INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI

CURSO

ATENCIN DE NIAS, NIOS Y ADOLESCENTES VICTIMAS DE ABUSO SEXUAL

Lima, Noviembre 2012

EQUIPO DE TRABAJO

Dr. Rolando Pomalima Rodrguez (Coordinador) Mgs. Edelmira Rojas Miranda Dra. Julissa Cayo Lic. Merle Santos Lic. Silvia Salazar Samillan

AUTORES DEL MATERIAL DE LECTURA

Dr. Rolando Pomalima Rodrguez

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Mgs. Edelmira Rojas Miranda

NDICE

I. INTRODUCCIN.......................................................................................................... 5 II. COMPETENCIAS DEL CURSO...................................................................................6 III. MAPA DE CONTENIDOS............................................................................................. 7 III.I SESIN INAUGURAL Y DE PRESENTACION..........................................................7 III.2 SESIONES FACILITADORAS................................................................................... 8 PRIMERA UNIDAD..................................................................................................... 8 SEGUNDA UNIDAD................................................................................................. 11 TERCERA UNIDAD ................................................................................................. 15
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IV. MATERIAL DE LECTURA ........................................................................................ 19 V. ANEXOS................................................................................................................... 99 VI. Bibliografa........................................................................................................... 141

I. INTRODUCCIN
El abuso sexual en nias, nios y adolescentes es un fenmeno universal, que siempre ha existido a lo largo de la historia de la humanidad y que suele suceder en todas las sociedades, culturas, niveles educativos, econmicos y sociales. A pesar de ello, hasta la actualidad existen serias dificultades para unificar criterios para su definicin, tales como determinar la edad lmite del agresor o de la vctima, las conductas que realiza el agresor para someter a su vctima, los diversos tipos de abuso sexual o definiciones desarrolladas desde diferentes enfoques, modelos o puntos de vista clnicos o legales.

El abuso sexual es una de las forma de maltrato o violencia, donde se vulneran los Derechos Humanos y Derechos especficos de la nia, nio o adolescente y que es realizada a travs de los modos de interaccin, que suelen estar enmarcadas en un contexto de desequilibrio de poder y dominio, donde predomina la relacin abusiva y autoritaria del agresor, produciendo sobre todo en las vctimas y familiares, serios daos tanto en su salud fsica como mental.

Abuso sexual que viene siendo cada vez ms visibilizado y convirtindose en un serio problema de salud pblica por sus consecuencias a corto y a largo plazo tanto para la vctima, familiares y espectadores, llevando muchas veces a las vctimas a padecer de serios trastornos psicopatolgicos, que les pueden llevar a la muerte a travs del suicidio. Sin embargo a pesar de ello, en muchas personas todava existe la creencia que en la infancia siempre se es feliz, que la familia suele protegerlos y que el abuso sexual no puede darse en edades tan tempranas de la vida.

II. COMPETENCIAS DEL CURSO

1. Adquirir conocimientos bsicos sobre la prevalencia, instrumentos de tamizaje, niveles de prevencin, factores de riesgo y proteccin de los nios, nias y adolescentes con secuelas de abuso sexual, para su manejo oportuno. 2. Identificar y evaluar los principales signos, sntomas y fisiopatologa, que caracteriza al abuso sexual para formular el diagnstico correspondiente. 3. Desarrollar acciones preventivas del abuso sexual infantil y del adolescente, a travs de la promocin, deteccin precoz y tratamiento oportuno de las secuelas. 4. Desarrollar un plan de intervencin teraputica integral que incluya el abordaje farmacolgico psicosocial y comunitario. 5. Reconocer los criterios para la referencia y contra referencia en la atencin a nios, nias y adolescentes con abuso sexual 6. Reconocer y analizar los roles de la familia y la comunidad en la atencin y rehabilitacin. 7. Manejar y aplicar el enfoque de atencin primaria de salud mental, 8. Promover y fortalecer las redes de servicios en su mbito de accin.

III. MAPA DE CONTENIDOS PRIMER DIA 28 DE NOVIEMBRE III.I SESIN INAUGURAL Y DE PRESENTACION
1. RECEPCIN DE PARTICIPANTES Y ENTREGA DE MATERIALES Recepcin de los y las participantes, registro, firma de asistencia. Entrega de materiales: Programa del curso, material de lectura, lapicero, block de notas u hojas bond. Tiempo: 30 minutos 2. INAUGURACIN - Inauguracin del curso y bienvenida por las autoridades del MINSA. Tiempo: 30 minutos 3. PRESENTACIN DEL CURSO - Presentacin del equipo capacitador. - Objetivos del curso - Metodologa - Criterios de evaluacin Tiempo: 15 minutos 4. DINMICA DE PRESENTACIN DE LOS PARTICIPANTES Presentacin de los participantes por medio de la dinmica buscando mi pareja: El facilitador, entrega a cada participante el nombre de un personaje, una vez que todos tengan en su poder, deben proceder a buscar su par, por ejemplo, Romeo, buscar a su pareja Julieta; Sansn, buscar a Dalila, etc.; al encontrar su pareja el de la derecha se presenta refiriendo: nombre y apellido, profesin, lugar donde trabaja, tiempo de permanencia en el lugar, expectativas con el curso, experiencias de abordaje por este tipo de maltrato, luego hace lo mismo el de la izquierda. Al terminar, se forma un crculo grande, el de la derecha presenta a su compaero de la izquierda a todo el grupo, lo mismo hace el de la izquierda, hasta concluir con la ltima pareja, finalmente ambos se dan un abrazo de bienvenida y concluye con fuertes aplausos.

Tiempo: 30 minutos 5. PRUEBA DE ENTRADA

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Tiempo: 30 minutos

III.2 SESIONES FACILITADORAS

PRIMERA UNIDAD 6. TALLER 1. EVALUANDO SABERES: DESARRROLLO EVOLUTIVO DE NIO(AS) Y ADOLESCENTE
DINAMICA DEL DESARROLLO EVOLUTIVO DE NIOS(AS) Y ADOLESCENTES
Material: Papelogragos, estuches de plumones gruesos y paquetes de post-it Desarrollo de la dinmica: Los participantes, se dividirn en grupos de 10 y se les entrega a cada grupo 1 papelografo con sus respectivos estuches de plumones y un grupo de post-it 1. Dibujar en el papelografo: Un grupo un nio y otro una nia de 0 a 2 aos Un grupo un nio y otro una nia de 3 a 8 aos Un grupo un adolescente y otro una adolescente de 13 a 15 aos Un grupo un adolescente y otro una adolescente de 16 a 19 aos

Metodologa - Exploracin de saberes: lluvia de ideas, debate entre redes Tiempo: 45 minutos 7. REFRIGERIO TIEMPO: 15 minutos 8. PRIMERA SESION TERICA 1.1
1.1.1 1.1.2 1.1.3

CONCEPTOS BSICOS DEL DESARROLLO Y SEXUALIDAD

Conceptos sobre desarrollo Desarrollo sexual sobre la infancia Desarrollo sexual durante la adolescencia

Metodologa - Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas.

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Tiempo: 30 minutos 9. VIDEO: VIOLENCIA SEXUAL Tiempo: 15 minutos 10. TALLER 2: EVALUANDO SABERES: ACCIONES FRENTE AL ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES INDICADORES, DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Y ACCIONES REALIZARIAMOS FRENTE AL ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES - Qu indicadores de abuso sexual se presentan en el caso? Realizar el diagnstico multiaxial Qu acciones realizaramos frente a un abuso sexual? Cmo registramos los casos detectados de abuso sexual en su mbito de

Tiempo 60 minutos (30 desarrollo en grupos y 30 plenaria) 11. ALMUERZO TIEMPO: 60 MINUTOS 12. SEGUNDA SESION TERICA 1.2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DEL ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES 1.2.1 Nivel internacional 1.2.2 Nivel nacional

1.3 MARCOS TEORICOS (MODELO ECOLOGICO) Y ENFOQUES DE INTERVENCIN EN ABUSO SEXUAL DESDE UNA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS, GNERO, SALUD PBLICA 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 MODELO ECOLOGICO DERECHOS HUMANOS (DDHH) DERECHOS REPRODUCTIVOS, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA ENFOQUE DESDE LA SALUD PBLICA 1.4.4.1 Manejo social del riesgo (MSR) 1.4.4.2 Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R) 1.4.4.3 Determinantes sociales de la salud 1.4.4.4 Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC) ENFOQUE DE GNERO

1.3.5

Metodologa
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Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO 30 minutos 13. TALLER 3: EVALUANDO SABERES: MITOS Y CREENCIAS
DINAMICA DE MITOS
Material: Papelogragos. estuches de plumones gruesos, frascos de goma, tijeras y revistas antiguas (Eje. Somos, Hola, etc.). Desarrollo de la dinmica: Se dividen a los participantes en grupos de 10 y se les entrega a cada grupo 1 papelografo con sus respectivos estuches de plumones y las revistas. Ellos tiene que desarrollar desde su experiencia un collage sobre un mito o creencia que represente el abuso sexual. Luego se hace una plenaria.

Metodologa Exploracin de saberes: - Qu mitos y creencias conoce? - A qu atribuye la familia, la sociedad y el personal de salud, que el nio, nia, y/o adolescente sufra abuso sexual? TIEMPO. 60 minutos (30 desarrollo en grupos y 30 plenaria) 14. TERCERA SESION TERICA 1.4 MITOS Y CREENCIAS Metodologa Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO 30 minutos 15. REFRIGERIO TIEMPO: 15 minutos 16. CUARTA SESION TERICA 1.5 DETECCION Y EVALUACIN
1.5.1 OBSTACULOS QUE IMPIDEN SU DESCUBRIMIENTO 1.5.2 INDICADORES DE SOSPECHA 1.5.3 SISTEMA DE REGISTRO HIS 1.5.4 FICHA DE TAMIZAJE-VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL (ANEXO 1) 1.5.5 FICHA DE EVALUACION DE ABUSO SEXUAL (ANEXO 2) Metodologa 1.5.6 EXAMEN MENTAL (ANEXO 3) Exposicin por FICHA el facilitador utilizando las diapositivas 1.5.7 DE REGISTRODE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (ANEXO 4)

1.5.8 1.5.9

MODELO DE REGISTRO HIS CODIGOS DE REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA (ANEXO 5)

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TIEMPO 30 minutos 17. TALLER 4: CASO CLINICO 1 Anlisis de un caso N 1 -Propicie la reflexin y participacin activa sobre como intervenir en caso de abuso sexual en nios y adolescentes. -Considere realizar inicialmente la lectura del caso. -Finalmente concluya el taller brindando los resultados del anlisis en la plenaria. Considere en el anlisis de caso las siguientes preguntas: 1. Identificar los mitos y/o las creencias a cerca del abuso sexual 2. Desde tu posicin profesional, Cmo intervendras en este caso? 3. Registrar diagnstico multiaxial 4. Registra el caso detectado en el HIS. 5. Presenta las conclusiones en la plenaria. TIEMPO. 90 minutos (60 desarrollo en grupos y 30 plenaria) SEGUNDO DIA: 29 DE NOVIEMBRE SEGUNDA UNIDAD 18. TALLER 4: RETRATO DE LA VICTIMA Y EL AGRESOR
DINAMICA DE RETRATO DE LA VICTIMA/ AGRESOR
Material: Papelogragos, estuches de plumones gruesos, frasco de goma, tijeras y 20 revistas antiguas (Somos, Hola, Magaly TV.) Desarrollo de la dinmica: Se dividen a los participantes en dos subgrupos (A, trabajar el retrato de la vctima y B, trabajar el retrato del agresor), cada uno se les entrega a cada grupo 1 papelografo con sus respectivos materiales. Crear, un collage: 5 grupos trabajan el retrato de la victima o los otros cinco del agresor Cmo seria el retrato de la victima y/o del agresor? Presentar los resultados a la plenaria.

TIEMPO. 60 minutos (30 desarrollo en grupos y 30 plenaria) CONCEPTOS BSICOS DEL ABUSO SEXUAL 2.1 DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL INFANTIL 2.1.1 Proceso histrico de su definicin 2.1.2 Criterios para su definicin 19. QUINTA SESION TEORICA 2.1.3 El tringulo del abuso 2.1.4 Obstculos que impiden el descubrimiento, deteccin, identificacin o diagnstico del abuso sexual en nios/as 2.2 CLASIFICACIN DEL ABUSO SEXUAL 2.2.1 SEGN TIEMPO DE PRESENTACION 2.2.2 SEGN IMPACTO SOBRE LA VICTIMA Y AGRESOR

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TIEMPO 30 minutos 20. SEXTA SESIN TEORICA LA VICTIMA A. B. POR TIPO DE RELACION A.1 Abuso sexual familiar o incesto A.2 Abuso sexual extrafamiliar POR TIPO DE CONDUCTA B.1 CONDUCTAS CON Y SIN CONTACTO FISICO B.2 EXPLOTACIN SEXUAL INFANTIL B.3 CULTURALES B.4 OMISIN

EL AGRESOR CARACTERISTICAS DE LOS AGRESORES TIEMPO 30 minutos Metodologa de quinta y sexta sesin clnica Exploracin de saberes Qu entendemos por abuso sexual? Quines son los actores involucrados en el abuso sexual? Qu obstculos impiden su descubrimiento? Cmo se clasifica los diferentes tipos de abuso sexual? Determinar las diferencias entre abuso sexual agudo y crnico

Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas

21.CUADRO SEPTIMA SESION TEORICA CLNICO: 2.3.1 ETIOLOGA A. RAZONES QUE PUEDEN LLEVAR A UN ADULTO A COMETER ABUSOS SEXUALES CON MENORES (ASI) B. FASES DEL ABUSO SEXUAL: DEL ABUSO A LA DEVELACIN C. MODELO COMPRENSIVO-EXPLICATIVO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL DE FINKELHOR Y BROWNE

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Metodologa Exploracin de saberes: - por qu un adulto comete un abuso sexual a menores? - cules son las fases del abuso sexual? - Cmo el modelo comprensivo puede aplicarse a su mbito local? Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO 45 minutos 22. REFRIGERIO TIEMPO: 15 minutos 23. OCTAVA SESION TEORICA 3.3.2 SINTOMAS Y SIGNOS DEL ABUSO SEXUAL EN LA VCTIMA Y SU FAMILIA A. SINTOMAS Y SIGNOS A CORTO PLAZO B. SINTOMAS Y SIGNOS A LARGO PLAZO

TIEMPO: 45 MINUTOS 24. NOVENA SESION TEORICA 2.4 ASPECTOS PREVENTIVOS EN ABUSO SEXUAL 2.4.1 FACTORES DE RIESGO 2.4.2 FACTORES PROTECTORES

TIEMPO: 45 MINUTOS Metodologa de octava y novena sesin terica Exploracin de saberes: - Determinar los indicadores de las consecuencias a corto y largo plazo - Acciones preventivas que realiza en su mbito frente a la problemtica de abuso sexual de nios, nias y/o adolescentes. Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas 25. ALMUERZO TIEMPO: 60 minutos
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26. TALLER 5: ESCUDO PROTECTOR

1. DINAMICA: CONSTRUCCIN DEL ESCUDO PROTECTOR, EN NIOS, NIAS O ADOLESCENTES AS
Material: Papelogragos, estuches de plumones gruesos, frascos de goma, tijeras y 20 revistas antiguas (Somos, Magaly TV ). Desarrollo: Se dividen a los participantes en grupos de 10 y se les entrega a cada grupo 1 papelografo con sus respectivos materiales. Tienen que elaborar un escudo Pegar sobre el escudo , figuras que representen capacidades y aptitudes que permitan al nio(a), adolescente y familias, superar el hecho traumtico y salir fortalecidos emocionalmente Presentar el escudo a la plenaria
Familia

Aptitudes

Amigos

Escuela

Religin

TIEMPO: 60 MINUTOS (30 desarrollo en grupos y 30 plenaria) 27. NOVENA SESION TEORICA 2.4.3 RESILIENCIA

Metodologa -Qu entendemos por resiliencia? - Construccin de la casita de la resiliencia Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO. 15 MINUTOS 28. DECIMA: SESION TEORICA
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FASES DEL PROCESO DE INTERVENCION 2.5.1 PRIMERA FASE: SOSPECHA Y DETECCIN DEL ABUSO SEXUAL 2.5.2 SEGUNDA FASE: NOTIFICACIN 2.5.3 TERCERA FASE: TRATAMIENTO E INTERVENCIN Metodologa Exploracin de saberes: -Qu acciones toman en cuenta en el primer contacto con el nio, nia y/o adolescente que ha sufrido abuso sexual en su mbito de salud? -Desde su experiencia, la observacin y la entrevista en esta problemtica debera cumplir ciertos criterios?, Cules? Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO: 60 MINUTOS 29. REFRIGERIO TIEMPO : 15 MINUTOS 30. TALLER 6: DRAMATIZACION DE ENTREVISTA Presentacin de una demostracin por los capacitadores : deteccin, entrevista, observacin, manejo de las revelaciones y las crisis, examen fsico -Debate por participantes Tiempo: 90 minutos ( Presentacin 60 minutos y debate 30 minutos) TERCER DIA 29 DE NOVIEMBRE : TERCERA UNIDAD 31. TALLER 7: EL NUDO
DINAMICA DEL NUDO
Material: Se forman en grupos de a 10 en circulo Desarrollo: Se dividen a los participantes en grupos de 10. Cada participante estira su brazo y trata de alcanzar al compaero de la izquierda o derecha pero que no sea el prximo se hace un nudo y luego se desata ellos mismos pero sin soltarse. ? Presentar conclusiones a la plenaria.

TIEMPO 30 MINUTOS

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32. UNDECIMA SESIN 3.1 TECNICA DE ENTREVISTA CLINICA Y PREVENCIN DE LA REVICTIMIZACIN 3.1.1 ENTREVISTA CLINICA 3.1.2 CARACTERSTICAS DE UN BUEN ENTREVISTADOR 3.1.3 ENTREVISTA CON EL PADRE/MADRE O TUTOR/A Y EL PACIENTE REVICTIMIZACION

3.1.4

Metodologa Exploracin de saberes: - Quin debe realizar el examen fsico y mental? - Dnde realizar los diversos procedimientos? -qu datos debe recogerse de los informantes? -qu es la revictimizacin? Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO: 45 minutos 33. DUODECIMA SESION: MANEJO DE LA CRISIS 3.2.4 MANEJO DE LA CRISIS

Exploracin de saberes: -Si se produce una crisis, qu acciones toma usted? - Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO 30 MINUTOS 34. REFRIGERIO TIEMPO 15 MINUTOS 35. DECIMO TERCERA SESION: TRATAMIENTO INTEGRAL INTERDICCIPLINARIO 3.2 TRATAMIENTO INTEGRAL INTERDISCIPLINARIO DE LA VCTIMA Y FAMILIA 3.2.1 3.2.2 3.2.3 ATENCION INTEGRAL DEL ABUSO SEXUAL EN EL SECTOR DE SALUD LUGAR DE ATENCION Y FORMAS DE ATENCION TRATAMIENTO CONVENCIONAL

Metodologa
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Exploracin de saberes: -Qu entendemos por atencin integral en caso de abuso sexual? -Desde su experiencia, comente qu sentimiento le produce una revelacin de un abuso sexual -Qu reacciones ha observado en la vctima y en la persona que la acompaa? -Qu condiciones considera necesaria para un abordaje adecuado en este tipo de situaciones? Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas TIEMPO 45 MINUTOS 36. DECIMO CUARTA SESION: TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO

3.2.5

TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO

Exploracin de saberes:

-Cmo implementara en su red el tratamiento Psicoteraputico grupal y/o individual a la vctima -Cmo implementara en su red la intervencin a la familia -Desde su experiencia comentar quin realiza la denuncia y notificacin, a qu Instancias se realizan. Exposicin por el facilitador utilizando las diapositivas Tiempo: 45 minutos 37. DECIMO QUINTA SESION: CONSTRUYENDO LA CASITA DE LA RESILIENCIA TIEMPO 30 MINUTOS 38. DECIMO SEXTA SESION

3.2.6

DISTRIBUCION DE LAS FUNCIONES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

PROFESIONALES

TIEMPO 30 MINUTOS 39. ALMUERZO TIEMPO 60 MINUTOS

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40. TALLER: 8 3.1 TALLER N 3 : ANLISIS DE CASOS CLNICOS: CASO 2, 3 Y 4

METODOLOGIA

Lea con atencin el caso que se le presenta y desarrolle con todo lo aprendido: deteccin, signos y sntomas, diagnstico, diagnstico diferencial, comorbilidad, uso de psicofrmacos, modalidades de tratamiento a la vctima y a la familia, denuncia.

Presente en la plenaria

TIEMPO 90 minutos ( Discusin 60 minutos y 30 presentacin en la plenaria) 41. DECIMO SEPTIMA SESION

3.2.7

CONSIDERACIONES LEGALES

TIEMPO: 30 MINUTOS

42. REFRIGERIO TIEMPO : 15 MINUTOS 43. TALLER: 9 3.2. Propuesta de implementacin de accin sobre el abordaje del abuso sexual en su mbito de accin y su rol profesional
-Elaboracin grupal e interdisciplinaria de un modelo de intervencin en abuso sexual en su zona.

-Presentar el documento de la propuesta en la plenaria.

TIEMPO 60 MINUTOS

44. PRUEBA DE SALIDA Y EVALUACION DEL CURSO

TIEMPO 30 MINUTOS
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45. CLAUSURA

IV. MATERIAL DE LECTURA

PARA EL PARTICIPANTE

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PRIMERA UNIDAD Marco General

1.1 CONCEPTOS BSICOS DEL DESARROLLO Y SEXUALIDAD El estudio del desarrollo, es la rama del conocimiento que se ocupa de la naturaleza y la regulacin de los cambios estructurales, funcionales y conductuales, que se manifiestan en los seres humanos durante su crecimiento y maduracin a lo largo de su ciclo vital. Procesos evolutivos que son temporales y que estn separados por una sucesin continua, en la cual la elaboracin de cada fase surge de la anterior. As mismo, busca, la explicacin de cmo un nivel de desarrollo se transforma en el siguiente y la identificacin de las variables que efectan estas transformaciones. 1.1.1 CONCEPTOS SOBRE DESARROLLO Desarrollo: Es una secuencia ordenada de cambios en la conducta, en la forma de pensar y de sentir de las personas, que se dan en un determinado lapso de tiempo o edad, en las que se encuentran predispuestas para adquirir ciertos comportamientos, a las que se le denominan periodos crticos. Predisposicin que se encuentra definida por su desarrollo madurativo. Crecimiento: Es un concepto de orden biolgico, se refiere a los cambios cuantitativos relacionados con el aumento de la masa corporal en las diferentes etapas del ciclo vital y, que se encuentra determinado por la herencia, aunque tiene influencias de factores externos como la alimentacin, nutricin, higiene etc. Maduracin: Son los cambios morfolgicos y de conductas especficas, que se encuentran determinadas por factores hereditarios y biolgicos. El proceso de maduracin de cada especie es el resultado de su programacin filogentica. Durante la maduracin se producen transformaciones fisiolgicas, que a su vez determinan cambios psicolgicos, posibilitando el desarrollo de las habilidades del individuo. Sin embargo no es suficiente, siendo el ambiente y el aprendizaje, que harn posible su total desarrollo, puede incluso suceder que la falta de aprendizaje de una conducta anule los efectos de la maduracin. Sexualidad: Es la conjugacin de los componentes biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales del ser humano relacionados con el sexo y que se manifiesta a lo lar go de todo su ciclo vital. Su aprendizaje se inicia desde el nacimiento, en la relacin con sus padres y/o cuidadores y a travs de la socializacin, educacin y la cultura.

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La sexualidad es uno de los aspectos de mayor trascendencia en la vida del ser humano, su familia y la sociedad, por la importancia que tiene para, la perpetuacin de la especie a travs de la reproduccin y el placer como expresin de la condicin humana de pensar y sentir emociones. Sexo: Conjunto de caractersticas anatmicas, fisiolgicas y hormonales que diferencian a las mujeres de los hombres. Gnero: Es una construccin sociocultural, referida a las caractersticas, atributos y roles que cada sociedad asigna a mujeres y hombres en razn de su sexo. Orientacin Sexual: Es la atraccin o preferencia sexual que se siente hacia personas de diferente sexo (heterosexualidad), de igual sexo (Homosexualidad) o hacia ambos sexos (Bisexualidad). Se encuentra influenciada por factores biolgicos y ambientales. Identidad de Gnero: Sentirse hombre o mujer de acuerdo con las caractersticas y valores de nuestra sociedad y con nuestra eleccin de identificarnos con ello. Identidad Sexual: Es la suma de las dimensiones biolgicas y de consciencia de la persona de reconocer su pertenencia a un sexo determinado. Desarrollo psicosexual: Es el proceso de evolucin y desarrollo de la sexualidad de acuerdo con las diferentes etapas del ciclo vital del ser humano 1.1.2 DESARROLLO PSICOSEXUAL DURANTE LA INFANCIA1 El desarrollo psicosexual durante la infancia (0 a 10 aos) se aprecia a travs de ciertas conductas y caractersticas para cada grupo de edad, porque es en la pubertad y adolescencia cuando se dan los cambios de naturaleza biolgica. FASES DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL INFANTIL* (Fuente: Programa Salud Sexual y
Reproductiva. UNFPA-Fondo de Poblacin de Naciones Unidas, Venezuela)

Durante el desarrollo psicosexual infantil es importante destacar qu: - Los rangos de edad para cada etapa son flexibles, no son estticos ni aplicables de manera uniforme en diferentes contextos socioculturales. - Los cambios ocurridos se manifiestan slo en el rea psicolgica. La forma de exploracin y los intereses varan segn la edad. Los juegos de los nios constituyen la bsqueda de situaciones gratas y placenteras, sin connotacin sexual. Los juegos masturbatorios constituyen una conducta normal dentro de su proceso evolutivo

Desde el nacimiento hasta los 18 meses: Sin conciencia de s mismo ni diferenciacin de su yo.
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Inicialmente la percepcin del mundo es pasiva y se va haciendo cada vez ms activa y compleja a medida que transcurren los meses. - Se inicia la formacin del esquema corporal. - Se descubren fuentes de sensaciones gratas a travs de juegos exploratorios (masturbacin). - Aparecen la succin y el chupeteo como primera manifestacin de la sexualidad infantil. De los 18 meses a los 3 aos: - Adquiere conciencia de su cuerpo y de sus rganos sexuales como parte de l o ella. -

Inters por posturas para orinar y por explorar al adulto (curiosidad). Existe conocimiento de las diferencias sexuales, con conciencia del cuerpo de los otros/as. Juegos masturbatorios, los que se mantendrn a lo largo del desarrollo psicoevolutivo. Curiosidad por intimidad de los padres, nacimiento de los nios/as y mujer embarazada. En la mayora se produce el control de esfnteres. Por lo general se descubre el rol y la identidad de gnero.

De los 3 a los 6 aos: El nio y/o la nia se identifican como varn y/o como mujer. Inters por hbitos de eliminacin (evacuacin y miccin) y lo que se hace en el bao. Se interesan por el matrimonio. Suelen hacer distinciones de sexo para el juego. El nio/a es amoroso/a, posesivo/a, capaz de dar y recibir afecto. Se observa manipulacin de su cuerpo y de sus genitales ante situaciones de angustia. Se hacen preguntas acerca de las diferencias fsicas. Aumenta el inters por los/las recin nacidos/as, se formulan preguntas sobre el origen de los/las nias y el parto. Pueden aceptar la idea del o la beb en la barriga de la madre. Diferenciacin entre los sexos a nivel cognitivo. Hacen uso frecuente de groseras. Aumenta el inters por el origen de su propia existencia. Generalmente se producen los primeros enamoramientos (amores platnicos). Aparecen sentimientos de malestar por su conducta. Tienden a excluir al otro gnero de sus juegos.

De los 6 a los 9 aos: -

De los 9 a los 10 aos: Poca claridad con respecto al concepto de la reproduccin humana. Suelen interesarse por los propios rganos sexuales. Tienden a buscar informacin sexual. Se comienza a producir la masturbacin en grupo, especialmente entre varones.
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Surge el enamoramiento entre compaeros de la misma edad y hacia adultos. Continan separndose por sexo. .

*Fases basadas en los fundamentos tericos de la Teora Psicoanaltica de Freud y de la Teora del Desarrollo Cognitivo de Piaget

1.1.3 DESARROLLO PSICOSEXUAL DURANTE LA ADOLESCENCIA La adolescencia (10 a 19 aos) es definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como el perodo en el cual el individuo progresa desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios hasta la madurez sexual, constituye un perodo de crecimiento y desarrollo humano hacia la madurez con variaciones culturales, biolgicas, psicolgicas y sociales. Para fines epidemiolgicos se establecen tres subgrupos: - Adolescencia temprana (10-14 aos) (Pubertad) Se inicia con la aparicin del vello pbico y la menarquia o primera regla en la mujer y los sueos hmedos en el hombre; como expresin del comienzo de la maduracin sexual y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios. Se caracteriza por comportamientos de extrema curiosidad por su cuerpo, fantasas sexuales, exploracin del cuerpo, coquetera, amores platnicos. - Adolescencia media (15-17 aos) Se produce el crecimiento de los rganos genitales y la maduracin sexual. Hay manifestacin de una gran energa sexual, con nfasis en el contacto fsico y en la conducta sexual exploratoria expresada a travs de la masturbacin. Pueden presentarse experiencias sexuales con personas del mismo o del otro sexo, sin que puedan ser asumidas como homosexualidad, ya que sta no podr diagnosticarse antes de haber alcanzado la identidad sexual, que suele darse al finalizar la adolescencia. Las relaciones con sus pares (personas del mismo grupo de edad) son intensas y breves. - Adolescencia tarda (18-19 aos) Se caracteriza por la completa maduracin fsica y el alcance de la mayora de edad en el aspecto legal. Logros definitivos en la maduracin psicolgica, conducta sexual ms estable, alcance de la identidad sexual y personal. En esta etapa, A. Aberastury y M. Knobel 2, describen un proceso de duelo en el adolescente al que lo denominaron Sndrome normal de la adolescencia, dando por entendido que es posible encontrar caractersticas o rasgos de lo patolgico; sin embargo por su frecuente presentacin, puede y debe ser considerado como normal, describiendo tres tipos de duelos: El duelo por el cuerpo infantil perdido: Suele sentir los cambios biolgicos de la adolescencia, que se impone como algo externo, frente a lo cual se encuentra como espectador impotente de lo que ocurre en su propio cuerpo. Situacin que le genera inseguridades, preguntndose con angustia, cmo se ver en su aspecto fsico adulto, si resultar atractivo/a para el sexo opuesto o si, por el contrario, ser rechazado/a
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El duelo por el rol y la identidad infantiles: Esto lo lleva y obliga a una renuncia de la dependencia y a una aceptacin de responsabilidades que muchas veces desconoce o no se le han planteado El duelo por los padres de la infancia: Tratan de retener a sus madres y padres en su personalidad, sin embargo ellas/os dejan de ser las figuras ideales, pasando, en ciertos momentos, a ser la anttesis de lo que ellos quieren ser cuando lleguen a adultos. Sin embargo continan buscando, por momentos en ellas/os el refugio y su proteccin, hasta que paulatinamente- pueden vincularse sobre la base de una igualdad relativa.

