COLABORACIONES [Revisiones clnicas y estudios Geraputicos]

Micosis ungueales (I): onicomicosis por dermatofitos

X. SIERRA VALENT Centro Dermatolgico SKIN. Terrassa.

CLASIFICACION Las uas, faneras conformadas por queratina, pueden estar parasitadas por hongos microscpicos. Las micosis ungueales se pueden clasificar desde un punto de vista etiolgico, segn el tipo de hongos que produzcan la enfermedad. As, se distinguen tres tipos principales: 1) Micosis por dermatofitos, tambin llamada tinea unguium. 2) Candidiasis ungueal. 3) Micosis por hongos miceliares o mohos, que habitualmente asientan sobre uas ya previamente alteradas. Este tipo de enfermedades se denominan genricamente onicomicosis, aunque algunos autores prefieren reservar este epteto para las micosis causadas por Cundida, para diferenciarla as mejor de la tinea unguium y de las micosis producidas por mohos. Aunque la distincin entre estos tres tipos es fundamentalmente etiolgica, existen algunos aspectos que permiten identificar el tipo de micosis clnicamente. De todos modos, nunca se debe descartar la prctica del cultivo micolgico, que permitir determinar el tipo de agente causal, lo que puede ser de inters para la eleccin adecuada de la teraputica a seguir.

HISTORIA DE LAS MICOSIS UNGUEALES Las infecciones de las uas debidas a Candida fueron descritas por Dubendofer en 1904. Kingery y Thienes en 1925 describieron por primera vez lesiones de perioniquia en envasadores de frutas, reproduciendo experimentalmente un cuadro similar en voluntarios humanos, al inocular C. albicans en los pliegues ungueales, bajo oclusin. As pudieron demostrar el papel etiolgico de Candida, por una parte, y el carcter laboral de sus observaciones, por otra. En 1910, Raymond Sabouraud hizo una descripcin clnica y micolgica de las enfermedades producidas por dermatofitos. Fue el propio Sabouraud quien propuso el nombre de tinea unguium. Las onicomicosis producidas por mohos fueron descritas por Negroni en 1930 (1) (Cephalosporium sp.), sucedindose despus otras descripciones, como la de Scopuluriopsis brevicaulis (Brumpt, 1949) (2). Mary P English, en los aos sesenta acept plenamente la posibilidad de que algunos hongos miceliales o mohos podan jugar un papel etiolgico en algunas onicomicosis, sentando criterios que continan en plena vigencia en la actualidad. Andr y Achten han insistido en la conveniencia del estudio histopatolgico en estos casos. En 1970, Gentles y Evans describieron un hongo saprofito del suelo, Hendersonulu toruloidea (Natrass

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1933), que era capaz de producir infecciones en la piel y en las uas. Desde entonces se han publicado diversos casos de infecciones por este organismo. El tratamiento de las micosis de las uas ha experimentado cambios importantsimos en las dos ltimas dcadas. Los avances teraputicos son constantes permitiendo cada vez un mejor y ms cmodo tratamiento de estas micosis.

ungueal en el 34%; en las uas de los ancianos atendidos en una consulta podolgica, en el 37% y en las uas alteradas por otras causas en un 43% (15).

