Protocolo Institucional

Diagnstico e Tratamento Precoces da Sepse em Adulto

Gerente do protocolo: Dr. Maria Beatriz Gandra de Souza Dias Verso atualizada em janeiro de 2012

CORP-PROT-CORP-001

DIAGNSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE EM ADULTO

DOCUMENTO PREPARADO PELO COMIT EXECUTIVO DO PROTOCOLO DE DIAGNSTICO E TRATAMENTO PRECOCES DA SEPSE GRAVE NO ADULTO Farm. Daniela de Barros Enfa. Daniella Vianna Correia Krokoscz Farm. Graziela G. B. Moreno Dra. M. Beatriz Gandra de Souza Dias Dr. Otelo Rigato

INTRODUO A sepse uma sndrome caracterizada por um conjunto de manifestaes graves em todo o organismo e que tem, como causa, uma infeco. A sepse era conhecida antigamente como septicemia ou infeco no sangue. Hoje mais conhecida como infeco generalizada. Essa definio no totalmente correta porque a infeco no est, necessariamente, presente em todos os rgos. Em geral, o diagnstico infeccioso se resume a um rgo ou sistema, como, por exemplo, a pneumonia, a peritonite, a meningite, a erisipela, etc., mas suficiente para causar um processo inflamatrio em todo o organismo, ao que chamamos Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SRIS). Tal sndrome pode ter causas no-infecciosas, como o caso da pancreatite aguda grave, de ps operatrio de cirurgias grandes, circulao extra-corprea, algumas intoxicaes, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa , a chamamos de SEPSE.

Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse um termo genrico que inclui pacientes em diversos estgios da resposta inflamatria sistmica. O termo frequentemente usado inadequadamente como sinnimo de infeco. importante

sabermos que todos os pacientes com sepse podem apresentar uma ou mais disfunes orgnicas que, quando no tratadas em tempo, evoluem invariavelmente para a morte.

DIAGNSTICO A sepse diagnosticada facilmente pelo encontro de pelo menos dois dos sinais abaixo: Taquicardia: aumento dos batimentos cardacos (acima de 90 por minuto)

Febre: aumento da temperatura acima de 38C ou hipotermia (temp. abaixo de 36C)

Taquipneia: aumento da frequncia respiratria (acima de 20 por minuto) Outros Sinais: identificados por exames de laboratrio, tais como aumento ou reduo de glbulos brancos e acmulo de cido ltico no organismo.

ESTADIAMENTO A sepse pode se manifestar de trs formas progressivamente mais graves: sepse no-complicada, que implica a existncia de um quadro infeccioso com repercusses inflamatrias sistmicas; sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfuno orgnica aguda, como encefalopatia (agitao, confuso ou sonolncia), queda da saturao de O2 ou oligria e choque sptico, caracterizado pela hipotenso refratria `a expanso volmica.

Os pacientes mais graves podem evoluir com falncia de mltiplos rgos, com oligria, dispnia, confuso mental ou coma, sangramentos e hipotenso arterial (choque) e morte.

POPULAO DE RISCO Algumas pessoas tm maior chance de serem vtimas da sepse: prematuros, crianas abaixo de 1 ano e idosos acima de 65 anos portadores de imunodeficincia por cncer, quimioterapia, uso de corticide, doenas crnicas ou AIDS usurios de lcool e drogas vtimas de traumatismos, queimaduras, acidentes automobilsticos e ferimentos bala pacientes hospitalizados que utilizam antibiticos, cateteres ou sondas

EPIDEMIOLOGIA DA SEPSE A disfuno ou falncia de mltiplos rgos responsvel por 25% da ocupao de leitos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) no Brasil. Atualmente a sepse a principal causa de morte nas UTIs e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocrdio e o cncer. Tem alta mortalidade no pas, chegando a quase 60% dos casos, enquanto a mdia mundial est em torno de

30%. Segundo um levantamento feito pelo estudo mundial conhecido como Progress, a mortalidade da sepse no Brasil maior que a de pases como a ndia e a Argentina.