Cambios Biolgicos, Psicolgicos y Sociales de las y los Adolescentes

Cambios Fsicos Estirn puberal. Cambios Sociales Socializa amigos. con Cambios Psicolgicos sus Desarrollo del pensamiento abstracto: Aparicin del vello en el capacidad para analizar, pubis, axilas, bigote y Tiende a separarse cuestionar, asumir barba. de los padres. posiciones crticas. Desarrollo de las mamas. Inters por las Formacin de valores. relaciones de pareja. Aparicin de la Desarrollo moral, tico y menarquia. espiritual. Poluciones nocturnas Fuertes impulsos sexuales (Sueos hmedos) y agresivos. espermarquia. Labilidad emocional. Produccin de vulos y espermatozoides maduros, Bsqueda de identidad aptos para la procreacin. personal y sexual. Crecimiento del pene y los testculos. Cambios de voz. Aumento en produccin de grasa. la Sentimientos omnipotencia. de

Cambios en la conformacin del cuerpo.

Ensayo de modelos de comportamientos para probar y ratificar su virilidad o femineidad, de acuerdo con las asignaciones socioculturales imperantes en su contexto para cada gnero.

Fuente: Programa Salud Sexual y Reproductiva. UNFPA-Fondo de Poblacin de Naciones Unidas, Venezuela, 2010

1.2 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DEL ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES Las estadsticas mundiales nos sealan que el abuso sexual del nio, nia y adolescente es un serio problema social, de salud pblica y con una alta prevalencia. De acuerdo a la OMS se calcula que
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150 millones de nias y 73 millones de nios han experimentado relaciones sexuales forzadas u otras formas de violencia sexual con contacto fsico, aunque es con seguridad un clculo por debajo de lo real3. Conocer su verdadera magnitud, es una tarea muy difcil, debido a que los datos existentes a nivel local e internacional son variados, entre otras razones porque los estudios parten de marcos conceptuales y metodolgicos diferentes, por la existencia de un sub registro, porque los casos no son denunciados o en las encuestas se suelen ocultar informacin. UNICEFF en el ao 1997 estim que entre un 75% y un 80% de los casos de abuso no son denunciados, magnitud que la OMS en su informe sobre la violencia y salud en el mundo lo representa en un iceberg flotando en el agua4

Segn, Save The Chidren5, se seala que, este bajo registro de las vctimas de abuso sexual, se da porque: (1) la gran parte de los abusos se producen dentro de la familia, (2) es una cuestin referente a la sexualidad del individuo, sobre la que se mantiene el secreto, el miedo y las falsas creencias, (3) los nios y nias pequeos no tienen autonoma para denunciarlo, (4) la existencia de miedo en los profesionales y otras personas a las implicaciones que puede originar la denuncia y (5) la existencia de un gran desconocimiento del tema, de sus diferentes manifestaciones, as como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer los abusos sexuales

El abuso sexual suele comenzar a edades muy tempranas, incluso antes de los cinco aos de edad, aumentando significativamente entre los cinco a los nueve aos, siendo las nias las que tienen una prevalencia de 70 a 80%, la mitad de los agresores viven con las vctimas y, en un 75% de los casos son familiares directos6

1.2.1

EPIDEMIOLOGIA A NIVEL INTERNACIONAL

25

En Espaa en el ao 1994 se estim que alrededor del 20 al 25% de las nias y del 10 al 15% de los nios sufren algn tipo de abuso sexual antes de los 17 aos 7. En Amrica Latina ms de 20 000 nios y nias de los pases ms pobres son vendidos a pedfilos de EEUU, Canad y Europa y ms de 10000 menores entre los 9 y 16 aos de edad son destinados a prostbulos con un precio inferior al de un equipo de vdeo8 Pereda y col. en el 2009, realizaron un meta-anlisis con 65 artculos de 22 pases, donde demostraron que el 7,9% de varones y 19,7% de mujeres haban sufrido alguna forma de abuso sexual antes de los 18 aos9 Algunos autores, manifiestan que, todos estos datos demuestran que existe una elevada incidencia de abuso sexual a nios, nias y adolescentes, sin embargo no existen las pruebas suficientes para afirmar que actualmente exista ms casos que hace 40 o 50 aos, as mismo se sabe que slo se conocen entre el 10 a 20% de casos reales, es lo que se llama el vrtice de la pirmide del maltratoError: Reference source not found.

1.2.2

EPIDEMIOLOGIA A NIVEL NACIONAL

En nuestro pas el abuso sexual presenta alta incidencia y nos revela que este es un problema ms frecuente de lo que pensamos. Los Centros de Emergencia Mujer (CEM) reportaron entre enero de 2002 a junio de 2003 a 7,011 nios, nias y adolescentes, que fueron atendidos por algn tipo de violencia sufrida en el mbito familiar, as como por agresiones o abusos sexuales de terceros. En este reporte el 51.6% de todos los casos haban sido vctimas de violacin, 36.6% sufrido tocamientos o actos contra el pudor, 19.5% acosadas u hostigadas sexualmente y el 14.4% corresponda a delitos de seduccin. La violacin sexual afect al 33.1% de nios y nias de 0 a 5 aos, 35.7% de 6 a 11 aos y 60.6% de adolescentes. Este incremento de la violacin asociada a la edad, se presenta de modo inverso para el caso de los tocamientos o manoseos, afectando al 57.1% de los nios y nias de 0 a 5 aos, al 54.4% de de 6 a 11 aos, y al 26.5% de los adolescentes. Del 19.9% de los adolescentes que han referido haber sido seducidos el 96% son de sexo femenino. El exhibicionismo se reporta en el 3.8% hacia los nios pequeos y en el 1.5% hacia los adolescentes. El 6% de nios pequeos fueron sometidos a sexo oral, proporcin que desciende a 0.6% para el caso de los adolescentes. Semejante relacin se da para la penetracin con los dedos: el 8.3% en los nios pequeos y el 1.9% en los adolescentes. El 7.2% de casos fueron registrados en el tem de otros, es decir, estn referidos a situaciones de abuso sexual que no se han tipificado con los instrumentos de registro utilizados por los CEM, tales como la pornografa infantil y la explotacin sexual10 En otro estudio realizado en el ao 2004 por el Programa Nacional Contra la Violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES), sobre abuso sexual en nias, nios y adolescentes de tres distritos del Per, se reporto que en promedio:
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1 de cada 10 escolares de educacin primaria, haban sufrido alguna forma de abuso sexual. Esta prevalencia en nias fue de 13% y 7% en nios. La prevalencia en el distrito San Martn de Porres de la ciudad de Lima fue de 17%, para la ciudad de Cuzco 5% y 10% para la ciudad de Iquitos. El 62% mencionaron haber recibido gestos y miradas obscenas, 40% tocamientos o besos incmodos, 28% manifestaron obligacin de realizar tocamientos a alguna persona y un 7 % mantuvieron relaciones sexuales forzadas (violacin). Se seala como agresoras a: tos, primos, padres, compaero de colegio, profesor(a), vecino, algn desconocido y en el tem de otros fue mencionado el empleador Que el 10% de los escolares de educacin secundaria del Distrito de San Martin de Porres (Lima) haban sido vctimas de alguna forma de abuso sexual, el 20% en la ciudad del Cusco y 40% en la ciudad de Iquitos. Tanto en el Distrito de San Martn de Porres, como en la ciudad de Iquitos, no se apreciaron diferencias en la proporcin de varones y mujeres abusadas sin embargo en el Cusco, las mujeres doblan el porcentaje de varones. Las formas ms frecuentes de abuso sexual que se encontraron fueron los tocamientos y/o besos incmodos; propuestas indecentes; ser obligadas(os) a realizar tocamientos; intento de violacin y violacin propiamente dicha. Refirieron haber sido amenazadas por no querer tener relaciones sexuales. Las personas mencionadas como agresoras en el mbito familiar fueron: El to o la ta, seguido de los primos, en tercer lugar se encuentra el padre o padrastro, y en el cuarto lugar se encuentran los abuelos y hermanos 11

En los reportes del CEM, entre el 2002 hasta marzo del ao 2007 atendieron ms de 21,000 casos de nios, nias y adolescentes con maltratos psicolgicos y/o maltratos fsicos y 9,000 casos de nios, nias y adolescentes vctimas de algn tipo de abuso sexual, violencia que no excluye a los nios menores de 5 aos. Cabe destacar que de este grupo el 60% son mujeres 12 Segn los boletines y resmenes estadsticos del Programa Contra Violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, desde el ao 2002 al 2011, se han triplicado la atencin de nios, nias y adolescentes (0 a 17 aos), pasando de 1023 a 3645 atenciones.

1.3 ENFOQUES Y MODELOS DEL ABUSO SEXUAL DESDE UNA PERSPECTIVA DE DERECHOS HUMANOS, GNERO, SALUD PBLICA , ECOLOGICO Todos los nios tienen derecho a ser protegidos de las crueldad, negligencia o explotacin para que puedan desarrollarse de forma saludable y normal, tanto fsica como mental y socialmente en condiciones de libertad y dignidad
Declaracin de los derechos de la infancia. ONU 1959

1.3.1

DERECHOS HUMANOS (DDHH)

27

Los DDHH, son la expresin mxima de las aspiraciones ticas de los seres humanos, para el logro de la convivencia respetuosa entre los individuos y entre estos y los estados, estableciendo los lmites al ejercicio abusivo del poder. Derechos que son consideradas como universales, indivisibles e interdependientes y entendido como un marco conceptual par el proceso de desarrollo humano que est basado normativamente en estndares internacionales de derechos humanos y operacionalmente dirigido a promoverlo, protegerlo y hacerlos efectivos13. En este sentido el abuso sexual implica un ejercicio abusivo del poder, mermando la oportunidad de los nios, nias y adolescentes para experimentar una sexualidad sana, sin violencia y acorde a su propio ritmo evolutivo y afectando su dignidad humana. Hecho que constituye una grave vulneracin de estos derechos y que son reconocidos en nuestra Constitucin Poltica del Per y en los tratados y otros instrumentos de derechos humanos suscritos por el Estado Peruano; como la Convencin Internacional de los Derechos del Nio (CIDN) 14.

1.3.2 DERECHOS REPRODUCTIVOS, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 15

Los derechos sexuales y reproductivos se basan en el reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas e individuos a decidir libre y responsablemente acerca de su sexualidad. Los documentos de la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD), conceptualiza la salud reproductiva como: un estado de bienestar fsico y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones o procesos. La salud reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia. El CIPD, plantea que la plena atencin de la salud sexual implica: La promocin de relaciones de respeto mutuo e igualdad entre hombres y mujeres, y particularmente la atencin a las necesidades de los adolescentes en materia de enseanza y de servicios con objeto de que puedan asumir su sexualidad de modo positivo y responsable .

El abuso sexual en nios, nias y adolescentes, provoca lesiones fsico-mentales detectables tanto en forma inmediata como a largo plazo, principalmente problemas de su salud sexual y reproductiva. Cuando la vctima es una mujer, como consecuencia del abuso puede producirse un embarazo no deseado, afectando su proyecto de vida y que si no es adecuadamente atendida existe el riesgo de mortalidad materno-infantil y consecuencias serias de su salud mental.

1.3.3

ENFOQUE DESDE LA SALUD PBLICA

28

Tiene en cuenta el manejo social del riesgo, los determinantes sociales en salud y la estrategia de Atencin Primaria en Salud Renovada, que son la base para la construccin del Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS)

1.3.3.1

Manejo social del riesgo (MSR)

La vulnerabilidad es entendida, como una situacin de inseguridad e indefensin que experimentan las personas o comunidades en sus condiciones de vida, como consecuencia de un impacto de carcter traumtico, presentndose como consecuencia de ella, mayores ndices de violencia, abusos de sustancias adictivas, desnutricin, analfabetismo etc., que afecta el buen desarrollo de los nios, nias, adolescentes y jvenes. Vulnerabilidad manifiestada en la negacin de sus derechos, tales como la falta de acceso a la salud, recibir una educacin de calidad, participar activamente en la vida cultural, a expresarse libremente etc. 16. El uso apropiado del MSR, permite enfrentar las diferentes formas de riesgo de manera efectiva y eficiente, ayudando a reducir o mitigar los riesgos y, en consecuencia, la vulnerabilidad, contribuyendo con (1) el mejoramiento del bienestar individual y social en una situacin de bienestar esttico-menor vulnerabilidad, mayor uniformidad del consumo y mayor equidad-, (2) el desarrollo y crecimiento econmico desde una perspectiva dinmica y (3) operando como ingredientes cruciales para lograr reducir la pobreza de manera efectiva y duradera 17.

1.3.3.2

Atencin Primaria de Salud Renovada (APS-R)

La Conferencia de Alma Ata defini la APS como: la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin, y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con espritu de autoresponsabilidad y autodeterminacin 18,

Declaracin que con motivo de su 25 aniversario en el ao 2003, se revisaron sus valores y principios que la inspiraron, proponindose una estrategia para renovarla, a travs de : (1) Completar la implementacin de la APS all donde este proceso haya fallado, (2) Fortalecer la APS para afrontar nuevos desafos a travs de la mejora de la satisfaccin de los ciudadanos y de las comunidades con los servicios y los proveedores de salud y (3) Incorporar la APS en una agenda ms amplia de equidad y desarrollo humano, mediante la articulacin de la renovacin de la APS con los esfuerzos para fortalecer los sistemas de salud, promoviendo las mejoras sostenibles de la participacin comunitaria y la colaboracin intersectorial e invirtiendo en el desarrollo de recursos humanos 19.
29

En este sentido la estrategia de la APS-R, es entendida como una estrategia integral para la accin en salud, basada en la participacin coordinada de recursos y tecnologas ubicados en distintos niveles de complejidad, desde las acciones individuales de autocuidado hasta las atenciones mdicas altamente especializadas, basada en valores, principios y elementos esencialesError: Reference source not found.

1.3.3.3

Determinantes sociales de la salud

En el ao 2005, la OMS constituye la Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, centrando a travs de ella la atencin en las causas de las causas-, es decir en la esencia de la jerarqua social del mundo y de cada pas, y en las condiciones sociales que son producto de dicha jerarqua, que determinan la situacin en la que las personas crecen, viven, trabajan y envejecen incluido el sistema de salud, y explican la mayor parte de las inequidades sanitarias. En ella se proponen tres recomendaciones generales: (1) mejorar las condiciones de vida cotidianas, (2) luchar contra la distribucin desigualdad del poder, el dinero y los recursos y (3) medicin y anlisis del problema 20. Se considera que, tanto el contexto y los factores determinantes estructurales son los determinantes sociales de la inequidad en salud y las circunstancias materiales, cohesin social, los factores psicosociales, los factores conductuales y/o biolgicos y el sistema de atencin sanitaria, los determinantes intermediarios de salud. 1.3.3.4 Modelo de Atencin Integral de Salud basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC)

El 14 de junio del 2011, se aprueba con Resolucin ministerial N 464-2011/MINSA, el documento tcnico Modelo de Atencin Integral de Salud Basado en Familia y Comunidad, que actualiza los fundamentos y alcances de la atencin integral de salud, que promueve un modelo de gestin con enfoque territorial, con especial atencin a los recursos humanos, la organizacin de los servicios en redes de salud y la prestacin de atenciones de salud con nfasis en la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad; teniendo como eje de intervencin la familia y comunidad 21.

El MAIS-BFC, est compuesto por cuatro componentes: (1) Gestin de la salud con enfoque territorial, (2) Organizacin de los servicios en red, (3) Prestacin de servicios de salud, con nfasis en la promocin de la salud y prevencin de enfermedades y (4) Financiamiento equitativo y sostenible; enmarcados dentro del contexto del Aseguramiento Universal y la Descentralizacin en Salud. Este modelo recoge los principios y valores de la APS, constituyndose el primer nivel de atencin como el primer punto de contacto entre las personas y el sistema de servicios de salud, donde se
30

suele atender a una mayor cobertura poblacional y de menor complejidad, siendo su objetivo resolver las principales necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, sentida o no sentida, a travs de acciones de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin 1.3.4 ENFOQUE DE GNERO

Forma de observar el abuso o violencia sexual a travs de las variables de sexo y gnero y ver sus manifestaciones en su contexto geogrfico, tico e histrico y que operan en distintos niveles, desde las familias de las vctimas hasta las instancias encargadas de detectarlas y tratarlas. Estos hechos nos permiten reconocer la existencia de relaciones de jerarqua y desigualdad entre hombres y mujeres expresadas en opresin, injusticia, subordinacin y discriminacin, mayoritariamente hacia las mujeres22. La evidencia nos muestra que la gran mayora de agresores sexuales son hombres mientras que la gran mayora vctimas son mujeres, lo que nos permite afirmar que el abuso sexual se da en el marco de la socializacin de gnero.

1.3.5

MODELO ECOLOGICO

Para abordar el abuso sexual tomaremos el modelo ecolgico de Bronfenbrenner, que fue adaptado por Hornos, Santo y Molino; donde contempla simultneamente tres niveles o contextos en el que la persona se desarrolla: el macrosistema, exosistema y microsistema, estando entre ellas interrelacionadas entre s. En el macrosistema se incluye las formas de organizacin social, los sistemas de creencia e ideas que imperan en una cultura, incluyendo a todos los estratos de la sociedad. El exosistema, incluye la escuela, iglesia, organismos judiciales etc., representan las mediadoras entre la persona y la cultura y el microsistema, son las redes vinculares ms prximas a la persona, siendo lo ms importante su ncleo familiar.

Ontogentico:

31

1.4 MITOS, CREENCIAS Y ESTIGMA Las creencias y mitos suelen instalarse en el imaginario de las personas y la comunidad como realidades incuestionables, por ello es importante analizarlas, cuestionarlas y contrarrestarlas, para evitar que se transformen en modelos para las emociones y conductas de las personas que los aceptan. Las creencias ms frecuentes sobre abuso sexual en nias, nios y adolescentes, suelen ser:

1. Generalmente los nios y nias fantasean y mienten acerca de ser abusados sexualmente. 2. Es ms frecuente que sean abusados por extraos y no por conocidos 3. Slo ocurre en familias pobres, desestructuradas y sin educacin. 4. El abusador es, en general un hombre mayor, alcoholizado, loco u homosexual. 5. El abuso sexual no daa. 6. Es un evento privado, no debe involucrarse a otras personas ajenas a la familia porque pueden causar trauma en el/la vctima. 7. Las nias y los nios son seductores y provocan que se los abuse. 8. Las madres son responsables por el abuso sexual en sus familias. 9. Slo la madre y padre deben ocuparse de la educacin sexual de sus hijas e hijos. 10. No hay que meterse en las familias. Lo mejor para sus miembros es siempre el espacio privado. 11. Las mujeres no abusan 12. Una vez excitado, el hombre no puede evitar descargarse. 13. Un verdadero hombre siempre debe responder si es provocado sexualmente. 14. Si una nia o un nio es abusado por su padre, conviene alejarlos de su hogar. 15. Generalmente quienes sufren abusos sexuales son nias. 16. Los abusos sexuales siempre son cometidos por hombres.
32

17. Una nia o un nio, slo pueden sufrir abuso sexual por parte de una persona. 18. Los adultos mayores (tercera edad) y/o adolescentes no abusan de un nio o nia 19. El abuso sexual conlleva siempre violencia fsica. 20. Las consecuencias no son importantes, los nios lo olvidan todo. 21. Todo el que ha sufrido abuso sexual en su infancia, siempre se convertir en un agresor posteriormente. 22. Si el abuso sexual ocurriera en nuestro entorno nos daramos cuenta fcilmente. 23. El abuso sexual slo le ocurre a nias o chicas guapas, atractivas y seductoras. 24. El abuso sexual slo le ocurre a nios con problemas o desadaptados. 25. Los menores pueden evitar el abuso sexual. 26. Todas las madres son cmplices de los abusos de sus hijas o hijos. 27. La madre siempre sabe de alguna manera que su hijo o hija est siendo abusada sexualmente 28. Si se denuncia el abuso sexual el nio o nia perder a su familia.
1.5 DETECCIN DEL ABUSO SEXUAL 1.5.1 OBSTACULOS QUE IMPIDEN SU DESCUBRIMIENTO

1. Pocas veces tienen como resultado lesiones fsicas 2. Usualmente no son detectables por signos externos, excepto por indicadores secundarios: embarazo y enfermedades de transmisin sexual 3. Nios y padres no suelen expresarlo debido a la vergenza, culpa y otros sentimientos asociados con esta experiencia 4. El agresor suele ser una persona conocida y de confianza, que puede convencer a su vctima de que el abuso es normal , aunque deba mantenerlo en secreto 5. A los nios/as se les ensea a respetar a las figuras adultas de autoridad, sobre todo padre u otros miembros de la familia. Los nios/as pequeos/as pueden aceptar crdulamente el abuso sexual como normal 6. Las amenazas o castigos pueden desanimarlos a denunciar o revelar el abuso 7. Los padres pueden no denunciarlo por temor a involucrar al nio en procedimientos legales
33

8. Los familiares pueden temer a la censura de vecinos y amigos si lo denuncian 9. Los adultos pueden responder a estos relatos, sobre todo al incesto con incredulidad

1.5.2

INDICADORES DE SOSPECHA

Para la deteccin del abuso sexual, es muy importante tener presente su multicausalidad, para ello su anlisis debe ser realizado de forma integral a travs de las diferentes dimensiones del problema y la interrelacin de los factores de proteccin entre si, realizando una evaluacin individualizada y, a ser posible, multidisciplinaria, teniendo como base el modelo ecolgico. Los profesionales de educacin, salud y de los servicios sociales, que son los que estn en mayor contacto con las posibles vctimas, debe tener informacin sobre: a. Los indicadores fsicos y conductuales que pueden hacer sospechar, sobre un posible abuso sexual b. Las caractersticas de la familia de la vctima c. Las caractersticas de abusador d. Las consecuencias a corto y largo plazo en el desarrollo evolutivo de la nia, nio y adolescente
INDICADORES DE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL* Lesiones genitales, nalgas o regin perianal Dolor de genitales Hemorragia vaginal Vulvovaginitis de repeticin Enfermedades de transmisin sexual (ETS) Embarazo Estreimiento secundario Manifiesta que ha sido objeto de abuso Resistencia a la evaluacin y exploracin Conducta hiersexualizada Sntomas depresivos Cambios de comportamiento Cambios en el rendimiento escolar Sndrome conversivo Conductas de autoagresin y de suicidio Conducta sobreprotectora y celosa Conducta amable y bien considerado en su entorno Dificultades de pareja Frecuenta prostitutas Historia de abuso en la infancia Haber padecido de ETS
34

Datos del examen fsico

Comportamiento de nia, nios adolescente

la o

Conducta del abusador

*PARA PROFUNDIZAR VER SINTOMAS Y SIGNOS A CORTO PLAZO (2.4.1)

SNTOMAS MS FRECUENTES SEGN LA EDAD Segn Save The Children (2001) algunos de los sntomas ms frecuentes, segn la edad de la vctima, pueden ser: En edad preescolar: somatizaciones, regresiones y sexualizacin de la conducta Entre los 6 y los 12 aos: baja autoestima, problemas escolares, trastornos del sueo, reacciones psicosomticas, dolor abdominal. En adolescentes: baja autoestima, fugas de casa, depresin, embarazo, automutilaciones, agresividad y aislamiento.
1.5.3 1.5.4 1.5.5 1.5.6 FICHA DE TAMIZAJE- VIOLENCIA Y MALTRATO INFANTIL (ANEXO 1) FICHA DE EVALUACION DE ABUSO SEXUAL (ANEXO 2) EXAMEN MENTAL (ANEXO 3) FICHA DE REGISTRO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (ANEXO 4)

El sistema de diagnstico multiaxial nos gua y permite realizar una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales, compete a un rea distinta de informacin y nos ayuda en el planeamiento del tratamiento y en la prediccin de resultados. Este sistema facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad global, que podran pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara solo en el problema o motivo de la consulta. As mismo nos proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas, para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnstico y promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial.
Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica Trastornos de personalidad Retardo mental Enfermedades mdicas Problemas psicosociales y ambientales Evaluacin de la actividad global Trastorno por estrs postraumtico Retardo mental leve ETS Abuso sexual Familia disfuncional Escala de funcionamiento global:50 puntos (12/08/2012)

35

1.5.7

NOMBRE Y CODIGO DEL ABUSO SEXUAL

La Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de Salud en su dcima versin (CIE 10)23, define el abuso o violencia sexual como causa externa de enfermedades y muerte, en los captulos XIX y XX:

Captulo XIX: Traumatismos, envenenamientos y otras consecuencias de causas externas (S00-T98) Lesiones por otras causas externas (T66-T78)

(T74) Sndromes de maltrato (T74.2) Abuso sexual (T74.8) Otros sndromes del maltrato (T74.9) Sndrome del maltrato no especificado

Captulo XX: Causas externas de morbilidad y mortalidad

(Y05) Agresin sexual con fuerza corporal (Y05.0) Agresin sexual con fuerza corporal, en vivienda (Y05.1) Agresin sexual con fuerza corporal, en institucin residencial (Y05.2) Agresin sexual con fuerza corporal, en escuelas, otras instituciones y reas administrativas pblicas (Y05.3) Agresin sexual con fuerza corporal, en reas de deporte y atletismo (Y05.4) Agresin sexual con fuerza corporal, en calles y carreteras (Y05.5) Agresin sexual con fuerza corporal, en comercio y reas de servicios (Y05.6) Agresin sexual con fuerza corporal, en rea industrial y de la construccin (Y05.7) Agresin sexual con fuerza corporal, en granja (Y05.8) Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar especificado
36

(Y05.9) Agresin sexual con fuerza corporal, en otro lugar no especificado

(Y07) Otros sndromes de maltrato: incluye abuso fsico, sexual, crueldad mental y tortura realizada por: (Y07.1) Por esposo o pareja (Y07.2) Por padre o madre (Y07.3) Por conocido o amigo (Y07.4) Por autoridades oficiales (Y07.5) Por otra persona especificada (Y07.6) Por otra persona no especificada

1.5.8 MODELO DE REGISTRO HIS A continuacin mencionamos algunos ejemplos de registros en HIS de casos evaluados:
Da H.C. / F.F. DOCUMENT O DE IDENTIDAD FIN ANC . DE SAL UD DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BL E SE R VI CIO DIAGNSTIC O MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD TIPO DE DIAGNSTIC O P D R LAB. CDIGO CIE/CPT

N 27 12056 1 Tambobam ba 14 M C 100706 62 F R

Da H.C. / F.F. DOCUMENT O DE IDENTIDAD FIN ANC . DE SAL UD DISTRITO DE PROCEDENCIA EDAD S E X O ES TA BL E

R
SE R VI CIO

Tamizaj P e en salud mental Consejer P a en salud mental P

DIAGNSTIC O MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

D R

VIF

U140

D R

99404

D R
LAB. CDIGO CIE/CPT

TIPO DE DIAGNSTIC O P D R

N 7 12056 100706 1 Tambobam ba 14 M C F

N C

Abuso P sexual Consejer P a en salud

D R D R 1

T742 99404

37

62 R
Da

mental R P
DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

D R

H.C. / F.F. DOCUMENT O DE IDENTIDAD

FIN ANC . DE SAL UD

DISTRITO DE PROCEDENCIA

EDAD

S E X O

ES TA BL E

SE R VI CIO

TIPO DE DIAGNSTIC O P D R

LAB .

CDIGO CIE/CPT

N 1 12056 100706 62 1 Tambobam ba 14 M C F R

N C R

Abuso P sexual Sesin de P psicoterapi a individual P

DIAGNSTICO MOTIVO DE CONSULTA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD

D R D R D R 2

T742 Z504

Da

H.C. / F.F. DOCUMENT O DE IDENTIDAD

FIN ANC . DE SAL UD

DISTRITO DE PROCEDENCIA

EDAD

S E X O

ES TA BL E

SE R VI CIO

TIPO DE DIAGNSTIC O P D R

LAB .

CDIGO CIE/CPT

N 10 12056 100706 62 1 Tambobam ba 14 M C F R

N C R

Abuso sexual Visita familiar integral

P P P

D R D R D R 1

T742 99344

1.5.9

CODIGOS DE REGISTRO Y CODIFICACIN DE LA ATENCIN EN CONSULTA EXTERNA (ANEXO 5)

1.5.10 CASO CLNICO PARA TALLER N 3: REGISTRO Y ACCIONES FRENTE AL ASI CASO N 1
Conoc a Dieguito (7) hace un ao, cuando vino su madre a preguntarme, qu hacer con l porque no pasaba un solo da en la escuela sin que se peleara con algn nio de su clase y punzara con un lpiz el brazo del compaerito que se sentaba a su lado, levantaba la falda de sus compaeritas, se tiraba al piso para ver sus ropas interiores. La maestra, en un inicio, haba tratado de intervenir cambiando a Dieguito de lugar, pero l repeta esta accin, una y otra vez sin importar con quien se sentara. En casa, no toleraba que una persona adulta de sexo masculino se le acercara, rehusaba que lo tocaran, incluso el padre y sus hermanos. La madre empez a percibir mal olor en la habitacin del nio, al buscar encontr pijamas, ropas de cama mojadas por la orina, al revisar la trusa tambin encontr mojado y con restos de heces, alarmada recrimin al nio. Adems refera que desde haca dos aos atrs, es decir cuando tena 5 aos, su hijo haba cambiado en su comportamiento, estaba ms renegn, agresivo con sus hermanos, se notaba tristeza en su rostro, ya no quera salir a la calle a jugar con sus amigos, en ocasiones lo encontraba llorando, en muchas ocasiones le
38

deca a la madre soy un cabro, una mariquita, la madre reaccionaba dicindole eres un loco, ocioso y malcriado, dices esas cosas por no querer ayudar en los quehaceres de la casa La madre no se explicaba las razones de este comportamiento, al mismo tiempo que responsabilizaba a su hijo de ser perezoso, agresivo, irresponsable y desordenado con sus cosas. Cuando le pregunt si haba alguna razn que consideraba detonante para este comportamiento, me mir y entre sollozos, la madre relat con la voz entrecortada, haciendo gran esfuerzo para dejarse entender, que seis meses atrs, cuando el padre se qued con Dieguito en casa, mientras ella haca las compras en el mercado, al regresar encontr al nio escondido bajo la cama llorando, al preguntarle qu le haba sucedido, ste no respondi, lo calm con mucha dificultad; el padre solo atinaba a decir es un engredo, parece una mariquita, desde entonces la madre observa que el nio le tena miedo al padre, no quera quedarse con l, lloraba agarrndose de las piernas de su mam repitindole no quiero quedarme con mi pap, llvame, llvame Un mes despus cuando lo estaba baando, el nio le propuso a la madre que le tocara su pip y lo besara, alarmada la madre le pregunt dnde haba aprendido eso, a lo que el nio le respondi que su pap le haca tocar su pip, lo haca besar agarrndole de sus cabellos y le deca que lo lamiera, tambin le cont que le haca cosquillas en su potito, le pona el dedo y la haca doler, por eso l no quera quedarse con su pap y esto lo haba hecho cada vez que se quedaban solos y cuando su madre se dorma en las noches, incrdula la madre sacudi al nio agarrndolo por los brazos ests mintiendo, un padre nunca hara esas cosas a sus hijo, el nio empez a llorar refiriendo que no lo contara de esto a su pap porque lo castigar y hasta puede matarles. Dieguito estaba fuertemente cogido de las piernas de su madre, lloraba y golpeaba el juguete contra el piso y contra las piernas de su madre, la piizcaba y sta se quejaba de dolor, refiriendo as se porta, me pega, de repente se suelta de las piernas de su madre y empieza a golpearse la cabeza contra el piso. Al terminar el relato se le pregunt qu pensaba sobre lo que Dieguito le haba contado y qu acciones tomara con su esposo, la madre responde estoy atada de pies y manos, pienso que es una fantasa de mi hijo, habr inventado, a esta edad los nios inventan todo, es como si estuviera posedo por un dominio, decir que su padre lo manosea, dnde se ha visto eso,no creo que su padre haga estas cosas, no est loco para hacer esto, hasta ahora no le he preguntado porque tengo miedo a que me pegue, por otra parte si lo denuncio, quin podr mantenernos, l es nico sostn de mi familia, qu sera de nosotros si l nos falta lo har pues a falta de una mujer, sera una vergenza que lo denuncie, qu diran mis familiares, sus amigos. Mi hijo ya ser un maricn, ser mujer de todos los hombres, qu vergenza, ojala se olvide con el tiempo TALLER 2:

QUE INDICADORES, DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Y ACCIONES REALIZARIAMOS EN ESTE CASO? - Qu indicadores de abuso sexual se presentan en el caso? Realizar el diagnstico multiaxial Qu acciones realizaramos frente a un abuso sexual? Cmo registramos los casos detectados de abuso sexual en su mbito de salud

SEGUNDA UNIDAD
CONCEPTOS BSICOS DEL ABUSO SEXUAL 2.1 DEFINICIN DE ABUSO SEXUAL INFANTIL
39

Es una forma de maltrato o violencia 24,25,26 que es llevada a cabo por un familiar u otra persona mayor, contra el nio, nia o adolescente, para involucrarlos(as) en actividades sexuales o erotizadas de cualquier ndole (insinuaciones, caricias, exhibicionismo, voyeurismo, masturbacin, sexo oral, penetracin anal o vaginal, etc.) que no corresponde a su nivel de desarrollo emocional, cognitivo ni social. Utilizando para ello, la coaccin a travs de la amenaza, el chantaje, seduccin, engao o violencia fsica y buscando obtener su propia satisfaccin y/o gratificacin sexual o la de otros. Experiencias traumticas que operan bajo la ley del silencio o prohibicin de hablar sobre el abuso a travs del miedo, el amedrentamiento o culpa y que repercuten negativamente en el desarrollo fsico, psicolgico, social y espiritual de la vctima y su familia.