ONICOMICOSIS POR DERMATOFITOS Los dermatofitos son hongos filamentosos que viven a expensas de la queratina de la piel y de las faneras. Los dermatofitos que pueden parasitar las uas pertenecen habitualmente a los gneros Trichophyton y Epidermophyton. Las onicomicosis por dermatofitos o tinea unguium constituyen del 2 7 al 16% del conjunto de dermatofitosis estudiadas en diversas series publicadas en Espaa (16-23). Epidemiologa y contagio La onicomicosis por dermatofitos es una enfermedad que afecta especialmente a adultos, siendo infrecuente en los nios. Incide de igual forma en ambos sexos. Son ms frecuentes en las uas de los pies (cerca de un 80% de los casos), siendo la ua del dedo gordo la ms frecuentemente afectada. Por regla general no suele presentarse infeccin concomitante de las uas de las manos y pies al mismo tiempo. La forma de contagio ms frecuente es por andar descalzo por lugares hmedos, que previamente puedan haber sido contaminados. Las playas, piscinas, gimnasios y clubs deportivos, saunas y duchas son lugares donde comnmente se contraen este tipo de micosis. Como puede verse, son todos ellos lugares hmedos, donde puede sobrevivir el hongo con facilidad. Las alfombras y moquetas de las habitaciones de hotel tambin constituyen un perfecto hbitat para los dermatofitos. Por este motivo, las micosis ungueales inciden ms en aquellos colectivos de trabajadores que precisan ducharse en el lugar de trabajo. Entre los mineros, por ejemplo se han detectado tasas de un 64% de micosis, de las que un 11% lo constituan las onicomicosis (24). Tambin es frecuente entre los deportistas, en donde la enfermedad puede contraerse en los vestuarios. El ambiente clido y hmedo favorece considerablemente el desarrollo de los dermatofitos, que encuentran adems muchas veces el terreno adecuado en un pie macerado por el sudor de la prctica deportiva y por el uso de un calzado vulcanizado, poco transpirable. En este sentido cabe destacar que el uso abusivo que en la actualidad se hace del calzado deportivo, especialmente entre los jvenes, constituye un riesgo suplemen-

EPIDEMIOLOGIA

Para algunos autores, como Achten y WanetRouard, las micosis de las uas constituyen el 1 5% de los casos que consultan un Servicio de Dermatologa. Segn nuestros datos, este porcentaje es algo mayor: en nuestra consulta hemos diagnosticado 167 casos de un total de 7.538 enfermos en los ltimos 10 aos, lo que supone una incidencia de 2 22%. Se calcula que la prevalencia de estas afecciones es del 27 3/1000, con una incidencia del 4 8/1000 (3). Las micosis ungueales suponen un 30% del total de las micosis superficiales (4, 5). Las micosis son, con mucho, las afecciones ungueales ms frecuentes, tendiendo a ocupar cada vez un mayor porcentaje de esta patologa. Segn las estadsticas de algunos autores, antes de 1934, las onicomicosis constituan slo un 2% del total de enfermedades de las uas (6), y progresivamente esta cifra se elev al 15% en 1936 (7); al 18% en 1960 (Q al 30% en 1975 (9) y al 40% en 1978 (10). La proporcin de onicomicosis es todava mayor en las series en las que solamente se consideran las afecciones de las uas de los pies (11, 12, 13). Probablemente, este aumento de las onicomicosis se debe a factores epidemiolgicos, ciertamente, aunque tambin al mayor inters con el que los enfermos contemplan las afecciones de las uas, y tambin a un diagnstico mdico ms cuidadoso, apoyado en mejores datos de laboratorio. Naturalmente, la incidencia de los casos de onicomicosis es mayor en los pases tropicales que en Europa, a causa de las propicias condiciones de temperatura y humedad ambientales, y tambin a la menor higiene y a la mayor costumbre de andar con los pies descalzos (14). Las infecciones micticas son ms frecuentes en las uas alteradas previamente por diversos motivos. As, en las uas con oniclisis debidas a hallux se encuentran hongos en un 23%; en la hiperqueratosis

