UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

I.

JUSTIFICACION

La acalasia, es una enfermedad neurodegenerativa rara, que afecta selectivamente el esfago y es resultante de un peristaltismo ausente con relajacin defectuosa del esfnter esofgico inferior aun despus de la ingesta1. Actualmente para su tratamiento existen procedimientos variados y todos con determinada efectividad e indicacin; los ms importantes son la inyeccin endoscpica de toxina botulnica, la dilatacin neumtica, la miotoma laparoscpica de Heller y la miotoma de Heller abierta. Nos vamos a centrar solamente en el tratamiento quirrgico de este patologa, por ello es preciso hablar de la miotoma laparoscpica de Heller (MLH).

Lynch K, Pandolfi J, Howden C, Kahrilas P. Major complications of Pneumatic Dilations and Heller Myotomy for Achalasia: single-service experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2012; 107:1817-1825

INIDICE

i. JUSTIFICACION 1. QUE ES ACALASIA 2. TRATAMIENTO DE LA ACALASIA 2.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO 2.1.1.1. CIRUGIA ABIERTA 2.1.1.2. CIRUGIA LAPAROSOCOPICA 2.1.1.2.1.1. TECNICA LAPAROSCOPICA 2.1.1.2.1.2. TRATAMIENTO ANTIRREFLUJO 2.1.1.2.1.3. MANEJO POP Y COMPLICACIONES 2.2. OTROS PROCEDIMIENTOS 2.2.1.1. DILATACION NEUMATICA 2.2.1.2. INYECCION DE TOXINA BOTULINICA 3. TRATAMIENTO QUIRURGICO VS OTROS TRATAMIENTOS 4. CONCLUSIONES 5. BIBLIOGRAFIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LA ACALASIA 1. QUE ES ACALASIA? La acalasia se define como un trastorno motor esofgico caracterizado clnicamente por disfagia, dolor torcico y regurgitacin. Estos sntomas resultan de la ausencia de peristaltismo del esfago combinado con una relajacin defectuosa del esfnter esofgico inferior que al final produce obstruccin funcional del esfago2. La acalasia se presenta en los Estados Unidos con una incidencia de 1 a 6 casos por 100000 habitantes y los hombres y las mujeres se ven afectados de forma similar y puede ocurrir a cualquier edad aunque el rango etareo de mayor presentacin es entre los 25 y los 60 aos3. Su sntoma principal es la disfagia, que de inicio se presenta por la ingestin de alimentos slidos pero no tarda en aparecer tambin para lquidos (85%); tambin aparece el dolor torcico, el cual se presenta mas en pacientes jvenes, la dificultad para eructar, la perdida de peso, regurgitacin que puede resultar en aspiracin y las agrieras, consecuencia estas ultimas del reflujo gastroesofgico, el que es generalmente el prime sntoma de esta enfermedad motora3. La acalasia aumenta el riesgo de sufrir cncer esofgico del tipo escamocelular principalmente, aunque tambin pero en menor proporcin adenocarcinoma de esfago. El diagnostico se realiza por medio de estudios radiolgicos, endoscpicos y manomtricos, estos ltimos los mas importantes4. La radiografa puede mostrar dilatacin esofgica y la ausencia de la burbuja gstrica; la endoscopia se debe realizar para descartar procesos inflamatorios o neo formativos, y descartar la pseudoacalasia (diagnostico diferencial mas importante), y la retencin de saliva o comida en un esfago dilatado; el transito esofgico revela la caracterstica imagen en forma de punta de lpiz consecuencia de la falta de relajacin del esfnter esofgico inferior (EEI); pero el mtodo de referencia para el diagnostico de la acalasia es la manometra en la que se observa, relajacin inadecuada del EEI, ondas peristlticas simultaneas en todas las degluciones y habitualmente de bajo tono y frecuente aumento del tono basal del EEI4. La manometra de alta resolucin que se ha utilizado ltimamente diferencia tres tipos de acalasia, la tipo I o clsica en la que no hay cambio significativo en la presurizacin esofgica, la tipo II, en la que se presenta presurizacin del esfnter, simultanea con espasmos del cuerpo esofgico, y la tipo III o espstica en la cual la ingesta conduce a un espasmo anormal que obstruye la luz esofgica4. 2. TRATAMIENTO: Tratamiento farmacolgico: generalmente solo se realiza al inicio del diagnostico, mientras se escoge un tratamiento definitivo. Generalmente se utilizan nitratos y bloqueadores de canales de calcio4. 2.1.1. TRATAMIENTO QUIRRGICO: La ciruga de Heller que data de 1913 es el tratamiento quirrgico de eleccin en el tratamiento de la acalasia; se realiza en regin anterior y su

