Protocolo basado en la evidencia de los cuidados de los catteres urinarios en unidades de cuidados intensivos Mrquez Rivero, P.A.

; lvarez Pacheco, I.; Mrquez Rivero, A. Publicado en Enferm Intensiva.2012; 23 :171-8 - vol.23 nm 04 Espaol: [ Resumen | Texto completo | PDF ] English: [ Abstract | The English version is not yet available ] Resumen Resumen Las Infecciones del Tracto Urinario (ITU) representan el 24,92% de las infecciones nosocomiales investigadas UCI, y se asocia a un aumento de la morbi-mortalidad y a un incremento de la estancia hospitalaria y costes hospitalarios; comprometiendo la seguridad de los pacientes. La prevalencia de la ITU en UCI est directamente relacionada con el uso generalizado del catter uretral (CU). Se ha estimado que entre el 17 y 69% de las ITU asociada al CU se pueden prevenir mediante un programa de prevencin basado en la evidencia. The Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. recomienda, con una fuerte evidencia para su implementacin, el uso de paquetes de medidas basadas en la evidencia y la formacin continua del personal sanitario en los Factores de Riesgo extrnsecos de la ITU asociada al CU relacionados con los cuidados de enfermera (Tcnica de insercin, mantenimiento y sistema de drenaje). La elaboracin de un protocolo de cuidados de los CU basado en la evidencia, versado en las ltimas guas clnicas, as como revisiones sistemtica extradas de la Biblioteca Cochrane, donde se describen los cuidados de prctica clnica que ms evidencian su relacin directa con la disminucin de la ITU asociada al CU, nos permitir consensuar las directrices de nuestros cuidados para evitar su variabilidad, evaluar y comparar, con otras UCI, la calidad de nuestros cuidados a travs de indicadores de calidad establecidos por Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. Palabras clave Cateterizacin urinaria. Prevencin. Infecciones del tracto urinario. Seguridad. Cuidados de los Pacientes. Cuidados Crticos. Enfermera. Calidad de Cuidados de la Salud.

Introduccin Introduccin

El Cateterismo Uretral (CU) es una tcnica invasiva que consiste en la introduccin de un catter a travs del meato urinario hasta la vejiga, con el fin de establecer una va de drenaje temporal, permanente o intermitente, desde esta hasta el exterior con fines diagnsticos y/o teraputicos. Los catteres urinarios tienen un papel esencial en el tratamiento de muchos pacientes hospitalizados, sobre todo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) donde su uso es generalizado; en el ao 2010 segn el informe del Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva ENVIN-HELICS, el 71,10% de los pacientes fueron cateterizados1. El CU, por s solo, es un factor de riesgo para desarrollar una Infeccin del Tracto Urinario (ITU) y bacteriuria. La ITU es la invasin, colonizacin y multiplicacin de grmenes, fundamentalmente bacterias, en el tracto urinario, y puede presentarse en forma de bacteriuria asintomtica, si no hay sintomatologa clnica, o aparecer una serie de sntomas y signos que hacen sospechar de infeccin2. La ITU asociada al CU es la segunda infeccin nosocomial ms frecuente en UCI, representando, segn el informe ENVIN-HELICS del ao 2010, el 24,92% de las infecciones nosocomiales1. Las ITUS se asocian a un incremento de la morbi-mortalidad, as como de la estancia y costes hospitalarios2. El CU proporciona una puerta de entrada de microorganismos que llegan a la vejiga por 2 rutas posibles: intra y extralumial. La ruta extraluminal (va ms frecuente de entrada de grmenes) es utilizada principalmente por microorganismos endgenos que colonizan el tracto intestinal y el perin del paciente; bien durante la insercin del catter o por una tcnica inadecuada. Los grmenes que penetran por la va intraluminal suelen ser de origen exgeno, y llegan a la vejiga por transmisin cruzada de la flora cutnea presentes en las manos del personal sanitario, ruptura del circuito cerrado con el CU o contaminacin del drenaje urinario a nivel del orificio de vaciado de la orina3, 4. As mismo, la presencia del CU en la va urinaria produce una respuesta inflamatoria (tpica reaccin a un cuerpo extrao) daando la mucosa de la vejiga y facilitando la adherencia especialmente de bacilos GRAMNEGATIVOS a su pared. Nuestro organismo responde aumentando la produccin de neutrfilos y descamacin de las clulas uroepiteliales, contribuyendo as, a la eliminacin de las bacterias de la superficie de la mucosa3. Por el contrario, la superficie del CU no tiene mecanismos de defensa inherentes y las bacterias que colonizan nuestra uretra (que en condiciones normales son eliminadas por el flujo de orina) se van adhiriendo tanto a la superficie extraluminal como a la intraluminal del CU formando