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tario para contraer micosis. El calzado deportivo est diseado para ajustarse perfectamente al pie y resistir los traumatismos a los que indefectiblemente se somete durante la prctica del deporte. Est confeccionado con materiales que no permiten la evaporacin del sudor, por lo que mantienen el pie en un microclima hmedo. El calzado deportivo debe reservarse pues para el entrenamiento, no siendo aconsejable su uso durante todo el da. El olvido de esta norma aumenta considerablemente el riesgo de padecer micosis en los pies. Los pacientes que presentan trastornos circulatorios perifricos tambin presentan una mayor predisposicin a padecer onicomicosis por dermatofitos (25). En general, las onicomicosis suelen afectar ms a las uas previamente enfermas o alteradas. Adems de las alteraciones vasculares, las neuropatas perifricas, los trastornos repetidos y las alteraciones o enfermedades endocrinas o metablicas son importantes factores predisponentes. Asimismo, las personas de edad son ms fcilmente vulnerables. La onicomicosis por dermatofitos coexiste muchas veces con la tinea pedis. Es lgico, si pensamos que los agentes causales son los mismos, que ambas enfermedades se contraen de igual modo, y que los factores predisponentes son equivalentes. La tinea pedis, es tan frecuente entre los deportistas que se conoce popularmente por el grfico nombre de pie de atleta. Al parecer el primero que propuso esta denominacin fue un mdico norteamericano, el Dr. Charles Pebst (18881971), que trabajaba en el Greenpoint Hospital de Nueva York (26). El nombre de pie de atleta se populariz pronto entre el gran pblico. En realidad, pocas enfermedades se han popularizado tanto como esta, gracias casi exclusivamente a su nombre, que es en s mismo un ejemplo de divulgacin sanitataria. Es ms fcil que los dermatofitos aniden primero en los hmedos espacios interdigitales del pie que en la ua. Por esto, en muchas ocasiones, la dermatoficia comienza en forma de tinea pedis. En la mayora de los casos, queda acantonada entre los dedos del pie, especialmente entre los dedos 4. y 5. durante mucho tiempo. En general no produce molestia alguna, por lo que muchas veces no se practica ningn tratamiento. Posteriormente, a partir de este foco interdigital se produce la invasin posterior de la ua. Etiologia Las especies que habitualmente se aslan en las onicomicosis son principalmente T r i c h o p h y t o n rubrum y Trichophyton menragrophytes (variedad
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Fig. 1. Tinea unguium en las uas de los pies. En muchas casos coexisten con una tinea pedis.

Fig. 2. Onicomicosis subungueal distal. Los dermatofitos han afectado la zona perifrica de las uas provocando un despegamiento de las mismas.

Fig. 3. Onicomicosis subungueal dista1 en las uas del pie. Obsrvese paquioniquia y el aspecto apolillado de las uas.

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interdigitalis). Se trata de dos hongos antropfilos, es decir, que habitualmente parasitan el hombre, no procediendo por lo general de animales. Es curioso notar que en la actualidad el T. rubrum es mucho ms frecuente que el T. mentagrophytes en la mayora de nuestras series (27), o al menos tiene una incidencia muy elevada (28). Sin embargo, cuarenta aos atrs, eran muy raras las onicomicosis causadas por T. rubrum. Pero tanto los casos de onicomicosis como de tinea pedis causadas por el T. rubrum han aumentado considerablemente en las ltimas dcadas, primero en Estados Unidos (29) y posteriormente en Europa. Algunos autores creen que la introduccin masiva de T. rubrum en Europa tuvo lugar con la presencia de tropas norteamericanas (especialmente de soldados de raza negra) tras el desembarco en Normanda durante la II Guerra Mundial. Lo cierto es que el T. rubrum parece ms adaptado al parasitismo que otras especies pudiendo afectar tanto las uas de los dedos como las de los pies. En cambio el T . mentagrophytes interdigitale, prolifera mejor en las uas de los pies, donde encuentra mejores condiciones para su desarrollo (30). Menos frecuentes son las parasitaciones por Epidermophyton floccosum, que puede afectar los pies y producir lesiones de intertrigo. Otras especies son todava ms raras. El Trichophyton violaceum, parsito frecuente del cuero cabelludo puede llegar a parasitar las uas en las zonas donde las tinea capitis de esta etiologa tienen una importante presencia, como es el caso de los pases del Norte de Africa. Asimismo, algunas observaciones excepcionales han descubierto la posibilidad de parasitacin de la ua por hongos del gnero Microsporum (31). Se han descrito tambin casos espordicos de otros posibles agentes causales, como por ejemplo Trichophyton megninii (32, 33). Los dermatofitos parasitan la queratina normal de la ua. Por estudios efectuados in vitro se ha podido demostrar que habitualmente, la invasin de la ua se comienza por la queratina de la zona hiponiquial, mucho ms vulnerable. A partir de aqu, se produce la invasin de la parte superior de la lmina de la ua, en una primera fase y posteriormente se progresa hacia la lmina ungueal inferior. La colonizacin de la queratina ungueal, muy endurecida, no es tarea fcil. Adems del desarrollo de filamentos micelianos, algunas especies como Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton interdigitale y Epidermophyton floccosum desarrollan rganos perforadores especiales, que han podido demostrarse in

