UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE CIENCIAS DE LA EDUCACIN Subdepartamento de Salud FONOAUDIOLOGIA

"ESTUDIO DE CASO"

Este estudio tiene como objetivo ayudar al interno de Fonoaudiologa a organizar y aplicar los contenidos especficos de la terapia de voz, en pacientes con una alta demanda en su cantidad y calidad vocal, como son los alumnos de pedagoga de la UMCE. Para desarrollar este trabajo se usar un paciente tipo con caractersticas personales y mrbidas similares a la de los pacientes que asisten a este servicio mdico-dental. I. Identificacin del paciente Nombre Edad Carrera Curso Fecha Examen : : : : : N.N. 21 aos Pedagoga General Bsica. 4 ao. 12/ mar/ 03.

II. Sntomas y signos encontrados al evaluar

Hipertonicidad general Hipertensin cuello-hombros Hipertensin larngea intrnseca y extrnseca Hipertensin suprahioidea Hipotona labio-lingual leve lmprontes dentarios Lengua descendida en reposo Velo rgido ATM . Deglucin con propulsin hacia piezas dentaras superiores Modo respiratorio bucal Tipo respiratorio costal superior lncoordinacin fono-respiratoria (IFR) Apoyo respiratorio ausente Disfona leve(cualidad vocal) Resonancia hipernasal (comprobada con espejo de Glatzel) Foco posterior

Proyeccin vocal ausente Tono habitual desplazado al agudo Ataque vocal duro Taquilalia Articulacin blanda Imprecisin articulatoria en fonemas /t/, /n/ y /l/; por interposicin lingual

III. Diagnstico Fonoaudiolgico Disfuncin de ATM leve en estudio Deglucin atpica Respiracin bucal Disfona grado 1 Rinofona Tcnica vocal alterada Taquilalia Articulacin blanda Imprecisin articulatoria Incompetencia velo-farngea

IV. Diagnstico Otorrinolarinqolgico Disfona Musculotensional Ndulos Cordales bilaterales pequeos.

V. Programa teraputico Para determinar la jerarquizacin de los contenidos se utiliz el criterio de causalidad ya que de este modo se trabaja en primera instancia la causa de la patologa y por ende la sintomatologa va disminuyendo hasta finalmente desaparecer por completo en la mayora de los casos. Por lo anterior se trabajar primeramente reestableciendo la tonicidad de la musculatura extrnseca a la laringe y la funcin de aquellos aspectos asociados a la disfuncin del sistema fonatorio, para finalmente abordar los aspectos vocales propiamente tal. a) Jerarquizacin de los contenidos. Etapa 1 Postura lingual de reposo descendida // Respiracin modo bucal // Deglucin atpica // Hipotona labio-lingual // IVF // Disfuncin ATM // lmprontes dentarios.

La respiracin bucal se puede trabajar siempre y cuando el paciente no tenga algn impedimento orgnico para hacerlo. Se recomienda de todos modos intentar reeducar la respiracin bucal en pacientes con alteraciones orgnicas leves.

La disfuncin ATM se puede trabajar y conseguir mejoras cuando la alteracin es leve, ya que si es de un grado de severidad mayor al antes nombrado, se debe derivar al paciente a la especialidad de mxilo-facial. Etapa 2 Articulacin blanda // Imprecisin articulatoria de fonemas /t/, /n/ y /l/.

Al trabajar los aspectos antes logrados ya hemos logrado la organizacin y el equilibrio muscular del sistema estomatogntico. Etapa 3 Etapa 4 Ataque vocal duro Tono // Foco // Proyeccin Hipernasalidad Disfona Relajacin general Relajacin segmentaria cuello-hombros Relajacin larngea extrnseca Relajacin larngea intrnseca Tipo respiratorio // Apoyo respiratorio Coordinacin Fono-Respiratoria (1 etapa) // Taquilalia (1 etapa)

b) Descripcin de los procedimientos de cada etapa. Etapa 1 del tratamiento o Postura lingual de reposo descendida

Para corregir la postura lingual de reposo se debe comenzar explicando al paciente que la lengua debe descansar en el paladar seo, ubicando l pice lingual en las rugosidades palatinas y el resto de la lengua hacia atrs adosada al paladar. Esto debe ser as ya que de esta manera la lengua permite el descanso del maxilar inferior y tambin permite el descanso larngeo y por ende permite un estado de relajacin y equilibrio muscular de nuestro rgano emisor. A continuacin que hemos explicado al paciente los beneficios de una correcta postura lingual se debe ensear a ste a realizar praxias linguales del tipo chasquido lingual. Estos chasquidos se ejercitarn de 3 maneras diferentes. Los primeros sern chasquidos lentos para que el paciente aprenda de manera correcta el ejercicio; para comprobar que el ejercicio esta siendo realizado de manera correcta se debe evaluar el grado de definicin del frenillo sublingual y la intensidad del sonido que produce el despegue lingual. El segundo tipo de chasquido lingual ser realizado de manera rpida para as adquirir agilidad y destreza lingual, evaluando este chasquido igual que el anterior. Por ltimo el tercer tipo de chasquido ser un chasquido mantenido para as tonificar la lengua, es decir se adosar la lengua al paladar por 5 segundos y luego se

despegar, evaluando la calidad del chasquido de la manera descrita anteriormente. Cabe destacar que los tres tipos de chasquidos se deben realizar con apertura bucal ya que as habr un mejor trabajo muscular. Luego de haber trabajado los chasquidos se le pedir al paciente que en su "tiempo libre" ponga en su lengua (punta y dorso) un chocolate y que luego adose la lengua al paladar para as tener un estmulo que lo ayude a mantener la lengua en su posicin correcta durante el reposo y a favorecer el estado de succin de la lengua contra el paladar, adems que cada vez que necesite tragar deber hacerlo con la lengua adosada al paladar y tambin deber mientras realiza el ejercicio respirar por la nariz. Cuando el paciente maneja correctamente el ejercicio del chocolate deber trabajar con una gomita tipo "frugele" logrando dominar este tipo de consistencia de mayor dificultad con la lengua al igual que como lo hizo con el chocolate. sta actividad se evaluar en porcentaje de 1 a 100 preguntndole al paciente mismo, el porcentaje de logro que obtuvo en el cumplimiento de la actividad. Despus que el paciente ha realizado los ejercicios antes descritos, deber trabajar el "control consciente" de la posicin lingual de reposo el cual evolucionar as: Control consciente 15 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo.