2.1.1

Proceso histrico de su definicin

Kempe en el ao 1978, lo defina como la implicacin de un nio o un adolescente menor en actividades sexuales ejercidas por los adultos y que buscan principalmente la satisfaccin de stos, siendo los menores de edad inmaduros y por ello incapaces de comprender el sentido radical de estas actividades y por tanto dar consentimiento real. Estas actividades son inapropiadas a su edad y a su nivel de desarrollo psicosexual y son impuestas bajo presin, por la violencia, la amenaza, el chantaje o la seduccin y transgreden tabes sociales en lo que concierne a los roles familiares 27

La National Center of Child Abuse and Neglect, (NCCAN- 1978), la define como Los contactos sexuales e interacciones entre un nio y un adulto, cuando el adulto (agresor) usa al nio para estimularse sexualmente l mismo, al nio o a otra persona. El abuso sexual puede ser tambin cometido por una persona menor de 18 aos, cuando ste es significativamente mayor que el nio (la vctima) o cuando el agresor est en una posicin de poder o control sobre otro menor 28

El BICE en 1999 seala que el Aprovechamiento de nias, nios y adolescentes para su participacin en actividades sexuales es por parte de una persona dotada de autoridad y poder, reconocidos por la persona abusada, la cual se encuentra en situacin de desigualdad -menor poder, menor fuerza, menor edad-29, siendo el propsito del abuso sexual la propia gratificacin del adulto ofensor o de otros adultos 30

2.1.2

Criterios para su definicin

40

Echebura y Guerricaechevarra en 1998, manifestaron que existen dos criterios necesarios para definir los abusos sexuales: Una relacin de desigualdad entre agresor y vctima, ya sea en cuanto a la edad, madurez o poder y la utilizacin del menor como objeto sexual 31. Del mismo modo, Lpez Flix, seal que los abusos sexuales deben ser definidos a partir de los conceptos, de coercin y la asimetra de edad32.

1. La coercin: El agresor utiliza su poder o fuerza para abusar sexualmente de la nia o nio, a travs de la amenaza, el engao, la seduccin, la fuerza fsica y/o emocional 33. Lpez F. considera que este concepto por s mismo, debe ser, criterio suficiente para que una conducta sea etiquetada de abuso sexual al menor, independiente de la edad del agresor

2. Asimetra de edad y nivel de desarrollo: El nio, nia o adolescente no tiene una verdadera libertad de decisin, porque tienen diferentes grados de maduracin biolgica, as como experiencias y expectativas diversas en comparacin al agresor 34. Flix Lpez (2000), seala que est asimetra supone en s misma un poder que vicia toda posibilidad de relacin igualitaria.

3. Contacto sexual no deseado: La participacin del nio(a) se suele realizar a travs del uso de la coaccin35, coercin y asimetra de poder 36, imposicin bajo presin, participacin forzada37, coaccin mediante fuerza fsica, presin o engao 38. Glaser y Frosh plantean que en todos los casos de abuso sexual de los nios y nias se utiliza la coaccin explcita o implcita: La explcita es cuando se usa directamente la fuerza fsica, la violencia, el uso de armas etc. y la implcita cuando se utiliza la relacin de dependencia de la vctima, a travs de la seduccin, engao y amenazas.
.

As mismo la nia o nio, no tienen an la capacidad para discernir claramente lo que est bien o mal y dar su consentimiento vlido o informado para involucrarse en actividades sexuales, debido a su edad, falta de conocimiento, inmadurez psicosexual, relacin de dependencia y confianza con l agresor Error: Reference source not found, Error: Reference source not found,39,40

En caso de nias(os) de la misma edad, para que pueda filiarse de abuso sexual se tiene que tener en cuenta, como criterio suficiente la coercin fsica y/o emocional Error: Reference source not found, tal como lo defini en 1978 la National Center of Child Abuse and NeglectError: Reference source not found

41

2.1.3

El tringulo del abuso

Este tringulo se encuentra conformado por tres actores el agresor o abusador, la vctima y los observadores 41

El agresor o abusador: Persona que se encuentra en una posicin de poder con relacin al nio, nia o adolescente, puede ser el padre, profesor, abuelo, sacerdote, to etc. La vctima: Persona que se encuentra en posicin de dependencia en relacin a la persona jerrquicamente superior y que suele ser silenciada frente a los hechos que vienen ocurriendo Los observadores o terceros: Son personas que forman parte del crculo del agresor y de la vctima y que suelen saber o sospechar la situacin de abuso. As mismo muchos de ellos(as) pueden estar bajo el poder del agresor y a su vez ser vctimas de otros abusos.

2.2 CLASIFICACIN DEL ABUSO SEXUAL 2.2.1 SEGN TIEMPO DE PRESENTACION

Agresin sexual aguda o violacin: Lo ocurrido en menos de 72 horas, es ms frecuente en adolescentes. Cuando se realiza la exploracin fsica dentro de este tiempo, se suelen encontrar evidencias.

Agresin o abuso sexual crnico: Es ms usual que las vctimas sean nias(os) y que hayan pasado semanas hasta aos antes de la revelacin. Las formas ms frecuentes son los tocamientos, siendo muy probable que estas se hayan repetido en varias ocasiones. Es frecuente que el agresor amenace y asuste a su vctima, manifestndole que le va hacer dao o agredir a uno de sus familiares. En este tipo de abuso, no suelen existir evidencias fsicas, por ello su diagnstico se basa en la evaluacin integral realizada por el equipo multidisciplinario.

En los casos en que el abuso sexual haya sido intrafamiliar, crnico y sistemtico en el tiempo; las alteraciones emocionales suelen ser ms complejas y permanentes, y a la vez es difcil distinguir en la evaluacin los sntomas directos del abuso; de las situaciones asociadas a ella, tales como la revelacin, la reaccin familiar, la victimizacin secundaria etc. y l debido a problemas preexistentes. 2.2.2 SEGN IMPACTO HACIA LA VCTIMA Y AGRESOR
42

El vnculo afectivo de la vctima con el agresor, su edad y la forma de abuso, son elementos fundamentales a tener en cuenta, para definir los tipos de abuso o agresiones sexuales. Est demostrado que el rompimiento del vnculo afectivo, es uno de los factores ms importantes que determina el dao de la vctima, cuan ms prxima es su relacin y ruptura afectiva del nio con sus familiares agresores, la vivencia como vctima es ms difcil de experimentarla, porque se entremezcla la ilusin de ser amado con el abuso, hechos que dan origen a sentimientos de vergenza y culpabilidad42

LA VICTIMA A. POR TIPO DE RELACION

La gran mayora de casos, el abuso sexual es causada por personas que conviven estrechamente con la nia, nio o adolescente (80 a 90%), con los que tienen vnculos familiares (incesto) o ser conocidos.

A.1 Abuso sexual familiar o incesto* Relacin sexual de tipo abusiva, donde no importa la clase de contacto sexual realizada, consumado por un padre, padrastro, conviviente de la madre o cualquier persona que ejerce el rol paternal, contra uno o varias(os) nias(os) a su cargo 43 . Es una manera particular de poder del adulto hacia la nia, nio y adolescente, utilizndolo para imponer la dinmica del secreto, a travs del engao y amenaza, por lo que la revelacin es tarda y el abuso sexual suele producirse reiteradamente en el tiempo. En general se presenta en familias disfuncionales y como resultado de mltiples factores que bloquean los mecanismos naturales que regulan la sexualidad al interior de la familiaError: Reference source not found. Es la forma ms frecuente de abuso sexual, presentndose en el 65% de los casos.

* El incesto, proviene del latn incestus, consiste en la prctica de relaciones sexuales entre individuos relacionados entre s, bien mediante alianza (parentesco por afinidad, matrimonio) o mediante consanguinidad (parentesco biolgico o consanguneo) es definido como las relaciones sexuales entre parientes consanguneos44

Tipos

43

Incesto endogmico: Cuando el abuso o agresin sexual es cometido por miembros unidos por lazos de sangre.

Incesto exogmico: Cuando el abuso es realizado por sujetos no relacionados genticamente sino pertenecientes a la familia extensa 45

A.2

Abuso sexual extrafamiliar

Se produce cuando el agresor o abusador no pertenece al medio familiar, pudiendo ser este totalmente desconocido o ser algn conocido que pertenece a su entorno, puede ser un vecino, conocido o amigo de la familia, un maestro(a), el sacerdote, el padrino etc. Conocido: Se suele dar en victimas vulnerables, que se encuentran solas, con gran necesidad de cario o pertenecientes a familias disfuncionales o monoparentales 46, donde la vctima tiene una cercana fsica y el agresor puede ejercer su rol de poder. En este tipo de abuso el agresor suele manipular la confianza que el nio, nia o adolescente y su familia le tienen; utiliza mtodos coercitivos como el cario, la persuasin, la mentira, la presin psicolgica o las amenazas, lo que contribuye a mantener una dinmica del secreto al confundir a los nios47 Desconocido: En general suele ser un hecho nico y muy violento, donde el agresor goza sometiendo a su vctima por la fuerza o terror. Sin embargo las vctimas pueden reconocerse ms fcilmente como tales e identificar a su agresor. Los sntomas en este tipo de abuso suelen estar asociados a los producidos por un estrs postraumticoError: Reference source not found .

B. POR TIPO DE CONDUCTA En el abuso o violencia sexual, puede darse las siguientes conductas 48:

B.1 CONDUCTAS CON Y SIN CONTACTO FSICO Con contacto fsico: Incluye todas las conductas en las que el agresor toca zonas de la vctima de claro significado sexual, pudiendo ser del agresor a la vctima o viceversa, siendo la primera la ms frecuente:
44

1. Contacto digito-genital 2. Contacto genito-oral 3. Contacto genito-genital 4. Penetracin vaginal, anal u oral con el pene 5. Introduccin de objetos en genitales o anal 6. Caricias o tocamientos de partes del cuerpo sin consentimiento: pechos, genitales etc. 7. Sodoma o conductas sexuales con personas del mismo sexo 8. Involucrar al nio en contactos sexuales con animales

Sin contacto fsico: Entre el agresor y la vctima, suelen existir repercusiones psicoemocionales: 1. Propuestas verbales de actividad sexual explcita 2. Exhibicionismo: acto de mostrar los rganos sexuales de una manera inapropiada 3. Involucrar a los nios a ver espectaculos de actividades sexuales de otras personas o ser usado para realizar material pornogrfico.

B.2 EXPLOTACIN SEXUAL INFANTIL Es toda actividad que incluya la utilizacin del cuerpo de un nio, nia y/o adolescente para el trabajo de comercio y de la industria del sexo, en los mbitos nacional e internacional. Hechos que estn basados en una relacin de poder por parte de otra persona para su beneficio econmica y/o sexual (Instituto Interamericano del Nio -IIN) 49. Implica la: Explotacin sexual comercial Explotacin sexual no comercial Prostitucin infantil Trfico de nios Pornografa infantil Turismo sexual
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Explotacin sexual comercial: Existe un intercambio de dinero o pago de otro tipo (a cambio de proteccin ante agresores, no-agresin por parte del cliente o personas relacionadas con el cliente, su familia o conocidos del cliente) por la persona que utiliza su cuerpo o intermediarios. Este tipo de beneficios no materiales y la transaccin econmica estn generalmente presentes en todas las relaciones.

Explotacin Sexual No Comercial: Este tipo de explotacin sexual no implica necesariamente un intercambio de dinero o bienes materiales ya que se basa en una forma de dominacin explcita del individuo. El denominador comn en ambos tipos de explotacin sexual es la naturaleza controladora de las relaciones de poder individual y social que tiene lugar entre la vctima y su agresor. La Explotacin Sexual No Comercial ocurre en todos los sectores sociales y est fuertemente asociada a factores culturales y a patrones de socializacin.

Trfico de Nios: es la transferencia de un nio de un lugar a otro, cualquiera sea el fin, a cambio de una compensacin monetaria u otra forma de pago (sexual). En algunos casos los nios sujetos a trfico pueden ser raptados y luego entregados a otra familia a cambio de dinero, cancelacin de una deuda, proteccin contra atacantes en reas de alto riesgo o retirar cargos judiciales.

Prostitucin Infantil: es una forma de violencia, explotacin y victimizacin del nio(a), en la que mediante la utilizacin del cuerpo del nio y de su sexualidad como mercanca se llega a una transaccin entre el nio y el cliente sea este nacional o extranjero - de forma organizada o no. Tambin incluye la posible participacin de un tercero, de proxenetas o de redes de prostitucin.

Pornografa Infantil: Todo material visual o auditivo que utilice a una persona menor de 18 aos en actividades sexuales explicitas, reales o simuladas o la representacin de sus partes genitales con fines primordialmente sexuales o erticos, destinado a la gratificacin sexual del usuario. Incluye produccin, distribucin, recepcin, divulgacin por cualquier medio, importacin, exportacin, oferta, venta o posesin de este tipo de material 50.

Turismo Sexual: Explotacin sexual comercial de nios y adolescentes por personas que viajan de sus sitios de origen a otro (turistas), que por lo general es menos desarrollado y percibido como permisivo, para involucrarse en este tipo de actividades sexuales de forma annima e impune.

46

B.3

CULTURALES

1. Ablacin quirrgica genital A/MGF: Es una prctica tradicional perjudicial, las nias entre edades muy tempranas y la adolescencia media o tarda sufren escisin total o parcial de los genitales externos o su alteracin por razones que no son de ndole mdica, normalmente incluye el cltoris como precursor del matrimonio51. 2. Casamiento de nios(as) sin su consentimiento 52 . La edad de consentimiento en el Per es de 18 aos, segn el artculo 173 del Cdigo Penal , modificado por Ley N28704

B.4

OMISIN

1. Consentimiento pasivo 2. No atender a las necesidades del nio y a su proteccin en el rea de la sexualidad EL AGRESOR CARACTERISTICAS DE LOS AGRESORESError: Reference source not found Es muy difcil su caracterizacin, en general son personas aparentemente normales; Groth y Birnbaum (1979)propusieron dos grupos:

1 No violentos Estos agresores suelen emplear el engao, la persuasin o la presin psicolgica, valindose de su autoridad como padre, profesor, to etc. para involucrar a sus vctimas que acepten realizar actividades sexuales:

a) Los pedfilos: Agresores adultos que se sienten atrados exclusiva y preferentemente por nios y/o nias, logrando con ellas(os) satisfaccin sexual, suelen rechazar las relaciones sexuales con otros adultos o no le son satisfactorias. Se trata de personas inmaduras que no logran adoptar comportamientos sexuales de los adultos, por temor, producindoles ansiedad e inseguridad, miedo a no estar a la altura de las circunstancias o ser criticados y rechazados. Sin embargo frente a los nio(as) se sienten seguros, por que controlan la situacin y fungen ser personas experimentadas que ensean a los nios(as) cosas importantes para la vida.

b) Circunstanciales: Es el grupo que se presenta con mayor frecuencia, se trata de adultos que suelen llevar una vida sexual aparentemente normal, no tienen predileccin por los nios, nias o adolescentes, interactan con ellos(as) como si fueran mayores de edad,
47

racionalizando el abuso sexual cometido, a travs de las circunstancias en que se produjeron, como el consumo de alcohol u otras sustancias adictivas, conflictos matrimoniales, insatisfaccin sexual, baja autoestima etc., o con afirmaciones falsas, como que el nio(a) en realidad no era tan nio(a).

2 Violentos

Usan la violencia para el logro del abuso sexual, suele darse con menor frecuencia que los no violentos, su dinmica interna es poco conocida:

a) Angustiados, abusan sexualmente como un mecanismo de desplazamiento de sus sentimientos buscando compensaciones indirectas.

b) Manejo del poder: Disfrutan usando este poder, porque tiene la sensacin de control y dominio sobre el nio(a).

c) Sdicos: Son los ms peligrosos, son los menos frecuentes. Obtienen satisfaccin cuando el abuso sexual va acompaado de sufrimiento de su vctima.

2.3 CUADRO CLNICO: ETIOLOGIA DEL ABUSO SEXUAL- MODELO COMPRENSIVO Los sntomas que presentan las vctimas, pueden ser inmediatos o presentarse a largo plazo, dependen de la edad, el desarrollo cognitivo y emocional, el dao producido, los factores resilientes, la cultura en la que se encuentra inserto, la relacin con el agresor, la cronicidad del abuso, el tipo de abuso, la culpabilidad, la utilizacin de amenazas o soborno, el diagnstico temprano, la reaccin del adulto no abusador ante la revelacin de la agresin, el tratamiento proporcionado a la vctima etc.53. Abuso, que tambin trae consecuencias en los familiares, en la dinmica familiar y en el contexto, entre otros.

A. RAZONES QUE PUEDEN LLEVAR A UN ADULTO A COMETER ABUSOS SEXUALES CON MENORES (ASI)
48

Debido a la gran variedad de tipos o formas en que se presenta el abuso sexual en nios, nias y adolescentes, estas pueden ser explicadas desde diferentes teoras, pero que no necesariamente son contradictorias, sino que pueden ser complementarias e integrarse en un modelo multicausal. Entre los modelos que explican el ASI, el propuesto por Finkelhor y Krugman (1986) es el ms elaborado, en ella nos describen cuatro condiciones para que el abuso tenga lugar:

1. Motivacin del agresor para cometer el abuso: Se describen diferentes categoras en los agresores, donde cada uno desarrolla un modus operandi distintos: a. Por una paraflia sexual* b. Por repeticin transgeneracional** de experiencias previas de AS en la infancia. c. Por un componente psicoptico de personalidad. d. Por trastorno de control de impulsos e. Pedfilo exclusivo, por una fijacin obsesiva con un objeto sexual izado.

*Desviacin

sexual, donde la fuente del placer no se encuentra en la cpula, sino en otra actividad, entre otras, el fetichismo, pedofilia, sadismo etc.

** Transmisin transgeneracional del abuso sexual: Familias, en donde se transfiere de generacin en generacin el abuso sexual, abuso que no ha sido elaborado por la generacin inmediatamente anterior, por ello, los hechos traumticos que la madre dejo sin elaborar se transfieren al hijo(a) psicolgicamente con la pretensin de que este s logre tramitarlo 54.

As mismo Filkelhor sealan cuatro posibles explicaciones:

a. Congruencia emocional: Algunas necesidades emocionales de los abusadores suelen satisfacerse al contactar con los nios(as), situaciones que podran tener su origen en su inmadurez emocional, baja autoestima, traumas infantiles, deseos de controlar la relacin etc., explicacin que puede servir para los abusadores no violentos, sobre todo en el caso de los pedfilos.

49

b. Activacin y excitacin sexual: Algunos adultos suelen excitarse sexualmente ms con los nios(as), esta activacin sexual (Sexual Arousal) se presenta sobre todo en aquellos(as) que sufrieron abuso sexual de nios y que lo reproducen o repiten con otros (as). Aprendizaje que se puede obtener a travs de la observacin de modelos, como en el caso de la pornografa infantil, por atribuciones errneas a los nios, tal como creer que los nios desean la relacin sexual con los adultos y algunos autores consideran que est excitacin sexual pueda tener un origen hormonal o gentica. Esta motivacin se dara en los pedfilos y no en los otros tipos de agresores.

c. Bloqueo o dificultad para relacionarse con otros adultos: Los agresores abusan de los nios(as) porque son incapaces de obtener satisfaccin sexual con otros adultos. Situacin que se presenta por la falta de habilidades sociales, dificultad para abordar mujeres u hombres adultos, inadecuada elaboracin del complejo de Edipo, impotencia en el primer contacto sexual etc. As mismo los problemas en las relaciones familiares se encuentran relacionados con este tipo de conductas.

d. Desinhibicin (tratado en el acpite 2)

2. Habilidad del agresor para vencer o superar sus propias inhibiciones y miedos Esta conducta de falta de control o desinhibicin se encuentra favorecida por el abuso de alcohol u otras sustancias adictivas y la supresin del tab del incesto, que es un fenmeno que se presenta frecuentemente con los padrastros. As mismo puede estar relacionado por la presencia de psicosis, senilidad, retardo mental o el no control de impulsividad.

3. Vencimiento de las inhibiciones externas o los factores de proteccin del nio o nia Se presentan en casos donde existe una extrema e inusual falta de supervisin del nio o nia, en situaciones de aislamiento de la familia, en presencia de condiciones de vivienda pauprrimas o ausencia de la madre o no ser un apoyo seguro, constante y protector, debido a enfermedad o ser vctima de violencia.

4. Vencer la resistencia del nio o nia Mediante el uso de la violencia, amenaza, engao y de la manipulacin. Existen nios o nias ms vulnerables que no suelen oponer resistencia al agresor, tales como los discapacitados fsicos o mentales, los menores de 3 aos, nios o nias deprivados emocionalmente etc.
50

B. FASES DEL ABUSO SEXUAL: DEL ABUSO A LA REVELACIN El abuso sexual reiterado, debe ser entendido como un proceso, Barudy (1998, 2000) plantea dos grandes perodos, en la primera el abuso se desarrolla al interior de la familia protegido por el secreto y la ley del silencio, manteniendo la cohesin y pertenencia, lo que conlleva a tener un equilibrio al interior de la familia y en un segundo perodo, el abuso aparece a la luz pblica a travs de su divulgacin, llevando a una desestabilizacin y crisis del sistema familiar y social que lo rodea. Primer perodo 1. Fase de seduccin: El agresor suele establecer una relacin ms cercana con la vctima, manipulando la dependencia y confianza de la vctima, incitndola a participar como si fuera un juego o como se tratara de comportamientos normales y sanos, a travs de actividades que suelen ser divertidas y deseadas, que se desarrollan dentro de un marco de referencia acostumbrado y que la hacen sentir al nio/a que se trata de una relacin muy especial.

2. Fase de interaccin abusiva o abuso propiamente dicho : El agresor comienza a interactuar abusivamente con su vctima de manera gradual y progresiva, primeramente a travs de gestos sin contacto (exhibicionismo, voyeurismo etc.) y posteriormente a gestos con contacto de contenido ertico, como mirar los genitales de la vctima, tocar y hacer tocar sus genitales, masturbar, penetracin digital, con objetos o penetracin oral, vaginal u anal. As mismo pueden erotizar a la vctima erotizacin traumtica, a travs de la pornografa o comentarios y relatos erotizados.

3. Fase de secreto: El agresor impone la ley del silencio para no ser descubierto, llevndolo a cabo a travs de amenazas, mentiras, culpabilizacin, chantaje y manipulacin psicolgica. En muchos casos las vctimas pueden experimentar placer, lo que permite que el abusador lo chantajee para que no lo delate y, de esta forma, lo hace partcipe y responsable del acto. As el nio/a termina por aceptar esta situacin, no pudiendo denunciar el abuso, generando en ellas/os respuestas adaptativas para sobrevivir, tales como sentimientos de culpabilidad o vergenza.

Segunda fase:
51

4.

Fase de divulgacin (revelacin): En esta fase el abuso puede ser revelado de manera accidental, a travs de un tercero que sorprende al agresor abusando del nio/a, presentarse una enfermedad de transmisin sexual o por embarazo de la vctima. Cuando es revelado el abuso de forma premeditada o intencional, la vctima comunica voluntariamente su condicin real, rompiendo el secreto, impulsado por solucionar una situacin que se le hace insoportable.

5. Fase de represin y/o retractacin del discurso de la vctima : El agresor impone su poder sobre la vctima y sobre quienes lo apoyan y desmiente el abuso. Suele jugar un rol importante los otros miembros de la familia y en su entorno (observadores), donde los comportamientos y discursos van encaminados a neutralizar los efectos de la divulgacin, buscando aplacar o apaciguar lo informado por la vctima, para recuperar el equilibrio familiar. Este fenmeno en que la vctima niega el hecho o lo explica racionalmente para invalidarlo, es conocido como sndrome de acomodacin (ver captulo de secreto del abuso. Esta situacin suele ocurrir habitualmente en familias disfuncionales.

Delia Del Gatto, describe dos fases ms:

6. Fase de proteccin El entorno cree al nio, nia o adolescente y lo protege, que es una condicin fundamental para que se d la interrupcin del proceso de abuso.

7. Fase de reparacin Tanto la vctima, su familia y el agresor reciben ayuda, el agresor como un proceso de rehabilitacin y la vctima como la reparacin del dao

C. MODELO COMPRENSIVO-EXPLICATIVO DE LOS EFECTOS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL DE FINKELHOR Y BROWNE Modelo propuesto por Finkelhor y Browne en el ao 1985, donde afirman que el trauma del abuso sexual es nico y diferente de otros traumas y que suele dejar serias consecuencias psicopatolgicas. Sealaron que esta experiencia puede ser analizada en base a cuatro factores, denominados dinmicas traumatizantes o traumatognicas, hechos que alteran la orientacin cognitiva y emocional de las vctimas, a travs de la distorsin de su auto concepto, visin de su entorno y capacidades afectivas.
52

Modelo conceptual que es til no solo para evaluar clnicamente los efectos del abuso, sino tambin la historia previa y posterior a este hecho traumtico, a travs de los antecedentes que vienen configurando su personalidad, caractersticas de su familia, as como la reaccin familiar ante la revelacin y la respuesta social e institucional. 1. Sexualizacin traumtica Proceso mediante el cual el abuso sexual favorece la configuracin inapropiada y disfuncional de la sexualidad del nio/a y que ocurre cuando (1) se le pide de forma repetida que realice conductas sexuales inapropiadas para su nivel de desarrollo; (2) existe un intercambio con el agresor de afecto, atencin, privilegios y regalos por conductas sexuales; (3) se les da una importancia y significados distorsionados a ciertas partes de su cuerpo; (4) el agresor les transmite confusiones e ideas errneas acerca de su sexualidad; y (5) la vctima tiene asociadas recuerdos y eventos atemorizantes con este proceso. Proceso que genera en el nio/a, (1) mayor preocupacin por temas sexuales no esperados para su etapa de desarrollo; (2) preocupacin asociada a aspectos como la estimulacin e identidad sexual; (3) generarle confusin acerca de las normas y estndares sexuales y del rol del sexo en las relaciones afectivas; (4) atribucin de significados negativos asociadas a la esfera de su sexualidad. 2. Traicin El nio/a descubre que el agresor, en general una persona conocida por ellos, de quien dependan y confiaban, les ha causado dao, manipulndolos con mentiras y engaos o cuando toman conciencia que las personas que lo cuidan, no les protegieron o creyeron. Como consecuencia de ello, se asocian a una alteracin vincular que se manifiesta en l nio/a (1) por una intensa necesidad de confianza y seguridad, manifestada a travs de una dependencia extrema o (2) por una desconfianza excesiva, hostilidad y agresividad, a travs del aislamiento y aversin a las relaciones ntimas. 3. Prdida de poder o indefensin En este proceso, la voluntad, deseos y sentido de eficacia del nio/a son vulnerados, al ser su territorio y espacio corporal repetidamente invadido, situaciones que le producen (1) miedo y ansiedad, que reflejan sentimientos de vulnerabilidad e incapacidad para controlar eventos externos nocivos, disminuyendo sus sentimientos de autoeficacia y habilidades personales y (2) necesidades de control y dominacin inusuales y disfuncionales, para intentar compensar la experiencia de prdida de poder. 4. Estigmatizacin Son las implicaciones negativas de, maldad, vergenza y culpa que son manifestadas al nio/a directa o indirectamente por al agresor y reforzadas muchas veces por familiares u otras personas de la comunidad en relacin a la experiencia de abuso e incorporadas a su autoimagen, producindole sentimientos de aislamiento, culpa, vergenza, de ser diferente a los dems y suelen tener la creencia de que nadie ms ha tenido este tipo de experiencias y que sern rechazadas por ello.
53

2.3.2

CLINICA: SINTOMAS Y SIGNOS A CORTO Y LARGO PLAZO DEL ABUSO SEXUAL EN LA VCTIMA Y SU FAMILIA

A. SINTOMAS Y SIGNOS A CORTO PLAZO55,56,57,58 1) Fsicas: En general son muy poco frecuentes, muy variables y ser compatibles con otro tipo de lesiones no relacionadas con el abuso sexual. Lesiones genitales Fisuras o laceraciones rectales Embarazo no deseado en ciertos casos Infecciones de transmisin sexual* En la mayora de los casos, estos indicadores suelen estar visibles por un perodo corto de tiempo, si la vctima no es atendida inmediatamente, lo ms frecuente es que pase meses e incluso aos antes de su descubrimiento
*Gonorrea y sfilis (siempre). Herpex simple, clamidia trachomatis, tricomoniasis; VIH/SIDA, hepatitis B, o cuados clnicos de vulvitis, vaginitis, cervicitis

2) Problemas funcionales Problemas de sueo, sobre todo pesadillas Problemas de la conducta alimentaria, cambios de hbito en la comida Prdida de control de esfnteres (enuresis y encopresis) Quejas somticas

3) Conductuales

3.1 Conducta hipersexualizada: Es uno de los indicadores ms ligados al abuso sexual e indica un conocimiento inhabitual del nio/a de los comportamientos sexuales y revela un erotismo precoz: Masturbacin compulsiva
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Conocimiento y conducta sexualizada que no corresponde a la edad ni etapa evolutiva Conductas inapropiadas para cualquier edad, tales como tocar los genitales de los animales, sobre todo el recto o intentar introducirle objetos. Sexualizacin precoz: Inters excesivo por juegos sexuales y acompaados de un grado de curiosidad sexual inusual para su edad, tales como la proposicin de juegos con representaciones o actividades concretas de sexo oral, coito anal o vaginal, insercin de objetos en orificios genitales o masturbacin mutua. Uso de vocabulario sexual inadecuado Presencia de conductas exhibicionistas o acercamientos peculiares a los adultos: . Tratar de tocar u oler los genitales del adulto . Realizar movimientos copulatorios con una persona agachada . Simular movimientos de coitales . Pedir que le introduzcan o tratar de introducir la lengua al besar

Problemas de identidad sexual Mayor precocidad en la edad de inicio de las relaciones sexuales Mayor precocidad en el primer embarazo Promiscuidad y riesgo de prostitucin infantil

3.2 Conducta disruptiva y disocial Hostilidad, desconfianza Ira, rabia, agresividad Hiperactividad Fugas o abandono del hogar Trastorno oposicionista desafiante Disminucin de su rendimiento acadmico Consumo de alcohol y otras sustancias adictivas

4) Emocionales
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Miedos y fobias Sentimientos de vergenza, culpa y estigmatizacin Aislamiento Sntomas de ansiedad Sntomas depresivos, baja autoestima Rechazo al propio cuerpo Trastorno por estrs postraumtico Ideacin y conducta suicida Conductas autolesivas

5) Sociales Dficit en habilidades escolares y sociales Elevado retraimiento y/o aislamiento social Conductas antisociales

Entre las consecuencias a corto plazo, es importante tener presente el sndrome de acomodacin al abuso sexual infantilError: Reference source not found, que es la adaptacin al abuso como una estrategia de sobrevivencia a las contradicciones, chantajes, presiones, miedos y amenazas (Capitulo IV.3).
B. SINTOMAS Y SIGNOS A LARGO PLAZO,59 Los efectos a largo plazo en general son menos frecuentes, pero sin embargo son un importante factor de riesgo para el desarrollo de trastornos psicopatolgicos en la edad adulta. Sin embargo tambin es importante tener en cuenta que no existe una relacin determinista entre la experiencia de abuso sexual infantil y la presencia se problemas psicopatolgicos en la edad adulta

1) Fsicas Trastornos no inflamatorios de los rganos genitales femeninos . Anorgasmia, vaginismo, dispareunia . Dolores plvicos crnicos
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. Menopausia temprana Incontinencia anal o vesical

2) Problemas funcionales

Trastornos de la conducta alimentaria, especialmente la Bulimia Trastornos disociativos Trastornos de conversin Trastornos de somatizacin Desordenes ginecolgicos Alteraciones del sueo y pesadillas recurrentes Problemas gastrointestinales

3) Conductuales

Conducta sexualizada Fobias sexuales Sexualidad insatisfactoria y disfuncional Falta de satisfaccin sexual o incapacidad para el orgasmo Alteraciones de la motivacin sexual Conductas de riesgo sexual: Promiscuidad y ETS Maternidad temprana Mayor probabilidad de entrar en prostitucin

Problemas de conducta y adaptacin

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Hostilidad Conductas antisociales y Trastornos de conducta Consumo de alcohol y otras substancias adictivas Mayor riesgo de fugarse de la casa

4) Emocionales Trastornos depresivos Sntomas y trastornos de ansiedad Trastorno por estrs postraumtico Ideacin y conductas suicidas Baja autoestima Conductas autodestructivas Dificultades para expresar sentimientos (alexitimia) Trastorno limite de personalidad

5) Sociales: Problemas de relacin interpersonal Aislamiento social Dificultades de relacin con la pareja Dificultades de vinculacin afectiva Dificultades en la crianza de los hijos(as) Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin,

2.4 ASPECTOS PREVENTIVOS EN ABUSO SEXUAL DE NIOS/AS Y ADOLESCENTES El enfoque del manejo o tratamiento del abuso sexual, se realizar a travs del modelo de la Atencin Primaria Renovada (ATP-R), con sus tres niveles de prevencin, consideraremos la
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definicin recogida en el ao 2001, en el Manual para Profesionales de Save The Children y que debern ser aplicados en los diferentes niveles de complejidad.