vitro (34, 35). Estos rganos perforadores son unos filamentos especiales que penetran en la ua de forma perpendicular a su superficie, destruyendo progresivamente la queratina del mismo modo que se construyen las galeras de explotacin de una mina, facilitando la colonizacin de las capas inferiores de la ua. Principales formas clnicas Las manifestaciones clnicas de las onicomicosis por dermatofitos o tinea unguium dependen de la zona de la ua afectada; de ah la importancia que para su perfecta comprensin tiene el conocimiento de la estructura anatmica del aparato ungueal. Podemos distinguir as diversos patrones de presentacin de las onicomicosis: 1) Onicomicosis subungueal distal, ocasionada por la invasin de la queratina del hiponiquio y que progresivamente va invadiendo la ua y la lmina ungueal. 2) Onicomicosis lateral, que se inicia a la altura del surco lateral para desde ah propagarse al lecho ungueal y a la lmina de la ua. 3) Onicomicosis total. Forma evolutiva a partir de cualquiera de las dos formas anteriores, en la que por extensin de la lesin se afecta la totalidad de la ua, incluyendo lmina y lecho ungueal. 4) Onicomicosis proximal, que refleja la afectacin de la parte proximal de la lmina. Es una forma clnica muy poco frecuente. 5) Leuconiquia tricoftica superficial. Es la manifestacin clnica de la afectacin de la parte superior de la lmina ungueal. Es exclusiva de los pies, y suele acompaarse de lesiones de tinea pedis. Tambin es muy poco frecuente. Onicomicosis subungueal dista1 Es la forma clnica ms frecuente de tinea unguium. Puede observarse tanto en las manos como en los pies, donde puede afectar uno, varios o todos los dedos. Se inicia siempre por la parasitacin del hiponiquio. Esta zona, de queratina ms blanda, y en donde asientan con frecuencia pequeos traumatismos, es la ms idnea para la implantacin inicial del hongo. En esta primera fase se manifiesta por una simple hiperqueratosis subungueal, pudindose observar una masa descamativa de color gris amarillento, que a veces puede rebasar ligeramente el borde de la ua. En ausencia de tratamiento, las lesiones pueden avanzar lentamente dirigindose a la zona matricial.

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Puede observarse entonces una paquioniquia, es decir un engrosamiento de la regin subungueal con sobreelevacin de la lmina ungueal, que puede llegar a formar un ngulo de 45. En este caso las clulas crneas permanecen adheridas unas a otras. En otros casos, las clulas crneas parasitadas se desprenden, liberndose de su unin. Este fenmeno se traduce por una onicolisis, es decir por una sepracin entre la lmina y el lecho ungueal. La ua adems altera su color, pudindose tomar un tinte amarillento o grisceo. En las infecciones por Trichophyton menragrophytes la ua puede adquirir un tinte pardo, amarronado. La lmina ungueal inferior suele estar parasitada, a partir del hiponiquio o del lecho ungueal. El espacio hueco entre la lmina ungueal inferior y el lecho ungueal est llena en la mayora de los casos de la queratina semidigerida por los hongos, en forma de una formacin pulverulenta parecida al serrn de carcoma. Esta forma clnica puede conducir en un plazo ms o menos breve ala onicomicosis total. En algunos casos se encuentra una mezcla de estas dos formas clnicas, asocindose paquioniquia y onicolisis en diversa proporcin de sntomas, dando lugar a una ua engrosada, hueca, con una descamacin pulvurulenta caracterstica en su interior. En los casos en los que el agente etiolgico es T. soudanebnse o T. violaceum, el engrosamiento ungueal es mnimo y la ua aparece con un punteado superficial y pequeas fisuras.