El control consciente y permanente se evaluar en porcentaje de 1 a 100 preguntndole al paciente mismo, el logro obtenido en el cumplimiento de la actividad (automonitoreo). Finalmente para evaluar el control permanente se puede aplicar el principio de los "tres sellos", el que consiste en que cuando una persona posee una posicin lingual de reposo correcta se produce un sello entre el labio superior y la enca de la arcada superior, otro sello se produce entre el labio inferior y la enca de la arcada inferior y el ltimo sello se produce entre la cara interna de la mejilla y la enca lateral de ambas arcadas dentarias. Cuando los sellos se producen suena un despegue al tratar de separar cada una de las estructuras antes descritas, comprobndose as los 3 sellos. o Modo respiratorio bucal

El trabajo para corregir el modo respiratorio bucal comienza con explicar al paciente que el aire debe entrar por nariz ya que sta tiene la capacidad de humedecer, entibiar y limpiar el aire, capacidad que la boca no posee y por ende el aire entra a nuestro organismo como un elemento irritante; y por otra parte el ingresar el aire por boca favorece la postura lingual descendida. A continuacin de haber realizado la explicacin se debe continuar con un ejercicio ya enseado que es el ejercicio del chocolate y la gomita el cual debe ser aplicado de la manera antes descrita. Despus que el paciente ha realizado los ejercicios sealados, deber trabajar el "control consciente" del modo respiratorio nasal el cual evolucionar as: Control consciente 15 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo.

El control consciente y permanente se evaluar en porcentaje de 1 a 100 preguntndole al paciente mismo, el logro obtenido en el cumplimiento de la actividad (automonitoreo).

Deglucin atpica

Para lograr el equilibrio muscular es que se debe trabajar tambin, la deglucin atpica, la cual ya se ha trabajado en la actividad del chocolate y la gomita. Posteriormente se debe ensear al paciente a deglutir poniendo el pice lingual en las rugosidades palatinas y desde ah impulsar con la lengua el alimento. Para realizar de manera ms didctica el aprendizaje es que dividiremos el aprendizaje de esta funcin en etapas: Deglucin de saliva con labios abiertos Deglucin de saliva con labios cerrados relajados Deglucin de lquido con pequeos volmenes Deglucin de lquido con volmenes mayores Deglucin de semislidos Deglucin de slidos blandos Deglucin de slidos duros Despus que el paciente ha realizado los ejercicios sealados, deber trabajar el "control consciente" de la deglucin el cual evolucionar as: Control consciente 15 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos, 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo.

El control consciente y permanente se evaluar en porcentaje de 1 a 100 preguntndole al paciente mismo, el logro obtenido en el cumplimiento de la actividad (automonitoreo). o Disfuncin de ATM

La disfuncin de ATM se ha trabajado desde que se comenz a trabajar la postura lingual por lo que en esta etapa quedan slo 3 ejercicios a aplicar. El primero de estos es "explotar las mejillas" el cual consiste en llenar las mejillas de aire y dejar que exploten debido al acumulo de ste. El segundo de los ejercicios es realizar una /m/ prolongada y mientras se hace se deben realizar movimientos de masticacin pasando a llamarse "/m/ con masticacin". El tercer y ltimo ejercicio es liberar maxilar con descenso, cuyo grado de apertura bucal debe ser gradual y limitado hasta la primera sensacin de molestia que refiera el paciente. Este ejercicio se debe realizar con la cabeza inclinada en 45 hacia atrs apoyada en la pared y posteriormente se debe cerrar la mandbula lentamente. o Incompetencia velo-farngea

Este aspecto se trabajar para poder as anular la hipernasalidad que se produce en los fonemas orales y desfavorece la proyeccin del sonido vocal. Para lograr un cierre del esfnter velo-farngeo completo se trabajarn las siguientes etapas: Grgaras Fonemas velares exagerados /k/, /j/ y /g/. CV exagerados (/ka/, /ke/, etc.) Fonemas explosivos exagerados lpf y lt/. CV exagerados (/pa/, /pe/, etc.)

Cabe destacar que las emisiones se deben realizar en una primera etapa con mucho esfuerzo para as lograr un efectivo cierre velo-farngeo y posteriormente se debe ir quitando la fuerza hasta llegar a una produccin con fuerza normal. Adems es indispensable el uso del espejo de Glatzel para controlar de manera objetiva la incompetencia velo-farngea. o Hipotona labio-lingual

Este aspecto se ha trabajado desde que se comenz a trabajar la posicin lingual en reposo y para continuar con este trabajo se realizarn diversas praxias linguales y labiales. La primera de las praxias a ensear es el barrido lingual desde anterior a posterior en el paladar con boca abierta. La segunda praxia consiste en que el pice lingual empuja las rugosidades palatinas para as aumentar la tonicidad del mismo. Otra de las praxias a ensear es el barrido de la arcada dentaria superior por la cara patatal con el pice lingual. De las praxias labiales se trabajarn protrusin y retraccin labial, abrir y cerrar boca con labios protrudos y trabajo con botones en los casos en que la hipotona labial es severa. o Improntas dentarias

Este aspecto se ha trabajado con todas las actividades antes descritas (deglucn y postura lingual), pero en caso que estas persistan se debe trabajar el aumento de la tonicidad lingual para favorecer la disminucin de los dimetros linguales, permitiendo su adecuado ajuste en el paladar. Etapa 2 del tratamiento o Imprecisin articulatoria

Con respecto a este punto cabe destacar que la mayora de los pacientes debido a la posicin lingual de reposo incorrecta y/o incorrecta postura lingual en deglucin, presentan tambin una articulacin incorrecta en los fonemas que tienen puntos articulatorios postdentales superiores como son la /t/, /l/ y /n/, por lo que de un patrn de articulacin horizontal se debe pasar a un patrn articulatorio vertical. Por otra parte para ensear al paciente los puntos articulatorios correctos se le deben ensear los puntos ms posteriores de lo que realmente son ya que nos aseguramos de corregir con ms facilidad el punto articulatorio en habla espontnea. Para comenzar el paciente debe primeramente tomar conciencia del error que produce del punto articulatorio correcto. Posteriormente a esto se debe instruir al paciente en la produccin del sonido correcto, para luego pasar a articularlo de manera correcta en: CV VCV 1 palabra 2 palabras 3 palabras Texto Descripcin de lminas Control consciente 15 minutos 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo. Conversacin

Articulacin blanda

Para trabajar este aspecto se deben realizar ejercicios con fonemas explosivos por ejemplo /p/, /t/ y /k/. Tambin se deben trabajar fonemas oclusivos que pueden ser alargados como la /n/ y la /m/, todo lo anterior se debe trabajar como indica la siguiente secuencia: CV VCV 1 palabra 2 palabras 3 palabras Texto Descripcin de lminas Control consciente 15 minutos 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control consciente 30 minutos 3 veces al da con trabajo de automonitoreo. Control permanente con trabajo de automonitoreo. Conversacin