Prevencin primaria: Es toda intervencin en la poblacin general, cuando el abuso sexual todava no ha ocurrido, favoreciendo su prevencin y siendo la meta la reduccin de la incidencia de nuevos casos. Se trabaja a travs de programas de prevencin, donde se incluyan la educacin y entrenamiento de habilidades individuales de afrontamiento y les proporcione pautas de relacin positivas y de autodefensa.

Prevencin secundaria: Se trabaja con las poblaciones en riesgo de sufrir abuso sexual, como son los casos de nias, nios y adolescentes que viven institucionalizados, que no viven con sus padres (nios-as- de la calle), que presentan alguna discapacidad fsica o mental, que viven en situacin de pobreza, en familias desestructuradas, en familias donde ha existido experiencias previas de abuso o que sus madres son jvenes. El objetivo es diagnosticar e intervenir los casos de forma precoz y eficazmente, ayudando a los nios, nias y adolescentes a revelar el abuso.

Prevencin terciaria: Este nivel de prevencin se realiza con las vctimas que han sufrido cualquiera de los tipos de abuso sexual, as como tambin en sus familiares. Se trabaja tanto con la vctima y familiares para evitar la revictimizacin y con los abusadores para evitar la reincidencia. En este nivel tambin se deben desarrollar programas de rehabilitacin integral individual y/o grupal, para evitar las complicaciones y la comorbilidad.
2.4.1

FACTORES DE RIESGO 60 Son aquellas situaciones o factores de orden econmico, social, cultural y poltico y/o caractersticas de una persona, que favorecen o aumentan las probabilidades de sufrir abuso y/o la explotacin sexual. Estos factores se articulan como estructurales y estructurantes en la construccin de relaciones de violencia, que conducen a los nios, nias y adolescentes a ser vctimas de abuso y explotacin sexual. Factores que se traducen en la desigualdad, inequidad, desintegracin familiar, consumismo, migracin rural-urbana, discriminacin, abuso sexual intrafamiliar, trfico de drogas y de seres humanosError: Reference source not found

A. Factores individuales o ontognicos

En el nio, nia o adolescente

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Las nias son el grupo de mayor vulnerabilidad, favorecidos por la cultura machista, que inciden en la construccin de los roles femeninos y masculinos Desconocimiento de lo que es el abuso sexual y su manera de evitarlo Presencia de baja autoestima Pobre vnculo afectivo con su madre, padre y/o tutor(a) Existencia de alguna discapacidad fsica o metal Fracasan o desertan del colegio

Agresor Falta de empata por los nios Escaso control de sus impulsos Abuso de alcohol u otras sustancias adictivas Historia de abuso sexual en su infancia Creencia que estos comportamientos no causan dao al nio

B. Factores interpersonales o microsistema

La familia

Familias que sobrevalora la figura masculina, quienes ejercen el poder y control en contra de los nios(as),adolescentes y mujeres 61 Falla en el vnculo y apego madre/padre-hijo/hija, con ausencia de expresiones afectivas positivas como ternura, el reconocimiento y la valoracinError: Reference source not found Familias con alto nivel de dependencia econmica.Error: Reference source not found Historia de alguno de sus miembros de abuso sexual u otro tipo de maltrato
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Familias con modelos de crianza autoritarios, punitivos o sobreprotectores. Violencia crnica de diversos tipos hacia las mujeres, nias, nios, adolescentes y otras personas vulnerables (repeticin transgeneracional de la violencia)Error: Reference source not found Familias con niveles de comunicacin inadecuados y donde impera el silencio por el temor al qu dirn Familias cerradas, aisladas, con poco contacto social, pobres redes sociales y que viven en hacinamiento Convivencia con hijos e hijas no deseadas Ausencia de figuras protectoras (padre, madre o tutor/a) que brinden seguridad al nio(a) Incapacidad o enfermedad fsica o mental de la madre Roles confusos y/o invertidos entre padres, madres e hijos y/o hijas (Parentalizacin)* Presencia en el entorno del nio de un adulto sin parentesco biolgico: padres adoptivos, cuidadores etc. Falta de lmites y claridad en las normas familiares y en particular las de comportamiento sexual y su cuidado

* Parentalizacin: Es la asignacin del rol parental a uno o ms hijos de un sistema familiar o la asuncin de ese rol por parte del hijo, es una modalidad de delegacin y en cierto sentido los hijos(as) asumen el rol de abuelos. Implica un modo de inversin de roles que est relacionado con una perturbacin de las "fronteras generacionales". Un requisito importante para el funcionamiento de una familia es el mantenimiento de una jerarqua familiar, lo cual implica que los subsistemas de los padres y los hijos estn delineados con claridad. La parentalizacin es patolgica slo cuando no es recompensada o es infracompensada en el contexto del sistema de valores de la familia.

C. Factores comunitarios/sociales o meso-macrosistema

Socio-culturales Mitos y creencias erradas sobre el abuso sexual, la sexualidad y la niez La concepcin cultural que refuerza la creencia de que los padres y/o madres tienen autoridad, derecho total y son dueos de sus hijos e hijas
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Falta de reconocimiento que las nias(os) son sujetos de derechos. Poderes econmicos que utilizan a la infancia y a las mujeres como objeto de consumo Un sistema educativo y cultural que acenta posiciones de gnero radicales Desempleo Estrs laboral

ARTICULADORES DE LOS FACTORES DE RIESGO

Los elementos que favorecen la articulacin de los factores de riesgo son: el silencio, la pobreza, la educacin, situaciones psicosociales

El silencio: los secretos que rodean al abuso sexual cometido por familiares o por personas prximas, descalifican las revelaciones verbales y no verbales de las vctimas en nombre de la fidelidad y de intereses de diversas rdenes. La mayor parte de nios, nias y adolescentes de la calle que se prostituyen para sobrevivir ya fueron vctimas del silencio que envuelve la violencia sexual intrafamiliar. Por otro lado la sociedad adopta una postura de indiferencia o tambin de tolerancia, culpando a las propias vctimas, dimensionando el problema al mbito privado y no un como fenmeno social. Es en la sombra de este muro de silencio que se crean y se fortalecen las redes de explotacin sexual comercial, reafirmando la creencia de la impunidad.

La pobreza: aun no siendo considerada un factor de riesgo en s misma, ya que las vctimas de violencia sexual no pertenecen nicamente a los estratos pobres, genera situaciones de privacin y de vulnerabilidad que favorecen las condiciones para la aparicin de fenmenos como la explotacin sexual de nios, nias y adolescentes. Es en este espacio, por s mismo violento, las alternativas que encuentran no son muchas. Ellas navegan entre la delincuencia, el trfico de drogas y la prostitucin sexual. En estas condiciones, las nias principalmente, ganan el mercado como empleadas domsticas, ambiente en que tambin son explotadas inclusive sexualmente, y otros espacios marginales van surgiendo como alternativa, siendo la explotacin sexual un camino casi regular. En esta trayectoria es que actan los criminales para traficar nios va adopcin ilegal, as como a travs del engao a sus familiares, que venden a sus hijos y contribuyen as a la expansin del mercado del sexo por el mundo.
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 Educacin: las investigaciones existentes que trabajan el aspecto de la educacin y desarrollo intelectual de los nios, nias y adolescentes vctimas de abuso sexual, dan cuenta de que la gran mayora est por fuera del sistema regular de enseanza o en situacin de atraso escolar. Aquellos que van a la escuela tienen un bajo rendimiento y ms de la mitad repite ms de una vez el mismo grado. Asimismo, ms de la mitad abandonan la escuela antes de completar el primer ciclo escolar.

Aspectos psicosociales: la ausencia de polticas pblicas de proteccin social y seguridad para los nios, nias, adolescentes y sus familias, sumadas a la ausencia de una conciencia crtica y de la constitucin de la ciudadana acaba por no dejarlos percibir su situacin en el contexto de la explotacin. Por tanto, el asilamiento social, la prdida de control, el abuso de drogas y alcohol, la baja escolaridad y el desempleo, entre otros, constituyen factores vulnerables a la proliferacin de la corrupcin, de la impunidad, de la anuencia de las autoridades y consecuentemente, a la expansin de las redes nacionales e internacionales de explotacin sexual comercial de nios, nias y adolescentes62

Existen tambin caractersticas demogrficas que han sido positivamente asociadas con la violencia sexual en la infancia. En estudios de la Repblica Centroafricana, reportaron que las nias que viven en comunidades pobres o familias de bajos ingresos econmicos estn en mayor riesgo; mujeres con poca educacin o de zonas urbanas fueron ms propensos a reportar haber sido "violada" o "forzada por un profesor" como su primera experiencia sexual que las mujeres con mejor educacin o de reas urbanas. Asimismo, estn en mayor riesgo los nios con falta de seguridad para entablar relaciones estables en su entorno; factores relacionados con la composicin familiar: como vivir solo con uno los padres biolgicos o vivir con un padrastro. Los estudiantes universitarios en Sudfrica, reportaron que sufrieron violencia sexual en su infancia porque vivieron lejos de sus madres biolgicas 63 Otros estudios han examinado el papel de la dinmica familiar; los nios cuyos padres sufrieron violencia sexual en la infancia parecen estar en mayor riesgo en comparacin con padres que nunca sufrieron dicha violencia. Tambin se ha encontrado alta asociacin el haber sido testigos en su infancia de alguna forma de violencia en el hogar; madres que denunciaron haber sido insatisfechas en su matrimonio o maltratadas por sus maridos, fueron ms propensas a tener hijos que sufran violencia sexual que las madres que reportaron un matrimonio satisfactorio sin abuso fsico. Nios y adolescentes que reportaron mala relacin con sus padres tenan ms probabilidades de ser vctimas de violencia sexual, comparada con nios o adolescentes que tuvieron buenas relaciones con sus padres. Los padres que reportaron dejar a sus hijos en casa
63

sin supervisin adecuada tenan ms probabilidades de experimentar la violencia sexual que aquellos cuyos padres les brindaba compaa 64

2.4.2

FACTORES PROTECTORES

Es el conjunto de indicadores o recursos, fsicos, conductuales y sociales, tanto del nio, nia, adolescentes, adultos, as como de la familia y sociedad, que contribuyen a reducir o evitar las conductas violentas, promover el mejoramiento de su calidad de vida y ayudarlos a su desarrollo integral tanto a nivel individual como grupal, para enfrentar situaciones de desfavorables. Rutter, citado por Redondo65, introduce el concepto de resiliencia*, quien seala que esta ir en funcin de los factores protectores con los que cuenta cada persona. En este sentido demostr que la resiliencia no se adquiere evitando riesgos, sino mediante el control de la exposicin a los mismos. De esta manera la resiliencia sera la capacidad de prevalecer, crecer, ser fuerte hasta triunfar a pesar de las adversidades; es decir ciertas caractersticas o condiciones personales o del entorno son capaces de neutralizar o moderar los efectos de la exposicin al riesgo. Cada etapa del desarrollo del nio(a) y adolescente, tiene sus caractersticas especficas, los factores de proteccin pueden recorrer una amplia variedad de escenarios: individual, familiar, escuela etc. En la literatura se encuentran numerosos estudios que describen sobre variadas formas de estrategias de proteccin. Deza S., considera los siguientes factores protectores: 1. Los nios, nias y adolescentes Favorecer conocimientos sobre: Sus derechos y determinacin para defenderlos Los lmites adecuados en su relacin con pares y con adultos, en particular cuando ejercen presin, engao o violencia. Las partes de su cuerpo e identificar sus partes intimas (genitales) Los distintos tipos de caricias por las partes del cuerpo (Partes visibles y partes privadas) y sentimientos que les provocan (vergenza, alegra. etc.) Las normas de seguridad familiar (direccin y telfono de casa) Identificar a personas de confianza dentro y fuera de la familia. Diferenciar entre informacin que se debe guardar y secretos que no deben ocultarse Sobre concepto del abuso sexual e identificacin acorde a la edad.
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Promover el desarrollo de habilidades y aptitudes para:

Reconocer y expresar sentimientos y emociones Cuidar su cuerpo Resolver problemas y estrategias frente a posibles situaciones de abuso. Lograr una adecuada autoconcepto y autovaloracin Actividades deportivas, musicales, artsticas, etc., que suelen favorecer su expresin corporal y percepcin de autocontrol sobre su vida y circunstancias. Lograr valores y creencias que den sentido a su vida.

2. La familia en el desarrollo de factores protectores Padres, deben de: Estar informados sobre la sexualidad y sus manifestaciones en la infancia. Brindar a sus hijos informacin adecuada sobre su cuerpo, sexualidad, y riesgos. Aclarar sus dudas y curiosidad respecto al funcionamiento sexual (seora embarazada, nacimiento de un nio o mascota, noticias o escenas de tv o peridicos). Reaccionar comprensiva, sin censura, ni violencia ante las actitudes y manifestaciones sexuales de sus hijos(as). Asegurarles y demostrarles con actitudes positiva que siempre estarn dispuestos a ayudarlos en cualquier problema que tuvieran. Estar atentos a la conducta de sus hijos y buscar ayuda oportuna cuando sea necesario 66 Expresar afecto con gestos y actitudes positivas Ensear que respeto no es sumisin En la familia: Promover el dilogo y comunicacin Incentivar actividades compartidas e intercambio de ideas y experiencias cotidianas. Buscar estrategias de disciplina y normas que no se basen en castigos fsicos Ensear a decir NO, a propuestas que no son claras o induzcan el secretismo. Promover trato igualitario, de respeto y trato digno No hacer diferencias respecto a: o Tareas que se encomiendan
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o Oportunidades que se brindan o Consejos o Caractersticas que se asignan o Juegos o actividades para mujeres o varones

Promover una relacin familiar armoniosa, respetuosa, solidaria y cariosa

3. En las instituciones educativas, de atencin, sociales y culturales

Instituciones educativas: Promover una cultura de paz, el cuidado a no hacer ni le hagan dao . Los docentes y padres deben considerar que un nio o nia: o Informado tiene menos posibilidades de ser abusado o Con seguridad personal, cario, amor, vnculos afectivos estables y/o ambiente familiar de confianza, podr salir adelante ante situaciones de peligro. o Debe recibir informacin clara sencilla sobre su cuerpo, su desarrollo sexual de acuerdo a la edad o curiosidad, esto le permitir tener una actitud positiva de cuidado y de autoproteccin sobre su cuerpo y sus actos. Los mensajes sobre su sexualidad deben ser claros y precisos : tu cuerpo es tuyo, debes quererlo y cuidarlo ningn conocido o desconocido, puede imponerte acciones que no deseas hacer Ensearle que las caricias y los abrazos son muy agradables, siempre y cuando estas no les incomode y si es as deben rechazarlos67

Servicios de atencin, sociales y culturales Promover la existencia de servicios de atencin, fundamentados en la equidad, accesibilidad y credibilidad Promover el buen trato institucional
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Evitar la revictimizacin No favorecer el inicio temprano de actividades sexuales, a travs de la familia, escuela o medios de comunicacin. Apoyar e incentivar el desarrollo de redes comunitariasError: Reference source not found RESILIENCIA Personas que a pesar de nacer en condiciones de vida difciles, de estar o haber vivido acontecimientos y/o situaciones traumticas graves y desestabilizadoras, tales como maltrato, indigencia, aislamiento social, enfermedades crnicas, enfermedades mentales o alcoholismo etc., desarrollan capacidades y aptitudes que les permiten salir fortalecidos emocionalmente a pesar de estas experiencias adversas, para integrarse apropiadamente a su medio social. La resiliencia es fruto de la interaccin entre la persona y su entorno, no es absoluta, total o lograda para siempre y vara segn las circunstancias, la naturaleza del trauma, el contexto y la etapa de la vida, pudiendo expresarse de modos muy diversos segn su cultura68

2.4.3

Rutter, citado por Redondo69, seala que el fenmeno de la resiliencia ir en funcin de los factores protectores con los que cuenta cada persona. En este sentido demostr que la resiliencia no se adquiere evitando riesgos, sino mediante el control de la exposicin a los mismos. De esta manera la resiliencia sera la capacidad de prevalecer, crecer, ser fuerte hasta triunfar a pesar de las adversidades; es decir ciertas caractersticas o condiciones personales o del entorno son capaces de neutralizar o moderar los efectos de la exposicin al riesgo.

2.5 FASES DEL PROCESO DE INTERVENCION 1a Sospecha y deteccin 2 a Notificacin 3a Tratamiento/Intervencin

A. PRIMERA FASE: SOSPECHA Y DETECCIN DEL ABUSO SEXUAL (* tambin se trato en el captulo 1.5.1) La sospecha y deteccin del abuso sexual por el personal de salud es de vital importancia porque puede ser la primera y nica vez que las vctimas y familiares reciban algn tipo de orientacin,
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apoyo o tratamiento. En esta fase, es frecuente que las vctimas no presenten los comportamientos que indiquen que hayan sufrido abuso sexual, sin embargo existen ciertas conductas que hacen sospechar a los profesionales de la salud, educadores, padres de familia y personas del entorno de este grupo poblacional 70.

1. REVELACIN La revelacin intencionada o accidental suele darse dependiendo del estado evolutivo de la vctima, su relacin con el agresor y el tipo de abuso sexual al que fue o est siendo sometido la vctima. Si el abuso se da en edades tempranas es ms probable que se descubran de forma casual, mientras que en los pberes y adolescentes muchas revelaciones son voluntarias. Sin embargo si el abuso est o viene siendo cometido por familiares o conocidos, la revelacin es menos probable 71. Tambin influye en su revelacin el tipo, la duracin y frecuencia de los abusos sexuales, siendo ms posible cuando el abuso se ha prolongado por muchos meses o que esta fue violenta, producindole daos fsicos en la vctima72.

2. SOSPECHA La sospecha del abuso sexual, se da a travs de los indicadores clnicos (ver captulo VI): signos, sntomas fsicos, emocionales y conductuales, que nos orienten a su deteccin; que puede ser evidente, altamente sugestiva, sospechosa o puede descartarse. Si existi abuso se deber iniciar un tratamiento, lo ms tempranamente posible para evitar las complicaciones. La sospecha puede darse: 1) Durante la atencin ambulatoria, por la sospecha del personal que lo est atendiendo, por el relato del nio/a y/o familiar o por la presencia de signos y sntomas emocionales y/o conductuales. 2) Porque la vctima asiste o es trada por la sospecha de un familiar u otro adulto no agresor de haber sufrido abuso sexual 3) Por haber sido remitida o referida de otra institucin que ya detect el caso, para que lleve su tratamiento

Actitud del evaluador En todas estas situaciones de revelacin espontnea del abuso sexual por parte del nio, nia o adolescente, el personal que lo atiende debe:

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Escuchar y acoger el relato No poner en duda el relato No culpabilizarlo del abuso Valorar la decisin de contar lo que le est sucediendo Evaluar el riesgo Decidir medidas de proteccin de la vctima Plantearle a la vctima la necesidad de tomar medidas para que el abuso se detenga Iniciar intervencin con el nio Preparar a la vctima y a su familia para las prximas decisiones: denuncia, evaluacin y tratamiento

As mismo ante la revelacin por un familiar del abuso sexual sufrido por el nio, nia o adolescente, debemos: Escuchar y acoger el relato Contener al adulto y realizar intervencin familiar cuando se revela el caso Identificar al adulto protector Evaluar la necesidad de implementar o solicitar medidas de proteccin inmediatas y/o inminente denuncia.

Cuestionario de sospecha y ficha de tamizaje Utilizar : Cuestionario de sospecha y ficha de tamizaje de abuso sexual infantil (Ver Anexo 1 y 2 )

3. DETECCION, EVALUACIN CLNICA Y DIAGNSTICO MULTIAXIAL

La deteccin y evaluacin, deber realizarse lo ms pronto posible, para ayudar y apoyar emocionalmente, tanto a la vctima como a sus familiares, evitar consecuencias o complicaciones y prevenir su repeticin. Valorndose a su vez el riesgo que implica la permanencia de la vctima dentro de su familia.
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Se explorar a la vctima y familiares a travs de entrevistas directas e informacin con fuentes secundarias (familiares, vecinos, profesores, hermanos, etc.), en esta fase es muy importante tener en cuenta los mitos y falsas creencias que impiden muchas veces realizar un diagnstico precoz.

ACCIONES A TOMAR EN CUENTA PARA LA EVALUACION CLINICA a. Aspectos previos: Personalidad del nio/a Caractersticas de su familia

a. Aspectos posteriores Reaccin familiar a la revelacin Respuesta social e institucional

HISTORIA CLINICA a) Anamnesis, para indagar indicadores conductuales y emocionales

Identificar factores de riesgo que facilitaron el abuso y los de proteccin que contribuirn a que no vuelva a ocurrir Determinar si otros menores estn afectados y/o existe el riesgo de ser abusados Reconocimiento del abuso sexual, a travs de los signos y sntomas directos e indirectos de corto y largo plazo. Kendall y colaboradores, identifican algunos sntomas como: ansiedad, pesadillas, inhibicin, retraimiento, diversos temores, conductas agresivas, descontrol y manifestaciones sexuales inapropiadas 73 (ver captulo VI) Determinar si la situacin de abuso produjo daos en el desarrollo bio-psicosocial de la vctima Determinar las necesidades de tratamiento y apoyo de la vctima y su familia Determinar el pronstico de los adultos y/o cuidadores para funcionar como protectores
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b) Examen fsico, mental y de apoyo al diagnstico Examen fsico de la vctima: Identificar las anormalidades o lesiones que justifiquen un diagnstico y tratamiento. (ver anexo modelo de historia clnica)

Ante hallazgos en el examen fsico del nio, nia o adolescente:

Cuando se detecte algn sntoma o signo fsico de abuso sexual, durante un examen de salud, deberemos continuar con la bsqueda de mayor informacin: o Buscar indicadores o Realizar examen fsico detallado en busca de lesiones generales o Realizar examen ano-genital (debe ser realizado por especialista) o Indicar toma de muestras de semen, sangre, cuerpos extraos etc. (si estuvieran presentes) o Indicar exmenes de laboratorio: Debe realizarse si ha existido contacto fsico y las pruebas sean recogidas en menos de 72 horas: estudio serolgico, bsqueda de semen, anlisis de orina, para descartar enfermedades de transmisin sexual , VIH y test de embarazo. o Evaluar conciencia del problema con el adulto acompaante o Evaluar el riesgo del nio, nia o adolescente de ser nuevamente vctima de abuso sexual

Evaluacin de su salud mental examen mental: Para buscar sntomas conductuales, emocionales o funcionales (ver anexo modelo de historia clnica)

Evaluacin psicolgica (ver anexo modelo de historia clnica)

Estudio social: Bsqueda de las circunstancias sociales en las que ocurre el abuso sexual, determinar los factores de riesgo y estudio de la familia. Si no existen hallazgos
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fsicos ni emocionales, se indica a familiares que observen conducta del nio/a o adolescente y citarlo para seguimiento en dos semanas.

SECRETO DEL ABUSO. SINDROME DE ACOMODACION El secreto y el estado de desproteccin del nio, suelen ser factores que estn presentes antes del abuso, sin embargo son causas de la perpetuacin de este tipo de maltrato. Mediante el secreto el agresor puede continuar abusando del nio, quien no cuenta con la posibilidad de ser protegido por un adulto confiable.

Sndrome de acomodacin o adaptacin al abuso sexual

Muchas vctimas menores abusados sexualmente, sobre todo si son varones, suelen sufrir el sndrome de acomodacin o adaptacin al abuso sexual del nio 74. Descrito por Ronald Summit en 1983, como patrones de conducta que aparecen secuencialmente en 5 fases: 1) Secretismo; 2) Indefensin; 3) Atrapamiento y acomodacin; 4) Revelaciones retrasadas y escasamente convincentes; 5) Retraccin posterior del abuso revelado. Actualmente no se le reconoce como un sndrome como tal, sin embargo es importante detallar su proceso:

1. Mantenimiento del secreto: El secreto suele mantenerse por el temor del nio a las posibles represalias si llegase a develar la verdad, as como tambin por el sentimiento de vergenza o culpa y miedo a la desaprobacin por parte de su madre. Situacin que se da sobre todo en los casos de abuso intrafamiliar. El nio no se encuentra preparado para afrontar el abuso sexual a que son sometidos por personas en quienes confa, quedando a merced del agresor, que los manipula, amenaza y les obliga a mantener una doble vida, evitando as la revelacin. Miedo que tambin es extensible a sus familiares que niegan la existencia de estos hechos, por el sentimiento de destruir el grupo familiar si el agresor va preso, sintindose el nio responsable de esta destruccin en caso de efectuar la denuncia.

2. Indefensin o desproteccin: Los nios(as) confan plenamente en las personas cercanas y no esperan recibir de ellas una conducta inadecuada, sino proteccin y si el adulto de su confianza lo somete a un abuso sexual, se sentirn traicionados en su confianza y totalmente desprotegidos. En estas situaciones la vctima no suele reaccionar ante el abuso, generando en ellas(os) un fenmeno de indefensin aprendida, puesto que sus intentos por evitar el abuso resultan vanos, desarrollndose un sentimiento de culpa por creer que lo provoc o que poda haberse defendido pero no lo hizo. As mismo existe la creencia que si el nio(a)
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no se queja del abuso lo estara consintiendo, en muchas vctimas la reaccin normal es jugar al dormido. En estos casos se puede desarrollar un proceso de disociacin, mecanismo mediante el cual el yo y un objeto son divididos en dos, separndose los aspectos idealizados de los persecutorios o amenazantes, lo que les permite aislar dos tipos de experiencias, unas satisfactorias y de proteccin y otras de abandono y dolor.

3. Entrampamiento y acomodacin: Son consecuencia del abuso prolongado y de los mecanismos que usa el agresor para mantener sometido al nio a travs de las amenazas, culpabilizacin, chantajes, trato preferencial frente a otros etc. El nio/a al no poder impedir el abuso, termina por aceptarlo y aprende a sobrevivir a acomodarse a esta situacin desagradable. Durante esta fase la vctima utiliza diferentes mecanismos de defensa para aparentar una situacin de normalidad y que tienen como fin ayudarlo a sobrevivir psicolgicamente al abuso, como son (1) la inversin de roles, donde el nio(a) poco a poco ir asumiendo el papel de pareja del agresor y la responsabilidad y culpa por su consentimiento, con el fin de mantener unida a la familia, (2) presentar una anestesia regional y disociacin, crendose un mundo privado, mediante la represin de sus sentimientos, (3) comportamientos pseudonormales, destacando en otras actividades fuera de la casa como un mecanismo compensador, (4) conductas hipersexualizadas, (5) odio a si mismo/a o hacia el padre, creando sentimientos contradictorios y de callejn sin salida.

4. Revelacin tarda: Ocurre cuando algunos de los mecanismos de acomodacin dejan de ser efectivos. Se dan con un igual o cuando tiene la capacidad de desafiar la autoridad, por ello suele darse en general en la adolescencia, pudindose esta producir de manera espontnea o forzada por otra persona al valorar los indicios.