Fig. 4. Tinea manuum y tinea unguium con afectacin lateral de la ua.

La onicomicosis lateral suele comenzar por una coloracin amarillenta, mate y deslucida a partir del surco lateral de la ua. Progresiva y lentamente las lesiones se extienden hacia el borde distal originando una onicolisis con paquioniquia idntica a la ya descrita en la onicomicosis lateral distal. Frecuentemente se asocia a paquioniquia. Mucho ms infrecuente es el establecimiento de una banda de color amarillento mate que atraviesa la lmina ungueal de parte aparte, alo ancho de la ua, uniendo los dos surcos laterales. Esta banda revela la presencia de las galeras que los demmtofitos excavan en el interior de la queratina de la lmina ungueal (36). Onicomicosis total La onicomicosis total corresponde a la invasin y la progresiva destruccin de la lmina ungueal, en su totalidad. Es ms frecuente en las uas de los pies que en las de la mano.

Fig. 5. Onicomicosis total con afectacin integra de la placa ungueal.

Fig. 6. Leuconiquia tricoftica superficial en las uas de los pies, con estriacin caracteristica.

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Habitualmente se inicia por una onicomicosis distal tpica en la que por extensin y contigidad, los parsitos llegan a afectar la totalidad de la lmina ungueal. La ua toma entonces un aspecto irregular y abollonado, presentando un aspecto apolillado, frgil, rompindose con facilidad, desprendiendo astillas y mostrando en su conjunto un aspecto en madera carcomida. La lmina ungueal, de la que se desprenden fragmentos astillados puede verse reducida a un vestigio distrfico en las proximidades del surco proximal. Los sntomas subjetivos son mnimos. El paciente apenas refiere una molestia, un leve dolor cuando se intenta levantar la ua, despegndola del lecho ungueal, o cuando se fuerza el desprendimiento de un fragmento. En los casos, poco frecuentes de infeccin bacteriana sobreaadida, los dolores pueden ser ms intensos. Onicomicosis proximal Forma clnica muy poco frecuente, que puede presentarse en las uas de las manos o en las de los pies. Las lesiones comienzan cerca del eponiquio, bajo el surco ungueal proximal, en forma de manchas blanquecinas o amarillentas difusas, pudiendo extenderse a la zona ocupada por la lnula. Aunque puede clnicamente prestarse a confusin con la onicomicosis por Candida, en esta rara forma de onicomicosis dermatoftica se han podido aislar T. rubrum, T. mentagrophytes, T. schoenleinii y T. interdigitale (37). Leuconiquia tricofitica superficial Descrita por Jessner en 1922 como leuconiquia tricoftica (38), y por Rost en 1926, como leuconiquia mittica (39), y conocida como White superficial onicomycosis, por los autores anglosajones (40), es una forma de micosis poco frecuente que suele asentar en la ua del dedo gordo del pie. En su inicio aparecen diversas manchas blancas puntiformes opacas bien delimitadas a nivel de la lmina ungueal, que tienden a confluir, llegando a constituir una nica mancha blanca que ocupa la totalidad de la lamina ungueal. Posteriormente la ua puede adquirir un aspecto amarillento y rugoso, pudiendo desmoronarse en pequeos fragmentos con cierta facilidad. El agente causal ms comn es Trichophyton mentagrophytes (variedad interdigitale), aunque con menor frecuencia tambin han podido demostrarse algunos mohos (Cephalosporium sp., Aspergillus terreus, Fusarium oxysporum, Acremonium sp.). Excepcionalmente se ha aislado Trichophyton rubrum (41).

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