Secretara

Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Asociacin Bogotana de Obstetricia y Ginecologa (Asbog)

Gua de atencin de parto instrumentado

Herson Len Gonzlez, MD, hospital El Tunal, ESE Alejandro Rodrguez Donado, MD, hospital Kennedy, ESE

Contenido
Introduccin ..........................................................................................................................5 1. Esptulas rectas de Velasco ........................................................................................5 1.1. Caractersticas de las esptulas de Velasco ....................................................5 1.2. Funcin de las esptulas de Velasco ................................................................7 1.3. Mecanismo de accin..........................................................................................7 1.4. Ventajas de las esptulas ....................................................................................8 1.5. Desventaja ............................................................................................................8 1.6. Indicaciones para la aplicacin de las esptulas .............................................8 1.7. Postulados del xito en la aplicacin de las esptulas ....................................8 1.8. Requisitos para la aplicacin..............................................................................9 1.9. Tcnica de aplicacin ..........................................................................................9 1.10. Premisas para la aplicacin de las esptulas ............................................... 10 2. Los frceps ...................................................................................................................11 2.1. Consideraciones de los frceps .......................................................................11 2.2. Clasificacin (ACOG) ....................................................................................... 12 2.3. Funcin y eleccin de frceps ......................................................................... 12 2.4. Indicacin y requisitos para su aplicacin ...................................................... 12 2.5. Tcnica de aplicacin ....................................................................................... 12 2.6. Fracaso .............................................................................................................. 13 2.7. Complicaciones ................................................................................................. 13 3. Bibliografa .................................................................................................................... 14

Gua de atencin de parto instrumentado

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Introduccin
Historia
En 1813, la seora Campbell descubri, en su mansin de Woodham Hall, en Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contena diversos objetos y entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se consideran los frceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha mansin por ms de cien aos. Algunos de sus antecesores son: Yujna-Sanku (hind). Wombpin (Tibet). Crotchets (Ambroise Par). Manos de Palfyn (Francia). Muchos de estos se empleaban para la extraccin de fetos muertos. Se consideran sus iniciadores a Chamberlen-Chapman-Lauret-Smellie. Manos de Palfyn (1720) podran considerarse las antecesoras de las esptulas. Las esptulas de Thierry (1950) fueron retomadas en latinoamrica como elementos para instrumentar el parto. Surgieron entonces las esptulas de Velasco con el objetivo de: Disminuir la morbilidad asociada a instrumentacin. Facilitar el uso de elementos durante la instrumentacin.

1. Esptulas rectas de Velasco

v Muchos conceptos han cambiado con respecto al uso de los frceps:

La altura de aplicacin. La costumbre de episiotoma. La eleccin adecuada de anestesia.

v Por tal razn la curvatura plvica de frceps:

Resulta innecesaria. Permite intervenciones ms fciles. Evita la tentacin de efectuar aplicaciones altas.
v Por tal motivo, y por la necesidad de tener un instrumento no articulado que disminuya

compresin fetal surgieron las esptulas de Velasco.

1.1. Caractersticas de las esptulas de Velasco

1. Principio de traccin paralela. Son dos ramas independientes. Permiten ejecutar la traccin desde porcin facial. Se elimina compresin craneal.

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2. Eliminacin de la curva plvica. Lo cual evita aplicaciones altas y medio altas. 3. Ramas idnticas aplicables a cualquier lado de la pelvis. Facilita tcnica de aplicacin y disminuye periodo de entrenamiento. 4. Reduccin de longitud. Impide uso alto. Permite que traccin sea lo ms cercana al sitio de aplicacin de la fuerza. 5. Cucharas no fenestradas. Distribuyen potencia aplicada en una mayor superficie. Disminuyen presin por cm2 y las lesiones fetales secundarias. 6. No moldeacin de superficie suave en los mangos para las manos del mdico. El objetivo es proteger al feto, no al obstetra. 7. Dos ramas idnticas independientes. Espesor 3.1 mm Longitud 25.4 cm (10 pulgadas). 8. Bordes simtricos. Sin curva plvica. 9. Curva facial de amplio radio. Mayor en la porcin distal. 10. Peso 420 gr.

v Cucharas

Miden 10.5 cm, con un ancho de 5.4 cm. Son ovaladas, no fenestradas. Tienen borde redondeado (es el que se adosa al maxilar fetal). Poseen una leve concavidad transversal. Para la traccin tienen una curvatura longitudinal no muy pronunciada. En su parte proximal se continan con los tallos. La incurvacin longitudinal se pierde gradualmente hasta ser casi rectos en la continuacin con los tallos.

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Pedculos o tallos
Son la seccin entre los mangos y cucharas. Miden 10 cm. Tienen un ancho distal 3.8 cm y proximal de 2.2 cm Son rectos con una ligera curvatura para evitar el contacto con el crneo fetal. Tienen una nervadura que impide la perdida de la curva durante la aplicacin de la fuerza.

