45 !45
Caranlir o acesso a realizaao dos exames laboraloriais de seguimenlo do
pre-nalal em seu proprio lerrilorio ou em oulro municipio, de acordo com
a programaao regional,
Caranlir o alendimenlo a lodas as parlurienles e recem-nascidos que
procurem os servios de saude e assegurar inlernamenlo, sempre que
necessario, em seu proprio lerrilorio ou em oulro municipio, de acordo
com a programaao regional,
Lslabelecer a relerencia para a assislencia ambulalorial e hospilalar a
geslanle de allo risco em seu proprio lerrilorio ou em oulro municipio, de
acordo com a programaao regional,
Lslrulurar e garanlir o luncionamenlo da cenlral municipal de regulaao
obslelrica e neonalal e o luncionamenlo do sislema movel de alendimenlo
pre e inler-hospilalar,
Alocar, complemenlarmenle, recursos linanceiros proprios para o
desenvolvimenlo da alenao ao pre-nalal, ao parlo e ao puerperio,
Monilorar o desempenho do sislema de alenao obslelrica e neonalal e
os resullados alcanados medianle o acompanhamenlo de indicadores de
morbimorlalidade malerna e neonalal, no ambilo municipal.
REUI5ITO5 PARA DE5ENVOLVIMENTO DA5 AE5
1. DisponibiIidade de recursos humanos que possam acompanhar a geslanle
segundo os principios e direlrizes da polilica nacional de alenao inlegral a
saude da mulher adulla e adolescenle, no seu conlexlo lamiliar e social.
2. rea !sica adequada para alendimenlo a geslanle e lamiliares na unidade
de saude, com boas condioes de higiene e venlilaao. L lundamenlal garanlir
a privacidade nas consullas e exames clinicos ou ginecologicos.
3. EquipamenIos e insIrumenIais mnimos.
mesa e cadeiras (para enlrevisla),
mesa de exame ginecologico,
escada de dois degraus,
loco de luz,
balana para adullos (peso/allura),
esligmomanomelro (aparelho de pressao),
esleloscopio clinico,
esleloscopio de Pinard,
lila melrica llexivel e inelaslica,
especulos,
pinas de Cheron,
!46 !46
malerial para colela de exame colpocilologico,
:onar dopp|er (se possivel),
geslograma ou disco obslelrico,
disco para lMC (lndice de Massa Corporal).
4. Apoio IaboraIoriaI para a unidade bsica de sade, garanlindo a
realizaao dos seguinles exames de rolina.
dosagem de hemoglobina (Hb),
dosagem de hemalocrilo (Hl),
grupo sangineo e lalor Ph,
sorologia para sililis (VDPL),
glicemia de jejum,
exame sumario de urina (Tipo l),
colpocilologia oncolica,
lesle anli-HlV,
sorologia para hepalile 8 (H8sAg),
sorologia para loxoplasmose (se possivel),
urocullura,
lesle de lolerancia a glicose (TTC),
coombs indirelo.
5. InsIrumenIos de regisIro, processamenIo e anIise dos dados
disponveis, visando permilir o acompanhamenlo sislemalizado da
evoluao da gravidez, do parlo e do puerperio, por meio da colela e da
analise dos dados oblidos na unidade de saude ou no domicilio. O lluxo de
inlormaoes enlre os servios de saude, no sislema de relerencia e conlra-
relerencia, deve ser garanlido. Para lanlo, devem ser ulilizados.
carIo da gesIanIe. inslrumenlo de regislro. Deve conler os principais
dados de acompanhamenlo da geslaao, os quais sao imporlanles para
a relerencia e conlra-relerencia. Devera licar, sempre, com a geslanle,
!icha perinaIaI. inslrumenlo de colela de dados para uso dos prolissionais
da unidade. Deve conler os principais dados de acompanhamenlo da
geslaao, do parlo, do recem-nascido e do puerperio,
!icha de cadasIramenIo de gesIanIe. inslrumenlo com inlormaoes
da geslanle,
mapa de regisIro dirio. inslrumenlo de avaliaao das aoes de
assislencia pre-nalal. Deve conler as inlormaoes minimas necessarias
de cada consulla preslada.