microcolonias rodeadas por una matriz extracelular de polisacridos (biofilm), que les protege de la actividad antibitica5. La formacin, inevitable, del biofilm aumenta el riesgo de desarrollar una bacteriuria entre un 3 y 10% por cada da de caterizacin, constituyendo, los das de caterizacin, el factor de riesgo ms importante de desarrollo de ITU en los pacientes portadores de CU. La bacteriuria se desarrollar en el 26% de los pacientes con un catter con permanencia de 2-10 das. Prcticamente todos los pacientes a los 30 das del cateterismo, -divisin que se utiliza habitualmente para diferenciar el cateterismo a corto plazo del cateterismo a largo plazo- presentarn bacteriuria3, 4. Hay que aadir que la formacin del biofilm es uno de los mecanismos de deterioro de los CU, provocando obstruccin; que puede llevar a sobre distensin y dao isqumico de la mucosa de la vejiga, aumentando la susceptibilidad a la invasin bacteriana5. Conocer los Factores de Riesgo (FR) de aparicin de la ITU asociada al CU permite desarrollar polticas de intervencin para su prevencin2, 3, 4: FR extrnsecos o no modificables (relacionados con el paciente): edad>50, sexo femenino, patologa de base (insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresin, etc), creatinina plasmtica >2mg/dl en el momento del cateterismo. FR extrnsecos o modificables: duracin del CU, cuidados del CU, tcnica de insercin y sistema de drenaje. Obviamente, los cuidados de enfermera son cruciales en el control de los FR modificables; la mayora de las intervenciones recomendadas por The Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU. (CDC)6 para prevenir la ITU asociada al CU se han centrado en prevenir la entrada de microorganismos en el sistema de drenaje urinario, as como la entrada de microorganismos durante la insercin del CU: sistemas urinarios cerrados, insercin asptica del CU y el establecimiento de unos criterios claros de indicacin y duracin de cateterismo uretral. La prevencin de la ITU asociada al CU constituye una oportunidad de intervencin para promover la seguridad del paciente. En este sentido, el CDC recomienda, con una fuerte evidencia para su implementacin, el uso de paquetes de medidas basadas en la evidencia y la formacin continua del personal sanitario. Se ha estimado que entre el 17 y 69% de las ITU adquiridas en un hospital se pueden prevenir mediante la aplicacin de un programa de prevencin basado en la evidencia6. La elaboracin y puesta en marcha de un protocolo de cuidados de los CU basado en la evidencia, nos permitir consensuar las directrices de nuestros cuidados para evitar su variabilidad y evaluar la calidad de nuestros cuidados a travs de indicadores de calidad establecidos por Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS)1.

Material y mtodo Se realiz una bsqueda bibliogrfica avanzada cuyos limitadores fueron: intervalo de tiempo 2005-2011, adultos y enfermera basada en la evidencia; utilizando las bases de datos de la Biblioteca virtual del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, Pubgle, Centers for Disease Control and Prevention y Society for Helthcare Epidemiology of America (SHEA) y Infectious Diseases society of America (IDSA). La ecuacin de bsqueda utilizada fue la siguiente: (urinary catheterization OR catheterization, urethral OR catheterization, urinary) AND (prevention OR prophylaxis OR (prevention OR control)) AND (urinary tract infections OR infection, urinary tract OR infections, urinary tract OR tract infection, urinary OR tract infections, urinary). Los niveles de evidencia son los establecidos por el Comit Asesor para las Prcticas de Control de Infecciones en Cuidados de Salud (HICPAC) (Tabla 1). Tabla 1. Niveles de Evidencia HICPAC Categora Categora IA Evidencia Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por estudios experimentales bien diseados, clnicos o estudios epidemiolgicos Fuertemente recomendada para la implementacin y sustentada por algunos estudios experimentales, clnicos, o epidemiolgicos o con fuerte razonamiento terico Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un estndar para el cual no hay datos disponibles Sugerida para la implementacin y sustentada por estudios epidemiolgicos o clnicos o razonamientos tericos