G, Annese V, Bruley S, et al. Pneumatic Dilation versus laparoscopic Heller`s Myotomy for Idiopatic Achalasia. The N England J Medicine 2011; 364: 1807-16. 3 [Internet] http/www.udtodate.com/Operative-management-of-achalasia-:-Laparoscopic-and-open-Heller-myotomy.
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Marinello F, Targarona E, Balagu C, Mons J, Trias M. tratamiento quirrgico de la acalasia mejor que las dilataciones? Elsevier Espaa. GastroenterolHepatol. 2009; 32(9):653-661.

abordaje puede ser transtoracico o transtorcica y de forma abierta o laparoscpica. Actualmente se sugiere el abordaje anterior, mnimamente invasivo y abdominal3. 2.1.1.1. Ciruga abierta: la miotoma esofgica efectuada de manera abierta se considera un tratamiento efectivo, es la primera alternativa y con respecto a otros tratamientos no quirrgicos como las dilataciones neumticas disminuyen la recurrencia de sntomas y tiene una alta tasa de xito, pero tiene un alto costo, un mayor periodo de recuperacin y tiene al reflujo gastroesofgico como su sntoma POP mas frecuente4. 2.1.1.2. Miotoma laparoscpica: en estudios retrospectivos que comparaban la ciruga abierta con el abordaje laparoscpico, demostr que la ciruga mnimamente invasiva (CMI), requera menos analgesia, recuperaba antes el peristaltismo, tenia estancia hospitalaria mas reducida y recobraban sus quehaceres diarios normales mas rpido y otros demuestran que no existen diferencias importantes en cuanto al abordaje laparoscpica o abierto de la miotoma. Los principios quirrgicos en la MLH son una diseccin mnima del cardias, una miotoma distal adecuada y la prevencin del RGE en el POP3. 2.1.1.2.1. Tcnica laparoscpica: A continuacin se exponen algunos de los tpicos ms importantes en la realizacin de la MLH: Posicin del paciente: se realiza con el paciente en posicin supina, con leve Trendelenburg para que otros rganos abdominales se alejen del hiato esofgico. El acceso se realiza por va abdominal en cuadrante superior izquierdo inferior a reja costal; Se moviliza el fondo gstrico: Se divide el ligamento freno gstrico izquierdo Se realiza una incisin del ligamento gastroheptico en el plano avascular Se preserva el nervio de Latarjet Se divide el ligamento freno esofgico anterior derecho y se preserva el nervio vago. En este punto es importante decidir si se va a realizar un Fundoplicatura parcial posterior (Toupet) o anterior (Dor); en caso de decidirse por la primera habr que realizar una ventana esofgica posterior. Se moviliza el esfago para lograr obtener una longitud suficiente para la miotoma y se realiza una incisin que divide la longitud entera del cuerpo esofgico del EEI lo que permite una tensin libre para la Fundoplicatura; se coloca un dren de Penrose. Miotoma: hay que prevenir la lesin de la mucosa esofgica, se realiza la miotoma preferiblemente 6 cm en esfago y 3 cm en el estomago y se inicia la incisin para liberar presin en el EEI. Se evita el uso de electrocauterio. Por ultimo se realiza una inspeccin endoscpica de la mucosa3. 2.1.1.2.2. Procedimiento antirreflujo: es de vital importancia y se denomina Fundoplicatura de la cual existen dos tipos, circunferencial o de 360 (Nissen) o parcial; esta ultima puede ser anterior (Dor) o posterior (Toupet); en la primera circunferencial se observa mayor recurrencia de disfagia comparndola con la parcial, dentro de estas ultimas la anterior o de Dor es mas fcil de realizar, previene complicaciones como las fistulas o la aparicin de pseudodiverticulos. La de Toupet no se recomienda cuando hay dilatacin esofgica (curso crnico) por incrementar la disfagia POP3.