5. Retraccin: La retraccin, suele ocurrir porque el nio(a) no suele encontrar el apoyo y credibilidad suficiente tanto en la familia, los terapeutas y el sistema judicial. Sin embargo incluso en muchos casos habiendo este apoyo, se suele dar esta retraccin, por los sentimientos de culpa, vergenza, miedo, responsabilidad de causar el posible encarcelamiento del agresor y como consecuencia de ello el desmembramiento de la familia, existiendo en la vctima un conflicto de lealtades, deseando terminar con el abuso pero no con su familia.

Retraccin que muchas veces la familia y terapeutas aceptan con facilidad, para poder unir nuevamente a la familia, as mismo el agresor perdona y los familiares del nio no tendrn que tomar medidas para su proteccin, ni perder el apoyo econmico que muchas veces reciben del agresor. Con todos estos hechos se suele condenar al nio, nia o
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adolescente a ser nuevamente abusado, desarrollando en ellos/as la desesperanza de que est situacin pueda cambiar. Conducta de retraccin que suele gozar de ms credibilidad que la acusacin de incesto y restablecer como manifest Summit el precario equilibrio familiar.

B. SEGUNDA FASE: NOTIFICACIN Toda forma de abuso sexual contra nios, nias y adolescentes, por ser un delito, es necesario que deba ser informado a la autoridad legal competente. Por ser esta una condicin necesaria para que proceda con su intervencin y una obligacin legal y profesional. En esta notificacin deben estar incluidos los datos del menor, datos del informante, descripcin de la situacin de abuso

El caso tambin debe ser comunicado al rea de servicio social para proteger a la vctima y actuar segn las competencias que el sistema de proteccin a menores otorga a los servicios sociales

C. .TERCERA FASE: TRATAMIENTO E INTERVENCIN Se proceder a elaborar un plan del caso, independiente del nivel en que se inicie la intervencin y que pueda cumplir con los siguientes requisitos mnimos:

Intervenir de manera integral, tanto sobre los factores predisponentes, desencadenantes y mantenedores, no debiendo solo tratar el sntoma Considerar a la vctima como un conjunto bio-psico-socio-espiritual, que se encuentra integrado dentro de su entorno familiar. La intervencin debe ser multimodal y multiprofesional, coordinada y con base cientfica Evitar el voluntarismo. Intervenir de acuerdo a las caractersticas del trauma, de la etapa evolutiva en que se encuentra la vctima y el tiempo transcurrido

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TERCERA UNIDAD
TRATAMIENTO INTEGRAL INTERDISCIPLINARIO DE LA VCTIMA Y FAMILIA

3.1 TECNICA DE ENTREVISTA CLINICA Y REVICTIMIZACIN 3.1.1 ENTREVISTA CLINICA

En todas las fases, es de gran relevancia e importante el modo como se estructura y se lleva a cabo la entrevista clnica, que facilitara el anlisis, comprensin del problema y la toma de decisiones teraputicas, puesto que se contar con informacin importante y directa tanto de la vctima como de sus familiares. Durante la entrevista existe una relacin asimtrica, entre el profesional conocedor del tema y la vctima y sus familiares que necesitan su ayuda, debiendo ser la actitud del entrevistador desde el inicio una tendencia teraputica y protectora del bienestar emocional de los entrevistados.

Objetivos de las entrevista a) Establecer un buena empata con la vctima y familiares b) Registrar informacin que permita identificar los antecedentes y consecuencias del abuso c) Obtener un mapa conceptual e integral del abuso d) Proyectar un plan de intervencin

Etapas de la entrevista

a) Pre-entrevista: Durante ella no se debe entrevistar a la vctima, sino a los familiares y/o otros informadores, para conocer en detalle las circunstancias en que se llev a cabo el abuso y su situacin emocional actual.
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b) Entrevista: consta de tres fases

1. Conocimiento mutuo: Es de gran importancia llamarlo por su nombre, saludarlo estrechndole la mano y hacerle preguntas generales, tales como el nombre de su madre, padre, hermanos (que no estn involucrados en el abuso), colegio donde estudia. Posteriormente el entrevistador le explicar cul es su funcin, como van a trabajar y que se espera que haga el nio, nia, adolescente y familiares cuando corresponda.

2.

Exploracin e identificacin del problema: Es el cuerpo de la entrevista, se desarrolla a travs de una entrevista semi-estructurada (puede llevarse a cabo en varias sesiones): Motivo y problema principal de la entrevista Historia del problema del abuso: Antecedentes, consecuencias, gravedad del problema. Inventario de sntomas y examen mental Historia personal y social: Historia del desarrollo, educacional, sexual, social Historia familiar de problemas fsicos y mentales Historia mdica general Examen fsico Diagnstico multiaxial del caso Jerarquizacin y definicin operativa de los problemas Formulacin y plan de trabajo teraputico

3. Despedida: Se dar despus de cada sesin, se resumir lo logrado en la sesin, se le informar sobre una nueva fecha de encuentro (prxima cita) y se despedirn estrechndose las manos.

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c) Post-entrevista: Se realizar anotaciones en las hojas de seguimiento de la historia clnica sobre: 3.1.2

Evolucin de la vctima o familiares entrevistados Anotar avances de la historia clnica Anlisis de la informacin CARACTERSTICAS DE UN BUEN ENTREVISTADOR75

Es de vital importancia que el entrevistador cumpla con determinados requisito, tal como los seala la Dra. Ana Mara Castaeda:

1. Caractersticas actitudinales: Actitudes fundamentales del entrevistador: Empata Calidez Competencia Flexibilidad y tolerancia Honestidad y tica profesional

2. Habilidades de escucha: Lo primordial es que se debe dejar hablar, el proceso de escucha debe cumplir los siguientes pasos, descrito por Davis Y. Newstron: Deje hablar!, Demuestre al entrevistado su inters en escuchar* Propicie un ambiente de confianza Evite las distracciones Establezca una buena relacin (rapport) con el entrevistado D tiempo y dselo a usted mismo, no interrumpa
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Controle su impulsividad y enojo No haga valoraciones crticas o entre en discusiones Pregunte lo necesario, pero no haga de la entrevista un interrogatorio Deje hablar

*La habilidad de escucha implica dos actitudes fundamentales: 1- Actitud receptiva (escucha activa) 2- Actitud directiva (baja reactividad verbal)

3.1.3

ENTREVISTA CON EL PADRE/MADRE O TUTOR/A Y EL PACIENTE

ENTREVISTA CON EL PADRE/MADRE O TUTOR/A Debe existir privacidad y el menor nmero de personas durante la entrevista Escucharlo atentamente Evitar crticas, acusaciones o juicios de valor Preguntar por situaciones de riesgo del nio(a) y su entorno familiar: Aislamiento social, situacin conyugal y econmica, existencia en algn miembro de la familia de abuso o dependencia de alcohol u otras sustancias adictivas, enfermedad mental etc. Observar modos de comportamiento con la nia(o) abusado: Frialdad emocional, indiferencia, estar muy vigilantes o tener resistencia para separarse de la victima

ENTREVISTA Y EXAMEN DE LA NIA, NIO Y ADOLESCENTE La entrevista debe ser completa y los datos deben registrarse adecuadamente, para evitar nuevos interrogatorios y as minimizar una posible revictimizacin Debe existir privacidad Escucharlo atentamente Demostrarle que se le tiene plena confianza Respetar sus silencio Preguntarle directamente sobre el origen de las lesiones halladas Asegurarle que no se tomarn decisiones sin una previa explicacin clara No hacer juicios ni acusar a los agresores Explicarle la necesidad del porqu de todo lo que se est haciendo
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Si el nio(a) es menor de 6 aos, con un desarrollo normal, est en condiciones de contar lo que ha sucedido, sin embargo primero es necesario ganarse su confianza y darle seguridad, porque normalmente se encuentra muy asustado, se da cuenta que es algo malo y prohibido y usualmente no quiere acusar a su agresor por temor. 3.1.4 REVICTIMIZACION Son las repetidas situaciones de maltrato a que estn sometidas las vctimas abusadas sexualmente ante los organismos judiciales y/o atencin de salud, al pasar por una entrevista de manera inadecuada 76 o verse obligadas a testificar varias veces sobre el hecho de abuso, situaciones que perjudican profundamente su salud mental 77, vctimas que pueden pasar por tres procesos de victimizacin:

Vctimizacin primaria: Son las consecuencias directas que sufre la vctima de abuso sexual.

Vctimizacin secundaria o revictimizacin: Es producida por el personal que los atiende en las instituciones prestadoras de servicios(salud, judicial, social, educacin etc.) y que segn el Modelo de Atencin Integral en Salud para Vctimas de Violencia SexualColombiaError: Reference source not found (con la que coincidimos), se da a travs de: Ausencia o poca coherencia y complementaridad en los objetivos de los distintos sectores que participan en la atencin de las vctimas, donde las metas y/o objetivos judiciales, sociales, mdicas, psicolgicas o pedaggicas se establecen sin un ordenamiento lgico y articulado de intervencin. Poca claridad y definicin de lmites y competencias entre las distintas disciplinas o sectores implicados. As, se presentan superposicin y/o repeticin de revisiones mdicas, entrevistas, entre otras Problemas de la infraestructura y espacios donde se prctica la atencin Falta o poca capacitacin y/o entrenamiento en el tema por parte de los prestadores de salud.

o Vctimizacin terciaria: Se presenta como producto de la estigmatizacin que la sociedad realiza sobre los (as) sobrevivientes del abuso sexual 3.1.5 MANEJO DE LA CRISIS78
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Un buen nmero de nias, nios, adolescentes y sus familiares, al momento de la revelacin , decidir la denuncia o el abuso sexual sucedi de manera abrupta y violenta pueden desencadenar una crisis emocional que pueden muchas veces llegar a una agitacin psicomotriz. Situaciones que deben ser priorizadas y ser atendidas de forma inmediata.:

- Dar apoyo psicolgico de forma inmediata, dejando de lado otras gestiones - Llevar a la vctima y acompaantes a un lugar privado y adecuado, que tenga iluminacin y estar aireado. - Permitir el llanto y su expresin emocional desordenada o catrtica por un tiempo suficiente para que vayan recuperando la calma. - Los profesionales que estn atendiendo, deben controlar el desborde de sus p emociones, para ello respirar profundamente y demostrar una actitud de apoyo y empata. - Ayudarlos a relajarse, se les puede solicitar que respiren profundamente, varias veces. buena

- Preguntar solo lo indispensable, facilitando su expresin emocional espontnea, sin intentar comprender an lo sucedido, ni menos tener una actitud de juzgamiento del hecho. - Conversarles de forma pausada y tranquila para calmarlos, darles seguridad y confianza, sin despertar expectativas falsas no te preocupes ya no te van hacer dao - En algunas ocasiones puede ser positivo un contacto fsico suave y ayude a tranquilizarse. - Usar palabras que lo desculpabilicen las persona que te hizo dao es de esta situacin.. respetuoso, que lo

el nico responsable

- Hacerle saber lo importante que es no guardar el secreto y de la necesidad de que otras personas tambin lo pueda proteger. - Si bien es cierto que la rabia, el odio y el deseo de venganza expresado hacia el agresor , son sentimientos que se deben expresar, no es recomendable hacer eco a ello, aunque a largo plazo, van a tener que ser elaborados como parte del proceso de recuperacin
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- Promover y estimular el acto de pedir ayuda, denunciar el hecho y buscar apoyo, hacindoles saber y sentir que son personas valientes - Solo cuando el nio, adolescente y familiares que lo acompaan, se encuentre calmados y con la claridad mental de comprender, se les debe explicar los pasos siguientes a seguir en su proceso de tratamiento. - Es muy importante consignar en la historia clnica o registros que utilicen, todos los detalles que se observaron, que pueden ser tiles para su proceso teraputico. 3.2 TRATAMIENTO INTEGRAL INTERDISCIPLINARIO DE LA VCTIMA Y FAMILIA 3.2.1 ATENCION INTEGRAL DEL ABUSO SEXUAL EN EL SECTOR DE SALUD

La intervencin de los casos, depende del tiempo transcurrido desde la agresin y del tipo de abuso sexual

a) Con contacto fsico y menos de 72 horas desde que se dio el abuso: stos casos deben ser derivados a los Servicios de emergencia de los hospitales y ser comunicados a la autoridad legal para que puedan realizar la exploracin mdico-forense y la recogida de muestras.

b) Con contacto fsico y ms de 72 horas desde que se dio el abuso:

La evaluacin se har por mdico-pediatra, el equipo de salud mental y otros profesionales que se consideren necesarios. Se pueden dar los siguientes supuestosError: Reference source not found Declaracin clara del menor y/o su familia con o sin hallazgos en la exploracin fsica Declaracin del menor y de uno de los padres con datos poco especficos y sin lesiones No existencia de declaracin, pero si con lesiones fsicas especficas sospechosas No existencia de declaracin, ni de lesiones fsicas pero la familia o los profesionales observan cambios comportamentales en la vctima.

c) Sin contacto fsico

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Estos suelen ser los casos ms frecuentes, pero a la vez su diagnstico clnico es de mayor dificultad, se basa en los argumentos dados por el nio, nia o adolescente y por los indicadores fsicos, funcionales, conductuales, emocionales y sociales

d) Casos dudosos falsas alegaciones En estos casos la historia no suele ser especfica o no es compatible con la de abusos sexuales y no hay existencia de indicadores. Puede haber conflicto de los padres, por separacin, divorcio o custodia de los hijos. En estas circunstancias se deber profundizar la historia clnica, en particular la evaluacin social.

3.2.2 -

LUGAR DE ATENCION Y FORMAS DE ATENCION Ambulatoria: Se llevar a cabo en las consulta ambulatoria de los diferentes niveles de atencin Emergencia79

Las nias, nios y adolescentes que sufren abuso sexual, por un desconocido o por ser casos severos de agresin sexual intrafamiliar, suelen ser llevados a un servicio de emergencia por requerir atencin mdica inmediata al haber vivido conjuntamente con sus familiares una situacin violencia, presentar daos fsicos y emocionales agudos o por necesitar la certificacin de la agresin. Mientras que en los abusos intrafamiliares donde generalmente no existe violencia fsica, no suelen recurrir a este tipo de servicios. Algunos estudios, refieren que, un 40% son detectados en un servicio de emergencia y un 60% son derivados desde un establecimiento de atencin primariaError: Reference source not found La atencin de emergencia debe darse de forma inmediata con un enfoque de derechos, que considere el principio de inters superior del nio, la necesidad de una proteccin especial y la de una atencin inmediata que preserve la integridad fsica y mental de la vctima. Intervencin o abordaje que debe ser transdisciplinario y multidimensional para evitar la muerte, minimizar sus consecuencias fsicas, psicolgicas y problemas psicosociales; brindarle proteccin oportuna y evitar as que la violencia se repita (revictimizacin)80. Para ello se deben superar los diversos trmites burocrticos, prejuicios, temores y miedos, de los profesionales que atienden estos casos.

Hospitalizacin: Se debe proceder en esta modalidad, en los casos de existir complicaciones tanto fsicas como mentales y comorbilidad psiquitrica, tales como ideas o conductas suicidas
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Domiciliaria: En los casos de problemas sociales o si no acuden a sus consultas

3.2.3

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

OBJETIVO GENERAL Garantizar el bienestar fsico-metal de las vctimas y sus familiares, a travs de un plan de intervencin integral, multidisciplinaria, multimodal e intersectorial, si es posible individualizada para cada caso, donde prevalezcan los intereses de las personas menores a cualquier otro inters legtimo que pudiera ocurrir y que garantice una continuidad en el tratamiento y la estabilidad familiar. Plan que deber ser revisado de manera peridica para constatar si los objetivos establecidos se estn cumpliendo o si hace falta implementar modificaciones de recursos y/o objetivos. OBJETIVOS ESPECFICOS 1. Identificar los factores de riesgo que facilitaron el abuso. 2. Identificar y tratar las consecuencias fsicas y psicopatolgicos de la vctima y familiares 3. Identificar y favorecer los factores protectores. 4. Evaluar las caractersticas y necesidades de la familia y de cada uno de sus miembros 5. Recabar informacin de familiares no agresores, sobre la actitud en cuanto a la credibilidad del abuso y su actitud protectora frente a las vctimas. 6. Buscar acuerdos y colaboracin de los miembros de la familia, no responsables del abuso 7. Establecer medidas que interrumpan circuito del abuso y garanticen la integridad fsica y mental de la vctima 8. Impedir que el agresor tenga algn tipo de contacto, presencial, telefnica o por internet 9. Evitar la revictimizacin 10. Planificar los tipos de psicoterapia a utilizar, en funcin de las necesidades de cada caso 11. Promover la resiliencia individual y familiar
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12. Permitirle a la vctima la resignificacin de los eventos traumticos. 13. Evitar una intervencin indefinida, desarrollando intervenciones breves 14. Sopesar los riesgos y beneficios que el plan de intervencin puedan entraar para la vctima y su familia 15. Coordinar con los profesionales de la justicia, para que la interveancin sea eficaz y colaborar con el proceso reparatorio de la vctima: Aportando informacin sobre el estado emocional de la vctima y la evolucin del proceso de reparacin Valorar si la vctima est en condiciones emocionales de participar en el proceso legal: declaraciones, peritajes Asesorar a las autoridades judiciales acerca de las mejores condiciones para que la vctima participe en el proceso legal, evitando la revictimizacin institucional. Preparar a la vctima y sus familiares para afrontar el proceso legal de la mejor manera posible

PRINCIOS BASICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS VCTIMAS DE ABUSO SEXUAL 1. El tratamiento debe ser integral, incluyndose tanto a la vctima como a sus familiares 2. Es importante corregir los factores de riesgo, fomentar los protectores, promover el buen trato, teniendo como meta interrumpir el crculo del abuso. 3. El tratamiento debe ser multidisciplinario y multimodal, donde pueda acomodarse una tcnica especfica al paciente y no al contrario, el paciente a la tcnica. A su vez los terapeutas deben ser optimistas y creer que la vctima puede mejorar. 4. El tratamiento debe ser lo ms pronto posible, suele ayudar a disminuir o evitar la transmisin del ciclo de la violencia (vctima-victimario-vctima), que pasa de ser la vctima indefensa, a sobreviviente relativamente funcional y posteriormente a sobreviviente abusador (transmisin intergeneracional) 5. Promover el vnculo afectivo con el terapeuta, para que la intervencin mejore el dao producido por el abuso y se impida la reproduccin de los sntomas 6. Todo el personal que interviene en el proceso del abuso debe tener entrenamiento en el tratamiento psicoteraputico y no tener antecedentes judiciales por maltrato infantil 7. La vctima debe sentirse segura, porque es muy difcil e incluso est contraindicado, realizar un proceso teraputico, sobre todo que implique in sigth, si no se encuentra protegida de sufrir nuevos abusos.
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8. Su tratamiento debera estar coordinado con los profesores, ya que por su estado de hiperalerta, dificultad para integrar y discriminar los estmulos y por problemas en el aprendizaje, como consecuencias del abuso sufrido, suelen tener un comportamiento desorganizado e impulsivo y ser percibido como nio difcil. 9. Promover que el profesor puede tener un rol de figura vinculante y modelo de identificacin, muchas veces suele ser ms sana que sus familiares inmersos en el proceso del abuso. 10. El abusos sexual al tener un impacto social que va mucho ms all del dao a la vctima, tal como generar un clima de hostilidad al no mejorar su comportamiento o ser violentos, puede producir un impacto traumatizante en sus compaeros, familiares, amigos etc., muchas veces es necesario una intervencin grupal. 11. La confidencialidad es uno de los pilares fundamentales del proceso teraputico y debe ser respetada sagradamente. Excepto cuando hay un delito por medio y si se tiene la conviccin de que va a volverse a cometer el abuso. 12. Frente al abuso sexual, no existe la neutralidad. El abuso sexual es ticamente incorrecto y este juicio debe ser un eje transversal a todo el proceso de proteccin y ayuda. El terapeuta que generalmente est entrenado para ser neutral, no debe asustarse si no lo es frente a un caso. 13. En casos de familias intratables y personas que abusan de los nios/as, an despus del tratamiento (sdicos, personalidad socioptica etc.), prima la seguridad de la vctima, las medidas definitivas de proteccin y dejar el camino a la intervencin exclusivamente judicial. 14. Evaluar el nivel de peligrosidad del abusador y tomar las medidas pertinentes de seguridad para el personal comprometido con el tratamiento, ya que existen abusadores que suelen ejercer violencia no solo con la vctima sino tambin contra el personal que lo atiende. 15. Promover el cuidado del personal que atiende a vctimas de abuso sexual, para evitar el desgaste profesional o sndrome de Burnout* . Desgaste que en nuestro medio se complica por la escasez de recursos y las malas condiciones de trabajo, as como a las expectativas exageradas de las instituciones y opinin pblica 81 * Sndrome de Burnout, se presenta como resultante de un estado prolongado de estrs laboral, que afecta a personas cuya profesin implica una relacin con otros, en la que el eje del trabajo es el apoyo y la ayuda ante los problemas. Se caracteriza por presentar sntomas de agotamiento emocional, despersonalizacin y sensacin de reducido logro personal. Se acompaa de aspectos tales como trastornos fsicos, conductuales y problemas en relaciones interpersonales. Adems de estos aspectos individuales, este sndrome se asocia con elementos laborales y organizacionales tales como la presencia de fuerte tensin en el trabajo e insatisfaccin laboral82

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3.2.4

TRATAMIENTO PSICOTERAPUTICO

1. EVALUACIN Nos permitir tener una idea aproximada de las complicaciones que ha generado el abuso sobre la vctima y sus familiares, as como tambin prever las dificultades que puedan presentarse durante el tratamiento. Evaluacin que deber ser revisada peridicamente, porque inicialmente la vctima puede no contar lo que realmente siente o afecta, por falta de confianza. Preguntas que deberan considerarse en la evaluacin Cuadros Ferr, considera las siguientes preguntas especficas 83 : Maltrato en general: Cul es la percepcin que el sobreviviente tiene del abuso sufrido? Siente la vctima que fue culpabilizado activamente del abuso? Qu nivel de ansiedad y depresin tiene la vctima? Presenta fobias? Qu dificultades actuales tiene en su comportamiento? Tiene un nivel de rendimiento escolar al esperado?

Especficas del abuso sexual Qu sentido e interpretacin le ha dado al abuso? Qu percepcin tiene de s mismo? Fue el nio obligado mediante el uso de fuerza fsica? S utilizaron amenazas, que fueron credas? Qu tipo de amenazas se utilizaron y sobre quin? Sufri el sndrome de acomodacin? Cundo comenz el abuso? Cunto tiempo ha durado? Cmo fue escondido el abuso sexual, tanto dentos como fuera de la familia? Existe algn otro trauma en la vida de la vctima? Existe algn otro evento importante en la vida del nio/a o adolescencia?
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As mismo se deben considerar: Edad cuando comenz el abuso El tiempo de duracin del abuso Tiempo en el cual el abuso comenz a percibirse como intrusivo e invasivo de la intimidad del nio/a, adolescente. Se ha guardado el abuso en secreto? cundo y a quin se cont el secreto? Cul fue la reaccin inicial de esta persona? Cmo fue tratado el nio despus de contar el abuso?

2. CONSOLIDACIN DEL PROCESO TERAPUTICO En esta fase la vctima ha decidido permanecer en el proceso teraputico y, poco a poco, comienza a tener una relacin de confianza y seguridad con el terapeuta, permitiendo se tenga mejor conocimiento sobre lo sucedido. Fase en la que es importante tener presente Las etapas del proceso de reparacin, descritas por Dolan*. *Etapas dentro del proceso de reparacin Proceso que debe llevarse a cabo de manera flexible segn las caractersticas del abuso y las necesidades de cada vctima y su familia. Segn Dolan (1977) hay tres etapas dentro del proceso de superacin de las consecuencias del abuso sexual: 1. Reconocerse como vctima: Supone aceptar la situacin de desigualdad y abuso de poder a la que estuvo sometido en relacin al agresor. Permite la legitimacin del sufrimiento vivido, que contribuye a superar la culpa respecto al abuso sexual. 2. Reconocerse como sobreviviente: Supone considerar que haber sido vctima de abuso no significa estar condenado a padecer sus efectos toda la vida. Permite identificar los recursos personales que lo protegieron del abuso y sobreponerse a sus efectos a lo largo del tiempo 3. Celebrar la vida: Supone recuperar la sensacin de control sobre la propia vida, la posibilidad de imaginar un futuro libre de la influencia del abuso y desarrollarla en forma constructiva y satisfactoriamente, dando sentido a su vida en concordancia con sus propias opciones 84 En esta fase de consolidacin, se trabajarn los problemas y sntomas que las vctimas presenten, intentando integrarse los diferentes traumas que hayan sufrido. Debe haberse desarrollado una relacin vincular con el terapeuta, que permita la intervencin de los sntomas, que inicialmente suelen reportar mucho dolor y que requieren de una contencin teraputica, para su integracin psquica. Es en este periodo es donde pueden tocarse las defensas patolgicas o inapropiadas en el funcionamiento de su psiquismo. 3. TERMINACIN DEL PROCESO TERAPUTICO
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En esta fase debe evaluarse si la vctima se siente bien, si su estado de nimo es adecuado, si puede funcionar adecuadamente en su escolaridad o trabajo cotidiano, si los mecanismos de defensa no le impiden sentir y modular su afecto. Esta fase debe realizarse conjuntamente entre el terapeuta, vctima y familiares, las sesiones deben ser espaciadas lentamente, porque una terminacin abrupta, puede evocar en la vctima una sensacin de un nuevo abandono y reinicio de los sntomas. Debe acordarse con la vctima la forma y tiempo en el cual se va a terminar el tratamiento y garantizarle que siempre tendr la disponibilidad de reiniciar sus sesiones si lo necesita.

3.2.5 CONSTRUCCIN DE LA RESCILIENCIA CASITA85

LA CASITA: UNA METFORA PARA COMPRENDER MEJOR LA RESILIENCIA Desarrollada por Stefan Vanistendael en el BICE (Bureau International Catholique de Lenfance). Es la representacin grfica de la resiliencia mediante el dibujo de una casita. Manifiesta que la persona no naci con ella y que la resiliencia puede hacerse o deshacerse de diferentes maneras y fortalecerse continuamente. Para construirla y mantenerla, no existe una solucin nica, ni una sola manera de actuar, ni una sola historia posible La casita puede aplicarse a la resiliencia de un nio, pero a veces es tambin la resiliencia de una familia, de una comunidad, o la resiliencia del educador, del profesional y puede servir para encontrar puntos fuertes y dbiles de un nio y del entorno en que vive. Esto no quiere decir que, en ciertos casos, deba recurrirse a un diagnstico profesional profundo. La resiliencia es slo un enfoque y la casita slo una herramienta de trabajo. PISOS O NIVELES SUELO En el suelo se encuentra la base de todo el desarrollo humano, resiliente o no resiliente, representa las necesidades bsicas, tales como la nutricin, vivienda, salud, sueo, vestimenta etc. No podemos tratar de potenciar las habilidades o caractersticas de las personas, ya que todos dirigimos nuestro esfuerzo en la satisfaccin de estas condiciones de manera instintiva. CIMIENTOS Encontramos la red de relaciones o contacto ms o menos informales con que cuenta la persona, como la familia, los amigos, vecinos, compaeros del colegio o trabajo. En el corazn de estas redes se sita la aceptacin profunda de la persona como ser humano y que no debe ser confundido con la aceptacin basada en la conducta o comportamiento. El sentimiento de ser profundamente aceptado-sentido de pertenencia- se sita en los cimientos de la casita, su importancia es primordial para que una persona se vuelva resiliente. PLANTA BAJA, JARDN
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En este piso se va construyendo, algo muy importante, que es el encontrar un sentido y coherencia a la vida, saber qu est viviendo para algo. Descubrir un sentido a la vida puede realizarse gracias a una cierta filosofa que consiste en apreciar plenamente la existencia. El papel de esta estructura es fundamental en el proceso de resiliencia, porque en esta piso o nivel se hace la vinculacin de las estructuras anteriores. Este piso es tambin el de los proyectos concretos, tales como el de responsabilizarse de cuidar un animal, una planta o de ayudar a otra persona; dndonos la oportunidad de ir ms halla de las fronteras de nuestro ego en la bsqueda de una relacin constructiva, Ej. Muchas personas resilientes descubren un sentido a sus vidas comprometindose en una relacin altruista. En esta planta encontramos el jardn, que puede representar el contacto con la naturaleza, dndonos grandes oportunidades de crecimiento y desarrollo. PRMER PISO Encontramos tres habitaciones, la autoestima, el sentido positivo de uno mismo; las competencias y aptitudes, el saber y reconocer, que soy capaz de realizar actividades y que las hago bien y el humor y juego como estrategias de adaptacin, que permiten no solamente proteger al individuo de sufrimientos demasiado pesados de sobrellevar, sino tambin de liberar energas, proporcionar otra perspectiva sobre la realidad. Adems nos permite ver las cosas desde un ptica sana y positiva, no dejndonos vencer por un sentido negativo, as mismo implica reconocer los xitos y fracasos, como parte de un mismo proceso y no de una forma determinista ALTILLO O DESVAN Representa la apertura hacia otras experiencias por descubrir, reconocer su existencia es el sentido infinito de la vida, en donde siempre hay cosas y vivencias nuevas e irrepetibles que aguardan por nosotros. ALGUNAS CARACTERSTICAS: No es una estructura fija Permite establecer soportes o columnas, pisos, habitaciones Los pisos o niveles representan, la confianza, las relaciones, etc., y las habitaciones simbolizan las aptitudes y las competencias, etc. Protege nuestros recursos para afrontar con garanta las inclemencias de la vida cotidiana. Representa un esquema de nuestra realidad individual Es una herramienta de debate que nos permite la circularidad de las acciones La resiliencia del nio se construye en relacin con el otro

3.2.6

DISTRIBUCION DE LAS FUNCIONES DEL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PROFESIONALES

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MDICO GENERAL Iniciar historia clnica Realizar evaluacin fsico Realizar examen mental para determinar su estado emocional Intervencin inmediata de los daos fsicos y mentales Valoracin del caso con el equipo multidisciplinario Obtencin de muestras para pruebas auxiliares, para prevenir ETS Prevenir el embarazo en caso de violacin, indicando anticoncepcin hormonal de emergencia Seguimiento del caso

Datos obligatorios a registrarse en la primera entrevista: Quien o quienes lo acompaan Nombre del mdico, enfermera u otro personal que est presente Indicar hace que tiempo se dio y el lugar de la agresin Observar y anotar su forma de vestir y si existen roturas o manchas Sealar y confirmar si es la primera constatacin del hecho. Si no es as indicar la fecha y lugar de la anterior En el motivo de consulta: Sealar el relato de la agresin con las propias palabras del nio, nia o adolescente. Si hubo agresin o violencia, preguntarle si se ducho o bao y/o cambio de ropa despus Sealar la apreciacin clnica de su nivel de desarrollo cognitivo y social

SERVICIO SOCIAL Y/O ENFERMERIA Entrevistas de evaluacin con los miembros de la familia Complementar la Historia Clnica, con la elaboracin del informe familiar Valoracin del caso con el equipo multidisciplinario Programar y coordinar las visitas domiciliarias y/o contactos telefnicos con la familia en situaciones de urgencia, donde se debe: Valorar los riesgo y tomar medidas pertinentes Activar y fortalecer las redes de apoyo social Promover la reorganizacin familiar, que garantice la proteccin de la vctima Coordinacin intersectorial, para facilitar su atencin en otras instancias, tales como la denuncia y tramites diversos Coordinar con el equipo multidisciplinario para garantizar la adherencia al tratamiento Orientar a las familias sobre sus derechos y deberes
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Apoyar a las familias en situaciones de crisis Realizar actividades psicoeducativas, para eliminar mitos y creencias y para evitar una nueva agresin Informar a las vctimas y su familia sobre sus derechos Promover la resiliencia familiar

INTERVENCIN DEL PSICLOGO (A) Entrevistas y/o sesiones de evaluacin o teraputicas con la vctima y familiares - Situacin emocional y el funcionamiento individual de los miembros de familia y sus necesidades de apoyo y/o tratamiento Nivel de desarrollo del nio, nia o adolescente Complementar las caractersticas de las relaciones familiares Complementar la historia clnica con el informe de la evaluacin psicolgico Valoracin del caso con el equipo multidisciplinario Ver la factibilidad de brindar atencin psicoteraputica, que deber ser de carcter breve en: Psicoterapia o apoyo psicolgico a las vctimas Psicoterapia o apoyo psicolgico a los familiares Terapia de pareja* Terapia de familia*

*Puede tambin ser programado con otro profesional capacitado (Trabajadora social, enfermera o mdico)

INTERVENCION DE LAS PROMOTORAS Supervisar el cuidado recibido de los nios(as) y adolescentes en su domicilio familiar Recabar informacin permanente, a travs del contacto directo con los familiares, servicios de atencin o personas que tengan algn vnculo con el menor, sobre: El cuidado y trato recibido en su domicilio familiar Su situacin mdica Su situacin escolar Las habilidades y competencias parentales Las condiciones del domicilio familiar Las caractersticas de la relacin de los padres o responsables legales, con sus vecinos Proporcionar apoyo personal a los miembros de la familia Apoyar a los padres, tutores o cuidadores en el ejercicio adecuado de sus funciones parentales
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Ser figura de apoyo personal para los nios/as y adolescentes y promover en ellos/as su resiliencia Promover y dinamizar las redes de apoyo social y proteccin del menor Preparar informe sobre la situacin del menor y familia, para incluirla en la historia clnica

TRATAMIENTO COADYUVANTE: Se llevar a cabo en casos de existir comorbilidad y/o complicaciones, en general se referir al nio, nia y/o adolescente a un Hospital General y/o Especializado

3.2.7

CONSIDERACIONES LEGALES

MARCO LEGAL DE LOS DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL El Cdigo Penal peruano entr en vigencia en el ao 1991. Los delitos sexuales estn contenidos: Libro Segundo Parte Especial Delitos, Ttulo Cuarto Delitos contra la libertad Sexual entre, los que figuran la violacin sexual, la seduccin y los actos contra el pudor. Captulo IX Violacin de la libertad sexual. El delito de seduccin actualmente no se encuentra vigente, al haber sido derogado tcitamente por la ley N 28704, que se public el 05 de abril de 2006.