Categora IB

Categora IC

Categora II

Cuestin sin definir, an no resuelta: prcticas con No resuelto/No evidencia cientfica insuficiente o sobre las cuales no se ha recomendacin logrado an un consenso sobre su eficacia que permita una adecuada definicin Cules son los cuidados de prctica clnica que ms evidencian su relacin directa con la disminucin de la ITU asociada al CU? Indicacin adecuada y reduccin de los das de caterizacin uretral

La indicacin adecuada del CU, as como limitar de los das de caterizacin son las medidas preventivas que ms reducen la incidencia de ITU66, 7, 8, 9, 10, 11, 12, (CATEGORA IB). El CDC establece como indicacin adecuada de caterizacin uretral la necesidad de medicin exacta de diuresis en pacientes crticos, no obstante, la verdadera limitacin en UCI es la reduccin de los das de caterizacin, ya que la mayora de los pacientes estn sedados, con bajo nivel conciencia y no pueden ser capaces de controlar el esfnter vesical. En este sentido el CDC tiene en fase de proyecto una gua donde se enumeran una serie de indicaciones (cateterismo intermitente, catter con condn catter y escner ecogrfico porttil de la vejiga) en UCI6. Tcnica de insercin ( tabla 2 ) La tcnica de insercin ha sido ampliamente estudiada, los objetivos de las diferentes revisiones sistemticas han sido comparar diferentes tcnicas de insercin y su relacin con la incidencia de ITU asociada al CU, por un lado se compar la tcnica de insercin del CU estril versus tcnica asptica, y por otro lado la limpieza del meato previo a la insercin de catter con solucin salina o agua estril y antisptico; no encontrando, en ambos casos, diferencias significativas en relacin con la ITU asociada al CU7, 12, 13, 14, 15. Ante esta evidencia no concluyente, el CDC recomienda la insercin del catter mediante una tcnica asptica en los hospitales (CATEGORA IB): lavado de manos asptico antes de insertar, higiene de las manos antes y despus de cualquier manipulacin del CU y uso de material estril (guantes estriles, campos, esponjas, antisptico apropiado o solucin estril para la limpieza peri-uretral, lubricante unidosis estril para evitar el traumatismo uretral durante la insercin, CU y sistema de drenaje estril)6. Tabla 2. Insercin del catter uretral Actividad El catter uretral se colocar slo cuando sea necesario para el cuidado del paciente y se dejar colocado slo mientras exista indicacin Aplicar precauciones estndar: el lavado de manos debe hacerse antes y despus de cualquier manipulacin del catter y utilizacin de guantes El catter uretral debe de insertarse utilizando una tcnica asptica y material estril Nivel de evidencia CATEGORA IB

CATEGORA IB

CATEGORA IB

Preparacin del campo: Lavado de manos asptico CATEGORA Pao estril fenestrado para evitar la contaminacin IBCATEGORA IBNo

de zonas anexasSon necesarias ms investigaciones sobre el uso de soluciones antispticas versus agua estril o salina para la higiene periuretral antes de la insercin del catter Eleccin del catter uretralExcepto cuando exista una contraindicacin clnica, utilizar un catter uretral de menor calibre que permita un drenaje efectivoLos catteres de silicona son preferibles a los de otros materiales en pacientes que necesitan sondaje durante periodos largos y en pacientes con obstrucciones frecuentesSon necesarias futuras investigaciones sobre el efecto de los catteres impregnados en antimicrobianos/antispticos para reducir el riesgo de Infeccin del Tracto Urinario (ITU) Para introducir el CU utilizar lubricante urolgico estril de un solo uso Conexin del catter uretral a un sistema de drenaje cerrado