Etapa 3 del tratamiento Despus de haber logrado el equilibrio muscular del sistema estomatogntico debemos pasar a la etapa n3 del tratamiento la cual tiene por objetivo relajar todas las estructuras relacionadas con el sistema fonatoro y adecuar la respiracin del paciente a un trabajo vocal de alto rendimiento. o Relajacin general

La relajacin general tiene por objetivo dar una tonicidad adecuada a aquellos pacientes que tengan una tensin excesiva en todo su cuerpo. Para comenzar con la relajacin se debe poseer una sala con una camilla, con poca luz y poco ruido ambienta para lograr as el mximo grado de relajacin del paciente. El paciente se debe recostar en la camilla con los ojos cerrados de tal manera que se sienta cmodo y sus msculos queden lo ms relajados posible. Luego se debe incitar al paciente a poner atencin a los ruidos externos a su cuerpo tales como los ruidos de personas que conversan fuera de la sala, las micros que pasan, etc. Luego de esto se debe pedir al paciente que ponga atencin y que imagine ruidos de su propio cuerpo como son la respiracin, el corazn, la sangre, etc. para posteriormente pedirle al paciente que contraiga todos los msculos de su cuerpo y que piense en alguna situacin desagradable o alguna persona que le cause conflicto; mientras se hace esto se le pide al paciente que trate de concienciar esta sensacin de tensin y que la recuerde. Despus se le pide que relaje todos los msculos de su cuerpo y que imagine como su tensin se va, por ejemplo en forma de vapor. A continuacin se le pide que tome conciencia de la sensacin de relajacin y se le dice que represente su relajacin como una sensacin de cosquilleo que sube por los pies, piernas, muslos, caderas, estomago, hombros, espalda, cuello, nuca, rodea el cuero cabelludo, baja por la frente, ojos, nariz, orejas, labios y que en esta zona acente la sensacin de relajacin y que despus haga entrar sta sensacin por la lengua, dientes, paladar, campanilla, faringe, laringe (garganta) y que aqu aumente su sensacin de cosquilleo. Despus se debe incitar al paciente a imaginar que est en un lugar agradable para ellos y que imagine todo el paisaje que rodea a ese lugar, Despus se le dice que se sienta bien, relajado y liviano y tome conciencia e esa sensacin. Posteriormente se incita al paciente a volver a la camilla, pero ateniendo la sensacin de bienestar. Luego se le pide que empiece a tomar
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conciencia de los ruidos del propio cuerpo y posteriormente que tome conciencia de los ruidos externos y que comience abrir lentamente los ojos. Despus se le pregunta de 1 a 100 cuanto se relaj y se le indica que debe realizar esta relajacin todos los das. para as obtener buenos resultados. Se contina controlando este trabajo a travs de automonitoreo. o Relajacin segmentaria

Este tipo de relajacin se va a aplicar en las zonas en que se concentra con mayor intensidad y frecuencia la tensin, que son la zona del cuello y de los hombros, y por ende existe un acortamiento muscular por lo que es imprescindible realizar ejercicios que elonguen dicho grupo muscular. Para determinar el grado de hipertensin se puede aplicar tres parmetros bsicos, como son: Sensacin de estiramiento, molestia o dolor Amplitud de movimiento Fluidez de movimiento Para realizar estos ejercicios comenzaremos con el cuello y dentro de este realizaremos movimiento de: Extensin de cuello Flexin de cuello Movimiento lateral a derecha Movimiento lateral a izquierda Semicrculo adelante Semicrculo con mentn en un hombro llegando al otro hombro Cabe destacar que cada uno de estos movimientos deben mantenerse por 5 segundos como mnimo y deben realizarse en series de 10. Los ejercicios de hombros que se realizarn sern los siguientes: Semicrculo haca atrs Semicrculo hacia delante Crculo completo Cada uno de estos movimientos deben realizarse de manera lenta y guiados por el peso de la cabeza o de los hombros, es decir ms que llevar la cabeza o los hombros hacia una posicin es dejarla caer debido a la fuerza de gravedad. Al igual que los ejercicios anteriores estos tambin deben realizarse en series de 10. Cuando los ejercicios de relacin segmentaria no tienen la evolucin esperada se debe derivar al paciente al kinesilogo. Luego que hemos conseguido relajar la musculatura general y la musculatura que rodea a la laringe comenzaremos la relajacin de nuestro rgano emisor. o Relajacin extralarngea

Para comenzar se trabajar en primera instancia masaje de piso de boca continuando con movilizacin lateral de la laringe para as dar un movimiento lateral fluido, posteriormente se continuar con movimiento

de barrido del paladar y mantencin de la posicin posterior que tiene por objetivo hacer descender la laringe, despus se trabajar descenso lingual o acostar lengua en piso de boca lo que lograr un descenso laringeo para posteriormente trabajar el encorvamiento lingual lo que tiene por objetivo ascender la laringe y finalmente se deben trabajar de manera alternada los ejercicios de encorvar y acostar, para as lograr un movimiento descendente y ascendente de la laringe. Otro de los ejercicios que se trabajar en esta etapa es el bostezo, el cual debe ser presentar determinadas caractersticas, tales como: Sensacin de estiramiento de la cavidad posterior Descenso de la lengua Elevacin del velo (vula acortada) Control del movimiento larngeo (despus que logr las etapas del bostezo) Todo lo anterior se debe mantener por 5 segundos. o Relajacin intralarnqea

Para iniciar esta etapa se debe haber logrado realizar la etapa anterior (relajacin extralarngea). El primer ejercicio tendr como objetivo obtener sensacin de inexistencia para as poder percibir de manera inmediata la manera de emitir de las cuerdas vocales. Se debe incitar al paciente a realizar 1 bostezo en el que debe imaginar su laringe levemente adormecida, en el 2 bostezo debe sentir su garganta completamente adormecida y en el 3 bostezo de imaginar inexistencia de laringe. Luego que el paciente ha conseguido esto, se debe pedir al paciente que produzca vocales en forma de aliento, sin producir voz, evaluando este ejercicio con la palma de la mano (en la que el paciente debe percibir el aire caliente) o con el empaamiento de un espejo. Posteriormente a esto el paciente debe emitir aliento y despus vocal en una misma emisin. Luego de esta etapa se le pide al paciente que imagine aliento, pero que haga directamente la vocal. Si el paciente presenta golpe gltico se debe retroceder a la etapa de aliento vocal; si an as aparece golpe gltico se pueden realizar las siguientes actividades: Anteponer una /h/ a cada vocal Emitir vocal antecedida por el fonema /s/ o /f/ (sa, se.... fa, fe...) Emitir vocal antecedida por /th/ o /ph/ (tha, the ... )