VIOLACIN SEXUAL La violacin sexual se define segn el artculo 170 del Cdigo Penal como: Obligar a una persona a tener acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o a realizar otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas. Esta conducta jurdica ilcita est sancionada y tiene situaciones agravantes. Casos agravantes: Violacin sexual contra menores de 18 aos, de personas mayores de edad que sufren anomala psquica, o se encuentran en imposibilidad de resistir, tal como uso de sedantes o cuando la persona se encuentra en imposibilidad de resistir, fsica (paciente postrada por lesiones fsicas o mentales) o por coaccin de su voluntad (personas recluidas). PENAS (Ver anexo 9):
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VCTIMA MENOR DE 18 AOS: 1.- Vctima de menos de 10 aos: Cadena Perpetua 2.- Vctima de 10 a 14 aos: De 30 a 35 aos 3.- Vctima de 14 a menos de 18 aos: De 25 a 30 aos Si en el segundo y tercer supuesto adems: a) El autor tuviera cualquier posicin, cargo o vnculo familiar que le d particular autoridad sobre la vctima o le impulse a depositar en l su confianza. Pena cadena perpetua. b) Si los actos causan la muerte de la vctima o le producen lesin grave, y el autor pudo prever este resultado o si procedi con crueldad: Pena de Cadena Perpetua. En estos casos no procede el indulto, ni la conmutacin de pena ni el derecho de gracia a los sentenciados. Tampoco son aplicables los beneficios penitenciarios de redencin de la pena por el trabajo y la educacin, semi-libertad y liberacin condicional. ACTOS CONTRA EL PUDOR86 Art. 176.A. El que sin propsito de tener acceso carnal regulado por el artculo 170, con violencia o grave amenaza, realiza sobre una persona u obliga a sta a actuar sobre s misma o sobre tercero, tocamientos indebidos en sus partes ntimas o actos libidinosos o contrarios al pudor. PENAS (Ver anexo 9): VCTIMA MENOR DE 18 AOS: 1. Si la vctima tiene menos de 07 aos. De 07 a 10 aos. 2. Si la vctima tiene de 07 a menos de 10 aos. De 06 a 09 aos. 3. Si la vctima tiene de 10 a menos de 14 aos. De 05 a 08 aos. Si el agresor tuviere cualquier posicin, cargo o vnculo familiar que le d particular autoridad sobre la vctima o le impulse a depositar en l su confianza. De 10 a 12 aos. Si el acto tiene un carcter degradante o produce grave dao en la salud fsica o mental de la vctima que el agresor pudo prever. De 10 a 12 aos.

SEDUCCIN Es la conducta ilcita por la cual se mantiene relaciones sexuales consentidas con una persona menor de 18 y mayor de 14 aos mediante engao. Sin embargo este delito se encuentra derogado tcitamente por la modificacin del artculo 173 del Cdigo Penal.
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ELEMENTOS DEL DELITO Para ambos: violacin y actos contra el pudor VIOLENCIA- Es la violencia fsica ejercida sobre la persona, suficiente para doblegar su resistencia hasta llegar a consumar el delito. GRAVE AMENAZA.- Es la violencia psicolgica o emocional que ocasiona en la vctima, miedo y/o terror, debiendo ser sta seria, posible, considerable, determinada e inminente: Para actos contra el pudor PROPSITO DE NO PRACTICAR EL ACTO SEXUAL U OTRO ANLOGO .- El sujeto activo no deber tener la intencin de practicar el acto sexual u otro anlogo siendo su finalidad solamente realizar actos contra el pudor de una persona como pueden ser por ejemplo: el frotarse en el cuerpo de la vctima, o realizar tocamientos impdicos, el coito inter fmora, etc. CONTACTO CORPREO MORBOSO EN LA PERSONA.- Debe existir el acercamiento y contacto fsico y corporal entre el sujeto activo y la vctima, por ejemplo: el coito inter fmora (entre los muslos) DOLO.- El agresor tiene conciencia y voluntad de realizar estos actos contrarios al pudor de una persona. El dolo es un elemento constitutivo del delito, siendo vlido para todos los delitos.

3.2.8 TALLER 9 : ANLISIS DE CASOS CLNICOS N 2, 3 Y 4

CASO N 2 Gloria, es una adolescente de 16 aos, cursaba el cuarto ao de secundaria, era una chica muy alegre, solidaria con sus compaeros de colegio, siempre dispuesta a prestar ayuda a los que necesitaban, muy inteligente, en todo el trayecto de sus estudios destac como una alumna excelente, a la par a estas cualidades, tambin tena un carisma muy especial por lo que sus compaeras y compaeros le decan que tena un ngel, desde los 14 aos haba desarrollado un buen cuerpo, tena un bello rostro, varios de sus compaeros suspiraban por ella. En los planes de Gloria an no estaba el tener enamorado, tena otros planes, refera que an no era tiempo. Cuando cursaba el cuarto ao, particip en varios proyectos, siempre asesorada por sus profesores, por su destacada trayectoria muchos profesores le nombraban como ayudante para el registro del comportamiento de los dems alumnos, al ver que cumpla con mucha responsabilidad, la felicitaban, le daban regalos, le
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invitaban refrescos. Surgi un especial inters en un profesor que le enseaba una materia, se repetan los halagos a su inteligencia, a su belleza, cada vez con ms vehemencia, acompaada siempre de regalos que la mayora de sus compaeras la envidiaban. Conforme avanzaba el ao escolar, lleg el mes y el da del aniversario del colegio, los festejos duraron todo una semana, el ltimo da estaba destinado para un paseo fuera de la ciudad, por supuesto que Gloria tambin asisti; estando en campia del profesor, ste, le invit a recolectar plantas para un proyecto que estaban realizando, empezaron a seleccionar plantas y hojas, y cada vez se iban alejando del grupo, sin darse cuenta ya se haban alejado un buen trecho y las horas pasaban, al percatarse, Gloria se asust y le pidi al profesor regresar lo ms rpido para unirse al grupo porque ya era hora de retorno, el profesor la tranquiliz refiriendo que tomaran otra movilidad, cada vez ms asustada Gloria emprendi la vuelta a toda carrera, seguida por el profesor, le dio alcance y la cogi por el brazo refirindole que estaba esperando la oportunidad de quedarse a solas para declararle su amor, cada vez ms perpleja Gloria intent desprenderse de sus brazos sin xito, el profesor empez a acariciarla y tocarla por todo su cuerpo, ella empez a rogarle que la dejara, en vano se esforz en desprenderse, no pudo lograrlo, a gritos pidi auxilio, nadie la escuch, finalmente ya sin fuerzas se percat que la desnudaba luego la viol, la dej en el lugar, sin antes amenazarla que si contaba de lo sucedido, nadie la creer porque l, es un profesor de una trayectoria intachable, adems que estara su vida y la de sus hermanos en peligro, en tono amenazante le dijo es mejor que mantengas la boca cerrada, t no sabes lo que te puede pasar. Gloria camin como pudo hasta el borde de la carretera, la auxili una seora y la llev a su casa, no cont a nadie lo sucedido. Los dos das siguientes no asisti al colegio porque le dola el cuerpo equimosado producto del maltrato de su victimario, justific las lesiones ante su madre que se haba cado durante el paseo, al tercer da asisti al colegio; todo haba cambiado para ella, se fue su alegra, ya no comparta el tiempo con sus compaeras, la vean llorando en el bao, baj su rendimiento escolar, estaba muy irritable, ya no disfrutaba como antes el compartir con sus compaeros, ya no hablaba con nadie, as transcurri cuatro meses, todos se preguntaban qu haba pasado, incluyendo el agresor. Al no soportar ms el silencio y el gran sufrimiento, Gloria comunic al director del colegio lo que le haba sucedido, ste, no le dio crdito y al ver la insistencia de ella y ante la amenaza de contarles todo a sus padres, le dijo que investigara el asunto. Algunos das despus, Gloria se percat que el director se haba puesto del lado del agresor. Ella no poda creer que no la apoyara, pero guardaba la esperanza de conseguir ayuda de su tutor que siempre la haba estimado y deca que era su amigo. Lo mismo volvi a ocurrir, no la ayud, al contrario divulg el problema en todo el colegio refiriendo que estaba calumniando a un buen profesor. Cuando las amigas de Gloria se enteraron, empezaron a preguntarse si ella estaba diciendo la verdad y dejaron de apoyarla. Dos meses despus, dej el colegio, cont lo sucedido a sus padres, en medio de gritos y llanto, agarr un arma (revolver) para quitarse la vida frente a sus padres; la madre logra arrebatarle el arma, el padre lloraba a gritos en un rincn amenazando con matar al agresor, la madre se propinaba puetes en la cabeza refiriendo que ella tena la culpa por haber dado permiso para el paseo. En esta situacin llegan al servicio de emergencia, se les recibe en el consultorio, Gloria sigue sollozando y maldiciendo a su victimario, jalndose de los cabellos y culpndose por todo lo que le ha sucedido y por el dolor que estaba causando a sus familiares, la madre de igual forma se golpeaba el pecho repitiendo soy una mala madre, no merezco vivir.
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TALLER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu indicadores identificas para detectar el abuso sexual? Describa los sntomas de abuso sexual que identifica en el caso Plantee el diagnstico y la comorbilidad Plantee el plan de tratamiento Si identifica la situacin de crisis, Cules son los indicadores? Quines lo presentan? Desde su posicin profesional, cmo realizara la intervencin de crisis? Cules son las acciones legales a realizar?

CASO N 3 Antonia, nia de 10 aos, se haba matriculado en una academia de natacin por insistencia de su padre, a esta academia asistan tambin adolescentes y jvenes, las clases empezaban desde muy temprano hasta el medio da. Todos los das pasaba el padre de Antonia para recogerla, ya al finalizar la temporada de verano, uno de tantos das, el padre no fue a recogerla, ella se qued esperndolo por un buen tiempo, empez a llorar porque estaba asustada, se le acerc uno de los jvenes que llevaba el curso con ella, se ofreci a llevarla a su casa, ella dud, pero al ver que se estaba quedando sola accedi. La llev por caminos desconocidos, al ver que ya se haban alejado, asustada le pregunt que no era el lugar, l le dijo que haban tomado un atajo, al ver que no llegaban a su casa, asustada corri en direccin contraria pero l lo retuvo, empezando a besarla y decirle que la quera, al ver que no se dejaba, la jal de los pelos y la viol. Despus la regres y la dej cerca de su casa, la amenaz diciendo que si contaba lo ocurrido a sus padres o a otras personas se vengara y los matara uno por uno, le ense una navaja, ella se asust mucho y le rog que no hiciera nada contra sus padres que ella no contara a nadie. Despus de este episodio no lo vio ms. Al terminar la temporada de verano nuevamente retorn a la escuela, la madre la notaba ms distrada, irritable, no toleraba a su hermano, no quera que se le acercara ni la tocara, ya no disfrutaba los juegos como antes, ya no tena amigas, estaba ms callada, a veces la encontraban llorando en su cama, ella aduca que le dola el estmago. Los aos subsiguientes empeor su comportamiento, baj su rendimiento escolar, no toleraba que se le acercara su pap ni su hermano, la madre muy extraada por este comportamiento acude a la escuela para conversar con la maestra, para sorpresa de la madre, la profesora tambin le cuenta del drstico cambio en Antonia. Al llegar a la casa la madre se asoma al cuarto de su hija y la encontr llorando, al preguntarle qu le suceda, ella responda nada, estoy bien. As transcurrieron los aos entre conflictos y llamadas de atencin. Se acercaba el da de su cumpleaos, cumpla 15 aos, los padres muy entusiasmados casi la obligaron para ofrecer una gran fiesta, faltando dos das, madre e hija entran en un gran conflicto porque ella no quera probarse el vestido, discuten a gritos, Antonia maldice el da que naci, vociferando se va a su cuarto cerrando la puerta, despus de unos minutos la madre acude para conversar con ella y la encuentra llorando en un charco de sangre producto de un gran corte en la mueca, estaba repitiendo soy una sucia, no merezco vivir, repeta como una autmata, no responda al llamado de su madre, estaba con la mirada perdida. Los padres alarmados la llevan a emergencia. Es atendida, recibe tratamiento con sedantes que la hizo dormir por unas horas, mientras los padres no se explicaban lo que le ocurra. Horas ms tarde al despertar y darse cuenta que estaba en un lugar desconocido, entra en llanto, grita llamando a su madre, sta la tranquiliza, cuando un mdico le interroga que le sucede, se torna muy temerosa y nuevamente grita,
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llora, se golpea la cabeza con sus puos, repitiendo te odio, te odio, no quiero vivir entre llantos, gritos y sealando con su dedo ndice hacia la pared, sigue repitiendo t, me has hecho dao, ya no puedo ms callar, no puedo, este secreto me est matando t me has violado, me ha violado, ahora te res de mi dolor, se est riendo de m squenlo a ese maldito, no quiero ver su rostro, los padres escuchaban perplejos la confesin de su hija, ellos tambin lloraban y se echaban la culpa uno al otro. Al da siguiente, Antonia narr a la enfermera lo que le haba sucedido a los 10 aos y todo lo que haba sufrido durante tantos aos guardando el secreto, en ese momento estaba a punto de cumplir 15 aos. TALLER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Qu indicadores identifica para detectar el abuso sexual? Describa los sntomas de abuso sexual que identifica en el caso Plantee el diagnstico y la comorbilidad Plantee el plan de tratamiento Si identifica la situacin de crisis, Cules son los indicadores? Quines lo presentan? Desde su posicin profesional, cmo realizaras la intervencin de crisis? Cules son las acciones legales a realizar?

CASO N 4 Rosita de quince aos, la segunda de tres hermanas, viva en su casa juntamente con su primo, al cuidado de sus padres; la madre de Rosita, dedicaba la mayor parte de su tiempo al cuidado de su sobrino por considerar que necesitaba mayor afecto y proteccin por estar lejos de sus padres biolgicos quienes estaban en el extranjero desde haca muchos aos. Rosita y sus hermanas estaban acostumbradas a escuchar a la madre ustedes lo tienen todo, en cambio a tu primo le falta cario y proteccin por eso le dedico todo mi tiempo Rosita a los 5 aos descubre una tarde mientras sus padres salieron de compras, que el primo en su cuarto, la tena a su hermana de ocho aos aprisionada contra la pared, sostenindola de sus glteos y besndola en la boca mientras la nia se defenda como poda, gritaba cuando poda; al ser descubierta por Rosita, quin le gritaba deja a mi hermana, no la pegues, ste se aparta, se acerca amenazndola y golpendola en la cara no has visto nada, solo estbamos jugando, si le dices algo a tu mam, ya sabes lo que les pasar acurdate nada ha pasado Este episodio se repiti en barias oportunidades sin que los padres sospecharan de lo que pasaba en casa. El padre de Rosita que haba advertido en su esposa una excesiva preocupacin por atender a su sobrino, en varias oportunidades le reclam por el descuido a sus hijas. Cuando Rosita cumpli seis aos, al salir del colegio, le abre la puerta el primo, le informa que sus padres y sus hermanas haban salido de compras, la nia se dirige a su cuarto y procede a cambiarse de ropa, cuando es sorprendida por el primo quin entra
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cerrando la puerta con seguro, se abalanza sobre ella, empezando a besarla y acariciarle por todo su cuerpo, le baja la trusa y empieza a manipular sus genitales, la nia al defenderse le muerde por lo que recibe un puete en la espalda y un puntapi en la pierna, al gritar por el dolor, ste le tapa la boca, le jala de los cabellos, momento en que escuchan la llamada de su madre, el agresor escapa por la puerta trasera; al da siguiente la madre advierte moretones en la espalda y en las piernas de su hija, la nia le dice que se cay, cuando el primo tiene la oportunidad de quedarse a solas con la nia contina amenazndola si le cuentas algo a tu mam, no te creer, al contrario te castigar, soy capaz de matarte si abres la boca Este episodio se repiti a los 7 aos, a los 9 aos, a los trece aos lleg a violarla. Durante este tiempo Rosita presentaba heridas, moretones en varias partes de su cuerpo, se quejaba de dolor y picazn en sus genitales, acompaado de descensos mal olientes, le dola la cabeza, no quera comer porque le dola el estmago, empez a orinarse en la cama, en algunas ocasiones se ensuciaba la trusa con heces, la madre se mantena indiferente a toda esta situacin. Rosita, empieza a tener miedo a quedarse sola en casa, reclama la presencia de su mam, estaba ms colrica, lloraba sin motivo aparente; en el colegio se volvi muy conflictiva con sus compaeros, intranquila, con dificultad para atender las clases, los profesores empezaron a quejarse por el cambio en su comportamiento. En casa, tena miedo a la oscuridad, no quera dormir sola, presentaba pesadillas, se despertaba gritando con mucho miedo, peda llorando a su mam que no quera quedarse en casa con el primo cuando ella sala. A los trece y catorce aos, empieza a comer cada vez menos, se aleja de sus amigas, en casa permanece en su cuarto la mayor parte del tiempo escuchando msica, la mam la encuentra llorando, se volvi ms colrica y agresiva, la madre solo atinaba a decir Hay contigo, ya no s qu hacer, pareces una magdalena, baja su rendimiento escolar, se comporta como si nada le importara, habla de su persona en forma despectiva no valgo para nada por eso tengo problemas con todos, nadie me quiere, soy una problemtica, estoy sucia, de pronto cambia la inapetencia y empieza a comer sin control luego se provoca vmitos: Una maana cuando la madre fue ha despertarla para que se levante, la encuentra profundamente dormida, no reaccionaba a los gritos ni a los sacudones, al lado de su cama el embase de varias pastillas vacas, la llevan al Hospital donde es atendida, en esta oportunidad la adolescente refiere que ya no quiere seguir viviendo porque tiene muchos problemas en casa y en el colegio, el mdico le indica llevar a un hospital especializado. Pasado el susto, nuevamente la madre se olvid de Rosita y sus problemas. A los quince aos, ya no puede ms con el secreto y decide revelar el abuso sexual a sus padres sin descubrir al abusador, refiri que fue un desconocido que le haca caricias en su cuerpo, el padre furioso la recrimina diciendo seguramente t has provocado, mientras la madre no cree que eso haya pasado, seguramente lo haba soado. En estas circunstancias, Rosita, es llevada a la consulta por su madre, sta, refiere que su hija tiene un mal comportamiento, inventa cosas que no son ciertas, la adolescente la hace callar a la madre y refiere todo lo que ha sucedido desde que tena cinco aos y no solamente con ella sino tambin con su hermana mayor, entre sollozos revela el nombre de su primo, ante el cual la madre reacciona incrdula quieres perjudicar a tu primo, pobre de l es un chico abandonado por sus padres, Rosita relata todo lo sucedido indicando los detalles en las que la mam estaba a punto de descubrirlo, la madre perpleja empieza a dar gritos y maldecirse, se jala de los cabellos, se golpea la cabeza con sus puos y no puede creer que su sobrino preferido haya perjudicado a sus hijas, sumamente preocupada, exclama soy una mala madre, cmo es posible que tantos aos no me haya dado cuentay ahora, qu le digo a tu padre TALLER
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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Qu indicadores identifica para detectar el abuso sexual? Describa los sntomas de abuso sexual que identifica en el caso Plantee el diagnstico y la comorbilidad Plantee el plan de tratamiento Si identifica la situacin de crisis, Cules son los indicadores? Quines lo presentan? Desde su posicin profesional, cmo realizara la intervencin de crisis? Cules son las acciones legales a realizar?

3.2.9MODELO DE HISTORIA CLINICA (ANEXO)

V. ANEXOS

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FICHA DE TAMIZAJE-VIOLENCIA FAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL (ANEXO 1)

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CUESTIONARIO PROPUESTO PARA SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL EN NIOS, NIAS (ANEXO 2) (Modificado de: Salvagni y Wagner)
NUNCA (0) CREO QUE NO (1) TAL VEZ SI O TAL VEZ NO (2) CREO QUE SI (3) SIEMPRE (4) PUNTAJE

SU HIJA(O) TIENE:
Inters o curiosidad excesiva por el sexo o sus partes ntimas? (genitales) Miedo a quedarse sola(o) con alguna persona? (conocida o desconocida) Cambios repentinos en sus emociones y conductas? (rabia, clera, llanto, agresividad, desobediencia etc.) Desinters por jugar, como antes lo haca? Heridas en el ano y/o partes ntimas? (genitales)
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PUNTAJE TOTAL

CALIFICACIN: NUNCA 0 PUNTOS CREO QUE NO 1 PUNTO TAL VEZ SI NO TALVEZ NO 2 PUNTOS CREO QUE SI 3 PUNTOS SIEMPRE 4 PUNTOS PUNTAJE 3 a 5 puntos 6 a 9 puntos 10 a 13 puntos Ms de 14 puntos NO HAY SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL LEVE SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL MODERADA SOSPECHA DE ABUSO SEXUAL ALTA SOSPECHA DE ASBUS SEXUAL

FICHA DE EVALUACIN DE ABUSO SEXUAL (ANEXO 3) FICHA DE EVALUACIN DEL ABUSO SEXUAL
Triaje N H.C. N . Fecha Da Mes.Ao. Fecha Da Mes.Ao.

DATOS DE LA VCTIMA
Nombre: _______________________________________ Edad:________ Sexo: M ( ) F ( ) Grado de Instruccin: _________________________ Colegio: ____________________________ Fecha y Lugar de Nacimiento: ______________________________________________________ N de Hemanos: ( ) Lugar que ocupa: ( ) Direccin: ______________________________________________________________________ Distrito: _______________________ Departamento: ______________ Telef: _______________

MOTIVO DE CONSULTA
............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .............................................................................................................
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Conoce el nio (a) la razn de su asistencia al hospital? Si es NO. Cul es la justificacin que dio la tutora (r) al nio (a) ?

(Si)

(No)

________________________________________________________________________________ Responsable: _____________________________ con antecedentes de AS: (Si)* DATOS DEL ABUSO Por la misma persona: ( Abuso Sistemtico: Edad del Abuso: 1 ( ) N de veces: ) No Sistemtico: ( 2 3 ( ) 4 + ) Varias personas ( ) N de veces: ( ) (No)

Fechas/Perodos del abuso (s): (1) ________ (2) ________ (3) ________ (4) ________ (5) ________ TIPO DE ABUSO: Proposiciones de actividad sexual: Exhibicionismo ( ): Directa ( ) Verbal ( ) Seduccin ( ): Directa ( ) Indirecta ( )

Indirecta ( ) Debajo de la cintura Oral Vaginal Masturbar al nio/a Oral ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Caricias: Encima de la cintura ( ) Rozamiento genital: Cuerpo Intento de coito: Anal ( ) ( ) ( )

Masturbacin frente al nio/a Coito: Anal ( )

Vaginal ( )

Pornogrfica ( ) ___________________________________________________________ Otros ( )__________________________________________________________________

Lugar donde ocurre el abuso: Ambiente familiar ( ) Casa del agresor ( ) Hostal u Hotel ( ) Otros lugares: __________________________________________________________________ * Utilizar ficha adicional para l o la informante con antecedentes de AS DESCRIPCIN DEL ABUSO: ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Seales previas del abuso antes del descubrimiento: (Si) COMO SE ENTERO DEL ABUSO: Observacin directa ( )
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(No)

Especificar: __________________________________________________________________________

Por otra persona Por el nio/a

( ) Quin? _______________________ ( )

Otros medios ________________________________________________________________________ PRIMERA REACCIN FRENTE AL DESCUBRIMIENTO DEL ABUSO: Madre: ______________________________________________________________________________ Padre: ______________________________________________________________________________ Del nio/a ___________________________________________________________________________ Otra persona cercana: __________________________________________________________________ Opinin del nio sobre la reaccin y manejo de sus familiares ... DATOS DE LOS PADRES Y/O DENUNCIANTE PADRE Edad Grado de Instruccin Ocupacin Procedencia Tiempo residencia-Lima Observaciones MADRE DENUNCIANTE

DATOS DEL AGRESOR: Nombre: ___________________________________________________________________________ Edad: ______ Sexo: M ( ) F ( ) Grado de Instruccin:_____________________________ Ocupacin: _________________________________________________________________________ Direccin: __________________________________________________________________________ Vnculo con el Maltratado: Conocido ( ) Familiar ( ) Amigo/a ( ) Vecino ( ) Profesor ( ) Otro ( ) Desconocido ( ) Mantiene contacto con vctima: (Si) DENUNCIA: SI ( ) (No) NO ( )

Por qu:___________________________________________________________________________ Quin: Padre ( ) Madre ( ) Otro ( ) Especificar _______________________________________ Donde: Comisara ( ) Demuna ( ) Fiscala ( ) Ministerio Pblico ( ) Otros ( ) Especificar: ________________________________________________________________

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Opinin de la Vctima sobre el manejo legal: ________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL
1. APARIENCIA, ACTITUD,CONDUCTA Y LENGUAJE A. Apariencia B. Actitud C. Conducta D. Lenguaje 2. ORIENTACION A. Tiempo B. Espacio C. Persona 2. ESTADO DE CONSCIENCIA 4. INFORMACIN SOBRE NIVEL DE INTELIGENCIA A. Informacin general B. Concentracin y cognicin C. Pensamiento abstracto D. Capacidad de juicio 5. CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO A. Fluidez del pensamiento B. Continuidad del pensamiento C. Contenido de pensamiento - Preocupacin - Delusiones e ideas de referencia 6. PERCEPCION A. Alucinaciones B. Ilusiones C. Sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin 7. AFECTO Y REGULACIN EMOCIONAL A. Estado anmico
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B. Afecto 8. MEMORIA A. Inmediata B. Reciente C. Remota 9. CONTROL DE IMPULSOS Y TOLERANCIA A LA FRUSTRACION 10. INSTROSPECCION

MARCO TEORICO DEL EXAMEN MENTAL (ANEXO 4)

NIVELES DE CONCEPTUALIZACION DIAGNOSTICA (Goldman y Grebb) SIGNO: SINTOMA: DISFUNCION: Manifestacin objetiva de un trastorno patolgico. Ej. la sudoracin de manos. Manifestacin subjetiva de un trastorno patolgico. Ejemplo: diciendo: "me siento tensa" o dice "me siento ansiosa". Paciente se queja

Trmino genrico para sealar el funcionamiento difcil o anormal. Ejemplo: "Disfuncin en su desempeo social", cuando se evidencia que la persona tiene dificultad para interactuar con otras personas, con la consiguiente repercusin en su estilo de vida, metas y logros. Trmino general para sealar el estado actual de los signos y sntomas de un paciente. Ejemplo: Estado de Ansiedad. Es transitorio, implica una situacin actual como puede ser el desorden llamado Ansiedad Generalizada. Trmino general para una caracterstica sostenida de un sujeto posiblemente lo distingue de otros individuos. Ejemplo: Personalidad con rasgos evitantes. Si bien la persona se desempea de modo aceptable en el rea social, laboral, sin embargo presenta incomodidad en situaciones sociales, temor a ser evaluada negativamente y timidez, generalmente desde temprana edad, siendo as su modo caracterstico de comportarse. Grupo de signos y sntomas que ocurren juntos en un patrn reconocido. Ejemplo : Sndrome ansioso. Desviacin de una norma socialmente definida, respecto a pensamientos, percepciones, nimo y conducta, que afectan el funcionamiento social de la persona. Son procesos
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ESTADO:

RASGO:

SINDROME: TRASTORNO :

de enfermedad hasta el momento no definidos etiolgica ni fisiopatolgicamente. Ejemplo: Trastorno de ansiedad generalizada. ENFERMEDAD: Sndrome de causa o proceso fisiopatolgico identificado.

*Texto adaptado de: Roger Mackinnon. y Stuart Yudofsky

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FICHA DE EVALUACIN DE ABUSO SEXUAL

1.

Datos de filiacin. Indique el nombre, edad, estado civil, sexo, ocupacin, idioma (si no es el idioma nativo del pas), raza, nacionalidad, religin, lugar de residencia.

2.

Motivo de consulta. Describa, en palabras de la vctima, cual es el problema por el que solicita ayuda profesional. Si la vctima no puede aportar informacin, se deber identificar a la persona que ofreci esta informacin y su relacin con la vctima.

4.