recomendacin/Tema no resuelto

CATEGORA IICATEGORA IINo recomendacin/Tema no resuelto

CATEGORA IB CATEGORA IB

En cambio, para la limpieza del meato previo a la insercin, debido a la evidencia mixta, no hace recomendacin (NO RECOMENDACIN/TEMA NO RESUELTO). Eleccin del catter ( tabla 2 ) Material del CU: todos los estudios de los CU van dirigidos a investigar nuevos biomateriales que eviten la formacin del biofilm, debido a su relacin con la patognesis de la ITU y la obstruccin del CU. Ningn tipo de catter estndar, ltex y silicona, result ser mejor en trminos de reduccin de riesgo de ITU en adultos hospitalizados y sondados a corto plazo13, 16. Sin embargo, la evidencia de estudios de laboratorio que han comparado el CU de silicona con el de ltex, sugiere que las bacterias se adhieren peor a la silicona, es ms biocompatible que la de ltex con el tejido uretral (lo que reduce la uretritis) y tiene menor adherencia de incrustaciones intraluminales (menor tendencia a la obstruccin), esto puede ser debido a que las paredes internas proporcionan mayores lmenes por dimetro exterior. Estos hallazgos sugieren que la seleccin de un catter de silicona puede ofrecer alguna ventaja sobre un catter de ltex para el paciente con CU permanente a largo plazo. No obstante, estos resultados deben interpretarse con cierta cautela ya que los ensayos fueron pequeos y las definiciones de los resultados y las sondas especficas comparadas variaron17 (CATEGORA II).

La reduccin del riesgo de bacteriuria asintomtica en pacientes hospitalizados y cateterizados a corto plazo se ha conseguido con catteres recubiertos con aleacin de plata (reduccin hasta 2 semanas) y con antibiticos nitrofurazona, minociclina o rifampicina (reduccin hasta una semana); pero no hay pruebas convincentes de que el uso de estas sondas evite la ITU asociada al CU ya que no hubo suficientes datos como para establecer conclusiones acerca de los adultos con sondaje durante ms tiempo. La evidencia para el uso de este tipo de sondas (plata/antibitico) procede de ensayos pequeos y de calidad pobre. Adems, se necesitan evaluaciones econmicas adicionales para confirmar que la reduccin de infeccin compensa el mayor coste de las sondas14, 17 (NO RECOMENDACIN/TEMA NO RESUELTO). Dado que ningn material creado impide la colonizacin bacteriana y la formacin del biofilm, la eleccin del CU depender de la experiencia clnica, de la evaluacin del paciente y de la duracin prevista de la caterizacin. Tamao del CU: la experiencia clnica en el uso de CU, refiere que catteres de gran tamao (mayor de 18 french) crean ms irritacin e inflamacin de la mucosa uretral. E impide la secrecin de glucosaminoglicanos de la mucosa uretral, que desempean un papel en la prevencin de la ascensin por la uretra de las bacterias de la uretra distal a la vejiga, incrementando posiblemente el riesgo de colonizacin bacteriana16. Basndose en dicha experiencia, el CDC recomienda el uso de CU de menor tamao posible, que permita un drenaje efectivo, como una estrategia para reducir la ITU asociada al CU; restringiendo el uso del CU de gran tamao a personas sometidas a procedimientos quirrgicos urolgicos6 (CATEGORA II). Esta sugerencia est fundamentada en la opinin de expertos, ya que no existen pruebas suficientes para determinar si un CU menor de 18 french reduce el riesgo de ITU en pacientes con cateterismo a corto o a largo plazo15, 16. Sistema de drenaje ( tabla 2 ) Todas las guas clnicas recomiendan el uso de sistemas de drenaje cerrado, basndose en la evidencia existente, ya que su uso reduce la incidencia de ITU asociada al CU en pacientes con cateterismo a corto plazo6, 9, 10, 11. En cambio, este efecto no se produce en el cateterismo a largo plazo, debido a las desconexiones frecuentes que realizan los pacientes para su comodidad12 (CATEGORA IB). Un sistema de drenaje cerrado es aquel que dispone de: vlvula antirreflujo, zona especialmente diseada para tomar muestras por puncin y tubo de vaciado de la bolsa localizado en parte ms distal1.