6. MedicamenIos essenciais. anliacidos, anliemelicos, sullalo lerroso,
acido lolico, dimelicona, suposilorio de glicerina, hioscina, analgesicos,
anlibiolicos, anli-hiperlensivos, anliconvulsivanles, cremes vaginais (Anexo 2).
7. AvaIiao permanenIe da aIeno pr-naIaI, com vislas a idenlilicaao
dos problemas de saude da populaao-alvo, bem como o desempenho
do servio. Deve subsidiar, lambem, quando necessario, a mudana
de eslralegia com a linalidade de melhorar a qualidade da assislencia.
A avaliaao sera leila segundo os indicadores conslruidos a parlir dos
!47 !47
dados regislrados na licha perinalal, no carlao da geslanle, nos mapas de
regislro diario da unidade de saude, nas inlormaoes oblidas no processo
de relerencia e conlra-relerencia e no sislema de eslalislica de saude
do Lslado.
Para avaliaao da alenao preslada, deverao ser ulilizados os indicadores de
processo disponibilizados pelo SlSPPLNATAL e os indicadores de impaclo descrilos
no Capilulo ! desle manual, no ilem "Moniloramenlo da alenao pre-nalal e
puerperal".
II. Execuo da aIeno pr-naIaI e puerperaI - papeI da equipe
muIIipro!issionaI
A alenao pre-nalal e puerperal deve ser preslada pela equipe mulliprolissional
de saude. As consullas de pre-nalal e puerperio podem ser realizadas pelo prolissional
medico ou de enlermagem. De acordo com a Lei de Lxercicio Prolissional de Lnlermagem
Decrelo n 94.406/87 , o pre-nalal de baixo risco pode ser acompanhado pelo(a)
enlermeiro(a).
AGENTE COMUNITRIO DE 5AUDE
Pealiza visilas domiciliares, idenlilicando geslanles e desenvolvendo
alividade de educaao da geslanle e de seus lamiliares, orienlando sobre
os cuidados basicos de saude e nulriao, cuidados de higiene e sanilarios,
Deve encaminhar a geslanle ao servio de saude ou avisar o enlermeiro
ou o medico de sua equipe caso apresenle. lebre, calalrio, corrimenlo com
mau cheiro, perda de sangue, palidez, conlraoes ulerinas lreqenles,
ausencia de movimenlos lelais, mamas endurecidas, vermelhas e quenles,
e dor ao urinar,
Deve avisar o medico, ou o enlermeiro, no caso de adolescenle, sobre a
nao aceilaao da gravidez pela adolescenle ou por sua lamilia,
Orienla sobre a periodicidade das consullas, idenlilica siluaoes de risco e
encaminha para diagnoslico e lralamenlo,
Pealiza a caplaao precoce de geslanle para a primeira consulla e para
consullas subseqenles,
Pealiza visilas no periodo puerperal, acompanha o processo de aleilamenlo,
orienla a mulher e seu companheiro sobre planejamenlo lamiliar.
!48
AUXILIAR DE ENfERMAGEM

Pealiza aoes educalivas para as mulheres e suas lamilias,
Verilica o peso, a allura e a pressao arlerial e anola os dados no carlao da
geslanle,
lornece medicaao, medianle receila medica, ou medicamenlos
padronizados para o programa,
Aplica vacina anlilelanica,
Parlicipa das alividades educalivas.
ENfERMEIRO(A)
Pealiza aoes educalivas para as mulheres e suas lamilias,
Pealiza consulla de pre-nalal de geslaao de baixo risco,
Solicila exames de rolina e orienla lralamenlo conlorme prolocolo do
servio,
Lncaminha geslanles idenlilicadas como de risco para o medico,
Pealiza alividades com grupos de geslanles, grupos de sala de espera
elc.,
Pealiza visila domiciliar, quando lor o caso,
lornece o carlao da geslanle devidamenle alualizado a cada consulla,
Pealiza colela de exame cilopalologico.