Problema actual. A. Inicio.- Describa los detalles de las circunstancias en las que se desarrollaron los hechos de la agresin. Debera hacerse una presentacin descriptiva y cronolgica de esta situacin y de los probables sntomas o de los cambios conductuales que se presentan en el momento de la evaluacin. Factores precipitantes.- A menudo los acontecimientos vitales estresantes estn relacionados con el desarrollo de la agresin. Estas relaciones pueden no ser percibidas por la vctima y se obtienen mejor mediante la "historia paralela". Impacto de la Enfermedad.- La agresin tiene un impacto significativo en la vctima y su familia. Indique qu actividades no puede realizar la vctima y cmo se adaptan la vctima y su familia a estas limitaciones.

B.

C.

EXAMEN MENTAL/ PSICOPATOLOGA GENERAL La psicopatologa estudia las funciones psquicas tradicionales: Percepcin, memoria, pensamiento y lenguaje, conciencia, orientacin y atencin, inteligencia, afectividad, instinto y voluntad y psicomotricidad. El adecuado estudio psicopatolgico incluye el dinamismo comprensivo, racional y realista, que nos permitir una formulacin etipatognica adecuada, un diagnstico preciso y claro, que sean claves para disear los planes de tratamiento ms adecuados ASPECTOS A CONSIDERAR EN EL EXAMEN MENTAL 1. APARIENCIA, ACTITUD, CONDUCTA Y HABLA. A. Apariencia.- Describa la impresin general fsica y emocional que trasmite la persona agredida, incluyendo su postura, comportamiento, salud fsica aparente, aseo, expresin facial, vestimenta y limpieza.
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B.

Actitud.- Describa la manera de relacionarse con el examinador; se incluyen las actitudes de cooperatividad, amigabilidad, confianza, determinacin, madurez, seduccin, hostilidad, control, evasin, defensividad o cautela. Conducta.- Describa los aspectos cualitativos y cuantitativos de la conducta motora del paciente (coordinacin, agilidad, modo de andar, movimientos, manierismos, gestos, gesticulaciones, inquietud, tics, ecopraxia, agitacin, retardo, combatividad, flexibilidad crea, posturas, rigidez). Lenguaje (Habla).- Caractersticas fsicas del habla y deterioros importantes del lenguaje, as como la calidad del discurso, tasa de produccin, presin,indecisin, monotona, volumen, claridad, tono, espontaneidad, nfasis, articulacin y tiempo de reaccin. Se incluyen aqu varias alteraciones del lenguaje, tales como la incoherencia, ensalada de palabras, asociaciones sonoras, neologismos y palabrotas.

C.

D.

2. ORIENTACIN. A. Tiempo.- Puede la vctima identificar correctamente la fecha? Sabe qu hora es aproximadamente y cunto tiempo ha estado en el hospital?. B. Espacio.- Sabe dnde est? Se comporta como si supiera dnde est? Puede describir rutas por las que suele pasar para realizar sus funciones diarias?. C. Persona.- Reconoce la vctima correctamente las identidades y roles de las personas que le rodean? Puede identificar correctamente los nombres y roles de los miembros de la familia?. Los estados de fuga describen las amnesias psicgenas en las que la vctima no sabe su nombre u otros datos de identificacin ni la identidad de los alrededores. 3. ESTADO DE CONSCIENCIA Describa el grado de alerta y desvelamiento, su capacidad para prestar atencin y concentrarse. Indique cualquier obnubilacin o embotamiento de la consciencia, depresin o estados fluctuantes de la consciencia. En los estados de fuga, los pacientes tambin pueden mostrar alteraciones de la orientacin o de la memoria, y esos sntomas deberan describirse bajo el apropiado encabezamiento, en el informe sobre el estado mental. 4. INFORMACIN SOBRE NIVEL DE INTELIGENCIA A. Informacin general.- Estime si la base de datos de la vctima es consistente con su medio educativo y cultural, e indique su nivel de educacin formal, autoeducacin y conocimientos generales. - Describa su capacidad para: 1) Adaptarse a su ambiente y a nuevas situaciones 2) Aprender de la experiencia
109

3) Realizar actividades dirigidas a una meta 4) Utilizar el pensamiento abstracto ( se evala en 4.C) La inteligencia debe evaluarse en el contexto de su medio educacional y cultural B. Concentracin y Cognicin.- Evale la capacidad de la vctima para centrar su atencin, para llevar a cabo tareas mentales tales como calcular, resolver problemas aritmticos o planificar como coger el autobs para desplazarse hasta la zona comercial. Note que las graves alteraciones del estado de nimo y de la consciencia pueden deteriorar la capacidad del paciente para el examen de su concentracin. Un test de concentracin que se utiliza con frecuencia consiste en pedir al paciente que reste 7 de 100 y que contine restando 7 cada vez. C. Pensamiento Abstracto.- Describa la capacidad del paciente para hacer abstracciones, formar conceptos, utilizar similitudes, reconocer absurdos, detectar diferencias, utilizar metforas y entender el significado de proverbios. Indique si la vctima es concreta o excesivamente abstracta. D. Capacidad de juicio. Describa la capacidad para conceptualizar el resultado probable de su conducta y para actuar de acuerdo con ello. Indique las manifestaciones conductuales de que la lgica del paciente pueda resultar perjudicial para l o para la sociedad en general. Los exmenes del juicio se refieren a la prediccin que hace la vctima de lo que hara si estuviera en cierta situacin imaginaria que le presenta el entrevistador (como, por ejemplo, si se encontrara en una sala de cine en la que se declarara un incendio).

5. CURSO Y CONTENIDO DEL PENSAMIENTO A. Fluidez del pensamiento.- Describa la cantidad global de pensamiento y su tasa de produccin, insuficiencia o sobreabundancia de ideas, pensamiento rpido, pensamiento reducido, inicio del pensamiento y de la ideacin. Continuidad del pensamiento.- Describa la continuidad de las ideas del paciente y su capacidad de pensamiento dirigido hacia un objetivo. La prdida de asociaciones, la tangencialidad, la circunstancialidad, la evasividad, la perseveracin, el bloqueo, la distractibilidad y la irrelevancia son las alteraciones que se incluyen aqu. C. Contenido del pensamiento. Preocupacin.- Describa toda preocupacin de la vctima, como las referentes a su enfermedad, problemas ambientales, obsesiones, compulsiones, fobias, ideacin suicida o impulsos autodestructivos, ideas homicidas, pensamientos hipocondracos o
110

B.

impulsos sociopticos. Aqu se incluye el material inconsciente relevante revelado por sueos, lapsus linguae y chistes. Delusiones e ideas de referencia.- Describa toda delusin o idea de referencia. Estn organizados las delusiones y est el paciente convencido de la validez de la delusin? Cmo afecta la delusin la vida del paciente? Las ideas de referencia o ideas de influencia incluyen el temor a ser controlado, la difusin y la insercin del pensamiento. Describa tambin las reacciones del paciente ante estas creencias y sus explicaciones acerca de estas experiencias. 6. PERCEPCIN A. Alucinaciones. Describa toda percepcin sensorial generad internamente que carezca de base en la realidad externa. Registre las circunstancias en las que ocurren las alucinaciones, as como su contenido y el efecto que tienen en los sentimientos y conducta del paciente. La alucinacin puede ser auditiva, visual, tctil, olfativa, o gustativa. Las alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas tienen diferente significacin clnica, ya que ocurren durante estados de consciencia alterado

111

B. Ilusiones. Describa cualquier interpretacin errnea de las experiencias sensoriales externas. Resultan significativas las circunstancias de la ilusin, la reaccin conductual y emocional ante la ilusin, y el objeto externo distorsionado. C. Sentimientos de despersonalizacin y desrealizacin. En la despersonalizacin, el cuerpo de la vctima o algunas de sus partes se sienten como extraas o no familiares; mientras que en la desrealizacin el ambiente parece extrao o diferente. Incluye la sensacin de ser irreal como si se estuviera soando, de no ser uno mismo, de que el cuerpo est distorsionado, de que se observa a uno mismo desde el exterior, de estar desconectado de la gente, que algunas partes del cuerpo estn muertas, o que cosas familiares resultan extraas o viceversa 7. AFECTO Y REGULACIN EMOCIONAL A. Estado de nimo.- Describe una emocin generalizada y sostenida que da color a las percepciones del mundo que tiene el paciente. Describa cmo la vctima indica lo que siente, as como lo que parece sentir. Parece feliz, alegre, expansivo, eufrico, deprimido, melanclico, triste, en baja forma, melanclico, triste, en baja forma, anhednico, sombro, asustado, temeroso, culpable, ansioso, aterrorizado, enfadado, irritable, belicoso o manaco?. Afecto.- Describe respuestas emocionales ms breves, ocasionalmente ms aparentes para el examinador que para el paciente. El examinador debera indicar si el afecto resulta apropiado o consistente con el contenido de la cuestin de la que habla el paciente. Debera sealarse tambin la regulacin emocional, tal como los cambios rpidos de estado de nimo, la dificultad en iniciar, sostener o terminar una respuesta emocional. 1. 2. 3. 8. MEMORIA Retencin-recuerdo.- Es el almacenamiento de los datos en el cerebro. El recuerdo es la capacidad de acceder a estos datos cuando sea necesario. 1. Retencin Inmediata.- Puede repetir siete cifras dichas por el examinador, primero hacia adelante, luego en orden inverso?. La repeticin inmediata de tres objetos, tales como hombre, rbol y lpiz. Para la memoria a corto plazo, al paciente se le pide, despus de unos minutos, que repita los tres objetos previamente mencionados. Evaluacin Subjetiva.- Cmo describe la vctima su estado emocional? Observacin del experimentador. Adecuacin.- El afecto de la vctima, es consistente con el contenido de sus pensamientos?.

B.

2.

Memoria Reciente.- Evale la capacidad para recordar acontecimientos durante los ltimos das. Se debera preguntar al paciente lo que hizo ayer y antes de ayer; qu pruebas de laboratorio le hicieron hoy, qu tom en el desayuno, el almuerzo o la cena. Aqu puede darse la confabulacin; por tanto, haga preguntas s obre las que conoce la respuesta correcta Memoria Remota.- Evale la capacidad para recordar acontecimientos que ocurrieron muchos meses o aos antes. Si el paciente muestra algn deterioro, determine si el problema radica en una prdida de datos almacenados o si tiene dificultades para recordar.

3.

9. CONTROL DE IMPULSOS Y TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN Registre la capacidad para controlar la expresin de sus impulsos agresivos, hostiles, temerosos, de afecto, sexuales y/o apetitivos en situaciones donde su expresin sera desadaptativa. El modo de descontrol de los impulsos puede ser o bien verbal o conductual y puede oscilar entre la manifestacin de un comentario socialmente inaceptable y un acto explosivo que puede poner en peligro la seguridad de alguna persona. 10. INSTROSPECCIN Describa el grado de concienciacin y comprensin que tiene la vctima de la naturaleza de su enfermedad, su necesidad de ayuda y las maneras razonables en que puede tratarse. Indique si admite estar enfermo y qu planes tiene para hacer frente a la enfermedad y remediarla. Describa, as mismo, la concienciacin emocional que tiene de los motivos y sentimientos subyacentes a estos sntomas y la capacidad del paciente para aceptar nuevas ideas y hacer los cambios necesarios en su vida.

REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL (ANEXO 5)

Eje I: Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin Cdigo diagnstico Nombre ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental Cdigo diagnstico Nombre ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ Eje III: Enfermedades mdicas Cdigo Nombre ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ ___ ___ ___.___ ___ ________________________________________________________ Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Verificar: Problemas relativos al grupo primario Especificar: ___________________________ Problemas relativos al ambiente social Especificar: __________________________ Problemas relacionados con la enseanza Especificar: _______________________ Problemas laborales Especificar: _________________________________________ Problemas de vivienda Especificar: _______________________________________ Problemas econmicos Especificar: _______________________________________ Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos Especificar: ____________ Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen Especificar: _ Otros problemas psicosociales y ambientales Especificar: ____________________

Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global Puntuacin: __________

Perodo de tiempo: _______________ MARCO TEORICO PARA LLENAR EJE IV Y V DEL DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (ANEXO 6)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una promocin laboral, slo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a l, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situacin nueva. Adems de desempear un papel en el inicio o exacerbacin de un trastorno mental, los problemas psicosociales tambin pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin teraputica general. Cuando una persona tiene problemas psicosociales o ambientales mltiples, el clnico debe tomar nota de todos aquellos que juzgue relevantes. En general, el clnico slo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el ao anterior a la evaluacin actual. Sin embargo, el clnico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del ao anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo teraputico (p. ej., experiencias previas de combate conducentes a un trastorno por estrs postraumtico). En la prctica, la mayor parte de los problemas psicosociales y ambientales se indicarn en el Eje IV. No obstante, cuando un problema psicosocial o ambiental constituya el centro de la atencin clnica, se har constar tambin en el Eje I, con un cdigo derivado del apartado Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica. Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categoras: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problemas de salud en la familia, perturbacin familiar por separacin, divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o fsico, sobreproteccin de los padres, abandono del nio, disciplina inadecuada, conflictos con los hermanos; nacimiento de un hermano. Problemas relativos al ambiente social: por ejemplo, fallecimiento o prdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilacin). Problemas relativos a la enseanza: por ejemplo, analfabetismo, problemas acadmicos, conflictos con el profesor o los compaeros de clase, ambiente escolar inadecuado.

 Problemas laborales: por ejemplo, desempleo, amenaza de prdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difciles, insatisfaccin laboral, cambio de trabajo, conflictos con el jefe o los compaeros de trabajo. Problemas de vivienda: por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios. Problemas econmicos: por ejemplo, pobreza extrema, economa insuficiente, ayudas socieconmicas insuficientes. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: por ejemplo, servicios mdicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro mdico inadecuado. Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen: por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal. Otros problemas psicosociales y ambientales: por ejemplo, exposicin a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o mdicos, ausencia de centros de servicios sociales.

Eje V: Evaluacin de la actividad global

El Eje V incluye la opinin del clnico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta informacin es til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La EEAG puede ser particularmente til al seguir la evolucin del progreso clnico de los sujetos en trminos globales, utilizando una medida simple. La EEAG slo debe ser cumplimentada en relacin a la actividad psicosocial, social y laboral. Las instrucciones especifican: no incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). En la mayora de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al perodo actual (es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluacin) puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarn generalmente la necesidad de tratamiento o intervencin. En algunos centros clnicos puede ser til cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisin como en el del alta. La EEAG tambin puede cumplimentarse en otros perodos de tiempo (p. ej., mejor nivel de actividad alcanzado por lo menos en algunos meses durante el ltimo ao). La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: EEAG =, seguido por la puntuacin de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuacin entre parntesis el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin, por ejemplo, (actual), (mayor nivel en el ltimo ao), (en el alta). En algunos centros clnicos puede ser til evaluar la incapacidad social y laboral y verificar los progresos en la rehabilitacin, independientemente de la gravedad de los sntomas psicosociales.

Con esta intencin, se ha incluido una escala de evaluacin de la actividad social y laboral (EEASL).

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). Cdigo (Nota: Utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p. ej., 45, 68, 72.) 100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 91 90 81 Sntomas ausentes o mnimos (p. ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms preocupaciones o problemas que los cotidianos (p. ej., una discusin ocasional con miembros de la familia).

80 71

Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales(p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); slo existe una ligera alteracin dela actividad social, laboral o escolar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70 61

Algunos sntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60 51

Sntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).

50 41

Sntomas graves (p. ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40 31

Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p. ej., el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p. ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante encasa y deja de acudir a la escuela).

30 21

La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p. ej., a veces es incoherente, acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (p. ej., permanece en la cama 21 todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos).

20 11

Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p. ej., con manchas de excrementos) o alteracin importante de la comunicacin 11 (p. ej., muy incoherente o mudo).

10 01

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p. ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

00

Informacin inadecuada.

CODIGOS DE LA ATENCION EN CONSULTA EXTERNA/HIS (ANEXO 7)

ANEXO 8
TTULO IV.- DELITOS CONTRA LA LIBERTAD CAPTULO IX.- VIOLACIN DE LA LIBERTAD SEXUAL Artculo Delito
170 Violacin sexual

Descripcin
El que con violencia o grave amenaza, obliga a una persona a tener acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, ser reprimido con pena privativa de libertad. 1. Si la violacin se realiza a mano armada o por dos o ms sujetos. 2. Si para la ejecucin del delito se haya prevalido de cualquier posicin o cargo que le d particular autoridad sobre la vctima, o de una relacin de parentesco por ser ascendente, cnyuge,

Pena
No menor de 06 ni mayor de 08 aos. No menor de 12 ni mayor de 18 aos Inhabilitacin conforme corresponda.

conviviente de ste, descendiente o hermano, por naturaleza o adopcin o afines de la vctima, de una relacin proveniente de un contrato de locacin de servicios, de una relacin laboral o si la vctima le presta servicios como trabajador del hogar. 3. Si fuere cometido por personal perteneciente a las Fuerzas Armadas, Polica Nacional del Per, Serenazgo, Polica Municipal o vigilancia privada, en ejercicio de su funcin pblica. 4. Si el autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisin sexual grave. 5. Si el autor es docente o auxiliar de educacin del centro educativo donde estudia la vctima. (*) De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, en el caso del delito previsto en el presente Artculo, el interno redime la pena mediante el trabajo o la educacin a razn de un da de pena por cinco das de labor efectiva o de estudio, en su caso. El que tiene acceso carnal con una persona por va vaginal, anal o bucal, o realiza otros actos No menor de 10 ni mayor de 15 anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, despus de aos. haberla puesto en estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir Cuando el autor comete este delito abusando de su profesin, ciencia u oficio, (*) De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, en el caso del delito previsto en el presente Artculo, el interno redime la pena mediante el trabajo o la educacin a razn de un da de pena por cinco das de labor efectiva o de estudio, en su caso. El que tiene acceso carnal con una persona por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, conociendo que sufre anomala psquica, grave alteracin de la conciencia, retardo mental o que se encuentra en incapacidad de resistir. Cuando el autor comete el delito abusando de su profesin, ciencia u oficio. (*) De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, en el caso del delito previsto en el presente Artculo, el interno redime la pena mediante el trabajo o la educacin a razn de un da de pena por cinco das de labor efectiva o de estudio, en su caso. El que tiene acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, con un menor de edad, ser reprimido con las siguientes penas privativas de libertad: 1. Si la vctima tiene menos de diez aos de edad. 2. Si la vctima tiene entre diez aos de edad, y menos de catorce, No menor de 12 ni mayor a 18 aos.

Artculo 171

Violacin de persona en estado de inconsciencia o en la imposibilidad de resistir

Artculo 172

Violacin de persona en incapacidad de resistencia

No menor de 20 ni mayor de 25 aos. No menor de 25 ni mayor de 30 treinta aos. Cadena perpetua

Artculo 173

Violacin sexual de menor de edad

Artculo 173 A

Violacin sexual de menor de edad seguida de muerte o lesin grave

Artculo 174

Violacin de persona bajo autoridad o vigilancia

No menor de 30 aos, ni mayor de 35. 3. Si la vctima tiene entre catorce aos de edad y menos de dieciocho No menor de 25 ni mayor de 30 aos. Si el agente tuviere cualquier posicin, cargo o vnculo familiar que le d particular autoridad sobre la Cadena perpetua vctima o le impulse a depositar en l su confianza, la pena para los sucesos previstos en los incisos 2 y 3, De conformidad con el Artculo 2 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, no procede el indulto, ni la conmutacin de pena ni el derecho de gracia a los sentenciados por los delitos previstos en el presente Artculo. De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, los beneficios penitenciarios de redencin de la pena por el trabajo y la educacin, semi-libertad y liberacin condicional no son aplicables a los sentenciados por el delito previsto en el presente Artculo. Si los actos previstos en los incisos 2 y 3 del artculo anterior causan la muerte de la vctima o le Cadena perpetua producen lesin grave, y el agente pudo prever este resultado o si procedi con crueldad De conformidad con el Artculo 2 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, no procede el indulto, ni la conmutacin de pena ni el derecho de gracia a los sentenciados por los delitos previstos en el presente Artculo. De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, los beneficios penitenciarios de redencin de la pena por el trabajo y la educacin, semi-libertad y liberacin condicional no son aplicables a los sentenciados por el delito previsto en el presente Artculo. El que, aprovechando la situacin de dependencia, autoridad o vigilancia tiene acceso carnal por va No menor de 07 ni mayor de 10 vaginal, anal o bucal o introduce objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas a aos. una persona colocada en un hospital, asilo u otro establecimiento similar o que se halle detenida o Inhabilitacin de 02 a 04 aos recluida o interna.(*) (*) De conformidad con el Artculo 3 de la Ley N 28704, publicada el 05 abril 2006, en el caso del delito previsto en el presente Artculo, el interno redime la pena mediante el trabajo o la educacin a razn de un da de pena por cinco das de labor efectiva o de estudio, en su caso

Artculo 175

Seduccin

Artculo 176

Actos contra el pudor

Artculo 176A

Actos contra el pudor en menores

El que, mediante engao tiene acceso carnal por va vaginal, anal o bucal o introduce objetos o partes del cuerpo por alguna de las dos primeras vas, a una persona de catorce aos y menos de dieciocho aos (*) De conformidad al acta de sesin plenaria del pleno jurisdiccional distrital penal de la Corte Superior de Justicia de Arequipa, setiembre 2006, se ha producido la derogatoria tcita del art. 175 del Cdigo Penal modificado por la Ley 28704, referido al delito de seduccin o estupro por engao al haberse modificado el artculo 173 del mismo Cdigo Sustantivo al Incluir en su inciso tercero como vctima de delito de violacin presunta a menores entre catorce y menos de dieciocho aos de edad. El que sin propsito de tener acceso carnal regulado por el artculo 170, con violencia o grave amenaza, realiza sobre una persona u obliga a sta a efectuar sobre s misma o sobre tercero, tocamientos indebidos en sus partes ntimas o actos libidinosos contrarios al pudor. 1. Si el agente se encuentra en las agravantes previstas en el artculo 170 incisos 2, 3 y 4. 2. Si la vctima se hallare en los supuestos de los artculos 171 y 172. 3. Si el agente tuviere la condicin de docente, auxiliar u otra vinculacin acadmica que le confiera autoridad sobre la vctima. El que sin propsito de tener acceso carnal regulado en el artculo 170, realiza sobre un menor de catorce aos u obliga a ste a efectuar sobre s mismo o tercero, tocamientos indebidos en sus partes ntimas o actos libidinosos contrarios al pudor, ser reprimido con las siguientes penas privativas de la libertad: 1. Si la vctima tiene menos de siete aos, 2. Si la vctima tiene de siete a menos de diez aos, 3. Si la vctima tiene de diez a menos de catorce aos Si la vctima se encuentra en alguna de las condiciones previstas en el ltimo prrafo del artculo 173 o el acto tiene un carcter degradante o produce grave dao en la salud fsica o mental de la vctima que el agente pudo prever,

No menor de 03 ni mayor de 05 aos

No menor de 03 ni mayor de 05 aos La pena ser no menor de 05 ni mayor de 07

No menor de 07 ni mayor de 10 aos. No menor de 06 ni mayor de 09 aos. No menor de 05 ni mayor de 08 aos No menor de 10 ni mayor de 12 aos.

TTULO IV.- DELITOS CONTRA LA LIBERTAD CAPTULO X.- PROXENETISMO Artculo Delito
Artculo 179 Favorecimiento a la prostitucin

Descripcin
El que promueve o favorece la prostitucin de otra persona

Pena
No menor de 04 ni mayor de 06 aos. No menor de 05 ni mayor de 12 aos

Artculo 179- A Artculo 180

Usuario-cliente Rufianismo

Artculo 181

Proxenetismo

1. La vctima es menor de dieciocho aos. 2. El autor emplea violencia, engao, abuso de autoridad, o cualquier medio de intimidacin. 3. La vctima se encuentra privada de discernimiento por cualquier causa. 4. El autor es pariente dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, o es cnyuge, concubino, adoptante, tutor o curador o tiene al agraviado a su cuidado por cualquier motivo. 5. La vctima ha sido desarraigada de su domicilio habitual con la finalidad de prostituirla o est en situacin de abandono o de extrema necesidad econmica. 6. El autor haya hecho del proxenetismo su oficio o modo de vida. 7. Si el agente acta como integrante de una organizacin delictiva o banda El que, mediante una prestacin econmica o ventaja de cualquier naturaleza tiene acceso carnal No menor de 04 ni mayor de 06 por va vaginal, anal o bucal o realiza otros actos anlogos introduciendo objetos o partes del cuerpo aos. por alguna de las dos primeras vas con una persona de catorce y menor de dieciocho aos El que explota la ganancia obtenida por una persona que ejerce la prostitucin No menor de 03 ni mayor de 08 aos Si la vctima tiene entre catorce y menos de dieciocho aos No menor de 06 ni mayor de 10 aos Si la vctima tiene menos de catorce aos, o es cnyuge, conviviente, descendiente, hijo adoptivo, No menor de 08 ni mayor de 12 hijo de su cnyuge o de su conviviente o si est a su cuidado aos. El que compromete, seduce, o sustrae a una persona para entregarla a otro con el objeto de tener No menor de 03 ni mayor de 06 acceso carnal aos 1. La vctima tiene menos de dieciocho aos. La pena ser no menor de seis ni mayor de doce aos, cuando: 2. El agente emplea violencia, amenaza, abuso de autoridad u otro medio de coercin. 3. La vctima es cnyuge, concubina, descendiente, hijo adoptivo, hijo de su cnyuge o de su concubina, o si est a su cuidado. 4. Si el agente acta como integrante de una organizacin delictiva o banda. 5. La vctima es entregada a un proxeneta

Artculo 181- A

Explotacin sexual comercial infantil y adolescente en mbito del turismo

El que promueve, publicita, favorece o facilita la explotacin sexual comercial en el mbito del turismo, a travs de cualquier medio escrito, folleto, impreso, visual, audible, electrnico, magntico o a travs de Internet, con el objeto de ofrecer relaciones sexuales de carcter comercial de personas de catorce (14) y menos de dieciocho (18) aos de Si la vctima es menor de catorce aos, el agente, ser reprimido con pena privativa de la libertad no menor de seis (6) ni mayor de ocho (8) aos. Cuando ha sido cometido por autoridad pblica, sus ascendientes, maestro o persona que ha tenido a su cuidado por cualquier ttulo a la vctima En los casos de los delitos previstos en los artculos 179, 181 y 181-A, cuando el agente sea el padre o la madre, el tutor o curador, en la sentencia

No menor de 04 ni mayor de 08 aos. El agente tambin ser sancionado con inhabilitacin conforme al artculo 36 incisos 1, 2, 4 y 5 No menor de 08 ni mayor de 10 aos Se impondr, adems, la pena accesoria de inhabilitacin a que se refiere el numeral 5) del artculo 36.

Artculo 181- B

Formas agravadas

TTULO IV.- DELITOS CONTRA LA LIBERTAD CAPTULO XI.- OFENSAS AL PODER PBLICO Artculo Delito
Artculo 182 - A Publicacin en los medios de comunicacin sobre delitos de libertad sexual a menores Exhibiciones y publicaciones obscenas

Descripcin
Los gerentes o responsables de las publicaciones o ediciones a transmitirse a travs de los medios de comunicacin masivos que publiciten la prostitucin infantil, el turismo sexual infantil o la trata de menores de dieciocho aos de edad

Pena
no menor de 02 ni mayor de 06 aos Inhabilitacin conforme al inciso 4 del artculo 36 y con trescientos sesenta das multa No menor de 02 ni mayor de 04 aos no menor de 03 ni mayor de 06 aos

Artculo 183

Artculo 183 - A

Pornografa infantil

El que, en lugar pblico, realiza exhibiciones, gestos, tocamientos u otra conducta de ndole obscena 1. El que muestra, vende o entrega a un menor de dieciocho aos, por cualquier medio, objetos, libros, escritos, imgenes, visuales o auditivas, que por su carcter obsceno, pueden afectar gravemente el pudor, excitar prematuramente o pervertir su instinto sexual. 2. El que incita a un menor de dieciocho aos a la prctica de un acto obsceno o le facilita la entrada a los prostbulos u otros lugares de corrupcin. 3. El administrador, vigilante o persona autorizada para controlar un cine u otro espectculo donde se exhiban representaciones obscenas, que permita ingresar a un menor de dieciocho aos. El que posee, promueve, fabrica, distribuye, exhibe, ofrece, comercializa o publica, importa o exporta por cualquier medio incluido la internet, objetos, libros, escritos, imgenes visuales o auditivas, o realiza espectculos en vivo de carcter pornogrfico, en los cuales se utilice a personas de catorce y menos de dieciocho aos de edad. Cuando el menor tenga menos de catorce aos de edad.

No menor de 04 ni mayor de 06 aos 120 a 365 das multa No menor de 06 ni mayor de 08 aos 150 a 365 das multa No menor de 08 ni mayor de 12 aos De ser el caso, el agente ser inhabilitado conforme al artculo 36, incisos 1, 2, 4 y 5.

Si la vctima se encuentra en alguna de las condiciones previstas en el ltimo prrafo del artculo 173, o si el agente acta en calidad de integrante de una organizacin dedicada a la pornografa infantil.

TTULO IV.- DELITOS CONTRA LA LIBERTAD CAPTULO XI.- DISPOSICIN COMN Artculo Delito
Artculo 184

Descripcin
Los ascendientes, descendientes, afines en lnea recta, hermanos y cualquier persona que, con abuso de autoridad, encargo o confianza, cooperen a la perpetracin de los delitos comprendidos en los Captulos IX, X y XI de este Ttulo actuando en la forma sealada por el artculo 25 primer prrafo, sern reprimidos con la pena de los autores.

Pena

Castigo a cmplices

MODELO DE HISTORIA CLNICA (ANEXO 9) CASO CLNICO DIRECCION DE NIOS Y ADOLESCENTES PRESENTADOR: Cristopher Salirrosas Alegra SUPERVISORA: Dra. Martha Mitrani FECHA DE PRESENTACIN: 09/08/12 DATOS DE FILIACION:

Nombre: A.V.B. Sexo: Masculino. Edad: 15 aos. Fecha de nacimiento: 01/06/1997. Lugar de nacimiento: Iquitos Maynas Loreto. Lugar de procedencia: Los Olivos. Grado de instruccin: Secundaria. Religin: Catlico. Fecha de ingreso al servicio: 24 /05 /2012 Fuentes de informacin: el paciente, la abuela, 2 tas y la historia clnica.

Motivo principal: Los familiares lo observan triste, callado, se encierra en su dormitorio con llave y no quiere hablar con nadie, llora con frecuencia, pasa mucho rato en el bao a oscuras, muy irritable, habla solo te voy a matar, me vengar de todo lo que me has hecho. Recientemente confes a sus familiares que haba sido abusado sexualmente durante 4 aos, y no quiere vivir, se matar despus de matar a su agresor quien era su profesor que le daba clases particulares. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de Enfermedad: 4 aos Forma Inicio: Insidioso Sntomas y signos Principales: Tristeza. Irritabilidad. Ideacin suicida y homicida.