Mangos
Poseen una parte vertical corta que se contina con los tallos. En su sitio de unin tienen angulacin leve hacia fuera. Proximal: se contina con una parte transversa de 2 cm altura y 6.35 cm de ancho. En el borde superior existe una leve depresin para los dedos del mdico. No tienen ninguna proteccin para el mdico.

1.2 Funcin de la esptulas de Velasco

Brindar ayuda en el expulsivo. No debe existir factor adverso para su uso. No se debe esperar solucionar distocias mecnicas insalvables. Permiten la conduccin de la presentacin en la pelvis cuando hay defectos menores del mecanismo del parto. 1. Rotacin - Con 1 2 esptulas. - Inicia o completa la rotacin hasta OA. - Debe realizarse con la contraccin o ejerciendo presin en fondo uterino. - Realizar desde estacin +2 (De Lee). 2. Traccin - Se ejecuta sin riesgo de compresin craneana. - La fuerza debe realizarse sobre cada rama. - Con la contraccin uterina y en estacin +3. 3. Extensin - Intervencin suave para auxiliar la deflexin ceflica.

1.3. Mecanismo de accin

La fuerza de traccin se transmite a curva facial. Existe una tendencia de las ramas a separarse, lo cual es benfico, ayudando a disminuir la compresin craneal. La fuerza de traccin efectuada en los mangos se descompone en los vectores: AB-AC, dando como vector resultante AD, que asociado con el del lado opuesto es til para la extraccin.

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1.4. Ventajas de las esptulas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. No son articuladas por lo que se ajustan al tamao de la cabeza fetal. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente altura. Curvatura facial amplia que reduce la compresin craneal. La compresin no es directa, se deriva contrapresin de la pelvis materna. No fenestradas por lo que existir menor riesgo de marcas. Cada una puede utilizarse en cualquier lado. Rotacin se puede realizar con 1 sola. Fcil aprendizaje de tcnica. Pueden utilizarse en cesrea.

1.5. Desventaja
1. No tienen curvatura plvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones medias. Esto en parte podra considerarse una ventaja.

1.6. Indicaciones para la aplicacin de las esptulas

Comunes Retardo en segundo periodo del parto. Sospecha de afeccin fetal inmediata o potencial. Acortar segundo periodo (beneficio materno o fetal): Evitar esfuerzo expulsivo materno: Alteraciones cardiacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. Aumentar el esfuerzo expulsivo materno: Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperacin, sedacin o analgesia excesiva. Especiales 1. Maternas teraputicas: a. Generales: - Patologas que comprometen vida materna o fetal. - Ejemplos: eclampsia, shock, cardiopatas. b. Obsttricas: - Cuando existe alteracin de la dinmica uterina. 2. Fetales teraputicas: - Situacin que exponga la vida fetal. - Ejemplos: sufrimiento fetal agudo, expulsivo prolongado. 3. Profilcticas: - Acortar expulsivo. - Deben existir condiciones fetales y maternas ptimas. - Ejemplos: toxemia, parto pretrmino, cardiopata materna, cesrea previa.

1.7. Postulados del xito en la aplicacin de las esptulas

1. Indicacin debe ser exacta. 2. Intervencin oportuna.

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3. Habilidad en la ejecucin. 4. Inocuidad del instrumento.

1.8. Requisitos para aplicacin

1. Dilatacin y borramiento completos. 2. Membranas rotas. 3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. 4. Conocer la tcnica del procedimiento. 5. Debe contarse con un medio quirrgico adecuado. 6. Evacuacin vesical y rectal. 7. Episiotoma amplia. 8. Anestesia adecuada. 9. Debe existir proporcin cefaloplvica. 10. Diagnosticar presentacin y variedad de posicin. 11. Conocer la altura de la presentacin.

Estaciones de De Lee
Distancia en cm entre parte ms baja de la presentacin y una lnea imaginaria que une las espinas citicas.

Tipos de aplicacin
v Medio-alta:

Slo en estaciones 0, +1 est contraindicada. Slo se usan frceps. Puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos instrumentados.
v Media-baja:

En estaciones +2. Se asocia con 7% de morbilidad.

v Baja:

En estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la tcnica.

1.9. Tcnica de aplicacin

1. Toma: - Es la relacin de las cucharas una vez aplicadas con los dimetros de la cabeza fetal. - Extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior. La toma siempre debe ser transversa. - Punto de referencia la marca de Velasco. Una vez aplicadas esta debe estar a nivel de la parte ms baja de la presentacin. 2. Aplicacin: - Es la relacin de las cucharas con los dimetros de las paredes pelvianas.