Respiracin

Debido a la importancia que tiene la respiracin en la fonacin es que debemos corregirla y trabajara, para as lograr un funcionamiento ptimo de nuestro sistema fonatorio. En esta etapa se abordar el tipo respiratorio es decir el segmento torcico que se desplaza al ingresar el aire a los pulmones. En la primera instancia se le explicar al paciente la importancia del tipo respiratorio costodiafragmtico. Dentro de las razones a mencionar podemos decir que el diafragma es un msculo principalmente inspiratorio pero al usar apoyo respiratorio es tambin espiratorio, adems cuando se expande hace que aumente la capacidad inspiratoria pulmonar.

El segundo aspecto a considerar es la toma de conciencia de cmo ingresa el aire a los pulmones y de como lo debera ingresar. El tercer aspecto a trabajar se debe hacer acostado en la camilla, y es movilizar el diafragma cuando ingresa el aire a los pulmones. Posteriormente a esto se debe hacer tomar el aire elevando el abdomen, el diafragma desciende y debe mantenerse por 3 segundos en esta posicin para posteriormente espirar el aire por boca. Si el paciente no puede realizar esto se debe enseara a movilizar el diafragma en tiempos. Posteriormente se debe trabajar lo antes mencionado de manera sentada y de pie. Al trabajar la respiracin en posicin sentada se debe producir adems del descenso diafragmtico que se evidencia con abultamiento de estomago una expansin costal lateral. Por otra parte al trabajar de pie se debe producir un abultamiento de estomago, un ensanchamiento costal lateral y un ensanchamiento costal posterolateral. Luego que el paciente aprendi a desplazar la zona costodiafragmtica al ingresar el aire a los pulmones, se te debe ensear a dosificar el aire. o Dosificacin del aire

Este aspecto al igual que el anterior se ensea primeramente en posicin acostada, luego sentada y por ltimo de pie. Para comenzar se le ensear al paciente la ETAPA PASIVA en esta se le pide que ingrese aire correctamente a sus pulmones, que haga la pausa de 3 segundos y que posteriormente emita una /s/ lo ms extensa posible. En esta etapa se espera un mnimo de 24 segundos de duracin. Si el paciente no puede realizar este ejercicio se debe trabajar lo mismo pero produciendo una /s/ en tiempos, en donde el diafragma se relaja en tiempos. La ETAPA ACTIVA es lo que se denomina apoyo respiratorio y este se aplica cuando se esta acabando el aire. El diafragma debe contraerse de manera excesiva para as poder "estrujar" todo el aire que queda en los pulmones. Para este efecto se realiza contraccin abdominal, que debe ser gradual y progresiva ya que si se hace rpidamente, no se est dosificando el aire. Luego de que el paciente maneje correctamente sta etapa se debe juntar con la etapa pasiva, esperando un mnimo de 30 segundos de duracin.

S__________________________/_____________= 30 seg. Desinflar Apoyo resp. o Contraccin-expansin diafragmtica: /s/ lanzada"

En este ejercicio el diafragma se contrae y desciende hasta su descenso mximo (expansin abdominal) y se asciende hasta su ascenso mximo (contraccin abdominal) de manera alternada. El paciente debe tomar el aire de manera correcta, hacer la pausa de 3 segundos y fuego contraer y expandir el abdomen alternadamente sin ingresar aire en cada movimiento y cada vez que el abdomen se contrae se produce la expulsin de una /s/. Esto se efecta hasta que se acabe el aire. Expansin abdominal S_/__S_/__S_/__S_/__S...... / / / / Contraccin abdominal

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Coordinacin Fono-Respiratoria (1 etapa) y taquilalia (1 etapa)

Al paciente se le pide que emita lenguaje automtico como nmeros, das de la semana y meses del ao dosificando de manera adecuada el aire. El rendimiento adecuado es contar hasta 20 con una sola inspiracin, a un ritmo de un nmero por segundo. Luego se le pide al paciente que cuente nmeros de 15 en 15 hasta llegar a 60, con una sola inspiracin entre cada grupo de nmeros, sin presentar cansancio respiratorio o falta de aire. Si el paciente disminuye gradualmente su rendimiento se debe trabajar lenguaje automtico con nmeros pero con intervalos ms pequeos, pero constantes. Posteriormente se trabaja la dosificacin del aire en texto, para esto se le pide al paciente que tome aire y que lea hasta donde le alcance el aire cmodamente y haga. una marca con un lpiz y que vuelva a inspirar y que repita la operacin unas 4 o 5 veces, para luego leer el prrafo y realizar las inspiraciones solamente en donde las marcas indican. Con respecto a la taquilalia sta se trabaja en la medida que el paciente realice todos los ejercicios antes descritos de manera lenta. Etapa 4 del tratamiento Se ha llegado a la cuarta etapa del tratamiento, en la cual se abordarn los aspectos vocales propiamente tales, teniendo como base, la adquisicin slida de los prerrequisitos de la voz (relajacin y respiracin). Para iniciar esta etapa es necesario recordar que una emisin de voz puede ser dividida en ATAQUE, CUERPO Y FILATURA. El ataque vocal, es decir, la forma en que se aproximan las cuerdas vocales al inicio de la fonacin, es por tanto lo primero que debe trabajarse en este perodo. o Ataque Vocal

El paciente presenta un ataque vocal duro, lo que implica una aproximacin traumtica de sus cuerdas vocales al iniciarse la fonacin. El objetivo por tanto de esta etapa es que el paciente logre un ataque suave y no traumtico de sus cuerdas vocales. Dicho objetivo sin embargo, ha sido trabajado anteriormente al trabajar la sensacin de inexistencia durante la relajacin de la musculatura intrnseca de la laringe. Tambin al trabajar las vocales en forma de aliento, el aliento + vocal y las vocales solas, as como el uso de facilitadores como s + vocal; f + vocal se busc la relajacin larngea intrnseca y por tanto la emisin con ataque suave. De esta forma al llegar a este nivel el terapeuta solicita al paciente que emita vocales prolongadas y se espera que dicha emisin sea normal en trminos del ataque. Si an persisten dificultades y se producen golpes glticos (por el ataque vocal duro) se instar al paciente a bostezar y realizar la emisin en forma relajada, usando si es necesario algn facilitador para lograrlo. o Cuerpo de la voz

Una vez que el inicio de la emisin se logra en forma adecuada, se pasa a trabajar el cuerpo de la voz, es decir, el tono, el foco y la proyeccin, que en este caso se encuentran alterados.