Riesgos tcnicos: el mayor riesgo es no reconocer posibles perforaciones de la mucosa gstrica o esofgica, la seccin o lesin del nervio vago y la lesin esplnica. Las perforaciones esofgicas se observan en el 10 al 16% de los casos, la Fundoplicatura de Dor sirve para corregirla; la lesin del nervio vago se ve mayor en el anterior que en el posterior y el dao esplnico ocurre en menos del 1 al 5% de los casos3. Consideraciones operativas: Extensin de miotoma gstrica: disminuye la recurrencia de sntomas de la acalasia; la miotoma estndar es de 1,5 a 2 cm del EEI hacia abajo, sin embargo se ha observado que miotomias de 3 cm disminuyen la presin del EEI, disminuyen la frecuencia de disfagia, disminuyen la recurrencia de la dilatacin. Adicin de la Fundoplicatura: disminuye sntomas de reflujo gastroesofgico. Pacientes en los cuales se les realizo Fundoplicatura de Dor disminuyeron la recurrencia de RGE y la exposicin al acido estomacal con respecto a los que no se les realizo Fundoplicatura; la completa o de Nissen no se realiza muy a menudo actualmente. La Fundoplicatura no se realiza cuando existe mega esfago sigmoideo (estadio tardo) ni en obesos. Mega esfago sigmoideo: se define como un esfago ancho y atnico. En estos casos se realiza generalmente esofagogastrectoma laparoscpica3. 2.1.1.2.3. Manejo POP: es importante la dieta y el control de las nauseas. Se debe realizar una video fluoroscopia baritada en pacientes que presenten sntomas de perforacin como dolor en el pecho, dolor en epigastrio, fiebre, taquicardia, enfisema mediastinal, leucocitosis. En la misma noche del procedimiento se puede iniciar una dieta liquida y si se tolera se inicia dieta blanda. Se permanece con la dieta liquida si el paciente presenta disfagia. Se inicia tratamiento antiemtico agresivo en caso d nauseas o en ruptura de la reparacin y anticidos en caso de RGE3. Complicaciones POP: gstricas o esofgicas: la perforacin se presenta del 1 al 7% de los casos por dao directo en mucosa durante la ciruga lo que puede causar peritonitis difusa y/o mediastinitis. Si se sospecha se realiza estudio radiogrfico con contraste y su tratamiento es la esofagectoma o gastrectoma. La disfagia recurrente es una complicacin tarda, se presenta del 3 al 10% de los casos con inicio de los sntomas 6 meses despus de la ciruga, la mayor causa es una incisin subptima (menor de cm por debajo de EEI). El RGE se presenta en el 2 al 26% de los casos, pero su incidencia es mucho mas alta cuando solo se realiza la miotoma sin procedimiento antirreflujo (alcanza el 98%). Otras complicaciones son el neumotrax, la hemorragia, infecciones y la seccin del vago; se sabe que la acalasia no tratada oportunamente se relaciona con un riesgo aumentado de presentacin de carcinoma escamocelular esofgico1. 2.2. OTROS TRATAMIENTOS: 2.2.1.1. Dilatacin neumtica endoscpica: es el tratamiento no quirrgico ms efectivo para el tratamiento de la acalasia. Se basa en la rotura controlada de las fibras del musculo liso del EEI que alivia la obstruccin esofgica distal y mejora la sintomatologa. En general se obtienen buenos resultados con un xito de hasta el 90%. La meta es disminuir hasta 10 mmHg

la presin permanente del EEI. Las principales complicaciones son la perforacin esofgica (35%), sangrado, hematoma intramural, divertculos en cardias, etc. El RGE no es muy comn1.2. 2.2.1.2. Inyeccin de toxina botulnica: es una neurotoxina producida por Clostridium botulinum que produce una accin paralitica al unirse en la regin de la unin presinptica de los terminales neuronales colinrgicos e impide la liberacin de acetilcolina, que produce finalmente una denervacin funcional. Posee una eficacia de hasta el 90%. Se pueden presentar complicaciones como dolor torcico, mediastinitis no fatal, ulceracin de la mucosa esofgica y neumotrax. Su principal indicacin es en los ancianos con comorbilidades y enfermedades crnicas malos candidatos para la realizacin de procedimientos ms invasivos1.4. 2.2.1.3. MIOTOMIA TRANSESOFAGICA ENDOSCOPICA UNA OPCION RECIENTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ACALASIA Los resultados son satisfactorios y estn documentados hasta 6 meses despus del procedimiento, tiene los beneficios de la miotomia quirrgica, pero se presenta una ms rpida recuperacin como lo muestran las imgenes 1 o 2, y un mnimo de dolor; lo que lleva a este tratamiento a poder llevarse a cabo de forma ambulatoria. Y tal vez ser de rutina en pacientes que presenten acalasa.