A doena a principal geradora de custos nos setores pblico e privado. Isto devido necessidade de utilizar equipamentos sofisticados, medicamentos caros e exigir muito trabalho da equipe mdica. Em 2003 aconteceram 398.000 casos e 227.000 mortes por choque sptico no Brasil, com destinao de cerca de R$ 17,34 bilhes ao tratamento. Existe um consenso mundial de especialistas sobre as melhores formas de tratar a sepse. Acreditamos que a aplicao sistematizada das melhores prticas reduzir a mortalidade de modo muito importante. No Brasil, o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS) tem liderado os movimentos que objetivam a reduo da mortalidade da sepse no Brasil. Para isso, o ILAS (site) faz parte do grupo de renomadas instituies mundiais responsveis pela elaborao de diretrizes para tratamento da sepse, numa campanha conhecida como Surviving Sepsis Campaign ou Campanha de Sobrevivncia Sepse.

OBJETIVO DO PROTOCOLO SEPSE No sentido de alinhar o Hospital Srio Libans s recomendaes da Campanha de Sobrevivncia Sepse, foi elaborado o Protocolo de Diagnstico e Tratamento Precoces de Sepse em Adultos. O objetivo maior deste, o de diminuir a mortalidade associada a esta grave sndrome. Para tanto, algumas medidas precisam ser tomadas rapidamente, e principalmente garantir a meta do incio do antimicrobiano (ATM) eficaz na 1 hora aps o reconhecimento de um quadro de sepse grave, caracterizado como

um quadro infeccioso em que aparecem sinais de disfuno orgnica aguda. Embora esta meta parea pouco ambiciosa e de conhecimento amplo entre os mdicos da emergncia e intensivistas, o grfico abaixo mostra que mesmo em hospitais participantes da rede sepse, e com uma meta de 3h e no 1 h para incio de antibioticoterapia, a adeso ficou em torno de 47%, ao passo que o dado mundial de 68%.

Tabela 1

Vrios estudos nas ltimas dcadas mostram a importncia do incio precoce do ATM nas 24-48h iniciais aps a instalao do quadro infeccioso. considerado um ATM

adequado aquele ao qual o agente infeccioso sensvel in vitro. Isto foi demonstrado principalmente nas pneumonias associadas a ventilao mecnica (PAV) e nas infeces da corrente sangunea. No quadro abaixo, podemos ver vrios exemplos destes

estudos (tabela 2), inclusive no Hospital Srio-Libans.

Tabela 2 Mortalidade associada adequao do tratamento das infeces da corrente sangunea

Mais recentemente, o estudo de Kumar demonstrou que a cada hora de retardamento na infuso do antimicrobiano, a sobrevivncia dos pacientes com sepse grave diminua em 7,6%. Se o paciente recebeu o ATM eficaz aps a 1 hora em relao hipotenso persistente/recorrente a sua chance de morrer na internao aumentou

significativamente, em pelo menos 12%.

Na anlise multivariada dos 2154 pacientes

deste estudo, o tempo para incio do antimicrobiano eficaz foi a varivel mais fortemente preditora do desfecho, mais importante do que o APACHE e outras variveis teraputicas. Neste mesmo estudo, o tempo mdio para incio do antimicrobiano foi de 6 h. No grfico abaixo pode-se observar que a mortalidade dos pacientes foi significativamente maior no grupo que iniciou o ATM aps a primeira hora em diferentes subpopulaes do estudo, mostrando a universalidade desta meta.

Grfico 1 Risco de morte em diferentes subpopulaes comparando o antimicrobiano administrado na 1 hora ou nas horas subsequentes aps a instalao de sepse grave

DESCRIO DO PROTOCOLO Se um paciente tem histria sugestiva de infeco e pelo menos dois sinais de alerta, deve-se suspeitar de Sepse. Se identificada alguma disfuno orgnica, trata-se de Sepse Grave. Nesse caso, o enfermeiro dever acionar o mdico plantonista da unidade fechada ou por meio do bip 206 e tambm comunicar a equipe responsvel pelo paciente. O plantonista acionado discute coleta de hemoculturas, outras culturas e exames com a equipe responsvel pelo paciente. Embora tambm parea um objetivo fcil, nos Hospitais da rede sepse no Brasil, fortemente estimulados a aderir ao protocolo, a coleta de hemoculturas aconteceu em torno de 50% das vezes, enquanto que o dado mundial de quase 78% das vezes (tabela 1).