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Antes sin embargo, es importante corroborar que la incompetencia velofarngea del paciente ha sido superada y por tanto que ste es capaz de emitir con la resonancia adecuada los fonemas orales. Para ello el terapeuta debe utilizar el espejo de Glatzel que le permite objetivar su percepcin auditiva y solicitar al paciente la emisin de una serie de fonemas orales para comprobar que no existe escape nasal durante la realizacin de los mismos. Es de esperar que la rinofona haya sido superada ya que sta fue trabajada a travs de la realizacin de grgaras con agua, as como con la repeticin de los fonemas velares /j/, /g/ y /k/. Si an persiste la incompetencia velofarngea que lleva a la hipernasalidad (rinofona), el terapeuta deber trabajar los fonemas oclusivos /p/ y /t/ (que favorecen la oralizacin del sonido) primero en forma aislada, es decir, el fonema slo realizado en forma muy explosiva y despus uniendo el fonema a una vocal (i, e, a, o, u) y disminuyendo la intensidad de la explosicin a medida que se realizan las sucesiones de ejercicios. Para la realizacin de esta actividad es indispensable la utilizacin del espejo de Glatzel. Paralelo a esto se trabaja el cuerpo de la voz, el que se abordar obviamente en forma graduada. El terapeuta solicita al paciente en primera instancia la realizacin de vocales prolongadas con apoyo respiratorio al final. El objetivo de esta primera actividad es la realizacin de dichas emisiones sin golpe gltico. Una vez que esto se ha logrado, se solicita la emisin de vocales esta vez cuidando dos parmetros: la no realizacin de golpes glticos y la utilizacin de un tono de voz adecuado para el paciente. El paciente utiliza habitualmente un tono de voz agudo, lo que implica un esfuerzo para sus cuerdas vocales y un desequilibrio en su sistema fonatorio. Por tanto el tono de voz que se espera que el paciente utilice en estos ejercicios, es un tono de voz similar al de su tos, un tono que no implique esfuerzo por parte del sistema. Para ayudar al paciente en la realizacin de la actividad, el terapeuta puede traccionar manualmente la laringe hacia abajo durante la fonacin, para impedir la produccin de un tono muy agudo. Tambin se le puede solicitar al paciente que lleve su mentn al pecho y que lo mantenga en esta posicin durante la realizacin del ejercicio. Otro tipo de apoyos que pueden ser utilizados si an existe dificultad en lograr el tono adecuado o mantenerlo son la realizacin de escalas musicales descendentes hasta llegar al tono ptimo del paciente, sirenas descendentes e intervalos tonales. Adems el terapeuta fomentar siempre el control auditivo por parte del paciente del tono de voz que est produciendo. Es probable que al comenzar a trabajar sobre el tono de la voz se produzcan golpes glticos en las emisiones, sin embargo, hay que trabajar primero el tono y una vez que el paciente lo maneja integrar tambin a la actividad la realizacin de un ataque vocal adecuado. Ahora se trabajar el foco o colocacin de la voz, que en este caso es posterior. El terapeuta explica al paciente que debe percibir que el sonido que est emitiendo se origina en las rugosidades palatinas y desde all sale por el labio superior. Para ello se le pide al paciente que emita las vocales poniendo los labios con la forma que estos adoptan en la vocal "o". El paciente debe tomar aire correctamente, realizar una pausa, poner la boca en postura de "o" y emitir las diferentes vocales (i, e, a, o, u). Cuando el terapeuta est seguro que le paciente emite en forma relajada se le solicita adems que identifique la vibracin que se produce en la zona patatal anterior cuando el emite algn sonido. Para ello se trabaja primero la "m". Esto implica que el terapeuta solicita al paciente que emita una "m" y perciba la vibracin que implica su produccin. Lo ms normal es, que la primera vez que el paciente lo realiza la vibracin est localizada en la cavidad nasal. Sin embargo se le solicitar al paciente, que desciende un poco la mandbula sin separar los labios para que as la vibracin se traslade en cierta forma a la cavidad oral. Es decir, se est oralizando la m" para favorecer la percepcin de la sensacin vibratorio a nivel patatal anterior. Una vez que el paciente logra percibir la vibracin se le solicita que realice la m +

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vocales (i, e, a, o, u), las vocales realizadas con forma de "o" y manteniendo el nivel de vibracin en la zona patatal anterior (a nivel de rugosidades) Es importante que en esta etapa no se permita un ascenso del tono. El paciente debe ser capaz de realizar estas actividades con su tono adecuado. La siguiente etapa es la eliminacin de la "m" y la emisin de las vocales prolongadas (i, e, a, o, u) con postura de "o" manteniendo todos los otros parmetros trabajados anteriormente, es decir, sin golpe gtico y con tono adecuado. Todas estas actividades tienen por objetivo lograr una colocacin anterior de la voz. Si se logra un adecuado foco o colocacin se mantiene el grosor de la voz, concepto este que est ntimamente relacionado con el nivel vibratorio. As una voz que se coloca adecuadamente, vibra y es por tanto una voz gruesa y brillante. Adems una voz que se coloca adecuadamente es una voz que lograr proyeccin. Por tanto. todos los ejercicios anteriormente mencionados deberan llevar a mejorar la proyeccin que el paciente logra de su voz. Si an as no mejora, hay que estimularlo a que cuando emita imagine que su voz sale desde rugosidades palatinas, a travs del labio superior y llega a la pared o superficie que se encuentre frente a l (superficie objetivo). En esta etapa, as como en el resto, cuando estamos realizando emisiones es siempre importante confirmar que el paciente esta emitiendo con comodidad. Una vez que se ha logrado una emisin sin golpe gltico, con adecuada sensacin vibratorio (que implica una adecuada colocacin) y con apropiada proyeccin se complejizar ms el ejercicios agregando a l, el trabajo de la coordinacin fonorespiratoria. La CFR implica la duracin de la emisin y que el paciente sea capaz de coordinar el aire del que dispone durante la espiracin con una determinada emisin. o Filatura