Figura 1 y 2. Paciente antes y despus del procedimiento

El tiempo en promedio del procedimiento fue de 98 minutos, la miotomia se realizo siempre 5 cms por encima de la unin gastroesofgico se prolongo 2cm por debajo; Siempre se preservo las capa longitudinales musculares; Al finalizar la ciruga no haba resistencia al paso del endoscopio. Se presento neumoperitoneo y enfisema subcutneo en dos de las 10 intervenciones realizadas.5
5 Takayuki Dotai. Thomas J. Savides. Saniea F. Majid. Sheetal Nijhawan. Mark A. Talamini. TRANSESOPHAGEAL ENDOSCOPIC MYOTOMY (TEEM) FOR THE TREATMENT OF ACHALASIA: THE UNITED STATES HUMAN EXPERIENCE. Surg Endosc DOI 10.1007/s00464-012-2666-9. Received: 15 February 2012 / Accepted: 18 October 2012 Springer ScienceBusiness Media New York 2013

3. Tratamiento quirrgico vs otros tratamientos: en general el tratamiento laparoscpico obtuvo un mejor control de los sntomas a largo plazo que la dilatacin neumtica. Esta ltima requiere en ocasiones de ms de una sesin de dilatacin, logra un control incompleto de la sintomatologa y posee mayores eventos adversos. Comparando la miotoma con la inyeccin de toxina botulnica, la primera presenta en general en los estudios en los que se han comparado ambos tratamientos, mayor eficacia, mayor remisin de los sntomas y disminucin en las recadas aun ao de seguimiento4. 4. CONCLUSIONES En general, no existe ningn tratamiento medico o quirrgicos que pueda curar la acalasia, pero existe un consenso amplio en cuanto a que la miotoma laparoscpica de Heller es el tratamiento que se acompaa de mayores tasas de xito con muy baja mortalidad. Es tambin cierto que lo mejor es asociar a la miotoma un tratamiento antirreflujo, una Fundoplicatura puede ser anterior o posterior pues no hay estudios que recomienden una por encima de la otra. La disfagia es el sntoma POP ms recurrente y la perforacin es la complicacin intraoperatoria que mas se observa. La miotoma laparoscpica comparada con otros procedimientos teraputicos como las dilataciones neumticas y la inyeccin de toxina botulnica se asocio con una mayor proporcin de xito teraputico.

5. BIBLIOGRAFIA

1. Boeckxstaens G, Annese V, Bruley S, et al. Pneumatic Dilation versus laparoscopic Heller`s Myotomy for Idiopatic Achalasia. The N England J Medicine 2011; 364: 1807-16. 2. Lynch K, Pandolfi J, Howden C, Kahrilas P. Major complications of Pneumatic Dilations and Heller Myotomy for Achalasia: single-service experience and systematic review of the literature. Am J Gastroenterol 2012; 107:1817-1825.

3. Marinello F, Targarona E, Balagu C, Mons J, Trias M. tratamiento quirrgico de la acalasia mejor que las dilataciones? Elsevier Espaa. GastroenterolHepatol. 2009; 32(9):653-661. 4. [Internet] http/www.udtodate.com/Operative-management-of-achalasia-:-Laparoscopicand-open-Heller-myotomy. 5. Ozanan R. Meireles. Santiago Horgan. Garth R. Jacobsen. Toshio Katagiri. Abraham Mathew. Michael Sedrak. Bryan J. Sandler. Takayuki Dotai. Thomas J. Savides. Saniea F. Majid. Sheetal Nijhawan. Mark A. Talamini. TRANSESOPHAGEAL ENDOSCOPIC MYOTOMY (TEEM) FOR THE TREATMENT OF ACHALASIA: THE UNITED STATES HUMAN EXPERIENCE. Surg Endosc DOI 10.1007/s00464-012-2666-9. Received: 15 February 2012 / Accepted: 18 October 2012 Springer ScienceBusiness Media New York 2013