Para asegurar el mantenimiento del sistema de drenaje urinario cerrado actualmente se han fabricado sistemas de drenajes cerrados preconectados al CU. La evidencia sobre su eficacia en la reduccin de la ITU y bacteriuria en pacientes cateterizados (corto y largo plazo) se mezcla, ya que efectividad parece estar relacionada con su potencial para impedir una desconexin en lugar de una barrera eficaz que impida la migracin de bacterias por la luz del CU o por el tubo prximal14. Diferentes guas clnicas recomiendan considerar el uso de este tipo de sistemas6, 9, 10, 11 (CATEGORA II). Nuevos diseos de sistemas de drenaje cerrado se han incorporado al mercado: con bolsa de drenaje multicmara, con o sin cartucho de povidona liberadora; ninguno ha demostrado ser ms eficaz que las bolsas de una sola cmara para la prevencin de la ITU asociada al CU12, 13, 15, 17. En base a dichos resultados no se recomienda su uso6, 9, 10, 11 (CATEGORA II). Mantenimiento de CU ( tabla 3 ) No hay pruebas suficientes para determinar si asegurar apropiadamente el CU tras su colocacin reduce la ITU asociada al CU (NO RECOMENDACIN/NO RESUELTO); no obstante su aseguramiento evita la irritacin uretral con el movimiento y reduce las lceras uretrales por presin12, 13, 17 (CATEGORA IB). Tabla 3. Mantenimiento del catter uretral Actividad Nivel de evidencia

Asegurar apropiadamente el catter uretral tras su CATEGOR colocacin, para prevenir el movimiento y traccin uretral A IB El sistema de drenaje siempre debe de permanecer por debajo del nivel de la vejiga, aunque el sistema tuviera vlvula antirreflujo Mantener un sistema de drenaje estril continuamente cerrado: No desconectar el catter o bolsa de drenaje a menos que el catter deba ser irrigado CATEGOR A IB CATEGOR A IB CATEGOR A IB

Si hay una ruptura de la tcnica asptica,desconexin o CATEGOR fuga, reemplazar el catter y sistema de recoleccin A IB utilizando tcnica asptica y equipo estril Considerar el uso de catteres con sistemas preconectados, con uniones selladas catter-tubo de drenaje CATEGOR A II

No es necesario utilizar un sistema de drenaje complejo (con cartucho antisptico en el puerto de drenaje) para prevenir las ITU para los cuidados rutinario Mantener un flujo de orina sin obstruccin: Mantener el catter y sistema de drenaje libre de acodaduras Vaciar la bolsas recolectora de orina regularmente No es necesaria la limpieza diaria del meato urinario con solucin antisptica, la higiene de rutina es suficiente Aadir soluciones antispticas o antimicrobianos en la bolsa de drenaje de orina no est recomendada No se recomienda la irrigacin de la vejiga con antimicrobianos/antispticos No se recomienda cambiar el catter o sistema de drenaje a intervalos arbitrarios Excepto: - Cuando sea necesario para seguir las orientaciones del fabricante - Cuando exista indicacin clnica tal como infeccin y obstruccin - Cuando el sistema cerrado est comprometido - Se hayan acumulado en el sistema de drenaje sedimentos o de mal olor

CATEGOR A II CATEGOR A IB CATEGOR A IB CATEGOR A IB CATEGOR A IB CATEGOR A II CATEGOR A II

CATEGOR A II

El sistema de drenaje siempre debe de permanecer por debajo del nivel de la vejiga, aunque el sistema tuviera vlvula antirreflujo, ya que se evitar el reflujo de orina, el mecanismo de ascensin intraluminal de los microorganismos a la vejiga, traumatismos y evacuacin correcta6, 10, 11, 15 (CATEGORA IB). Mantener un sistema de drenaje estril continuamente cerrado6, 9, 10, 11, 12 (CATEGORA IB). No desconectar el catter o bolsa de drenaje a menos que el catter deba ser irrigado, en tal caso se debe realizar manteniendo una tcnica asptica. Si es necesario reemplazar el sistema de drenaje cerrado (por recomendacin del fabricante o se hayan acumulado en el sistema de