Curso: Progresivo

Alteraciones del sueo. Hiporexia. Culpa y minusvala

RELATO: Hace 6 aos (el paciente tena 9 aos de edad), el paciente quien viva con sus abuelos paternos y sus tos, quienes se encargaban de supervisarle las clases del colegio, Por motivos de trabajo, el paciente se qued acompaado del abuelo, que no le ayudaba en las tareas y lo dejaba a su suerte. Una de sus tas conoci a un joven (21 aos) quien rpidamente se gan la confianza de ella, y entre otras cosas la ta se enter que era profesor. Acordaron que el joven se encargara

de dar clases particulares a A.V.P. Su desempeo acadmico mejor un poco, tena notas que se mantenan aprobatorias. Algunas veces, el profesor lo recoga del colegio y se iban a la casa del paciente, jugaba con l, lo cargaba y aprovechaba para tocarlo. Progresivamente, el profesor empez a tocarle las partes ntimas del paciente, le tocaba los genitales. Despus de 6 meses de haber empezado las clases particulares, los tocamientos ocurran casi en todas las reuniones y con el trascurrir fue avanzando. El paciente refiere que no se daba cuenta de lo que suceda y que lo mximo que lleg a hacer fue meter su boca en mis partes. En su casa desconocan lo que estaba pasando. Hace 3 aos (tena 12 aos de edad), empez a darse cuenta de lo que suceda, no le gustaba que contine tocndolo, empez a rechazarlo no quera verlo en mi casa, cuando quera manosearlo, el nio se exasperaba deca que no, sin embargo, el joven insista, y ante la negativa, se rea y se iba de la casa. El paciente se encerraba en su cuarto, estaba triste, lloraba por las noches no quera que me vieran, por momentos se mostraba irritable, amargado, evitaba salir a la calle, con dificultad para conciliar el sueo pasaba horas y horas y no dorma. A pesar de las clases particulares, baj su rendimiento escolar. Hace 2 aos (tena 13 aos de edad), rechazaba al profesor, no le haca caso, estaba irritado, algunas veces abandonaba la sala y se iba a su dormitorio, se mostraba en contra de seguir recibiendo clases. El paciente le deca a su ta que no quera seguir recibiendo clases particulares le dije ms de mil veces. La respuesta siempre era la misma, la ta le responda irritada l viene a apoyarte, sino quieres que venga, vlete por ti mismo y estudia. A pesar de las clases particulares, su rendimiento escolar era irregular, de tal manera que las clases particulares se hacan ms regulares y los tocamientos eran constantes. Una de las tas refiere que escuchaba que el paciente se exasperaba y gritaba deja, deja!. Empez a tener ideas de morir, y tambin tena ideas homicidas pensaba en la manera de matarlo. Hace 10 meses, en una oportunidad cuando haban terminado una clase, el profesor sali un momento de la casa a sacar copias para una tarea del paciente. Acababa de ser manoseado. El paciente estaba contenindose, le dijo a su ta yo no voy a hacer mi tarea, no aguant ms y le cont en llanto que estaba siendo abusado por el profesor desde haca 4 aos. El paciente recibi el apoyo y respaldo de su familia, consolndolo en los episodios de llanto. Alejaron al

agresor del paciente. Fue llevado al mdico, le realizaron una evaluacin fsica, anlisis de VIH y otros, con resultados negativos. Segn la ta, el mdico no encontr signos de penetracin. Los familiares decidieron que no pondran la denuncia porque no haba habido penetracin somos una familia pacifica, le dijimos que se olvide, que ya no va a volver ms, que ese hombre se haba ido a Iquitos. La familia busc al agresor, increpndole por lo sucedido porque le has hecho tanto dao, el agresor empez a llorar, a pedir perdn se me pas la mano seora. Progresivamente la familia empez a evidenciar cambios en el paciente lo veamos ms deprimido, pareca que se avergonzaba que supiramos lo que haba pasado, se le observaba preocupado, triste, amargado, ya no ocultaba su llanto y era consolado por las tas, no poda

dormir, no tena ganas de comer, no quera hacer las tareas, se encerraba en su cuarto con llave, entraba al bao de la casa y se quedaba a oscuras por un buen rato, se rea como diablico, repeta la frase: me la pagars, todo el dao que me hiciste. En varias oportunidades verbalizaba deseos de morir y explicaba claramente como matar a su agresor, contratando a un sicario. Se colocaba una mscara frente al espejo y adoptaba una posicin como enseando los msculos. Coga un cuchillo y lo levantaba frente al espejo en seal de ataque. Suba a la azotea de la casa en el da o en la noche, cuando le preguntaban qu es lo que haca arriba, responda nada. Continu asistiendo al colegio. Hace 7 meses, en una oportunidad durante las clases escolares, se ausent el profesor que dictara clase, y en su reemplazo, estuvieron a cargo de la psicloga del colegio quien pidi a los nios que escribieran una carta a sus padres dicindoles algo que no les gusta de ellos. La carta del paciente relataba sentimientos de tristeza, odio, ira, ideas homicidas contra una persona e ideas suicidas. La psicloga llam a los familiares, pidindoles que tomen cartas en el asunto. Acudieron a su mdico pediatra, quien le sugiri acudir a esta institucin. Fue evaluado y empez a recibir tratamiento especializado. Tena recuerdos, imgenes como visiones de lo sucedido de manera repetitiva, en 3 oportunidades tuvo pesadillas con el profesor, evitaba recordarlo me daba rabia, senta odio, con ansias de matarlo, me afect mucho. Hace 5 meses, inici sus controles por consulta externa. El paciente se senta triste, poca cosa, que no lo queran a m no se me atiende, poco cario, poca atencin, se me deja en un rincn como si no existiera, conciliaba el sueo con dificultad me quedaba hasta tarde, con poco apetito, refera no soporto mi pene, siento su aliento en mi pene, repeta yo no soy un nio sano, me malogr mi vida, yo estoy enfermo, no merezco el perdn de Dios, yo me siento muerto en vida, permanecan las ideas suicidas y homicidas, suspiraba con frecuencia, a veces su ta se exasperaba no s hasta cuando vas a seguir suspirando, ya pon de tu parte. Continuaban los recuerdos intensos de los episodios de tocamientos con el profesor. La abuela refiere que en 2 oportunidades el paciente le confes llorando que le vena a su mente la imagen de ese hombre y que no lo dejaba dormir. Hace 2 meses, la familia realiz la denuncia. Fue evaluado por medicina Legal. El paciente empez a sentirse mejor, un poco ms tranquilo estaba pensando que se va a hacer justicia, mejor su sueo, su apetito, con ganas de ir al colegio. Desapareci la ideacin suicida y la

ideacin homicida disminuy, permaneciendo latente estoy esperando tener la edad y el dinero suficiente. Pronto se acerc la fecha que tuvo que acudir a declarar sobre la agresin. En la fiscala le hicieron mltiples preguntas eran toscos, preguntaban sin discrecin como si fuera algo normal. Segn la abuela, el paciente se removi, refera ya no quiero que me estn preguntando, nuevamente estaba irritable y lloraba, recordando lo sucedido. Sin embargo, su malestar dur pocos das, luego se sinti menos irritable y no lloraba.

Funciones Biolgicas Sueo: Duerme desde las 00:00 horas hasta las 09:00 horas, sin interrupciones. No tiene pesadillas. Apetito: sin cambios. La familia refiere que en general es de poco apetito toma sopa nomas y el segundo lo deja. Peso: notan que ha engordado en este ltimo mes est ms agarradito. Sed: sin alteraciones. Toma 2 litro de agua al da. Orina: frecuencia y caractersticas sin alteraciones. No hay enuresis. Deposiciones: Con frecuencia retardada, 1 vez por semana y consistencia dura. ANTECEDENTES: PRENATALES Y PERINATALES Naci por parto vaginal, aparentemente sin complicaciones en una clnica privada en Iquitos, con peso aproximado de 2800 y talla 50cm. Se realiz controles prenatales con gineclogo particular. No trabaj durante la gestacin. Aparentemente sin consumo de alcohol, tabaco y otras drogas. DESARROLLO: Levant la cabeza: 3 meses Sedestacin: 6 meses Gate: 7 meses Primeros pasos sin apoyo: 1 ao Primeras palabras: 1 ao, su primera palabra fue mam y luego pap Control de esfnteres anal: 2 aos Control de esfnteres vesical: 2 aos PATOLGICOS: Enfermedades durante la infancia y niez: ninguna. Enfermedades infecciosas: niega Quirrgicas: ninguna Internamientos previos: ninguno Alergias: rinitis alrgica. Reacciones adversas a medicamentos: Niega Vctima de abuso fsico y/o sexual: desde los 9 hasta los 14 aos tocamientos por parte de su profesor particular. GENERALES: Descripcin de la vivienda: A la edad de 6 aos, lleg a Lima. Desde entonces vive en casa alquilada, de material noble. Es un edificio de 3 pisos. En el primer piso viven los dueos del

inmueble. En el segundo piso vive el padre del paciente con su esposa. En el tercer piso lo habitan sus abuelos, sus tos (4), su primo (1) .Cuenta con servicios bsicos de luz, agua, desage y telfono. El paciente comparte habitacin con su to (27). No tienen animales domsticos. VINCULO: Fue producto de un embarazo no deseado. La abuela refiere que la relacin fue fortuita y qued embarazada. Desde el inicio de la gestacin, la madre mostraba poco inters por cuidar su embarazo, asista a los controles prenatales llevada por la abuela paterna si no hubiera sido as quien sabe si hubiera cuidado su embarazo. Haban planificado el lugar donde sera el parto. Los dos ltimos controles, la madre insinuaba que no quera hacerse cargo de la crianza del nio me pareca una broma, no crea que ella podra hacerlo. Llegada la hora, la abuela paterna recibi la llamada de que la madre se encontraba en la Clnica en labor de parto. Acudi de inmediato y al llegar encontr al recin nacido en brazos de la madre. Grande fue su sorpresa cuando la madre le entreg al paciente afirmando que no poda criarlo. Segn la abuela fue chocante, tuve que sentarme, que clase de madre puede ser tan malvada para abandonar a su hijo como su fuera un objeto que se bota. A partir de entonces no supieron ms del paradero de la madre. El paciente fue inscrito en registros civiles con los apellidos de los abuelos. Desde el primer da, la abuela asumi el rol de madre y se encarg de todos sus cuidados, lactancia artificial con formula lctea (no recibi leche materna), paales, abrigo, controles mdicos asista puntual a su control con el pediatra, limpieza, etc. nunca le falt nada. Una de sus tas, haba dado a luz y se encarg de apoyar a la abuela con la lactancia materna eventual. A pesar que fue inscrito con apellidos de los abuelos, el paciente fue criado reconociendo a su padre biolgico, a su abuela como su madre y a sus tas como sus hermanas. El padre del paciente se fue a otra ciudad por trabajo y mandaba dinero para los gastos del paciente, siempre trabaj fuera del hogar, su presencia fue, en general, ocasional. TEMPERAMENTO: Nivel de actividad: era un nio bastante inquieto juguete que le comprbamos, juguete que destrozaba. Acercamiento: se acercaba a los nios de su edad hacia amistades, tena sus amiguitos, le gustaba jugar en grupo. Intensidad de reaccin: cuando le reprendan no deca nada, solo se iba a otro lugar, era noble. Calidad de nimo bsico: en general lo vean siempre contento. Regularidad de las funciones biolgicas: tena dificultades, poco apetito tomaba la sopa y dejaba el segundo. En repetidas ocasiones era llevado al pediatra para que le de vitaminas. Adaptabilidad a situaciones nuevas: era sociable, no se chupaba, conversaba con uno y otro. Distraibilidad: era muy distrado tenamos que estar detrs de l porque nunca terminaba algo, se aburra muy rpido, nos sentbamos con l para que termine la tarea porque si no lo dejaba a medio hacer. Umbral de sensibilidad: era muy reservado con sus cosas, no se desahogaba, siempre se lo guardaba todo, muy sensible, se dedicaba a escribir poemas de contenido romntico no se lo

muestro a nadie. Le cuesta dar confianza a los dems. Prefiere decirle sus cosas a su ta que a su madre el dice que su madre le cuenta todo a los dems, que es chismosa, debido a que la madre le gusta hablar sobre la familia a los vecinos si est resfriado o con el estomago flojo, se lo cuenta a todos, pidiendo consejo situacin que incomoda al paciente. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Edinson, 42 aos, casado, trabaja en Cusco en el proyecto de gas de Camisea (28 das de trabajo y 14 das de descanso). Es el segundo hijo del primer compromiso de la abuela. Aparentemente sano. Luego del parto, estuvo de acuerdo que el paciente sea reconocido por los abuelos paternos no contaba con un seguro para que lo atiendan y mi padre s, ya despus iba a hacer los papeles para que tenga mi apellido. Cuando el paciente tena 8 meses de nacido, viaj a la frontera de Brasil a trabajar. Enviaba dinero para los cuidados del paciente. La abuela viajaba con regularidad para que el paciente vea a su padre. Despus de 4 aos de trabajo, el padre regreso a Iquitos donde estuvo por una corta temporada. Pronto viaj a Lima y entr a trabajar en el Consorcio Camisea donde se mantiene hasta la actualidad. Madre: se desconoce antecedentes. Los familiares por lnea paterna son muy reservados y se limitan a dar informacin limitada. Abuela: Rosa, 66 aos, ama de casa. Aparentemente sana. Abuelo: Santiago, 65 aos, tiene HTA, con sobrepeso (92kg, 1.75m). Actualmente no trabaja. Cuando la familia viva en Iquitos, trabaj en una empresa cervecera, donde consuma licor con

frecuencia, se emborrachaba. Al llegar a Lima se desempe en empleos varios. Su ltimo empleo fue como vigilante. Tos (legalmente son sus hermanos) Alex: 44 aos, soltero, trabaja en Cusco en el proyecto de gas de Camisea. Es el primer hijo del primer compromiso de la abuela. Cuando est en Lima, vive en casa de los abuelos. Aparentemente sano. Gina: 38 aos, ama de casa, conviviente, tiene 4 hijos, vive en una casa cerca del paciente (a varias cuadras). Todos los das se ven. Marlene: 35 aos, conviviente, tiene 2 hijos. Administra su negocio de restaurant y una farmacia. Vive en PRO, tienen poco contacto con ella. Alicia: 34 aos, conviviente, tiene 1 hijo (El, 15 aos), es ama de casa, vive en la vivienda familiar. Keny: 27 aos, soltero, empleado en una tienda por departamento, vive en la vivienda familiar.

ESFERAS ACADMICOS: Empez el jardn a la edad de 3 aos, participaba de las clases preescolares sin mayor dificultad. Cuando estaba en el ltimo ao (5 aos), notaron que el paciente tena poco inters por realizar las tareas los aos anteriores solo era juego, pero ese ao empezaron a dejarle tareas, prefera salir al patio del jardn y no hacia tareas no quera salir a la pizarra, se iba corriendo al patio. Cuando empez los estudios primaria, tenan que estar detrs de el por la tarea, porque sala a la calle a jugar, iba a los videojuegos, con mucha insistencia captaba la leccin no tena inters por estudiar, le faltaba empeo, se distraa rpido. Segn refieren era desordenado, escriba sin orden, dejando 2 3 lneas. Sin embargo, aprobaba todos los cursos. Actualmente est en el tercer grado de secundaria en un colegio pblico, su rendimiento es regular. Las tas tienen que supervisarle constantemente que realice sus tareas. Tambin suele practicar deporte (basket) de manera regular. SEXUALIDAD: Tiene algunos amigos compaeros de saln 5 varones (Grados, Calle, lvarez, Vctor, Chvez) y 2 mujeres (Daysi y Nadinne). Segn una de sus tas, el paciente le coment a Nadinne lo que estaba sucediendo con su profesor particular, y fue ella quien lo persuadi para que lo contara a su familia. Hace 1 ao estaba enamorado de Daysi, le dijo para ser enamorados pero ella no acept normal nomas, me sigue gustando, nos vemos en el colegio. No ha tenido relaciones sexuales. Refiere que tendr relaciones sexuales solo en el matrimonio. Nadie le ha enseado sobre sexualidad. Est interesado en libros sobre seduccin. Busc en internet y encontr que

son seales de coqueteo cuando una chica se moja los labios, se coge el pelo es cierto porque una compaera lo hizo. Niega practicas de masturbacin pero su ta refiere que lo ha escuchado masturbndose y encontr rastros de semen. Refiere que desde hace 1 semana atrs tiene una enamorada es una amiga del colegio, me dijo por facebook para estar, le ped consulta a un compaero del bsquet y la acept. Adems, refiere que otra chica se ha fijado en l escuch que dijo que le pareca simptico, cuando estbamos cerca, me quedaba mirando RELIGIN: Su familia es catlica practicante. Asiste a misa con frecuencia antes iba con mi familia. Ahora voy por mi cuenta. Asiste a un grupo de catequesis. LEGALES: Afronta un proceso judicial abierto como victima de agresin sexual. DINMICA FAMILIAR:

Padre - paciente: se comunica casi diariamente con el paciente, de carcter fuerte. De trato tosco, duro, dice las cosas sin medirse. El paciente afirma que no le gusta cuando toma licor porque es muy agresivo. La abuela afirma que es una joyita, pues con su hijo es poco carioso, no es un pap que est con l, tienen que obligarlo a estar con su hijo de l no le nace, sabe que el paciente es descuidado y no est con l. Madre biolgica - paciente: desconoce sobre ella, sin embargo que refiere me hubiera gustado tenerla. El profesor del paciente afirma que le ha manifestado que tiene curiosidad por saber quin es su madre. Madrastra paciente: Elizabeth, 46 aos, casada con el padre bilgico del paciente desde hace 4 aos. Tiene buenas relaciones con el paciente, incluso estaba muy preocupada por los acontecimientos que sucedieron con el profesor de Geral. Abuela - paciente: legalmente es la madre del paciente, muy responsable, trabajadora, estricta cuando me sacan de la paciencia, yo reviento. No da mucha importancia al esposo mis hijos estn primero y mi esposo en segundo plano. Sobreprotectora con el paciente. Refiere que est molesta porque el paciente prefiri contarle el problema a la ta en lugar de ella quera reclamarle porque no me haba dicho a mi. Abuelo - paciente: Lo describen renegn, rabioso, poco carioso, medio amargado, nunca ha sido un padre atento, se involucr poco en la crianza de los hijos as ha sido y es as. Estuvo de acuerdo en reconocer e inscribir al nio como su hijo. Tos - paciente: el paciente creci con sus tos y era considerado como el hermano menor, tiene los mismos dos apellidos de sus tos. Algunas veces hablan de lo aplicado y correcto que es el primo en comparacin con el paciente l da motivo en cambio El (primo) no da motivo. Cuando se enteraron del abuso sexual, se avocaron a ayudar al paciente, de tal manera que le dan atenciones, evitan que est solo. Sin embargo, una de las tas refiere que a veces le falta la paciencia, afirma que se pone una venda en sus ojos, no quiere poner de su parte. Primo paciente: en casa vive con un primo que es 1 ao mayor, con el que ha crecido. Segn la familia, a diferencia del paciente, el primo, es aplicado, responsable, ordenado, tiene buenas notas es un ejemplo. El paciente reclama que le dan ms atencin a su primo mira a tu primo, tienes que poner de tu parte, pon ms empeo EXAMEN FISICO: T 36C PA: 100/60 mmHg FC: 70xmin FR: 18xmin Peso: 47kg Talla: 1.54m IMC: 19.8 kg/m2

Piel y Faneras: no palidez, no cicatrices, sin alteraciones. Cabeza y Cuello: no se palpa tiroides, ni adenopatas. Toraco pulmonar: Murmullo vesicular pasa bien en ACP. No ruidos agregados Cardio vascular: RCR de BI. No soplos Abdomen: con ruidos hidroareos presentes, blando, no doloroso a la palpacin superficial, ni profunda, no visceromegalia, signo de Murphy negativo. Genito urinario: PRU (-) PPL(-) Sistema nervioso: Funcin sensitiva y motora conservada. ROT conservados. No signos menngeos.

EXAMEN MENTAL: (Realizado el 06/07/12) ASPECTO GENERAL: Paciente ingresa al consultorio por sus propios medios, acompaado de sus tas y su abuela, toma asiento y se coloca sus audfonos, cuando habla tiene poco contacto visual, de contextura delgada. Aparenta menor edad cronolgica. Se encuentra con buen aseo y alio, usa vestimenta de acorde con la estacin y la edad. Responde a las preguntas con respuestas cortas, muy parco y cortante. Por momentos impresiona que no desea participar de la entrevista, con conducta oposicionista. Cuando se le indica realizar alguna actividad lo cumple sin problemas. LENGUAJE: Sin alteracin en la articulacin, volumen audible. Componente semntico y sintctico adecuados. Responde brevemente a las preguntas. PENSAMIENTO: Minimiza sus sntomas, considera que ya est bien porque me llevan tantas veces al doctor, yo ya estoy bien, ya no tengo nada. No presenta ideacin suicida, ni ideacin homicida. No presenta ideas delirantes. NIMO Y AFECTO: El joven se muestra ansioso, depresivo, incomodo, su facie muestra una expresin de fastidio, no sonre a pesar de los intentos del entrevistador. Describe sentirse inferior a los dems, poca cosa todos quieren ms a mi primo que a m. Cuando se le pregunt Cmo se siente? Respondi ms tranquilo. PERCEPCION: Tiene conciencia de su corporeidad, as como de todo lo que acontece en el exterior del yo. No presenta pseudopercepciones.

ORIENTACION Y ESTADO DE CONCIENCIA: Orientado en persona, lugar y espacio. Brinda su nombre completo, su direccin, el nombre de sus padres, sabe que se encuentra en un Hospital. ATENCIN Y CONCENTRACIN: adecuada CONCIENCIA DE ENFERMEDAD: Parcial conciencia de enfermedad. Considera que tiene un problema de salud mental por el que recibe tratamiento, pero que ya esta mas recuperado y por momentos no quiere asistir a las consultas. EXAMENES AUXILIARES: RPR: NO REACTIVO. HIV 1 2 4ta GERERACION: NO REACTIVO. Hb: 14.0 mg/dl Hemograma: Leucocitos 7800 Examen de orina: sin alteraciones. CERTIFICADO MEDICO LEGAL: EDAD APROXIMADA: CATORCE AOS POR CARACTERES FISICOS Y DENTARIOS. NO LESIONES TRAUMATICAS RECIENTES. NO SIGNOS DE ACTOS CONTRANATURA. Fecha EMG INSM 26.12.11 16.02.12 Tratamiento Fluoxetina 20mg D luego 1D Sertralina 50mg 1D Observaciones No cumpli tratamiento Buena evolucin.

INFORME DE ENFERMERIA NOMBRE EDAD : : A.B.V. 14 AOS. SECUNDARIA

G.INSTRUCCION:

El 26-12-11 viene paciente y abuela (quin es la madre adoptiva), manifiesta que observa cambios en su nimo, callado, triste, se encierra en su cuarto con llave, se encierra en el bao y est a oscuras, se muestra irritable, amargado, con dificultad para conciliar sueo, habla solo, en varias oportunidades ha verbalizado deseos de morir y de matar te voy a matar, me vengare de todo lo que me has hecho, bajo rendimiento acadmico, desinters por el estudio, sin ganas de hacer las cosas, con frecuentes recuerdos (flash backs) lo que le ha pasado. Paciente coment a hermano (padre biolgico) que ha sufrido abuso sexual por profesor particular durante 4 aos (desde los 9 aos) , en medio de una crisis de llanto dijo que no quiere vivir, que se matar despus de matar al agresor que siente mucho odio y rabia. Ha escrito una carta donde expresa su sufrimiento, odio y ganas de matarlo. Ve pelculas violentas donde hay matanzas por sicarios. La madre de paciente lo abandon, abuelos lo reconocieron como hijo y lo criaron. Est asistiendo a citas mdicas y est cumpliendo con el tratamiento.

RESUMEN Vctima de abuso sexual. Tristeza, irritabilidad. Dificultad para dormir. Se encierra en su cuarto, en el bao.

Desinters por el estudio. Recuerdos (flash backs) Ideas de muerte e ideas homicidas.

Lic. Iris Noli Hinostroza Enfermera DEIDAE de Nios y Adolescentes

INFORME PSICOLGICO I. DATOS DE FILIACIN Nombres Edad Grado de Instruccin Mdico Tratante Evaluado por Fecha de Evaluacin

: : : : : :

G. A. P. 15 aos 3 ro de secundaria. Dra. Mitrani. Ps. Milagros Pampamallco M. Julio de 2012

II. MOTIVO DE CONSULTA Evaluacin de las Funciones Intelectuales. Evaluacin de Personalidad. III. OBSERVACIN GENERAL: G. asiste a las sesiones de evaluacin acompaado por su abuela y ta paterna, presenta apariencia fsica menor a su edad cronolgica, de estatura baja y contextura delgada, En su aspecto personal muestra adecuado aseo y alio, viste ropa acorde a la estacin. Muestra poco inters y colaboracin hacia las actividades planteadas, aunque las realiza. En las dos primeras sesiones se muestra serio y fastidiado frente a las actividades, por lo que es necesario repetirle las indicaciones, en las posteriores sesiones colabora con mayor disposicin, sonre en ocasiones. Es poco comunicativo, responde con monoslabos, tiene poca fluidez en su discurso, su tono de voz es adecuado. Establece regular contacto visual. En relacin al motivo de consulta la ta paterna refiere desde septiembre de 2011, notamos que tena un comportamiento extrao, se meta al bao a oscuras por 10 minutos y se rea de manera exagerada, se miraba en el espejo y mostrando un cuchillo sonrea; me confes que su profesor

particular abuso sexualmente de l desde los 9 aos; desde all lo notamos triste. G. refiere me senta estresado, deprimido. RESULTADOS

En el rea Intelectual obtiene un CI Total de 71, ubicado en la categora mental Limtrofe; en la Escala Verbal presenta un CI de 73 y en la Escala Ejecutiva un C.I. de 73 ambos pertenecientes a la categora mental Limtrofe. Presenta un CI Potencial de 80, ubicado en la categora Promedio Bajo, lo que demuestra que al momento de la evaluacin no ha empleado todas sus habilidades. En el en el ndice de Ausencia de Distractibilidad alcanza un C. I de 78 (Limtrofe), evidencia un nivel promedio bajo en su capacidad atencional (atencin sostenida) a nivel auditivo, y un nivel inferior en su destreza para centrar su atencin en relaciones numricas, y realizar operaciones lgicas para la matemtica y clculo.

Obtiene un C. I. de 75 (Limtrofe) en el ndice de Comprensin Verbal. Presenta un nivel promedio para formar conceptos y establecer asociaciones entre estos (capacidad de abstraccin y conceptualizacin). Manifiesta dificultades en su memoria de largo y corto plazo, lo cual le dificulta aprender y recordar contenidos verbales. Tambin muestra un pobre vocabulario e inadecuado uso del juicio prctico a nivel verbal.

Muestra un C. I de 71 (Limtrofe) en el ndice de Organizacin Perceptual, tiene un nivel promedio bajo en su habilidad para identificar aspectos significativos de los que no lo son, as como en su capacidad para reproducir eficazmente modelos abstractos y relacionar las partes a un todo (gestalt). Adems muestra un nivel inferior en su capacidad de anlisis y sntesis no verbal, y en su capacidad para entender una situacin globalmente, estar atento a los cambios y detalles de su entorno y para anticiparse a estos. Obtiene un nivel promedio en su velocidad de bsqueda visual, velocidad y coordinacin visomotriz. En el rea Emocional, presenta sentimiento de inseguridad e inferioridad, baja autoestima, minusvalora sus capacidades. Sin embargo tiene metas positivas y fantasiosas respecto a su futuro. Evidencia sentimientos de tristeza, asociado a sentimientos de falta de valor personal, as como preocupacin y angustia por la posible prdida de la figura materna; adems muestra preocupacin por el cumplimiento del deber y quejas somticas. Presenta tendencia a la irritabilidad y hostilidad. En su relacin con el medio, refleja inseguridad para enfrentar el mundo exterior, intenta eludir el

impacto del ambiente mediante la fantasa; supervalora el ambiente y lo percibe como abrumador, sin embargo percibe proteccin de las personas cercanas a su entorno. En sus relaciones interpersonales, es formal, intenta hacer lo correcto y mantenerse dentro de la norma; sin embargo presenta algunas dificultades para interactuar con otros, evita tomar la iniciativa en el contacto con los dems, ya que se siente inferior a los dems. Evidencia necesidad de proteccin y orientacin de otros, al mismo tiempo se encuentra en la bsqueda de independencia. En el rea sexual se identifica con su rol sexual, sin embargo evidencia preocupacin por su masculinidad.

INFORME SOCIAL Nio Edad H.C. : : : A.B V. 15 aos 0000

COMPOSICION FAMILIAR - La abuela paterna, 66 aos, casada, secundaria incompleta. - El esposo de la abuela, 65 aos, casado, secundaria completa. - To paterno 44 aos, soltero, educacin superior tcnica incompleta (Contabilidad), trabaja como master de vuelo en gas de camisea. - Ta paterna 34 aos, soltera, educacin tcnica incompleta (Enfermera), desocupada. - To 27 aos, soltero, educacin superior tcnica (Bancario), trabaja como cajero en Riplay. - Primo 15 aos, estudia 4to. de secundaria C.E. Mariscal Cceres. - El paciente, 15 aos, estudia 3ro. de secundaria C.E. Mariscal Cceres. * El padre, 40 aos, casado, educacin superior tcnica (Computacin)., vive aparte. DINAMICA La abuela paterna y su esposo figuran como los padres legales del nio y asumen su crianza desde que sali de la clnica (Iquitos). Los padres biolgicos tuvieron una relacin eventual y durante la gestacin del nio haban acordado que l asumira la crianza del nio con la ayuda de su familia de origen. La madre nunca se interes por el nio y desde entonces desconocen su paradero, y cuando nio pregunt en dos oportunidades por ella le dijeron la verdad. El padre mientras estuvo soltero

siempre vivi en el mismo hogar del nio; actualmente mantienen una relacin afectuosa pero distante por razones laborales, padre es econmicamente responsable del nio y l le dice pap, lo quiere, le tiene confianza, cuando viene a Lima salen al cine o a comer, etc., Trabaja tres semanas en Cusco y descansa una, y cuando viene se va a su casa con su esposa, y con ella el nio se lleva bien, la llama por su nombre, y en ausencia del padre le pide lo que necesita. La abuela paterna asumi el rol de madre, se describe cariosa, dice haberlo criado como a otro hijo, a quienes le gusta abrazar y besar; refiere ser amorosa tambin con sus 8 nietos y buscar la unin familiar; tiene carcter fuerte, pero le gusta conversar y entender las cosas, e hijos le dicen que ella es la jefe. Nio siempre fue de trato fcil, pero actualmente no obedece, demora para acatar algn pedido, hasta para acercarse a la mesa a comer, y necesita ayuda para hacer las tareas escolares; niegan castigos fsicos. El abuelo fue bebedor e infiel, pero no cuando lleg el paciente, actualmente es poco expresivo en afecto, reservado, por momentos amargado y otras veces tranquilo, y nio lo quiere y respeta. Tas paternas son cariosas y fue a una de ellas a quien el nio confi la situacin del abuso. Con el primo de la misma edad son muy unidos, estudian en el mismo centro educativo y asisten a la catequesis, se van y regresan juntos. VIVIENDA Familia vive en distrito de Los Olivos, en departamento alquilado. El padre tiene departamento propio en otro distrito. ECONOMA El padre trabaja en Cusco en Gas de Camisea, como empleado de la oficina de vuelo y asume el sostenimiento econmico del nio. El esposo de la abuela es jubilado pensionista. SALUD Adecuada. Nio tiene Seguro Social. Lic. Gloria A. Rivera A. Trabajadora Social

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