La filatura o final de la voz se comenzar a trabajar en esta instancia y el terapeuta solicitar por tanto la emisin de vocales prolongadas (con la boca en posicin de "o") con apoyo respiratorio al final manteniendo los parmetros vocales anteriormente mencionados y trabajados y adems con una duracin promedio de 15 segundos. Si al paciente le cuesta lograr este nuevo requerimiento manteniendo la calidad de la emisin (en trminos de los parmetros vocales) el terapeuta le pedir que tome menos cantidad de aire y emita las vocales hasta que dicho aire se acabe cuidando de mantener un adecuado nivel vibratorio y un tono apropiado. Adems cuando el paciente realiza estas emisiones con menor cantidad de aire debe utilizar apoyo respiratorio durante la realizacin de las mismas. As se estar abordando especficamente la filatura o final de la voz y recin una vez que el paciente es capaz de mantener su rendimiento vocal en este nivel se le solicitar que tome mayor cantidad de aire y emita vocales recordando nuevamente que casi al final de dicha emisin debe hacer uso del apoyo respiratorio. Ahora estamos en condiciones de cronometrar los rendimientos del paciente. Por que, si bien al principio se mencion que la duracin mnima de la emisin deba ser de 15 segundos, al presentar el paciente dificultades en la realizacin de estos nuevos requerimientos se retrocedi y no se consider el tiempo de emisin. Sin embargo, ahora que el paciente maneja adecuadamente el apoyo respiratorio al final de la emisin se puede trabajar directamente la CFR en la duracin del sonido. o Tcnica prolongada

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La coarticulacin se empieza a trabajar en esta etapa. Para ello el terapeuta solicita al paciente la emisin de vocales prolongadas (con postura de "o') en secuencia, como las que se presentan a continuacin: i_______________e____________ i_______________a____________ i_______________o____________ i_______________u____________ Una vez que el paciente logra mantener la calidad de las habilidades anteriormente trabajadas esta coarticulacin empieza a aumentar en el grado de complejidad. Por tanto si bien en un principio se solicita la emisin de dos vocales prolongadas coarticuladas, fuego se pedirn tres, cuatro hasta lograr la secuencia ieaou completa y de buena calidad. Cuando se logra la secuencia de vocales prolongadas completa se esta en condiciones de comenzar a coarticular vocales y consonantes. Para esto se utiliza en un principio lenguaje automtico. As se le solicita al paciente que diga los meses del ao en forma prolongada anteponiendo una i como facilitador. Todo esto se hace con posicin de "o" y la i tiene como objetivo la facilitacin de la percepcin de vibracin en la zona patatal anterior. El paciente debe decir i___e___ne___ro, i___fe___bre___ro, i___mar___zo, etc., manteniendo la calidad de la emisin y con apoyo respiratorio al final de cada emisin. Todo esto se hace en un principio sin CFR es decir, se trabaja cada mes en forma individual teniendo como nico objetivo el que cada mes se logre con calidad. Una vez que el paciente logra coarticular cada mes adecuadamente se agregar la CFR vale decir, que el paciente diga por ejemplo tres meses haciendo una pausa entre cada mes para tomar aire y emitiendo con calidad (en relacin a los parmetros vocales). As se va aumentado el grado de complejidad hasta que el paciente sea capaz de decir los 12 meses con CFR (vale decir sin evidenciar cansancio respiratorio) y manteniendo la calidad de su emisin. La utilizacin del lenguaje automtico implica la realizacin de este mismo ejercicio con nmeros y das de la semana pero tendr relacin con el grado de dificultad que presente el paciente para lograr adecuadamente lo que se le solcita. El prximo paso es la salmodea. Cuando se llega a este nivel es siempre importante hacer una introduccin a la actividad. Esta introduccin ser la realizacin de una secuencia voclica completa en forma prolongada, con la mantencin de la calidad de la emisin. La salmodea se trabaja en un principio sin tomar en cuenta la CFR. Esto implica que el terapeuta pedir al paciente que lea un texto y realice en una primera lectura marcando en los lugares donde se le acaba el aire. En una segunda oportunidad el paciente debe leer el primer trozo del texto (entre una marca y otra) utilizando todas los parmetros anteriormente enseados (postura de "o", sin golpe gltico, mantencin del tono, el foco o colocacin y la proyeccin del sonido). Slo una vez que el paciente es capaz de llevar a cavo esta actividad adecuadamente en cada uno de los trozos en los que ha dividido el texto, le se solicita que lo vuela a leer, esta vez respetando las marcas que l mismo ha realizado. Se entiende por tanto que el paciente deber leer el texto, tomando aire solamente cuando llega a una "marca" y cuidando de mantener la calidad de su emisin. Finalmente como ltima etapa de la salmodea se solicita que el paciente lea nuevamente el texto, esta vez sin marcas, y que haga una pausa para tomar aire cuando l lo estime necesario. Adems obviamente deber mantener la calidad de los parmetros vocales anteriormente mencionados. o Tcnica lanzada

Tiene por objetivo adquirir el mecanismo diafragmtico para emitir voz hablada de alto volumen, se incorpora en esta nueva etapa del proceso teraputico.