drenaje sedimentos o de mal olor) se realizar mediante un tcnica asptica6, 9, 10, 11, 12, 15 (CATEGORA IB). Si hay una ruptura de la tcnica asptica, desconexin o fuga, reemplazar el catter y sistema de recoleccin utilizando tcnica asptica y equipo estril. No hay consenso en las distintas guas clnicas a este respecto, dado que en la mayora de los hospitales espaoles utilizan las directrices de la CDC para la prevencin de las infecciones nosocomiales, nuestra recomendacin se basa en la establecida por dicho organismo6, 9, 10, 11 (CATEGORA IB). Mantener un flujo de orina sin obstruccin, para evitar la distensin vesical, el dao isqumico de la mucosa de la vejiga y el consiguiente riesgo de ITU: mantener el catter y sistema de drenaje libre de acodaduras y vaciar la bolsas recolectora de orina regularmente6, 9, 10, 11, 12, 15 (CATEGORA IB). La limpieza diaria del CU y el meato uretral para eliminar la suciedad visible se debe realizar con agua y jabn, ya que existen suficientes pruebas para concluir que el uso de diferentes productos (antispticos, ungentos o cremas antimicrobianas) no reduce la incidencia de bacteriuria o ITU asociada al CU15, 16, 17 (CATEGORA IB). Una escasa evidencia sugiere que la limpieza peridica del meato como parte de la higiene perineal en los pacientes con incontinencia fecal reduce la ITU asociada al CU12 (CATEGORA II). Una evidencia limitada sugiere que la irrigacin de la vejiga, como medida de prevencin de la ITU, con antimicrobianos (neomicina, polimixina) o con antispticos como el perxido de hidrgeno no reduce la bacteriuria o la incidencia de la ITU asociada al CU12, 15 (CATEGORA II). Existen pruebas limitadas de que la instilacin de soluciones antisptica o antimicrobianos en la bolsa de drenaje de orina no reduce la incidencia de la ITU asociada al CU12, 15 (CATEGORA II). Una evidencia muy limitada sugiere que cambios frecuentes de la bolsa de drenaje no reduce la incidencia de la ITU asociada al CU (CATEGORA II). En cambio, si es necesario vaciar la bolsas recolectora de orina regularmente12, 15, para mantener el flujo de orina y evitar la distensin y dao isqumico de la mucosa de la vejiga (CATEGORA IB). Una evidencia limitada sugiere que el cambio de rutina del catter cada 4 a 6 semanas reduce la frecuencia de ITU asociada al CU en comparacin con el cambio del catter cada 2 semanas o solo cuando se bloquea12, 15, 17. Ante esta evidencia limitada las distintas guas clnicas recomiendan no cambiar el catter o sistema de drenaje a intervalos arbitrarios, excepto: cuando sea necesario para seguir las orientaciones del fabricante, exista indicacin clnica tal como infeccin y obstruccin o el sistema cerrado est comprometido6, 9, 10, 11, 12, 15, 17, 18 (CATEGORA II).

Manejo de la obstruccin ( tabla 4 ) Si ocurre una obstruccin y esta puede estar relacionada con el material del catter, cambiar el catter6, 9, 10, 11, 12 (CATEGORA IB). Tabla 4. Manejo de la obstruccin Actividad Manejo de la obstruccin Si ocurre una obstruccin y esta puede estar relacionada CATEGORA con el material del catter, cambiar el catter IB No es recomendable la irrigacin a menos que se prevea CATEGORA una obstruccin (por ejemplo sangrado posciruga II prosttica o de vejiga): Si se teme una obstruccin, se sugiere la irrigacin continua cerrada para prevenir la obstruccin CATEGORA II Nivel de evidencia

Extraccin de muestras de orina La obtencin de muestras de orina del sistema de CATEGORA drenaje para microbiologa y bioqumica debe realizarse IB mediante una tcnica asptica: La extraccin de muestras de pequeo volumen (microbiologa) se realizar de forma asptica a travs de la vlvula ms prxima al catter mediante puncin CATEGORA con una aguja y jeringa estril previa desinfeccin de la IBCATEGOR puerta de salida con alcoholLa obtencin de muestras A IB de mayor volumen (bioqumica) se efectuar a travs de la bolsa colectora o llave distal En caso de infeccin urinaria se retirar el catter uretral y el sistema de drenaje y se sustituir por uno CATEGORA nuevo. El cultivo de orina se extraer del nuevo catter IB antes de iniciar la terapia antimicrobiana

Retirada del catter uretral Retirar el catter uretral directamente, sin hacer pinzamiento previo CATEGORA II