MEDICO(A)
Pealiza consulla de pre-nalal, inlercalando com o(a) enlermeiro(a),
Solicila exames e orienla lralamenlo conlorme as normas lecnicas e
operacionais,
Orienla as geslanles quanlo aos lalores de risco,
ldenlilica as geslanles de risco e as encaminha para a unidade de
relerencia,
Pealiza colela de exame cilopalologico,
!48
!49 !49
lornece o carlao da geslanle devidamenle alualizado a cada consulla,
Parlicipa de grupos de geslanles e realiza visila domiciliar quando lor o
caso,
Alende as inlercorrencias e encaminha as geslanles para a unidade de
relerencia, quando necessario.
III. VisiIas domiciIiares
As visilas domiciliares deverao ser realizadas, prelerencialmenle, pelos agenles
comunilarios, na lreqencia necessaria para cada caso. Pecomenda-se, porem, no
minimo, duas por geslanle.
Llas deverao relorar o vinculo eslabelecido enlre a geslanle e a unidade basica
de saude e, apesar de eslarem volladas a geslanle, deverao ler caraler inlegral e
abrangenle sobre a lamilia e o seu conlexlo social. Assim sendo, qualquer alleraao
ou idenlilicaao de lalor de risco para a geslanle, ou para oulro membro da lamilia,
deve ser observado e disculido com a equipe na unidade de saude.
O acompanhamenlo domiciliar da geslanle deve ler como objelivos.
Caplar geslanles nao inscrilas no pre-nalal,
Peconduzir geslanles lallosas ao pre-nalal, especialmenle as de allo risco,
uma vez que podem surgir complicaoes,
Acompanhar a evoluao de alguns aspeclos da geslaao, segundo
orienlaao da unidade de saude, nos casos em que o deslocamenlo
da geslanle a unidade, em delerminado periodo, seja considerado
inconvenienle ou desnecessario,
Complelar o lrabalho educalivo com a geslanle e seu grupo lamiliar,
Peavaliar, dar seguimenlo ou reorienlar as pessoas visiladas sobre oulras
aoes desenvolvidas pela unidade de saude.
Devera ser vislo o carlao da geslanle e deverao ser disculidos os aspeclos
ligados a consullas, vacinaao, sinlomas que a geslanle esla apresenlando e aspeclos
relacionados com os demais membros da lamilia, enlre oulros. Qualquer alleraao
devera ser anolada e inlormada ao enlermeiro e ao medico da unidade, sendo avaliada
em equipe a necessidade de mudana no esquema de consullas preeslabelecido.
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ANEXO 1
Uso de drogas na amamenIao
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!5! !5!
ANEXO 2

ReIao de medicamenIos essenciais na aIeno pr-naIaI, ao parIo e
puerprio
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
MedicamenIo
Acelalo de
medroxiprogeslerona
Aciclovir
Acido acelilsalicilico
Acido lolico
Acido lolinico
Alla-melildopa
Aminolilina
Amoxicilina
Ampicilina
Azilromicina
8elamelasona
8romocriplina
Cabergolina
Uso
Anliconcepcional injelavel
lrimeslral
Herpes simples
Lupus erilemaloso sislemico,
sindrome anliloslolipide,
inlarlo do miocardio
Anemia, prevenao deleilos
lubo neural e anemia
megaloblaslica
Toxoplasmose, lelo inleclado
Hiperlensao arlerial
Asma + apneia do PN,
embolia pulmonar
Anlibiolicolerapia
lnlecao urinaria, inlecoes
PN, aborlamenlo inleclado
seplicemia, inlecao
puerperal, endocardile
bacleriana
Anlibiolicolerapia
Trabalho parlo premaluro
Hiperprolaclinemia
lnibiao da laclaao
ApresenIao
RENAME
!50 mg/ml
Comp. 200 mg
Po para sol. inj. 250 mg
Comp. !00 mg
Comp. 500 mg
Comp. 5 mg
Comp. !5 mg
Comp. rev. 250 mg
Comp. !00 mg
Sol. inj. 24 mg/ml
Cap. 500 mg
Po susp. oral 50 mg/mL
Po para sol. inj. ! g
Po para sol. inj. 500 mg
Comp. 500 mg
Comp. 500 mg
Sol. inj. !2 mg
Comp. 2,5 mg
Comp. 5 mg
Comp. 0,5 mg
!52 !52 !52
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Carbamazepina
Carbonalo de calcio
Celalosporina !