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Al incorporar la tcnica lanzada es necesario que el paciente vuelva a realizar las /s/ lanzadas (con contraccin-expansin diafragmtica) que realiz cuando se estaba tratando la respiracin (tipo respiratorio). Este ejercicio tiene como objetivo que el paciente vuelva a familiarizarse con la mecnica del "lanzamiento. Luego y como etapa intermedia se le solicita al paciente que lance 3 /s/ pero semiprolongadas. Una vez que el paciente lo logra se le pide que realice vocales semiprolongadas utilizando la misma tcnica de contraccin-expansin. Se le solicitan tres i_______, tres e______, etc. Aqu es importante que el paciente no realice golpes glticos y que el resto de los parmetros vocales que ya han sido trabajos no se deterioren. En caso de que aparezcan golpes glticos, el tono se eleve o disminuya el grosor de la voz (dado por el nivel vibratorio en la zona patatal anterior) hay que alertar al paciente a que realice nuevamente la emisin cuidando dichos parmetros. Siempre es importante recalcarle al paciente que la emisin debe realizarse con comodidad y que en caso de producirse aspereza o algn tipo de molestia reiterada, un bostezo prolongado (por 5 segundos) ayudar a relajar la laringe y lograr mejores emisiones. Cuando el paciente ha logrado realizar adecuadamente las vocales semiprolongadas en forma aislada se le pide que comience a hacer las vocales aisladas pero esta vez lanzadas. Esto implica que la misma tcnica que utiliz anteriormente la aplique ahora con mayor velocidad de contraccin diafragmtica. La secuencia de trabajo en este caso ser: i-i-i; e-e-e; a-a-a; o-o-o; u-u-u; i-e; i-e-a; i-e-a; i-e-a-o; i-e-a-o-u. A medida que el paciente logra el ejercicio lanzado con buena calidad y sin volver a los patrones errados (golpe gltico, aumento del tono, etc.) se aumenta el grado de complejidad con la coarticulacin de vocales, primero dos, despus tres hasta llegar a la secuencia voclica lanzada completa. Todos estos ejercicios se trabajarn con el paciente sentado y luego de pie, intentando siempre imaginar que el sonido surge desde las rugosidades del paladar y se proyecta a travs del labio superior a la superficie objetivo. Ahora se comenzar a utilizar la tcnica de lanzamiento en la coarticulacin de vocales y consonantes. Para ello se utilizar nuevamente el lenguaje automtico. Esto implica la emisin por parte del paciente de i + meses en un principio sin CFR (cuidando solamente la calidad de la emisin en particular) y luego con CFR (decir un mes, pausa inspiratoria, el mes siguiente, inspiracin y as sucesivamente, cuidando la calidad de la emisin, as como tambin la mantencin del rendimiento en cuanto a la utilizacin del aire espiratorio). El trabajo de la CFR se realizar en forma graduada, vale decir, primero dos meses bien, luego tres y as sucesivamente hasta completar los doce. La lectura con lanzamiento es la siguiente etapa. sta implica la aplicacin de la tcnica 'lanzada" en la lectura de un texto. Para ello hay que pedirle al paciente que lea el texto una primera vez en forma lenta utilizando el lanzamiento y realizando nuevamente "marcas" cada vez que se le acaba el aire y debe inspirar. Una vez que las marcas estn hechas se trabaja en la lectura del texto SIN CFR Esto implica que se trabaja por trozos, buscando que el paciente logre utilizar la tcnica de lanzamiento en ese trozo, pero que no produzca golpes glticos ni se deteriore la calidad de su emisin. Slo cuando el paciente logra lo anterior en cada uno de los trozos del pequeo texto se empieza a trabajar la CFR solicitndole esta vez que realice la lectura respetando las "marcas" en las cuales deber inspirar y cuidando tambin la calidad de su emisin. Finalmente la ltima etapa de la lectura con lanzamiento implica la eliminacin de las marcas y la lectura del texto aplicando la tcnica e inspirando cada vez que se considere necesario. o Tcnica Vocal Normal

La ltima etapa del plan teraputico tiene por objetivo el manejo por parte del paciente de la tcnica vocal normal, la aplicacin de todo lo anteriormente ejercitado y aprendido en habla espontnea.

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En esta etapa es importante primero que nada, explicar al paciente que existen diferencias y similitudes entre lo que se manejaba antes y la tcnica que se empezara a manejar ahora. Las diferencias entre esta etapa y la anterior estarn dadas por: o La eliminacin de la postura de "o" y la aplicacin a la articulacin normal. o La utilizacin durante un habla fluida de la inspiracin bucal inaudible para permitir y mantener la fluidez del habla. En este punto hay que dejar en claro sin embargo, que esta inspiracin debe provocar un total descenso diafragmtico al igual que el que se logra con la inspiracin nasal y que se debe inspirar por boca durante el habla fluida solamente ya que la respiracin nasal genera pausas prolongadas que interrumpen la continuidad del mensaje. Sin embargo la inspiracin DEBE ser nasal cuando se inicia el discurso o se he efectuado una pausa prolongada en el mismo. o El apoyo respiratorio tiene que ser permanente pero discreto (es decir, no como aquel que se aplicaba durante la ejercitacin, sino que en menor grado ya que es para voz hablada) lo que implica una semicontraccin permanente del estmago y un diafragma siempre en posicin ms elevada. Nota: En la terapia se estimula la inspiracin bucal profunda a modo de entrenamiento para evitar la utilizacin de inspiracin bucal superficial en habla fluida. Sin embargo se debe enfatizar que el modo respiratorio mixto (nasal-bucal) es slo aplicable en habla fluida, de no ser as se debe promover el modo respiratorio nasal. Las similitudes entre esta etapa y la anterior estarn dadas por: La mantencin de la calidad de todos los parmetros vocales anteriormente trabajados vale decir, mantencin de un tono medio hablado relativamente parejo, sensacin de relajacin de garganta durante el haba y obtencin de sensacin de vibracin cuando se habla aunque en menor medida que la obtenida durante las emisiones entre otros.

Para trabajar en esta etapa el terapeuta ensea al paciente a inspirar con apoyo respiratorio. La idea es que el paciente semicontraiga el abdomen y manteniendo esta semicontraccin inspire por nariz en forma lenta, sintiendo adems el estiramiento muscular que se produce a los lados del abdomen y en regin lumbar (por el aumento de los dimetros de la cavidad torxico y el descenso diafragmtico). Una vez que el paciente lo ha logrado se realizar lo mismo pero esta vez la inspiracin lenta ser bucal y se intentar obtener la misma sensacin. El siguiente paso es la inspiracin bucal rpida y audible (porque en un principio cuesta hacerla rpida e inaudiblemente) que se realizar manteniendo esta semicontraccin abdominal y buscando nuevamente la percepcin de las distintas sensaciones musculares que el ensanchamiento de la cavidad torxica y el descenso diafragmtico producen. Finalmente para afianzar esta nueva tcnica el terapeuta solicita al paciente que realice nuevamente el ejercicio esta vez intentando que la respiracin bucal rpida resulte inaudible. Ahora, cuando el paciente ya es capaz de inspirar por boca en forma rpida e inaudiblemente y realiza durante este procedimiento apoyo respiratorio, se le solicitar adems que cuente del 1 al 50 en grupos de a 5. La idea es que contraiga abdomen, inspire por boca y cuente de cinco en cinco manteniendo la calidad de los parmetros vocales (tono, colocacin, proyeccin, etc.). Slo se pasa al grupo siguiente cuando logra cumplir con los objetivos anteriores. Es importante solicitarle que cuente 1, 2, 3, 4 y 5 es decir que realice inflexiones tonales al contar.

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Oio: el grfico que se presenta a continuacin permite explicarle al paciente la mantencin de la proyeccin del sonido, que debe salir desde las rugosidades palatinas hacia la superficie objetivo que se encuentra frente a l. Es tambin importante mostrarle que dicha colocacin anterior y la proyeccin que ella permite debe mantenerse y que al realizar sonidos agudos estos no deben nasalizarse, as como tambin al realizar sonidos graves estos no deben posteriorizarse.