Se a equipe responsvel no for localizada rapidamente (10 min), o mdico plantonista dever ditar a conduta conforme o protocolo. A coleta das culturas e

demais exames, o antimicrobiano e a expanso volmica quando prescritos devero ser feitos imediatamente, antes de qualquer transferncia do paciente.

Aps a primeira avaliao mdica e confirmao da Sepse Grave, o enfermeiro dever preencher o impresso de notificao do caso, que, alm das orientaes, permite a obteno do nmero mensal de casos notificados de Sepse e a mensurao da adeso as recomendaes e as dificuldades encontradas para a obteno da meta.

Para identificar casos de sepse grave elegveis para o protocolo e que no foram includos, feita uma busca ativa de dados pela Enfermeira Especialista em Protocolos, por meio do sistema de informao hospitalar (SIH), da investigao do motivo da internao em reas crticas e do diagnstico de sada (principal e secundrio).

INDICADORES A meta do Protocolo de Diagnstico e Tratamento Precoces da Sepse em Adultos a administrao do antimicrobiano em um intervalo menor do que 60 minutos aps a suspeita da Sepse Grave.

Os indicadores foram elaborados visando monitorar a aplicao do protocolo. O indicador 1 mede o percentual de casos em que se atingiu a meta entre aqueles em que foi preenchida a ficha amarela do protocolo; o indicador 2 este mesmo percentual entre os casos de sepse grave identificados por busca ativa em que no foi aplicado o protocolo, e o indicador 3, o percentual de casos de sepse grave em que foi aplicado o protocolo. Estes indicadores sero elaborados mensalmente e apresentados ao Comit Executivo do Protocolo Sepse e anualmente s equipes assistenciais.

Indicador 1 n de protocolos com administrao de antimicrobiano na primeira hora aps identificao dos sinais de sepse grave n de protocolos aplicados Indicador 2 n de pacientes com sinais de sepse grave (busca ativa) com administrao de antimicrobiano na primeira hora aps identificao dos sinais de sepse grave

x 100

x 100 n de pacientes com sinais de sepse grave( busca ativa ) Indicador 3 n de protocolos aplicados

x 100

n total de casos de pacientes com sinais de sepse grave (protocolos aplicados + busca ativa)

EXEMPLO DOS INDICADORES EM 2010 (JAN A MAIO)

Casos de sepse notificados (protocolo aplicado) e identificados (busca ativa) jan-mai 2010
casos notificados casos identificados

60 50 num de casos 40 30 20 10 0
IC ard io UT UT IG era l C 10 C 11 C 12 C 5C 2B 5B 6B 6C 7C 8C 9C PA UC UC G

unidade de internao

Receberam antibitico < 1 h aps sinais sepse grave Casos notificados 78% Casos identificados e no notificados (busca ativa) 33% Os indicadores do Hospital mostram que, mesmo com os esforos empreendidos na implementao do protocolo, mais de 60% das vezes ele no foi aplicado, e ainda demonstra que, quando aplicado, aumenta significativamente a chance de se atingir a meta de administrao do antimicrobiano na primeira hora aps o reconhecimento da sepse grave. BIBLIOGRAFIA 1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, Clermont G, Carcillo J, Pinsky MR. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med. 2001;29:13031310. 2. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, GeaBanacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM., Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32:858873 3. El Solh AA, Akinnusi ME, Alsawalha LN, Pineda LA. Outcome of septic shock in older adults after implementation of the sepsis bundle J Am Geriatr Soc. 2008;56:272278 4. Gatell JM, Trilla A, Latorre X, Amela M, Mensa J, Moreno A, Miro JM, Martinez, JA, Jimenez De Anta MT, Soriano E, Garcia San Miguel J. Nosocomial

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and fungemia in adults. II: Clinical observations with special reference to factors influencing prognosis. Rev Infect Dis 1983; .5:54-70. 16. Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, Reller LB. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a

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Disponvel em: http://www.sepsisnet.org. Acesso em 03/11/2010.