geraao
Celalosporina de 3
geraao (celolaxima,
cellazidima,
cellriaxona)
Clindamicina
Clonazepam
Cromoglicalos
Dexamelasona
Diazepan
Dimelicona/
simelicona
Dipirona
Lrilromicina
Lspiramicina
Lpilepsia
Deliciencia de calcio
lnlecao urinaria, bacleriuria
Anlibiolicolerapia, inlecao
urinaria, seplicemia
Malaria |a|c|parum, inlecao
PN, vaginose bacleriana,
aborlamenlo inleclado
seplicemia, inlecao
puerperal, embolia pulmonar,
corioamnionile
Lpilepsia
Asma
Trabalho parlo premaluro
broncodisplasia PN
Hemorragia inlracraniana,
depressao, oulros
Cases
Analgesico, anlilermico
Anlibiolicolerapia
Toxoplasmose
Comp. 200 mg
Xarope 20 mg/ml
Cap. 500 mg
Susp. oral 50 mg/ml
Po para sol. inj. 500 mg
Po para sol. inj. ! g
Po para sol. inj. 250 mg
Cap. !50 mg
Cap. 75 mg
Sol. inj. !50 mg/ml
Comp. 0,5 mg
Comp. 2 mg
Sol. oral golas 2,5 mg/ml
Aerossol 500 g/d
Sol. inj. 2 mg/ml
Sol. inj. 4 mg/ml
Comp. 2 mg
Comp. 5 mg
Sol. inj. 5 mg/ml
Comp. 40 mg
Comp. !20 mg
Sol. oral 500 mg/ml
Sol. inj. 500 mg/ml
Cap. 500 mg
Comp. rev. 500 mg
Susp. oral 25 mg/ml
Comp. rev. 500 mg
!53 !53
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
leniloina 250 mg
lenobarbilal
lenolerol
lurosemida ou
espironolaclona
Cenlamicina ou
amicacina
Cluconalo de calcio
a !0
Hexahidrobenzoalo
de eslradiol
Hidralazina 20 mg
Hidrocorlisona
Hidroxico de aluminio
e magnesio
Hioscina/
bulilescopolamina
Lclampsia, convulsoes PN
Lpilepsia
Asma
Diurelico + broncodisplasia PN
+ edema agudo de pulmao
Aborlamenlo inleclado,
inlecoes PN, seplicemia,
corioamnionile, inlecao
puerperal
Anlidolo do sullalo de
magnesio, em casos
de parada respiraloria,
hipocalcemia PN
lnibiao da laclaao
Hiperlensao arlerial
Asma
Azia
Colicas
Comp. !00 mg
Susp. oral 25 mg/ml
Sol. inj. !00 mg/ml
Comp. !00mg
Cls. oral 40 mg/ml
Sol. inj. !00 mg/ml
Xarope 0,05 mg/ml
Xarope 0,5 mg/ml
Colas 5 mg/ml
Comp. 2,5 mg
lnalanle 0,5 mg/2 ml
lnalanle !,25 mg/ml
Aerossol 4 mg/ml
Aerossol 2 mg/ml
Comp. 40 mg
Sol. inj. !0 mg/ml,
Comp. 25 mg
Sol. inj. !0 mg/ml e
40 mg/ml,
Sol. inj. 50 mg/ml e
250 mg/ml
Sol. inj. 0,45 mLq por
ml (!0)
Sol. inj. 5 mg
Sol. inj. 20 mg/ml
Po para sol. inj. !00 e
500 mg
Comp. masligavel
200 mg + 200 mg
Susp. oral 35,6 mg +
37 mg/ml
Comp. !0 mg
!54
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
lmunoglobulina
humana anli-D
lmunoglobulina
humana anli-hepalile 8
lnsulina
lodelo de polassio
Lamiduvina
Mebendazol
Melilprednisolona
Meloclopramida
Melolrexale
Melronidazol
Melronidazol creme
vag.