Cuando el paciente logra contar adecuadamente hasta 50 en grupos de cinco en cinco, manteniendo las caractersticas anteriormente mencionadas se incluyen dentro de los parmetros a trabajar la CFR. Esto implica que el paciente cuente del 1 al 50 en grupos de 5, haciendo la pausa para inspirar (por boca) cuando termina un grupo y manteniendo su rendimiento en trminos respiratorios. La mantencin de la CFR se manifiesta en que el paciente no se cansa al realizar esta actividad y no le falta el aire cuando esta contando. Adems de esto sin embargo, el paciente debe cuidar la calidad de sus parmetros vocales. El prximo paso es el reforzamiento de esta tcnica en lectura de oraciones de menor a mayor metra. Una inspiracin debe alcanzar para leer el enunciado. Adems y como se ha venido haciendo hasta ahora el paciente debe ser capaz de mantener la calidad de los parmetros vocales. Nota: si el paciente se enfrenta a una "coma" deber retener el aire un segundo y luego continuar La aplicacin de la CFR se produce cuando el paciente lee los enunciados ms largos. En esta situacin el paciente deber leer por ejemplo una oracin, pausa e inspiracin por boca, otra oracin, etc. Cuando es capaz de lograrlo esta listo para pasar a la lectura de un texto por prrafos. La aplicacin de la tcnica vocal normal en texto se inicia solicitndole al paciente que inspire y lea el texto hasta que se le acabe el aire y en ese momento realice una marca en el mismo. Esto se realiza hasta tener unas tres o cuatro marcas. El siguiente paso es que el paciente lea el texto respetando las marcas que el mismo realiz, en un principio deber leer slo hasta la primera marca manteniendo la calidad de su voz. Cuando lo logra pasar a la segunda marca y as sucesivamente hasta terminar el texto. En una segunda etapa se aplicar la CFR. Esto implica como anteriormente ha sido mencionado la lectura del texto total, inspirando por boca, slo en aquellos lugares donde existe una "marca", y manteniendo la calidad de los parmetros vocales. Aqu es importante mencionarle al paciente que debe utilizar al mximo su aire para minimizar las inspiraciones que deba hacer por boca. Adems si en esta lectura del texto el paciente tiene an aire al llegar a un punto aparte deber hacer una pausa ms prolongada y luego continuar.

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Finalmente el terapeuta solicitar al paciente que lea el texto sin marcas y que aplique la CFR, es decir, que tome aire cuando l lo considere necesario y que mantenga durante la lectura la calidad de su voz. Ahora viene una etapa del tratamiento en la que se abordar el manejo de las diferentes intensidades. El manejo de una intensidad elevada, as como de una baja intensidad implica para el paciente el manejo de una tcnica vocal exagerada. La baja intensidad se trabaja primero. El terapeuta explica al paciente que se trabajar este tipo de intensidad porque l la ocupar en determinadas circunstancias (por ejemplo si presenta laringitis) y debe manejarla adecuadamente sin ensuciar su voz cuando lo hace. Luego de la explicacin se dice que se ira de "escaln en escaln" hacia una intensidad cada vez menor lo que implicar el uso de un apoyo respiratorio cada vez mayor. Adems hay que dejar en claro al paciente que si bien la sensacin vibratoria que l percibe disminuir, sta nunca debe desaparecer. El terapeuta trabajar "escaln" por "escaln y slo cuando el paciente ha dominado un nivel (es decir lo hace manteniendo sus cualidades vocales) se desciende al siguiente. Este proceso se realizar primero en lenguaje automtico, nmeros. El paciente deber contar del 1 al 50 en grupos de 5 en 5 (1, 2, 3, 4 y 5) sin CFR (es decir slo cuidando de mantener los parmetros vocales en cada grupo independientemente) pero con un cierto grado de prosodia. El siguiente paso es la aplicacin de la tcnica de baja intensidad en la lectura de un texto sin marcas. (Que implica el manejo conciente de la CFR). Aqu ya se empieza a pedir al paciente que durante su vida diaria realice un control conciente de su tcnica vocal en un principio 15 minutos 3 veces al da. Ahora se trabajar con la alta intensidad. Esto implica el "subir" los escalones nuevamente uno en uno. En este volumen el paciente deber percibir que ha medida que aumenta la intensidad aumenta tambin su nivel vibratorio, manteniendo la calidad de los parmetros vocales (sin elevar el tono, sin producir golpes glticos, etc.). Para trabajar la alta intensidad se utilizar nuevamente el lenguaje automtico. Se le solicitar por tanto al paciente que cuente nuevamente del 1 al 50 en grupos de 5 en 5 aumentando la intensidad con cada nuevo grupo. Si el paciente llega al 50 con un buen volumen la siguiente actividad ser el pase de lista. El paciente debe llamar a un grupo de gente de una lista, este llamado debe ser a viva voz, ya que se debe imaginar una situacin ruidosa en la que necesariamente debe sobreponerse al ruido ambiente. La siguiente actividad ser la lectura de un texto en el cual se ir paulatinamente aumentando la intensidad. Es muy importante en esta etapa controlar que el paciente no experimente ningn grado de molestia en su garganta cuando lee. A este nivel es muy importante descartar esfuerzo gltico para emitir, por tanto las sensaciones del paciente son muy importantes. Ahora se trabajar en una etapa intermedia previa a la conversacin. En esta etapa se solicitar el manejo de diferentes intensidades en la descripcin de lminas. Se buscaran lminas que obliguen al paciente a describir, interpretar y elaborar situaciones, es decir, poner en juego la tcnica vocal en diferentes situaciones. Este trabajo se realizar en un inicio a intensidad normal y luego a baja y alta intensidad. Una vez que el paciente lo domina se puede solicitar que en una misma descripcin utilice diferentes intensidades.

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Aqu se aumentar el control conciente de la tcnica vocal normal del paciente de 15 minutos 3 veces al da a 45 minutos o incluso a control permanente si el paciente se siente preparado. La aplicacin de las diferentes intensidades durante una conversacin es la ltima etapa del tratamiento. Cuando el paciente llega y logra realizar adecuadamente esta etapa est en condiciones de recibir el ALTA CONTROLADA. Esto implica un control cada mes, donde el terapeuta evaluar la mantencin de los parmetros trabajados la aplicacin de estos en la vida diaria del paciente. En los controles se solicitar al paciente la realizacin de: Salmodea Lectura con lanzamiento Texto con diferentes intensidades Automonitoreo permanente de la tcnica vocal normal Conversacin El ALTA DEFINITIVA se dar cuando el terapeuta determine que el rendimiento del paciente se mantiene constante y bien en cada control y logra aplicar adecuada y permanentemente la tcnica vocal en su vida diaria.

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