No es recomendable la irrigacin para tratar o prevenir la obstruccin (CATEGORA II); pero, la experiencia clnica refiere que el riego con una solucin ligeramente cida o inhibidores de la ureasa se utiliza a menudo

para prolongar la duracin del catter en pacientes a los que se les obstruye rpidamente el catter6, 11, 12, 13 (NO RECOMENDADOS/SIN RESOLVER). En las situaciones en las que hay riesgo de obstruccin, por ejemplo sangrado posciruga prosttica o de vejiga, se sugiere la irrigacin continua cerrada para prevenir la obstruccin6, 11, 12, 13 (CATEGORA II). Extraccin de muestras de orina ( tabla 4 ) La obtencin de muestras de orina del sistema de drenaje para microbiologa y bioqumica debe realizarse mediante una tcnica asptica6, 9, 10, 11, 12 (CATEGORA IB). La extraccin de muestras de pequeo volumen (microbiologa) se realizar de forma asptica a travs de la vlvula ms prxima al catter mediante puncin con una aguja y jeringa estril previa desinfeccin de la puerta de salida con alcohol (Si no se dispone de salida para muestras de orina se pude puncionar el CU)6, 9, 10, 11, 12 (CATEGORA IB). La obtencin de muestras de mayor volumen (bioqumica) se efectuar a travs de la bolsa colectora o llave distal, mediante una tcnica asptica6, 9, 10, 11, 12 (CATEGORA IB). Antes de recoger la muestra de orina para el urocultivo se debe cambiar el CU, ya que aumenta la exactitud de los resultados del cultivo de orina6, 9, 10, 11, 12.Cambiar el CU tambin mejora la respuesta al tratamiento antibitico mediante la eliminacin del biofilm que probablemente contiene los microorganismos infectantes y que puede servir como nido para la reinfeccin5 (CATEGORA IB). Retirada del CU ( tabla 4 ) Existe muy poca evidencia que sustente la necesidad pinzamiento previo del CU para la re-educacin vesical y su relacin con el nmero de recateterizaciones por no control de esfnter. Adems, un pinzamiento prolongado puede provocar distensin y dao isqumico de la mucosa de la vejiga, incrementa el riesgo de ITU asociada al CU3. Dado el estado actual del conocimiento los procedimientos relativos al pinzamiento del CU antes de la extraccin no son recomendables19, 20 (CATEGORA II). Hay una evidencia sugerente pero no concluyente de un beneficio de retirada en la medianoche del CU permanente en lugar de por la maana, ya que al proporcionar mayores volmenes en la primera miccin mejora la re-educacin vesical, disminuyendo la necesidad de recateterizacin y acortando estancia hospitalaria20. Resultados La evaluacin de la efectividad del protocolo se realizar a travs de indicadores de calidad y estndares establecidos por el Estudio Nacional de

Vigilancia de Infeccin Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS)4 (Tabla 5): Indicador de estructura: existencia del protocolo en la UCI. Indicador del proceso: nmero de pacientes con catter uretral y sistema urinario cerrado/nmero total de pacientes con catter uretral 100. Indicador de resultados: nmero de infecciones urinarias asociadas al catter uretral/total de das de sondaje 1.000. Tabla 5. Indicadores de calidad Nombre del indicador: porcentaje de pacientes con CU y sistema urinario cerrado rea relevante Dimensin Tipo de indicador Objetivo/justificacin UCI Efectividad Proceso El sistema urinario cerrado es uno de los pilares fundamentales de la prevencin de la ITU, pues ninguna otra medida ha resultado ser tan efectiva Nmero de pacientes con catter uretral y sistema urinario cerrado/nmero total de pacientes con catter uretral) 100

Frmula Explicacin en trminos Estndar Fuente de datos Poblacin Responsable de la obtencin Periodicidad de obtencin Observaciones/Comen tarios

Registros de la unidad Pacientes ingresados en UCI portadores de CU Enfermera UCI Anual

Nombre del indicador: nmero de ITU asociadas a das de caterizacin uretral rea relevante UCI

Dimensin Tipo de indicador

Efectividad Resultado La reduccin de das de cateterizacin es la piedra angular en la prevencin de ITU asociado al CU El riesgo de desarrollar una bacteriuria aumenta entre un 3 y 10% por cada da de caterizacin (Nmero de infecciones urinarias asociadas al catter uretral/total de das de sondaje) 1.000

Objetivo/justificacin

Frmula Explicacin en trminos Estndar Fuente de datos Poblacin Responsable de la obtencin Periodicidad de obtencin Observaciones/Comen tarios Discusin

Establecido por ENVIN-HELICS. Registros del ENVIN-HELICS Pacientes ingresados en UCI portadores de CU Enfermera UCI Anual