Diagnstico e Tratamento Precoces da Sepse Grave em Adultos

N do Atendimento: Paciente: Data de Internao: Same:

ANTIBITICO URGENTE!
Diagnstico da Doena de Base:

ET

TA IQUE Leito:

Idade:

Mdico:

Mdico ou enfermeiro - reconhece sinais de alerta:

A histria sugestiva de infeco e pelo menos 2 dos seguintes SINAIS OU SINTOMAS so recentes e esto presentes no momento do diagnstico. Temperatura maior que 38C Temperatura menor que 36C Frequencia cardaca maior que 90 bpm Frequencia respiratria maior que 20 rpm PA sistlica menor que 90mmHg ou PA mdia menor que 65 mmHg Agitao, confuso ou sonolncia (Encefalopatia aguda) Calafrios ou tremores Cefalia com rigidez de nuca Leuccitos maior que 12000/mm3 no hemograma Leuccitos menor que 4000/mm3 no hemograma

Obs: Se sangue/derivados adiministrado h menos de 1 hora - Avisar o Banco de Sangue.

Presena de alguma disfuno orgnica aguda?

Agitao, confuso ou sonolncia (Encefalopatia aguda) No ENFERMEIRO comunica ao mdico do paciente e reavalia o paciente em at 1 hora
No preencher protocolo

PA sistlica menor que 90 mmHg ou PA mdia menor que 65 mmHg PA sistlica com queda maior que 40 mmHg da usual SaO2 menor que 90% em ar ambiente ou em uso de O2 ou piora aguda da funo respiratria Ausncia de diurese nas ltimas 6 horas ou dbito urinrio menor que 0,5 ml/kg/h por mais de 2 horas.

Data: Sim Hora:

Intervalo menor do que 60 minutos

ENFERMEIRO aciona Bip 206 ou mdico da unidade, comunica ao mdico do paciente e preenche protocolo

MDICO PLANTONISTA discute com a equipe mdica do paciente: coleta de hemoculturas, outras culturas e exames, INCIO PRECOCE DO ANTIMICROBIANO, e expanso volmica. Se equipe mdica do paciente no for localizada, o plantonista toma a conduta em at 10 minutos. ENFERMEIRO PREPARA E ADMINISTRA ANTES DA TRANSFERNCIA DO PACIENTE: ANTIMICROBIANO (vide verso) ceftriaxona 2g ENFERMEIRO colhe : HEMOCULTURAS PERIFRICAS (dois pontos) ou UMA HEMOCULTURA do CATETER e UMA HEMOCULTURA PERIFRICA OUTRAS CULTURAS ___________________ HEMOGRAMA KIT URGNCIA (DE PREFERNCIA ARTERIAL) Obs.: No retardar incio do antimicrobiano se houver dificuldade para coleta de exames. metronidazol 0,5g cefepime 2g meropenem 1g vancomicina 1g piperacilina - tazobactam 4,5g outros: ______________________________________ UTILIZAR KIT SEPSE DISPONVEL NA UNIDADE EXPANSO VOLMICA Hora: Data:

Mdico do paciente concorda com o protocolo? Assinatura do Mdico (do paciente/plantonista):

Sim

No

No localizado

Nome:

Assinatura do enfermeiro:

E_360 - 21.09.2012

Teraputica antimicrobiana emprica inicial

Origem da Infeco Foco Suspeito Comunitria ITU Pneumonia Intra-abdominal Meningite Inf. relacionada CVC ou neutropenia febril Pele + Partes Moles Ceftriaxona* Ceftriaxona* + Claritromicina Ceftriaxona* + Metronidazol Ceftriaxona _ Relacionada a Assistncia Mdica Ceftriaxona* Meropenem* Meropenem* Meropenem Vancomicina + Cefepime* Vancomicina + Meronem

Penincilina + Clindamicina

* Se alergia a beta - lactmico: providenciar rapidamente ciprofloxacino (ITU, intra-abdominal, inf CVC, neutropenia febril) ou levofloxacino (pneumonia)