Miconazol
Misoproslol
Nellinavir
Niledipina
lsoimunizaao malerno-lelal
Hepalile 8
Diabeles
Crise lireoloxica
Prolilaxia inlecao HlV
Helminliase
Asma
Hiperemese
Cravidez eclopica
Vaginiles, inlecao puerperal,
seplicemia, aborlamenlo
inleclado
Corrimenlos, colpile,
aborlamenlo inleclado
Anlilungico
lnduao lrabalho de
parlo precoce, obilo lelal,
hemorragia puerperal
Prolilaxia inlecao HlV
Hiperlensao arlerial
Sol. inj. 300 mg
Sol. inj. 200 Ul/ml
Sol. inj. !00 Ul/ml
Sol. oral iodo 50 mg +
iodelo !00 mg/ml
Comp. !50 mg
Sol. oral !0 mg/ml
Comp. !50 mg
Susp. oral 20 mg/ml
Po para sol. inj. 500 mg
Comp. !0 mg
Sol. oral 4 mg/ml
Sol. inj. 5 mg/ml
Sol. inj. 50 mg
Comp. 250 mg
Creme vag. 5
Creme 2
Creme vaginal 2
Cel oral 2
Loao 2
Po 2
Comp. 25 g
Comp. 200 g
Comp. 250 mg
Po sol. oral 50 mg
Comp. 20 mg
!55
Nislalina creme vag.
Nilroluranloina
Oxacilina
Paracelamol/
acelaminolen
Penicilina benzalina
Penicilina crislalina
Pirimelamina
Prednisona
Propanolol
Pilampicina
Salbulamol
Sulladiazina
Sullameloxazol +
lrimeloprim
Sullalo de magnesio
a 50
Corrimenlos, colpile
lnlecao urinaria, bacleriuria
Anlibiolicolerapia sililis PN
Analgesico, anlilermico
Sililis
Anlibiolicolerapia,
endocardile bacleriana
Toxoplasmose, lelo inleclado
Lupus erilemaloso sislemico,
asma
Hiperlensao arlerial
crise lireoloxica,
hiperlireoidismo
Hanseniase, luberculose
Trabalho parlo premaluro,
asma
Toxoplasmose, lelo inleclado
Quimioprolilaxia para
|neumoc|:||: car|n||,
anlibiolicolerapia
Lclampsia (convulsao
e hiperlensao arlerial),
hipomagnesemia PN
Creme vag. 25.000 Ul/g
Comp. !00 mg
Susp. oral 5 mg/ml
Po para sol. inj. 500 mg
Comp. 500 mg
Sol. oral !00 mg/ml
Po para sol. inj.
600.000 Ul e !.200.000 Ul
Sol. inj. !, !,5, 5 e !0
milhoes de Ul
Comp. 25 mg
Comp. 5 mg
Comp. 20 mg
Comp. 40 mg
Comp. 80 mg
Cap. 300 mg
Xarope 0,4 mg/ml
Aerossol !00 g por
dose
Sol. inj. 500 g/ml
Comp. 2mg
Sol. ina. 5mg/ml
Comp. 500 mg
Comp. 400 + 80 mg
Sol. inj. 80 + !6 mg/ml
Susp. oral 40 + 8 mg/ml
Sol. inj. 500 mg/ml
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
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Sullalo lerroso
Teolilina
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Verapamil
Vilamina A
Zidovudina
Anemia
Asma
Lslrongiloidiase
Hiperlensao arlerial
Puerperio
Terapia anli-relroviral
Comp. revesl. 40 mg
Sol. oral 25 mg/ml
Comp. lib. len. !00 mg
e 200 mg
Comp. 500 mg
Susp. oral 50 mg/ml
Comp. 40 mg
Comp. 80 mg
Cap. 200.000 Ul
Sol. oral !50.000 Ul/ml
Cap. !00 mg
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