Una vez realizada la bsqueda bibliogrfica y la lectura de toda la documentacin, se puede inferir que la evidencia est en nuestro trabajo diario, en nuestros registros, pues no se trata solo de evitar la variabilidad de nuestros cuidados, sino tambin de tener registros de calidad, estandarizados donde se definan las distintas variables que inciden directamente en nuestros cuidados y nos permitan establecer una relacin causa y efecto en la incidencia de las infecciones nosocomiales relacionadas con los cuidados de enfermera. La estandarizacin de los registros de enfermera en nuestro sistema sanitario nos proporcionara la mejor evidencia de nuestros cuidados, as como poder evaluar y comparar con distintos hospitales la calidad de nuestros cuidados. Conclusiones La puesta en marcha del protocolo nos permitir evaluar su repercusin en la incidencia de la ITU asociada al CU, valorar y comparar (con otras UCI) la

calidad de nuestros cuidados a travs de indicadores de calidad establecidos por estudio ENVIN-HELICS. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses. Recibido 12 Octubre 2011 Aceptado 13 Enero 2012 Autor para correspondencia. piedra1969@gmail.com Bibliografa 1. Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN-HELICS) [consultado 18 Ago 2011]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/. 2. Olaechea P, Insausti J, Blanco A, Luque P. Epidemiologa e impacto de las infecciones nosocomiales. Med Intensiva. 2010; 34:256-67. Pubmed 3. Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections. Infect Dis Clin North Am. 2011; 25:103-15. Pubmed 4. Chenoweth CE, Saint S. Urinary tract infections. En: Jarvis W.R., editors. Bennett & Brachman's hospital infections. 5. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. 507-16. 5. Trautner BW, Darouiche RO. Role of biofilm in catheter-associated urinary tract infection. 2004; 32:177-83. 6. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiology. 2010; 31:319-20. [consultado 3 Ago 2011] Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/ 7. Parker D, Callan L, Harwood J, Thompson D, Webb ML, Wilde M, et-al. Catheter associated urinary tract infections: fact sheet. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009; 36:156-9. Pubmed 8. Schaeffer AI, Schaeffer EM. Infections of the urinary tract. En: Wein A.J., Kavoussi L.R., Novick A.C., Partin A.W., Peters C.A., et-al, editors. CampbellWalsh Urology. 9. ed. Filadelfia, PA: Saunders; 2007. 223-303. 9. Conway LJ, Larson EL. Guidelines to prevent catheter-associated urinary tract infection: 1980 to 2010. Heart Lung. 2011. [Epub ahead of print]

10. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Infectious Diseases Society of America. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010; 50:625-63. Pubmed 11. Pratt RJ, Pellowe CM, Wilson JA, Loveday HP, Harper PJ, Jones SR, et-al. epic2. National evidence-based guidelines for preventing healthcareassociated infections in NHS hospitals in England. J Hosp Infect. 2007; 65(Suppl 1):S1-S64. Pubmed 12. Wilson M, Wilde M, Webb ML, Thompson D, Parker D, Harwood J, et-al. Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection. Part 2: Staff education, monitoring, and care techniques. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009; 36:137-55. Pubmed 13. Gray M. Reducing catheter-associated urinary tract infection in the critical care unit. AACN Adv Crit Care. 2010; 21:247-57. Pubmed 14. Lo E, Nicolle L, Classen D, Arias KM, Podgorny K, Anderson DJ, et-al. Strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections in acute care hospitals. Infect Control Hosp Epidemiology. 2008; 29(Suppl 1):S41-50. 15. Schumm K, Lam TB. Types of urethral catheters for management of short-term voiding problems in hospitalised adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008; CD004013. 16. Parker D, Callan L, Harwood J, Thompson DL, Wilde M, Gray M. Nursing interventions to reduce the risk of catheter-associated urinary tract infection. Part 1: Catheter selection. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009; 36:23-33. Pubmed 17. Johnson JR, Kuskowski MA, Wilt TJ. Systematic review: antimicrobial urinary catheters to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Int Med. 2006; 144:116-26. Pubmed 18. Gray ML. Securing the indwelling catheter. Am J Nurs. 2008; 108:44-50. Pubmed

19. Fernandez RS, Griffiths RD. Clamping short-term indwelling catheters: a systematic review of the evidence. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2005 Sep-Oct; 32:329-36. Pubmed 20. Griffiths R, Fernandez R. Strategies for the removal of short-term indwelling urethral catheters in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD004011.