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1.10. Premisas para la aplicacin de las esptulas

1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la traccin. 2. Cada mango debe ser traccionado con 1 mano. 3. Los mangos no deben separarse ms de 2-3 cm, ya que pueden presentarse traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para lograr la distancia precisa. 4. Se sugiere retirar 1 en la parte final de la extraccin ceflica. 5. Terminar deflexin con la otra esptula. 6. Mano que queda libre protege el perin. 7. Episiotoma debe ser amplia. Tcnica de aplicacin 1. Paciente en posicin de litotomia. 2. Asepsia y antisepsia adecuada. 3. Valorar condiciones para la aplicacin. 4. Anestesia adecuada. 5. Evacuacin vesical y rectal 6. Proyecto de toma: se colocan esptulas frente al perin, orientadas de la misma manera que sern aplicadas. 7. Episiotoma amplia. 8. Introduccin de las cucharas: Cada mango se toma con la mano homnima. Introduccin debe ser vertical por extremidad posterior de dimetro oblicuo correspondiente. Una mano se introduce en perin. Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentacin. La extremidad de la esptula va sobre la mano del mdico y no sobre la cabeza fetal. 9. Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano. 10. Revisin de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar marca Velasco. 11. Traccin. 12. Desprendimiento y extraccin ceflica Maniobra Herbiniaux: con 1 cuchara, la otra mano protege el perin. Maniobra Ritgen: se realiza presin sobre perin para completar deflexin. 13. Revisin del canal del parto.

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2. Los frceps
La palabra frceps deriva, probablemente, de las palabras formus (caliente) y capere (coger), coger cosas calientes. Muchos conceptos han cambiado desde su aparicin, han variado su forma y tamao, pero siempre conservando en comn 2 ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone de: Las hojas (cada una con curvatura ceflica y pelviana). Los vstagos. La articulacin. Los mangos.

2.1. Consideraciones de los frceps

Existe una amplia discusin sobre su morbilidad. En la actualidad, asociado a lo anterior, se incluye el marco legal que nos envuelve en la prctica mdica. El uso de instrumentos ms inocuos (esptulas) ha limitado su utilizacin.

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2.2 Clasificacin (Acog)

1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones. Cuero cabelludo visible en introito vaginal. Crneo ha llegado a piso de la pelvis. La sutura sagital est en la direccin del dimetro AP o en una variedad de posicin: OIA-ODA o posterior. Cabeza fetal est sobre o en perin. La rotacin no excede los 45. 2. Bajo El punto anterior del crneo fetal est en estacin mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotacin. 3. Medio Estacin por encima de +2 pero con cabeza encajada. 4. Alto No incluido en la clasificacin.

2.3. Funcin y eleccin de frceps

Ejercen: Traccin. Rotacin. Ambas. Frceps de Simpson: Se usa para el parto del feto con cabeza moldeada comn en nulparas. Frceps de Tucker Mc Lane: Se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada. Ms frecuente en multparas. Frceps de Kielland: Se usan en detencin transversa profunda.

2.4. Indicacin y requisitos para su aplicacin

Similar a las esptulas. Retencin de cabeza ltima en parto de nalgas.

2.5. Tcnica de aplicacin

1. Preparacin: Asepsia adecuada. Evacuar vejiga. Analgesia adecuada. Cumplir requisitos de aplicacin. 2. Aplicacin: Se debe aplicar a lo largo del dimetro occipito-mentoniano. La aplicacin debe ser biparietal o bimalar. Arme el frceps antes de su aplicacin. Verifique que las partes se encajen bien y se articulen.

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Lubricar las ramas con isodine o solucin salina normal. Se inserta la hoja con la mano homloga. La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fcilmente, de lo contrario la aplicacin estar incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a colocar verificando la posicin de la cabeza. Aplique el frceps slo si ha confirmado la rotacin. Se verifica que las hojas queden equidistantes de la lnea media de la cara y la frente. Se realiza traccin suave e intermitente. Recordar episiotoma amplia. Ejercer la traccin hacia arriba. Al tener la frente en el perin se debe completar parto.

2.6. Fracaso
La aplicacin del frceps ha fracasado si la cabeza fetal no avanza en cada traccin. El feto no ha sido extrado despus de tres tracciones sin que haya descenso o despus de 30 minutos. Cada aplicacin debe considerarse un ensayo con el frceps. No persista si no hay descenso alguno con cada traccin. Si el parto con frceps falla realice una cesrea.

2.7. Complicaciones
Se asocian principalmente con una valoracin previa inadecuada, subestimacin de la distocia y uso errneo del instrumento Maternas Laceraciones cervicales y vaginales. Prdida sangunea. Infeccin. Ruptura uterina. Fetales Marcas cutneas. Hematomas. Lesin nerviosa. Cefalohematomas. Trauma ocular. Fracturas de cara y crneo.

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3. Bibliografa
1. Departamento salud reproductiva e investigaciones conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Gua para obsterices y mdicos. P-39. OPS OMS UNICEF FNUAP. 2002. 2. Benson, R. El parto quirrgico. En Diagnsticos y tratamientos Ginecoobstetricos. 914 920. 1983. 3. Botero J, y cols. Operaciones obsttricas. En: Obstetricia y Ginecologa. 3 Ed. 1985.